Sepsi nella prima infanzia. Cos'è l'avvelenamento del sangue. Trattamento della sepsia nei bambini

La sepsi (avvelenamento del sangue) è una grave patologia infettiva generale che si verifica nei bambini a causa di un'immunità imperfetta. Nella sepsi, l'infezione non può essere limitata dalle forze immunitarie a un organo o parte del corpo, il che porta alla sua diffusione nel sangue e nei tessuti del corpo. Di conseguenza, si forma la setticemia - la presenza di agenti patogeni nel sangue e la setticopiemia - la formazione di focolai infettivi secondari in tutti gli organi e tessuti. Di solito si sviluppa come complicazione di varie malattie infettive, lesioni purulente della pelle e delle mucose, a volte si forma come malattia primaria.

Cause

Molto spesso, la sepsi nella prima infanzia si sviluppa a seguito dell'attivazione della flora microbica: si tratta di stafilococchi, streptococchi, Escherichia coli, Proteus e altri agenti patogeni. Ci possono essere tipi fungini di sepsi. La sepsi può verificarsi quando i microbi entrano nel corpo in presenza di immunodeficienze o un forte impoverimento dell'immunità, una speciale aggressività dell'agente patogeno. Molto spesso, la sepsi si sviluppa a causa di onfalite purulenta (sepsi ombelicale), lesioni cutanee di bambini con processi purulenti (pemfigo, piodermite), con otite media, tonsillite, polmonite, bronchite, pielonefrite, ecc.

Particolarmente predisposti alla sepsi sono i bambini con prematurità, immaturi al momento della nascita e sottoposti a ipossia durante il parto, con patologie croniche, danni ai reni e al fegato, indeboliti da frequenti raffreddori.

Con un forte indebolimento dell'immunità, vi è una diminuzione delle barriere protettive e l'infezione penetra dai tessuti, dove originariamente era iniziata, nel sangue. Questa condizione è chiamata batteriemia (germi nel sangue). Ciò porta a grave intossicazione, alterata processi metabolici, insediamento di microbi negli organi interni con lo sviluppo di focolai purulenti secondari. Di conseguenza, il peso del corpo soffre, la sua attività vitale viene bruscamente interrotta, il che può portare al fallimento degli organi vitali.

Sintomi

La sepsi può verificarsi sullo sfondo di processi purulenti nel corpo, durante interventi chirurgici e formarsi come complicazione con trattamento improprio o automedicazione. Le manifestazioni della patologia possono essere in due forme: lo stato di setticemia (microbi nel sangue) e lo stato di setticopiemia (microbi in focolai secondari di infezione).

Con la setticemia, i microbi penetrano nel sangue e vi si moltiplicano attivamente, il che dà manifestazioni di grave intossicazione fino allo shock. Ciò si manifesta con una grave condizione generale, grave letargia fino a disturbi della coscienza, mal di testa, nausea, febbre alta a numeri critici. Sullo sfondo dell'intossicazione, la pressione si riduce notevolmente, l'afflusso di sangue agli organi interni viene interrotto, la pelle e le mucose diventano pallide con una tinta grigia. C'è la formazione di gonfiore, instabilità delle feci, diarrea e vomito. Sullo sfondo della febbre, possono verificarsi convulsioni, la milza e il fegato aumentano bruscamente, la tachicardia si verifica con grave mancanza di respiro.

Con la setticopiemia, sullo sfondo di tutti i sintomi descritti, vengono rilevati anche focolai purulenti con lo sviluppo di una clinica di danno d'organo: polmonite con focolai nei polmoni, pielonefrite con danno renale, ecc. La temperatura corporea con questo tipo di sepsi è ondulata, completata da sintomi di altre patologie. Questa forma dura più a lungo ed è sfavorevole in termini di prognosi.

Diagnosi di sepsi in un bambino

La diagnosi di sepsi viene effettuata sulla base di manifestazioni cliniche con conferma di laboratorio obbligatoria, solo se l'agente patogeno viene rilevato nel sangue. È imperativo condurre un esame del sangue generale in cui ci saranno leucocitosi spostata, VES accelerata e segni di anemia. Le emocolture vengono eseguite per la sterilità con l'identificazione dell'agente patogeno, vengono effettuate colture di tutti i mezzi corporei: urina, feci, pus. Vengono eseguiti raggi X dei polmoni, ecografia dei reni, cavità addominale, biochimica del sangue e altri indicatori.

Complicazioni

Le principali conseguenze della sepsi sono lo sviluppo di anemia e perdita di peso, malnutrizione e ritardo della crescita e dello sviluppo, disturbi del metabolismo del calcio e del fosforo. La complicazione più pericolosa e grave è la morte, che si verifica quando corso severo sepsi. Se il bambino è uscito dalla sepsi, gli organi interni possono rimanere colpiti dalla disabilità del bambino.

Trattamento

Cosa sai fare

È impossibile eseguire da soli qualsiasi misura terapeutica, è mortale. I bambini sono curati in terapia intensiva.

Cosa fa un dottore

Il bambino è ricoverato in ospedale, in un reparto di terapia intensiva isolato. Tutti gli articoli per la cura devono essere individuali, sterili e usa e getta. Un'accurata toilette di tutte le mucose del bambino è importante per non aumentare il carico microbico sul corpo. Nutrono i bambini con miscele speciali, dopo un anno, un'alimentazione adattata in base all'età. Il cibo dovrebbe essere leggero e ipercalorico, con un aumento della quantità di componenti proteici e vitaminici. Hai bisogno di molti liquidi per rimuovere le tossine e combattere le infezioni, la disidratazione nella sepsi è estremamente pericolosa.

Il trattamento farmacologico consiste nell'uso di due antibiotici contemporaneamente, uno dei quali viene iniettato nel muscolo, l'altro per via endovenosa. Prima dei risultati della coltura, questi sono antibiotici ad ampio spettro e quindi aggiustati per la coltura. Il corso del trattamento è di almeno 2 settimane. Inoltre, dopo un ciclo di antibiotici, vengono utilizzati farmaci antifungini.

Insieme agli antibiotici, sono applicabili preparati per ripristinare la flora microbica dell'intestino, nonché antistaminici per prevenire reazioni negative per medicinali.

Assicurarsi di eseguire la disintossicazione con infusioni endovenose di soluzioni, plasma antistafilococcico, plasma iperimmune o plasma normale possono essere utilizzati, farmaci riparativi, vitamine, calcio, preparati per la normalizzazione del metabolismo. Nei casi più gravi sono applicabili la plasmaferesi, la purificazione del sangue da tossine e microbi, nonché farmaci sintomatici: antidolorifici, antipiretici, farmaci antinfiammatori. Viene mostrato il trattamento dei focolai di infezione sulla pelle. Il bambino viene monitorato a lungo dopo aver sofferto di sepsi.

Prevenzione

Le basi della prevenzione cura completa per il bambino e trattamento tempestivo tutte le infezioni microbiche e fungine. È necessario rafforzare il sistema immunitario e mantenere la salute dell'intero organismo. In caso di malattie purulente, consultare immediatamente un medico.

Non esiste una definizione generalmente accettata di sepsi. Allo stato attuale, tenendo conto dei dati dell'ultimo decennio, il concetto di "sepsi" può essere formulato come segue:

Sepsi- una malattia aciclica (cioè che porta alla morte senza trattamento), che di solito si basa su una risposta infiammatoria sistemica inadeguata di un organismo immunocompromettente a un'infezione batterica, solitamente opportunistica (spesso acquisita in ospedale), che porta a un danno generalizzato dell'endotelio del letto vascolare, disturbi persistenti del microcircolo, disturbi dell'emostasi con DIC obbligatoriamente compensata o scompensata e ulteriore insufficienza multiorgano.

L'opportunità di includere il concetto di "sindrome da risposta infiammatoria sistemica" (SIRS) nella definizione di sepsi è stata ora dimostrata dal rilevamento di un eccesso di citochine pro-infiammatorie nel sangue di un paziente con sepsi (vedi sotto), sebbene sia evidente anche l'aspecificità della SIRS. Quest'ultimo può trovarsi in qualsiasi condizione estrema: shock, ustioni, grave ipossia, ipovolemia, trauma. Nel 1996, R.C. Bone, che ha proposto il concetto di SIRS nei primi anni '90, ha introdotto il termine "risposta antinfiammatoria compensativa" - sindrome da risposta antinfiammatoria compensatoria (CARS) e ha sostanziato il concetto di processo settico come interazione dinamica tra SIRS e CARS. La prevalenza della componente SIRS si manifesta con compromissione cardiovascolare (shock settico, collasso, apoptosi stimolata). La prevalenza della componente CARS porta alla soppressione sistema immunitario, che si esprime in anergia e/o aumentata sensibilità alle infezioni. Secondo l'espressione figurata di C. Moggi et al. (1996), nella sepsi si osserva una "tempesta di citochine", ad es. produzione incontrollata di citochine di entrambi i profili.

Il termine "immunocompromissione" dovrebbe essere inteso non solo come uno stato di immunodeficienza, ma anche come la possibilità di una risposta immunitaria eccessiva, spesso incontrollata e/o perversa, dell'ospite nella sepsi.

Per i neonatologi, la sepsi è un problema estremamente difficile a causa della sua massima frequenza nel periodo neonatale, che è dovuto a:

1. Insufficienza (più precisamente, non formata rispetto agli adulti e ai bambini più grandi) al momento della nascita di meccanismi di barriera non specifici sia delle mucose che dell'immunità (incompletezza della fagocitosi, caratteristiche del sistema del complemento, trombina, fibrinolitico e altri sistemi proteolitici del plasma) e la loro bassa capacità di riserva durante la formazione della biocenosi.

2. Squilibrio, insufficiente controllabilità del rilascio di citochine e altri mediatori, poiché l'atto stesso della nascita porta all'ipercitochinemia (in una certa misura, siamo tutti nati con elementi di SIRS). Ad esempio, il livello di interleuchina 6 nel sangue del cordone ombelicale è 20 volte superiore rispetto al sangue degli adulti.

3. Caratteristiche fisiologiche lo stato immunitario dei neonati, considerato come uno stato di immunodeficienza temporanea biologicamente opportuno associato al ciclo mestruale vita intrauterina, lo stress della nascita e il periodo di transizione dalle condizioni di sviluppo intrauterino a quelle extrauterine.

4. Caratteristiche della nascita e del primo periodo postnatale della vita, che sono una catena di effetti estremi (stress alla nascita - dolore, ossidativo, freddo, antigenico, ecc.), Ciascun anello del quale è accompagnato da un corrispondente profilo di ormoni e citochine, in relazione al quale si verifica un continuo cambiamento nei meccanismi di adattamento a tutti i livelli di regolazione.

5. Reattività individuale dell'organismo del neonato, dovuta all'età gestazionale, alle peculiarità del periodo di sviluppo prenatale, alle possibili carenze nutrizionali materne, all'ipossia prenatale cronica, ecc.

6. Una combinazione, di regola, di una clinica infettiva con manifestazioni di una sindrome postipossica e disturbi neurologici di varia origine, rendendo difficile la valutazione causata da un processo infettivo.

7. La mancanza di criteri chiari generalmente accettati per la diagnosi precoce sia della sepsi stessa che, shock settico nei neonati.

Caratteristiche dello stato dei neonati, causando ipersensibilità all'infezione

1. Chemiotassi ridotta

2. Bassa attività battericida dei fagociti

3. Dinamica bassa

4. Taglia bassa

5. Espressione debole delle molecole della classe HLA-2 -> immaturità dei meccanismi di presentazione, anche da parte delle cellule dendritiche

7. I T-helper "ingenui" dei neonati sono fenotipicamente meno maturi che negli adulti

8. Propensione a differenziarsi verso i T-helper del fenotipo 2 che producono IL4, IL13

9. La bassa produzione di IL12, IL15 in risposta alla stimolazione è una delle ragioni della bassa produzione di IL-2 e ylF

10. Bassa produzione di 1L-2 e ylF da parte delle cellule T, ridotta citotossicità cellulare a causa di una produzione insufficiente di perforina

P. Bassa produzione di TNFa, GM-CSF, M-CSF

12. La funzione NK (natural killer) è soppressa (da una popolazione cellulare non identificata)

14. Debole espressione di CD21 sui linfociti B neonatali responsabili della mancata risposta ai determinanti polisaccaridici (cioè, per una maggiore suscettibilità alle infezioni causate da batteri capsulari)

Frequenza.

Secondo J.O.Klein, M.Marsy (1995), l'incidenza della sepsi è inferiore allo 0,1% a termine e circa l'1% nei neonati prematuri (16% nei bambini di peso inferiore a 1500 g alla nascita, di cui il 10% con un peso corporeo di 1200-1500 ge il 33% con un peso corporeo di 500-750 g). BJ Stoll et al. (1996) hanno diagnosticato sepsi ad esordio precoce nel 2% e sepsi ad esordio tardivo nel 25% dei bambini con un peso alla nascita di 500-1000 g.

In Russia, la registrazione della sepsi non è sempre obiettiva. Ad esempio, secondo i dati ufficiali, a Omsk e nella regione di Omsk, il tasso di incidenza a lungo termine della sepsi era di 0,28 per 1000 nati vivi: tra lo 0,1% a termine, tra i prematuri - 3,48% (Krivtsova AA et al., 2003).

La frequenza di rilevamento della sepsi nei neonati morti a San Pietroburgo alla fine degli anni '90 del secolo scorso è triplicata rispetto alla fine degli anni '80 (dal 3-4% al 10%; tra 578 neonati morti nel 1995-1999, la sepsi è stata diagnosticata in 57 bambini) sullo sfondo di una forte diminuzione della mortalità neonatale nello stesso periodo (mortalità neonatale a San Pietroburgo nel 1985-1990 - 13,8-14,0%o; nel 1997-1999 - 4,5-4,0%o; nel 2002 - 2,8%o). Allo stesso tempo, tra i neonati a cui è stata diagnosticata la sepsi all'autopsia, c'erano il 32% di bambini con peso alla nascita inferiore a 1000 g, 42% - 1000-2000 g, 16% - 2000-3000 g, 10% - più di 3000 g. Pertanto, tra coloro che sono morti per sepsi, c'erano principalmente bambini prematuri.

