Caso clinico di sinusite odontogena odontoiatria. Anamnesi - Otorinolaringoiatria (sinusite bilaterale acuta). Corso: Sinusite mascellare odontogena cronica

GOU VPO Altai State Medical University

Dipartimento di Otorinolaringoiatria

Testa Dipartimento: Khrustaleva E.V.

Docente: Gerber V.Kh.

Curatore: studente 412 gr.

sdraiarsi. facoltà Perov A.A.

Storia della malattia

Barnaul 2008

DATI PASSAPORTO:

Data di nascita:

Luogo di residenza: distretto di Pavlovsky con.

Data di cura: 04/09/2008

DENUNCE, CONTESTAZIONI:

Difficoltà nella respirazione nasale, secrezione mucopurulenta a sinistra, mal di testa periodici.

ANAMNESIMORBI

Si considera malato dal 2002, quando ha notato per la prima volta difficoltà nella respirazione nasale, secrezione mucopurulenta su entrambi i lati. È andato in ospedale: è stato eseguito il cateterismo di entrambi i seni mascellari.

Nel dicembre 2008 si è verificato di nuovo un aggravamento. Dopo l'esame presso l'Ospedale del Distretto Centrale, è stato inviato all'Istituto Sanitario Statale dell'Ospedale Clinico Regionale per le cure.

ANAMNESIVITAE

Non ci sono state lesioni alla colonna vertebrale e al cranio. Malattie veneree, tubercolosi, la malattia di Botkin nega. Secondo il paziente anamnesi allergica non appesantiti, non si effettuavano trasfusioni di sangue e suoi sostituti. Soffre di raffreddore 2-3 volte l'anno.

Non c'è intolleranza ai farmaci.

Non ci sono cattive abitudini, secondo il paziente. alcool, e droghe, secondo il paziente, non usa.

La storia ereditaria non è gravata.

STATOPRAESENSCOMUNI

lore- STATO

Non ci sono cambiamenti esterni nella forma del naso esterno e nelle aree di proiezione sulla faccia delle pareti dei seni frontali e mascellari. Palpazione dell'anteriore e pareti inferiori seni frontali, punti di uscita dei rami I e II del nervo trigemino, la parete anteriore del seno mascellare è indolore.

La rinoscopia anteriore mostra no un gran numero di scarico giallo mucopurulento, inodore. Pregiudizio divisioni superiori setto nasale a destra, la mucosa è iperemica, umida, edematosa su entrambi i lati, i passaggi nasali sono ristretti.

Orofaringe

La mucosa della bocca è rosa pallido, la lingua è umida, le gengive sono rosa pallido. Le tonsille palatine non sono ingrossate, la mucosa delle tonsille è rosa, umida, la sua superficie è liscia. Negativi i segni di Giza (iperemia persistente dei bordi delle arcate anteriori), Zach (gonfiore dei bordi delle sezioni superiori delle arcate palatine), Preobrazenskij (infiltrazione e iperplasia dei bordi delle arcate anteriori). Le lacune sono libere, non c'è contenuto purulento. La mucosa della parete faringea posteriore: rosa, umida, uniforme.

Rinofaringe

La volta del rinofaringe è libera, la mucosa è rosea, umida, le coane sono libere. bocca tubi uditivi ben sagomato, libero.

ipofaringe

L'epiglottide è piegata, la sua membrana mucosa è rosa pallido. Le valecole sono visibili tra l'epiglottide e la radice della lingua. Durante la fonazione, i seni a forma di pera, privi di contenuto, sono ben considerati. La mucosa nei seni a forma di pera è liscia e rosa.

Laringe

Quando si esamina la regione della laringe alterazioni patologiche non trovato. Alla palpazione, la laringe è indolore, mobile passivamente a destra ea sinistra, con spostamento si determina un caratteristico scricchiolio della cartilagine della laringe. La mucosa è rosa pallido, pulita.

Orecchio destro (AD): Orecchio forma corretta, la regione dietro l'orecchio senza deformità visibili, alla palpazione, il padiglione auricolare, il trago, il processo mastoideo sono indolori. Esterno canale uditivo largo, lungo circa 2,5 cm. Contiene una grande quantità cerume. Timpano colore grigio con una tinta madreperla, su di essa sono ben visibili tutti i segni identificativi: l'ansa e il breve processo del malleus. Pieghe anteriori e posteriori, cono leggero e ombelico.

Orecchio sinistro (AS): padiglione auricolare di forma regolare, zona retroauricolare senza deformità visibili, alla palpazione padiglione auricolare, trago, processo mastoideo sono indolori. Il meato uditivo esterno è largo, lungo circa 2,5 cm. Contiene una grande quantità di cerume. La membrana timpanica è grigia con una sfumatura perlacea, su di essa sono ben visibili tutti i segni identificativi: l'ansa e il breve processo del martello. Pieghe anteriori e posteriori, cono leggero e ombelico.

ULTERIORI METODI DI ESAME

1. Puntura diagnostica dei seni mascellari

2. Radiografia dei seni mascellari

3. Tomografia computerizzata dei seni mascellari

DIAGNOSI CLINICA E SUA GIUSTIFICAZIONE

Diagnosi clinica: sinusite purulenta cronica del lato sinistro, stadio di esacerbazione.

Diagnosi concomitante: ipoacusia congenita di 1° grado.

Sulla base delle lamentele del paziente sulla difficoltà nella respirazione nasale, secrezione mucopurulenta a sinistra, mal di testa ricorrente

Sulla base della storia della malattia: si considera malato dal 2002, quando ha notato per la prima volta difficoltà nella respirazione nasale, secrezione mucopurulenta su entrambi i lati.

Nel 2005 - aggravamento. Ha notato difficoltà nella respirazione nasale, secrezione mucopurulenta a sinistra, mal di testa. Andato in ospedale. Durante l'esame è stata trovata una cisti del seno mascellare sinistro ed è stato eseguito un trattamento chirurgico.

Nel dicembre 2008 si è verificato un altro aggravamento

Sulla base dei dati della rinoscopia anteriore: è presente una piccola quantità di secrezione mucopurulenta gialla, inodore. La mucosa è iperemica, umida, edematosa su entrambi i lati, i passaggi nasali sono ristretti

Faccio una diagnosi: sinusite purulenta cronica del lato sinistro, stadio di esacerbazione.

TRATTAMENTO

Modalità di separazione.

Terapia farmacologica: farmaci vasocostrittori (naphthyzinum 5 gocce in ciascuna metà del naso 3 volte al giorno per 10 giorni), terapia antibiotica locale (bioparox 4 volte al giorno, 4 iniezioni in ciascuna metà del naso e della gola per 10 giorni), generale terapia antibiotica (spiromicina 1500.000 UI cad. 2 compresse 2 volte al giorno al mattino e alla sera prima dei pasti).

Puntura terapeutica e diagnostica del seno mascellare sinistro con lavaggio con soluzione disinfettante di furacillina 1:5000 + 2 ml di sospensione di idrocortisone al 3%.

Letteratura:

SUL. Preobrazenskij, V.P. Gamov. Malattie dell'orecchio, della gola, del naso. M.: Medicina 1992

Yu.M. Ovchinnikov. Otorinolaringoiatria M.: Medicina. 1995

V.T. Palchun, A.I. Kryukov. Otorinolaringoiatria M.: Litera. 1997

Parte del passaporto:

Genere femminile

Età: 29 anni

Luogo di residenza: Repubblica di Kalmykia

Professione: impiegato di banca

Data di contatto con la clinica: 09/09/2011

Reclami del paziente al momento del ricovero:

Per difficoltà nella respirazione nasale, congestione nasale, secrezione nasale periodicamente mucopurulenta, diminuzione del senso dell'olfatto.

Reclami del paziente al momento della cura:

Nessun reclamo.

Anamnesi morbi :

Si considera malato dal 1999, quando, dopo una lunga permanenza al freddo, è comparsa una congestione nasale, che non è andata via per molto tempo. Nel 2000 si è rivolta all'ospedale per chiedere aiuto. Lì le hanno fatto una foto. L'immagine mostrava il livello del fluido nei seni mascellari. Al paziente è stata prescritta una puntura dei seni mascellari. Inoltre, il paziente è stato trattato con steroidi topici con effetto positivo insufficiente. Ricoverato per trattamento chirurgico.

Anamnesi vitae :

È nata la seconda figlia della famiglia. Sviluppato fisicamente e mentalmente normalmente, non è rimasto indietro rispetto ai coetanei.

Malattie passate: ARI, SARS

Eredità: non appesantito

Storia allergica: una reazione allergica sotto forma di gonfiore delle mani e del viso a latticini, polline, erba.

cattive abitudini e rischi professionali : nega.

Malattie di accompagnamento: storia pielonefrite cronica, per molti anni non c'è esacerbazione.

Tubercolosi, epatite, HIV: nega.

Stato presenza :

La condizione generale è soddisfacente, stabile, la pelle è pulita, colore fisiologico. I suoni del cuore sono ritmici, chiari. Frequenza cardiaca 72 battiti al minuto. Fegato sul bordo dell'arco costale, la milza non è ingrossata. Feci, la diuresi è normale. Il sintomo di Pasternatsky è negativo su entrambi i lati.

Sistema respiratorio:

Forma del torace: conica. Ritmo respiratorio: corretto. Entrambe le metà partecipano uniformemente all'atto di respirare.

Organi circolatori:

Il polso è ritmico. Frequenza 72 al min.

Organi digestivi:

L'appetito è buono, non c'è avversione al cibo. Sedia normale. La deglutizione e il passaggio del cibo attraverso l'esofago sono gratuiti.

Organi urinari:

Non c'è dolore durante la minzione. Il sintomo del formicolio regione lombare negativo.

Stato neuropsichico:

La coscienza è chiara. Non c'è mal di testa. Buona performance. Il sonno non è disturbato. L'intelligenza corrisponde al livello del suo sviluppo. La memoria non è ridotta.

Sistema endocrino:

Tremore delle palpebre, della lingua, delle dita - no. Tiroide non aumentato.

Stato ORL:

NASO: Il naso esterno non è deformato. respirazione nasale difficile attraverso entrambe le metà del naso. Nelle vie nasali medie è presente una spessa secrezione mucosa, formazioni di colore grigio, lisce con consistenza elastica. Il setto nasale non è significativamente deviato. La mucosa è pallida, con l'anemia si riduce in modo soddisfacente. I turbinati inferiori sono alquanto edematosi, dopo l'anemia si restringono.

FARINGE: Le tonsille sporgono oltre le arcate palatine, lacune senza contenuto caseoso. La parete posteriore della faringe è pulita. La lingua è rosa, le papille sono ben definite, senza placca.

rinofaringe: Cupola e volta sono gratuite. La mucosa è umida, pallida, non c'è scarico patologico. Le estremità posteriori dei turbinati inferiori non sono ingrandite.

LARINGE: La voce è sonora. L'ingresso è libero, l'epiglottide non è modificata, la mobilità delle corde vocali è conservata integralmente. I seni e le valecole a forma di pera sono liberi. La mucosa della laringe è umida, rosa. Il gap respiratorio è ampio.

ORECCHIE: AD=AS Non c'è secrezione nel condotto uditivo. La pelle del condotto uditivo non è cambiata. I timpani sono di colore grigio chiaro, mobili, leggermente retratti. I contorni di identificazione sono chiaramente delineati.

ESAME DELL'UDITO: Studio dell'apparato vestibolare:

ANNO DOMINICOME Spontanea soggettiva e oggettiva

4 m Discorso sussurrato 4m i sintomi vestibolari sono assenti.

Discorso colloquiale

discorso ad alta voce Niente vertigini, niente nausea, niente vomito.

L'equilibrio non è rotto.

O.Weber

+ O.Rine+ Nistagmo spontaneo assente.

Il test del dito-naso era normale. in posa

Romberg è stabile.

+ O.Federici+

+ O.Jele+

VC. VC. L'adiadococinesi è assente.

29 17 C 512 32 17 Il test del pressore è negativo.

