parto- questo è un processo biologico complesso, evolutivamente preparato, di espulsione dall'utero del feto e della placenta con membrane e liquido amniotico.

Il parto fisiologico avviene dopo la fine del ciclo di sviluppo fetale, in media, dopo 10 mesi ostetrici (280 giorni o 40 settimane).

Viene chiamato il parto che si verifica tra la 38a e la 42a settimana di gestazione tempestivo(o urgente), a 22-37 settimane - precoce e a 42 settimane o più - tardivo. Viene chiamata l'interruzione della gravidanza prima delle 22 settimane aborto spontaneo.

cause

ATTIVITÀ GENERALI

Un ruolo importante nella preparazione del corpo di una donna incinta al parto è svolto dal processo di formazione nel sistema nervoso centrale del cosiddetto dominante generico. Il dominante generico è un sistema riflesso dinamico che unisce e dirige il lavoro dei centri nervosi superiori e degli organi esecutivi durante la gravidanza e il parto. La formazione del dominante è associata ad un aumento delle reazioni agli stimoli interocettivi, impulsi afferenti costanti dall'uovo fetale. Una manifestazione della prontezza neurogena del corpo per il parto è la predominanza dei processi di inibizione nella corteccia cerebrale e un aumento dell'eccitabilità delle strutture subcorticali.

Le reazioni riflesse sono associate all'impatto sul sistema nervoso di fattori umorali e al tono dei reparti simpatico (adrenergico) e parasimpatico (colinergico). sistema nervoso. Il sistema simpatico-surrenale è coinvolto nella regolazione dell'omeostasi e funzione motoria utero. L'inizio del travaglio è preceduto da un aumento dell'attività del sistema nervoso adrenergico e della callicreina-chinina

sistemi, cambiamento composizione elettrolitica sangue (aumento dei livelli di potassio e calcio, diminuzione dei livelli di magnesio) e significative alterazioni endocrine. Un ruolo enorme nello sviluppo dell'attività lavorativa è svolto dagli ormoni materni (ossitocina, prostaglandine), placentari (estrogeni, progesterone) e fetali della corteccia surrenale.

L'inizio del travaglio dovrebbe essere considerato come il risultato di un processo di sviluppo interrelato di stati morfologici, ormonali e biofisici. Tuttavia, i meccanismi per l'attivazione del travaglio non sono ancora chiari. Le prime idee sul parto come processo di espulsione di un corpo estraneo non sono sufficientemente comprovate. Lo studio del meccanismo d'azione degli estrogeni nello sviluppo dell'attività lavorativa ha mostrato la loro partecipazione attiva alla preparazione dell'apparato neuromuscolare dell'utero per il parto, l'effetto sulla sintesi di actomiosina, l'attività dell'ATPasi e dell'acetilcolinesterasi, nonché su alcuni parametri bioenergetici (componenti macroergici e composizione elettrolitica) ed istochimici del miometrio. Gli estrogeni aumentano la sensibilità dei recettori miometriali all'ossitocina, stimolano l'attività della fosfolipasi A 2, che porta al rilascio di acido arachidonico, che è un precursore delle prostaglandine. Tuttavia, la questione del ruolo degli ormoni estrogeni nell'inizio del parto è ancora discutibile.

CONCETTI MODERNI SUI MECCANISMI DI INIZIAZIONE DI ATTIVITÀ GENERALI

Rapidi progressi in molte aree della medicina, una serie di sottili studi sperimentali e clinici hanno permesso di individuare tra innumerevoli teorie e ipotesi sulle cause del parto: la teoria del "blocco del progesterone", la teoria dell'ossitocina, la teoria delle prostaglandine e la teoria della comunicazione tra madre e feto.

La teoria del "blocco del progesterone". Nel 1956, sull'American Journal of Anatomy, nell'articolo "Progesterone block", Csapo pubblicò i risultati delle sue osservazioni. Per più di 30 anni, questa teoria ha occupato una posizione di primo piano nelle idee degli ostetrici sui meccanismi del travaglio spontaneo e ha spiegato la diminuzione dell'attività contrattile uterina per iperpolarizzazione delle membrane cellulari miometriali sotto l'influenza di

progesterone. Evidenza che le cellule miometriali situate sopra la placenta hanno una maggiore potenziale di membrana rispetto alle cellule al di fuori dei siti placentari, ha portato alla conclusione che la placenta ha un effetto locale sul miometrio, chiamato "blocco del progesterone". Tuttavia, ulteriori ricerche in varie cliniche mondo hanno dimostrato: né una diminuzione del livello di progesterone alla fine della gravidanza a causa dell '"invecchiamento" della placenta, né l'introduzione di grandi dosi di progesterone influenzano l'attività contrattile dell'utero. Attualmente si presume che il ruolo del progesterone si riduca all'inibizione della sintesi delle prostaglandine da parte della decidua.

riuscito applicazione clinica l'ossitocina per l'induzione del travaglio ha suggerito che il ruolo iniziale nell'inizio del travaglio appartiene all'ossitocina, un ormone della ghiandola pituitaria posteriore. Teoria dell'ossitocinaè stato sviluppato da un gruppo di specialisti uruguaiani guidati da Caldeyro-Barcia nel 1957. Tuttavia, si è rivelato anche insostenibile, nonostante l'aumento sincrono del contenuto di ossitocina non solo materna, ma anche fetale durante il parto. Dopo lo sviluppo di metodi accurati per determinare l'ossitocina nel sangue, si è scoperto che nell'uomo e in molti animali il livello di ossitocina nel sangue della madre non aumenta prima del parto e nemmeno all'inizio del parto, ma solo durante il periodo dell'esilio. Tuttavia, l'ossitocina svolge un ruolo nel processo di nascita, poiché verso la fine della gravidanza si verifica un aumento significativo del numero di recettori dell'ossitocina nei tessuti del miometrio. Legandosi ad esse, l'ossitocina stimola il rilascio di prostaglandine da parte del tessuto deciduale e aumenta la permeabilità agli ioni calcio, che a loro volta attivano actina e miosina. L'enzima ossitocinasi (che distrugge l'ossitocina), prodotto dalla placenta, mantiene l'equilibrio dinamico dell'ossitocina nel plasma sanguigno.

teoria delle prostaglandine. L'attenzione degli ostetrici-ginecologi sulle prostaglandine è stata attratta per la prima volta dopo il successo dell'uso della prostaglandina E per la preparazione cervicale. Ulteriori studi hanno rivelato un aumento significativo della sintesi delle prostaglandine immediatamente prima del parto, così come durante il parto, che indicava ruolo importante loro nell'avvio e nello sviluppo dell'attività lavorativa. Le ragioni principali dell'aumento della sintesi di PG sono i fattori ormonali (cambiamenti nel rapporto tra estrogeni e progesterone, ossitocina, ormoni della corteccia surrenale fetale), che causano la ridistribuzione del flusso sanguigno uterino e l'ischemia della decidua e del feto.

conchiglie 1 . Nelle aree di degenerazione epiteliale decidua e amnion dai lisosomi, le fosfolipasi vengono rilasciate, il livello di acido arachidonico e l'escrezione di prostaglandine aumentano, il che garantisce l'eccitazione del miometrio, l'apertura dei canali del calcio e l'inizio del travaglio. A sua volta, l'aumento del funzionamento dei reni fetali, la loro produzione di urina nel liquido amniotico porta a un cambiamento nella composizione di quest'ultimo e quindi alla distruzione dell'amnio.

Numerosi ricercatori tornano all'idea di Ippocrate che normalmente l'inizio dell'atto di nascita è determinato dal feto attraverso legami di comunicazione con la madre dando un segnale per la nascita. L'ipotesi di Liggins è molto interessante: secondo essa, il segnale per l'inizio del travaglio è il rilascio di cortisolo da parte del feto. Gli studi sono stati condotti su pecore. L'ipofisi o la surrenalectomia hanno allungato la durata della gravidanza e l'introduzione di cortisolo e ACTH nel feto ha causato un travaglio pretermine. Nel 1933, Malpas descrisse il ritardo del parto nelle donne in gravidanza con anencefalia e suggerì che la ragione di ciò fosse un difetto nel sistema ipotalamo-ipofisi-surrene. L'inizio del periodo preparatorio al parto coincide con l'inizio della maturazione del sistema epifisario-ipotalamo-ipofisario del feto. Il rilascio di ormoni surrenali fetali nella circolazione fetoplacentare e materna altera il metabolismo degli steroidi (c'è una diminuzione dei livelli di progesterone dovuta all'azione del cortisolo fetale di 17 -α idrossilasi e 17-20-liasi placentare) a favore dell'aumento della produzione di estrogeni. Il rilascio di cortisolo provoca l'escrezione urinaria di una proteina resistente al calore, una sostanza che attiva la fosfolipasi, che porta al rilascio di acido arachidonico e ad un forte aumento della produzione di prostaglandine. È possibile che il cortisolo svolga un ruolo nel processo di degenerazione dell'epitelio della decidua e dell'amnione a causa dell'ischemia emocostrittiva delle membrane, che porta al rilascio di enzimi lisosomiali che stimolano la produzione di prostaglandine e limitano la durata della gestazione.

1 I metodi dei radioisotopi per lo studio del flusso sanguigno uterino hanno mostrato che alla fine della gravidanza, l'85% del sangue che entra nell'utero si precipita nello spazio intervilloso e solo il 15% nell'endometrio. A causa della ridistribuzione regionale del flusso sanguigno, con il progredire della gravidanza, l'ipossia aumenta in questi tessuti a causa di una diminuzione dell'afflusso di sangue all'endo e al miometrio.

IMPATTO DELLA NASCITA SULL'ORGANISMO DELLA MADRE

Il parto è un periodo di notevole dispendio energetico, dovuto principalmente alle contrazioni uterine. L'energia è fornita principalmente dal metabolismo del glicogeno. Attualmente dentro pratica ostetricaè accettato quanto segue: una donna non riceve nutrimento all'inizio del parto e le riserve di glicogeno nel suo corpo si esauriscono rapidamente e l'energia viene generata a causa dell'ossidazione dei grassi. Ciò può portare all'accumulo di chetoni nel sangue, alla formazione di acido D-3 idrossibuterico e (in misura minore) di acido lattico. Successivamente, un moderato acidosi metabolica, principalmente nella seconda fase del travaglio, anche se il pH del sangue rimane nella norma - da 7,3 a 7,4 - a causa della compensazione da moderata alcalosi respiratoria derivante dall'iperventilazione, che in questo caso- un evento comune. Un ulteriore dispendio energetico porta ad un moderato aumento della temperatura corporea, accompagnato da sudorazione e perdita di liquidi dal corpo. Con la disidratazione, c'è un aumento della concentrazione di glucosio nel sangue, che è accompagnato da iperinsulinemia. Il livello di glucosio nel sangue del feto aumenta e, di conseguenza, il pH nel sangue arterioso del cordone ombelicale diminuisce. L'iperinsulismo fetale, di regola, si verifica con la somministrazione endovenosa di almeno 25 g di glucosio a una donna incinta. Questo può portare a ipoglicemia neonatale. La temperatura corporea durante il parto in assenza di chetoacidosi non supera i 37,8 ° C. La leucocitosi può superare i 20x10 9 /l.

Il carico maggiore nel processo del parto è sperimentato dal sistema cardiovascolare. Il lavoro funzionale del cuore (volume sistolico e frequenza cardiaca) aumenta del 12% nel periodo di apertura e del 30% nel periodo di esilio. In media, la pressione sanguigna aumenta di circa il 10% e al momento della contrazione può essere molto più alta. Questi cambiamenti nel lavoro del cuore aumentano progressivamente in accordo con la forza delle contrazioni uterine. Alla fine del travaglio, c'è un aumento della pressione di 20-30 mm Hg. e aumento del flusso sanguigno in un grande cerchio. Dopo il parto, c'è un ulteriore cambiamento nel lavoro del cuore. Di solito entro 3-4 giorni c'è una moderata bradicardia e un aumento della gittata sistolica. Questi cambiamenti possono essere pericolosi nelle donne con cardiopatia scompensata o grave anemia.

CORSO CLINICO DI CONSEGNA

L'inizio del parto è preceduto da un periodo preparatorio o preliminare (da 38 settimane all'inizio del parto), caratterizzato da complesse alterazioni neuroumorali del sistema madre-placenta-feto e da alterazioni anatomiche dell'utero (formazione del segmento inferiore, cambiamenti strutturali nella cervice - "maturazione").

Il periodo preliminare (da 38 settimane all'inizio del parto) è caratterizzato da:

Formazione del generico dominante del sistema nervoso centrale sul lato della placenta (clinica: sonnolenza, perdita di peso di 1-2 kg);

La predominanza dell'attività del sistema nervoso adrenergico e un aumento dell'attività dell'acetilcolina;

Un aumento della secrezione di estriolo con un cambiamento nel rapporto estrogeno / progesterone, un aumento della secrezione di cortisolo da parte del feto;

Cambiamenti nella composizione elettrolitica del sangue (aumento del livello di potassio e calcio, diminuzione del livello di magnesio);

Formazione del segmento inferiore dell'utero;

Fissazione della parte presentante del feto;

Cambiamenti strutturali nella cervice (cervice "matura");

La comparsa di "precursori" del parto.

Riga sintomi clinici, che sorgono 1-2 settimane prima dell'inizio del travaglio, sono accomunati dal concetto di "precursori" del parto. Questi includono: spostare anteriormente il baricentro del corpo della donna incinta ("passo orgoglioso"), abbassare il fondo dell'utero a causa della formazione del segmento inferiore e premere la parte presentante del feto all'ingresso della piccola pelvi , il rilascio di un "tappo di muco" dal canale cervicale, un aumento del tono dell'utero e la comparsa di dolori crampi irregolari a breve termine nell'addome inferiore e nella parte bassa della schiena, che durano non più di 6 ore ("falso " o contrazioni preparatorie).

