Qual è l'endometrio della fase avanzata della fase di secrezione. Esame istologico dell'endometrio. Tipi di ipertrofia endometriale

Cambiamenti ciclici nell'endometrio sotto l'influenza degli ormoni steroidei

La mucosa del fondo e il corpo dell'utero morfologicamente uguale. Nelle donne del periodo riproduttivo, si compone di due strati:

1. Strato basale Spessore 1-1,5 cm, situato sullo strato interno del miometrio, la reazione agli effetti ormonali è debole e incoerente. Lo stroma è denso, costituito da cellule del tessuto connettivo, ricco di fibre collagene argirofile e sottili.

   Le ghiandole endometriali sono strette, l'epitelio delle ghiandole è cilindrico a fila singola, i nuclei sono ovali, intensamente macchiati. L'altezza varia dallo stato funzionale dell'endometrio da 6 mm dopo le mestruazioni a 20 mm al termine della fase di proliferazione; cambiano anche la forma delle cellule, la posizione del nucleo in esse, i contorni del bordo apicale, ecc.

   Tra le cellule dell'epitelio cilindrico si possono trovare grandi cellule a forma di vescicola adiacenti alla membrana basale. Queste sono le cosiddette cellule leggere o "cellule a bolle", che rappresentano le cellule immature dell'epitelio ciliato. Queste cellule si possono trovare in tutte le fasi del ciclo mestruale, ma il loro maggior numero si nota a metà del ciclo. La comparsa di queste cellule è stimolata dagli estrogeni. Nell'endometrio atrofico, le cellule leggere non vengono mai trovate. Ci sono anche cellule epiteliali delle ghiandole in uno stato di mitosi - fase iniziale profase e cellule vaganti (istiociti e grandi linfociti) che penetrano nella membrana basale nell'epitelio.

   Nella prima metà del ciclo si possono trovare ulteriori elementi nello strato basale - veri follicoli linfatici, che differiscono dagli infiltrati infiammatori in presenza del centro germinale del follicolo e in assenza di infiltrato focale perivascolare e / o perighiandolare diffuso da linfociti e plasmacellule, altri segni di infiammazione, nonché manifestazioni cliniche di quest'ultima. . Non ci sono follicoli linfatici nell'endometrio infantile e senile. I vasi dello strato basale non sono sensibili agli ormoni e non subiscono trasformazioni cicliche.

2. strato funzionale. Lo spessore varia dal giorno del ciclo mestruale: da 1 mm all'inizio della fase di proliferazione, a 8 mm alla fine della fase di secrezione. Possiede alta sensibilità agli steroidi sessuali, sotto l'influenza dei quali subisce cambiamenti morfofunzionali e strutturali durante ogni ciclo mestruale.

   Le strutture fibrose a rete dello stroma dello strato funzionale all'inizio della fase di proliferazione fino all'ottavo giorno del ciclo contengono singole fibre argirofile delicate, prima dell'ovulazione il loro numero aumenta rapidamente e diventano più spesse. Nella fase di secrezione, sotto l'influenza dell'edema endometriale, le fibre si allontanano, ma rimangono densamente localizzate attorno alle ghiandole e ai vasi sanguigni.

   A condizioni normali la ramificazione delle ghiandole non si verifica. Nella fase di secrezione strato funzionale elementi aggiuntivi sono più chiaramente indicati - uno strato spugnoso profondo, dove le ghiandole sono più vicine, e uno superficiale - compatto, in cui predomina lo stroma citogenico.

   L'epitelio superficiale nella fase di proliferazione è morfologicamente e funzionalmente simile all'epitelio delle ghiandole. Tuttavia, con l'inizio della fase di secrezione, tale alterazioni biochimiche, che causano una più facile adesione della blastocisti all'endometrio e il successivo impianto.

   Le cellule dello stroma all'inizio del ciclo mestruale sono a forma di fuso, indifferenti, c'è pochissimo citoplasma. Entro la fine della fase di secrezione, parte delle cellule, sotto l'influenza dell'ormone del corpo luteo delle mestruazioni, aumenta e si trasforma in predeciduale (il nome più corretto), pseudodeciduale, simile a una decidua. Le cellule che si sviluppano sotto l'influenza degli ormoni del corpo luteo della gravidanza sono chiamate deciduali.

   La seconda parte diminuisce e da esse si formano cellule granulari endometriali contenenti peptidi ad alto peso molecolare simili alla relaxina. Inoltre, ci sono linfociti singoli (in assenza di infiammazione), istiociti, mastociti (più in fase di secrezione).

   I vasi dello strato funzionale sono altamente sensibili agli ormoni e subiscono trasformazioni cicliche. Lo strato ha capillari, che nel periodo premestruale formano sinusoidi e arterie a spirale, nella fase di proliferazione sono leggermente tortuosi, non raggiungono la superficie dell'endometrio. Nella fase di secrezione, si allungano (altezza dell'endometrio alla lunghezza del vaso a spirale come 1:15), diventano più tortuose e si attorcigliano a spirale sotto forma di palle. Il massimo sviluppo si ottiene sotto l'influenza degli ormoni del corpo luteo della gravidanza.

   Se lo strato funzionale non viene rifiutato e i tessuti endometriali subiscono cambiamenti regressivi, i grovigli di vasi a spirale rimangono anche dopo la scomparsa di altri segni dell'effetto luteale. La loro presenza è un prezioso segno morfologico dell'endometrio, che si trova in uno stato di completo sviluppo inverso dalla fase secretoria del ciclo, nonché dopo una violazione della gravidanza precoce - uterina o ectopica.

Innervazione. L'uso di moderni metodi istochimici per il rilevamento di catecolamine e colinesterasi ha permesso di rilevare negli strati basali e funzionali dell'endometrio fibre nervose, che sono distribuiti in tutto l'endometrio, accompagnano i vasi, ma non raggiungono l'epitelio superficiale e l'epitelio delle ghiandole. Il numero di fibre e il contenuto di mediatori in esse cambia durante il ciclo: le influenze adrenergiche predominano nell'endometrio della fase di proliferazione e le influenze colinergiche predominano nella fase di secrezione.

Endometrio dell'istmo dell'utero risponde agli ormoni ovarici molto più deboli e successivo endometrio corpo dell'utero, e talvolta non reagisce affatto. L'istmo mucoso ha poche ghiandole che decorrono obliquamente e spesso formano estensioni cistiche. L'epitelio delle ghiandole è cilindrico basso, i nuclei scuri allungati riempiono quasi completamente la cellula. Il muco viene secreto solo nel lume delle ghiandole, ma non è contenuto a livello intracellulare, tipico dell'epitelio cervicale. Lo stroma è denso. Nella fase secretoria del ciclo, lo stroma è leggermente allentato, a volte si osserva una lieve trasformazione deciduale. Durante le mestruazioni, viene rifiutato solo l'epitelio superficiale della mucosa.

Negli uteri sottosviluppati, la membrana mucosa, che ha caratteristiche strutturali e funzionali della parte istmica dell'utero, riveste le pareti delle parti inferiore e media del corpo uterino. In alcuni uteri sottosviluppati, solo nel suo terzo superiore, si trova un endometrio normale, capace di rispondere secondo le fasi del ciclo. Tali anomalie dell'endometrio si osservano principalmente nell'utero ipoplasico e infantile, così come nell'utero arcuatus e nell'utero duplex.

Clinica e valore diagnostico: la localizzazione dell'endometrio di tipo istmico nel corpo dell'utero si manifesta con la sterilità della donna. In caso di gravidanza, l'impianto in un endometrio difettoso porta alla crescita profonda dei villi nel miometrio sottostante e al verificarsi di uno dei più gravi patologie ostetriche– placenta increta.

La mucosa del canale cervicale. Non ha ghiandole. La superficie è rivestita da un epitelio cilindrico alto a fila singola con piccoli nuclei ipercromici localizzati in posizione basale. Le cellule epiteliali secernono intensamente muco intracellulare, che impregna il citoplasma - la differenza tra l'epitelio del canale cervicale e l'epitelio dell'istmo e del corpo dell'utero. Sotto l'epitelio cervicale cilindrico possono esserci piccole cellule arrotondate - cellule di riserva (subepiteliali). Queste cellule possono trasformarsi in epitelio cervicale cilindrico e squamoso stratificato, che si osserva nell'iperplasia endometriale e nel cancro.

Nella fase di proliferazione, i nuclei dell'epitelio cilindrico si trovano basalmente, nella fase di secrezione, principalmente nelle sezioni centrali. Inoltre, nella fase con l'escrezione, aumenta il numero di celle di riserva.

La mucosa densa invariata del canale cervicale non viene catturata durante il curettage. Pezzi di membrana mucosa allentata si incontrano solo con i suoi cambiamenti infiammatori e iperplastici. Le raschiature molto spesso rivelano polipi del canale cervicale schiacciati da una curette o non danneggiati da essa.

Alterazioni morfologiche e funzionali dell'endometrio
durante il ciclo mestruale ovulatorio.

Classificazione delle fasi del ciclo mestruale (secondo Witt, 1963)

Questa classificazione corrisponde maggiormente idee moderne sui cambiamenti nell'endometrio in alcune fasi del ciclo. Può essere applicato nella pratica.

1. Fase di proliferazione
   • Fase iniziale - 5-7 giorni
   • Fase intermedia - 8-10 giorni
   • Fase avanzata - 10-14 giorni
2. Fase di secrezione
   • Fase iniziale (primi segni di trasformazioni secretorie) - 15-18 giorni
   • La fase intermedia (la secrezione più pronunciata) - 19-23 giorni
   • Fase avanzata (regressione iniziale) - 24-25 giorni
   • Regressione accompagnata da ischemia - 26-27 giorni
3. Fase di sanguinamento (mestruazioni)
   • Desquamazione - 28-2 giorni
   • Rigenerazione - 3-4 giorni

Nel valutare i cambiamenti che si verificano nell'endometrio in base ai giorni del ciclo mestruale, è necessario prendere in considerazione: la durata del ciclo in questa donna (oltre al ciclo più comune di 28 giorni, ci sono 21-, cicli di 30 e 35 giorni) e il fatto che l'ovulazione durante un normale ciclo mestruale può avvenire tra il 13° e il 16° giorno del ciclo. Pertanto, a seconda del momento dell'ovulazione, la struttura dell'endometrio dell'uno o dell'altro stadio della fase di secrezione cambia leggermente entro 2-3 giorni.

Fase di proliferazione

Dura in media 14 giorni. Può essere esteso o accorciato entro circa 3 giorni. Nell'endometrio si verificano cambiamenti che si verificano principalmente sotto l'influenza di una quantità sempre crescente di ormoni estrogeni prodotti da un follicolo in crescita e in maturazione.

• Fase iniziale di proliferazione (5 - 7 giorni).

  Le ghiandole sono diritte o leggermente curve con un contorno arrotondato o ovale in sezione trasversale. L'epitelio delle ghiandole è a fila singola, basso, cilindrico. I nuclei sono ovali, situati alla base della cellula. Il citoplasma è basofilo ed omogeneo. singole mitosi.

  Stroma. Fusiforme o stellata cellule reticolari ai teneri germogli. C'è pochissimo citoplasma, i nuclei sono grandi, riempiono quasi l'intera cellula. mitosi casuali.

• La fase intermedia della proliferazione (8 - 10 giorni).

  Le ghiandole sono allungate, leggermente contorte. I nuclei sono talvolta situati a diversi livelli, più ingrossati, meno colorati, alcuni hanno piccoli nucleoli. Ci sono molte mitosi nei nuclei.

  Lo stroma è edematoso, allentato. Nelle cellule, un bordo stretto del citoplasma è più distinguibile. Il numero di mitosi aumenta.

• Fase tardiva di proliferazione (11 - 14 giorni)

  Le ghiandole sono notevolmente convolute, a forma di cavatappi, il lume è dilatato. I nuclei dell'epitelio delle ghiandole sono a diversi livelli, ingranditi, contengono nucleoli. L'epitelio è stratificato, ma non stratificato! Nelle singole cellule epiteliali, piccoli vacuoli subnucleari (contengono glicogeno).

  Lo stroma è succoso, i nuclei delle cellule del tessuto connettivo sono più grandi e arrotondati. Nelle cellule, il citoplasma è ancora più distinguibile. Poche mitosi. Le arterie a spirale che crescono dallo strato basale raggiungono la superficie dell'endometrio, leggermente tortuose.

valore diagnostico. Strutture dell'endometrio corrispondenti alla fase di proliferazione osservata in condizioni fisiologiche nella prima metà di un ciclo mestruale a 2 fasi può riflettere disturbi ormonali se si riscontrano nella seconda metà del ciclo (questo può indicare un ciclo anovulatorio, monofase o una fase di proliferazione anomala e prolungata con ovulazione ritardata in un ciclo a due fasi), con iperplasia ghiandolare endometriale in diverse aree mucosa uterina iperplastica e sanguinamento uterino disfunzionale nelle donne di qualsiasi età.

Fase di secrezione

La fase fisiologica della secrezione, direttamente correlata all'attività ormonale del corpo luteo mestruale, dura 14 ± 1 giorni. L'accorciamento o l'allungamento della fase di secrezione di oltre 2 giorni nelle donne nel periodo riproduttivo è considerato funzionalmente patologico. Tali cicli sono sterili.

Cicli bifasici, in cui la fase secretoria varia da 9 a 16 giorni, si osservano spesso all'inizio e alla fine del periodo riproduttivo.

Il giorno in cui si è verificata l'ovulazione può essere determinato dai cambiamenti nell'endometrio, che riflettono costantemente la funzione prima crescente e poi decrescente del corpo luteo. Durante la prima settimana della fase di secrezione, il giorno dell'ovulazione è diagnosticato dai cambiamenti nell'epitelio dell'eelosi; nella 2a settimana, questo giorno può essere determinato con maggiore precisione dallo stato delle cellule dello stroma endometriale.

• Fase iniziale (15-18 giorni)

  Il 1 ° giorno dopo l'ovulazione (15 ° giorno del ciclo), i segni microscopici dell'effetto del progesterone sull'endometrio non sono ancora stati rilevati. Compaiono solo dopo 36-48 ore, cioè il 2° giorno dopo l'ovulazione (il 16° giorno del ciclo).

  Le ghiandole sono più contorte, il loro lume è espanso; nell'epitelio delle ghiandole - vacuoli subnucleari contenenti glicogeno - caratteristica fase iniziale della fase di secrezione. I vacuoli subnucleari nell'epitelio delle ghiandole dopo l'ovulazione diventano molto più grandi e si trovano in tutte le cellule epiteliali. I nuclei spinti dai vacuoli nelle sezioni centrali delle cellule sono inizialmente a livelli diversi, ma il 3° giorno dopo l'ovulazione (17° giorno del ciclo), i nuclei che si trovano sopra i grandi vacuoli si trovano allo stesso livello.

  Il 4° giorno dopo l'ovulazione (18° giorno del ciclo), in alcune cellule, i vacuoli si spostano parzialmente dalla parte basale oltre il nucleo alla parte apicale della cellula, dove si sposta anche il glicogeno. I nuclei si ritrovano nuovamente a livelli diversi, scendendo alla parte basale delle cellule. La forma dei nuclei cambia in una più rotonda. Il citoplasma delle cellule è basofilo. Nelle sezioni apicali vengono rilevati mucoidi acidi, l'attività della fosfatasi alcalina è ridotta. Non ci sono mitosi nell'epitelio delle ghiandole.

  Lo stroma è succoso, sciolto. All'inizio della fase iniziale della fase di secrezione negli strati superficiali della mucosa, si osservano talvolta emorragie focali che si sono verificate durante l'ovulazione e sono associate a una diminuzione a breve termine dei livelli di estrogeni.

  valore diagnostico. La struttura dell'endometrio della fase iniziale della fase di secrezione riflette disturbi ormonali, se osservati negli ultimi giorni del ciclo mestruale - con un inizio ritardato dell'ovulazione, durante sanguinamento con cicli a due fasi incompleti accorciati, durante sanguinamento uterino disfunzionale aciclico . Si noti che il sanguinamento dall'endometrio postovulatoria è particolarmente spesso osservato nelle donne in menopausa.

  I vacuoli subnucleari nell'epitelio delle ghiandole endometriali non sono sempre un segno che indica l'avvenuta ovulazione e l'inizio della funzione secretoria del corpo luteo. Possono verificarsi anche:

  • sotto l'influenza del progesterone del corpo luteo
  • nelle donne in menopausa a seguito dell'uso di testosterone dopo pre-allenamento ormoni estrogeni
  • nelle ghiandole dell'endometrio ipoplasico misto con sanguinamento uterino disfunzionale nelle donne di qualsiasi età, compresa la menopausa. In tali casi, la comparsa di vacuoli subnucleari può essere correlata agli ormoni surrenali.
  • di conseguenza trattamento non ormonale disturbi della funzione mestruale, durante il blocco della novocaina dei gangli simpatici cervicali superiori, stimolazione elettrica della cervice, ecc.

  Se la presenza di vacuoli subnucleari non è associata all'ovulazione, sono contenuti in alcune cellule di singole ghiandole o in un gruppo di ghiandole endometriali. I vacuoli stessi sono spesso piccoli.

  Per l'endometrio, in cui la vacuolizzazione subnucleare è conseguenza dell'ovulazione e della funzione del corpo luteo, è principalmente caratteristica la configurazione delle ghiandole: sono tortuose, dilatate, solitamente dello stesso tipo e correttamente distribuite nello stroma. I vacuoli sono grandi, hanno le stesse dimensioni, si trovano in tutte le ghiandole, in ogni cellula epiteliale.

• La fase intermedia della fase di secrezione (19-23 giorni)

  Nella fase intermedia, sotto l'influenza degli ormoni del corpo luteo, che raggiunge la massima funzione, le trasformazioni secretorie del tessuto endometriale sono più pronunciate. Lo strato funzionale diventa più alto. È chiaramente diviso in profondo e superficiale. Lo strato profondo contiene ghiandole altamente sviluppate e una piccola quantità di stroma. Lo strato superficiale è compatto, contiene ghiandole meno contorte e molte cellule del tessuto connettivo.

  Nelle ghiandole il 5° giorno dopo l'ovulazione (giorno 19 del ciclo) la maggior parte nuclei è di nuovo nella parte basale delle cellule epiteliali. Tutti i nuclei sono arrotondati, molto chiari, vescicolari (questo tipo di nuclei è un tratto caratteristico che distingue l'endometrio del 5° giorno dopo l'ovulazione dall'endometrio del 2° giorno, quando i nuclei dell'epitelio sono ovali e di colore scuro). La sezione apicale delle cellule epiteliali diventa a forma di cupola, qui si accumula glicogeno, che si è spostato dalle sezioni basali delle cellule e ora inizia a essere rilasciato nel lume delle ghiandole dalla secrezione apocrina.

  Il 6°, 7° e 8° giorno dopo l'ovulazione (20°, 21°, 22° giorno del ciclo), il lume delle ghiandole si espande, le pareti si piegano maggiormente. L'epitelio delle ghiandole è a fila singola, con nuclei localizzati in posizione basale. Come risultato dell'intensa secrezione, le cellule si abbassano, i loro bordi apicali sono espressi indistintamente, come con tacche. La fosfatasi alcalina scompare completamente. Nel lume delle ghiandole c'è un segreto contenente glicogeno e mucopolisaccaridi acidi. Il 9° giorno dopo l'ovulazione (23° giorno del ciclo), la secrezione delle ghiandole termina.

