Gli antipiretici per i bambini sono prescritti da un pediatra. Ma ci sono situazioni di emergenza per la febbre quando il bambino ha bisogno di ricevere immediatamente la medicina. Quindi i genitori si assumono la responsabilità e usano farmaci antipiretici. Cosa è permesso dare ai neonati? Come abbassare la temperatura nei bambini più grandi? Quali farmaci sono i più sicuri?
Diagnosi: sinusite bilaterale acuta.
Reclami del paziente.
Si lamenta di congestione nasale, secrezione mucopurulenta non abbondante.
- Storia della malattia.
Si è ammalata un mese fa: si sono notati naso che cola, tosse, febbre fino a 37,5. Il paziente è stato assegnato trattamento successivo scaldando il naso gocce di vasocostrittore nel naso (pinasol). L'effetto è stato minore. Siamo stati per un mese temperatura subfebbrile. C'era un'abbondante secrezione dal naso di natura mucopurulenta, un mal di testa comparve sulla fronte, aggravato dal piegarsi in avanti. Per chiarire la diagnosi e la condotta
trattamento appropriato da parte del medico locale, il paziente è stato indirizzato
nel dipartimento ORL del Design Bureau.
5 Anamnesi di vita, storia familiare.
- anamnesi allergica.
Allergia ai farmaci (penicillina) e prodotti alimentari(dolci, agrumi, latte), nonché su peli di animali.
- Malattie passate.
Varicella, linfoadenite. In precedenza, le infezioni respiratorie acute si ammalavano una volta all'anno, negli ultimi due anni - una volta al mese. Soffre di neurodermite dall'età di tre anni.
L'alcol va consumato con moderazione.
- Ricerca oggettiva.
Le condizioni generali sono soddisfacenti. La posizione è attiva. Espressione
i volti sono significativi. Il comportamento è normale. L'atteggiamento nei confronti della malattia è adeguato.
La coscienza è chiara. Il cibo è normale. Il fisico è corretto.
La costituzione è astenica.
Pelle colore secco e naturale. Nell'area delle superfici di flessione delle articolazioni del gomito e del ginocchio si osserva un'eruzione papulo-corticale. Mucoso
rosa bagnato.
Periferica I linfonodi non ingrandito, alla palpazione
indolore.
I muscoli sono ben sviluppati, il tono è normale, alla palpazione
indolore.
Il sistema cardiovascolare.
Non si osservano pulsazioni e rigonfiamenti delle vene cervicali, "gobba cardiaca"
assente. La regione precordiale è indolore alla palpazione.
Il battito apicale si trova nel 5° spazio intercostale sul lato sinistro della medioclavicolare
linee, non rovesciate, resistenti, basse, con una superficie di 2 cm quadrati.
frontiere stupidità assoluta:
- destra: nel IV spazio intercostale lungo il margine destro dello sterno
- a sinistra: nel 5° spazio intercostale lungo la linea medioclavicolare sinistra
- superiore: sulla 3a costola lungo la linea parasternale sinistra.
I suoni del cuore sono chiari, ritmici, non ci sono soffi laterali. Polso 80 al minuto
ritmico, sincrono, riempimento e tensione normali, muro
le arterie sono elastiche. INFERNO
- 110/70mmHg
Sistema respiratorio.
Il naso è dritto, la respirazione attraverso il naso è difficile, c'è una scarsa secrezione mucopurulenta. Laringe -
forme. Nell'atto di respirare, entrambe le metà Petto partecipare in modo uniforme e
ugualmente. Tipo di respirazione toracica. Muscoli ausiliari nell'atto
la respirazione non è coinvolta. VAN - 20 al minuto. petto alla palpazione
la percussione comparativa ha sentito un chiaro suono polmonare in tutte le aree
Petto. Superiore e limiti inferiori polmoni con topografica
le percussioni non vengono modificate. La respirazione è vescicolare, senza respiro sibilante.
Organi digestivi.
L'appetito non è ridotto. La cavità orale è di colore rosa, senza danni, lucida.
Lingua rosa, bagnata. I denti sono salvati. Gengive, morbide e dure
cielo Colore rosa, umido, senza incursioni, crepe, ulcere. Pancia rotonda,
non ingrandito, partecipa all'atto di respirare. Peristalsi dello stomaco e dell'intestino
si può vedere che non ci sono collaterali venosi sulla parete addominale anteriore. A
alla palpazione superficiale, l'addome è indolore, morbido, tensione muscolare
la parete addominale anteriore non è marcata; tumori, ernie, divergenze di linee rette
niente muscoli addominali. Alla palpazione profonda, organi cavità addominale
indolore, consistenza morbida, non ingrossata. Fegato sul bordo del costale
archi. I bordi di percussione del fegato non vengono modificati. La milza non è palpabile. A
l'auscultazione ha ascoltato la peristalsi dell'intestino e dello stomaco. rumore di attrito
il peritoneo e il rumore vascolare sono assenti.
organi urinari.
Non c'è gonfiore, arrossamento nell'area di proiezione dei reni. Minzione
libero, indolore, 6-7 volte al giorno, colore delle urine giallo paglierino, senza
contaminanti patologici. I reni non sono determinati dalla palpazione. Sintomo
Pasternatsky è negativo su entrambi i lati.
- Indagine sugli organi ENT.
Naso e seni paranasali.
La forma del naso esterno è corretta, deformità delle ossa e della cartilagine delle pareti
visivamente e la palpazione non viene rilevata. Palpazione della parete anteriore seni frontali
nel sito di uscita del primo e del secondo ramo del nervo trigemino è indolore. C'è dolore moderato nella parete anteriore dei seni mascellari.
Con la rinoscopia anteriore, l'ingresso al naso è libero Setto nasale Non
spostato, situato sulla linea mediana.
La mucosa è iperemica, moderatamente edematosa.
le vie nasali sono libere, i gusci non sono cambiati. La respirazione è difficile, c'è poco mucopurulento
staccabile, il senso dell'olfatto non è rotto.
Cavità orale.
La mucosa orale è rosa, umida, pulita. Orifizi dei dotti escretori
le ghiandole salivari sono chiaramente visibili. I denti sono igienizzati.
La lingua è pulita, rosa, umida, le papille sono moderatamente espresse.
Orofaringe.
Gli archi palatini sono sagomati. umido, pulito, rosa. Le tonsille non sono ingrossate. Parete di fondo faringe umida, rosa. Tessuto linfoide Non
cambiato. Il riflesso faringeo è preservato.
Rinofaringe.
La volta del rinofaringe è libera. Le tonsille faringee non sono cambiate. Mucoso
rosa, bagnato Apertura nella linea mediana. Le choana sono gratuite. nasale
le conchiglie non sono ipertrofiche. bocca tubi uditivi Bene
differenziato, libero. Le tonsille del tubo e i rulli laterali non lo sono
è aumentato.
ipofaringe.
Mucosa rosa, umida, pulita. La tonsilla linguale
ipertrofico. I Vallecules sono gratuiti. I seni piriformi sono liberi.
L'epiglottide è mobile, il passaggio alla laringe è libero.
Linfonodi regionali (sottomandibolari, cervicali profondi,
prelaringeo, pretracheale) non sono ingranditi. Laringe della forma corretta,
passivamente mobile, mucoso rosa, umido e pulito. Durante la laringoscopia, la mucosa dell'epiglottide, la regione delle cartilagini aritenoidee, lo spazio interaritenoideo e le pieghe vestibolari è rosa, umida con una superficie liscia, corde vocali colore grigio, non si modificano, durante la fonazione sono simmetricamente mobili, si chiudono completamente. Lo spazio sottoglottico è libero.
Orecchio sinistro.
Il padiglione auricolare è della forma corretta. contorni processo mastoideo Non
cambiato. Palpazione padiglione auricolare, processo mastoideo e trago
indolore. Esterno canale uditivo Largo. Contiene Modica quantità zolfo. Non c'è contenuto patologico. Timpano colore grigio con una sfumatura perlescente. Il processo corto e il manico del martello, il cono di luce, le pieghe anteriore e posteriore sono ben sagomati.
Passaporto dell'udito.
orecchio destro
orecchio sinistro
AD + 30 15 s=64 s=2048 6m >6m
W CA CM Ji Js contro V
AS + 30 15 c=64 c=2048 6m >6m
Conclusione: la percezione del suono e la conduzione del suono non sono disturbate.
Passaporto vestibolare.
AD — — — — 20 60ml
St M Nys Nуp Nуr Nуcal
COME — — — — 20 60ml
Conclusione: le funzioni vestibolari non sono disturbate.
- Ulteriori metodi di ricerca.
a) Radiografia seni paranasali tartufo: intenso scurimento omogeneo di entrambi i seni mascellari rispetto alle orbite.
- Diagnosi clinica.
Sinusite bilaterale acuta.
- Giustificazione della diagnosi.
La diagnosi è stata fatta sulla base di:
- disturbi al momento del ricovero: congestione nasale, abbondante secrezione mucopurulenta, mal di testa alla fronte, aggravato dalla flessione in avanti.
- Dati storici: sintomi malattia respiratoria non sono stati completamente fermati dal trattamento in corso - c'era un'abbondante secrezione mucopurulenta e una costante condizione di subfebbrile, in seguito è apparso un mal di testa.
3) Radiografia dei seni paranasali: intenso scurimento omogeneo di entrambi i seni mascellari rispetto alle orbite.
- Piano di trattamento.
Il trattamento è conservativo. Mirato a migliorare il deflusso delle secrezioni dal seno mascellare espandendo l'anastomosi che collega il seno con la cavità nasale.
- modalità comune
- tavolo numero 15
- gocce nasali di vasocostrittore (naphthyzinum, sanorin, galazolin) 5 gocce in ciascuna narice 3 volte al giorno
- agenti iposensibilizzanti (pipolphen, suprastin, tavegil 1 t. 3 volte al giorno
- preparati sulfanilamide (sulfadimezin 1t. 3 volte al giorno)
- effetto fisioterapico (UHF, UFO)
Invia il tuo buon lavoro nella base di conoscenza è semplice. Utilizza il modulo sottostante
Studenti, dottorandi, giovani scienziati che utilizzano la base di conoscenza nei loro studi e nel loro lavoro ti saranno molto grati.
postato su http://www.allbest.ru//
postato su http://www.allbest.ru//
UNIVERSITÀ RUSSA DELL'AMICIZIA DEI POPOLI
Dipartimento di Otorinolaringoiatria
Anamnesi: sinusite mascellare sinistra acuta
Completato da: studente di medicina
Gruppi ML-401
Mashukova N.V.