Vestibolometria:

1. Non ci sono vertigini.

2. Il nistagmo spontaneo è assente.

3. Non c'è deviazione spontanea delle mani.

4. Il test naso-dito è positivo con gli occhi aperti e chiusi.

5. Il test dito-dito è positivo con gli occhi aperti e chiusi.

6. Stabile nella posizione di Romberg.

7. Il test per l'adiodococinesi è negativo.

8. Andatura diritta, senza alterazioni patologiche.

9. Andatura di fianco senza alterazioni patologiche.

10. Il test del pressore è negativo.

Conclusione: i cambiamenti patologici non sono stati rivelati.

Dati tomografia computerizzata, radiografia dei seni paranasali dal 09.09.11:

Ispessimento della mucosa di entrambi i seni mascellari, cellule labirinto reticolare.

Diagnosi: Sinusite mascellare cronica bilaterale, etmoidite bilaterale.

Razionale per la diagnosi:

1. Reclami: difficoltà nella respirazione nasale attraverso entrambe le metà del naso, sensazione di congestione nasale, periodica secrezione mucopurulenta dal naso, diminuzione dell'olfatto.

2. Anamnesi: si considera malato dal 1999, quando, dopo una lunga permanenza al freddo, è comparsa una congestione nasale, che non è andata via per molto tempo. Nel 2000 si è rivolta all'ospedale per chiedere aiuto. Lì le hanno fatto una foto. L'immagine mostrava fluido nel seno mascellare. Al paziente è stata prescritta una puntura dei seni mascellari. Inoltre, il paziente è stato trattato con steroidi topici con effetto positivo insufficiente. Ricoverato per trattamento chirurgico.

3. Reperti clinici: la respirazione nasale è difficile attraverso entrambe le metà del naso. Nelle vie nasali medie è presente una spessa secrezione mucosa, formazioni di colore grigio, lisce con consistenza elastica.

4. TAC del 09/09/2011: ispessimento della mucosa di entrambi i seni mascellari, cellule del labirinto etmoidale.

Diagnosi differenziale:

Viene eseguito con sinusite di altre localizzazioni (nella diagnosi differenziale, il ruolo principale è svolto dai metodi di diagnostica delle radiazioni - TC e radiografia del cranio, che confermano la presenza di alterazioni patologiche nei seni corrispondenti), nonché con sinusite mascellare acuta (in questo caso oltre ai metodi di diagnostica delle radiazioni, ha la storia di un paziente, che indica la durata del processo e la sua natura del corso - un processo ricorrente) e sinusite odontogena(dati storici - nessuna relazione con l'intervento dentale)

Esame e piano di trattamento:

1. Chirurgico: Chirurgia endoscopica su entrambi i seni mascellari in anestesia locale.

L'operazione viene eseguita utilizzando attrezzature speciali. - endoscopio.È un tubo flessibile, nel cui spessore è presente una fibra ottica. C'è una lente a un'estremità dell'endoscopio. All'altra estremità c'è un oculare attraverso il quale il dottore guarda. L'endoscopio ti consente di vedere con i tuoi occhi il processo patologico che si verifica nel seno.

Uno dei vantaggi chirurgia endoscopica seni paranasali rispetto a metodo tradizionaleè che non richiede un'incisione chirurgica. Un altro vantaggio metodo endoscopicoè che ti permette di trattare direttamente la causa stessa della sinusite. Con il suo aiuto, il medico può vedere direttamente il focus patologico e rimuoverlo espandendo la propria fistola del seno mascellare, che riduce significativamente il trauma non necessario, accelera il periodo postoperatorio e riduce il rischio dell'operazione stessa e delle complicanze postoperatorie. Il metodo è caratterizzato dall'assenza di una cicatrice esterna, leggero gonfiore dopo l'intervento chirurgico e meno dolore.

2. Localmente - toilette della cavità nasale, anemizzazione della mucosa, lavaggio dei seni mascellari con una soluzione di clorexidina.

3. Terapia sintomatica.

Ricette:

1. Rp.: sol. Calci ehloridi 10% 10ml

D.t.d.N. 6 in ampolle.

S. 5 - 10 ml in vena.

2. Rp.: sol. Clorexidini bigluconatis 0,005 – 100 ml

MINISTERO DELLA SALUTE DELLA FEDERAZIONE RUSSA

Università medica statale di Vladivostok

Dipartimento di Otorinolaringoiatria

Testa Sedia : Obydennikov G.T.

Insegnante : Taranova S.V.

STORIA DELLA MALATTIA

Diagnosi : Sinusite bilaterale acuta purulenta

Eseguita :

studente del gruppo 403

Pozarskaya I. N.

Vladivostok 2006

PARTE PASSAPORTO:

Età: 14 anni

Formazione scolastica: studente della scuola n. 23 a Vladivostok

Indirizzo di casa: Vladivostok, st. Svetlanskaya, 165, appartamento 16

Data della ricevuta: 28.10.2006.

RECLAMI IN AMMISSIONE:

Reclami: dolore costante, intenso, lancinante nell'area della proiezione del seno mascellare, nell'area della proiezione delle cellule del labirinto etmoidale, aggravato quando si entra nell'aria fredda, congestione nasale bilaterale, secrezione mucopurulenta da le vie nasali, mal di testa, debolezza generale, aumento della temperatura corporea fino a 37,5°C.

ANAMNESI MORBI

Il paziente soffre spesso di raffreddori con una frequenza di circa tre volte l'anno. Nota lamentele di secrezione dal naso di natura mucopurulenta. In questa situazione, sullo sfondo di frequente ipotermia, si è sviluppata un'immunità indebolita, sinusite acuta e purulenta. L'insorgenza della malattia è associata all'ipotermia. Lo stato di salute è peggiorato: i dolori nella regione del seno mascellare sono diventati costanti, intensi, pulsanti, hanno cominciato a intensificarsi quando si esce, i dolori nell'area della proiezione delle cellule del labirinto etmoidale si sono uniti, è apparsa debolezza, debolezza , lo scarico è diventato mucopurulento. A tal proposito si sono rivolti al Children's Clinical Hospital e il 28 novembre, al culmine del dolore, il paziente è stato esaminato da un otorinolaringoiatra, è stata fatta la diagnosi: "Sinusite bilaterale acuta e purulenta", e ulteriore esame e puntura del mascellare seno sono stati prescritti, seguiti dal trattamento.

ANAMNESI VITAE

Brevi notizie biografiche. Nato a Vladivostok, Territorio Primorsky il 28 agosto 1994. Il primo figlio in famiglia. Allattato al seno fino a 10 mesi. Sviluppato normalmente. Nello sviluppo mentale e fisico, non è in ritardo rispetto ai coetanei. Studiare in prima media. Il rendimento scolastico è buono. Frequenta corsi di inglese.

Storia epidemiologica: non appesantito

Storia allergica: non appesantito

Storia familiare ed ereditarietà: non appesantito

Cattive abitudini: NO

Sensibilità meteorologica e stagionalità: raffreddori frequenti nel periodo autunno-inverno

RICHIESTA DA SISTEMI:

Stato generale: C'è una debolezza generale, aumento della fatica, una sensazione di debolezza, aree della testa nella regione temporale. Non si osserva perdita di peso o sviluppo di pienezza. Non c'è sete, non c'è secchezza e prurito della pelle. Foruncolosi, nessuna eruzione cutanea. La temperatura sale a 37,5.

Non si osservano tremori alle estremità, convulsioni, disturbi dell'andatura. La sensibilità della pelle non è rotta.

Sistema respiratorio:

Sistema cardiovascolare: non ci sono dolori nella regione del cuore, palpitazioni, sensazioni di interruzioni nella regione del cuore. Non c'è sensazione di pulsazione. Non ci sono edema. La sensazione di pesantezza nell'ipocondrio sinistro nega. La claudicatio intermittente (dolore ai muscoli del polpaccio quando si cammina) è assente.

Il sistema digerente: Non ci sono lamentele. Non c'è odore dalla bocca, non si osservano fenomeni dispeptici, il dolore e il bruciore alla lingua negano. Non c'è bocca secca. La salivazione non è annotata. L'appetito è buono; non c'è perversione dell'appetito, non c'è avversione al cibo, non c'è paura di mangiare. La deglutizione e il passaggio del cibo attraverso l'esofago sono gratuiti. L'addome è arrotondato, simmetrico e partecipa all'atto della respirazione. La rete venosa sottocutanea non è espressa. Non ci sono ernie e discrepanze dei muscoli retti.

Non ci sono dolori all'addome. Bruciore di stomaco, eruttazione, nausea, vomito sono assenti.

sistema urinario. Non ci sono lamentele Non ci sono dolori nella regione lombare. Non ci sono edema. La minzione è gratuita. C'è una predominanza della diuresi diurna. Il colore dell'urina è giallo paglierino. Urina senza impurità. Non c'è minzione involontaria. La regione lombare non è cambiata. I reni sdraiati e in piedi non sono palpabili, la vescica non è palpabile.

Sistema muscoloscheletrico. Non ci sono lamentele. Il dolore alle ossa, ai muscoli, alle articolazioni nega. Non c'è gonfiore o deformità delle articolazioni. Arrossamento della pelle nell'area delle articolazioni, non si nota alcun aumento della temperatura locale. C'è una curvatura della colonna vertebrale (scaliosi). Non ci sono restrizioni al movimento delle articolazioni. Il dolore e la difficoltà di movimento nella colonna vertebrale sono assenti. Alla palpazione, le articolazioni sono indolori.

Sistema endocrino. Non ci sono lamentele. Non ci sono difetti di crescita o corpo. Non si osservano disturbi del peso (obesità o deperimento). Non si osservano violazioni delle caratteristiche sessuali primarie e secondarie. Non ci sono violazioni dell'attaccatura dei capelli (sviluppo eccessivo, aspetto in luoghi insoliti per questo sesso, caduta dei capelli).

Organi di senso. Non ci sono cambiamenti nell'udito, nel tatto o nel gusto. L'olfatto è rotto. Da parte dell'analizzatore visivo si osserva miopia bilaterale.

STATO PRESENTE

Esame generale del paziente. Le condizioni generali sono soddisfacenti. La coscienza è chiara. La posizione è attiva.

L'espressione facciale è calma. L'andatura è libera. Il fisico è corretto. Il tipo costituzionale è normostenico. Altezza - 162 cm, peso - 46 kg.

La nutrizione del paziente è soddisfacente. Lo strato grasso è male espresso.

La depigmentazione è assente, il turgore della pelle è preservato. L'umidità è normale. Nessuna pelle secca, nessuna desquamazione, nessuna eruzione cutanea.

Gruppi di linfonodi - occipitali, ulnari, inguinali, poplitei - sono indolori alla palpazione, mobili, di consistenza - densamente elastici, non saldati a tessuto circostante e tra di loro.

Grado di sviluppo sistema muscolare- normale, non c'è tremore o tremore dei singoli muscoli. Paralisi spastica delle estremità, paralisi flaccida, nessuna paresi.

Le ossa del cranio, del torace, del bacino e degli arti non sono deformate.

Articolazioni: la configurazione è normale, non c'è gonfiore. Non sono stati rilevati iperemia cutanea e aumento della temperatura locale nell'area articolare. Il volume dei movimenti attivi e passivi è libero. Non c'è dolore al tatto o al movimento. Crunch, fluttuazione, contratture, anchilosi sono assenti.

Ispezione speciale.

Testa ovale, misura normale. La struttura del cervello e delle parti facciali del cranio è proporzionale. Gli archi sopracciliari sono espressi moderatamente.

Capelli. Tipo di capelli - femmina. La perdita dei capelli non è osservata.

Occhi. La larghezza della fessura palpebrale, la condizione della congiuntiva, la reazione delle pupille alla luce sono normali.

Naso di forma non deformata, si nota gonfiore bilaterale.

Labbra. Il colore corrisponde alla norma, non ci sono crepe agli angoli della bocca.

Collo forma corretta, senza pulsazione visibile delle arterie carotidi, simmetrica.

Tiroide non ingrossato, indolore alla palpazione.

