Separazione manuale della placenta. Separazione manuale della placenta - processo e conseguenze Cosa può ferire dopo la separazione manuale della placenta

Tutte le operazioni, accompagnate dall'introduzione di una mano nella cavità uterina, rappresentano un grave pericolo per la salute di una donna. Questo pericolo è associato alla possibilità di portare microbi patogeni nella cavità uterina per mano dell'operatore. Particolarmente pericolosa al riguardo è l'operazione di distacco manuale della placenta, in quanto durante la sua attuazione la mano dell'operatore viene a contatto con i vasi sanguigni e linfatici della sede placentare. Di tutte le donne che muoiono per malattia settica postpartum, il 20% ha avuto la rimozione manuale della placenta o l'esame manuale della cavità uterina. A questo proposito, tutte le operazioni associate all'introduzione di una mano nella cavità uterina richiedono il rigoroso rispetto delle indicazioni per il loro utilizzo, la più rigorosa asepsi durante l'operazione, il reintegro obbligatorio e immediato della perdita di sangue e la nomina della terapia antibiotica.

Le indicazioni per la rimozione manuale della placenta sono il sanguinamento nel periodo postnatale in assenza di segni di separazione della placenta e l'assenza di segni di separazione della placenta un'ora dopo la nascita del feto in assenza di sanguinamento.

L'operazione di separazione manuale della placenta dovrebbe essere eseguita in una piccola sala operatoria del reparto maternità. In assenza di tale stanza o in caso di sanguinamento intenso, l'operazione viene eseguita sul letto del parto. La donna in travaglio viene posta con il sacro sul bordo del tavolo operatorio o su un letto Rakhmanov spostato. Gli arti inferiori, piegati all'altezza delle articolazioni del ginocchio e dell'anca e ben distanziati, vengono tenuti con l'ausilio di un reggigambe Ott (Fig. 36), di fogli (Fig. 37) o di un reggigambe da tavolo operatorio.

36. Supporto per le gambe di Ott.
a - in uno stato smontato; b - in posizione di lavoro.

37. Reggigambe in lamiera.
a - piegare il foglio in diagonale; b - torcere il foglio; c - utilizzare come supporto per i piedi.

L'operazione di separazione manuale della placenta deve essere eseguita in anestesia, ma in condizioni in cui un'ostetrica lavora in modo indipendente, l'operazione deve essere eseguita senza anestesia, utilizzando 2 ml di una soluzione all'1% di pantopon o morfina per anestesia.

Gli organi genitali esterni e la superficie interna delle cosce della donna in travaglio vengono trattati con una soluzione antisettica, asciugati e lubrificati con una soluzione al 5% di tintura di iodio. Sotto la donna in travaglio viene posto un pannolino sterile, anche gli arti inferiori e l'addome vengono coperti con lino sterile. L'operatore si lava accuratamente le mani fino al gomito utilizzando uno dei metodi disponibili (Spasokukotsky, Furbringer, Alfeld, soluzione diacido, Pervomura, ecc.), Indossa un camice sterile e, prima di inserire il braccio nell'utero, tratta la mano e l'intero avambraccio con una soluzione di iodio al 5%.

Con la mano sinistra, l'operatore preme leggermente attraverso la parete addominale sul fondo dell'utero per far scendere la cervice fino all'ingresso della vagina e fissa l'utero in questa posizione. Questa tecnica, di facile attuazione dopo la nascita del bambino, consente di inserire la mano destra direttamente nella cavità uterina, bypassando la vagina, e riducendo così la possibilità di contaminazione della mano da parte della flora vaginale. La mano si presenta piegata a forma di cono ("mano dell'ostetrico"). Il cordone ombelicale è un punto di riferimento che aiuta a trovare la placenta nella cavità uterina. Pertanto, quando si introduce una mano nella cavità uterina, è necessario tenere il cordone ombelicale. Raggiunto il punto di attacco del cordone ombelicale alla placenta, bisogna trovare il bordo della placenta ed entrare con la mano tra la placenta e la parete dell'utero. La placenta è separata da movimenti a dente di sega. Allo stesso tempo, la mano esterna aiuta sempre la mano interna, fissando l'utero. Dopo la separazione della placenta, viene rimossa con la mano sinistra tirando il cordone ombelicale. La mano destra deve rimanere contemporaneamente nell'utero, in modo che dopo la rimozione della placenta, ancora una volta controlli attentamente ed esamini l'intero utero e assicurati che l'intera placenta sia stata rimossa. Un utero ben contratto stringe la mano situata nella sua cavità. Le pareti dell'utero sono uniformi, ad eccezione dell'area placentare, la cui superficie è ruvida. Dopo la fine dell'operazione, vengono applicati i mezzi che riducono l'utero, viene posizionato un impacco di ghiaccio sull'addome inferiore.

Il processo di separazione della placenta di solito avviene senza troppe difficoltà. Con un vero incremento della placenta, non è possibile separarla dalla parete uterina. Il minimo tentativo di separazione è accompagnato da gravi emorragie. Pertanto, come già accennato, quando viene rilevato un vero accreto placentare, è necessario interrompere immediatamente un tentativo di separazione della placenta e chiamare i medici per l'operazione della sezione addominale. Se l'emorragia è grave, un'ostetrica autonoma dovrebbe applicare il tamponamento uterino prima dell'arrivo dell'équipe medica. Questo evento temporaneo riduce la perdita di sangue solo se viene eseguito un tamponamento stretto dell'utero, in cui vengono compressi i vasi del sito placentare. Il tamponamento può essere fatto a mano oppure puoi usare una pinza o una pinzetta. Per un riempimento stretto dell'utero, sono necessari almeno 20 m di un'ampia benda sterile.

