Gli antipiretici per i bambini sono prescritti da un pediatra. Ma ci sono situazioni di emergenza con la febbre in cui il bambino ha bisogno di ricevere immediatamente medicine. Quindi i genitori si assumono la responsabilità e usano farmaci antipiretici. Cosa è consentito dare ai neonati? Come abbassare la temperatura nei bambini più grandi? Quali farmaci sono i più sicuri?
Questi includono:
Leucoplachia
La malattia di Bowen
La malattia di Paget
Leucoplachia– è caratterizzato dalla proliferazione dell’epitelio squamoso multistrato e dalla rottura della sua differenziazione e maturazione – para- e ipercheratosi, acantosi senza polimorfismo cellulare e nucleare pronunciato, rottura della membrana basale. Si nota infiltrazione di cellule rotonde nella membrana basale sottostante.
Macroscopicamente
la leucoplachia si manifesta sotto forma di biancastra secca o colore giallo con una lucentezza perlescente, leggermente rialzata sopra la mucosa.
Situato tumore in un'area limitata. Molto spesso nella zona delle piccole labbra e attorno al clitoride. Man mano che il tumore progredisce, si ispessisce e si ulcera.
Immagine colposcopica
nella leucoplachia quanto segue: la superficie cheratinizzata è leggermente trasparente, si presenta come una semplice “macchia bianca” o come una superficie bianca irregolare, priva di vasi sanguigni, il test di Schiller è negativo.
Krauroz
– con esso si notano atrofia degli strati papillari e reticolari della pelle, morte delle fibre elastiche e ialinizzazione del tessuto connettivo. Dapprima si ipertrofizza l'epidermide (con sintomi di acantosi e infiltrazione infiammatoria del tessuto connettivo sottostante), poi si atrofizza la pelle delle labbra.
Durante la colposcopia rilevare teleangectasie pronunciate. La pelle e la mucosa dei genitali esterni sono atrofiche, fragili, facilmente ferite, depigmentate, l'ingresso della vagina è ristretto. Il test di Schiller è negativo o debolmente positivo.
Vengono eseguiti una biopsia mirata, un esame citologico dei raschiati dalla superficie interessata e il prelievo di strisci - impronte digitali.
Leucoplachia e kraurosi accompagnato da prurito e bruciore, che porta a lesioni cutanee, infezioni secondarie e allo sviluppo di vulvite.
Nel 20% dei casi si può sviluppare un cancro dei genitali esterni.
Trattamento
consiste nel prescrivere una serie di mezzi:
1. Terapia desensibilizzante e sedativa
2. Rispetto del regime di lavoro e riposo
3. Esercizi ginnici
4. Eliminazione di spezie e bevande alcoliche
Per alleviare il prurito, si utilizzano localmente pomate anestetiche al 10% e difenidramina al 2%, lozioni alla resorcina al 2%, blocchi con novocaina del nervo pudendo o denervazione chirurgica.
Se la terapia conservativa ha successo, è indicata la vulvectomia o la radioterapia.
La malattia di Bowen si manifesta con sintomi di ipercheratosi e acantosi.
Clinicamente si determinano macchie piatte o in rilievo con bordi netti e infiltrazioni dei tessuti sottostanti.
La malattia di Paget- Nell'epidermide compaiono particolari cellule luminose di grandi dimensioni. Clinicamente si identificano macchie isolate di colore rosso vivo, simili a eczemi, nettamente limitate con una superficie granulare. La pelle attorno alle macchie è infiltrata.
Il cancro invasivo si sviluppa spesso sullo sfondo della malattia di Bowen e Paget.
Trattamento– chirurgico (vulvectomia).
Condilomi della vulva
I condilomi genitali dell'area genitale sono escrescenze verrucose ricoperte da epitelio squamoso stratificato. Si trasmette sessualmente, si manifesta con prurito e dolore e si manifesta in giovane età. Diagnosticato durante l'esame.
Il trattamento è locale (locale) e sistemico.
Displasia (iperplasia atipica) della vulva
– atipia dell'epitelio multistrato della vulva senza diffusione, si distinguono forme locali e diffuse; a seconda dell'atipia delle cellule epiteliali si distinguono gradi di displasia debole, moderata e grave.
Tumori maligni dei genitali esterni
Cancro dei genitali esterni
– nella struttura delle malattie tumorali degli organi genitali femminili, è al quarto posto dopo il cancro della cervice, del corpo uterino e delle ovaie, rappresentando il 3-8%. È più comune nelle donne di età compresa tra 60 e 70 anni, in combinazione con diabete mellito, obesità e altre malattie endocrine.
Eziologia e patogenesi Il cancro vulvare non è stato studiato abbastanza. La causa dello sviluppo di cambiamenti displastici nell'epitelio tegumentario della vulva è considerata un'infezione virale locale. Il 50% dei casi di cancro vulvare sono preceduti da cancro(vulvite atrofica, leucoplachia, kraurosi).
Nel 60% dei casi, il tumore è localizzato nell'area delle grandi labbra, delle piccole labbra e del perineo, nel 30% del clitoride, uretra e i condotti delle grandi ghiandole del vestibolo; può essere simmetrico. Per lo più ci sono forme squamose cheratinizzanti o non cheratinizzanti, meno spesso - scarsamente differenziate o ghiandolari. Esistono forme esofitiche, nodulari, ulcerative e infiltrative del tumore.
Il tumore si diffonde lungo la sua lunghezza, spesso oscurando il sito della sua localizzazione primaria e coinvolgendo nel processo il terzo inferiore della vagina, il tessuto delle zone ischeorettali e otturatorie. Il decorso più aggressivo è caratterizzato da tumori localizzati nella regione del clitoride, dovuti all'abbondante apporto sanguigno e alle caratteristiche di drenaggio linfatico.
Ginecologia pratica
Guida per i medici
Medico Agenzia d'informazione
UDC 618,1 BBK 57,1 L65
Revisori:
G.K Stepankovskaja, Membro corrispondente dell'Accademia Nazionale delle Scienze e dell'Accademia delle Scienze Mediche dell'Ucraina, Dottore in Scienze Mediche, Professore, Dipartimento di Ostetricia e Ginecologia N. 1 dell'Accademia Nazionale Università di Medicina loro. AA. Bogomolet;
E IO. Senchuk, Dottore in Scienze Mediche, Professore, Preside. Dipartimento di Ostetricia e Ginecologia dell'Istituto Medico dell'Associazione Ucraina di Medicina Tradizionale;
BF Mazorchuk, Dottore in Scienze Mediche, Professore, Preside. Dipartimento di Ostetricia e Ginecologia n. 1 Università medica nazionale di Vinnitsa dal nome. MI. Pirogov.
Likhachev V.C.
L65 Ginecologia pratica: una guida per i medici / V.K. Likha-
capo. - M.: Medical Information Agency LLC, 2007. - 664 p.: ill.
ISBN 5-89481-526-6
IN guida pratica Vengono presentate idee moderne sull'eziologia e la patogenesi delle malattie ginecologiche più comuni, algoritmi per la loro diagnosi e trattamento, basati sui principi della medicina basata sull'evidenza. Vengono presentate in dettaglio le problematiche delle malattie infiammatorie degli organi genitali femminili con caratteristiche di infezioni sessualmente trasmissibili; il problema dell'infertilità e l'uso delle moderne tecnologie riproduttive; tutti gli aspetti delle violazioni ciclo mestruale, il decorso della menopausa e della postmenopausa; condizioni di fondo, malattie precancerose e tumori dell'area genitale femminile; problemi di endometriosi e malattia trofoblastica; metodi di pianificazione familiare; clinica, diagnosi e tattica terapeutica nei casi di “addome acuto”. Le appendici forniscono informazioni sui moderni farmaci farmacologici, metodi di fitoterapia, massaggio ginecologico ed esercizi terapeutici.
Per ostetrici e ginecologi praticanti, medici di famiglia, studenti senior, medici stagisti.
UDC 618,1 BBK 57,1
ISBN 5-89481-526-6 © Likhachev V.K., 2007
©Progettazione. Agenzia di informazioni mediche LLC, 2007
Elenco delle abbreviazioni............................................... ....................................................12
Capitolo 1. Metodi di esame dei pazienti ginecologici.......................... 16
1.1. Anamnesi.................................................. ....................................17
1.2. Esame obiettivo................................................ ........ .....17
1.3. Metodi speciali di ricerca di laboratorio........ 22
1.3.1. Diagnosi citologica................................................ ....22
1.3.2 Esami per la diagnostica funzionale dell'attività ovarica 22
1.3.3. Studi ormonali................................................... ...25
1.3.4. Studi genetici................................................ ........27
1.4. Metodi strumentali ricerca............................ 30
1.4.1. Sondaggio dell’utero............................................ .......... .......trenta
1.4.2. Curettage frazionato diagnostico del canale cervicale e della cavità uterina 30
1.4.3. Puntura addominale attraverso la parte posteriore
volta vaginale................................................ ................ 31
1.4.4. Biopsia di aspirazione.................................... ........31
1.4.5. Metodi endoscopici ricerca............................ 32
1.4.6. Ecografia..................................... 35
1.4.7. Metodi a raggi X ricerca............................ 37
1.5. Peculiarità dell'esame delle ragazze e degli adolescenti................ 39
Capitolo 2. Malattie infiammatorie degli organi genitali femminili............... 43
2.1. Meccanismi di sviluppo delle malattie infiammatorie
organi genitali femminili................................................ ........ ........43
2.1.1. Fattori che determinano l'insorgenza di malattie infiammatorie degli organi genitali femminili 43
2.1.2. Meccanismi protezione biologica sistema riproduttivo femminile da infezione 44
2.1.3. Condizioni che violano i meccanismi di barriera di protezione del sistema riproduttivo femminile 45
2.1.4. I principali collegamenti nella patogenesi delle malattie infiammatorie dell'apparato riproduttivo femminile 46
2.2. Caratteristiche delle infezioni trasmesse
sessualmente................................................ ........................................48
2.2.1. Tricomoniasi.................................................... .................. 48
2.2.2. Gonorrea................................................. ............................50
2.2.3. Candidosi urogenitale................................................ ....54
2.2.4. Clamidia.................................................... ..................................56
2.2.5. Micoplasmosi e ureaplasmosi............................................ .....60
2.2.6. Vaginosi batterica................................................ ...63
2.2.7.Infezioni causate dalla famiglia degli herpesvirus 66
2.2.8. Infezione da papillomavirus umano................................... 73
2.3. Clinica, diagnosi e trattamento delle singole forme
malattie infiammatorie
organi genitali femminili................................................ …………76
2.3.1. Vulvite.................................................... ...................................... 76
2.3.2. Bartolinite.................................................... ...................................... 80
2.3.3. Colpite.................................................. ............................83
2.3.4. Cervicite.................................................... ................................................95
2.3.5. Endometrite.................................................... .........................98
2.3.6. Salpingo-ooforite............................................ ........................102
2.3.7. Parametrite.................................................... ....................118
2.3.8. Pelvioperitonite................................................ ........ ........119
Capitolo 3. Irregolarità mestruali.................................................. 123
3.1. Regolazione neuroumorale dell'attività riproduttiva
funzioni della donna................................................ .................... 123
3.1.1. Fisiologia del sistema riproduttivo femminile. 123
3.1.2. Regolazione neuroumorale
ciclo mestruale................................................ .....135
3.1.3 Il ruolo delle prostaglandine nella regolazione del sistema riproduttivo femminile 136
3.1.4. Caratteristiche anatomiche e fisiologiche del funzionamento degli organi genitali femminili
a vari periodi di età............................. 137
3.2. Sindrome ipomestruale e amenorrea................................................ 141
3.2.1. Principi generali di esame e trattamento dei pazienti
con sindrome ipomestruale e amenorrea.... 145
3.2.2. Principi generali di trattamento del paziente
con sindrome ipomestruale e amenorrea.... 146
3.2.3. Caratteristiche delle manifestazioni cliniche, diagnosi e trattamento dell'amenorrea primaria 151
3.2.4. Caratteristiche delle manifestazioni cliniche, diagnosi e trattamento dell'amenorrea secondaria 160
3.3. Sanguinamento uterino disfunzionale............................ 173
3.3.1. Caratteristiche cliniche e fisiopatologiche del sanguinamento uterino disfunzionale 175
3.3.2. Principi generali di esame dei pazienti con DUB. 178
3.3.3. Principi generali di trattamento dei pazienti con DUB................................ 179
3.3.4. Caratteristiche di DMK in diversi periodi di età.... 181
3.4. Algodismenorrea................................................ ........ .................... 194
Capitolo 4. Menopausa e postmenopausa.......................................................... 199
4.1. Fisiologia e fisiopatologia della perimenopausa
e periodi postmenopausali................................................ .....202
4.2. Patologia del periodo peri- e postmenopausale...... 206
4.2.1. Disturbi psicoemotivi e neurovegetativi 207
4.2.2. Disturbi urogenitali e alterazioni trofiche della pelle 211
4.2.3. Disturbi cardiovascolari
e osteoporosi................................................... ....................213
4.3. Diagnostica sindrome climatica..................... 217
4.4. Terapia farmacologica per il peri-
e periodi postmenopausali................................................ .....221
4.4.1. Terapia ormonale sostitutiva.............................. 224
4.4.2. Recettore selettivo degli estrogeni
modulatori................................................ ...................................... 231
4.4.3. Regolatore selettivo tissutale dell'attività estrogenica - STEAR 232
4.4.4. Fitoestrogeni e fitormoni................................................. 233
4.4.5. Androgeni................................................. ...................................... 234
4.4.6. TOS sistemica e locale per disturbi urogenitali 234
4.4.7. Prevenzione e trattamento dell’osteoporosi............................ 235
4.5. Fisioterapia della peripatologia
e periodi postmenopausali................................................ .....238
4.6. Fitoterapia per la patologia peri-
e periodi postmenopausali................................................ .....240
Capitolo 5. Ovaie policistiche ................................................................... 243
5.1. Caratteristiche delle varie forme
ovaie policistiche................................................ .............. .......243
5.1.1. Malattia dell’ovaio policistico............................. 243
5.1.2. Sindrome dell’ovaio policistico............................. 245
5.2. Diagnosi di PCOS............................................ ....................248
5.3 Trattamento della PCOS................................................ ...................................... 252
5.3.1. Metodi conservativi di trattamento................................ 252
5.3.2. Metodi chirurgici di trattamento................................ 256
5.3.3. Fisioterapia................................................. ..............258
Capitolo 6. Infertilità............................................................................................. 260
6.1. Caratteristiche delle manifestazioni cliniche,
diagnosi e cura delle varie forme di infertilità.............. 262
6.1.1. Infertilità endocrina............................................ ...262
6.1.2. Infertilità tubarica e tuboperitoneale..... 276
6.1.3. Forme di infertilità uterina e cervicale................................. 282
6.1.4. Infertilità immunologica................................... 283
6.1.5. Infertilità psicogena............................................ ...285
6.2. Algoritmo per la diagnosi di infertilità............................................ ......285
6.3. Algoritmo per il trattamento di varie forme di infertilità................................. 287
6.4. Moderne tecnologie riproduttive................................ 290
6.4.1. Fecondazione in vitro.................................... 291
6.4.2. Altre tecnologie riproduttive............................ 294
