Laparocentesi. Tecnica di esecuzione. Metodo del catetere Poke. Esami endoscopici nel bambino Drenaggio intercostale del cavo pleurico

La laparocentesi è una puntura della parete addominale a scopo diagnostico e terapeutico.

Indicazioni:

Evacuazione del fluido dalla cavità addominale, che provoca un disturbo nella funzione degli organi vitali e non viene eliminato da altre misure terapeutiche (ascite);

Stabilire la natura dell'essudato patologico o del trasudato nella cavità addominale con lesioni e malattie;

L'introduzione di gas durante la laparoscopia e la radiografia della cavità addominale con sospetta rottura del diaframma (pneumoperitoneo);

Introduzione alla cavità addominale del LS.

Controindicazioni:

malattia adesiva della cavità addominale, gravidanza (seconda metà).

Attrezzatura:

Trocar, mandrino o sonda panciuta, bisturi, aghi e siringa per anestesia locale, tutto il necessario per applicare 1-2 punti di sutura in seta (porta-aghi con ago, seta), un contenitore per il liquido estratto (secchio, bacinella), asciugamano spesso e largo o foglio.

Per perforare la cavità addominale si utilizza un trocar, costituito da un cilindro (cannula), all'interno del quale si trova un'asta metallica (stiletto) appuntita ad un'estremità. All'estremità opposta dello stiletto sono fissati un manico e un disco-scudo di sicurezza.

1. Prima della puntura, la vescica viene rilasciata per evitare lesioni. La mattina dello stesso giorno si consiglia di svuotare l'intestino (da soli o con un clistere).

2. 20-30 minuti prima della manipolazione, al paziente viene iniettato per via sottocutanea 1 ml di una soluzione al 2% di promedol e 0,5 ml di una soluzione allo 0,1% di atropina.

3. La posizione del paziente - seduta, con supporto per la schiena su una sedia. Un contenitore per liquidi viene posto sul pavimento tra le gambe divaricate del paziente.

4. Sito di puntura: la metà della distanza dall'ombelico al pube lungo la linea mediana.

5. Se è impossibile forare nel punto precedente (punture multiple in passato, tessuto cicatriziale, macerazione cutanea, ecc.), viene mostrato un punto a 5 cm medialmente dalla linea che collega l'ombelico con la spina iliaca anteriore superiore.

6. Nei casi dubbi, la puntura viene eseguita sotto controllo ecografico.

7. Nel sito di puntura, la pelle viene trattata con iodio e alcool e viene eseguita l'anestesia locale con una soluzione di novocaina.

8. Prendere il trocar in modo che l'impugnatura del mandrino poggi sul palmo e l'indice poggi sulla cannula del trocar. La direzione della puntura è rigorosamente perpendicolare alla superficie della pelle.

9. Quindi, allungando la pelle con 2 dita della mano sinistra, la forano con un trocar con uno stiletto. Allo stesso tempo, vengono eseguiti movimenti di perforazione rotazionale. A volte, la pelle viene prima tagliata con un bisturi nel punto di puntura. Il momento di entrare nella cavità addominale è la sensazione di un'improvvisa cessazione della resistenza.

10. Dopo la penetrazione nella cavità addominale, il mandrino viene rimosso dal trocar. Il liquido che fuoriesce dal trocar viene raccolto in una bacinella o secchio, osservando le condizioni del paziente (con una rapida evacuazione del liquido, la pressione intra-addominale diminuisce bruscamente). Parte del liquido nella quantità di 5-10 ml viene inviata al laboratorio per la ricerca. Quando il flusso di liquido si indebolisce e si asciuga gradualmente, lo stomaco inizia a essere tirato insieme con un asciugamano o un lenzuolo, portando le estremità dietro la schiena del paziente. Oltre a migliorare il deflusso del fluido, questa tecnica aiuta ad aumentare la pressione intra-addominale.

11. Il libero deflusso di fluido dalla cavità addominale può essere periodicamente bloccato da un omento o da un'ansa intestinale (l'apertura interna del trocar è chiusa). In tali casi, l'organo che ha chiuso il lume del trocar viene spostato con cura con un mandrino smussato o una sonda gonfia, dopodiché il liquido ricomincia a fluire liberamente.

12. Al termine della procedura, il trocar viene rimosso. Il sito di puntura viene trattato con iodio, alcool e sigillato con nastro adesivo asettico. A volte, con un'ampia ferita, vengono applicate sulla pelle 1-2 suture di seta. Un asciugamano o un lenzuolo è legato intorno all'addome. Il paziente viene portato in reparto su una barella.

complicazioni:

Infezione del sito di puntura, Danno ai vasi della parete addominale, Lesione agli organi intra-addominali. Le punture ripetute possono portare all'infiammazione del peritoneo e alla fusione dell'intestino o dell'omento con la parete addominale anteriore dell'addome.

Laparocentesi con il metodo del "catetere a tentoni".

Algoritmo di esecuzione delle abilità:

1. Il paziente giace sulla schiena. La pelle dell'addome viene trattata con una soluzione antisettica e recintata con un panno sterile.

2. In anestesia locale nella linea mediana dell'addome 2 cm sotto l'ombelico (se non ci sono cicatrici chirurgiche in quest'area), la pelle e il tessuto sottocutaneo vengono sezionati per 2 cm Con uno strumento smussato, i tessuti vengono separati alla guaina del muscolo retto dell'addome.

3. La linea bianca dell'addome (aponeurosi) viene sollevata con un uncino appuntito a un dente (o cucita con uno spesso filo di seta e tirata su).

3. Accanto al gancio (o sutura), un trocar viene introdotto con cautela nella cavità addominale attraverso l'aponeurosi con movimenti rotatori. Quando si rimuove lo stiletto dal manicotto del trocar, possono fuoriuscire versamento, sangue o pus.

4. In caso di risultati negativi o dubbi, un catetere di cloruro di vinile con fori laterali viene inserito attraverso il tubo del trocar e il contenuto viene aspirato attraverso di esso con una siringa dalle aree poco profonde della cavità addominale.

5. Per un maggior contenuto informativo si può eseguire il lavaggio peritoneale: iniettare 500 ml di soluzione fisiologica attraverso una sonda, che viene poi aspirata, rivelando la presenza di impurità patologiche (sangue, urine, feci, bile), indice di danni agli organi interni o al sviluppo di peritonite.

Uno di modifiche della puntura addominaleè il metodo del catetere "a tentoni", proposto nel 1926 da N. Neuhof J., Cohen e largamente utilizzato negli anni successivi. In anestesia locale con una soluzione di novocaina allo 0,25%, la parete addominale viene perforata con un trocar, attraverso il quale viene inserito un catetere nella cavità addominale. Cambiando la direzione del catetere e aspirando periodicamente il fluido dalla cavità addominale, viene determinata la presenza di sangue nella cavità addominale. Abbiamo usato un metodo simile in 40 bambini. In 27 di loro è stato trovato del sangue, che è servito come base per un'ulteriore laparotomia.

Così, puntura intraddominale diagnosticaè indicato in tutti i casi difficili da diagnosticare e, in primo luogo, nei bambini con lesioni combinate e concomitanti, specialmente nei pazienti che si trovano in uno stato confuso o incosciente, che eviterà gravi errori diagnostici e tattici.

Endoscopia. Uno dei metodi più moderni di esame endoscopico diretto è la laparoscopia. Per la prima volta, l'esame degli organi addominali fu effettuato dall'ostetrico-ginecologo russo Dmitry Ott nel 1901. Negli anni successivi furono pubblicati un numero significativo di lavori sullo sviluppo di metodi di ricerca, problemi di indicazioni e controindicazioni, come nonché sul miglioramento di vari dispositivi ottici utilizzati per la laparoscopia.