Il test clinico più affidabile per valutare il grado di prontezza biologica del corpo al parto è determinare il grado di "maturità" della cervice 1 . L'esame vaginale rivela

1 Il processo di "maturazione" è dovuto ai cambiamenti nel tessuto connettivo della cervice, vale a dire la formazione di fibre di collagene "giovani" idrofile, il loro parziale riassorbimento e sostituzione con la sostanza principale, il cui componente principale è il mucopolisaccaride acido condroitina solfato. A causa della polimerizzazione del condroitin solfato, l'idrofilia dei tessuti aumenta e il collagene viene suddiviso in sottili fibrille, che si manifesta clinicamente con l'allentamento della cervice e l'espansione del canale cervicale.

i principali segni della maturità cervicale in punti su una scala speciale (Tabella 8). Il grado di maturità è valutato dalla somma dei punti: 0-2 punti - cervice "immatura", 3-4 punti - "non abbastanza matura", 5-8 punti - cervice "matura".

Tabella 8

I criteri per l'inizio del travaglio sono: contrazioni regolari, accompagnate da cambiamenti strutturali (accorciamento e apertura) della cervice. Dall'inizio del parto alla fine, una donna incinta è chiamata donna in travaglio. Dopo la nascita, arriva la placenta periodo postpartum, e la partoriente è detta puerperale. Le prime 2 ore dopo la nascita sono definite come il primo periodo postpartum.

Il parto è diviso in tre periodi: I - il periodo della divulgazione, II - il periodo dell'esilio, III - la successione (Tabella 9).

Il periodo di divulgazione è il tempo dall'inizio delle contrazioni regolari alla completa apertura della cervice.

Il periodo di esilio è il tempo dal momento in cui la cervice è completamente aperta alla nascita del feto.

Il periodo di placenta è il tempo dalla nascita del feto alla nascita della placenta (placenta, membrane, cordone ombelicale).

Tabella 9

Caratteristiche dei periodi di parto

Forze ancestrali che bandiscono

1. Contrazioni - contrazioni involontarie periodiche e ripetitive dell'utero.

2. Tentativi: contrazioni simultanee con contrazioni dei muscoli della parete addominale anteriore e del pavimento pelvico, che si verificano in modo riflessivo quando la testa viene premuta contro i muscoli pavimento pelvico.

CORSO DEL I PERIODO DI CONSEGNA (periodo di comunicazione)

L'apertura della cervice e la levigatura nelle donne primipare e pluripare avviene in modi diversi. Prima del parto nelle primipare, il sistema operativo esterno e quello interno sono chiusi. La divulgazione inizia con la faringe interna. Il canale cervicale e la cervice si accorciano e gradualmente si appianano. Quindi la faringe esterna ("ostetrica" ​​o "uterina") inizia ad aprirsi.

Nelle pluripare alla fine della gravidanza, il canale cervicale è percorribile per una o due dita. Il livellamento della cervice e l'apertura dell'orifizio esterno avvengono simultaneamente.

I cambiamenti nel miometrio durante il parto sono caratterizzati da processi contrazioni(contrazione delle fibre muscolari), retrazioni(spostamento delle fibre muscolari con aumento dell'ispessimento del corpo dell'utero e stiramento del segmento inferiore) e distrazioni(lisciamento della cervice associato al riarrangiamento della retrazione delle fibre muscolari.

Durante la prima fase del travaglio sotto l'influenza di contrazioni regolari, la cervice viene levigata e aperta. La testa del feto viene premuta contro il piano dell'ingresso della piccola pelvi e si forma cintura interna di contatto- il luogo di copertura della testa da parte delle pareti del bacino con la divisione del liquido amniotico in anteriore e posteriore. Formato sacco amniotico- il polo inferiore dell'uovo fetale, che penetra con il liquido amniotico nel canale cervicale e aiuta a levigare la cervice e ad aprire la faringe. In questo caso, l'azione idraulica della vescica fetale si verifica solo quando Abbastanza liquido amniotico e buona attività lavorativa. La vescica fetale parto fisiologico rotture con apertura completa o quasi completa dell'orifizio uterino (scarico tempestivo di liquido amniotico) 1 . Viene chiamata la rottura della vescica fetale nella prima fase del travaglio con l'apertura della cervice fino a 6 cm fuoriuscita anticipata dell'acqua, e prima dell'inizio del travaglio prenatale. A volte, a causa della densità delle membrane, la vescica fetale si apre quando la cervice è completamente dilatata nella seconda fase del travaglio (fuoriuscita tardiva di acqua).

Una caratteristica del decorso della prima fase del travaglio è la formazione dovuta alla retrazione del miometrio anello di contrazione- confini tra il corpo ispessito dell'utero e il segmento inferiore allungato. L'anello di contrazione è palpabile solo dopo il deflusso del liquido amniotico. L'altezza dell'anello di contrazione sopra l'utero indica indirettamente il grado di apertura dell'utero: 1 dito sopra l'utero - 4 cm, 2 dita - 6 cm, 3 dita - 8 cm, 4 dita sopra l'utero - 10-12 cm (completa apertura dell'orifizio uterino).

L'inserzione della testa da parte di un piccolo segmento 2 all'ingresso della piccola pelvi nelle primipare avviene quando l'orifizio uterino è aperto di più di 8 cm.La testa del feto si considera inserita quando il liquido amniotico viene versato e il sistema ostetrico os è aperto di almeno 4 cm.

Durante la prima fase del travaglio si distinguono due fasi.

1. Fase latente- dall'inizio del travaglio all'apertura della faringe ostetrica di 4 cm. Durata media 5-6 ore Durata massima - 8 ore.

1 Per la diagnosi delle perdite d'acqua si utilizzano: uno striscio di secrezioni (sintomo di felce), un “amniotest” diagnostico, somministrazione intra-amniotica di indaco carminio (un tampone sterile di controllo viene inserito nella vagina), osservazione con un tampone sterile pannolino sotto il controllo della temperatura corporea.

2 Segmento piccolo - parte della testa del feto al di sotto del cerchio più grande corrispondente a questo tipo di inserzione.

2. fase attiva - dall'apertura della faringe ostetrica di 4 cm alla sua apertura completa. La durata media è di 2-4 ore La velocità media di apertura della faringe ostetrica nelle primipare è di 1,0-1,2 cm / h, nelle multipare - 1,5-2,0 cm / h.

La fase attiva, a sua volta, si suddivide in:

a) fase di accelerazione;

b) la fase di massima salita;

c) fase di rallentamento 1 - da apertura di 8 cm ad apertura completa; durata in primipare - non più di 3 ore, in multipare non più di 1 ora.

Registrazione grafica del parto con una valutazione del grado di apertura della cervice, avanzamento della parte presentante del feto attraverso il canale del parto, pressione sanguigna e temperatura corporea della madre, la frequenza cardiaca fetale è chiamata partogramma o curva di Friedman (Fig. 29).

Riso. 29. Partogramma

Criteri per la valutazione dell'attività lavorativa (contrazioni)

1. TONO BASALE - il tono più basso del miometrio al di fuori del combattimento. Il tono normale dell'utero nella prima fase del travaglio viene confrontato con il tono del muscolo quadricipite femorale, pari a 10-12 mm Hg.

La fase di decelerazione attualmente non è sempre considerata una variante della norma.

2. FREQUENZA DEI CONTRATTI (aumenti in posizione supina): normalmente varia da 2 a 5 in 10 minuti. Tachisistole - più di 5 contrazioni in 10 minuti, bradisistole - meno di 2 in 10 minuti.

3. REGOLARITA'.

4. L'INTENSITÀ (FORZA) DEI CONTRATTI (nel primo parto più che nei successivi) è determinata dalla pressione intrauterina durante la contrazione. Nel periodo I, la forza normale delle contrazioni è di 40-60 mm Hg e nel periodo II - 80-100 mm Hg.

5. DURATA DEL LUMINOSO - dall'inizio della contrazione al completo rilassamento del miometrio: nel I periodo è (secondo la tocografia) - 80-90 s, nel II periodo - 90-120 s.

6. EFFICIENZA. È determinato dal grado di divulgazione della faringe uterina.

7. GRADO DI DOLORE. Fonti fisiologiche del dolore: plessi nervosi del canale cervicale, parametrio, sacrale e legamenti rotondi, vasi dell'utero. Cause cliniche dolore intenso: eccessiva rigidità della cervice, membrane fetali dense, violazione del labbro anteriore della cervice, allungamento eccessivo del segmento inferiore.

8. ATTIVITÀ UTERINA (A) - prodotto di intensità

contrazioni (i) e frequenza in 10 minuti (u). A \u003d io x u. Attività normale utero nella prima fase del travaglio - 150-240 UI Montevideo.

Posizione della madre: posizione consigliata sul lato sinistro o posizione semi-Fowler sulla schiena con la parte superiore del corpo sollevata (semi-Fowler). In questo caso, gli assi del feto e dell'utero coincidono e sono perpendicolari al piano dell'ingresso del bacino, il che contribuisce al corretto inserimento della testa.

CORSO DEL II PERIODO DI PARTO (periodo di esilio)

Nel processo della seconda fase del travaglio, l'orifizio uterino è completamente aperto, il feto avanza attraverso il canale del parto e la sua nascita. L'ingresso della testa nel piano dell'ingresso del piccolo bacino è realizzato in modo tale che la sutura sagittale si trovi lungo la linea mediana (lungo l'asse del bacino) - alla stessa distanza dall'articolazione pubica e dal promontorio . Come

La definizione alla palpazione di una contrazione è possibile a una pressione di almeno 15 mm Hg.

viene chiamato l'inserimento della testa sinclitico(o assiale). Ci sono anche asinclitico inserzione in alcuni tipi di bacino stretto, suddivisa in parietale anteriore (Negelè) asinclitismo: la sutura sagittale si trova più vicino al promontorio, viene inserito l'osso parietale anteriore; parietale posteriore (litschmanovsky) asinclitismo: la sutura sagittale si trova più vicino alla sinfisi, viene inserito l'osso parietale posteriore (Fig. 30). In futuro, con il decorso fisiologico del parto e l'intensificarsi delle contrazioni, la direzione della pressione sul feto cambia e l'asinclite viene eliminata.

Riso. trenta. Spiegazioni nel testo

Scendendo nella parte ristretta della cavità pelvica, la testa del feto incontra il massimo ostacolo, che provoca un aumento dell'attività lavorativa e dei movimenti traslazionali del feto. L'insieme dei movimenti eseguiti dal feto durante il passaggio del canale del parto della madre è chiamato biomeccanismo del parto.

I fisiologici sono il parto vista frontale presentazione occipitale (circa il 96% di tutte le nascite).

Biomeccanismo del travaglio nella presentazione occipitale anteriore

Primo momento- flessione della testa- si verifica sul bordo delle parti larghe e strette del piccolo bacino (Fig. 31). Poiché l'occipite è piegato e abbassato, la fontanella piccola è posta al di sotto di quella grande ed è un punto di filo (guida) (il punto più basso della testa, il primo passante per il piano del bacino). La testa passa l'aereo

bacino piccola dimensione obliqua, con un diametro di 9,5 cm - dall'angolo anteriore fontanella grande alla fossa suboccipitale, e una circonferenza di 32 cm.

La sutura sagittale è palpabile nel trasverso o in una delle dimensioni oblique della piccola pelvi.

Riso. 31. Spiegazioni nel testo

Riso. 32. Spiegazioni nel testo

secondo momento- rotazione interna della testa-

avviene attorno all'asse longitudinale nella parte ristretta della cavità pelvica ed è dovuto alla forma del canale del parto (Fig. 32). In questo caso, la parte posteriore della testa si avvicina all'articolazione pubica. La sutura sagittale dalla dimensione trasversale o obliqua passa nella dimensione diretta del piano di uscita della piccola pelvi. fossa suboccipitaleè installato sotto l'articolazione pubica e costituisce il primo punto di fissazione.

La manifestazione clinica della rotazione interna completata è l'incisione della testa nell'anello vulvare.

Terzo momento- estensione della testa- si verifica nel piano dell'uscita del bacino (Fig. 33). La sezione muscolo-fasciale del pavimento pelvico contribuisce alla deviazione della testa fetale verso l'utero. La testa è distesa attorno al punto di fissazione. Clinicamente, questo momento corrisponde all'eruzione e alla nascita della testa.

Riso. 33. Spiegazioni nel testo

Riso. 34. Spiegazioni nel testo

Quarto momento- rotazione interna delle spalle e rotazione esterna della testa del feto(figura 34). Durante l'estensione della testa, le spalle del feto si inseriscono nella dimensione trasversale o obliqua dell'ingresso della piccola pelvi e si muovono in modo elicoidale lungo il canale del parto. In cui distantia biacromialis passa nella parte stretta del piccolo bacino in una dimensione diritta e viene trasferito alla testa nata. La nuca del feto si gira verso la coscia sinistra (in prima posizione) o destra (in seconda posizione) della madre. La spalla anteriore entra sotto l'arco pubico. Tra la spalla anteriore al confine del terzo medio e superiore della spalla nel punto di attacco del muscolo deltoide e si forma il bordo inferiore della sinfisi secondo punto di fissazione.

Quinto momento- Sotto l'influenza delle forze della nascita, il corpo fetale è piegato nella colonna cervicotoracica e nasce l'intera cintura della spalla del feto. La spalla anteriore nasce per prima, la spalla posteriore è in qualche modo ritardata dal coccige e nasce sopra la commessura posteriore durante la flessione laterale del corpo.

La testa del feto nato nella presentazione dell'occipite anteriore ha una forma dolicocefalica (a forma di cetriolo) a causa della configurazione e del tumore alla nascita.

Biomeccanismo del travaglio nella presentazione dell'occipite posteriore

Nello 0,5-1% delle presentazioni occipitali, il bambino nasce nella vista posteriore.