Eziologia.

Ci sono due gruppi di pazienti con sepsi - con precoce e inizio tardivo.

Con l'inizio precoce dei processi infettivi batterici, i patogeni più comunemente rilevati sono lo streptococco di gruppo B (tipi la, IB, 1C, II e III), stafilococchi coagulasi-negativi, E. coli (di solito ha un antigene capsulare K1), D streptococco (enterococco). Il bambino di solito riceve tutti questi batteri quando passa attraverso il canale del parto.Nella sepsi neonatale tardiva, compresi i nosocomiali, i cocchi gram-positivi (Staphylococcus aureus, Staphylococcus epidermidis ed Enterococcus) vengono spesso seminati.

Fattori predisponenti

Fattori che violano (riducono) le proprietà antinfettive delle barriere naturali: cateterizzazione di più giorni delle vene ombelicali e centrali, intubazione tracheale, ventilazione meccanica; gravi malattie virali respiratorie acute con infezione mista; malformazioni congenite e vaste lesioni cutanee allergiche o di altro tipo (trauma cutaneo durante il parto o durante importanti interventi chirurgici, trattamento estensivo con clorexidina, alcool al 95%, ecc.); diminuzione della resistenza alla colonizzazione intestinale in assenza di nutrizione enterale, dysbacteriosis intestinale.

Fattori che inibiscono la reattività immunologica del neonato - difetti nutrizionali della donna incinta (carenza di micronutrienti), decorso complicato del periodo prenatale e del parto, che porta a traumi intracranici alla nascita; malattie virali che si sono sviluppate sia prima che sullo sfondo di infezioni batteriche; stati di immunodeficienza ereditaria; e altre anomalie metaboliche ereditarie.

Fattori che aumentano il rischio di una massiccia contaminazione batterica del bambino e il rischio di infezione da flora ospedaliera - vaginosi batterica nella madre, un intervallo anidro superiore a 12 ore (soprattutto se la madre ha focolai cronici infezioni dentro zona urogenitale); situazione sanitaria ed epidemiologica sfavorevole in Neonatologia o ospedaliero, che non previene, in particolare, la possibilità di infezione incrociata, colonizzazione batterica durante le manipolazioni, morbilità purulento-settica "di gruppo"; gravi processi infettivi batterici nella madre al momento o dopo il parto. Ad esempio, secondo J. Siegel e G. McKrakern (1991), la presenza di un'infezione comprovata nel liquido amniotico nella madre aumenta il rischio di sepsi nei neonati a termine dallo 0,1 al 5%.

La prematurità predispone allo sviluppo della sepsi a causa di una combinazione dei primi due gruppi di fattori.

Il bambino è particolarmente sensibile agli agenti infettivi al momento della nascita e nei primi giorni di vita, che è associato a un eccesso di glucocorticoidi nel sangue, disbiocenosi transitoria, formazione di una barriera immunologica delle mucose e della pelle, fame fisiologica per questo periodo e orientamento catabolico del metabolismo proteico.

I fattori prenatali e intranatali più significativi alto rischio sviluppo della sepsi neonatale:

1. Numerosi aborti nella storia.

5. Vaginosi batterica clinicamente diagnosticata nella madre.

6. Intervallo anidro più di 12 ore.

7. Processi infettivi batterici clinicamente pronunciati nella madre immediatamente prima del parto e durante il parto, in particolare corioamnionite, endometrite dopo il parto.

8. La nascita di un bambino con un peso corporeo molto basso (meno di 1500 g).

12. SDR di tipo I ed edema polmonare.

13. Sindrome da distress respiratorio in un neonato a termine in assenza di miglioramento o deterioramento sullo sfondo di una ventilazione meccanica razionale di 6 ore (cioè, molto probabilmente - focolai cronici di infezione, principalmente nell'area urogenitale, tratto gastrointestinale, malattie autoimmuni ed endocrinopatie nella madre).

14. Sindrome da distress respiratorio del tipo adulto.

15. Cateterizzazione di più giorni delle vene ombelicali e centrali, alimentazione carente della madre durante la gravidanza.

16. Infezioni intrauterine.

17. Immunodeficienza ereditaria; morte di bambini precedenti in famiglia per infezioni fino a 3 mesi. vita.

18. Malformazioni combinate o più di 5 stimmi dell'embriogenesi.

19. Cicli lunghi e massicci di terapia antibiotica nella madre nell'ultimo mese di gravidanza.

20. Cicli massicci e lunghi di terapia antibiotica in un bambino, l'uso di regimi di terapia antibiotica de-escalation nella prima settimana di vita.

Patogenesi

La porta d'ingresso dell'infezione che porta alla sepsi nei neonati può essere: ferita ombelicale, pelle ferita e mucose (nel sito di iniezione, cateterizzazione, intubazione, sonde, ecc.), Intestini, raramente - polmoni e molto raramente - orecchio medio, tratto urinario, occhi. Quando le porte d'ingresso dell'infezione non sono stabilite, viene diagnosticata la sepsi criptogenetica.

Le fonti di infezione possono essere la madre, il personale, un altro bambino malato.

Le vie di trasmissione dell'infezione sono il canale del parto della madre, le mani del personale, gli strumenti, le attrezzature, gli articoli per la cura.

GN Speransky ha individuato i seguenti collegamenti principali nella patogenesi della sepsi: cancello d'ingresso, focolaio infiammatorio locale, batteriemia, sensibilizzazione e ristrutturazione della reattività immunologica del corpo, setticemia, setticopiemia.

Il sangue di un paziente con sepsi non è solo un portatore di batteri, ma anche un luogo per la loro riproduzione, ad es. perde la sua capacità di distruggere i microbi. Ecco come la setticemia differisce dalla batteriemia.

L'essenza del processo settico è l'incapacità del corpo di distruggere i microbi, associata principalmente a uno stato di immunodeficienza.

(IDS). Quest'ultimo può essere lo sfondo, ad es. esistente nell'organismo prima dell'inizio del processo infettivo, nonché naturalmente presente durante esso, sia come risultato dell'azione dei patogeni e delle loro tossine, sia come risultato della terapia. È già stato detto sopra che la sepsi si verifica quasi sempre in un bambino con qualche tipo di condizione di fondo, che, di regola, è accompagnata da IDS. La sindrome da risposta infiammatoria sistemica (SIRS) di qualsiasi origine causa e/o è associata a IDS secondaria.

RUOLO delle caratteristiche dei microbi.

Le endotossine dei batteri gram-negativi (lipopolisaccaridi, lipoproteina A) sono in grado di influenzare il microcircolo sia per danno endotelio vascolare(a causa di un'eccessiva acidosi del lattato, attivazione del processo del perossido, carenza di ATP) con l'esposizione dei recettori di adesione (E-selectine) e violazioni proprietà reologiche sangue (neutrofili attivati, piastrine, un'abbondanza di complessi immunitari contribuiscono ad aumentare l'aggregabilità, la viscosità e la minore fluidità del sangue). Stimolano in modo non specifico il sistema dei fagociti mononucleari con il corrispondente spettro di citochine e allo stesso tempo causano l'attivazione policlonale di linfociti B, piastrine ed endoteliociti, risultando in SIRS - l'anello chiave nella moderna comprensione del processo settico. La sensibilità dei neonati alle endotossine batteriche è aumentata a causa del basso livello di proteine ​​leganti le endotossine nel sangue (1/10 rispetto ai bambini in età scolare e agli adulti). La CID è una manifestazione naturale dello shock settico, ma nei bambini con sepsi non è sempre scompensata.

Secondo il moderno paradigma della digestione, formulato dall'eccezionale fisiologo russo A.M. Ugolev (1985), almeno 7 flussi enterali di varie sostanze entrano nel corpo durante la digestione: il flusso di nutrienti, sostanze di zavorra, il flusso di ormoni e altre sostanze fisiologicamente attive, il flusso di metaboliti batterici, ecc. AM Ugolev ha sottolineato che, da un lato, il flusso di metaboliti e tossine batteriche è necessario per lo sviluppo del sistema immunitario del corpo, dall'altro, con una carenza nel flusso di nutrienti, il massiccio flusso di tossine batteriche della flora intestinale aumenta con le relative conseguenze. Ecco perché la mancanza di nutrizione enterale è un fattore di rischio per lo sviluppo di IDS e gravi processi infettivi con infezione minima. Inoltre, pediatri domestici e chirurghi pediatrici hanno discusso a lungo la questione di una possibile traslocazione della flora intestinale durante la progressione della sepsi (Maslov M.S., 1956; Doletsky S.Ya., 1976; Isakov Yu.F., Beloborodova N.V., 2001; Samsygina GA, 2003).

L'enterotossina stafilococcica è un superantigene che stimola in modo aspecifico le cellule T-helper e quindi l'iperproduzione di interleuchina 2 con successivo sviluppo e persino una clinica di coma.

5. Oliguria sullo sfondo di un'adeguata terapia infusionale (diuresi inferiore a 1 ml/kg/h).

Segni di laboratorio di genesi infettiva SIRS:

1. Insorgenza improvvisa di grave acidosi lattica metabolica con ipocapnia (quest'ultima in assenza di danno polmonare).

2. Leucocitosi o leucopenia con neutrofilia o neutropenia, linfocitopenia.

3. Spostamento nucleare rigenerativo o rigenerativo-degenerativo dei neutrofili con il numero di forme stab e più giovani di oltre 500 in 1 µl (il primo giorno di vita - più di 2000 in 1 µl).

4. Granularità tossica dei neutrofili.

5. Indice di reattività immunologica - inferiore a 2,5 e indice di intossicazione leucocitaria - superiore a 3,5.

6. Trombocitopenia.

7. Anemia.

8. Accorciamento o allungamento improvviso o PTV.

9. Aumento del livello di proteina C-reattiva o di altre proteine ​​della fase acuta.

10. Batteriemia.

11. Iperglicemia superiore a 6,5 ​​mmol / l sullo sfondo di un'adeguata terapia infusionale (glucosio 5-6 mg / kg / min).

11. Iperkaliemia superiore a 7,0 mmol/L.

12. ESR superiore a 10 mm/h.

Diagnostichiamo la sepsi nei bambini con fattori di rischio elevato (2 o più) e segni clinici di SIRS + 4 segni di laboratorio di SIRS di origine infettiva. Se il bambino presentava un focolaio di infezione clinicamente evidente, quattro segni clinici e tre di laboratorio di SIRS di origine infettiva erano sufficienti per diagnosticare la sepsi.

Quando si diagnostica la sepsi, vengono utilizzati ulteriori studi: batteriologici, immunologici, clinici generali.

Le colture batteriologiche devono essere eseguite ripetutamente da qualsiasi "materiale" che può essere ottenuto dal paziente - sangue, urina, pus, muco dalla gola, feci, liquido cerebrospinale (se fatto), ecc. È consigliabile eseguire tutte le colture prima di iniziare la terapia antibiotica e con l'uso obbligatorio di terreni per l'isolamento di microbi gram-negativi, funghi, flora anaerobica. Il sangue deve essere seminato almeno 2 volte in una quantità di almeno 1 ml e il rapporto di sangue per la semina è 1:10. Il terreno inoculato deve essere posto immediatamente in un termostato. La diagnosi di sepsi può essere considerata batteriologicamente confermata se, dal materiale prelevato da due luoghi differenti, viene seminato lo stesso microbo o associazione di microbi. Con liquido amniotico con odore, si consiglia di seminare il contenuto gastrico del bambino nella prima mezz'ora - un'ora di vita, seminando dal canale uditivo esterno. Con una decisione urgente sulla terapia antibiotica, batterioscopia del contenuto gastrico del bambino, espettorato o muco da vie respiratorie, concentrato di sangue di leucociti. Importo minimo i leucociti per il leucoconcentrato possono essere ottenuti dopo uno studio dell'ematocrito. La sepsi è caratterizzata da: prima di tutto, ripetuta semina di microbi resistenti a molti antibiotici dal sangue e da altri fluidi biologici, pus. Allo stesso tempo, va ricordato che con un'ulteriore sepsi confermata anche patologicamente, la frequenza della semina di microbi dal sangue non supera il 60%.

I neonati prematuri con sospetta sepsi devono assolutamente essere sottoposti a screening per le infezioni intrauterine (almeno infezioni da citomegalovirus, erpetiche, micoplasmiche, da clamidia e toxoplasmiche).

Nel siero del sangue al culmine della sepsi, l'ipoproteinemia viene rilevata con una diminuzione del livello di albumina e un aumento delle globuline ap e ag, una reazione positiva alla proteina C-reattiva, un aumento dell'attività degli enzimi epatici, il livello di bilirubina, acidi sialici. I cambiamenti negli indicatori non hanno valore diagnostico, ma bassi livelli di globuline y, cellule A, M, G, B, un forte aumento del numero di linfociti O sono caratteristici della sepsi grave. Nella sepsi iperergica, di solito vengono rilevati alti livelli di linfociti M, A, B. Caratteristici della sepsi sono le disfunzioni dei neutrofili: incompleti, difetti nella chemiotassi, bassi livelli di proteine ​​​​cationiche, fibronectina plasmatica.

Diagnosi differenziale.

Non esiste alcun sintomo assoluto o segno di laboratorio che sia caratteristico solo della sepsi. La sepsi differisce da qualsiasi infezione grave e persino generalizzata per la mancanza di effetto dal trattamento di un processo infettivo identificato, la sua progressione sullo sfondo di una terapia complessa con il coinvolgimento di antibiotici adeguati.

Specificità dei segni per la diagnosi di sepsi, ad es. la loro assenza nella polmonite varia dall'86 al 98%. Tra questi, i parametri emostasiologici meritano la massima attenzione, come ipocoagulazione, trombocitopenia, alte concentrazioni di agantitripsina e inibitore C1, che sono entrambe proteine ​​​​della fase acuta, nonché indici di reattività leucocitaria facilmente calcolabili: un alto indice leucocitario di intossicazione, un basso indice di immunoreattività e uno spostamento verso i promielociti. Lo spostamento dell'MCV (volume medio) verso la microcitosi e, cosa particolarmente significativa, la mancata corrispondenza del picco dell'istogramma con i valori medi dell'MCV (il valore di picco è sempre inferiore al valore medio dell'MCV, che indica un aumento del contenuto di quelli frammentati) ed è una caratteristica.