Tuttavia, sulla domanda Laparoscopia con una lesione addominale chiusa, finora ci sono solo pochi rapporti. Anche nelle ampie monografie di A. M. Aminov (1948), H. Kalk, V. Brfihl (1951), I. Wittmann (1966), dedicate ai temi della laparoscopia, non ci sono indicazioni sull'uso di questo metodo per addominali chiusi trauma.

Allo stesso tempo, in pochi lavori dedicato all'uso della laparoscopia nei traumi addominali chiusi, finora non c'è consenso sulle sue indicazioni. Quindi, R. X. Vasiliev (1968) S. J. Zoecler (1958) lo considerano indicato in tutti i casi poco chiari, mentre G. N. Tsybulyak (1966), J. E. Hamilton (1942) e altri chirurghi, sulla base delle proprie osservazioni, indicano che la laparoscopia non può sostituire la laparotomia, pertanto, l'uso di questo metodo per lesioni chiuse degli organi addominali è inappropriato.

Nel 1968, il lavoro VK Kalnberz e BA Freidus dedicato alla laparoscopia nei traumi chiusi dell'addome e degli organi addominali, in cui gli autori hanno confrontato dati laparoscopici e sezionali. Durante la laparoscopia, scrivono gli autori, è ben possibile esaminare le sezioni anteriori della superficie superiore e inferiore del fegato, la superficie anteriore dello stomaco, il grande omento, le anse intestinali, la superficie anteriore della vescica e il suo fondo . Nel 94,1% delle osservazioni, sono riusciti a rilevare cambiamenti negli organi addominali danneggiati. Era difficile esaminare la milza non ingrossata e l'ilo del fegato durante la laparoscopia.

Alcuni organi localizzati retroperitonealmente, anche con un esame molto approfondito, non può essere visto attraverso un laparoscopio (ad esempio pancreas, duodeno), tuttavia, secondo una serie di segni indiretti rilevati durante la laparoscopia (punti di necrosi grassa, enfisema retroperitoneale), danno a questi organi può essere diagnosticato (Deryabin E. Ya., 1963).

Secondo N.L. Kushch, A.D. Timchenko, G.A. Sokova (1972, 1973), laparoscopia in diagnosi di lesioni intra-addominali acquista un valore speciale, poiché è facile da eseguire e le informazioni ottenute in questo caso sono molto preziose. La stessa opinione è condivisa da G. A. Bairov (1975).

I dati della letteratura indicano che la laparoscopia come ausiliario metodo per diagnosticare lesioni degli organi addominali con una lesione chiusa dell'addome ha un certo valore, soprattutto con una lesione combinata, quando la diagnosi è molto difficile. L'unica controindicazione all'uso della laparoscopia nei bambini è la condizione estremamente grave del bambino, con un quadro pronunciato di shock o collasso derivante da sanguinamento intra-addominale.

Indicazioni: diagnosi precoce di lesioni addominali chiuse, malattie infiammatorie acute degli organi addominali e complicanze postoperatorie.

Tecnica. La laparocentesi viene eseguita in reparto o nello spogliatoio, a seconda della gravità delle condizioni del paziente. La puntura è stata eseguita nei punti di maggior dolore e protezione muscolare, nonché nell'ottusità del suono della percussione. Più spesso sono i quadranti inferiori dell'addome. In anestesia locale (10-20 ml 0,5- 2% soluzione di novocaina) sul bordo del terzo esterno e medio della linea che collega l'ombelico e la spina iliaca anteriore superiore, con un bisturi appuntito sezioniamo la pelle, il tessuto sottocutaneo e l'aponeurosi (con lieve tessuto adiposo sottocutaneo), attraverso questa incisione con una lunghezza di I - 2 cm disegniamo un trocar con un diametro interno del tubo di 4 mm (è possibile un diametro maggiore - fino a 1 cm) e con movimenti rotatori perforiamo la parete addominale. Il trocar può essere inserito con un angolo di 45° o 90° rispetto alla parete addominale.

Dopo aver rimosso lo stiletto attraverso il tubo del trocar nella cavità addominale, introduciamo catetere "scanalato"., per il quale utilizziamo un tubo di plastica elastico con 3 - 4 fori laterali all'estremità. Puntandolo in una o nell'altra area della cavità addominale, eseguiamo un'aspirazione di prova del contenuto patologico con una siringa. Se sangue, essudato o altri contenuti patologici vengono aspirati e la fonte del danno o dell'infiammazione può essere determinata con certezza dal loro colore, odore e trasparenza, al paziente viene eseguita una laparotomia. Se c'è una difficoltà nel valutare il contenuto della cavità addominale, allora conduciamo il suo studio di laboratorio (densità, reazione di Rivalt, proteine, leucociti, eritrociti, diastasi, pigmenti biliari, ematocrito, emoglobina, ecc.). Con una "puntura secca", vengono iniettati nella cavità addominale fino a 500 ml di soluzione isotonica di cloruro di sodio con novocaina, seguita da aspirazione ed esame di laboratorio del contenuto. Il catetere "a tentoni" con una puntura negativa in alcuni pazienti viene lasciato nella cavità addominale per un massimo di 3-5 giorni. per aspirazione ripetuta in caso di comparsa di contenuti patologici nella cavità addominale, nonché Per riconoscimento tempestivo delle rotture tardive (a due fasi) degli organi parenchimali: il fegato e la milza. Per i pazienti, stabiliamo un monitoraggio dinamico con esami periodici di laboratorio, radiologici e altri studi necessari. Se il quadro clinico, determinante nella diagnosi, non esclude del tutto una patologia chirurgica acuta, si esegue una laparotomia. complicazioni: infezione e danni agli organi addominali.

Sigmoidoscopia.

Indicazioni.

1. Secrezione mucosa, purulenta e sanguinolenta dal retto.

2. tenesmo.

3. disagio nel retto.

4. emorroidi.

5. crepe.

6. diarrea.

3. costipazione persistente.

9. colite.

10-diagnosi di dissenteria e monitoraggio dinamico del decorso del recupero della di-

11.operazioni: rimozione di polipi, cauterizzazione. dissezione di costrizioni, biopsia. Metodologia: la posizione del ginocchio-gomito più favorevole. Se per qualche motivo (grave debolezza generale, mancanza di respiro, dolore, danno articolare) al paziente non può essere assegnata la posizione indicata, allora viene adagiato su un fianco (preferibilmente a sinistra) con il bacino sollevato e

A fianchi della pancia.

Tecnica. L'introduzione di un sigmoidoscopio, partendo dall'ano e terminando con il ginocchio rettale del colon sigmoideo, ad es. per 30-35 cm, si compone di 4 fasi. 1. Un tubo con un mandrino, leggermente riscaldato e lubrificato all'estremità inferiore con vaselina, viene inserito nell'intestino di 4-5 cm in direzione orizzontale con movimenti rotazionali attenti e rari. Successivamente, il mandrino viene rimosso, il sistema di illuminazione viene acceso e il foro esterno del tubo viene chiuso. oculare o lente d'ingrandimento. L'ulteriore avanzamento dei tubi balena viene eseguito con un campo visivo illuminato, dopo il controllo visivo.

2. Il tubo viene inserito nei successivi 5-6 cm verso l'alto. 3. Al tubo viene data una posizione quasi orizzontale e spostandolo in avanti, raggiungono l'ingresso del colon sigmoideo, che si trova a una distanza di 11-13 cm dall'ano.