La nascita posteriore occipitale è una variante del biomeccanismo in cui la nascita della testa del feto avviene quando la parte posteriore della testa è rivolta verso l'osso sacro. Le ragioni della vista posteriore della presentazione occipitale del feto possono essere cambiamenti nella forma e capacità della piccola pelvi, inferiorità funzionale dei muscoli dell'utero, caratteristiche della forma della testa del feto, feto prematuro o morto.

All'esame vaginale determinare una fontanella piccola al sacro e una fontanella grande al seno. Tuttavia, durante il parto, quando si effettua una svolta interna, la testa può spostarsi dalla vista posteriore a quella anteriore.

Il biomeccanismo del parto nella vista posteriore comprende sei punti.

Primo momento- flessione della testa fetale. Nella vista posteriore della presentazione occipitale, la sutura sagittale è posta sincliticamente in una delle dimensioni oblique del bacino, a sinistra (prima posizione) o a destra (seconda posizione), e la piccola fontanella è girata a sinistra e posteriormente all'osso sacro (prima posizione) oa destra e posteriormente all'osso sacro (seconda posizione). La flessione della testa avviene in modo tale che passi attraverso il piano di entrata, largo e parte stretta cavità pelvica con la sua dimensione media obliqua. La dimensione obliqua media ha un diametro di 10,5 cm (dalla fossa suboccipitale al bordo del cuoio capelluto) e una circonferenza di 33 cm La punta del filo è un punto sulla cucitura spazzata, situata al centro tra la fontanella grande e piccola .

secondo momento- rotazione interna della testa. Una cucitura a forma di freccia di dimensioni oblique o trasversali fa un giro di 45 ° o 90 ° in modo che la fontanella piccola sia dietro l'osso sacro e la fontanella grande sia davanti al seno. La rotazione interna si verifica quando passa attraverso il piano della parte stretta della piccola pelvi e termina nel piano dell'uscita della piccola pelvi con la formazione 1° punto di fissazione (bordo del cuoio capelluto). La cucitura a forma di freccia è impostata in una dimensione dritta.

Clinicamente, questo momento corrisponde all'immersione della testa.

Terzo momento- ulteriore flessione della testa. Quando la testa si avvicina al bordo del cuoio capelluto della fronte sotto il bordo inferiore dell'articolazione pubica, viene fissata e si verifica un'ulteriore flessione aggiuntiva (massima). Il terzo momento del biomeccanismo del parto si conclude con la formazione 2° punto di fissazione (fossa suboccipitale).

Il decorso clinico del parto durante la flessione aggiuntiva corrisponde all'incisione della testa e all'eruzione dei tubercoli parietali.

Quarto momento- estensione della testa. Dopo la formazione di un punto di fissazione (fossa suboccipitale), sotto l'influenza di forze generiche, la testa del feto si estende e prima appare la fronte da sotto l'utero, quindi la faccia rivolta verso il seno.

In futuro, il biomeccanismo del parto avviene allo stesso modo della forma anteriore della presentazione occipitale.

Quinto momento- rotazione esterna della testa, rotazione interna delle spalle. A causa del fatto che il biomeccanismo del travaglio nella presentazione occipitale posteriore include un terzo momento aggiuntivo e molto difficile - flessione aggiuntiva (massima) della testa, il periodo di esilio è ritardato. Richiede Lavoro extra muscoli uterini e addominali. I tessuti molli del pavimento pelvico e del perineo sono soggetti a forti stiramenti e sono spesso feriti. Travaglio prolungato e l'aumento della pressione dal canale del parto, che la testa subisce, spesso porta all'asfissia fetale, principalmente a causa di un incidente cerebrovascolare.

sesto momento- flessione del tronco nella colonna cervicotoracica. Sotto l'influenza delle forze della nascita, il corpo fetale è piegato nella colonna vertebrale cervicotoracica e nasce l'intera cintura della spalla del feto.

L'avanzamento della testa del feto durante il periodo dell'esilio dovrebbe essere graduale. La durata media del II periodo è di 1-2 ore; più di 3 ore - osservato nel 10-15% delle donne in travaglio e più di 5 ore - nel 2-3%. L'inevitabile ipossia fisiologica durante il travaglio, specialmente nella seconda fase del travaglio, normalmente non raggiunge un livello tale da danneggiare i principali sistemi di supporto vitale del feto e, di norma, non solo non danneggia il feto, ma contribuisce al suo successivo adattamento alla vita extrauterina.

Durante il I e ​​II periodo del travaglio, la forma della testa del feto cambia, adattandosi alla forma del canale del parto, le ossa del cranio si sovrappongono (configurazione della testa fetale). Inoltre, sulla testa nella regione della punta del filo, a tumore alla nascita(gonfiore della pelle tessuto sottocutaneo situato sotto la cintura di contatto), che si verifica solo dopo il deflusso dell'acqua e solo in un feto vivente. È di consistenza morbida, senza contorni netti, può passare attraverso le cuciture e

pennini, situati tra la pelle e il periostio, si risolve da solo pochi giorni dopo il parto 1.

Quando la testa raggiunge il pavimento pelvico, compaiono i tentativi, l'ano si apre, la fessura genitale si apre e appare il polo inferiore della testa del feto. Al termine del tentativo, la testa viene nascosta dietro la fessura genitale (piercing alla testa). In pochi tentativi, la testa viene fissata nella fessura genitale (tagliando la testa). Durante l'eruzione, le teste iniziano a fornire assistenza manuale. Quando è estesa, la testa del feto esercita forte pressione al pavimento pelvico e può verificarsi la rottura del perineo. D'altra parte, la testa del feto è soggetta a una forte compressione dalle pareti del canale del parto, il feto è esposto alla minaccia di lesioni, causando una violazione della circolazione sanguigna del cervello. La fornitura di assistenza manuale nella presentazione cefalica riduce la possibilità di queste complicanze.

CORSO DEL III PERIODO DI CONSEGNA (periodo successivo)

Dopo la nascita del feto, la pressione intrauterina aumenta a 300 mm Hg, che è molte volte superiore alla pressione sanguigna nei vasi del miometrio e contribuisce alla normale emostasi. La placenta si contrae, la pressione nei vasi del cordone ombelicale sale a 50-80 mm Hg e se il cordone ombelicale non viene bloccato, vengono trasfusi al feto 60-80 ml di sangue. Pertanto, il serraggio del cordone ombelicale viene mostrato dopo la cessazione della sua pulsazione. Durante le successive 2-3 contrazioni, la placenta si separa e la placenta viene rilasciata. Dopo la nascita della placenta, l'utero diventa denso, arrotondato, situato al centro, il suo fondo si trova tra l'ombelico e l'utero.

Opzioni per la separazione della placenta

Centrale (secondo Schultze).

Regionale (secondo Duncan).

Spostamento simultaneo su tutta la superficie di attacco (secondo Franz).

1 Un tumore alla nascita dovrebbe essere differenziato da cefaloematoma, derivante da parto patologico e che rappresenta un'emorragia sotto il periostio entro i confini di un osso del cranio (parietale o occipitale).

Segni di separazione della placenta

1. Schröder- cambiamento nella forma dell'utero nella forma clessidra, un aumento dell'altezza del fondo dell'utero e uno spostamento a destra (dovuto al mesentere dell'intestino tenue e crasso).

2. Alfeld- la legatura dalla fessura genitale è abbassata di 10 cm.

3. Mikulich-Kalman- una chiamata per un tentativo.

4. Klein- allungamento e assenza di retrazione inversa del cordone ombelicale dopo lo sforzo.

5. Kustner-Chukalov (Winkel)- mancata retrazione del cordone ombelicale con pressione delle dita (o del bordo del palmo) sulla regione sovrapubica (Fig. 35).

6. Strassmann- mancanza di afflusso di sangue all'estremità bloccata del cordone ombelicale durante lo sforzo.

7. Dovzhenko- il cordone ombelicale non si ritrae nella vagina con un respiro profondo.

Riso. 35. Spiegazioni nel testo

GESTIONE DEL LAVORO

GESTIONE DEL I PERIODO DI LAVORO

Principi di conduzione della prima fase del travaglio:

Monitoraggio delle dinamiche dell'attività lavorativa,

Prevenzione delle anomalie delle forze tribali,

Valutazione funzionale del bacino: segni di Vasten, Zangemeister, Gilles-Muller.

Prevenzione dell'ipossia fetale: iniezione endovenosa di 500-1000 ml di soluzione di glucosio al 5%, inalazione di ossigeno, monitoraggio cardiaco.

Indicazioni per l'esame vaginale

L'inizio dell'attività lavorativa.

Ogni 6 ore per valutare la situazione ostetrica.

Deflusso di liquido amniotico.

Sofferenza fetale.

Per amniotomia.

Prima dell'introduzione degli analgesici narcotici.

prima di un'operazione imminente.

A gravidanza multipla dopo la nascita del primo feto.

Sanguinamento durante il parto (con una sala operatoria ampliata).

Sospetto di debolezza e discordanza dell'attività lavorativa.

Sospetto di errato inserimento della parte presentante.

Parametri determinati durante l'esame vaginale 1

1. La condizione dei genitali esterni e della vagina (tramezzi, cicatrici, stenosi, vene varicose vene).

2. Il grado di accorciamento della cervice o apertura dell'orifizio uterino.

3. Consistenza (grado di ammorbidimento, rigidità) della cervice o dei bordi dell'orifizio uterino.

4. Lo stato della vescica fetale.

5. La parte presentante e la sua relazione con i piani della piccola pelvi.

6. Punti di identificazione della parte presentante del feto.

7. Dimensione diagonale coniugata.

8. Caratteristiche del bacino (esostosi, tumori, deformità).

9. La natura e la quantità di secrezione dal tratto genitale.

Indicazioni per l'amniotomia

Alla fine del 1o periodo, con l'apertura della faringe ostetrica di 7 cm o più.

Vescica fetale piatta (a causa di oligoidramnios, placenta previa incompleta).

Polidramnios.

Placenta previa incompleta (solo con lo sviluppo del travaglio regolare!).

Sindrome da ipertensione, nefropatia o patologia del sistema cardiovascolare.

Amniotomia pianificata con tendenza alla prepotenza e altre indicazioni per il parto "programmato".

1 L'esame vaginale può causare ipertonicità uterina a causa dell'effetto Ferguson, un aumento della produzione di ossitocina da parte della ghiandola pituitaria in risposta allo stiramento della cervice e del terzo superiore della vagina.

Sollievo dal dolore durante il parto

1. Anestesia epidurale (Fig. 36) nel parto (LII-LIV). Anestetici locali S. Marcaini 30 mg o S. Lidocaini 60 mg vengono iniettati nello spazio epidurale in bolo o in modalità permanente fino al raggiungimento dell'effetto dell'anestesia. La durata dell'azione degli anestetici con un'iniezione in bolo è di 1,5-2 ore.

2. Analgesici narcotici: meperidina (Demerol) - in alcuni casi migliora l'attività lavorativa; Promedol - dà un effetto antispasmodico più pronunciato; Phentanylum: dà l'effetto analgesico più pronunciato.

3. Analgesia inalatoria (protossido di azoto e ossigeno in rapporto 1:1).

4. Anestesia del pudendo (vedi Fig. 36). 10 ml di soluzione di lidocaina all'1% (o soluzione di novocaina allo 0,5%) vengono iniettati nella proiezione di entrambe le tuberosità ischiatiche.

Riso. 36. Spiegazioni nel testo

GESTIONE DEL II PERIODO DI LAVORO

Durante il periodo di esilio viene effettuato un monitoraggio costante delle condizioni generali della partoriente, del feto e del canale del parto. Dopo ogni tentativo, assicurati di ascoltare il battito cardiaco fetale, poiché durante questo periodo l'ipossia acuta si verifica più spesso e può verificarsi la morte intrauterina del feto.

Metodi esterni per determinare la posizione della testa nella cavità pelvica.

1. Accoglienza Piskachek- pressione delle dita II e III lungo il bordo delle grandi labbra, parallele alle pareti della vagina.

2. Accoglienza Gentera- pressione fuori dalla contrazione con le dita posizionate attorno all'ano.

Interpretazione: le dita raggiungono la testa se si trova nella parte stretta della piccola pelvi o sopra pavimento pelvico. Principi di conduzione dell'II fase del travaglio:

Controllo della dinamica dell'avanzamento del capo nella cavità del piccolo bacino;

Prevenzione dell'ipossia fetale;

Prevenzione del sanguinamento, possibile nell'III e nel primo periodo postpartum 1;

Prevenzione delle lesioni materne e fetali (episiotomia o perineotomia 2 , modifica della posizione della donna in travaglio e dell'angolo del bacino.

Angolo di inclinazione pelvica può cambiare quando posizione diversa corpo. Nella posizione sulla schiena con fianchi pendenti (posizione Walcher), la dimensione diretta dell'ingresso del piccolo bacino (vero coniugato) aumenta di 0,75 cm la presenza di parietale anteriore (non Gel) - aumenta (ad esempio, metti un polster sotto la parte bassa della schiena).

Per preservare l'integrità del perineo e del pavimento pelvico, è importante creare un'ampia inclinazione pelvica. Quando le spalle vengono rilasciate, è necessario mettere il polster sotto l'osso sacro, che impedisce il verificarsi di una frattura delle clavicole.

Indicazioni per episiotomia e perineotomia

Dal lato del feto:

Ipossia acuta o esacerbazione dell'ipossia cronica;

Distocia di spalla;

Presentazione podalica;

Prematurità.

1 Somministrazione endovenosa di S. Methylergometrini (S. Methylergobrevini) 0,02% - 1 ml al momento dell'eruzione dei tubercoli parietali o dopo la nascita della placenta.

2 Perineotomia (episiotomia mediale) - dissezione del perineo nella direzione dalla commessura posteriore all'ano; episiotomia (episiotomia mediolaterale) - dissezione del perineo dalla commessura posteriore verso la tuberosità ischiatica.