Tuttavia, non tutti i segni elencati, che hanno un'elevata specificità, hanno contemporaneamente un'elevata sensibilità. Questi includono disordini metabolici sotto forma di iperbilirubinemia (più di 205 mmol/l) e livelli aumentati di transaminasi (più di 0,7 mmol/l). Si verificano in meno del 50% dei bambini con sepsi.

Caratteristiche come leucocitosi e leucopenia, eosinopenia o completa assenza gli eosinofili, l'iperkaliemia, l'ipocalcemia e l'ipoproteinemia, sono soggetti a fluttuazioni significative associate alle varianti di sepsi, ma in tutti i casi sono altamente specifici e si osservano nella polmonite solo nel 3-11% dei bambini.

LII, proposto da Ya.Ya.Kalf-Kalif nel 1941, è ancora utilizzato per valutare il grado di tossicosi nella polmonite e nelle malattie infettive. Poiché non era destinato all'analisi di una condizione settica e non c'erano cellule promielociti nella sua formula, abbiamo modificato questa formula per includere promielociti con un fattore 5.

IIR è stato proposto da NP Shabalov et al. (2001) per tenere conto delle cellule produttrici di citochine. La carenza di uno dei tipi cellulari può riflettere, a nostro avviso, cambiamenti nello spettro delle citochine e dei fattori di disintossicazione (eosinofili).

La tabella 14.13 presenta i nostri criteri proposti per la differenziazione tra due varianti cliniche e di laboratorio della sepsi neonatale nei bambini di peso superiore a 1500 g Alcuni segni si verificano solo all'inizio del processo o solo all'altezza. Ci sono caratteristiche associate all'età gestazionale: nei neonati molto pretermine che pesano meno di 1000 g, non siamo stati in grado di identificare varianti di sepsi.

Le caratteristiche di differenziazione altamente specifiche e sensibili per l'opzione A sono: orientamento dell'ipocoagulazione dell'emostasi, trombocitopenia inferiore a 80.000 in 1 μl, ipo-agenzia piastrinica, meno 3.000 in 1 μl, eosinopenia prolungata o completa assenza di eosinofili, aumento della dinamica del lyce FG, FN, AT-111, LSIF. Di particolare rilievo è il difetto dell'asse pituitario - tiroide, rilevata proprio nella variante ipoergica.

Il passaggio ai promielociti non è specifico per nessuna variante, ma abbiamo notato la sua particolarità nella variante A: la presenza di un "fallimento" (assenza di mielociti e "giovani" in presenza di promielociti), che abbiamo considerato come assenza di una riserva midollare di neutrofili.

Specifici e sensibili per la variante B erano: orientamento ipercoagulabile dell'emostasi, iperleucocitosi, valori più alti di IIR e suo aumento della dinamica, spostamento dell'istogramma di distribuzione MCV a destra rispetto all'istogramma bambino sano, che indica la presenza di eritrociti - macrociti e, possibilmente, aggregati; mancanza di carenza di proteine ​​​​della fase acuta, segni di ipotiroidismo di origine settica.

Consideriamo un segno della variante A un aumento progressivo in valori assoluti elevati di LII con una contemporanea diminuzione di RII, mentre nella variante B, un aumento di LII è stato combinato con un aumento di RII, che è caratteristico di

aumentando la proporzione tra cellule produttrici di citochine, aumentando la sintesi di linfochine ed eosinofili con le loro sostanze antitossiche. Sulla base dell'analisi di tutti gli indici di reattività cellulare, consideriamo il modello dello stadio di picco nell'opzione A: LII superiore a 3,4; LI (indice linfocitario - il rapporto tra il numero di linfociti e il numero di neutrofili) inferiore a 0,5; IIR inferiore a 2,5. Il modello degli indici di reattività cellulare della variante B: LI inferiore a 3,4 e LI superiore a 0,6.

Corto livello di IgG al primo esame in tutti i bambini con sepsi neonatale caratterizza la madre e, di conseguenza, la bassa immunità passiva del neonato. I valori di IgG più bassi nel gruppo A sono stati trovati nei bambini prematuri con un'età gestazionale di 32-36 settimane.

Nella fase di picco del processo, il livello di IgM, CEC è aumentato in entrambe le varianti di sepsi neonatale, ma in misura maggiore - in quella iperergica. Il livello era più alto nella sepsi ipoergica e correlato con la concentrazione di agAT e VWF. Associamo l'aumento del livello con la sepsi per due motivi. Da un lato, è possibile il suo trasporto attraverso la placenta danneggiata dall'ipossia e dall'infezione. D'altra parte, si ha l'impressione che possa servire da indicatore di un processo di fase acuta; quindi, il suo livello era alto e spesso correlato con un aumento dei livelli di CRV, FN, agAT durante infiammazione asettica(dopo l'operazione).

Nella variante B, i livelli di CIC, IgM e attività funzionale dei fagociti (test NST) erano inizialmente più alti che nella variante A, aumentando la dinamica del processo settico di 3-3,5 volte, e poi diminuivano, correlandosi con i livelli di monociti, linfociti, eosinofili, indici LI, IIR. Va notato che un aumento progressivo a lungo termine del livello CEC è un segno prognostico sfavorevole in qualsiasi variante di sepsi neonatale. Indica una violazione dell'eliminazione della CEC, apparentemente associata alla depressione delle cellule monocitiche ("tolleranza all'endotossina").

Pertanto, un confronto di dati clinici e di laboratorio, comprese le caratteristiche emostasiologiche, ormonali, immunologiche, cellulari, nonché una serie di proteine ​​​​della fase acuta, ha confermato le nostre idee sull'esistenza di due varianti di SIRS nella sepsi neonatale e ha reso possibile formare 2 diversi modelli corrispondenti alle varianti di sepsi.

La variante ipoergica della SIRS è solitamente causata da batteri gram-negativi e si sviluppa in bambini con un sistema ipotalamo-ipofisi-tiroide inizialmente immaturo e un basso livello di immunità passiva, che riflette la gravità della sofferenza prenatale. Inoltre, l'ipotiroidismo di origine settica si unisce. Lo stato dei bambini è caratterizzato da bassa sintesi proteica e scarso apporto energetico, linfocitopenia e l'associata deficienza di citochine di origine linfocitica, eosinopenia e conseguente mancanza di capacità disintossicante del sangue del neonato e basso potenziale proliferativo. L'equilibrio dei mediatori dell'infiammazione in questa variante è spostato verso la predominanza di proteasi di origine plasmatica e cellulare (neutrofilica), metaboliti tossici sullo sfondo di una mancanza di mediatori anti-infiammatori. Tutto ciò testimonia le limitate riserve di adattamento, che determinano la natura ipoergica della SIRS e possono essere caratterizzate come variante "deficiente".

La variante iperergica è causata, di regola, da patogeni gram-positivi e inizialmente non presenta segni di immaturità del sistema ipotalamo-ipofisi-tiroide. È caratterizzato da elevati potenziali proliferativi, metabolici, immunologici e di sintesi proteica, elevata produzione di proteine ​​​​della fase acuta, che, a quanto pare, riflette l'iperproduzione di citochine mantenendo il controllo sui prodotti della proteolisi dovuti agli antimediatori plasmatici e cellulari. Tuttavia quadro clinico indica uno squilibrio dei mediatori dell'infiammazione e in generale può essere caratterizzato come una "tempesta di mediatori".

Un'analisi dei fattori di rischio prenatale ha rivelato una frequenza 3 volte superiore di preeclampsia prolungata (più di 4 settimane), nonché la presenza di malattie endocrine e autoimmuni della madre nella variante ipoergica della sepsi neonatale.

La sepsi è spesso secondaria e si sviluppa sullo sfondo di immunodeficienze ereditarie o anomalie metaboliche, infezioni intrauterine. La compilazione dei pedigree, l'analisi dell'andamento della gravidanza e un rigoroso confronto dei dati clinici e di laboratorio consentono di sospettare e quindi diagnosticare quelle malattie complicate dalla stratificazione della sepsi.

Sposta a sinistra formula leucocitaria nella sepsi, a volte può essere così pronunciato che anche i mieloblasti compaiono nel sangue. Se allo stesso tempo il numero di leucociti nel sangue del paziente aumenta bruscamente, è necessario differenziare la sepsi dalla leucemia acuta. I dati del mielogramma, l'assenza di "gaping" leucemico nel sangue, manifestazioni cliniche tipiche della leucemia acuta in un paziente ci permettono di mettere diagnosi corretta- sepsi.

Trattamento. Un bambino malato dovrebbe essere ricoverato in una scatola separata di un reparto specializzato.

Nutrire un bambino con sepsi è preferibilmente l'allattamento al seno o l'allattamento al seno con latte appena spremuto. Il numero di poppate è aumentato di 1-2 Nutrire i bambini in gravi condizioni da un biberon o attraverso un sondino. In assenza di latte materno o donato, si consiglia l'alimentazione con miscele acide contenenti flora lattica viva. L'aggiunta di 10 mg di lisozima a ciascuna porzione della miscela riduce la disbatteriosi intestinale e migliora la resistenza alla colonizzazione.

L'organizzazione dell'assistenza ottimale prevede la partecipazione obbligatoria della madre all'assistenza del paziente, il mantenimento di uno stato emotivo positivo, la prevenzione di infezioni crociate, il raffreddamento, l'evacuazione sistematica delle mucose e della pelle, la ventilazione regolare e la disinfezione del box aria. Aumenta notevolmente l'efficacia del trattamento, la permanenza del paziente in scatole sterili, ad es. la sua gestione gnotobiologica.

La chemioterapia antibatterica è l'anello più importante nel trattamento all'inizio e nel bel mezzo di un processo settico. Di solito vengono utilizzate le dosi massime di età di due antibiotici di azione battericida, ma non correlata; sono prescritti per via endovenosa, ma a volte combinati con l'appuntamento all'interno (con enterite, enterocolite), nella cavità degli ascessi, mediante elettroforesi (su

torace con polmonite, vasi ombelicali - con onfalite, ecc.). Gli antibiotici nelle dosi massime vengono utilizzati solo sullo sfondo della terapia infusionale.

Fino a ottenere i risultati dell'esame batteriologico, combinazioni (300-400 mg / kg / giorno per 4-6 iniezioni) con aminoglicosidi (gentamicina o tobramicina a 7,5-10 mg / kg / giorno o 22,5-30,5 mg / kg / giorno per le iniezioni) o cefalosino (200 mg / giorno per auto ingiusti IDE AMI. Ogni 7-10 giorni, gli antibiotici vengono cambiati (se non vi è alcun effetto, dopo 2 giorni). Le dosi di antibiotici sono presentate nella Tabella 12.13. Quando si stabilisce (semina) l'agente patogeno, la terapia antibiotica viene corretta (vedi capitolo XXVI).

Con l'osteomielite è consigliabile un ciclo di lincomicina, gentamicina, zyvox.

Attualmente si ritiene che la somministrazione endolombare di antibiotici per la meningite purulenta non abbia vantaggi rispetto alla somministrazione endovenosa, ma frequenti punture lombari possono aumentare il rischio di meningoencefalite da candida, quindi attualmente non si effettuano punture lombari per la somministrazione di antibiotici. Solo in caso di ventricolite purulenta con blocco parziale del liquido cerebrospinale, è consigliabile utilizzare un catetere intraventricolare e iniettare un antibiotico attraverso di esso.

La terapia di disintossicazione viene solitamente eseguita per infusione sullo sfondo della nomina di diuretici (più spesso). Sono stati sviluppati nuovi metodi per combattere la tossicosi: plasmaferesi, emosorbimento su carbone attivo, xenoperfusione di sangue attraverso la milza di un maiale, ecc. Non ci sono in letteratura studi randomizzati con evidenza dell'utilità del loro uso nella sepsi nei neonati.

La fluidoterapia per la sepsi spesso inizia come nutrizione parenterale, per il quale si veda il capitolo VI.

Terapia immunocorrettiva in periodo iniziale e il periodo di punta - sostituzione, ad es. la creazione di immunità passiva - l'introduzione di farmaci ad azione diretta con un agente patogeno stabilito. Nella sepsi da stafilococco, il plasma anti-stafilococco (10-15 ml/kg al giorno) viene trasfuso o l'immunoglobulina anti-stafilococco (20 AU/kg) viene somministrata per via intramuscolare per 7-10 giorni consecutivi. Con flora gram-negativa, antipseudomonas o antiproteico, il plasma anti-Klebsiella viene trasfuso alla dose di 10-15 ml / kg per 3-5 giorni al giorno.

Con sepsi che si è manifestata sullo sfondo infezione virale o complicata da essa, l'introduzione di farmaci specifici (antinfluenzali, antierpetici, anticitomegalici, ecc.) ha un effetto positivo.

All'estero esistono farmaci iperimmuni contro streptococchi di gruppo B, endossine lipidiche A di batteri gram-negativi; monoclonale sia di classe G che di classe M, A alle endotossine dei microbi e ai loro antigeni corpuscolari, complemento C-5A; fattori neutrofili ematopoietici stimolanti le colonie, che sono stati utilizzati in gruppi limitati di pazienti con sepsi neonatale. Tuttavia, finora tutti questi metodi di trattamento vengono solo studiati e, senza dubbio, i loro effetto terapeutico non provato.

All'estero, l'utilità dell'uso della pentossifillina nella sepsi è attivamente studiata per la sua capacità di migliorare il flusso sanguigno cerebrale, ridurre l'ipertensione polmonare, ridurre "l'incollaggio delle piastrine con l'endotelio" e l'apoptosi (morte cellulare geneticamente programmata, anche sotto l'azione di fattori estremi). I risultati della ricerca non sono ancora chiari.