Esame del torace. Ispezione statica: torace normostenico, simmetrico, curvatura patologica della colonna vertebrale, scapole leggermente dietro il torace.

Ispezione dinamica: non c'è ritardo di una delle metà del torace nell'atto di respirare. Respirazione di tipo addominale, profondità normale, ritmica, RR = 17

Palpazione. Gabbia toracica indolore, flessibile spazi intercostali non ampliato. La voce tremante sulle metà simmetriche del torace si fa sentire con uguale forza.

Percussioni comparative e topografiche polmoni entro la norma fisiologica.

Auscultazione dei polmoni. Auscultato sulla superficie anteriore del torace respirazione vescicolare, nella regione interscapolare a livello di 3-4 vertebre toraciche - respirazione bronchiale. Effetti collaterali suoni del respiro non vengono ascoltati.

Organi circolatori.

Ispezione aree del cuore: nessuna lamentela. La gobba cardiaca, l'impulso cardiaco non sono determinati visivamente.

Palpazione. Il battito apicale è determinato nel 5° spazio intercostale a sinistra, 1 cm medialmente dalla linea medioclavicolare. Non c'è impulso cardiaco, il sintomo delle "fusa di gatto" nei punti di proiezione delle valvole cardiache sul torace non è determinato.

Percussione. I confini del cuore sono all'interno del range normale.

Auscultazione. Si sentono 2 toni e 2 pause. I toni sono chiari e ritmati. Non si sentono soffi al cuore.

Organi digestivi.

Esame orale. membrana mucosa cavità orale rosa, moderatamente umido. Denti cariati - 1 (sette). Gengive senza patologia. La lingua, senza placca, è umida, non ci sono crepe e ulcere, non c'è gonfiore. Le tonsille non sono ingrossate.

Esame dell'addome. Configurazione: appiattito. Non c'è gonfiore. Lo stomaco non partecipa all'atto di respirare. La peristalsi dello stomaco e dell'intestino non è visibile. Non sono presenti vene safene dilatate.

Palpazione approssimativa superficiale dell'addome secondo Obraztsov-Strazhesko. L'addome è morbido e indolore. Il sintomo di "protezione muscolare" è assente. Non vi è alcun sintomo di irritazione peritoneale (sintomo di Shchotkin-Blumberg). Lo stato dei “punti deboli” (anello ombelicale, linea bianca, anelli inguinali) è normale. Non vi è alcun sintomo di fluttuazione. La divergenza dei muscoli del retto dell'addome non è osservata.

Palpazione metodica topografica profonda scorrevole dell'intestino e dello stomaco secondo Obraztsov-Strazhesko e Vasilenko all'interno della norma fisiologica.

Percussioni addominali caratterizzato dalla determinazione della presenza di liquidi e gas nella cavità addominale. La timpanite non è pronunciata, quindi non c'è accumulo di gas. Non c'è ascite. Il segno di Mendel non è stato identificato.

Auscultazione dell'addome. Non c'è rumore di attrito del peritoneo. La peristalsi intestinale è normale.

Studio del fegato. Non si osservano rigonfiamento, espansione delle vene della pelle, vene varicose.

Percussione del fegato. Percutere: i bordi del fegato sono normali.

Palpazione del fegato. Il bordo del fegato è affilato, uniforme, morbido, facilmente rimboccabile e insensibile. La dimensione del fegato secondo Kurlov: la prima misura è di 10 cm; la seconda taglia è 9,5; la terza misura è di 8 cm.

Studio della cistifellea. La cistifellea non è palpabile. Non c'è sporgenza nell'area della proiezione della cistifellea nell'ipocondrio destro. Non c'è dolore alla palpazione superficiale in quest'area.

Studio della milza. Quando si esamina l'ipocondrio nell'area della proiezione della milza sulla superficie laterale sinistra del torace e sull'ipocondrio sinistro, non si nota alcun rigonfiamento.

Percussioni della milza. La lunghezza lungo la 10a costola è di cm 6. Il diametro (perpendicolare alla lunghezza) è di cm 4. Le letture sono normali.

Palpazione della milza. Non palpabile.

Esame del pancreas.

Percussioni del pancreas. Determinato: testa - la metà dell'arco costale destro e l'ombelico; corpo - processo xifoideo e ombelico; coda - la metà dell'arco costale sinistro e l'ombelico.

Palpazione del pancreas. Non palpabile.

Organi urinari. Non c'è spostamento dei reni. La regione lombare con colpetti a destra ea sinistra (sintomo di Pasternatsky) è indolore. Alla palpazione, la vescica è indolore.

Studio della sfera neuropsichica. La coscienza è chiara. L'intelligenza è normale. La memoria è buona. Il sonno è normale. Il discorso è normale. Il coordinamento dei movimenti non è disturbato. L'andatura è libera. Niente convulsioni, niente paralisi. I riflessi - la reazione delle pupille alla luce, faringea, corneale - sono normali. Rigidità muscoli del collo non notato.

Sistema endocrino. La ghiandola tiroidea è di dimensioni e consistenza normali. Non c'è ipertiroidismo. I sintomi oculari (esoftalmo, Graefe, Möbius, Stelvag) sono assenti. Non c'è pigmentazione della pelle.

Diagnosi provvisoria:

Piano d'esame:

Analisi del sangue generale.

Raggi X.

RICERCA DI LABORATORIO

Esame del sangue clinico. Eritrociti - 4.18x10^12/l Hb - 126 g/l Colore. indicatore - 0,95 Leucociti - 9,8x10^9 / l

eosinofili - 1% stab - 1% segmentato - 72% Linfociti - 24% Monociti - 2% VES - 27 mm/h

Fluoroscopia : C'è un livello di fluido orizzontale nel seno mascellare a sinistra. Vengono visualizzate le cellule del labirinto cribriforme. Il seno frontale è pneumatizzato.

Diagnosi finale: Sinusite bilaterale acuta purulenta.

Sostanza della diagnosi:

Date le lamentele del paziente per il dolore costante, intenso e lancinante nell'area della proiezione del seno mascellare e nell'area della proiezione delle cellule del labirinto etmoidale, aggravato quando si entra nell'aria fredda, sulla congestione nasale bilaterale , su secrezione mucopurulenta dai passaggi nasali, su mal di testa, debolezza e aumento della temperatura corporea; data la storia della malattia: sviluppo acuto di tutti i sintomi, ipotermia prolungata; storia della vita - spesso malato di raffreddore; dati di uno studio obiettivo: rilevazione durante la rinoscopia anteriore di iperemia, edema della mucosa di entrambi i passaggi nasali, ingrossamento dei gusci, accumulo di secrezione mucopurulenta in generale, più nel passaggio nasale medio, che scorre da sotto il guscio medio; dati da un esame del sangue clinico - rilevamento della leucocitosi; e dati a raggi X - rilevamento di un livello orizzontale di fluido nel seno mascellare,

può essere diagnosticata - Sinusite bilaterale acuta e purulenta.

Diagnosi differenziale.

Dovrebbe essere differenziato da sinusite frontale, etmoidite, rinite.

Piano di trattamento.

Nomina di vasocostrittori (adrenalina, naftizina, sanorin) per migliorare il deflusso delle secrezioni dal seno mascellare. Rp.: Sol. Naftizini 0,1%-10 ml D.S. Due gocce nel passaggio nasale sinistro 3 volte al giorno.

La nomina della terapia antibiotica, in quanto vi è un processo infiammatorio e una secrezione purulenta. Cefotaxima. Rp.: "Cefotaxim" 1.0 D.t.d.N. 10 S. Sciogliere il contenuto della fiala in 5 ml di soluzione fisiologica, iniettare per via intramuscolare 3 volte al giorno. # Sulfopiridazina. Rapp.: tab. Sulfapiridazini 0.5 D.t.d.N. 20 S. Per la prima dose 2 compresse, poi 1 compressa 4 volte al giorno.

Forature diagnostiche e terapeutiche del seno mascellare con lavaggio con una soluzione di furacillina.

Effetti fisioterapici sull'area del seno (UHF, irradiazione ultravioletta).

terapia vitaminica .

Indurimento del corpo e prevenzione delle malattie infettive.

Assunzione di multivitaminici. Il recupero completo è possibile

ad eccezione dell'ipotermia.

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UNIVERSITÀ RUSSA DELL'AMICIZIA DEI POPOLI

Dipartimento di Otorinolaringoiatria

Anamnesi: sinusite mascellare sinistra acuta

Completato da: studente di medicina

Gruppi ML-401

Mashukova N.V.

Docente: Candidato di scienze mediche, professore associato Chernolev A.I.

Mosca 2016

1) Parte del passaporto:

Nome: Ivanov Ivan Ivanovich

Genere maschile

Età: 19 anni

Professione: studente

Data di ricezione: 26.02.2016

2) Reclami al momento del ricovero: dolore costante, intenso, lancinante nell'area della proiezione del seno mascellare sinistro e nell'area della proiezione delle cellule del labirinto etmoidale, aggravato dall'ingresso di aria fredda , congestione nasale a sinistra, secrezione purulenta dal passaggio nasale sinistro, dolore alla testa nella parte superiore della testa, debolezza e febbre fino a 37,5 ° C.

3) Anamnesi della malattia attuale: si considera malato dal 23 febbraio 2016, quando per la prima volta al mattino ha avvertito congestione nasale e dolore alla proiezione del seno mascellare sinistro. Prima di questo, la sera prima, è tornato a casa dalla piscina senza cappello.

Successivamente, lo stato di salute è peggiorato: il dolore nell'area di proiezione del seno mascellare sinistro è diventato costante, intenso, pulsante, ha iniziato a intensificarsi quando si esce, il dolore nell'area di proiezione delle cellule del labirinto etmoidale unito, apparve debolezza, mal di testa, lo scarico divenne mucopurulento. A questo proposito, il 25 febbraio 2016, si è rivolto al terapista locale.

Dopo il suo esame, il paziente è stato indirizzato al ricovero presso il reparto ORL dell'ospedale regionale.

4) Storia della vita: cresciuto e sviluppato normalmente, mentalmente e fisicamente non è rimasto indietro rispetto ai coetanei. Sono andato a scuola all'età di 7 anni, ho studiato bene. Dal 2014 studia al Politecnico. Vive con sua madre e suo padre ed è finanziariamente sicuro. I pasti sono tre pasti al giorno.

Malattie passate: varicella-in 8 anni (2005).

Non ci sono stati feriti, operazioni, trasfusioni di sangue. Epatite, tubercolosi, malattie a trasmissione sessuale, HIV - nega. malattie croniche- nega.

Non fuma, non fa uso di alcol o droghe.

L'anamnesi allergologica non è appesantita.

La storia ereditaria non è gravata.

Non aveva ricevuto alcun trattamento precedente con corticosteroidi.

5) Condizione attuale del paziente:

Condizioni generali: condizioni soddisfacenti. La coscienza è chiara. La posizione è attiva. La pelle è color carne, umidità normale. La pelle è elastica, il turgore dei tessuti è preservato. Nessuna eruzione cutanea, nessuna pigmentazione. Il grasso sottocutaneo è espresso in modo soddisfacente, lo spessore della piega a livello dell'ombelico è di 1,5 cm Le mucose visibili sono rosa, umide, pulite. La ghiandola tiroidea non è sensibile alla palpazione, densa, non ingrossata. Linfonodi sottomandibolari moderatamente ingrossati, densità e consistenza normali. Polso 90 battiti/min, riempimento simmetrico, ritmico, soddisfacente e tensione. PA 120/70 mmHg I suoni del cuore sono chiari, sonori, ritmici. Frequenza respiratoria 22/min. Con percussioni comparative su punti simmetrici, si sente un chiaro suono polmonare. La respirazione è vescicolare. Addome della forma corretta, morbido, indolore. Fegato sul bordo dell'arco costale, il bordo è affilato, elastico, doloroso. Non ci sono stati cambiamenti visibili nella regione lombare. Il sintomo di formicolio nella regione lombare è negativo.

