Cos'è l'adenomectomia transvescicale? Operazione per asportare la prostata, è anche una prostatectomia radicale: cos'è e come si esegue? Indicazioni per l'adenomectomia

Penzhoyan A.G., Samoilik B.M., Gudovich M.Ya., Elkin G.A., Popkov V.V.

Ospedale clinico regionale GBUZ n. 2

Città di Krasnodar

Il trattamento chirurgico dell'iperplasia prostatica benigna (BPH) rimane una sezione importante nel contesto del trattamento dei sintomi della disfunzione del tratto urinario inferiore negli uomini. La rilevanza del problema è predeterminata dal costante aumento del numero di pazienti con malattie della prostata. Pertanto, secondo i dati dell'Istituto centrale di ricerca sull'organizzazione sanitaria e l'informazione del Ministero della salute della Federazione Russa, nel 2010 sono stati registrati 507,8 casi per 100.000 abitanti per malattie della ghiandola prostatica, mentre 2412,8 pazienti per 100.000 abitanti sono stati registrato con questa patologia in generale. Nel 2011, queste cifre sono aumentate rispettivamente a 514,7 e 2431,6. Nel 2011, in Russia, 270.789 uomini sono stati registrati con malattie della prostata. (Aleksandrova G.A., Lebedev G.S. et al. 2012) La dinamica degli indicatori statistici della patologia urologica in Russia negli ultimi anni determina l'importanza del problema come questione socio-economica. (Apolikhin O.I., Komarova VA et al., 2012).

Nella letteratura moderna, le questioni dell'eziologia dell'iperplasia prostatica benigna sono ampiamente rappresentate, che predeterminano le tendenze legate all'età nella patologia, vale a dire un'ampia percentuale di persone anziane in questo gruppo. Negli uomini di età superiore ai 50 anni, l'iperplasia prostatica si verifica nel 30-40% e negli uomini di età superiore ai 65 anni - nel 75-90% (Kamaev I.A., Sevryukov F.A., 2011). La stadiazione dell'iperplasia prostatica benigna si basa sulla gravità delle manifestazioni cliniche della malattia, che si riflette in numerosi questionari e questionari per i pazienti utilizzati per determinare le tattiche di trattamento e la prognosi. (Alyaev Yu.G., Vinarov AZ et al., 2005)

La questione del posto della chirurgia invasiva nel trattamento dell'IPB è forse la più discussa oggi. E ci sono alcune ragioni per questo. L'iperplasia prostatica è una malattia cronica progressiva e una delle principali cause di diminuzione, prima di tutto, della qualità della vita degli uomini anziani, che porta allo sviluppo di sintomi del tratto urinario inferiore, disabilità. (Elina Yu.A. 2012, Izmailov R.I., 2010). L'iperplasia prostatica benigna non è la causa diretta della morte del paziente, e questo determina in gran parte la tattica nella scelta di un metodo di trattamento. In qualsiasi fase dello sviluppo della malattia, il medico ha una scelta a favore di un intervento meno invasivo, dalla prescrizione di un trattamento farmacologico alle prime manifestazioni della malattia, fino al drenaggio percutaneo del tratto urinario superiore con lo sviluppo della loro ostruzione contro lo sfondo di ritenzione urinaria cronica e insufficienza renale nei casi avanzati.

Oggi, gli obiettivi della terapia per l'iperplasia prostatica sono eliminare o alleviare i sintomi della malattia, che porta a un miglioramento della qualità della vita, nonché la prevenzione di un'ulteriore progressione della malattia, complicanze e riduzione del rischio di chirurgia. Il primo passo, come principio principale del trattamento conservativo dell'IPB, è l'uso di inibitori della 5a-reduttasi in combinazione con α1-bloccanti selettivi. È stato notato che l'uso diffuso dei soli bloccanti α1-adrenergici come farmaci di prima linea ha portato ad un aumento della percentuale di pazienti con dimensioni della prostata di grandi dimensioni (oltre 80 cm3) quando si fa riferimento a un chirurgo urologo (Novara G., Galfano A ., 2006). Questi pazienti hanno una predominanza di sintomi ostruttivi, un aumentato rischio di progressione della malattia e lo sviluppo di complicanze come la ritenzione urinaria acuta e un'elevata probabilità di intervento chirurgico (Madersbacher S., Marszalek M. 2007).

Il gold standard generalmente accettato per il trattamento di pazienti con peso della prostata fino a 60 cm3 è la resezione transuretrale (TUR). La tecnica evita alcune serie complicazioni, rispetto all'adenomectomia, e ha un minor rischio per il paziente. In termini di efficacia, non è inferiore alla chirurgia aperta e ha la possibilità di ripetizione senza aumentare il rischio per il paziente e un periodo di riabilitazione più breve (Martov A. G., Lopatkin N. A. 1998). Tuttavia, con grandi volumi della prostata, ci sono limitazioni alla TUR dovute alla lunga durata dell'operazione, come il sanguinamento (Donohue J. F., Sharma H. ​​​​2002) e l'iponatriemia diluitiva (sindrome TUR). (IssaM.M., YoungM.R. 2004) Metodi moderni per eseguire TUR della prostata di peso superiore a 60 cm3 utilizzando la tecnica bipolare in mezzo salino, la tecnica di resezione ed enucleazione bipolare (Sevryukov F.A. 2012), sistemi di drenaggio sovrapubico ( bassa pressione) può ridurre il rischio di tali complicanze. (Tkachuk V.N. 2010) L'uso di vari tipi di laser nella chirurgia minimamente invasiva per l'iperplasia prostatica benigna in pazienti con BPH ha mostrato buoni risultati indipendentemente dalla massa dell'organo (Kuntz R.M., Lehrich K. 2008). Tuttavia, nonostante i risultati incoraggianti e l'indicazione che questa tecnica è un nuovo "gold standard" per il trattamento chirurgico dell'APJ, alcuni autori ritengono che in alcuni casi la chirurgia a cielo aperto sia preferibile per grandi masse (Tkachuk V.N. 2010).

Concordo sul fatto che quando si decide sulla scelta della tattica e della portata dell'intervento chirurgico, il chirurgo urologico deve fare una scelta difficile a favore di un'operazione laboriosa, difficile e rischiosa che richiede determinate abilità nella chirurgia della prostata o abbandonarla a favore di una meno invasiva interventi palliativi. Riassumendo le indicazioni per il trattamento chirurgico invasivo dell'iperplasia prostatica, possiamo dire che questo metodo è indicato quando la malattia è passata in una forma molto avanzata, ci sono molte complicazioni, a volte davvero pericolose per la vita del paziente, e la terapia conservativa non ha effetto . In sintesi, chi è il nostro paziente medio sottoposto a chirurgia invasiva per IPB? Si tratta di un uomo di 73-78 anni, con una storia di malattia di 6-10 anni, portatore di epicistostomia da 3 mesi o più, affetto da urolitiasi e malattia renale cronica di 2-3 gradi. Ha una flora mista multiresistente nelle urine. Inoltre, spesso sovrappeso di 2-3 gradi, affetto da malattia coronarica 2-3 classe funzionale, aterosclerosi dei vasi principali, vene varicose degli arti inferiori e così via. Il volume della ghiandola prostatica è in media di 160 cm Questo paziente è conosciuto in molte cliniche e studi urologici privati ​​​​della città, e il paziente conosce a memoria tutti gli alfa-bloccanti, i bloccanti dell'alfa-reduttasi e i prezzi dei farmaci antibatterici in tutte le farmacie del città, dove è un cliente abituale. È questo caso che può essere chiamato "paziente scomodo". Un'altra categoria sono i pazienti consegnati attraverso la linea dell'ambulanza con complicazioni come sanguinamento, tamponamento della vescica. In altre parole, l'urologo praticante prima o poi affronta il difficile compito di scegliere la chirurgia invasiva per l'iperplasia prostatica.

Nella nostra relazione, non miriamo ad analizzare le cause e trovare modi per risolvere il problema del luogo del trattamento chirurgico dell'iperplasia prostatica. Vogliamo presentare il nostro approccio alla chirurgia dell'adenoma prostatico, ovvero "Adenomectomia retropubica", alcune piccole cose che possono essere utili nel lavoro di altri specialisti che incontrano questo problema nella loro pratica quotidiana.

Paziente M., 77 anni. Anamnesi dal 1986. Nel 2006, il volume della prostata era di 160 cm3 Ripetuti episodi di AUR, il paziente ha ripetutamente fatto ricorso all'autocateterismo e ha rifiutato categoricamente il trattamento chirurgico precedentemente proposto in qualsiasi volume. È stato mandato in clinica dopo un'altra autocateterizzazione, complicata da sanguinamento. Al momento del trattamento, l'ematuria è stata interrotta in modo conservativo, il volume della prostata era di 210 cm 3. L'urina è stata drenata attraverso il catetere di Foley uretrale. La patologia concomitante identificata in preparazione all'intervento chirurgico non presentava controindicazioni dirette al trattamento chirurgico. Dopo la preparazione, il paziente è stato sottoposto a un'operazione nella quantità di "Adenomectomia retrodilare", il cui decorso è descritto di seguito.

Nella nostra pratica utilizziamo il divaricatore Segal, che fornisce una buona panoramica della ferita, la possibilità di manovra chirurgica in situazioni difficili. Installiamo un catetere uretrale. Eseguiamo un accesso extraperitoneale medio-basso. Selezioniamo la parete anteriore della vescica, se necessario, con escissione del tratto fistoloso sovrapubico. (foto 1)

La mobilizzazione della ghiandola prostatica viene eseguita sulla fascia pelvica su entrambi i lati (foto 2, 3). I vasi dorsali superficiali sono più spesso attraversati utilizzando strumenti che forniscono emostasi (foto 4). Successivamente, sezioniamo la fascia pelvica a destra ea sinistra (foto 5). Ciò fornisce un buon accesso al complesso dorsale, mobilità della prostata, possibilità di una buona visualizzazione della capsula della ghiandola prostatica e delle "gambe" della ghiandola prostatica.

Dopo aver attraversato i legamenti pubo-prostatici (foto 6,7), formiamo l'accesso ai vasi del complesso dorsale. Attraversiamo il complesso dorsale "su un morsetto", applichiamo una legatura di sutura alla parte prossimale del complesso (con un volume prostatico medio e una buona visualizzazione, questa manipolazione può essere omessa) (foto 8). Dopo aver attraversato il complesso dorsale, cuciamo con una sutura a torsione (non più di 3 giri), che è più affidabile della legatura. Questa lavorazione del complesso dorsale offre una buona visione della superficie anteriore della capsula prostatica (foto 9, 10).

Imponiamo i supporti per legature sulle gambe laterali della prostata, che forniscono un'emostasi aggiuntiva e sono i confini visivi della dissezione della capsula della ghiandola (foto 11).

Dopo la dissezione della capsula della ghiandola lungo la linea del raggio più largo, selezioniamo la parte apicale dei nodi (foto 12), dopodiché selezioniamo l'uretra con un dissettore, facciamo un'incisione longitudinale lungo l'uretra e la tagliamo trasversalmente lungo il bordo superiore dell'incisione, come una lettera rovesciata “T = ┴” (foto 13) .

Utilizzando la trazione del catetere di Foley, rimuoviamo i nodi adenomatosi (foto 14) e, sotto controllo visivo, isoliamo la loro parte rimanente al collo vescicale (foto 15, 16), dopodiché tagliamo i nodi dal collo (foto 17 , 18). Mentre tagliamo, fissiamo la mucosa della vescica con i morsetti. (foto 19)

Tamponiamo il letto prostatico per 5-7 minuti con un tovagliolo inumidito con soluzione salina (non "caldo").