6.4.3. Sindrome da iperstimolazione ovarica................................. 296
Capitolo 7. Contesto e malattie precancerose delle donne
genitali................................................................................. 300
7.1. Malattie di fondo e precancerose della cervice
utero................................................. ...................................................... 300
7.1.1. Eziopatogenesi delle malattie cervicali................................ 301
7.1.2. Classificazione delle malattie cervicali.............. 303
7.1.3. Clinica delle malattie cervicali................................ 305
7.1.4 Diagnosi delle malattie precancerose e precancerose della cervice 316
7.1.5. Trattamento di fondo e precanceroso
malattie della cervice................................................ ...........321
7.1.6. Tattiche cliniche di gestione del paziente
con varie forme di fondo e precancerose
malattie della cervice................................................ ...........328
7.2. Processi iperplastici dell'endometrio (HPE)........... 331
7.2.1. Eziopatogenesi dell’HPE............................................ .................. 331
7.2.2. Classificazione del GGE................................................ .... ...... 333
7.2.3. Clinica GPE................................................ .................... 339
7.2.4. Diagnosi di GPE............................................ ....................340
7.2.5. Trattamento della GPE............................................ .................... 344
7.3. Processi iperplastici e displastici
ghiandola mammaria (mastopatia)............................................. ......359
Capitolo 8. Tumori benigni dell'utero e delle ovaie............................ 375
8.1. Fibromi uterini (UF)............................................. ...................... 375
8.1.1. Eziologia e patogenesi della FM............................................ .......375
8.1.2. Classificazione della FM............................................ .... ....... 379
8.1.3. Clinica FM................................................ .........................381
8.1.4. Diagnostica FM............................................... .....................386
8.1.5. Trattamento della FM............................................ .................................... 391
8.2. Tumori ovarici benigni............................................ 399
8.2.1. Epiteliale benigno
tumori ovarici................................................ ........ .......... 404
8.2.2 Tumori stromali dei cordoni sessuali (ormonalmente attivi) 409
8.2.3. Tumori a cellule germinali................................................ ........411
8.2.4. Tumori secondari (metastatici)................................ 414
8.2.5. Processi simil-tumorali............................................ .....415
Capitolo 9. Endometriosi......................................................................................... 418
9.1. Eziopatogenesi dell’endometriosi............................................ .....418
9.2. Caratteristiche morfologiche
endometriosi................................................. ...................................... 422
9.3. Classificazione dell’endometriosi............................................ ....422
9.4. Clinica dell’endometriosi genitale.............................. 425
9.5. Diagnosi di endometriosi............................................ .... ...431
9.6. Terapia dell’endometriosi............................................ .....................438
9.6.1. Trattamento conservativo............................................. 438
9.6.2. Chirurgia................................................ 445
9.6.3. Terapia combinata................................................... ........447
9.6.4. Algoritmi per la gestione delle pazienti affette da varie forme di endometriosi 449
9.7. Prevenzione dell’endometriosi................................................ ....452
Capitolo 10. Condizioni di emergenza in ginecologia........................................... 453
10.1 Sanguinamento acuto dai genitali interni
organi............................................ ...................................... 454
10.1.1. Gravidanza ectopica............................................ 454
10.1.2. Apoplessia ovarica............................................ ...469
10.2. Disturbi circolatori acuti nei tumori
e formazioni simili a tumori interni
organi genitali................................................ ................................472
10.2.1. Torsione del peduncolo del tumore ovarico................................ 472
10.2.2. Disordine alimentare
nodo fibromatoso.................................... ......... 474
10.3. Malattie purulente acute dell'interno
organi genitali................................................ .........................476
10.3.1. Piosalpinge e piovar, tumore purulento tubo-ovarico 476
10.3.2. Pelvioperitonite................................................ .........486
10.3.3. Peritonite generalizzata................................... 486
Capitolo 11. Anomalie nella posizione degli organi genitali interni................... 490
11.1. Caratteristiche anatomiche e fisiologiche
posizione degli organi genitali interni................................ 490
11.2. Anomalie nella posizione dei genitali interni
organi............................................ ...................................... 491
11.3. Discesa e prolasso interno
organi genitali................................................ ................................495
Capitolo 12. Metodi moderni di contraccezione............................................. 504
12.1. Metodi di pianificazione familiare naturale................ 505
12.2. Metodi contraccettivi di barriera............................................ ......509
12.3. Spermicidi................................................ ...................................... 512
12.4. Contraccezione ormonale................................................ ...513
12.4.1.Principi di prescrizione dei contraccettivi ormonali orali 514
12.4.2 Contraccettivi orali combinati. 519
12.4.3. Gestageni “puri”............................................ ...................... 525
12.4.4. Contraccettivi iniettabili................................... 527
12.4.5. Metodi di impianto.................................... 530
12.5. Contraccettivi intrauterini................................................ ....530
12.6. Contraccezione chirurgica volontaria (sterilizzazione) 533
12.7. Contraccezione d’emergenza................................................ .................536
12.8. Principi per la scelta del metodo contraccettivo............................ 538
Capitolo 13. Malattia trofoblastica gestazionale.................................... 543
13.1. Eziopatogenesi della malattia trofoblastica gestazionale 544
13.2 Forme nosologiche della malattia trofoblastica gestazionale 546
13.2.1. Scivolamento delle bolle.................................... ... ....... 546
13.2.2. Corionepitelioma (carcinoma corionico)........... 553
13.2.3. Altre forme di trofoblastico
malattia................................................. ...................................... 560
13.3............................................... .................................................. ....... Prevenzione delle ricadute gestazionali
malattia trofoblastica................................................ ...561
Allegato 1. Agenti antibatterici................................................ ... ... 562
1.1. Classificazione e una breve descrizione di
farmaci antibatterici................................................ ..562
1.2. Agenti antimicrobici efficaci contro alcuni microrganismi 572
1.3. Dosi e modalità di somministrazione di alcuni antibiotici. 578
1.4. Associazione di farmaci antimicrobici............................ 583
1.5. Uso di farmaci antibatterici
durante la gravidanza e l’allattamento................................... 584
Appendice 2. Antivirali ad azione diretta............................ 589
Appendice 3. Agenti immunoattivi................................................ ........ ........592
Appendice 4. Medicina di erbe nel trattamento complesso
malattie ginecologiche................................................ ........ ...598
4.1. Irregolarità mestruali................................................ ....598
4.2. Menopausa patologica............................................ 606
4.3. Malattie infiammatorie degli organi genitali femminili
organi............................................ ...................................................... 608
4.4. Tariffe che migliorano la circolazione sanguigna nel piccolo
bacino e avere antisettico
e proprietà desensibilizzanti................................ 613
4.5. Kraurosi della vulva............................................ ..................................... 615
Appendice 5. Massaggio ginecologico................................................ ... ........ 616
5.1. Meccanismo d’azione del GM............................................ …………… 616
5.2. Indicazioni, controindicazioni e condizioni
GM. Metodologia generale del GM................................................ .... ........ 618
5.3. Caratteristiche dei metodi tecnici GM a seconda
dalle letture................................................ .............................................. 624
Appendice 6.Fisioterapia per ginecologico
malattie................................................. ...................................... 637
6.1. Ginnastica terapeutica per la retroflessione non fissa dell'utero 637
6.2. Ginnastica terapeutica per il prolasso degli organi genitali. 640
6.3. Esercizi terapeutici per le malattie infiammatorie croniche degli organi genitali femminili 641
6.4. Esercizi terapeutici per la dismenorrea.............................. 644
6.5. Esercizi terapeutici per l'incontinenza urinaria funzionale 645
6.6. Esercizi terapeutici nel periodo preoperatorio.... 646
6.7. Esercizi terapeutici per la menopausa patologica........648
Appendice 7. Microflora vaginale normale................................................ ..... 650
Letteratura................................................. .................................................... ...... .... 655
Le malattie precancerose comprendono malattie caratterizzate da un decorso a lungo termine (cronico) del processo degenerativo e neoplasie benigne che tendono a malignizzare. I processi morfologici precancerosi comprendono la proliferazione focale (senza invasione), le crescite epiteliali atipiche e l'atipia cellulare. Non tutti i processi precancerosi si trasformano necessariamente in cancro. Le malattie precancerose possono esistere per molto tempo e le cellule non vanno incontro a degenerazione cancerosa. In altri casi, tale trasformazione avviene in tempi relativamente brevi. Sullo sfondo di alcune malattie, ad esempio le cisti papillari, il cancro si verifica relativamente spesso, sullo sfondo di altre (kraurosi e leucoplachia vulvare) - molto meno spesso. L'identificazione delle malattie precancerose è giustificata anche dal punto di vista che il trattamento tempestivo e radicale di queste forme di malattie è la prevenzione più efficace del cancro. A seconda della localizzazione del processo patologico, è consuetudine distinguere tra malattie precancerose del organi genitali esterni, cervice, corpo uterino e ovaie.
Malattie precancerose degli organi genitali femminili. Questi includono ipercheratosi (leucoplachia e kraurosi) e formazioni pigmentate limitate con tendenza alla crescita e all'ulcerazione.
La leucoplachia della vulva di solito si verifica in menopausa o in menopausa. L'insorgenza di questa patologia è associata a disturbi neuroendocrini. La malattia è caratterizzata dalla comparsa di placche bianche secche di varie dimensioni sulla pelle dei genitali esterni, che possono diffondersi in modo significativo. Si osservano fenomeni di aumento della cheratinizzazione (ipercheratosi e paracheratosi), seguiti dallo sviluppo di un processo sclerotico e di increspature dei tessuti. Il principale sintomo clinico della leucoplachia è il prurito cutaneo persistente nella zona genitale esterna. Il prurito è causato da graffi, abrasioni e piccole ferite. La pelle dei genitali esterni è secca.
Per trattare questa malattia vengono utilizzati unguenti o globuli contenenti farmaci estrogeni. In caso di cambiamenti pronunciati e forte prurito, è consentito l'uso di piccole dosi di estrogeni per via orale o tramite iniezione. Insieme all’uso degli estrogeni, la dieta è di grande importanza (cibi vegetali leggeri, consumo ridotto sale da tavola e spezie). L'idroterapia (semicupi caldi prima di andare a dormire) e i farmaci che agiscono sul sistema nervoso centrale hanno un effetto calmante.
La Kraurosi della vulva è un processo distrofico che porta all'increspamento della pelle dei genitali esterni, alla scomparsa del tessuto adiposo delle grandi labbra, alla successiva atrofia della pelle, delle ghiandole sebacee e sudoripare. A causa delle rughe dei tessuti della vulva, l'ingresso della vagina si restringe bruscamente, la pelle diventa molto secca e si ferisce facilmente. La malattia è solitamente accompagnata da prurito, che porta a grattarsi e ad alterazioni infiammatorie secondarie dei tessuti. La kraurosi si osserva più spesso durante la menopausa o la menopausa, ma a volte si verifica in giovane età. Con la kraurosi si verificano la morte delle fibre elastiche, la ialinizzazione del tessuto connettivo, la sclerosi delle papille del tessuto connettivo della pelle con assottigliamento dell'epitelio che le ricopre e cambiamenti nelle terminazioni nervose.
L'etnologia della kraurosi vulvare non è stata sufficientemente studiata. Si presume che l'insorgenza di kraurosi sia associata a una violazione della chimica dei tessuti, al rilascio di istamina e di sostanze simili all'istamina. Come risultato dell'effetto di queste sostanze sui recettori nervosi, compaiono prurito e dolore. Grande importanza presenta disfunzioni delle ovaie e della corteccia surrenale, nonché cambiamenti nel metabolismo delle vitamine (soprattutto vitamina A). Esiste una teoria neurotrofica sull'insorgenza della kraurosi vulvare.
Per il trattamento si consiglia di utilizzare ormoni estrogeni in combinazione con vitamina A. In alcuni pazienti durante la menopausa, buoni risultati quando si usano estrogeni e androgeni. Per normalizzare la funzione trofica sistema nervoso una soluzione di novocaina viene iniettata nel tessuto sottocutaneo della vulva utilizzando il metodo dell'infiltrato strisciante stretto, viene eseguito un blocco presacrale di novocaina e la vulva viene denervata mediante dissezione del nervo pudendo. Nei casi particolarmente gravi della malattia, se tutti i metodi terapeutici descritti non hanno successo, si ricorre all'estirpazione della vulva. COME rimedio sintomatico Per ridurre il prurito, è possibile utilizzare un unguento al prednisolone allo 0,5% o un unguento con anestesia. Se vengono rilevate aree sospette per il cancro, è indicata una biopsia.
MALATTIE PRECANCRORIE DELLA CERVICE. Le discheratosi sono caratterizzate da più o meno processo espresso proliferazione dell'epitelio squamoso stratificato, compattazione e cheratinizzazione (cheratinizzazione) strati superficiali epitelio. In relazione alla malignità, la leucoplachia con un pronunciato processo di proliferazione e l'inizio dell'atipia cellulare è pericolosa. Con la leucoplachia, la mucosa è solitamente ispessita, sulla sua superficie si formano aree biancastre separate che a volte, senza confini chiari, passano nella mucosa invariata. La leucoplachia a volte appare come placche biancastre che sporgono sulla superficie della mucosa. Queste aree e placche sono strettamente fuse ai tessuti sottostanti. La leucoplachia della cervice è molto spesso asintomatica e viene scoperta accidentalmente durante un esame di routine. In alcune donne la malattia può essere accompagnata da un aumento della secrezione (leucorrea). In caso di infezione, le secrezioni dal tratto genitale diventano di natura purulenta.
L'eritroplachia è caratterizzata dall'atrofia degli strati superficiali dell'epitelio della parte vaginale della cervice. Le aree colpite hanno solitamente un colore rosso scuro dovuto al fatto che la rete vascolare situata nello strato sottoepiteliale è visibile attraverso gli strati assottigliati (atrofizzati) dell'epitelio. Questi cambiamenti possono essere osservati particolarmente bene se esaminati utilizzando un colposcopio.