Con un agente patogeno non identificato, l'immunoglobulina endovenosa normale (prodotta solo appositamente per la somministrazione endovenosa) può essere utilizzata come immunoterapia sostitutiva se il livello di IgG nel plasma sanguigno è inferiore a 2,0 g / l. In altri casi, il beneficio dell'immunoglobulina per via endovenosa non è stato dimostrato, ad eccezione della sepsi nei bambini di peso inferiore a 1500 g L'immunoglobulina viene infusa per via endovenosa alla dose di 500 mg / kg (di solito 10 ml / kg di una soluzione al 5% di immunoglobulina per via endovenosa), gli intervalli tra le iniezioni sono di 1-3 settimane. Tuttavia, ci sono effetti collaterali delle infusioni endovenose di immunoglobuline: tromboflebite, sovraccarico di liquidi, ipernatriemia, non solo ipotensione arteriosa, ma anche ipertensione, emolisi immunitaria, aumento del rischio di emorragia intraventricolare, enterocolite necrotizzante. È ottimale utilizzare la pentaglobina per la sepsi nei neonati. La tabella 14.14 presenta la terapia differenziata per vari tipi di sepsi.

Come si può vedere dalla Tabella 14.14, una caratteristica del trattamento della variante ipoergica della sepsi è un effetto più pronunciato della pentaglobina, piuttosto che dell'intraglobina, che è associato ad un aumento del contenuto di IgM in esso rispetto al plasma di persone sane, i cui recettori sono presenti sui T-helper. La possibilità di un deterioramento delle condizioni del bambino sullo sfondo dell'uso di intraglobina può essere spiegata dal fatto che i recettori per il frammento Fc di IgG sono presenti su molti tipi di cellule che producono, oltre che killer / soppressori; Le IgG agglutinano più fortemente con gli antigeni batterici e hanno una precipitazione e un'attività opsonica più pronunciate. È stato stabilito che le IgM indotte sono 1000 volte più attive delle IgG mediate. Una molecola di IgM è in grado di uccidere un batterio, mentre per lo stesso risultato sono necessarie 2000 molecole di IgG. Inoltre, i batteri Gram-negativi sono concentrati nella frazione IgM. Questo è particolarmente importante da tenere in considerazione perché classe IgM non passare attraverso la placenta (Protocolli per la diagnosi, il trattamento e la prevenzione delle infezioni intrauterine nei neonati dell'Associazione russa degli specialisti di medicina perinatale, 2001).

Il deterioramento della trasfusione di sangue fresco e della massa neutrofila nella variante iperergica può essere dovuto all'apporto aggiuntivo di cellule di mediatori dell'infiammazione e procoagulanti.

Nella variante ipoergica con granulocitopenia, sono particolarmente indicati la trasfusione di massa granulocitica, l'uso di emopoietina granulocitica e talvolta trasfusioni di sangue fresco, che è importante non solo in termini di correzione di un difetto nel collegamento fagocitico (i neonati hanno una riserva granulocitica 4 volte inferiore rispetto ai bambini gioventù), ma anche rifornimento di fattori di coagulazione del sangue e antitrombina III, cioè terapia per CID.

Nella sepsi iperergica, i metodi di disintossicazione extracorporea sono molto efficaci, in particolare la plasmaferesi, l'emosorbimento, che apparentemente riducono il livello di citochine, complessi immunitari circolanti e prodotti di proteolisi.

L'efficacia dei glucocorticoidi è incondizionata nella complicazione della sepsi da insufficienza surrenalica, ad es. come terapia sostitutiva.

Alla fine dello scorso e all'inizio di questo secolo sono comparsi molti immunostimolanti di varia origine e meccanismo d'azione. Per maggiori dettagli su di loro, vedere il capitolo 23 e l'appendice 4 del nostro libro di testo "Malattie dei bambini" (San Pietroburgo: Peter, 2002). Nella letteratura domestica sono presenti lavori che riportano l'uso di farmaci di origine timica, varie citochine nel trattamento dei neonati con patologia infettiva. Ad esempio, sul trattamento dei neonati con sepsi e linfocitopenia con interleuchina umana ricombinante domestica 2 (Ronlekin). Sottolineiamo che non ci sono opere del genere nella letteratura straniera. Trattiamo queste raccomandazioni con cautela e usiamo solo viferon nella clinica neonatale in terapia complessa. Secondo le raccomandazioni di GM Dementieva, Viferon 1 (150.000 UI in supposte) è stato somministrato a bambini con sepsi durante il periodo di riparazione due volte al giorno per 5 giorni, quindi è stata fatta una pausa di 5 giorni e il corso di 5 giorni è stato ripetuto. La nostra impressione di tale terapia è positiva.

Abbiamo usato altri interferoni e interleuchine, temendo effetti collaterali sia diretti che a lungo termine. Nei capitoli III e IV si dice che il 3-5% dei linfociti in un neonato è materno, e quindi, somministrando preparati timici o interleuchine a un neonato, non possiamo garantire l'assenza di stimolazione dei linfociti materni, per i quali metà del bambino è alieno, paterno (i mariti non sono ancora stati scelti dagli antigeni!), E quindi le conseguenze di tale terapia nella catamnesi sono imprevedibili. In generale, ci sembra che il ruolo dei linfociti materni che sono venuti al bambino non sia stato ancora studiato e, a nostro avviso, possa essere molto ampio, in particolare nella sepsi iperergica, BPD. Non disturbare l'orso nella tana!

Il pediatra esegue congiuntamente il trattamento locale dei focolai piemici. con un chirurgo pediatrico - apertura di ascessi, pseudoforuncoli, focolai di osteomielite, applicazione di un apparato di aspirazione attivo, ecc. Gli aerosol con antibiotici sono usati come terapia locale per patologie polmonari e lavaggi per endobronchite purulenta soluzioni antisettiche e altri Il trattamento fisioterapico sulla lesione è parte integrante componente terapia. Assegni il primo forno a microonde al centro purulento e poi l'elettroforesi degli antibiotici.

La terapia patogenetica e sintomatica dipende dalle caratteristiche del decorso clinico della sepsi.

Ci sono stati lavori che indicano una diminuzione della mortalità nella sepsi neonatale con la nomina della pentossifillina, che inibisce la produzione del fattore di necrosi tumorale - TNF (Zimmerman I.I., Lauterbach R. et al., 1999). Con DIC, gli agenti antipiastrinici (o trental) sono collegati alla terapia, agli inibitori della proteolisi e quindi alle trasfusioni di plasma o sangue (fonti del cofattore dell'eparina antitrombina III, il cui livello nel sangue è ridotto durante la sepsi).

Mantenimento e correzione della normale biocenosi microbica - componente richiesto trattamento di un paziente con sepsi. Durante l'uso di antibiotici ad ampio spettro, il lattobatterino viene prescritto per via orale (1-2 dosi 3 volte al giorno). La decontaminazione batterica selettiva comporta la nomina di batteriofagi interni - Pseudomonas aeruginosa, coli-Proteus, Staphylococcus aureus o pyophage (10 ml 3 volte al giorno per 2-3 settimane). È ottimale preparare batteriofagi da microbi isolati dal paziente. È stato sviluppato un batteriofago anti-stafilococco per somministrazione endovenosa (1 ml/kg al giorno per 10 giorni).

In conclusione, vorrei richiamare l'attenzione sulla necessità di correggere la terapia in accordo con la dinamica dei dati clinici e di laboratorio.

Nel periodo di recupero e nel periodo di recupero, come stimolanti immunitari non specifici (oltre a quelli sopra elencati), nucleinato di sodio, pentossile, dibazolo, metacile, apilac, preparazioni di ferro, adattogeni sono prescritti in cicli alternati origine vegetale(Eleutherococcus, ecc.). In questa fase della malattia, il massaggio e la ginnastica, la fisioterapia e le passeggiate sono particolarmente importanti.

Osservazione del dispensario in clinica

Dopo che il paziente è stato dimesso dall'ospedale, deve essere sotto la supervisione del dispensario di un pediatra, neuropatologo, immunologo e altri specialisti per 3 anni, a seconda della natura del decorso della malattia. Vaccinazioni preventive effettuato non prima di sei mesi dopo il recupero. Considerando l'alta percentuale di disfunzioni cerebrali minime nei bambini che hanno subito sepsi neonatale, la nomina di , o aminalon, encephabol, nootropil (corsi di 1-1,5 mesi). È anche utile prescrivere piante adattogene. La prevenzione dell'anemia da carenza di ferro, l'indurimento, il massaggio e la ginnastica sono importanti.

Previsione

La mortalità nella sepsi, secondo diversi autori, a seconda dell'eziologia varia dal 5 al 50%. I valori massimi di letalità si osservano in flusso fulminante, Pseudomonas aeruginosa e sepsi anaerobica. Nella metà dei bambini sopravvissuti dopo la sepsi neonatale, ci sono segni di encefalopatia di varia gravità.

Prevenzione

malattie purulente-settiche nei neonati inizia con il rilevamento tempestivo e l'igienizzazione vaginosi batterica, focolai di infiammazione cronica (soprattutto nell'area urogenitale) in una donna incinta, prevenendole infezioni acute, dalle sue osservazioni dinamiche nella clinica prenatale, creando le condizioni per un decorso favorevole della gravidanza e correzione precoce dei disturbi, prevenendo l'aborto spontaneo.

Conformità da parte del personale negli ospedali per la maternità e nei reparti di patologia degli ospedali per neonati con gli standard sviluppati per le misure antiepidemiche - condizione essenziale prevenzione delle malattie settiche purulente nei neonati.

Il più significativo di questi è il lavaggio delle mani da parte di infermieri e medici con sapone antisettico ogni volta prima e dopo il contatto con un neonato. Puoi usare il sapone con clorexidina o betadina. Prima di lavarti le mani, rimboccati le maniche dei vestiti e del camice fino al gomito, togliti l'orologio e Gioielleria, che sono spesso seminate con grandi numeri microrganismi patogeni. Tutte le procedure relative al prelievo di sangue, alla somministrazione endovenosa di farmaci, all'installazione di cateteri endovenosi e ad altre manipolazioni devono essere eseguite con guanti sterili monouso.

È necessario utilizzare aghi monouso, siringhe, capezzoli, articoli per la cura. Le apparecchiature diagnostiche, per l'assistenza neonatale e il monitoraggio devono essere maneggiate con cura in conformità con regole stabilite. Tutte le soluzioni per la terapia infusionale, le bottiglie con la nutrizione devono essere preparate e sterilizzate centralmente e consegnate al reparto in confezioni usa e getta per l'uso diretto in un particolare bambino.

Attaccare il bambino al seno della madre entro mezz'ora dalla nascita è una misura molto importante per ridurre l'incidenza di malattie infiammatorie purulente sia nel neonato che nel puerpero. Dopo la nascita inizia l'inevitabile colonizzazione della pelle, dell'intestino, della mucosa orale e delle vie respiratorie da parte dei microrganismi. Di norma, si tratta di microrganismi ottenuti dalla madre. Pertanto, è importante che la madre e il bambino stiano insieme nell'ospedale di maternità. La madre deve osservare le regole igieniche generalmente riconosciute e l'infermiera è obbligata a sorvegliarle e insegnarle le regole razionali per prendersi cura di un neonato e nutrirlo.

Il personale con altre malattie infettive acute (in particolare, con herpes simplex sulle labbra) non dovrebbe essere autorizzato a lavorare e, con minimi segni di malattia, deve indossare una maschera e lavarsi accuratamente le mani.

Una contabilità e un'analisi attenta e onesta di tutta la morbilità infiammatoria purulenta nei neonati è una condizione indispensabile per la prevenzione in una struttura di assistenza neonatale.

Fino ad ora, la sepsi nei bambini rimane la principale causa di mortalità ospedaliera tra i pazienti pediatrici.

Negli ultimi 10 anni, la definizione adulta di sepsi è stata utilizzata nei bambini, con diverse soglie critiche SIVR. Nel frattempo, è noto che la percentuale di bambini con malattie concomitanti (compresi quelli con immunità compromessa) tra i bambini malati con sepsi grave supera quella degli adulti.

Attualmente, per sepsi si intende una reazione infiammatoria sistemica con sospetta o accertata infezione (di origine batterica, virale, fungina o da rickettsia).

Codice ICD-10

P36 sepsi batterica del neonato

A40 Setticemia streptococcica

A41.0 Setticemia da Staphylococcus aureus

La sepsi grave è al quarto posto tra tutte le cause di morte nei bambini di età inferiore a 1 anno e al secondo posto tra le cause di morte nei bambini di età compresa tra 1 e 14 anni. Nel 1995, negli Stati Uniti sono stati registrati più di 42.000 casi di sepsi batterica o fungina nei bambini con un tasso di mortalità del 10,3% (ovvero circa 4300 pazienti, pari al 7% di tutta la mortalità infantile). Il costo del trattamento della sepsi nei bambini negli Stati Uniti è di 1,97 miliardi di dollari all'anno.

Classificazione della sepsi

Sindrome da risposta infiammatoria sistemica - la presenza di almeno due dei seguenti quattro criteri, uno dei quali è necessariamente una temperatura anormale o un numero di globuli bianchi.

1. temperatura interna >38,5°C o
2. tachicardia, definita come una frequenza cardiaca media superiore a due deviazioni quadrate dalla norma di età (in assenza di stimoli esterni e dolorosi, farmaci prolungati) per più di 30 minuti, per bambini di età inferiore a 1 anno - bradicardia, definita come una frequenza cardiaca media inferiore al 10° percentile di età (in assenza di uno stimolo vagale esterno, prescrizione di beta-bloccanti o difetti cardiaci congeniti) che dura più di 30 minuti,
3. frequenza respiratoria media superiore a due deviazioni standard dalla norma di età, o necessità di ventilazione meccanica in una malattia acuta, non associata a anestesia generale o malattia neuromuscolare
4. il numero di leucociti è superiore o inferiore alla norma di età (leucopenia non secondaria dovuta a chemioterapia) o più del 10% di neutrofili immaturi.

Infezione - sospetta o provata (inoculazione dell'agente patogeno, conferma istologica dell'infezione o dati PCR positivi) causata da qualsiasi agente patogeno o sindromi cliniche associate a un'alta probabilità di infezione. La prova dell'infezione include risultati positivi o spiegazioni cliniche per esami di imaging o di laboratorio (globuli bianchi in fluidi corporei sterili e cavità, rash petecchiale o purpurico o porpora acuta, infiltrati polmonari alla radiografia, perforazione intestinale).

Sepsi - SIRS in presenza o come risultato di un'infezione sospetta o provata.