L'operazione di separazione manuale della placenta deve essere eseguito sotto la più stretta asepsi in anestesia generale. L'anestesia non è solo un metodo di anestesia, ma previene anche lo spasmo della faringe uterina, che a volte non consente l'inserimento della mano nella cavità uterina, oppure stringe così fortemente la mano operante inserita nell'utero da rendere impossibile ulteriori manipolazioni.

Separazione manuale e isolamento della placenta meglio farlo con guanti di gomma sottili (Fig. 57). Penetrato nella cavità uterina, l'operatore, facendo scorrere la mano lungo il cordone ombelicale, raggiunge il bordo della placenta e con movimenti a dente di sega delle dita, tenendole con il palmo rivolto verso la placenta, separa il posto del bambino dalla parete uterina.In questo momento, la mano sinistra, premendo dal lato della parete addominale sul fondo dell'utero, aiuta nell'esecuzione dell'operazione. Dopo che la placenta è stata separata, viene rimossa tirando il cordone ombelicale e spingendo con le dita della mano inserita nell'utero. Quindi la cavità uterina viene attentamente controllata, i resti di tessuto placentare e coaguli di sangue vengono rimossi. Va tenuto presente che il sito placentare è una superficie ruvida alquanto elevata, diversa dalla superficie liscia del resto dell'utero. M. S. Malinovsky (1967), mettendo in guardia contro i tentativi di "separare" il sito placentare, indica che con la sua paralisi, cioè con assottigliamento e scarsa contrattilità del sito placentare, che si verifica nelle vecchie primipare, o ripetuto accrescimento della placenta, è facile perforare la parete uterina.

Riso. 57. Separazione manuale della placenta.

Con un vero incremento della placenta durante la sua separazione manuale, è possibile forare la parete dell'utero.

Inoltre, la separazione della placenta con il suo vero incremento è accompagnata da gravi emorragie. Pertanto, non appena si stabilisce un vero accreto placentare, l'operazione di separazione manuale del posto di un bambino incarnito nello strato muscolare dell'utero viene immediatamente interrotta e si passa alla chirurgia addominale con rimozione dell'utero mediante amputazione o estirpazione. Se è impossibile iniziare immediatamente un intervento chirurgico celiaco e forti emorragie, viene utilizzato il tamponamento dell'utero, premendo l'aorta sulla colonna vertebrale.

Solo in presenza di un incremento di una piccola area, la placenta e una crescita relativamente superficiale dei villi nello strato muscolare, è possibile la separazione manuale, dopodiché è consentito ricorrere all'uso attento di una curette smussata. Se si è verificata la separazione della placenta accresciuta perforazione dell'utero, bisogna ricorrere immediatamente alla chirurgia addominale e all'asportazione dell'utero (resezione, amputazione, estirpazione).

Il decorso regolare del periodo postoperatorio dopo la rimozione manuale della placenta è ora abbastanza comune in presenza di antibiotici e le complicanze gravi sono rare. Quindi, secondo la clinica ostetrica dell'Istituto medico di Minsk per il 1952-1956. 455 (1,7%) separazioni manuali della placenta sono state utilizzate per 25736 nascite, dopodiché non si è verificata una sola grave malattia settica nel periodo postpartum e morte. Prima dell'introduzione pratica degli antibiotici, la separazione manuale della placenta secondo M. S. Malinovsky era accompagnata nel 50% dei casi da morbilità e mortalità dell'11%. M. S. Romanov (1933), citando i dati della clinica di V. S. Gruzdev per 18 anni, con separazione manuale della placenta, rileva l'incidenza nel 42,8% dei casi e nel 13,8% si è verificata una grave sepsi postpartum; i decessi sono stati osservati nel 2,6%.

La separazione manuale della placenta è una delle operazioni ostetriche più frequenti e, nonostante i moderni progressi nella prevenzione e nel trattamento delle infezioni, non bisogna dimenticare i pericoli associati a questo intervento chirurgico, si dovrebbe cercare di evitarli (infezione, trauma alla parete uterina).

Pronto soccorso in ostetricia e ginecologia, L.S. Persianinov, N.N. Rastrigin, 1983

La placenta è l'organo che permette al bambino di nascere nel grembo materno. Fornisce nutrienti al feto, lo protegge dalla madre, produce gli ormoni necessari per mantenere la gravidanza e molte altre funzioni che possiamo solo immaginare.

Formazione della placenta

La formazione della placenta inizia dal momento in cui l'uovo fetale si attacca alla parete dell'utero. L'endometrio cresce insieme all'ovulo fecondato, fissandolo saldamente alla parete dell'utero. Nel punto di contatto tra lo zigote e la mucosa, la placenta cresce nel tempo. La cosiddetta placentazione inizia dalla terza settimana di gravidanza. Fino alla sesta settimana, la membrana embrionale è chiamata corion.

Fino alla dodicesima settimana la placenta non ha una chiara struttura istologica e anatomica, ma dopo, fino alla metà del terzo trimestre, si presenta come un disco attaccato alla parete dell'utero. Dall'esterno, il cordone ombelicale si estende da esso al bambino, e l'interno è una superficie con villi che galleggiano nel sangue della madre.