I polipi cervicali raramente si trasformano in cancro. La vigilanza oncologica dovrebbe essere causata da polipi cervicali ricorrenti o dalla loro ulcerazione. I polipi cervicali vengono rimossi e sottoposti ad esame istologico. Per i polipi ricorrenti si consiglia il curettage diagnostico della mucosa del canale cervicale.
Le erosioni cervicali (iperplasia ghiandolare-muscolare) possono essere classificate come processi precancerosi a lungo decorso, recidive, aumento dei processi di proliferazione e presenza di cellule atipiche. Un ectropion eroso può anche creare le condizioni per lo sviluppo del cancro. L'ectropion si verifica a causa del danno alla cervice durante il parto (meno comunemente, aborto e altri interventi) e della sua deformazione dovuta a cicatrici. Con l'ectropion, la mucosa invertita del canale cervicale entra in contatto con il contenuto acido della vagina e i microbi patogeni penetrano nelle sue ghiandole. Il processo infiammatorio risultante può esistere a lungo, diffondendosi oltre la faringe esterna e contribuendo alla comparsa dell'erosione. Il trattamento dell'ectropion erosiva viene effettuato secondo le regole per il trattamento delle erosioni. Viene effettuato il trattamento del processo infiammatorio concomitante, la colposcopia e, se indicato, la biopsia mirata esame istologico tessuto rimosso. In caso di erosione, la diatermocoagulazione e l'elettropuntura vengono eseguite nel primo cerchio della faringe aperta. Dopo che la crosta viene rigettata e la superficie della ferita guarisce, si osserva spesso un restringimento della faringe aperta e la scomparsa dell'erosione. Se dopo la diatermocoagulazione la deformità cervicale non scompare si può ricorrere alla chirurgia plastica. In assenza di un effetto duraturo e ricadute di erosione, indicazioni per Intervento chirurgico(elettroescissione koiusovidvd, amputazione della cervice).
Malattie precancerose del corpo uterino. L'iperplasia ghiandolare dell'endometrio è caratterizzata dalla proliferazione delle ghiandole e dello stroma. Non tutta l'iperplasia ghiandolare della mucosa del corpo uterino è una condizione precancerosa; maggior pericolo a questo proposito rappresenta una forma ricorrente di iperplasia ghiandolare, soprattutto nelle donne anziane.
I polipi adenomatosi sono caratterizzati da un grande accumulo di tessuto ghiandolare. In cui epitelio ghiandolare potrebbe essere in uno stato di iperplasia. Le malattie precancerose dell'endometrio si esprimono nell'allungamento e nell'intensificazione delle mestruazioni, nonché nella comparsa sanguinamento aciclico o sanguinamento. La comparsa di un sintomo sospetto dovrebbe essere presa in considerazione! sanguinamento durante la menopausa. Il rilevamento di iperplasia endometriale o polipi adenomatosi in una paziente durante questo periodo dovrebbe sempre essere considerato un processo precanceroso. Nelle donne più giovani, l'iperplasia endometriale e i polipi adenomatosi possono essere considerati una condizione precancerosa solo nei casi in cui tali malattie recidivano dopo curettage della mucosa uterina e successiva corretta terapia conservativa.
Un posto speciale tra le malattie precancerose dell'utero è occupato dalla mola idatiforme, che spesso precede lo sviluppo del corionepitelioma. In base alle caratteristiche cliniche e morfologiche, è consuetudine distinguere i seguenti tre gruppi di mole idatiformi: “benigne”, “potenzialmente maligne” e “apparentemente maligne”. Secondo questa classificazione, solo le ultime due forme di mola idatiforme dovrebbero essere classificate come condizioni precancerose. Tutte le donne la cui gravidanza si è conclusa con una mola idatiforme dovrebbero essere monitorate a lungo. In tali pazienti è opportuno eseguire periodicamente una reazione immunologica o biologica con urina intera e diluita, che consente un digiuno tempestivo! fare una diagnosi di corionepitelioma.
Malattie precancerose delle ovaie. Questi includono alcuni tipi di cisti ovariche. Molto spesso, i cistomi cilioepiteliali (papillari) subiscono una trasformazione maligna e quelli pseudomucinosi sono molto meno comuni. Va ricordato che il cancro ovarico si sviluppa più spesso proprio a causa di questi tipi di cisti.
21) malattie precancerose degli organi genitali femminili vedere la domanda 20.
Danni agli organi genitali
Nella pratica di ostetricia e ginecologia, si osservano abbastanza raramente lesioni agli organi genitali al di fuori dell'atto della nascita. Sono classificati nel seguente modo:
rotture durante i rapporti sessuali;
danni causati da corpi estranei nel tratto genitale;
lesioni ai genitali esterni e alla vagina di natura domestica o industriale causate da qualsiasi oggetto appuntito;
lividi genitali, segni di schiacciamento;
ferite da taglio, da taglio e da arma da fuoco ai genitali; danni dovuti ad attività mediche.
Indipendentemente dalla causa del danno, per determinarne l’entità è necessario un esame approfondito in ambito ospedaliero, che comprende, oltre all’esame iniziale metodi speciali(rettoscopia, cistoscopia, radiografia, ecografia e risonanza magnetica nucleare, ecc.).
La diversa natura delle lesioni e dei disturbi, le numerose varianti del decorso della malattia a seconda dell'età, della costituzione e di altri fattori richiedono un trattamento individuale tattica medica. La conoscenza delle decisioni tattiche generalmente accettate consente al medico d'urgenza di iniziare le misure di emergenza nella fase preospedaliera, che verranno poi proseguite in ospedale.
Danni agli organi genitali femminili associati ai rapporti sessuali. Principale segno diagnostico trauma ai genitali esterni e alla vagina sanguinamento, il che è particolarmente pericoloso quando i corpi cavernosi del clitoride (corpus cavernosus clitoridis) sono danneggiati. Raramente, la causa del sanguinamento che richiede l'emostasi chirurgica può essere una rottura del setto vaginale carnoso. Di solito sui vasi vengono posizionate una o più suture, iniettate novocaina e adrenalina cloridrato. A volte è sufficiente una pressione a breve termine sulla nave.
Con l'ipoplasia dei genitali esterni, la loro atrofia nelle donne anziane, così come la presenza di cicatrici dopo lesioni e ulcere di origine infiammatoria, la rottura della mucosa vaginale può estendersi più in profondità nei genitali esterni, nell'uretra e nel perineo. In questi casi sarà necessaria una sutura chirurgica per ottenere l’emostasi.
Le rotture vaginali possono verificarsi a causa di una posizione anomala del corpo della donna durante il rapporto sessuale, di rapporti sessuali violenti, soprattutto in stato di ebbrezza, nonché quando viene usata violenza nel canto oggetti estranei ecc. Una lesione tipica in tali circostanze è la rottura della volta vaginale.
I medici spesso osservano danni estesi ai genitali esterni e agli organi adiacenti. La pratica forense abbonda di tali osservazioni, soprattutto quando si esaminano minori che hanno subito stupri. Caratterizzato da estese rotture della vagina, del retto, delle volte vaginali, fino alla penetrazione nella cavità addominale e prolasso intestinale. In alcuni casi, la vescica è danneggiata. Una diagnosi ritardata delle rotture vaginali può portare ad anemia, peritonite e sepsi.
Le lesioni agli organi pelvici vengono diagnosticate solo in un istituto specializzato, pertanto, al minimo sospetto di lesione, i pazienti vengono ricoverati in ospedale.
Danni dovuti alla penetrazione di corpi estranei nel tratto genitale. I corpi estranei introdotti nel tratto genitale possono causare seri problemi. Dal tratto genitale corpi estranei di varia forma possono penetrare negli organi adiacenti, fibra pelvica e cavità addominale. A seconda delle circostanze e dello scopo per cui sono stati introdotti corpi estranei nel tratto genitale, la natura del danno può variare. Esistono 2 gruppi di oggetti dannosi:
entrato con scopo terapeutico;
introdotte allo scopo di produrre un aborto medico o criminale.
L'elenco delle circostanze e delle cause di danno al tratto genitale a livello quotidiano può essere notevolmente ampliato: da piccoli oggetti, spesso di origine vegetale (fagioli, piselli, semi di girasole, zucche, ecc.), che i bambini nascondono durante i giochi, e moderni vibratori per la masturbazione a oggetti di grandi dimensioni casuali utilizzati a fini di violenza e teppismo.
Se è noto che l'oggetto dannoso non aveva estremità affilate o bordi taglienti e le manipolazioni vengono interrotte immediatamente, è possibile limitarsi a osservare il paziente.
I principali sintomi del trauma genitale: dolore, sanguinamento, shock, febbre, perdita di urina e contenuto intestinale dal tratto genitale. Se il danno si è verificato in ambiente extraospedaliero, delle due decisioni - operare o non operare - viene scelta la prima, poiché ciò salverà il paziente da complicazioni fatali.
L’unica soluzione corretta sarebbe il ricovero in ospedale. Allo stesso tempo, a causa della natura poco chiara e dell'entità della lesione, anche in presenza di pronunciate sindrome del dolore l'anestesia è controindicata.
Molte difficoltà associate alla fornitura di ambulanza e assistenza medica di emergenza per traumi, perdita di sangue e shock possono essere superate con successo se, nell'interesse della continuità nelle fasi dell'evacuazione medica, la squadra dell'ambulanza, quando decide di trasportare il paziente, trasmette informazioni a questo proposito all'ospedale dove verrà consegnato il paziente.
Lesioni ai genitali esterni e alla vagina di natura domestica o industriale causate da qualsiasi oggetto appuntito. Danni di questa natura sono causati da vari motivi, ad esempio caduta su un oggetto appuntito, attacco di bestiame, ecc. C'è un caso noto in cui, mentre sciava da una montagna, una ragazza si è imbattuta in un ceppo con rami affilati. Oltre alla frattura delle ossa ischiatiche, presentava lesioni multiple agli organi pelvici.
Un oggetto ferente può penetrare nei genitali direttamente attraverso la vagina, il perineo, il retto, la parete addominale, danneggiando i genitali e gli organi adiacenti (intestino, vescica e uretra, grandi vasi). La varietà delle lesioni corrisponde ai loro molteplici sintomi. È significativo che nelle stesse condizioni alcune vittime sviluppino dolore, sanguinamento e shock, mentre altre non avvertono nemmeno vertigini e arrivano in ospedale da sole.
Il pericolo principale è il ferimento organi interni, vasi sanguigni e contaminazione della ferita. Ciò può essere rilevato già durante l'esame iniziale, notando la fuoriuscita di urina, contenuto intestinale e sangue dalla ferita. Tuttavia, nonostante l’entità del danno e del coinvolgimento delle arterie, in alcuni casi il sanguinamento può essere insignificante, apparentemente a causa dello schiacciamento del tessuto.
Se, durante un esame preospedaliero, viene trovato nel tratto genitale un oggetto che ha causato lesioni, non deve essere rimosso, poiché ciò potrebbe aumentare il sanguinamento.
Contusioni degli organi genitali, schiacciamento. Queste lesioni possono verificarsi, ad esempio, in incidenti stradali. Possono formarsi grandi emorragie, anche ferite aperte
trovarsi nei tessuti compressi da due oggetti duri in movimento (ad esempio, nei tessuti molli della vulva rispetto all'osso pubico sottostante sotto l'influenza di un oggetto duro).
Una caratteristica delle ferite contuse è la grande profondità del danno con dimensioni relativamente piccole. La minaccia è rappresentata dal danno ai corpi cavernosi del clitoride, una fonte di grave sanguinamento, a cui è difficile sottoporsi all'emostasi chirurgica a causa dell'ulteriore perdita di sangue dai punti in cui vengono applicate le pinze, punture di aghi e persino legature.
La pressione a lungo termine del sito della lesione sull'osso sottostante potrebbe non dare i risultati attesi, ma viene comunque utilizzata durante il trasporto in ospedale.
Il sanguinamento può anche essere accompagnato da un tentativo di raggiungere l'emostasi iniettando una ferita sanguinante con una soluzione di novocaina e adrenalina cloridrato. Va tenuto presente che nelle donne in gravidanza si osserva più spesso un danno ai genitali esterni dovuto a traumi contundenti, il che è probabilmente dovuto all'aumento dell'afflusso di sangue e delle vene varicose sotto l'influenza degli ormoni sessuali.
Può causare traumi da oggetti contundenti ematomi sottocutanei, e se il plesso venoso della vagina è danneggiato, si formano ematomi che si diffondono nella direzione del recesso ischiorettale (fossa ischiorectalis) e del perineo (su uno o entrambi i lati).
Vasti spazi cellulari possono ospitare un volume significativo di sangue che scorre. In questo caso, la perdita di sangue è indicata da disturbi emodinamici fino allo shock.
I danni ai genitali esterni possono essere accompagnati da lesioni agli organi adiacenti (politraumi), in particolare fratture delle ossa pelviche. In questo caso possono verificarsi lesioni combinate molto complesse, ad esempio rottura dell'uretra, separazione delle tube vaginali dal vestibolo (vestibulum vulvae), spesso con danni agli organi genitali interni (separazione dell'utero dalla volta vaginale, formazione di ematomi, ecc.).
In caso di politrauma raramente è possibile evitare la resezione e limitarsi a misure conservative. La molteplicità delle lesioni costituisce indicazione al ricovero d'urgenza nel reparto chirurgico di un ospedale multidisciplinare.
Tritato, tagliato e ferite da proiettile gli organi genitali sono descritti nei casi di atti violenti contro una persona per motivi sessuali. Di solito si tratta di ferite semplici con bordi tagliati. Possono essere superficiali o profondi (sono danneggiati i genitali interni e gli organi adiacenti). La topografia degli organi genitali interni è tale da fornire loro una protezione abbastanza affidabile. Solo durante la gravidanza gli organi genitali, estendendosi oltre il bacino, perdono questa protezione e possono danneggiarsi insieme ad altri organi addominali.
Non esistono quasi dati statistici completi sulla frequenza delle lesioni da proiettile agli organi genitali interni, ma nelle condizioni moderne le donne possono diventare vittime di violenza. Pertanto, questo tipo di lesione non è completamente escluso nella pratica del medico d'urgenza.