  Nello stroma il 6°, 7° giorno dopo l'ovulazione (20°, 21° giorno del ciclo), compare una reazione deciduale perivascolare. Le cellule del tessuto connettivo dello strato compatto attorno ai vasi diventano più grandi, acquisiscono contorni arrotondati e poligonali. Il glicogeno appare nel loro citoplasma. Si formano isolotti di cellule predeciduali.

  Successivamente, la trasformazione predeciduale delle cellule si diffonde più diffusamente in tutto lo strato compatto, principalmente nelle sue sezioni superficiali. Il grado di sviluppo delle cellule predeciduali varia individualmente.

  Navi. Le arterie a spirale sono bruscamente contorte, formando "palle". In questo momento si trovano sia nelle sezioni profonde dello strato funzionale, sia nelle sezioni superficiali di quello compatto. Le vene sono dilatate. La presenza di tortuose arterie spirali nello strato funzionale dell'endometrio è uno dei segni più attendibili che determinano l'effetto luteinico.

  Dal 9° giorno dopo l'ovulazione (23° giorno del ciclo), l'edema dello stroma diminuisce, per cui i grovigli delle arterie a spirale, così come le cellule predeciduali circostanti, sono più chiaramente identificati.

  Durante la fase intermedia della secrezione, si verifica l'impianto della blastocisti. Migliori condizioni per l'impianto rappresentano la struttura e lo stato funzionale dell'endometrio nel 20-22esimo giorno del ciclo mestruale di 28 giorni.

• Fase avanzata della fase di secrezione (24 - 27 giorni)

  Dal 10° giorno dopo l'ovulazione (il 24° giorno del ciclo), a causa dell'inizio della regressione del corpo luteo e della diminuzione della concentrazione degli ormoni da esso prodotti, il trofismo endometriale è disturbato e alterazioni degenerative. Il 24-25° giorno del ciclo si notano morfologicamente i primi segni di regressione nell'endometrio, il 26-27° giorno questo processo è accompagnato da ischemia. In questo caso, prima di tutto, diminuisce la succosità del tessuto, che porta al raggrinzimento dello stroma dello strato funzionale. La sua altezza durante questo periodo è del 60-80% dell'altezza massima che si trovava nel mezzo della fase di secrezione. A causa dell'increspatura dei tessuti, aumenta la piegatura delle ghiandole, acquisiscono contorni stellati pronunciati nelle sezioni trasversali e dente di sega nelle sezioni longitudinali. I nuclei di alcune ghiandole cellulari epiteliali sono picnotiche.

  Stroma. All'inizio della fase avanzata della fase di secrezione, le cellule predeciduali convergono e sono più chiaramente definite non solo attorno ai vasi a spirale, ma anche diffusamente in tutto lo strato compatto. Tra le cellule predeciduali, le cellule granulari endometriali sono chiaramente rilevate. a lungo queste cellule sono state prelevate per i leucociti, che hanno iniziato a infiltrarsi nello strato compatto pochi giorni prima dell'inizio delle mestruazioni. Tuttavia, studi successivi hanno scoperto che i leucociti penetrano nell'endometrio immediatamente prima delle mestruazioni, quando le pareti dei vasi già alterate diventano sufficientemente permeabili.

  Dai granuli delle cellule granulari nella fase avanzata della fase di secrezione viene rilasciata la relaxina, che contribuisce allo scioglimento delle fibre argirofile dello strato funzionale, preparando così il rigetto della mucosa mestruale.

  Il 26-27° giorno del ciclo si osservano dilatazione lacunare dei capillari ed emorragie focali nello stroma negli strati superficiali dello strato compatto. A causa dello scioglimento delle strutture fibrose, compaiono aree di separazione delle cellule dello stroma e dell'epitelio delle ghiandole.

  Lo stato dell'endometrio, così preparato alla disintegrazione e al rigetto, è chiamato "mestruazione anatomica". Questo stato dell'endometrio viene rilevato un giorno prima dell'inizio delle mestruazioni cliniche.

Fase sanguinante

Durante le mestruazioni, i processi di desquamazione e rigenerazione si verificano nell'endometrio.

• Desquamazione (28-2° giorno del ciclo).

  È generalmente accettato che i cambiamenti nelle arteriole a spirale svolgano un ruolo importante nell'attuazione delle mestruazioni. Prima delle mestruazioni, a causa della regressione del corpo luteo alla fine della fase di secrezione, e quindi della sua morte e di un forte calo degli ormoni, aumentano i cambiamenti strutturali regressivi nel tessuto endometriale: ipossia e quei disturbi circolatori causati da uno spasmo prolungato delle arterie (stasi, coaguli di sangue, fragilità e permeabilità della parete vascolare, emorragia nello stroma, infiltrazione leucocitaria). Di conseguenza, la torsione delle arteriole a spirale diventa ancora più pronunciata, la circolazione sanguigna in esse rallenta e poi, dopo spasmo prolungato si verifica vasodilatazione, a seguito della quale una quantità significativa di sangue entra nel tessuto endometriale. Ciò porta alla formazione di emorragie piccole e quindi più estese nell'endometrio, alla rottura dei vasi sanguigni e al rigetto - desquamazione - delle sezioni necrotiche dello strato funzionale dell'endometrio, ad es. al sanguinamento mestruale.

  Cause di sanguinamento uterino durante le mestruazioni:

  • diminuzione del livello di gestageni ed estrogeni nel plasma sanguigno periferico
  • cambiamenti vascolari, inclusa una maggiore permeabilità delle pareti vascolari
  • disturbi circolatori e concomitanti cambiamenti distruttivi nell'endometrio
  • rilascio di relaxina da parte dei granulociti endometriali e fusione delle fibre argirofile
  • infiltrazione leucocitaria dello stroma dello strato compatto
  • comparsa di emorragie focali e necrosi
  • aumento del contenuto proteico e degli enzimi fibrinolitici nel tessuto endometriale

  Caratteristica morfologica caratteristica dell'endometrio fase mestruale, è la presenza nel tessuto in decomposizione permeato di emorragie di ghiandole collassate di forma stellata e grovigli di arterie spirali. Al 1° giorno di mestruazione si può ancora distinguere uno strato compatto tra le zone di emorragie singoli gruppi cellule predeciduali. Inoltre, il sangue mestruale contiene le particelle più piccole dell'endometrio, che mantengono la vitalità e la capacità di impiantarsi. La prova diretta di ciò è l'insorgenza dell'endometriosi della cervice quando il sangue mestruale fluente sale in superficie. tessuto di granulazione dopo diatermocoagulazione della cervice.

  La fibrinolisi del sangue mestruale è dovuta alla rapida distruzione del fibrinogeno da parte degli enzimi rilasciati durante il decadimento della mucosa, che impedisce la coagulazione del sangue mestruale.

  valore diagnostico. I cambiamenti morfologici nell'endometrio che iniziano la desquamazione possono essere scambiati per manifestazioni di endometrite che si sviluppa nella fase secretoria del ciclo. Tuttavia, nell'endometrite acuta, un denso infiltrato leucocitario dello stroma distrugge anche le ghiandole: i leucociti, penetrando attraverso l'epitelio, si accumulano nel lume delle ghiandole. L'endometrite cronica è caratterizzata da infiltrati focali costituiti da linfociti e plasmacellule.

• Rigenerazione (3-4 giorni del ciclo).

  Durante la fase mestruale vengono rifiutate solo sezioni separate dello strato funzionale dell'endometrio (secondo le osservazioni del Prof. Vikhlyaeva). Anche prima del completo rigetto dello strato funzionale dell'endometrio (nei primi tre giorni del ciclo mestruale), inizia già l'epitelizzazione della superficie della ferita dello strato basale. Il 4 ° giorno termina l'epitelizzazione della superficie della ferita. Si ritiene che l'epitelizzazione possa avvenire attraverso la crescita dell'epitelio da ciascuna ghiandola dello strato basale dell'endometrio o a causa della crescita epitelio ghiandolare da aree dello strato funzionale, conservate dal precedente ciclo mestruale. Contemporaneamente all'epitelizzazione della superficie dello strato basale, inizia lo sviluppo dello strato funzionale dell'endometrio, che si ispessisce a causa della crescita coordinata di tutti gli elementi dello strato basale e la mucosa uterina entra in una fase iniziale di proliferazione.

  La divisione del ciclo mestruale in fasi proliferative e secretorie è condizionata, perché. un alto livello di proliferazione è mantenuto nell'epitelio delle ghiandole e nello stroma nella prima fase della secrezione. Solo la comparsa di alte concentrazioni di progesterone nel sangue entro il 4° giorno dopo l'ovulazione porta a una netta soppressione dell'attività proliferativa nell'endometrio.

  La violazione della relazione tra estradiolo e progesterone porta allo sviluppo della proliferazione patologica nell'endometrio nella forma varie forme iperplasia endometriale.

Fase iniziale della fase di proliferazione. In questa fase del ciclo mestruale la mucosa viene tracciata sotto forma di una stretta striscia ecopositiva (“tracce dell'endometrio”) di struttura omogenea, spessa 2-3 mm, situata centralmente.

Colpocitologia. Le cellule sono grandi, leggere, con nuclei di medie dimensioni. Piegatura moderata dei bordi cellulari. Il numero di cellule eosinofile e basofile è approssimativamente lo stesso. Le celle vengono posizionate in gruppi. Ci sono pochi leucociti.

Istologia dell'endometrio. La superficie della mucosa è ricoperta da un epitelio cilindrico appiattito, che ha una forma cubica. L'endometrio è sottile, non c'è divisione dello strato funzionale in zone. Le ghiandole sembrano tubi dritti o multipli con un lume stretto. Sulle sezioni trasversali hanno una forma rotonda o ovale. L'epitelio delle cripte ghiandolari è prismatico, i nuclei sono ovali, situati alla base, si colorano bene. Il citoplasma è basofilo, omogeneo. Il bordo apicale delle cellule epiteliali è uniforme, chiaramente definito. Sulla sua superficie, mediante microscopia elettronica, vengono determinati lunghi microvilli, che contribuiscono ad aumentare la superficie della cellula. Lo stroma è costituito da cellule reticolari a forma di fuso o stellate con processi delicati. Piccolo citoplasma. È appena percettibile attorno ai nuclei. Nelle cellule stromali, così come nelle cellule epiteliali, compaiono singole mitosi.

Isteroscopia. In questa fase del ciclo mestruale (fino al settimo giorno del ciclo), l'endometrio è sottile, uniforme, rosa pallido, in alcune zone traspaiono piccole emorragie, puoi vedere singole aree dell'endometrio di colore rosa pallido, che non sono strappate. Gli occhi delle tube di Falloppio sono ben tracciati.

Fase media della proliferazione. La fase intermedia della fase di proliferazione dura da 4-5 a 8-9 giorni dopo le mestruazioni. Lo spessore dell'endometrio continua a crescere fino a 6-7 mm, la sua struttura è omogenea o con una zona di maggiore densità al centro - una zona di contatto tra gli strati funzionali delle pareti superiore e inferiore.

Colpocitologia. Un gran numero di cellule eosinofile (fino al 60%). Le cellule sono sparse. Ci sono pochi leucociti.

Istologia dell'endometrio. L'endometrio è sottile, non c'è separazione dello strato funzionale. La superficie della mucosa è ricoperta da un alto epitelio prismatico. Le ghiandole sono alquanto tortuose. I nuclei delle cellule epiteliali si trovano localmente a diversi livelli, in essi si osservano numerose mitosi. Rispetto alla prima fase di proliferazione, i nuclei sono ingrossati, meno intensamente colorati, alcuni contengono piccoli nucleoli. Dall'ottavo giorno del ciclo mestruale, sulla superficie apicale delle cellule epiteliali si forma uno strato contenente mucoide acido. L'attività della fosfatasi alcalina aumenta. Lo stroma è gonfio, allentato, dentro tessuti connettiviè visibile una stretta striscia di citoplasma. Il numero di mitosi aumenta. I vasi dello stroma sono solitari, con pareti sottili.

Isteroscopia. Nella fase intermedia della fase di proliferazione, l'endometrio si ispessisce gradualmente, diventa di colore rosa pallido e i vasi non sono visibili.

Ultima fase di proliferazione. Nella fase avanzata della fase proliferativa (della durata di circa 3 giorni), lo spessore dello strato funzionale raggiunge gli 8-9 mm, la forma dell'endometrio è solitamente a forma di lacrima, la linea ecopositiva centrale rimane invariata per tutta la prima fase del ciclo mestruale. Sullo sfondo eco-negativo generale, è possibile distinguere strati eco-positivi corti e molto stretti di bassa e media densità, che riflettono la delicata struttura fibrosa dell'endometrio.

Colpocitologia. Lo striscio mostra prevalentemente eosinofilo cellule superficiali(70%), pochi basofili. Nel citoplasma delle cellule eosinofile si trova la granularità, i nuclei sono piccoli, picnotici. Ci sono pochi leucociti. Caratterizzato da una grande quantità di muco.

Istologia dell'endometrio. Qualche ispessimento dello strato funzionale, ma nessuna divisione in zone. La superficie dell'endometrio è rivestita da un alto epitelio colonnare. Le ghiandole sono più tortuose, a volte simili a cavatappi. Il loro lume è in qualche modo espanso, l'epitelio delle ghiandole è alto, prismatico. I margini apicali delle cellule sono lisci e distinti. Come risultato della divisione intensiva e dell'aumento del numero di cellule epiteliali, i nuclei si trovano a livelli diversi. Sono ingranditi, ancora ovali, contengono piccoli nucleoli. Più vicino al 14 ° giorno del ciclo mestruale, puoi vedere un gran numero di cellule contenenti glicogeno. L'attività della fosfatasi alcalina nell'epitelio delle ghiandole raggiunge il grado più alto. I nuclei delle cellule del tessuto connettivo sono più grandi, arrotondati, macchiati meno intensamente, intorno a loro appare un alone di citoplasma ancora più evidente. Le arterie a spirale che crescono dallo strato basale in questo momento raggiungono già la superficie dell'endometrio. Sono ancora leggermente curvy. Al microscopio, vengono determinati solo uno o due vasi periferici adiacenti.

Psteroscopia. Nella fase tardiva della proliferazione, il tempo sull'endometrio in alcune aree è determinato sotto forma di pieghe ispessite. È importante notare che se ciclo mestruale procede normalmente, quindi nella fase di proliferazione l'endometrio può avere uno spessore diverso, a seconda della localizzazione - ispessito nei giorni e nella parete posteriore dell'utero, più sottile nella parete anteriore e nel terzo inferiore del corpo dell'utero.

Fase iniziale della fase di secrezione. In questa fase del ciclo mestruale (2-4 giorni dopo l'ovulazione), lo spessore dell'endometrio raggiunge i 10-13 mm. Dopo l'ovulazione, a causa delle alterazioni secretorie (risultato della produzione di progesterone da parte del corpo mestruale luteo dell'ovaio), la struttura dell'endometrio torna ad essere omogenea fino all'inizio delle mestruazioni. Durante questo periodo, lo spessore dell'endometrio aumenta più velocemente rispetto alla prima fase (di 3-5 mm).

Colpocitologia. Le caratteristiche cellule deformate sono ondulate, con bordi curvi, come se piegate a metà, le cellule si trovano in densi grappoli, strati. I nuclei cellulari sono piccoli, picnotici. Il numero di cellule basofile è in crescita.

Istologia dell'endometrio. Lo spessore dell'endometrio aumenta moderatamente rispetto alla fase di proliferazione. Le ghiandole diventano più tortuose, il loro lume si espande. La caratteristica più caratteristica della fase di secrezione, in particolare la sua fase iniziale, è la comparsa di vacuoli subnucleari nell'epitelio delle ghiandole. I granuli di glicogeno diventano grandi, i nuclei cellulari si spostano dalle regioni basali a quelle centrali (indicando che si è verificata l'ovulazione). I nuclei, spinti da parte dai vacuoli verso le parti centrali della cellula, si trovano inizialmente a livelli diversi, ma il 3° giorno dopo l'ovulazione (giorno 17 del ciclo), i nuclei che si trovano sopra i grandi vacuoli si trovano allo stesso livello. Il 18° giorno del ciclo, in alcune cellule, i granuli di glicogeno si spostano nelle regioni apicali delle cellule, come se bypassassero il nucleo. Di conseguenza, i nuclei scendono nuovamente alla base della cellula e sopra di essi vengono posti granuli di glicogeno, che si trovano nelle parti apicali delle cellule. I nuclei sono più arrotondati. Le mitosi sono assenti. Il citoplasma delle cellule è basofilo. I mucoidi acidi continuano ad apparire nelle loro regioni apicali, mentre l'attività della fosfatasi alcalina diminuisce. Lo stroma dell'endometrio è leggermente gonfio. Le arterie a spirale sono tortuose.

Isteroscopia. In questa fase del ciclo mestruale, l'endometrio è gonfio, ispessito e forma pieghe, soprattutto in terzo superiore corpo dell'utero. Il colore dell'endometrio diventa giallastro.

Fase intermedia della fase di secrezione. La durata della fase intermedia della seconda fase va dai 4 ai 6-7 giorni, che corrisponde al 18-24° giorno del ciclo mestruale. Durante questo periodo, si nota la massima gravità dei cambiamenti secretori nell'endometrio. Sonograficamente, questo si manifesta con un ispessimento dell'endometrio di altri 1-2 mm, il cui diametro raggiunge i 12-15 mm, e nella sua densità ancora maggiore. Al confine dell'endometrio e del miometrio, inizia a formarsi una zona di rigetto sotto forma di un bordo eco-negativo, chiaramente definito, la cui gravità raggiunge il massimo prima delle mestruazioni.

Colpocitologia. Ripiegamento caratteristico delle cellule, bordi curvi, accumulo di cellule in gruppi, diminuzione del numero di cellule con nuclei picnotici. Il numero di leucociti aumenta moderatamente.

