I metodi per registrare l'attività contrattile dell'utero sono suddivisi nei seguenti gruppi:

1. valutazione della palpazione delle contrazioni muscolari uterine (soggettiva)

2. tocografia all'aperto;

3.tokografia interna (contatto);
4. elettroisterografia (elettrotocografia);
5.reogsterografia (reotocografia);

6. cervicodilattometria - determinazione del grado di dilatazione cervicale durante il parto

7. radiotelemetria della pressione intrauterina (tokografia interna radiotelmetrica).

La tensione dell'utero durante le contrazioni durante il parto è determinata dalle sensazioni di palpazione del medico, mentre l'ora dell'inizio e della fine della contrazione (la durata della contrazione o dei tentativi), l'intervallo tra le contrazioni viene registrato utilizzando un cronometro. L'intensità della contrazione, il tono dell'utero sono determinati soggettivamente. La tensione dell'utero durante le contrazioni viene avvertita dal medico qualche tempo dopo il suo inizio, quindi la durata della contrazione, determinata dalla palpazione, è molto inferiore alla durata reale della contrazione uterina.

La tocografia esterna (così come tutti i metodi hardware di cui sopra per valutare l'attività contrattile dell'utero) è un metodo oggettivo. La tocografia esterna fornisce informazioni sulla coordinazione delle contrazioni uterine. Le informazioni più accurate sono fornite da un isterografo a tre canali. Il dispositivo consente di ottenere una registrazione grafica delle contrazioni uterine. Utilizzando il calcolo matematico dei dati dell'immagine grafica, viene valutato il lavoro di vari reparti dell'utero.

La tocografia interna è un metodo intrauterino per registrare l'attività contrattile dell'utero. Esistono vari metodi di isterografia interna: intraamnial, extraamnial, intervilloso, intramiometriale, a seconda della posizione del sensore sensibile. Questo metodo consente di determinare con precisione la quantità di pressione intrauterina durante e al di fuori delle contrazioni uterine, la loro durata, gli intervalli tra di esse, ecc.

L'elettroisterografia consente di registrare i biopotenziali elettrici dell'utero e viene eseguita dalla superficie della parete addominale, dalla superficie dell'utero o direttamente dallo spessore del miometrio.

Il metodo della reisterografia si basa sulla registrazione delle fluttuazioni nella resistenza dei tessuti dell'utero, situati tra gli elettrodi, a cui viene fornita una corrente alternata ad alta frequenza. Gli elettrodi sono fissati sulla parete addominale anteriore nei punti in cui sono proiettati gli angoli dell'utero o sopra il pube e sull'osso sacro.

La cervicodilattometria misura il grado di dilatazione della cervice. La tecnica consiste nell'attaccare i cristalli piezoelettrici alla cervice mediante appositi morsetti e registrarli in base alla variazione del tempo di transito del segnale tra i due cristalli piezoelettrici.

L'attività contrattile dell'utero durante il parto è caratterizzata dal tono dell'utero, dall'intensità (forza) della contrazione uterina, dalla durata della contrazione uterina, dall'intervallo tra le contrazioni, dal ritmo e dalla frequenza.

Tono l'utero aumenta con lo sviluppo dell'attività lavorativa ed è normalmente 8 - 12 mm Hg. Nella seconda fase del travaglio, il tono dell'utero raggiunge 20-24 mm Hg e nella terza diminuisce a 8-10 mm Hg.

Intensità le contrazioni dell'utero nella prima fase del travaglio sono 30-50 mm Hg, nella seconda - 90-100 mm Hg.

Durata anche le contrazioni uterine aumentano con il progredire del travaglio. Durante il parto fisiologico nel 1° periodo la durata media delle contrazioni va dai 60 ai 100 secondi, nella 2° fase del travaglio la durata media dei tentativi è di 90 secondi.

Intervallo diminuisce tra le contrazioni mentre il travaglio progredisce. Quindi, nel 1° periodo del travaglio, è in media di 60 secondi (nella fase attiva del travaglio) e nel 2° periodo - 40 secondi. Normalmente, dovrebbero verificarsi 3-4,5 contrazioni in 10 minuti.

L'attività uterina durante il travaglio è misurata in Unità Montevideo (EM). Normalmente, l'attività uterina aumenta da 150 a 300 UI con il progredire del travaglio.

Per una valutazione obiettiva dell'attività contrattile dell'utero durante la gravidanza, determinando l'inizio del travaglio, identificando anomalie dell'attività lavorativa durante l'atto del parto e valutando l'efficacia del loro trattamento, registrando l'attività contrattile dell'utero nella placenta e nel primo dopo il parto periodi, è stato proposto un gran numero di metodi per la loro registrazione, che possono essere suddivisi condizionatamente in isterografia esterna e interna (tokografia).

Isterografia esterna. Per la prima volta, l'isterografia esterna utilizzando la capsula di Marey fissata alla parete addominale anteriore fu utilizzata da M. Schaffer nel 1896. Successivamente, i sensori pneumatici furono utilizzati dal SM. Becker (1938), II. Yakovlev (1961), M.Ya. Martynshin (1961), ma questo metodo fu abbandonato a causa della sua imperfezione tecnica. Quindi hanno iniziato a utilizzare l'elettromeccanico, l'induzione, il fotometrico più avanzati [Vishnevsky A.A. 1962] sensori.

I sensori estensimetrici si sono rivelati i più perfetti [Shminke G.A., 1969; Persianinov L.S. et al., 1969; Khasin AZ, Kondratiev GL, 1969; Reynolds SR e altri, 1954; Okatomi T., 1970 e altri].

Tutti i moderni cardiotocografi sono dotati di sensibili sensori estensimetrici.

Nel nostro Paese si è diffusa l'isterografia esterna multicanale, che consente di avere informazioni sull'attività contrattile dell'utero nei suoi vari reparti, sia in condizioni normali che in patologia. Il metodo è semplice, non invasivo e consente di giudicare il luogo e l'inizio dell'onda di contrazione, la direzione e la velocità della sua propagazione, il coordinamento delle contrazioni delle varie parti dell'utero, consente di registrare la durata, dimensione, natura delle contrazioni e intervallo tra di esse. Per valutare l'efficacia dell'attività lavorativa A.Z. Khasin ha proposto la formula

dove E è l'efficienza dell'attività lavorativa, P è la pressione determinata dalla grandezza dell'ampiezza dell'onda, rispettivamente, al segnale di calibrazione, g/cm2; r è la durata della contrazione, s; t - tempo pari a 10 minuti.

Con l'aiuto di una linea di correlazione incrociata, tracciata dal punto di inizio dell'onda di contrazione nel fondo dell'utero a destra, verticalmente verso il basso, è possibile determinare la differenza t (in secondi) nel tempo di occorrenza dell'onda di contrazione in altre parti dell'utero in relazione all'inizio dell'onda nel fondo a destra. È possibile calcolare la dipendenza correlativa dell'efficacia delle contrazioni di varie parti dell'utero dall'efficacia della contrazione del suo fondo.

Lo svantaggio dell'isterografia esterna è che le letture dello strumento sono influenzate dallo spessore dello strato di grasso sottocutaneo, dalla tensione cutanea, dallo spostamento dell'utero e dalla sua rotazione durante le contrazioni, dall'attaccamento della placenta, dal comportamento limitato della donna in travaglio e da informazioni insufficienti contenuto nel periodo postnatale.

Isterografia interna (topografia). Con la tocografia interna (il sensore si trova nella cavità uterina), la pressione intrauterina viene registrata all'esterno e durante le contrazioni, che indirettamente, ma in modo abbastanza accurato, consente di giudicare le caratteristiche dell'attività contrattile dell'utero.

Fu il primo ad utilizzare la tocografia intrauterina nel 1871. F. Schatz, che introdusse nella cavità uterina un palloncino di guttaperca di 3 cm di diametro e ne fece una registrazione. Successivamente, sono apparsi molti studi volti a migliorare l'isterografia interna.

Per registrare la pressione intrauterina, l'introduzione intraamnial più diffusa di un catetere aperto attraverso il canale cervicale. Meno comunemente, palloni di vari diametri venivano introdotti nella cavità uterina per la tocografia. Il posizionamento extra-amniotico di un catetere aperto e di palloncini a causa dell'insufficiente precisione e pericolosità del metodo non è attualmente praticamente utilizzato.

La ricerca fondamentale di R. Caldeyro-Barcia e altri merita un'attenzione speciale. (1950). che, per lo studio dell'attività contrattile dell'utero, transaddominale

Riso. 4. Isterografia interna multicanale (schema).

un catetere aperto è stato introdotto nella cavità uterina e micropalloncini con una capacità di 0,02 ml sono stati introdotti nel miometrio di varie parti dell'utero (fondo, corpo, segmento inferiore). Ciò ha permesso agli autori di studiare in dettaglio l'aspetto e la propagazione dell'onda di contrazione, il tono uterino, l'ampiezza e la durata delle contrazioni, l'intervallo tra le contrazioni, ecc. discordanza dell'attività lavorativa, per proporre un metodo per valutare l'attività uterina nelle unità di Montevideo . A causa del pericolo e della natura non fisiologica di questo metodo di registrazione, non è stato ampiamente utilizzato in ostetricia pratica, sebbene il suo valore scientifico sia enorme.

Tutti i moderni cardiotocografi stranieri, ad eccezione del sensore esterno, dispongono di dispositivi per la registrazione della pressione intrauterina.

La pressione intrauterina (amniotica) è il risultato dell'attività contrattile di varie parti dell'utero e la registrazione del suo valore consente di giudicare l'attività dell'organo nel suo insieme. La presenza di una buona coordinazione tra le diverse parti dell'utero è dimostrata dal fatto che durante le contrazioni uterine la curva di registrazione della pressione amniotica ha un andamento sinusoidale regolare. Il rilassamento sincrono di tutte le parti dell'utero durante il normale travaglio porta a una graduale diminuzione della pressione amniotica al livello del tono normale al di fuori delle contrazioni.

Con la discordanza dell'attività lavorativa, la curva isterografica assume una forma irregolare durante l'aumento della pressione o la sua diminuzione, o durante tutte le contrazioni. Con la debolezza dell'attività lavorativa, le contrazioni sono rare, di bassa intensità e durata.

I metodi di tocografia interna si confrontano favorevolmente con i metodi di isterografia esterna, poiché possono essere utilizzati per ottenere dati affidabili durante e al di fuori delle contrazioni in determinate unità di misura (mm Hg), nonché una caratterizzazione più accurata della durata delle contrazioni nel tempo. Tuttavia, questi metodi presentano alcuni svantaggi (posizione forzata della donna in travaglio, rischio di infezione e apertura prematura della vescica fetale).

Tra i metodi di tokografia interna, uno molto promettente è telemetria radio.

Per la prima volta, il metodo della radiotelemetria per studiare l'attività contrattile dell'utero fu utilizzato nel 1960 da C.W. Smyth e H.S. lupo. Nel 1970, M. Neuman et al. riportato l'uso riuscito della telemetria radio per registrare le contrazioni uterine e i battiti cardiaci fetali. Nel nostro paese, la telemetria radio per studiare l'attività contrattile dell'utero nel 1966 iniziò ad essere studiata da S.N. Davydov, utilizzando per questo l'installazione domestica "Capsule".