Docente: Candidato di scienze mediche, professore associato Chernolev A.I.
Mosca 2016
1) Parte del passaporto:
Nome: Ivanov Ivan Ivanovich
Genere maschile
Età: 19 anni
Professione: studente
Data di ricezione: 26.02.2016
2) Reclami al momento del ricovero: dolore costante, intenso, lancinante nell'area della proiezione del seno mascellare sinistro e nell'area della proiezione delle cellule del labirinto etmoidale, aggravato dall'ingresso di aria fredda , congestione nasale a sinistra, secrezione purulenta dal passaggio nasale sinistro, su mal di testa nella regione della corona, per debolezza e aumento della temperatura corporea fino a 37,5°C.
3) Anamnesi della malattia attuale: si considera malato dal 23 febbraio 2016, quando per la prima volta al mattino ha avvertito congestione nasale e dolore alla proiezione del seno mascellare sinistro. Prima di questo, la sera prima, è tornato a casa dalla piscina senza cappello.
Successivamente, lo stato di salute è peggiorato: il dolore nell'area di proiezione del seno mascellare sinistro è diventato costante, intenso, pulsante, ha iniziato a intensificarsi quando si esce, il dolore nell'area di proiezione delle cellule del labirinto etmoidale unito, apparve debolezza, mal di testa, lo scarico divenne mucopurulento. A questo proposito, il 25 febbraio 2016, si è rivolto al terapista locale.
Dopo il suo esame, il paziente è stato indirizzato al ricovero presso il reparto ORL dell'ospedale regionale.
4) Storia della vita: cresciuto e sviluppato normalmente, mentalmente e fisicamente non è rimasto indietro rispetto ai coetanei. Sono andato a scuola all'età di 7 anni, ho studiato bene. Dal 2014 studia al Politecnico. Vive con sua madre e suo padre ed è finanziariamente sicuro. I pasti sono tre pasti al giorno.
Malattie passate: varicella all'età di 8 anni (2005).
Non ci sono stati feriti, operazioni, trasfusioni di sangue. Epatite, tubercolosi, malattie a trasmissione sessuale, HIV - nega. malattie croniche- nega.
Non fuma, non fa uso di alcol o droghe.
L'anamnesi allergologica non è appesantita.
La storia ereditaria non è gravata.
Non aveva ricevuto alcun trattamento precedente con corticosteroidi.
5) Condizione attuale del paziente:
Condizioni generali: condizioni soddisfacenti. La coscienza è chiara. La posizione è attiva. La pelle è color carne, umidità normale. La pelle è elastica, il turgore dei tessuti è preservato. Nessuna eruzione cutanea, nessuna pigmentazione. Sottocutaneo il tessuto adiposo espresso in modo soddisfacente, lo spessore della piega a livello dell'ombelico è di cm 1,5 Le mucose visibili sono rosa, umide, pulite. Tiroide non sensibile alla palpazione, denso, non ingrossato. Linfonodi sottomandibolari moderatamente ingrossati, densità e consistenza normali. Polso 90 battiti/min, riempimento simmetrico, ritmico, soddisfacente e tensione. PA 120/70 mmHg I suoni del cuore sono chiari, sonori, ritmici. Frequenza respiratoria 22/min. Con percussioni comparative su punti simmetrici, si sente un chiaro suono polmonare. La respirazione è vescicolare. Addome della forma corretta, morbido, indolore. Fegato sul bordo dell'arco costale, il bordo è affilato, elastico, doloroso. Non ci sono stati cambiamenti visibili nella regione lombare. sintomo di formicolio regione lombare negativo.
Esame degli organi ENT:
NASO E SENO:
Naso di forma normale. La pelle del naso è color carne, umidità normale. C'è iperemia e leggero gonfiore pelle nell'area di proiezione del seno mascellare sinistro. La palpazione del naso, delle pareti anteriore e inferiore dei seni frontali, dei punti di uscita dei rami del nervo trigemino è indolore. Il dolore viene rilevato alla palpazione dell'area di proiezione del seno mascellare e delle cellule del labirinto etmoidale a sinistra.
Rinoscopia anteriore: il vestibolo del naso a destra ea sinistra è libero, ci sono peli sulla pelle.
A destra la mucosa nasale è rosea, liscia, moderatamente umida, i gusci non sono ingrossati, le fosse nasali inferiori e comuni sono libere. Il setto nasale è nella linea mediana, non ha una curvatura significativa.
A sinistra, la mucosa nasale è iperemica, edematosa, i gusci sono ingrossati, si rileva generalmente l'accumulo di secrezione purulenta, più nel passaggio nasale medio, che scorre da sotto il guscio medio.
La respirazione attraverso il passaggio nasale destro è libera, attraverso il sinistro è difficile (prova con un batuffolo di cotone). L'olfatto non è cambiato.
rinofaringe:
Epifaringoscopia: le coane e il fornice del rinofaringe sono libere, la mucosa della faringe e delle conchiglie è rosa, liscia, le estremità posteriori delle conchiglie non escono dalle coane, il vomere si trova nella linea mediana. Le bocche delle tube uditive sono chiuse. La tonsilla faringea è rosa, non ingrossata.
CAVITÀ ORALE:
Oroscopia: la forma delle labbra è corretta. La mucosa delle labbra e del palato duro è rosa, liscia, umida, pulita. Le gengive sono invariate (non ci sono segni di malattia parodontale). I denti sono conservati (non ci sono segni di carie). Lingua di dimensioni normali, umida, ricoperta da un rivestimento bianco, le papille sono pronunciate.
I dotti di uscita delle ghiandole salivari sublinguali e sottomandibolari sono invariati.
ORTOFARINGE:
Mesofaringoscopia: mucosa palato fine, arcate palatine rosa, umide, pulite. Le tonsille non sono lisce, senza placca patologica, non vanno oltre le arcate palatine, non ci sono aderenze, le lacune non sono dilatate. Nessuna secrezione patologica è stata trovata alla pressione. La mucosa della parete posteriore della faringe è umida, liscia, rosa. I linfonodi regionali sono moderatamente ingrossati.
IDROFARINGEO:
Ipofaringoscopia: le pareti a forma di pera sono simmetriche, laghi salivari e corpi stranieri sono assenti, la tonsilla linguale non è ingrandita. I Valekuli sono gratuiti.
Zona del collo senza cambiamenti visibili. La pelle del collo è color carne, umidità normale. I linfonodi sottomandibolari palpabili sono ovali, lunghi 2,5 cm, larghi 1,5 cm, di consistenza elastica, non saldati ai tessuti sottostanti, mobili, indolori.
Laringoscopia indiretta: l'epiglottide è visibile sotto forma di un petalo espanso, due tubercoli delle cartilagini aritenoidi. La loro mucosa, così come la mucosa delle pieghe vestibolari e ariepiglottiche, è rosa, liscia e pulita. La mucosa delle corde vocali Colore bianco, liscio. Glottide forma triangolare. Le corde vocali non sono limitate nella mobilità, durante la fonazione si chiudono completamente lungo la linea mediana. Gli scoop non vengono cambiati, lo spazio mobile e interaritenoideo è libero. Lo spazio della sottocartella è libero.
I padiglioni auricolari sono simmetrici, senza deformità. La pelle dei padiglioni auricolari, delle aree dietro le orecchie e delle aree davanti al trago è color carne, umidità normale.
Orecchio destro (AD): la palpazione della regione parotide, del trago, del meato uditivo esterno e del processo mastoideo è indolore.
Orecchio sinistro (SA): la palpazione della regione parotide, del trago, del meato uditivo esterno e del processo mastoideo è indolore.
Otoscopia: il meato uditivo esterno è ricoperto da pelle rosa e pulita, sono presenti peli nella parte membranoso-cartilaginea e una piccola quantità di cerume. La membrana timpanica è di colore grigio chiaro con una tinta madreperlacea; su di essa sono visualizzati un breve processo, un manico di martello e un cono di luce.
Passaporto dell'udito
|
orecchio destro |
orecchio sinistro |
||
|
Rumore nell'orecchio |
|||
|
Discorso sussurrato |
|||
|
Discorso colloquiale |
|||
|
Urla al lavandino mentre maschera l'orecchio opposto con un cricchetto Barani |
|||
|
Diapason C128 |
|||
|
Diapason С2048 |
|||
|
Conduzione ossea nell'esperimento di Schwabach |
normale |
normale |
|
|
Lateralizzazione del suono nell'esperimento di Weber |
|||
|
Esperienza Rinna |
|||
|
L'esperienza di Bing |
|||
|
L'esperienza Jelle |
|||
|
La pervietà delle tube uditive |
accettabile |
accettabile |
Conclusione: lo stato dell'udito non è compromesso.
PASSAPORTO STATOCINETICO
Disturbi vestibolari spontanei
Conclusione: violazioni funzioni vestibolari NO.
6) Piano di esame del paziente:
1.Analisi generale sangue
2. Analisi generale delle urine
3. Esame radiografico dei seni paranasali nella proiezione naso-mentoniera
4. Puntura del seno mascellare a sinistra.
5. Coltura batteriologica e determinazione della sensibilità agli antibiotici di secrezione purulenta e lavaggi.
6. Analisi del sangue per HIV, RW, HbsAG, HCV.
7) Risultati della ricerca:
1. Emocromo completo:
Eritrociti - 4,18x10^12/l
Colore. indicatore - 0,95
Leucociti - 9,2x10^9/l
pugnalata - 1%
segmentato - 73%
Linfociti - 25%
Monociti - 1%
COE- 25 mm/h
2. Analisi generale delle urine:
Colore giallo
Proteine: 0,033 g/l
Trasparenza leggermente torbida
La reazione è aspra
Urobilina(-)
Ud. peso 1.026
Pigmenti biliari(-)
Leucociti(-)
Eritrociti(-)
3. Esame a raggi X dei seni paranasali nella proiezione naso-mento:
C'è un livello di fluido orizzontale nel seno mascellare a sinistra. Vengono visualizzate le cellule del labirinto cribriforme. Il seno frontale è pneumatizzato.