Da parte di madre:

La minaccia di rottura del perineo (perineo alto, feto grande, ecc.);

sindrome da ipertensione;

Miopia di alto grado;

Malattie del sistema cardiovascolare;

L'imposizione di pinze ostetriche.

Si esegue un'episiotomia o perineotomia inserendo la testa del feto e aprendo l'anello vulvare di 4 cm. Le varianti di episiotomia si riflettono in fig. 37.

Riso. 37. Opzioni di episiotomia

Momenti di assistenza ostetrica con presentazione della testa

1. Prevenzione dell'estensione prematura della testa(figura 38). scoppiò la testa china dimensione più piccola, allungando meno il cavallo. La testa è tenuta dalla superficie palmare di quattro dita piegate (ma non dalle estremità delle dita!). Una violenta flessione eccessiva della testa può causare lesioni al rachide cervicale.

2. Rimozione della testa dalla fessura genitale al di fuori dei tentativi. Sopra la testa in eruzione, l'anello vulvare viene teso con cura con il pollice e l'indice della mano destra.

Riso. 38. Spiegazioni nel testo

3. Ridurre la tensione nel perineo(vedi figura 38). Si ottiene prendendo in prestito tessuti dalle aree limitrofe (l'area delle grandi labbra) con il pollice e l'indice situati sul perineo.

4. Regolazione della forza. Quando si stabilisce la fossa suboccipitale sotto il seno, alla donna in travaglio viene offerto di respirare spesso e profondamente attraverso la bocca. Mano destra sposta il perineo dalla fronte e con la sinistra piega la testa, invitando la donna in travaglio a spingere.

5. Il rilascio del cingolo scapolare e la nascita del busto. Dopo la nascita della testa, la donna in travaglio dovrebbe spingere. Quando ciò accade, la rotazione esterna della testa, la rotazione interna delle spalle. Di solito la nascita delle spalle avviene spontaneamente. Se ciò non è accaduto, allora la testa, catturata dai palmi delle aree temporo-guance

Riso. 39. Spiegazioni nel testo

(Fig. 39), girare con cautela nella direzione opposta alla posizione del feto (con la 1a posizione - rivolta verso la coscia destra, con la 2a posizione - a sinistra). Per determinare la posizione, puoi concentrarti sul tumore alla nascita. Va ricordato che le cellule del centro respiratorio spinale si trovano a livello del segmento OV. Il trauma alla colonna vertebrale a questo livello dovuto alla rotazione attiva della testa può portare all'asfissia neurogena.

Se subito dopo la nascita del feto, il cordone ombelicale non viene bloccato e il bambino viene posizionato sotto il livello dell'utero, circa 10 ml di sangue possono spostarsi dalla placenta al feto. Il tempo ottimale per bloccare il cordone ombelicale in questa posizione è di 30 s.

GESTIONE DEL III PERIODO DI LAVORO

L'III stadio del travaglio è condotto da un medico. Nel periodo della placenta, l'utero non può essere palpato, per non interrompere il corso naturale delle contrazioni della placenta e la corretta separazione della placenta (il principio di "togliere le mani dall'utero della placenta"). Durante questo periodo si presta attenzione al neonato, alle condizioni generali della donna in travaglio e ai segni del distacco della placenta.

Principi di gestione periodo successivo:

Svuotamento della vescica subito dopo la nascita del feto;

Controllo dei parametri emodinamici della madre;

Controllo della perdita di sangue;

Nel normale corso del travaglio dopo la nascita del feto, è proibito qualsiasi effetto meccanico sull'utero (palpazione, pressione) fino alla comparsa dei segni di distacco della placenta.

Se, dopo la comparsa dei segni di separazione della placenta, non si verifica la sua nascita indipendente, è possibile utilizzare tecniche per isolare la placenta per ridurre la perdita di sangue.

Tecniche per isolare la placenta separata.

1. Ammissione Abuladze (Fig. 40) - sforzandosi quando si afferra la parete addominale anteriore.

2. Manovra di Genter (Fig. 41) - pressione dal basso lungo le costole dell'utero verso il basso e verso l'interno (attualmente non utilizzata).

3. Ricezione di Krede-Lazarevich (Fig. 42) - spremere la placenta dopo aver afferrato il fondo con la superficie palmare della mano.

Riso. 40. Il ricevimento di Abuladze

Riso. 41. L'accoglienza di Genter

Riso. 42. Ricezione Krede-Lazarevich

Perdita di sangue durante il parto

Durante il parto, una donna perde in media 300-500 ml di sangue. Questo indicatore può variare. In una donna sana, tale perdita di sangue non ne ha conseguenze cliniche, poiché non supera l'aumento del volume del sangue durante la gravidanza.

La perdita ematica fisiologica è dello 0,5% del peso corporeo (perdita ematica massima - non più di 400 ml) 1 .

Ispezione della placenta e del canale del parto molle

La placenta viene posta su una superficie liscia con il lato materno rivolto verso l'alto e la placenta viene attentamente esaminata. La superficie dei cotiledoni è liscia e lucente. In caso di dubbio sull'integrità della placenta o su un difetto della placenta, viene immediatamente eseguito un esame manuale delle pareti della cavità uterina e la rimozione dei resti della placenta.

Quando si esaminano i gusci, viene determinata la loro integrità e posizione.

1 La perdita di sangue durante il parto è determinata misurando la massa di sangue in vasi graduati e pesando le salviettine umidificate.

vasi sanguigni. Se i vasi sulle membrane si rompono, significa che nell'utero è rimasto un lobulo aggiuntivo. Poi produci separazione manuale e la rimozione del lobulo ritardato. Il rilevamento di membrane lacerate suggerisce la loro ritenzione nell'utero, tuttavia, in assenza di sanguinamento, le membrane non vengono rimosse e entro 5-7 giorni si distinguono da sole.

Nel punto di rottura delle membrane è possibile determinare la posizione del sito placentare rispetto alla faringe interna. Più vicino alla placenta si è verificata la rottura delle membrane, più bassa è stata attaccata la placenta, maggiore è il rischio di sanguinamento nel primo periodo postpartum.

Inoltre, viene esaminato il punto di attacco del cordone ombelicale (Fig. 43).

Riso. 43. Opzioni di attacco del cordone ombelicale:

1 - centrale; 2 - lato; 3 - bordo; 4 - conchiglia.

Dopo la nascita della placenta, il medico esamina la cervice e i tessuti molli del canale del parto con l'aiuto di specchi per rilevare lacrime ed ematomi. Tempestivo e corretto recupero le rotture dei tessuti molli del canale del parto sono la prevenzione del sanguinamento nel primo periodo postpartum e della patologia ginecologica (rottura dei muscoli del pavimento pelvico, malattia cervicale, ecc.)

Struttura di una diagnosi ostetrica

Il fatto della gravidanza, la durata della gravidanza.

Informazioni sulla posizione, presentazione, posizione e tipo di feto.

Periodo di parto.

Integrità o assenza della vescica fetale (prematura - prima dell'inizio del travaglio o prima - prima dell'inizio della fase attiva del deflusso dell'acqua).

Complicanze identificate della gravidanza.

Patologia somatica, patologia genitale, che indica il grado della sua gravità. Si nota la presenza di anamnesi ostetrica e ginecologica gravata.

Condizione fetale (SZRP, feto grande, ipossia fetale, infezione intrauterina del feto).

Toilette primaria del neonato

Il muco dal tratto respiratorio superiore viene aspirato al neonato. Il medico valuta le sue condizioni nel primo minuto e nel quinto minuto dopo la nascita secondo la scala Apgar. Produrre toilette neonato E trattamento primario del cordone ombelicale: si asciuga con un tampone sterile imbevuto di alcool al 96% e ad una distanza di 10-15 cm dall'anello ombelicale si incrocia tra due morsetti. L'estremità del cordone ombelicale del neonato, insieme al morsetto, è avvolta in un tovagliolo sterile. Le palpebre vengono pulite con tamponi sterili. La blenorrea viene prevenuta: la palpebra inferiore di ciascun occhio viene tirata indietro e 1-2 gocce di una soluzione al 20% di albucid o una soluzione al 2% di nitrato d'argento vengono instillate con una pipetta sterile sulle palpebre estroflesse. Ad entrambe le mani del bambino vengono messi dei braccialetti, sui quali sono scritti con vernice indelebile il sesso del bambino, il nome e le iniziali della madre, il numero della storia del parto, la data e l'ora di nascita.

Quindi il bambino, avvolto in un pannolino sterile, viene trasferito sul fasciatoio. Su questo tavolo, l'ostetrica fa il primo bagno del neonato e lavorazione secondaria il resto del cordone ombelicale. Il moncone del cordone ombelicale tra il morsetto e l'anello ombelicale viene pulito con alcool al 96% e legato con una spessa legatura di seta a una distanza di 1,5-2 cm dall'anello ombelicale, se è molto spesso o necessario per ulteriore trattamento neonato. Il cordone ombelicale viene tagliato 2 cm sopra il sito di legatura con le forbici. La superficie dell'incisione viene pulita con un tampone di garza sterile e trattata con una soluzione di iodio al 10% o una soluzione di permanganato di potassio al 5%. Per i bambini sani, invece di una legatura, sul cordone ombelicale viene posizionata una staffa Rogovin o una clip di plastica. Prima di applicare la staffa o il morsetto, anche il punto del taglio del cordone ombelicale viene pulito con alcool al 96%, la gelatina viene spremuta con due dita e viene applicata la staffa, arretrando di 0,5 cm dall'anello ombelicale. Sopra

il cordone ombelicale viene tagliato con una staffa, asciugato con un tampone di garza asciutto e trattato con una soluzione al 5% di permanganato di potassio. In futuro, la cura del cordone ombelicale viene effettuata in modo aperto.

Le aree della pelle densamente ricoperte da un lubrificante simile al formaggio vengono trattate con un batuffolo di cotone imbevuto di vaselina sterile o olio di semi di girasole.

Dopo la toilette primaria, l'altezza, la circonferenza della testa, del torace e dell'addome del neonato vengono misurate con un metro a nastro; il neonato viene pesato, determinandone il peso, quindi viene avvolto in lino caldo sterile e lasciato su un fasciatoio riscaldato per 2 ore e dopo 2 ore viene trasferito all'unità neonatale. I neonati prematuri con sospetto trauma vengono trasferiti all'unità neonatale subito dopo la toilette primaria per speciali misure terapeutiche.

Una delle condizioni per lo sviluppo armonioso del bambino e la prevenzione di molte malattie è attaccamento precoce al petto (a sala parto) e successivo allattamento al seno.

Partogramma (secondo Friedman)

Fase latente del parto : dal momento in cui si stabiliscono contrazioni regolari fino all'apertura dell'orifizio uterino di 3-4 cm, è caratterizzato da una frequenza di contrazioni indolori 2-3 in 10 minuti, la velocità di apertura cervicale è di 0,35 cm / ora.

Fase attiva del travaglio : da 3-4 cm a 8-9 cm Le contrazioni sono intense, almeno 3 in 10 minuti. con sensazione di dolore al culmine della contrazione, velocità media dilatazione della cervice, almeno
1,5-2 cm/ora nelle nullipare e 2-2,5 cm/ora nelle pluripare.

Fase di decelerazione: da 8-9 cm all'espulsione del feto. È caratterizzato da una diminuzione del dolore delle contrazioni, la loro frequenza e ritmo rimangono gli stessi, l'avanzamento intensivo del feto attraverso il canale del parto.

Criteri per valutare l'efficacia dell'attività lavorativa

I fase del travaglio

Frequenza, durata, intensità, ritmo delle contrazioni, loro aumento nella fase attiva. Normalmente, il tono dell'utero nella prima fase del travaglio varia da 30 a 50 mm Hg. L'attività contrattile dell'utero è espressa in unità Montevideo (E.M.) - la durata media delle contrazioni moltiplicata per il numero di contrazioni in 10 minuti - varia da 150-300 E.M.

Progressione dell'apertura dell'orifizio uterino durante l'esame vaginale e metodi esterni secondo Rogovin, Schatz-Unterbreganz-Zinchenko.

II stadio del travaglio

Frequenza, durata, intensità delle contrazioni e dei tentativi, tono uterino (90-100 mm Hg).

Promozione della parte presentante del feto attraverso il canale del parto utilizzando studi esterni e interni e tecniche di Piskachek.

Criteri per l'ubicazione della testa presentante

Posizione della testa	Dati di studi esterni	Dati interni dello studio
La testa è mobile sopra l'ingresso della piccola pelvi	La testa sta rotolando sopra l'ingresso del piccolo bacino	La cavità sacrale è libera, la superficie interna dell'utero è libera
Testa all'ingresso del bacino con un piccolo segmento	La testa è immobile, il piccolo segmento della testa è al di sotto del piano di entrata nella piccola pelvi	Il mantello è raggiungibile con un dito piegato, l'osso sacro è libero, la superficie interna dell'utero è libera
La testa all'ingresso del bacino con un ampio segmento	La maggior parte della testa sotto l'ingresso del piano del bacino scarlatto, eventuali debiti sono palpabili	La testa copre il terzo superiore dell'utero e del sacro, il mantello è irraggiungibile, le spine ischiatiche sono libere
Testa nella parte più ampia della cavità pelvica	Viene determinata qualsiasi parte della testa, collo del feto	La testa copre la metà superiore del sacro e dell'utero (2), libera IV e V vertebre sacrali e spine ischiatiche
La testa nella parte stretta della cavità pelvica	La testa non è definita	La testa soddisfa i due terzi superiori del sacro e la superficie interna dell'utero, le spine ischiatiche sono difficili da raggiungere
Testa sul pavimento pelvico	La testa non è definita	La cavità sacrale è completamente riempita dalla testa, le spine ischiatiche non sono definite

La scala del grado di maturità della cervice (secondo Burnhill, 1962)

cartello	0 punti	1 punto	2 punti
Consistenza della cervice	denso	Ammorbidito, compattato nell'area della faringe interna	Morbido
Lunghezza cervicale, levigatezza	Più di 2 cm	1-2 cm	Meno di 1 cm e appiattito
Pervietà del canale faringeo	Sistema operativo esterno chiuso	Il canale è percorribile per 1 dito, la faringe interna è densa, passa la punta del dito	Più di 1 dito, con un collo appiattito più di 2 cm
Posizione della cervice	Posteriormente	anteriore	Mediano

Parametri clinici per valutare la condizione della madre e del feto durante il parto

Frequenza cardiaca, pressione sanguigna, respirazione, termometria corporea 3-4 volte al giorno.