L'essenza del metodo è che una stazione radio in miniatura viene introdotta nella cavità uterina (preferibilmente intra-amniotica), trasmettendo segnali a distanza. Attraverso un'antenna posta accanto alla donna in travaglio o sulla parete addominale anteriore, i segnali vengono captati da un radioricevitore, convertiti e registrati sotto forma di curve su un registratore. La registrazione può essere effettuata durante i tre periodi del parto. Un trasmettitore a transistor miniaturizzato operante alla frequenza di 1,8-2 MHz, con un volume di 1,5 cm3 è in grado di fornire informazioni continue sulla pressione intrauterina per 72 ore (tempo di funzionamento dell'elemento che alimenta la capsula radio).

Attualmente esistono all'estero dispositivi radiotelemetrici che consentono di registrare contemporaneamente l'attività contrattile dell'utero e l'attività cardiaca del feto. In questo caso, i segnali vengono catturati a una distanza massima di 50 m.

L'assenza di un collegamento diretto tra il radiotrasmettitore e il dispositivo ricevente-registratore fornisce le condizioni più fisiologiche per lo studio, non limita la libertà di movimento e non è avvertita dalla donna in travaglio. Non sono stati identificati effetti dannosi sul feto e sulla madre. Gli svantaggi del metodo includono la sua invasività.

Per studiare l'attività contrattile dell'utero nella terza fase del travaglio, è possibile utilizzare cardiotocografi e dispositivi di radiotelemetria per registrare la pressione intraplacentare (intrauterina) quando un ago viene inserito nei vasi del cordone ombelicale. Quando si registra la pressione intraplacentare, si può giudicare il tono dell'utero dopo la nascita di un bambino, l'intensità delle contrazioni prima e dopo la separazione placentare, la durata delle contrazioni e gli intervalli tra di esse, determinare il momento della separazione placentare, prevedere la possibilità di sanguinamento ed effettui la sua prevenzione.

I metodi di elettroisterografia e reografia non sono stati utilizzati durante il parto.

Allo stato attuale dello sviluppo della scienza ostetrica, i più informativi sono i cardiotocografi ("Corometrics", "Hewlett Packard", "Sonicaid", "Toitu", "OTE Biomedica", BMT-9141), che consentono di registrare il attività contrattile dell'utero con il metodo dell'isterografia esterna (o interna) utilizzando sensori estensimetrici sensibili ed eseguire la registrazione sincrona dell'attività cardiaca fetale utilizzando elettrodi esterni o vaginali dotati di registratori Doppler di autocorrelazione.

Una certa difficoltà è la valutazione quantitativa dei dati del cardiotocogramma. A tal fine, alcuni paesi (Giappone, USA, Germania) hanno già sviluppato programmi per la valutazione assistita da computer della cardiotocografia intranatale (CTG).

2. Metodi moderni di registrazione dell'attività contrattile

Per una valutazione obiettiva dell'attività contrattile dell'utero durante la gravidanza, determinando l'inizio del travaglio, identificando anomalie dell'attività lavorativa durante l'atto del parto e valutando l'efficacia del loro trattamento, registrando l'attività contrattile dell'utero nella placenta e nel primo dopo il parto periodi, sono stati proposti un gran numero di metodi per la loro registrazione oggettiva, che possono essere suddivisi condizionatamente su isterografia esterna e interna (tokografia).

Nel nostro Paese si è diffusa l'isterografia esterna multicanale, che consente di avere informazioni sull'attività contrattile dell'utero nei suoi vari reparti, sia in condizioni normali che in patologia. Il metodo è semplice, non invasivo e consente di giudicare il luogo e l'inizio dell'onda di contrazione, la direzione e la velocità della sua propagazione, il coordinamento delle contrazioni delle varie parti dell'utero, consente di registrare la durata, dimensione, natura delle contrazioni e intervallo tra di esse. Lo svantaggio dell'isterografia esterna è che le letture dello strumento sono influenzate dallo spessore dello strato di grasso sottocutaneo, dalla tensione cutanea, dallo spostamento dell'utero e dalla sua rotazione durante le contrazioni, dall'attaccamento della placenta, dal comportamento limitato della donna in travaglio e da informazioni insufficienti contenuto nel periodo postnatale.

Isterografia interna (tokografia). Con la tocografia interna (il sensore si trova nella cavità uterina), la pressione intrauterina viene registrata all'esterno e durante le contrazioni, che indirettamente, ma in modo abbastanza accurato, consente di giudicare le caratteristiche dell'attività contrattile dell'utero. I metodi di tokografia interna si confrontano favorevolmente con i metodi di isterografia esterna, poiché possono essere utilizzati per ottenere dati affidabili durante e al di fuori delle contrazioni in determinate unità di misura (mm Hg). Tra i metodi di tokografia interna, la telemetria radio è molto promettente.

3. Eziologia e classificazione delle anomalie del lavoro

Le cause e i fattori che causano e contribuiscono allo sviluppo dei disturbi SDM dovrebbero essere distinti in base al momento del loro sviluppo (occorrenza) prima della gravidanza, durante e durante il parto. Tali fattori prima dell'inizio della gravidanza includono quanto segue: malattie extragenitali di natura somatica e infettiva, patologia neuroendocrina e malattie degli organi genitali, indicatori aggravati della funzione riproduttiva (nascita morta, sanguinamento durante il parto, aborti spontanei, ecc.), Biologici e costituzionali (età fino a 18 anni e dopo i 30 anni, lunghezza del corpo 150 cm o inferiore, bacino stretto), rischi professionali, difficoltà domestiche e cattive abitudini. Il numero di cause e fattori aumenta durante la gravidanza: tossicosi e altri tipi di patologie della gravidanza, anomalie nello sviluppo del feto e della placenta, inserimento errato della testa e posizione del feto, presentazione podalica, rottura prematura del liquido amniotico, polidramnios e gravidanza multipla, feto grande e gigante. Infine, nel processo del parto, possono sorgere cause che portano a una violazione o all'aggravamento della patologia esistente dell'SDM: un lungo periodo preliminare, inizio del travaglio con insufficiente "maturità" della cervice, patologia della separazione placentare, errata e irragionevole uso di agenti farmacologici e altri interventi.

La base della patogenesi dei disturbi SDM è la relazione discorrelativa tra le parti superiori del SNC e le strutture subcorticali, le ghiandole endocrine e l'utero, che spesso si verificano con insufficiente prontezza biologica per il parto, disturbi della steroidogenesi e prostaglandinogenesi, con cambiamenti morfologici patologici in l'utero, con vari disturbi del sistema neuroendocrino.

Classificazione.

I. Periodo preliminare patologico.

II. Attività lavorativa debole:

1. primario;

2. secondario;

3. debolezza dei tentativi: primaria, secondaria

III. Attività lavorativa eccessivamente forte (iperattività dell'utero).

IV. Attività lavorativa disordinata:

1. discordanza;

2. ipertonicità del segmento inferiore dell'utero (gradiente reversibile);

3. contrazioni convulsive (tetania dell'utero);

4. distonia circolare (anello di contrazione).

4. Periodo preliminare patologico

Il periodo preliminare patologico è una sorta di reazione protettiva del corpo di una donna incinta allo sviluppo di un'attività lavorativa regolare in assenza di prontezza al parto e, soprattutto, all'utero. La reazione protettiva del corpo di una donna incinta si manifesta sotto forma di un'attività contrattile disordinata dell'utero ed è finalizzata alla maturazione della cervice e alla sua apertura.

Clinica del periodo preliminare patologico:

1) irregolari nella frequenza, durata e intensità dei dolori crampiformi nell'addome inferiore, nella regione del sacro e nella parte bassa della schiena, che durano più di 6 ore;

2) il sonno e la veglia della donna sono disturbati, è stanca, esausta;

3) durante l'esame esterno: il tono dell'utero è aumentato, soprattutto nel segmento inferiore, le parti del feto sono scarsamente palpate;

4) esame vaginale: aumento del tono dei muscoli del pavimento pelvico, restringimento della vagina, cervice "immatura". Nonostante i dolori crampi prolungati, non ci sono cambiamenti strutturali nella cervice e non si apre.

La durata del periodo preliminare patologico va da 6 ore a 24-48 ore. Con un lungo periodo preliminare, lo stato psico-emotivo della donna incinta viene disturbato, si manifesta la stanchezza e si osservano segni di ipossia fetale intrauterina.

La diagnosi si basa su:

1) storia;

2) esame ostetrico esterno;

3) esame vaginale;

4) dati di isterografia (le contrazioni di varia forza e durata sono registrate a intervalli disuguali);

5) esame citologico dello striscio vaginale (viene rilevato il citotipo I o II, che indica un'insufficiente saturazione di estrogeni).

Il trattamento è indicato per la gravidanza a termine con un periodo preliminare superiore a 6 ore. La scelta del metodo di trattamento dipende dallo stato psico-emotivo della donna incinta, dal grado di affaticamento, dalle condizioni del canale del parto e dalle condizioni del feto.

1. Se la durata del periodo preliminare è fino a 6 ore, la presenza di una cervice "matura" e la testa fissata all'ingresso della piccola pelvi, indipendentemente dallo stato di integrità della vescica fetale, il trattamento deve essere iniziato con elettroanalgesia o seduta di agopuntura. A volte si raccomanda l'elettroanalgesia terapeutica, cioè 1,0 ml viene somministrato prima della sessione. Soluzione al 2% di promedol o 2,0 ml. Soluzione di pipolfen al 2,5% o 1,0 ml. Soluzione all'1% di difenidramina per via intramuscolare. Parallelamente vengono somministrati ormoni estrogeni (estradiolo dipropionato 0,1% - 30.000 unità o follicolina 20.000 unità).

2. Con un periodo preliminare fino a 6 ore e una cervice non sufficientemente "matura", si consiglia Seduxen o Relanium 10 mg per via intramuscolare o endovenosa, lentamente di 20 ml. salino. Allo stesso tempo - trattamento mirato alla maturazione della cervice: estrogeni, antispasmodici.

3. Con un periodo preliminare prolungato (10-12 ore), quando il dolore irregolare continua dopo la somministrazione di Seduxen, è necessario reintrodurre 10 mg. seduxene + 2,0 ml. Soluzione al 2% di promedol + 2,0 ml. soluzione di pipolfen al 2,5%; dopo 30 minuti, l'idrossibutirrato di sodio (GHB) viene introdotto sotto forma di una soluzione al 20% di 20-30 ml (al tasso di 60-65 mg per 1 kg di peso di una donna) per via endovenosa insieme a 20 ml. Soluzione di glucosio al 40%.