4. I risultati del test del sangue per HIV, RW, HbsAG, HCV sono negativi.
8) Diagnosi clinica: sinusite mascellare sinistra acuta
9) Sostanza della diagnosi clinica:
Diagnosi - sinusite mascellare acuta del lato sinistro basata su: sinusite congestione nasale
1. Le lamentele del paziente per il dolore costante, intenso e lancinante nell'area della proiezione del seno mascellare e nell'area della proiezione delle cellule del labirinto etmoidale, aggravate quando si entra nell'aria fredda, congestione nasale su la sinistra, secrezione purulenta dal passaggio nasale sinistro, mal di testa nella parte superiore della testa, debolezza e febbre;
2. Anamnesi: sviluppo acuto tutti i sintomi, ipotermia;
3. Dati ricerca oggettiva: rilevamento durante rinoscopia anteriore di iperemia, edema della mucosa del passaggio nasale sinistro, ingrossamento dei gusci, accumulo di secrezione purulenta in generale, più nel passaggio nasale medio, che scorre da sotto il guscio medio;
4. Dati analisi clinica sangue - rilevamento della leucocitosi;
5. Dati radiografici - rilevamento di un livello di fluido orizzontale nel seno mascellare a sinistra.
10) Trattamento:
1. Amoxiclav (amoxicillina + acido clavulanico): per via orale 875 mg x 2 volte/die - 10 giorni.
2. Bioparox (fusafungin): 2 rilasci in ogni passaggio nasale 4 volte al giorno.
3. Naftizina (nafazolina) 0,1%: 2 capsule. 3r / giorno - 7 giorni.
4. Suprastin (cloropiramina): 1 etichetta. 25 mg 3 r / giorno - 7 giorni.
5. Nell'area dell'effetto fisioterapico del seno mascellare sinistro (UHF) - 10 giorni.
pubblicato su Allbest.ru
Documenti simili
Eziologia, patogenesi, classificazione della sinusite. Clinica sinusite acuta. Forme, complicanze della sinusite cronica. Infiammazione del seno sfenoidale e mascellare. Obiettivi del trattamento per la sinusite acuta e la riacutizzazione della sinusite cronica. Trattamento della sinusite nosocomiale.
presentazione, aggiunta il 06/06/2017
Reclami al momento del ricovero. Lo stato dei principali organi e sistemi del paziente. Epidemiologico e anamnesi allergica. Risultati di ricerche di laboratorio. Istituzione di una diagnosi clinica: sinusite sinistra acuta. Raccomandazioni per i pazienti.
case history, aggiunta il 03/11/2009
La struttura del seno mascellare. Patogenesi ed eziologia dell'odontogeno sinusite mascellare, loro Segni clinici. Sintomi di perforazione del seno mascellare. Tattica e principi di trattamento della sinusite odontogena, fondamento logico dell'intervento chirurgico.
abstract, aggiunto il 13/09/2014
Reclami del paziente al momento del ricovero in cure ospedaliere. Esame dei principali organi e sistemi del paziente, dati dal laboratorio e ulteriori ricerche. Diagnosi: paraproctite sottomucosa acuta. Indicazioni e preparazione all'intervento chirurgico.
case history, aggiunta il 22/05/2013
Caratterizzazione e compilazione di una storia medica. La struttura della storia medica del paziente: parte del passaporto, reclami, storia dello sviluppo della malattia, storia della vita, esame obiettivo del paziente, diagnosi preliminare, piano di esame e risultati di laboratorio.
tesina, aggiunta il 22/02/2009
Le cause principali della sinusite odontogena sono l'infiammazione della mucosa del seno mascellare. Compiti chiave nel trattamento questa malattia. Chiusura della perforazione chirurgia plastica. Metodi di plastica di comunicazione oroantrale.
presentazione, aggiunta il 21/04/2015
Patogenesi delle sinusiti mascellari odontogene, loro eziologia e classificazione. Clinica della sinusite odontogena acuta e cronica. Principi di cura e diagnosi differenziata. Perforazione del seno mascellare e suoi segni clinici.
abstract, aggiunto il 28/02/2009
Causa e fattori locali delle epistassi, uso di vasocostrittori. Lesioni al naso e complicanze. Sinusite paranasale acuta e sue cause. Il verificarsi di barosinusite, trattamento e applicazione topica farmaci vasocostrittori.
abstract, aggiunto il 06/03/2009
Reclami del paziente al momento del ricovero in regime di ricovero. Lo stato degli organi e dei sistemi del paziente. I dati di laboratorio ricerca strumentale. Diagnosi: epatite virale acuta di eziologia sconosciuta, forma itterica. Metodi di terapia.
case history, aggiunta il 19/12/2013
Reclami del paziente al momento del ricovero in regime di ricovero, stato generale. Dati di laboratorio e studi aggiuntivi. Stabilire la diagnosi: pancreatite acuta, forma edematosa. Appuntamenti medici per alleviare il dolore e migliorare la funzione pancreatica.
MINISTERO DELLA SALUTE DELLA FEDERAZIONE RUSSA
Università medica statale di Vladivostok
Dipartimento di Otorinolaringoiatria
Testa Sedia : Obydennikov G.T.
Insegnante : Taranova S.V.
STORIA DELLA MALATTIA
Diagnosi : Sinusite bilaterale acuta purulenta
Eseguita :
studente del gruppo 403
Pozarskaya I. N.
Vladivostok 2006
PARTE PASSAPORTO:
Età: 14 anni
Formazione scolastica: studente della scuola n. 23 a Vladivostok
Indirizzo di casa: Vladivostok, st. Svetlanskaya, 165, appartamento 16
Data della ricevuta: 28.10.2006.
RECLAMI IN AMMISSIONE:
Reclami: dolore costante, intenso, lancinante nell'area della proiezione del seno mascellare, nell'area della proiezione delle cellule del labirinto etmoidale, aggravato quando si entra nell'aria fredda, congestione nasale bilaterale, secrezione mucopurulenta da i passaggi nasali, mal di testa, debolezza generale, aumento della temperatura corporea fino a 37,5 ° C.
ANAMNESI MORBI
Il paziente è spesso malato raffreddori circa tre volte l'anno. Nota lamentele di secrezione dal naso di natura mucopurulenta. In questa situazione, sullo sfondo di frequente ipotermia, immunità indebolita, acuta, sinusite purulenta. L'insorgenza della malattia è associata all'ipotermia. Lo stato di salute è peggiorato: i dolori nella regione del seno mascellare sono diventati costanti, intensi, pulsanti, hanno cominciato a intensificarsi quando si esce, i dolori nell'area della proiezione delle cellule del labirinto etmoidale si sono uniti, è apparsa debolezza, debolezza , lo scarico è diventato mucopurulento. A tal proposito si sono rivolti al Children's Clinical Hospital e il 28 novembre, al culmine del dolore, il paziente è stato esaminato da un otorinolaringoiatra, è stata fatta la diagnosi: "Sinusite bilaterale acuta e purulenta", e ulteriore esame e puntura del mascellare seno sono stati prescritti, seguiti dal trattamento.
ANAMNESI VITAE
Brevi notizie biografiche. Nato a Vladivostok, Territorio Primorsky il 28 agosto 1994. Il primo figlio in famiglia. Allattato al seno fino a 10 mesi. Sviluppato normalmente. In mentale e sviluppo fisico non è in ritardo rispetto ai coetanei. Studiare in prima media. Il rendimento scolastico è buono. Frequenta corsi di inglese.
Storia epidemiologica: non appesantito
Storia allergica: non appesantito
Storia familiare ed ereditarietà: non appesantito
Cattive abitudini: NO
Sensibilità meteorologica e stagionalità: raffreddori frequenti nel periodo autunno-inverno
RICHIESTA DA SISTEMI:
Stato generale: C'è una debolezza generale, aumento della fatica, una sensazione di debolezza, aree della testa nella regione temporale. Non si osserva perdita di peso o sviluppo di pienezza. Non c'è sete, non c'è secchezza e prurito della pelle. Foruncolosi, nessuna eruzione cutanea. La temperatura sale a 37,5.
Non si osservano tremori alle estremità, convulsioni, disturbi dell'andatura. La sensibilità della pelle non è rotta.
Sistema respiratorio:
Sistema cardiovascolare: non ci sono dolori nella regione del cuore, palpitazioni, sensazioni di interruzioni nella regione del cuore. Non c'è sensazione di pulsazione. Non ci sono edema. La sensazione di pesantezza nell'ipocondrio sinistro nega. La claudicatio intermittente (dolore ai muscoli del polpaccio quando si cammina) è assente.
Il sistema digerente: Non ci sono lamentele. Non c'è odore dalla bocca, non si osservano fenomeni dispeptici, il dolore e il bruciore alla lingua negano. Non c'è bocca secca. La salivazione non è annotata. L'appetito è buono; non c'è perversione dell'appetito, non c'è avversione al cibo, non c'è paura di mangiare. La deglutizione e il passaggio del cibo attraverso l'esofago sono gratuiti. L'addome è arrotondato, simmetrico e partecipa all'atto della respirazione. La rete venosa sottocutanea non è espressa. Non ci sono ernie e discrepanze dei muscoli retti.
Non ci sono dolori all'addome. Bruciore di stomaco, eruttazione, nausea, vomito sono assenti.
sistema urinario. Non ci sono lamentele Non ci sono dolori nella regione lombare. Non ci sono edema. La minzione è gratuita. C'è una predominanza della diuresi diurna. Il colore dell'urina è giallo paglierino. Urina senza impurità. Non c'è minzione involontaria. La regione lombare non è cambiata. I reni sdraiati e in piedi non sono palpabili, la vescica non è palpabile.