Funzioni della placenta

Il posto del bambino forma un legame tra il feto e il corpo della madre attraverso lo scambio di sangue. Questa è chiamata la barriera ematoplacentare. Morfologicamente è un vaso giovane con una parete sottile, che forma piccoli villi su tutta la superficie della placenta. Entrano in contatto con le fessure situate nel muro dell'utero e il sangue circola tra di loro. Questo meccanismo fornisce tutte le funzioni del corpo:

1. Lo scambio di gas. L'ossigeno dal sangue della madre va al feto e l'anidride carbonica viene trasportata indietro.
2. Nutrizione ed escrezione. È attraverso la placenta che il bambino riceve tutte le sostanze necessarie per la crescita e lo sviluppo: acqua, vitamine, minerali, elettroliti. E dopo che il corpo del feto li ha metabolizzati in urea, creatinina e altri composti, la placenta utilizza tutto.
3. funzione ormonale. La placenta secerne ormoni che aiutano a mantenere la gravidanza: progesterone, gonadotropina corionica umana, prolattina. Nelle prime fasi, questo ruolo è assunto dal corpo luteo, situato nell'ovaio.
4. Protezione. La barriera ematoplacentare non consente agli antigeni del sangue materno di entrare nel sangue del bambino, inoltre la placenta non consente il passaggio di molti farmaci, delle proprie cellule immunitarie e dei complessi immunitari circolanti. Tuttavia, è permeabile a droghe, alcol, nicotina e virus.

Gradi di maturità della placenta

Il grado di maturazione della placenta dipende dalla durata della gravidanza della donna. Questo organo cresce con il feto e muore dopo la nascita. Ci sono quattro gradi di maturità placentare:

• Zero - nel normale corso della gravidanza dura fino a sette mesi lunari. È relativamente sottile, aumenta costantemente e forma nuove lacune.
• Il primo - corrisponde all'ottavo mese gestazionale. La crescita della placenta si ferma, diventa più spessa. Questo è uno dei periodi critici nella vita della placenta, e anche un piccolo intervento può provocare un distacco.
• Il secondo - continua fino alla fine della gravidanza. La placenta sta già iniziando ad invecchiare, dopo nove mesi di duro lavoro è pronta per lasciare la cavità uterina dopo il bambino.
• Il terzo - può essere osservato dalla trentasettesima settimana di gestazione inclusa. Questo è l'invecchiamento naturale di un organo che ha adempiuto alla sua funzione.

Attaccamento della placenta

Il più delle volte si trova o va alla parete laterale. Ma è finalmente possibile scoprirlo solo quando i due terzi della gravidanza sono già terminati. Ciò è dovuto al fatto che l'utero aumenta di dimensioni e cambia forma e la placenta si muove con esso.

Di solito, durante l'attuale esame ecografico, il medico rileva la posizione della placenta e l'altezza del suo attacco rispetto all'utero. Normalmente, la placenta sulla parete posteriore è alta. Almeno sette centimetri dovrebbero essere tra il sistema operativo interno e il bordo della placenta entro il terzo trimestre. A volte striscia persino sul fondo dell'utero. Sebbene gli esperti ritengano che anche un tale accordo non sia una garanzia di consegna riuscita. Se questa cifra è inferiore, ne parlano ostetrici-ginecologi Se ci sono tessuti placentari nell'area della gola, questo indica la sua presentazione.

Esistono tre tipi di presentazione:

1. Completo, quando Quindi in caso di distacco prematuro ci sarà un'emorragia massiccia, che porterà alla morte del feto.
2. Presentazione parziale significa che la faringe è bloccata per non più di un terzo.
3. La presentazione regionale si stabilisce quando il bordo della placenta raggiunge la faringe, ma non la oltrepassa. Questo è il risultato più favorevole degli eventi.

Periodi di parto

Il normale parto fisiologico inizia al momento della comparsa di contrazioni regolari con intervalli uguali tra di loro. In ostetricia si distinguono tre fasi del parto.

Il primo periodo è che il canale del parto deve prepararsi al fatto che il feto si muoverà lungo di esso. Dovrebbero espandersi, diventare più elastici e morbidi. All'inizio del primo periodo, l'apertura della cervice è di soli due centimetri, o il dito di un ostetrico, e alla fine dovrebbe raggiungere dieci o anche dodici centimetri e saltare un pugno intero. Solo in questo caso può nascere la testa del bambino. Molto spesso, alla fine del periodo di divulgazione, viene versato liquido amniotico. In totale, la prima fase dura dalle nove alle dodici ore.

Il secondo periodo è chiamato l'espulsione del feto. Le contrazioni sono sostituite dai tentativi, il fondo dell'utero si contrae intensamente e spinge fuori il bambino. Il feto si muove attraverso il canale del parto, ruotando secondo le caratteristiche anatomiche del bacino. A seconda della presentazione, il bambino può nascere con la testa o il sedere, ma l'ostetrico deve essere in grado di aiutarlo a nascere in qualsiasi posizione.

Il terzo periodo è chiamato placenta e inizia dal momento in cui nasce il bambino e termina con l'apparizione della placenta. Normalmente dura mezz'ora e dopo quindici minuti la placenta si separa dalla parete dell'utero e viene espulsa dall'utero con l'ultimo tentativo.