4. Con una durata del periodo preliminare superiore a 12 ore e grave affaticamento, alla donna deve essere immediatamente somministrato un riposo notturno medico (GHB in combinazione con promedol, seduxen e pipolfen), nonché 0,5 mg di atropina). A volte (per alleviare dolorose contrazioni discoordinate), il trattamento nel periodo preliminare patologico inizia con l'uso di partusisten 10 ml. (1 amp.) + 250 ml. fisico soluzione, gocciolare per via endovenosa per 2-3 ore. Se entro 1 giorno non è possibile alleviare le contrazioni dolorose in una donna, migliorare le condizioni del canale del parto, quindi per le donne con gravidanza a termine, cervice "immatura", OAHA, feto di grandi dimensioni, presentazione podalica, anomalie nello sviluppo degli organi genitali, patologia extragenitale, così come nelle donne in gravidanza di età superiore ai 30 anni, è indicato il parto operativo con taglio cesareo. Un taglio cesareo è necessariamente indicato quando, sullo sfondo di un lungo periodo preliminare, compaiono segni di ipossia fetale intrauterina.

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capitolo 2
RADIO TELEMETRIA DELLA PRESSIONE INTRAUTERINA E METODI DI ANALISI DELLE CONTRATTILITÀ DELL'UTERO DURANTE LA NASCITA. CICLO UTERINO. CLASSIFICAZIONE DI BATTAGLIA
METODO DI REGISTRAZIONE DELLA PRESSIONE INTRAUTERINA DI PARTO MEDIANTE SISTEMI RADIOTELEMETRICI
Il sistema di telemetria radio Capsula comprende un dispositivo di ricezione, analisi e registrazione (PARU) progettato per ricevere segnali radio emessi da dispositivi di trasmissione radio microminiaturizzati chiamati capsule radio, pillole radio o sonde endo-radio. Il corpo cilindrico sigillato della capsula radio di 11-20 mm di lunghezza e 8 mm di diametro contiene un microsensore di pressione, pH o temperatura, un generatore a transistor di oscillazioni elettromagnetiche ad alta frequenza e una fonte di alimentazione microminiaturizzata che assicura il funzionamento continuo della capsula per 72 -100 ore La capsula radio emette segnali radio, la cui frequenza varia a seconda del parametro fisiologico. Per misurare la pressione nella cavità uterina, è stata creata una modifica speciale del sensore della capsula radio, che fornisce misurazioni nell'intervallo 0-26,6 kPa (0-200 mm Hg). La capsula radio pH consente di misurare il pH nella vagina o nel liquido amniotico nell'intervallo 1-9,0. La capsula radio della temperatura consente misurazioni continue nell'intervallo di 34-42°C. I segnali della capsula radio vengono ricevuti a una distanza massima di 1 m utilizzando un'antenna, che si trova accanto alla donna in travaglio. I cambiamenti nei parametri fisiologici vengono registrati su un registratore a nastro mobile.
La registrazione dell'AMD durante le fasi I e II del travaglio viene eseguita come segue.

Riso. 5. Registrazione radiotelemetrica della pressione intrauterina nei periodi I, II e III del travaglio (schema).

Dopo il trattamento per 5 minuti in etanolo al 96%, la capsula viene iniettata durante l'esame ostetrico interno nella cavità uterina sopra la cintura di contatto della parte presentante con l'ingresso della piccola pelvi con un intero amniotico
nella vescica - extra-amnioticamente, con acque defunte - intra-amnioticamente (Fig. 5).
La registrazione di SDM nel periodo postnatale viene effettuata utilizzando la stessa capsula secondo il metodo, che si basa sul metodo di misurazione della pressione venosa intraplacentare secondo Moir [M. Ya Blok, 1969]. Subito dopo la nascita del bambino, la capsula viene posta in un tubo di polietilene riempito con una soluzione di citrato di sodio al 5%, terminante con un ago con pinza. Dopo aver tagliato il cordone ombelicale, l'ago viene inserito nella vena del cordone ombelicale. Il dispositivo è fissato con un morsetto al cordone ombelicale. Dopo la nascita della placenta, viene eseguita la calibrazione finale della capsula radio, che completa lo studio dell'SDM nelle fasi I, II e III del travaglio (Fig. 6).

Con il termine "ciclo uterino" si intende la fase di contrazione e la fase del successivo intervallo o "riposo" funzionale dell'utero tra le contrazioni fino all'inizio della contrazione successiva. La fase di contrazione, a sua volta, consiste in un periodo di contrazione, o “sistole”, dall'inizio della contrazione al “picco” di ampiezza e un periodo di rilassamento, o “diastole”, dal “picco” all'inizio della la fase funzionale di “riposo” (Fig. 7) .
Nel processo di analisi dei tocogrammi, sorgono difficoltà significative quando si cerca di dividere accuratamente il ciclo uterino in una fase di contrazione e una fase di rilassamento. Ciò è particolarmente vero per i tokogrammi di SDM discoordinato. Il motivo delle difficoltà è l'assenza nella maggior parte dei casi di chiari segni grafici dell'inizio e della fine del combattimento. N. Alarez e R. Sa1deyro-Barcia credevano generalmente che gli intervalli tra le contrazioni non dovessero essere determinati, poiché una contrazione dell'utero passa gradualmente in un'altra.
I tentativi di identificare i combattimenti in base ai punti di un cambiamento più netto negli angoli della "curva" all'inizio e alla fine del combattimento, intrapresi da A. Krarohl et al. (1970), dal nostro punto di vista, non sono sufficientemente comprovati, poiché il cambiamento dell'angolo dipende non solo dalle caratteristiche delle contrazioni uterine, ma anche dalla velocità di movimento del meccanismo di azionamento del nastro del dispositivo di registrazione, nonché come sui cambiamenti nelle scale verticali dei grafici di calibrazione.
Studiando i diagrammi delle registrazioni orarie di AMD durante il parto, siamo giunti alla conclusione che è necessario distinguere metodicamente tra la fase di contrazione e la fase di "riposo" funzionale dell'utero, o l'intervallo tra le contrazioni, sul Diagrammi SDM: i due componenti principali dell'MC. A tal fine, abbiamo applicato il metodo della soglia. L'intersezione della linea orizzontale con la "curva" del ciclo uterino a livello di eccesso ("soglia") della pressione intrauterina minima negli intervalli tra le contrazioni di 0,266 kPa (2 mm Hg) consente di separare la contrazione da il periodo di "riposo" funzionale dell'utero (vedi Fig. 7).

Riso. 7. Parametri del ciclo uterino (spiegazioni nel testo). A-I periodo del parto; Periodo B-II.

La scelta del valore di 0,266 kPa (2 mm Hg) è associata alle nostre numerose determinazioni delle ampiezze di piccole fluttuazioni di pressione a breve termine tra le contrazioni, così come cambiamenti più lenti nel "tono" dell'utero. La logica clinica di questa convenzione metodologica, che consente in modo accurato e uniforme, indipendentemente dall'esperienza del ricercatore, di determinare la durata delle contrazioni e gli intervalli tra loro durante il parto, è che all'interno dell'aumento della pressione intrauterina fino a 0,266 kPa (2 mm Hg) rispetto al livello minimo Tra le contrazioni, la donna in travaglio non avverte dolore. La palpazione non rivela cambiamenti nella tensione dei muscoli dell'utero e l'elettrofonocardiografia del feto non rivela alcun cambiamento nell'attività cardiaca.

Le donne in travaglio entrano nell'ospedale di maternità di solito nel periodo di divulgazione. Ognuna di loro ha in mano una carta di scambio, dove vengono inserite tutte le informazioni sul suo stato di salute e sui risultati dell'esame durante la gravidanza. Al momento del ricovero in maternità, una donna in travaglio passa attraverso una sala di ispezione sanitaria, dove, dopo aver misurato la temperatura corporea e la pressione sanguigna (BP), viene compilata la parte del passaporto della storia del parto. Successivamente, il paziente viene sottoposto a sanificazione (rasatura dei capelli sul perineo, clistere, doccia). Dopodiché, indossando biancheria intima sterile e camice, va al reparto prenatale. Con una vescica fetale intera, contrazioni non molto forti, o con la testa del feto fissata all'ingresso del bacino, la donna in travaglio può stare in piedi e camminare. È meglio sdraiarsi su un fianco, il che impedisce lo sviluppo della "sindrome da compressione della vena pudenda inferiore". Per accelerare il travaglio, si consiglia a una donna in travaglio di sdraiarsi sul lato in cui è determinata la nuca del feto.

Durante il parto, la paziente non viene nutrita, poiché in qualsiasi momento può sorgere la questione della fornitura di assistenza anestetica (anestesia endovenosa, intubazione, ventilazione meccanica). La cura per una donna in travaglio nella prima fase del travaglio consiste nel lavare gli organi genitali esterni ogni 6 ore e, inoltre, dopo l'atto di defecazione e prima dell'esame vaginale. A tale scopo viene utilizzata una soluzione allo 0,5% di permanganato di potassio in acqua bollita. Una donna in travaglio dovrebbe avere una nave individuale, che viene accuratamente disinfettata dopo ogni utilizzo.

Durante il periodo di dilatazione cervicale, è necessario monitorare attentamente le condizioni generali della donna in travaglio, la natura del travaglio, le condizioni dell'utero, la dilatazione della cervice e l'avanzamento della testa.

Monitoraggio delle condizioni generali della madre. Nel valutare lo stato della donna in travaglio, scoprono il suo benessere (il grado di dolore, la presenza di vertigini, mal di testa, disturbi visivi, ecc.), Ascoltano i suoni del cuore della donna in travaglio, esaminano sistematicamente il polso e misurare la pressione sanguigna. È inoltre necessario monitorare la minzione e lo svuotamento del retto. Il trabocco della vescica e del retto impedisce il normale corso del periodo di apertura ed espulsione, lo scarico della placenta. Il trabocco della vescica può verificarsi a causa della sua atonia e della mancanza di voglia di urinare, nonché a causa della pressione dell'uretra sull'articolazione pubica da parte della testa del feto. Per evitare ciò, alla donna in travaglio viene offerto di urinare da sola ogni 2-3 ore; se la minzione indipendente è impossibile, ricorrere al cateterismo. Durante l'apertura della cervice, viene eseguita l'anestesia.

Valutazione della contrattilità uterina. Nella valutazione clinica del parto, si dovrebbe prestare attenzione alla contrattilità uterina. È caratterizzato dal tono dell'utero, dall'intervallo tra contrazioni, ritmo, frequenza. Alla palpazione è difficile giudicare l'intensità delle contrazioni e il tono dell'utero. La tensione dell'utero durante la contrazione durante la contrazione è determinata con l'aiuto delle sensazioni di palpazione del medico solo qualche tempo dopo l'inizio della contrazione, e la donna in travaglio inizia a sentire la contrazione anche più tardi. Quando si determina la durata delle contrazioni mediante palpazione, la loro vera durata è inferiore e gli intervalli tra loro aumentano. È possibile giudicare più obiettivamente l'attività contrattile dell'utero utilizzando l'isterografia, la reografia o la radiotelemetria.

L'isterografia esterna multicanale consente di ottenere informazioni sull'attività contrattile dell'utero nei suoi diversi reparti.