Sistema muscoloscheletrico. Non ci sono lamentele. Il dolore alle ossa, ai muscoli, alle articolazioni nega. Non c'è gonfiore o deformità delle articolazioni. Arrossamento della pelle nell'area delle articolazioni, non si nota alcun aumento della temperatura locale. C'è una curvatura della colonna vertebrale (scaliosi). Non ci sono restrizioni al movimento delle articolazioni. Il dolore e la difficoltà di movimento nella colonna vertebrale sono assenti. Alla palpazione, le articolazioni sono indolori.
Sistema endocrino. Non ci sono lamentele. Non ci sono difetti di crescita o corpo. Non si osservano disturbi del peso (obesità o deperimento). Non si osservano violazioni delle caratteristiche sessuali primarie e secondarie. Non ci sono violazioni dell'attaccatura dei capelli (sviluppo eccessivo, aspetto in luoghi insoliti per questo sesso, caduta dei capelli).
Organi di senso. Non ci sono cambiamenti nell'udito, nel tatto o nel gusto. L'olfatto è rotto. Da parte dell'analizzatore visivo si osserva miopia bilaterale.
STATO PRESENTE
Esame generale del paziente. Le condizioni generali sono soddisfacenti. La coscienza è chiara. La posizione è attiva.
L'espressione facciale è calma. L'andatura è libera. Il fisico è corretto. Il tipo costituzionale è normostenico. Altezza - 162 cm, peso - 46 kg.
La nutrizione del paziente è soddisfacente. Lo strato grasso è male espresso.
La depigmentazione è assente, il turgore della pelle è preservato. L'umidità è normale. Nessuna pelle secca, nessuna desquamazione, nessuna eruzione cutanea.
Gruppi di linfonodi - occipitali, ulnari, inguinali, poplitei - sono indolori alla palpazione, mobili, di consistenza - densamente elastici, non saldati a tessuto circostante e tra di loro.
Grado di sviluppo sistema muscolare- normale, non c'è tremore o tremore dei singoli muscoli. Paralisi spastica delle estremità, paralisi flaccida, nessuna paresi.
Le ossa del cranio, del torace, del bacino e degli arti non sono deformate.
Articolazioni: la configurazione è normale, non c'è gonfiore. Non sono stati rilevati iperemia cutanea e aumento della temperatura locale nell'area articolare. Il volume dei movimenti attivi e passivi è libero. Non c'è dolore al tatto o al movimento. Crunch, fluttuazione, contratture, anchilosi sono assenti.
Ispezione speciale.
Testa ovale, misura normale. La struttura del cervello e delle parti facciali del cranio è proporzionale. Gli archi sopracciliari sono espressi moderatamente.
Capelli. Tipo di capelli - femmina. La perdita dei capelli non è osservata.
Occhi. La larghezza della fessura palpebrale, la condizione della congiuntiva, la reazione delle pupille alla luce sono normali.
Naso di forma non deformata, si nota gonfiore bilaterale.
Labbra. Il colore corrisponde alla norma, non ci sono crepe agli angoli della bocca.
Collo forma corretta, senza pulsazione visibile delle arterie carotidi, simmetrica.
Tiroide non ingrossato, indolore alla palpazione.
Esame del torace. Ispezione statica: torace normostenico, simmetrico, curvatura patologica della colonna vertebrale, scapole leggermente dietro il torace.
Ispezione dinamica: non c'è ritardo di una delle metà del torace nell'atto di respirare. Respirazione di tipo addominale, profondità normale, ritmica, RR = 17
Palpazione. Il torace è indolore, elastico, gli spazi intercostali non sono dilatati. La voce tremante sulle metà simmetriche del torace si fa sentire con uguale forza.
Percussioni comparative e topografiche polmoni entro la norma fisiologica.
Auscultazione dei polmoni. Auscultato sulla superficie anteriore del torace respirazione vescicolare, nella regione interscapolare a livello di 3-4 vertebre toraciche - respirazione bronchiale. Non si sentono rumori respiratori avversi.
Organi circolatori.
Ispezione aree del cuore: nessuna lamentela. La gobba cardiaca, l'impulso cardiaco non sono determinati visivamente.
Palpazione. Il battito apicale è determinato nel 5° spazio intercostale a sinistra, 1 cm medialmente dalla linea medioclavicolare. Non c'è impulso cardiaco, il sintomo delle "fusa di gatto" nei punti di proiezione delle valvole cardiache sul torace non è determinato.
Percussione. I confini del cuore sono all'interno del range normale.
Auscultazione. Si sentono 2 toni e 2 pause. I toni sono chiari e ritmati. Non si sentono soffi al cuore.
Organi digestivi.
Esame orale. La mucosa del cavo orale è rosa, moderatamente umida. Denti cariati - 1 (sette). Gengive senza patologia. La lingua, senza placca, è umida, non ci sono crepe e ulcere, non c'è gonfiore. Le tonsille non sono ingrossate.
Esame dell'addome. Configurazione: appiattito. Non c'è gonfiore. Lo stomaco non partecipa all'atto di respirare. La peristalsi dello stomaco e dell'intestino non è visibile. Non sono presenti vene safene dilatate.
Palpazione approssimativa superficiale dell'addome secondo Obraztsov-Strazhesko. L'addome è morbido e indolore. Il sintomo di "protezione muscolare" è assente. Non vi è alcun sintomo di irritazione peritoneale (sintomo di Shchotkin-Blumberg). Lo stato dei “punti deboli” (anello ombelicale, linea bianca, anelli inguinali) è normale. Non vi è alcun sintomo di fluttuazione. La divergenza dei muscoli del retto dell'addome non è osservata.
Palpazione metodica topografica profonda scorrevole dell'intestino e dello stomaco secondo Obraztsov-Strazhesko e Vasilenko all'interno della norma fisiologica.
Percussioni addominali caratterizzato dalla determinazione della presenza di liquidi e gas nella cavità addominale. La timpanite non è pronunciata, quindi non c'è accumulo di gas. Non c'è ascite. Il segno di Mendel non è stato identificato.
Auscultazione dell'addome. Non c'è rumore di attrito del peritoneo. La peristalsi intestinale è normale.
Studio del fegato. Non si osservano rigonfiamento, espansione delle vene della pelle, vene varicose.
Percussione del fegato. Percutere: i bordi del fegato sono normali.
Palpazione del fegato. Il bordo del fegato è affilato, uniforme, morbido, facilmente rimboccabile e insensibile. La dimensione del fegato secondo Kurlov: la prima misura è di 10 cm; la seconda taglia è 9,5; la terza dimensione è di 8 cm.
Studio della cistifellea. La cistifellea non è palpabile. Non c'è sporgenza nell'area della proiezione della cistifellea nell'ipocondrio destro. Non c'è dolore alla palpazione superficiale in quest'area.
Studio della milza. Quando si esamina l'ipocondrio nell'area della proiezione della milza sulla superficie laterale sinistra del torace e sull'ipocondrio sinistro, non si nota alcun rigonfiamento.
Percussioni della milza. La lunghezza lungo la 10a costola è di cm 6. Il diametro (perpendicolare alla lunghezza) è di cm 4. Le letture sono normali.
Palpazione della milza. Non palpabile.
Esame del pancreas.
Percussioni del pancreas. Determinato: la testa è al centro della destra arco costale e ombelico; corpo - processo xifoideo e ombelico; coda - la metà dell'arco costale sinistro e l'ombelico.
Palpazione del pancreas. Non palpabile.
Organi urinari. Non c'è spostamento dei reni. La regione lombare con colpetti a destra ea sinistra (sintomo di Pasternatsky) è indolore. Alla palpazione, la vescica è indolore.
Studio della sfera neuropsichica. La coscienza è chiara. L'intelligenza è normale. La memoria è buona. Il sonno è normale. Il discorso è normale. Il coordinamento dei movimenti non è disturbato. L'andatura è libera. Niente convulsioni, niente paralisi. I riflessi - la reazione delle pupille alla luce, faringea, corneale - sono normali. Rigidità muscoli del collo non notato.
Sistema endocrino. La ghiandola tiroidea è di dimensioni e consistenza normali. Non c'è ipertiroidismo. Sintomi oculari(esoftalmo, Graefe, Möbius, Shtelvag) sono assenti. Non c'è pigmentazione della pelle.
Diagnosi provvisoria:
Piano d'esame:
Analisi del sangue generale.
Raggi X.
RICERCA DI LABORATORIO
Esame del sangue clinico. Eritrociti - 4.18x10^12/l Hb - 126 g/l Colore. indicatore - 0,95 Leucociti - 9,8x10^9 / l
eosinofili - 1% stab - 1% segmentato - 72% Linfociti - 24% Monociti - 2% VES - 27 mm/h
Fluoroscopia : C'è un livello di fluido orizzontale nel seno mascellare a sinistra. Vengono visualizzate le cellule del labirinto cribriforme. Il seno frontale è pneumatizzato.
Diagnosi finale: Sinusite bilaterale acuta purulenta.
Sostanza della diagnosi:
Date le lamentele del paziente per il dolore costante, intenso e lancinante nell'area della proiezione del seno mascellare e nell'area della proiezione delle cellule del labirinto etmoidale, aggravato quando si entra nell'aria fredda, sulla congestione nasale bilaterale , su secrezione mucopurulenta dai passaggi nasali, su mal di testa, debolezza e aumento della temperatura corporea; data la storia della malattia: sviluppo acuto di tutti i sintomi, ipotermia prolungata; storia della vita - spesso malato di raffreddore; dati di uno studio obiettivo: rilevazione durante la rinoscopia anteriore di iperemia, edema della mucosa di entrambi i passaggi nasali, ingrossamento dei gusci, accumulo di secrezione mucopurulenta in generale, più nel passaggio nasale medio, che scorre da sotto il guscio medio; dati da un esame del sangue clinico - rilevamento della leucocitosi; e dati a raggi X - rilevamento di un livello orizzontale di fluido nel seno mascellare,
può essere diagnosticata - Sinusite bilaterale acuta e purulenta.
Diagnosi differenziale.
Dovrebbe essere differenziato da sinusite frontale, etmoidite, rinite.
Piano di trattamento.
Scopo vasocostrittori(adrenalina, naftizina, sanorin) per migliorare il deflusso delle secrezioni dal seno mascellare. Rp.: Sol. Naftizini 0,1%-10 ml D.S. Due gocce nel passaggio nasale sinistro 3 volte al giorno.
