Il concetto di politrauma. periodi di malattia traumatica. Correzione dei disturbi respiratori

Polytrauma è un termine che è apparso in letteratura scientifica e la vita quotidiana dei medici di assistenza sanitaria pratica negli ultimi 15-20 anni del secolo scorso. È diventato un concetto generalmente accettato che denota la presenza di lesioni multiple o combinate nella vittima. sistema muscoloscheletrico e organi interni.

Il politrauma non è una semplice somma di fratture e danni agli organi interni. Questa è una malattia traumatica del corpo con una patogenesi complessa e sfaccettata, in periodo acuto che vengono alla ribalta non segni di fratture, ma una violazione delle funzioni vitali che minacciano la vita del paziente.

Decorso clinico il politrauma può essere suddiviso condizionatamente in tre periodi: periodo acuto, periodo manifestazioni locali, il periodo delle conseguenze del politrauma.

CLASSIFICAZIONE SU FOTO

L'assistenza completa al paziente in tutte le fasi della sua condizione sarà efficace fatta salva il principio: "Rapidamente, accuratamente nello stesso momento". Vogliamo attirare l'attenzione sul postulato “allo stesso tempo, poiché il lettore deve immaginare da solo la sua funzione, congetturare. Gli autori, presentando materiale sulla tattica e sul trattamento del politrauma, non sono in grado di descrivere contemporaneamente la lotta contro lo shock da perdita di sangue, l'insufficienza respiratoria acuta, la diagnosi delle lesioni, ecc. per evitare eclettismo e confusione. Pertanto, il materiale viene sezionato e presentato secondo le sindromi che accompagnano il politrauma, e la fornitura di assistenza alla vittima in pratica dovrebbe essere effettuata in modo completo e simultaneo! 4

IN Pronto soccorso alla vittima si misura la pressione arteriosa e si contano le pulsazioni, determinandone le qualità, contemporaneamente si toglie al paziente l'orologio di gioielleria, che viene poi depositato, fissandolo in uno scontrino incollato all'anamnesi. Se i vestiti non possono essere rimossi senza causare danni al paziente, vengono tagliati, ma alcune parti dei vestiti non devono essere lasciate. La vittima deve essere completamente svestita, se necessario sanificazione, quindi produrre rapidamente e delicatamente un panno umido. Tutte le manipolazioni descritte vengono eseguite senza ripetuti spostamenti del paziente su una barella dell'ambulanza o su una barella al pronto soccorso.

Se le condizioni del paziente lo consentono, può essere brevemente esaminato dal medico del pronto soccorso, in caso contrario (la pressione arteriosa sistolica è inferiore a 70 mm Hg), la vittima viene urgentemente portata alla fase successiva.

Il passaggio successivo potrebbe essere un'unità di terapia intensiva o una sala operatoria, ad es. dipartimento in cui fornire assistenza completa continua la diagnostica con tutti metodi disponibili e, se necessario, vai a trattamento chirurgico. Per questi scopi, preferiamo la sala operatoria di emergenza. Che cos'è un'anteprima rapida?

Il paziente giace sulla schiena. Esame esterno: determina il colore della pelle e delle mucose, oltre a correggere la deformazione di varie parti del corpo, la presenza di ferite, abrasioni, ematomi. Quindi il medico copre la testa della vittima con le mani in modo che i palmi si trovino sopra aree temporali e dita - sul parietale. Muovendo le dita avanti e indietro, sentono la volta cranica, determinando la presenza di ferite, ematomi sottocutanei e talvolta difetti del cranio. Senza togliere le mani, solleva le palpebre con i pollici ed esamina le pupille e i bulbi oculari. Con un movimento scorrevole, trasferiscono le mani sul collo, quindi sul cingolo scapolare, articolazioni della spalla. Sentono la colonna vertebrale, la clavicola, le scapole e le articolazioni della spalla alla ricerca di deformazioni (gonfiore o retrazione, violazione della configurazione ossea), scricchiolio osseo, mobilità patologica. Entrambi sono palpati allo stesso modo. arti superiori, facendo scorrere le mani dall'alto verso il basso. Raggiunta l'estremità distale dell'arto, afferrano le mani della vittima e alzano le braccia per 2-3 secondi, controllando la mobilità patologica delle aste della spalla e dell'avambraccio su entrambi i lati.

Successivamente, il medico posiziona i palmi delle mani sullo sterno del paziente e poi con ciascuno escursione respiratoria li sposta dal centro alla periferia, raggiungendo la colonna vertebrale, che si fa sentire insieme alle scapole. Facendo scorrere le mani sul torace del paziente durante la respirazione, è possibile rilevare il crepitio dell'aria all'interno tessuto sottocutaneo in presenza di enfisema sottocutaneo, crepitio di frammenti costali, respiro paradosso, respiro sibilante e molto altro. Le mani del chirurgo scendono, palpando superficialmente la parete addominale anteriore, determinandone la tensione, e la regione lombare alla ricerca di ematomi e lesioni spinali. Le mani vengono trasferite al bacino e lo coprono dai lati. Allo stesso tempo, muovendo alternativamente le mani avanti e indietro, come se accarezzassero il bacino, controllarne la configurazione. Leggermente schiacciati nei piani frontale e sagittale, sono convinti dell'assenza di mobilità ossea e crepitio. Esaminare i genitali esterni e il perineo. Le mani si spostano articolazioni dell'anca, sentire la loro forma, e poi abbassarli, palpando gradualmente le ossa e le articolazioni alla ricerca di deformità, crepitio osseo e mobilità patologica. Raggiunta l'estremità distale delle gambe, proprio come sulle mani, vengono afferrate per i piedi e sollevate. Cercano mobilità patologica delle diafisi della coscia e della parte inferiore della gamba e una violazione della mobilità naturale delle articolazioni.

Tutti i luoghi di danno identificati vengono registrati, il paziente viene trasferito dal pronto soccorso alla fase successiva. Se l'esame viene avviato in sala operatoria, viene eseguito parallelamente alla fornitura di assistenza.

L'assistenza alla vittima in gravi condizioni inizia con una puntura di una vena nell'area della curva del gomito o della vena succlavia. Sorseggiando il pistone verso se stessi, ottengono il sangue, che viene immediatamente inviato al laboratorio per la determinazione. appartenenza al gruppo e fattore Rh. Un sistema di infusione viene collegato all'ago cannula e viene avviata la terapia infusionale. vena succlavia cateterizzati e quindi utilizzati per la somministrazione continua di farmaci liquidi.

Date le gravi condizioni della vittima, sorge spontanea la domanda: cosa iniettare in vena, in che quantità ea che velocità?

L'infusione deve essere iniziata con una sostanza liquida a portata di mano accettabile per la somministrazione endovenosa. Questa può essere una soluzione salina di cloruro di sodio, una soluzione di destrosio al 5%, ecc. Il trattamento è iniziato e può essere ritirato farmaci necessari, determinare approssimativamente il loro numero e il tasso di introduzione.

L'obiettivo della terapia per stato iniziale: ricostituire il bcc, aumentare la pressione sanguigna a valori normali o vicini ai valori normali, eliminare il dolore. La terapia successiva è volta a normalizzare la microcircolazione, processi metabolici, attività di recupero vitali organi importanti e solo allora iniziano a ripristinare le relazioni anatomiche più resistenti all'ipossia e ai disturbi metabolici delle strutture dell'apparato muscolo-scheletrico.

Riteniamo opportuno ricordare che pazienti in gravi condizioni con pressione arteriosa sistolica di 70 mm Hg. e sotto nessun sottocutaneo e iniezioni intramuscolari non dovrebbe essere prodotto.

Si consiglia di iniziare la terapia infusionale con grandi farmaci molecolari di cui è capace a lungo essere nel sangue e trattenere bene il fluido nel letto vascolare, creando un effetto reologico favorevole e stabilità della pressione sanguigna. Destrano ha queste qualità [cfr. dicono peso 50000-70000].

Per il perseguimento dei suddetti scopi vengono somministrate anche altre soluzioni plasmasostitutive (povidone 8000 + Sodio cloruro + Potassio cloruro + Calcio cloruro + Magnesio cloruro + Sodio bicarbonato, destrano [peso molare medio 50000-70000], gelatina), nonché proteine ​​e soluzioni saline. Anemia acuta e l'ipossia grave viene eliminata mediante trasfusione di emoderivati, senza dimenticare di iniettare 10 ml di soluzione di cloruro di sodio al 10% ogni 500 ml di emoderivati.

Il rapporto tra sangue, soluzioni colloidali e cristalloidi in volume terapia infusionale in shock traumatico sono presentati in Tabella. 3.

Pertanto, nel trattamento di pazienti in grave stato di shock e in condizioni terminali, la proporzione di emoderivati ​​nel fluido trasfuso è del 50-80%.

Quando si infonde una grande quantità di fluidi sostitutivi del sangue, il medico non deve dimenticare l'emodiluizione. La diluizione del sangue entro il 30% è ottimale. Una diluizione maggiore (35% o più) è pericolosa, poiché il flusso di ossigeno ai tessuti diminuisce, si sviluppa ipossiemia e quando il sangue viene diluito di meno del 20%, l'effetto reologico viene perso.