Istologia dell'endometrio. Lo strato funzionale diventa più alto. È chiaramente diviso in parti profonde e superficiali. Lo strato profondo è spugnoso. Contiene ghiandole altamente sviluppate e una piccola quantità di stroma. Lo strato superficiale è compatto, contiene ghiandole meno tortuose e molte cellule del tessuto connettivo. Il 19° giorno del ciclo mestruale, la maggior parte dei nuclei si trova nella parte basale delle cellule epiteliali. Tutti i nuclei sono arrotondati, leggeri. La sezione apicale delle cellule epiteliali diventa a forma di cupola, il glicogeno si accumula qui e inizia a essere rilasciato nel lume delle ghiandole dalla secrezione apocrina. Il lume delle ghiandole si espande, le loro pareti diventano gradualmente più piegate. L'epitelio delle ghiandole è a fila singola, con nuclei situati basalmente. Come risultato dell'intensa secrezione, le cellule si abbassano, i loro bordi apicali sono espressi indistintamente, come con i denti. Fosfatasi alcalina scompare completamente. Nel lume delle ghiandole è un segreto che contiene glicogeno e mucopolisaccaridi acidi. Il 23° giorno termina la secrezione delle ghiandole. Appare una reazione deciduale perivascolare dello stroma endometriale, quindi acquisisce la reazione deciduale carattere diffuso, soprattutto nelle parti superficiali dello strato compatto. Le cellule del tessuto connettivo dello strato compatto attorno ai vasi diventano grandi, rotonde e di forma poligonale. Il glicogeno appare nel loro citoplasma. Si formano isolotti di cellule predeciduali. Un indicatore affidabile della fase intermedia della fase di secrezione, che indica alta concentrazione progesterone, sono cambiamenti nelle arterie a spirale. Le arterie a spirale sono nettamente tortuose, formano "spire", si trovano non solo nello strato spugnoso, ma anche nelle parti superficiali dello strato compatto. Fino al 23° giorno del ciclo mestruale, i grovigli delle arterie a spirale sono espressi più chiaramente. Lo sviluppo insufficiente delle "spire" delle arterie a spirale nell'endometrio della fase secretoria è caratterizzato come manifestazione di una debole funzione del corpo luteo e di una preparazione insufficiente dell'endometrio per l'impianto. La struttura dell'endometrio della fase secretoria, la fase intermedia (22-23 giorni del ciclo), può essere osservata con prolungata e aumentata funzione ormonale corpo luteo mestruale - persistenza del corpo luteo e all'inizio della gravidanza - durante i primi giorni dopo l'impianto, con gravidanza uterina al di fuori della zona di impianto; con progressivo gravidanza extrauterina uniformemente in tutte le parti della mucosa del corpo dell'utero.

Isteroscopia. A fase intermedia stadio di secrezione, il quadro isteroscopico dell'endometrio non differisce significativamente da quello in fase iniziale questa fase. Spesso le pieghe dell'endometrio acquisiscono una forma polipoide. Se l'estremità distale dell'isteroscopio è posizionata vicino all'endometrio, si possono esaminare i dotti delle ghiandole.

Fase avanzata della fase di secrezione. Fase avanzata della seconda fase del ciclo mestruale (dura 3-4 giorni). Nell'endometrio ci sono disturbi trofici pronunciati dovuti a una diminuzione della concentrazione di progesterone. Cambiamenti ecografici nell'endometrio associati a reazioni vascolari polimorfiche sotto forma di iperemia, spasmi e trombosi con lo sviluppo di emorragie, necrosi e altri cambiamenti distrofici, c'è una leggera eterogeneità (spotting) della mucosa dovuta alla comparsa di piccole aree ( "punti" scuri - zone disturbi vascolari), il bordo della zona di rigetto (2-4 mm) diventa chiaramente visibile e la struttura a tre strati della mucosa caratteristica della fase proliferativa si trasforma in un tessuto omogeneo. Ci sono casi in cui le zone eco-negative dello spessore endometriale nel periodo preovulatorio vengono erroneamente considerate dagli ultrasuoni come i suoi cambiamenti patologici.

Colpocitologia. Le cellule sono basofile grandi, di colore chiaro, schiumose, senza inclusioni nel citoplasma, i contorni delle cellule sono indistinti, vaghi.

Istologia dell'endometrio. La piegatura delle pareti della ghiandola è accentuata, ha una forma a polvere sulle sezioni longitudinali, e una forma a stella sulle sezioni trasversali. I nuclei di alcune cellule delle ghiandole epiteliali sono picnotiche. Lo stroma dello strato funzionale è rugoso. Le cellule predeciduali sono riunite e distribuite diffusamente attorno ai vasi a spirale in tutto lo strato compatto. Tra le cellule predeciduali ci sono piccole cellule con nuclei scuri - cellule granulari endometriali, che vengono trasformate da cellule del tessuto connettivo. Il 26-27esimo giorno del ciclo mestruale, si osserva l'espansione lacunare dei capillari nello stroma nelle aree superficiali dello strato compatto. Nel periodo premestruale, la spirale diventa così pronunciata che la circolazione sanguigna rallenta e si verificano stasi e trombosi. Un giorno prima dell'inizio del sanguinamento mestruale, si verifica uno stato dell'endometrio, che Schroeder chiamava "mestruazioni anatomiche". In questo momento, puoi trovare non solo vasi dilatati e pieni di sangue, ma anche il loro spasmo e trombosi, così come piccole emorragie da falò, edema e infiltrazione leucocitaria dello stroma.

Psteroscopia. Nella fase tardiva della fase di secrezione, l'endometrio acquisisce una tinta rossastra. A causa del pronunciato ispessimento e piegamento della mucosa, gli occhi delle tube di Falloppio non sono sempre visibili. Prima delle mestruazioni stesse, la comparsa dell'endometrio può essere erroneamente interpretata come una patologia dell'endometrio (iperplasia polipoide). Pertanto, il tempo dell'isteroscopia deve essere fissato per il patologo.

Fase di sanguinamento (desquamazione). Durante il sanguinamento mestruale a causa di una violazione dell'integrità dell'endometrio dovuta al suo rigetto, alla presenza di emorragie e coaguli di sangue nella cavità uterina, il quadro ecografico cambia durante i giorni delle mestruazioni mentre parti dell'endometrio con sangue mestruale si allontanano. All'inizio delle mestruazioni, la zona di rigetto è ancora visibile, anche se non completamente. La struttura dell'endometrio è eterogenea. A poco a poco, la distanza tra le pareti dell'utero diminuisce e prima della fine delle mestruazioni si "chiudono" l'una con l'altra.

Colpocitologia. Nello striscio cellule basofile schiumose con grandi nuclei. Si trova un gran numero di eritrociti, leucociti, cellule endometriali, istociti.

Istologia dell'endometrio(28-29 giorni). Necrosi tissutale, si sviluppa l'autolisi. Questo processo inizia con gli strati superficiali dell'endometrio ed è di tipo falò. Come risultato della vasodilatazione, che si verifica dopo un lungo spasmo, una quantità significativa di sangue entra nel tessuto endometriale. Ciò porta alla rottura dei vasi sanguigni e al distacco delle sezioni necrotiche dello strato funzionale dell'endometrio.

Le caratteristiche morfologiche caratteristiche dell'endometrio della fase mestruale sono: la presenza nel tessuto permeato di emorragie, aree di necrosi, infiltrazione leucocitaria, una sezione parzialmente conservata dell'endometrio, nonché grovigli di arterie a spirale.

Isteroscopia. Nei primi 2-3 giorni delle mestruazioni, la cavità uterina è piena di un gran numero di frammenti dell'endometrio dal rosa pallido al viola scuro, specialmente nel terzo superiore. Nel terzo inferiore e medio della cavità uterina, l'endometrio è sottile, di colore rosa pallido, con piccole emorragie punteggiate e aree di vecchie emorragie. Se il ciclo mestruale era pieno, entro il secondo giorno delle mestruazioni si verifica un rigetto quasi completo della mucosa uterina, in alcune delle sue sezioni sono determinati solo piccoli frammenti della mucosa.

Rigenerazione(3-4 giorni del ciclo). Dopo il rigetto dello strato funzionale necrotico, si osserva la rigenerazione dell'endometrio dai tessuti dello strato basale. L'epitelizzazione della superficie della ferita avviene a causa delle sezioni marginali delle ghiandole dello strato basale, da cui le cellule epiteliali si spostano verso la superficie della ferita in tutte le direzioni e chiudono il difetto. Con il normale sanguinamento mestruale in condizioni di un normale ciclo a due fasi, l'intera superficie della ferita viene epitelizzata il 4 ° giorno del ciclo.

Isteroscopia. Durante la fase di rigenerazione, su fondo rosa con zone di iperemia mucosale, in alcune zone traspaiono piccole emorragie, si possono riscontrare singole zone dell'endometrio di colore rosa pallido. Quando l'endometrio si rigenera, le aree di iperemia scompaiono, cambiando colore in rosa pallido. Gli angoli dell'utero sono ben visibili.

Cambiamenti ciclici nel rivestimento dell'utero (endometrio). fase di proliferazione. fase di secrezione. Mestruazioni.

Cambiamenti ciclici nel rivestimento dell'utero (endometrio). L'endometrio è costituito dai seguenti strati.

1. Strato basale. che non viene rifiutato durante le mestruazioni. Dalle sue cellule durante il ciclo mestruale si forma uno strato dell'endometrio.

2. Strato superficiale. costituito da cellule epiteliali compatte che rivestono la cavità uterina.

3. Strato intermedio o spugnoso .

Riso. 2.15. Cambiamenti ciclici negli organi del sistema riproduttivo durante il ciclo mestruale.

I - regolazione gonadotropica della funzione ovarica;

PDH - ghiandola pituitaria anteriore;

III - cambiamenti ciclici nell'endometrio;

IV - citologia dell'epitelio della vagina;

V - temperatura basale;

VI - tensione del muco cervicale.

Gli ultimi due strati costituiscono lo strato funzionale, che subisce importanti cambiamenti ciclici durante il ciclo mestruale e viene eliminato durante le mestruazioni.

Nella fase 1 del ciclo mestruale, l'endometrio è uno strato sottile costituito da ghiandole e stroma. Si distinguono le seguenti fasi principali dei cambiamenti endometriali durante il ciclo;

1) fase di proliferazione ;

2) fase di secrezione ;

3) mestruazioni .

Fase di proliferazione. Poiché la secrezione di estradiolo aumenta con la crescita dei follicoli ovarici, l'endometrio subisce cambiamenti proliferativi. C'è una riproduzione attiva delle cellule dello strato basale. Si forma un nuovo strato lasso superficiale con ghiandole tubolari allungate. Questo strato si addensa rapidamente 4-5 volte. Ghiandole tubolari, rivestite di epitelio colonnare, allungate.

Fase di secrezione. Nella fase luteale del ciclo ovarico, sotto l'influenza del progesterone, la tortuosità delle ghiandole aumenta e il loro lume si espande gradualmente. Le cellule dello stroma, aumentando di volume, si avvicinano l'una all'altra. La secrezione delle ghiandole è aumentata. Nel lume delle ghiandole si trova una copiosa quantità di secrezione. A seconda dell'intensità della secrezione, le ghiandole rimangono altamente contorte o acquisiscono una forma a dente di sega. Vi è una maggiore vascolarizzazione dello stroma. Ci sono fasi di secrezione precoce, media e tardiva.

Mestruazioni. Questo è il rifiuto dello strato funzionale dell'endometrio. I sottili meccanismi alla base del verificarsi e del processo delle mestruazioni sono sconosciuti. Determinato che base endocrina l'inizio delle mestruazioni è una marcata diminuzione dei livelli di progesterone ed estradiolo dovuta alla regressione del corpo luteo.

Ci sono i seguenti principali meccanismi locali coinvolti nelle mestruazioni:

1) cambiamento del tono delle arteriole spirali;

2) cambiamenti nei meccanismi dell'emostasi nell'utero;

3) cambiamenti nella funzione lisosomiale delle cellule endometriali;

4) rigenerazione dell'endometrio.

Riso. 2.13. Il contenuto di ormoni nel plasma sanguigno durante il ciclo mestruale.

È stabilito che l'inizio mestruazioni preceduto da un intenso restringimento delle arteriole spirali, che porta a ischemia e desquamazione dell'endometrio.

In occasione ciclo mestruale il contenuto dei lisosomi nelle cellule endometriali cambia. I lisosomi contengono enzimi, alcuni dei quali sono coinvolti nella sintesi delle prostaglandine. In risposta a una diminuzione dei livelli di progesterone, la secrezione di questi enzimi aumenta.

Rigenerazione endometriale osservato fin dall'inizio delle mestruazioni. Entro la fine della 24a ora delle mestruazioni, i 2/3 dello strato funzionale dell'endometrio vengono respinti. Lo strato basale contiene cellule epiteliali stromali, che sono la base per la rigenerazione endometriale, che di solito si completa entro il 5° giorno del ciclo. Parallelamente, l'angiogenesi si completa con il ripristino dell'integrità di arteriole, vene e capillari lacerati.

Cambiamenti nelle ovaie e nell'utero si verificano sotto l'influenza dell'attività in due fasi dei sistemi che regolano la funzione mestruale: la corteccia cerebrale, l'ipotalamo, la ghiandola pituitaria. Pertanto, si distinguono 5 collegamenti principali del sistema riproduttivo femminile: la corteccia cerebrale, l'ipotalamo, la ghiandola pituitaria, l'ovaio, l'utero (Fig. 2.14). L'interconnessione di tutte le parti del sistema riproduttivo è assicurata dalla presenza in esse di recettori sia per il sesso che per gli ormoni gonadotropici.

Istologia normale dell'endometrio

Cambiamenti ciclici nell'endometrio sotto l'influenza degli ormoni steroidei

La mucosa del fondo e il corpo dell'utero morfologicamente uguale. Nelle donne del periodo riproduttivo, si compone di due strati:

Innervazione. L'uso di moderni metodi istochimici per il rilevamento di catecolamine e colinesterasi ha permesso di rilevare le fibre nervose negli strati basali e funzionali dell'endometrio, che sono distribuiti in tutto l'endometrio, accompagnano i vasi, ma non raggiungono l'epitelio superficiale e epitelio delle ghiandole. Il numero di fibre e il contenuto di mediatori in esse cambia durante il ciclo: le influenze adrenergiche predominano nell'endometrio della fase di proliferazione e le influenze colinergiche predominano nella fase di secrezione.

Endometrio dell'istmo dell'utero reagisce agli ormoni ovarici molto più deboli e più tardi dell'endometrio del corpo dell'utero, e talvolta non reagisce affatto. L'istmo mucoso ha poche ghiandole che decorrono obliquamente e spesso formano estensioni cistiche. L'epitelio delle ghiandole è cilindrico basso, i nuclei scuri allungati riempiono quasi completamente la cellula. Il muco viene secreto solo nel lume delle ghiandole, ma non è contenuto a livello intracellulare, tipico dell'epitelio cervicale. Lo stroma è denso. Nella fase secretoria del ciclo, lo stroma è leggermente allentato, a volte si osserva una lieve trasformazione deciduale. Durante le mestruazioni, viene rifiutato solo l'epitelio superficiale della mucosa.

Negli uteri sottosviluppati, la membrana mucosa, che ha caratteristiche strutturali e funzionali della parte istmica dell'utero, riveste le pareti delle parti inferiore e media del corpo uterino. In alcuni uteri sottosviluppati, solo nel suo terzo superiore, si trova un endometrio normale, capace di rispondere secondo le fasi del ciclo. Tali anomalie dell'endometrio si osservano principalmente nell'utero ipoplasico e infantile, così come nell'utero arcuatus e nell'utero duplex.

Valore clinico e diagnostico: la localizzazione dell'endometrio di tipo istmico nel corpo dell'utero si manifesta con la sterilità della donna. In caso di gravidanza, l'impianto in un endometrio difettoso porta alla profonda crescita dei villi nel miometrio sottostante e al verificarsi di una delle più gravi patologie ostetriche: la placenta increta.

La mucosa del canale cervicale. Non ha ghiandole. La superficie è rivestita da un epitelio cilindrico alto a fila singola con piccoli nuclei ipercromici localizzati in posizione basale. Le cellule epiteliali secernono intensamente muco intracellulare, che impregna il citoplasma - la differenza tra l'epitelio del canale cervicale e l'epitelio dell'istmo e del corpo dell'utero. Sotto l'epitelio cervicale cilindrico possono esserci piccole cellule arrotondate - cellule di riserva (subepiteliali). Queste cellule possono trasformarsi in epitelio cervicale cilindrico e squamoso stratificato, che si osserva nell'iperplasia endometriale e nel cancro.

Nella fase di proliferazione, i nuclei dell'epitelio cilindrico si trovano basalmente, nella fase di secrezione, principalmente nelle sezioni centrali. Inoltre, nella fase con l'escrezione, aumenta il numero di celle di riserva.

La mucosa densa invariata del canale cervicale non viene catturata durante il curettage. Pezzi di membrana mucosa allentata si incontrano solo con i suoi cambiamenti infiammatori e iperplastici. Le raschiature molto spesso rivelano polipi del canale cervicale schiacciati da una curette o non danneggiati da essa.

Alterazioni morfologiche e funzionali dell'endometrio

durante il ciclo mestruale ovulatorio.

Il ciclo mestruale si riferisce al periodo di tempo dal 1° giorno della mestruazione precedente al 1° giorno della successiva. Il ciclo mestruale di una donna è causato dalla ripetizione ritmica dei cambiamenti nelle ovaie (ciclo ovarico) e nell'utero (ciclo uterino). Il ciclo uterino dipende direttamente dalle ovaie ed è caratterizzato da cambiamenti regolari nell'endometrio.

All'inizio di ogni ciclo mestruale, diversi follicoli maturano contemporaneamente in entrambe le ovaie, ma il processo di maturazione di uno di essi procede in modo un po' più intenso. Tale follicolo si sposta sulla superficie dell'ovaio. Quando è completamente maturo, la parete assottigliata del follicolo si rompe, l'uovo viene espulso fuori dall'ovaio ed entra nell'imbuto della tuba. Questo processo di rilascio di un uovo si chiama ovulazione. Dopo l'ovulazione, che di solito si verifica nei giorni 13-16 del ciclo mestruale, il follicolo si differenzia nel corpo luteo. La sua cavità collassa, le cellule della granulosa si trasformano in cellule luteiniche.

Nella prima metà del ciclo mestruale, l'ovaio produce una quantità crescente di ormoni prevalentemente estrogeni. Sotto la loro influenza, si verifica la proliferazione di tutti gli elementi tissutali dello strato funzionale dell'endometrio: la fase di proliferazione, la fase follicolina. Termina intorno al giorno 14 in un ciclo mestruale di 28 giorni. In questo momento, l'ovulazione avviene nell'ovaio e la successiva formazione del corpo mestruale luteo. Il corpo luteo secerne una grande quantità di progesterone, sotto l'influenza del quale si verificano cambiamenti morfologici e funzionali nell'endometrio preparato dagli estrogeni, che sono caratteristici della fase di secrezione - la fase luteale. È caratterizzato dalla presenza della funzione secretoria delle ghiandole, dalla reazione predeciduale dello stroma e dalla formazione di vasi contorti a spirale. La trasformazione dell'endometrio della fase di proliferazione nella fase di secrezione è chiamata differenziazione o trasformazione.

Se la fecondazione dell'ovulo e l'impianto della blastocisti non si sono verificati, alla fine del ciclo mestruale il corpo luteo mestruale regredisce e muore, il che porta a un calo del titolo degli ormoni ovarici che supportano l'afflusso di sangue dell'endometrio . A questo proposito, si verificano angiospasmo, ipossia dei tessuti endometriali, necrosi e rigetto mestruale della mucosa.

Classificazione delle fasi del ciclo mestruale (secondo Witt, 1963)

Questa classificazione corrisponde più da vicino alle idee moderne sui cambiamenti nell'endometrio in alcune fasi del ciclo. Può essere applicato nella pratica.