L'esperienza dei conflitti militari ha dimostrato che la maggior parte delle donne ferite con danni agli organi pelvici muore nella fase preospedaliera per emorragia e shock. Le ferite da proiettile non sempre vengono valutate adeguatamente. Il compito è più semplice con una ferita passante. Con aperture di ingresso e uscita canale della ferita non è difficile immaginarne la direzione e la probabile entità del danno agli organi genitali interni. La situazione è completamente diversa quando c'è una ferita da proiettile cieca.
Nel prendere una decisione, il medico d'urgenza deve partire dal presupposto che la lesione abbia causato lesioni multiple agli organi interni fino a prova contraria. A questo proposito, è più appropriato ricoverare la donna ferita in un ospedale multidisciplinare con reparti chirurgici e ginecologici urgenti.
Le ferite da proiettile sono particolarmente pericolose durante la gravidanza. Le lesioni all’utero di solito causano una significativa perdita di sangue. Una donna incinta ferita deve essere ricoverata nel reparto ostetrico di un ospedale multidisciplinare.
23) preparare la paziente all'intervento ginecologico, programmato e d'urgenza
Il trattamento chirurgico è diventato molto diffuso in ginecologia. Il successo dell’operazione dipende da diversi fattori.
Primo fra tutti la presenza di precise indicazioni all'intervento chirurgico. Nel caso in cui la malattia minacci la vita e la salute del paziente e questo pericolo possa essere eliminato solo mediante intervento chirurgico, verrà indicata l'operazione e la sua attuazione sarà giustificata.
È necessario tenere conto non solo delle indicazioni, ma anche delle controindicazioni all'intervento chirurgico, che possono essere associate a patologie di altri organi. Le controindicazioni all'intervento chirurgico sono considerate sia per lo scopo previsto del trattamento chirurgico sia per bisogno urgente in chirurgia. Controindicazioni generali alle operazioni sono malattie infettive acute, come tonsillite, polmonite, tuttavia, in caso di gravidanza extrauterina o sanguinamento, si dovrà ricorrere all'intervento chirurgico. Gli interventi chirurgici elettivi in caso di processo infettivo acuto saranno rinviati.
Affinché l'esito sia favorevole, è necessario attuare tutta una serie di misure terapeutiche e preventive prima dell'intervento, durante e nel periodo postoperatorio.
In preparazione all'intervento chirurgico, viene effettuato un esame, vengono identificate le malattie concomitanti e la diagnosi viene chiarita. Quindi, durante queste attività, vengono selezionati il metodo di riduzione del dolore, l'entità dell'intervento chirurgico e il paziente viene preparato per l'intervento. La preparazione consiste nella psicoprofilassi e nel giusto umore emotivo. Anche in alcuni casi è necessario effettuare trattamento preventivo malattie concomitanti.
In relazione a quanto sopra, la preparazione all'intervento può richiedere da pochi minuti in caso di emergenza a diversi giorni o settimane negli interventi elettivi. Va notato che una parte dell'esame o del trattamento può essere effettuata in regime ambulatoriale, prima del ricovero in ospedale.
Esiste una serie standard di studi a cui ogni paziente deve sottoporsi prima dell'intervento chirurgico. Comprende l'anamnesi, esami oggettivi generali e speciali, nonché esami di laboratorio e ulteriori: esami generali delle urine e del sangue, determinazione della conta piastrinica, tempo di coagulazione del sangue e durata del sanguinamento, indice di protrombina, studi biochimici (per azoto residuo, zucchero, bilirubina, proteine totali), determinano necessariamente il gruppo sanguigno e il fattore Rh.
Sono inoltre necessari una radiografia degli organi del torace, un elettrocardiogramma e una determinazione della reazione di Wasserman. Inoltre, vengono esaminati gli strisci vaginali per la flora e quelli del canale cervicale per le cellule atipiche. Il test HIV è obbligatorio.
Tra le malattie ginecologiche nelle donne in età riproduttiva, la patologia cervicale si verifica nel 10-15% dei casi. Il cancro della cervice è attualmente il tumore più comune degli organi genitali femminili. Costituisce circa il 12% del totale tumore maligno rilevato nelle donne.
Esiste una certa fase e fase dei processi patologici della cervice nello sviluppo della cancerogenesi. Esistono malattie pregresse e precancerose, cancro in situ e cancro cervicale avanzato.
Sfondo sono chiamate malattie e alterazioni della parte vaginale della cervice, in cui persiste la normoplasia dell'epitelio, cioè sta accadendo la cosa giusta divisione mitotica cellule epiteliali, loro differenziazione, maturazione, esfoliazione. Queste malattie includono: pseudo-erosione, ectropion, polipo, endometriosi, leucoplachia, eritroplachia, papilloma, cervicite, vera erosione.
A condizioni precancerose della cervice includono displasia epiteliale - processi patologici in cui si notano iperplasia, proliferazione, differenziazione alterata, maturazione e rigetto delle cellule epiteliali.
Eziopatogenesi delle malattie cervicali
Il precancro, e successivamente il cancro cervicale, si formano sullo sfondo di disturbi benigni dell'epitelio squamoso stratificato (ectopia, metaplasia). Ciò è possibile grazie alle proprietà bipotenti delle cellule di riserva, che possono trasformarsi in epitelio sia squamoso che prismatico.
Ectopia L'epitelio colonnare si sviluppa in due modi:
1) la formazione di epitelio cilindrico anziché piatto da cellule di riserva sulla superficie della cervice (il percorso principale di sviluppo dell'ectopia);
2) sostituzione dell'erosione dell'epitelio squamoso di origine infiammatoria o traumatica con epitelio colonnare monostrato proveniente dal canale cervicale (una via secondaria di sviluppo dell'ectopia).
Metaplasia- il processo di trasformazione delle cellule di riserva in epitelio squamoso. La metaplasia squamosa è associata alla proliferazione delle cellule di riserva, che sono un fattore necessario per la trasformazione maligna. La formazione del precancro (displasia) è causata dalla sovrapposizione dell'epitelio cilindrico con l'epitelio piatto.
Fattori nello sviluppo di malattie di fondo e precancerose della cervice
1. Malattie infiammatorie dei genitali causare necrobiosi dell'epitelio squamoso stratificato della cervice e la sua desquamazione con successiva formazione di aree erose su di esso, la cui guarigione avviene a causa della crescita dell'epitelio colonnare dal canale cervicale, che non è tipica dell'ecoambiente vaginale . In questa zona si forma la pseudo-erosione. Successivamente, l'epitelio colonnare viene sostituito da epitelio squamoso stratificato.
Particolarmente importante in caso di displasia cervicale appartiene al papillomavirus umano (HPV).
Penetra nelle cellule basali dell'epitelio attraverso i microtraumi formati durante i rapporti sessuali. Il DNA virale entra nella cellula dopo aver perso il suo guscio proteico ed entra nel nucleo della cellula. Essendo nello strato basale in un numero limitato di copie, il DNA del virus non viene rilevato (periodo di latenza). Con l'ulteriore espressione del virus si sviluppano gli stadi subclinici e poi clinici della malattia. Il caratteristico effetto citopatico dell'HPV - coilocitosi - si verifica negli strati superficiali dell'epitelio, mentre il nucleo prende il sopravvento forma irregolare e diventa ipercromico a causa dell'accumulo di virioni al suo interno, nel citoplasma compaiono vacuoli.
Attualmente sono stati identificati più di 100 diversi tipi di HPV, di cui 30 infettano il tratto genitale umano. Tra i tipi di infezione da HPV si distinguono gruppi a diverso rischio di cancro. Pertanto, un basso rischio di cancro include i tipi di HPV 6, 11, 40, 42, 43, 44 e 61; al rischio medio - 30, 33, 35, 39, 45, 52, 56, 58; ad alto rischio: 16, 18 e 31 tipi di virus.
Nelle cellule infette, il genoma virale può esistere in 2 forme: episomiale (all'esterno dei cromosomi) e integrato nel genoma cellulare. Le lesioni benigne sono caratterizzate da una forma episomiale, mentre i carcinomi sono caratterizzati dall'integrazione nel genoma di una cellula tumorale. La fase episomiale è necessaria per la replicazione virale e l'assemblaggio del virione. Questa fase è istologicamente caratterizzata come lieve neoplasia intraepiteliale cervicale (CIN-1). La comparsa di aneuploidia, atipia cellulare e attività citologica corrisponde a gradi moderati e gravi di neoplasia intraepiteliale cervicale (CIN-2 e CIN-3).
La combinazione di infezione da HIV e HPV aumenta il rischio di tumori maligni. Inoltre, l'insorgenza della displasia cervicale può essere favorita dalla sinergia del virus dell'herpes simplex, della clamidia e del CMV.
2. Lesioni traumatiche alla cervice insorto dopo il parto o l'aborto (il fattore predisponente è una violazione del trofismo e dell'innervazione dei tessuti), così come i contraccettivi di barriera e tamponi vaginali Tipo Tampax.
3. Disturbi ormonali(aumento della funzione gonadotropica, cambiamenti nel metabolismo degli estrogeni con predominanza dell'estradiolo, aumento delle forme ossigenate di 17-chetosteroidi).
4. Disturbi immunitari(aumento del livello di linfociti T citotossici, diminuzione del numero di cellule di Langerhans nella cervice. Il grado di displasia è proporzionale al livello di immunosoppressione).
5. Attività sessuale (inizio precoce vita sessuale e un gran numero di partner sessuali).
6. Cambiamenti involutivi (legati all'età) negli organi genitali, così come una diminuzione della resistenza del corpo, delle caratteristiche metaboliche e dei disturbi ormonali.
7. Utilizzo dei COC con un alto contenuto di gestageni.
8. Fumare(il rischio di malattia aumenta con il numero di sigarette al giorno e con la durata del fumo).
9. Fattore ereditario
: rischio di cancro cervicale nelle donne con una storia familiare.
Classificazione delle malattie cervicali
(E.V.Kokhanevich, 1997 con aggiunte e modifiche)
IO. Processi di fondo benigni:
A. Processi disormonali:
1. Ectopia dell'epitelio colonnare (endocervicosi, erosione ghiandolare, pseudoerosione): semplice, proliferante, epiderlizzante.
2. Polipi (escrescenze benigne simili a polipi): semplici; proliferante; epiderizzante.
3. Zona di trasformazione benigna: incompiuta e completata.
4. Papillomi.
5. Endometriosi cervicale.
B. Processi post-traumatici:
1. Rotture cervicali.
2. Ectropion.
3. Cambiamenti cicatriziali nella cervice.
4. Fistole cervicovaginali.
B. Processi infiammatori:
1. Vera erosione.
2. Cervicite (eso- ed endocervicite): acuta e cronica.
II. Condizioni precancerose:
A. Displasia.
1. Leucoplachia semplice.
2. Campi di displasia:
epitelio prismatico metallizzato.
3. Zona di trasformazione papillare:
epitelio squamoso multistrato;
epitelio prismatico metaplastico.
4. Zona di trasformazione pretumorale.
5. Condilomi.
6. Polipi precancerosi.
B. Leucoplachia con atipia cellulare.
B. Eritroplachia.
G. Adenomatosi.
III. Cancro cervicale
A. Forme precliniche:
1. Leucoplachia proliferante.
2. Campi di epitelio atipico.
3. Zona di trasformazione papillare.
4. Zona di trasformazione atipica.
5. Zona di vascolarizzazione atipica.
6. Cancro in situ (intraepiteliale, stadio 0).
7. Microcarcinoma (stadio I A).
B. Forme cliniche di cancro: eso-, endofitico, misto.
Classificazione istologica della displasia (Richart, 1968)
La neoplasia intraepiteliale cervicale (CIN) si divide in:
♦ CIN I - displasia lieve;
♦ CIN II - displasia moderata;
♦ CIN III - displasia grave e cancro pre-invasivo.
Clinica delle malattie cervicali
IO. Processi in background
L'erosione è un processo patologico sulla parte vaginale della cervice, caratterizzato nella fase iniziale da distrofia e desquamazione dell'epitelio squamoso multistrato (ulcerazione, erosione), seguito dallo sviluppo dell'epitelio colonnare sulla superficie erosa.
Esistono vere erosioni e pseudo-erosioni.
Vera erosione cervicale- danno e desquamazione dell'epitelio squamoso stratificato della parte vaginale della cervice attorno all'orifizio esterno.
Secondo il principio eziologico si distinguono: tipi di vera erosione:
1. Infiammatorio (come risultato della macerazione e del rigetto dell'epitelio), più spesso durante l'età riproduttiva.
2. Traumatico (lesione, ad esempio, da specula vaginali), più spesso in età postmenopausale.
3. Post-ustione (dopo il rigetto della crosta a seguito di chemioterapia, elettrica o crioterapia), più spesso in età riproduttiva.
4. Trofico (con prolasso uterino, dopo radioterapia), più spesso in età postmenopausale.
5. Canceroso (con la disintegrazione di un tumore canceroso della cervice), più spesso in età postmenopausale.
6. Sifilitico - più spesso in età riproduttiva.
Se osservata allo specchio ad occhio nudo, l'erosione è di colore rosso vivo e sanguina facilmente. Oltre all'erosione sifilitica, trofica e cancerosa, tutti gli altri tipi subiscono rapidamente l'epidermide e dopo 1-2 settimane sono ricoperti da epitelio squamoso stratificato.
Durante la colposcopia, la vera erosione è definita come un difetto epiteliale con stroma subepiteliale esposto, con il fondo al di sotto del livello dell'epitelio squamoso stratificato e i bordi chiari. Dopo aver utilizzato una soluzione al 3%. acido acetico il fondo dell'erosione vera e propria diventa pallido; quando si utilizza la soluzione di Lugol, il fondo non percepisce il colore; si colora solo l'epitelio squamoso stratificato circostante. L'esame istologico rivela l'assenza di copertura epiteliale al confine con il vero epitelio squamoso multistrato. Sulla superficie di questo ambito patologico sono visibili depositi di fibrina e sangue. Nel tessuto connettivo subepiteliale si esprime il processo infiammatorio, l'infiltrazione dei leucociti, vengono rilevati capillari dilatati, emorragie ed edema tissutale.
La vera erosione è un processo a breve termine: dura non più di 1-2 settimane e si trasforma in pseudo-erosione.
Pseudoerosione (endocervicosi) della cervice- sostituzione dell'epitelio squamoso multistrato con epitelio cilindrico esterno dalla zona di transizione tra loro in vari processi patologici precedenti. In assenza di quest'ultima, questo fenomeno è chiamato ectopia.