Per una misurazione quantitativa più accurata della forza della contrazione uterina, viene utilizzata l'isterografia interna (quindi in grafico e u) - la determinazione della pressione nella cavità uterina mediante speciali sensori inseriti in essa. La pressione intrauterina indirettamente, ma in modo abbastanza accurato, consente di valutare sia l'intensità (o la forza) della contrazione uterina durante le contrazioni, sia il grado di rilassamento dei muscoli uterini tra le contrazioni.

Con tutti i tipi di registrazione dell'attività contrattile dell'utero nel primo e nel secondo periodo, sulla curva vengono registrate onde di una certa ampiezza e durata, corrispondenti alle contrazioni dell'utero.

Il tono dell'utero, determinato dall'isterografia, aumenta con lo sviluppo del processo di nascita ed è normalmente di 8-12 mm Hg.

L'intensità delle contrazioni aumenta con il progredire del travaglio. Normalmente, nel primo periodo va da 30 a 50 mm Hg. La durata delle contrazioni nella prima fase del travaglio aumenta da 60 a 100 s man mano che progrediscono.

L'intervallo tra le contrazioni diminuisce con il progredire del travaglio, pari a 60 s. Normalmente ci sono 4-4,5 contrazioni in 10 minuti.

Per valutare l'attività uterina, sono stati proposti molti metodi basati su una valutazione matematica completa della durata delle contrazioni, della loro intensità e frequenza per un certo periodo di tempo (di solito 10 minuti). Il più utilizzato è la valutazione dell'attività uterina nelle unità di Montevideo (EM). Le unità Montevideo sono il prodotto dell'intensità della contrazione e della frequenza delle contrazioni uterine in 10 minuti. Normalmente, l'attività uterina aumenta con il progredire del travaglio e ammonta a 150-300 UI. Per valutare l'attività contrattile dell'utero si utilizzano anche le unità alessandrine (il valore dell'unità di Montevideo moltiplicato per la durata della contrazione).

Per valutare l'attività contrattile dell'utero, è possibile utilizzare la tecnologia informatica, che consente di ottenere informazioni costanti sull'attività contrattile dell'utero, tenendo conto di molti dei suoi parametri. Allo stesso tempo, è possibile giudicare le deviazioni nella natura dell'attività lavorativa ed eseguire un'adeguata correzione sotto il controllo di un computer.

Per valutare il corso del processo di nascita, E. Friedman (1955) ha proposto di eseguire la partografia (partus - parto), ad es. una rappresentazione grafica del corso del travaglio, che si basa sul tasso di dilatazione cervicale. Ciò tiene conto anche della promozione della parte presentante del feto (testa, estremità pelvica) attraverso il canale del parto.

Il mantenimento di un partogramma o di un grafico di follow-up intensivo consente di determinare se il travaglio procede correttamente o meno (Fig. 5.20). In questo caso, è necessario tenere conto se si tratta del primo parto o ripetuto. L'aumento della curva del partografo indica l'efficienza dell'erogazione: più l'aumento è ripido, più efficace è l'erogazione. Il tasso di dilatazione cervicale dipende dalla contrattilità del miometrio, dalla resistenza della cervice e da una loro combinazione.

La condizione dell'utero e del feto in esso può essere determinata durante un esame ostetrico esterno. Viene eseguito sistematicamente e ripetutamente, le voci nella storia del parto dovrebbero essere fatte almeno ogni 4 ore I legamenti rotondi dell'utero durante il parto fisiologico sono uniformemente tesi su entrambi i lati. L'anello di contrazione durante il parto fisiologico è definito come un solco trasversale debolmente espresso. In base all'altezza dell'anello di contrazione sopra l'articolazione pubica, si può giudicare approssimativamente il grado di dilatazione cervicale (segno di Schatz-Unterberger). Quando la cervice si apre, l'anello di contrazione si sposta sempre più in alto sopra l'articolazione pubica: quando l'anello si trova a 2 dita sopra l'articolazione pubica, la faringe è aperta di 4 cm, mentre in piedi a 3 dita, la faringe è aperta di circa 6 cm, l'altezza in piedi è di 4-5 dita sopra l'articolazione pubica corrisponde alla piena apertura del sistema operativo uterino.

Uno dei punti importanti nella gestione del parto è il monitoraggio delle condizioni del feto. L'osservazione del battito cardiaco fetale durante il periodo di divulgazione con una vescica fetale indisturbata viene eseguita ogni 15-20 minuti e dopo il deflusso del liquido amniotico - dopo 5-10 minuti. È necessario eseguire non solo l'auscultazione, ma anche il calcolo della frequenza cardiaca fetale. Durante l'auscultazione, viene prestata attenzione alla frequenza, al ritmo e alla sonorità dei toni cardiaci. Normalmente, la frequenza cardiaca è di 140 ± 10 al minuto durante l'ascolto.

Primiparo

Multipare

Secondo il luogo del miglior ascolto del battito cardiaco fetale, si può assumere la posizione, la presentazione del feto, la gravidanza multipla, nonché la versione estensoria della presentazione della testa del feto.

Il metodo di monitoraggio dell'attività cardiaca del feto durante il parto è diventato molto diffuso.

L'uso della cardiotocografia intranatale (CTG) è una delle procedure diagnostiche che consente di monitorare le condizioni del feto e l'attività contrattile dell'utero durante il parto. La valutazione dei cardiotocogrammi durante il parto ha alcune caratteristiche che differiscono dal CTG prenatale. Per condurre lo studio, un sensore ultrasonico esterno è fissato sulla parete addominale anteriore della madre nell'area di migliore udibilità dei suoni cardiaci fetali. Un estensimetro per registrare l'attività contrattile dell'utero è rafforzato nell'area del suo fondo. Nello stato normale del feto, il ritmo basale della sua frequenza cardiaca rimane entro il range normale e, con presentazione cefalica, è in media di 120-160 al minuto. Durante il parto normale, indipendentemente dalla presentazione del feto, l'ampiezza delle oscillazioni della frequenza cardiaca fetale varia ed è di 6-10 al minuto e la loro frequenza è fino a 6 al minuto. La presenza di accelerazioni sul cardiotocogramma durante il parto è il segno più favorevole che indica lo stato normale del feto (Fig. 5.21). Con un decorso del travaglio semplice e lo stato fisiologico del feto, le accelerazioni vengono registrate in risposta a una contrazione. L'ampiezza delle accelerazioni è di 15-25 al minuto.

Non è sempre possibile ottenere informazioni complete sul corso del parto e sull'apertura della cervice utilizzando solo metodi esterni. Questa informazione può essere ottenuta con l'aiuto di un esame vaginale della donna in travaglio. Un esame vaginale nella prima fase del travaglio viene eseguito al primo esame di una donna in travaglio, dopo il deflusso del liquido amniotico, in caso di complicazioni nella madre o nel feto. Inizialmente vengono esaminati gli organi genitali esterni (nodi varicosi, cicatrici, ecc.) E il perineo (altezza, vecchie lacrime, ecc.). Durante un esame vaginale viene accertata la condizione dei muscoli del pavimento pelvico (elastico, flaccido), della vagina (larga, stretta, presenza di cicatrici, tramezzi) e della cervice. Il grado di levigatura della cervice (accorciata, levigata), se l'apertura della faringe e il grado di apertura (in centimetri), la condizione dei bordi della faringe (spessi, sottili, morbidi o rigidi), la presenza di si notano un sito di tessuto placentare all'interno della faringe, un'ansa del cordone ombelicale, una piccola parte del feto. Con un'intera vescica fetale, il grado della sua tensione è determinato durante le contrazioni e le pause. Una tensione eccessiva anche durante una pausa indica polidramnios, l'appiattimento indica oligoidramnios, la flaccidità indica debolezza dell'attività lavorativa. Vengono determinati la parte di presentazione del feto e i punti di identificazione su di esso. Nella presentazione cefalica si sentono le suture e le fontanelle e, secondo il loro rapporto con i piani e le dimensioni del bacino, la posizione, la presentazione, l'inserzione (sinclitica o asinclitica), la presenza di flessione (fontanella piccola sotto la grande) o viene giudicata l'estensione (fontanella grande sotto la fontanella piccola, fronte, viso).

Se la parte presentata si trova in alto sopra l'ingresso del bacino e non è sufficientemente raggiungibile per le dita nella vagina, allora in tali casi la lancetta dei secondi dell'esaminatore preme attraverso la parete addominale sulla parte presentata, avvicinandola al ingresso alla piccola pelvi e rendendola così accessibile alla ricerca attraverso la vagina. Se il riconoscimento dei punti di identificazione sulla parte presentata è difficile (un grande tumore alla nascita, una forte configurazione della testa, malformazioni) o la presentazione non è chiara, una "mezza mano" (quattro dita) o l'intera mano lubrificata con vaselina sterile viene esaminato.

Durante un esame vaginale, oltre a identificare i punti di identificazione della testa, scoprono le caratteristiche della base ossea del canale del parto, esaminano la superficie delle pareti della piccola pelvi (se ci sono deformazioni, esostosi, ecc. ).

Sulla base dell'esame vaginale, viene determinato il rapporto tra la testa e i piani del bacino.

Si distinguono le seguenti posizioni della testa: sopra l'ingresso del bacino, segmento piccolo o grande all'ingresso del bacino; nella parte larga o stretta della cavità pelvica, nello sbocco del bacino.

La testa, situata sopra l'ingresso della piccola pelvi (Fig. 5.22), è mobile, si muove liberamente con urti (vote) o è premuta contro l'ingresso della piccola pelvi. Durante l'esame vaginale, la testa non interferisce con la palpazione delle linee anonime del bacino, del mantello (se realizzabile), della superficie interna del sacro e dell'articolazione pubica.

La testa del feto in un piccolo segmento all'ingresso della piccola pelvi (Fig. 5.23) è immobile, la maggior parte è sopra l'ingresso della pelvi, un piccolo segmento della testa è sotto il piano dell'ingresso della pelvi. Quando si applica la quarta ricezione di un esame ostetrico esterno, le estremità delle dita convergono e le basi dei palmi divergono. Durante l'esame vaginale, la cavità sacrale è libera, puoi "avvicinarti" al mantello solo con un dito piegato (se il mantello è realizzabile). La superficie interna dell'articolazione pubica è disponibile per la ricerca.

La testa fetale con un grande segmento all'ingresso del piccolo bacino (Fig. 5.24) significa che il piano passante per il grande segmento della testa coincide con il piano dell'ingresso del piccolo bacino. Con un esame ostetrico esterno, effettuato dal quarto appuntamento, i palmi sono paralleli o le estremità delle dita divergono. Un esame vaginale rivela che la testa copre il terzo superiore dell'articolazione pubica e il sacro, il mantello è irraggiungibile, le spine ischiatiche sono facilmente palpabili.

Se la testa si trova nella parte larga della piccola pelvi (Fig. 5.25), allora il piano passante per il grande segmento della testa coincide con il piano della parte larga della pelvi. Durante l'esame vaginale, si determina che la testa con il cerchio più grande si trova nel piano dell'ampia parte della cavità pelvica, i due terzi della superficie interna dell'articolazione pubica e la metà superiore della cavità sacrale sono occupati dalla testa . Le vertebre sacrali GU e V e le spine ischiatiche sono liberamente palpabili; vengono determinati i punti identificativi della parte stretta della cavità pelvica.