Rapporto tra gli ingredienti della terapia infusionale nello shock traumatico

Dovresti anche fermarti al ritmo della trasfusione fondi liquidi. La velocità di infusione dei fluidi, così come il grado di emodiluizione, ha un doppio feedback: breve introduzione un largo numero le soluzioni possono portare a sovraccarico del cuore, riempimento lento letto vascolare non dà il risultato sperato.

Nello shock grave, soprattutto in condizioni terminali, il medico è costretto a ricorrere a un alto tasso di trasfusioni di sangue e sostituti del sangue mediante infusione in due vene, una vena e un'arteria, e anche iniettando sangue in un'arteria. La velocità allo stesso tempo può raggiungere 400-500 ml / min. Naturalmente, non può essere sostenuto per molto tempo. Non appena appare il colore rosa delle labbra, orecchiette, l'impulso raggiunge 90-100 al minuto con una buona qualità, la pressione arteriosa sistolica è impostata a 100 mm Hg. e soprattutto, la somministrazione forzata di soluzioni deve essere interrotta e deve essere ripresa la normale velocità di infusione.

Per correggere i disturbi metabolici, insieme alle soluzioni infuse, viene somministrata per via endovenosa una soluzione di destrosio al 40% in una quantità di 60-100 ml con l'aggiunta di insulina (1 unità di insulina per 4 g di destrosio), vitamine del gruppo B, soluzione all'1% acido ascorbico 5-7 ml, glucocorticoidi (100-200 mg di idrocortisone). Per combattere l'acidosi, per via endovenosa infusione a goccia Soluzione di bicarbonato di sodio al 3-5%.

Inoltre, la somministrazione endovenosa di tutti i farmaci necessari per stimolare la respirazione, l'attività cardiaca, normalizzare il tono vascolare, antistaminici e altri farmaci utilizzati per la terapia patogenetica e sintomatica.

Con la massiccia terapia infusionale, l'uso di diuretici è obbligatorio, controllo di funzione escretoria reni. Il miglior farmaco diuretico è la furosemide, che viene prescritta come soluzione all'1% in una quantità di 4-6 ml o più.

Immediatamente con l'inizio della terapia infusionale, la lotta contro sindrome del dolore mirato a ridurre la sensibilità al dolore e ad interrompere il flusso degli impulsi shockogenici che vanno al centro sistema nervoso. 1-2 ml di una soluzione all'1-2% di trimeperidina vengono somministrati per via endovenosa. Buon effetto analgesico somministrazione endovenosa 2-5 ml di una soluzione al 50% di metamizolo sodico. Con una pressione sanguigna stabile, può essere somministrata una miscela destrosio-procaina per via endovenosa, composta da 150 ml di una soluzione di destrosio al 5% e 150 ml di una soluzione di procaina allo 0,25%.

Il più importante evento antiurto- blocchi procaina o procaina-alcol. Questi possono essere conduzione, blocchi del caso o blocchi direttamente nei siti di fratture. Se si ha paura di ottenere un effetto ipotensivo dall'uso della procaina, è indicata l'introduzione di 1 ml di una soluzione di caffeina al 10%.

Dopo l'anestesia, è necessario immobilizzare i segmenti del corpo danneggiati. Se le condizioni del paziente lo consentono, imporre trazione scheletrica, eseguire riposizionamenti manuali chiusi e fissare gli arti con bende gessate. Se le manipolazioni sono impossibili a causa della gravità delle condizioni del paziente, gli arti feriti vengono immobilizzati con tutori temporanei di gesso fino a quando non vengono determinate le tattiche di trattamento all'uscita del paziente dal condizione critica.

La lotta contro l'insufficienza respiratoria acuta inizia con un esame della tomaia vie respiratorie, eliminazione della retrazione della lingua e della mascella inferiore. Quindi, utilizzando un'aspirazione elettrica, muco, sangue e altri ingredienti liquidi vengono aspirati dall'albero tracheobronchiale, ripristinandone la pervietà. Se il paziente è cosciente ed è stata ripristinata una respirazione adeguata, si somministra ossigeno umidificato attraverso una maschera e si controlla la ventilazione. I pazienti gravi vengono intubati e trasferiti alla ventilazione meccanica. Il muco viene periodicamente aspirato dalle vie respiratorie con un sottile catetere attraverso un tubo endotracheale.

La sezione più difficile della lotta contro l'insufficienza respiratoria acuta è il ripristino del telaio Petto con fratture multiple e particolarmente fenestrate (flottanti). In questi casi si verifica una respirazione paradossale. Al momento dell'inspirazione, quando il torace si espande, il pannello costale risultante affonda, e viceversa, nel momento in cui il torace collassa durante l'espirazione, si gonfia sopra la sua superficie (Fig. 143).

Fratture segmentali delle costole superficie posteriore del torace sono meno pericolosi, poiché la vittima preme il pannello costale con il proprio peso corporeo, escludendone il galleggiamento. Le fratture delle superfici anteriore e laterale del torace richiedono un ripristino immediato della sua struttura. Maggior parte modi semplici- fissaggio del pannello della nervatura con sacchi di sabbia o cuscinetti speciali. Uno spazio vuoto è ritagliato da cartone spesso o plastica sotto forma di un pannello a coste, ma in qualche modo grandi formati. Avvolgilo con cotone idrofilo e garza e adagialo sulla parte mobile parete toracica. Il fissaggio della pelota si effettua con cinghie o una striscia di cerotto adesivo attorno a tutto il torace, ma senza comprimerlo. Dopo 2-3 settimane, la fissazione può essere gradualmente allentata e successivamente rimossa, concentrandosi sulle condizioni del paziente.

Molto spesso, il ripristino della struttura viene creato allungando per tessuti soffici e ancora meglio - per le costole o lo sterno. Le costole vengono catturate con berretti di lino o spessi fili di seta portati sotto di esse e lo sterno con pinze da proiettile. La trazione viene effettuata con l'ausilio di pesi sospesi ai telai balcanici. I termini di trazione sono 2-4 settimane (Fig. 144).

I tentativi di osteosintesi delle costole con fili e di sutura con graffette in tantalio non sono stati molto utilizzati a causa della traumaticità e della durata dell'intervento.

I metodi per fissare le costole per ripristinare lo scheletro del torace sono mostrati in Fig. 145.

Tutto quanto sopra tattico e misure mediche nella lotta contro lo shock, la perdita di sangue e l'insufficienza respiratoria acuta, non vengono eseguiti in sequenza, ma, come dice uno dei postulati del trattamento del trauma, simultaneamente. Grazie a ciò è possibile portare il paziente fuori da uno stato critico, per ottenere un aumento della pressione arteriosa sistolica a 90-100 mm Hg, che consente di continuare l'esame del paziente. Prima di tutto, è necessario escludere la compressione del cervello, il danno al cuore, l'emopneumotorace, il danno all'organo parenchimatoso con sanguinamento interno o organo cavo v cavità addominale, danno renale, Vescia e uretra. Questi sono i compagni più frequenti e formidabili del politrauma.

Con la stabilità dei parametri emodinamici e l'assenza di sospetti di danni agli organi interni, viene eseguito un esame radiografico delle aree in cui si sospetta la presenza di fratture o lussazioni. Pazienti che sono in inconscio con segni di grave shock, è necessario eseguire una radiografia del cranio, del torace e del bacino, poiché in caso di politrauma il più errori comuni nella diagnostica sono consentiti se queste parti del corpo sono danneggiate.

La situazione è molto più grave quando non c'è completa fiducia nell'integrità degli organi interni. Molto spesso ci sono difficoltà nella diagnosi quando il contenuto del torace, della cavità addominale e dello spazio retroperitoneale è danneggiato.

Per lesioni al torace fenomeni formidabili sono il sanguinamento e l'afflusso di aria cavità pleurica. Entrambi irritano la pleura, cambiano la pressione negativa nella cavità pleurica in eccessivamente positiva, fanno collassare il polmone, spegnendolo dallo scambio di gas, spostano il mediastino sul lato sano, irritando i plessi nervosi dell'aorta, i bronchi e in totale creano un complesso di sintomi chiamato shock pleuropolmonare.

La presenza di aria nella cavità pleurica può essere determinata dall'enfisema sottocutaneo, visibile ad occhio nudo ed emettendo gas crepitio nel tessuto sottocutaneo alla palpazione. I confini dell'enfisema sottocutaneo dovrebbero essere delineati con una soluzione di qualche colorante per poter controllare la dinamica delle sue dimensioni. Con le percussioni si riscontra un suono di cassa e la scomparsa o una netta diminuzione dei confini del polmone. Il tremito della voce non viene eseguito. Auscultazione non trovata suoni del respiro. La normale radiografia del torace rivela l'assenza di uno schema polmonare su tutta la metà del torace, il polmone è definito come una densa ombra triangolare situata alla sua radice. Possibile dislocazione mediastinica. Nel tessuto adiposo sottocutaneo ci sono aree di illuminazione corrispondenti ai luoghi di accumulo dell'aria.