Separazione ritardata della placenta

Le ragioni della ritenzione della placenta nella cavità uterina possono essere la sua ipotensione, accreta placentare, anomalie nella struttura o posizione della placenta, fusione della placenta con la parete dell'utero. I fattori di rischio in questo caso sono le malattie infiammatorie della mucosa uterina, la presenza di cicatrici da taglio cesareo, fibromi e una storia di aborti spontanei.

Un sintomo di placenta trattenuta è il sanguinamento nella terza fase del travaglio e dopo. A volte il sangue non scorre immediatamente, ma si accumula nella cavità uterina. Tale sanguinamento occulto può portare a shock emorragico.

placenta accreta

Si chiama stretto attaccamento alla parete dell'utero. La placenta può giacere sulla mucosa, essere immersa nella parete dell'utero fino allo strato muscolare e crescere attraverso tutti gli strati, interessando anche il peritoneo.

La separazione manuale della placenta è possibile solo nel caso del primo grado di incremento, cioè quando è strettamente aderente alla mucosa. Ma se l'incremento ha raggiunto il secondo o il terzo grado, è necessario un intervento chirurgico. Di norma, su un'ecografia, puoi distinguere come il posto del bambino è attaccato al muro dell'utero e discutere questo punto in anticipo con la futura mamma. Se il medico scopre una tale anomalia nella posizione della placenta durante il parto, deve decidere di rimuovere l'utero.

Metodi per la separazione manuale della placenta

Esistono diversi modi per eseguire la separazione manuale della placenta. Queste possono essere manipolazioni sulla superficie dell'addome della donna in travaglio, quando la placenta viene espulsa dalla cavità uterina e, in alcuni casi, i medici sono costretti a rimuovere letteralmente la placenta con le membrane con le mani.

La più comune è la tecnica di Abuladze, quando l'ostetrico di una donna massaggia delicatamente la parete addominale anteriore con le dita, e poi la invita a spingere. In questo momento, lui stesso tiene lo stomaco sotto forma di una piega longitudinale. Quindi la pressione all'interno della cavità uterina aumenta e c'è la possibilità che la placenta nasca da sola. Inoltre, il puerperale cateterizza la vescica, che stimola la contrazione dei muscoli dell'utero. L'ossitocina viene somministrata per via endovenosa per stimolare il travaglio.

Se la separazione manuale della placenta attraverso la parete addominale anteriore è inefficace, l'ostetrico ricorre alla separazione interna.

Tecnica di separazione della placenta

La tecnica di separazione manuale della placenta consiste nel rimuoverla dalla cavità uterina a pezzi. Un ostetrico in un guanto sterile inserisce la sua mano nell'utero. Allo stesso tempo, le dita sono portate l'una all'altra al massimo ed estese. Al tatto raggiunge la placenta e con attenzione, con leggeri movimenti taglienti, la separa dalla parete dell'utero. La rimozione manuale della placenta deve essere molto attenta a non tagliare il muro dell'utero e causare un sanguinamento massiccio. Il medico fa segno all'assistente di tirare il cordone ombelicale e tirare fuori il posto del bambino e controllarne l'integrità. L'ostetrica, intanto, continua a tastare le pareti dell'utero per rimuovere il tessuto in eccesso e assicurarsi che all'interno non siano rimasti pezzi di placenta, poiché ciò può provocare un'infezione postpartum.

La separazione manuale della placenta comporta anche il massaggio uterino, quando una mano del medico è all'interno e l'altra preme delicatamente all'esterno. Questo stimola i recettori dell'utero e si contrae. La procedura viene eseguita in anestesia generale o locale in condizioni asettiche.

Complicazione e conseguenze

Le complicazioni includono il sanguinamento nel periodo postpartum e lo shock emorragico associato a una massiccia perdita di sangue dai vasi della placenta. Inoltre, la separazione manuale della placenta può essere pericolosa e lo sviluppo di endometrite o sepsi postpartum. Nelle circostanze più sfavorevoli, una donna rischia non solo la sua salute e la possibilità di avere figli in futuro, ma anche la sua vita.

Prevenzione

Per evitare problemi durante il parto, è necessario preparare adeguatamente il proprio corpo alla gravidanza. Prima di tutto, dovrebbe essere pianificato l'aspetto di un bambino, perché gli aborti violano in una certa misura la struttura dell'endometrio, il che porta a un denso attaccamento al posto del bambino nelle successive gravidanze. È necessario diagnosticare e curare tempestivamente le malattie del sistema genito-urinario, poiché possono influire sulla funzione riproduttiva.

La registrazione tempestiva della gravidanza gioca un ruolo importante. Prima è, meglio è per il bambino. Medici ostetrici e ginecologi insistono su visite regolari alla clinica prenatale durante il periodo di gestazione. Assicurati di seguire le raccomandazioni, camminare, una corretta alimentazione, un sonno sano ed esercizio fisico, nonché il rifiuto delle cattive abitudini.

Gli interventi chirurgici nel periodo postnatale includono la separazione manuale e la separazione della placenta quando la sua separazione è ritardata (attaccamento denso parziale o completo della placenta) e la rimozione della placenta separata quando viene violata nell'area dell'orifizio interno o dell'angolo tubarico dell'utero.

Nel periodo postpartum, gli interventi chirurgici comprendono la sutura delle rotture dei tessuti molli del canale del parto (cervice, vagina, vulva), il ripristino del perineo (perineorrafia), il riposizionamento manuale dell'utero durante la sua eversione, nonché un esame manuale di controllo delle pareti dell'utero postpartum.