Esame degli organi ENT:

NASO E SENO:

Naso di forma normale. La pelle del naso è color carne, umidità normale. C'è iperemia e leggero gonfiore della pelle nell'area di proiezione del seno mascellare sinistro. La palpazione del naso, delle pareti anteriore e inferiore dei seni frontali, dei punti di uscita dei rami del nervo trigemino è indolore. Il dolore viene rilevato alla palpazione dell'area di proiezione del seno mascellare e delle cellule del labirinto etmoidale a sinistra.

Rinoscopia anteriore: il vestibolo del naso a destra ea sinistra è libero, ci sono peli sulla pelle.

A destra la mucosa nasale è rosea, liscia, moderatamente umida, i gusci non sono ingrossati, le fosse nasali inferiori e comuni sono libere. Setto nasale si trova nella linea mediana, non ha una curvatura significativa.

A sinistra, la mucosa nasale è iperemica, edematosa, i gusci sono ingrossati, si rileva generalmente l'accumulo di secrezione purulenta, più nel passaggio nasale medio, che scorre da sotto il guscio medio.

La respirazione attraverso il passaggio nasale destro è libera, attraverso il sinistro è difficile (prova con un batuffolo di cotone). L'olfatto non è cambiato.

rinofaringe:

Epifaringoscopia: le coane e il fornice del rinofaringe sono libere, la mucosa della faringe e delle conchiglie è rosa, liscia, le estremità posteriori delle conchiglie non escono dalle coane, il vomere si trova nella linea mediana. Le bocche delle tube uditive sono chiuse. La tonsilla faringea è rosa, non ingrossata.

CAVITÀ ORALE:

Oroscopia: la forma delle labbra è corretta. La mucosa delle labbra e del palato duro è rosa, liscia, umida, pulita. Le gengive sono invariate (non ci sono segni di malattia parodontale). I denti sono conservati (non ci sono segni di carie). Lingua di dimensioni normali, umida, ricoperta da un rivestimento bianco, le papille sono pronunciate.

Condotti di uscita del sublinguale, sottomandibolare ghiandole salivari senza modifiche.

ORTOFARINGE:

Mesofaringoscopia: mucosa del palato molle, arcate palatine rosee, umide, pulite. Le tonsille non sono lisce, senza placca patologica, non vanno oltre le arcate palatine, non ci sono aderenze, le lacune non sono dilatate. Nessuna secrezione patologica è stata trovata alla pressione. La mucosa della parete posteriore della faringe è umida, liscia, rosa. I linfonodi regionali sono moderatamente ingrossati.

IDROFARINGEO:

Ipofaringoscopia: le pareti a forma di pera sono simmetriche, laghi salivari e corpi stranieri sono assenti, la tonsilla linguale non è ingrandita. I Valekuli sono gratuiti.

Zona del collo senza cambiamenti visibili. La pelle del collo è color carne, umidità normale. Palpabile linfonodi sottomandibolari di forma ovale, lunga 2,5 cm, larga 1,5 cm, consistenza elastica, non saldata ai tessuti sottostanti, mobile, indolore.

Laringoscopia indiretta: L'epiglottide è visibile sotto forma di un petalo espanso, due tubercoli delle cartilagini aritenoidi. La loro mucosa, così come la mucosa delle pieghe vestibolari e ariepiglottiche, è rosa, liscia e pulita. La mucosa delle corde vocali Colore bianco, liscio. Glottide forma triangolare. corde vocali non sono limitati nella mobilità, durante la fonazione si chiudono completamente lungo la linea mediana. Gli scoop non vengono cambiati, lo spazio mobile e interaritenoideo è libero. Lo spazio della sottocartella è libero.

I padiglioni auricolari sono simmetrici, senza deformità. La pelle dei padiglioni auricolari, delle aree dietro le orecchie e delle aree davanti al trago è color carne, umidità normale.

Orecchio destro (AD): palpazione della regione parotide, trago, meato uditivo esterno e processo mastoideo indolore.

Orecchio sinistro (SA): la palpazione della regione parotide, del trago, del meato uditivo esterno e del processo mastoideo è indolore.

Otoscopia: il meato uditivo esterno è ricoperto di pelle rosata e pulita, nella parte membranoso-cartilaginea sono presenti peli e una piccola quantità di cerume. La membrana timpanica è di colore grigio chiaro con una tinta madreperlacea; su di essa sono visualizzati un breve processo, un manico di martello e un cono di luce.

Passaporto dell'udito

	orecchio destro	orecchio sinistro
Rumore nell'orecchio
Discorso sussurrato
Discorso colloquiale
Urla al lavandino mentre maschera l'orecchio opposto con un cricchetto Barani
Diapason C128
Diapason С2048
Conduzione ossea nell'esperimento di Schwabach	normale	normale
Lateralizzazione del suono nell'esperimento di Weber
Esperienza Rinna
L'esperienza di Bing
L'esperienza Jelle
La pervietà delle tube uditive	accettabile	accettabile

Conclusione: lo stato dell'udito non è compromesso.

PASSAPORTO STATOCINETICO

Disturbi vestibolari spontanei

Conclusione: non ci sono violazioni delle funzioni vestibolari.

6) Piano di esame del paziente:

1.Analisi generale sangue

2. Analisi generale delle urine

3. Esame radiografico dei seni paranasali nella proiezione naso-mentoniera

4. Puntura del seno mascellare a sinistra.

5. Cultura batteriologica e determinazione della sensibilità agli antibiotici di secrezione purulenta e lavaggi.

6. Analisi del sangue per HIV, RW, HbsAG, HCV.

7) Risultati della ricerca:

1. Emocromo completo:

Eritrociti - 4,18x10^12/l

Colore. indicatore - 0,95

Leucociti - 9,2x10^9/l

pugnalata - 1%

segmentato - 73%

Linfociti - 25%

Monociti - 1%

COE- 25 mm/h

2. Analisi generale delle urine:

Colore giallo

Proteine: 0,033 g/l

Trasparenza leggermente torbida

La reazione è aspra

Urobilina(-)

Ud. peso 1.026

Pigmenti biliari(-)

Leucociti(-)

Eritrociti(-)

3. Esame a raggi X dei seni paranasali nella proiezione naso-mento:

C'è un livello di fluido orizzontale nel seno mascellare a sinistra. Vengono visualizzate le cellule del labirinto cribriforme. Il seno frontale è pneumatizzato.

4. I risultati del test del sangue per HIV, RW, HbsAG, HCV sono negativi.

8) Diagnosi clinica: sinusite mascellare sinistra acuta

9) Sostanza della diagnosi clinica:

Diagnosi - sinusite mascellare acuta del lato sinistro basata su: sinusite congestione nasale

1. Le lamentele del paziente per il dolore costante, intenso e lancinante nell'area della proiezione del seno mascellare e nell'area della proiezione delle cellule del labirinto etmoidale, aggravate quando si entra nell'aria fredda, congestione nasale su la sinistra, secrezione purulenta dal passaggio nasale sinistro, mal di testa nella parte superiore della testa, debolezza e febbre;

2. Anamnesi: sviluppo acuto tutti i sintomi, ipotermia;

3. Dati di uno studio obiettivo: rilevazione di iperemia, edema della mucosa del passaggio nasale sinistro durante la rinoscopia anteriore, ingrossamento dei gusci, accumulo di secrezione purulenta in generale, più nel passaggio nasale medio, che scorre da sotto il centro conchiglia;

4. Dati da un esame del sangue clinico - rilevazione di leucocitosi;

5. Dati radiografici - rilevamento di un livello di fluido orizzontale nel seno mascellare a sinistra.

10) Trattamento:

1. Amoxiclav (amoxicillina + acido clavulanico): per via orale 875 mg x 2 volte/die - 10 giorni.

2. Bioparox (fusafungin): 2 rilasci in ogni passaggio nasale 4 volte al giorno.

3. Naftizina (nafazolina) 0,1%: 2 capsule. 3r / giorno - 7 giorni.

4. Suprastin (cloropiramina): 1 etichetta. 25 mg 3 r / giorno - 7 giorni.

5. Nell'area dell'effetto fisioterapico del seno mascellare sinistro (UHF) - 10 giorni.

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Ministero della Salute russo

Accademia medica statale di Ivanovo

Diagnosi: timpanite cronica purulenta del lato destro nel palcoscenico

esacerbazioni, condizione dopo un intervento chirurgico radicale a destra

orecchio, epitimpanite purulenta cronica del lato sinistro in

fase di esacerbazione. Diabete. cardiopatia ischemica. Ipertensivo

Studente del 4° anno

1. Parte del passaporto

Luogo di residenza: Ivanovo,

2. Data di ricezione

3. Reclami del paziente

Al momento del ricovero, il paziente lamentava dolore ad entrambe le orecchie,

carattere dolorante, intensità moderata, con irradiazione nell'area

presa per l'occhio destro; gonfiore nell'orecchio destro e nell'angolo destro

mascella inferiore. C'erano anche lamentele di debolezza, mal di testa

dolore, disturbi del sonno.

Al momento della cura, le lamentele sono le stesse.

4. Storia medica

Si considera malato dal febbraio 1997, quando, dopo aver sofferto

ipotermia, sono iniziati i dolori lancinanti, è comparsa la perdita dell'udito

orecchio destro. È andato dal dottore in clinica ed è stato inviato a

cure ospedaliere in 4 montagne. ospedale per mezzo purulento

Dopo l'operazione, secondo il paziente, c'erano dolori e

perdita dell'udito nell'orecchio sinistro, così come dolore rinnovato e apparso

gonfiore nell'orecchio destro. Nell'autunno 1997 è stato inviato

per cure ospedaliere nell'Ospedale Clinico Regionale, dove un radicale

intervento chirurgico all'orecchio destro. Nel periodo postoperatorio, è stato notato

secrezione purulenta persistente dall'orecchio destro.

L'aggravamento del processo in entrambe le orecchie è stata la causa del presente

5 Storia di vita, storia familiare

età. Sposato, ha un figlio. Condizioni materiali e di vita

Prima di andare in pensione ha lavorato come operaio.

Non ci sono stati feriti o trasfusioni di sangue.

6. Anamnesi allergologica

Allergie ai farmaci e prodotti alimentari non segna.

7. Malattie passate.

Da malattie passate note SARS, influenza, malaria. Epatite,

tubercolosi, malattie delle vene nega. Soffre di diabete

ipertensione, malattia coronarica, nel 1992 ha subito un infarto

miocardio, nel 1993 - incidente cerebrovascolare acuto.

8. Influenza fattori professionali, cattive abitudini.

Non nota i rischi professionali. Fumato fino al 1980.

L'alcol va consumato con moderazione.

9. Ricerca oggettiva.

Le condizioni generali sono soddisfacenti. La posizione è attiva. Espressione

volti significativi. Il comportamento è normale. Atteggiamento verso la malattia

adeguato. La coscienza è chiara. Il fisico è corretto. Costituzione

La pelle è pallida, umida, di colore naturale. Mucoso

rosa bagnato. I linfonodi periferici non sono ingrossati,

indolore alla palpazione. I muscoli sono ben sviluppati, tonificati

normale, indolore alla palpazione.

Il sistema cardiovascolare.

Non si osservano pulsazioni e rigonfiamenti delle vene cervicali, "gobba cardiaca"

assente. La regione precordiale è indolore alla palpazione.

Il battito apicale si trova nel 5° spazio intercostale sul lato sinistro della medioclavicolare

linee, non rovesciate, resistenti, basse, con una superficie di 2 cm quadrati.

frontiere stupidità assoluta:

- destra: nel IV spazio intercostale sul margine destro dello sterno

- a sinistra: nel 5° spazio intercostale lungo la linea medioclavicolare sinistra

- superiore: sulla 3a costola lungo la linea parasternale sinistra.

I suoni del cuore sono sordi, ritmici, non ci sono soffi laterali. Polso 76 al minuto,

ritmico, sincrono, riempimento e tensione normali, muro

le arterie sono elastiche. PA - 150/70 mmHg.