Valutazione dell'equilibrio vegetativo (vedi argomento 2)

La forma dell'utero, il suo tono, l'altezza del fondo uterino, la condizione del segmento uterino inferiore, l'anello di contrazione e i legamenti uterini rotondi.

Partenze fisiologiche.

Valutazione della natura e dell'intensità dell'attività lavorativa, Dolore donne in travaglio associate a contrazioni uterine.

Posizione della parte di presentazione.

Ascolto e conteggio della frequenza cardiaca fetale nel periodo di dilatazione cervicale con vescica fetale intera ogni 15-20 minuti, con deflusso di liquido amniotico dopo 10-15 minuti. Presta attenzione al ritmo, alla sonorità dei toni del cuore. Nel II il periodo del parto, dopo ogni tentativo viene effettuata una valutazione dell'attività cardiaca del feto.

La frequenza cardiaca fetale media per un certo periodo di tempo varia da 120 a 160 per 1 minuto, la frequenza cardiaca basale. L'ampiezza intraminuti delle oscillazioni della frequenza cardiaca fetale è compresa tra 6 e 25 battiti.

Un aumento della frequenza cardiaca fetale con un'ampiezza superiore a 15 al minuto e una durata superiore a 15 secondi è chiamato accelerazione. L'accelerazione monotona periodica indica ipossia fetale moderata. Una diminuzione della frequenza cardiaca fetale con un'ampiezza superiore a 15 per 1 minuto e una durata superiore a 15 secondi è chiamata decelerazione. Ci sono decelerazioni precoci, tardive e variabili in relazione alla contrazione. Decelerazioni tardive, prolungate e variabili indicano sofferenza fetale.

I principi gestione clinica parto

Correzione dell'equilibrio idrico ed elettrolitico assumendo liquidi in piccole porzioni.

Farmaci antispasmodici e analgesici nella fase attiva del parto con il loro decorso semplice, tenendo conto dell'effetto dei farmaci sull'equilibrio autonomo basale.

È possibile consentire a una donna di spingere solo quando la testa fetale è abbassata sul pavimento pelvico (i primi tentativi con una testa posizionata in alto sono pericolosi per lesioni intracraniche e del midollo spinale al feto).

Dal momento dell'inserimento della testa, fornire assistenza ostetrica:

prevenendo l'estensione prematura della testa

riduzione della tensione perineale

regolazione dei tentativi

rimozione della testa dalla fessura genitale al di fuori della contrazione

rilascio del cingolo scapolare e nascita del corpo fetale

Se il perineo è un ostacolo significativo alla testa nascente, dovrebbe essere eseguita un'episio o una perineotomia. L'episiotomia è indicata per la minaccia di rottura del perineo "basso", arco pubico stretto, infantilismo, presentazione podalica del feto, alterazioni cicatriziali del perineo, operazioni vaginali ostetriche, minaccia di rottura centrale del perineo; perineotomia - con la minaccia di rottura del perineo "alto". La dissezione viene eseguita con la parte presentante del feto abbassata sul pavimento pelvico e la comparsa di tensione nel perineo. Secondo la tecnologia perinatale del parto raccomandata dall'OMS, l'uso sistematico dell'episiotomia non è giustificato.

Dopo la nascita della testa, dovrebbe essere sostenuta solo senza girare attivamente la testa o tirarla con un cingolo scapolare fisso: rischio di lesioni midollo spinale al livello C 4 dove si trova il centro respiratorio (asfissia neurogena del neonato), danno alla parete delle arterie nei processi trasversali delle vertebre cervicali, afflusso di sangue al midollo allungato e regione cervicale colonna vertebrale (anche un danno minore alla parete dell'arteria vertebrale può causare spasmo, interruzione del flusso sanguigno vertebro-basilare - morte istantanea del feto o sviluppo di paralisi nel neonato (A.Yu.Datner, 1978).

Se è necessario rimuovere il cingolo scapolare, procedere con cautela. Dopo aver girato il feto nella direzione richiesta, il feto viene deviato all'indietro fino a quando la spalla anteriore si inserisce sotto il seno al bordo del terzo superiore e medio. Quindi la testa viene sollevata anteriormente, il perineo viene spostato dalla spalla posteriore. Quando il cingolo scapolare viene rilasciato, gli indici vengono inseriti nelle ascelle e tirando verso l'alto fino allo stomaco della madre, nasce il busto del feto. In caso di nascita difficile del cingolo scapolare, viene prima rimossa la maniglia "posteriore" del feto, quindi viene inserito il corpo del feto.

Dopo la nascita del feto inizia il terzo periodo postpartum del parto, il più breve, ma pericoloso con possibilità di sanguinamento. Viene eseguito attivamente e in attesa e, a rischio di sanguinamento, viene eseguita la profilassi: somministrazione endovenosa di 1 ml di una soluzione allo 0,002% di metilergometrina o 5 UI di ossitocina con l'ultimo sforzo di espulsione o immediatamente dopo la nascita del feto .

Per stabilire segni di separazione placentare, si dovrebbe essere guidati dai principi di Schroeder, Alfred, Kustner-Chukalov-Dovzhenko, Klein. Con una placenta separata, se non è isolata, applica la separazione della placenta secondo Abuladze, Krede-Lazarevich, ecc.

Dopo la nascita della placenta, deve essere esaminata, viene determinata la perdita di sangue totale, che non deve superare lo 0,5% del peso corporeo della donna in travaglio. L'ispezione della cervice negli specchi, nella vagina e negli organi genitali esterni viene eseguita sia nelle primipare che nelle pluripare. Se vengono rilevate rotture dei tessuti molli del canale del parto e del perineo, vengono suturate in anestesia.

Come raccomandato dal meeting internazionale dell'OMS sulla tecnologia perinatale, non vi è alcuna giustificazione per il numero di casi taglio cesareo durante il parto in una particolare regione era superiore al 10-15%. Non vi è alcuna indicazione che le donne debbano radersi i peli pubici prima del parto, non vi è alcun vantaggio nel fare clisteri prima del parto. Durante il travaglio o il parto, le donne incinte dovrebbero essere poste in una posizione comoda per loro. In nessuna regione geografica la percentuale di induzione al lavoro dovrebbe superare il 10%. Antidolorifici e anestetici medicinali Usare solo come da indicazioni.

Rottura artificiale delle membrane fasi iniziali non comprovata. L'attenzione dovrebbe essere prestata all'emotivo, psicologico e aspetti sociali servizio durante il parto (Giornale medico, 20/24/90).

In senso prognostico, dovrebbe essere presa in considerazione anche la bioritmologia dell'inizio del travaglio. Nel 68% delle osservazioni, l'inizio del travaglio si verifica nella prima metà della giornata (0-12 ore). All'inizio dell'attività lavorativa nella seconda metà della giornata, la durata media del travaglio aumenta di 2-4 ore, la frequenza delle anomalie delle forze lavorative, della placenta e delle emorragie postpartum raddoppia. La durata media del travaglio non complicato nelle donne nullipare è di 7-12 ore. (10 ore, 0,5 ore, 0,25 ore), in multipare - entro 6-8 ore. (7 ore, 0,25 ore, 0,2 ore).

FISIOLOGIA DELLA NASCITA. Il parto è un complesso processo fisiologico che completa la gravidanza ed è accompagnato dalla nascita. bambino sano. L'inizio e il completamento del parto per periodi è regolato da un complesso sistema neuroumorale.

Componenti dell'atto di nascita. L'oggetto del parto è il feto. Forze tribali - contrazioni e tentativi, sotto l'influenza dei quali il feto e la placenta vengono espulsi dalla cavità uterina attraverso il canale del parto.

Il feto (come oggetto del parto) è considerato principalmente tenendo conto delle dimensioni della testa. Ciò è dovuto al fatto che la testa, essendo la parte più voluminosa e densa, incontra anche le maggiori difficoltà nel muoversi lungo il canale del parto; l'esito del parto per la madre e il feto dipende in gran parte dal grado di mobilità e dalla densità delle ossa della testa; sulla testa, procedendo lungo il canale del parto, viene effettuata una valutazione della dinamica e dell'efficacia dell'attività lavorativa

Un feto a termine ha in media una massa di 3000-3500 g, una lunghezza di 50 cm La parte cerebrale del cranio è formata da 7 ossa; due frontali, due temporali, due parietali e uno occipitale. Le ossa separate del cranio sono collegate da suture e fontanelle. La testa fetale ha elasticità ed è in grado di restringersi in una direzione e aumentare nell'altra.

Le cuciture e le fontanelle hanno un valore diagnostico durante il parto: sutura frontale (sutura frontalis), che separa entrambe le ossa frontali nella direzione sagittale; spazzato (s.sagittalis), che separa le ossa parietali l'una dall'altra; coronario (s.coronaria) - l'osso frontale dal parietale; lambdoid (s.Iambdoidea) - ossa parietali dall'occipitale; temporale (s.temporalis) - ossa temporali dal parietale.

La fontanella grande (fonticulus magnus) ha la forma di un rombo. Al centro tra quattro ossa (due frontali e due parietali), convergono quattro suture (frontale, sagittale e due rami della coronaria).

La piccola fontanella (if.parvus) è una piccola depressione in cui convergono tre cuciture: spazzate ed entrambe le gambe del lambdoide.

Per comprendere il biomeccanismo del parto, è importante conoscere le seguenti dimensioni della testa: grande obliquo (diametro mento-occipitale) - dal mento al punto più distante della parte posteriore della testa - 13,5 cm, con una circonferenza corrispondente di 40 cm lungo di esso; piccolo obliquo (d.suboccipito-bregmatica) - dalla fossa suboccipitale all'angolo anteriore della fontanella grande - 9,5 cm, con una circonferenza di 32 cm; medio obliquo (d. suboccipito-frontalis) - dalla fossa suboccipitale al bordo del cuoio capelluto della fronte - 9,5-10,5 cm, con una circonferenza di 33 cm; dritto (d.fronto-occipitalis) - dal ponte del naso all'occipite - 12 cm, con una circonferenza di 34 cm; trasparente o verticale (d.tracheo-bregmatica) - dalla sommità della corona all'osso ioide - 9,5 cm, con una circonferenza di 33 cm; grande trasversale (d.biparietaHs) - la distanza maggiore tra i tubercoli parietali - 9,25 cm; piccolo trasversale (d.bitemporaiis) - la distanza tra i punti più distanti della sutura coronale è di 8 cm.

Dimensioni del corpo: cingolo scapolare - circonferenza a livello delle spalle - 35 cm, diametro del cingolo scapolare (diametro biacromiale) - 22 cm Dimensione trasversale dei glutei - 9,0-9,5 cm, cingolo pelvico - circonferenza a livello degli spiedini del femore - 27-28 cm Queste dimensioni sono importanti anche durante il parto.

Posizione fetale(situs) - il rapporto tra l'asse longitudinale del feto e la lunghezza dell'utero. Ci sono posizioni longitudinali, trasversali e oblique del feto.

Posizione fetale(positio) - il rapporto tra la sua schiena e il lato destro o sinistro del corpo della madre (parete uterina). Se la schiena è girata verso la metà sinistra del corpo dell'utero, questa è la prima posizione, a destra - la seconda posizione.

Visualizzazione(visus) - il rapporto tra la parte posteriore del feto e le pareti anteriore e posteriore dell'utero. Se la schiena è girata in avanti - vista frontale, indietro - vista posteriore.

Presentazione fetale(praeseniatio) - il rapporto tra gran parte del feto e l'ingresso del bacino. Distinguere la presentazione della testa e del bacino o la presentazione della spalla in posizione trasversale. A sua volta, con la presentazione della testa, si distinguono frontale, facciale e parietale anteriore.

Articolazione del feto(habitus) - posizione reciproca varie parti feto in relazione al suo corpo e tra di loro. Articolazione tipica: la testa è piegata; il mento è a contatto con il petto; la schiena è piegata; le braccia sono incrociate, piegate e adagiate sul petto; le gambe sono piegate ai fianchi e articolazioni del ginocchio; il cordone ombelicale si trova sulla pancia tra gli arti. Se la testa non è piegata, c'è un tipo di inserzione estensore.

Inserimento della testa(inclinalio) - il rapporto tra la cucitura spazzata e l'ingresso del bacino, ad es. al mantello e alla sinfisi.

canale di nascita(canale del parto) sono rappresentati da ossa e tessuti molli, che comprendono il segmento inferiore dell'utero, il canale cervicale, la vagina, l'anello vulvare, il morbido e formazioni ossee bacino.

Il bacino contiene gli organi genitali femminili interni, il retto, la vescica e l'ambiente circostante. tessuti soffici(muscoli, fascia, fibre). C'è un bacino grande e piccolo, separati da una linea di confine senza nome.

Grande bacino abbastanza capiente e non crea difficoltà quando il feto lo attraversa, è disponibile per la misurazione, che ha Grande importanza quando si valutano le dimensioni e la capacità del piccolo. Il grande bacino è delimitato lateralmente dall'ileo, dietro - lombare colonna vertebrale e anteriormente dalla parete addominale.