Nella fase successiva, formiamo il collo della vescica applicando suture interrotte ritorte a ore 9, 12, 3 e, se necessario, a ore 6, catturando il bordo della mucosa e fissando quest'ultima alla parete muscolare (simile alla formazione del collo durante la prostatectomia), lasciando una rientranza dalla sezione del bordo della capsula (foto 20, 21).

Dopo aver rimosso il tampone dal letto dei nodi adenomatosi, otteniamo l'emostasi coagulando i vasi sanguinanti e cucendoli con un'emorragia significativa (foto 22), dopodiché vengono applicate tre suture corrugate emostatiche. La tecnica di manipolazione è la seguente. Installiamo un nuovo catetere di Foley nell'uretra, dopo di che portiamo la sua estremità distale nella ferita e la portiamo nell'utero, questo assicura una buona visualizzazione del letto e dell'uretra posteriore. Le suture vengono applicate dal collo della vescica con cuciture di quest'ultima rigorosamente alle 3, 6 e 9, quindi raccogliamo le sezioni laterali del letto dei nodi adenomatosi (sezioni posteriori della capsula) alle 3 e 9 o 'clock, e alle 6 in punto il fondo del letto (foto 23, 24) e la puntura finale viene eseguita il più vicino possibile all'uretra, seguiamo la parete del catetere. Dopo la sutura, passiamo l'estremità distale del catetere di Foley nella vescica e leghiamo le legature sovrapposte (foto 25). Questa manipolazione può essere eseguita in una sequenza diversa, cioè legare prima le legature, quindi immergere il catetere nella vescica.

La capsula prostatica viene suturata con filo interrotto o continuo (in presenza di monofilamento atraumatico e buona visualizzazione del bordo capsulare) (foto 26, 27).

L'operazione si completa drenando e suturando la ferita. Come regola generale, il drenaggio sovrapubico non è richiesto, anche se l'esperienza ha dimostrato che nei pazienti con una lunga storia di drenaggio sovrapubico, nei pazienti anziani e nella chirurgia traumatica, questa procedura è preferibile.

Nella descrizione sopra della tecnica di adenomectomia retropubica, vorremmo soffermarci su alcuni punti. In primo luogo, il tipo di soppressione uretrale a "T rovesciata", che può essere la prevenzione della successiva stenosi. In secondo luogo, la formazione del collo vescicale con fissazione della mucosa e l'imposizione di una sutura ondulata emostatica, che riduce il tempo dell'operazione e, con grandi nodi, evita la formazione di una "pre-vescica" in futuro.

In conclusione, va notato che attualmente in letteratura esiste un'enorme quantità di lavoro dedicato al trattamento farmacologico e alla chirurgia mini-invasiva dell'iperplasia prostatica benigna, che non si può dire della chirurgia invasiva. Indubbiamente la chirurgia a cielo aperto per questa patologia non è il “metodo di scelta”, ma in certi casi è l'unico che può aiutare efficacemente il paziente.

1 Accesso

2 Fascia pelvica a destra

3 Fascia pelvica a sinistra

4 Incrocio di navi superficiali

5 Dissezione della fascia pelvica

6 legamenti pubico-prostatici

7. Intersezione dei legamenti

8. Elaborazione del complesso dorsale

9. Cucitura del complesso dorsale

10 Complesso dorsale legato

11 legature Proshin sulle gambe della prostata

12 Dissezione della capsula ed esposizione dell'uretra

13 Uretra incrociata

14 Trazione e selezione del nodo

15 Trazione e scelta del nodo 2

16 Trazione e selezione del nodo3

17 Tagliamo i nodi dal collo della vescica 1

18 Tagliamo i nodi dal collo della vescica 2

19 Tagliamo i nodi dal collo della vescica 3

20 Applicazione di suture di fissazione muscolo-mucosa sul collo

21 Collo vescicale formato

22 emostasi nel letto di nodi remoti

23 Suture ondulate emostatiche del letto di adenoma

24 Vista del letto dell'adenoma dopo l'applicazione di una sutura emostatica

25. Inserimento di un catetere nella vescica

26 Cucire la capsula della prostata dalla parte anteriore

27 La capsula prostatica viene suturata.

28 Farmaco rimosso

29. Perdite.

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Sviluppo adenomectomia transvescicale associato ai nomi di Fuller (1895), Freyer (1901), S. P. Fedorov (1908). L'adenomectomia transcistica può essere eseguita per qualsiasi tipo e. Indicazioni speciali per esso sono la presenza, il diverticolo, la deformità delle ossa pubiche, che impedisce l'adenomectomia retropubica, o l'incapacità di posizionare il paziente sulla sedia urologica a causa dell'anchilosi delle articolazioni dell'anca, che impedisce la resezione transuretrale o la criodistruzione dell'adenoma.

Preparazione preoperatoria. La natura e lo scopo della preparazione preoperatoria derivano da quelle deviazioni che devono essere eliminate nello stato di salute del paziente al fine di ridurre il rischio di intervento chirurgico e la gravità del periodo postoperatorio.

In presenza di cambiamenti nei sistemi cardiovascolare e respiratorio, viene eseguita un'appropriata terapia farmacologica.

Molta attenzione è rivolta al trattamento, di regola, dell'infezione concomitante e del tratto urinario. Per questo, ai pazienti vengono prescritti antisettici e antibiotici, solitamente con un ampio spettro di azione, a seconda della sensibilità della microflora. La preferenza è data ai farmaci meno nefrotossici, come penicilline semisintetiche (ampicillina, carbenicillina, ecc.), levomicetina, klaforan, garamicina, gentamicina; da antisettici - 5-NOC, neri o nevigramon; sulfamidici.

Anestesia - anestesia generale, epidurale e (meno spesso) spinale.

Tecnica di adenomectomia transvescicale. La posizione del paziente - sulla schiena con il bacino rialzato. Prima dell'operazione, nella vescica viene inserito un catetere morbido, attraverso il quale la vescica viene lavata e riempita con una soluzione di liquido antisettico (300 - 400 ml). L'accesso alla vescica viene effettuato mediante un'incisione mediana longitudinale o trasversale. Se è impossibile inserire un catetere nella vescica, l'operazione viene eseguita quando la vescica è piena di urina. La parete anteriore della vescica tra due anse, applicata 4-5 cm al di sopra della sinfisi pubica, viene tagliata longitudinalmente o trasversalmente per 4-6 cm attraverso tutti gli strati della parete vescicale, vengono applicate 4 anse e una revisione completa della cavità vescicale viene eseguita. Allo stesso tempo, vengono specificati lo stato della mucosa, la presenza di corpi estranei (calcoli), tumori, diverticoli, la posizione dei nodi dell'adenoma, l'apertura interna, ecc.

Se, a causa di bruschi cambiamenti infiammatori nella mucosa, non è possibile esaminare gli orifizi degli ureteri, vengono iniettati per via endovenosa 2-3 ml di una soluzione allo 0,4% di indaco carminio, che ne facilita il rilevamento. Per ridurre il sanguinamento durante l'esfoliazione dell'adenoma e nel periodo postoperatorio sotto una e la seconda bocca degli ureteri, a 0,5-1 cm di distanza da essi con il catgut n. 2, la parete della vescica viene cucita per 1,5-2 cm e il catgut è legato.

Per esfoliare l'adenoma, Freyer propose di strappare la mucosa dell'uretra prostatica con l'unghia del secondo dito inserita nell'apertura interna dell'uretra. È stato proposto anche uno strumento speciale, indossato sul secondo dito, a forma di ditale con una punta a forma di cuneo all'estremità. Tuttavia, attualmente, la maggior parte degli urologi preferisce utilizzare un coltello elettrico e meno spesso un bisturi per tagliare la mucosa della vescica e la capsula chirurgica.

Con una pronunciata espansione dei vasi della mucosa, adatta alla parte sporgente dell'adenoma, vengono cuciti e fasciati. L'incisione della membrana mucosa della vescica e della capsula chirurgica non viene eseguita all'apertura interna dell'uretra, ma a una distanza di 1,5 - 2 cm dal punto di transizione verso l'adenoma. La profondità dell'incisione dovrebbe essere sufficiente in modo che il tessuto dell'adenoma, che ha un aspetto biancastro, sia visibile da esso.

Alcuni chirurghi, per comodità di isolare l'adenoma, inseriscono una o due dita della mano sinistra, lubrificate con vaselina, nel retto del paziente, e il secondo dito della mano destra nello strato tra l'adenoma e la capsula chirurgica e esfoliare l'adenoma.

A seconda delle dimensioni dell'adenoma, può essere rimosso in un blocco o separatamente nel mezzo e nei due lobi laterali. Dopo la rimozione dell'adenoma, il suo letto viene esaminato, vengono rimossi frammenti di tessuto, coaguli di sangue.

L'adenomectomia eseguita su un paziente con sovrapubico presenta alcune caratteristiche.

Il tessuto cicatriziale, insieme al tratto fistoloso, viene completamente asportato. La parete anteriore della vescica viene mobilizzata e sezionata longitudinalmente e, dopo la revisione della sua cavità, viene eseguita l'adenomectomia.

Con cicatrici molto grossolane attorno al tratto fistoloso, per evitare il rischio di danni al peritoneo, si può utilizzare la seguente tecnica. Sezionare il tratto fistoloso 1-1,5 cm verso il basso e, inserendo un dito nella cavità della vescica, controllare l'ulteriore decorso dell'escissione della cicatrice della parete vescicale. La decisione sulla sutura della parete anteriore della vescica e sul metodo del suo drenaggio viene presa in base alla situazione specifica.

Il sanguinamento dopo la rimozione dell'adenoma prostatico può essere lieve, moderato e grave. Con sanguinamento minore, l'emostasi viene eseguita tamponando temporaneamente il letto dell'adenoma per 5-7 minuti con un tampone di garza imbevuto di soluzione di formalina al 4% e soluzione alcolica al 10% o in soluzione di formalina al 3%, perossido di idrogeno o soluzione di acido aminocaproico.

Se il sanguinamento non riprende dopo la rimozione del tampone, viene installato un catetere permanente nella vescica e la sua parete anteriore viene suturata saldamente. VN Tkachuk et al. (1985) non viene utilizzato il tamponamento temporaneo del letto dell'adenoma, ma due tubi di cloruro di polivinile (da un sistema monouso per trasfusioni di sangue) vengono inseriti nella vescica lungo l'uretra e fissati a; attraverso questi tubi stabiliscono un costante drenaggio di marea della vescica; la sua parete anteriore è suturata saldamente. Un catetere di Foley posizionato nel letto dell'adenoma può essere utilizzato per arrestare il sanguinamento minore, soprattutto se l'adenoma rimosso era piccolo.

Con sanguinamento moderato e grave, viene fermato con l'aiuto di suture emostatiche, che possono essere permanenti e rimovibili.

Le suture emostatiche permanenti vengono applicate utilizzando due lunghi porta-aghi per la mano destra e sinistra. Il chirurgo applica una profonda sutura a borsa di ferro con catgut n. 2 sulla capsula chirurgica e sulla parete della vescica adiacente al difetto nella sede dell'adenoma rimosso. In questo caso, la prima iniezione dell'ago viene effettuata dal lato della mucosa della vescica nella parte anteriore del difetto e l'iniezione viene eseguita sulla superficie interna della capsula chirurgica dell'adenoma; la successiva iniezione viene eseguita in profondità dal lato della superficie interna della capsula - puntura attraverso la membrana mucosa della vescica, e così via, evitando la cattura nella sutura delle bocche degli ureteri, fino al completamento del cordone della borsa sutura nella parte anteriore della circonferenza, dove la sutura viene stretta sopra il catetere di Foley inserito nella vescica. Dopo aver stretto la sutura, l'emorragia si interrompe. La parete anteriore della vescica è suturata saldamente.

La tecnica originale dell'adenomectomia transvescicale nominato dall'autore extrauretrale suggerito da I. F. Sergienko (1979). L'obiettivo principale di questa tecnica è preservare l'uretra prostatica e prevenire danni al collo vescicale.