Se la testa si trova nella parte stretta della piccola pelvi (Fig. 5.26), allora il piano del grande segmento della testa coincide con il piano della parte stretta della pelvi. La testa sopra l'ingresso del bacino non è palpabile. L'esame vaginale rivela che i due terzi superiori della cavità sacrale e l'intera superficie interna dell'articolazione pubica sono coperti dalla testa fetale, le spine ischiatiche sono difficili da raggiungere.

Testa nell'uscita della piccola pelvi - il piano del grande segmento della testa del feto è nell'uscita della pelvi. La cavità sacrale è completamente riempita dalla testa, le spine ischiatiche non sono definite (Fig. 5.27).

La scuola americana determina il rapporto della parte presentante del feto con i piani della piccola pelvi durante il suo avanzamento attraverso il canale del parto, utilizzando il concetto di "livelli" della piccola pelvi. Ci sono i seguenti livelli:

1) un piano passante per le spine ischiatiche - livello 0;

2) i piani che passano 1, 2 e 3 cm sopra il livello 0 sono designati rispettivamente come livelli -1, -2, -3;

3) i piani situati 1, 2 e 3 cm al di sotto del livello 0 sono designati rispettivamente come livelli +1, +2, +3. Al livello +3, la parte presentante si trova sul perineo.

Tom all'ingresso del piccolo bacino.

Periodo di divulgazione

Inizia con le prime contrazioni regolari e termina con la completa apertura dell'orifizio uterino esterno.

Durante le contrazioni nei muscoli dell'utero si verificano:

uno). La contrazione è la contrazione delle fibre muscolari.

2). Retrazione: il loro spostamento parallelo l'uno all'altro. Tra le contrazioni, questo spostamento persiste. Ciò provoca l'allungamento del segmento inferiore dell'utero e l'apertura dell'orifizio esterno dell'utero.

3). I muscoli contratti della parete uterina tirano i muscoli circolari verso i lati e verso l'alto: c'è una distrazione della cervice.

Ad ogni contrazione, i muscoli uterini premono sul contenuto dell'uovo fetale, la pressione intrauterina aumenta e il liquido amniotico (vale a dire la "vescica fetale") si precipita nel segmento inferiore dell'utero e penetra nel sistema operativo interno, fungendo da cuneo idraulico.

Con lo sviluppo di forti contrazioni, inizia ad apparire il confine tra il segmento superiore dell'utero che si contrae e il segmento inferiore dell'utero che si estende: l'anello di confine.

Chiaramente, di solito è indicato dopo lo scarico del liquido amniotico.

L'apertura della faringe avviene gradualmente - circa 1 cm all'ora. L'apertura di 10-12 cm è considerata completa.

Il luogo di copertura della testa fetale discendente da parte delle pareti del segmento inferiore dell'utero è chiamato zona di contatto. Divide il liquido amniotico in anteriore (parte dopo la rottura della vescica fetale) e posteriore.

Effusione tempestiva di acqua - se è avvenuta con la piena apertura della faringe. Se è successo prima della piena apertura della faringe, allora è considerato presto, se prima dell'inizio del travaglio - prematuro, e se dopo la completa apertura della faringe - tardivo.

L'intensità delle contrazioni aumenta con lo sviluppo del travaglio e normalmente nel primo periodo varia da 30 a 50 mm Hg. Arte. Nella seconda fase del travaglio, l'intensità delle contrazioni uterine diminuisce, ma a causa dell'aggiunta delle contrazioni dei muscoli striati (tira), raggiunge i 90-100 mm Hg. Arte. Subito dopo la nascita di un bambino, la forza delle contrazioni uterine aumenta bruscamente, la pressione intrauterina sale a 70-80 mm Hg. Art. E intramiometriale - fino a 250-300 mm Hg, che contribuisce alla separazione della placenta.

La durata delle contrazioni nella prima fase del travaglio, man mano che progrediscono, aumenta da 60 a 100 s, nella seconda è di circa 90 s.

L'intervallo tra le contrazioni diminuisce con il progredire del travaglio, pari a circa 60 s nella prima fase del travaglio e circa 40 s nella seconda. Normalmente ci sono 4-4,5 contrazioni in 10 minuti.

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Segni della prontezza biologica del corpo per il parto

Il decorso fisiologico del parto è possibile solo in presenza di un dominante generico formato. La formazione di una dominante generica può essere giudicata sulla base dei cambiamenti nell'attività bioelettrica del cervello nelle donne in gravidanza e nelle donne durante il parto. Nel parto normale, l'intera corteccia cerebrale è coinvolta nel processo dominante con l'emergere di un gran numero di connessioni interemisferiche. Di grande importanza per il verificarsi del travaglio e la sua corretta regolazione sullo sfondo della preparazione generale del corpo della donna al parto è la prontezza della cervice e del segmento inferiore, nonché la sensibilità del miometrio agli effetti delle sostanze contrattili. Un ruolo importante nello sviluppo dell'attività lavorativa è svolto dal feto, il suo sistema pituitario-surrenale. La prontezza del corpo di una donna per il parto è determinata da una serie di segni, la cui comparsa indica la possibilità di un inizio spontaneo del travaglio nel prossimo futuro o ci consente di contare su un effetto positivo dall'uso di agenti che inducono il travaglio. Lo stato di prontezza al parto si manifesta più chiaramente dai cambiamenti riscontrati nel sistema riproduttivo femminile, specialmente nell'utero. Per diagnosticare i cambiamenti che si verificano durante la formazione della prontezza del corpo di una donna al parto, sono ampiamente utilizzati i seguenti test: determinazione della "maturità" della cervice, test dell'ossitocina, test di non stress, test mammario, test basato sulla misurazione del resistenza della cervice alla corrente elettrica, esame citologico strisci vaginali, ecc.

Metodi moderni di registrazione dell'attività contrattile dell'utero

2. Metodi moderni di registrazione dell'attività contrattile

Per una valutazione obiettiva dell'attività contrattile dell'utero durante la gravidanza, determinando l'inizio del travaglio, identificando anomalie dell'attività lavorativa durante l'atto del parto e valutando l'efficacia del loro trattamento, registrando l'attività contrattile dell'utero nella placenta e nel primo dopo il parto periodi, sono stati proposti un gran numero di metodi per la loro registrazione oggettiva, che possono essere suddivisi condizionatamente su isterografia esterna e interna (tokografia).

Nel nostro Paese si è diffusa l'isterografia esterna multicanale, che consente di avere informazioni sull'attività contrattile dell'utero nei suoi vari reparti, sia in condizioni normali che in patologia. Il metodo è semplice, non invasivo e consente di giudicare il luogo e l'inizio dell'onda di contrazione, la direzione e la velocità della sua propagazione, il coordinamento delle contrazioni delle varie parti dell'utero, consente di registrare la durata, dimensione, natura delle contrazioni e intervallo tra di esse. Lo svantaggio dell'isterografia esterna è che le letture dello strumento sono influenzate dallo spessore dello strato di grasso sottocutaneo, dalla tensione cutanea, dallo spostamento dell'utero e dalla sua rotazione durante le contrazioni, dall'attaccamento della placenta, dal comportamento limitato della donna in travaglio e da informazioni insufficienti contenuto nel periodo postnatale.

Isterografia interna (tokografia). Con la tocografia interna (il sensore si trova nella cavità uterina), la pressione intrauterina viene registrata all'esterno e durante le contrazioni, che indirettamente, ma in modo abbastanza accurato, consente di giudicare le caratteristiche dell'attività contrattile dell'utero. I metodi di tokografia interna si confrontano favorevolmente con i metodi di isterografia esterna, poiché possono essere utilizzati per ottenere dati affidabili durante e al di fuori delle contrazioni in determinate unità di misura (mm Hg). Tra i metodi di tokografia interna, la telemetria radio è molto promettente.

3. Eziologia e classificazione delle anomalie del lavoro

Le cause e i fattori che causano e contribuiscono allo sviluppo dei disturbi SDM dovrebbero essere distinti in base al momento del loro sviluppo (occorrenza) prima della gravidanza, durante e durante il parto. Tali fattori prima dell'inizio della gravidanza includono quanto segue: malattie extragenitali di natura somatica e infettiva, patologia neuroendocrina e malattie degli organi genitali, indicatori aggravati della funzione riproduttiva (nascita morta, sanguinamento durante il parto, aborti spontanei, ecc.), Biologici e costituzionali (età fino a 18 anni e dopo i 30 anni, lunghezza del corpo 150 cm o inferiore, bacino stretto), rischi professionali, difficoltà domestiche e cattive abitudini. Il numero di cause e fattori aumenta durante la gravidanza: tossicosi e altri tipi di patologie della gravidanza, anomalie nello sviluppo del feto e della placenta, inserimento errato della testa e posizione del feto, presentazione podalica, rottura prematura del liquido amniotico, polidramnios e gravidanza multipla, feto grande e gigante. Infine, nel processo del parto, possono sorgere cause che portano a una violazione o all'aggravamento della patologia esistente dell'SDM: un lungo periodo preliminare, inizio del travaglio con insufficiente "maturità" della cervice, patologia della separazione placentare, errata e irragionevole uso di agenti farmacologici e altri interventi.

La base della patogenesi dei disturbi SDM è la relazione discorrelativa tra le parti superiori del SNC e le strutture subcorticali, le ghiandole endocrine e l'utero, che spesso si verificano con insufficiente prontezza biologica per il parto, disturbi della steroidogenesi e prostaglandinogenesi, con cambiamenti morfologici patologici in l'utero, con vari disturbi del sistema neuroendocrino.

Classificazione.

I. Periodo preliminare patologico.

II. Attività lavorativa debole:

1. primario;

2. secondario;

3. debolezza dei tentativi: primaria, secondaria

III. Attività lavorativa eccessivamente forte (iperattività dell'utero).

IV. Attività lavorativa disordinata:

1. discordanza;

2. ipertonicità del segmento inferiore dell'utero (gradiente reversibile);

3. contrazioni convulsive (tetania dell'utero);

4. distonia circolare (anello di contrazione).

4. Periodo preliminare patologico

Il periodo preliminare patologico è una sorta di reazione protettiva del corpo di una donna incinta allo sviluppo di un'attività lavorativa regolare in assenza di prontezza al parto e, soprattutto, all'utero. La reazione protettiva del corpo di una donna incinta si manifesta sotto forma di un'attività contrattile disordinata dell'utero ed è finalizzata alla maturazione della cervice e alla sua apertura.

Clinica del periodo preliminare patologico:

1) irregolari nella frequenza, durata e intensità dei dolori crampiformi nell'addome inferiore, nella regione del sacro e nella parte bassa della schiena, che durano più di 6 ore;

2) il sonno e la veglia della donna sono disturbati, è stanca, esausta;

3) durante l'esame esterno: il tono dell'utero è aumentato, soprattutto nel segmento inferiore, le parti del feto sono scarsamente palpate;

4) esame vaginale: aumento del tono dei muscoli del pavimento pelvico, restringimento della vagina, cervice "immatura". Nonostante i dolori crampi prolungati, non ci sono cambiamenti strutturali nella cervice e non si apre.