1. Fase di proliferazione
2. Fase iniziale - 5-7 giorni
3. Fase intermedia - 8-10 giorni
4. Fase avanzata - 10-14 giorni
5. Fase di secrezione
6. Fase iniziale (primi segni di trasformazioni secretorie) - 15-18 giorni
7. La fase intermedia (la secrezione più pronunciata) - 19-23 giorni
8. Fase avanzata (regressione iniziale) - 24-25 giorni
9. Regressione accompagnata da ischemia - 26-27 giorni
10. Fase di sanguinamento (mestruazioni)
11. Desquamazione - 28-2 giorni
12. Rigenerazione - 3-4 giorni

Nel valutare i cambiamenti che si verificano nell'endometrio in base ai giorni del ciclo mestruale, è necessario prendere in considerazione: la durata del ciclo in questa donna (oltre al ciclo più comune di 28 giorni, ci sono 21-, cicli di 30 e 35 giorni) e il fatto che l'ovulazione durante un normale ciclo mestruale può avvenire tra il 13° e il 16° giorno del ciclo. Pertanto, a seconda del momento dell'ovulazione, la struttura dell'endometrio dell'uno o dell'altro stadio della fase di secrezione cambia leggermente entro 2-3 giorni.

Fase di proliferazione

Dura in media 14 giorni. Può essere esteso o accorciato entro circa 3 giorni. Nell'endometrio si verificano cambiamenti che si verificano principalmente sotto l'influenza di una quantità sempre crescente di ormoni estrogeni prodotti da un follicolo in crescita e in maturazione.

• Fase iniziale di proliferazione (5 - 7 giorni).

  Le ghiandole sono diritte o leggermente curve con un contorno arrotondato o ovale in sezione trasversale. L'epitelio delle ghiandole è a fila singola, basso, cilindrico. I nuclei sono ovali, situati alla base della cellula. Il citoplasma è basofilo ed omogeneo. singole mitosi.

  Stroma. Cellule reticolari fusiformi o stellate a processi delicati. C'è pochissimo citoplasma, i nuclei sono grandi, riempiono quasi l'intera cellula. mitosi casuali.

• La fase intermedia della proliferazione (8 - 10 giorni).

  Le ghiandole sono allungate, leggermente contorte. I nuclei sono talvolta situati a diversi livelli, più ingrossati, meno colorati, alcuni hanno piccoli nucleoli. Ci sono molte mitosi nei nuclei.

  Lo stroma è edematoso, allentato. Nelle cellule, un bordo stretto del citoplasma è più distinguibile. Il numero di mitosi aumenta.

• Fase tardiva di proliferazione (11 - 14 giorni)

  Le ghiandole sono notevolmente convolute, a forma di cavatappi, il lume è dilatato. I nuclei dell'epitelio delle ghiandole sono a diversi livelli, ingranditi, contengono nucleoli. L'epitelio è stratificato, ma non stratificato! Nelle singole cellule epiteliali, piccoli vacuoli subnucleari (contengono glicogeno).

  Lo stroma è succoso, i nuclei delle cellule del tessuto connettivo sono più grandi e arrotondati. Nelle cellule, il citoplasma è ancora più distinguibile. Poche mitosi. Le arterie a spirale che crescono dallo strato basale raggiungono la superficie dell'endometrio, leggermente tortuose.

valore diagnostico. Le strutture endometriali corrispondenti alla fase di proliferazione osservate in condizioni fisiologiche nella prima metà di un ciclo mestruale a 2 fasi possono riflettere disturbi ormonali se si trovano nella seconda metà del ciclo (questo può indicare un ciclo anovulatorio, monofase o un fase di proliferazione anormale e prolungata con ovulazione ritardata in un ciclo bifasico), con iperplasia ghiandolare endometriale in varie aree della mucosa uterina iperplastica e con sanguinamento uterino disfunzionale nelle donne di qualsiasi età.

Fase di secrezione

La fase fisiologica della secrezione, direttamente correlata all'attività ormonale del corpo luteo mestruale, dura 14 ± 1 giorni. L'accorciamento o l'allungamento della fase di secrezione di oltre 2 giorni nelle donne nel periodo riproduttivo è considerato funzionalmente patologico. Tali cicli sono sterili.

Cicli bifasici, in cui la fase secretoria varia da 9 a 16 giorni, si osservano spesso all'inizio e alla fine del periodo riproduttivo.

Il giorno in cui si è verificata l'ovulazione può essere determinato dai cambiamenti nell'endometrio, che riflettono costantemente la funzione prima crescente e poi decrescente del corpo luteo. Durante la prima settimana della fase di secrezione, il giorno dell'ovulazione è diagnosticato dai cambiamenti nell'epitelio dell'eelosi; nella 2a settimana, questo giorno può essere determinato con maggiore precisione dallo stato delle cellule dello stroma endometriale.

• Fase iniziale (15-18 giorni)

  Il 1 ° giorno dopo l'ovulazione (15 ° giorno del ciclo), i segni microscopici dell'effetto del progesterone sull'endometrio non sono ancora stati rilevati. Compaiono solo dopo 36-48 ore, cioè il 2° giorno dopo l'ovulazione (il 16° giorno del ciclo).

  Le ghiandole sono più contorte, il loro lume è espanso; nell'epitelio delle ghiandole - vacuoli subnucleari contenenti glicogeno - una caratteristica della fase iniziale della fase di secrezione. I vacuoli subnucleari nell'epitelio delle ghiandole dopo l'ovulazione diventano molto più grandi e si trovano in tutte le cellule epiteliali. I nuclei spinti dai vacuoli nelle sezioni centrali delle cellule sono inizialmente a livelli diversi, ma il 3° giorno dopo l'ovulazione (17° giorno del ciclo), i nuclei che si trovano sopra i grandi vacuoli si trovano allo stesso livello.

  Il 4° giorno dopo l'ovulazione (18° giorno del ciclo), in alcune cellule, i vacuoli si spostano parzialmente dalla parte basale oltre il nucleo alla parte apicale della cellula, dove si sposta anche il glicogeno. I nuclei si ritrovano nuovamente a livelli diversi, scendendo alla parte basale delle cellule. La forma dei nuclei cambia in una più rotonda. Il citoplasma delle cellule è basofilo. Nelle sezioni apicali vengono rilevati mucoidi acidi, l'attività della fosfatasi alcalina è ridotta. Non ci sono mitosi nell'epitelio delle ghiandole.

  Lo stroma è succoso, sciolto. All'inizio della fase iniziale della fase di secrezione negli strati superficiali della mucosa, si osservano talvolta emorragie focali che si sono verificate durante l'ovulazione e sono associate a una diminuzione a breve termine dei livelli di estrogeni.

  valore diagnostico. La struttura dell'endometrio della fase iniziale della fase di secrezione riflette disturbi ormonali, se osservati negli ultimi giorni del ciclo mestruale - con un inizio ritardato dell'ovulazione, durante sanguinamento con cicli a due fasi incompleti accorciati, durante sanguinamento uterino disfunzionale aciclico . Si noti che il sanguinamento dall'endometrio postovulatoria è particolarmente spesso osservato nelle donne in menopausa.

  I vacuoli subnucleari nell'epitelio delle ghiandole endometriali non sono sempre un segno che indica l'avvenuta ovulazione e l'inizio della funzione secretoria del corpo luteo. Possono verificarsi anche:

• sotto l'influenza del progesterone del corpo luteo
• nelle donne in menopausa a seguito dell'uso di testosterone dopo il pretrattamento con ormoni estrogeni
• nelle ghiandole dell'endometrio ipoplasico misto con sanguinamento uterino disfunzionale nelle donne di qualsiasi età, compresa la menopausa. In tali casi, la comparsa di vacuoli subnucleari può essere correlata agli ormoni surrenali.
• come risultato del trattamento non ormonale della disfunzione mestruale, durante il blocco della novocaina dei gangli simpatici cervicali superiori, la stimolazione elettrica della cervice, ecc.

Se la presenza di vacuoli subnucleari non è associata all'ovulazione, sono contenuti in alcune cellule di singole ghiandole o in un gruppo di ghiandole endometriali. I vacuoli stessi sono spesso piccoli.

Per l'endometrio, in cui la vacuolizzazione subnucleare è conseguenza dell'ovulazione e della funzione del corpo luteo, è principalmente caratteristica la configurazione delle ghiandole: sono tortuose, dilatate, solitamente dello stesso tipo e correttamente distribuite nello stroma. I vacuoli sono grandi, hanno le stesse dimensioni, si trovano in tutte le ghiandole, in ogni cellula epiteliale.

• La fase intermedia della fase di secrezione (19-23 giorni)

  Nella fase intermedia, sotto l'influenza degli ormoni del corpo luteo, che raggiunge la massima funzione, le trasformazioni secretorie del tessuto endometriale sono più pronunciate. Lo strato funzionale diventa più alto. È chiaramente diviso in profondo e superficiale. Lo strato profondo contiene ghiandole altamente sviluppate e una piccola quantità di stroma. Lo strato superficiale è compatto, contiene ghiandole meno contorte e molte cellule del tessuto connettivo.

  Nelle ghiandole il 5° giorno dopo l'ovulazione (giorno 19 del ciclo), la maggior parte dei nuclei si trova nuovamente nella parte basale delle cellule epiteliali. Tutti i nuclei sono arrotondati, molto chiari, vescicolari (questo tipo di nuclei è un tratto caratteristico che distingue l'endometrio del 5° giorno dopo l'ovulazione dall'endometrio del 2° giorno, quando i nuclei dell'epitelio sono ovali e di colore scuro). La sezione apicale delle cellule epiteliali diventa a forma di cupola, qui si accumula glicogeno, che si è spostato dalle sezioni basali delle cellule e ora inizia a essere rilasciato nel lume delle ghiandole dalla secrezione apocrina.

  Il 6°, 7° e 8° giorno dopo l'ovulazione (20°, 21°, 22° giorno del ciclo), il lume delle ghiandole si espande, le pareti si piegano maggiormente. L'epitelio delle ghiandole è a fila singola, con nuclei localizzati in posizione basale. Come risultato dell'intensa secrezione, le cellule si abbassano, i loro bordi apicali sono espressi indistintamente, come con tacche. La fosfatasi alcalina scompare completamente. Nel lume delle ghiandole c'è un segreto contenente glicogeno e mucopolisaccaridi acidi. Il 9° giorno dopo l'ovulazione (23° giorno del ciclo), la secrezione delle ghiandole termina.

  Nello stroma il 6°, 7° giorno dopo l'ovulazione (20°, 21° giorno del ciclo), compare una reazione deciduale perivascolare. Le cellule del tessuto connettivo dello strato compatto attorno ai vasi diventano più grandi, acquisiscono contorni arrotondati e poligonali. Il glicogeno appare nel loro citoplasma. Si formano isolotti di cellule predeciduali.

  Successivamente, la trasformazione predeciduale delle cellule si diffonde più diffusamente in tutto lo strato compatto, principalmente nelle sue sezioni superficiali. Il grado di sviluppo delle cellule predeciduali varia individualmente.

  Navi. Le arterie a spirale sono bruscamente contorte, formando "palle". In questo momento si trovano sia nelle sezioni profonde dello strato funzionale, sia nelle sezioni superficiali di quello compatto. Le vene sono dilatate. La presenza di tortuose arterie spirali nello strato funzionale dell'endometrio è uno dei segni più attendibili che determinano l'effetto luteinico.

  Dal 9° giorno dopo l'ovulazione (23° giorno del ciclo), l'edema dello stroma diminuisce, per cui i grovigli delle arterie a spirale, così come le cellule predeciduali circostanti, sono più chiaramente identificati.

  Durante la fase intermedia della secrezione, si verifica l'impianto della blastocisti. Le migliori condizioni per l'impianto sono la struttura e lo stato funzionale dell'endometrio nel giorno 20-22 del ciclo mestruale di 28 giorni.

• Fase avanzata della fase di secrezione (24 - 27 giorni)

  Dal 10° giorno dopo l'ovulazione (il 24° giorno del ciclo), a causa dell'inizio della regressione del corpo luteo e della diminuzione della concentrazione degli ormoni da esso prodotti, il trofismo dell'endometrio viene disturbato e la degenerazione cambia gradualmente aumentare in esso. Il 24-25° giorno del ciclo si notano morfologicamente i primi segni di regressione nell'endometrio, il 26-27° giorno questo processo è accompagnato da ischemia. In questo caso, prima di tutto, diminuisce la succosità del tessuto, che porta al raggrinzimento dello stroma dello strato funzionale. La sua altezza durante questo periodo è del 60-80% dell'altezza massima che si trovava nel mezzo della fase di secrezione. A causa dell'increspatura dei tessuti, aumenta la piegatura delle ghiandole, acquisiscono contorni stellati pronunciati nelle sezioni trasversali e dente di sega nelle sezioni longitudinali. I nuclei di alcune ghiandole cellulari epiteliali sono picnotiche.

  Stroma. All'inizio della fase avanzata della fase di secrezione, le cellule predeciduali convergono e sono più chiaramente definite non solo attorno ai vasi a spirale, ma anche diffusamente in tutto lo strato compatto. Tra le cellule predeciduali, le cellule granulari endometriali sono chiaramente rilevate. Per molto tempo queste cellule sono state prese per i leucociti, che hanno iniziato a infiltrarsi nello strato compatto pochi giorni prima dell'inizio delle mestruazioni. Tuttavia, studi successivi hanno scoperto che i leucociti penetrano nell'endometrio immediatamente prima delle mestruazioni, quando le pareti dei vasi già alterate diventano sufficientemente permeabili.

  Dai granuli delle cellule granulari nella fase avanzata della fase di secrezione viene rilasciata la relaxina, che contribuisce allo scioglimento delle fibre argirofile dello strato funzionale, preparando così il rigetto della mucosa mestruale.

  Il 26-27° giorno del ciclo si osservano dilatazione lacunare dei capillari ed emorragie focali nello stroma negli strati superficiali dello strato compatto. A causa dello scioglimento delle strutture fibrose, compaiono aree di separazione delle cellule dello stroma e dell'epitelio delle ghiandole.

  Lo stato dell'endometrio, così preparato alla disintegrazione e al rigetto, è chiamato "mestruazione anatomica". Questo stato dell'endometrio viene rilevato un giorno prima dell'inizio delle mestruazioni cliniche.

Fase sanguinante

Durante le mestruazioni, i processi di desquamazione e rigenerazione si verificano nell'endometrio.

• Desquamazione (28-2° giorno del ciclo).

  È generalmente accettato che i cambiamenti nelle arteriole a spirale svolgano un ruolo importante nell'attuazione delle mestruazioni. Prima delle mestruazioni, a causa della regressione del corpo luteo alla fine della fase di secrezione, e quindi della sua morte e di un forte calo degli ormoni, aumentano i cambiamenti strutturali regressivi nel tessuto endometriale: ipossia e quei disturbi circolatori causati da uno spasmo prolungato delle arterie (stasi, coaguli di sangue, fragilità e permeabilità della parete vascolare, emorragia nello stroma, infiltrazione leucocitaria). Di conseguenza, la torsione delle arteriole a spirale diventa ancora più pronunciata, la circolazione sanguigna in esse rallenta e quindi, dopo un lungo spasmo, si verifica la vasodilatazione, a seguito della quale una quantità significativa di sangue entra nel tessuto endometriale. Ciò porta alla formazione di emorragie piccole e quindi più estese nell'endometrio, alla rottura dei vasi sanguigni e al rigetto - desquamazione - delle sezioni necrotiche dello strato funzionale dell'endometrio, ad es. al sanguinamento mestruale.

  Cause di sanguinamento uterino durante le mestruazioni:

• diminuzione del livello di gestageni ed estrogeni nel plasma sanguigno periferico
• cambiamenti vascolari, inclusa una maggiore permeabilità delle pareti vascolari
• disturbi circolatori e concomitanti cambiamenti distruttivi nell'endometrio
• rilascio di relaxina da parte dei granulociti endometriali e fusione delle fibre argirofile
• infiltrazione leucocitaria dello stroma dello strato compatto
• comparsa di emorragie focali e necrosi
• aumento del contenuto proteico e degli enzimi fibrinolitici nel tessuto endometriale

Una caratteristica morfologica caratteristica dell'endometrio della fase mestruale è la presenza di ghiandole stellate collassate e grovigli di arterie a spirale nel tessuto in decomposizione crivellato di emorragie. Al 1° giorno delle mestruazioni, in uno strato compatto tra le aree delle emorragie, si possono ancora distinguere singoli gruppi di cellule predeciduali. Inoltre, il sangue mestruale contiene le particelle più piccole dell'endometrio, che mantengono la vitalità e la capacità di impiantarsi. La prova diretta di ciò è l'insorgenza dell'endometriosi della cervice quando il sangue mestruale fluente arriva sulla superficie del tessuto di granulazione dopo la diatermocoagulazione della cervice.

La fibrinolisi del sangue mestruale è dovuta alla rapida distruzione del fibrinogeno da parte degli enzimi rilasciati durante il decadimento della mucosa, che impedisce la coagulazione del sangue mestruale.

valore diagnostico. I cambiamenti morfologici nell'endometrio che iniziano la desquamazione possono essere scambiati per manifestazioni di endometrite che si sviluppa nella fase secretoria del ciclo. Tuttavia, nell'endometrite acuta, un denso infiltrato leucocitario dello stroma distrugge anche le ghiandole: i leucociti, penetrando attraverso l'epitelio, si accumulano nel lume delle ghiandole. L'endometrite cronica è caratterizzata da infiltrati focali costituiti da linfociti e plasmacellule.

• Rigenerazione (3-4 giorni del ciclo).

  Durante la fase mestruale vengono rifiutate solo sezioni separate dello strato funzionale dell'endometrio (secondo le osservazioni del Prof. Vikhlyaeva). Anche prima del completo rigetto dello strato funzionale dell'endometrio (nei primi tre giorni del ciclo mestruale), inizia già l'epitelizzazione della superficie della ferita dello strato basale. Il 4 ° giorno termina l'epitelizzazione della superficie della ferita. Si ritiene che l'epitelizzazione possa avvenire attraverso la crescita dell'epitelio da ciascuna ghiandola dello strato basale dell'endometrio, o per la crescita dell'epitelio ghiandolare da aree dello strato funzionale che sono state preservate dal precedente ciclo mestruale. Contemporaneamente all'epitelizzazione della superficie dello strato basale, inizia lo sviluppo dello strato funzionale dell'endometrio, che si ispessisce a causa della crescita coordinata di tutti gli elementi dello strato basale e la mucosa uterina entra in una fase iniziale di proliferazione.

  La divisione del ciclo mestruale in fasi proliferative e secretorie è condizionata, perché. un alto livello di proliferazione è mantenuto nell'epitelio delle ghiandole e nello stroma nella prima fase della secrezione. Solo la comparsa di alte concentrazioni di progesterone nel sangue entro il 4° giorno dopo l'ovulazione porta a una netta soppressione dell'attività proliferativa nell'endometrio.

  La violazione della relazione tra estradiolo e progesterone porta allo sviluppo della proliferazione patologica nell'endometrio sotto forma di varie forme di iperplasia endometriale.

Nella struttura della morbilità ginecologica endometriosi occupa il 3° posto dopo processi infiammatori e fibromi uterini, interessando fino al 50% delle donne con funzione mestruale conservata. L'endometriosi porta a cambiamenti funzionali e strutturali nel sistema riproduttivo, spesso influenzando negativamente lo stato psico-emotivo delle donne, riducendo significativamente la qualità della vita.