Tecnica operativa. La parete anteriore della vescica è sezionata trasversalmente. Sopra la posizione dei nodi adenomatosi dietro, davanti e ai lati dell'apertura interna dell'uretra, viene praticata un'incisione semiovale con forbici o bisturi elettrico, arretrando di 0,5 - 2 cm dall'apertura interna dell'uretra. I tessuti vengono sezionati in nodi adenomatosi. A seconda della posizione e delle dimensioni di quest'ultimo, l'incisione può essere spostata. Eseguire l'emostasi. I lembi della ferita vengono suturati e sollevati con una legatura, e la parete del collo vescicale, insieme alla capsula chirurgica, viene separata dall'adenoma con i rami delle forbici o con la punta del secondo dito. Il mantenimento dell'integrità dell'uretra è controllato sondando il catetere morbido in esso. Con un dito o con le forbici, i nodi adenomatosi vengono divisi in frammenti separati, la cui dimensione non deve superare la dimensione dell'incisione del collo, e vengono gradualmente rimossi, dopodiché l'integrità del collo vescicale nell'area del l'incisione viene ripristinata cucendo i bordi della ferita con suture catgut sommergibili. Riducono il letto dell'adenoma. La parte convessa del collo della vescica viene spostata posteriormente e si trasforma in una concava, che riduce anche il letto. Un catetere a palloncino riempito con 5-7 ml di furacilina viene introdotto nella vescica attraverso l'uretra. Se c'è sanguinamento dai vasi della capsula chirurgica, il catetere viene fissato con una leggera tensione, nel qual caso il palloncino viene riempito fino a 30 ml. In assenza di controindicazioni, la vescica viene suturata saldamente.

Considerando che l'abbandono costante dei fili di catgut porta a cicatrici ruvide dell'area del collo vescicale, numerosi autori hanno proposto varie suture emostatiche rimovibili applicate prima [Pytel Yu.A. et al., 1973] o dopo l'esfoliazione dell'adenoma prostatico. Allo stesso tempo, le suture emostatiche rimovibili possono essere rimosse lungo l'uretra [Gelfer PI et al., 1959; Sitdykov E.N., 1964; Pytel Yu.A. et al., 1973; Aleshin PM, 1975; GP in loop, 1977; Karpenko V. S. et al., 1981], Il significato di operazioni di questo tipo è di eseguire 2-4 suture a forma di U della parete della vescica [Gelfer P. I. et al., 1959] o della parete della vescica insieme alla capsula chirurgica [ Karpenko VS et al., 1981]. Allo stesso tempo, i vasi si comprimono, il letto della ghiandola prostatica diminuisce e il collo della vescica e l'uretra si avvicinano. I fili portati fuori dall'uretra e tesi vengono fissati alla parte inferiore della gamba del paziente (P. I. Gelfer), gettati sopra il blocco, come fanno i traumatologi con la trazione scheletrica [Karpenko V. S. et al., 1981], fissati ad un'apposita stecca, nel forma staffa all'arto inferiore [Sitdykov EN, 1964] e altri Il grado di tensione dei fili è determinato dall'intensità. Dopo 10 - 24 ore, man mano che diminuisce la mescolanza di sangue all'urina, la tensione dei fili viene interrotta e, se il sanguinamento non è ripreso, dopo qualche ora in più, i fili portati fuori lungo l'uretra vengono rimossi.

Il catetere uretrale attraverso il quale è stata drenata la vescica viene rimosso il 7-8° giorno.

Le suture emostatiche rimovibili possono essere portate al perineo. I. F. Novikov (1974) dopo aver applicato una sutura a borsa di ferro a una capsula chirurgica di adenoma prostatico con un lungo nylon o, preferibilmente, una legatura di catgut con un ago speciale lungo 12-15 cm, perfora il fondo del bacino a sinistra e direttamente dall'uretra bulbosa alla pelle del perineo e rimuove le estremità della sutura a borsa sulla pelle. La tensione del filo porta all'irrigidimento della sutura a borsa attorno al drenaggio uretrale, alla compressione dei vasi sanguinanti e alla convergenza del collo vescicale con l'uretra. Le estremità dei fili in uno stato teso sono legate su un rullo di garza. La vescica è suturata strettamente. Dopo 6 ore il nodo sul perineo viene sciolto e, se l'emorragia non è ripresa, le legature vengono lasciate libere e non distese per 12-24 ore, dopodiché vengono rimosse.

Quando il sanguinamento riprende dopo aver sciolto il nodo, i fili vengono nuovamente tirati.

La rimozione delle legature rimovibili dopo l'applicazione di una sutura a borsa alla capsula chirurgica della ghiandola prostatica e alla parete della vescica sulla superficie anteriore dell'addome è raramente utilizzata a causa del grande spostamento e deformazione del collo della vescica durante l'estrazione della legatura . La raccomandazione di I. Zhuvara (1968) aiuta a evitarlo. Per una rimozione più libera e atraumatica della sutura a borsa di ferro, entrambe le estremità del filo, dopo aver stretto la sutura a borsa di ferro intorno al drenaggio uretrale, vengono inserite in un sottile tubicino di plastica, creando così un laccio emostatico. Le estremità dei fili dopo la tensione sono legate su un tubo trasversale. 24-48 ore dopo l'operazione (a seconda dell'intensità del sanguinamento durante l'operazione e della successiva mescolanza di sangue all'urina), il nodo viene sciolto e il filo di nylon viene sciolto, e dopo qualche altra ora il filo e il laccio emostatico tubo vengono rimossi.

Cucitura autosleganteè stato proposto da FL Fixman (1973). Prima dell'operazione, il tubo di drenaggio destinato a passare attraverso l'uretra viene cucito con legatura di catgut n. 5 lunga 70 cm distalmente al foro laterale praticato in esso e legato con un nodo per una connessione più forte con il drenaggio. Il collo vescicale viene suturato con le estremità della legatura preparata a destra ea sinistra dell'adenoma. Dopo la rimozione dell'adenoma, un bougie viene inserito retrogrado nell'uretra e con il suo aiuto il tubo di drenaggio viene fatto uscire attraverso l'uretra. Le legature sono strettamente serrate attorno al tubo di drenaggio con la prima parte del nodo chirurgico (un nodo con doppia torsione). Le estremità dei fili vengono tagliate a una distanza di 1 - 1,5 cm La vescica viene suturata saldamente. Il catetere con filo viene rimosso il 57esimo giorno. Un nodo indebolito e un filo gonfio ricoperto di muco a questo punto non impediscono la rimozione del drenaggio.

Ipotensione controllata [Ovnatanyan K. T. et al., 1969], ipotermia locale utilizzando uno psicroforo [Kholtsov B. I., 1909], stimolazione dell'impulso elettrico del letto dell'adenoma [Datikashvili T. Sh., 1980]. KT Ovnatanyan (1961) usò la legatura bilaterale delle arterie iliache interne; ha anche raccomandato di fermare l'emorragia abbondante dal letto della ghiandola usando il cateterismo selettivo e l'embolizzazione dei vasi danneggiati.

Inoltre, vengono utilizzati numerosi agenti farmacologici (acido aminocaproico, dicenone, preparati di calcio, vikasol).

Se per qualche motivo non è possibile far fronte all'emorragia che si è verificata dal letto, viene eseguito un tamponamento stretto del letto dell'adenoma prostatico con un tampone di garza lungo 2-3 m utilizzando agenti emostatici [Shapiro I. N., 1948], la cui estremità passa attraverso la parete addominale anteriore. Il drenaggio della vescica viene effettuato attraverso un tubo sovrapubico o attraverso un catetere uretrale. Dopo 24-48 ore, 30-50 ml di olio di vaselina vengono iniettati attraverso il tubo di drenaggio nella cavità della vescica e, dopo l'iniezione preliminare di farmaci, il tampone viene rimosso e la fistola vescicale sovrapubica inizia a guarire.

Drenaggio vescicale. La sutura cieca della parete anteriore della vescica durante l'esecuzione dell'adenomectomia sovrapubica transcistica accelera significativamente la guarigione della ferita, riduce la degenza del paziente in ospedale ed è attualmente il metodo di scelta. La vescica viene solitamente drenata con un catetere di Foley.

Se è necessaria un'irrigazione continua della vescica con soluzioni antisettiche, viene utilizzato un catetere di Foley a 3 vie. Invece, possono essere utilizzati normali cateteri Nelaton o tubi in cloruro di polivinile, che vengono fissati dal frenulo del prepuzio con una legatura di sutura o da. Se è necessaria un'irrigazione costante, 2 tubi vengono inseriti nella vescica attraverso l'uretra: uno sottile (3-4 mm di diametro) e uno spesso (fino a 5-7 mm di diametro).

Controindicazioni alla sutura stretta della parete anteriore della vescica dopo l'adenomectomia sono: a causa di una violazione del deflusso di urina dal rene a causa della compressione dell'orifizio (orifizi) dell'uretere da parte dell'adenoma; la presenza di bolloso,; , e così via.; ipotensione pronunciata della vescica con urina residua di 500 ml o più; pronunciato; affidabilità insufficiente dell'emostasi dopo la sutura del letto dell'adenoma prostatico.

In questi casi si inserisce nella ferita della vescica un tubo di drenaggio in cloruro di polivinile, fissato alla cute, e si sutura la parete anteriore della vescica con una sutura catgut a doppia fila fino al drenaggio. Immediatamente sul tavolo operatorio, dopo che la prima fila di suture catgut è stata applicata alla parete della vescica attraverso il tubo sovrapubico, la vescica viene irrigata con un liquido antisettico (soluzione di acido borico al 2%, soluzione di clorexidina-bigluconato allo 0,01%, ecc.) con fluido deviato attraverso il drenaggio uretrale.

Quando un adenoma prostatico è combinato con una pietra nel terzo inferiore dell'uretere, viene eseguito contemporaneamente un tumore o un'adenomectomia, ma dopo l'operazione indicata al paziente. Solo in alcuni casi, se è necessario trapiantare uno o due ureteri nella vescica o se ci sono gravi disturbi del sistema cardiopolmonare in pazienti anziani debilitati, l'intervento chirurgico viene sezionato - prima viene eseguita un'operazione sulla vescica e drenata attraverso la fistola sovrapubica e quindi l'adenomectomia.

Caratteristiche del periodo postoperatorio. Data l'età significativa dei pazienti sottoposti ad adenomectomia, nel periodo postoperatorio, occorre prestare molta attenzione allo stato dei sistemi cardiovascolare e respiratorio. Per questo, oltre al trattamento farmacologico, dal primo giorno dopo l'operazione, vengono eseguiti esercizi di respirazione ed esercizi di fisioterapia, vengono utilizzate inalazioni di ossigeno, lattine, cerotti di senape, i pazienti si siedono a letto e si alzano presto. La chiave per il successo della guarigione di una ferita alla vescica è garantire l'evacuazione dell'urina dalla vescica. Ciò si ottiene al meglio, come già accennato, stabilendo l'irrigazione di afflusso-deflusso della vescica con un liquido antisettico. Con una sutura cieca della vescica, il drenaggio uretrale (drenaggi) viene rimosso il 7-8 ° giorno dopo l'operazione e il paziente inizia a urinare da solo.

Nel caso di una combinazione di drenaggi sovrapubici e uretrali o dell'instaurazione del solo drenaggio sovrapubico, agiscono a seconda del motivo di tale drenaggio (vedi controindicazioni alla sutura cieca della vescica).

Se è necessario mantenere a lungo una fistola vescicale sovrapubica (ad esempio, con grave ipotonia della vescica), il catetere uretrale viene rimosso il 7-8 ° giorno e 10-12 giorni dopo l'operazione, l'allenamento della vescica è iniziato: riempiendo la vescica con un liquido antisettico, al paziente viene offerto di urinare da solo , annotando ogni volta la quantità di urina residua; dopo la sua scomparsa, il tubo sovrapubico viene rimosso e la fistola vescicale sovrapubica viene cicatrizzata.