Scopo terapia antibiotica, in quanto vi è un processo infiammatorio e una secrezione purulenta. Cefotaxima. Rp.: "Cefotaxim" 1.0 D.t.d.N. 10 S. Sciogliere il contenuto della fiala in 5 ml di soluzione fisiologica, iniettare per via intramuscolare 3 volte al giorno. # Sulfopiridazina. Rapp.: tab. Sulfapiridazini 0.5 D.t.d.N. 20 S. Per la prima dose 2 compresse, poi 1 compressa 4 volte al giorno.
Forature diagnostiche e terapeutiche del seno mascellare con lavaggio con una soluzione di furacillina.
Effetti fisioterapici sull'area del seno (UHF, irradiazione ultravioletta).
terapia vitaminica .
Indurimento del corpo e prevenzione delle malattie infettive.
Assunzione di multivitaminici. Pieno recupero le prestazioni sono possibili
ad eccezione dell'ipotermia.
Questo file è tratto dalla collezione Medinfo.
http://www.doktor.ru/medinfo
http://medinfo.home.ml.org
E-mail: [e-mail protetta]
FidoNet 2:5030/434 Andrey Novicov
Scriviamo saggi su ordinazione - e-mail: [e-mail protetta]
Medinfo ha la più grande collezione russa di medicina
saggi, case history, letteratura, esercitazioni, test.
Visita http://www.doktor.ru - Server medico russo per tutti!
PARTE PASSAPORTO
Età: 49 anni
Posizione:
Professione: ingegnere
Luogo di lavoro: Design Institute
STATUS PRAESENS SUBJECTIVUS
Reclami: dolore costante, intenso, lancinante nell'area della proiezione del seno mascellare sinistro e nell'area della proiezione delle cellule del labirinto etmoidale, aggravato quando si entra nell'aria fredda, congestione nasale a sinistra, secrezione purulenta dal passaggio nasale sinistro, mal di testa nella parte superiore della testa, debolezza e febbre fino a 37,5 (C.
Si considera malato dal 29 ottobre, quando per la prima volta la sera si è sentito dolore lancinante nell'area di proiezione del seno mascellare sinistro e congestione nasale a sinistra. Ha notato un aumento della temperatura corporea e un mal di testa iniziale. La mattina Il giorno dopo comparve un'abbondante secrezione mucosa dal passaggio nasale sinistro. L'insorgenza della malattia è associata all'ipotermia. In futuro, lo stato di salute è peggiorato: il dolore nell'area della proiezione del seno mascellare sinistro è diventato costante, intenso, pulsante, ha cominciato ad intensificarsi quando si esce, il dolore nell'area della proiezione delle cellule del labirinto etmoidale unito, apparve debolezza, debolezza, lo scarico divenne mucopurulento. A questo proposito si è rivolta al medico curante, poiché era in cura nel reparto di endocrinologia dell'ospedale. Pietro il Grande per tiroidite subacuta. Dopo il suo esame, il paziente è stato indirizzato per un consulto con un otorinolaringoiatra. Al culmine del dolore il 31 ottobre, il paziente è stato visitato da un otorinolaringoiatra, con diagnosi di "Sinusite acuta del lato sinistro", e sono stati prescritti un ulteriore esame e puntura del seno mascellare, seguito da trattamento (vasocostrittori, terapia antibiotica). Successivamente, la salute del paziente è migliorata: il dolore è diventato più lieve, la temperatura corporea è diminuita, la debolezza è diminuita.
Nato nel 1947 nella regione di Tikhvin in una famiglia di lavoratori come secondo figlio. Sviluppato fisicamente e intellettualmente normalmente, non è rimasto indietro rispetto ai coetanei. Dall'età di 7 anni sono andato a scuola. Ho studiato bene. Dopo la laurea, è entrata al Politecnico. Dopo la laurea, lavora come ingegnere presso un istituto di design. Finanziariamente sicuro, vive in un trilocale con una famiglia di 4 persone. Pasti regolari - 3 volte al giorno, completi, vari.
MALATTIE PASSATE
Infezioni da bambini. Appendicectomia nel 1985. L'operazione per eliminare la curvatura del setto nasale nel 1985. Nel 1988, trattamento per sinusite destra e cisti del seno mascellare destro. Nel 1990, rimozione del fibroadenoma uterino. Ulcera gastrica nel 1994, nello stesso anno pielonefrite e nefroptosi.
EREDITÀ
I parenti più prossimi sono sani.
STORIA FAMIGLIARE
Sposato, ha due figli adulti.
CATTIVE ABITUDINI
Io non fumo. Non beve alcolici. Non fa uso di droghe.
STORIA ALLERGOLOGICA
reazioni allergiche non segna il cibo. Da preparazioni mediche allergia all'acido ascorbico.
STORIA GINECOLOGICA
Gravidanze-2, parto-2, aborto-0. Periodi dall'età di 13 anni, regolari, moderati, indolori.
STORIA EPIDEMIOLOGICA
Epatite, malattie sessualmente trasmissibili, malaria, tifo e tubercolosi negano. Negli ultimi sei mesi il sangue non è stato trasfuso, è stata curata da un dentista 3 settimane fa, non sono state fatte iniezioni, non ha viaggiato fuori città e non ha avuto contatti con pazienti infetti. Feci regolari - 1 volta al giorno, marroni, formate, senza impurità.
STORIA ASSICURATIVA
STATUS PRAESENS OBJECTIVUS
ISPEZIONE GENERALE
La condizione è soddisfacente. La coscienza è chiara. La posizione è attiva.
La pelle è color carne, umidità normale. La pelle è elastica, il turgore dei tessuti è preservato. Il grasso sottocutaneo è espresso in modo soddisfacente, lo spessore della piega a livello dell'ombelico è di 1,5 cm Le mucose visibili sono rosa, umide, pulite. La ghiandola tiroidea è sensibile alla palpazione, densa, ingrossata, di più lobo destro. Polso 90 battiti/min, riempimento simmetrico, ritmico, soddisfacente e tensione. PA 120/70 mmHg I suoni del cuore sono chiari, sonori, ritmici.
Frequenza respiratoria 22/min. Con percussioni comparative su punti simmetrici, si sente un chiaro suono polmonare. La respirazione è vescicolare. Addome della forma corretta, morbido, indolore. Fegato sul bordo dell'arco costale, il bordo è affilato, elastico, doloroso. Non ci sono stati cambiamenti visibili nella regione lombare. Il sintomo di formicolio nella regione lombare è negativo.
NASO E SINO
Naso di forma normale. La pelle del naso è color carne, umidità normale. C'è iperemia e leggero gonfiore della pelle nell'area di proiezione del seno mascellare sinistro. La palpazione del naso è indolore.
Il dolore viene rilevato alla palpazione dell'area di proiezione del seno mascellare e delle cellule del labirinto etmoidale a sinistra.
Rinoscopia anteriore: il vestibolo del naso a destra ea sinistra è libero, ci sono peli sulla pelle. A destra la mucosa nasale è rosea, liscia, moderatamente umida, i gusci non sono ingrossati, le fosse nasali inferiori e comuni sono libere. Il setto nasale è nella linea mediana, non ha una curvatura significativa. A sinistra, la mucosa nasale è iperemica, edematosa, i gusci sono ingrossati, si rileva generalmente l'accumulo di secrezione purulenta, più nel passaggio nasale medio, che scorre da sotto il guscio medio.
La respirazione attraverso il passaggio nasale destro è libera, attraverso il sinistro è difficile. L'olfatto non è cambiato.
rinofaringe
Rinoscopia posteriore: le coane e il fornice del rinofaringe sono liberi; Le bocche delle tube uditive sono chiuse. La tonsilla faringea è rosa, non ingrossata.
CAVITÀ ORALE
La forma delle labbra è corretta. La mucosa delle labbra e del palato duro è rosa, liscia, umida, pulita. Desna è invariato. I denti sono salvati. Lingua di dimensioni normali, umida, ricoperta da un rivestimento bianco, le papille sono pronunciate.
orofaringe
La mucosa del palato molle, le arcate palatine è rosa, umida, pulita.
Le tonsille non si estendono oltre le arcate palatine. I linfonodi regionali non sono palpabili.
laringe e laringe
Zona del collo senza cambiamenti visibili. La pelle del collo è color carne, umidità normale. I linfonodi sottomandibolari palpabili sono ovali, lunghi 2 cm, larghi 1 cm, di consistenza elastica, non saldati ai tessuti sottostanti, mobili, indolori.
Laringoscopia indiretta: l'epiglottide è visibile sotto forma di un petalo espanso, due tubercoli delle cartilagini aritenoidi. La loro mucosa, così come la mucosa delle pieghe vestibolari e ariepiglottiche, è rosa, liscia e pulita. La mucosa delle corde vocali è bianca, liscia. La glottide è di forma triangolare. Le corde vocali e le cartilagini aritenoidi sono mobili.
La membrana mucosa del laringofaringe (vallecole, seni piriformi) è liscia, rosa.
I padiglioni auricolari sono simmetrici, senza deformità. La pelle dei padiglioni auricolari, delle aree dietro le orecchie e delle aree davanti al trago è color carne, umidità normale. La palpazione del processo mastoideo è indolore.
Otoscopia: (destra e orecchio sinistro) Il meato uditivo esterno è ricoperto di pelle rosata e pulita, nella parte membranoso-cartilaginea sono presenti peli e una piccola quantità di cerume. La membrana timpanica è di colore grigio chiaro con una tinta madreperlacea; su di essa sono visualizzati un breve processo, un manico di martello e un cono di luce.
Passaporto dell'udito.
| Test | Orecchio destro | Orecchio sinistro |
| Rumore nell'orecchio |- |- |
| Discorso sussurrato | 6 m | 6 m |
| Discorso colloquiale | 20 m | 20 m |
| Grida al lavandino mascherando il contrario | + | + |
| Cricchetto auricolare Barani | | |
| Diapason C128 | 30 s | 30 s |
| Diapason C2048 | Anni 60 | Anni 60 |
| La conduzione ossea nell'esperienza di Schwabach | normale | normale |
| La lateralizzazione del suono nell'esperienza di Weber | no | no |
|Esperienza Rinne |+ |+ |
|Prova Bing |+ |+ |
|Vivi Jelle |+ |+ |
| Permeabilità delle tube uditive | passabile | passabile |
Audiogramma.
| | | | | | | | |
| | | | | | | | |
| | | | | | | | |
| | | | | | | | |
| | | | | | | | |
| | | | | | | | |
PASSAPORTO STATOCINETICO.