Attualmente, molti medici testimoniano che le lesioni endometrioidi si verificano a qualsiasi età, indipendentemente dall'etnia e dalle condizioni socioeconomiche. Studi epidemiologici indicano che nel 90-99% dei pazienti le lesioni endometrioidi vengono rilevate tra i 20 ei 50 anni, più spesso nel periodo riproduttivo.

- Si tratta di escrescenze simili nella struttura alla mucosa dell'utero, al di fuori della consueta localizzazione dell'endometrio. Secondo le idee moderne sulla natura dell'endometriosi, questa malattia dovrebbe essere considerata un processo patologico con un decorso cronico e recidivante. L'endometriosi si forma e si sviluppa sullo sfondo di compromesse relazioni immunitarie, genetiche molecolari e ormonali nel corpo femminile. Il substrato endometrioide presenta segni di crescita autonoma e disturbi nell'attività proliferativa delle cellule. L'endometriosi può essere localizzata sia nel corpo dell'utero (adenomiosi o endometriosi interna), sia all'esterno dell'utero (endometriosi esterna).

Indipendentemente dalla posizione e dalle dimensioni delle lesioni endometrioidi, istologicamente, l'endometriosi è caratterizzata da una proliferazione benigna dell'epitelio ghiandolare, simile alle ghiandole funzionanti dello stroma endometriale. Tuttavia, il rapporto tra epitelio ghiandolare e stroma nelle eterotopie endometrioidi localizzazione diversa inegualmente.

Negli ultimi anni è stata espressa l'opinione che "l'endometriosi interna dell'utero" debba essere considerata una malattia del tutto indipendente, designandola con il termine "adenomiosi" e non "endometriosi" (Haney A. F. 1991). Allo stesso tempo, si sottolinea che quadro clinico, diagnosi, prevenzione, metodi di trattamento per l'adenomiosi hanno caratteristiche significative. Inoltre, l'adenomiosi non può derivare da "mestruazioni retrograde" attraverso le tube di Falloppio, come afferma la teoria dell'impianto più accettata. L'adenomiosi si sviluppa dallo strato basale dell'endometrio, che tiene conto dell'ipotesi di traslocazione dell'insorgenza dell'endometriosi uterina.

Nell'ultimo mezzo secolo sono state proposte più di 10 diverse classificazioni dell'endometriosi.

Attualmente, la classificazione più comune dell'American Fertility Society, rivista nel 1985, che si basa sulla valutazione dei dati laparoscopici.

Classificazione delle forme comuni di endometriosi genitale secondo A. I. Ishchenko (1993)

Per tappe

Stadio I: impianto peritoneale con piccoli difetti peritoneali e lesioni endometriali.

Stadio II: endometriosi dell'utero con lesioni endometrioidi o cisti ovariche, con sviluppo di aderenze multiple attorno alle tube di Falloppio e alle ovaie, formazione di infiltrati endometrioidi sul peritoneo pelvico.

Stadio III: la diffusione del processo endometrioide negli spazi cellulari, a partire dal tessuto cervicale e negli organi vicini:

IIIa: danno alla copertura sierosa di un organo vicino o coinvolgimento dell'infiltrato endometrioide di un organo localizzato extraperitonealmente (colon distale, intestino tenue, appendice, vescica, ureteri);

IIIb: danno allo strato muscolare di un organo adiacente con deformazione della sua parete, ma senza otturazione del lume;

IIIc: danno all'intero spessore della parete dell'organo adiacente con ostruzione del lume, danno al tessuto paravaginale e pararettale, parametrio con formazione della struttura dell'uretere.

Stadio IV: disseminazione di focolai di endometriosi nel peritoneo della piccola pelvi, copertura sierosa della piccola pelvi e della cavità peritoneale, ascite o lesioni multiple corpi vicini e spazi cellulari della piccola pelvi.

Secondo il grado di danno all'utero

1. La lesione raggiunge lo strato muscolare dell'utero.

2. Sconfiggi più della metà dello strato muscolare.

3. La sconfitta dell'intero spessore della parete uterina.

Focolai distanti di endometriosi:

- in cicatrice postoperatoria;

- nell'ombelico;

- nell'intestino (non adiacente ai genitali);

- nei polmoni, ecc.

Nella letteratura domestica viene proposta una classificazione clinica dell'adenomiosi, che distingue 4 fasi della diffusione dell'invasione endometrioide. Considera lesioni diffuse del miometrio, a seconda della profondità di penetrazione del tessuto endometrioide.

Stadio I: il processo patologico è limitato alla sottomucosa del corpo uterino.

Stadio II: il processo patologico si estende al centro dello spessore del corpo dell'utero.

Stadio III: l'intero corpo è coinvolto nel processo patologico strato muscolare utero alla sua copertura sierosa.

Stadio IV: coinvolgimento nel processo patologico, oltre all'utero, al peritoneo parietale della piccola pelvi e agli organi vicini.

Allo stesso tempo, la classificazione non si applica alla forma nodulare della malattia.

Non esiste un unico punto di vista riguardo alla classificazione dell'endometriosi retrocervicale. L'endometriosi cervicale posteriore nella letteratura domestica è considerata una variante dell'endometriosi genitale esterna ed è classificata in base a 4 stadi di diffusione ai tessuti e agli organi circostanti.

Stadio I: localizzazione delle lesioni endometrioidi all'interno del tessuto rettovaginale.

Fase II: La germinazione dell'endometriosi nella cervice e nella parete vaginale con la formazione di piccole cisti.

Stadio III: la diffusione del processo patologico ai legamenti sacro-uterini e alla copertura sierosa del retto.

Stadio IV: coinvolgimento nel processo patologico della mucosa del retto con formazione di aderenze nell'area delle appendici uterine, obliterazione dello spazio uterino-rettale.

L'endometriosi del tessuto retrocervicale (forma infiltrativa) è estremamente rara come localizzazione indipendente, solitamente associata all'endometriosi del peritoneo della piccola pelvi, delle ovaie o dell'adenomiosi, che spesso coinvolge l'intestino e il tratto urinario.

Ovviamente, l'accumulo di nuove informazioni sull'eziologia e patogenesi dell'endometriosi, varianti cliniche, strutturali, funzionali, immunologiche, biologiche, genetiche di questa malattia ci consentirà di proporre nuove classificazioni.

Le principali teorie sullo sviluppo dell'endometriosi

La varietà di localizzazioni dell'endometriosi causate grande numero ipotesi sulla sua origine. Un numero significativo di concetti cerca di spiegare l'emergere e lo sviluppo di questa malattia da varie posizioni. Dichiarazioni principali:

- l'origine del substrato patologico dall'endometrio (impianto, disseminazione linfogena, ematogena, iatrogena);

- metaplasia dell'epitelio (peritoneo);

- violazione dell'embriogenesi con residui anormali;

- violazione dell'omeostasi ormonale;

- cambiamenti nell'equilibrio immunitario;

- caratteristiche dell'interazione intercellulare.

Numerosi lavori sperimentali e clinici provano e confermano questa o quella posizione, a seconda del punto di vista dell'autore. Tuttavia, la maggior parte dei ricercatori tende a concordare sul fatto che l'endometriosi sia una malattia con un decorso recidivante.

Teoria dell'impianto (traslocazione) dello sviluppo dell'endometriosi

La più diffusa è la teoria dell'impianto dell'insorgenza dell'endometriosi, proposta per la prima volta da J. F. Sampson nel 1921. L'autore ha suggerito che la formazione di focolai di endometriosi si verifica a seguito del reflusso retrogrado di cellule endometriali vitali che vengono liberate durante le mestruazioni nella cavità addominale e il loro ulteriore impianto sul peritoneo e sugli organi circostanti (soggetto alla pervietà delle tube di Falloppio).

Di conseguenza, la deriva delle particelle endometriali diversi modi nella cavità pelvica è considerato un momento critico nello sviluppo dell'endometriosi. Una delle opzioni ovvie per un tale slittamento è procedure chirurgiche, Compreso curettage diagnostico, operazioni ostetriche e ginecologiche associate all'apertura della cavità uterina e al trauma chirurgico della mucosa uterina. Il momento iatrogeno dello sviluppo della malattia è stato sufficientemente dimostrato da un'analisi retrospettiva dell'eziologia dell'endometriosi nelle donne sottoposte a determinate operazioni.

Di notevole interesse è la possibilità di metastasi dell'endometriosi nei vasi sanguigni e linfatici. Questo tipo di disseminazione di particelle endometriali è considerata una delle cause più importanti di varianti note di endometriosi extragenitale, come l'endometriosi dei polmoni, della pelle, dei muscoli. La diffusione di cellule endometriali vitali lungo le vie linfatiche è un evento comune, come evidenziato dal rilevamento abbastanza frequente di focolai significativi di endometriosi nel lume dei vasi e dei nodi linfatici.

Teoria metaplastica dell'origine dell'endometriosi

Questa teoria riflette la questione più controversa nella patogenesi della malattia ed è stata proposta da N.N. Ivanov (1897), R. Meyer (1903).

I fautori di questa teoria ritengono che gli elementi cellulari embrionali situati tra le cellule mature della copertura sierosa della piccola pelvi possano essere trasformati nell'epitelio di tipo tubarico uterino. In altre parole, i focolai di endometriosi possono derivare da cellule mesoteliali peritoneali multipotenti. Nell'insorgere dell'endometriosi è importante il cosiddetto potenziale mulleriano del mesotelio, che è associato al concetto di “sistema mulleriano secondario” proposto da Lauchlan. L'autore ha applicato questo concetto per riferirsi a modificazioni epiteliali di tipo mulleriano (comprese le lesioni endometrioidi) oltre i derivati ​​del sistema mulleriano, processi metaplastici e proliferazioni benigne (epitelio e mesenchima), che possono essere osservate sulla superficie delle ovaie o immediatamente sotto la loro superficie, nel peritoneo della piccola pelvi, nell'omento, nei linfonodi retroperitoneali e in altri organi.

Il potenziale mulleriano del mesotelio della piccola pelvi e dello stroma adiacente è associato alla loro stretta relazione in periodo embrionale al sistema mulleriano, che si forma per invaginazione del celoma primario. La parte intraembrionale del celoma primario, i suoi derivati ​​(pleura, pericardio, peritoneo, epitelio superficiale dell'ovaio) e il sistema mulleriano (tube di Falloppio, utero e cervice) hanno una stretta origine embrionale. I tessuti formati dall'epitelio celomico e dal mesenchima adiacente ("sistema mulleriano secondario") sono in grado di differenziarsi in epitelio e stroma di tipo mulleriano.

Questo punto di vista sull'origine dell'endometriosi non ha ricevuto un ampio riconoscimento, poiché non dispone di prove scientifiche rigorose.

Teoria disontogenetica (embrionale) dell'insorgenza dell'endometriosi

La teoria embrionale dell'origine dell'endometriosi suggerisce il suo sviluppo dai resti dei dotti mulleriani e del rene primario. Questa ipotesi è stata sviluppata già alla fine del XIX secolo e alcuni contemporanei continuano a riconoscerla. A conferma dell'ipotesi disontogenetica, i ricercatori citano casi di una combinazione di endometriosi con anomalie congenite sistema riproduttivo, tratto gastrointestinale.

Disturbi ormonali ed endometriosi

I dati della letteratura indicano la dipendenza dello sviluppo delle strutture endometrioidi stato ormonale, violazioni del contenuto e del rapporto degli ormoni steroidei. Per il verificarsi dell'endometriosi, le caratteristiche dell'attività del sistema ipotalamo-ipofisi-ovaio sono principalmente importanti.

Nei pazienti con endometriosi si verificano picchi caotici di emissione di ormoni follicolo-stimolanti (FSH) e luteinizzanti (LH), si osserva una diminuzione del livello basale di progesterone, molti hanno iperprolattinemia e una violazione della funzione androgenica della corteccia surrenale.

Numerosi studi hanno notato che la sindrome del follicolo non ovulato (LUF - sindrome) contribuisce all'insorgenza dell'endometriosi. Pertanto, nelle donne con questa sindrome, le concentrazioni di 17-β-estradiolo e progesterone nel liquido peritoneale dopo l'ovulazione erano significativamente inferiori rispetto a quelle sane. Allo stesso tempo, altri lavori indicano fluttuazioni ormonali opposte nella sindrome LUF. Alto livello il progesterone nei primi giorni delle mestruazioni è considerato un fattore che contribuisce alla sopravvivenza delle cellule endometriali vitali, il che è confermato da dati sperimentali ottenuti su animali castrati.

In un modo o nell'altro, nei pazienti con endometriosi genitale, si nota un'alta frequenza della sindrome LUF mantenendo i parametri esterni del ciclo mestruale ovulatorio (temperatura basale a due fasi, livello sufficiente di progesterone nel mezzo della fase luteale, secrezione alterazioni dell'endometrio).

La disfunzione tiroidea svolge un ruolo indiretto nello sviluppo delle lesioni endometrioidi. Deviazioni dalla secrezione fisiologica degli ormoni tiroidei, che sono modulatori degli estrogeni livello cellulare, può contribuire alla progressione dei disturbi dell'isto - e dell'organogenesi delle strutture sensibili agli ormoni e alla formazione dell'endometriosi.

Durante l'esame di pazienti con endometriosi, sono stati rilevati anche cambiamenti morfologici locali nelle ovaie, specialmente quando le ovaie stesse erano colpite. È stato dimostrato che al di fuori delle zone delle lesioni endometrioidi, le ovaie presentano segni di degenerazione dell'uovo, atresia cistica e fibrosa dei follicoli, tecamatosi stromale e cisti follicolari. Alcuni autori ritengono che ciò sia dovuto all'effetto sulle ovaie di agenti infiammatori tossici, come le prostaglandine, il cui contenuto aumenta con l'endometriosi.

Tuttavia, va notato che la disfunzione del sistema ipotalamo-ipofisi-ovaio, come altri disturbi, non può essere considerata una compagna indispensabile dell'endometriosi e spesso non viene rilevata in molti pazienti.

Teoria immunologica dell'origine dell'endometriosi

La violazione dell'omeostasi immunitaria nell'endometriosi è stata suggerita da M. Jonesco e C. Popesco nel 1975. Gli autori ritenevano che le cellule endometriali, che entrano nel sangue e in altri organi, fossero autoantigeni. La proliferazione delle cellule endometrioidi in altri tessuti è possibile a causa di un aumento del livello di ormoni estrogeni che stimolano la secrezione di corticosteroidi. Questi ultimi, a loro volta, essendo depressivi, sopprimono l'immunità cellulare e umorale locale, fornendo così condizioni favorevoli per l'invasione e lo sviluppo di cellule endometriali vitali.

Ulteriori studi hanno rivelato autoanticorpi anti-endometrio in pazienti con endometriosi. Pertanto, IgG- e Anticorpi IgA ai tessuti ovarici ed endometriali, che sono stati determinati nel siero del sangue, nei segreti della vagina e della cervice.

Quando si studia stato immunitario Nelle pazienti con endometriosi è stata riscontrata una correlazione tra la frequenza di rilevazione degli anticorpi e lo stadio di diffusione dell'endometriosi. Numerosi studi dimostrano in modo affidabile che l'endometriosi si sviluppa in un contesto di compromissione dell'equilibrio immunitario, vale a dire immunodeficienza delle cellule T, inibizione della funzione dei soppressori T, attivazione dell'ipersensibilità di tipo ritardato, diminuzione dell'attività dei linfociti T con attivazione simultanea del B- sistema linfocitario e una diminuzione della funzione degli assassini naturali ( NK).

Nell'endometriosi è stata riscontrata anche una diminuzione congenita della funzione sistema immune- Cellule NK. La citotossicità naturale dei linfociti è stata scoperta relativamente di recente, alla fine degli anni '70, ma la grande importanza di questa reazione per il mantenimento dell'omeostasi fisiologica divenne ben presto evidente. Le cellule NK - effettori di citotossicità naturale - svolgono nell'organismo la funzione di prima difesa nel sistema di sorveglianza immunitaria. Sono direttamente coinvolti nell'eliminazione di cellule trasformate e tumorali, cellule infettate da virus, modificate da altri agenti.

Un ruolo così importante delle cellule NK indica sicuramente che è la carenza dell'attività di queste cellule che può determinare l'impianto e lo sviluppo di particelle endometriali introdotte nella cavità addominale. A sua volta, lo sviluppo di focolai di endometriosi aumenta la produzione di agenti immunosoppressori, che determinano un'ulteriore diminuzione dell'attività delle cellule NK, il deterioramento del controllo immunitario e la progressione dell'endometriosi.

Pertanto, nei pazienti con lesioni endometrioidi si osservano segni comuni di immunodeficienza e autoimmunizzazione, che portano a un indebolimento del controllo immunitario, che crea le condizioni per l'impianto e lo sviluppo di focolai endometriali funzionali al di fuori della loro normale localizzazione.

Caratteristiche delle interazioni intercellulari nell'endometriosi

I ricercatori continuano a cercare le cause dell'impianto e ulteriori sviluppi elementi dell'endometrio nei tessuti della piccola pelvi.

Sebbene il flusso mestruale retrogrado sia probabilmente comune, non tutte le donne sviluppano l'endometriosi. In alcune osservazioni, la prevalenza delle lesioni endometrioidi è minima e il processo può rimanere asintomatico, in altre l'endometriosi si diffonde in tutta la cavità pelvica e provoca vari disturbi. Inoltre, in alcuni casi di endometriosi è possibile l'autoguarigione e in altri casi la malattia si ripresenta ostinatamente, nonostante la terapia intensiva. Un certo numero di autori ritiene che i casi di endometriosi "debole" non debbano essere considerati una malattia che richiede trattamento speciale. Secondo loro, questo è un fenomeno fisiologico associato al regolare reflusso retrogrado del sangue mestruale. Tuttavia, non è chiaro quale sia il confine tra questa condizione e l'endometriosi come malattia.

Questi temi sono attualmente al centro degli studi. Ovviamente, oltre a caratteristiche comuni immunodeficienza e autoimmunizzazione, ci sono alcuni altri fattori (forse la loro combinazione) che determinano la percezione delle particelle endometriali dal peritoneo pelvico, che crea le condizioni per l'impianto di queste particelle, invece di riconoscerle come estranee e contribuire alla loro distruzione.

Negli ultimi anni sono stati ottenuti dati sufficienti che confermano il ruolo principale dei fattori genetici nell'insorgenza dell'endometriosi, oltre a specificare il significato della disfunzione del sistema immunitario e riproduttivo nello sviluppo di questa patologia.

Sulla base dell'analisi genealogica e della determinazione dei marcatori genetici e biochimici, sono stati rivelati i seguenti modelli:

- i fattori genetici svolgono un ruolo significativo nello sviluppo dell'endometriosi;

- esiste una relazione significativa tra alcuni fattori genetici e la localizzazione anatomica delle lesioni endometrioidi;

- in base all'espressione di marcatori genetici biochimici, è possibile stabilire la presenza o l'assenza di una predisposizione all'endometriosi o di una malattia già sviluppata.

Di conseguenza, nell'endometriosi, la disfunzione cellulare è associata all'espressione di geni difettosi come risultato della mutazione. I casi familiari osservati della malattia indicano la possibilità di coinvolgimento nella patogenesi dell'endometriosi di complessi difetti genetici, presumibilmente coinvolgendo diversi geni. È probabile che uno o più difetti genetici siano responsabili di una predisposizione allo sviluppo dell'endometriosi. Questa predisposizione da sola può essere sufficiente, oppure può essere richiesta anche la partecipazione di fattori ambientali.