Prosegue il trattamento antinfiammatorio iniziato nel periodo preoperatorio e nei primi giorni postoperatori si privilegia la somministrazione parenterale di antibiotici, seguita dal passaggio agli antinfiammatori orali; nello stesso momento nomini nystatin.

La nutrizione dei pazienti nei primi 2-3 giorni dopo l'operazione è parsimoniosa, non in grandi porzioni; il cibo dovrebbe essere ricco di proteine, vitamine. La quantità di liquido assunta, unitamente all'iniezione parenterale, dovrebbe essere di circa 2000 - 2500 ml, a seconda del peso corporeo del paziente. La diuresi è rigorosamente presa in considerazione, la funzione di escrezione di azoto dei reni è costantemente monitorata.

Molta attenzione è rivolta allo stato del sistema di coagulazione del sangue e anticoagulante.

Monitorare attentamente la funzione dell'intestino, contribuendo prima alla sua pulizia con clisteri (almeno 1 volta in 2 giorni), quindi nominando lassativi, conducendo contemporaneamente una terapia volta a stimolare la funzione intestinale. Nei prossimi giorni del periodo postoperatorio viene effettuato uno studio dell'equilibrio elettrolitico e dello stato acido-base e viene eseguita una terapia infusionale correttiva, tenendo conto della quantità di carenza di liquidi ed elettroliti.

Complicazioni precoci e loro prevenzione.

Sanguinamento. Il sanguinamento dal letto dell'adenoma prostatico può essere precoce - il 1 ° giorno dopo l'intervento chirurgico - e tardivo - il 7-10 ° o più giorni dopo l'intervento. La loro ragione è l'insufficienza delle suture emostatiche o la distruzione del trombo da parte dell'urochinasi. Come risultato di questa complicazione, a volte si sviluppa un tamponamento vescicale, che spesso può essere eliminato lavando i coaguli di sangue attraverso un catetere o un evacuatore metallico utilizzato per lavare i frammenti di calcoli dopo la cistolitotripsia; meno spesso è necessario riaprire la vescica e arrestare l'emorragia sia mediante sutura dell'area sanguinante, sia tamponando il letto dell'adenoma con un tampone di garza.

Tromboembolia. Il tromboembolismo dell'arteria polmonare e dei vasi cerebrali è la causa più comune di morte nei pazienti dopo l'adenomectomia. La migliore prevenzione del tromboembolismo sono i primi movimenti attivi dei pazienti a letto e il paziente che si alza il giorno successivo all'intervento. Inoltre, a partire dal 2-3 ° giorno dopo l'operazione, ai pazienti deve essere prescritto butadion 0,1 g 3 volte al giorno o acido acetilsalicilico 0,5 g 2 volte al giorno per 1-2 settimane, monitorando sistematicamente lo stato del sangue del sistema di coagulazione. Il numero di queste complicanze postoperatorie varia dallo 0,2 al 3% [Sinkyavichus Ch. A., 1977; Karpenko V.S., 1981].

Tra complicazioni purulento-infiammatorie si notano pielonefrite acuta, epididimite acuta, uretrite acuta, suppurazione della ferita, flemmone urinario. La prevenzione di queste complicanze consiste nella preparazione preoperatoria preliminare dei pazienti, nella riduzione dei termini di preparazione preoperatoria, nella cura attenta dei drenaggi e nell'osservanza delle regole di asepsi e antisepsi, ecc., e, se si sviluppano, anti- trattamento infiammatorio. Con l'epididimite vengono eseguiti i blocchi di novocaina del cordone spermatico.

Complicanze tarde e loro prevenzione.

L'incontinenza urinaria nel periodo postoperatorio si verifica nell'1-2% dei pazienti ed è temporanea. La nomina di microclittori caldi con un decotto di camomilla, bougienage dell'uretra, speciali esercizi terapeutici e correnti diadinamiche elimina questa complicazione.

motivo principale fistola vescicale sovrapubica non cicatrizzante a lungo termine dopo l'adenomectomia sovrapubica transvescicale, vi è un drenaggio della vescica non sufficientemente ben consolidato (con una sutura cieca della parete anteriore), cattivo funzionamento del catetere permanente e con il tubo di drenaggio lasciato nella regione sovrapubica, la sua scarsa funzionalità, che è associato alla loro errata installazione nella vescica o al blocco parziale o completo da parte di un coagulo di sangue. Questo, a sua volta, porta alla penetrazione dell'urina nel tessuto perivescicale e alla perdita urinaria con la formazione di una cavità, che periodicamente si apre attraverso la pelle dell'addome o nella vescica e impedisce la guarigione della fistola vescicale sovrapubica.

La prevenzione di questa complicanza consiste nell'assicurare un buon deflusso di urina dalla vescica e, in caso di fistola, nella creazione di un tubo capillare di cloruro di polivinile nella vescica per 5-7 giorni fino alla formazione di un tratto fistoloso uniforme e liscio e la cavità nello spazio prevescicale è riempita di granulazioni. Dopo la sua estrazione, la fistola di solito si chiude immediatamente, anche senza l'inserimento di un catetere permanente.

Un altro motivo per la formazione di una fistola vescicale non cicatrizzante a lungo termine è una valutazione errata dello stato della sua membrana mucosa - nella sua infiammazione acuta, una sutura cieca è controindicata e la sutura cieca della vescica può portare alla formazione di una fistola. Anche l'escissione insufficientemente completa delle cicatrici della parete vescicale attorno al tratto fistoloso e la sua limitata mobilizzazione durante l'adenomectomia in un paziente con una fistola sovrapubica esistente possono portare a questa complicanza. Si verifica nello 0,5 - 1%. In casi molto rari, è necessario chiudere tempestivamente una fistola sovrapubica non cicatrizzante.

E come complicazione dell'adenomectomia transcistica sovrapubica, si verificano nell'1-2%. La ragione principale per loro è il grossolano isolamento dell'adenoma con rotture della capsula e della regione del collo della vescica, lo "strappo" dell'uretra ben oltre l'adenoma quando lo "tira" nella vescica. Spesso lo sviluppo di cicatrici nel sito dell'adenoma contribuisce a un pronunciato processo infiammatorio sia nell'adenoma stesso che nella regione del collo vescicale; a volte la causa del restringimento cicatriziale del collo vescicale e della parte posteriore dell'uretra è la rimozione anticipata (dal 3 ° al 4 ° giorno) del catetere o, al contrario, lasciandolo lì per 3-4 settimane.

Il monitoraggio dinamico dei pazienti nel periodo postoperatorio e il tempestivo bougienage ai primi segni di stenosi del collo vescicale e stenosi dell'uretra prostatica, manifestata dal restringimento del flusso urinario, aiuta ad evitare questa complicazione.

Con una complicazione già sviluppata, viene eseguito anche il bougienage e, se non ha successo o l'effetto è di breve durata, viene eseguita l'elettroresezione transuretrale del collo della vescica. Con stenosi lunghe (più di 1 cm), viene utilizzato il bougienage o l'operazione di Solovov [Lopatkin N. A et al., 1982].

Previsione. Con un'operazione tempestiva, tenendo conto delle indicazioni e delle controindicazioni, la prognosi dopo l'adenomectomia è favorevole. La mortalità attualmente non supera l'1-2%.

Dopo l'adenomectomia, i pazienti guariscono liberi, indolori; scompare. Di norma, le condizioni generali dei pazienti, l'umore, il sonno migliorano. A molti pazienti si nota il ripristino dell'attività sessuale.

"Urologia operativa" - a cura dell'accademico dell'Accademia delle scienze mediche dell'URSS N. A. LOPATKIN e del professor I. P. SHEVTSOV

Nell'età anziana e senile i meccanismi compensatori-adattativi sono ridotti ei processi immunoreattivi sono rallentati. Non tollerano l'anestesia e la perdita di sangue. Nel periodo postoperatorio, sotto l'influenza dell'anestesia, vengono creati i prerequisiti per lo sviluppo di bronchite, broncopolmonite e polmonite. Il sanguinamento superiore a 500 ml è accompagnato da un'esacerbazione delle malattie cardiovascolari e la pielonefrite assume un decorso più grave con sintomi di insufficienza renale ed epatica; i processi riparativi nella ferita diminuiscono, la suppurazione si osserva più spesso e la ferita guarisce per seconda intenzione.

Ogni paziente operato per adenoma prostatico deve essere considerato anche un paziente cardiologico, poiché l'esacerbazione delle malattie cardiovascolari influisce anche sull'esito dell'intervento chirurgico.

La frequenza delle prime complicanze postoperatorie dipende dalla tempestività dell'operazione e dall'esperienza dell'urologo. Il periodo postoperatorio dopo l'adenomectomia, eseguita prima dell'aggiunta di insufficienza renale e atonia della vescica, procede in modo più favorevole. La sutura ermetica della parete anteriore della vescica e un buon drenaggio della sua cavità sono un prerequisito affidabile per la guarigione primaria della ferita chirurgica e la prevenzione delle perdite urinarie. Il periodo postin vigore è più facile se la perdita di sangue in funzione e postin vigore è stata piccola e tempestiva risarcita da trasfusione di sangue.

Le complicanze del primo periodo postoperatorio dopo l'adenomectomia hanno una serie di caratteristiche specifiche. Il primo giorno esiste un pericolo reale di sanguinamento primario o secondario (fibrinolitico) e insufficienza cardiovascolare acuta.

Nella prima settimana si verifica un'embolia polmonare e si sviluppa la polmonite, l'infezione urinaria peggiora, si sviluppano insufficienza renale ed epatica, si formano striature urinarie. Nella seconda settimana, quando i drenaggi vengono rimossi, compaiono disturbi disurici, epididimite, funiculite, sintomi di ritenzione urinaria o incontinenza. L'urina fuoriesce dalla ferita sovrapubica per qualche tempo dopo che il drenaggio è stato rimosso, il sanguinamento secondario appare senza o con tamponamento della vescica.

Il primo giorno dopo l'operazione, ai pazienti vengono prescritti per via parenterale farmaci cardiaci e antidolorifici, glucosio, hemodez, poliglucina, acido ascorbico, tiamina. La quantità giornaliera di liquidi non deve superare i 1500-1800 ml, in modo da non provocare un sovraccarico del flusso sanguigno e non provocare insufficienza cardiovascolare.

Con un'attività cardiovascolare instabile sotto il controllo della pressione venosa centrale, le soluzioni saline vengono iniettate per via endovenosa, il sangue viene trasfuso, tenendo conto della perdita di sangue operativa, dell'emoglobina, degli eritrociti e della pressione sanguigna.

I pazienti anziani tollerano più facilmente l'adenomectomia in anestesia epidurale: non c'è intossicazione, sono più mobili se si continua a somministrare trimecaina nei primi 1-2 giorni dopo l'intervento. Ma in tali casi, è impossibile applicare un termoforo agli arti inferiori, poiché i pazienti hanno una sensibilità ridotta e possono verificarsi ustioni.

In caso di indigestione, ad esempio, rigurgito del contenuto gastrico, è indicata la lavanda gastrica con una soluzione al 2% di bicarbonato di sodio, con flatulenza - l'introduzione di prozerina, soluzione di cloruro di sodio al 10% per via endovenosa (20-60 ml), clisteri a sifone. Con il singhiozzo costante, si raccomanda l'iperventilazione, l'inalazione di una miscela di ossigeno con 5% di anidride carbonica, sedativi, clorpromazina, iniezioni intramuscolari di solfato di magnesio (10 ml di una soluzione al 25%), iniezioni endovenose di 30 ml di novocaina allo 0,5%. in soluzione isotonica di cloruro di sodio.