Pneumotorace identificato, se acuto insufficienza respiratoria ed enfisema sottocutaneo, è chiuso. È necessario eseguire una puntura pleurica nello spazio intercostale PN-III lungo la linea medioclavicolare ed evacuare l'aria, avendo raggiunto la massima rarefazione. Controllo a raggi X per l'espansione polmonare Se la manipolazione ha successo, l'atelettasia viene eliminata (anche se non completamente) - ulteriore trattamento conservatore.

Se invece non è possibile creare il massimo vuoto, il polmone si è leggermente espanso, bisogna pensare ad uno pneumotorace interno aperto. tubo di drenaggio all'aspirazione del getto d'acqua, creano un'aspirazione attiva dell'aria.

Determinare la presenza di sangue nella cavità pleurica può essere molto più difficile.La linea di fondo è che la vittima occupa più spesso una posizione orizzontale. Il sangue, essendosi riversato su tutta la parte posteriore della cavità pleurica, praticamente non modifica i dati fisici. Quei cambiamenti minimi (indebolimento della respirazione lungo la superficie posteriore, dubbio accorciamento del suono della percussione, ecc.) Che si verificano con un'emorragia significativa nella cavità pleurica non possono esserne una conferma affidabile. La radiografia rivela l'ombreggiatura totale dell'intera metà del torace, che indica la presenza di sangue nella cavità pleurica, ma non risponde a due domande principali: qual è il volume dell'emotorace e se

sanguinamento?

La risposta a queste domande è data da una puntura pleurica, che viene eseguita nell'VIII spazio intercostale lungo la linea ascellare posteriore. Una goccia del sangue ottenuto viene applicata su un piatto di porcellana e aspettata per 1-2 minuti. Se il sangue non coagula, l'emorragia si è arrestata e il test è chiamato test di Ruvelua-Gregoire negativo e viceversa, il sangue coagulato indica un sanguinamento in corso e il test è considerato positivo.

Quando l'emorragia si interrompe, il contenuto della cavità pleurica viene evacuato con la siringa di Janet. Il sito di puntura viene sigillato con una sfera sterile, quindi il paziente viene trattato in modo conservativo.

Ai pazienti con sanguinamento in corso viene mostrato un trattamento chirurgico: toracotomia, ricerca ed eliminazione della fonte di sanguinamento.

Lesioni agli organi addominali irto di massicce emorragie e rottura di organi cavi, causando peritonite. I sanguinamenti sono più spesso dal fegato e dalla milza feriti, ma sono possibili anche dai vasi dello stomaco, del mesentere e di altri organi.

Segni generali sanguinamento intra-addominale come per intrapleurico. La grave condizione del paziente associata a politrauma oscura o non ci consente di scoprire molti segni caratteristici.

L'addome ha una configurazione normale, la partecipazione all'atto respiratorio è in qualche modo indebolita. La palpazione rivela una moderata tensione muscolare, un sintomo di Shchetkin-Blumberg debolmente positivo o dubbio. La peristalsi intestinale è indebolita, vengono determinate singole onde. La percussione può rilevare la presenza di liquido nella cavità addominale se il suo volume è di almeno 750-1500 ml. Caratteristico è lo spostamento dei confini dell'ottusità in luoghi in pendenza con un cambiamento nella posizione del corpo del paziente. Per fare questo, basta mettere un sacco di sabbia su un lato sotto la schiena della vittima. L'esame rettale o vaginale rivela una sporgenza della cavità rettovescicale o vescico-uterina del peritoneo.

Se permangono dubbi sulla correttezza della diagnosi, si esegue una puntura della cavità addominale, o meglio, una laparocentesi.

La puntura viene eseguita nel mezzo della distanza tra l'ombelico e la sinfisi pubica lungo la linea bianca dell'addome. La pelle viene lubrificata due volte soluzione alcolica iodio. Una soluzione allo 0,25% di pro-caina viene iniettata nel sito di puntura, creando una "buccia di limone", la pelle viene catturata con un artiglio di lino e sollevata anteriormente. La parete addominale anteriore è perforata con un ago lungo e spesso rigorosamente perpendicolarmente. Una siringa riempita a metà con una soluzione allo 0,25% di procaina viene posta sulla cannula e, assicurandosi che l'ago sia passabile e si trovi nella cavità addominale (la procaina va liberamente), il pistone viene tirato verso se stesso. Il sangue, il contenuto di organi cavi, ecc. possono entrare nella siringa.

Uno strumento diagnostico più affidabile è la laparocentesi. Eseguilo nello stesso punto, sotto la stessa anestesia. Invece di una punta di lino, puoi usare supporti fatti di filo di seta spesso. La pelle viene tagliata con un bisturi, quindi la parete addominale anteriore viene perforata con un trocar. Lo stiletto del trocar viene rimosso e vi viene inserito un catetere di gomma o un sottile tubo di silicone. Il trequarti è alternativamente diretto a destra e ipocondrio sinistro e dentro regioni iliache, inserire il tubo il più profondamente possibile in essi e aspirare il contenuto di queste sezioni della cavità addominale, valutandolo con aspetto, olfatto e laboratorio. Con l'aiuto di un tale catetere di ricerca, è possibile stabilire nell'80-90% delle vittime la presenza di emorragia interna o danni all'organo interno della cavità addominale.

I restanti dubbi sulla correttezza della diagnosi possono essere risolti solo dalla laparotomia, che è uno strumento diagnostico estremo e il primo trattamento in caso di catastrofe della cavità addominale.

Con una rottura di un organo cavo nell'addome (stomaco, intestino tenue e crasso), il quadro clinico è caratterizzato da peritonite con la sua progressione piuttosto intensa. Lingua secca, assetata. Reclami di dolore all'addome. La parete addominale anteriore praticamente non partecipa all'atto di respirare, a volte è tirata dentro, tesa. Se il paziente è incosciente, allora la tensione dell'anteriore parete addominale e la reazione dolorosa alla palpazione dell'addome persiste. La peristalsi intestinale non si sente. Il sintomo di Shchetkin-Blumberg è positivo.

In alcuni casi la percussione determina la scomparsa del torpore epatico. Il fenomeno consiste nella fuoriuscita di gas da un organo cavo e nel suo accumulo nell'ipocondrio destro, che modifica il suono della percussione. Su una semplice radiografia dell'addome, il gas è visto come lucente a forma di mezzaluna nell'ipocondrio destro sopra l'ombra del fegato.

Danni chiusi rene occupano il sesto posto tra le lesioni addominali e rappresentano il 4,5% (Romanenko A.E., 1985). Le rotture isolate dei reni sono caratterizzate da un quadro clinico di sanguinamento interno e da una tipica triade: dolore in regione lombare, il suo gonfiore, ematuria.

È chiaro che nel periodo acuto del politrauma sintomi generali non chiarisce la grave condizione quadro clinico, ma la presenza di sedimentazione, ematoma, gonfiore nella regione lombare dovrebbe allertare il medico già durante un esame superficiale. Il rilevamento del sangue nelle urine obbliga a prendere misure correttive(freddo nell'area renale, agenti emostatici) e continuare la diagnosi per determinare la funzionalità di entrambi (!) Reni. Produrre urografia endovenosa.

Il trattamento per la maggior parte delle lesioni renali è conservativo. Ma se una rottura del rene è fonte di sanguinamento intenso (l'emorragia da altri organi è esclusa), allora il ripristino, la resezione o la rimozione dell'organo distrutto diventa l'operazione di scelta.

Le lesioni ossee, in particolare degli arti inferiori, sono accompagnate da shock e significativa perdita di sangue. Fratture multiple rappresentano sempre una minaccia per la vita della vittima, e solo opportunamente completa terapia intensiva può eliminare questa minaccia. Ancora più pericoloso sono gli arti schiacciati. La lesione stessa, che ha portato alla totale distruzione e morte dei tessuti degli arti, provoca un grave shock e l'assorbimento dei prodotti di decomposizione porta a grave intossicazione e allo sviluppo di malattie epatiche e insufficienza renale. Pertanto, l'arto schiacciato dovrebbe essere rimosso il prima possibile. Per fare ciò, viene eseguito un caso di blocco della procaina, la pressione arteriosa sistolica viene aumentata a 90-100 mm Hg e, se fallisce, anche a numeri inferiori l'arto schiacciato viene troncato.

In alcuni casi, con il politrauma, l'aiuto può essere fornito solo chirurgicamente sullo sfondo di una grave condizione della vittima. Indicazioni per trattamento chirurgico pazienti con politrauma, in stato di shock, con una lesione dominante seguenti parti gli organismi sono elencati di seguito.

1. Testa: a) sanguinamento esterno; b) compressione del cervello.

2. Torace: a) sospetto di lesione al cuore; b) sanguinamento intrapleurico in corso; c) pneumotorace iperteso.

3. Pancia: a) sanguinamento intraperitoneale; b) danno sospetto organo interno.

4. Reni: a) sanguinamento continuo intenso.

5. Arti: a) distacco, schiacciamento dell'arto con lesione grandi vasi e tronchi nervosi.

Eseguito prima dell'intervento chirurgico terapia antishock non dovrebbe fermarsi né durante né dopo. Il criterio per questo dovrebbe essere solo la rimozione persistente del paziente dallo stato di shock.