INTERVENTI CHIRURGICI NEL SEGUENTE PERIODO

RIMOZIONE MANUALE DELLA PLACENTA

La separazione manuale della placenta è un'operazione ostetrica, che consiste nel separare la placenta dalle pareti dell'utero con una mano inserita nella cavità uterina, seguita dalla rimozione della placenta.

Sinonimi

Separazione manuale della placenta.

INDICAZIONI

Il normale periodo di placenta è caratterizzato dal distacco della placenta dalle pareti dell'utero e dall'espulsione della placenta nei primi 10-15 minuti dopo la nascita del bambino.
Se non ci sono segni di separazione della placenta entro 30-40 minuti dalla nascita del bambino (con attaccamento denso parziale, denso completo o placenta accreta), nonché in caso di violazione della placenta separata, viene indicata l'operazione di separazione manuale della placenta e allocazione della placenta.

METODI DI SOLLIEVO DAL DOLORE

Anestesia generale per via endovenosa o per inalazione.

TECNICA OPERATIVA

Dopo un appropriato trattamento delle mani del chirurgo e degli organi genitali esterni del paziente, la mano destra, vestita con un lungo guanto chirurgico, viene inserita nella cavità uterina e il suo fondo viene fissato dall'esterno con la mano sinistra. Il cordone ombelicale funge da guida per aiutare a trovare la placenta. Raggiunto il punto di attacco del cordone ombelicale, si determina il bordo della placenta e si separa dalla parete dell'utero con movimenti a dente di sega. Quindi, tirando il cordone ombelicale con la mano sinistra, si isola la placenta; la mano destra rimane nella cavità uterina per uno studio di controllo delle sue pareti.

Il ritardo delle parti viene stabilito quando si esamina la placenta rilasciata e si rileva un difetto nel tessuto, nelle membrane o nell'assenza di un lobulo aggiuntivo. Un difetto nel tessuto placentare viene rilevato quando si esamina la superficie materna della placenta, distesa su una superficie piana. Il ritardo del lobo aggiuntivo è indicato dal rilevamento di un vaso strappato lungo il bordo della placenta o tra le membrane. L'integrità delle membrane del frutto viene determinata dopo che sono state raddrizzate, per le quali è necessario sollevare la placenta.

Dopo la fine dell'operazione, fino a quando la mano non viene rimossa dalla cavità uterina, viene iniettato per via endovenosa 1 ml di una soluzione allo 0,2% di metilergometrina, quindi viene avviata la somministrazione endovenosa di farmaci che hanno un effetto uterotonico (5 UI di ossitocina), viene posizionato un impacco di ghiaccio sulla regione sovrapubica dell'addome.

COMPLICAZIONI

Nel caso della placenta accreta, un tentativo di separarla manualmente è inefficace. Il tessuto placentare è lacerato e non si separa dalla parete uterina, si verifica un sanguinamento abbondante, che porta rapidamente allo sviluppo di shock emorragico a causa dell'atonia uterina. A questo proposito, se si sospetta la placenta accreta, è indicata la rimozione chirurgica dell'utero in urgenza. La diagnosi finale viene stabilita dopo l'esame istologico.

ESAME UTERINO MANUALE

L'esame manuale dell'utero è un'operazione ostetrica, che consiste nella revisione delle pareti dell'utero con una mano inserita nella sua cavità.

INDICAZIONI

L'esame manuale di controllo dell'utero postpartum viene effettuato in presenza di:
fibromi uterini;
morte fetale prenatale o intranatale;
malformazioni dell'utero (utero bicorne, utero a sella);
sanguinamento nel periodo postpartum;
rottura della cervice di III grado;
una cicatrice sull'utero.

L'esame manuale dell'utero postpartum viene eseguito quando parti della placenta sono trattenute nell'utero, si sospetta una rottura uterina o con sanguinamento ipotonico.

METODI DI SOLLIEVO DAL DOLORE

Anestesia regionale endovenosa, inalatoria o prolungata.

TECNICA OPERATIVA

Se si sospetta un difetto nel tessuto placentare, viene indicato un esame manuale di controllo delle pareti dell'utero, in cui vengono esaminate in sequenza tutte le pareti dell'utero, prestando particolare attenzione agli angoli uterini.

Viene determinata la localizzazione del sito placentare e, se vengono rilevati tessuto placentare trattenuto, resti di membrane e coaguli di sangue, vengono rimossi. Al termine dell'esame manuale, è necessario eseguire un delicato massaggio esterno-interno dell'utero sullo sfondo dell'introduzione di farmaci contraenti.

L'esame manuale delle pareti dell'utero postpartum ha due compiti: diagnostico e terapeutico.

Il compito diagnostico è quello di rivedere le pareti dell'utero con la determinazione della loro integrità e l'identificazione di un lobulo placentare trattenuto. Il compito terapeutico è stimolare l'apparato neuromuscolare dell'utero effettuando un delicato massaggio esterno-interno dell'utero. Nel processo di esecuzione di un massaggio esterno-interno, 1 ml di una soluzione allo 0,02% di metilergometrina o 1 ml di ossitocina viene iniettato per via endovenosa contemporaneamente, conducendo un test per la contrattilità.

CHIRURGIA NEL PERIODO POSTPARTUM

Il periodo postpartum inizia dal momento in cui nasce la placenta e dura 6-8 settimane. Il periodo postpartum è diviso in precoce (entro 2 ore dalla nascita) e tardivo.