4. Quando il tubo endoscopico viene inserito nella flessione rettosigmoidea, viene fatto avanzare ulteriormente ad angolo verso il basso.

Dopo che il tubo è stato inserito alla massima profondità possibile, viene immediatamente ritirato e in questo momento viene eseguito un esame più approfondito del canale anale, perché. nella prima fase dell'introduzione il tubo vi passa attraverso chiuso da un otturatore.

complicazioni: perforazione: retto e colon sigmoideo, ferita della parete intestinale, sanguinamento.

Esame rettale nella diagnosi delle malattie acute degli organi addominali. Tecnica.
Interpretazione dei risultati ottenuti.

La ricerca sulle dita viene eseguita in modo metodico e sistematico. Il dito indice in un guanto medico è generosamente lubrificato con vaselina, applicato con una superficie morbida della falange distale al centro trattata con vaselina

ano. Con attenzione, piuttosto lentamente, a volte in rotazione, un dito viene inserito nell'ano per l'intera profondità del canale anale, valutandone immediatamente la pervietà. Quindi annotare il tono degli sfinteri dell'ano, la loro estensibilità ed elasticità, e procedere ad un esame diretto delle pareti del canale anale, utilizzando

le dita determinano approssimativamente il bordo superiore del canale anale e prima viene specificato il livello della linea del pettine: la transizione della parte cutanea del canale anale alla mucosa. Da questo bordo, dovresti muovere il dito in media

1,5 cm, che corrisponde al bordo superiore dell'anello muscolare dell'ano.

La fase più importante dell'esame digitale approssimativo del retto è l'esame della sua sezione ampollare: con una lunghezza media delle dita (7-8 cm), l'intera sezione ampollare inferiore del retto è ben accessibile per la palpazione. Si tiene conto del fatto che il bordo superiore della parte inferiore dell'ampolla del retto negli uomini coincide con il fondo della sacca di Douglas e nelle donne è 1-2 cm sopra la piega di transizione del peritoneo, palpazione approssimativa di le vescicole seminali situate sopra la ghiandola prostatica, il triangolo vescicale negli uomini, la cervice e parti del corpo dell'utero nelle donne. Inoltre, il tessuto pararettale viene palpato attraverso le pareti laterali e posteriori dell'intestino, quindi la ghiandola prostatica viene palpata attraverso la parete anteriore dell'intestino negli uomini.

La profondità dello studio può essere aumentata di 2 cm se i tessuti molli del perineo vengono fortemente premuti con la mano in esame.

Ostruzione intestinale acuta.

Espansione a palloncino dell'ampolla del retto e apertura dell'ano a causa dell'indebolimento del tono dello sfintere del retto.

Ascesso della cavità retto-uterina (spazio di Douglas).

Con un esame digitale del retto, viene determinata la scrittura della sua parete anteriore, un forte dolore alla palpazione di quest'area. A volte qui si può palpare una compattazione di consistenza pastosa.

Paraproctite ischiorettale.

Dolore e ispessimento della parete intestinale sopra la linea retto-anale, levigatezza delle pieghe della mucosa del retto sul lato della lesione.

Paraproctite retrorettale acuta.

Rigonfiamento bruscamente doloroso della parete posteriore del retto.

Sutura chirurgica (nodale, continua, a forma di U)

nodale: la pelle viene suturata insieme al tessuto adiposo sottocutaneo per tutto il suo spessore e muscoli.

1.la distanza tra le cuciture non deve superare i 2 cm

2. ci deve essere un contatto completo dei lembi opposti della ferita

Gli aghi Z.vkol e vykol su entrambi i lati dovrebbero trovarsi alla stessa distanza dai bordi della ferita

4. Il nodo è legato sul lato della ferita.

Continuo: utilizzato per suturare il peritoneo, operazioni sullo stomaco e sull'intestino.

1. in un angolo della ferita, i bordi dell'incisione peritoneale sono cuciti con un lungo filo di budello

2. l'estremità corta del filo è legata al filo principale

Z. quindi entrambi i bordi del peritoneo vengono cuciti con punti (l'assistente tiene il filo teso con le dita, intercettandolo mentre il peritoneo viene cucito)

4. Avvicinandosi all'angolo opposto della ferita, l'ultimo punto non viene stretto, ma si forma un cappio e si lega all'estremità del filo.

Tecnica di sovrapposizione continuo cucitura.

A forma di U: imporre al muscolo, specialmente sezionato perpendicolarmente al corso delle fibre, perché le suture nodali possono essere tagliate - i nodi sono legati in modo lasco, solo fino a quando i bordi del muscolo non si uniscono.

Indice leucocitario di intossicazione (secondo Kalf-Kalif)

Riflette il grado di intossicazione endogena.

Normalmente 0,65-1,5. media - 1,0

LI= ( S + 2P + 3Yu + 4Mie) * (Pl + 1)

(M+L) * (E+1)

LI= ( S+2P+3Yu+4Mie)

Neutrofili segmentati C

P-pugnalata

mielociti

Pl - plasmacellule

M - monociti

L-linfociti

E eosinofili

Trattamento delle mani del chirurgo

Metodo Spasokukotsky-Kochergin:

1.) Le mani si lavano con pennello e sapone in acqua corrente, soprattutto nella zona degli spazi periungueali, delle pieghe interdigitali e dei palmi. L'acqua dovrebbe scorrere dalle mani ai gomiti.

2.) Quindi vengono lavati con tovaglioli di garza in soluzione calda di ammoniaca allo 0,5% successivamente in 2 bacinelle per 3 minuti. in tutti.

3.) Il chirurgo entra in sala operatoria. La sorella apre la bix, dove c'è la biancheria per il chirurgo. L'ultimo prende un tovagliolo dall'alto, si asciuga le mani: prima la punta delle dita, poi le mani e gli avambracci.

4.) Un altro tovagliolo viene prelevato dal bix, sul quale la sorella versa il 96% di alcol. Entro 2 minuti. il chirurgo tratta i pennelli con l'alcol.

Il metodo è abbastanza efficace: la soluzione di ammoniaca allo 0,5% ha la proprietà di sgrassare la pelle, tuttavia la soluzione deve essere preparata di nuovo ogni volta.

Trattamento mani con pervomour: pervomur - una miscela di perossido di idrogeno e acido formico. Ha un'elevata attività battericida (in soluzione allo 0,5% di E. coli e Staph, aureus muore in 30 secondi).

1.) Lavarsi le mani con acqua tiepida e sapone senza spazzola per 1 minuto 2.) Asciugare accuratamente le mani con un asciugamano asciutto e pulito. 3.) Trattare le mani per 1 min. in una bacinella con soluzione pervomura. 4.) Asciugare le mani con un asciugamano sterile. Dopo il trattamento, indossare camici e guanti sterili. In una bacinella con 5 litri di soluzione di lavoro, almeno 15 persone possono disinfettarsi le mani. In casi isolati si osservano prurito transitorio e pelle secca.

Trattamento delle mani con clorexidina:(gibitan) - ha un marcato effetto battericida sulla maggior parte dei batteri da Gr + a Gr-, ma non influisce sulla crescita di Proteus, virus e spore

Microrganismi in formazione.

1.) Le mani vengono lavate in acqua corrente calda con sapone senza pennello.