Indipendentemente dal metodo di anestesia scelto, l'intervento chirurgico sulle estremità deve essere eseguito solo dopo il blocco della procaina (sito della frattura o guaina).

Intervento chirurgico in caso di lesioni anatomiche che non rappresentano una minaccia immediata per la vita della vittima, dovrebbe essere ritardato. La complessità e la versatilità della patogenesi della malattia traumatica, condizione grave malato, non sempre terapia efficace e una mortalità piuttosto elevata nel politrauma ha determinato la tattica dei chirurghi nel periodo acuto, che può essere formulata in due parole: "NON FARE MALE!".

Nel periodo acuto del politrauma, la stragrande maggioranza dei chirurghi aderisce a tattiche parsimoniose. Dopo stabilizzazione della pressione sanguigna massima a 90-100 mm Hg. e sopra, si eliminano le lussazioni, si applica la trazione scheletrica, si eseguono riposizionamenti manuali chiusi e si fissa l'arto con bende gessate. Dopo aver rimosso il paziente dallo shock, vengono eseguiti riposizionamenti manuali chiusi. fratture complesse in cui il confronto dei frammenti richiede uno sforzo notevole ed è una manipolazione traumatica. Allo stesso tempo, esegui il primario trattamento chirurgico ferite, riposizionamento di fratture aperte. I metodi parsimoniosi possono essere utilizzati per fissare i frammenti nella ferita: con ferri da maglia disegnati parallelamente e trasversalmente, con bulloni, placche, suture a filo incrociato, ecc.

A supporto di quanto sopra, presentiamo i dati di G.D. Nikita et al. (1983) che il 96,4% dei pazienti con politrauma nel periodo acuto è stato trattato in modo conservativo ( benda di gesso applicata nel 73% dei pazienti, trazione scheletrica - nel 23,4%), l'osteosintesi ritardata è stata eseguita nel 23,8% dello stesso contingente di vittime.

Se le condizioni del paziente lo consentono, buon effetto la stabilizzazione dei frammenti ossei consente l'uso di dispositivi di fissazione esterna: GA. Ilizarov, V.K. Kalnberza, O.N. Gudushauri e altri.

Università medica statale di Volgograd
Dipartimento di Chirurgia Ospedaliera
POLITRAUMA
capo dell'istruzione
dottorato di ricerca Matyukhin V.V.

Definizione del concetto

Il trauma è una violazione dell'integrità e
funzioni dei tessuti (organo) di conseguenza
influenza esterna, risultato complessivo
impatto sul corpo umano
fattori ambientali,
superamento del limite di sopportazione
strutture biologiche.

Definizione del concetto

Danno - Violazione
integrità anatomica o
stato funzionale del tessuto,
organo o parte del corpo causato da
influenza esterna.
Il danno funge da morfologico
substrato di lesione.

Definizione del concetto

La lesione isolata (singola) è
infortunio in quale
danni ai tessuti, organi interni
o segmenti dell'apparato muscolo-scheletrico
dispositivo.

Definizione del concetto

Il trauma multiplo è un infortunio con
occorrenza simultanea di due e
più danni all'interno di uno
regione anatomica del corpo o uno
segmento anatomico.

Definizione del concetto

Ci sono 7 di queste aree:
- Testa
- collo
- seno
- gonfiarsi
- bacino
- colonna vertebrale
- superiore e arti inferiori.

Definizione del concetto

Lesione combinata - allo stesso tempo
lesioni a due o più organi
appartenenti a diversi sistemi anatomici e funzionali.

Definizione del concetto

La lesione composita è una lesione con
verificarsi di due o più
focolai traumatici quando esposti
vari fattori dannosi.

Definizione del concetto

Il politrauma è grave o estremamente
grave combinato o multiplo
trauma dello sviluppo
disturbi acuti vitale
funzioni. Allo stesso tempo, la pluralità e
combinazione di danni non lo è
una semplice quantità di lesioni, ma qualitativamente
nuovo stato del paziente
poliorganico e polisistemico
violazioni.

10. Definizione del concetto

La malattia traumatica lo è
insieme di generale e locale
cambiamenti, patologici e
reazioni adattative,
che si verificano nel corpo durante
dal momento dell'infortunio alla sua finale
risultato.

11. Periodi di malattia traumatica

I - periodo di violazioni acute del vitale
funzioni importanti. Copre il tempo da
dal momento dell'infortunio fino alla fine
attività di rianimazione.
Durata - le prime 12 ore;
include preospedaliero e
fasi di rianimazione del trattamento in
Ospedale.

12. Periodi di malattia traumatica

II - periodo di relativa stabilizzazione
funzioni vitali.
Durata - 12-48 ore dopo
trauma; corrisponde allo stadio
terapia intensiva.

13. Periodi di malattia traumatica

III - il periodo di possibile sviluppo
complicazioni. Intervallo di tempo - 3-10
giorni dopo l'infortunio. Caratterizzato
disfunzione d'organo, minaccia di sviluppo
non infettivo e nelle fasi successive
complicanze infettive.

14. Periodi di malattia traumatica

IV - periodo di completa stabilizzazione
funzioni vitali. Non ha
limiti di tempo; corrisponde allo stadio
trattamento specializzato.
V - il periodo di riabilitazione delle vittime.

15. Epidemiologia

16. Epidemiologia

Secondo gli ultimi dati su
cause di morte nel 2008 che erano
uscito nel 2011, nel 2008 a
57 milioni di persone sono morte in tutto il mondo.
Da lesioni causate da esterni
cause, ucciso 5 milioni
Umano.

17. Epidemiologia

Grave combinato e multiplo
infortuni in economicamente sviluppati
paesi tra le cause di morte
occupano il 3° posto e il 1° posto nell'uomo
sotto i 40 anni!
Secondo l'OMS, il tempo medio
vita "non vissuta" nelle vittime di
sotto i 40 anni è 2,7 volte di più
che dalle malattie.
sistema cardiovascolare e
neoplasie prese insieme.

18. Epidemiologia

Mortalità in grave concomitante
la lesione va dal 44 al 50% e con
grave lesione concomitante con
prospettiva negativa per la vita
raggiunge il 68-80%.
Più di 1/3 convalescenti,
che hanno subito un politrauma, diventano
disabili.

19. Valutazione della gravità della lesione

20. Valutare la gravità della lesione

Nel valutare la gravità di un infortunio,
gravità della lesione (anatomica
scale e indici) e la gravità della condizione
vittima (scale funzionali
e indici).

21. Valutazione della gravità del danno

danno.
Per calcolare la ISS, il corpo viene diviso per 6
le zone:
1) testa e collo
2) faccia
3) petto
4) addome, organi addominali e
piccolo bacino
5) ossa del bacino e degli arti
6) pelle e tessuti molli

22. Valutazione della gravità del danno

La gravità del danno a un particolare
le regioni sono classificate secondo un sistema a 6 punti
da 0 a 6:
0 - nessun danno
1 - danno leggero
2 - danno moderato
3 – gravi danni non pericoloso per
vita
4 - danno grave, pericolo di vita
5 - danno critico, in cui
la sopravvivenza è dubbia
6 - danno incompatibile con la vita

23. Valutazione della gravità del danno

Frattura di clavicola, sterno, scapola
2
Frattura costale (fino a tre)
2
Frattura costale multipla
3
Tensione pneumotoracica
3
Contusione o rottura del polmone
3
Contusione cardiaca
4
Lesione al cuore
5
Rottura della trachea, bronchi principali
5
rottura aortica
6

24. Valutazione della gravità del danno

ISS è la somma dei quadrati dei tre più
voti alti in ciascuna delle aree
Commozione cerebrale
1
Contusione polmonare
Rottura del diaframma
3
3
Rottura della milza
4
Frattura delle ossa dell'avambraccio
2
Frattura del femore
3
ISS=3*3+4*4+3*3=34

25. Valutazione della gravità del danno

ISS (Injury Severity Scale) - scala di gravità
danno:
< 17 - легкие повреждения
17-25 - stabile
26-40 - confine
>40 - critico

26. Valutazione della gravità della condizione

RTS (punteggio del trauma rivisto) -
scala di gravità degli infortuni rivista:
Impostazioni principali
VAN, min
Punti
13-15
GIARDINO, mm
Hg
>89
10-29
4
9-12
6-8
76-89
50-75
>29
6-9
3
2
4-5
1-49
1-5
1
3
0
0
0
GCS, punti

27. Scala del coma di Glasgow

28. Valutazione della gravità della condizione

RTS (punteggio del trauma rivisto)< 4 баллов –
indicazione al ricovero
traumatologia specialistica
centro.