Il naso è dritto, la respirazione attraverso il naso è libera, non c'è scarico. Laringe -

forme. Nell'atto di respirare, entrambe le metà del torace partecipano in modo uniforme e

ugualmente. Il tipo di respirazione è addominale. Muscoli ausiliari nell'atto

la respirazione non è coinvolta. VAN - 18 al minuto. Il torace alla palpazione

la percussione comparativa ha sentito un chiaro suono polmonare in tutte le aree

Petto. Bordi superiori e inferiori dei polmoni con topografica

le percussioni non vengono modificate. La respirazione è vescicolare, senza respiro sibilante.

L'appetito non è ridotto. La mucosa della cavità orale è di colore rosa, senza

danno, lucido. Lingua rosa, bagnata. Denti salvati

parzialmente. Gengive, palato morbido e duro rosa, umido, senza

incursioni, crepe, ulcere. L'addome è arrotondato, non allargato, partecipa

nell'atto di respirare. La peristalsi dello stomaco e dell'intestino non è visibile,

i collaterali venosi sulla parete addominale anteriore sono assenti. A

alla palpazione superficiale, l'addome è indolore, morbido, teso

muscoli anteriori parete addominale non notato; tumori, ernie,

non ci sono divergenze dei muscoli del retto dell'addome. A palpazione profonda corpi

cavità addominale indolore, consistenza morbida, non allargata.

Fegato sul bordo dell'arco costale. Confini di percussione del fegato

cambiato. La milza non è palpabile. Su auscultazione sentito

peristalsi dell'intestino e dello stomaco. Rumore di sfregamento del peritoneo e vascolare

Non c'è gonfiore, arrossamento nell'area di proiezione dei reni.

Minzione libera, indolore, 6-7 volte al giorno, colore

urina giallo paglierino, senza impurità patologiche. reni

non sono determinati dalla palpazione. Il sintomo di Pasternatsky è negativo con

10. Indagine sugli organi ENT

Naso e seni paranasali.

La forma del naso esterno è corretta, deformità delle ossa e della cartilagine delle pareti

visivamente e la palpazione non viene rilevata. Palpazione della parete anteriore dei seni frontali

al punto di uscita del primo e secondo ramo del nervo trigemino, punto di uscita n.

infraorbitalis sulla parete anteriore dei seni mascellari sono indolori.

Con la rinoscopia anteriore, l'ingresso al naso è libero, il setto nasale no

spostato, situato nella linea mediana, puro.

La metà destra del naso è una mucosa rosa, umida, non tumefatta,

La metà sinistra del naso è una mucosa rosa, umida, non tumefatta,

le vie nasali sono libere, i gusci non sono cambiati. La respirazione è libera

non è stata trovata alcuna scarica, l'olfatto non è stato disturbato.

La mucosa orale è rosa, umida, pulita. Orifizi dei dotti escretori

le ghiandole salivari sono chiaramente visibili. I denti non sono sterilizzati, parzialmente conservati.

La lingua è pulita, rosa, umida, le papille sono moderatamente espresse.

Le arcate palatine sono tonsille sagomate, umide, pulite, rosate, palatine

non cambiato. La parete posteriore della faringe è umida, rosa. Il tessuto linfoide è

cambiato. Il riflesso faringeo è ridotto.

La volta del rinofaringe è libera. Le tonsille faringee non sono cambiate. Mucoso

rosa, bagnato Apertura nella linea mediana. Le choana sono gratuite. nasale

le conchiglie non sono ipertrofiche. La bocca delle tube uditive è buona

differenziato, libero. Le tonsille del tubo e i rulli laterali non lo sono

Mucosa rosa, umida, pulita. La tonsilla linguale

ipertrofico. I Vallecules sono gratuiti. I seni piriformi sono liberi.

L'epiglottide è mobile. L'ingresso alla laringe è gratuito.

Linfonodi regionali (sottomandibolari, cervicali profondi,

prelaringeo, pretracheale) non sono ingranditi. Laringe della forma corretta,

passivamente mobile, mucoso rosa, umido e pulito. VERO

mobile, completamente chiuso. Lo spazio sottoglottico è libero.

indolore, lo scricchiolio della cartilagine non è determinato.

Il padiglione auricolare è della forma corretta. Nella regione dello zigomatico destro

il processo è determinato dalla cicatrice. Dietro il padiglione auricolare c'è l'ingresso

cavità postoperatoria. Palpazione del padiglione auricolare e del trago

indolore. Canale uditivo esterno e cavità postoperatoria

senza segni di infiammazione.

Il padiglione auricolare è della forma corretta. I contorni del processo mastoideo non lo sono

cambiato. Palpazione del padiglione auricolare, del processo mastoideo e del trago

indolore. Viene determinato un difetto totale della membrana timpanica.

Nel canale uditivo esterno e nella cavità timpanica del patologico

Orecchio destro + 0 10″ 0 0

Prove W CA SM SR,m PP,m

Orecchio sinistro + 7″ 10″ 0 0.5

Conclusione: c'è una diminuzione dell'udito in base al tipo di violazione della conduzione del suono

Prove St M Nys Nyp

Conclusione: Funzioni vestibolari non violato.

11. Risultati metodi aggiuntivi ricerca.

1. Emocromo completo datato 17/III 98

Eritrociti - 3,7 T / l

Emoglobina — 120 g/l

Indice di colore - 0,97

Piastrine — 222 g/l

Tempo di coagulazione del sangue - 2′

Leucociti - 8,5 g / l

2. Esame delle urine dal 17/III 98

Peso specifico - 1027

Le cellule epiteliali sono squamose - 1-2-1 nel campo visivo

Le cellule epiteliali sono polimorfiche - 0-1 nel campo visivo

Leucociti - 2-0-0 nel campo visivo

Globuli rossi - 1-0-0 nel campo visivo

Conclusione: nessuna patologia.

3. Analisi del sangue per lo zucchero dal 17/III 98

Zucchero - 7,93 mmol / l

Inoltre, raggi X osso temporale.

12. Diagnosi clinica.

Timpanite purulenta cronica del lato destro nella fase acuta,

condizione dopo un intervento chirurgico radicale all'orecchio destro, cronico

epitimpanite purulenta del lato sinistro nella fase acuta. Zucchero

diabete. cardiopatia ischemica. Malattia ipertonica II art.

13. Sostanza della diagnosi.

La diagnosi è stata fatta anche sulla base di dati oggettivi dell'esame

sulla base dei test e dei test eseguiti, nonché dei dati dell'anamnesi (deterioramento

udito nell'orecchio sinistro e destro, dolore, secrezione purulenta dall'orecchio sinistro). Base per

diagnosi sono i dati di uno studio oggettivo (A destra

secrezione purulenta del condotto uditivo con un odore. Il condotto uditivo nell'osso

il reparto è ristretto a causa dell'infiltrazione delle pareti del condotto uditivo. Prevedibile

estesa perforazione della membrana timpanica in tensione e rilassamento

dipartimenti. Nella cavità timpanica e granulazione attica e masse colesteatoma.

La membrana timpanica sinistra è torbida, ispessita, retratta, limitata

mobilità. La luce è ben espressa.) Test e test eseguiti ("—"

Rinne, Jelly, Fidericci) indicano la localizzazione del patologico

processo nel sistema audio.

14. Piano di trattamento.

Trattamento chirurgico. Operazione di igienizzazione radicale mostrata attiva

orecchio. Possibilità di intervento di restauro dell'udito

timponoplastica, protesi della catena ossiculare, miringoplastica).

Nel periodo preoperatorio - lavare le orecchie con una soluzione di permanganato

Diagnosi principale: sinusite mascellare cistica destra

Reclami del paziente al momento del ricovero in un istituto medico. Esame obiettivo del paziente e esami generali del sangue e delle urine. Diagnosi clinica e suo razionale. Metodi di trattamento chirurgico e medico, metodi di terapia preventiva.

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SBEI HPE "Bashkir State Medical University"

Ministero della Salute della Federazione Russa

Paziente: m. C. Ya. (40 anni)

Diagnosi principale: sinusite mascellare cistica destra

Curatore, studente E.K. Buvaeva

I. Parte del passaporto:

Data di ricezione: 02.09.2015

Luogo di lavoro, professione: Dyurtyuli, Central District Hospital. Tecnologo medico.

Luogo di residenza: Dyurtyuli

La diagnosi principale: sinusite mascellare cistica del lato destro.

Malattie concomitanti: asma bronchiale atopico, rinite allergica, SVD.

II. Reclami del paziente al momento del ricovero presso l'istituto medico:

Al momento del ricovero, dolore nella metà destra della testa (soprattutto nell'orbita), congestione, tosse, malessere generale, debolezza, pesantezza quando si parla.

Reclami, al momento della cura:

Il paziente avverte un dolore moderato nella metà destra della testa, nota la particolarità del dolore nella regione parietale e nell'orbita. Congestione nasale, tosse secca, debolezza, febbre.

III. Anamnesi morbi:

Il paziente da un anno avverte dolore nella parte destra della testa, specialmente nella regione dell'orbita, anche la corona, il collo e la pressione sanguigna sono aumentati. Il dolore è iniziato a novembre 2014. A dicembre, la paziente si è rivolta a un neurologo, le è stato diagnosticato disfunzione autonomica, ipertensione endocranica,. Il 26 gennaio 2015 è stata eseguita una risonanza magnetica. Nel giugno 2015, il paziente ha iniziato a manifestare congestione nasale, naso che cola, diminuzione dell'olfatto e lo stesso dolore. Alla fine di luglio, secondo la paziente, ha preso un raffreddore, aveva tosse, naso che cola, temperatura 39C. Il terapista dell'ospedale del luogo di residenza ha prescritto una terapia antibiotica. Entro tre mesi il paziente ha preso gocce di vasocostrittore nel naso. Il 10 agosto 2015, il paziente è andato in ospedale ed è stato prescritto operazione pianificata. 09/02/15 è entrato nel dipartimento ORL della RCH. G.G. Kuvatova.

IV. Anamnesi vitae:

È nata il 29/06/1975 nella Repubblica di Bielorussia. È cresciuta e si è sviluppata in base alla sua età. Ha due studi: secondario speciale e superiore. Funziona da 18 anni. Le condizioni sociali sono buone.

Malattie passate: ARVI (malati circa 1 volta all'anno), rosolia, varicella, gastrite. È stata eseguita una colecistectomia. La storia ereditaria non è gravata.

V. Anamnesi allergologica: rinite allergica, sensibilizzazione ai pollini con sindrome bronco-ostruttiva. Secondo il paziente reazioni allergiche non ha.

VI. Ricerca oggettiva:

Le condizioni generali sono soddisfacenti

L'espressione facciale è calma

Correttamente orientato nello spazio e nel tempo

Il fisico è corretto, la costituzione è normostenica. Altezza 165, peso 67 kg.

Pelle di colore normale, senza eruzioni patologiche, sudorazione eccessiva nessun tumore visibile, nessun edema. Lo strato di grasso sottocutaneo è moderatamente sviluppato.

Crescita dei capelli secondo il tipo femminile. Le unghie sono normali.

Sclera giallastra.

La ghiandola tiroidea non è ingrandita.

I linfonodi sono palpabili sottomandibolari.

Temperatura corporea 37,2 C. BP 110/70 mmHg, frequenza cardiaca 79 battiti al minuto.

VII. Studio dei sistemi di organi

1) Organi respiratori:

Il naso è dritto, la respirazione attraverso il naso è difficile, c'è uno scarico. Non c'è sanguinamento. La laringe non è deformata, non c'è gonfiore. La voce è tranquilla.

Il torace è normostenico. Le fosse sopra e succlavia sono moderatamente concave, la larghezza degli spazi intercostali è di 1,2 cm, la direzione delle costole è moderatamente obliqua. L'angolo epigastrico è rettilineo, le scapole e la clavicola sporgono moderatamente. Il petto è simmetrico. I movimenti del torace durante la respirazione sono uniformi, gli spazi intercostali non affondano né sporgono. Numero movimenti respiratori- 21 al minuto. La respirazione è profonda, ritmica, nessuna mancanza di respiro, nessun respiro sibilante. Il tipo di respirazione è misto.