Tipi di pseudoerosioni:
1. Progressivo: formazione di strutture ghiandolari sulla superficie e nella profondità della cervice. La cervice si ingrandisce a causa della proliferazione dell'epitelio colonnare e delle ghiandole delle mucose del canale cervicale, nonché a causa dell'iperplasia delle cellule di riserva. Il processo è caratterizzato dalla formazione di cisti nelle ghiandole pseudoerosive; i cambiamenti nella cervice si manifestano con un aumento delle dimensioni, infiltrazione linfocitaria e proliferazione del tessuto connettivo.
2. Stazionario - la seconda fase di pseudo-erosione, durante la quale parte delle ghiandole erose rimane sotto l'epitelio squamoso stratificato in crescita e si trasforma in cisti di ritenzione (cisti nabotiche), che possono essere singole o multiple, il loro diametro è 3-5 mm .
3. Guarigione (epidermide) - dopo il trattamento dei processi infiammatori, eliminazione dei disturbi ormonali. Il processo di guarigione avviene in ordine inverso: l'epitelio colonnare è sostituito da epitelio squamoso stratificato, formato da cellule di riserva. L'epitelio colonnare della pseudoerosione subisce una degenerazione seguita da desquamazione. La pseudoerosione scompare con il completo rigetto dell'epitelio colonnare con la formazione di strutture ghiandolari. Ma spesso rimangono formazioni cistiche. Ci sono cisti varie dimensioni: da 2-3 mm a 1-2 cm, per questo la cervice risulta deformata e ingrossata. Quando l'epitelio squamoso viene sostituito da un epitelio cilindrico, si osservano fenomeni di metaplasia indiretta (differenziazione) delle cellule di riserva in cellule di epitelio squamoso multistrato. In questo caso, la cheratinizzazione dell'epitelio metaplastico maturo avviene sotto forma di cheratosi (cheratinizzazione completa delle cellule, senza nuclei con formazione di uno strato cheratoialino), paracheratosi (cheratinizzazione incompleta delle cellule senza strato cheratoialina, ma con nuclei), ipercheratosi (eccessiva cheratinizzazione dell'epitelio).
Polipi cervicali- si tratta di una crescita della mucosa del canale cervicale sotto forma di un gambo con un bastoncino di tessuto connettivo ricoperto da epitelio squamoso o colonnare multistrato con strutture ghiandolari nello spessore.
Tipi di polipi:
1. Polipi semplici- formazioni ghiandolari o fibroghiandolari senza alterazioni proliferative.
2. Polipi adenomatosi - strutture ghiandolari con attività proliferativa, di natura focale o diffusa.
Microscopia dei polipi: piccole strutture (da 2 a 40 mm di diametro), di forma ovale o rotonda, con superficie liscia, pendenti nella vagina su una base sottile. I polipi hanno una tinta rosa scuro, consistenza morbida o densa (a seconda del contenuto di tessuto fibroso). La superficie dei polipi può essere ricoperta da epitelio stratificato o colonnare. Nel primo caso, il polipo ha una superficie liscia con dotti ghiandolari aperti e vasi ramificati ad albero, nel secondo una superficie papillare.
Con la proliferazione si osserva un aumento della crescita del polipo e con l'epidermizzazione le strutture ghiandolari si sovrappongono all'epitelio squamoso stratificato e la crescita si arresta. I polipi con displasia sono condizioni precancerose.
Quadro clinico: Il verificarsi di reclami e segni oggettivi del processo patologico dipende da malattie concomitanti degli organi genitali. Nei polipi endocervicali si verifica spesso metaplasia squamosa (metaplasia indiretta delle cellule epiteliali colonnari di riserva). I cambiamenti secondari includono disturbi circolatori (senza reazione infiammatoria), accompagnato da edema dello stroma e congestione dei vasi. Se ci sono cambiamenti secondari, potrebbe esserci una scarica sanguinolenta.
Zona di trasformazione benigna (zona di metaplasia benigna)- trasformazione dell'epitelio prismatico (PE) in epitelio squamoso (piatto) multistrato (MSE).
La zona di trasformazione si forma nel sito dell'ex PE ectopico a seguito dei processi di rigenerazione ed epidermizzazione. Il processo di rigenerazione avviene solo dopo la distruzione dell'ectopia all'interno del normale epitelio squamoso. Più spesso, la sostituzione del PE viene effettuata mediante epidermizzazione. In questo caso, l'epitelio squamoso multistrato è formato da cellule di riserva situate tra la membrana basale e il PE ectopico. Sotto l'influenza di un ambiente acido nella vagina, le cellule di riserva si trasformeranno in epitelio squamoso multistrato immaturo e successivamente in epitelio squamoso multistrato funzionalmente completo.
Durante la colposcopia si distingue una zona di trasformazione completa e incompiuta.
Zona di trasformazione incompiuta. La colpocervicoscopia estesa rivela macchie bianche o bianco-rosa con un rilievo liscio (le cellule PE, nel processo di metaplasia, acquisiscono la struttura delle cellule MSE, mantenendo la loro funzione di produzione di muco). La localizzazione delle macchie è diversa: al centro o lungo la periferia dell'ectopia, ad es. al confine con l'ITU. I fuochi dell'epitelio metaplastico possono assumere la forma di strisce, "lingue" e "continenti". Nell'area dei fuochi dell'epitelio metaplastico, i dotti escretori delle ghiandole funzionanti sono spesso preservati. Si possono osservare ramificazioni ad albero vasi sanguigni. Man mano che la metaplasia progredisce, le aree di EP ectopica diminuiscono e sulla cervice viene determinata una zona continua di MSE. Quando viene imbrattata con la soluzione di Lugol, la zona di trasformazione incompleta appare debolmente e irregolarmente colorata (“motivo in marmo”).
Zona di trasformazione completata- questa è la mucosa della cervice, ricoperta di MSE e cisti di ritenzione singole o multiple. L'MSE blocca l'uscita delle secrezioni della ghiandola e crea tensione nella cisti, a seguito della quale la parete superficiale si solleva sopra l'epitelio che circonda la ghiandola. Il colore delle cisti da ritenzione dipende dalla natura del loro contenuto: dal blu al giallo-verde. Il quadro colpocervicoscopico prima e dopo l'esposizione all'acido acetico non cambia, poiché nell'epitelio tegumentario non ci sono cellule produttrici di muco e i vasi delle cisti da ritenzione non contengono uno strato muscolare e quindi non reagiscono all'acido. L'epitelio con il test di Schiller si colora in modo più uniforme che con la zona di trasformazione non completata. Le zone di trasformazione non finite e completate possono essere combinate.
Papilloma- proliferazione focale dell'epitelio squamoso stratificato con fenomeni di cheratinizzazione. Una forma relativamente rara di lesioni cervicali. Quando esaminati con l'aiuto dello speculum, sulla parte vaginale vengono determinate escrescenze papillomatose sotto forma di rosette, che sono esternamente simili alla forma esofitica del cancro. Il papilloma può essere di colore rosa o biancastro, chiaramente delimitato dal tessuto circostante.
Un'immagine colposcopica rivela un gran numero di vasi ramificati a forma di albero sulla sua superficie. Quando una soluzione di acido acetico al 3% viene applicata al papilloma, i vasi si spasmano e le papille diventano pallide. Non si macchia con la soluzione di Lugol. I papillomi subiscono relativamente spesso una trasformazione maligna. L'esame morfologico consente di stabilire la diagnosi corretta.
Endometriosi cervicale. A seguito di un trauma alla mucosa della cervice durante l'esame o il trattamento, si creano le condizioni per l'impianto delle cellule endometriali. Si moltiplicano e formano focolai di endometriosi subepiteliale.
Quadro colposcopico: formazioni rosso scuro o bluastre, limitate, un po' rialzate, di varie dimensioni e forme. L'esame istologico rivela strutture ghiandolari dell'endometrio, emorragie e infiltrazioni di piccole cellule nel tessuto connettivo circostante.
Ectropion eroso- eversione della mucosa della cervice, caratterizzata dalla presenza di pseudoerosione e deformazione cicatriziale della cervice.
Il fattore eziologico è l'espansione del canale cervicale e il trauma alla cervice (dopo il parto, aborto).
Patogenesi: quando le pareti laterali della cervice vengono danneggiate, i muscoli circolari vengono danneggiati, il che porta all'eversione delle pareti e all'esposizione della mucosa del canale cervicale, che assomiglia alla pseudo-erosione. In questo caso, il confine tra l'epitelio squamoso stratificato e l'epitelio colonnare della cervice viene interrotto. La metaplasia (sostituzione) dell'epitelio colonnare sulle pareti del canale cervicale si verifica con epitelio squamoso multistrato. La cervice si ipertrofizza e va incontro a degenerazione cistica ghiandolare.
Insieme a questi processi, si verifica la crescita del tessuto connettivo e la formazione della deformazione cicatriziale della cervice. I pazienti lamentano principalmente leucorrea, dolore alla parte bassa della schiena e sezioni inferiori addome, disfunzione mestruale sotto forma di menorragia, causata da endocervicite ed endomiometrite concomitanti, solitamente croniche.
Cervicite- processo infiammatorio della mucosa del canale cervicale (sezione 2.3.4), che porta all'ipertrofia dei suoi elementi cellulari e in alcuni casi alla metaplasia.
II. Condizioni precancerose
Displasia- pronunciata proliferazione dell'epitelio atipico della cervice con una violazione della sua “stratificazione” senza coinvolgere nel processo lo stroma e l'epitelio superficiale. La displasia è la cosa più importante forma frequente precanceroso morfologico della cervice. La frequenza di transizione della displasia al carcinoma preinvasivo è del 40-64%. Nel 15% dei pazienti, il microcarcinoma si sviluppa sullo sfondo della displasia.
La displasia è caratterizzata da acantosi, ipercheratosi, paracheratosi, aumento dell'attività mitotica, disturbi della struttura cellulare (polimorfismo nucleare, alterazioni del rapporto nucleo-citoplasma con aumento del primo, vacuolizzazione, mitosi patologiche).
La displasia si manifesta con un'intensa proliferazione delle cellule con comparsa di atipie, soprattutto dei nuclei, senza coinvolgere nel processo l'epitelio superficiale.
A seconda dell'intensità della proliferazione cellulare e della gravità dell'atipia cellulare e strutturale nello strato epiteliale, vale a dire nel terzo inferiore o più sezioni superficiali, distinguere tra displasia lieve, moderata e grave (neoplasia intraepiteliale cervicale - CIN-I, CIN-II, CIN-III).
A displasia lieve si osservano iperplasia degli strati basali e parabasali (fino a 3 spessori dello strato epiteliale), polimorfismo cellulare e nucleare e ridotta attività mitotica.
Grado moderato di displasia caratterizzato da danno allo spessore U3-2/3 dell'epitelio squamoso stratificato. In questo caso, la parte interessata dell'epitelio è rappresentata da cellule ovali allungate, strettamente adiacenti l'una all'altra. Le mitosi sono visibili, comprese quelle patologiche. È caratteristico un leggero spostamento nucleo-citoplasmatico: i nuclei sono grandi, la struttura della cromatina è ruvida.
A grave displasia le cellule iperplastiche degli strati basale e parabasale occupano più di 2/3 dello strato epiteliale. I nuclei sono grandi, ovali o allungati, ipercromatici, sono presenti mitosi. C'è un polimorfismo pronunciato del nucleo, uno spostamento nucleare-citoplasmatico, cellule binucleate, a volte negli strisci si possono vedere cellule giganti con un grande nucleo. Le cellule mantengono confini chiari.
La displasia può verificarsi con progressione dei cambiamenti (aumento delle cellule atipiche negli strati inferiori dell'epitelio), stabilizzazione del processo o sua regressione (espulsione delle cellule patologiche a causa della crescita dell'epitelio normale).
Leucoplachia semplice - processo patologico di cheratinizzazione dell'epitelio squamoso stratificato. Questa patologia si verifica durante una delle fasi della pseudo-erosione. Si nota lo sviluppo di ipercheratosi, paracheratosi, acantosi, si verifica la cheratinizzazione delle cellule intermedie e gli infiltrati subepiteliali perivascolari di istiociti e plasmacellule.
Quadro istologico: la leucoplachia semplice ha l'aspetto di una macchia bianca fusa al tessuto sottostante.
La superficie è ruvida, piegata o squamosa con strati cornei. I campi della leucoplachia sono piatti, convessi, a forma di depressione, con aree giallastre o biancastre divise da vasi in poligoni, che formano uno schema a nido d'ape. Le cellule della leucoplachia non contengono glicogeno. Nella forma verrucosa sulla superficie della leucoplachia si formano barbe piene di masse cheratinizzate, l'epitelio si ispessisce per proliferazione ed espansione dello strato basale (iperreattività delle cellule basali); C'è una disposizione casuale delle cellule basali con sintomi di atipia.
Durante un esame ginecologico, la leucoplachia viene determinata sotto forma di placche dense sullo sfondo di una mucosa invariata con lieve ipertrofia cervicale.
Campi di displasia sono definiti come aree poligonali bianche separate da bordi rossi.
Esistono campi di iperplasia MSE e campi di metaplasia PE.
Campi di iperplasia MSE si verificano sullo sfondo di “false erosioni” o nel canale cervicale in presenza di lungo termine infiammazione cronica. Le lesioni hanno confini chiari e non cambiano sotto l'influenza dell'acido acetico, Test
Schiller negativo. Con questa patologia, monofase temperatura basale, o bifasico, con una fase luteale accorciata. I campi dell'iperplasia MSE non rispondono alla terapia antinfiammatoria convenzionale e sono soggetti a recidiva dopo diatermoescissione.
Campi di metaplasia PE determinato solo dopo esposizione prolungata (30-40 s) dell'ectocervice all'acido acetico; 1-1,5 minuti dopo la cessazione dell'acido, il quadro colposcopico della metaplasia scompare. Ciò è dovuto alla capacità di produzione di muco del PE metaplastico: sotto l'influenza dell'acido, il muco intracellulare si coagula, conferendo all'epitelio un colore bianco; durante la secrezione cellulare, il focus patologico acquisisce nuovamente un colore rosa. Questa patologia è meno pericolosa in termini di malignità rispetto ai campi dell'iperplasia MSE.
Zona di trasformazione papillare.
Quadro colpocervicoscopico: macchie bianche o rosa pallide con inclusioni rosse monomorfe (hanno la stessa forma, dimensione, livello di localizzazione) e rilievo liscio.