INDICAZIONI

Le indicazioni per l'intervento chirurgico nel primo periodo postpartum sono:
rottura o incisione del perineo;
rottura delle pareti della vagina;
rottura della cervice;
rottura della vulva
la formazione di ematomi della vulva e della vagina;
inversione uterina.

Nel tardo periodo postpartum, le indicazioni per l'intervento chirurgico sono:
formazione di fistole;
formazione di ematomi della vulva e della vagina.

Rottura della cervice

Secondo la profondità delle rotture della cervice, si distinguono tre gradi di gravità di questa complicanza.
I grado - lacrime lunghe non più di 2 cm.
· II grado - lacune superiori a 2 cm di lunghezza, ma che non raggiungono il fornice della vagina.
III grado - rotture profonde della cervice, che raggiungono gli archi della vagina o passano ad essa.

METODI DI SOLLIEVO DAL DOLORE

Il ripristino dell'integrità della cervice con una rottura di I e II grado viene solitamente eseguito senza anestesia. All'III grado di rottura, è indicata l'anestesia.

TECNICA OPERATIVA

La tecnica del cucito non presenta grandi difficoltà. La parte vaginale della cervice è esposta con ampi specchi lunghi e il labbro uterino anteriore e posteriore viene afferrato con cura con una pinza da proiettile, dopodiché iniziano a ripristinare la cervice. Dal bordo superiore della fessura verso la faringe esterna, vengono applicate suture catgut separate e la prima legatura (provvisoria) è leggermente più alta della fessura. Ciò consente al medico di abbassarlo facilmente, senza ferire la cervice già danneggiata, quando necessario. In alcuni casi, una legatura provvisoria evita l'imposizione di pinze per proiettili. Affinché i bordi del collo strappato aderiscano correttamente l'uno all'altro durante la cucitura, l'ago viene iniettato direttamente sul bordo e viene praticata la puntura, allontanandosi da esso di 0,5 cm Spostandosi sul bordo opposto della fessura, l'ago viene iniettato a 0,5 cm di distanza da esso e forato direttamente sul bordo. Le cuciture non scoppiano con una tale sovrapposizione, poiché la cervice funge da guarnizione. Dopo la fusione, la linea di sutura è una cicatrice sottile, uniforme, quasi impercettibile.

In caso di rottura della cervice di III grado, viene inoltre eseguito un esame manuale di controllo del segmento uterino inferiore per chiarirne l'integrità.

ROTTURA DELLA VULVA

Si notano spesso danni alla vulva e al vestibolo vaginale durante il parto, specialmente nelle primipare. Con crepe e lievi lacerazioni in quest'area, di solito non si notano sintomi e non è richiesto l'intervento di un medico.

TECNICA OPERATIVA

Per le rotture nella regione del clitoride, un catetere metallico viene inserito nell'uretra e lasciato lì per l'intera durata dell'operazione.
Quindi i tessuti vengono profondamente scheggiati con una soluzione di novocaina o lidocaina, dopodiché l'integrità dei tessuti viene ripristinata con una sutura catgut separata e nodale o continua superficiale (senza tessuti sottostanti).

ROTTURA DELLA PARETE DELLA VAGINA

La vagina può essere danneggiata durante il parto in tutte le parti (inferiore, media e superiore). La parte inferiore della vagina è lacerata contemporaneamente al perineo Raramente si notano lacerazioni della parte mediana della vagina, in quanto meno fisse e più estensibili. Le rotture vaginali di solito vanno longitudinalmente, meno spesso - nella direzione trasversale, a volte penetrando abbastanza in profondità nel tessuto perivaginale; in rari casi catturano anche la parete intestinale.

TECNICA OPERATIVA

L'operazione consiste nell'imposizione di suture catgut interrotte separate dopo che la ferita è stata esposta utilizzando specchi vaginali. In assenza di un assistente per esporre e suturare le rotture vaginali, è possibile aprirlo con due dita divaricate (indice e medio) della mano sinistra. Man mano che la ferita viene ricucita nelle profondità della vagina, le dita che la espandono vengono gradualmente estratte. La sutura a volte presenta notevoli difficoltà.

EMATOMA DELLA VULVA E DELLA VAGINA

Ematoma - un'emorragia dovuta alla rottura dei vasi sanguigni nella fibra sotto e sopra il muscolo principale del pavimento pelvico (il muscolo che solleva l'ano) e la sua fascia. Più spesso, un ematoma si verifica sotto la fascia e si diffonde alla vulva e ai glutei, meno spesso - sopra la fascia e si diffonde attraverso il tessuto paravaginale retroperitonealmente (fino alla regione perirenale).

I sintomi di ematomi di notevoli dimensioni sono dolore e sensazione di pressione nel sito di localizzazione (tenesmo con compressione del retto), nonché anemizzazione generale (con ematoma esteso). Quando si esaminano le puerpere, si trova una formazione simile a un tumore di colore blu-viola, che sporge verso l'esterno verso la vulva o nel lume dell'ingresso della vagina. Alla palpazione dell'ematoma, si nota la sua fluttuazione.

Se l'ematoma si diffonde al tessuto parametrico, un esame vaginale determina l'utero spinto di lato e tra esso e la parete pelvica una formazione tumorale immobile e dolorosa. In questa situazione, è difficile differenziare un ematoma da una rottura incompleta dell'utero nel segmento inferiore.

È necessario un trattamento chirurgico urgente con un rapido aumento delle dimensioni dell'ematoma con segni di anemia, nonché con un ematoma con sanguinamento esterno pesante.