La prevenzione delle complicanze tromboemboliche inizia dalle prime ore dopo l'intervento chirurgico. Ai pazienti viene prescritto hemodez, raccomandano di spostarsi a letto, dal 2 ° giorno i pazienti si alzano dal letto. È efficace applicare l'eparina entro 2-6 giorni dall'operazione, dal 7-8° giorno viene prescritto l'acido acetilsalicilico.

La dieta è parsimoniosa, ma varia. Con sintomi di insufficienza renale, la quantità di carne e uova è limitata. A partire dal 2 ° giorno, in assenza di vomito e rigurgito, i pazienti possono bere acqua minerale, tè senza zucchero, succo di mirtillo rosso. Di conseguenza, il numero di iniezioni endovenose è ridotto. L'assunzione naturale di liquidi e cibo ripristina il metabolismo degli elettroliti molto meglio della somministrazione endovenosa di soluzioni. Pertanto, non appena la funzione digestiva viene ripristinata nei pazienti, riduciamo drasticamente la somministrazione endovenosa di soluzione di cloruro di sodio e trasfusioni di sangue. Per la prevenzione delle complicanze polmonari, ai pazienti vengono prescritti esercizi di respirazione, inalazioni, espettoranti, lattine circolari, si consiglia di gonfiare un cerchio di gomma o una camera da pallavolo e una modalità motoria attiva. Con l'accumulo di muco nella trachea, la sua puntura è indicata con l'introduzione di 1-2 ml di una soluzione di benzilpenicillina. Successivamente, si verifica una forte tosse e i bronchi vengono liberati dal muco.

Il primo giorno dopo l'adenomectomia, vengono monitorati il ​​​​polso, la pressione sanguigna e la respirazione. I valori di base sono presi come norma. Nei pazienti con ipertensione, una diminuzione della pressione sanguigna alla normalità può essere accompagnata da dolore retrosternale e ridotta attività cardiaca. Con la nomina di antidolorifici e farmaci ipertensivi, il dolore scompare, la pressione sanguigna aumenta e l'attività cardiaca migliora.

Gli agenti ipertensivi il primo giorno sono prescritti secondo indicazioni rigorose, poiché un aumento della pressione sanguigna può portare ad un aumento del sanguinamento nella vescica. I pazienti anziani necessitano di ossigenoterapia dopo l'intervento chirurgico.

Dopo la rimozione dei drenaggi uretrali dalla vescica, i pazienti che hanno subito un'adenomectomia ideale in una fase sperimentano disturbi disurici, minzione frequente e difficile con un flusso lento, incontinenza urinaria, dolore. L'urina è torbida, a volte macchiata di sangue. Questi sono sintomi temporanei. Sotto l'influenza del trattamento entro 1-1,5 mesi, l'atto della minzione viene normalizzato.

Complicanze precoci dell'adenomectomia

Complicanze postoperatorie si osservano nel 10-15% dei pazienti operati per adenoma prostatico. Ogni anno questa percentuale diminuisce. La diminuzione del numero di complicanze è spiegata dal miglioramento della tecnica chirurgica dell'adenomectomia e dall'uso dei moderni metodi di terapia intensiva.

I medici dell'incontinenza urinaria temporanea (fino a 4 settimane) non sono inclini a considerare una complicazione, specialmente con un'adenomectomia ideale. Entro il 7-8° giorno, quando i drenaggi vengono rimossi dalla vescica, il muscolo vescicale non è ancora in grado di ripristinare la funzione del serbatoio. Poi tutto diventa normale.

Sanguinamento dopo adenomectomia

Il sanguinamento postoperatorio durante l'adenomectomia, secondo le statistiche, è osservato nel 2-5% dei pazienti.

Dopo l'adenomectomia, il sanguinamento si verifica precocemente (primario) - nel 2-3% dei casi e tardivo (secondario) - nell'1-2% dei casi.

Il sanguinamento postoperatorio precoce si osserva, di norma, il 1 ° giorno dopo l'intervento chirurgico, quindi è associato a emostasi insufficiente durante l'intervento chirurgico o fibrinolisi locale. Il sanguinamento postoperatorio precoce può essere previsto nei pazienti in cui l'intubazione e l'anestesia sono state complicate dall'ipossia, così come se il sangue di un vecchio donatore è stato trasfuso o il tratto urinario è stato infettato.

Il sanguinamento tardivo si osserva anche durante l'intero periodo postoperatorio. La causa del loro verificarsi è considerata fibrinolisina e plasmina contenuta nel parenchima prostatico. Questi enzimi nel processo di enucleazione dell'adenoma entrano nel flusso sanguigno, distruggendo la fibrina, influenzando i fattori di coagulazione del sangue 1, II, V e VIII, i fattori del complemento e aumentando la permeabilità vascolare. Allo stesso tempo, si sviluppa la fibrinolisi locale e generale. Quando si trasfonde il sangue di un vecchio donatore, privo di fibrinogeno, aumenta il sanguinamento dal letto prostatico.

Il sanguinamento tardivo (dal 12° al 20° giorno) è associato a processi infiammatori nel letto prostatico, fusione di coaguli di sangue infetti e rigetto dei tessuti necrotici. È stato stabilito che il tessuto di granulazione si forma rapidamente e l'epitelizzazione della superficie della ferita inizia dalla fine della 3a settimana. I tessuti di granulazione infiammati e succosi possono essere una fonte di sanguinamento massiccio.

Il sanguinamento tardivo si verifica inaspettatamente. In primo luogo, il sangue entra nella vescica e quando trabocca di sangue coagulato, c'è un doloroso bisogno di urinare e piccole porzioni di urina, intensamente macchiate di sangue, vengono espulse attraverso l'uretra.

Il sanguinamento postoperatorio precoce di solito si sviluppa con un'emostasi insufficiente. Pertanto, in questo caso, per fermare l'emorragia, è consigliabile eseguire una seconda operazione. Il sanguinamento entro la fine della giornata è il risultato della fibrinolisi locale. Pertanto, insieme alla ricistostomia, alla legatura dei vasi sanguinanti e alla sutura dei tessuti sanguinanti, la terapia emostatica è di grande importanza. L'intervento chirurgico è accompagnato dalla somministrazione endovenosa di 2-4 g di fibrinogeno, soluzione al 5% di acido aminocaproico, trasfusione di 300-400 ml di sangue appena citrato o trasfusione diretta di sangue di un gruppo.

L'ipotensione prolungata influisce negativamente sulla diuresi. Per prevenire l'anuria, vengono prescritti lasix, mannitolo, gemodez.

I coaguli di sangue vengono rimossi dalla vescica utilizzando un catetere metallico di grande diametro. Esistono diversi metodi per lavare i coaguli di sangue dalla vescica: piccole porzioni della soluzione, grandi porzioni e anche mediante aspirazione attiva con una siringa.

La cistostomia ripetuta viene completata drenando la vescica con due drenaggi e la sua irrigazione continua. Il tamponamento della vescica con tamponi di garza in caso di sanguinamento fibrinolitico non si è giustificato.

Un'altra fonte di sanguinamento dopo l'adenomectomia sono gli organi dell'apparato digerente. Cause di emorragia gastrointestinale acuta in pazienti dopo adenomectomia: stress, effetti iatrogeni di farmaci, ulcera peptica atipica, asintomatica, diatesi emorragica causata da insufficienza renale cronica.

Complicanze cardiovascolari

Secondo le osservazioni, dopo l'adenomectomia c'è una chiara tendenza verso un aumento del numero di complicanze cardiovascolari. Ciò è dovuto al fatto che le indicazioni per l'adenomectomia si sono ampliate, ovvero le persone anziane con varie malattie cardiovascolari hanno maggiori probabilità di operare.

Nel 20,4% dei pazienti dopo adenomectomia è stata osservata aritmia cardiaca, inclusa extrasistole - nel 14,7%, fibrillazione atriale - nel 3,5%, blocco atrioventricolare - nello 0,4%.

Dopo un'adenomectomia ideale, quasi tutti i pazienti hanno avuto alcuni cambiamenti nell'attività cardiaca: tachicardia, extrasistole, fibrillazione atriale, dolore retrosternale, sensazione di pressione nella regione del cuore. I pazienti con ipertensione non hanno tollerato una diminuzione della pressione sanguigna a livelli normali. Hanno sviluppato ansia, lamentele di debolezza, dolore sordo al cuore, palpitazioni.

Dopo l'adenomectomia, le complicanze cardiovascolari sono quasi sempre secondarie, quindi il trattamento deve essere completo, mirato all'eliminazione dei disturbi circolatori, alla riduzione dell'intossicazione e al mantenimento dell'attività cardiaca. I farmaci che migliorano la funzione cardiaca sono combinati con i diuretici.

La prevenzione delle complicanze cardiache è la capacità di applicare le tattiche chirurgiche più razionali, comprovate dai dati di studi funzionali e clinici.

Le complicanze tromboemboliche si verificano nello 0,5-2,5% dei casi. Le principali cause di formazione di trombi nell'adenoma prostatico sono: ritenzione urinaria cronica, infezioni urinarie, traumi chirurgici, disturbi dell'omeostasi, stasi venosa. Nei pazienti anziani, tali malattie intercorrenti come l'aterosclerosi, l'ipertensione, l'endarterite, che sono accompagnate da cambiamenti morfologici nelle pareti dei vasi sanguigni, svolgono un ruolo nello sviluppo dell'embolia.

Delle altre complicanze tromboemboliche nell'adenoma prostatico, si notano trombosi dei vasi cerebrali e tromboflebiti delle penine degli arti inferiori. La trombosi dei vasi cerebrali è rara - 0,1-0,3%, manifestata da sintomi di disfunzione del sistema nervoso centrale.

La tromboflebite delle vene degli arti inferiori durante l'adenomectomia si verifica nello 0,4-1,5% dei casi. I medici hanno osservato questa complicazione nei pazienti affetti da tromboflebite e vene varicose. La ragione di ciò è un'infezione urinaria, una diminuzione del flusso sanguigno, una violazione del sistema di coagulazione del sangue. Al paziente vengono prescritti anticoagulanti, fibrinolisina e destrine a basso peso molecolare, gli arti forniscono una posizione elevata. In alcuni casi vengono rimosse le vene superficiali trombizzate.

Complicanze purulento-infiammatorie

Le complicanze infiammatorie purulente dell'adenomectomia comprendono la pielonefrite acuta e le sue complicanze: urosepsi, apostematosi e carbonchio del rene, cistite acuta, uretrite acuta, funicolite acuta, epididimite acuta, striature urinarie, suppurazione della ferita chirurgica, osteite delle ossa pubiche.

La pielonefrite acuta dopo l'adenomectomia è osservata nel 2-3% dei pazienti. Il trattamento delle complicanze purulente-infiammatorie postoperatorie è ridotto alla nomina di antibiotici ad ampio spettro, diuretici e una dieta rigorosa. La terapia infusionale viene eseguita tenendo conto dello stato del sistema cardiovascolare. I medici preferiscono il trattamento con cibo naturale e assunzione di liquidi rispetto alla somministrazione parenterale di soluzioni di glucosio e cloruro di sodio, se le condizioni mediche del paziente lo consentono.

La cistite è una delle complicanze più frequenti dell'adenoma prostatico. È osservato nel 64,9% dei pazienti con adenoma (nello stadio I - 24,5, in II - 73 e in III - 84,2%). La cistite secondaria nell'adenoma prostatico è osservata nel 54,3% dei casi. Nel periodo postoperatorio, l'infiammazione della mucosa della vescica si aggrava in un numero significativo di pazienti, ma clinicamente questo è oscurato dalle condizioni generali dei pazienti, dalla nomina di antidolorifici e farmaci antibatterici. La gravità dell'infiammazione della vescica può essere giudicata dal tipo di urina in uscita: è torbida, contiene molto muco, sali, l'esame batteriologico mostra un alto numero di microbi. Il primo periodo postoperatorio dovrebbe essere utilizzato il più possibile per trattare la cistite concomitante.