2) Sistema cardiovascolare:

Nella regione del cuore, il torace non è deformato, le pulsazioni non sono visibili. Non c'è pulsazione visibile, pulsazione epigastrica.

Si palpa un battito apicale localizzato nel 5° spazio intercostale a 1 cm medialmente dalla linea medioclavicolare sinistra, con un'area di 2 cmq, di moderata intensità. i suoni del cuore sono ovattati, il ritmo è corretto. Frequenza cardiaca 78 al minuto. Non sono stati rilevati rumori né in posizione eretta, né seduta, né sdraiata sul lato sinistro.

Quando si esaminano le navi, non ci sono pulsazioni visibili e cambiamenti patologici. Non c'è pulsazione visibile delle arterie della fossa giugulare e della regione epigastrica. Il polso arterioso è lo stesso su entrambe le arterie radiali, 78 al minuto, ritmico, soddisfacente riempimento e tensione. Pressione arteriosa SU arteria brachiale: 110/70 mm Hg su entrambe le mani.

3) Apparato digerente:

Appetito salvato. Bruciore di stomaco, eruttazione, nausea, flatulenza sono assenti. La sedia è normale.

La lingua è rosa brillante, umida, rivestita da un rivestimento bianco, lo strato papillare è pronunciato. Denti: non sono state riscontrate alterazioni cariose, nessuna dentiera. Le gengive sono rosa, dense, senza segni di sanguinamento.

L'addome è normale, nessun gonfiore, nessun dolore.

La cistifellea è stata rimossa.

Intestino, fegato, pancreas - senza caratteristiche.

4) Organi urinari:

Il dolore nella regione lombare è assente, la minzione non è disturbata. Il sintomo di Pasternatsky è negativo su entrambi i lati. I reni non sono determinati dalla palpazione.

VIII. Esame degli organi ENT.

1) Naso e seni paranasali: Naso della forma corretta. La pelle del naso è color carne, umidità normale. C'è un leggero gonfiore della pelle nell'area della proiezione del seno mascellare destro. La palpazione del naso è dolorosa. Il dolore viene rilevato alla palpazione della regione del seno mascellare. La respirazione è difficile, più indebolita sul lato destro. L'olfatto è leggermente ridotto.

Rinoscopia anteriore: il vestibolo del naso è libero, ci sono peli sulla pelle. La mucosa dei turbinati a destra è iperemica, a sinistra rosa pallido. I lumi dei passaggi nasali medio e inferiore sono ristretti a destra ea sinistra, la superficie della membrana mucosa sui conchas nasali è ricoperta da secrezione mucosa, si notano anche accumuli di secrezione nella parte inferiore della cavità nasale. Il setto nasale è nella linea mediana, non ha una curvatura significativa.

La mucosa della cavità orale è di colore normale, non ci sono alterazioni patologiche. I denti sono igienizzati, la lingua è pulita e umida. La mucosa dell'orofaringe è rosa, senza alterazioni patologiche.

Orofaringe: La mucosa del palato molle, le arcate palatine è rosa, umida, pulita. Le tonsille palatine non sporgono oltre le arcate, non ci sono aderenze con le arcate, le lacune sono prive di alterazioni patologiche. Gli archi sono di colore rosa, i cambiamenti patologici non sono determinati.

Rinofaringe (rinoscopia posteriore): Il fornice e le coane sono libere. Non c'è deflusso di pus lungo la parete posteriore della faringe. La tonsilla faringea è rosa, non ingrossata. Le estremità posteriori dei turbinati non sono ingrossate, la mucosa è iperemica, edematosa.

Laringofaringe: la membrana mucosa della laringofaringe (vallecole, seni piriformi) è liscia, rosa. La tonsilla linguale è di colore rosa pallido, di dimensioni normali.

La respirazione è libera. La disfonia, la raucedine non sono definite. La pelle della superficie anteriore del collo non è cambiata, la laringe è di forma normale, la laringe è passivamente mobile alla palpazione, le cartilagini della laringe sono lisce, di consistenza densamente elastica, il sintomo del crepitio è positivo.

AD: La pelle del padiglione auricolare è di colore rosa pallido, il rilievo non è cambiato, la pressione sul trago è indolore. Durante l'esame esterno, la pelle del processo mastoideo è di colore rosa pallido, non c'è gonfiore, la palpazione è indolore.

AS: La pelle del padiglione auricolare è di colore rosa pallido, il rilievo non è cambiato, la pressione sul trago è indolore. Durante l'esame esterno, la pelle del processo mastoideo è di colore rosa pallido, non c'è gonfiore, la palpazione è indolore.

All'otoscopia: il meato uditivo esterno è normale, non si osservano infiltrazioni delle pareti, non vi è scarico patologico. C'è un leggero accumulo di zolfo. Il timpano non è cambiato, grigio. Sulla superficie della membrana timpanica sono visibili i seguenti elementi identificativi: l'ombelico, il cono luminoso, l'ansa del martello, il processo corto del martello, le pieghe anteriore e posteriore. Non sono state trovate perforazioni o cicatrici.

Storia della malattia
Sinusite cronica purulenta del lato destro

PMGMU loro. IM Sechenova

Dipartimento di Malattie dell'orecchio, del naso e della gola.

Completato da: Studente MPF, 6° anno, 2° gruppo

Docente: candidato di scienze mediche, professore associato Klimova L.A.

Nome e cognome: O.A.

Luogo di lavoro, professione: insegnante

Residenza: Mosca

Reclami al ricovero: difficoltà nella respirazione nasale a destra, secrezione purulenta dal naso, dolore nell'area della proiezione del seno mascellare a destra, che si manifesta nel pomeriggio, russamento.

Fin dall'infanzia ha notato difficoltà nella respirazione nasale, per cui all'età di 18 anni (1983) ha subito un intervento chirurgico per eliminare la curvatura del setto nasale, dopodiché ha notato un miglioramento della respirazione nasale.

Dall'età di 23 anni (1988) ogni anno (1-3 volte l'anno) si è rivolta all'ospedale per il trattamento della sinusite acuta che si è verificata sullo sfondo della SARS, dove sono state eseguite punture dei seni mascellari, terapia antibiotica e fisioterapia . Nel periodo intercritico usava gocce nasali con effetto vasocostrittore: galazolin, naphthyzinum; dopo l'uso del quale si è verificato un miglioramento a breve termine della respirazione nasale e la sensazione di congestione nasale è scomparsa.

L'ultima esacerbazione del processo nel giugno 2011, la terapia antibiotica è stata effettuata in regime ambulatoriale.

Nel settembre 2011 presso l'ufficio del dentista durante l'analisi dei raggi x mascella superioreè stato riscontrato un oscuramento del seno mascellare destro, in relazione al quale si è rivolta al reparto ORL del 1 ° Ospedale Clinico Universitario ed è stata ricoverata per ulteriore esame e trattamento.

Nato a Mosca. Sviluppato fisicamente e intellettualmente normalmente, non è rimasto indietro rispetto ai coetanei. Istruzione superiore.

Non ci sono rischi professionali.

Le cattive abitudini vengono negate.

Malattie passate: a 7 anni - varicella

Reazioni allergiche a peli di cane e gatto, lanugine vegetale e animale, agenti chimici, polvere da costruzione, manifestate con starnuti, tosse secca con componente asmatica.

L'ereditarietà non è gravata.

Al momento dell'esame: le condizioni generali sono soddisfacenti, la temperatura corporea è di 36,7 ° C, non ci sono stati disturbi che indicano la patologia degli organi dell'apparato circolatorio, respiratorio e digerente.

Naso e seni paranasali.

All'esame: non si osserva il naso esterno della forma corretta, gonfiore e alterazioni della pelle nella zona del naso. La palpazione e l'effleurage nella zona del naso esterno e dei seni paranasali non hanno rivelato dolore.

Con rinoscopia anteriore: il setto nasale non è cambiato, la mucosa dei turbinati è iperemica, edematosa nella regione del turbinato inferiore, a destra nel passaggio nasale medio c'è un accumulo di secrezione purulenta. Il lume del passaggio nasale a destra è significativamente ristretto.

La respirazione nasale è indebolita, più difficile attraverso il passaggio nasale destro che attraverso il sinistro. L'olfatto, secondo il paziente, è preservato.

Alla faringoscopia: la mucosa della cavità orale è rosa pallido, senza eruzioni cutanee. I denti sono igienizzati. La lingua è pulita e umida. La tonsilla palatina a sinistra non sporge oltre le arcate, a destra è nettamente ingrossata (ipertrofia di II grado), di colore rosa pallido, non ci sono aderenze con le arcate, non ci sono lacune senza alterazioni patologiche, lì non c'è scarica patologica quando si preme sull'arco anteriore. Gli archi sono di colore rosa pallido, i cambiamenti patologici non sono determinati. La mucosa della parete posteriore della faringe è rosa, lucida, umida. I granuli linfoidi non sono visibili.

I linfonodi regionali non sono palpabili.

Con rinoscopia posteriore: la volta è libera, le bocche delle tube uditive sono differenziate. Le estremità posteriori dei turbinati non sono ingrandite, la tonsilla faringea non è cambiata.

Con ipofaringoscopia: la mucosa delle valecole, l'epiglottide di colore rosa pallido, non è infiltrata. I seni piriformi sono liberi.

La respirazione è libera. La voce nasale non è definita.

Esame esterno: forma normale, la palpazione della cartilagine della laringe è mobile, si avverte il crepitio.

Con laringoscopia indiretta: la mucosa dell'epiglottide, delle pieghe ariepiglottiche e vestibolari è rosa pallido, non infiltrata. I bordi delle corde vocali sono di colore biancastro, i loro movimenti sono simmetrici. Durante la fonazione, si chiudono completamente. Lo spazio sottoglottico, la parte visibile della trachea non viene modificata

La pelle del padiglione auricolare è di colore rosa pallido, il rilievo non è cambiato, la pressione sul trago è indolore.

Durante l'esame esterno, la pelle del processo mastoideo è di colore rosa pallido, non c'è gonfiore, la palpazione è indolore.

All'otoscopia: il meato uditivo esterno è ampio, non c'è infiltrazione delle pareti. C'è un leggero accumulo di zolfo. La membrana timpanica non è cambiata, bianco-grigiastra con una sfumatura perlacea. Sulla superficie della membrana timpanica sono visibili i seguenti elementi identificativi: l'ombelico, il cono luminoso, l'ansa del martello, il processo corto del martello, le pieghe anteriore e posteriore. Non sono state trovate perforazioni o cicatrici. Il tubo uditivo è passabile.

Conclusione: non sono state rilevate violazioni della percezione del suono e della conduzione del suono.

- Vertigini, vomito, perdita di equilibrio - no.

- Nistagmo spontaneo - no.

Distacco spontaneo delle mani - non rilevato

- Test naso-dito - normale.

- Test delle dita - normale.

- Stabile nella posizione di Romberg

- L'andatura diritta non è cambiata.

- L'andatura di fianco non è disturbata.

- L'adiadococinesi non è stata rilevata.

Conclusione: non ci sono disturbi vestibolari, l'eccitabilità dell'apparato vestibolare è normale, simmetrica.

Diagnosi clinica: sinusite purulenta cronica del lato destro.

Diagnosi di lato destro cronico sinusite purulenta può basarsi su:

lamentele caratteristiche del paziente sul decorso ondulatorio della malattia, caratterizzato da periodi alternati di remissione ed esacerbazione del processo, difficoltà nella respirazione nasale, soprattutto a destra, presenza secrezione purulenta dal naso, dolore nella proiezione del seno mascellare destro, insorto nel pomeriggio per insufficiente deflusso di secrezione purulenta attraverso la fistola situata sulla parete superiore del seno;

dati di rinoscopia anteriore: iperemia ed edema della mucosa nella regione del concha nasale inferiore a destra, accumulo di secrezione purulenta nel passaggio nasale medio, restringimento del lume del passaggio nasale a destra.