Esistono due tipi di zone di trasformazione papillare:
♦ zona papillare dell'iperplasia MSE: la macroscopia della cervice non è modificata; i focolai di patologia identificati durante la colposcopia non rispondono all'acido acetico; Il test di Schiller è negativo;
♦ zona papillare della metaplasia PE - determinata solo dopo lunga recitazione acido acetico; Il test di Schiller è negativo.
Zona di trasformazione pretumorale sembra che ci siano cerchi monomorfici bianchi intorno dotti escretori ghiandole determinate dopo esposizione prolungata all'acido acetico. Il test di Schiller è negativo. I focolai di questa patologia sono caratterizzati da iperplasia e displasia dell'epitelio metaplastico con segni di atipia cellulare. Sono localizzati sulla cervice e nel canale cervicale, vicino ad aree della zona di trasformazione benigna incompleta, campi di displasia ed EP ectopica.
Condilomi cervicali - crescita anomala di epitelio squamoso stratificato di tipo acantotico (immersione di isole epiteliali cheratinizzanti nel tessuto sottostante tra le papille del tessuto connettivo) con papille allungate.
Eziologia: virus dell'herpes di tipo 2, infezione da papillomavirus umano.
I segni colposcopici dei condilomi piatti possono essere: epitelio aceto-bianco, leucoplachia, punteggiatura, mosaico, superficie “perlacea” dopo trattamento con acido acetico.
Quadro istologico: metaplasia squamosa con presenza di cellule specifiche - coilociti con nuclei alterati (ingranditi o diminuiti) e vacuolizzazione perinucleare o spostamento del plasma cellulare sulla membrana; i coilociti si trovano negli strati medio e superficiale dell'epitelio.
Polipi precancerosi . Determina la colposcopia diversi tipi displasia epiteliale.
Istologicamente si rileva una proliferazione focale o diffusa dell'epitelio squamoso e/o metaplastico stratificato.
Eritroplachia - un processo patologico della mucosa, in cui si verifica un significativo assottigliamento della copertura epiteliale con fenomeni di discheratosi. C'è atrofia degli strati superficiali e intermedi dell'epitelio squamoso multistrato, che è accompagnato da iperplasia degli strati basali e parabasali con atipia degli elementi cellulari.
Clinicamente si presenta come aree rosso vivo con bordi netti ma irregolari circondate da mucosa normale.
III. Cancro cervicale
Leucoplachia proliferante localizzato nella zona dell'ectocervice.
Vengono identificate lesioni bianche grumose con confini chiari, che si elevano sopra la superficie dell'epitelio.
Un segno caratteristico di malignità è il polimorfismo epiteliale e formazioni vascolari(varie forme, dimensioni, altezza, colore dell'epitelio tegumentario - bianco latte con sfumature grigie e gialle o con trasparenza vetrosa, struttura del tessuto connettivo e componenti vascolari). Il pattern vascolare non è definito. Il test di Schiller è negativo.
Campi di epitelio atipico- focolai epiteliali polimorfi, delimitati da tortuose linee rosso rosate intersecanti, con confini netti. Le aree epiteliali si distinguono per la loro concavità di rilievo. Sono localizzati principalmente sulla parte vaginale della cervice.
Zona papillare dell'epitelio atipico- le lesioni polimorfiche sono localizzate nell'area dell'osso esterno del canale cervicale. Colposcopicamente, l'epitelio atipico è determinato sotto forma di strati endofitici irregolarmente ispessiti di colore bianco o bianco-giallo.
Zona di trasformazione atipica rappresentato dalla presenza di “orli” epiteliali polimorfi attorno alle aperture dei dotti ghiandolari. L'ipertrofia vascolare adattativa è caratteristica: ramificazione ad albero dei vasi sanguigni che non scompare sotto l'influenza dell'acido acetico.
Zona di vascolarizzazione atipica. Le proliferazioni vascolari atipiche sono l'unica manifestazione di questa patologia. Sono caratterizzati da: assenza di anastomosi visibili, espansione irregolare, mancanza di risposta ai vasocostrittori. I confini di questa zona sono determinati solo eseguendo il test di Schiller (l'epitelio con vasi atipici non viene colorato).
Cancro cervicale preinvasivo(carcinoma intraepiteliale, carcinoma in situ). Lo stadio preinvasivo del cancro è caratterizzato dalla trasformazione maligna dell'epitelio in assenza della capacità di metastatizzare e crescita infiltrativa.
La localizzazione predominante è il confine tra l'epitelio squamoso stratificato e quello cilindrico (nelle giovani donne - l'area della faringe esterna; nei periodi pre e post-menopausa - il canale cervicale).
A seconda delle caratteristiche strutturali delle cellule, si distinguono due forme di cancro in situ: differenziate e indifferenziate. Nella forma differenziata del cancro le cellule hanno la capacità di maturare; la forma indifferenziata è caratterizzata dall'assenza di segni di stratificazione nello strato epiteliale.
I pazienti notano dolore nell'addome inferiore, leucorrea e secrezione sanguinolenta dal tratto genitale.
Cancro cervicale microinvasivo (microcarcinoma)- una forma del tumore relativamente compensata e leggermente aggressiva, che occupa una posizione intermedia tra il cancro intraepiteliale e quello invasivo.
Il microcarcinoma è una forma preclinica di un processo maligno e pertanto non presenta segni clinici specifici.
Cancro cervicale invasivo. I sintomi principali sono dolore, sanguinamento, leucorrea. Il dolore è localizzato nell'osso sacro, nella parte bassa della schiena, nel retto e nel basso addome. Nel cancro cervicale avanzato con danno al tessuto parametrico dei linfonodi pelvici, il dolore può irradiarsi alla coscia.
Il sanguinamento dal tratto genitale si verifica a causa del danneggiamento dei piccoli vasi tumorali facilmente feriti.
La leucorrea è di natura sierosa o sanguinolenta, spesso con un odore sgradevole. La comparsa della leucorrea è causata dall'apertura dei vasi linfatici durante la disintegrazione del tumore.
Quando il cancro si diffonde alla vescica, si osservano urgenza frequente e aumento della minzione. La compressione dell'uretere porta alla formazione di idro- e pionefrosi e successivamente all'uremia. Quando un tumore colpisce il retto, si verifica stitichezza, nelle feci compaiono muco e sangue e si formano fistole vaginali-rettali.
Diagnosi di malattie precancerose e di fondo della cervice
I. Metodi base d'esame.
1.Anamnesi e visita ginecologica. Durante l'esame visivo, prestare attenzione alla superficie della cervice, al colore, al rilievo, alla forma della faringe esterna, alla natura della secrezione del canale cervicale e della vagina, a varie condizioni patologiche(rotture, ectopia, eversione della mucosa del canale cervicale, tumore, ecc.). Viene eseguito un esame bimanuale.
2. Esame clinico e di laboratorio: analisi generale sangue, esame del sangue per glucosio, RW, HIV, HbsAg, esame generale delle urine, esame del sangue biochimico, coagulogramma.
Z. Metodo di ricerca citologica(Romanovsky-Giemsa, Pappenheim, colorazione Papanicolaou, microscopia a fluorescenza) è un metodo per la diagnosi precoce delle condizioni precancerose e del cancro cervicale.
Consiste in esame microscopico strisci ottenuti dalla superficie della cervice. Il materiale è ottenuto da 3 zone: dalla superficie della parte vaginale della cervice, dalla zona al confine dell'epitelio squamoso stratificato con la mucosa del canale cervicale e dal terzo inferiore dell'endocervice e applicato separatamente vetrini di vetro puliti in uno strato sottile e uniforme. Esaminare gli strisci nativi o studiare gli strisci colorati. Quando si utilizza la colorazione di Papanicolaou, lo striscio viene prefissato nella miscela di Nikiforov, costituita da parti uguali di alcol etilico al 95% ed etere, per 30 minuti; Il periodo per l'invio di uno striscio al laboratorio non è superiore a 15 giorni. Anche la colorazione viene eseguita secondo Romanovsky-Giemsa e Pappenheim.
Classificazione citologica degli strisci cervicali secondo Papanicolaou (PAP-smear test)
1a classe - nessuna cellula atipica, quadro citologico normale;
2a classe: i cambiamenti negli elementi cellulari sono causati da un processo infiammatorio nella vagina e (o) nella cervice;
3a classe - ci sono singole cellule con rapporti alterati tra nucleo e citoplasma;
4a classe: vengono rilevate singole cellule con segni di malignità (nuclei ingranditi, citoplasma basofilo, atipia cellulare);
Grado 5: lo striscio contiene numerose cellule atipiche.
La microscopia a fluorescenza si basa sull'affinità dell'arancio di acridina per il DNA e l'RNA cellulari. Il bagliore varia dal giallo-verde al rosso-arancio ( cellule cancerogene) colori.
4.Colposcopia(esame dell'ectocervice) e cervicoscopia(esame dell'endocervice). Colposcopia semplice - esame della cervice dopo aver rimosso le secrezioni dalla sua superficie senza l'uso di farmaci. Una semplice colposcopia viene eseguita all'inizio dello studio ed è indicativa.
Colposcopia estesa effettuato dopo aver applicato una soluzione al 3% di acido acetico o una soluzione di Lugol al 2%, ematossilina, adrenalina sulla parte vaginale della cervice.
La mucosa normale è di colore rosa con una superficie liscia e lucida. I vasi sottoepiteliali non sono identificati. Dopo il trattamento con una soluzione al 3% di acido acetico, l'epitelio invariato diventa di colore pallido; quando si applica la soluzione di Lugol al 2% (test di Schiller), la superficie della parte vaginale della cervice diventa uniformemente marrone scuro. Il confine tra l'epitelio squamoso stratificato e l'epitelio colonnare monostrato si presenta come una linea liscia e distinta. Il test di Schiller si basa sulla capacità dell'epitelio normale di cambiare colore sotto l'influenza dello iodio in marrone scuro, a seconda del contenuto di glicogeno nelle cellule epiteliali. Normalmente è presente una colorazione marrone uniforme. Le aree iodio-negative indicano una forte diminuzione del glicogeno nelle cellule dell'epitelio tegumentario della cervice.
Epitelio colonnare ectopico determinato sotto forma di un grappolo a forma di grappolo di papille sferiche o oblunghe di colore rosso vivo. Quando si applica acido acetico al 3% sulla superficie dell'ectopia, le papille diventano pallide, acquisiscono un aspetto vetroso e assomigliano a grappoli d'uva.
Zona di trasformazione:
a) incompiuto - aree a forma di lingua e/o singole isole di epitelio squamoso immaturo con una superficie liscia e le bocche dei dotti escretori delle ghiandole aperte nella forma punti neri e frammenti di ectopia che circondano l'os esterno. Quando si esegue il test di Schiller, l'epitelio squamoso immaturo e scarsamente differenziato non diventa marrone;
b) completo: la superficie della parte vaginale della cervice è completamente ricoperta da epitelio squamoso multistrato, sul quale si rivelano ghiandole aperte e cisti di ritenzione sotto forma di vescicole con tinta giallastra. Le navi si contraggono sotto l'influenza dell'acido acetico.
Vera erosione: il fondo ha un colore rosso omogeneo.
Polipi. L'epitelio colonnare è caratterizzato da una struttura papillare; quando le escrescenze ghiandolari del polipo sono ricoperte da epitelio piatto, la sua superficie è liscia. I polipi non si colorano con la soluzione di Lugol.
Leucoplachia. La superficie delle placche biancastre (aree di cheratinizzazione) è ruvida, piegata o squamosa, i loro contorni sono chiari. Sotto l'influenza di una soluzione di acido acetico al 3%, la struttura della leucoplachia non cambia; quando si esegue il test di Schiller si formano aree iodio-negative.
Punteggiatura (precisione). Corrisponde al vecchio termine "base della leucoplachia". Una base semplice di leucoplachia è definita come rosso scuro, piccoli punti monomorfi situati sullo sfondo di aree delimitate biancastre o giallo chiaro che non superano il livello dell'epitelio tegumentario della parte vaginale della cervice. La base papillare della leucoplachia sale sopra la superficie della cervice e ha una struttura papillare su uno sfondo di epitelio proliferante biancastro. Vengono identificati punti polimorfi rosso scuro. Entrambe le forme di leucoplachia sono iodio negative.
Mosaico (campi). È rappresentato da aree biancastre o giallastre di forma poligonale irregolare, separate da sottili bordi rossi (filamenti di capillari). Il mosaico è iodio negativo.
Il papilloma è costituito da singole papille, in cui sono identificate le anse vascolari. I vasi sono distribuiti uniformemente e hanno la forma di reni. Quando il papilloma viene trattato con una soluzione di acido acetico al 3%, i vasi si contraggono e la mucosa diventa pallida. Il papilloma non si colora con la soluzione di Lugol.
Zona di trasformazione atipica- la presenza di una tipica zona di trasformazione in combinazione con leucoplachia, mosaico, puntura e vasi atipici.
Vasi atipici- vasi posizionati casualmente che hanno una forma bizzarra e non si anastomizzano tra loro. Dopo il trattamento con una soluzione di acido acetico al 3%, i vasi atipici non presentano spasmi e diventano più definiti.
Colpomicroscopia - esame istologico intravitale della parte vaginale della cervice, in cui il tessuto della cervice viene studiato in luce incidente con un ingrandimento di 160-280 volte con colorazione della parte vaginale della cervice con una soluzione acquosa allo 0,1% di ematossilina.
5.Esame istologico. Il materiale viene raccolto sotto il controllo di un esame colposcopico nell'area di patologia grave utilizzando un bisturi affilato. Il campione bioptico viene conservato in una soluzione di formalina al 10% e in questa forma viene inviato per l'esame istologico.
II.Metodi di esame aggiuntivi.
1. Esame batterioscopico e batteriologico del canale cervicale e della vagina separati.
2.Diagnostica biologica molecolare delle infezioni genitali.
Polimerasi reazione a catena(PCR). Il metodo si basa sull'aggiunta selettiva di nucleotidi alla regione complementare del DNA bersaglio. Una particolarità della PCR è la duplicazione enzimatica (DNA polimerasi) del DNA dell'agente patogeno, che porta alla formazione di copie multiple. La soluzione di reazione contiene fosfati nucleosidici, da cui vengono costruiti i segmenti di DNA, nonché un tampone PCR. Le reazioni avvengono in termociclatori con cambiamenti automatici di temperatura. La reazione viene misurata mediante elettroforesi in un gel di agar posto in un campo elettrico. Nel gel viene introdotta una soluzione del fluoroforo bromuro di etidio, che colora il DNA a doppio filamento. Un risultato PCR positivo è determinato dalla banda di luminescenza nella luce ultravioletta.