Sepsi grave - sepsi più una delle seguenti disfunzioni d'organo cardiovascolare o ARDS, o due o più disfunzioni di altri organi e sistemi (respiratorio, renale, neurologico, ematologico, epatobiliare).

Shock settico - sepsi e disfunzione degli organi cardiovascolari.

La definizione e la classificazione della sepsi pediatrica si basava sui criteri SSVR utilizzati nella sperimentazione clinica della proteina C attivata umana ricombinante nel trattamento della sepsi grave nei bambini (ENHANCE). Gli esperti hanno tenuto conto del fatto che la tachicardia e la tachipnea nei bambini sono sintomi non specifici di molti processi patologici. A questo proposito, le principali differenze nella definizione di SIVR tra adulti e bambini sono che per la diagnosi di SIVR nei bambini sono necessarie o variazioni della temperatura corporea o variazioni del numero di leucociti (la SIVR in un bambino non può essere diagnosticata solo sulla base di dispnea e tachicardia). Inoltre, alcuni criteri dovrebbero essere modificati per tener conto dell'età dei bambini. In particolare, la bradicardia può essere un segno di SIRS nei neonati e nei lattanti, mentre nei bambini più grandi una frequenza cardiaca lenta è segno di una condizione pre-terminale. Anche l'ipotermia (temperatura corporea inferiore a 36°C) può indicare una grave infezione, soprattutto nei neonati.

La temperatura corporea superiore a 38,5°C aumenta la specificità e influisce sul carattere terapia intensiva. La temperatura misurata sull'alluce mediante accesso temporale o ascellare non può essere considerata sufficientemente accurata. La temperatura interna deve essere misurata con un catetere rettale, vescicale o centrale (nell'arteria polmonare).

Negli adulti e nei bambini piccoli, i criteri diagnostici per lo shock settico differiscono in modo significativo. Nella pratica pediatrica, lo shock è definito come tachicardia (può essere assente con ipotermia) con sintomi di ridotta perfusione (indebolimento del polso periferico rispetto a quello centrale, alterazione del suo riempimento, aumento del tempo di riempimento capillare fino a 2 s o più, estremità marmorizzate e fredde, diminuzione della diuresi). Va ricordato che l'ipotensione arteriosa nei bambini è un segno tardivo di shock, una manifestazione di scompenso del sistema circolatorio, tali shock in un bambino possono verificarsi molto prima dell'inizio dell'ipotensione arteriosa.

Va notato che non esiste una base di prove per i punti di cui sopra, pertanto le informazioni presentate si basano sull'opinione di esperti e sui dati della letteratura medica.

È necessario tenere conto delle caratteristiche dell'età dei pazienti, poiché le differenze cliniche tra SSVR e insufficienza d'organo dipendono in gran parte dai cambiamenti fisiologici che si verificano nel corpo del bambino durante la crescita. Per questo motivo, la definizione di sepsi in un bambino dipende sia dall'età biologica che da quella effettiva e dai dati di laboratorio. Tenendo conto delle peculiarità del decorso della sepsi, 6 gruppi di età clinicamente e fisiologicamente significativi, nonché soglia valori diagnostici segni di SIRS.

Fasce di età dei bambini in relazione alla definizione di sepsi grave

Questi gruppi di età sono stati determinati tenendo conto delle caratteristiche del possibile rischio di infezioni invasive, della specificità dell'età, della terapia antibiotica e dei cambiamenti fisiologici cardiorespiratori legati all'età. Caratteristica importante gradazione di età: la divisione dei neonati in due gruppi fino a 7 giorni e da 7 giorni a 1 mese.

Criteri per la diagnosi di disfunzione d'organo nei bambini con sepsi grave

Disfunzione cardiovascolare - ipotensione arteriosa nonostante la somministrazione endovenosa di 40 ml/kg di liquidi per 2 ore (pressione arteriosa sistolica ridotta di due deviazioni standard rispetto alla norma per l'età), o necessità di vasopressori per mantenere la pressione arteriosa entro il range normale (dopamina o dobutamina superiore a 5 mcg/kg al minuto o qualsiasi dose di epinefrina o norepinefrina), o due dei seguenti cinque sintomi:

1. acidosi metabolica (carenza di basi superiore a 5 mmol / l),
2. acidemia lattica superiore a 4 mmol / l,
3. oliguria (diuresi
4. allungamento del tempo di riempimento capillare di oltre 5 s,
5. gradiente di temperatura pelle-retto superiore a 3 °C.

Disfunzione respiratoria paO2/FiO2 60 mm. rt. Art., o 20 mm. rt. Arte. al di sopra della normale paCO2, o la necessità di FiO2 > 0,5 per mantenere SaO2 > 92%, o la necessità di ventilazione meccanica.

Punteggio di disfunzione neurologica sulla scala del coma di Glasgow

Disfunzione ematologica - il numero di piastrine 9 / lo la loro diminuzione del 50% del numero più grande negli ultimi 3 giorni (per pazienti oncoematologici cronici).

Disfunzione renale: la creatinina plasmatica è 2 volte la norma di età o aumentata di 2 volte rispetto al valore basale.

Disfunzione epatica:

• concentrazione di bilirubina totale > 68,4 μmol/l (ad eccezione dei neonati),
• L'attività ALT è 2 volte superiore alla norma di età

La diagnosi microbiologica della sepsi comporta lo studio del probabile focus dell'infezione e del sangue periferico. Quando lo stesso microrganismo patogeno viene isolato da entrambi i loci, il suo ruolo eziologico è considerato provato. Quando si isolano vari agenti patogeni dal fuoco dell'infezione e del sangue periferico, è necessario valutare il significato eziologico di ciascuno di essi.Va ricordato che la batteriemia (la presenza di un microrganismo nella circolazione sistemica) non è un segno patognomonico di sepsi. Il rilevamento di microrganismi senza conferma clinica e di laboratorio di SSVR non deve essere considerato come sepsi, ma come batteriemia transitoria.

Quando si isolano microrganismi patogeni tipici (S. aureus, Kl. pneumoniae, Ps. aeruginosa, funghi), un risultato positivo è sufficiente per fare una diagnosi. Quando si isolano i saprofiti cutanei, sono necessarie due emocolture per confermare la vera batteriemia.

Alcuni esperti raccomandano una gestione precoce e aggressiva dei pazienti pediatrici con sepsi grave e shock settico per ridurre la mortalità del 25% nei prossimi 5 anni. La complessa terapia intensiva della sepsi nei bambini dovrebbe includere il controllo della fonte dell'infezione (insieme ai chirurghi), un'adeguata terapia antibiotica, una terapia intensiva di accompagnamento multicomponente e la prevenzione dei disturbi d'organo concomitanti.

Trattamento della sepsia nei bambini

Terapia antibatterica

La componente più importante della terapia intensiva per la sepsi sono gli antibiotici, poiché un'adeguata terapia antibiotica empirica precoce per la sepsi aiuta a ridurre la mortalità e la frequenza delle sue complicanze. Di conseguenza, gli antibiotici per la sepsi dovrebbero essere prescritti immediatamente quando viene stabilita una diagnosi nosologica e fino a quando non si ottengono i risultati di uno studio batteriologico. Dopo aver ricevuto i risultati di uno studio batteriologico, il regime di terapia antibiotica può essere modificato tenendo conto della sensibilità della microflora isolata.

Dosi di antibiotici (singole) per il trattamento della sepsi nei bambini

Penicilline

Cefazoline I-III generazione senza attività antipseudomonas

Carbapenemi

Aminoglicosidi

Fluorochinoloni

Preparati con attività antianaerobica

Farmaci con attività antistafilococcica

Farmaci con attività antimicotica

Per condurre un adeguato esame del sangue microbiologico, è necessario osservare le seguenti regole:

• Il sangue per la ricerca deve essere raccolto prima che gli antibiotici vengano prescritti. Se la terapia antibiotica è già in corso, il sangue deve essere prelevato prima della somministrazione del farmaco. Il prelievo di sangue al culmine della febbre non aumenta la sensibilità del metodo.
• Il sangue per lo studio deve essere raccolto da una vena periferica.
• Il sangue deve essere prelevato da un catetere venoso per l'esame microbiologico solo se si sospetta una sepsi associata al catetere. In questo caso, deve essere eseguito uno studio batteriologico quantitativo simultaneo del sangue ottenuto da una vena periferica intatta e da un catetere sospetto. Se lo stesso microrganismo viene isolato da entrambi i campioni e il rapporto quantitativo di contaminazione dei campioni dal catetere e dalla vena è uguale o superiore a 5, allora il catetere è molto probabilmente una fonte di sepsi e deve essere rimosso.

Un'attenta preparazione della pelle nel sito di puntura della vena periferica, il tappo della fiala con il mezzo, nonché l'uso di sistemi commerciali per il prelievo di sangue con un adattatore, possono ridurre il grado di contaminazione del campione al 3% o meno.

La scelta empirica di farmaci antibatterici già nella prima fase del trattamento determina l'uso di antibiotici con uno spettro di attività sufficientemente elevato, talvolta in combinazione, dato ampio elenco potenziali patogeni con diversa suscettibilità. Con la localizzazione del fuoco primario nella cavità addominale e nell'orofaringe, la partecipazione a processo infettivo microrganismi anaerobi. Un altro parametro che determina il programma di terapia empirica iniziale per la sepsi è la gravità della malattia. La sepsi grave con MOF ha un tasso di mortalità più elevato e uno shock settico terminale, quindi l'uso del regime massimo di terapia antibiotica in un bambino con sepsi grave dovrebbe essere effettuato nella prima fase del trattamento. A causa di applicazione anticipata un'adeguata terapia antibiotica riduce il rischio di morte, il fattore dell'efficacia dell'antibiotico dovrebbe prevalere sul suo fattore di costo.

Inoltre, la scelta razionale del regime di inizio della terapia antibiotica per la sepsi dipende non solo dalla localizzazione della fonte (centro) dell'infezione, ma anche dalle condizioni dell'infezione (acquisita in comunità o nosocomiale). È inoltre necessario pianificare non solo la copertura di tutti i potenziali agenti patogeni, ma anche la possibilità di partecipazione al processo infettivo di ceppi ospedalieri multiresistenti di microrganismi (i cosiddetti microrganismi problematici) batteri trophomonas maltophilia, Acinetobacter spp). A questo proposito, il regime ottimale per la terapia empirica della sepsi nosocomiale grave è l'uso di carbapenemi (meropenem, imipenem) come farmaci con il più ampio spettro di attività e il più basso livello di resistenza tra i ceppi "problematici" di batteri gram-negativi. Quando si prescrive imipenem a un bambino, è necessario ricordare che la soluzione preparata deve essere utilizzata entro 1 ora, quindi diventa inutilizzabile (ovvero, è inaccettabile somministrare il farmaco al paziente da una fiala durante il giorno). Inoltre, il meropenem penetra meglio nel tessuto cerebrale e quindi funge da farmaco di scelta per la sepsi associata alla meningite, mentre l'imipenem, con ridotta permeabilità al BBB, può causare convulsioni a seguito dell'azione del componente cilastatina.

Terapia antibatterica della sepsi con un focus primario non identificato

Se questi regimi sono inefficaci, deve essere valutata l'opportunità di una somministrazione aggiuntiva di vancomicina o linezolid, nonché di antimicotici sistemici (fluconazolo, caspofungin, voriconazolo).

Quando un microrganismo eziologicamente significativo viene rilevato dal sangue o dall'obiettivo primario dell'infezione, diventa possibile condurre una terapia etiotropica, tenendo conto della sensibilità, che aumenta significativamente l'efficacia del trattamento.

I microrganismi anaerobici sono di importanza clinica non in tutte le forme di sepsi, ma principalmente nella localizzazione del focus primario nella cavità addominale (di solito Bacteroides spp.) o nei tessuti molli (Clostridium spp, ecc.). In questi casi è consigliabile prescrivere regimi terapeutici antibatterici ad attività antianaerobica. I ß-lattamici e i carbapenemi protetti sono altamente attivi contro i microrganismi anaerobi e possono essere utilizzati in monoterapia.Le cefalosporine, gli aminoglicosidi e i fluorochinoloni (ad eccezione della moxifloxacina) non hanno attività clinicamente significativa contro gli anaerobi, quindi dovrebbero essere associati al metronidazolo.

La sepsi fungina è una delle forme più gravi della malattia con un tasso di mortalità superiore al 50%. Nella pratica della terapia intensiva, la sepsi fungina il più delle volte significa candidemia e candidosi disseminata acuta. La candidemia è una singola esposizione a Candida spp. quando si semina sangue prelevato durante un aumento della temperatura corporea superiore a 38 ° C o in presenza di altri segni di SIRS. La candidosi disseminata acuta è intesa come una combinazione di candidemia con micologica o caratteristiche istologiche lesioni dei tessuti profondi o isolamento di Candida spp da due o più loci normalmente sterili del corpo.

Sfortunatamente, le opzioni terapeutiche per la sepsi fungina sono attualmente limitate ai quattro farmaci amfotericina B, caspofungin, fluconazolo e voriconazolo. Quando si sceglie un antimicotico, è importante avere un'idea dell'affiliazione generica della candida, poiché alcuni di essi (C. glabrata, C. krusei, C paraAPSilosis) sono spesso resistenti agli azoli, ma rimangono sensibili all'amfotericina B e al caspofungin, che è molto meno tossico per il macroorganismo. Inoltre, va ricordato che è ingiustificato appuntamento frequente fluconazolo per la prevenzione della superinfezione fungina porta alla selezione di ceppi di C albicans, anch'essi resistenti agli azoli, ma generalmente sensibili al caspofungin.

Va ricordato che l'uso della terapia antibiotica non implica la necessità della simultanea nomina di farmaci antimicotici al fine di prevenire la superinfezione fungina. L'uso di antimicotici per prevenzione primaria la candidosi invasiva è raccomandata solo per i pazienti ad alto rischio di sviluppare questa complicanza (prematurità, immunosoppressione, riperforazione dell'intestino).

Quando si sceglie un regime di terapia antibiotica, è necessario tenere conto anche della funzionalità epatica e renale. Nell'insufficienza renale acuta, gli aminoglicosidi, la vancomicina sono controindicati, è necessario un aggiustamento della dose di fluconazolo, nell'insufficienza renale acuta, l'iperbilirubinemia neonatale, il ceftriaxone, il metronidazolo, l'amfotericina B non vengono utilizzati.