La durata del periodo preliminare patologico va da 6 ore a 24-48 ore. Con un lungo periodo preliminare, lo stato psico-emotivo della donna incinta viene disturbato, si manifesta la stanchezza e si osservano segni di ipossia fetale intrauterina.

La diagnosi si basa su:

1) storia;

2) esame ostetrico esterno;

3) esame vaginale;

4) dati di isterografia (le contrazioni di varia forza e durata sono registrate a intervalli disuguali);

5) esame citologico dello striscio vaginale (viene rilevato il citotipo I o II, che indica un'insufficiente saturazione di estrogeni).

Il trattamento è indicato per la gravidanza a termine con un periodo preliminare superiore a 6 ore. La scelta del metodo di trattamento dipende dallo stato psico-emotivo della donna incinta, dal grado di affaticamento, dalle condizioni del canale del parto e dalle condizioni del feto.

1. Se la durata del periodo preliminare è fino a 6 ore, la presenza di una cervice "matura" e la testa fissata all'ingresso della piccola pelvi, indipendentemente dallo stato di integrità della vescica fetale, il trattamento deve essere iniziato con elettroanalgesia o seduta di agopuntura. A volte si raccomanda l'elettroanalgesia terapeutica, cioè 1,0 ml viene somministrato prima della sessione. Soluzione al 2% di promedol o 2,0 ml. Soluzione di pipolfen al 2,5% o 1,0 ml. Soluzione all'1% di difenidramina per via intramuscolare. Parallelamente vengono somministrati ormoni estrogeni (estradiolo dipropionato 0,1% - 30.000 unità o follicolina 20.000 unità).

2. Con un periodo preliminare fino a 6 ore e una cervice non sufficientemente "matura", si consiglia Seduxen o Relanium 10 mg per via intramuscolare o endovenosa, lentamente di 20 ml. salino. Allo stesso tempo - trattamento mirato alla maturazione della cervice: estrogeni, antispasmodici.

3. Con un periodo preliminare prolungato (10-12 ore), quando il dolore irregolare continua dopo la somministrazione di Seduxen, è necessario reintrodurre 10 mg. seduxene + 2,0 ml. Soluzione al 2% di promedol + 2,0 ml. soluzione di pipolfen al 2,5%; dopo 30 minuti, l'idrossibutirrato di sodio (GHB) viene introdotto sotto forma di una soluzione al 20% di 20-30 ml (al tasso di 60-65 mg per 1 kg di peso di una donna) per via endovenosa insieme a 20 ml. Soluzione di glucosio al 40%.

4. Con una durata del periodo preliminare superiore a 12 ore e grave affaticamento, alla donna deve essere immediatamente somministrato un riposo notturno medico (GHB in combinazione con promedol, seduxen e pipolfen), nonché 0,5 mg di atropina). A volte (per alleviare dolorose contrazioni discoordinate), il trattamento nel periodo preliminare patologico inizia con l'uso di partusisten 10 ml. (1 amp.) + 250 ml. fisico soluzione, gocciolare per via endovenosa per 2-3 ore. Se entro 1 giorno non è possibile alleviare le contrazioni dolorose in una donna, migliorare le condizioni del canale del parto, quindi per le donne con gravidanza a termine, cervice "immatura", OAHA, feto di grandi dimensioni, presentazione podalica, anomalie nello sviluppo degli organi genitali, patologia extragenitale, così come nelle donne in gravidanza di età superiore ai 30 anni, è indicato il parto operativo con taglio cesareo. Un taglio cesareo è necessariamente indicato quando, sullo sfondo di un lungo periodo preliminare, compaiono segni di ipossia fetale intrauterina.

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capitolo 2
RADIO TELEMETRIA DELLA PRESSIONE INTRAUTERINA E METODI DI ANALISI DELLE CONTRATTILITÀ DELL'UTERO DURANTE LA NASCITA. CICLO UTERINO. CLASSIFICAZIONE DI BATTAGLIA
METODO DI REGISTRAZIONE DELLA PRESSIONE INTRAUTERINA DI PARTO MEDIANTE SISTEMI RADIOTELEMETRICI
Il sistema di telemetria radio Capsula comprende un dispositivo di ricezione, analisi e registrazione (PARU) progettato per ricevere segnali radio emessi da dispositivi di trasmissione radio microminiaturizzati chiamati capsule radio, pillole radio o sonde endo-radio. Il corpo cilindrico sigillato della capsula radio di 11-20 mm di lunghezza e 8 mm di diametro contiene un microsensore di pressione, pH o temperatura, un generatore a transistor di oscillazioni elettromagnetiche ad alta frequenza e una fonte di alimentazione microminiaturizzata che assicura il funzionamento continuo della capsula per 72 -100 ore La capsula radio emette segnali radio, la cui frequenza varia a seconda del parametro fisiologico. Per misurare la pressione nella cavità uterina, è stata creata una modifica speciale del sensore della capsula radio, che fornisce misurazioni nell'intervallo 0-26,6 kPa (0-200 mm Hg). La capsula radio pH consente di misurare il pH nella vagina o nel liquido amniotico nell'intervallo 1-9,0. La capsula radio della temperatura consente misurazioni continue nell'intervallo di 34-42°C. I segnali della capsula radio vengono ricevuti a una distanza massima di 1 m utilizzando un'antenna, che si trova accanto alla donna in travaglio. I cambiamenti nei parametri fisiologici vengono registrati su un registratore a nastro mobile.
La registrazione dell'AMD durante le fasi I e II del travaglio viene eseguita come segue.

Riso. 5. Registrazione radiotelemetrica della pressione intrauterina nei periodi I, II e III del travaglio (schema).

Dopo il trattamento per 5 minuti in etanolo al 96%, la capsula viene iniettata durante l'esame ostetrico interno nella cavità uterina sopra la cintura di contatto della parte presentante con l'ingresso della piccola pelvi con un intero amniotico
nella vescica - extra-amnioticamente, con acque defunte - intra-amnioticamente (Fig. 5).
La registrazione di SDM nel periodo postnatale viene effettuata utilizzando la stessa capsula secondo il metodo, che si basa sul metodo di misurazione della pressione venosa intraplacentare secondo Moir [M. Ya Blok, 1969]. Subito dopo la nascita del bambino, la capsula viene posta in un tubo di polietilene riempito con una soluzione di citrato di sodio al 5%, terminante con un ago con pinza. Dopo aver tagliato il cordone ombelicale, l'ago viene inserito nella vena del cordone ombelicale. Il dispositivo è fissato con un morsetto al cordone ombelicale. Dopo la nascita della placenta, viene eseguita la calibrazione finale della capsula radio, che completa lo studio dell'SDM nelle fasi I, II e III del travaglio (Fig. 6).

Con il termine "ciclo uterino" si intende la fase di contrazione e la fase del successivo intervallo o "riposo" funzionale dell'utero tra le contrazioni fino all'inizio della contrazione successiva. La fase di contrazione, a sua volta, consiste in un periodo di contrazione, o “sistole”, dall'inizio della contrazione al “picco” di ampiezza e un periodo di rilassamento, o “diastole”, dal “picco” all'inizio della la fase funzionale di “riposo” (Fig. 7) .
Nel processo di analisi dei tocogrammi, sorgono difficoltà significative quando si cerca di dividere accuratamente il ciclo uterino in una fase di contrazione e una fase di rilassamento. Ciò è particolarmente vero per i tokogrammi di SDM discoordinato. Il motivo delle difficoltà è l'assenza nella maggior parte dei casi di chiari segni grafici dell'inizio e della fine del combattimento. N. Alarez e R. Sa1deyro-Barcia credevano generalmente che gli intervalli tra le contrazioni non dovessero essere determinati, poiché una contrazione dell'utero passa gradualmente in un'altra.
I tentativi di identificare i combattimenti in base ai punti di un cambiamento più netto negli angoli della "curva" all'inizio e alla fine del combattimento, intrapresi da A. Krarohl et al. (1970), dal nostro punto di vista, non sono sufficientemente comprovati, poiché il cambiamento dell'angolo dipende non solo dalle caratteristiche delle contrazioni uterine, ma anche dalla velocità di movimento del meccanismo di azionamento del nastro del dispositivo di registrazione, nonché come sui cambiamenti nelle scale verticali dei grafici di calibrazione.
Studiando i diagrammi delle registrazioni orarie di AMD durante il parto, siamo giunti alla conclusione che è necessario distinguere metodicamente tra la fase di contrazione e la fase di "riposo" funzionale dell'utero, o l'intervallo tra le contrazioni, sul Diagrammi SDM: i due componenti principali dell'MC. A tal fine, abbiamo applicato il metodo della soglia. L'intersezione della linea orizzontale con la "curva" del ciclo uterino a livello di eccesso ("soglia") della pressione intrauterina minima negli intervalli tra le contrazioni di 0,266 kPa (2 mm Hg) consente di separare la contrazione da il periodo di "riposo" funzionale dell'utero (vedi Fig. 7).

Riso. 7. Parametri del ciclo uterino (spiegazioni nel testo). A-I periodo del parto; Periodo B-II.

La scelta del valore di 0,266 kPa (2 mm Hg) è associata alle nostre numerose determinazioni delle ampiezze di piccole fluttuazioni di pressione a breve termine tra le contrazioni, così come cambiamenti più lenti nel "tono" dell'utero. La logica clinica di questa convenzione metodologica, che consente in modo accurato e uniforme, indipendentemente dall'esperienza del ricercatore, di determinare la durata delle contrazioni e gli intervalli tra loro durante il parto, è che all'interno dell'aumento della pressione intrauterina fino a 0,266 kPa (2 mm Hg) rispetto al livello minimo Tra le contrazioni, la donna in travaglio non avverte dolore. La palpazione non rivela cambiamenti nella tensione dei muscoli dell'utero e l'elettrofonocardiografia del feto non rivela alcun cambiamento nell'attività cardiaca.

Segni della prontezza biologica del corpo per il parto

Il decorso fisiologico del parto è possibile solo in presenza di un dominante generico formato. La formazione di una dominante generica può essere giudicata sulla base dei cambiamenti nell'attività bioelettrica del cervello nelle donne in gravidanza e nelle donne durante il parto. Nel parto normale, l'intera corteccia cerebrale è coinvolta nel processo dominante con l'emergere di un gran numero di connessioni interemisferiche. Di grande importanza per il verificarsi del travaglio e la sua corretta regolazione sullo sfondo della preparazione generale del corpo della donna al parto è la prontezza della cervice e del segmento inferiore, nonché la sensibilità del miometrio agli effetti delle sostanze contrattili. Un ruolo importante nello sviluppo dell'attività lavorativa è svolto dal feto, il suo sistema pituitario-surrenale. La prontezza del corpo di una donna per il parto è determinata da una serie di segni, la cui comparsa indica la possibilità di un inizio spontaneo del travaglio nel prossimo futuro o ci consente di contare su un effetto positivo dall'uso di agenti che inducono il travaglio. Lo stato di prontezza al parto si manifesta più chiaramente dai cambiamenti riscontrati nel sistema riproduttivo femminile, specialmente nell'utero. Per diagnosticare i cambiamenti che si verificano durante la formazione della prontezza del corpo di una donna al parto, sono ampiamente utilizzati i seguenti test: determinazione della "maturità" della cervice, test dell'ossitocina, test di non stress, test mammario, test basato sulla misurazione del resistenza della cervice alla corrente elettrica, esame citologico strisci vaginali, ecc.