Reazione a catena della ligasi (LCR). Per identificare l'agente patogeno del DNA, viene utilizzata una ligasi e i risultati vengono registrati utilizzando un'ulteriore reazione immunoluminescente.
Z. Studio ormonale degli ormoni gonadotropici della ghiandola pituitaria e degli ormoni sessuali.
4. Esame ecografico degli organi pelvici.
5. Ricerca con fosforo radioattivo. Il metodo si basa sulla proprietà del fosforo di accumularsi in aree di intensa proliferazione cellulare.
6. Ottico tomografia a coerenza(OCT) è nuovo metodo ottenere immagini della microstruttura interna dei tessuti biologici in sezione trasversale nella gamma del vicino infrarosso con un elevato livello di risoluzione.
Per l'esame OCT della cervice viene utilizzato un tomografo ottico portatile compatto, dotato di una microsonda universale con diametro esterno di 2,7 mm e compatibile con i canali operativi degli endoscopi standard. L'OCT della mucosa cervicale viene eseguito durante una visita ginecologica standard. La sonda ottica del tomografo, sotto il controllo di un colposcopio, viene portata direttamente sulla superficie della mucosa cervicale. Per l'OCT vengono selezionate aree con vari segni colposcopici, si ottengono 2-3 tomogrammi ripetibili da ciascun punto ed è necessaria una scansione di controllo dell'area della mucosa sana. Il tempo totale dell'esame tomografico è di 10-20 minuti.
Segni OCT di mucosa cervicale invariata: immagine ottica strutturale con 2 strati di controllo orientati orizzontalmente e un bordo liscio e continuo tra di loro. Lo strato superiore corrisponde all'epitelio squamoso stratificato, lo strato inferiore corrisponde allo stroma del tessuto connettivo. Il confine tra lo strato superiore e quello inferiore è contrastante, netto, liscio e continuo.
Segni OCT di endocervicite: atrofia dell'epitelio sotto forma di diminuzione dell'altezza dello strato superiore sui tomogrammi, ipervascolarizzazione dello stroma - comparsa nello strato inferiore di molteplici strutture ottiche contrastanti, rotonde e/o longitudinali di bassa luminosità , infiltrazione linfocitaria dello stroma.
Segni OCT di esocervicite: l'immagine ha una struttura a due strati contrastanti; l'altezza dello strato superiore è stata ridotta; un confine chiaro e uniforme tra gli strati superiore e inferiore; la presenza nello strato inferiore di molteplici aree contrastanti, rotonde e longitudinali debolmente disperse di varie dimensioni.
Segni OCT di vera erosione: assenza di due strati di contrasto; immagine luminosa omogenea e senza struttura;
Segni OCT di cancro cervicale: immagine luminosa (altamente diffusa), eterogenea; l'immagine manca di struttura; il segnale svanisce rapidamente; la profondità dell'immagine è stata ridotta.
Trattamento delle malattie precancerose e precancerose della cervice
La terapia per le condizioni precancerose e precancerose del cancro cervicale viene effettuata in 5 fasi.
Stadio 1: trattamento eziopatogenetico.
A. La terapia antibatterica e antivirale viene effettuata per segni clinici e di laboratorio di un processo infiammatorio nella vagina e nella cervice. Particolare attenzione dovrebbe essere prestata al trattamento delle malattie sessualmente trasmissibili, che viene effettuato a seconda dell'agente patogeno specifico identificato (capitolo infezioni genito-urinarie).
B. La terapia ormonale viene eseguita quando viene rilevata l'ectopia dell'epitelio colonnare di natura disormonale utilizzando i COC. Per le concomitanti malattie ginecologiche ormono-dipendenti (endometriosi, fibromi uterini), il trattamento viene effettuato secondo la forma nosologica.
Nelle donne in età riproduttiva, i farmaci estrogeni-gestageni vengono utilizzati dal 5° al 25° giorno del ciclo mestruale, seguiti da una pausa di sette giorni:
marvelon (desogestrel 150 mcg, etinilestradiolo - 30 mcg);
logest (20 mcg di etinilestradiolo e 75 mcg gesto-den);
femodene (etinilestradiolo - 30 mcg, gestodene - 75 mcg);
rigevidon (150 mcg di levonorgestrel e 30 mcg di etinilestradiolo);
mersilon (desogestrel - 150 mcg, etinilestradiolo 20 mcg).
I gestageni sono prescritti dal 16° al 25° giorno del ciclo mestruale:
progesterone 1 ml di soluzione al 2,5% IM al giorno;
17-OPK1 ml soluzione al 12,5% IM una volta;
duphaston (didrogesterone) 10-20 mg al giorno;
noretisterone (Norkolut) 0,005-0,01 g al giorno;
pregnin 0,02 g 2 volte al giorno, per via sublinguale;
organametril (linestrolo) 0,005 g al giorno;
utrozhestan 200-300 mg al giorno (1 capsula al mattino e 1-2 capsule alla sera un'ora dopo i pasti).
Per la distrofia vulvare legata all'età, vengono utilizzati preparati di estriolo:
estriolo 4-8 mg 1 volta/die. per 2-3 settimane, quindi la dose viene gradualmente ridotta a 1-2 mg al giorno;
Ovestin 4-8 mg (4-8 compresse) per 2-3 settimane, quindi la dose viene gradualmente ridotta a 0,25-2 mg al giorno.
Gli estrogeni sono combinati con corticosteroidi sotto forma di unguenti: applicare fluorocort (triamcinolone acetato), 5 g di unguento in uno strato sottile sulla zona interessata, 3 volte al giorno.
B. Immunomodulatori (vedi Appendice 3). D. Farmaci desensibilizzanti:
astemizolo 1 compressa. (0,01 g) 1 volta/giorno;
tavegil (clemastina) 1 compressa. (0,001 g) 2 volte/giorno;
Avil (feniramina) 1 compressa. (0,025 g) 2-3 volte/giorno;
Zyrtec (cetirizina) 1 compressa. (0,01 g) 1 volta/giorno;
Claritin (loratadina) 1 compressa. (0,01 g) 1 volta/giorno. D. Terapia vitaminica:
vitamina B1 0,002 g 3 volte al giorno;
vitamina B6 1 ml soluzione al 5% IM;
acido ascorbico 200 mg/die;
rutina 0,02 g 3 volte/die;
tocoferolo acetato 1 capsula (100 mg) 2 volte al giorno.
Stadio 2 - correzione dei disturbi della biocenosi vaginale.
Viene effettuata l'igienizzazione vaginale farmaci antibatterici con il successivo ripristino della sua biocenosi (capitolo “Colpitis”). Per un effetto duraturo, è necessario ripristinare contemporaneamente la biocenosi non solo della vagina, ma anche dell'intestino:
bificol - per via orale 3-5 dosi 2 volte al giorno;
Coltura liofilizzata di batteri lattici, 4-6 dosi 2 volte al giorno, per 3-4 settimane;
colibacterin 2-4 dosi 3-4 volte al giorno. un'ora prima dei pasti, 4-6 settimane;
lactovit 1 capsula 2 volte al giorno;
Hilak 20-40 gocce 3 volte al giorno. con una piccola quantità di liquido;
bifiform 1 capsula 2 volte al giorno, 15-30 giorni.
Fase 3: trattamento chirurgico
Include i seguenti metodi:
I. Distruzione locale: metodo diatermochirurgico, criodistruzione, distruzione laser, distruzione chimica.
II. Intervento chirurgico radicale: escissione della cervice, amputazione della cervice, metodo di plastica ricostruttiva, isterectomia.
1. Diatermocoagulazione: distruzione mediante corrente elettrica. Può essere monoattivo (con un elettrodo), bipolare (con due elettrodi combinati in uno bipolare) e bioattivo (in una soluzione elettrolitica). Esistono diatermocoagulazione superficiale e profonda (strato per strato). Nel luogo dell'impatto corrente elettrica si sviluppa un'ulcera, che viene poi ricoperta da epitelio normale. In questo modo vengono trattate la pseudoerosione e varie deformazioni della cervice. L'operazione viene eseguita nella fase luteale del ciclo. Dopo l'intervento chirurgico, sulla cervice vengono applicati unguenti antibatterici.
Indicazioni: processi di fondo benigni senza deformazione pronunciata e ipertrofia della cervice.
Controindicazioni: malattie infiammatorie acute e subacute degli organi genitali femminili; tubercolosi genitale attiva, sanguinamento ciclico dal tratto genitale; processi di fondo benigni in combinazione con grave deformazione e ipertrofia della cervice, specialmente nelle donne di età superiore ai 40 anni.
Aspetti negativi: procedura dolorosa, spesso la crosta scompare nel 7-10 giorno e appare il sanguinamento; si forma una cicatrice lungo la quale può verificarsi una fessura durante il parto; non c'è materiale per l'esame istologico.
2. Criodistruzione: l'uso di basse temperature che causano necrosi dei tessuti patologici. Il refrigerante è azoto liquido. Esistono le seguenti varietà di questo metodo:
♦ criocoagulazione (crioconizzazione);
♦ criolaserterapia - crioterapia (prima fase) e azione laser elio-neon dopo 3 giorni (seconda fase);
♦ criodistruzione combinata (terapia criolaser e terapia crioultrasuono). La criodistruzione viene effettuata nella prima fase del ciclo. Il congelamento a una, due e tre fasi viene utilizzato con un tempo di esposizione da 3 a 8-10 minuti.
Vantaggi del metodo: non traumatico, senza sangue, altro ancora guarigione rapida senza cicatrici ruvide, ridotta incidenza di complicanze, facilità d'uso, sicurezza per il paziente e per il personale medico, possibilità di utilizzo in ambito ambulatoriale.
Indicazioni: processi patologici benigni del CIM (ectopia dell'epitelio colonnare di natura post-traumatica, zona di trasformazione benigna - completata e incompiuta, endometriosi subepiteliale); processi precancerosi del cancro cervicale (leucoplachia semplice, campi di displasia, zona papillare di displasia, zona precancerosa di trasformazione); condilomi e polipi della cervice.
Controindicazioni: malattie infettive acute concomitanti; malattie infiammatorie acute e subacute degli organi genitali interni; purezza della flora vaginale grado III-IV; malattie veneree; vera erosione della CMM; tumori degli organi genitali femminili con sospetta malignità; gravi malattie somatiche in fase di scompenso.
3. Distruzione laser (vaporizzazione). Vengono utilizzati laser ad alta energia: anidride carbonica, argon, neon, rubino.
Vantaggi del metodo: la necrosi dei tessuti è minima, non si osserva stenosi del canale cervicale e il recupero avviene più rapidamente rispetto ad altri metodi di distruzione fisica del tumore cervicale. Il lato positivo il trattamento laser è assente complicanze infiammatorie e sanguinamento. A differenza dell'elettrocoagulazione e della criodistruzione, dopo il trattamento laser della displasia, la giunzione tra l'epitelio squamoso e quello colonnare non si sposta nel canale cervicale, ma rimane nell'area dell'ectocervice, facilitando il successivo controllo endoscopico.
Indicazioni: malattie di base della cervice (pseudoerosione, ectropion eroso, forma comune di leucoplachia semplice, endometriosi, condilomi, polipi, cisti da ritenzione); processi precancerosi (leucoplachia con atipia, eritroplachia, displasia di grado I-III); cancro cervicale pre-invasivo localizzato sulla parte vaginale; forme ricorrenti di malattie con trattamento conservativo inefficace e altri tipi di distruzione.
Controindicazioni: malattie infiammatorie acute di qualsiasi localizzazione; malattie maligne; diffusione del processo patologico fino a 2/3 della lunghezza del canale cervicale; scarica patologica dal tratto genitale.
Svantaggi del metodo: il dolore durante il trattamento laser è più pronunciato, il tasso di fallimento nel trattamento della displasia è leggermente superiore rispetto alla criodistruzione, la probabilità di recidiva del processo raggiunge il 20%.
Il trattamento laser è un metodo più complesso e costoso rispetto alla criodistruzione.
4. Distruzione chimica. Per il trattamento dei processi benigni sulla cervice, le donne nullipare utilizzano con successo Solkovagin, una soluzione acquosa contenente acido nitrico, acetico, ossalico e citrato di zinco, che viene utilizzata per trattare l'erosione; controllo dopo 3-5 giorni. Se la guarigione non avviene, il sito di erosione viene trattato nuovamente due volte con controllo dopo 4 settimane. Vagotil (policresulene) - soluzione al 36%, 2-3 volte a settimana, applicare un tampone sull'area di erosione per tre minuti, numero di procedure 10-12.
5. Diatermoelettroescissione (conizzazione) - escissione elettrochirurgica a forma di cono di tessuto cervicale patologicamente alterato sotto forma di cono, il cui apice è rivolto verso la faringe interna. Le complicanze sono identiche a quelle della diatermocoagulazione, ma sono caratterizzate In misura maggiore espressività. Se si verifica sanguinamento durante l'intervento chirurgico, vengono applicate le legature. Usato per trattare l'ectropion, la leucoplachia, la displasia.
Indicazioni: combinazione di processi benigni e/o precancerosi della cervice con ipertrofia e deformazione; la presenza di displasia in pazienti che in precedenza hanno subito la distruzione della cervice, che ha causato uno spostamento della zona di trasformazione nel canale cervicale, o questo spostamento è dovuto all'età della donna (dopo 40 anni); ricadute di displasia dopo elettrocoagulazione, criodistruzione, vaporizzazione laser; localizzazione intracervicale della displasia; forma grave di displasia.
Controindicazioni: processi infiammatori degli organi genitali femminili; danno alla cervice che si estende al fornice e alle pareti vaginali; significativa deformazione post-traumatica della cervice, che si estende alla volta vaginale; gravi malattie somatiche.
Vantaggi del metodo: rimozione radicale tessuti cervicali patologicamente alterati all'interno di tessuti sani, la possibilità di un esame istologico approfondito del campione rimosso.
Complicanze: sanguinamento, irregolarità mestruali, endometriosi, accorciamento della cervice e del canale cervicale, metaplasia.
6. Amputazione della cervice (effettuata per displasia grave).
7. Metodo plastico ricostruttivo: ripristina la normalità struttura anatomica CMM, aiuta a mantenere il ciclo mestruale.
8. Isterectomia
Indicazioni: CIN-III con localizzazione nel canale cervicale; impossibilità tecnica di eseguire l'escissione elettrica a causa delle caratteristiche anatomiche; combinazione con fibromi uterini o tumori ovarici; recidive dopo crioterapia o terapia laser.