Criteri per la sufficienza della terapia antibiotica per la sepsi:

• Dinamica positiva dei principali sintomi d'organo dell'infezione.
• Nessun segno di SIRS.
• Normalizzazione della funzione del tratto gastrointestinale.
• Normalizzazione del numero di leucociti nel sangue e formula dei leucociti.
• Emocoltura negativa.

Salvataggio di una sola funzione infezione batterica(febbre o leucocitosi) non è considerata un'indicazione assoluta per continuare la terapia antibiotica. La febbre subfebbrile isolata (temperatura massima giornaliera entro 37,9 ° C) senza brividi e alterazioni dell'esame del sangue di solito non serve come indicazione per continuare la terapia antibiotica, così come la persistenza di leucocitosi moderata (9-12x10 9 / l) in assenza di uno spostamento a sinistra e altri segni di un'infezione batterica.

In assenza di una risposta clinica e di laboratorio stabile a un'adeguata terapia antibiotica per 5-7 giorni, è necessario uno studio aggiuntivo (ecografia, TC, RM, ecc.) Per ricercare complicanze o focolai infettivi di diversa localizzazione. Inoltre, va ricordato che in caso di sepsi sullo sfondo di osteomielite, endocardite, meningite purulenta, è necessaria una durata più lunga della terapia antibiotica a causa della difficoltà di raggiungere concentrazioni efficaci di farmaci negli organi di cui sopra. Per le infezioni causate da S. aureus, di solito si raccomandano cicli più lunghi di terapia antibiotica (2-3 settimane).

Terapia infusionale-trasfusionale della sepsi

La terapia infusionale intensiva si riferisce alle misure terapeutiche iniziali per la sepsi. I suoi obiettivi sono reintegrare la carenza di BCC e ripristinare un'adeguata perfusione tissutale, ridurre la concentrazione plasmatica di metaboliti tossici e citochine pro-infiammatorie e normalizzare i disturbi omeostatici.

In caso di ipotensione sistemica, è necessario iniettare fluido per via endovenosa per 2 ore in un volume di 40 ml / kg. Successivamente, il bambino deve ricevere il massimo consentito per la sua età. importo giornaliero liquidi, se necessario - sullo sfondo della terapia diuretica.

Al momento non ci sono raccomandazioni univoche sulla scelta del tipo di mezzo di infusione per la sepsi nei bambini. Possono essere utilizzati sia cristalloidi (soluzioni saline bilanciate, soluzione isotonica di cloruro di sodio, soluzione di glucosio al 5%) che colloidi (albumina, soluzioni di amido idrossietilico). Le soluzioni cristalloidi non influenzano negativamente l'emostasi, non provocano reazioni anafilattoidi, mentre i colloidi circolano più a lungo nel letto vascolare sullo sfondo della sindrome da perdita circolare e aumentano maggiormente il CCP. In generale, l'esperienza nell'uso di colloidi sintetici nei bambini (soprattutto nei neonati) è significativamente inferiore rispetto ai pazienti adulti. A tal proposito, nei neonati e nei bambini del primo anno di vita in presenza di ipovolemia, i cristalloidi in combinazione con soluzioni di albumina (10-20 ml/kg) sono considerati i farmaci di scelta. Nei bambini più grandi, la composizione del programma di terapia infusionale non differisce da quella degli adulti e dipende dal grado di ipovolemia, dalla presenza e dalla fase della CID, dalla presenza di edema periferico e dalla concentrazione di albumina nel sangue. Le soluzioni di soda o trometamolo (trisamina) non devono essere somministrate a valori di pH >7,25.

Va ricordato che nei gradi gravi di ARDS, l'albumina per via endovenosa penetra nell'interstizio polmonare e può compromettere lo scambio di gas. Per questo motivo, nella IRA grave, è necessario somministrare una dose di prova di 5 ml/kg di albumina e interrompere l'infusione per valutare lo scambio gassoso; se entro 30 minuti non si verifica un peggioramento dell'ossigenazione, si può somministrare la restante quantità di albumina. Trasfusione di FFP, crioprecipitato è indicato solo in presenza di Segni clinici GHIACCIO. Per quanto riguarda la trasfusione di eritrociti, non ci sono raccomandazioni inequivocabili per il loro uso nella sepsi pediatrica. La maggior parte degli esperti raccomanda di mantenere l'emoglobina nella sepsi a 100 g/l. Un prerequisito per la trasfusione di FFP e di eritrociti donatori è l'uso di filtri leucocitari, poiché i leucociti donatori svolgono un ruolo di primo piano nell'esacerbare le manifestazioni di SIRS e ARDS.

Terapia inotropa e vasoattiva della sepsi

Se dopo somministrazione endovenosa di 40 ml/kg di liquido per 2 ore o al raggiungimento di una CVP di 10-12 mm. rt. Arte. La pressione sanguigna rimane al di sotto della norma di età, è necessario iniziare l'infusione di catecolamine (dopamina, dobutamina, epinefrina, norepinefrina). A causa dell'impossibilità di utilizzare il catetere Swan-Ganz e il metodo di termodiluizione per misurare la CO nei bambini, quando si sceglie la catecolamina, è necessario concentrarsi sui dati EchoCG. Se c'è una diminuzione della LV EF al 40% o meno, è necessario iniziare un'infusione di dopamina o dobutamina alla dose di 5-10 mcg/(kg × min). Una combinazione di infusione di dopamina e dobutamina è possibile se la monoterapia con una di esse alla dose di 10 μg / (kg × min) non porta alla stabilizzazione dell'emodinamica. Se si osserva ipotensione sistemica sullo sfondo della normale LV EF (più del 40%), la norepinefrina o l'epinefrina (a una dose di 0,02 μg / kg al minuto e oltre - fino al raggiungimento di un valore di pressione sanguigna accettabile) è considerata il farmaco di scelta. L'infusione di epinefrina è indicata anche per una diminuzione della LVEF, se la somministrazione di una combinazione di dopamina e dobutamina [a una dose di almeno 10 µg/(kg × min) ciascuna] non è sufficiente a mantenere stabile la circolazione sanguigna.

Va ricordato che la legge di Frank-Starling non funziona nei bambini piccoli e l'unico modo per compensare una CO ridotta è una frequenza cardiaca elevata. A questo proposito, è impossibile combattere la tachicardia in un bambino e qualsiasi farmaco antiaritmico in condizioni di bassa CO è controindicato.

Supporto nutrizionale

Lo sviluppo di PON nella sepsi è solitamente accompagnato da ipermetabolismo. L'autocannibalismo (copertura del fabbisogno energetico a scapito del materiale delle proprie cellule) porta ad un aggravamento delle manifestazioni di PON. A questo proposito, un adeguato supporto nutrizionale svolge nella sepsi lo stesso ruolo importante della terapia antibiotica. La scelta del metodo di supporto nutrizionale dipende dalla gravità della carenza nutrizionale e della disfunzione gastrointestinale: nutrizione enterale orale, nutrizione mediante sondino, nutrizione parenterale, nutrizione mista.

La nutrizione enterale, se possibile, dovrebbe essere iniziata il prima possibile - nelle prime 24-36 ore dopo l'ammissione del bambino in terapia intensiva. Come miscela di partenza per la nutrizione enterale, è necessario utilizzare formule enterali per bambini semi-elementari, seguite da (sullo sfondo della normalizzazione della funzione del tratto gastrointestinale) il passaggio a formule di latte adattate standard. Il volume iniziale di una singola poppata è di 3-4 ml / kg, seguito da un aumento graduale alla norma di età entro 2-3 giorni.

La nutrizione parenterale nella sepsi è indicata quando è impossibile effettuare l'alimentazione enterale per intero, non differisce da quella in altre condizioni. L'unica cosa da tenere a mente è fase acutaè necessario introdurre la quantità minima di energia per una data età, mentre la quantità massima di energia viene introdotta nella fase di ipermetabolismo stabile. Ci sono prove che l'arricchimento della nutrizione sia enterale che parenterale con glutammina (dipeptiven) nella sepsi aiuta a ridurre la mortalità e la morbilità ospedaliera.

Controindicazioni a qualsiasi supporto nutrizionale:

• Shock refrattario (ipotensione dovuta all'infusione di adrenalina o norepinefrina a una dose superiore a 0,1 mcg / kg al minuto).
• Ipossiemia arteriosa intrattabile.
• Acidosi metabolica scompensata.
• Ipovolemia non corretta.

Proteina attivata C

L'emergere della proteina C attivata (zygris), secondo i dati ottenuti nel corso di studi multicentrici (PROWESS, ENHANCE), è stata una svolta significativa nel trattamento della sepsi grave negli adulti. Nel frattempo, lo studio RESOLVE (Activated Protein C Efficacy in Children) non era stato completato al momento della stesura di questa linea guida. Tuttavia, i dati preliminari ottenuti ci consentono di raccomandarne la somministrazione nella sepsi grave con MOF e nei bambini.

Le indicazioni per l'uso della proteina C attivata nei bambini sono la presenza di AHF o ARF sullo sfondo della sepsi. La disfunzione cardiovascolare in relazione alla somministrazione di proteina C attivata è definita come la necessità di un'infusione di >5 mcg/kg al minuto di dopamina o dobutamina, o epinefrina/norepinefrina/fenilefrina a qualsiasi dose, nonostante la somministrazione di 40 ml/kg di liquido per 2 ore. La disfunzione respiratoria è intesa come la necessità di ventilazione meccanica invasiva sullo sfondo della sepsi. Una caratteristica dell'uso della proteina C attivata è il suo appuntamento nelle prime 24 ore dal momento in cui compaiono le indicazioni di cui sopra. Secondo lo studio ENHANCE, la mortalità nel gruppo di pazienti in cui l'infusione di proteina C attivata è stata iniziata nelle prime 24 ore dopo l'insorgenza della disfunzione d'organo è stata inferiore rispetto al gruppo con un inizio ritardato dell'infusione. Il farmaco viene somministrato per via endovenosa per 24 ore alla dose di 24 mcg/kg all'ora.

Quando si eseguono interventi invasivi diagnostici e terapeutici, è necessaria un'interruzione dell'infusione del farmaco. Il monitoraggio dei parametri della coagulazione può aiutare a identificare i pazienti con un rischio più elevato di sanguinamento, ma i suoi risultati non servono come base per l'aggiustamento della dose del farmaco AKI e HD non sono considerati una controindicazione al trattamento con proteina C attivata, mentre non è indicato l'aggiustamento della dose sullo sfondo dei metodi di disintossicazione extracorporea in condizioni di eparinizzazione sistemica.

Interruzioni nell'infusione di proteina C attivata per il periodo di procedure invasive azioni raccomandate

Controindicazioni e precauzioni durante l'utilizzo di aPC

Glucocorticoidi

I dati attualmente disponibili indicano che l'uso di alte dosi i glucocorticoidi (in particolare metilprednisolone, betametasone) nello shock settico non portano a una diminuzione della mortalità, ma sono accompagnati da un aumento della frequenza delle complicanze purulento-settiche. L'unico glucocorticoide attualmente raccomandato per l'inclusione in terapia complessa sepsi, - idrocortisone alla dose di 3 mg / kg al giorno (in 3-4 iniezioni). Le indicazioni per esso sono piuttosto strette:

• shock settico refrattario alle catecolamine,
• sepsi grave sullo sfondo di insufficienza surrenalica (concentrazione plasmatica di cortisolo inferiore a 55 nmol/l nei neonati e inferiore a 83 nmol/l nei bambini più grandi).

Immunoglobuline

L'uso di immunoglobuline per via endovenosa nell'ambito della terapia immunosostitutiva per la sepsi grave è attualmente l'unico metodo comprovato di immunocorrezione. In questo caso, i migliori risultati sono stati raggiunti con l'introduzione di una combinazione di e (pentaglobina). Il farmaco viene somministrato a 5 ml/kg per 3 giorni. Nello shock settico è accettabile la somministrazione di 10 ml/kg il primo giorno e di 5 ml/kg il giorno successivo.

Anticoagulanti

Per prevenire complicanze tromboemboliche nei pazienti con sepsi, deve essere somministrata eparina sodica (200 UI/kg al giorno). In presenza di trombocitopenia, la preferenza dovrebbe essere data alle eparine a basso peso molecolare. Prevenzione della formazione di ulcere da stress del tratto gastrointestinale.

Come nei pazienti adulti, nei bambini più grandi (di età superiore a 1 anno) è necessario prevenire la formazione di ulcere da stress nella zona gastroduodenale. Il farmaco di scelta è l'inibitore della pompa protonica omeprazolo. Nella sepsi grave o nello shock settico, viene somministrato per via endovenosa alla dose di 1 mg/kg (non più di 40 mg) una volta al giorno.

Controllo glicemico

I dati ottenuti in una coorte di pazienti adulti secondo cui la mortalità per sepsi si riduce quando il controllo glicemico viene effettuato con l'insulina (mantenendo la concentrazione plasmatica di glucosio al livello di 4,4-6,1 mmol/l) non possono essere estrapolati ai bambini piccoli (e, di conseguenza, a quelli con basso peso corporeo). La ragione di ciò sono le difficoltà tecniche nel dosaggio e nella somministrazione accurati di insulina nei bambini di peso inferiore a 10 kg. In questi pazienti il ​​rischio che l'iperglicemia si trasformi in ipoglicemia è estremamente elevato.

Sulla base di quanto sopra, il controllo glicemico (mantenendo la concentrazione di glucosio plasmatico con insulina nell'intervallo di 4,5-6,1 mmol / l) dovrebbe essere probabilmente effettuato nei bambini di peso pari o superiore a 15 kg.

La sepsi (sepsis neonatorum) è una grave malattia infettiva generale derivante dall'insufficienza di locale e immunità generale corpo in presenza di infiammazione.

In questo articolo imparerai le principali cause e sintomi della sepsi nei neonati, come viene trattata la sepsi nei neonati e quali misure preventive puoi adottare per proteggere tuo figlio da questa malattia.