29. Valutazione della gravità della condizione

Valutazione della salute)

30. Valutazione della gravità della condizione

APACHE (Fisiologia acuta e cronica
valutazione sanitaria)

31. Valutazione della gravità della condizione

APACHE (Fisiologia acuta e cronica
valutazione sanitaria)
< 10 баллов – стабильное состояние
10-20 punti: uno stato di moderata gravità
>20 punti - condizione critica

32. Esame primario Prima fase

Lo scopo della prima fase del sondaggio è
identificare il danno che
pericolo immediato di vita
paziente, e prendere provvedimenti per
eliminazione.

33. Esame iniziale Prima fase

Al primo esame
esercizio veloce (5 minuti)
valutazione delle condizioni della vittima
schema A B C D E.

34. Esame primario Prima fase

A (vie aeree) - rilascio di respiratorio
percorsi, controllo cervicale
colonna vertebrale
B (respirazione) - fornire respirazione
C (circolazione) - controllo della circolazione sanguigna e
smettere di sanguinare
D (disabilità) - valutazione neurologica
stato
E (esposizione) - rilascio dai vestiti

35. Gestione delle vie aeree

- aspirare il contenuto respiratorio
modi
- sostenere il mento
- sporgere la mascella inferiore
- se necessario, intubare la trachea
- eseguire se necessario
intervento chirurgico per
garantire la pervietà delle vie respiratorie
percorsi (cricotirotomia)

36. Gestione delle vie aeree

37. Gestione delle vie aeree

38. Prevenzione delle lesioni del midollo spinale

- stecca collare semirigida (fino a
controllo radiografico)
- speciale barella rigida lunga con
rulli
- fissaggio del paziente alla barella
Per fratture del torace inferiore e
applicazione di vertebre lombari di rigida
barella senza rulli
destabilizzare i danni.

39. Prevenzione delle lesioni del midollo spinale

40. Respirazione e ventilazione dei polmoni

- pneumotorace tensivo: no
suoni del respiro, mancanza di respiro,
suono di percussione timpanica; possibile
anche gonfiore delle vene giugulari e spostamento
trachea verso il polmone sano
- emotorace teso: no
suoni del respiro; anche possibile
spostamento della trachea verso il sano
polmone, ottusità del suono delle percussioni,
emodinamica instabile

41. Respirazione e ventilazione dei polmoni

42. Respirazione e ventilazione dei polmoni

- frattura fenestrata delle costole: paradossale
respiro
- pneumotorace aperto: aspirazione
aria attraverso una ferita alla parete toracica
- tamponamento cardiaco: instabile
emodinamica, paura della morte, gonfiore
vene del collo (se non c'è significativo
diminuzione di BCC)

43. Respirazione e ventilazione dei polmoni

44. Respirazione e ventilazione dei polmoni

Gli stati di cui sopra
rilevato a livello fisico
ricerca.
Il trattamento inizia senza
conferma radiologica.

45. Respirazione e ventilazione dei polmoni

- L'ossigeno è essenziale per la vita
ha un potente effetto inotropo,
quindi dovrebbe agire senza restrizioni
- per tamponamento cardiaco, terapia infusionale
e la pericardiocentesi può migliorare temporaneamente
le condizioni del paziente, ma di solito richiede
chirurgia d'urgenza

46. ​​​​Respirazione e ventilazione dei polmoni

47. Respirazione e ventilazione dei polmoni

- assenza di suoni respiratori nel paziente
con disturbi emodinamici richiede
emergenza puntura pleurica Con
successivo drenaggio della pleurica
cavità
- quando si fornisce assistenza medica di emergenza
aiutare la cavità pleurica di solito
drenare nel 5° spazio intercostale lungo la parte anteriore o
linea medioascellare

48. Respirazione e ventilazione dei polmoni

49. Respirazione e ventilazione dei polmoni

- con emotorace totale, di regola
necessità di trasfondere componenti
sangue
- se possibile, sangue dalla pleurica
le cavità vengono raccolte e utilizzate per
trasfusione inversa (reinfusione)

50. Respirazione e ventilazione

- dopo ogni intervento dovrebbe essere rinnovato
valutare l'efficacia della ventilazione
- metodi affidabili per valutare l'efficacia
ventilazione polmonare sono:
pulsossimetria, capnografia, ricerca
emogasanalisi

51. Respirazione e ventilazione

- assicurati che sia corretto
posizione dell'endotracheale e drenaggio
tubi (se necessario, eseguire
radiografia del torace)

52. Respirazione e ventilazione dei polmoni

53. Circolazione sanguigna

Quando si fornisce assistenza medica di emergenza
cura per i pazienti con trauma da shock in tutto
i casi dovrebbero essere considerati
emorragico.

54. Circolazione sanguigna

Segni di alterata perfusione tissutale:
- pelle pallida e fredda, sudore appiccicoso
- ritardato riempimento dei capillari
dopo la pressione
- oppressione della coscienza
- diminuzione della diuresi<0,5 мл/кг/ч)
- Polso debole o flebile

55. Circolazione sanguigna

La tachicardia è il sintomo più comune
shock emorragico.
È impossibile giudicare la presenza di shock solo da
livello della pressione sanguigna
- negli anziani è possibile uno shock grave
rispetto alla pressione sanguigna normale
- nei bambini, l'abbassamento della pressione sanguigna è il massimo
sintomo tardivo di shock

56. Circolazione sanguigna

PA sistolica pur mantenendo
ondulazione:
- sull'arteria carotide ≥ 60 mm Hg.
- sull'arteria femorale ≥ 70 mm Hg.
- sull'arteria radiale ≥ 80 mm Hg.
- sulle arterie del piede dorsale ≥ 100 mm Hg.

57. Circolazione sanguigna

Nello shock emorragico,
trovare la fonte dell'emorragia
- il paziente viene esaminato da tutti i lati con
testa ai piedi
- all'esame obiettivo
valutare l'integrità ossea
arti e bacino
- informativo: ecografia dell'addome e
cavità pleuriche, Ro-grafia
torace e bacino, diagnostico
lavaggio peritoneale

58. Circolazione sanguigna

Fluido dentro
spazio
Morrisons
Fluido dentro
Douglas
tasca

59. Circolazione sanguigna

60. Circolazione sanguigna

Arrestare l'emorragia esterna
pressatura (bendaggio a pressione, laccio emostatico).
Se nella ferita è visibile un vaso sanguinante,
può essere legato.
Per fratture pelviche instabili
viene utilizzata la riduzione del suo volume
un lenzuolo legato strettamente
attorno al bacino del paziente (anti-shock
bendaggio pelvico).

61. Circolazione sanguigna

62. Circolazione sanguigna

Posizionamento di due cateteri venosi
grande diametro.
Agli adulti vengono prescritti 2 litri di soluzione salina
soluzioni sotto forma di infusione endovenosa rapida.
Ai bambini viene somministrata un'infusione rapida da
calcolo 20 ml/kg.
Tutti i fluidi IV devono
essere riscaldato.
Se necessario (Hb<70 г/л) проводят
trasfusione di globuli rossi.

63. Esame neurologico

- valutare secondo la Glasgow Coma Scale.
- valutare le dimensioni e la reazione della pupilla
nel mondo
- valutare le reazioni motorie e le loro
simmetria
- Viene eseguita la scansione TC della testa (controindicata
con emodinamica instabile)

64. Esenzione dall'abbigliamento

Per esaminare completamente il paziente e
rilevare tutti i danni, è necessario rimuovere da
lui tutti i suoi vestiti.
In un paziente traumatizzato, l'ipotermia può
portare alla morte.
Il metodo di prevenzione più affidabile
ipotermia: smetti di sanguinare.
Tutto dovrebbe essere caldo: malato
coperto con preriscaldato
coperta e posto in una stanza calda,
soluzioni prima che la / nell'introduzione sia riscaldata.

65. Ricerche e interventi realizzati nella prima fase

- decompressione gastrica
- cateterismo vescicale
- cateterizzazione delle vene centrali
- ECG
- pulsossimetria
- Ro (CT) torace, bacino
- Ultrasuoni
- esami di laboratorio (gruppo sanguigno,
Hb, Ht, coagulogramma, biochimica, HAC, test
per alcol e droghe)
- capnografia

66. La seconda fase dell'indagine

La seconda fase del sondaggio include
storia presa e rapida, ma
ricerca approfondita che
dovrebbe ritardare l'inizio
aiuto specializzato.

67. Anamnesi

Z - malattie
A - allergia
L - droghe
P - ultimo pasto
O - le circostanze della lesione
M - meccanismo di lesione

68. La seconda fase dell'indagine

Testa: esamina e palpa
cuoio capelluto per prevenire le ferite
e frattura aperta della calotta cranica.
Occhi: al paziente viene chiesto nella mente,
vede bene? Il paziente è incosciente
devi proteggere i tuoi occhi.
Orecchie: esamina il padiglione auricolare,
condotto uditivo esterno e timpanico
membrana su entrambi i lati, valutare la nitidezza
udito.
Viso: esamina attentamente e palpa
viso.

69. La seconda fase dell'indagine

Collo: durante l'esame, l'assistente dovrebbe
mantenere la testa e il collo in posizione neutra
posizione. Quando si esamina l'anteriore
la superficie del collo prestare attenzione
dolore della laringe, gonfiore e crepitio
tessuti. Palpazione della superficie posteriore
consente di rilevare la deformazione e
dolore.
Torace e addome - esaminare, palpare,
percussione e auscultazione.