2.) Entro 3 min. le mani vengono lavate con un tovagliolo in una bacinella con lo 0,5% di alcool o l'1% di acqua

3.) Asciugare le mani con un asciugamano sterile. Dopo aver pulito le mani, indossare un camice sterile e guanti. Non è richiesta un'ulteriore elaborazione delle mani. In un bacino, senza cambiare la soluzione, possono essere trattate le mani di 15-20 persone. La clorexidina provoca una rapida transizione-dashuk> viscosità delle mani.Lo iodio e un antisettico contenente iodio non possono essere utilizzati quando si utilizza la clorexidina a causa del rischio di dermatite. Trattamento mani diocidio:

1.) Soluzione di diocidio 1:5000 in acqua bollita, riscaldata a 40-50 gradi, si versa in una bacinella e si lavano le mani con un tovagliolo di garza sterile per 3 minuti.

2.) Dopo il lavaggio, pulire le mani con un asciugamano sterile e entro 2 minuti. trattato con alcool al 96%.

Lo iodio non viene utilizzato per evitare la dermatite. Dopo l'operazione, si consiglia di bruciare le mani con grasso per eliminare la pelle secca. L'effetto battericida della soluzione dura fino a 3 mesi.

Attualmente, i metodi classici di preparazione delle mani del chirurgo per l'operazione sono stati abbandonati, perché richiedono molto tempo.

Un metodo molto efficace e veloce è il trattamento con iodoforo (iodopirone-polivinilpirrolidone, povidone-iodio-betadina) ed esaclorofene in una soluzione saponosa (shampoo) per 3-5 minuti. si ottengono contemporaneamente sia la pulizia che la disinfezione della pelle delle mani.

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BLOCCO INTERCOSTALE

Indicazioni. Fratture costali, soprattutto multiple. Tecnica. La posizione del paziente è seduta o sdraiata. L'introduzione della novocaina viene effettuata lungo il corrispondente spazio intercostale nel mezzo della distanza dai processi spinosi alla scapola. L'ago è diretto verso la costola, quindi scivola verso il basso nell'area di passaggio del fascio neurovascolare. Immettere 10 ml di soluzione di novocaina allo 0,25%. Per migliorare: l'effetto viene aggiunto a 10 ml di novocaina 1,0 ml di alcool a 96 ° (blocco alcol-novocaina). È possibile utilizzare una soluzione allo 0,5% di novocaina, quindi vengono iniettati 5,0 ml.

BLOCCO PARAVERTEBRALE

Indicazioni. Fratture costali, sindrome radicolare dolorosa pronunciata (malattie degenerative-distrofiche della colonna vertebrale).

Tecnica. Ad un certo livello viene inserito un ago, arretrando di 3 cm per cento
ronu dalla linea dei processi spinosi. L'ago è avanzato perpendicolarmente
pelle fino a raggiungere il processo trasverso della vertebra, quindi l'estremità dell'ago
leggermente spostato verso l'alto, avanzato di 0,5 cm di profondità e iniettato
5-10 ml di novocaina allo 0,5%.

BLOCCO RADICALE

Indicazioni. Viene eseguito come fase finale di tutti gli interventi chirurgici traumatici sugli organi addominali come mezzo per prevenire la paresi intestinale postoperatoria.

Tecnica. IN la radice del mesentere, delicatamente sotto il foglio del peritoneo, in modo da non danneggiare i vasi, iniettare 60-80 ml di una soluzione allo 0,25% di novocaina.

BLOCCO CORTO DI PENICILLINA-NOVOCAINA

Indicazioni. Utilizzato per processi infiammatori limitati (foruncolo, infiltrato infiammatorio, ecc.)

Tecnica. Intorno al fuoco infiammatorio, partendo dal suo bordo visibile, la novocaina con un antibiotico viene iniettata da diversi punti nel tessuto sottocutaneo, creando anche un cuscino sotto il fuoco. Solitamente iniettato 40-60 ml di soluzione di novocaina allo 0,25%.

1. Fermare il sanguinamento dall'arteria femorale. Tecnica.

l'arteria ascessuale è premuta contro il ramo orizzontale dell'osso pubico immediatamente al di sotto del legamento pupartito a metà della distanza tra la spina iliaca antero-superiore e l'articolazione pubica. La pressione viene eseguita con 2 pollici con una circonferenza della coscia o chiusi a pugno, le dita della mano destra, rafforzando la loro azione con la mano sinistra. Se queste misure sono inefficaci, specialmente nelle persone obese, puoi usare la seguente tecnica: assistere, premere l'arteria in un punto tipico con il ginocchio della gamba sinistra, puoi anche applicare un laccio emostatico, ad es. eseguire una trazione circolare sulla coscia sopra il sito di sanguinamento con un tampone di tessuto obbligatorio. Il laccio emostatico viene applicato per non più di 2 ore e in inverno fino a 1 ora. Per fermare l'emorragia, viene eseguita una maggiore flessione dell'articolazione dell'anca (cioè sopra il sito della lesione), fissando l'articolazione fortemente piegata in questa posizione con bende

2. Fermare il sanguinamento dall'arteria poplitea. Tecnica.
L'arresto del sanguinamento dall'arteria poplitea si ottiene con la massima flessione dell'arto inferiore in -
articolazione del ginocchio. Per fissare l'arto in questa posizione, viene inoltre applicata una cintura.

3. Smettere di sanguinare dall'arteria iliaca. Tecnica.

Si ottiene mediante una forte pressione del tronco dell'arteria iliaca prossimale e distale rispetto al sito della lesione.
Puoi anche applicare l'imposizione di un morsetto nella ferita sul vaso sanguinante. Va ricordato che ciò potrebbe causare lesioni a un organo vicino, quindi è necessario cercare di fermare l'emorragia premendo il vaso:

dita, quindi applicare una pinza direttamente sul vaso sanguinante, dopo aver drenato la ferita dal sangue.

4. Smettere di sanguinare dall'arteria succlavia. Tecnica.

L'arteria succlavia viene premuta nella fossa sopraclavicolare fino alla 1a costola nel punto in cui passa sopra di essa tra i muscoli scaleno. Quando il paziente è sdraiato sulla schiena (la persona che assiste è di fronte alla vittima), gli viene tolta la testa dal punto di pressione, con 4 dita coprono la parte posteriore del collo e premono l'arteria con i pollici.

5. Smettere di sanguinare dall'arteria carotide comune. Tecnica.

L'arteria carotide comune è premuta contro i processi trasversi delle vertebre cervicali, al centro del bordo interno del muscolo sternocleidomastoideo. Quando il paziente è sdraiato a pancia in giù (l'assistenza viene fornita dalla parte posteriore della vittima), gira la testa nella direzione opposta alla ferita. Il pollice è posizionato sulla parte posteriore del collo e l'arteria carotide viene premuta con il resto delle dita.

Diagnosi di ernie strozzate, tattica di fornire assistenza medica nella fase preospedaliera.
La violazione del contenuto erniario si verifica, di regola, dopo sforzi, sforzi fisici improvvisi, tosse, vomito, ecc. I segni più caratteristici di violazione di un'ernia sono:

1 - dolore acuto,

3 - irriducibilità di un'ernia precedentemente riducibile,

4 - nessuna trasmissione di shock per la tosse.
Stato oggettivo. Il paziente è pallido, grave tachicardia, una diminuzione della pressione sanguigna può sviluppare un quadro di dolore
shock. Percussione: con violazione dell'ansa intestinale - timpanite, nelle fasi successive (a causa dell'accumulo di acqua erniaria) - ottusità del suono della percussione. All'auscultazione sopra il sito di violazione, c'è un aumento dei rumori peristaltici.

Cure urgenti. Ricovero d'urgenza nel reparto chirurgico, dove deve essere eseguita un'operazione urgente. Qualsiasi tentativo di ridurre un'ernia strozzata è vietato a causa della possibilità di una serie di complicazioni (rottura dell'intestino, peritonite). Trasporto su barella in posizione prona.