Deve essere fatto con:

Sinusite polipo cronica, in cui i polipi vengono determinati durante la rinoscopia anteriore ( formazioni benigne con una superficie liscia di colore grigio-bluastro) nel passaggio nasale medio. Sulla radiografia dei seni paranasali viene determinato lo spotting dei seni mascellari.

Frontite in cui i pazienti lamentano un mal di testa alla fronte, una sensazione di pesantezza nella proiezione dei seni frontali (in aumento al mattino). Con la rinoscopia anteriore, viene determinata la natura purulenta o mucosa della secrezione nel passaggio nasale medio. Sulla radiografia viene determinato un oscuramento omogeneo di uno o entrambi i seni.

Etmoidite in cui i pazienti sono preoccupati per congestione nasale, secrezione purulenta o mucosa, sensazione di pesantezza alla radice del naso, mal di testa alla fronte. Con la rinoscopia anteriore, viene determinato il gonfiore della mucosa nella regione del passaggio nasale medio, l'accumulo di secrezione purulenta. La radiografia mostra l'oscuramento delle cellule del labirinto etmoidale.

Sfenoidite in cui i pazienti sono preoccupati per il dolore nella regione occipitale, sensazione. Che la testa sia in un casco stretto, disturbi del sonno, vertigini e instabilità quando si cammina, debolezza, perdita di memoria. All'esame si possono rilevare oftalmoplegia, ptosi, esoftalmo e lacrimazione. Con la rinoscopia posteriore, il rilevamento del pus che scorre lungo parete di fondo rinofaringe, in assenza di cambiamenti nella rinoscopia anteriore.

Al paziente viene mostrato un intervento endoscopico sul seno mascellare destro.

L'obiettivo della chirurgia endoscopica è quello di espandere l'apertura del seno per ripristinare la ventilazione e il drenaggio del seno interessato attraverso il percorso fisiologico.

Nel periodo postoperatorio, l'uso di Fluimucil-antibiotico IT introducendo nei seni paranasali 1-2 ml di soluzione 1 volta al giorno per 7 giorni e soluzione di Naftizina allo 0,1% per via intranasale 3 gocce 3 volte al giorno per 5 giorni.

Rp.: Fluimucili – Antibiotici IT 0.5

D.t. D. N. 7 fl.

S. Sciogliere il contenuto della fiala in 4 ml. acqua per preparazioni iniettabili. Entra nel seno mascellare destro 2 ml 1 volta al giorno.

Rp.: Sol. Naftizini 0,1% 10ml

D.S. Gocce nasali (3 gocce 3 volte al giorno)

Anamnesi di sinusite cronica del lato destro

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Anamnesi: Epitimpanite cronica purulenta del lato destro con colesteotoma e granulazioni

Parte del passaporto:
Nome completo: Evgenij Germanov
Data di nascita: 28/02/1987.
Indirizzo di casa: Nizhnevartovsk, st. Chapaeva 15-2-178
Data di ricovero in clinica: 10 aprile 2000 gflak in modo pianificato.
Diagnosi quando si fa riferimento all'ospedale: esacerbazione dell'otite media cronica purulenta del lato destro con colesteotoma.
Diagnosi al momento del ricovero: esacerbazione dell'otite media cronica suppurativa del lato destro con colesteotoma e granulazioni.

Reclami al momento della curatela:

ANAMNESI MORBI:
Si considera malato dal 1994, quando sono comparsi per la prima volta dolori ricorrenti nella regione del padiglione auricolare destro, una secrezione purulenta densa con un odore sgradevole, diminuzione dell'acuità uditiva nell'orecchio dell'innesto e mal di testa ricorrenti nella regione temporo-parietale. In questa occasione si è rivolto alla clinica del luogo di residenza, dove è stato prescritto il trattamento. È stato curato in regime ambulatoriale e in un ospedale del luogo di residenza. Una vera esacerbazione entro un mese, è stata eseguita una terapia conservativa - senza effetto. È stato indirizzato per un consulto con un otorinolaringoiatra presso l'ospedale clinico regionale di Tyumen. È stato dato un rinvio per ricovero programmato per trattamento chirurgico. È stato ricoverato nel reparto ORL del Tyumen Design Bureau il 10 aprile 2000. Il 13 aprile 2000 è stata eseguita una radicale operazione di igienizzazione all'orecchio destro. Periodo postoperatorio senza complicazioni. Il paziente è attualmente sottoposto a terapia riabilitativa postoperatoria.

ANAMNESI VITAE:
Storia di infezioni infantili, raffreddori fino a 1-2 volte l'anno. Non ci sono stati feriti, operazioni, trasfusioni di sangue. Epatite virale, tubercolosi, venerea, malattia mentale nega. L'anamnesi ereditaria e allergica non è appesantita.

Dati oggettivi dell'esame:
Ispezione generale:
La condizione è più vicina a soddisfacente, la posizione è attiva. La coscienza è chiara, la costituzione è normostenica.
Temperatura corporea 37,2 C.
La pelle di colorazione fisiologica, l'elasticità non è rotta.
Il turgore dei tessuti non è ridotto.
Membrane mucose visibili e sclera di colore fisiologico, bagnate.
Il grasso sottocutaneo è espresso moderatamente. L'edema non è osservato.
Linfonodi periferici:
occipitale, parotideo, sottomandibolare, sottomentoniero, cervicale anteriore, cervicale posteriore, sopraclavicolare, succlavia, ulnare, inguinale, popliteo - non palpabile, indolore, non saldato alla pelle e ai tessuti circostanti. La pelle sopra di loro non è cambiata.
Il sistema muscolare è sviluppato moderatamente, uniformemente, simmetricamente. Il tono muscolare è preservato, la forza non è cambiata. Alla palpazione i muscoli sono indolori. Le ossa sono indolori alla palpazione e alla percussione. La loro forma non è stata modificata.
Le articolazioni sono di configurazione normale, la pelle sopra di esse non è cambiata.
Movimenti attivi e passivi nelle articolazioni - in modo completo, indolore, senza scricchiolio. La pelle sopra le articolazioni non è cambiata.
Sistema respiratorio:
Voce salvata. La respirazione nasale è normale.
La forma del torace è normostenica, simmetrica. I movimenti del torace durante la respirazione sono uniformi. Respirazione di media profondità. Il numero di movimenti respiratori in 1 minuto è 20, il ritmo è corretto. Il tipo di respirazione è misto. Non c'è mancanza di respiro a riposo.
Il torace è indolore alla palpazione. la resistenza è preservata.
Il tremito della voce viene eseguito ugualmente sulle parti simmetriche dei polmoni.
Dati comparativi sulle percussioni:
suono di percussione - polmonare chiaro, lo stesso sulle sezioni simmetriche del torace.

Dati di percussione topografica dei polmoni:

Linee Destra Sinistra
peristernal
medioclavicolare
ascellare anteriore
Ascellare medio
Ascellare posteriore
scapolare
Quinto spazio intercostale paravertebrale
6 coste
7 coste
8 coste
9 coste
10 coste
processo spinoso Th11 ——
——
7 coste
8 coste
9 coste
10 coste
processo spinoso Th11

Escursione dei bordi inferiori dei polmoni:

Linea Destra Sinistra
Sull'inspirazione sull'espirazione Sull'inspirazione sull'espirazione
ascellare anteriore
Ascellare medio
Ascellare posteriore 2 cm
3 cm
2cm2cm
3 cm
2cm2cm
3 cm
2cm2cm
3 cm
2 cm

Auscultazione polmonare: respiro vescicolare, assenza di respiro sibilante o crepitio.
Broncofonia - conservata su tutte le parti dei bronchi.
Organi circolatori:
Il torace sopra la regione del cuore non è deformato. L'apice battuto a occhio è determinato nel 5o spazio intercostale, 1 cm verso l'esterno dalla linea medioclavicolare.
Polso: 78 battiti al minuto, ritmico, buon riempimento e tensione, sincrono su entrambe le mani. Non c'è deficit di polso.
Il battito apicale è palpato nel 5o spazio intercostale 1 cm verso l'esterno dalla linea medioclavicolare.
Limite superiore relativa stupidità il cuore corre lungo il bordo superiore della terza costola. Altri confini - vedere la tabella.

Destra sinistra
2° spazio intercostale 1 cm verso l'esterno dal bordo destro dello sterno. 1 cm verso l'esterno dal bordo sinistro dello sterno.
3° spazio intercostale 1,5 cm verso l'esterno dal bordo destro dello sterno. Lungo la linea parasternale.
4° spazio intercostale a 1 cm medialmente dalla linea medioclavicolare destra. Lungo la linea medioclavicolare sinistra.
5 spazio intercostale
1 cm verso l'esterno dalla linea medioclavicolare sinistra.

I suoni del cuore sono ovattati, il ritmo è corretto.
La pulsazione delle arterie periferiche è preservata.

Braccio sistolico diastolico
Giusto
Sinistra 110 mmHg Arte.
110 mmHg Arte. 70 mmHg Arte.
70 mmHg Arte.

Organi digestivi:
La mucosa del cavo orale è umida, di colore rosa pallido, lucida.
I denti sono permanenti. Il morso è ortognatico.
La lingua è rosa pallido, umida, non ci sono ulcere o crepe. Non ci sono raid.
Le gengive sono rosa pallido, senza alterazioni patologiche.
Zev è tranquillo, non ci sono disturbi dispeptici al momento della cura.
L'addome è simmetrico, arrotondato, partecipa all'atto della respirazione, non c'è peristalsi visibile.
Palpazione approssimativa superficiale: l'addome è morbido, indolore.
I sintomi di irritazione peritoneale sono negativi.
Palpazione profonda:
il colon sigmoideo è denso, brontolante; la sua superficie è liscia, indolore.
Il metodo dell'afflizione auscultatoria ha rivelato che il bordo inferiore dello stomaco è 4 cm sopra l'ombelico.
Il bordo inferiore del fegato è palpato lungo il bordo dell'arco costale, liscio, elastico, indolore. La cistifellea non è palpabile. Il sintomo di Ortner-Grekov è negativo, il sintomo di Courvoisier è negativo, il sintomo di Mussi-Georgievsky è negativo.
Dimensioni del fegato secondo Kurlov:
destra - 9 cm,
medio - 8 cm,
obliquo - 7 cm.
La milza non è palpabile. Dimensioni della milza: rivelate durante la percussione: longitudinale - 10 cm, trasversale - 8 cm.
Le funzioni fisiologiche sono normali.
Sistema urinario:
La minzione è indolore. Non ci sono edema periferico.
I reni non sono palpabili su entrambi i lati.
Il sintomo del picchiettamento è negativo su entrambi i lati.
Il fondo della vescica non è palpabile. Il dolore lungo gli ureteri non è stato rilevato.
Stato psiconeurologico:
L'intelligenza e le emozioni corrispondono all'età. La patologia dei nervi cranici secondo l'esame non è stata rivelata.
Riflessi fisiologici:
sono presenti i riflessi addominali (superiore, medio, inferiore);
sono presenti riflessi tendinei delle braccia e delle gambe.
Sintomi meningei: assenti.
Nelle pose di Romberg è stabile in modo soddisfacente. Dermografismo - rosa.
L'iperestesia cutanea e la fotofobia sono assenti.
Sistema endocrino:
Le proporzioni del tronco e degli arti corrispondono all'età.
Organi sessuali - tipo maschile sono adatti all'età. Esoftalmo e altri sintomi oculari mancante. La ghiandola tiroidea non è ingrossata, indolore alla palpazione.