70. La seconda fase dell'indagine

Genitali, perineo e posteriore
passaggio - ispezionare e palpare.
Sistema muscoloscheletrico - esaminato
tutti gli arti, valutare il motore
reazioni, sensibilità e afflusso di sangue.
Schiena e colonna vertebrale: esamina e
palpare la schiena, rotolando delicatamente
paziente di lato.
Sistema nervoso: valuta il muscolo
forza, simmetria delle reazioni motorie
e sensibilità.

71. Rivelare fuori dal tempo

- Danno che deve essere identificato
contatto con il paziente
- danni agli organi cavi
- sindrome del tunnel
- danni al diaframma
- frattura vertebrale
- danno ai legamenti
- fratture ossee distali
arti
- danni ai nervi
- ferite al cuoio capelluto

72. Trattamento

73. Periodi di trattamento

- periodo di rianimazione (prime 3 ore)
- il primo periodo operativo (fino al 72
ore), durante le quali
intervento chirurgico salvavita
- periodo di stabilizzazione (fino a diversi
giorni)
- il secondo periodo operativo (periodo
interventi ritardati)
- periodo di riabilitazione

74. Periodo di rianimazione

I problemi prioritari sono l'asfissia,
arresto cardiaco, abbondante
sanguinamento, teso o
pneumotorace aperto.
Eseguire attivo invasivo
diagnosi chirurgica: puntura
cavo pleurico, laparocentesi,
toracoscopia, laparoscopia,
puntura spinale, trapanazione
crani, immobilizzazione di fratture.

75. Periodo di rianimazione

Terapia d'urto intensiva:
- rimborso delle BCC
- correzione dell'acidosi metabolica
- vasodilatazione
- anestesia e sedazione
- ossigenoterapia
- respirazione e ventilazione dei polmoni sotto
pressione positiva
- impatto sul sistema emostatico
- prevenzione del danno d'organo

76. Primo periodo di esercizio

- toracotomia in corso
sanguinamento intrapleurico,
tamponamento cardiaco
- laparotomia per intraddominale
sanguinamento, danno aortico e
grossi vasi, rottura del fegato
e milza
- operazioni sulle principali navi
quando sono danneggiati (legatura,
sutura vascolare, anastomosi, temporanea
circonvallazione)
- amputazione degli arti

77. Primo periodo di esercizio

- laminectomia, reclinazione e fissazione
colonna vertebrale con instabile
fratture con deficit neurologico
- trattamento delle ferite pelviche, fissazione esterna
nelle fratture pelviche instabili
anelli
- sintesi stabile di tutte le fratture
(principalmente cosce)
- fasciotomia per sindrome da compressione
- trattamento chirurgico del sanguinamento
correre

78. Periodo di stabilizzazione

- monitoraggio e controllo espresso
funzioni vitali
- mantenere le difese dell'organismo,
sostituzione di fluidi, proteine, trasportatori
energia
- sostituzione temporanea di vitale
funzioni corporee
- prevenzione o correzione
disfunzione multiorgano

79. Periodo delle operazioni differite

- trattamento delle ferite
- trattamento chirurgico delle complicanze
- operazioni di recupero
- stabilizzazione finale delle fratture

80. Periodo di riabilitazione

Molti mesi di riabilitazione dei sopravvissuti
influenzato in condizioni
centri specializzati.

81. Tattiche chirurgiche in più fasi "Controllo del danno"

82. Tattiche chirurgiche in più fasi "Controllo del danno"

Tattiche chirurgiche multistadio -
multistadio programmato
trattamento delle vittime consegnate
ricoverato in condizioni critiche,
il cui uso tradizionale
gli approcci sono associati
esiti avversi.

83. Tattiche chirurgiche in più fasi "Controllo del danno"

Punti ISS
GCS, punti
Sist. PA mmHg
frequenza cardiaca
VAN
Hb,g/l
Ht, %
Numero di pazienti, %
>40
<7
<60
>120
Dispnea
<60
<18
15

84. Tattiche chirurgiche in più fasi "Controllo del danno"

- incapacità di fermare l'emorragia
direttamente, soprattutto quando
multifocale e multicavità
fonti
- infortuni combinati e multipli
diverse regioni anatomiche,
equivalenti per gravità e priorità
- danno che richiede complesso
interventi ricostruttivi

85. Tattiche chirurgiche in più fasi "Controllo del danno"

- una grande quantità di danni interni
organi in cui radicale
la correzione supera il fisiologico
i limiti degli interessati
- instabilità emodinamica,
instabilità elettrica miocardica
- la presenza di una massiccia perdita di sangue acuta (45 l)

86. Tattiche chirurgiche in più fasi "Controllo del danno"

- gravi disturbi dell'omeostasi con
sviluppo di ipotermia (temperatura corporea
<35ºС), метаболического ацидоза (рН <7,3),
grave coagulopatia
- la presenza di ulteriori aggravanti
fattori in un paziente critico
stato (tempo operativo
intervento più di 90 min., volume
prodotto trasfusioni di sangue più di 10 dosi
massa eritrocitaria)

87. Tattiche chirurgiche in più fasi "Controllo del danno"

La prima fase è l'attuazione del "ridotto"
chirurgia d'urgenza per la diagnosi
danno catastrofico, applicazione
i metodi più semplici per fermarsi
sanguinamento e rapida eliminazione
danni identificati utilizzando
dispositivi moderni.

88. Tattiche chirurgiche in più fasi "Controllo del danno"

Smettere di sanguinare:
- sovrapposizione su una nave sanguinante
legature, morsetti o applicazione laterale
sutura vascolare, shunt temporaneo,
legatura
- resezione, tamponamento, applicazione
gel emostatici, spugne, trombina
sanguinamento dagli organi parenchimali
- angiografia, embolizzazione del danneggiato
nave con in corso, nonostante
intervento, sanguinamento

89. Tattiche chirurgiche in più fasi "Controllo del danno"

Smettere di sanguinare:

90. Tattiche chirurgiche in più fasi "Controllo del danno"

Smettere di sanguinare:

91. Tattiche chirurgiche in più fasi "Controllo del danno"

Smettere di sanguinare:

92. Tattiche chirurgiche multistadio "Controllo del danno"

Cessazione della contaminazione batterica:
- le ferite degli organi cavi vengono eliminate
legatura, hardware
resezione, chiusura con una cucitrice
- se il coledoco è danneggiato, creano
coledocostomia terminale o semplice
drenaggio
- danni al pancreas
utilizzare un ampio chiuso
drenaggio per aspirazione

93. Tattiche chirurgiche in più fasi "Controllo del danno"

94. Tattiche chirurgiche multistadio "Controllo del danno"

Chiusura temporanea della cavità addominale:
- più preferibilmente suturare
solo pelle con una cucitura continua con fili da
materiale non assorbibile
- con aumento intra-addominale
uso a pressione multistrato
medicazioni adesive, adesivo sottile
pellicole plastiche, reti

95. Tattiche chirurgiche in più fasi "Controllo del danno"

96. Tattiche chirurgiche in più fasi "Controllo del danno"

IVL, identificazione
danno esistente.

97. Tattiche chirurgiche in più fasi "Controllo del danno"

Seconda fase - prosecuzione delle attività
terapia intensiva per massimizzare
rapida stabilizzazione dell'emodinamica,
temperatura corporea, correzione della coagulopatia,
IVL, controllo intraddominale
pressione, identificazione di disponibile
danno.

98. Tattiche chirurgiche in più fasi "Controllo del danno"

La terza fase è l'attuazione del reintervento,
rimozione di dispositivi temporanei (tamponi,
shunt vascolari temporanei), ripetuti
revisione e ristrutturazione
operazioni (ricostruzione dei vasi sanguigni,
ripristino del tratto gastrointestinale, anatomico
resezione epatica).

Politrauma nella letteratura inglese - trauma multiplo, politrauma.

L'infortunio combinato è un concetto collettivo che include i seguenti tipi di infortuni:

• multiplo - danno a più di due organi interni in una cavità o più di due formazioni anatomiche e funzionali (segmenti) del sistema muscolo-scheletrico (ad esempio, danno al fegato e all'intestino, frattura del femore e ossa dell'avambraccio),
• combinato - danno simultaneo a due o più regioni anatomiche in due cavità o danno agli organi interni e al sistema muscolo-scheletrico (ad esempio, milza e vescica, organi della cavità toracica e frattura delle ossa delle estremità, lesione cerebrale traumatica e danno alle ossa pelviche),
• combinato - danno da fattori traumatici di varia natura (meccanici, termici, radiazioni) e il loro numero è illimitato (ad esempio, una frattura del femore e un'ustione di qualsiasi area del corpo).