Tutti i materiali sul sito sono preparati da specialisti nel campo della chirurgia, dell'anatomia e delle discipline specialistiche.
Tutte le raccomandazioni sono indicative e non sono applicabili senza consultare il medico curante.

La laparocentesi è un'operazione chirurgica diagnostica in cui il medico esegue una puntura della parete addominale anteriore per chiarire la natura del contenuto della cavità addominale.

I primi tentativi di perforare l'addome furono effettuati alla fine del XIX secolo, quando usando con successo questa tecnica, fu stabilita una rottura della cistifellea dopo una lesione contusiva all'addome. A metà del secolo scorso, il metodo è stato attivamente padroneggiato da chirurghi di diversi paesi e ha dimostrato non solo un'elevata efficienza, ma anche sicurezza per il paziente.

Ora la laparocentesi è ampiamente utilizzata per diagnosticare varie conseguenze di lesioni e in altre condizioni patologiche: ascite, ulcera perforata, sanguinamento, ecc. L'operazione è minimamente invasiva, meno traumatica e praticamente non dà complicazioni se le regole di asepsi, antisepsi e l'esatto tecnica della sua attuazione sono osservate.

Indicazioni e controindicazioni per laparocentesi

Di solito, la puntura addominale viene utilizzata a scopo diagnostico quando il quadro clinico non consente una diagnosi affidabile. In altri casi, viene eseguito per il trattamento, ad esempio l'evacuazione del fluido. Inoltre, una puntura diagnostica può diventare terapeutica se, durante il suo decorso, il medico non solo rileva contenuti anomali nell'addome, ma lo rimuove anche.

La laparocentesi può essere eseguita in regime ambulatoriale per l'ascite, in ospedale viene utilizzata per lesioni traumatiche in caso di diagnosi poco chiara, nonché prima di interventi laparoscopici sugli organi addominali per l'introduzione di anidride carbonica.

Le indicazioni per la laparocentesi sono:

La laparocentesi è spesso l'unico metodo diagnostico possibile quando altri metodi (radiografia, ecografia, ecc.) Non danno la possibilità di escludere danni agli organi interni con il rilascio di contenuti nella cavità addominale.

Il fluido ottenuto durante l'operazione - ascitico, pus, sangue - viene inviato per i test di laboratorio. L'essudato di composizione incerta deve essere esaminato per le impurità nel contenuto del tratto gastrointestinale, bile, urina, succo pancreatico.

La laparocentesi è controindicata in:

1. Disturbi della coagulazione del sangue a causa del rischio di sanguinamento;
2. Grave malattia adesiva della cavità addominale;
3. grave gonfiore;
4. Ernia ventrale dopo precedenti interventi chirurgici;
5. Rischio di lesioni intestinali, tumore di grandi dimensioni;
6. Gravidanza.

Non è consigliabile eseguire laparocentesi vicino all'area della vescica, organi ingrossati, formazione palpabile simile a un tumore. La presenza di aderenze è una controindicazione relativa, ma la stessa malattia adesiva implica un alto rischio di danni ai vasi e agli organi della cavità addominale, pertanto le indicazioni per la laparocentesi in questo caso vengono valutate individualmente.

Preparazione per l'operazione

In preparazione per una laparocentesi pianificata (di solito per l'ascite), al paziente vengono mostrati esami standard. Esegue esami del sangue e delle urine, un coagulogramma, si sottopone a un esame ecografico degli organi addominali, radiografie, ecc., A seconda delle indicazioni per la manipolazione.

Data la possibilità di passare alla laparotomia o alla laparoscopia, la preparazione è il più vicino possibile a quella prima di qualsiasi altra operazione, ma in caso di trauma o patologia chirurgica d'urgenza, gli studi richiedono un tempo minimo e comprendono test clinici generali, determinazione della coagulazione del sangue , il suo gruppo e l'affiliazione Rh. Se possibile - ecografia o radiografia della cavità addominale o toracica.

Immediatamente prima della puntura della parete addominale, è necessario svuotare la vescica e lo stomaco. La vescica si svuota da sola o con un catetere se il paziente è incosciente. Il contenuto gastrico viene rimosso per mezzo di un indagine.

In caso di lesioni gravi, viene eseguito uno stato di shock, coma, terapia anti-shock per mantenere l'emodinamica, secondo le indicazioni, viene stabilita la ventilazione artificiale dei polmoni. La laparocentesi per tali pazienti viene eseguita in sala operatoria, dove esiste la possibilità di una rapida transizione alla chirurgia aperta o alla laparoscopia.

Tecnica laparocentesi

La puntura della parete addominale viene eseguita in anestesia locale, gli strumenti necessari per la laparocentesi sono un trocar speciale, un tubo per drenare il contenuto, siringhe, morsetti. Il fluido estratto dalla cavità addominale viene raccolto in un contenitore e, quando inviato per esame batteriologico, in provette sterili. Il medico deve usare guanti sterili e, con l'ascite, il paziente è coperto con un grembiule o un film di tela cerata.

La tecnica non presenta alcuna difficoltà per il chirurgo. Per l'anestesia viene utilizzata la lidocaina o la novocaina, che viene iniettata immediatamente prima della manipolazione nei tessuti molli dell'addome, quindi il sito della puntura proposta viene trattato con un antisettico. Il paziente è in posizione seduta se la puntura è necessaria per rimuovere il liquido ascitico, negli altri casi l'operazione viene eseguita in posizione supina.

La puntura viene eseguita lungo la linea mediana, ritirandosi di 2 cm dall'ombelico o leggermente a sinistra, in alcuni casi, nel mezzo della distanza tra l'ombelico e il pube. Prima della penetrazione del trocar, il chirurgo pratica una piccola incisione con un bisturi, sezionando pelle, tessuto e muscoli, agendo il più attentamente possibile, poiché un bisturi affilato può scivolare più in profondità e danneggiare gli organi interni. Molti chirurghi aprono i tessuti in modo smussato, senza bisturi, che è più sicuro per il paziente. Man mano che ci si sposta più in profondità, è importante assicurarsi che il sanguinamento dai vasi della pelle e delle fibre venga interrotto per evitare risultati inaffidabili.

Un trocar viene diretto nell'apertura risultante della parete addominale, introdotto nella cavità addominale con movimenti di rotazione con un angolo di 45 gradi rispetto al processo xifoideo dello sterno.

Per creare spazio per il movimento del trocar, l'anello ombelicale viene catturato e la parete addominale viene leggermente sollevata. Un filo chirurgico introdotto nell'area della puntura attraverso l'aponeurosi del muscolo retto, attraverso il quale è possibile sollevare i tessuti molli dell'addome, aiuta anche a facilitare e fissare la puntura.

Laparocentesi per ascite

La laparocentesi della cavità addominale con ascite può essere eseguita in regime ambulatoriale. L'introduzione del trocar avviene secondo il metodo sopra descritto, e non appena il liquido fuoriesce dalla cavità del trocar, viene inclinato verso un contenitore pre-preparato, tenendo con le dita l'estremità distale.

Con la rapida estrazione del liquido ascitico, sono possibili fluttuazioni della pressione sanguigna fino al collasso, poiché il sangue viene immediatamente reindirizzato ai vasi della cavità addominale, precedentemente schiacciati dal fluido. Per evitare una grave ipotensione, il fluido viene rimosso lentamente (non più di un litro per cinque minuti), monitorare attentamente le condizioni del paziente. Durante la manipolazione, l'assistente del chirurgo stringe gradualmente lo stomaco del paziente con un asciugamano per evitare disturbi emodinamici.