METODI DI SOLLIEVO DAL DOLORE

L'operazione viene eseguita in anestesia.

TECNICA OPERATIVA

L'operazione si compone dei seguenti passaggi:
incisione tissutale sopra l'ematoma;
rimozione di coaguli di sangue;
legatura di vasi sanguinanti o cucitura con suture catgut a forma di 8;
chiusura e drenaggio della cavità dell'ematoma.

Con ematomi dell'ampio legamento dell'utero, viene eseguita una laparotomia; il peritoneo viene aperto tra il legamento rotondo dell'utero e il legamento infundibolare, l'ematoma viene rimosso, le legature vengono applicate ai vasi danneggiati. Se non c'è rottura uterina, l'operazione è completata.

Con ematomi di piccole dimensioni e la loro localizzazione nella parete della vulva o della vagina, è indicata la loro apertura strumentale (in anestesia locale), lo svuotamento e la sutura con suture catgut a forma di X oa forma di Z.

ROTTURA DEL PERINO

La rottura del perineo è il tipo più comune di danno da parto alla madre e complicanze dell'atto di parto; più spesso notato in primipares.

Esistono rotture spontanee e violente del perineo e, in termini di gravità, se ne distinguono tre gradi:
I grado: viene violata l'integrità della pelle e dello strato di grasso sottocutaneo della commessura posteriore della vagina;
II grado - oltre alla pelle e allo strato di grasso sottocutaneo, soffrono i muscoli del pavimento pelvico (muscolo bulbospongiforme, muscoli trasversali superficiali e profondi del perineo), nonché le pareti posteriori o laterali della vagina;
III grado - oltre alle suddette formazioni, vi è una rottura dello sfintere esterno dell'ano e talvolta della parete anteriore del retto.

METODI DI SOLLIEVO DAL DOLORE

Il sollievo dal dolore dipende dal grado di lacerazione perineale. Per le rotture del perineo di I e II grado viene eseguita l'anestesia locale, per la sutura dei tessuti con rottura del perineo di III grado è indicata l'anestesia.

L'anestesia da infiltrazione locale viene eseguita con una soluzione allo 0,25-0,5% di novocaina o una soluzione di trimecaina all'1%, che viene iniettata nei tessuti del perineo e della vagina al di fuori della lesione alla nascita; l'ago viene iniettato dal lato della superficie della ferita in direzione del tessuto intatto.

Se durante il parto è stata utilizzata l'anestesia regionale, viene continuata per tutta la durata della sutura.

TECNICA OPERATIVA

Il ripristino dei tessuti perineali viene eseguito in una certa sequenza in accordo con le caratteristiche anatomiche dei muscoli del pavimento pelvico e dei tessuti perineali.

Tratta gli organi genitali esterni e le mani dell'ostetrico. La superficie della ferita è esposta con specchi o dita della mano sinistra. Innanzitutto, le suture vengono posizionate sul bordo superiore della rottura della parete vaginale, quindi in sequenza dall'alto verso il basso, le suture di catgut annodate vengono posizionate sulla parete vaginale, a una distanza di 1-1,5 cm l'una dall'altra fino a formare la commessura posteriore. L'imposizione di suture di seta annodata (lavsan, letilan) sulla pelle del perineo viene eseguita al I grado di rottura.

Al II grado di rottura, prima (o fino a) suturare la parete posteriore della vagina, i bordi dei muscoli del pavimento pelvico lacerati vengono suturati insieme con suture sommerse nodali separate con catgut, quindi vengono applicate suture di seta alla pelle del perineo (nodali separate secondo Donati, secondo Jester). Durante la sutura, i tessuti sottostanti vengono prelevati in modo da non lasciare tasche sotto la sutura, nelle quali è possibile un successivo accumulo di sangue. Le navi molto sanguinanti separate sono legate con ketgutovy. Il tessuto necrotico è pretagliato con le forbici.

Al termine dell'operazione, la linea di sutura viene asciugata con un tampone di garza e lubrificata con una soluzione al 3% di tintura di iodio.

Con una rottura del perineo di III grado, l'operazione inizia con la disinfezione dell'area esposta della mucosa intestinale (soluzione di etanolo o clorexidina) dopo la rimozione dei residui fecali con un tampone di garza. Quindi le suture vengono posizionate sulla parete intestinale. Le sottili legature di seta vengono fatte passare attraverso l'intero spessore della parete intestinale (anche attraverso la mucosa) e legate dal lato dell'intestino. Le legature non vengono tagliate e le loro estremità vengono portate fuori attraverso l'ano (nel periodo postoperatorio si allontanano da sole o vengono tirate su e tagliate il 9°-10° giorno dopo l'operazione).

Guanti e strumenti vengono cambiati, dopodiché le estremità separate dello sfintere esterno dell'ano vengono collegate con una sutura annodata. Quindi viene eseguita l'operazione, come con una rottura di II grado.

Eversione dell'utero

L'essenza dell'eversione dell'utero è che il fondo dell'utero dal lato della copertura addominale viene premuto nella sua cavità fino a quando non è completamente rovesciato. L'utero si trova nella vagina con l'endometrio verso l'esterno, e dal lato della cavità addominale, la parete dell'utero forma un profondo imbuto rivestito da una copertura sierosa, in cui vengono disegnate le estremità uterine dei tubi, i legamenti rotondi e le ovaie.