Disturbi vestibolari spontanei.
| Test | Risultati della ricerca |
| Vertigini | no |
| Nistagmo spontaneo | no |
| Deviazione del corpo nella posizione di Romberg | no |
| Deviazione delle lancette all'indice campione Barani | no |
| Deviazione del corpo quando si cammina con gli occhi aperti | no |
| Deviazione del corpo quando si cammina con gli occhi chiusi | no |
| Violazione dell'andatura falangea | no | |
RICERCA DI LABORATORIO
1. Esame del sangue clinico.
Eritrociti - 4,18x10^12/l
Colore. indicatore - 0,95
Leucociti - 9,2x10^9/l
pugnalata - 1%
segmentato - 73%
Linfociti - 25%
Monociti - 1%
COE- 25 mm/h
2. Analisi delle urine.
Colore Proteina Gialla 0,033 g/l
Trasparenza leggermente torbida Zucchero 0
Reazione acida Urobilina (-)
Ud. peso 1.026 Bile. pigmenti (-)
Leucociti 1-3 nel campo visivo
Gli eritrociti sono freschi. 0-1 in vista
ESAME A RAGGI X
C'è un livello di fluido orizzontale nel seno mascellare a sinistra.
Vengono visualizzate le cellule del labirinto cribriforme. Il seno frontale è pneumatizzato.
DIAGNOSI CLINICA E SUA GIUSTIFICAZIONE
Date le lamentele del paziente per il dolore costante, intenso e lancinante nell'area della proiezione del seno mascellare e nell'area della proiezione delle cellule del labirinto etmoidale, aggravato dall'ingresso di aria fredda, congestione nasale sul sinistra, secrezione purulenta dal passaggio nasale sinistro, mal di testa nella parte superiore della testa, debolezza e febbre; tenendo conto della storia della malattia: sviluppo acuto di tutti i sintomi e trattamento del paziente nel reparto di endocrinologia per tiroidite subacuta (un fattore predisponente è una diminuzione della resistenza corporea), ipotermia prolungata; anamnesi della vita - trasferita a
1988 sinusite del lato destro, trattata da un dentista tre settimane fa; dati di uno studio obiettivo: rilevamento durante la rinoscopia anteriore di iperemia, edema della mucosa del passaggio nasale sinistro, ingrossamento dei gusci, accumulo di secrezione purulenta in generale, più nel passaggio nasale medio, che scorre da sotto il guscio medio; dati da un esame del sangue clinico - rilevamento della leucocitosi; e dati radiografici: rilevamento di un livello orizzontale di fluido nel seno mascellare a sinistra, di cui possiamo parlare infiammazione acuta seno mascellare sinistro.
La diagnosi principale: sinusite sinistra acuta.
Diagnosi concomitante: tiroidite subacuta.
Trattamento del paziente:
1. Nomina di vasocostrittori (adrenalina, naftizina, sanorin) per migliorare il deflusso delle secrezioni dal seno mascellare.
Rp.: Sol. Naftizine 0,1%-10 ml
D.S. Due gocce nel passaggio nasale sinistro 3 volte al giorno.
2. Nomina della terapia antibiotica, in quanto vi è un processo infiammatorio e una secrezione purulenta.
Cefotaxima.
Rp.: Cefotaxim 1.0
S. Sciogliere il contenuto della fiala in 5 ml di soluzione fisiologica
RA, somministrato per via intramuscolare 3 volte al giorno.
Sulfopiridazina.
Rapp.: tab. Sulfapiridazini 0,5
S. Alla prima dose 2 compresse, poi 1 compressa 4 volte al giorno
3. Forature diagnostiche e terapeutiche del seno mascellare sinistro con lavaggio con una soluzione di furacillina.
4. Effetti fisioterapici sull'area del seno (UHF, irradiazione ultravioletta).
PREVENZIONE
La prevenzione è solo non specifica. Trattamento della tiroidite subacuta.
Trattamento di tutti focolai cronici infezioni. Indurimento del corpo e prevenzione malattie infettive. Assunzione di multivitaminici. È possibile il pieno recupero della capacità lavorativa, con l'esclusione dell'ipotermia.
Invia il tuo buon lavoro nella base di conoscenza è semplice. Utilizza il modulo sottostante
Studenti, dottorandi, giovani scienziati che utilizzano la base di conoscenza nei loro studi e nel loro lavoro ti saranno molto grati.
Ospitato su http://www.allbest.ru/
alimentatore im. TG Shevchenko
Facoltà di Medicina
Dipartimento di "Chirurgia con un ciclo di oncologia"
Testa Dipartimento
Storia della malattia
Inizio della cura: 14/10/15.
Fine della cura: 17/10/15.
Data di consegna della cartella clinica: 24.10.15.
1 Parte del passaporto
1. Cognome, nome, patronimico:
2. Anno di nascita (età):
3. Sesso: maschio.
4. Luogo di studio:
5. Luogo di residenza permanente:
7. Data e ora del ricovero in ospedale:
8. Diretto da: inizio. Miele. sl.
9. Diagnosi dell'istituto di riferimento: Malattia respiratoria acuta.
10. Diagnosi clinica: cronica sinusite bilaterale nella fase acuta.
II. Denunce, contestazioni
Reclami al momento della curatela:
Per congestione nasale.
Debolezza generale.
Aumento della temperatura corporea (38 0 С)
Abbondante secrezione mucopurulenta.
Mal di testa alla fronte, aggravato dal piegarsi in avanti.
Completa mancanza di odore (anosmia).
III. Storia della malattia presente
(Anamnesi morbi)
Secondo il paziente, la malattia è iniziata in modo acuto, il 12/10/15. con un aumento della temperatura corporea fino a 39 0 C, accompagnato da debolezza generale, letargia, dolore alla pressione nell'area dei seni sulle guance. L'ipotermia ha contribuito a questo. Non ha preso cure indipendenti, si è rivolto al capo del dipartimento medico. servizio a un terapeuta. È stato ricoverato nel reparto ORL dell'Università Statale. RKB. per la diagnosi e il trattamento appropriato.
IV. Storia di vita(Anamnesi vitae)
Nasce nel 1996, puntuale. era su allattamento al seno non soffriva di rachitismo. Dall'età di 7 anni sono andato a scuola, ho studiato bene, in fisica e sviluppo mentale non è rimasto indietro rispetto ai coetanei. Le condizioni abitative e nutrizionali durante l'infanzia e l'adolescenza sono buone. L'ambiente familiare è buono.
Storia famigliare. Vive a Tiraspol in un appartamento separato, le condizioni di vita sono soddisfacenti, il budget complessivo è soddisfacente, la situazione è favorevole. Mangia a casa, il cibo è soddisfacente. L'uso di alcol, droghe e fumo nega.
Malattie passate. Secondo il paziente, aveva la rosolia durante l'infanzia, varicella. HIV, epatite, tubercolosi negano. La presenza di operazioni nega.
anamnesi allergica. Reazioni allergiche a farmaci, cibo, polline delle piante, ecc. non vengono licenziati.
Storia assicurativa.
v. Stato presente (Status praesens)
ISPEZIONE GENERALE:
Stato generale: grado medio gravità.
Coscienza: chiara.
Ruolo: attivo.
Corporatura: astenico. Altezza 190 cm, peso 70 kg.
Temperatura corporea: 38,5°C
Pelle: rosa pallido; desquamazione, pigmentazione focale, eruzioni cutanee, emorragie, vene varicose”, angiomi, cicatrici, graffi, eruzioni cutanee, prurito, no.
Mucose visibili: nessun cambiamento, rosa pallido, umidità normale.
Capelli: il tipo di capelli corrisponde al sesso.
Unghie: forma regolare - ovale, superficie liscia, trasparente. Nessuna striatura, fragilità, opacità.
Il tessuto adiposo sottocutaneo è moderatamente sviluppato.
Non ci sono edema.
I linfonodi periferici (cervicali, occipitali, sottomandibolari, ascellari) sono palpabili, non ingrossati.
Sistema muscolare: il grado di sviluppo muscolare è moderato, non c'è dolore alla palpazione dei muscoli, la forza dei muscoli della mano, delle cosce, della parte inferiore delle gambe è moderata.
Sistema osseo-articolare: non c'è deformazione e curvatura delle ossa.
SISTEMA RESPIRATORIO.
Ispezione
Naso: la forma del naso non è cambiata, respirare attraverso di noi è difficile. Si osserva secrezione mucopurulenta dalla cavità nasale.
Laringe: non ci sono deformazioni e gonfiori nella laringe. La voce è calma e chiara.
Torace: la forma del torace è astenica.
Respirazione: tipo di respirazione - torace. I muscoli accessori non sono coinvolti nella respirazione. Numero movimenti respiratori- 18 al minuto. La respirazione è ritmica. Non vi è alcuna difficoltà visibile nella respirazione.
Percussione del petto.
Percussioni comparative: suono polmonare chiaro in aree simmetriche.
Percussioni topografiche.
L'altezza delle cime dei polmoni davanti è di 5 cm sopra il bordo della clavicola.
L'altezza delle cime dei polmoni dietro è di 1 cm sopra il processo spinoso VII vertebra cervicale.
La larghezza dei campi di Krinig: a destra - 6 cm, a sinistra - 7 cm.
Margini inferiori dei polmoni:
Linee topografiche Polmone destro Polmone sinistro
Mobilità attiva dei bordi inferiori dei polmoni (cm):
|
Topografico |
|||||||
|
L medioclavicolare |
|||||||
|
L ascellare media |
|||||||
Auscultazione dei polmoni.