NASO E PECCATI:

Naso di forma normale. La pelle del naso è color carne, umidità normale. Non si osserva iperemia e gonfiore della pelle nei seni nasali. La palpazione del naso è indolore.
Rinoscopia anteriore: il vestibolo del naso a destra ea sinistra è libero, ci sono peli sulla pelle. A sinistra la mucosa nasale è rosea, liscia, moderatamente umida, i gusci non sono ingrossati, le fosse nasali inferiori e comuni sono libere. Il setto nasale è nella linea mediana, non ha una curvatura significativa. A destra la mucosa nasale è rosea, liscia, moderatamente umida, i gusci non sono ingrossati, le fosse nasali inferiori e comuni sono libere.
La respirazione attraverso il passaggio nasale destro e sinistro è libera. L'olfatto non è cambiato su entrambi i lati.
rinofaringe
Rinoscopia posteriore: le coane e il fornice del rinofaringe sono liberi; Le bocche delle tube uditive sono chiuse. La tonsilla faringea è rosa, non ingrossata.
CAVITÀ ORALE
La forma delle labbra è corretta. La mucosa delle labbra e del palato duro è rosa, liscia, umida, pulita. Desna è invariato. I denti sono salvati. La lingua è di dimensioni normali, umida, non si osserva placca, le papille sono pronunciate.
orofaringe
La mucosa del palato molle, le arcate palatine è rosa, umida, pulita. Le tonsille non si estendono oltre le arcate palatine. I linfonodi regionali non sono palpabili.
laringe e laringe
Zona del collo senza cambiamenti visibili. La pelle del collo è color carne, umidità normale. I linfonodi sottomandibolari palpabili sono ovali, lunghi 2 cm, larghi 1 cm, di consistenza elastica, non saldati ai tessuti sottostanti, mobili, indolori.
Laringoscopia indiretta: l'epiglottide è visibile sotto forma di un petalo espanso, due tubercoli delle cartilagini aritenoidi. La loro mucosa, così come la mucosa delle pieghe vestibolari e ariepiglottiche, è rosa, liscia e pulita. La mucosa delle corde vocali è bianca, liscia. La glottide è di forma triangolare. Le corde vocali e le cartilagini aritenoidi sono mobili. La membrana mucosa del laringofaringe (vallecole, seni piriformi) è liscia, rosa.
La respirazione è libera. Voce invariata.
ORECCHIE

Otoscopia: (orecchio sinistro) Il meato uditivo esterno è ricoperto di pelle rosata e pulita, nella parte membranoso-cartilaginea sono presenti peli e una piccola quantità di cerume. La membrana timpanica è di colore grigio chiaro con una tinta madreperlacea; su di essa sono visualizzati un breve processo, un manico di martello e un cono di luce.

Diagnosi provvisoria:
Tenendo conto dei reclami, dell'anamnesi e dei dati oggettivi dell'esame:

Piano di esame aggiuntivo:
1. Emocromo completo.
2. Analisi generale delle urine.
3. Esami del sangue biochimici - per bilirubina AST, ALT, attività dell'amilasi, test del timolo, fosfatasi alcalina, β λ-ipoproteine, colesterolo, PCR, zucchero, sieromucoide
4. Analisi delle feci per uova di vermi.
5. Reazione di Wasserman.
6. Reazione all'HIV.
7. Elettrocardiografia.
8. Studio Rg della regione temporale in 2 proiezioni - secondo Schüller e Mayer.
I risultati di laboratorio e strumentali
ricerca e valutazione:

Emocromo completo Analisi delle urine completa
Eritrociti - 4,13 x 1012 in l,
Emoglobina - 141 g / l,
Processore - 0.9
Leucociti - 6,7 x 109 in l,
VES - 11 mm/h. Colore - giallo paglierino,
La reazione è aspra
Peso specifico - 1022,
Proteine ​​"-"
Zucchero "-"
Epitelio - unità.
Leucociti - unità in p / z.
Melma - +

Sangue su RW: datato 04/11/2000 “negativo”

Passaporto dell'udito del 04/12/2000 (prima del trattamento chirurgico).
Test orecchio destro orecchio sinistro
— SS —
0 m RS 6 m
2 m PP Più di 6 m
-R+
◄W◄
N SH N
percepisce il diapason S2048 percepisce

Passaporto vestibolare: 15/04/2000
1. Studio della stabilità nella posizione di Romberg: in semplice e complicato - stabile.
2. andatura in linea retta: esegue in modo soddisfacente.
3. test dito-naso: esegue senza perdere la mano destra e sinistra.
4. test delle dita: soddisfacente.
5. Diadococinesi: nessuna osservazione.
6. andatura sul fianco: esegue.
Conclusione: non è stata rilevata alcuna patologia dell'apparato vestibolare.

Diagnosi differenziale
deve essere effettuato con:
mesotimpanite

Segni diagnostici Mesotimpanite Epitimpanite
Localizzazione del processo Sezioni media e inferiore della cavità timpanica Tutte le sezioni (principalmente soffitta)
Profondità di prevalenza Mucosa Mucosa + strutture ossee
Reclami dei pazienti Suppurazione, perdita dell'udito, tinnito Suppurazione, perdita dell'udito, tinnito + mal di testa
La natura dello scarico Mucoso, mucopurulento Purulento, denso con un odore sgradevole
Tipo di perforazione Bordo, bordo centrale
Contenuti patologici della cavità timpanica Pus, granulazioni, polipi
Pus, granulazioni, polipi, colesteotoma
La natura della perdita dell'udito Conduzione del suono Mista (conduzione del suono e percezione del suono)
Rg dell'osso temporale Sclerosi del processo mastoideo - «-, aree di rarefazione e distruzione nella regione atticoantrale

Diagnosi finale:
Sulla base di una diagnosi preliminare, diagnosi differenziale e ulteriori dati di ricerca:
Faccio una diagnosi clinica.

Sostanza della diagnosi clinica:

Questa diagnosi è stata fatta sulla base di:
 Reclami:
Per mal di testa moderato, dolore nella zona del padiglione auricolare destro, febbre fino a 37.50C,
 Anamnesi:
L'insorgenza della malattia circa 6 anni fa: dolore ricorrente nella regione del padiglione auricolare destro, una secrezione purulenta densa da esso con un odore sgradevole, diminuzione dell'acuità uditiva nell'orecchio dell'innesto e mal di testa ricorrenti nella regione temporo-parietale.
 Esame obiettivo:
la condizione corrisponde alla gravità dell'intervento (operazione di igienizzazione radicale all'orecchio destro).

Data Condizione del paziente Appuntamenti
15.04.00. La condizione generale è più vicina a soddisfacente. Nessun cambiamento negli organi e nei sistemi. C'è un aumento della temperatura fino a 37.50C. C'è una benda asettica sterile sull'orecchio destro. Altro stato ENT invariato. Tavola numero 15
Modalità letto
17.04.00. Non ci sono lamentele. Le condizioni generali sono soddisfacenti. Temperatura 36.60C. sentirsi bene. Il viso è simmetrico. Medicazione asettica asciutta. Viene posato un tampone con un'emulsione di sintomicina. Tavola numero 15
Modalità letto.
Gli appuntamenti sono gli stessi.

Trattamento:
1. Il 13 aprile 2000 è stata eseguita un'operazione radicale all'orecchio destro. Avanzamento dell'operazione (brevemente): Sotto anestesia generale incisione cutanea lungo la piega di transizione di 4 cm, sotto i tessuti molli fino all'osso. Il sito di trapanazione del processo mastoideo è stato esposto dal raspater di Farabef. Trapanazione dell'osso secondo Tsaufal-Levin. Contenuto mucopurulento sotto pressione, l'osso è cariosamente cambiato. A una profondità di 0,8 cm è stato aperto un antro pieno di pus, granulazioni e una matrice di colesteotoma. Tutti i contenuti patologici rimossi. La cavità postoperatoria è stata lavata con una soluzione di furacillina. Plastica della cavità postoperatoria con lembo cutaneo inferiore. La ferita è suturata a strati. È stata applicata una benda asettica.
2. oxacillinum natrium 500.000 x 4 volte al giorno per via intramuscolare.
3. terapia vitaminica (B1, B6, acido ascorbico)
4 sol. Naphthysini 01.% gocce nasali.
5. con dolore severo novocaina 5.0 + difenidramina 1.0 per via intramuscolare.

Epicrisi:
Il 10 aprile 2000, il paziente Germanov E.A., di 13 anni, è stato ricoverato presso il Dipartimento ORL dell'Ospedale Clinico Regionale con lamentele di dolore ricorrente nella regione del padiglione auricolare destro, una secrezione purulenta densa da esso con un odore sgradevole, diminuzione dell'acuità uditiva nell'innesto dell'orecchio, cefalee ricorrenti anche nella regione temporo-parietale.
Obiettivamente: la condizione generale è più vicina a soddisfacente, la pelle è pulita. La lingua è umida, non c'è placca. Nei polmoni, respirazione vescicolare, nessun respiro sibilante. I suoni del cuore sono ritmici, ovattati. L'addome è morbido e indolore. Non ci sono sintomi di irritazione peritoneale. Il sintomo del picchiettamento è negativo su entrambi i lati. Naso e seni paranasali: Naso di forma normale. La pelle del naso è color carne, umidità normale. La palpazione del naso è indolore. Rinoscopia anteriore: il vestibolo del naso a destra ea sinistra è libero, ci sono peli sulla pelle. A sinistra ea destra la mucosa nasale è rosea, liscia, moderatamente umida, i gusci non sono ingrossati, i passaggi nasali inferiori e comuni sono liberi. Il setto nasale è nella linea mediana, non ha una curvatura significativa. La respirazione attraverso il passaggio nasale destro e sinistro è libera. Nasofaringe: rinoscopia posteriore: le coane e la volta nasofaringea sono libere, la mucosa della faringe e delle conchiglie è rosa, liscia, le estremità posteriori delle conchiglie non fuoriescono dalle coane, il vomere si trova sulla linea mediana. Le bocche delle tube uditive sono chiuse. La tonsilla faringea è rosa, non ingrossata. Cavità orale: la forma delle labbra è corretta. La mucosa delle labbra e del palato duro è rosa, liscia, umida, pulita. Desna è invariato. I denti sono salvati. Lingua di dimensioni normali, umida, papille pronunciate. Orofaringe: la mucosa del palato molle, arcate palatine è rosa, umida, pulita. Le tonsille non si estendono oltre le arcate palatine. I linfonodi regionali non sono palpabili. Laringe e ipofaringe: zona del collo senza cambiamenti visibili. La pelle del collo è color carne, umidità normale. I linfonodi sottomandibolari palpabili sono ovali, lunghi 2 cm, larghi 1 cm, di consistenza elastica, non saldati ai tessuti sottostanti, mobili, indolori. Laringoscopia indiretta: l'epiglottide è visibile sotto forma di un petalo espanso, due tubercoli delle cartilagini aritenoidi. La loro mucosa, così come la mucosa delle pieghe vestibolari e ariepiglottiche, è rosa, liscia e pulita. La mucosa delle corde vocali è bianca, liscia. La glottide è di forma triangolare. Le corde vocali e le cartilagini aritenoidi sono mobili. La membrana mucosa del laringofaringe (vallecole, seni piriformi) è liscia, rosa. La respirazione è libera. Voce invariata. Orecchie:
Il padiglione auricolare a sinistra senza deformità. La pelle del padiglione auricolare, dietro l'orecchio e l'area davanti al trago è color carne, umidità normale. La palpazione del processo mastoideo è indolore.
Il padiglione auricolare destro è nascosto sotto una medicazione sterile postoperatoria - l'aspetto non può essere valutato.

La diagnosi è stata fatta:

Epitimpanite cronica purulenta del lato destro con colesteotoma e granulazioni. Chirurgia igienizzante radicale all'orecchio destro.

Il trattamento viene effettuato:
Il 13 aprile 2000 è stata eseguita un'operazione radicale all'orecchio destro. IN orecchio destro dal 17 aprile vengono posati tamponi con emulsione di sintomicina, medicazione asettica.
Oxacillinum natrium 500.000 x 4 volte al giorno per via intramuscolare.
Terapia vitaminica (B1, B6, acido ascorbico)
Sol. Naphthysini 01.% gocce nasali.
Con forte dolore, novocaina 5.0 + difenidramina 1.0 per via intramuscolare.

Previsione:
Per il decorso della malattia: favorevole
Per tutta la vita: favorevole, a condizione che la timpanoplastica venga eseguita correttamente in 1-1,5 anni.
Per la riabilitazione: favorevole (con alcune restrizioni).

1. lezioni sulle malattie ORL
2. Palchun V.T. e Kryukov A.I. "Otorinolaringoiatria" M. 1997