Distinguere tra eversione completa e incompleta (parziale) dell'utero. A volte una completa eversione dell'utero è accompagnata dall'eversione della vagina. L'eversione può essere acuta (rapida) o cronica (lenta). Le inversioni acute sono più spesso osservate e 3/4 di esse si verificano nel periodo postpartum e 1/4 - il primo giorno del periodo postpartum.

PREPARAZIONE PER IL FUNZIONAMENTO

Effettuare la terapia antishock.

Tratta gli organi genitali esterni e le mani dell'ostetrico. 1 ml di una soluzione allo 0,1% di atropina viene iniettato per via sottocutanea per prevenire lo spasmo cervicale. Svuota la vescica.

TECNICA OPERATIVA

L'utero viene riposizionato con rimozione manuale preliminare della placenta.
L'utero capovolto viene afferrato con la mano destra in modo che il palmo si trovi nella parte inferiore dell'utero e le estremità delle dita siano vicino alla cervice, appoggiate alla piega anulare cervicale.

Premendo sull'utero con tutta la mano, prima la vagina estroflessa viene spinta nella cavità pelvica, quindi l'utero, partendo dal suo fondo o istmo. La mano sinistra è posta sulla parte inferiore della parete addominale, andando verso l'utero avvitato. Quindi vengono somministrati agenti contraenti (contemporaneamente ossitocina, metilergometrina).

CARATTERISTICHE DEL PERIODO POSTOPERATORIO

Entro pochi giorni dall'operazione, viene continuata la somministrazione di farmaci che hanno un effetto uterotonico.

fistola ostetrica

Le fistole ostetriche si verificano a seguito di gravi traumi alla nascita, portano a disabilità permanente, violazioni delle funzioni sessuali, mestruali e generative di una donna. Secondo la natura dell'evento, le fistole sono divise in spontanee e violente. Secondo la localizzazione, si distinguono fistole vescicovaginali, cervicovaginali, uretrovaginali, ureterovaginali, enterovaginali.

Per le fistole genito-urinarie è caratteristico il deflusso di urina dalla vagina di varia intensità, per le fistole entero-genitali - il rilascio di gas e feci. Il tempo di insorgenza di questi sintomi è di importanza diagnostica: la comparsa di questi sintomi nelle prime ore dopo il parto operatorio indica la lesione degli organi adiacenti. Con la formazione di una fistola a seguito della necrosi tissutale, questi sintomi compaiono il 6-9° giorno dopo il parto. La diagnosi finale viene effettuata esaminando la vagina con l'aiuto di specchi, nonché metodi diagnostici urologici e radiologici.

TECNICA OPERATIVA

Quando gli organi adiacenti vengono feriti con strumenti e in assenza di necrosi tissutale, l'operazione viene eseguita immediatamente dopo il parto; in caso di formazione di fistole a seguito di necrosi tissutale - 3-4 mesi dopo il parto.

Piccole fistole a volte si chiudono a seguito di un trattamento locale conservativo.

La successiva o terza fase del travaglio inizia dal momento in cui nasce il bambino e termina con la separazione della placenta, che è costituita da placenta, cordone ombelicale e membrana amniotica.

Di norma, questo processo avviene indipendentemente entro 10-30 minuti dalla nascita del feto. Contribuire alla separazione della placenta della contrazione. Se questo processo non inizia da solo, i medici usano la separazione manuale della placenta. Questa tecnica è necessaria anche quando la placenta inizia a separarsi dalla parete uterina, ma non lascia il canale del parto. Continuando a rimanere nella cavità uterina, la placenta ne impedisce la contrazione e provoca una serie di problemi.

trucchi all'aperto
La separazione manuale della placenta e l'allocazione della placenta viene effettuata principalmente con l'ausilio di speciali tecniche esterne. E qui è importante prevenire l'insorgenza di sanguinamento, che è un segno di una violazione del processo di separazione della placenta. Le corrette manipolazioni ostetriche devono essere eseguite dopo lo svuotamento della vescica. Il modo più efficace e popolare per aiutare una donna a dare alla luce un "posto per bambini" è la tecnica Abuladze, il cui significato è che dopo un leggero massaggio, alla donna viene offerto di spingere, tenendo contemporaneamente lo stomaco tra le mani in una piega longitudinale. Se questo metodo non porta i risultati desiderati, vengono utilizzati altri metodi di separazione manuale della placenta.

Casi speciali
La separazione manuale della placenta è necessaria se il medico sospetta che particelle del "luogo del bambino" siano rimaste nella cavità uterina o che il sanguinamento sia iniziato in assenza di segni di separazione. Inoltre, un'indicazione diretta per l'azione attiva è l'assenza di placenta dopo 30 minuti dal momento della nascita del feto. La tecnica di separazione manuale viene utilizzata se ci sono difetti nella placenta.

Tecnica di separazione manuale della placenta
I cosiddetti metodi interni sono meno parsimoniosi, ma a volte il destino di una donna dipende da loro. Per la separazione manuale della placenta, l'ostetrico allontana il canale del parto con una mano e con l'altra separa la placenta nella cavità uterina. Tutte le manipolazioni vengono eseguite con molta attenzione, lentamente e secondo un certo schema.

Le conseguenze della separazione manuale della placenta
Le conseguenze della separazione manuale della placenta, a condizione che non vi siano complicazioni nella terza fase del travaglio, possono essere completamente assenti. Tuttavia, i medici notano la possibilità di problemi simili nelle successive gravidanze e parto.

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