Trattamento della sepsi nei bambini

Il trattamento per la sepsi nei neonati ha lo scopo di sopprimere l'agente patogeno, aumentare le proprietà protettive del corpo, igienizzare i focolai purulenti.

Come trattare la sepsi nei neonati?

Le misure terapeutiche sono finalizzate alla distruzione dell'agente patogeno, alla riabilitazione dei focolai purulenti e all'aumento della resistenza del corpo del bambino. L'allattamento al seno è molto importante. bello sfondo per il trattamento: assistenza di alta qualità per un bambino malato. Al bambino viene somministrata una terapia antibiotica (di solito vengono combinati due o più antibiotici).

Per la disintossicazione del corpo viene prescritta la terapia infusionale, vengono somministrati molti liquidi e viene forzata la diuresi. Vengono somministrati numerosi farmaci che aumentano la reattività immunologica del corpo del bambino (gammaglobulina anti-stafilococco, plasma, ecc.). Ruolo importante il trattamento sintomatico svolge un ruolo nel trattamento della sepsi. Efficace terapia vitaminica; vengono prescritte vitamine A, C, E, vitamine del gruppo B. Nel periodo di recupero ricorrono alla fisioterapia. Il medico prescrive l'UVI al bambino. Accelerare il recupero del bambino dalla sepsi fisioterapia, massaggi, bagni.

Trattamenti per la sepsi neonatale

La terapia antibatterica viene eseguita contemporaneamente con 2-3 antibiotici per 10-15 giorni alle dosi massime di età, seguite da un cambio di farmaci. Nei primi 7 giorni di vita, a causa dell'escrezione ritardata, viene prescritta 1 iniezione in meno, se possibile, si tiene conto della sensibilità dell'agente patogeno all'antibiotico, oppure quest'ultimo deve avere un ampio spettro di azione. Nei casi più gravi, gli antibiotici vengono somministrati per via endovenosa. Insieme a questo, terapia di disintossicazione, correzione dello squilibrio idrico ed elettrolitico, ripristino del volume sanguigno circolante mediante somministrazione endovenosa di soluzione di glucosio al 10-20%, soluzione di albumina al 10-20%, plasma, hemodez, reopoliglyukin alla velocità di 7-10 ml per 1 kg di peso corporeo al giorno.

Per aumentare la resistenza del corpo, è auspicabile fornire al bambino un'alimentazione naturale. Se ciò non è possibile, si consiglia di utilizzare latte materno non pastorizzato spremuto prima della poppata, che viene somministrato attraverso un capezzolo o un tubo gastrico (flusso o flebo). Nei casi estremamente gravi, quando vi sono controindicazioni all'alimentazione tramite sondino (ulcera necrotica dell'intestino, grave distress respiratorio), è indicata la nutrizione parenterale. A tale scopo vengono attualmente utilizzate soluzioni di albumina, aminoacidi o idrolizzati proteici (caseina idrolizzata, aminosol, ecc. Al tasso di 0,22 - 0,28 azoto per 1 kg di peso corporeo), emulsioni di grassi (intralipide, lipofundina C al tasso di 2 g di grasso per 1 kg di peso corporeo) e soluzione di glucosio al 10%.

Insieme all'organizzazione di una corretta alimentazione, per aumentare le proprietà protettive del corpo, vengono eseguite trasfusioni di sangue (5-7 ml / kg) e plasma iperimmune, iniezioni di immunoglobulina specifica o anti-morbillo, viene somministrata bifidum-bacterin - 5 dosi al giorno in 2 dosi. Per stimolare l'immunità cellulare si utilizza il levamisolo (1 mg/kg al giorno per 3 giorni).

Durante il periodo di attenuazione della gravità del processo (non prima del 2° mese di vita del neonato), per la stimolazione specifica dell'immunità umorale, il tossoide stafilococcico viene prescritto in dosi crescenti (0,1; 0,2; 0,3; 0,4; 0,6; 0,8 e 1 ml), che viene somministrato ad intervalli di 1-2 giorni per 2-3 settimane. Tuttavia, va ricordato che i meccanismi immunitari in un bambino piccolo si esauriscono facilmente e, di conseguenza, la relativa efficacia della stimolazione.

La cocarbossilasi, l'acido ascorbico, le vitamine B1 B6, gli ormoni anabolici, l'apilac nelle supposte contribuiscono alla normalizzazione dei disordini metabolici. In caso di sindrome emorragica, l'eparina viene somministrata per via sottocutanea o endovenosa sotto il controllo dello stato del sistema di coagulazione del sangue alla velocità di 150-200 UI per 1 kg di peso, la rutina è prescritta a 0,0025 g Negli ultimi anni, l'ossigenazione iperbarica è stata inclusa nel complesso delle misure terapeutiche contro la sepsi, che, come ritengono, aiuta a eliminare l'ipossia, normalizza i processi metabolici e aumenta l'attività del sistema immunitario.

Oltre a quanto sopra, per il trattamento della sepsi viene eseguita una terapia iposensibilizzante. La difenidramina viene prescritta 0,002 g 3 volte al giorno, pipolfen sotto forma di iniezioni di una soluzione al 2% di 0,1-0,2 ml o 0,005 g per via orale. Nei casi di malattia grave, il prednisolone viene somministrato alla velocità di 2 mg/kg al giorno.

Il trattamento dei focolai purulenti comporta elaborazione locale cavità purulente soluzioni disinfettanti, fisioterapia (UHF, UFO), trattamento chirurgico.

Negli ultimi anni sono stati segnalati casi di successo nel trattamento della setticemia grave con exanguinotrasfusioni.

Terapia antibiotica per il trattamento della sepsi nei bambini

La terapia antibatterica viene eseguita contemporaneamente con due antibiotici (tenendo conto del loro sinergismo) per 10-15 giorni alle dosi massime di età, seguite da un cambio di farmaci. Preferibilmente somministrazione endovenosa. Nel trattamento della sepsi, viene presa in considerazione la sensibilità dell'agente patogeno all'antibiotico e, se non ci sono risultati di uno studio di sensibilità, vengono prescritti antibiotici ad ampio spettro.

Terapia posindromica per il trattamento della sepsi nei bambini

Effettuare la terapia di disintossicazione, correggere le violazioni dell'equilibrio acido-base, ripristinare il bcc mediante somministrazione endovenosa di soluzioni di glucosio, albumina, plasma, hemodez, reopoliglucina. In caso di ipercoagulazione, viene ripristinata la circolazione periferica (gli arti vengono riscaldati, gli agenti antipiastrinici, la reopoliglucina, l'eparina vengono prescritti sotto il controllo dei dati di laboratorio). Se compaiono segni e sintomi di ipocoagulazione, viene somministrato plasma nativo fresco congelato. Per aumentare la resistenza del corpo, è auspicabile fornire al bambino il latte della madre nativa.

Prognosi del trattamento. La prognosi del trattamento della sepsi dipende dallo stato premorboso del paziente, dalla virulenza del patogeno e dall'adeguatezza della terapia. Gli esiti letali si osservano particolarmente spesso tra i neonati pretermine, in media il 36%, e tra i neonati molto pretermine, secondo alcuni dati, il 56,5%. La conseguenza della sepsi può essere polmonite cronica, idrocefalo, pielonefrite.

Sintomi di sepsi nei bambini

La porta d'ingresso più comune della sepsi è la ferita ombelicale. È anche possibile la penetrazione dell'infezione attraverso la pelle, gli organi respiratori, gli organi uditivi e il tratto gastrointestinale. In precedenza, era consuetudine distinguere tra due forme di sepsi: setticemia e setticopiemia. Attualmente, questa divisione è di secondaria importanza. Con la setticemia, il quadro clinico è dominato dai sintomi della tossicosi infettiva. La condizione generale soffre notevolmente: il sonno è disturbato, l'ansia iniziale è sostituita da letargia e debolezza. I sintomi dell'anoressia compaiono durante la sepsi (il bambino succhia lentamente o rifiuta il seno), rigurgito, a volte con una mescolanza di bile, feci instabili. Il peso corporeo del bambino diminuisce con una quantità sufficiente di latte dalla madre.

Si rivelano ipotensione muscolare e iporeflessia (fino alla scomparsa dei riflessi fisiologici). La pelle è caratterizzata da pallore, quindi un colore terroso e marmorizzazione, è possibile un'eruzione cutanea. La temperatura corporea varia (dall'ipotermia e dalla condizione di subfebbrile all'ipertermia e alla febbre frenetica). Possibile sindrome edematosa.

Come risultato di disturbi del microcircolo e cambiamenti metabolici pneumopatia (dispnea, cianosi, tipo patologico respirazione), cardiopatia (sordità dei toni cardiaci, soffio sistolico, ipotensione arteriosa; alterazioni dell'ECG nell'onda P dovute a disordini metabolici nel miocardio, spostamento del segmento ST), epatosplenomegalia, ittero, sindrome urinaria, disfunzione del tratto gastrointestinale (fino all'enterocolite necrotizzante). Possibile sindrome emorragica.

Con la setticopiemia, sullo sfondo di grave intossicazione, compaiono focolai purulenti (spesso multipli): ascessi, flemmone, osteomielite, meningite purulenta, focolai di distruzione polmonare, ecc.

Come progredisce la sepsi nei bambini?

Distinguere:

• fulmineo (1-7 giorni),
• acuto (4-8 settimane, il più comune),
• corso prolungato o subacuto (più di 6-8 settimane) di sepsi nei bambini.

Il decorso fulmineo della sepsi è caratterizzato dallo sviluppo di shock settico con sindrome emorragica, forte diminuzione della pressione sanguigna, oliguria; questa forma è spesso fatale. La forma fulminante di sepsi è estremamente simile alla forma generalizzata di IUI. Alcuni autori chiamano questa forma sepsi iperergica; La malattia è più spesso causata dallo streptococco di gruppo B.

Forme di sepsi nei neonati

Di decorso clinico e il quadro patomorfologico distingue due forme di sepsi neonatale: setticopiemia e setticemia.

La setticopiemia è caratterizzata dalla presenza di focolai infiammazione purulenta(primario e metastatico) sotto forma di onfalite, pustolosi, ascessi, polmonite, meningite, osteomielite, paraproctite, otite media purulenta, antrite, ecc., nonché sintomi di intossicazione, anemia e malnutrizione.

La condizione generale del bambino è disturbata; compaiono sintomi come letargia, rigurgito, vomito, diarrea, diminuzione dell'appetito, appiattimento della curva di aumento di peso; temperatura subfebbrile, l'ipertermia è periodicamente possibile. La pelle assume una tinta grigiastra, a volte itterica.

Ci sono sintomi di tachicardia, suoni cardiaci ovattati, epatosplenomegalia. L'attività del processo a volte può essere ridotta, c'è speranza per una cura, quindi la condizione peggiora di nuovo, l'intossicazione si intensifica e vengono rivelati i sintomi di un nuovo focolaio metastatico purulento: polmonite, enterocolite, osteomielite, paraproctite. È molto difficile riconoscere l'aggiunta di meningite, otite, antrite nelle prime fasi. Negli ultimi due casi, il vomito si intensifica, compare una reazione dolorosa durante l'alimentazione e una tendenza all'ipertermia. Le reazioni allergiche si verificano sotto forma di eruzioni cutanee, gonfiore delle mucose. Il gonfiore si manifesta come broncospasmo, diarrea.

Spesso questi segni e sintomi sono associati alla sindrome emorragica: petecchie ed ecchimosi, vomito tipo fondi di caffè, secrezione schiumosa scarlatta dalla bocca e dal naso, sanguinamento prolungato dai siti di iniezione.

A volte è associato un danno intestinale ulcerativo-necrotico, la cui origine è associata a disturbi circolatori nella parete intestinale dovuti a tossiemia, ipossia e disturbi metabolici, disbatteriosi, mancanza di immunoglobulina secretoria A. Si osserva principalmente nei neonati prematuri, manifestati da frequenti feci muco-acquose miste a sangue. L'addome è gonfio; la peristalsi rallenta a causa dell'edema parete intestinale e disturbi tossigeni dell'innervazione. Sintomi di sepsi ostruzione dinamica: vomito di bile o feci, cessazione della defecazione e peristalsi. Possono verificarsi perforazione dell'ulcera e peritonite fecale. In questo caso, la presenza di aria libera nella cavità addominale viene determinata radiograficamente. Il decorso della setticopiemia è ondulato, della durata di 1,5 - 2 mesi o più.

Setticemia- una forma di sepsi senza evidenti focolai purulenti, più spesso i suoi sintomi si osservano nei bambini prematuri. Ci sono colore terroso pallido della pelle, edema, sindrome emorragica, inattività fisica, ipotensione muscolare, inibizione dei riflessi, sordità dei toni cardiaci, mancanza di respiro, gonfiore, ostruzione intestinale dinamica è possibile. C'è sempre una significativa perdita di peso corporeo, disidratazione, distrofia progressiva. Il decorso della malattia è grave, a volte si sviluppa in modo catastrofico rapidamente, con tossiemia pronunciata. In alcuni casi, sullo sfondo della terapia antibiotica, è possibile un decorso lento, subacuto e prolungato.

Il corso della sepsi nei neonati

La malattia si verifica sullo sfondo dell'immunodeficienza primaria o acquisita. Di norma, ci sono segni e sintomi di sepsi che indicano un'infezione precoce del corpo del bambino: il residuo del cordone ombelicale cade tardi, la ferita ombelicale guarisce troppo lentamente, il bambino soffre di malattie come onfalite, otite, piodermite. L'immagine dell'intossicazione aumenta gradualmente: il bambino diventa letargico, la sua attività di suzione diminuisce, spesso si verifica rigurgito, la pelle diventa grigia, il bambino è tormentato dalla flatulenza. L'estinzione dei riflessi è caratteristica (in particolare, così importante come il riflesso di suzione); la respirazione è disturbata - diventa difficile, si nota mancanza di respiro.

Numerosi sintomi vengono rilevati dal medico durante l'esame: sente suoni cardiaci aritmici ovattati, sonda il fegato e la milza ingrossati. Il bambino ha segni di anemia, distrofia; l'ittero è definito. Nella sepsi grave, un neonato ha una sindrome emorragica (vomito con sangue, melena, sanguinamento della ferita ombelicale, eruzione petecchiale, ecc.).