Metodi moderni di registrazione dell'attività contrattile dell'utero

La diagnosi di anomalie dell'attività lavorativa può essere effettuata analizzando i sintomi clinici o utilizzando una rappresentazione grafica dell'apertura dell'utero uterino durante il parto sotto forma di partogrammi. Un altro modo per migliorare la diagnosi dell'attività lavorativa è studiare l'attività contrattile dell'utero con metodi oggettivi: isterografia esterna e interna. Un tempo, gli isterografi esterni con sensori pneumatici erano ampiamente utilizzati, tuttavia gli isterografi con l'uso di estensimetri sono più avanzati, poiché sono più facili da usare, senza inerzia.

Metodo di isterografia interna basato sulla registrazione della pressione intrauterina (IMD). Nel 1870, lo scienziato domestico N. F. Tolochinov propose un manometro montato in uno specchio vaginale cilindrico. Il manometro è stato collegato alla vescica fetale e ha misurato la pressione intrauterina.

Un metodo transcervicale per registrare la pressione intrauterina usando un catetere in polietilene è stato proposto da Williams, Stallworthy (1982). È ampiamente utilizzato sia nel nostro paese che all'estero.

Una delle opzioni per l'isterografia interna è il metodo della radiotelemetria, la cui essenza è che una stazione radio in miniatura viene inserita nella cavità uterina, che registra la pressione intrauterina, convertendola in onde radio registrate sotto forma di curve su uno speciale apparato.

Sono stati sviluppati un apparato e un metodo per l'isterografia interna a due canali. La registrazione della pressione intrauterina attraverso due canali è diventata possibile grazie alla scoperta di una dipendenza precedentemente sconosciuta dall'autoregolazione dell'utero durante il parto. Durante le contrazioni, si forma una zona di maggiore pressione intrauterina nella regione del segmento uterino inferiore a causa dell'emergere di una cavità idrodinamica funzionale limitata dal segmento uterino inferiore, la testa e la spalla del feto.

Di interesse è lo studio dell'attività contrattile dell'utero (SDM) mediante la registrazione simultanea della pressione intrauterina e dell'isterografia esterna. Le contrazioni uterine iniziano prima che la pressione intrauterina si accumuli. Allo stesso tempo, nella prima fase del travaglio, l'aumento della pressione intrauterina si verifica più tardi delle contrazioni di tutte le parti dell'utero, in media di 9,4 ± 1,5 s.

Un'analisi comparativa dei metodi di isterografia esterna e interna ha mostrato che quest'ultima presenta una serie di vantaggi, poiché consente di registrare il tono basale (di base) dell'utero, che è particolarmente importante nella diagnosi dei tipi ipo e iperdinamici dell'attività contrattile uterina.

La principale difficoltà nella diagnosi dei disturbi dell'attività contrattile dell'utero è determinare gli indicatori più informativi. Un certo numero di ricercatori raccomanda di analizzare l'attività contrattile dell'utero in 15-20 parametri. Tuttavia, l'analisi di questi indicatori richiede molto tempo e l'uso di computer.

Per quantificare l'attività contrattile dell'utero secondo l'isterografia esterna e interna, alcuni ricercatori hanno proposto vari metodi: analisi matematica degli isterogrammi, valutazione dell'efficacia dell'attività lavorativa mediante pressione impulsiva, cioè il prodotto del valore medio della pressione e il tempo della sua azione, unità di Montevideo, unità alessandrina, unità planimetrica attiva, ecc.

Isterografia esterna multicanale. Per uno studio più dettagliato dell'attività contrattile dell'utero durante il parto, viene utilizzata l'isterografia esterna multicanale. È stata utilizzata un'isterografia a cinque canali con la posizione dei sensori nel fondo e nel corpo dell'utero a destra ea sinistra del segmento inferiore dell'utero lungo la linea mediana. Successivamente è stato sviluppato un isterografo elettronico con un convertitore meccanofotoelettronico. Negli ultimi anni è stato progettato un dinamouterografo: DU-3 a tre canali con registrazione dell'inchiostro. Il dispositivo utilizza moderni estensimetri. Il dispositivo è affidabile nel funzionamento, portatile.

Analisi dell'isterogramma:

• l'isterogramma esterno è più indicativo della dinamica del volume dell'utero e della sua membrana nella posizione del sensore rispetto all'entità della tensione della membrana uterina;
• nell'utero durante il dolore del travaglio, si possono chiaramente distinguere 3 sistemi idrodinamici:
  • cavità e guscio del corpo dell'utero;
  • cavità e guscio del segmento inferiore;
  • la cavità del deposito vascolare dell'utero, che influenza l'ampiezza degli isterogrammi esterni ed interni;
• la contrazione patologica del travaglio differisce da quella fisiologica non tanto per il valore assoluto della tensione del miometrio durante la sua contrazione, ma per la violazione dell'ordine dei cambiamenti nei volumi di varie parti dell'utero, che porta a una violazione del meccanismo per convertire l'energia della tensione isometrica del miometrio in lavoro esterno per modificare i tessuti della cervice;
• poiché gli isterogrammi esterni e interni hanno una natura fisica fondamentalmente diversa, l'uso degli stessi metodi per la loro analisi e interpretazione non è corretto in relazione alle leggi fisiche fondamentali che operano nell'utero che si contrae durante il parto.

Nonostante la presenza di dati contrastanti sull'attività contrattile dell'utero, ulteriori studi sulle caratteristiche qualitative e quantitative dell'attività contrattile dell'utero aiuteranno a identificare tali indicatori informativi dei suoi disturbi che possono essere utilizzati per diagnosticarla.

2. Metodi moderni di registrazione dell'attività contrattile

Per una valutazione obiettiva dell'attività contrattile dell'utero durante la gravidanza, determinando l'inizio del travaglio, identificando anomalie dell'attività lavorativa durante l'atto del parto e valutando l'efficacia del loro trattamento, registrando l'attività contrattile dell'utero nella placenta e nel primo dopo il parto periodi, sono stati proposti un gran numero di metodi per la loro registrazione oggettiva, che possono essere suddivisi condizionatamente su isterografia esterna e interna (tokografia).

Nel nostro Paese si è diffusa l'isterografia esterna multicanale, che consente di avere informazioni sull'attività contrattile dell'utero nei suoi vari reparti, sia in condizioni normali che in patologia. Il metodo è semplice, non invasivo e consente di giudicare il luogo e l'inizio dell'onda di contrazione, la direzione e la velocità della sua propagazione, il coordinamento delle contrazioni delle varie parti dell'utero, consente di registrare la durata, dimensione, natura delle contrazioni e intervallo tra di esse. Lo svantaggio dell'isterografia esterna è che le letture dello strumento sono influenzate dallo spessore dello strato di grasso sottocutaneo, dalla tensione cutanea, dallo spostamento dell'utero e dalla sua rotazione durante le contrazioni, dall'attaccamento della placenta, dal comportamento limitato della donna in travaglio e da informazioni insufficienti contenuto nel periodo postnatale.

Isterografia interna (tokografia). Con la tocografia interna (il sensore si trova nella cavità uterina), la pressione intrauterina viene registrata all'esterno e durante le contrazioni, che indirettamente, ma in modo abbastanza accurato, consente di giudicare le caratteristiche dell'attività contrattile dell'utero. I metodi di tokografia interna si confrontano favorevolmente con i metodi di isterografia esterna, poiché possono essere utilizzati per ottenere dati affidabili durante e al di fuori delle contrazioni in determinate unità di misura (mm Hg). Tra i metodi di tokografia interna, la telemetria radio è molto promettente.

3. Eziologia e classificazione delle anomalie del lavoro

Le cause e i fattori che causano e contribuiscono allo sviluppo dei disturbi SDM dovrebbero essere distinti in base al momento del loro sviluppo (occorrenza) prima della gravidanza, durante e durante il parto. Tali fattori prima dell'inizio della gravidanza includono quanto segue: malattie extragenitali di natura somatica e infettiva, patologia neuroendocrina e malattie degli organi genitali, indicatori aggravati della funzione riproduttiva (nascita morta, sanguinamento durante il parto, aborti spontanei, ecc.), Biologici e costituzionali (età fino a 18 anni e dopo i 30 anni, lunghezza del corpo 150 cm o inferiore, bacino stretto), rischi professionali, difficoltà domestiche e cattive abitudini. Il numero di cause e fattori aumenta durante la gravidanza: tossicosi e altri tipi di patologie della gravidanza, anomalie nello sviluppo del feto e della placenta, inserimento errato della testa e posizione del feto, presentazione podalica, rottura prematura del liquido amniotico, polidramnios e gravidanza multipla, feto grande e gigante. Infine, nel processo del parto, possono sorgere cause che portano a una violazione o all'aggravamento della patologia esistente dell'SDM: un lungo periodo preliminare, inizio del travaglio con insufficiente "maturità" della cervice, patologia della separazione placentare, errata e irragionevole uso di agenti farmacologici e altri interventi.

La base della patogenesi dei disturbi SDM è la relazione discorrelativa tra le parti superiori del SNC e le strutture subcorticali, le ghiandole endocrine e l'utero, che spesso si verificano con insufficiente prontezza biologica per il parto, disturbi della steroidogenesi e prostaglandinogenesi, con cambiamenti morfologici patologici in l'utero, con vari disturbi del sistema neuroendocrino.

Classificazione.

I. Periodo preliminare patologico.

II. Attività lavorativa debole:

1. primario;

2. secondario;

3. debolezza dei tentativi: primaria, secondaria

III. Attività lavorativa eccessivamente forte (iperattività dell'utero).

IV. Attività lavorativa disordinata:

1. discordanza;

2. ipertonicità del segmento inferiore dell'utero (gradiente reversibile);

3. contrazioni convulsive (tetania dell'utero);

4. distonia circolare (anello di contrazione).

4. Periodo preliminare patologico

Il periodo preliminare patologico è una sorta di reazione protettiva del corpo di una donna incinta allo sviluppo di un'attività lavorativa regolare in assenza di prontezza al parto e, soprattutto, all'utero. La reazione protettiva del corpo di una donna incinta si manifesta sotto forma di un'attività contrattile disordinata dell'utero ed è finalizzata alla maturazione della cervice e alla sua apertura.