La piccola pelvi è un solido anello osseo attraverso il quale passa il feto durante il parto. Pertanto, in ostetricia è importante conoscere i piani, le sezioni condizionali e le dimensioni del bacino osseo. Ci sono piani di entrata nella piccola pelvi, uscita da essa, parti larghe e strette.

Forze ancestrali che bandiscono manifestato sotto forma di contrazioni e tentativi. Le contrazioni sono contrazioni intermittenti dell'utero. Si verificano durante il parto e contribuiscono alla levigatura della cervice, alla formazione del segmento inferiore dell'utero e all'apertura dell'orifizio uterino esterno. Le contrazioni dell'utero iniziano dal suo fondo, dal lato opposto all'attaccamento della placenta, si diffondono in tutto il corpo e terminano nella regione del segmento inferiore. Tentativi: contrazioni della pressa muscolare (parete addominale, diaframma, pavimento pelvico), derivanti in modo riflessivo a causa della compressione da parte della parte presentante degli elementi nervosi del plesso sacrale. Le contrazioni e i tentativi mirano all'espulsione del feto dal canale del parto, alla separazione e alla nascita della placenta. Le contrazioni continuano nel periodo postpartum.

Il corso del parto. Lo sviluppo dell'attività contrattile dell'utero inizia durante il periodo dei precursori (periodo preparatorio) del parto. La comparsa di contrazioni regolari che aumentano gradualmente a intervalli di 10-15 minuti è indicata come l'inizio del travaglio. Il parto è suddiviso in periodi: rivelazione (I periodo), espulsione (II periodo), placenta (III periodo).

Periodo di divulgazione- questo è il tempo trascorso dalla comparsa di contrazioni regolari alla completa apertura della cervice. Durante questo periodo, il canale del parto viene preparato per il passaggio del feto attraverso di esso con tutte le formazioni fetali. Continua nelle donne primipare per 10-12 ore, nelle donne multipare - 8-10 ore.

L'apertura della cervice (faringe ostetrica) avviene gradualmente: dapprima la cervice viene levigata, poi la faringe si apre fino a 3-4 cm e alla fine della prima fase del travaglio fino a 10-12 cm. è già un'apertura completa della cervice. Con essa, durante le contrazioni, la vescica fetale diventa tesa e scoppia all'altezza di una di esse, fuoriesce la porzione anteriore del liquido amniotico. In alcuni casi, l'apertura della vescica fetale viene osservata prima del parto (apertura prematura della vescica fetale), fino a quando la cervice non è completamente aperta (presto) o durante il periodo di esilio (tardo) - opzioni patologiche.

Il tasso di dilatazione cervicale dipende dalla contrattilità del miometrio e dalla resistenza della cervice. Si distinguono le fasi latente e attiva del periodo di apertura. La fase latente dura dall'inizio dell'apertura della cervice fino alla sua apertura di 3-4 cm ed è di 6-8 ore nelle primipare e di 4-6 ore nelle pluripare. La fase attiva va rispettivamente da 3-4 cm fino a quando la cervice è completamente dilatata e dura 4-5 ore e 2-3 ore Il tasso di dilatazione cervicale nella fase latente è di 0,3-0,4 cm / h e in l'attivo - 1, 5-2,5 cm/h.

L'avanzamento della testa lungo il canale del parto quando la cervice è dilatata di 8-9 cm è di 1 cm/h nelle primipare e di 2 cm/h nelle pluripare.

Periodo di esilio- questo è il tempo dal momento della piena apertura della faringe fino alla nascita del feto.

Dopo il deflusso del liquido amniotico, le contrazioni si fermano temporaneamente. Il volume della cavità uterina diminuisce, le sue pareti coprono strettamente il feto, la cavità uterina e la vagina appaiono come un unico canale del parto. Le contrazioni riappaiono e diventano più intense. Sono uniti da tentativi: contrazioni della pressa muscolare (parete addominale, diaframma e pavimento pelvico). La frequenza e l'intensità delle contrazioni e dei tentativi sono in costante aumento. La testa scende e comprime i nervi del plesso sacrale. Una donna ha un forte desiderio di spremere la testa fuori dal canale del parto, cerca supporti per braccia e gambe per rafforzare i suoi sforzi.

Durante l'attività tesa, una donna sperimenta il massimo stress fisico (la pressione sanguigna aumenta, il polso e la respirazione diventano più frequenti, il suo viso diventa rosso). Durante i tentativi, la donna trattiene il respiro e negli intervalli tra di loro si riposa e "raccoglie le forze per un nuovo tentativo".

Muovendosi lungo il canale del parto, la testa viene mostrata dalla fessura genitale durante i tentativi - tagliando la testa, e poi esce dalla fessura genitale e fuori dai tentativi - tagliando la testa. Nel processo di uno dei tentativi, nasce la testa. Successivamente nascono le spalle (prima davanti, poi dietro) e il busto. Dopo il feto, la parte superiore del liquido amniotico (acqua posteriore) viene versata con una miscela di lubrificante simile al formaggio e una piccola quantità di sangue da piccolo danno percorsi ancestrali.

La madre, dopo aver sperimentato una grave stanchezza, riposa dopo un duro lavoro (la frequenza del polso e della respirazione diminuisce).

periodo di successioneè il tempo dalla nascita del feto alla nascita della placenta. Durante questo periodo la placenta si separa dalle pareti dell'utero e nasce la placenta (placenta con membrane e cordone ombelicale).

Nel processo di separazione della placenta dalle pareti dell'utero, i vasi uteroplacentari vengono danneggiati, il che è normalmente accompagnato da una perdita di sangue nella quantità di 100-200 ml, senza influire negativamente sulle condizioni della donna. Dopo la nascita della placenta, l'utero si contrae bruscamente, diventa denso, il che è necessario per fermare il sanguinamento nell'area del sito placentare; il suo fondo è nel mezzo tra l'utero e l'ombelico.

Durante questo periodo, il polso e la respirazione della donna si normalizzano. Il suo comportamento è calmo. Si possono osservare brividi (come reazione al forte stress fisico trasferito).

Una donna durante il parto è chiamata donna in travaglio e, dopo la nascita della placenta, puerperale.

Biomeccanismo del parto. L'insieme dei movimenti eseguiti dal feto quando passa attraverso l'osso pelvico e le sezioni molli del canale del parto è chiamato biomeccanismo (meccanismo) del parto.

Il feto viene espulso in modo tale che la sua testa più piccola passi attraverso le grandi dimensioni del bacino della donna. I movimenti della testa nel processo di biomeccanismo sono accompagnati da alcuni movimenti del corpo.

La maggior parte dei movimenti della testa (traslatorio, rotatorio, di flessione, estensore) sono valutati dallo spostamento della sutura sagittale da una dimensione all'altra del bacino e dalla posizione relativa delle fontanelle grandi e piccole della testa del feto.

Nella maggior parte dei casi (90%), il parto avviene quando la testa è inserita nella presentazione occipitale anteriore (in posizione I e II).

Nel processo di passaggio della testa attraverso l'anello osseo del bacino, si verifica la compressione. Parallelamente alla compressione, si nota un cambiamento nella forma della testa dovuto alla mobilità delle ossa del cranio - configurazione.

Con presentazioni e inserzioni occipitali, ci sarà una configurazione dolicocefalica con vari gradi espressività. In questo caso, la testa è allungata nella direzione occipitale. Durante il parto con inserzione anteriore, ci sarà una configurazione brachicefalica - la testa è estesa verso le ossa parietali.

Un tumore generico dovrebbe essere distinto dal cefaloematoma: emorragia sotto il periostio, più spesso nel parietale o ossa occipitali teschi. A differenza di un tumore generico, il cefaloematoma non si diffonde oltre le suture e le fontanelle dell'osso in cui è localizzato. Inoltre, il tumore alla nascita non richiede trattamento, scompare entro 1-2 giorni e il cefaloematoma fluttua e persiste per 1 o più settimane dopo il parto.

Gestione delle nascite. IN condizioni moderne il parto avviene in un ospedale. L'assistenza ostetrica nel nostro Paese è centralizzata, a partire dai reparti ostetrici della centrale ospedali distrettuali dove le donne partoriscono in gravidanza normale. Tutte le nascite patologiche sono condotte nelle condizioni di istituzioni ostetriche specializzate regionali e cliniche. L'attività del servizio di maternità si basa sul principio della maternità sicura: la creazione di condizioni per la nascita di un bambino sano e la conservazione della salute della madre. La tecnologia del parto viene costantemente migliorata.

Condurre il parto nel periodo I. La donna in travaglio entra nel pronto soccorso dell'ospedale, dove viene redatta la storia del parto, viene studiata la carta di scambio della donna incinta, che riflette gli indicatori osservazione del dispensario durante tutta la gravidanza. Quando si crea una storia del parto, vengono registrati tutti i dati dell'esame, viene fatta una diagnosi, viene delineato un piano preliminare per la gestione del parto e vengono delineati ulteriori studi necessari. La sanificazione di una donna consiste nell'impostazione obbligatoria di un clistere purificante (ad eccezione di una donna che entra nel periodo di esilio), fare una doccia igienica, radersi i peli sotto le ascelle, radersi i capelli e trattare i genitali esterni con una soluzione disinfettante , cambio biancheria intima e vestaglia. Una donna in travaglio non dovrebbe essere lasciata incustodita e accompagnata da un'ostetrica o un'infermiera al reparto prenatale. Se sono iniziati i tentativi, la donna in travaglio viene consegnata su una barella, accompagnata da un'ostetrica, direttamente in sala parto. Il pronto soccorso dovrebbe avere tutto il necessario per fornire cure di emergenza. cure mediche e parto. Ulteriore osservazione e la donna è gestita nel reparto prenatale.

all'aperto ricerca ostetrica consente di determinare la posizione, la posizione e il tipo del feto, la parte presentante e la natura del suo inserimento nella piccola pelvi. Il peso del feto è determinato. Viene valutato lo stato della stampa addominale, dei genitali esterni, del perineo. Un esame ostetrico esterno viene eseguito regolarmente durante la prima fase del travaglio, almeno ogni 2 ore Allo stesso tempo, la natura del movimento della testa lungo il canale del parto, lo stato del segmento inferiore dell'utero e l'anello di cotrazione è determinato in dinamica. Quando la cervice si apre, il suo segmento inferiore si assottiglia, l'anello di contrazione si alza sempre più in alto sopra l'utero, il fondo dell'utero si avvicina processo xifoideo come in 39 settimane. gravidanza. Le contrazioni vengono contate e valutate in base a parametri, viene valutata la natura e la durata del rilassamento uterino tra le contrazioni.

Esame vaginale consente di determinare più attentamente lo stato del canale del parto, il rapporto tra la testa del feto e il bacino osseo di una donna, la dinamica della testa che si muove lungo di esso. Un esame vaginale rivela lo stato del topo del pavimento pelvico, della vagina (parto, donna nullipara, compliance, presenza di alterazioni cicatriziali), cervice (lunghezza, consistenza, grado di apertura, bordi della faringe per compliance, consistenza, spessore, presenza di rigidità), vescica fetale e parte presentante. Con una vescica fetale conservata, vengono valutate la densità delle membrane, la presenza e la quantità di liquido amniotico anteriore, la tensione della vescica durante le contrazioni e la forza della sua connessione con le pareti dell'utero. Viene determinato lo stato delle superfici interne delle ossa pelviche, fino a che punto sono occupate dalla testa del feto. La natura della testa (parte presentante) in piedi nel bacino, la direzione della sutura spazzata e la posizione delle fontanelle, il punto principale, il grado di densità delle ossa del cranio fetale, la presenza di anse del cordone ombelicale cordone o manico fetale accanto alla parte presentante (specialmente con una testa mobile) sono specificati. Infine, un esame vaginale determina la dimensione del coniugato diagonale. Un esame vaginale viene eseguito al momento del ricovero di una donna in travaglio in ospedale, dopo il deflusso di liquido amniotico, con deviazioni nella dinamica del travaglio e la necessità della loro correzione medica, secondo altre indicazioni. Perché durante lo svolgimento esami vaginali esiste il rischio di infezione, la loro frequenza dovrebbe essere il più limitata possibile e dovrebbero essere osservate le regole di asepsi e antisepsi.

Valutazione della condizione del feto viene eseguito in base alla natura dei suoi movimenti, ascoltando il battito cardiaco, il colore del liquido amniotico (dopo aver aperto la vescica fetale), sulla base dei dati dell'amnioscopia, metodi speciali studi (indicatori di CBS dalla parte presentante del feto, cardiotocografia, ECG, ultrasuoni, ecc.). Con adeguata attrezzatura tecnica tecnologia perinatale prevede il monitoraggio dell'osservazione con una valutazione integrata del computer di tutti gli indicatori (cardiotocografia, ECG, ecografia, ecc.).

In qualsiasi condizione è sempre disponibile l'ascolto del battito cardiaco fetale, che dovrebbe essere effettuato nella prima fase del travaglio ogni 10-15 minuti. Questo determina la frequenza (normalmente 120-160 battiti per 1 minuto), il ritmo (ritmico), la chiarezza dei toni (normalmente chiari) del cuore.

Nel valutare le condizioni generali della donna in travaglio la frequenza cardiaca viene regolarmente contata, la pressione sanguigna e la temperatura corporea vengono misurate, i reclami vengono presi in considerazione. Attenzione speciale si riferisce alla funzione degli organi escretori: minzione e pulizia del retto. Una vescica e un retto pieni interferiscono con il normale parto. Il controllo sulla natura dell'attività lavorativa viene effettuato contando le contrazioni durante gli esami esterni, la palpazione dell'addome (utero), utilizzando l'isterografia esterna, la tocografia interna e la gestione del cartogramma.

Il travaglio spontaneo normale è considerato nel periodo di 38-42 settimane. gravidanze con fattori di rischio bassi (o senza di essi) durante la gravidanza e durante il parto, che si concludono con la nascita di un bambino sano con buone condizioni materne.