Cause di sepsi nei bambini

La sepsi si sviluppa principalmente nei neonati prematuri nati con basso peso corporeo, in quelli indeboliti da altre malattie, che hanno subito traumi alla nascita e asfissia, e che sono alimentati artificialmente.

L'immaturità congenita e il rapido esaurimento del sistema immunitario fin dai primi giorni di vita di un bambino sono compensati in una certa misura da un'elevata concentrazione di immunoglobuline e altri fattori protettivi contenuti nel colostro materno e nel latte maturo. Pertanto, l'alimentazione artificiale precoce predispone alla sepsi.

Cause di sepsi nei neonati

La malattia è polietiologica. Circa 30 tipi di microrganismi sono coinvolti nel verificarsi di processi infiammatori purulenti, inclusa la sepsi. Negli ultimi anni, la sepsi è più spesso causata dalla flora intestinale opportunistica (E. coli, Proteus, Klebsiella, Enterobacter), nonché da Pseudomonas aeruginosa, streptococchi di gruppo B e Staphylococcus epidermidis.

L'agente eziologico della sepsi nel neonato

Gli agenti causali della sepsi sono spesso microbi piogeni: streptococchi, stafilococchi, ecc. La malattia, nonostante la differenza nei patogeni che la causano, ha un quadro clinico abbastanza caratteristico e simile: la condizione generale è molto grave, la temperatura corporea aumenta in modo significativo (fino a 39-40 ° C), ci sono brividi sorprendenti, sudori abbondanti, confusione e persino perdita di coscienza, ascessi compaiono in vari organi, a volte appare un'eruzione emorragica sul corpo.

Per noi, di particolare interesse è la sepsi di un neonato, che si verifica con un apporto continuo o sistematico di microbi patogeni e delle loro tossine (prodotti di scarto) nel sangue.

Cambiamenti nel corpo con sepsi

Patogenesi. La porta d'ingresso dell'infezione è molto spesso la ferita ombelicale, ma può essere la pelle, le mucose, gli organi respiratori e digestivi. Nel sito di infezione si verifica un focolaio primario di infiammazione (onfalite, vescicolopustolosi, ascessi, otite), i vasi vicini e i tessuti circostanti sono interessati. Si sviluppano arterite, flebite, sono possibili ascessi nelle porte del fegato e ramificazioni delle vene portali, a volte peritonite. Spesso c'è anche un'infezione ematogena nei tessuti e negli organi con insufficienza funzionale e danno strutturale dopo un trauma alla nascita: negli ematomi con la loro successiva suppurazione, nelle aree atelettatiche dei polmoni, che porta alla polmonite.

Il processo infiammatorio locale attiva tutti i fattori dell'immunità (immunoglobuline, fagociti, propedin, complemento, lisozima) e, con un'adeguata reazione del corpo, tale focolaio di infezione viene interrotto. Quando i fattori protettivi del corpo del bambino sono indeboliti, i microrganismi si moltiplicano alla velocità normale, alcuni dei batteri e dei loro prodotti metabolici entrano nel sangue - si verificano una massiccia batteriemia, tossiemia. Si sviluppano processi di sensibilizzazione. Arriva una nuova fase della sepsi: si formano metastasi purulente.

L'impatto dei microbi e delle loro tossine, la perversione della regolazione nervosa porta a danni e disfunzioni di tutti gli organi e sistemi, il che è confermato dai dati morfologici; i processi metabolici sono disturbati. La distrofia, l'anemia si sviluppano. Sono presenti pletora, alterazioni distrofiche fino alla necrosi, accumulo di leucociti, piccole emorragie e ascessi.

Diagnosi di sepsi nei bambini

La sepsi nei bambini è difficile da diagnosticare. Negli anni 60-70. a causa della mancanza di criteri diagnostici per IUI, in primis sierologici e virologici, molto spesso nelle forme generalizzate di IUI veniva fatta diagnosi di “sepsi”, soprattutto nei casi gravi con decorso fulminante e morte. Nella diagnosi di sepsi negli ultimi anni si torna ai risultati di uno studio batteriologico del sangue, da cui negli anni 70-80. praticamente abbandonato. Attualmente si ritiene che la conferma più affidabile della diagnosi di "sepsi" sia l'isolamento delle emocolture. Quando lo si seleziona, è necessario tenerne conto seguenti punti:

• L'ingresso di microrganismi nel mezzo nutritivo è possibile se le regole di asepsi vengono violate durante il prelievo di sangue.
• Il mezzo nutritivo può essere non sterile se vengono violate le regole per la sua preparazione e conservazione.
• La batteriemia può essere transitoria.

Sono necessari più studi per confermare la diagnosi. Altro ricerca di laboratorio(esami del sangue generali e biochimici, urine, ecc.) nella diagnosi di sepsi sono di importanza ausiliaria.

Diagnosi di laboratorio della sepsi nei neonati

Nel sangue, la leucocitosi è superiore a 15 o 109 / l, raramente leucopenia (segno prognosticamente sfavorevole!), neutrofilia, spostamento a sinistra, aumento della VES, una diminuzione del livello di emoglobina ed eritrociti, un aumento del contenuto di bilirubina diretta, ipoproteinemia con disproteinismo, un aumento del livello di sieromucoide, una reazione difenilalanina. L'esame microscopico delle feci rivela muco e leucociti, leucocituria e batteriuria. Nella maggior parte dei casi si possono ottenere risultati positivi anche con un esame batteriologico di sangue, feci, liquido cerebrospinale, pus da ascessi prima di iniziare la terapia antibiotica.

Diagnosi di sepsi nei neonati

All'inizio della malattia è difficile fare una diagnosi, soprattutto con la setticemia, poiché non esistono criteri clinici chiari per questa forma di sepsi. In questi casi, si basa sulla gravità condizione generale e indicazioni disponibili sulla possibilità di infezione del bambino (rottura precoce del liquido amniotico, parto in casa, focolai di infezione nella madre, situazione epidemiologica sfavorevole), tenendo conto della sua età, grado di maturità e termine. In presenza di un focolaio purulento primario di infiammazione, si può solo presumere la probabilità che il processo infiammatorio in un bambino prenda un decorso settico. È possibile diagnosticare con certezza la setticopiemia nel processo di osservazione con la comparsa di metastasi piemiche, un aumento della gravità della condizione generale, con sviluppo persistente processo infiammatorio nonostante il trattamento, la persistenza e la gravità dei cambiamenti indicatori di laboratorio.

Per confermare la diagnosi di sepsi, vengono utilizzati i dati di un'analisi clinica di sangue, urina, feci, un esame del sangue biochimico, i risultati di uno studio batteriologico di sangue, urina, feci e pus da focolai piemici.

Diagnosi differenziale sepsi nei neonati

La sepsi deve prima di tutto essere differenziata da un focolaio localizzato di infezione in un bambino con una condizione grave causata da una lesione alla nascita del sistema nervoso centrale, difetti di nascita cuore, polmoni, tratto gastrointestinale e altri motivi. Allo stesso tempo, si tiene conto del fatto che i focolai localizzati di infezione sono caratterizzati da meno pronunciati ea breve termine reazioni infiammatorie sangue, urina, feci.

Sepsi nei bambiniè una grave malattia infettiva che si verifica nei bambini con bassa reattività ( bassa immunità). Chiamato da vari agenti infettivi Batteri Gram-positivi e Gram-negativi. Nella maggior parte dei casi si tratta di streptococchi, stafilococchi, meno spesso - Escherichia coli e altri.

Cause di sepsi nei bambini

La sepsi si verifica:

1. Indipendentemente quando i batteri entrano nel corpo di un bambino con un'immunità debole;
2. Come complicazione, sullo sfondo dell'esistente malattie purulente(onfalite, pemfigo di neonati, tonsillite, otite e altri).

Fattori predisponenti per la sepsi neonatale:

• Dalla parte del bambino: prematurità del bambino, immaturità di molti sistemi corporei nei neonati (in particolare fegato e reni), tendenza alla rapida generalizzazione della malattia;
• Dall'ambiente esterno: corso sfavorevole della gravidanza (preeclampsia della gravidanza), parto difficile, traumi alla nascita, malattie materne (purulente e infettive), cura impropria del neonato - tutto ciò aumenta il rischio di sviluppare sepsi nei neonati.

Patogenesi (sviluppo della malattia) della sepsi nei bambini

Con una bassa immunità del bambino, l'infezione sfonda la barriera tissutale ed entra nel sangue - si verifica la batteriemia (presenza di batteri nel sangue). Per questo motivo appare un'intossicazione pronunciata, si sviluppa la poliipovitaminosi, tutti i processi metabolici dell'attività vitale del bambino vengono interrotti, con conseguente diminuzione ancora maggiore dell'immunità.

Sintomi (quadro clinico) di sepsi nei neonati e nei bambini di età superiore a un anno

La sepsi dei neonati si verifica nelle prime settimane - nel secondo mese di vita di un bambino. Per altri bambini, la sepsi può verificarsi in qualsiasi momento quando un'infezione entra nel flusso sanguigno durante interventi chirurgici, in modo tonsillogeno come complicazione della tonsillite o in modo otogeno come complicazione dell'infiammazione dell'orecchio medio.

La clinica della malattia (sintomi) dipende dalla forma della sepsi e procede secondo 2 tipi sia per i neonati che per i bambini di altre età:

1. Setticemia- questa è una forma di sepsi, in cui predominano i segni di intossicazione (mal di testa, febbre, nausea, il bambino è letargico) in assenza di focolai purulenti locali.
   La pelle del bambino diventa pallida, spesso con una sfumatura grigiastra. La pancia è gonfia, le feci sono instabili. Calore a volte si verificano convulsioni. Fegato e milza ingrossati. Il bambino ha una grave mancanza di respiro, tachicardia.
2. Setticopiemia- una forma in cui, sullo sfondo dell'intossicazione, il bambino presenta focolai o metastasi locali purulenti (polmonite, osteomielite, pielonefrite, enterocolite o altri). La temperatura corporea sale o scende. Questa forma dura più a lungo.

Complicanze della sepsi nei bambini

Tra le complicazioni, ci sono quelle che inevitabilmente si verificano dopo aver sofferto di sepsi (vanno più come per effetto sepsi): si tratta di anemia, malnutrizione, alterazione del metabolismo del fosforo-calcio. Vengono eliminati insieme al trattamento della sepsi stessa e, quando il bambino viene dimesso, queste complicazioni vengono eliminate.

Distinguono anche una formidabile complicazione, fortunatamente, che attualmente non è così comune, è un esito fatale. Si verifica in assenza o con un inizio trascurato del trattamento, con un'immunità estremamente indebolita del bambino o con un decorso fulminante della malattia.

Diagnosi di sepsi nei bambini

La diagnosi di "sepsi" viene effettuata sulla base della storia epidemiologica (decorso epidemico della malattia), clinica (sintomi della malattia). IN test di laboratorio a seguito di modifiche: nell'esame del sangue generale con sepsi, si osserva leucocitosi con uno spostamento della formula a sinistra, un aumento della VES (velocità di eritrosedimentazione), ci sono segni di anemia (diminuzione del numero di eritrociti ed emoglobina nel sangue, diminuzione dell'indice di colore).

Se si sospetta la sepsi, devono essere eseguite emocolture per la sterilità (di solito 2-3 test durante il decorso della malattia). Viene anche prescritta la semina sulla flora e altri essudati del bambino: urina, feci, pus (se presente).

Trattamento della sepsi nei bambini

Il trattamento della sepsi nei neonati e nei bambini viene effettuato necessariamente in un ospedale, isolato dagli altri bambini. Al bambino vengono forniti singoli articoli di cura, preferibilmente usa e getta.

Caratteristiche della cura dei pazienti con sepsi

1. Attenta toilette quotidiana di tutte le mucose del bambino per prevenire la penetrazione di altri agenti patogeni che possono peggiorare il decorso della malattia.
2. Nutrire un neonato con latte materno o, in sua assenza, con miscele ipoallergeniche adattate. Allo stesso tempo, la frequenza dell'alimentazione aumenta e la quantità di cibo una tantum diminuisce. Ai bambini dopo un anno vengono raccomandati cibi ipercalorici con un alto contenuto di proteine ​​\u200b\u200be vitamine.
3. Assicurati di bere il tuo bambino! Anche se stai allattando con questa malattia, il bambino ha bisogno di liquidi extra per rimanere idratato (il fegato e altri organi coinvolti nella soppressione dell'infezione richiedono importo maggiorato acqua).

Trattamento medico della sepsi nei bambini

• Prescritto per la sepsi trattamento antibiotico – 2 diversi antibiotici, con uno di loro - per via endovenosa. Questi possono essere antibiotici cefalosporinici, ampicillina, gentamicina o altri. Il corso del trattamento antibiotico per la sepsi è di 2-3 settimane.
• Dopo la somministrazione di antibiotici antimicotici- nistatina, leborin.
• Contemporaneamente con gli antibiotici è un corso prodotti biologici per normalizzare e proteggere la microflora intestinale (Acipol, Linex, Bifiform o altri).
• Per prevenire il verificarsi di allergie in un bambino, prescrivere antistaminici.
• Sicuramente va terapia disintossicante(per rimuovere i prodotti di decomposizione dal corpo del bambino).
• Terapia sostitutiva: può essere specifico (diretto contro un patogeno specifico) - ad esempio, plasma antistafilococcico o non specifico- aumentare le proprietà protettive del corpo (timolina, eleuterococco e altri).
• Mezzi fortificanti- vitamine, preparati di calcio - per migliorare i processi metabolici nel corpo del bambino.
• Trattamento sintomatico- antipiretici, antidolorifici. Vengono trattati singoli focolai, ad esempio il trattamento di polmonite, onfalite, ecc.
• A volte prescritto plasmaferesi(pulizia del sangue) - con l'inefficacia del trattamento o in forme gravi.

Dopo aver sofferto di sepsi, il bambino viene dimesso con guarigione clinica (cioè con la scomparsa dei sintomi della malattia) e con la normalizzazione degli esami. Dopo la sepsi, i bambini devono essere tenuti in osservazione dal dispensario per 6 mesi. Le vaccinazioni dopo la sepsi possono essere eseguite non prima di 2 mesi dopo il completo recupero.