Una notevole attenzione dovrebbe essere prestata agli studi che indicano il determinismo genetico dei disordini immunitari che avviano lo sviluppo dell'endometriosi.

Disturbi dell'immunità cellulare e umorale nell'endometriosi sono stati identificati con gli antigeni HLA.

Si può presumere che l'endometriosi sia ereditariamente determinata da geni associati a determinati antigeni del sistema HLA, vale a dire HA, A10, B5, B27.

Naturalmente, solo un difetto immunitario primario geneticamente determinato non può spiegare l'intera varietà di manifestazioni cliniche e morfologiche dell'endometriosi. Anche la natura delle violazioni locali dell'omeostasi tissutale direttamente nell'area pelvica è importante. Questi processi attirano l'attenzione dei ricercatori e l'analisi dei risultati amplia costantemente le conoscenze sui meccanismi di controllo della proliferazione tissutale, delle reazioni infiammatorie e distrofiche.

Un posto significativo è dato ai macrofagi che reagiscono direttamente alla presenza di elementi estranei. I macrofagi "spostano" i globuli rossi, i frammenti di tessuto danneggiati e possibilmente le cellule endometriali che entrano nella cavità addominale.

È stato stabilito che con l'endometriosi aumentano il numero totale e l'attività dei macrofagi peritoneali.

È stata notata la relazione tra la gravità del decorso dell'endometriosi e la reazione dei macrofagi del fluido peritoneale ed è stato anche dimostrato un aumento del contenuto di macrofagi nei fuochi dell'endometriosi.

Allo stato attuale, il concetto avanzato da W.P. Damowski et al. (1988), successivamente modificato da R.W. Shaw (1993):

- il movimento retrogrado dei frammenti endometrioidi durante le mestruazioni si verifica in tutte le donne;

- il rigetto o l'impianto di questi frammenti dipende dalla funzione del sistema immunitario;

- l'endometriosi riflette l'insufficienza del sistema immunitario, che è ereditato;

- l'immunodeficienza può essere sia qualitativa che quantitativa, portando all'endometriosi;

- la produzione di autoanticorpi è una reazione all'endometrio ectopico e, a sua volta, può contribuire all'infertilità nell'endometriosi.

Questa ipotesi è essenzialmente una combinazione di impianto e teorie immunologiche. Questo concetto afferma che i frammenti endometrioidi viaggiano attraverso le tube di Falloppio in tutte le donne. A cavità addominale sono ridistribuiti dal sistema immunitario, rappresentato principalmente dai macrofagi peritoneali. L'endometriosi può svilupparsi quando il sistema di distribuzione peritoneale diventa congestionato a causa dell'aumento del movimento retrogrado degli elementi endometriosici. L'endometriosi si verifica anche quando il sistema di distribuzione peritoneale è difettoso o imperfetto. La proliferazione endometriale ectopica termina con la formazione di autoanticorpi.

È stato dimostrato che, oltre all'attività fagocitica, i macrofagi peritoneali regolano i processi locali legati alla riproduzione rilasciando prostaglandine, enzimi idrolitici, proteasi, citochine e fattori di crescita che danno inizio al danno tissutale.

Negli ultimi anni è stata prestata notevole attenzione allo studio del ruolo delle prostaglandine nell'endometriosi. Potenziali fonti di produzione di prostaglandine nella cavità addominale sono il peritoneo e i macrofagi. Inoltre, vi è la diffusione passiva delle prostaglandine dagli organi situati nella cavità addominale e il rilascio da parte delle ovaie durante la rottura del follicolo durante l'ovulazione. Come risultato della ricerca, è stata stabilita l'importanza delle prostaglandine nella patogenesi dell'endometriosi.

Un aumento della concentrazione di prostaglandine nel plasma sanguigno di una donna predispone alla formazione della malattia, influenzando l'attività citoproliferativa e la differenziazione delle cellule del tessuto endometrioide. Le prostaglandine possono stimolare la crescita dell'endometrio, manifestare i principali sintomi clinici: dismenorrea e infertilità.

Le prostaglandine e gli immunocomplessi non sono gli unici regolatori fisiologici dell'interazione intercellulare. Altri fattori che determinano il destino del tessuto endometriale ectopico sono citochine e fattori di crescita.

Oltre alle cellule del sistema immunitario, altre cellule sono in grado di secernere molecole di segnalazione simili, che sono state chiamate citochine. Le citochine sono peptidi mediatori che promuovono la comunicazione cellulare. È stato accumulato un certo materiale sul ruolo delle citochine, che forniscono condizioni favorevoli per l'introduzione e lo sviluppo di elementi vitali dell'endometrio. Il potenziale biologico delle citochine consiste nella regolazione dell'interazione dei macrofagi con elementi tissutali, nella formazione di focolai di infiammazione e immunomodulazione. Le citochine, infatti, sono regolatori universali dei processi infiammatori. È noto che diverse popolazioni cellulari sono in grado di secernere le stesse citochine. I macrofagi, le cellule B e alcune sottopopolazioni di linfociti T producono una gamma simile di citochine. Ovviamente, l'attivazione di un certo gruppo di cellule porta alla sintesi di un insieme di citochine e all'induzione di funzioni ad esse associate.

Con l'endometriosi, la concentrazione di tali citochine come l'interleuchina-1, l'interleuchina-6, i cui principali produttori sono i macrofagi, aumenta nel liquido peritoneale. È stata notata una correlazione tra il livello di interleuchina-1 e lo stadio di diffusione dell'endometriosi. Le citochine accumulate durante l'attivazione locale dei macrofagi completano la catena feedback che assicura il coinvolgimento di nuovi mediatori nel processo. Inoltre, si ritiene che l'interleuchina-1 abbia una serie di proprietà che possono essere associate all'endometriosi. Pertanto, l'interleuchina-1 induce la sintesi delle prostaglandine, stimola la proliferazione dei fibroblasti, l'accumulo di collagene e la formazione di fibrinogeno. e) Processi che possono contribuire alla formazione di aderenze e fibrosi associate all'endometriosi. Inoltre stimola la proliferazione delle cellule B e l'induzione di autoanticorpi. È stato stabilito che insieme agli ormoni sessuali e alle citochine importanti regolatori la proliferazione e la differenziazione cellulare sono fattori di crescita.

Questi fattori sono prodotti da cellule non specializzate presenti in tutti i tessuti e hanno effetti endocrini, paracrini, autocrini e intracrini. Di particolare interesse dal punto di vista della patogenesi dell'endometriosi merita una delle modalità di azione dei fattori di crescita, chiamata interazione intracrina. I fattori di crescita non vengono secreti e non richiedono recettori di superficie per mediare la loro attività. Rimangono all'interno della cellula e agiscono direttamente come messaggeri intracellulari, regolando le funzioni cellulari. Esistono fattori di crescita epidermici, ombocitici, simili all'insulina e altri.

Il rilascio di fattori di crescita integra l'effetto di altri agenti attivi, contribuendo non solo alla proliferazione, ma anche ai cambiamenti distrofici nei tessuti. L'accumulo di fattori di crescita e citochine è facilitato dal fatto che essi vengono prodotti anche nelle cellule dei tessuti attaccate dai macrofagi, principalmente nelle cellule epiteliali, ibroblasti, ecc.

Nell'endometriosi, è stata riscontrata una maggiore espressione del fattore di necrosi tumorale a (TNF-a) nel fluido peritoneale. Viene valutato il significato del fattore di crescita epidermico nel processo di proliferazione delle cellule endometriali come possibile attivatore delle caratteristiche proliferative dei fibroblasti e delle cellule epiteliali.

È interessante notare che quando si modella l'endometriosi nell'esperimento, il suo sviluppo è strettamente associato all'accumulo di fattore di crescita epidermico, fattore di crescita simile all'insulina e TNF-a nel tessuto delle eterotopie. Allo stesso tempo, questi fattori di crescita influenzano lo sviluppo delle aderenze. Questo sembra essere molto importante per comprendere i meccanismi patogenetici dell'endometriosi, la cui distribuzione è strettamente correlata alla proliferazione di elementi eterotopici e alla crescita del tessuto connettivo.

Pertanto, si può presumere che le cellule dei focolai endometrioidi siano direttamente coinvolte nei processi di proliferazione e nell'ulteriore diffusione del processo patologico.

Oltre ai fattori di crescita, la proliferazione cellulare è controllata anche dai proto-oncogeni, poiché la conversione in oncogeni cellulari e i cambiamenti nella loro espressione o attivazione causati da mutazioni, traslocazioni e amplificazione portano a cambiamenti nella crescita cellulare. Queste molecole di interazione intercellulare sono considerate uno dei promettenti marcatori tissutali dell'attività proliferativa in un'ampia gamma di vari processi patologici, inclusi i tumori.

Gli oncogeni cellulari codificano per la sintesi di proteine ​​chiamate oncoproteine ​​o oncoproteine. Va notato che tutte le oncoproteine ​​conosciute sono coinvolte nella trasmissione di segnali mitogenetici dalla membrana cellulare al nucleo a determinati geni cellulari. Ciò significa che la maggior parte dei fattori di crescita e altre citochine possono interagire in una certa misura con le oncoproteine.

Studiando il contenuto e l'attività funzionale di una delle oncoproteine, che trasmette segnali di crescita al DNA, c-myc, abbiamo notato un certo schema della sua espressione nelle lesioni endometrioidi. I focolai di adenomiosi, cisti endometrioidi e carcinoma ovarico endometrioide sono caratterizzati da un'elevata espressione di c-myc, che aumenta notevolmente in un tumore maligno, che può essere utilizzato per la loro diagnosi differenziale.

Di conseguenza, l'accumulo dell'oncoproteina c-myc nelle cellule dei focolai di endometriosi può portare ad un aumento del legame dei fattori di crescita sintetizzati dalle stesse cellule endometrioidi, che stimola la crescita della formazione patologica mediante un meccanismo autocrino.

Nel genoma cellulare sono stati trovati geni che, al contrario, inibiscono la proliferazione cellulare e hanno un effetto anti-oncogenico. La perdita di tali geni da parte di una cellula può portare allo sviluppo del cancro. Gli antioncogeni più studiati sono p53 e Rb (gene del retinoblastoma). Il gene soppressore di p53 è stato chiamato molecola del 1995. La regolazione dell'attività proliferativa cellulare da parte di p53 viene effettuata inducendo o meno l'apoptosi.

L'apoptosi è una morte cellulare geneticamente programmata in un organismo vivente. La violazione dell'apoptosi è importante per la carcinogenesi in tutte le fasi. Nella fase iniziale, le cellule mutate possono morire a causa dell'apoptosi e il tumore non si sviluppa. Nelle fasi di promozione, anche la crescita delle cellule tumorali è limitata dall'apoptosi.

L'attivazione della forma invariata di p53 sullo sfondo dell'attività degli oncogeni cellulari c-myc e C-fos porta alla morte le cellule tumorali a causa dell'apoptosi, che si verifica spontaneamente nel tumore e può essere potenziata dall'azione delle radiazioni e sostanze chimiche.

Mutazioni o inattivazione di p53 in altri modi sullo sfondo di una maggiore espressione di oncoproteine ​​​​(oncogeni) - c-myc, c-fos, c-bcl, al contrario, finiscono con un aumento della proliferazione cellulare con possibile trasformazione maligna.

Le interazioni complesse tra le oncoproteine ​​c-myc, c-fos, c-bcl e p53 e gli anti-oncogeni Rb bilanciano la proliferazione e l'apoptosi.

L'essenza del processo di apoptosi cellulare è la seguente:

— cellule che devono essere incluse nel programma di autodistruzione esprimono geni che inducono il processo di apoptosi e, di conseguenza, vengono prodotte proteine ​​specifiche (“domini di morte”);

- avviene l'attivazione delle endonucleasi, che frammentano il DNA e il nucleo;

- il nucleo cellulare e la cellula stessa si disintegrano in corpi apoptotici, circondati da una membrana. Il contenuto della cellula non entra nello spazio circostante e non vi è alcuna reazione (inclusa l'infiammazione);

- una cellula soggetta ad apoptosi viene separata da un certo numero di cellule vicine e assorbita dai macrofagi o utilizzata dalle cellule vicine. L'intero processo richiede da pochi minuti a 1-3 ore.

Gli inibitori dell'apoptosi sono la famiglia di oncogeni bcl-2. Gli oncogeni di questa famiglia codificano proteine ​​specifiche (BCL-2). Bloccando l'apoptosi, promuovono la sopravvivenza di quelle cellule che dovrebbero essere autodistruttive, ma sono sopravvissute.

L'aumento dell'espressione di geni-inibitori dell'apoptosi e induttori della proliferazione migliora l'attività proliferativa di cellule biologicamente inappropriate, conferisce loro maggiore resistenza, straordinaria sopravvivenza, resistenza all'autodistruzione.

I geni che inducono l'apoptosi includono Fas/Apo1, fattore di necrosi tumorale (TNF), tipo naturale (selvaggio) p-53, che ripara il DNA. P-53 allunga la fase presinaptica (G1). Se la cellula non ha il tempo di subire la riparazione durante questo periodo, viene indotta l'apoptosi e la cellula viene eliminata. Gli inibitori dell'apoptosi (ad eccezione dei geni della famiglia bcl-2) sono l'aumento della produzione di ormoni gonadotropi (FSH e LH), la loro secrezione disordinata, l'accumulo di fattori di mutazione delle cellule somatiche, l'invecchiamento del corpo, i disordini metabolici (stress ossidativo), ecc. .

Il processo di proliferazione è diametralmente opposto all'apoptosi. La proliferazione è attivata dai geni Ki-67 che codificano per una proteina nucleare coinvolta nella divisione cellulare mitotica, così come dal gene c-myc, che regola l'ingresso di una cellula dalla fase G1 (presintetica) alla fase S (sintetica).

L'aumento dell'espressione del gene c-myc preserva (aumenta) l'attività proliferativa della cellula, interrompendo (rallentando) la differenziazione cellulare. L'espressione non regolata di c-myc può portare all'oncogenesi.

Il meccanismo dell'apoptosi è stato sviluppato nel corso dello sviluppo evolutivo con l'avvento degli organismi multicellulari e la regolazione intercellulare delle singole funzioni cellulari ed è profondamente fisiologico, poiché mira a mantenere il numero di cellule geneticamente specificato, stabilizzando i confini dei tessuti strettamente adiacenti (endometrio-miometrio), impedendo l'accumulo e il trasferimento di DNA patologicamente alterato in altre cellule nel processo di divisione mitotica.

La soppressione dell'apoptosi porta al verificarsi di malattie iperplastiche, proliferative e tumorali.

Gli ormoni sono regolatori dell'apoptosi che agiscono a livello dell'intero organismo. L'azione degli ormoni a livello cellulare e molecolare è mediata da citochine, interleuchine, fattori di spina dorsale, geni e specifiche oncoproteine.

L'insorgenza dell'endometriosi è associata solo alla presenza del ciclo mestruale, durante il quale le cellule endometriali esprimono geni che inducono e inibiscono l'apoptosi. Durante la fase di proliferazione e secrezione precoce l'apoptosi è bassa, il che ha un profondo significato fisiologico. Nella fase avanzata della proliferazione, l'espressione dell'inibitore dell'apoptosi (gene dell'inibitore bcl-2) è ridotta al massimo, il che migliora l'autodistruzione apoptotica delle cellule endometriali infette da virus, danneggiate e biologicamente inappropriate, comprese quelle con un alto potenziale proliferativo . L'apoptosi, come processo fisiologico, è protettiva.

Lo studio del ruolo dell'apoptosi e della proliferazione nella genesi dell'endometriosi interna ha portato alle seguenti conclusioni:

- nei fuochi dell'endometriosi e dell'endometrio iperplastico si verificano bassa apoptosi e alta attività proliferativa delle cellule;

- la fonte di aree di endometriosi può essere cellule di endometrio iperplastico. Gli studi istochimici confermano i dati sulla predominanza dell'epitelio di tipo proliferante nei focolai di endometriosi e endometrio iperplastico rispetto all'endometrio invariato nei pazienti con adenomiosi e nelle donne sane;

- l'insolita sopravvivenza delle cellule endometriali ectopiche è dovuta al loro elevato potenziale proliferativo, nonché al fatto che non sono state eliminate dal programma genetico di autodistruzione in quanto inappropriate;

- nella patogenesi dell'adenomiosi e dell'iperplasia endometriale, l'alta espressione di geni - inibitori dell'apoptosi, vale a dire bcl-2, gioca un ruolo;

— l'elevato potenziale proliferativo dei focolai di endometriosi interna è dovuto all'intensa espressione degli induttori di proliferazione Ki-67 e c-myc;

- bassa apoptosi, alto potenziale proliferativo, nonché una violazione della relazione tra i processi di proliferazione e apoptosi, determinano la capacità delle cellule ectopiche dell'endometrio iperplastico alla crescita autonoma, che riduce la dipendenza dalle influenze ormonali, poiché le cellule passano all'auto - e meccanismi paracrini di regolazione;

— è stato dimostrato lo squilibrio degli indicatori genetici molecolari dei processi di proliferazione e apoptosi (apoptosi assolutamente bassa e alta attività proliferativa) nei fuochi dell'endometriosi e dell'endometrio iperplastico.

La bassa apoptosi e l'aumentata attività proliferativa delle cellule endometriali iperplastiche apparentemente accompagnano il processo del loro movimento verso altri tessuti e organi, poiché un tale clone cellulare ha un plasmolemma alterato, che contribuisce a una più facile migrazione attraverso le membrane basali e la matrice extracellulare. È possibile che, in quanto embolo metastatico, le cellule endometriali iperplastiche abbiano un rivestimento protettivo di fibrina che le protegga dall'eliminazione da parte delle cellule del sistema immunitario. È possibile che il rivestimento protettivo riduca il numero di recettori ormonali nei focolai ectopici dell'endometriosi.

Pertanto, le attuali informazioni sulle caratteristiche genetiche molecolari di vari tipi di lesioni endometriosiche ci consentono di considerare l'endometriosi come una malattia cronica con segni di crescita autonoma di eterotopie, con compromissione attività biologica cellule endometriali. La crescita autonoma dei focolai di endometriosi significa la mancanza di controllo sulla proliferazione e differenziazione delle cellule eterotopiche da parte del corpo della donna. Ciò non significa che le cellule endometrioidi siano nel caos proliferativo. Le cellule endometrioidi passano ai meccanismi itra-, auto- e paracrini di regolazione della loro crescita, che si esprime nella perdita dell'inibizione del contatto e nell'acquisizione dell '"immortalità". Pertanto, è noto che i focolai di endometriosi diventano produttori diretti di fattori di crescita, recettori del fattore di crescita, citochine, oncogeni in assenza di espressione del gene soppressore p53, avviando squilibri negli organi e nei tessuti della cavità addominale, aggravando l'immunodeficienza esistente. Pertanto, possiamo ipotizzare la formazione di un circolo vizioso persistente di processi patologici che contribuiscono all'attecchimento di nuove particelle di tessuto endometrioide, alla diffusione dell'ectopia esistente, alla formazione di forme di endometriosi profondamente invasive e diffuse.