Clinica del periodo preliminare patologico:

1) irregolari nella frequenza, durata e intensità dei dolori crampiformi nell'addome inferiore, nella regione del sacro e nella parte bassa della schiena, che durano più di 6 ore;

2) il sonno e la veglia della donna sono disturbati, è stanca, esausta;

3) durante l'esame esterno: il tono dell'utero è aumentato, soprattutto nel segmento inferiore, le parti del feto sono scarsamente palpate;

4) esame vaginale: aumento del tono dei muscoli del pavimento pelvico, restringimento della vagina, cervice "immatura". Nonostante i dolori crampi prolungati, non ci sono cambiamenti strutturali nella cervice e non si apre.

La durata del periodo preliminare patologico va da 6 ore a 24-48 ore. Con un lungo periodo preliminare, lo stato psico-emotivo della donna incinta viene disturbato, si manifesta la stanchezza e si osservano segni di ipossia fetale intrauterina.

La diagnosi si basa su:

1) storia;

2) esame ostetrico esterno;

3) esame vaginale;

4) dati di isterografia (le contrazioni di varia forza e durata sono registrate a intervalli disuguali);

5) esame citologico dello striscio vaginale (viene rilevato il citotipo I o II, che indica un'insufficiente saturazione di estrogeni).

Il trattamento è indicato per la gravidanza a termine con un periodo preliminare superiore a 6 ore. La scelta del metodo di trattamento dipende dallo stato psico-emotivo della donna incinta, dal grado di affaticamento, dalle condizioni del canale del parto e dalle condizioni del feto.

1. Se la durata del periodo preliminare è fino a 6 ore, la presenza di una cervice "matura" e la testa fissata all'ingresso della piccola pelvi, indipendentemente dallo stato di integrità della vescica fetale, il trattamento deve essere iniziato con elettroanalgesia o seduta di agopuntura. A volte si raccomanda l'elettroanalgesia terapeutica, cioè 1,0 ml viene somministrato prima della sessione. Soluzione al 2% di promedol o 2,0 ml. Soluzione di pipolfen al 2,5% o 1,0 ml. Soluzione all'1% di difenidramina per via intramuscolare. Parallelamente vengono somministrati ormoni estrogeni (estradiolo dipropionato 0,1% - 30.000 unità o follicolina 20.000 unità).

2. Con un periodo preliminare fino a 6 ore e una cervice non sufficientemente "matura", si consiglia Seduxen o Relanium 10 mg per via intramuscolare o endovenosa, lentamente di 20 ml. salino. Allo stesso tempo - trattamento mirato alla maturazione della cervice: estrogeni, antispasmodici.

3. Con un periodo preliminare prolungato (10-12 ore), quando il dolore irregolare continua dopo la somministrazione di Seduxen, è necessario reintrodurre 10 mg. seduxene + 2,0 ml. Soluzione al 2% di promedol + 2,0 ml. soluzione di pipolfen al 2,5%; dopo 30 minuti, l'idrossibutirrato di sodio (GHB) viene introdotto sotto forma di una soluzione al 20% di 20-30 ml (al tasso di 60-65 mg per 1 kg di peso di una donna) per via endovenosa insieme a 20 ml. Soluzione di glucosio al 40%.

4. Con una durata del periodo preliminare superiore a 12 ore e grave affaticamento, alla donna deve essere immediatamente somministrato un riposo notturno medico (GHB in combinazione con promedol, seduxen e pipolfen), nonché 0,5 mg di atropina). A volte (per alleviare dolorose contrazioni discoordinate), il trattamento nel periodo preliminare patologico inizia con l'uso di partusisten 10 ml. (1 amp.) + 250 ml. fisico soluzione, gocciolare per via endovenosa per 2-3 ore. Se entro 1 giorno non è possibile alleviare le contrazioni dolorose in una donna, migliorare le condizioni del canale del parto, quindi per le donne con gravidanza a termine, cervice "immatura", OAHA, feto di grandi dimensioni, presentazione podalica, anomalie nello sviluppo degli organi genitali, patologia extragenitale, così come nelle donne in gravidanza di età superiore ai 30 anni, è indicato il parto operativo con taglio cesareo. Un taglio cesareo è necessariamente indicato quando, sullo sfondo di un lungo periodo preliminare, compaiono segni di ipossia fetale intrauterina.

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DA positivo l'attività dell'utero durante il parto è caratterizzata dal tono, dall'intensità (forza) della contrazione, dalla sua durata, dall'intervallo tra le contrazioni, dal ritmo.

Per valutare l'attività contrattile dell'utero durante il parto, vengono utilizzati il ​​\u200b\u200bcontrollo ordinario della palpazione e la registrazione obiettiva delle contrazioni uterine mediante attrezzature speciali.

Con il controllo della palpazione con una mano situata nella regione dell'utero superiore, vengono valutate la durata, la forza e la frequenza delle contrazioni. Per avere un'idea del coordinamento delle contrazioni delle metà destra e sinistra dell'utero, è necessario palpare queste parti dell'utero contemporaneamente con entrambe le mani. La palpazione del fondo, del corpo e del segmento inferiore dell'utero consente di determinare contrazioni del fondo e del corpo dell'utero più intense e prolungate rispetto al segmento inferiore.

Tra i metodi oggettivi di registrazione dell'attività contrattile dell'utero, si distinguono i metodi di isterografia esterna e interna (tokografia).

Isterografia esterna(tokografia) può essere eseguita utilizzando sensori per la registrazione dell'attività meccanica (dispositivi pneumatici, idraulici, meccano- e fotoelettrici) e utilizzando sensori elettrici (elettroisterografia indiretta dalla parete addominale anteriore, reoisterografia). Questi metodi sono asettici e sicuri. Tuttavia, i parametri dell'isterografia esterna sono influenzati dallo spessore del tessuto adiposo sottocutaneo, dalla tensione dei muscoli della parete addominale anteriore e dalla corretta applicazione dei sensori.

Isterografia interna(tokografia) viene eseguita utilizzando sensori per la registrazione della pressione (radiotelemetria, palloncinometria, misurazione della pressione nei vasi del cordone ombelicale durante la terza fase del travaglio, ecc.), utilizzando sensori elettrici. Per monitorare la dinamica dell'apertura della cervice, è possibile monitorare utilizzando la cervicodilatometria.

L'isterografia interna viene eseguita per via transcervicale e transaddominale. Con l'isterografia interna si ottengono dati più accurati sulla pressione totale nella cavità uterina, sulla base dei quali si giudica il tono dell'utero e la natura delle contrazioni. Tuttavia, quando si utilizzano questi metodi, esiste il pericolo di infezione e apertura della vescica fetale. Con l'isterografia esterna e interna, la donna in travaglio deve trovarsi in una posizione forzata.

Il metodo della telemetria radio presenta numerosi vantaggi rispetto ad altri metodi, poiché la registrazione delle contrazioni avviene a distanza tramite comunicazione radio, che garantisce la libertà di comportamento della donna in travaglio. Una stazione radio in miniatura viene inserita nella cavità uterina attraverso il canale cervicale (extraamnialmente - con acque intere, intraamnialmente - con acque versate) (Fig. 53).

Nell'ostetricia pratica, il metodo dell'isterografia esterna è ampiamente utilizzato per la sua facilità d'uso e la sufficiente accuratezza del risultato. Ha i suoi aderenti e la telemetria radio interna, che è più spesso utilizzata per scopi scientifici.

Le unità di Montevideo (EM) proposte da N. Alvares e R. Caldeyro-Barcia (1952) erano le più utilizzate per valutare l'attività uterina. EM è determinato moltiplicando la forza delle contrazioni uterine (in mmHg) per il numero di contrazioni in 10 minuti.

L'attività contrattile dell'utero (SDM) durante il parto è caratterizzata dai seguenti indicatori principali: tono, forza (intensità) delle contrazioni, sua durata, intervallo tra le contrazioni, ritmo e frequenza delle contrazioni e presenza di tentativi nel seconda fase del travaglio.

Variazioni della pressione intrauterina durante il parto: 6-8 mm Hg. Art. - nel I periodo del parto; 20-25 mmHg Art. - nel II periodo; nel terzo periodo, il tono dell'utero diminuisce bruscamente ed è quasi uguale al tono dell'utero all'inizio della prima fase del travaglio.

L'attività uterina aumenta man mano che il travaglio progredisce da 120-150 a 200-250 UI.

La contrazione all'inizio del I periodo durante il corso normale dell'atto di nascita dura 60-90 s, alla fine del I periodo 100-120 s, e durante il periodo di esilio circa 90 s. Non va dimenticato che la durata della contrazione, determinata dalla palpazione, è circa la metà rispetto alla misurazione hardware, perché la palpazione è un metodo meno sensibile. L'intervallo tra le contrazioni si riduce gradualmente ed è di circa 60 s nella prima fase del travaglio, 35-40 s alla fine del secondo periodo.

Riso. 53. Rappresentazione schematica del metodo di registrazione della radiotelemetria

pressione intrauterina (a) e una rappresentazione grafica della relazione tra

dati clinici e risultati della registrazione della pressione intrauterina (b)

La forza delle contrazioni aumenta nella prima fase del travaglio da 30 a 50 mm Hg. Arte. Nella seconda fase del travaglio, la forza delle contrazioni diminuisce leggermente, ma a causa dell'aggiunta di tentativi raggiunge i 90-100 mm Hg. Arte.
Per valutare l'attività contrattile dell'utero, viene utilizzato il coefficiente di asimmetria. La sua diminuzione è accompagnata da un aumento del potere delle contrazioni uterine. Questo coefficiente è determinato in due modi: 1) il rapporto tra la durata della fase di contrazione e la durata della fase di rilassamento; 2) il rapporto tra la durata della fase di contrazione e la durata della contrazione. Il coefficiente di asimmetria nella prima fase del travaglio è 0,4-0,45 e nel secondo periodo - 0,35.
Lo studio dell'attività contrattile dell'utero nel III periodo ha mostrato che l'utero continua a contrarsi ritmicamente, ma la frequenza delle contrazioni è inferiore rispetto a

II periodo di lavoro, e la loro intensità è molto maggiore. Nel periodo successivo, secondo la radiotelemetria, si distinguono 3 fasi: la fase I inizia dopo la nascita del feto e continua fino alla comparsa dei primi segni clinici e radiotelemetrici di distacco placentare; La fase II inizia con la comparsa dei primi segni di separazione della placenta e continua fino a quando non è completamente separata dalle pareti dell'utero;

Fase III - dalla completa separazione della placenta alla nascita della placenta. Il tono dell'utero prima della separazione della placenta è quasi uguale al tono dell'utero nella prima fase del travaglio e dopo la separazione della placenta aumenta di quasi 2 volte. L'intensità delle contrazioni nel III periodo del travaglio è molto più alta che nei periodi I e II. Il metodo della radiotelemetria consente di prevedere il volume della perdita di sangue nei successivi e primi periodi postpartum. Con un aumento del tono uterino nel periodo successivo, la perdita di sangue sarà minima, con una diminuzione del tono, la perdita di sangue aumenta notevolmente I parametri principali dell'attività contrattile dell'utero sono presentati in Tabella. dieci.

Tabella 10

I principali parametri dell'attività contrattile dell'utero durante diversi periodi di parto fisiologico