Codice ICD-10

Il principio della codifica degli infortuni multipli dovrebbe essere utilizzato il più ampiamente possibile Le rubriche combinate per gli infortuni multipli sono utilizzate quando non vi sono dettagli sufficienti sulla natura dei singoli infortuni o negli sviluppi statistici primari, quando è più conveniente registrare un unico codice, in altri casi tutte le componenti dell'infortunio dovrebbero essere codificate separatamente

T00 Lesioni superficiali che interessano più distretti del corpo

• T01 Ferite aperte che coinvolgono più aree del corpo
• T02 Fratture coinvolgenti più distretti corporei
• T03 Lussazioni, distorsioni e lesioni dell'apparato capsulare-legamentoso delle articolazioni, coinvolgenti più distretti del corpo
• T04 Schiacciamenti che interessano più zone del corpo
• T05 Amputazioni traumatiche coinvolgenti più distretti corporei
• T06 Altri traumi che coinvolgono più aree del corpo, non classificati altrove
• T07 Traumi multipli, non specificati

Per le lesioni combinate, potrebbe essere necessario codificare le lesioni causate da altri fattori:

• T20-T32 Ustioni termiche e chimiche
• Congelamento T33-T35

A volte anche alcune complicanze del politrauma sono codificate separatamente.

• T79 Alcune complicazioni precoci del trauma, non classificate altrove

Epidemiologia del politrauma

Secondo l'OMS, fino a 3,5 milioni di persone muoiono ogni anno a causa di traumi in tutto il mondo. Nei paesi economicamente sviluppati, le lesioni occupano il terzo posto nell'elenco delle cause di morte, in Russia - il secondo In Russia, negli uomini sotto i 45 anni e nelle donne sotto i 35 anni, le lesioni traumatiche sono la principale causa di morte, con il 70% dei casi che sono gravi lesioni concomitanti. Le vittime con politrauma costituiscono il 15-20% del numero totale di pazienti con lesioni meccaniche.La prevalenza del politrauma è soggetta a fluttuazioni significative e dipende dalle condizioni specifiche di una particolare area (indicatori demografici, caratteristiche della produzione, predominanza della popolazione rurale o urbana, ecc.). Tuttavia, in generale, nel mondo c'è una tendenza all'aumento del numero di vittime con lesioni multiple. L'incidenza del politrauma è aumentata del 15% negli ultimi dieci anni. La mortalità con esso è del 16-60% e nei casi più gravi - 80-90%. Secondo i ricercatori americani, nel 1998, 148.000 americani sono morti a causa di varie lesioni traumatiche e il tasso di mortalità è stato di 95 casi ogni 100.000 abitanti. Nel Regno Unito nel 1996 sono stati registrati 3740 decessi a seguito di gravi lesioni traumatiche, pari a 90 casi ogni 100mila persone. Nella Federazione Russa non sono stati condotti studi epidemiologici su larga scala, tuttavia, secondo alcuni autori, il numero di casi mortali di politrauma per 100mila abitanti è di 124-200 (l'ultimo dato è per le grandi città). Il costo stimato del trattamento della fase acuta delle lesioni traumatiche negli Stati Uniti è di $ 16 miliardi all'anno (la seconda divisione più costosa dell'industria medica). Il costo economico totale degli infortuni (tenendo conto della morte e dell'invalidità delle vittime, del mancato guadagno e delle tasse, del costo delle cure mediche) negli Stati Uniti è di 160 miliardi di dollari all'anno. Circa il 60% delle vittime non sopravvive a cure mediche qualificate, ma muore a breve termine dopo l'infortunio (sul posto). Tra i pazienti ospedalizzati, la mortalità più alta si nota nelle prime 48 ore, che è associata allo sviluppo di massicce perdite di sangue, shock, danni agli organi vitali e grave trauma cranico. In futuro, le principali cause di morte sono complicanze infettive, sepsi e PON. Nonostante i risultati della medicina moderna, la mortalità per politrauma nelle unità di terapia intensiva non è diminuita negli ultimi 10-15 anni. Il 40% dei sopravvissuti rimane disabile. Nella maggior parte dei casi, la popolazione in età lavorativa di età compresa tra 20 e 50 anni soffre e il numero di uomini è circa 2 volte superiore a quello delle donne. Le lesioni nei bambini sono registrate nell'1-5% dei casi. È più probabile che neonati e bambini subiscano incidenti stradali come passeggeri e, in età avanzata, come ciclisti e pedoni. Valutando il danno da politrauma, va notato che in termini di numero di anni non vissuti supera significativamente quello da malattie cardiovascolari, oncologiche e infettive messe insieme.

Cause di politrauma

La causa più comune di lesioni combinate sono incidenti automobilistici e ferroviari, cadute dall'alto, lesioni violente (incluse ferite da arma da fuoco e da mina esplosiva, ecc.). Secondo i ricercatori tedeschi, nel 55% dei casi il politrauma è il risultato di un incidente, nel 24% - infortuni sul lavoro e attività all'aperto, nel 14% - cadute dall'alto. Le combinazioni più complesse di lesioni si notano dopo un incidente (57%), con lesioni al torace che si verificano nel 45% dei casi, trauma cranico nel 39% e lesioni agli arti nel 69%. TBI, traumi del torace e della cavità addominale (soprattutto con sanguinamento ininterrotto nella fase preospedaliera) sono considerati importanti per la prognosi. Lesioni agli organi dell'addome e delle ossa pelviche come componente del politrauma si verificano nel 25-35% di tutti i casi (e nel 97% sono chiuse). A causa dell'elevata frequenza di lesioni dei tessuti molli e sanguinamento, la mortalità nelle lesioni pelviche è del 55% dei casi. Lesioni della colonna vertebrale come componente del politrauma si verificano nel 15-30% di tutti i casi e pertanto, in ogni paziente in uno stato di incoscienza, si sospetta una lesione spinale.

Il meccanismo della lesione ha un impatto significativo sulla prognosi del trattamento. In caso di collisione con un veicolo:

• i pedoni nel 47% dei casi incontrano un trauma cranico, nel 48% - danni agli arti inferiori, nel 44% - trauma toracico,
• nei ciclisti nel 50-90% dei casi - danni agli arti e nel 45% - trauma cranico (e l'uso di caschi protettivi riduce significativamente il numero di lesioni gravi), le lesioni al torace sono rare.

Negli incidenti automobilistici, l'uso delle cinture di sicurezza e di altri dispositivi di sicurezza determina i tipi di lesioni:

• Nelle persone che non indossano le cinture di sicurezza predomina il trauma cranico grave (75% dei casi), mentre coloro che le usano hanno maggiori probabilità di subire lesioni all'addome (83%) e alla colonna vertebrale.
• In caso di impatti laterali, si verificano spesso lesioni al torace (80%), all'addome (60%) e alle ossa pelviche (50%).
• Quando si colpisce da dietro, il rachide cervicale è più spesso colpito.

L'uso di moderni sistemi di sicurezza riduce significativamente il numero di casi di gravi lesioni della cavità addominale, del torace e della colonna vertebrale.

Le cadute dall'alto possono essere accidentali o suicidarie. Con cadute inaspettate, si nota più spesso un trauma cranico grave e, con il suicidio, le lesioni degli arti inferiori sono più comuni.

Come si sviluppa il politrauma?

Il meccanismo di sviluppo di una lesione combinata dipende dalla natura e dal tipo di lesioni ricevute.I componenti principali della patogenesi sono la perdita di sangue acuta, lo shock, la malattia traumatica:

• il verificarsi simultaneo di diversi focolai di impulsi patologici nocicettivi porta alla disintegrazione dei meccanismi compensatori e all'interruzione delle reazioni adattative,
• l'esistenza simultanea di diverse fonti di sanguinamento esterno e interno rende difficile valutare adeguatamente il volume della perdita di sangue e la sua correzione,
• endotossicosi post-traumatica precoce, osservata con danni estesi ai tessuti molli.

Una delle caratteristiche più importanti dello sviluppo del politrauma è il carico reciproco, dovuto alla molteplicità del danno meccanico e all'impatto multifattoriale. Inoltre, ogni lesione aggrava la gravità della situazione patologica generale, procede in modo più grave e con un maggior rischio di complicanze, comprese quelle infettive, rispetto a una lesione isolata.

Il danno al sistema nervoso centrale comporta una violazione della regolazione e del coordinamento dei processi neuroumorali, riduce drasticamente l'efficacia dei meccanismi compensatori e aumenta significativamente la probabilità di complicanze purulento-settiche. La lesione al torace porta inevitabilmente all'aggravamento delle manifestazioni di ventilazione e ipossia circolatoria. Il danno agli organi della cavità addominale e dello spazio retroperitoneale è accompagnato da grave endotossicosi e da un significativo aumento del rischio di complicanze infettive, dovuto alle caratteristiche strutturali e funzionali degli organi di questa regione anatomica, alla loro partecipazione al metabolismo e all'associazione funzionale con l'attività vitale della microflora intestinale. La lesione al sistema muscolo-scheletrico aumenta il rischio di danni secondari ai tessuti molli (comparsa di sanguinamento, necrosi), migliora gli impulsi patologici da ciascuna area interessata. L'immobilizzazione dei segmenti corporei danneggiati è associata a una prolungata inattività fisica del paziente, che aggrava le manifestazioni di ipossia, che a sua volta aumenta il rischio di complicanze infettive, tromboemboliche, trofiche e neurologiche. Pertanto, la patogenesi del carico reciproco è rappresentata da molti meccanismi diversi, tuttavia, per la maggior parte di essi, il legame universale e più importante è l'ipossia.