L'auscultazione su aree simmetriche dei polmoni ha auscultato la respirazione vescicolare invariata. Respirazione bronchiale auscultato sulla superficie laterale della laringe davanti, a livello della 7a vertebra cervicale dietro, nella regione del manico dello sterno, nella regione interscapolare a livello di 2-4 vertebre toraciche. Aggiuntivo suoni del respiro, crepitio, nessun respiro sibilante. La broncofonia nelle aree simmetriche del torace non è modificata.
sistema circolatorio
Denunce, contestazioni:
Il paziente non si lamentava del dolore nella regione del cuore.
Non c'è soffocamento Non ci sono lamentele sull'aspetto dell'edema.
Ispezione:
Esame del collo: esterno vene giugulari e arterie carotidi senza visibili alterazioni patologiche. Vene del collo gonfie o aumento della pulsazione arterie carotidi NO.
Esame della zona cardiaca: il battito apicale è visibile nel 5° spazio intercostale a sinistra, 2 cm all'esterno della linea medioclavicolare. L'impulso cardiaco, la pulsazione epigastrica non sono determinati visivamente.
Palpazione:
Battito apicale: palpato 2 cm verso l'esterno dalla linea medioclavicolare nel 5° spazio intercostale, alquanto rinforzato, occupa l'area delle falangi 2-terminali del dito medio della mano destra.
Impulso cardiaco: non determinato.
Pulsazione epigastrica: assente.
Non c'è dolorabilità alla palpazione e zone di iperestesia nella regione del cuore.
Percussione:
Diametro relativa stupidità cuori cm 17. Larghezza fascio vascolare 6 cm La configurazione del cuore è normale.
Auscultazione I suoni del cuore sono ritmici, chiari, sonori; il rapporto dei toni non viene modificato. Pressione arteriosa 120/70mm Hg Art.. Il numero di battiti cardiaci (HR) - 65 battiti / min.
APPARATO DIGERENTE
TRATTO GASTROINTESTINALE
Denunce, contestazioni:
Il dolore addominale è assente.
Sono assenti i sintomi dispeptici, tra cui difficoltà a deglutire, nausea, vomito, eruttazione, bruciore di stomaco e gonfiore.
L'appetito è preservato, non c'è avversione al cibo (grasso, carne, ecc.).
Feci: di solito 1 volta al giorno, la quantità è moderata. Kal decorato, Marrone, odore normale. Non c'è mescolanza di sangue e muco nelle feci.
Sanguinamento: segni di sanguinamento esofageo, gastrico, intestinale ed emorroidario (vomito di sangue, " fondi di caffè”, sangue scarlatto nelle feci, melena) no.
Ispezione:
Cavità orale: lingua rosa con una leggera sfumatura cianotica, umida, senza depositi. Dentiere. Gengive, morbide e cielo solido non c'è colorazione abituale, emorragie e ulcerazioni.
Addome: forma normale, strato di grasso sottocutaneo sviluppato moderatamente, uniformemente. L'addome è simmetrico, non ci sono rigonfiamenti o retrazioni. L'addome è coinvolto nell'atto di respirare. Non c'è peristalsi visibile dell'intestino. Non ci sono collaterali venosi della parete addominale anteriore.
Percussione:
Suono di percussione - timpanico su tutta la superficie dell'addome. Non c'è liquido libero o incistato nella cavità addominale.
Palpazione:
Superficie indicativa: frontale parete addominale non teso, indolore in tutti i reparti. I sintomi di Shchetkin-Blumberg, Obraztsov, Murphy, Ortner, sintomo di phrenicus sono negativi.
Non c'è divergenza dei muscoli del retto dell'addome, ernia ombelicale, non c'è ernia della linea bianca dell'addome. Non ci sono formazioni tumorali localizzate superficialmente.
Metodico profondo palpazione scorrevole secondo V.P. Obraztsov e N.D. Strazhesko: Colon sigmoideo palpato nella regione iliaca sinistra sotto forma di un cilindro elastico, con una superficie piana larga 2 cm, mobile, non rumoroso, indolore.
Il cieco si palpa in una sede tipica sotto forma di un cilindro di consistenza elastica, a superficie liscia, largo 2 cm, mobile, non rimbombante, indolore.
Il colon trasverso non è palpabile.
Il colon ascendente non è palpabile.
Il colon discendente non è palpabile.
Stomaco: maggiore curvatura mediante ausculto-percussioni e mediante il metodo di determinazione del rumore di schizzi - a metà della distanza tra l'ombelico e processo xifoideo. La maggiore e minore curvatura dello stomaco e del piloro non sono palpabili.
Auscultazione:
Si sente la normale peristalsi intestinale. Non c'è rumore di attrito del peritoneo. Soffi vascolari nell'area di proiezione aorta addominale, arterie renali non vengono ascoltati.
FEGATO E CISICISTILA
Denunce, contestazioni:
Denunce di dolore nell'ipocondrio destro, disturbi dispeptici, nausea, vomito, eruttazione, prurito, il paziente non mostra colorazione itterica della pelle e delle mucose visibili.
Ispezione:
Non c'è sporgenza nell'ipocondrio destro. La restrizione di quest'area in respiro è assente.
Percussione: Confini del fegato secondo Kurlov
Il segno di Ortner è negativo.
Palpazione: Il bordo inferiore del fegato sporge da sotto l'arco costale di 1 cm, indolore alla palpazione, consistenza elastica con bordo arrotondato.
Dimensioni del fegato secondo Kurlov:
La cistifellea non è palpabile. Il segno di Kerr e il segno di frenico sono negativi. I sintomi di Ortner, Vasilenko non vengono rilevati.
Auscultazione:
Non c'è rumore di attrito peritoneale nell'ipocondrio destro.
MILZA
Denunce, contestazioni per il dolore nell'ipocondrio sinistro sono assenti.
Ispezione: Non c'è sporgenza nell'area dell'ipocondrio sinistro, non c'è restrizione di quest'area nella respirazione.
Percussione: La dimensione longitudinale della milza lungo la costola X - 7 cm, trasversale - 5 cm.
Palpazione: La milza non è palpabile.
Auscultazione: Non c'è rumore di attrito del peritoneo nell'area dell'ipocondrio sinistro.
PANCREAS
Denunce, contestazioni per il dolore e fenomeni dispeptici, nausea e vomito, diarrea e costipazione non sono presenti. Non c'è sete e secchezza in bocca.
Palpazione: Il pancreas non è palpabile.
Non c'è dolore nei punti pancreatici di De-Jardin e Mayo.
SISTEMA URINARIO
Denunce, contestazioni non c'è dolore alla cintura nella regione lombare, lungo gli ureteri o nel basso addome.
Minzione: la quantità di urina al giorno è di circa 1,5 litri. Non sono presenti poliuria, oliguria, anuria o ischuria.
I fenomeni disurici sono assenti. La minzione non è difficile. Taglio, bruciore, dolore durante la minzione, falsi impulsi per la minzione sono assenti. Nessuna pollachiuria o minzione notturna.
Il sintomo di Pasternatsky è negativo.
v1 . Stato ORL
Naso e seni paranasali.
La forma del naso esterno è corretta, non sono state rilevate deformità delle ossa e della cartilagine delle pareti visivamente e alla palpazione. La palpazione della parete anteriore dei seni frontali nel sito di uscita del primo e del secondo ramo del nervo trigemino è indolore.
C'è dolore moderato nella parete anteriore dei seni mascellari.
Con la rinoscopia anteriore, l'ingresso al naso è libero, il setto nasale non è spostato, si trova lungo la linea mediana, la mucosa è iperemica, moderatamente edematosa. La respirazione è difficile, c'è un abbondante scarico mucopurulento.
Cavità orale.
La mucosa orale è rosa, umida, pulita. Gli orifizi dei dotti escretori delle ghiandole salivari sono chiaramente visibili. I denti sono igienizzati.
La lingua è pulita, rosa, umida, le papille sono moderatamente espresse.
Orofaringe.
Gli archi palatini sono sagomati. umido, pulito, rosa. Le tonsille non sono ingrossate. La parete posteriore della faringe è umida, rosa. Il tessuto linfoide non è cambiato. Il riflesso faringeo è preservato.
Rinofaringe.
La volta del rinofaringe è libera. Le tonsille faringee non sono cambiate. Mucosa rosa, umida. Apertura nella linea mediana. Le choana sono gratuite. I turbinati non sono ipertrofizzati. Le bocche delle tube uditive sono ben differenziate, libere. Le tonsille tubariche e le creste laterali non sono ingrandite.
ipofaringe.
Mucosa rosa, umida, pulita. La tonsilla linguale non è ipertrofica. I Vallecules sono gratuiti. I seni piriformi sono liberi.
L'epiglottide è mobile, il passaggio alla laringe è libero.
I linfonodi regionali (sottomandibolari, cervicali profondi, prelaringei, pretracheali) non sono ingrossati. La laringe è della forma corretta, passivamente mobile, mucosa rosa, umida e pulita. Durante la laringoscopia, la mucosa dell'epiglottide, l'area delle cartilagini aritenoidee, lo spazio interaritenoideo e le pieghe vestibolari sono rosa, umide con una superficie liscia, le corde vocali sono grigie, non modificate, simmetricamente mobili durante la fonazione, esse chiudere completamente.
Lo spazio sottoglottico è libero.
Orecchio destro.
Orecchio sinistro.
Il padiglione auricolare è della forma corretta. I contorni del processo mastoideo non vengono modificati. La palpazione del padiglione auricolare, del processo mastoideo e del trago è indolore. Il condotto uditivo esterno è ampio. Contiene una moderata quantità di zolfo. Non c'è contenuto patologico. La membrana timpanica è grigia con una tonalità perlacea. Il processo corto e il manico del martello, il cono di luce, le pieghe anteriore e posteriore sono ben sagomati.
Le funzioni vestibolari non sono disturbate.
v11. Diagnosi preliminare
Sulla base delle lamentele del paziente (congestione nasale, debolezza generale, abbondante secrezione mucopurulenta, febbre fino a 38 0 C, mal di testa alla fronte, aggravata dalla flessione in avanti, completa assenza senso dell'olfatto) è possibile trarre una conclusione sulla sinusite bilaterale acuta.
v111 . Ulteriori metodi di ricerca
Radiografia dei seni paranasali: intenso oscuramento omogeneo di entrambi i seni mascellari rispetto alle orbite.