Il trattamento della cistite secondaria dopo l'adenomectomia è più complicato. La diffusione del processo infiammatorio alla sottomucosa e alle membrane muscolari spesso termina con l'atonia e la sclerosi della parete della vescica. La violazione della contrattilità del muscolo della vescica è complicata dal ristagno, dalla decomposizione delle urine e favorisce l'infiammazione. Pertanto, la prognosi è significativamente peggiore. La rimozione di un adenoma in questi casi in realtà non porta sollievo al paziente: rimane con il drenaggio per tutta la vita.

L'efficacia del trattamento della cistite concomitante si ottiene con il ripristino dell'urodinamica. In questo caso, l'irrigazione continua della vescica per 6-8 giorni dopo l'intervento cura in modo affidabile i pazienti negli stadi I e II. Nella fase III, l'efficacia del trattamento è ridotta al 50%. Con la cistite alcalina, il trattamento viene continuato lavando la vescica con una soluzione al 2% di acido borico, una soluzione di nitrato d'argento (1:2500), una soluzione allo 0,5% di protargol, collargol o instillazioni degli ultimi due farmaci.

La funiculite dopo l'adenomectomia, secondo le osservazioni, si verifica nello 0,23% dei casi. Si osserva sia nei pazienti dopo vasoresezione, sia nei casi in cui non è stata intrapresa l'operazione sul funicolo spermatico. La funicolite è generalmente monolaterale, ma può essere bilaterale.

I pazienti lamentano dolore lungo il funicolo spermatico, che si irradia all'inguine e al lato corrispondente della piccola pelvi. Alla palpazione si osserva infiltrazione del funicolo spermatico e forte dolore. Il gonfiore della pelle dello scroto e del tessuto è raro. Si raccomanda ai pazienti con funiculite postoperatoria di indossare un sospensorio e di applicare un impacco caldo e asciutto sulla zona interessata.

L'orchiepididimite è una delle complicanze frequenti dell'adenomectomia, la sua frequenza varia dallo 0,6 al 4,5%. Si ritiene che la vasoresezione non influisca in modo significativo sull'incidenza dell'epididimite postoperatoria. I pazienti con epididimite acuta lamentano dolore ai testicoli e febbre. Nei primi 1-2 giorni i cambiamenti nell'epididimo sono insignificanti, ma dal 3° al 5° giorno i testicoli e l'epididimo aumentano e sono dolorosi. La base sottocutanea è edematosa, la pelle sopra l'appendice non può essere piegata. La palpazione del dotto deferente è sempre dolorosa. Successivamente, il processo infiammatorio si diffonde al testicolo. Nell'appendice si palpano i focolai di rammollimento. La complicazione del periodo postoperatorio orchiepididimite è associata a infezione urinaria, ritenzione urinaria acuta e cronica e cateterismo vescicale. Può unirsi sia nei primi giorni dopo l'operazione, sia 1-2 e anche 3 settimane dopo.

Fin dai primi giorni dall'inizio delle complicanze, vengono prescritti calore, impacchi con unguento Vishnevsky, antidolorifici, antibiotici, si raccomandano sospensori e la posizione elevata dello scroto. Quando vengono trovati focolai di distruzione dell'appendice, viene aperto un ascesso limitato. Nei pazienti senili, in cui il processo infiammatorio procede con grave distruzione dell'epididimo e del testicolo, è consentito rimuovere l'epididimo insieme al testicolo coinvolto nel processo infiammatorio. L'operazione viene eseguita in anestesia locale. La ferita dello scroto non è suturata.

La suppurazione della ferita postoperatoria dopo l'adenomectomia è osservata nel 3-5% dei casi. La suppurazione della ferita chirurgica e il cedimento delle suture della parete anteriore della vescica possono essere accompagnati da strie urinarie nel tessuto perivescicale e nello spazio prevescicale. Il processo infiammatorio procede con febbre alta, brividi, intossicazione, anemia, cioè assomiglia all'urosepsi. La frequenza della suppurazione della ferita dipende dall'esperienza del chirurgo che ha eseguito l'operazione.

La prevenzione della suppurazione della ferita chirurgica e la formazione di strisce urinarie, prima di tutto, è l'elevata tecnica chirurgica dell'operazione: rimozione dell'adenoma e dei frammenti di tessuto che possono diventare valvole che impediscono il deflusso dell'urina, prevenzione del sanguinamento, capacità di fermare l'emorragia nel letto prostatico. Nella prevenzione della suppurazione della ferita postoperatoria, la capacità di suturare la vescica attorno al drenaggio o strettamente, in particolare il suo angolo inferiore, il cui fallimento delle suture provoca la formazione di strisce urinarie nello spazio prevescicale e nella cavità pelvica, è di non poca importanza.

L'incontinenza urinaria con tutti i metodi di adenomectomia è osservata nell'1,5-3%, incluso il persistente - nell'1,5-2,0%. Secondo le osservazioni dei medici di una delle cliniche russe, il 96,26% dei pazienti, dopo aver rimosso il drenaggio, ha urinato da solo e ha trattenuto l'urina tra gli atti di minzione. All'inizio, la voglia di urinare si verificava ogni 15-20 minuti, ma al momento della dimissione trattengono l'urina per un'ora o più.

La causa dell'incontinenza urinaria postoperatoria non può essere spiegata solo dallo stato del tono muscolare e del collo vescicale prima dell'intervento. Se così fosse, allora la frequenza dell'incontinenza urinaria sarebbe proporzionale allo stato di tono muscolare e cervicale e si noterebbe molto più spesso.

Il trattamento inizia immediatamente dopo l'inizio delle complicanze. Ai pazienti viene prescritto un ciclo di terapia antibiotica complessa. Per stimolare l'apparato neuromuscolare del muscolo che svuota la vescica, vengono utilizzati prozerina, galantamina, fitina, undevit e multivitaminici. Il trattamento farmacologico può essere integrato con la stimolazione elettrica dei muscoli del perineo e dei muscoli che comprimono l'uretra (10 sedute).

La crescita dell'adenoma prostatico e il cateterismo della vescica favoriscono lo sviluppo del processo infiammatorio sia nella ghiandola (prostatite) che nell'adenoma (adenomite). La combinazione di queste malattie prima dell'intervento chirurgico è osservata nello 0,7% dei casi. Nel periodo postoperatorio, questi pazienti sviluppano i seguenti sintomi: sensazione di calore, disturbi disurici, dolore e prurito nel perineo, dolore alla testa e alla radice del pene, sensazione di pressione nella vescica e nella radice del pene scroto. Periodicamente, i pazienti sviluppano micro e macroematuria. Il recupero è ritardato di 2-3 mesi o più. A tali pazienti nel periodo preoperatorio e dopo l'adenomectomia viene prescritta una terapia antimicrobica, antidolorifici e sedativi. Il cateterismo vescicale è controindicato. L'adenomectomia dovrebbe essere completata con drenaggio sovrapubico, poiché l'introduzione di un catetere aggrava il decorso della prostatite. I metodi di trattamento fisioterapeutici possono essere applicati 2-3 mesi dopo l'operazione.

Dopo l'adenomectomia nel primo periodo postoperatorio, possono verificarsi altre complicazioni più rare: esacerbazione del decorso del diabete, appendicite acuta, colecistite, ostruzione intestinale, allergia ai farmaci. Il trattamento di queste complicanze dovrebbe essere avviato in modo tempestivo, aderendo ai principi gerontologici nei pazienti anziani.

La durata del trattamento postoperatorio in ospedale dipende dallo stadio della malattia, dall'attività delle malattie concomitanti, dalle complicanze postoperatorie delle malattie sottostanti e concomitanti. Tuttavia, il metodo dell'adenomectomia non ha poca importanza per la durata del trattamento di tali pazienti.

La mortalità nel trattamento chirurgico dell'adenoma prostatico tende a diminuire. Tuttavia, secondo vari studi, è ancora alto - 1-4%. In una delle cliniche russe, lo 0,3% dei pazienti sottoposti ad adenomectomia di età inferiore ai 55 anni è morto, 55-70 anni - 6,2%, oltre 70 anni - 14,4% dei pazienti. Il 19,5% dei morti aveva un adenoma in stadio II e l'80,5% aveva uno stadio III.

Complicazioni tardive

Le complicanze tardive dell'adenomectomia si verificano per vari motivi: stenosi cervicale, stenosi dell'uretra posteriore, formazione prevescicale, stenosi ureterale, reflusso, calcoli vescicali e prostatici, recidiva di adenoma, fistole urinarie, ernie postoperatorie.

La stenosi del collo vescicale si sviluppa 1,5-4 mesi dopo l'intervento chirurgico. La sua frequenza è dello 0,4% dei casi. La formazione di stenosi del collo vescicale è facilitata dall'otturazione del letto prostatico con un tampone di garza, dalla sutura grossolana del collo vescicale dopo l'adenomectomia, dalla rimozione incompleta del tessuto cicatriziale durante l'enucleazione dell'adenoma e dal prolungato drenaggio sovrapubico della vescica.

Il restringimento del collo vescicale si manifesta clinicamente con assottigliamento del flusso urinario e ritenzione urinaria, disturbi disurici e aumento dei sintomi di insufficienza renale. È spesso complicato dalla formazione di una pietra. La stenosi si trova nel processo di diagnosi e scoprendo le ragioni della formazione di una pietra nella vescica.

Prevenzione del restringimento del collo vescicale - esfoliazione completa e, se possibile, non traumatica dell'adenoma, rifiuto del tamponamento del letto prostatico con garza, utilizzo dell'emostasi con suture rimovibili.

Il restringimento dell'uretra come complicazione dell'adenomectomia è osservato nell'1,5% dei pazienti. Il restringimento si forma nella parte prostatica del canale e nella regione dell'apertura esterna. Il restringimento dell'apertura esterna dell'uretra è spiegato dalla formazione di piaghe da decubito sulla mucosa a causa di una discrepanza tra i diametri del drenaggio e l'apertura esterna del canale. I pazienti lamentano difficoltà a urinare, disturbi disurici, escrezione di urina infetta torbida. Il metodo principale per diagnosticare il restringimento dell'uretra è l'uretrografia. Trattamento chirurgico.

Pre-vescica: la cavità pre-vescicale si forma nel sito dell'adenoma rimosso nello 0,1-0,3% dei pazienti, principalmente dopo tamponamento del letto prostatico con garza o catetere di Foley. I motivi predisponenti alla formazione di una prevescica sono un grosso adenoma asportato in un unico blocco, una vescica infetta, la presenza di tessuto infiammatorio e cicatriziale attorno all'adenoma e la parziale sutura del collo vescicale. Clinicamente la prevescica si manifesta con persistenti fenomeni disurici, ristagno e decomposizione delle urine e formazione di calcoli.

La diagnosi viene effettuata principalmente sulla base dei dati dell'uretrocistografia. I calcoli nella pre-vescica possono essere diagnosticati mediante bougienage da un suono caratteristico dovuto all'attrito del metallo sulla pietra.

La cavità prevescicale viene trattata solo chirurgicamente. Durante la cistostomia ripetuta, il collo vescicale viene asportato circolarmente. La cavità della prevescicola comunica con la cavità della vescica. Allo stesso tempo si riduce il ristagno di urina, che favorisce il processo infiammatorio e la formazione di calcoli.

La prevenzione della formazione della cavità prevescicale consiste nel rifiuto del tamponamento della cavità dell'adenoma con garza e catetere con palloncino, esfoliazione di un grande adenoma nei lobi e riduzione del letto prostatico. L'imposizione di suture emostatiche a forma di U rimovibili sul collo, l'uso dell'irrigazione continua della vescica favorisce anche il riempimento della cavità dell'adenoma con tessuto di granulazione e il processo di epitelizzazione ed è una misura per prevenire la formazione della prevescica.