Condurre il parto nell'II periodo eseguita in sala parto. La donna in travaglio indossa una camicia sterile e copriscarpe ai piedi, si sdraia sulla schiena su uno speciale letto di maternità, coperto di biancheria sterile. La massima efficienza del tentativo si ottiene appoggiando le gambe divaricate negli anelli, fissando gli anelli con le mani per le gambe e anche regolando la respirazione. L'ostetrica si veste e si lava le mani come prima dell'operazione. Tratta il pube, la superficie interna del terzo superiore delle cosce, i genitali esterni, il perineo, l'area anale e sciatica con una soluzione disinfettante, asciuga con materiale sterile, lubrifica con una soluzione di iodio al 5% (con intolleranza allo iodio - alcool al 70%). Prepara il primo kit toilette del neonato.

Importante nella seconda fase del travaglio è il manuale per proteggere il perineo della donna in travaglio e prevenire le lesioni fetali. Allo stesso tempo, va ricordato che la testa deve passare attraverso il canale del parto con una piccola dimensione obliqua, a partire dal momento dell'inserimento, lentamente, in modo che i tessuti molli del bacino siano tesi verso il perineo.

L'assistenza al parto con presentazione cefalica nell'inserimento della flessione occipitale consiste in una serie di fasi:

1. Regolazione dell'avanzamento della testa in eruzione, impedendo la sua rapida estensione, in modo che passi attraverso l'anello vulvare in uno stato piegato con una piccola dimensione obliqua. Ciò si ottiene con le dita della mano destra dell'ostetrica, che, all'inizio dell'eruzione, ritardano il rapido movimento traslatorio-estensore della testa, senza farne alcuna flessione, e poi, con un forte sforzo e contrazione, si piegano verso il perineo,

2. Rimozione della testa dalla fessura genitale al di fuori dei tentativi, quando l'ostetrica tende con cautela l'anello vulvare con le dita della mano destra e porta gradualmente fuori la testa.Con l'inizio del tentativo successivo, ripete di nuovo il primo momento e questo accade ripetutamente finché i tubercoli parietali si avvicinano alla fessura genitale.

3. Ridurre la tensione del divario genitale "prendendo in prestito" i tessuti dalle zone limitrofe (l'area delle grandi labbra) con l'aiuto della mano sinistra dell'ostetrica.

4. La regolazione dell'attività di tensione viene eseguita con particolare attenzione nel momento in cui la testa passa attraverso i tubercoli parietali attraverso anello vulvare... In questo momento, il rischio di lesioni al feto e rottura del perineo è particolarmente elevato. In questo momento, regolando il respiro della donna (più spesso e più profondo, con la bocca aperta per indebolire i tentativi) e spostando le mani della donna dall'accento posto sul petto, l'intensità dei tentativi diminuisce. Se necessario, sotto la guida di un'ostetrica, la donna in travaglio può intensificare e allungare l'attività laboriosa. Dopo l'asportazione dei tubercoli parietali e della parte posteriore della testa, si verifica un'estensione graduale della testa con la riduzione dei bordi laterali del Boulevard Ring da essa e la fronte, il viso e il mento sono mostrati sopra il perineo. Questo momento è anche chiamato la rimozione della testa. Nel processo, è possibile stress eccessivo perineo, che richiederà perineotomia o episiotomia, a seconda delle caratteristiche topografiche e anatomiche del perineo. Dopo la nascita della testa, è possibile identificare l'aggrovigliamento del cordone ombelicale attorno al collo del feto, che in alcuni casi richiede la dissezione del cordone ombelicale tra i morsetti per creare le condizioni per la nascita del tronco.

5. Il rilascio del cingolo scapolare e la nascita del tronco avvengono immediatamente dopo la nascita della testa. In precedenza, la donna dovrebbe spingere, durante la quale la testa si gira verso la coscia destra (in prima posizione) o sinistra (in seconda posizione) della madre. Al passaggio: le spalle, l'anello vulvare è teso tanto quanto alla nascita della testa, e quindi è necessaria anche un'attenta protezione del perineo. Con la rimozione inetta delle spalle, può verificarsi una rottura del perineo. Solitamente le spalle nascono da sole (prima l'anteriore, poi, dopo averlo fissato all'arco pubico, il posteriore). In caso di difficoltà, si suggerisce la seguente procedura. Dopo l'eruzione della spalla anteriore, viene premuta saldamente contro l'arco pubico e il perineo viene abbassato con cura attraverso la spalla posteriore. È importante ricordare che con l'assistenza inetta per proteggere il perineo, è possibile danneggiare il bambino che nasce. Pertanto, il beneficio dovrebbe essere attento, volto a proteggere sia il perineo che il feto. Il periodo di esilio nelle donne nullipare dura 30-60 minuti, nelle donne multipare - 20-30 minuti.

Condurre il parto nel III periodo. Durante la terza fase del travaglio, la placenta si separa dalla parete uterina e nasce la placenta (placenta con cordone ombelicale e membrane). Inizia subito dopo la nascita del bambino. Pertanto, l'attenzione del lavoratore dovrebbe essere rivolta sia al neonato (primo soccorso) che alla madre, poiché questo periodo è sempre accompagnato da perdita di sangue. È necessaria un'attenta considerazione del volume della perdita di sangue: fisiologico (fino a 250 ml), consentito o borderline (fino allo 0,5% del peso della donna - 400-500 ml), patologico (oltre 400-500 ml). Lo scopo di condurre il travaglio nel periodo postnatale è prevenire la perdita di sangue al di sopra del fisiologico.

Ad oggi, esiste una tattica attiva-in attesa per la gestione del periodo postnatale: nel parto normale è necessario attendere la separazione indipendente della placenta, che avviene entro 30 minuti (nella maggior parte dei casi - 5-15 minuti). Dopo la separazione della placenta, entro 1-2 tentativi, nasce insieme alle membrane e al cordone ombelicale. In alcuni casi, la placenta separata rimane nell'utero, ad es. non c'è nascita tempestiva. In tali situazioni, quando si conferma con l'aiuto dei suddetti segni del fatto della separazione della placenta, vengono utilizzati metodi che contribuiscono alla nascita della placenta.

Il metodo di Abuladze: dopo aver svuotato la vescica, portare l'utero sulla linea mediana dell'addome e massaggiarlo delicatamente parete addominale viene presa con entrambe le mani sotto forma di piega longitudinale e la donna è invitata a spingere. In connessione con una diminuzione del volume della cavità addominale con questa tecnica, nasce una placenta separata.

Metodo Crede-Lazarevich consiste nel fatto che l'utero viene catturato dalla mano e la placenta ne viene espulsa.

Quando si prende Genscher la placenta viene espulsa dall'utero con due mani, piegate nelle mani a forma di pugno, dal lato degli angoli dell'utero.

Quando la placenta separata nell'utero viene violata, la somministrazione di protossido di azoto mescolato con ossigeno (2:1, 3:1) allevia lo spasmo della cervice e la placenta nasce facilmente. In altri, di più situazioni difficili(stretto attaccamento o accrescimento della placenta alle pareti dell'utero), viene eseguita una separazione manuale della placenta o un intervento chirurgico.

La puerpera viene osservata in sala parto per 2-3 ore, in buone condizioni, dopo il tempo specificato, viene trasferita in reparto post parto per ulteriore osservazione.

Valutazione del neonato e della sua prima toilette. Dopo la nascita, lo stato del neonato viene valutato secondo il metodo proposto da V. Apgar (1952-1953) e implementato su raccomandazione dell'OMS (1965) in tutto il mondo. I sintomi sono presi come base, che in una versione integrata riflettono lo stato della funzione di tutti gli organi e sistemi del corpo (Tabella 3.1).

È generalmente accettato che 10-8 punti sulla scala Apgar corrispondano alle buone condizioni dei neonati, 7 - confine tra normale e patologico, 6 - grado lieve asfissia, 5-4 - media, inferiore a 4 punti - grave grado di asfissia dei neonati e in assenza di dinamiche positive (mancanza di battito cardiaco) - morte.

I punteggi di Apgar vengono calcolati 1 e 5 minuti dopo la nascita. Il primo minuto è considerato il tempo necessario al neonato per adattarsi ambiente esterno, i successivi 4 minuti - come periodo durante il quale si verifica un progressivo miglioramento dello stato (in condizioni normali) con un aumento del numero di punti o il suo deterioramento (in caso di infortunio o altra patologia) con una diminuzione del numero di punti possibile.

Trattamento e legatura del cordone ombelicale prodotto in due fasi. Nella prima fase della lavorazione, il cordone ombelicale viene bloccato con due morsetti a una distanza di 10 cm dall'anello ombelicale. L'area del cordone ombelicale tra i morsetti viene trattata al 5% soluzione alcolica iodio e sezionare. La seconda fase della lavorazione del cordone ombelicale viene effettuata già sul fasciatoio (in una stanza separata, è possibile nella sala parto), dove il bambino viene trasferito dal letto del parto, dove si trova la madre. L'ostetrica rielabora le mani. Il resto del cordone ombelicale sull'anello ombelicale viene pulito con una garza sterile e schiacciato con le dita, quindi a una distanza di 0,5-0,7 cm da esso viene bloccato con una staffa speciale (o legato con una legatura di seta) e tagliato sopra di esso ad una distanza di 0,3-0,5 cm. Anche la superficie tagliata del cordone ombelicale viene trattata con una soluzione di iodio al 5%. In futuro è possibile una gestione aperta del cordone ombelicale.

Toilette primaria del neonato oltre all'elaborazione del cordone ombelicale, include altri punti. La profilassi della blenorrea viene eseguita per tutti i neonati a causa di una possibile infezione. Attualmente, a tale scopo viene utilizzata una soluzione al 30% di albucide (sulfacil-sodio). Il trattamento della pelle di un neonato consiste nel rimuovere lubrificante simile al formaggio, muco, residui di sangue e liquido amniotico con palline di garza inumidite con vaselina sterile; se necessario (rischio di infezione), il trattamento viene eseguito con una soluzione di iodio al 2%. Il bambino viene pesato, le dimensioni della testa, delle spalle, lunghezza totale corpo. Sui manici si mettono dei braccialetti, al collo si mette un medaglione di tela cerata con il nome della madre, il numero della storia del parto, il sesso del bambino, il peso corporeo, la lunghezza, la data e l'ora di nascita.

Sollievo dal dolore durante il parto. Il problema dell'anestesia durante il parto è da sempre oggetto di grande attenzione da parte di ostetrici e ginecologi di tutto il mondo.

Il verificarsi del dolore del travaglio dovrebbe essere considerato da due posizioni: la presenza di inevitabili fattori di irritazione terminazioni nervose(apertura della cervice, ischemia dei tessuti uterini durante contrazioni e tentativi, spremitura dei tessuti molli da parte della testa fetale) e una componente psicogena regolabile della loro percezione (rimozione della paura, creazione di condizioni per aumentare la soglia di percezione degli stimoli nervosi e ridurre il dolore).

Ad oggi si sono formate due direzioni: ottimizzazione degli impatti su componente psicologica(preparazione psicoprofilattica di una donna al parto) e una diminuzione della percezione degli stimoli nervosi durante il parto ( anestesia farmacologica parto). L'urgenza del problema del sollievo dal dolore durante il parto è dovuta alla necessità sia di eliminare la sofferenza di una donna dovuta al dolore, sia di eliminare quelle complicazioni durante il parto che si verificano sullo sfondo di un forte dolore.

Nei casi di preparazione al parto in famiglia, la formazione di una persona di fiducia (parente, marito, amici) sui fondamenti del decorso fisiologico della gravidanza e del parto e le sue azioni di primo soccorso durante il parto (partecipazione a tecniche di autoanestesia, , conversazioni ottimistiche, ecc.) è incluso anche. .

Il sistema di preparazione psicoprofilattica al parto non si esaurisce alla clinica prenatale, alla FAP. Si effettua anche nei reparti di patologia delle gestanti, nei reparti prenatali e in sala parto.

L'anestesia del parto si ottiene anche con altri metodi non farmacologici: decompressione addominale, idroterapia, massaggio, terapia riflessa (elettro-, laser-, agopuntura), stimolazione elettrica transcutanea, elettroanalgesia, ipnosi, musica, audioanalgesia, ecc.

I metodi medici per alleviare il dolore del travaglio sono utilizzati in caso di inefficacia della preparazione fisiopsicoprofilattica. L'anestesia del parto si ottiene con l'aiuto di analgesici non inalatori (promedol) e inalati, anestesia regionale.

Normale periodo postpartum. Il periodo postpartum, o puerperale, è la fase finale del processo gestazionale, caratterizzato dallo sviluppo inverso dei cambiamenti associati alla gravidanza e al parto, alla formazione e al fiorire della funzione di allattamento delle ghiandole mammarie e al ripristino dell'attività del sistema ipotalamo-ipofisi-ovaio. Dura in media 6-8 settimane, inizia dopo l'espulsione della placenta e continua fino al completamento dello sviluppo inverso del sistema riproduttivo, endocrino, nervoso, cardiovascolare e di altro tipo.Una donna durante questo periodo è chiamata puerperale. Le prime 24 ore dopo la nascita sono considerate il primo periodo postpartum. Durante questo periodo di tempo, vi è un'alta probabilità di complicanze associate al parto (sanguinamento da rotture dei tessuti molli del canale del parto, sanguinamento uterino, disturbi emodinamici, ecc.).

Gestione del periodo postpartum. Immediatamente dopo il parto, può verificarsi un'emorragia postpartum precoce, spesso associata a ipotensione uterina. Pertanto, le prime 2 ore il puerperale si trova nell'unità di maternità, dove vengono monitorati lo stato dell'utero, la quantità di secrezione dal tratto genitale e l'emodinamica. Per prevenire il sanguinamento nel primo periodo postpartum, tutte le puerpere devono eseguire lo svuotamento tempestivo della vescica con un catetere, massaggio riflesso esterno dell'utero, applicare il freddo sull'addome inferiore (crioprofilassi). Il normale corso del periodo postpartum è possibile con l'osservanza della routine quotidiana e dell'igiene, sonno e riposo sufficienti.