Quando il liquido ascitico è completamente rimosso, il trocar viene rimosso e sull'incisione vengono applicati una sutura e una medicazione sterile. Si consiglia di non rimuovere l'asciugamano compressivo, che contribuirà a creare la normale pressione intra-addominale del paziente e ad adattarsi gradualmente alle nuove condizioni di afflusso di sangue agli organi addominali.

Laparocentesi diagnostica

La procedura per la laparocentesi in casi diversi dall'ascite è leggermente diversa. Per rilevare contenuti patologici dell'addome, il cosiddetto catetere "scanalato"., collegato ad una siringa, con la quale viene aspirato l'essudato esistente. Se la siringa rimane vuota, vengono iniettati circa 200-300 ml di soluzione salina nella cavità addominale, che viene quindi estratta ed esaminata per il sangue occulto.

Se durante la laparocentesi è necessario esaminare gli organi interni, è possibile posizionare un laparoscopio nel tubo del trocar. Quando si diagnosticano lesioni gravi che richiedono un intervento chirurgico, l'operazione si estende alla laparoscopia o alla laparotomia.

Valutazione del materiale ricevuto

Dopo che il chirurgo ha ricevuto il contenuto della cavità addominale, è importante valutarne l'aspetto e adottare le misure appropriate per un ulteriore trattamento. Se nel materiale ottenuto si trovano sangue, feci, impurità di urina, contenuto intestinale e dello stomaco o il liquido ha un colore grigio-verde, giallo, il paziente necessita di un'operazione urgente. Questo tipo di contenuto può indicare sanguinamento intra-addominale, perforazione della parete degli organi digestivi, peritonite, il che significa che è impossibile esitare a salvare la vita del paziente.

Il valore diagnostico della laparocentesi dipende dal volume di fluido ottenuto durante la manipolazione. Più è grande, più accurata è la diagnosi e 300-500 ml è considerato il minimo, ma anche questo volume consente di chiarire la patologia in non più dell'80% dei casi.

È noto che molte condizioni patologiche sono completamente inaccessibili per il rilevamento mediante una puntura della parete addominale nelle prime fasi dopo l'insorgenza della malattia. Quindi, il danno al pancreas può essere sospettato dopo 5-6 ore dalla presenza di amilasi, che a questo punto entra nella cavità addominale libera. Anche l'accumulo di sangue o versamento nelle tasche formate dal peritoneo e dalle pareti degli organi, legamenti, aderenze, non può essere stabilito dalla laparocentesi.

Con risultati inconcludenti della laparocentesi, ma la clinica esistente di patologia chirurgica acuta, i chirurghi si rivolgono alla laparotomia per non perdere tempo prezioso per il paziente e per non perdere una patologia grave e mortale.

Nel caso in cui non sia possibile ottenere alcuna scarica patologica, e il quadro clinico o il fatto di lesione diano indicazioni chiare della sua presenza, è possibile effettuare peritoneale lavaggio soluzione fisiologica. Per fare ciò, viene iniettato fino a un litro di soluzione sterile, che viene quindi rimossa per la ricerca.

Miscela di eritrociti, leucociti nel liquido estratto, determinato dall'esame citologico, consente di diagnosticare il sanguinamento. Inoltre, i chirurghi conducono test per chiarire se l'emorragia si è fermata o meno. Anche con un grande volume di masse sanguinanti, è probabile che l'emorragia si sia interrotta e, se continua, vengono immediatamente avviate misure anti-shock per ridurre i rischi durante la successiva laparotomia urgente.

La presenza di urina nel contenuto della cavità peritoneale, che è determinato dall'odore caratteristico, parla di una rottura della parete della vescica e delle feci - della perforazione della parete intestinale. Se l'essudato ha un aspetto torbido, verdastro o giallo, vengono determinati i fiocchi proteici di fibrina, allora c'è un'alta probabilità di peritonite dovuta a danni agli organi interni cavi e questa situazione richiede un intervento urgente a cielo aperto.

Succede che non vi sia contenuto patologico nella cavità addominale, le condizioni del paziente sono stabili, ma il fatto della lesione non esclude la possibilità di rottura dell'organo o sanguinamento nel prossimo futuro. Ad esempio, gli ematomi della milza o del fegato, situati sotto la capsula dell'organo, man mano che aumentano di dimensioni, possono portare alla rottura e al deflusso di sangue nello stomaco. In tali casi il chirurgo dopo la laparocentesi può lasciare il drenaggio in silicone per il controllo per 24-48 ore, impostandolo in modo tale che il flusso di ritorno del fluido sia adeguato, altrimenti è possibile non rilevare la patologia nel tempo.

La laparocentesi è una manipolazione relativamente sicura, semplice e, allo stesso tempo, informativa, ma tra i suoi difetti non ci sono solo possibili complicanze, ma anche risultati inaffidabili, sia falsi positivi che falsi negativi, quindi il compito principale di uno specialista è valutare correttamente la natura del materiale ottenuto, che è spesso difficile.

Risultati falsi negativi il più delle volte associato al fatto che i cateteri flessibili in silicone sono scarsamente controllati e potrebbero non raggiungere accumuli di liquidi. Le aree dell'addome, delimitate da aderenze, non sono affatto inaccessibili ai cateteri "a tentoni", ma vi si può accumulare del liquido se gli organi cavi sono danneggiati. Un risultato falso negativo è causato da un blocco del catetere da parte di un trombo.

Risultati falsi positivi in relazione al sanguinamento, sono spesso associati alla tecnica errata della procedura di laparocentesi, all'ingresso di una piccola quantità di sangue dal sito di puntura, che può essere scambiato per il contenuto della cavità addominale.

Per evitare errori diagnostici, che possono essere estremamente pericolosi, quando si ricevono dati sfocati su sanguinamento, un piccolo volume di perdite sanguinolente o l'assenza di contenuti in una clinica evidente di un addome "acuto", i chirurghi eseguono la laparoscopia diagnostica, che è più affidabile nella chirurgia d'urgenza.

La laparocentesi diagnostica richiede condizioni ospedaliere, ma è anche possibile estrarre il liquido ascitico a casa. Se la diagnosi è stabilita, il fatto di lesioni e gravi patologie degli organi interni è escluso e il paziente ha solo bisogno di rimuovere il liquido in eccesso per sentirsi meglio, allora è del tutto possibile fare a meno di andare in ospedale.

La laparocentesi "domiciliare" è molto rilevante per i pazienti che, a causa di malattie esistenti, non possono percorrere lunghe distanze, sono costretti a stare a letto, soffrono di insufficienza cardiaca congestizia, nonché per anziani e senili.

A casa, la laparocentesi viene eseguita dopo un esame preliminare, sotto controllo ecografico. Questo servizio è offerto da molte cliniche a pagamento dotate delle attrezzature portatili necessarie e con personale altamente qualificato. Il rischio di complicanze della laparocentesi eseguita a casa può essere maggiore, quindi è molto importante osservare sia la tecnica di manipolazione che la prevenzione delle complicanze infettive.

Periodo postoperatorio e complicanze

Le complicazioni dopo la laparocentesi sono piuttosto rare. I processi infettivi più probabili nel sito di puntura se non vengono seguite le regole di asepsi e antisepsi. Nei pazienti gravi è possibile lo sviluppo di flemmone della parete addominale e della peritonite. Il danno ai grandi vasi è irto di sanguinamento e le azioni negligenti del chirurgo possono portare a lesioni agli organi interni con un bisturi o un trocar affilato.