Calcoli vescicali e letto prostatico - si verificano nell'1-2% dei casi dopo l'adenomectomia. Le cause della formazione di calcoli nella vescica sono diverse: cistite alcalina, diminuzione del tono del muscolo che svuota la vescica, drenaggio prolungato della vescica, frammenti di tessuto lasciati dopo l'adenomectomia, su cui successivamente si depositano i sali, restringimento del collo e dell'uretra .

Le misure per prevenire questa complicanza sono: adenomectomia precoce, introduzione diffusa di un'operazione in una fase, irrigazione continua della vescica nel primo periodo postoperatorio.

Il trattamento dipende dalla causa della formazione di calcoli. Insieme alla rimozione o allo schiacciamento dei calcoli e alla terapia antibiotica attiva, vengono prese misure per ripristinare la minzione e aumentare il tono del muscolo della vescica.

Ricorrenza di adenoma prostatico - la frequenza di recidiva di adenoma prostatico 1-2%. Ci sono vere e false recidive di adenoma. Le vere ricadute includono quelle osservazioni in cui è stata eseguita un'operazione radicale e si è notato un recupero a lungo termine dell'atto di urinare. La falsa recidiva è intesa come rimozione incompleta dell'adenoma, in cui la minzione non viene ripristinata dopo l'intervento chirurgico ed è necessaria una seconda operazione. L'adenoma si ripresenta dalle ghiandole parauretrali, che non sono state rimosse durante la prima operazione.

Le vere ricadute si verificano 5, 10 e anche 15 anni dopo la prima operazione. Tutti i pazienti per molto tempo dopo l'operazione non hanno osservato violazioni nell'atto della minzione: il flusso di urina era buono, non era necessario spingere. Gli esami periodici delle urine non hanno rivelato alcuna patologia. Il quadro clinico della recidiva dell'adenoma è lo stesso di quello dell'adenoma prostatico primario. Le operazioni sono state eseguite in anestesia epidurale. L'enucleazione dell'adenoma ricorrente è stata eseguita senza mezzi termini. Macroscopicamente e istologicamente, non differisce dal solito adenoma prostatico.

L'aumento dell'aspettativa di vita media degli uomini è alla base dell'affermazione che la frequenza delle vere recidive di adenoma prostatico può aumentare leggermente.

Le ernie postoperatorie dopo l'adenomectomia si osservano nell'1-3% dei casi. La frequenza delle ernie incisionali dipende in gran parte dall'abilità del chirurgo. La formazione di ernie è facilitata dall'intersezione delle fibre delle aponeurosi dei larghi muscoli addominali, suppurazione della ferita chirurgica, diminuzione del tono della parete addominale anteriore, bronchite, gonfiore e stitichezza. Le ernie si formano immediatamente dopo l'intervento chirurgico, se il periodo postoperatorio è stato complicato dalla suppurazione della ferita, o dopo 1-1,5 anni, se i fattori eziologici erano tosse, costipazione, diminuzione del tono addominale, difficoltà a urinare con stenosi del collo uretrale, calcoli alla vescica, ecc.

Trattamento chirurgico. L'intervento ricostruttivo si compone di tre fasi: escissione della protrusione erniaria all'interno dei tessuti sani; eliminazione delle cause che impediscono il deflusso dell'urina (asportazione della stenosi del collo della vescica, dell'uretra e rimozione dei calcoli); confronto anatomico degli strati della parete addominale anteriore dell'addome. Importante nella prevenzione delle ernie postoperatorie è la prevenzione della suppurazione nella ferita (manipolazione attenta dei tessuti, sutura ermetica della parete anteriore della vescica, drenaggio adeguato e buona cura del drenaggio), l'uso di anestezina spinale ed epidurale, che non sono complicato da bronchite e tosse, così come l'eliminazione di flatulenza e stitichezza.

L'indicazione principale per l'adenomectomia è l'adenoma prostatico, una condizione in cui il tessuto ghiandolare cresce nella ghiandola prostatica con la formazione di un tumore benigno. La prostata è composta da cellule muscolari lisce, cellule ghiandolari e cellule stromali. La ghiandola prostatica è circondata da una densa capsula fibrosa. Le cellule ghiandolari secernono il liquido seminale, che è parte integrante dello sperma. Inoltre, nella ghiandola prostatica viene prodotto un ormone (diidrotestosterone), che influisce sullo sviluppo della ghiandola prostatica.

Adenomectomia aperta

In un neonato, la dimensione della ghiandola prostatica è equivalente alla dimensione di un pisello. La ghiandola prostatica inizia a crescere durante la pubertà, raggiungendo la sua forma e dimensione normali (diventa simile a una noce) all'età di vent'anni. Fino all'età di 40 anni, la dimensione della ghiandola prostatica non cambia. Dopo i 40 anni, nella maggior parte degli uomini, le cellule ghiandolari della prostata iniziano a crescere, portando allo sviluppo dell'iperplasia. La rapida crescita delle cellule della prostata negli uomini più anziani provoca sintomi del tratto urinario inferiore, che includono:

• sforzarsi durante la minzione
• difficoltà a iniziare a urinare
• stillicidio alla fine della minzione o perdite di urina in seguito
• flusso di urina debole o intermittente
• minzione dolorosa.

Altri sintomi (sintomi irritativi) associati all'irritazione della vescica includono:

• bisogno urgente (urgente) di urinare
• incontinenza urinaria
• aumento della frequenza della minzione, specialmente di notte
• irritazione della vescica durante la minzione

Le ragioni per lo sviluppo dell'adenoma prostatico non sono completamente chiare. Attualmente, si ritiene che la causa dell'adenoma prostatico sia un ormone, il diidrotestosterone, che viene sintetizzato nella ghiandola prostatica. Il diidrotestosterone è formato dal testosterone con la partecipazione di un enzima chiamato 5-alfa reduttasi.

La chirurgia è indicata per i pazienti con sintomi di IPB da moderati a gravi, in particolare quelli con ritenzione urinaria cronica o se l'IPB causa infezioni ricorrenti del tratto urinario, sangue nelle urine, calcoli alla vescica o problemi renali.

La prostatectomia è indicata nel 2-3% dei pazienti con IPB di grandi dimensioni, danni alla vescica o altri problemi associati all'IPB. La prostatectomia viene eseguita se la massa della prostata ingrossata è di 80-100 grammi e la resezione transuretrale della prostata (rimozione endoscopica dell'adenoma prostatico) non può essere eseguita.

Ulteriori indicazioni per l'adenomectomia includono:

• infezioni ricorrenti o croniche del tratto urinario
• blocco del flusso di urina dalla vescica
• comparsa ricorrente di sangue nelle urine (ematuria macroscopica) associata ad adenoma prostatico
• alterazioni patologiche della vescica, degli ureteri e dei reni associate al blocco delle vie urinarie da parte di una ghiandola prostatica ingrossata.

Le controindicazioni per l'adenomectomia includono: una storia di adenomectomia, cancro alla prostata, piccola fibrosi della prostata e precedenti interventi chirurgici pelvici che rendono difficile l'accesso alla prostata.

Demografia

Le ragioni dello sviluppo dell'adenoma prostatico non sono completamente chiare, tuttavia, con l'età, aumenta l'incidenza dell'iperplasia prostatica benigna (BPH). Negli uomini di età inferiore ai 40 anni, l'incidenza dell'adenoma prostatico è di circa il 10%. Negli uomini di età superiore ai 40 anni, l'adenoma prostatico di piccole dimensioni viene rilevato nell'80% dei casi. Circa l'8-31% degli uomini sopra i 50 anni e l'80% degli uomini sopra gli 80 anni hanno sintomi del tratto urinario inferiore moderati o gravi.

Un fattore di rischio per lo sviluppo dell'adenoma prostatico è la normale funzione dei testicoli (gonadi maschili). Gli studi hanno dimostrato che la castrazione può ridurre l'iperplasia prostatica perché il tessuto ghiandolare invaso della ghiandola prostatica risponde in modo diverso agli ormoni sessuali maschili rispetto al tessuto normale.

Il rischio di sviluppare BPH aumenta se tre o più membri della famiglia hanno BPH.

Descrizione dell'adenomectomia

La prostatectomia viene eseguita utilizzando un approccio retropubico o sovrapubico. Per l'adenomectomia, il metodo di anestesia preferito è l'anestesia spinale o epidurale (anestesia regionale). L'anestesia regionale riduce il rischio di complicanze come l'embolia polmonare e la trombosi venosa profonda postoperatoria. L'anestesia generale viene utilizzata se il paziente ha controindicazioni anatomiche o mediche per l'anestesia regionale.

Con adenomectomia retropubica viene praticata un'incisione lungo la superficie anteriore della capsula prostatica. L'adenoma prostatico viene esfoliato con un dito. Prima di eseguire l'adenomectomia, viene eseguita la cistoscopia. Il paziente giace sul tavolo operatorio in posizione supina. Dopo la cistoscopia, la posizione del paziente viene modificata nella posizione di Tradelenburg (gambe sopra la testa). Quindi viene elaborata l'area operativa. Un catetere viene inserito nella vescica. Viene praticata un'incisione dall'ombelico all'osso pubico. I muscoli del retto dell'addome vengono esposti, quindi viene inserito un divaricatore per allargare l'incisione. Successivamente, è necessario determinare la localizzazione del plesso venoso e del collo della vescica, poiché l'arteria principale passa lì, fornendo la ghiandola prostatica. Quindi la capsula chirurgica della ghiandola prostatica viene sezionata più vicino all'adenoma, che viene esfoliato con un dito. Dopo la completa rimozione dell'adenoma prostatico, viene eseguita l'emostasi (arresto del sanguinamento) e la ferita chirurgica viene suturata a strati.

I vantaggi di un'adenomectomia retropubica includono:

• la possibilità di esame diretto dell'adenoma prostatico
• incisione accurata dell'uretra, che riduce la probabilità di complicanze da ritenzione urinaria
• buon isolamento anatomico e visualizzazione della prostata
• la possibilità di emostasi completa dopo la rimozione dell'adenoma prostatico
• nessuna lesione alla vescica.

Adenomectomia sovrapubica(adenomectomia transvescicale), a differenza dell'adenomectomia retropubica, viene eseguita attraverso un diverso approccio chirurgico. Con accesso sovrapubico, l'incisione viene praticata nella parte inferiore della superficie anteriore della vescica. Il vantaggio principale dell'adenomectomia sovrapubica rispetto all'adenomectomia retropubica è che, durante l'approccio sovrapubico, è possibile esaminare direttamente la cervice e la mucosa della vescica. A questo proposito, l'adenomectomia sovrapubica è indicata per i pazienti affetti da BPH, con complicanze della vescica e per i pazienti con sovrappeso.

I principali svantaggi dell'adenomectomia sovrapubica sono il deterioramento della visualizzazione della parte principale dell'adenoma prostatico, nonché le difficoltà nell'esecuzione dell'emostasi.

Usando un bisturi, viene praticata un'incisione lungo la linea mediana dell'addome dall'ombelico all'osso pubico. Apri la vescica ed esamina la sua membrana mucosa. Con l'aiuto di un elettrocauterizzatore (uno strumento speciale con un anello all'estremità, che viene riscaldato da una corrente elettrica, viene utilizzato per rimuovere il tessuto e fermare l'emorragia) e le forbici, la capsula prostatica viene tagliata e l'adenoma viene rimosso. L'emostasi viene eseguita cucendo il letto dell'adenoma prostatico. Quindi, l'incisione della vescica e la ferita chirurgica sulla parete addominale anteriore vengono suturate a strati.

Diagnosi e preparazione

La presenza dei sintomi sopra descritti consente di sospettare un adenoma prostatico in un paziente. L'età del paziente può servire come criterio diagnostico, in quanto è un fattore di rischio per lo sviluppo dell'adenoma prostatico.