Caratteristiche morfofunzionali dell'endometriosi

L'endometriosi è un processo patologico benigno caratterizzato dalla crescita di tessuto simile per struttura e funzione all'endometrio.

Le eterotopie endometrioidi hanno una spiccata capacità di penetrare nei tessuti degli organi, raggiungendo i vasi sanguigni e linfatici, e anche di disseminarsi.

L'infiltrazione tissutale con successiva distruzione si verifica a seguito della crescita della componente stromale delle eterotopie endometrioidi. Il rapporto tra l'epitelio ghiandolare e lo stroma nei fuochi dell'endometriosi di diversa localizzazione non è lo stesso. È stato stabilito in modo affidabile che nelle eterotopie che si sviluppano nel miometrio (adenomiosi) e nel setto rettovaginale predomina la componente stromale. Allo stesso tempo, non vi era alcuna regolarità definita nel rapporto tra componenti epiteliali e stromali nell'endometriosi delle ovaie, del peritoneo e dei legamenti uterini.

La diagnosi istologica dell'endometriosi si basa sull'identificazione dell'epitelio colonnare e dello stroma subepiteliale, che sono simili a costituenti simili della mucosa uterina.

Secondo J.F. Brosens (1993), distinguono 3 tipi di struttura istologica delle lesioni endometriali:

- mucoso (con contenuto liquido), presentato sotto forma di cisti endometrioidi o lesioni superficiali dell'ovaio;

- peritoneale, che viene diagnosticato microscopicamente da focolai endometrioidi attivi (rossi, ghiandolari o simili a vescicole, che crescono in profondità nei tessuti, neri, piegati e regrediti - bianchi, fibrosi), che sono più spesso rilevati in età riproduttiva;

- nodulare - adenoma, localizzato tra fibre muscolari lisce e tessuto fibroso, di regola, rilevato nell'apparato legamentoso dell'utero e del setto rettovaginale.

Molti autori associano le caratteristiche delle manifestazioni cliniche della malattia alla profondità di germinazione degli impianti endometrioidi nei tessuti sottostanti (miometrio, peritoneo, ovaie, parametrio, pareti intestinali, vescica, ecc.).

L'endometriosi profonda è considerata una lesione che si infiltra nel tessuto interessato fino a una profondità di 5 mm o più. L'endometriosi infiltrante profonda viene diagnosticata nel 20-50% dei pazienti.

PR Konincks (1994) distingue 3 tipi di endometriosi profonda, considerandola e le cisti ovariche endometrioidi come lo stadio finale dello sviluppo della malattia:

- tipo 1 - un focolaio di endometriosi a forma di cono, che non viola l'anatomia della piccola pelvi;

- tipo 2 - localizzazione profonda del focus con ampi dintorni processo adesivo e violazione dell'anatomia della piccola pelvi;

- tipo 3 - endometriosi profonda con significativa diffusione sulla superficie del peritoneo.

Numerosi studi indicano le caratteristiche della struttura morfologica di varie localizzazioni dell'endometriosi:

- variabilità nel rapporto tra componente epiteliale e stroma dei focolai di endometriosi;

- discrepanza tra il quadro morfologico dell'endometrio e le lesioni endometrioidi;

- attività mitotica (attività secretoria) dell'endometriosi ectopia, non correlata con caratteristica morfologica endometrio;

- polimorfismo della componente ghiandolare del focus dell'endometriosi (alta frequenza di rilevamento negli impianti endometrioidi nello stesso epitelio del paziente, corrispondente a diverse forme del ciclo mestruale);

— varietà di vascolarizzazione dello stroma delle eterotopie endometrioidi.

La composizione e la quantità dello stroma sono di particolare importanza per cambiamenti ciclici epitelio in focolai di endometriosi. La proliferazione dell'epitelio è impossibile senza una componente stromale. È nello stroma che è contenuto il programma della citodifferenziazione epiteliale e dell'attività funzionale dei tessuti. Una quantità sufficiente di stroma con una predominanza di fibroblasti e numerosi vasi contribuisce alla ristrutturazione ciclica dell'epitelio ghiandolare nelle eterotopie endometrioidi. I focolai di endometriosi senza segni di attività funzionale (epitelio atrofico appiattito) sono caratterizzati da un basso contenuto della componente stromale e da una debole vascolarizzazione.

È stato stabilito che mancano molte eterotopie endometrioidi abbastanza recettori per estrogeni e progesterone. Ciò è evidenziato dai dati ottenuti da molti autori su una significativa diminuzione del contenuto di recettori che legano estrogeni, progesterone e androgeni nelle lesioni endometrioidi di varia localizzazione rispetto all'endometrio.

I risultati degli studi sull'attività della ricezione di steroidi nei focolai di endometriosi in pazienti trattati e non sottoposti a terapia ormonale sono un'altra conferma che l'effetto degli ormoni sugli elementi cellulari è secondario ed è dovuto al potenziale proliferativo e alla differenziazione della cellula stessa. Di conseguenza, è stato riscontrato che il livello medio dei recettori che legano estrogeni e progesterone nelle eterotopie di varie localizzazioni praticamente non differisce nei pazienti trattati e non trattati con endometriosi, ma dipende principalmente dalla localizzazione del focus patologico. Il livello di ricezione dei tessuti studiati ha mostrato una diminuzione dell'attività del recettore quando il focus endometrioide si è allontanato dall'utero.

I risultati dello studio hanno permesso di stabilire un'evidente correlazione tra la sensibilità ormonale delle lesioni endometriosiche e l'attività recettoriale dell'organo o del tessuto in cui sono insorte.

Pertanto, l'effetto degli ormoni sugli elementi cellulari dei focolai di endometriosi non è diretto, ma mediato dall'attivazione di fattori di crescita e altre sostanze del sistema paracrino.

I dati della letteratura indicano che la comorbidità più comune processo patologico nell'endometriosi, specialmente nell'adenomiosi, sono i fibromi uterini. Anche la combinazione di adenomiosi con endometriosi di altri organi genitali, principalmente le ovaie, è un evento comune e viene diagnosticata nel 25,2-40% dei pazienti.

La trasformazione patologica dell'endometrio viene diagnosticata nel 31,8-35% dei casi in combinazione con l'endometriosi interna. La trasformazione patologica dell'endometrio è caratterizzata da polipi sullo sfondo di una mucosa uterina invariata (56%), nonché una combinazione di polipi endometriali con varietà di iperplasia (44%).

È importante sottolineare che l'iperplasia endometriale è un evento così comune che potrebbe non avere una relazione causale con l'endometriosi, ma essere solo combinato con questa patologia.

Merita una certa attenzione l'alta frequenza dei processi iperplastici nelle ovaie nell'adenomiosi, che si osservano 2 volte più spesso che nell'endometrio. È stata notata una relazione diretta tra la frequenza dei processi iperplastici nelle ovaie e la diffusione dell'endometriosi nella parete uterina. A questo proposito, si raccomanda di eseguire la laparoscopia con biopsia ovarica prima dell'inizio della terapia ormonale e, se viene rilevata una grave iperplasia o un processo tumorale, eseguire un'adeguata correzione del trattamento.

Quanto sopra ci consente di fare affermazioni abbastanza ragionevoli:

- la terapia ormonale a lungo termine può migliorare solo temporaneamente la qualità della vita del paziente, ma non è in grado di fornire la regressione della malattia e difficilmente può essere considerata un metodo radicale di trattamento dell'endometriosi;

- il trattamento chirurgico è di particolare importanza, ma richiede la rimozione di tutti gli impianti di endometriosi nel bacino.

Aspetti oncologici dell'endometriosi

L'aspetto oncologico dell'endometriosi rimane uno dei più significativi e dibattuti. L'oggetto della discussione sono informazioni piuttosto contraddittorie sulla frequenza della trasformazione maligna dell'endometriosi. Molti ricercatori indicano un'alta frequenza di malignità dell'endometriosi - 11-12%. Secondo un altro punto di vista, la malignità dell'endometriosi è estremamente rara. Nessuno confuta la capacità dei focolai endometriali di subire una trasformazione maligna. Le neoplasie emanate dai focolai endometrioidi possono essere suddivise in ovariche ed extraovariche. I più comuni (oltre il 75% di tutti i casi descritti) sono i tumori ovarici, solitamente limitati all'ovaio. La seconda per frequenza è la localizzazione rettovaginale delle neoplasie di origine endometriosica, seguita dall'utero, dalle tube di Falloppio, dal retto e dalla vescica.

Gli aspetti oncologici dell'endometriosi sollevano una domanda naturale: qual è il rischio di carcinoma nelle pazienti con endometriosi? Un certo numero di oncoginecologi ritiene che i pazienti con endometriosi dovrebbero essere classificati come un gruppo ad alto rischio per l'insorgenza di cancro delle ovaie, dell'endometrio e delle ghiandole mammarie. I sostenitori del concetto di "endometriosi potenzialmente di basso grado" ritengono che la malignità dell'endometriosi non debba essere esagerata. Tale affermazione probabilmente conferma l'osservazione estremamente rara della degenerazione maligna dell'endometriosi della cervice, delle tube di Falloppio, della vagina e della regione retrocervicale.

Fra aspetti oncologici endometriosi, è necessario isolare la trasformazione maligna dell'endometriosi ovarica. L'importanza della posizione in questa materia è dovuta alla responsabilità nella scelta del metodo di trattamento per i pazienti con le fasi iniziali dell'endometriosi. Poiché i fuochi dell'endometriosi hanno un alto potenziale proliferativo e una crescita autonoma, la totalità dei dati moderni sulla patogenesi della malattia ci consente di considerare metodo operativo trattamento dell'endometriosi patogeneticamente comprovato.

La neoplasia maligna più comune di origine endometrioide è il carcinoma endometrioide, che si verifica in circa il 70% dei casi di carcinoma ovarico endometrioide e nel 66% dei casi di localizzazione extraovarica.

Pertanto, nei pazienti con forme avanzate della malattia, deve essere considerato il rischio di malignità dell'endometriosi.

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Fase iniziale della fase di proliferazione. In questa fase del ciclo mestruale la mucosa è tracciata sotto forma di una stretta striscia ecopositiva ("tracce dell'endometrio") di struttura omogenea, spessa 2-3 mm, situata centralmente.

Colpocitologia. Le cellule sono grandi, leggere, con nuclei di medie dimensioni. Piegatura moderata dei bordi cellulari. Il numero di cellule eosinofile e basofile è approssimativamente lo stesso. Le celle vengono posizionate in gruppi. Ci sono pochi leucociti.

Istologia dell'endometrio. La superficie della mucosa è ricoperta da un epitelio cilindrico appiattito, che ha una forma cubica. L'endometrio è sottile, non c'è divisione dello strato funzionale in zone. Le ghiandole sembrano tubi dritti o multipli con un lume stretto. Sulle sezioni trasversali hanno una forma rotonda o ovale. L'epitelio delle cripte ghiandolari è prismatico, i nuclei sono ovali, situati alla base, si colorano bene. Il citoplasma è basofilo, omogeneo. Il bordo apicale delle cellule epiteliali è uniforme, chiaramente definito. Sulla sua superficie, mediante microscopia elettronica, vengono determinati lunghi microvilli, che contribuiscono ad aumentare la superficie della cellula. Lo stroma è costituito da cellule reticolari a forma di fuso o stellate con processi delicati. Piccolo citoplasma. È appena percettibile attorno ai nuclei. Nelle cellule stromali, così come nelle cellule epiteliali, compaiono singole mitosi.

Isteroscopia. In questa fase del ciclo mestruale (fino al 7° giorno del ciclo) l'endometrio è sottile, uniforme, di colore rosa pallido, sono visibili piccole emorragie in alcune zone, sono visibili singole aree dell'endometrio di colore rosa pallido visibili, che non vengono strappati via. Gli occhi delle tube di Falloppio sono ben tracciati.

Fase media della proliferazione. La fase intermedia della fase di proliferazione dura da 4-5 a 8-9 giorni dopo le mestruazioni. Lo spessore dell'endometrio continua a crescere fino a 6-7 mm, la sua struttura è omogenea o con una zona di maggiore densità al centro - una zona di contatto tra gli strati funzionali delle pareti superiore e inferiore.

Colpocitologia. Un gran numero di cellule eosinofile (fino al 60%). Le cellule sono sparse. Ci sono pochi leucociti.

Istologia dell'endometrio. L'endometrio è sottile, non c'è separazione dello strato funzionale. La superficie della mucosa è ricoperta da un alto epitelio prismatico. Le ghiandole sono alquanto tortuose. I nuclei delle cellule epiteliali si trovano localmente a diversi livelli, in essi si osservano numerose mitosi. Rispetto alla prima fase di proliferazione, i nuclei sono ingrossati, meno intensamente colorati, alcuni contengono piccoli nucleoli. Dall'ottavo giorno del ciclo mestruale, sulla superficie apicale delle cellule epiteliali si forma uno strato contenente mucoide acido. L'attività della fosfatasi alcalina aumenta. Lo stroma è gonfio, allentato, una stretta striscia di citoplasma è visibile nei tessuti connettivi. Il numero di mitosi aumenta. I vasi dello stroma sono solitari, con pareti sottili.

Isteroscopia. Nella fase intermedia della fase di proliferazione, l'endometrio si ispessisce gradualmente, diventa di colore rosa pallido e i vasi non sono visibili.

Ultima fase di proliferazione. Nella fase avanzata della fase proliferativa (della durata di circa 3 giorni), lo spessore dello strato funzionale raggiunge gli 8-9 mm, la forma dell'endometrio è solitamente a forma di lacrima, la linea ecopositiva centrale rimane invariata per tutta la prima fase del ciclo mestruale. Sullo sfondo eco-negativo generale, è possibile distinguere strati eco-positivi corti e molto stretti di bassa e media densità, che riflettono la delicata struttura fibrosa dell'endometrio.

Colpocitologia. Lo striscio contiene principalmente cellule superficiali eosinofile (70%), ci sono poche cellule basofile. Nel citoplasma delle cellule eosinofile si trova la granularità, i nuclei sono piccoli, picnotici. Ci sono pochi leucociti. Caratterizzato da una grande quantità di muco.

Istologia dell'endometrio. Qualche ispessimento dello strato funzionale, ma nessuna divisione in zone. La superficie dell'endometrio è rivestita da un alto epitelio colonnare. Le ghiandole sono più tortuose, a volte simili a cavatappi. Il loro lume è in qualche modo espanso, l'epitelio delle ghiandole è alto, prismatico. I margini apicali delle cellule sono lisci e distinti. Come risultato della divisione intensiva e dell'aumento del numero di cellule epiteliali, i nuclei si trovano a livelli diversi. Sono ingranditi, ancora ovali, contengono piccoli nucleoli. Più vicino al 14 ° giorno del ciclo mestruale, puoi vedere un gran numero di cellule contenenti glicogeno. L'attività della fosfatasi alcalina nell'epitelio delle ghiandole raggiunge il grado più alto. I nuclei delle cellule del tessuto connettivo sono più grandi, arrotondati, macchiati meno intensamente, intorno a loro appare un alone di citoplasma ancora più evidente. Le arterie a spirale che crescono dallo strato basale in questo momento raggiungono già la superficie dell'endometrio. Sono ancora leggermente curvy. Al microscopio, vengono determinati solo uno o due vasi periferici adiacenti.

Psteroscopia. Nella fase tardiva della proliferazione, il tempo sull'endometrio in alcune aree è determinato sotto forma di pieghe ispessite. È importante notare che se ciclo mestruale procede normalmente, quindi nella fase di proliferazione l'endometrio può avere uno spessore diverso, a seconda della localizzazione - ispessito nei giorni e nella parete posteriore dell'utero, più sottile nella parete anteriore e nel terzo inferiore del corpo dell'utero.

Fase iniziale della fase di secrezione. In questa fase del ciclo mestruale (2-4 giorni dopo l'ovulazione), lo spessore dell'endometrio raggiunge i 10-13 mm. Dopo l'ovulazione, a causa delle alterazioni secretorie (risultato della produzione di progesterone da parte del corpo mestruale luteo dell'ovaio), la struttura dell'endometrio torna ad essere omogenea fino all'inizio delle mestruazioni. Durante questo periodo, lo spessore dell'endometrio aumenta più velocemente rispetto alla prima fase (di 3-5 mm).

Colpocitologia. Le caratteristiche cellule deformate sono ondulate, con bordi curvi, come se piegate a metà, le cellule si trovano in densi grappoli, strati. I nuclei cellulari sono piccoli, picnotici. Il numero di cellule basofile è in crescita.

Istologia dell'endometrio. Lo spessore dell'endometrio aumenta moderatamente rispetto alla fase di proliferazione. Le ghiandole diventano più tortuose, il loro lume si espande. Il segno più caratteristico della fase di secrezione, in particolare la sua fase iniziale, è la comparsa di vacuoli subnucleari nell'epitelio delle ghiandole. I granuli di glicogeno diventano grandi, i nuclei cellulari si spostano dalle regioni basali a quelle centrali (indicando che si è verificata l'ovulazione). I nuclei, spinti da parte dai vacuoli verso le parti centrali della cellula, si trovano inizialmente a livelli diversi, ma il 3° giorno dopo l'ovulazione (giorno 17 del ciclo), i nuclei che si trovano sopra i grandi vacuoli si trovano allo stesso livello. Il 18° giorno del ciclo, in alcune cellule, i granuli di glicogeno si spostano nelle regioni apicali delle cellule, come se bypassassero il nucleo. Di conseguenza, i nuclei scendono nuovamente alla base della cellula e sopra di essi vengono posti granuli di glicogeno, che si trovano nelle parti apicali delle cellule. I nuclei sono più arrotondati. Le mitosi sono assenti. Il citoplasma delle cellule è basofilo. I mucoidi acidi continuano ad apparire nelle loro regioni apicali, mentre l'attività della fosfatasi alcalina diminuisce. Lo stroma dell'endometrio è leggermente gonfio. Le arterie a spirale sono tortuose.

Isteroscopia. In questa fase del ciclo mestruale, l'endometrio è gonfio, ispessito e forma pieghe, soprattutto nel terzo superiore del corpo uterino. Il colore dell'endometrio diventa giallastro.

Fase intermedia della fase di secrezione. La durata della fase intermedia della seconda fase va dai 4 ai 6-7 giorni, che corrisponde al 18-24° giorno del ciclo mestruale. Durante questo periodo, si nota la massima gravità dei cambiamenti secretori nell'endometrio. Sonograficamente, questo si manifesta con un ispessimento dell'endometrio di altri 1-2 mm, il cui diametro raggiunge i 12-15 mm, e nella sua densità ancora maggiore. Al confine dell'endometrio e del miometrio, inizia a formarsi una zona di rigetto sotto forma di un bordo eco-negativo, chiaramente definito, la cui gravità raggiunge il massimo prima delle mestruazioni.

Colpocitologia. Ripiegamento caratteristico delle cellule, bordi curvi, accumulo di cellule in gruppi, diminuzione del numero di cellule con nuclei picnotici. Il numero di leucociti aumenta moderatamente.