La laparocentesi viene utilizzata per imporre uno pneumoperitoneo durante gli interventi laparoscopici. L'errata introduzione di gas nella cavità addominale può portare al suo ingresso nei tessuti molli con lo sviluppo di enfisema sottocutaneo e l'eccesso interrompe l'escursione dei polmoni a causa dell'eccessiva elevazione del diaframma.

Le conseguenze dell'estrazione del liquido ascitico possono essere sanguinamento, deflusso prolungato di fluido dopo la puntura della parete addominale e durante la procedura stessa, collasso dovuto alla ridistribuzione del sangue.

Il periodo postoperatorio procede favorevolmente, poiché l'intervento non comporta anestesia o una grande incisione tissutale. Le suture cutanee vengono rimosse il giorno 7 e le restrizioni del regime sono associate alla malattia di base (ad esempio, una dieta per cirrosi o insufficienza cardiaca, riposo a letto dopo la rimozione degli ematomi e arresto del sanguinamento).

Dopo la laparocentesi, l'attività fisica non è raccomandata e se il tubo viene lasciato per una lenta evacuazione del fluido, si consiglia al paziente di cambiare la posizione del corpo, girandosi periodicamente dall'altra parte, per migliorare il deflusso del fluido.

Il metodo sviluppato nel XIX secolo da Mikulich divenne uno dei principali metodi di di-

agnostici delle lesioni addominali oggi. VE Zakurdaev ha scritto più di 30 anni fa (citato da) che l'introduzione della laparocentesi ha ridotto la frequenza degli errori diagnostici di 7 volte e la mortalità di 13 volte.

Lo abbiamo eseguito in più di 1000 pazienti e conosciamo bene tutti gli aspetti positivi e negativi di questo metodo. Descriverò la tecnica per eseguire la laparocentesi. La vescica deve essere vuota all'inizio della manipolazione (cateterizzazione). Se non c'erano tracce di una precedente laparotomia sulla parete addominale anteriore, il sito di puntura veniva scelto immediatamente sotto l'ombelico lungo la linea bianca. Anestesia locale con una soluzione allo 0,5% di novocaina con la sua introduzione sotto l'aponeurosi. L'incisione cutanea è di 1,5-2 cm L'aponeurosi viene perforata con un uncino affilato a un dente e la parete addominale anteriore si alza. Il trocar viene inserito nella cavità addominale con movimenti rotatori con un angolo di circa 60°.

La penetrazione nella cavità è percepita come un "fallimento". Lo stiletto viene rimosso. Se il sangue scuro liquido viene rilasciato attraverso il tubo, lo studio finisce lì, poiché la diagnosi di sanguinamento intra-addominale dovrebbe essere considerata stabilita. Il tubo viene rimosso, la ferita viene chiusa con un tovagliolo e il paziente viene inviato in sala operatoria per una laparotomia d'urgenza.

Se, dopo aver rimosso lo stiletto, non è visibile nulla attraverso il tubo, è necessario procedere alla fase successiva dell'esame. Un catetere viene inserito attraverso il tubo. Spesso, già all'inizio della sua introduzione, il sangue inizia a fluire tra esso e la parete interna della tuba (questo avviene quando il catetere spinge via l'ansa dell'intestino o l'omento che chiude l'apertura del tubo trocar), che costringe anche il paziente a interrompere lo studio e preparare il paziente per l'intervento chirurgico (chiamata di un anestesista, informazioni agli infermieri operativi e così via). Se il sangue non viene rilasciato attraverso il catetere, nella stragrande maggioranza dei casi questa è la prova dell'assenza di sangue nella cavità addominale. Tuttavia, attraverso il catetere devono essere iniettati circa 600-800 ml di soluzione salina leggermente riscaldata o soluzione di novocaina allo 0,25%.

Ulteriori azioni dipendono dal grado di colorazione del liquido iniettato. Se non si macchia, si esclude il sanguinamento intra-addominale, si rimuove il tubo con il catetere, si applicano due punti di sutura alla ferita. Se il liquido era macchiato di sangue (il colore della bevanda alla frutta diluita), il catetere veniva lasciato come controllo (il tubo di metallo veniva rimosso) e il liquido colorato veniva inviato al laboratorio per il conteggio degli elementi formati. Con un aumento dell'intensità della colorazione e un aumento del numero di eritrociti fino a 20 mila/mm3 o più, il chirurgo chiamato per un consulto, di norma, decideva la questione a favore della laparotomia diagnostica.

Lasciare il catetere nella cavità addominale come diagnostica (controllo), dal mio punto di vista, raramente aiuta nella scelta delle tattiche terapeutiche. A questo proposito, esprimerò, forse, un pensiero sedizioso che in tali situazioni non ci sono indicazioni per la laparotomia, e durante l'operazione troverai o un grande ematoma retroperitoneale (frattura pelvica!) Con piccole rotture del peritoneo posteriore e un piccola quantità di sangue libero nella cavità addominale , o piccole rotture del mesentere dell'intestino tenue, o anche piccole lacerazioni del fegato (di solito nel legamento falciforme) e sangue libero in una quantità di circa 200 ml. Farai una revisione dettagliata della cavità addominale, in cui non troverai altre lesioni.

Esistono altre opinioni sull'opportunità di lasciare il catetere nella cavità addominale come test diagnostico. Quindi, L.N. Ankin e N.L. Ankin, parlando di lesioni concomitanti, scrive: "Se è necessario un intervento neurochirurgico o traumatologico, dovrebbe essere installato un catetere intraddominale per garantire un monitoraggio continuo al fine di escludere la rottura degli organi parenchimali" (p. 463).

EV Lutsevich et al. , facendo riferimento ai dati di sintesi di S.Z. Gorshkova e a.C. Volkov, ha dimostrato che nel 53% dei casi sono state eseguite "laparotomie non necessarie e pericolose per le vittime".

È difficile astenersi da una laparotomia non necessaria in tali situazioni, ma, dal mio punto di vista, è altamente auspicabile, poiché l'anestesia e l'intervento diagnostico stesso possono essere un fattore che annulla tutti gli sforzi volti a compensare le violazioni.

delle funzioni vitali in un paziente con politrauma. Non sempre è conveniente fare riferimento alla propria esperienza, ma quando ero ancora in servizio in traumatologia d'urgenza, in questi casi mi sono ripetutamente trattenuto dall'intervento diagnostico.

Tali problemi nelle cliniche straniere sarebbero almeno sorprendenti. Ad esempio, González et al. scrivi che "il minimo sospetto nel lavaggio peritoneale diagnostico richiede una tomografia computerizzata". Una TC aggiuntiva è stata richiesta nel 20% dei pazienti dopo laparocentesi. Cos'è questo sospetto? E queste sono situazioni in cui il numero di eritrociti nel fluido introdotto nella cavità addominale supera i 21 mila / mm3. Molti specialisti che utilizzano la laparocentesi per la diagnosi di sanguinamento intra-addominale considerano i suoi risultati positivi in ​​presenza di 100 mila eritrociti/mm3. Siamo d'accordo con questa pratica.

Le possibilità moderne per diagnosticare lesioni della cavità addominale (ecografia in dinamica, TC) sono presentate nel lavoro di Holm et al. : su 876 pazienti con trauma addominale, la laparotomia diagnostica è stata necessaria solo in 49 pazienti. Inoltre, per un periodo di 4 anni, il numero di casi di utilizzo degli ultrasuoni in dinamica è aumentato di 5 volte (! - S.G.). La sensibilità degli ultrasuoni era del 74% ed è inclusa nell'algoritmo per l'esame dell'addome con una lesione chiusa.