Prima di un'adenomectomia, il paziente deve sottoporsi a un esame rettale digitale e un esame del sangue per l'antigene prostatico specifico (PSA). Se i risultati di un esame rettale digitale e un esame del sangue del PSA suggeriscono che il paziente ha un cancro alla prostata, viene eseguita l'ecografia transrettale (TRUS) con una biopsia con ago sottile della ghiandola prostatica per escludere una neoplasia maligna.

Inoltre, i pazienti prima dell'adenomectomia vengono sottoposti a studi del tratto urinario inferiore, inclusa l'uroflussometria (UFM) e la misurazione del volume di urina residua nella vescica. Poiché la maggior parte dei pazienti ha un'età pari o superiore a 60 anni, la preparazione preoperatoria comprende un'anamnesi dettagliata e un esame obiettivo, esami del sangue e delle urine di routine, radiografia del torace ed elettrocardiografia (ECG) per rilevare eventuali comorbidità.

Cura del paziente dopo l'adenomectomia

Una prostatectomia è un intervento chirurgico importante che richiede al paziente di rimanere in ospedale da quattro a sette giorni. A causa dello sviluppo di metodi e tecniche di adenomectomia, di solito non è richiesta la trasfusione di sangue. Subito dopo l'operazione, il chirurgo controlla il volume di urina escreta e i parametri emodinamici (polso e pressione sanguigna). Il primo giorno dopo l'adenomectomia, il paziente deve seguire una dieta liquida, oltre a sedersi a letto almeno quattro volte. Per ridurre il dolore postoperatorio, vengono somministrati forti antidolorifici (morfina, promedol) per via endovenosa.

Il secondo giorno dopo l'adenomectomia, se l'urina non contiene sangue, il catetere urinario viene rimosso. Se il paziente è in grado di tornare a una dieta normale, vengono prescritti antidolorifici in compresse per combattere la sindrome del dolore.

Il terzo giorno dopo l'operazione, se la quantità di fluido rilasciato attraverso il drenaggio pelvico è inferiore a 75 millilitri al giorno, il drenaggio viene rimosso. Il paziente dovrebbe aumentare gradualmente la sua attività. Dopo la dimissione dall'ospedale, il paziente deve essere osservato da un chirurgo o da un urologo. Il paziente dovrebbe essere in grado di riprendere la piena attività da quattro a sei settimane dopo l'adenomectomia.

Complicanze dell'adenomectomia

Il miglioramento della tecnica dell'adenomectomia ha ridotto al minimo il rischio di perdita di sangue. Per diverse settimane dopo l'adenomectomia, i pazienti possono manifestare urgenza urinaria e incontinenza urinaria. La gravità delle complicanze correlate alla vescica dipende dalle condizioni della vescica prima dell'adenomectomia. La disfunzione erettile (disfunzione erettile) si verifica nel 3-5% dei pazienti sottoposti ad adenomectomia. L'eiaculazione retrograda (lo sperma durante l'eiaculazione entra nella vescica) dopo l'adenomectomia si verifica nel 50-80% dei pazienti.

Le complicanze non urologiche dell'adenomectomia includono embolia polmonare, infarto del miocardio (attacco cardiaco), trombosi venosa profonda e accidente cerebrovascolare (ictus). L'incidenza di queste complicanze potenzialmente letali dell'adenomectomia è inferiore all'1%.
Risultati di adenomectomia

Iperplasia benigna della prostata

Il sangue nelle urine (ematuria) di solito si interrompe entro due giorni dall'intervento. Il paziente può tornare a una dieta normale e aumentare gradualmente la propria attività subito dopo un'adenomectomia. I livelli di attività prima dell'intervento chirurgico si riprenderanno entro 4-6 settimane dopo l'adenomectomia.
Morbilità e mortalità

I tassi di morbilità e mortalità dopo l'adenomectomia sono estremamente bassi. Il tasso di mortalità dopo l'adenomectomia tende a zero.

Alternative all'adenomectomia

Per trattare l'IPB di piccole dimensioni, vengono utilizzati farmaci per aiutare a controllare la crescita dell'IPB. Se l'adenoma prostatico è grande (da 75 grammi o più), è indicato un trattamento chirurgico.

Dove viene eseguita l'adenomectomia e chi la esegue?

La prostatectomia viene eseguita da un medico formatosi in chirurgia generale da un anno e poi specializzato in urologia. La prostatectomia viene eseguita nel reparto di urologia di un ospedale generale.

Domande che puoi porre al tuo medico:

• Perché è consigliata l'adenomectomia?
• Quale approccio - retropubico o sovrapubico - utilizzerai?
• Che tipo di anestesia è prevista durante l'adenomectomia?
• Quali sono le complicanze dell'adenomectomia?
• Il chirurgo è un urologo certificato?
• Ci sono alternative all'adenomectomia?
• Qual è la frequenza degli effetti collaterali dell'adenomectomia, compresa la disfunzione erettile?

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L'adenomectomia è il nome medico di un'operazione durante la quale vengono rimossi gli adenomi prostatici. Viene utilizzato quando il tessuto ghiandolare della prostata cresce, provocando un tumore benigno.

Oggi questa operazione viene eseguita in diversi modi:

• transuretrale;
• transvescicale (transvescicale);
• retropubico.

L'adenomectomia transvescicale è un metodo per rimuovere l'adenoma prostatico con accesso alla ghiandola prostatica aprendo la vescica. Questo metodo, rispetto a quello transuretrale, è considerato traumatico, poiché la rimozione dell'adenoma avviene con danni ai tessuti vicini. Inoltre, una possibile complicazione di questa operazione è una diminuzione della potenza.

L'adenomectomia transuretrale viene eseguita utilizzando tecniche endoscopiche. Il medico inserisce uno speciale tubo sottile nell'uretra, che consente di osservare tutte le manipolazioni in corso sullo schermo del monitor. Grazie a ciò, diventa possibile rimuovere l'adenoma prostatico nella ghiandola prostatica senza traumatizzare i tessuti vicini.

Una resezione retropubica viene eseguita attraverso un'incisione dall'ombelico all'osso pubico. Grazie a questa incisione si apre una visione diretta della ghiandola prostatica, a seguito della quale il medico rimuove l'adenoma senza violare l'integrità della vescica. Lo svantaggio della resezione retropubica è una grande incisione, che lascia una cicatrice visibile.

L'indicazione principale per l'adenomectomia transvescicale (a cielo aperto) sono i grandi adenomi prostatici, che non possono essere rimossi durante la resezione transuretrale. Non ci sono controindicazioni per questa operazione. Non viene fatto solo nel caso in cui vi siano gravi malattie concomitanti che minacciano la vita di una persona.

Preparazione per l'operazione

La fase propedeutica prevede la consegna delle seguenti prove:

• esame della coagulazione del sangue;
• esame del sangue biochimico;
• esame della glicemia.

La resezione transvescicale della prostata richiede l'uso dell'anestesia. In questo caso, possono essere utilizzate l'anestesia generale e l'anestesia regionale. Quale di questi tipi di anestesia verrà utilizzato viene deciso dall'anestesista su base individuale dopo aver esaminato il paziente.

La preparazione all'intervento comprende anche la rimozione dei peli dalla zona pubica (questa può essere eseguita dal paziente stesso o con l'aiuto del personale medico). Inoltre, 8 ore prima dell'intervento, al paziente è vietato mangiare e bere acqua.

Per i giovani, l'adenomectomia prostatica comporta un alto rischio di ridotta potenza. Pertanto, i giovani pazienti vengono sottoposti a questa operazione solo quando non vi è alcun effetto dalla terapia farmacologica.

Avanzamento dell'operazione

Il corso dell'operazione consiste nell'incisione della vescica, attraverso la quale il medico ha accesso alla parte interessata della prostata. Prima della resezione, viene inserito un catetere nella vescica, grazie al quale fuoriesce il liquido in eccesso.

Durante l'operazione, viene praticata un'incisione nella regione sovrapubica. Dopo che l'accesso alla vescica è stato aperto, il medico, usando una pinza speciale, lo solleva e lo seziona. Utilizzando il catetere, il chirurgo determina dove si trova il collo della vescica, quindi pratica un'altra incisione attorno all'apertura interna dell'uretra.

Successivamente, viene aperto l'accesso alla ghiandola prostatica, che consente al medico di esfoliare il tumore. Una volta rimosso l'adenoma prostatico, il chirurgo arresta l'emorragia e ricuce la vescica, lasciandovi un tubicino. È necessario affinché nel periodo postoperatorio sia possibile lavare il tratto urinario dai coaguli di sangue.

Dopo l'operazione, il catetere rimane nella vescica per un'altra settimana. Questo è necessario per formare una nuova sezione dell'uretra invece di quella rimossa durante l'operazione. Vale la pena notare che è proprio a causa di questo intervento che esiste il rischio di ridotta potenza.

Possibili complicazioni durante e dopo l'intervento chirurgico

Se un'adenomectomia viene eseguita da un medico esperto, di solito non si verificano complicazioni durante essa. In rari casi, può verificarsi sanguinamento a causa di un danno a un vaso sanguigno o di una reazione allergica all'anestesia utilizzata.

Ma nel periodo postoperatorio, si verificano complicanze nel 20% dei casi. Tra questi si trovano spesso:

1. Infezioni che si sviluppano sullo sfondo di un uso improprio di farmaci antisettici durante interventi chirurgici o medicazioni. Inoltre, le malattie infettive possono svilupparsi a causa di un sistema immunitario indebolito del paziente, in cui la guarigione delle ferite richiede più tempo del solito. Allo stesso tempo intorno a loro c'è gonfiore, arrossamento e dolore.
2. Stenosi (restringimento) dell'uretra, con la sua successiva infezione. Una rara complicanza postoperatoria che richiede un reintervento. Si verifica a causa dell'accumulo di sangue nell'uretra o della sua infiammazione.
3. L'incontinenza urinaria è una complicanza comune derivante da traumi allo sfintere della vescica durante l'intervento chirurgico.
4. La formazione di una "prebolla" nella cavità residua, dove è avvenuta la resezione dell'adenoma prostatico. Manifestato da perdite di urina.
5. Violazione della potenza.

Trattamento postoperatorio

Per prevenire le complicanze postoperatorie, al paziente viene prescritto un trattamento, che comprende terapia farmacologica, cura e dieta.

Poiché la terapia farmacologica è prescritta:

• antibiotici che prevengono lo sviluppo di infezioni e processi purulenti;
• antidolorifici che alleviano la manifestazione del dolore.

Per le prime 24 ore, la vescica del paziente viene lavata con furacilina. Questo è necessario per prevenire l'accumulo di coaguli di sangue nel tratto urinario e il blocco dei tubuli.

Il bendaggio viene eseguito al mattino e alla sera. I punti vengono rimossi il 7° giorno. Il catetere viene rimosso 10 giorni dopo l'operazione.

Di norma, l'adenomectomia prostatica viene eseguita per gli uomini di età superiore ai 40 anni. A questa età, i pazienti conducono spesso uno stile di vita passivo, che nel periodo postoperatorio minaccia di gravi complicazioni. Questi includono polmonite congestizia e ridotta motilità intestinale.

Per questo motivo, l'attività precoce è indicata per tali pazienti. Dovrebbero alzarsi dal letto più spesso e muoversi di più.

Dopo l'operazione, ai pazienti viene prescritta una dieta che deve essere seguita per tutto il periodo di recupero. Le prime settimane è vietato mangiare cibi che aumentano la formazione di gas e portano a gonfiore.

Vale la pena notare che la dieta include anche bere molta acqua. Si consiglia di bere molti liquidi per 2 settimane.

Il ripristino del paziente dopo la resezione dell'adenoma prostatico della prostata non può avvenire senza l'attuazione di queste raccomandazioni. Se la dieta non viene seguita, c'è il rischio di complicanze.