Istologia dell'endometrio. Lo strato funzionale diventa più alto. È chiaramente diviso in parti profonde e superficiali. Lo strato profondo è spugnoso. Contiene ghiandole altamente sviluppate e una piccola quantità di stroma. Lo strato superficiale è compatto, contiene ghiandole meno tortuose e molte cellule del tessuto connettivo. Il 19° giorno del ciclo mestruale, la maggior parte dei nuclei si trova nella parte basale delle cellule epiteliali. Tutti i nuclei sono arrotondati, leggeri. La sezione apicale delle cellule epiteliali diventa a forma di cupola, il glicogeno si accumula qui e inizia a essere rilasciato nel lume delle ghiandole dalla secrezione apocrina. Il lume delle ghiandole si espande, le loro pareti diventano gradualmente più piegate. L'epitelio delle ghiandole è a fila singola, con nuclei situati basalmente. Come risultato dell'intensa secrezione, le cellule si abbassano, i loro bordi apicali sono espressi indistintamente, come con i denti. La fosfatasi alcalina scompare completamente. Nel lume delle ghiandole è un segreto che contiene glicogeno e mucopolisaccaridi acidi. Il 23° giorno termina la secrezione delle ghiandole. Appare una reazione deciduale perivascolare dello stroma endometriale, poi la reazione deciduale acquista un carattere diffuso, soprattutto nelle parti superficiali dello strato compatto. Le cellule del tessuto connettivo dello strato compatto attorno ai vasi diventano grandi, rotonde e di forma poligonale. Il glicogeno appare nel loro citoplasma. Si formano isolotti di cellule predeciduali. Un indicatore affidabile della fase intermedia della fase di secrezione, che indica un'alta concentrazione di progesterone, sono i cambiamenti nelle arterie a spirale. Le arterie spirali sono nettamente tortuose, formano "spire", si trovano non solo nello strato spugnoso, ma anche nelle parti superficiali dello strato compatto. Fino al 23° giorno del ciclo mestruale, i grovigli delle arterie a spirale sono espressi più chiaramente. Lo sviluppo insufficiente delle "spire" delle arterie a spirale nell'endometrio della fase secretoria è caratterizzato come manifestazione di una debole funzione del corpo luteo e di una preparazione insufficiente dell'endometrio per l'impianto. La struttura dell'endometrio della fase secretoria, la fase intermedia (22-23 giorni del ciclo), può essere osservata con funzione ormonale prolungata e aumentata del corpo mestruale luteo - persistenza del corpo luteo e all'inizio della gravidanza - durante i primi giorni dopo l'impianto, con gravidanza uterina al di fuori della zona di impianto; con gravidanza ectopica progressiva in modo uniforme in tutte le parti della mucosa del corpo uterino.

Isteroscopia. Nella fase intermedia dello stadio di secrezione, il quadro isteroscopico dell'endometrio non differisce significativamente da quello della fase iniziale di questo stadio. Spesso le pieghe dell'endometrio acquisiscono una forma polipoide. Se l'estremità distale dell'isteroscopio è posizionata vicino all'endometrio, si possono esaminare i dotti delle ghiandole.

Fase avanzata della fase di secrezione. Fase avanzata della seconda fase del ciclo mestruale (dura 3-4 giorni). Nell'endometrio ci sono disturbi trofici pronunciati dovuti a una diminuzione della concentrazione di progesterone. Cambiamenti ecografici nell'endometrio associati a reazioni vascolari polimorfiche sotto forma di iperemia, spasmi e trombosi con lo sviluppo di emorragie, necrosi e altri cambiamenti distrofici, appare una leggera eterogeneità (spotting) della mucosa dovuta alla comparsa di piccole aree (scure "macchie" - zone di disturbi vascolari), diventa chiaramente visibile il bordo della zona di rigetto (2-4 mm), e la struttura a tre strati della mucosa caratteristica della fase proliferativa si trasforma in un tessuto omogeneo. Ci sono casi in cui le zone eco-negative dello spessore endometriale nel periodo preovulatorio vengono erroneamente considerate dagli ultrasuoni come i suoi cambiamenti patologici.

Colpocitologia. Le cellule sono basofile grandi, di colore chiaro, schiumose, senza inclusioni nel citoplasma, i contorni delle cellule sono indistinti, vaghi.

Istologia dell'endometrio. La piegatura delle pareti della ghiandola è accentuata, ha una forma a polvere sulle sezioni longitudinali e una forma a stella sulle sezioni trasversali. I nuclei di alcune cellule delle ghiandole epiteliali sono picnotiche. Lo stroma dello strato funzionale è rugoso. Le cellule predeciduali sono riunite e distribuite diffusamente attorno ai vasi a spirale in tutto lo strato compatto. Tra le cellule predeciduali ci sono piccole cellule con nuclei scuri - cellule granulari endometriali, che vengono trasformate da cellule del tessuto connettivo. Il 26-27esimo giorno del ciclo mestruale, si osserva l'espansione lacunare dei capillari nello stroma nelle aree superficiali dello strato compatto. Nel periodo premestruale, la spirale diventa così pronunciata che la circolazione sanguigna rallenta e si verificano stasi e trombosi. Il giorno prima dell'inizio del sanguinamento mestruale, si verifica lo stato dell'endometrio, che Schroeder chiamava "mestruazioni anatomiche". In questo momento, puoi trovare non solo vasi dilatati e pieni di sangue, ma anche il loro spasmo e trombosi, così come piccole emorragie da falò, edema e infiltrazione leucocitaria dello stroma.

Psteroscopia. Nella fase tardiva della fase di secrezione, l'endometrio acquisisce una tinta rossastra. A causa del pronunciato ispessimento e piegamento della mucosa, gli occhi delle tube di Falloppio non sono sempre visibili. Prima delle mestruazioni stesse, la comparsa dell'endometrio può essere erroneamente interpretata come una patologia dell'endometrio (iperplasia polipoide). Pertanto, il tempo dell'isteroscopia deve essere fissato per il patologo.

Fase di sanguinamento (desquamazione). Durante il sanguinamento mestruale a causa di una violazione dell'integrità dell'endometrio dovuta al suo rigetto, alla presenza di emorragie e coaguli di sangue nella cavità uterina, il quadro ecografico cambia durante i giorni delle mestruazioni mentre parti dell'endometrio con sangue mestruale si allontanano. All'inizio delle mestruazioni, la zona di rigetto è ancora visibile, anche se non completamente. La struttura dell'endometrio è eterogenea. A poco a poco, la distanza tra le pareti dell'utero diminuisce e prima della fine delle mestruazioni si "chiudono" l'una con l'altra.

Colpocitologia. Nello striscio cellule basofile schiumose con grandi nuclei. Si trova un gran numero di eritrociti, leucociti, cellule endometriali, istociti.

Istologia dell'endometrio(28-29 giorni). Necrosi tissutale, si sviluppa l'autolisi. Questo processo inizia con gli strati superficiali dell'endometrio ed è di tipo falò. Come risultato della vasodilatazione, che si verifica dopo un lungo spasmo, una quantità significativa di sangue entra nel tessuto endometriale. Ciò porta alla rottura dei vasi sanguigni e al distacco delle sezioni necrotiche dello strato funzionale dell'endometrio.

Le caratteristiche morfologiche caratteristiche dell'endometrio della fase mestruale sono: la presenza nel tessuto permeato di emorragie, aree di necrosi, infiltrazione leucocitaria, un'area parzialmente conservata dell'endometrio, nonché grovigli di arterie a spirale.

Isteroscopia. Nei primi 2-3 giorni delle mestruazioni, la cavità uterina è piena di un gran numero di frammenti dell'endometrio dal rosa pallido al viola scuro, specialmente nel terzo superiore. Nel terzo inferiore e medio della cavità uterina, l'endometrio è sottile, di colore rosa pallido, con piccole emorragie punteggiate e aree di vecchie emorragie. Se il ciclo mestruale era pieno, entro il secondo giorno delle mestruazioni si verifica un rigetto quasi completo della mucosa uterina, in alcune delle sue sezioni sono determinati solo piccoli frammenti della mucosa.

Rigenerazione(3-4 giorni del ciclo). Dopo il rigetto dello strato funzionale necrotico, si osserva la rigenerazione dell'endometrio dai tessuti dello strato basale. L'epitelizzazione della superficie della ferita avviene a causa delle sezioni marginali delle ghiandole dello strato basale, da cui le cellule epiteliali si spostano verso la superficie della ferita in tutte le direzioni e chiudono il difetto. Con il normale sanguinamento mestruale in condizioni di un normale ciclo a due fasi, l'intera superficie della ferita viene epitelizzata il 4 ° giorno del ciclo.

Isteroscopia. Durante la fase di rigenerazione, su fondo rosa con zone di iperemia mucosale, in alcune zone traspaiono piccole emorragie, si possono riscontrare singole zone dell'endometrio di colore rosa pallido. Quando l'endometrio si rigenera, le aree di iperemia scompaiono, cambiando colore in rosa pallido. Gli angoli dell'utero sono ben visibili.

Oggi uno degli esami più diffusi nel campo della diagnostica funzionale è l'esame istologico dei raschiati endometriali. Per la diagnostica funzionale viene spesso utilizzato il cosiddetto "raschiamento dell'ictus", che consiste nel prelevare una piccola striscia di endometrio con una piccola curetta. L'intero ciclo mestruale femminile è suddiviso in tre fasi: proliferazione, secrezione, sanguinamento. Inoltre, le fasi di proliferazione e secrezione si dividono in precoce, media e tardiva; e la fase di sanguinamento - per la desquamazione e la rigenerazione. Sulla base di questo studio, possiamo dire che l'endometrio corrisponde alla fase di proliferazione oa qualche altra fase.

Quando si valutano i cambiamenti che si verificano nell'endometrio, si dovrebbe tener conto della durata del ciclo, delle sue principali manifestazioni cliniche (assenza o presenza di compartimenti sanguigni postmestruali o premestruali, durata del sanguinamento mestruale, volume della perdita di sangue, ecc.).

Fase di proliferazione

L'endometrio della prima fase della fase di proliferazione (quinto-settesimo giorno) ha la forma di tubi diritti con un piccolo lume, nella sua sezione trasversale i contorni delle ghiandole sono rotondi o ovali; l'epitelio delle ghiandole è basso, prismatico, i nuclei sono ovali, situati alla base delle cellule, intensamente macchiati; La superficie della mucosa è rivestita da epitelio cuboidale. Lo stroma comprende cellule a forma di fuso con grandi nuclei. Ma le arterie a spirale sono debolmente tortuose.

Nella fase intermedia (dall'ottavo al decimo giorno), la superficie della mucosa è rivestita da un alto epitelio prismatico. Le ghiandole sono leggermente tortuose. Ci sono molte mitosi nei nuclei. Sul bordo apicale di alcune cellule può essere rivelato un bordo di muco. Lo stroma è edematoso, allentato.

Nella fase avanzata (dall'undicesimo al quattordicesimo giorno) le ghiandole assumono un profilo tortuoso. Il loro lume è già espanso, i nuclei si trovano a diversi livelli. Nella sezione basale di alcune cellule iniziano a comparire piccoli vacuoli contenenti glicogeno. Lo stroma è succoso, i suoi nuclei aumentano, si colorano e si arrotondano con minore intensità. I vasi diventano contorti.

I cambiamenti descritti sono caratteristici del normale ciclo mestruale, possono essere osservati in patologia

• durante la seconda metà del ciclo mensile con un ciclo anovulatorio;
• con sanguinamento uterino disfunzionale dovuto a processi anovulatori;
• in caso di iperplasia ghiandolare - in diverse aree endometrio.

Quando vengono rilevati grovigli di vasi a spirale nello strato funzionale dell'endometrio corrispondente alla fase di proliferazione, ciò indica che il precedente ciclo mestruale era bifase e durante la successiva mestruazione non si è verificato il processo di rigetto dell'intero strato funzionale , ha subito solo uno sviluppo inverso.

Fase di secrezione

Durante la prima fase della fase di secrezione (dal quindicesimo al diciottesimo giorno), viene rilevata la vacuolizzazione subnucleare nell'epitelio delle ghiandole; i vacuoli vengono spinti nelle sezioni centrali della cellula del nucleo; i nuclei si trovano sullo stesso livello; i vacuoli contengono particelle di glicogeno. I lumi delle ghiandole sono ingranditi, in essi potrebbero già essere rivelate tracce di secrezione. Lo stroma dell'endometrio è succoso, sciolto. I vasi diventano ancora più tortuosi. Una struttura simile dell'endometrio si trova solitamente in tali disturbi ormonali:

• nel caso di corpo luteo inferiore alla fine del ciclo mensile;
• in caso di ritardo dell'ovulazione;
• in caso di sanguinamento ciclico che si verifica per la morte del corpo luteo, che non ha raggiunto la fase di fioritura;
• quando sanguinamento aciclico, che sono dovute alla morte prematura del corpo luteo ancora difettoso.

Durante la fase intermedia della fase di secrezione (dal diciannovesimo al ventitreesimo giorno), il lume delle ghiandole si espande, hanno pareti ripiegate. Le cellule epiteliali sono basse, piene di un segreto che è separato nel lume della ghiandola. Nello stroma, tra il ventunesimo e il ventiduesimo giorno, inizia a manifestarsi una reazione simile alla decidua. Le arterie a spirale sono bruscamente tortuose, formano grovigli, che è uno dei segni più affidabili di una fase luteale assolutamente completa. Questa struttura dell'endometrio può essere notata:

• con aumento della funzione prolungata del corpo luteo;
• a causa dell'assunzione di grandi dosi di progesterone;
• durante il primo periodo della gravidanza uterina;
• in caso di gravidanza ectopica progressiva.

Durante l'ultimo stadio della fase di secrezione (dal ventiquattresimo al ventisettesimo giorno), a causa della regressione del corpo luteo, la succosità del tessuto è ridotta al minimo; l'altezza dello strato funzionale diminuisce. La piegatura delle ghiandole aumenta, assumendo una forma a dente di sega. Nel lume delle ghiandole è un segreto. Lo stroma ha un'intensa reazione perivascolare simile alla decidua. I vasi a spirale formano bobine strettamente adiacenti l'una all'altra. Dal ventiseiesimo al ventisettesimo giorno vasi venosi pieno di sangue con l'aspetto di coaguli di sangue. Infiltrazione da parte dei leucociti dell'aspetto di uno strato compatto nello stroma; sorgono e crescono emorragie focali, così come aree di edema. Questa condizione deve essere differenziata dall'endometrite, quando l'infiltrato cellulare si trova principalmente intorno alle ghiandole e ai vasi sanguigni.

Fase sanguinante

Nella fase delle mestruazioni o del sanguinamento per lo stadio della desquamazione (ventottesimo - secondo giorno), è caratteristico l'aumento dei cambiamenti che si notano per lo stadio tardivo secretorio. Il processo di rigetto dell'endometrio inizia con lo strato superficiale e ha un carattere focale. La completa desquamazione termina entro il terzo giorno delle mestruazioni. Caratteristica morfologica fase mensile appare il rilevamento di ghiandole stellate collassate nel tessuto necrotico. Il processo di rigenerazione (terzo-quarto giorno) viene effettuato dai tessuti dello strato basale. Entro il quarto giorno, la mucosa normale viene epitelizzata. Il rigetto compromesso e la rigenerazione dell'endometrio possono essere causati da processi lenti o rigetto incompleto dell'endometrio.

Lo stato anormale dell'endometrio è caratterizzato dai cosiddetti cambiamenti proliferativi iperplastici (iperplasia cistica ghiandolare, iperplasia ghiandolare, adenomatosi, forma mista di iperplasia), nonché condizioni ipoplastiche (endometrio non funzionante, a riposo, endometrio di transizione, ipoplasico, endometrio displastico, misto).

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Durante il ciclo mestruale, detta fase proliferativa, la struttura della mucosa uterina è in termini generali quella sopra descritta. Questo periodo si verifica poco dopo il sanguinamento mestruale e, come indica il nome stesso, si verificano processi proliferativi nella mucosa uterina che portano al rinnovamento della parte funzionale della mucosa liberata durante le mestruazioni.

Come risultato della riproduzione tessuti, conservato dopo le mestruazioni nei resti della mucosa (cioè nella parte basale), ricomincia la formazione del proprio piatto della zona funzionale. Dal sottile strato mucoso, conservato nell'utero dopo le mestruazioni, l'intera parte funzionale viene gradualmente ripristinata e, a causa della riproduzione dell'epitelio ghiandolare, anche le ghiandole uterine si allungano e aumentano; comunque in una membrana mucosa ancora rimangono uguali.

Tutto mucoso gradualmente si addensa, acquisendo la sua struttura normale e raggiungendo un'altezza media. Le ciglia (cinocilia) dell'epitelio della mucosa superficiale scompaiono alla fine della fase proliferativa e le ghiandole si preparano alla secrezione.

Contemporaneamente alla fase proliferazione il ciclo mestruale nell'ovaio, si verifica la maturazione del follicolo e della cellula uovo. L'ormone follicolare (follicolina, estrina), secreto dalle cellule del follicolo di Graaf, è un fattore che provoca processi proliferativi nella mucosa uterina. Al termine della fase di proliferazione avviene l'ovulazione; al posto del follicolo comincia a formarsi il corpo luteo delle mestruazioni.

Il suo ormone ha un effetto stimolante sull'endometrio, provocando cambiamenti che si verificano nella fase successiva del ciclo. La fase di proliferazione inizia dal 6° giorno del ciclo mestruale e continua fino al 14°-16° giorno compreso (contando dal primo giorno del sanguinamento mestruale).

La fase di secrezione del ciclo uterino

sotto lo stimolo ormone del corpo luteo (progesterone), che intanto si forma nell'ovaio, le ghiandole della mucosa uterina cominciano ad espandersi, soprattutto nelle loro sezioni basali, i loro corpi si attorcigliano a forma di cavatappi, cosicché nelle sezioni longitudinali la configurazione interna dei loro i bordi assumono un aspetto seghettato e frastagliato. Appare un tipico strato spugnoso della mucosa, caratterizzato da una tessitura spugnosa.

Inizia l'epitelio delle ghiandole secernere un muco, contenente una notevole quantità di glicogeno, che in questa fase si deposita anche nei corpi delle cellule ghiandolari. Da alcune cellule del tessuto connettivo dello strato compatto della membrana mucosa nel tessuto della lamina mucosa corretta, iniziano a formarsi cellule poligonali ingrandite con un citoplasma e un nucleo debolmente colorati.

Queste cellule sono sparse ovunque tessuti singolarmente o in gruppi, il loro citoplasma contiene anche glicogeno. Si tratta delle cosiddette cellule deciduali, che, in caso di gravidanza, si moltiplicano ancora di più nella mucosa, tanto che il loro elevato numero è indice istologico della fase iniziale della gravidanza (esame istologico di frammenti di mucosa uterina ottenuti durante il chiretage - rimozione dell'uovo fetale con una curette).

Tale ricercaè di grande importanza soprattutto quando si determina una gravidanza extrauterina. Il fatto è che i cambiamenti nella mucosa uterina si verificano anche quando un ovulo fecondato, o meglio un giovane embrione, nigra (innesti) non in un luogo normale (nella mucosa uterina), ma in qualche altro luogo al di fuori dell'utero (gravidanza ectopica ).