Rinoscopia anteriore iperemia ed edema della mucosa nella regione dei turbinati inferiori su entrambi i lati, restringimento del lume delle fosse nasali.
1 X. Diagnosi clinica.
Sinusite cronica bilaterale in fase acuta
Basato:
- denunce, contestazioni(congestione nasale, debolezza generale, abbondante secrezione mucopurulenta, mal di testa alla fronte, aggravato dal piegarsi in avanti, completa mancanza di odore).
-dati storici(la malattia è iniziata in modo acuto, a causa dell'ipotermia il 12/10/15 con un aumento della temperatura corporea fino a 39 0 C, accompagnato da debolezza generale, letargia, dolore quando si preme nell'area dei seni sulle guance).
-radiografiaseni paranasali(intenso scurimento omogeneo di entrambi i seni mascellari rispetto alle orbite).
- dati di ricerca di laboratorio:
- dati di rinoscopia anteriore: iperemia ed edema della mucosa nella regione dei turbinati inferiori su entrambi i lati, restringimento del lume delle fosse nasali.
XTrattamento.
1) modo comune -2
2) dieta numero 15
4) Trattamento sintomatico:
5) Chirurgia - puntura del seno.
Indicazioni per la puntura: con diagnostica e scopo terapeutico. Consenso ricevuto. Non ci sono controindicazioni. Preparato per l'operazione.
Tecnica. La puntura viene eseguita sotto anestesia locale, per il quale viene utilizzata una soluzione al 10% di lidocaina. Il paziente siede di fronte al medico su una sedia. La puntura viene eseguita con un ago speciale (l'ago di Kulikovsky). Ha una piega in punta, quindi può essere portato sotto il fondo turbinato, e attraverso il suo ampio lume, un conduttore può essere inserito nel seno mascellare.
La puntura del seno mascellare viene eseguita nella regione del passaggio nasale inferiore, per il quale circa 2 cm si allontanano dall'estremità anteriore del concha nasale inferiore, dove l'osso ha lo spessore più piccolo.
Affinché l'ago superi la parete ossea, non viene inserito direttamente, ma con leggeri movimenti rotatori. La direzione dell'ago è verso l'angolo esterno dell'occhio sul lato della puntura.
Una sensazione di affondamento indica che l'ago è entrato nel seno mascellare. Quando l'ago è entrato nel seno, puoi attaccare una siringa ad esso e tirare il suo pistone. L'ingresso di aria o scarico patologico nella siringa indica il corretto inserimento dell'ago. Viene eseguito il lavaggio del seno, per il quale vengono utilizzati una miscela di desametasone e diossidina. La miscela viene versata nel seno attraverso una siringa e versata attraverso l'anastomosi (il foro attraverso il quale il seno mascellare comunica con la cavità nasale). Il lavaggio aiuta a far emergere tutto lo scarico patologico che si è accumulato seno mascellare. Quando si lava il seno, la testa del paziente deve essere leggermente inclinata in avanti in modo che il contenuto del seno fluisca attraverso il naso e non nel rinofaringe.
Cavità mascellare perforata a sinistra, VD/VS=9 cm 3. Secrezione mucopurulenta nel liquido di lavaggio. La cavità mascellare destra è stata perforata, VD/VS=8 cm 3. Secrezione mucopurulenta nel liquido di lavaggio.
Nella cavità è stata introdotta una miscela di desametasone e diossidina e sono stati installati drenaggi in teflon.
6) effetto fisioterapico (UHF, UVI)
diari
1 giorno. 14/10/15.
Stato generale paziente - medio gravità. BP 120/80, Ps 70 battiti/min, temperatura corporea 38 0 C, ci sono mal di testa alla fronte, aggravati dalla flessione in avanti, difficoltà nella respirazione nasale. Il volume di liquido infuso VD/VS 10cm 3 . Le secrezioni mucopurulente sono visibili nel liquido di lavaggio. Feci e diuresi normali, nessun edema, segno di Pasternatsky negativo. L'addome è morbido e indolore. Cuore e polmoni invariati.
Giorno 2 15/10/15.
Le condizioni generali del paziente sono di gravità moderata. BP 120/80, Ps 70 battiti/min, temperatura corporea 38 0 C, ci sono mal di testa alla fronte, aggravati dalla flessione in avanti, difficoltà nella respirazione nasale. Volume del liquido versato VD/VS 12 cm. 3
Lo scarico mucopurulento è visibile nel liquido di lavaggio.
Feci e diuresi normali, nessun edema, segno di Pasternatsky negativo. L'addome è morbido e indolore. Cuore e polmoni invariati.
Giorno 3 17.10.15.
Le condizioni del paziente sono migliorate, temperatura corporea 36,8 0 C, pressione sanguigna 120/80,
Sal 70 battiti/min. Le feci e la diuresi sono nella norma, il sintomo di Pasternatsky è negativo. L'addome è morbido e indolore. Cuore e polmoni invariati. Non ci sono edema. Il volume del liquido infuso VD/VS= 15 cm 3 . Lo scarico mucopurulento è visibile nel liquido di lavaggio.
Epikriz
Il paziente è stato ricoverato il 13/10/15. al 1440 con diagnosi di sinusite cronica bilaterale in fase acuta. È stato prescritto ed eseguito il seguente trattamento:
1) modo comune -2
2) dieta numero 15
3) Trattamento etiotropico - antibiotici (cefazolina i.m.)
4) Trattamento sintomatico:
Analgesico non narcotico (analgin 2 ml i.m.)
Desensibilizzante (difenidramina per via intramuscolare, loratadina 1 compressa 3 volte al giorno)
Mucolitici (Ambroxol 1 tab. 3 r\d)
Preparazioni sulfanilamide (sulfadimezin 1t. 3 volte al giorno)
Irritanti (sinupret 2 compresse/die)
5) Trattamento chirurgico - puntura del seno.
La condizione generale del paziente è migliorata. Temperatura corporea N. Tegumento di colore normale. I linfonodi non sono palpabili. Polso ritmico 76/min, riempitura soddisfacente. BP 120/80. Nei polmoni e nel cuore senza caratteristiche. L'addome è morbido e indolore. Il sintomo di Pasternatsky è negativo. Non ci sono edema. Le feci e la diuresi sono normali.
Stato ORL. Naso esterno forma normale. La mucosa del naso è iperemica, nei passaggi nasali secrezione mucopurulenta. respirazione nasale difficile. Quando si punge nell'acqua di lavaggio VD/VS=8 cm 3 secrezione mucopurulenta visibile. È stata somministrata una miscela AC (diossidina + desametasone).
Si sono svolte seguenti metodi ricerca:
Radiografia dei seni paranasali: intenso oscuramento omogeneo di entrambi i seni mascellari rispetto alle orbite.
Rinoscopia anteriore: iperemia ed edema della mucosa nella regione dei turbinati inferiori su entrambi i lati, restringimento del lume delle fosse nasali.
malattia di trattamento della sinusite cronica
Dimesso il 19/10/15. in condizioni soddisfacenti, la prognosi per la vita è favorevole.
Terapia vitaminica (complivit 1 compressa 2 volte al giorno, vitamina C 500 mg 2 volte al giorno)
Restauro (echinasale 1 cucchiaio 3-4 volte al giorno).
Ospitato su Allbest.ru
Documenti simili
Stato ORL del paziente: naso, orofaringe, rinofaringe, laringofaringe, laringe, orecchie. Diagnosi clinica di "sinusite purulenta cronica del lato sinistro, stadio di esacerbazione" basata sui reclami del paziente, sulla storia della malattia, sui dati della rinoscopia anteriore, sul suo trattamento.
case history, aggiunta il 03/11/2009
Esame obiettivo di un paziente con una diagnosi preliminare di "Gastrite cronica, stadio di esacerbazione. Cronico colecistite calcolitica, senza esacerbazione". Piano di esame. Dati di studi di laboratorio e strumentali. Trattamento. Diari di osservazione.
case history, aggiunta il 03/12/2015
Il decorso della gastroduodenite cronica nella fase di esacerbazione. Diagnosi concomitante del paziente - discinesia biliare. Storia medica, epidemiologica e storia familiare. Diagnosi basata sull'esame. Finalità del trattamento.
case history, aggiunta il 13/01/2011
Storia dello sviluppo della malattia. Valutazione dei risultati di test, endoscopia, citologici e esame endoscopico. La diagnosi finale è la gastroduodenite eritematosa cronica nella fase acuta e il suo razionale. Costruire un regime di trattamento.
anamnesi, aggiunta il 04/10/2014
Bronchite cronica: eziologia, patogenesi, quadro clinico e segni della malattia. Metodi diagnostici, trattamento e prognosi bronchite cronica. cronico bronchite ostruttiva nella fase acuta: una descrizione della storia medica del paziente.
tesina, aggiunta il 22/08/2012
Il paziente lamenta un dolore doloroso prolungato, aggravato quando si passa da una stanza fredda a una calda e si irradia all'orecchio. Caratteristiche della diagnosi di pulpite fibrosa cronica nella fase acuta. Le principali cause del processo infiammatorio nella polpa.
case history, aggiunta il 23/11/2013
Stabilire una diagnosi sulla base di reclami del paziente, dati anamnestici, risultati di studi di laboratorio e strumentali, quadro clinico malattie. Piano per il trattamento della colecistite cronica in fase acuta e prognosi delle malattie concomitanti.
case history, aggiunta il 29/12/2011
Anamnesi della malattia e della vita del paziente. Esame degli organi ENT: naso e seni paranasali, rinofaringe, cavo orale e orofaringe, laringofaringe, laringe. Passaporto dell'udito. Studio dell'apparato vestibolare. Diagnosi: setto deviato.
case history, aggiunta il 27/02/2012
Anamnesi di vita e reclami del paziente al momento del ricovero. Ricerca clinica e genealogica e analisi del pedigree del paziente. Motivo della diagnosi: cronica gastrite iperacida stomaco pilorico di tipo B, ulcera duodenale nella fase acuta.
case history, aggiunta il 20/03/2012
Reclami del paziente al momento del ricovero in regime di ricovero. Studio dei principali organi e apparati, dati di laboratorio. Diagnosi: cronica gastrite erosiva, fase di esacerbazione. Metodi di misure terapeutiche.