Particolare attenzione dovrebbe essere prestata alla cura delle ghiandole mammarie. È sufficiente una doccia igienica quotidiana o un lavaggio delle ghiandole mammarie con acqua calda prima della poppata. L'alimentazione del bambino viene effettuata in posizione seduta o sdraiata (vedi Malattie dei bambini). Il bambino viene posto su un pannolino speciale, tenuto con una mano. Con la mano libera, afferra il capezzolo con l'indice e il pollice e spremi alcune gocce. Mettere il capezzolo insieme all'areola nella bocca del bambino favorisce una corretta suzione.

Nel corso normale del periodo postpartum, la dimissione delle puerpere pluripare viene effettuata il 3°-4° giorno, quelle che hanno partorito - il 5°-6°, dopo un taglio cesareo - l'8°-10°. Prima della dimissione, al puerpero vengono fornite istruzioni dettagliate sulla cura del bambino e sulle norme igieniche del periodo postpartum (non avere rapporti sessuali, non fare il bagno per 2 mesi dopo il parto, doccia igienica quotidiana e cambio della biancheria da letto), la contraccezione è consigliato per 2 anni.

Prima della dimissione, il puerperale riceve una carta di scambio, in cui sono annotate le caratteristiche del travaglio e il periodo postpartum. La donna dopo il parto presenta questa scheda alla clinica prenatale o FAP (non oltre 2 settimane dopo la dimissione dall'ospedale). Le informazioni sul neonato sono segnalate al policlinico pediatrico e (o) FAP. Se necessario, il patrocinio di una donna viene trasferito a una clinica prenatale (FAP). Al momento della dimissione, alla madre viene rilasciato un certificato di nascita per l'iscrizione all'anagrafe. L'ostetrica deve assicurarsi che tutte le pratiche burocratiche siano completate correttamente.

Algoritmo per determinare la durata delle contrazioni e delle pause.

Bersaglio: diagnosi tempestiva delle violazioni dell'attività lavorativa e del loro trattamento.

Attrezzatura: cronometro, partogramma.

1. Spiegare alla donna in travaglio la necessità di questo studio.

2. È necessario sedersi su una sedia a destra di fronte alla donna in travaglio.

3. Metti la mano sulla pancia della donna.

4. Con la lancetta dei secondi determinare l'ora dell'utero
in buona forma - questa sarà la durata del combattimento, valuta
la forza di tensione dei muscoli dell'utero e la reazione della donna in travaglio.

5. Senza togliere le mani dallo stomaco, devi aspettare la prossima contrazione. Il tempo che intercorre tra le contrazioni è chiamato pausa.

6. Per caratterizzare le contrazioni in termini di durata, frequenza, forza, dolore, è necessario valutare 3-4 contrazioni una dopo l'altra. Registra la frequenza delle contrazioni uterine in 10 minuti.

Contrazioni della durata di 20 - 25 secondi dopo 6 - 7 minuti, ritmiche, di buona forza, indolori.

Registrare una rappresentazione grafica delle contrazioni uterine sul partogramma.

I seguenti tre tipi di ombreggiatura sono comunemente usati su un partogramma:

5.7. Preparare l'ostetrica per il parto.

Bersaglio: prevenzione delle complicanze, rispetto dell'asepsi e dell'antisepsi.

Attrezzatura: 2 – 3 pannolini caldi , cuffia, calzini, pacchi sterili monouso per il parto, guanti sterili, sapone liquido con un erogatore, un asciugamano usa e getta, unguento oculare all'eritromicina all'1%, 10 unità di ossitocina in una siringa.

Set primario per un neonato: 2 fermagli, 1 forbice, 10 palline di garza.

Set secondario per un neonato: forbici, nastro di centimetro, clip per il residuo ombelicale (staffa).

Kit esame cervicale(usare secondo le indicazioni): specchietti vaginali a foglia singola, porta aghi, 2 pinze, pinzette, palline di garza.

1. L'ostetrica indossa un grembiule trattato, asciugato due volte con uno straccio inumidito con una soluzione all'1% di cloramina.

2. Elabora le mani meccanicamente.

3. Asciugare le mani con un asciugamano sterile.

4. Indossa un camice e guanti monouso sterili.

5. La donna in travaglio indossa una camicia sterile usa e getta, copriscarpe ai piedi

6. I pannolini e i tovaglioli necessari vengono rimossi dalla confezione sterile aperta per il parto.

7. Morsetti e forbici sterili per il cavo sono disposti per tagliarlo.

8. Tutto è pronto per la consegna.

5.8. Algoritmo per prestazioni ostetriche per la "protezione" del perineo.

Bersaglio: prevenzione del trauma ostetrico.

Attrezzatura: tovagliolo sterile, guanti sterili.

1. La levatrice sta a destra ai piedi della partoriente.

2. Al momento dell'eruzione della testa, iniziano a fornire benefici ostetrici.

3. Primo momento- prevenire l'estensione prematura della testa.

L'ostetrica mette il palmo della mano sinistra sull'articolazione pubica e 4 dita di questa mano (strettamente premute l'una contro l'altra) piatte sulla testa del feto, ritardando così delicatamente l'estensione della testa durante i tentativi e il rapido avanzamento attraverso il canale di nascita.

4. secondo momento- rimozione della testa dalla fessura genitale al di fuori dei tentativi.

L'ostetrica, quando il tentativo è terminato, con il pollice e l'indice della mano destra allunga con cura i tessuti dell'anello vulvare sopra la testa di taglio ai lati e verso il basso.

Il primo e il secondo momento si alternano fino a quando la testa si avvicina alla fessura genitale con i suoi tubercoli parietali.

Terzo momento- riduzione della tensione nel perineo.
L'ostetrica posiziona la mano destra con la superficie palmare sul perineo in modo che 4 dita aderiscano perfettamente all'area della sinistra e fortemente abdotte pollice- nell'area delle labbra giuste. Premendo delicatamente con la punta di tutte e 5 le dita sui tessuti molli situati lungo le grandi labbra, abbassiamo verso il perineo, riducendo la tensione del perineo e ripristinando la circolazione sanguigna in esso e, di conseguenza, aumentando la resistenza dei tessuti alla rottura .

6. quarto momento t - regolazione dei tentativi.

L'ostetrica offre alla donna in travaglio di respirare profondamente e spesso con la bocca aperta, in questo stato è impossibile spingere. La mano destra dell'ostetrica, senza alcuno sforzo, preme sul perineo, allontanandolo dalla spalla del feto. La mano sinistra in questo momento alza lentamente la testa e la piega. Se in questo momento è necessario un tentativo, alla donna in travaglio viene offerto di spingere, senza aspettarsi una contrazione.

7. Quinto momento: rilascio del cingolo scapolare e nascita

corpo fetale.

Dopo la nascita della testa, alla donna in travaglio viene offerto di spingere. L'ostetrica pone i palmi delle mani sulle regioni temporo-buccali destra e sinistra della testa fetale (chiedono alla donna in travaglio di continuare a spingere), contribuendo alla rotazione della testa. Durante la rotazione della testa, viene leggermente deviata verso il basso fino a quando la spalla anteriore si inserisce sotto l'articolazione pubica.

La testa è afferrata con la mano sinistra e il suo palmo è sulla guancia inferiore (posteriore) del feto. Alzando la testa, pieghiamo il corpo nella regione cervicotoracica del feto.

Con la mano destra facciamo un “prestito” di tessuti (come nel terzo momento), togliendo il cavallo dalla spalla posteriore, rimuovendolo con cura.

Quando il cingolo scapolare viene rilasciato, gli indici di entrambe le mani vengono inseriti nelle ascelle del feto dal lato posteriore e il corpo viene sollevato anteriormente e verso l'alto, il che contribuisce al suo parto rapido e attento.

III. Isolamento di sostanze medicinali che sono i prodotti di scarto di funghi e microrganismi; biotecnologie (ingegneria cellulare e genetica)

Valutazione della palla dello stato della cervice durante la gravidanza secondo E.H. Vescovo

Una donna incinta e una puerpera con segni di grave preeclampsia è soggetta a ricovero in terapia intensiva o nel reparto maternità di un ospedale di III livello

La maggior parte delle specialità mediche studia i modelli di vita di una persona malata (cioè esplora la patologia di una persona). Tra questi c'è la fisiopatologia.

Le forze ancestrali di bando includono contrazioni e tentativi.

Contrazioni- Contrazioni ripetute periodicamente dei muscoli dell'utero.

tentativi- contrazioni ritmiche dei muscoli addominali e dei muscoli parietali del bacino e del pavimento pelvico che si uniscono alle contrazioni.

A causa delle contrazioni si apre la cervice, necessaria per il passaggio del feto e la placenta dalla cavità uterina, le contrazioni contribuiscono all'espulsione del feto, spingendolo fuori dall'utero.

Ogni combattimento si sviluppa in una certa sequenza, secondo regola del triplo gradiente discendente. Innanzitutto, un gruppo di cellule inizia a contrarsi in una delle sezioni superiori del corpo uterino, le contrazioni si diffondono nella parte inferiore dell'utero, quindi nell'intero corpo dell'utero e infine nella regione del segmento inferiore e della cervice.

Le contrazioni dell'utero aumentano gradualmente, raggiungono il grado più alto, quindi i muscoli si rilassano, trasformandosi in una pausa.

Caratteristiche della contrazione: durata, frequenza, forza, velocità di salita e discesa, dolore. Determinando la frequenza, la durata e la forza delle contrazioni, non si può tener conto solo delle informazioni ricevute dalla donna in travaglio. Una donna calcola la durata della contrazione, concentrandosi sul dolore. Queste informazioni soggettive potrebbero non essere accurate. Una donna può reagire in modo molto doloroso alle contrazioni precursori sottosoglia, a volte non avverte l'inizio della contrazione o può avvertire dolore dopo che la contrazione si interrompe e si rilassa. L'ostetrica, esaminando l'attività contrattile, posiziona i palmi delle mani con le dita aperte sulla parete anteriore dell'utero, ad es. controllare le contrazioni in tutte le parti dell'utero. Tali contrazioni e rilassamento dell'utero devono essere controllati per almeno tre contrazioni, si dovrebbe notare la forza, la regolarità e la direzione della diffusione delle contrazioni miometriali. Dati più oggettivi tocometria. La forza della contrazione ultrasonico la tocometria è stimata in mm Hg. Arte.

Con la palpazione, la forza della contrazione è determinata da un segno qualitativo, questa abilità viene trasmessa dall'insegnante allo studente durante le esercitazioni pratiche in clinica. Il dolore delle contrazioni è caratterizzato dalla donna stessa. Il dolore è molto soggettivamente diviso in debole, moderato e forte.

All'inizio del travaglio, la durata della contrazione è di soli 20 secondi, alla fine di essi - quasi 1 minuto. Le pause tra le contrazioni all'inizio del travaglio durano 10 minuti, poi si accorciano, alla fine del periodo di espulsione del feto, le contrazioni si verificano ogni 3 minuti. Con il progredire del travaglio, le contrazioni diventano più forti e più dolorose. Le contrazioni possono essere frequenti, lunghe e dolorose, ma deboli. In questo caso si parla già di anomalie dell'attività lavorativa.

Ci sono tre tipi di contrazioni muscolari uterine: contrazioni, retrazioni e distrazioni.

Contrazioni - contrazioni dei muscoli dell'utero, seguite dal loro rilassamento, sono caratteristiche del corpo dell'utero, grazie alle quali il feto viene espulso dal feto. Le abbreviazioni contrattili sono il tipo più attivo di abbreviazioni.

Retrazioni - contrazioni dei muscoli dell'utero, che sono combinate con il loro spostamento. Alcune fibre vengono spinte dentro altre e, dopo lo spostamento, non ritornano al loro posto. Pertanto, le fibre muscolari inferiori si accorciano e ciò contribuisce a migliorare la distrazione e l'apertura del collo. Il collo e il segmento inferiore si allungano, si assottigliano e si spostano verso l'alto. Allo stesso tempo, al confine con le sezioni superiori dell'utero, al di sopra delle quali non si osserva la retrazione, ma si verificano solo contrazioni di contrazione, un limite, O contrattuale, squillo. È formato da fibre muscolari spostate verso l'alto. L'anello di contrazione si trova sopra il bordo superiore della sinfisi, come dita trasversali o centimetri fino all'apertura del collo.

Distrazione - rilassamento dei muscoli circolari della cervice, che contribuisce all'apertura della cervice.

Di conseguenza, a causa delle contrazioni, la cervice si apre. Il corpo dell'utero e della cervice sono diversa struttura e diversa innervazione. Nell'area del corpo dell'utero - una disposizione longitudinale di fibre, e nell'area dell'istmo e del collo - circolare. Il corpo dell'utero è innervato comprensivo fibre e colli - parasimpatico. Durante il parto, i muscoli del corpo dell'utero si contraggono e i muscoli della cervice si rilassano, il che contribuisce all'espulsione del feto.

Durante le contrazioni, la pressione intrauterina aumenta e durante i tentativi aumenta anche la pressione intra-addominale.

I tentativi si verificano in modo riflessivo a causa dell'irritazione da parte della parte presentante del feto degli elementi nervosi incorporati nella cervice, nei muscoli del pavimento pelvico e nella fibra parametrica.

I tentativi sorgono involontariamente, ma la donna in travaglio può regolarli in una certa misura.

Un aumento simultaneo della pressione intrauterina contribuisce all'avanzamento del feto nella direzione di minor resistenza, ad es. nel bacino e verso l'esterno.