Una conoscenza approfondita della letteratura moderna ha permesso di immaginare uno schema per esaminare i pazienti con sospetto trauma addominale chiuso come segue: nei pazienti emodinamicamente stabili, la TC è il principale metodo diagnostico. Nei pazienti con emodinamica instabile, vengono alla ribalta gli ultrasuoni e il lavaggio peritoneale. I rapporti sul loro valore diagnostico sono piuttosto contraddittori. Quindi, secondo Chmatal e Charvat, i dati ottenuti dalla TC coincidevano con i risultati della laparotomia o laparoscopia nell'89%. La TC non ha rivelato rotture della milza in 4 pazienti e del mesentere in 6. Numerosi studi confrontano il valore diagnostico della TC, dell'ecografia e della laparocentesi. Quindi, in uno studio dell'ospedale universitario di Auckland (Nuova Zelanda), l'ecografia ha "mancato" 7 lesioni in 7 pazienti (su 25), inoltre, tutte e 3 le lesioni dell'intestino. Secondo gli autori, l'accuratezza degli ultrasuoni con danno renale era del 100%, con rotture del fegato - 72%, milza - 69%, intestino - 0%. La TC è considerata il principale metodo diagnostico nei pazienti emodinamicamente stabili. Dati simili sulla scarsa efficacia degli ultrasuoni nei casi di assenza di emoperitoneo (rotture intestinali) sono forniti da Brown et al. - dal San Diego Hospital (USA) sull'esperienza di cura di oltre 2,5 mila pazienti. Gli autori raccomandano l'uso di un'ulteriore scansione TC in tutti i casi in cui l'ecografia ha mostrato risultati negativi, ma esiste una clinica di lesioni intra-addominali e anche quando l'ecografia ha mostrato risultati positivi. Il lavaggio peritoneale è usato raramente in questo ospedale.

Dati interessanti provengono da Buhne et al. . L'ecografia e la TC sono state eseguite in 105 pazienti con politrauma con sospetto di lesione addominale. Si è scoperto che nei casi in cui l'ecografia non mostrava alcuna patologia, la TC ha rivelato danni nel 6,6% dei casi e quando la patologia è stata rilevata sull'ecografia, la successiva TC ha modificato il piano di trattamento nel 41,4% dei casi. Gli Autori insistono sulla TC in tutti i casi in cui l'ecografia dà esito positivo. Troviamo raccomandazioni simili in una serie di altri lavori.

Particolarmente difficile è la diagnosi differenziale di sanguinamento intra e retroperitoneale. Un dipendente del nostro dipartimento V.E. Dubrov ha completato la sua dissertazione su questo argomento nel 1990 . Si basava sulla determinazione del valore diagnostico dell'ecografia dinamica della cavità addominale e dello spazio retroperitoneale. Sono stati sviluppati metodi originali di ecografia unidimensionale, che hanno permesso di giudicare la presenza (assenza) di sangue libero in base al grado di separazione tra i fogli peritoneali parietali e viscerali nei canali laterali. La separazione tra i fogli di 4-5 mm corrispondeva ad un volume di liquido di 200 ml. In presenza di un ematoma retroperitoneale sull'ecogramma, è determinato

c'è stato un cambiamento nello spessore della fibra e il segnale è diventato omogeneo. Lo studio è stato condotto in due posizioni del paziente: sul retro e sul fianco, e non ha richiesto più di 5-10 minuti. L'accuratezza del metodo ha superato il 90%.

Soffia et al. ha confrontato il valore diagnostico del lavaggio e della TC in un gruppo di pazienti con politrauma, TBI e lesioni addominali. Non ci sono state lesioni perse in entrambi i gruppi, ma la laparocentesi richiede molto meno tempo, è più economica e il numero di laparotomie diagnostiche è lo stesso. In tali pazienti, soprattutto in condizioni di instabilità emodinamica, gli autori di questo lavoro preferiscono la laparocentesi.

Avendo una vasta esperienza nell'esecuzione di laparocentesi per sospetto trauma addominale chiuso, voglio mettere in guardia contro possibili errori. In presenza di cicatrici postoperatorie sulla parete addominale anteriore, indicative di una precedente laparotomia, è necessario o utilizzare punti di puntura lontani dalla sede della cicatrice (ho preferito i quadranti superiori laterali dell'addome), oppure rifiutare di pungere a causa di il rischio di lesioni all'intestino saldato al peritoneo.

La seconda questione riguarda la laparocentesi per fratture dell'emianello anteriore del bacino. In tali casi, non è raro che l'ematoma si estenda molto verso l'alto e si può ottenere sangue liquido scuro eseguendo una puntura in un punto standard sotto l'ombelico. Ho la mia osservazione quando, in un paziente con una frattura pelvica, un risultato così falso positivo della laparocentesi ha portato a un errore tattico: eseguire una laparotomia non necessaria. Già durante la dissezione della pelle è stato riscontrato un enorme ematoma nell'area di rottura dei muscoli retti e, dopo aver aperto la cavità addominale, non è stata rilevata alcuna patologia. Pertanto, con questa combinazione di lesioni, anche il punto di puntura dell'addome dovrebbe essere trasferito sopra l'ombelico o nei quadranti laterali.

A questo proposito, voglio dire dell'inammissibilità della puntura della cavità addominale con un ago. Permettetemi di citare una citazione piuttosto lunga dalla monografia di G.N. Tsybulyak: “La più semplice è la puntura con un ago lungo (12-14 cm) con aspirazione mediante una normale siringa ... Le punture vengono eseguite in sequenza in quattro quadranti dell'addome, a partire dalla regione iliaca sinistra ... Se una puntura a un punto non dà risultati, quindi continua a forare nei restanti tre - nel quadrante in basso a sinistra, e poi nei quadranti in basso a destra, in alto a sinistra e in alto a destra dell'addome ”(p. 314).

Perché penso che questo metodo sia inaccettabile? In primo luogo, per la possibilità di ferire gli organi addominali e, in secondo luogo, per il fatto che quasi mai, anche con un emoperitoneo significativo, si può ottenere anche una piccola quantità di sangue con una siringa.

Prendi sul serio queste raccomandazioni, altrimenti sono possibili complicazioni, comprese quelle tragiche. Sfortunatamente, abbiamo esperienza di lesioni dell'intestino tenue in due pazienti, che hanno portato allo sviluppo di peritonite e alla morte. La natura di queste ferite non ha lasciato dubbi sul fatto che siano state ottenute durante la laparocentesi. In entrambi i casi la manipolazione è stata eseguita da giovani traumatologi, ma un'attenta attuazione della tecnica di intervento consentirà di evitare sia risultati falsi che complicazioni simili.

I lavori dedicati alla laparoscopia diagnostica per sospetti traumi addominali chiusi stanno diventando sempre meno ogni anno. Ad esempio Meyer et al. ha eseguito una laparoscopia diagnostica preliminare nel 37,7% dei pazienti sottoposti a laparotomia per una lesione chiusa e in 11 pazienti su 20 è stata eseguita solo la chirurgia laparoscopica. Ciò ha permesso di ridurre il numero di laparotomie diagnostiche al 13,2%. La diminuzione dell'interesse per la laparoscopia nel periodo acuto della lesione è apparentemente dovuta al fatto che non è molto più informativa della laparocentesi, mentre allo stesso tempo richiede attrezzature speciali, esperienza da parte del ricercatore, pneumoperitoneo (che può essere estremamente pericoloso, ad esempio, in caso di rottura del diaframma).