Quando il processo si estende alle volte vaginali, è indicata l'estirpazione dell'utero dal 1/3 superiore della vagina.
Fase 4: terapia postoperatoria, correzione dei disturbi esistenti
In questa fase, la vagina e la cervice vengono trattate con antisettici e antibiotici.
Fase 5 - esame clinico e riabilitazione (valutazione delle condizioni generali, della funzione mestruale, dell'omeostasi immunitaria)
Rimosso da registrazione del dispensario per processi patologici benigni (di fondo) 1-2 anni dopo il trattamento. Per il controllo vengono eseguite colpoocervicoscopia, citologia e batterioscopia.
Dopo il trattamento radicale dei processi precancerosi è obbligatorio il monitoraggio batterioscopico, colpocervicoscopico e citologico (dopo 1-2-6 mesi e un anno). Cancellato solo dopo aver ricevuto l'endoscopica appropriata e studi citologici 2 anni dopo il trattamento, poiché le recidive della displasia si osservano principalmente alla fine del 1° e 2° anno di osservazione.
Tattiche cliniche per la gestione di pazienti con varie forme di malattie precancerose e di fondo della cervice
Ectopia dell'epitelio colonnare di origine post-traumatica
Per l'epitelio colonnare ectopico di origine disormonale senza concomitante patologia ginecologica, vengono prescritti contraccettivi orali trifasici. Se non vi è alcun effetto, è indicata la distruzione criogenica o laser o la coagulazione chimica.
Le neoformazioni polipoidi benigne costituiscono un'indicazione al curettage diagnostico e alla polipectomia.
Per l'eso- e l'endocervicite viene effettuata una terapia etiotropica (antibatterica, antiprotozoaria, antimicotica, antivirale) a seconda del tipo di agente patogeno.
Per la displasia, il metodo di trattamento viene scelto tenendo conto dei risultati di complessi esami clinico-endoscopici, citologici, batterioscopici, ricerca batteriologica canale della cervice e studio morfologico del materiale bioptico mirato, nonché indicatori livelli ormonali. I risultati della ricerca indicano che la displasia dell'epitelio metaplastico, che sotto forma di campi, zona papillare e trasformazione pretumorale è determinata sullo sfondo dell'endocervicosi, è causata da un'infezione. Pertanto, il trattamento della displasia dell'epitelio metaplastico deve iniziare con l'igiene della vagina e della cervice.
In caso di displasia dell'epitelio cervicale (CIN I-P), in assenza di deformazione cicatriziale si esegue la crio- o distruzione laser; in presenza di deformazione cicatriziale si esegue la diatermoconizzazione.
Nella leucoplachia semplice gli squilibri ormonali vengono corretti; se è inefficace è indicato il laser o la criodistruzione o la diatermocoagulazione.
Con la condilomatosi, di solito viene rilevata un'infezione virale (papillomavirus umano), che è confermata dalla presenza di atipia coilocitica nello striscio cervicale. Il trattamento deve essere combinato: generale (immunomodulatori), etiotropico e locale, mirato alla distruzione della lesione. La distruzione della lesione può essere effettuata utilizzando podofilina o solcoderm, applicati localmente, nonché criogenici o metodo laser, utilizzando la diatermoescissione.
La displasia dell'epitelio squamoso stratificato (leucoplachia, campi e zona di trasformazione papillare) nella maggior parte dei casi si sviluppa sullo sfondo di disturbi ormonali (sovrapproduzione di estrogeni, ciclo mestruale anovulatorio, fallimento della seconda fase). Ecco perché effetto positivo possibile combinando la distruzione con laser CO2, la criodistruzione o l’escissione elettrica con la terapia ormonale. La dose e il regime dipendono dall'età, dal MC e dalle malattie concomitanti del paziente.
Cancro cervicale preinvasivo. Il metodo di scelta è l’elettroescissione a forma di cono. Indicazioni per l'isterectomia: età superiore a 50 anni; localizzazione predominante del tumore nel canale cervicale; variante anaplastica comune con crescita nelle ghiandole; l'assenza nel preparato rimosso durante la precedente conizzazione di aree prive di cellule tumorali; impossibilità di un'ampia escissione; combinazione di cancro pre-invasivo con altre malattie degli organi genitali che richiedono un intervento chirurgico; recidiva del tumore.
Cancro cervicale microinvasivo. La metodica di scelta nel trattamento del microcarcinoma è l'isterectomia extrafasciale; se sussistono controindicazioni all'intervento chirurgico si ricorre alla terapia y intracavitaria.
Cancro cervicale invasivo:
Stadio I - trattamento combinato in due opzioni: irradiazione remota o intracavitaria seguita da asportazione estesa dell'utero con appendici o asportazione estesa dell'utero seguita da terapia Y a distanza. Se ci sono controindicazioni all'intervento chirurgico, viene utilizzata la radioterapia combinata (irradiazione esterna e intracavitaria).
Stadio II: nella maggior parte dei casi viene utilizzato un metodo di radiazione combinato; Il trattamento chirurgico è indicato per quei pazienti nei quali la radioterapia non può essere eseguita completamente e il grado di diffusione locale del tumore consente un intervento chirurgico radicale.
Stadio III: radioterapia in combinazione con trattamento riparativo e disintossicante.
Stadio IV: trattamento sintomatico.
Le malattie maligne, di regola, sono precedute da processi patologici contro i quali si manifestano. La diagnosi tempestiva delle malattie precancerose e il loro trattamento sono efficaci per la prevenzione del cancro. La base del precancro sono i cambiamenti morfologici, ma quando si raccoglie l'anamnesi e l'esame è necessario tenerne conto manifestazioni cliniche e la natura dello sviluppo della malattia.
Malattie precancerose dei genitali esterni e della vagina
La malattia si verifica più spesso in menopausa ed è caratterizzata dallo sviluppo graduale di atrofia della pelle, delle mucose e del tessuto sottocutaneo della vulva. La kraurosi e la leucoplachia si basano su complessi processi metabolici e neuroendocrini.
Krauroz. Si notano gravi processi atrofici. A poco a poco, la pelle delle labbra si raggrinzisce, si verifica l'atrofia della mucosa e l'ingresso nella vagina si restringe. Il processo è accompagnato da prurito persistente, la minzione è difficile e l'attività sessuale è impossibile.
Leucoplachia. In questa malattia, i cambiamenti distrofici della mucosa sono accompagnati dalla cheratinizzazione dell'epitelio, che si manifesta con la comparsa di placche bianche secche di varie dimensioni nell'area dei genitali esterni. Oltre alla vulva, la leucoplachia può essere localizzata sulla mucosa della vagina e della cervice. La combinazione di kraurosi e leucoplachia richiede maggiore attenzione e un trattamento completo tempestivo, poiché esiste un alto rischio di tumori maligni. L'esame dei pazienti comprende la colposcopia e la biopsia obbligatorie.
Trattamento i pazienti devono essere trattati in modo completo, utilizzare una terapia riparativa, una dieta delicata, sedativi, applicazione locale unguenti contenenti estrogeni, blocchi di novocaina, laser elio-neon, terapia sintomatica, ecc. Se non vi è alcun effetto dal trattamento, si ricorre al trattamento chirurgico.
Malattie di fondo della cervice
Le malattie di fondo comprendono la vera erosione, la pseudoerosione, l'ectropion e la leucoplachia.
Vera erosione
Questa è una condizione della cervice in cui manca parte dell'epitelio squamoso stratificato. L'erosione si verifica sullo sfondo degli effetti traumatici e infiammatori sulla cervice (radioterapia, visita ginecologica traumatica, colpite). La vera erosione è un processo breve; dopo 5-10 giorni si trasforma in pseudo-erosione a causa dell'epitelio cilindrico che “striscia fuori” dal canale cervicale e copre la superficie della vera erosione.
Pseudoerosione
Può esistere per molto tempo: per anni sostiene il processo infiammatorio nella cervice dovuto all'infezione delle ghiandole erosive. In assenza di trattamento, sulla superficie erosiva appare un'iperattività delle cellule basali, talvolta complicata da atipia, che consente di classificare la pseudoerosione di lunga data come precancerosa.
Le manifestazioni cliniche di erosioni e pseudo-erosioni sono insolite; la diagnosi viene fatta durante l'esame, seguita da ulteriori metodi di ricerca: colposcopia, biopsia.
Il trattamento dell'erosione è obbligatorio. Quando si scelgono i metodi di trattamento, è necessario tenere conto dell'età, di quanto tempo fa si è verificata l'erosione e della presenza o assenza di parto nell'anamnesi. I metodi di trattamento conservativi vengono utilizzati per le donne nullipare e per le erosioni “fresche”. Come misure terapeutiche si propone l'igiene della vagina e l'uso di tamponi unguenti con proprietà antinfiammatorie e rigeneranti (olio di olivello spinoso, olio di pesce, emulsioni antibatteriche). In assenza di effetti della terapia conservativa, con erosione a lungo termine, con erosione nelle donne che hanno partorito, i metodi chirurgici sono il metodo di scelta. L'essenza metodi chirurgici si riduce alla distruzione dei substrati patologici della pseudo-erosione, seguita dal loro rigetto. Successivamente, la precedente superficie di pseudo-erosione viene rigenerata.
Metodi chirurgici:
- diatermocoagulazione. La metodologia e la tecnica di questa procedura sono state sviluppate molto tempo fa e sono ampiamente utilizzate. L'efficacia del metodo è di circa il 70%. Aspetti negativi: deformazione cicatriziale della cervice durante la coagulazione profonda, irregolarità mestruali e rischio di endometriosi. Il metodo non viene utilizzato nelle donne nullipare;
- crioterapia(criodistruzione con azoto liquido). Negli ultimi anni ha occupato un posto di rilievo nel trattamento delle pseudoerosioni. I vantaggi di questa metodica sono molteplici: l'indolore dell'intervento, la sua natura esangue, l'assenza del rischio di formazione di tessuto cicatriziale, la rapida epitelizzazione della superficie della cervice dopo il rigetto del tessuto necrotico pseudo-erosivo. Il metodo può essere utilizzato nelle donne nullipare;
- terapia laser. Attualmente ampiamente utilizzato per il trattamento delle pseudo-erosioni. La radiazione laser ha un effetto stimolante sui processi di rigenerazione senza il rischio di cicatrici sui tessuti. L'epitelizzazione avviene rapidamente il 10-20esimo giorno dopo la procedura.
Tutti e tre i metodi vengono utilizzati dopo una colposcopia estesa e una biopsia per escludere processi di displasia grave. Dopo aver utilizzato questi metodi, le donne sono sotto stretto controllo medico.
Ectropion
Eversione della mucosa del canale cervicale sulla parte vaginale della cervice. Molto spesso si tratta di conseguenze di rotture delle fibre muscolari circolari della cervice. La causa delle rotture può essere il parto, l'espansione traumatica del canale cervicale durante l'aborto, il curettage diagnostico della mucosa uterina. In effetti, l'ectropion è una combinazione di pseudoerosione e deformazione cicatriziale della cervice. Dopo l'esame, il paziente sceglie un metodo o l'altro. trattamento chirurgico. È necessario tenere conto dell'età, delle condizioni funzione riproduttiva e il grado di deformazione cervicale.
Leucoplachia della cervice
Non ha sintomi e viene rilevato durante l'esame della cervice utilizzando lo speculum. Sono visibili macchie bianche, che rappresentano processi locali di cheratinizzazione dell'epitelio squamoso stratificato. La causa potrebbe essere disturbi immunitari, cambiamenti disormonali e processi infiammatori. Dopo l'esame viene effettuato un trattamento selezionato individualmente, che dipende dall'età e dalla funzione riproduttiva del paziente. Per la leucoplachia semplice nelle giovani donne, viene utilizzata la criodistruzione, vaporizzazione laser cervice. Per la leucoplachia con atipia, viene utilizzata la diatermoconizzazione o l'amputazione della cervice, tenendo conto dell'età del paziente.
Displasia cervicale.
La base della displasia sono i processi di proliferazione. A seconda del grado di proliferazione, della presenza di cellule atipiche e della localizzazione del processo in diversi strati dell'epitelio, la displasia si divide in lieve, moderata e grave. La displasia cervicale non presenta manifestazioni cliniche tipiche. La diagnosi di displasia comprende l'esame mediante specchi, l'esecuzione di strisci per cellule atipiche, la colposcopia con biopsia mirata. La diagnosi più accurata viene effettuata a seguito dell'esame istologico del materiale bioptico.
Trattamento la displasia viene effettuata tenendo conto di tutti gli indicatori diagnostici e delle malattie concomitanti.
Malattie precancerose dell'endometrio
Questi includono processi iperplastici ricorrenti, adenomatosi e iperplasia endometriale atipica. L'aumento della proliferazione del tessuto ghiandolare si verifica a causa di disturbi disormonali e può essere determinato durante l'esame istologico del materiale ottenuto durante l'isteroscopia o il curettage diagnostico della mucosa della cavità uterina. Il ruolo principale nella patogenesi dei processi iperplastici appartiene ai disturbi ormonali sotto forma di iperestrogenismo. Tuttavia, processi iperplastici nell'endometrio possono verificarsi anche quando la ricezione dei tessuti viene interrotta. Le principali manifestazioni cliniche dei processi iperplastici sono vari tipi sanguinamento uterino. Una diagnosi definitiva può essere fatta quando esame completo con esame istologico obbligatorio dell'endometrio. Il materiale può essere ottenuto mediante curettage diagnostico della mucosa uterina, isteroscopia o aspirazione dalla cavità uterina. Il trattamento dei pazienti può essere conservativo - si tratta di normalizzare la terapia ormonale, o chirurgico - in presenza di malattie organiche, come fibromi uterini, endometriosi, cisti ovariche, ecc.
Malattie precancerose dell'ovaio
Nell'80-85% dei casi di tumori ovarici maligni, il cancro si verifica secondariamente alla malignità (malignità) dei tumori ovarici benigni. Pertanto, tutti i cistomi sono classificati come precancerosi. I pazienti sono soggetti a trattamento chirurgico. L’entità dell’intervento chirurgico dipende dall’età del paziente e dalla natura del tumore.
Il rilevamento tempestivo delle malattie precancerose degli organi genitali femminili, l'esame dei pazienti, il trattamento delle malattie precancerose è una prevenzione affidabile del cancro degli organi genitali femminili. Strumento rilevamento precoce Le malattie precancerose sono possibili solo attraverso esami preventivi di massa. A tal fine è necessario utilizzare tutte le misure del lavoro esplicativo con la popolazione: conversazioni, conferenze, apparizioni nei media.