Sintomi di politrauma

Il quadro clinico di una lesione combinata dipende dalla natura, dalla combinazione e dalla gravità dei suoi componenti, un elemento importante è il carico reciproco. Nel periodo iniziale (acuto) potrebbe esserci una discrepanza tra lesioni visibili e gravità della condizione (grado di disturbi emodinamici, resistenza alla terapia), che richiede una maggiore attenzione da parte del medico per il riconoscimento tempestivo di tutti i componenti del politrauma. Nel primo periodo post-shock (dopo aver interrotto l'emorragia e aver stabilizzato l'emodinamica sistemica), è molto probabile che le vittime sviluppino ARDS, disturbi acuti del metabolismo sistemico, complicanze coagulopatiche, embolia grassa, insufficienza epatica e renale. Pertanto, il segno distintivo della prima settimana è lo sviluppo del PON.

Per il passo successivo malattia traumatica caratterizzato da un aumentato rischio di complicanze infettive. È possibile una diversa localizzazione del processo: infezione della ferita, polmonite, ascessi nella cavità addominale e nello spazio retroperitoneale. Sia i microrganismi endogeni che quelli nosocomiali possono agire come patogeni. Esiste un'alta probabilità di generalizzazione del processo infettivo: lo sviluppo della sepsi. L'alto rischio di complicanze infettive nel politrauma è dovuto all'immunodeficienza secondaria.

Nel periodo di convalescenza (solitamente protratto), predominano i fenomeni di astenia, vi è una graduale correzione dei disturbi sistemici e dei disturbi funzionali nel lavoro degli organi interni.

Si distinguono le seguenti caratteristiche del trauma combinato:

• difficoltà oggettive nella diagnosi degli infortuni,
• onere reciproco,
• una combinazione di lesioni che precludono o ostacolano determinate misure diagnostiche e terapeutiche,
• alta frequenza di complicanze gravi (shock, ARF, insufficienza renale acuta, coma, coagulopatia, grasso e tromboembolia, ecc.)

Ci sono complicazioni precoci e tardive del trauma.

Complicanze precoci (prime 48 ore):

• perdita di sangue, disturbi emodinamici, shock,
• embolia grassa,
• coagulopatia,
• disturbo della coscienza
• disturbi respiratori,
• trombosi venosa profonda ed embolia polmonare,
• ipotermia.

Complicazioni del periodo tardivo:

• infettive (comprese quelle nosocomiali) e sepsi,
• disturbi neurologici e trofici,

I ricercatori domestici combinano le manifestazioni precoci e tardive del politrauma con il concetto di "malattia traumatica". La malattia traumatica è un processo patologico causato da un grave trauma meccanico e il cambiamento dei fattori principali della patogenesi determina la sequenza regolare dei periodi del decorso clinico.

Periodi di malattia traumatica (Bryusov PG, Nechaev E A, 1996):

• shock e altri disturbi acuti - 12-48 ore,
• LUN - 3-7 giorni,
• complicanze infettive o un rischio speciale del loro verificarsi - 2 settimane - 1 mese o più,
• convalescenza ritardata (disturbi neurologici e trofici) - da diverse settimane a diversi mesi.

Classificazione del politrauma

Secondo la diffusione delle lesioni traumatiche:

• lesione isolata - il verificarsi di un focus traumatico isolato in una regione anatomica (segmento),
• multiplo - più di due focolai traumatici nella stessa regione anatomica (segmento) o all'interno dello stesso sistema,
• combinato - il verificarsi di più di due focolai traumatici (isolati o multipli) in diverse regioni anatomiche (segmenti) o danni a più di due sistemi o cavità, o cavità e un sistema,
• combinato - il risultato dell'impatto di più di due fattori fisici.

Secondo la gravità delle lesioni traumatiche (Rozhinsky M M, 1982):

• lesioni non pericolose per la vita - tutti i tipi di danni meccanici senza disturbi pronunciati nell'attività del corpo e pericolo immediato per la vita della vittima,
• pericolo di vita - danno anatomico agli organi vitali e ai sistemi regolatori, che possono essere eliminati chirurgicamente con la fornitura tempestiva di assistenza qualificata o specializzata,
• fatale - distruzione di organi vitali e sistemi regolatori, che non possono essere rimossi chirurgicamente nemmeno con un'assistenza qualificata tempestiva.

Secondo la localizzazione delle lesioni traumatiche, la testa, il collo, il torace, l'addome, il bacino, la colonna vertebrale, gli arti superiori e inferiori, lo spazio retroperitoneale.

Diagnosi di politrauma

Interrogare il paziente consente di chiarire i reclami e il meccanismo della lesione, il che facilita notevolmente la ricerca e l'esame diagnostici. Spesso la raccolta dell'anamnesi è difficile a causa della ridotta coscienza della vittima. Prima dell'esame, la vittima dovrebbe essere completamente spogliata. Prestare attenzione all'aspetto generale del paziente, al colore pelle e delle mucose, lo stato del polso, la localizzazione di ferite, abrasioni, ematomi, la posizione della vittima (forzata, passiva, attiva), che consente di identificare approssimativamente il danno. I metodi di percussione e auscultazione esaminano il torace, palpano l'addome. La cavità orale viene esaminata, muco, sangue, vomito, protesi rimovibili vengono rimosse e la lingua sporgente viene fissata. Quando si esamina il torace, prestare attenzione al volume della sua escursione, determinare se vi è retrazione o rigonfiamento delle parti, aspirazione di aria nella ferita, gonfiore delle vene cervicali. Un aumento della sordità dei toni cardiaci, rilevato durante l'auscultazione, può essere un segno di danno e tamponamento cardiaco.

Per una valutazione obiettiva delle condizioni della vittima, della gravità delle lesioni e della prognosi, vengono utilizzate la scala del coma di Glasgow, APACHE I, ISS, TRISS.

La maggior parte delle attività mostrate nella figura vengono svolte contemporaneamente.

Nei pazienti stabili, la TC del cranio e del cervello viene eseguita prima dell'esame addominale.

Se nei pazienti instabili (ci sono sintomi neurologici focali, secondo ecografia e lavaggio peritoneale - liquido libero nella cavità addominale), la terapia infusionale riesce a mantenere valori pressori sicuri, allora viene eseguita la TC della testa prima della laparotomia.

Prima di valutare lo stato neurologico delle vittime, cercano di non prescrivere sedativi. Se il paziente presenta disturbi respiratori e/o disturbi della coscienza, è necessario garantire un'affidabile pervietà delle vie aeree e un monitoraggio costante dell'ossigenazione del sangue.

Per selezionare le tattiche terapeutiche corrette e la sequenza degli interventi chirurgici, è necessario determinare il danno dominante il più rapidamente possibile (determinando al momento la gravità delle condizioni della vittima). Vale la pena notare che nel tempo vari infortuni possono prendere il posto di primo piano. Il trattamento del politrauma è suddiviso condizionatamente in tre periodi: rianimazione, trattamento, riabilitazione.

Ricerca strumentale

Ricerca urgente

• lavaggio peritoneale,
• TAC del cranio e del cervello
• radiografia (torace, bacino), se necessario - TC,
• Ecografia delle cavità addominale e pleurica, reni

A seconda della gravità della condizione e dell'elenco delle procedure diagnostiche necessarie, tutte le vittime sono suddivise condizionatamente in tre classi:

1. Il primo è lesioni gravi e pericolose per la vita, ci sono disturbi neurologici, respiratori ed emodinamici pronunciati Procedure diagnostiche radiografia del torace, ecografia addominale, ecocardiografia (se necessario). Allo stesso tempo, vengono eseguite la rianimazione e misure terapeutiche urgenti: intubazione tracheale e IVL (in caso di grave trauma cranico, disfunzione respiratoria), puntura e drenaggio della cavità pleurica (in caso di massiccio versamento pleurico), arresto chirurgico dell'emorragia.
2. Il secondo sono lesioni gravi, ma sullo sfondo della massiccia terapia infusionale, le condizioni delle vittime sono relativamente stabili. L'esame dei pazienti ha lo scopo di trovare ed eliminare potenzialmente in pericolo di vita complicanze Ecografia degli organi addominali, radiografia del torace in quattro posizioni, angiografia (con ulteriore embolizzazione della fonte di sanguinamento), TC del cervello.
3. Il terzo: le vittime sono in condizioni stabili. Per diagnosticare rapidamente e con precisione le lesioni e determinare ulteriori tattiche, si raccomanda a tali pazienti di sottoporsi a TC di tutto il corpo.

Ricerca di laboratorio

Tutti i test di laboratorio necessari sono suddivisi in diversi gruppi:

Disponibile entro 24 ore, risultati entro un'ora

• determinazione dell'ematocrito e della concentrazione di emoglobina, conteggio differenziato del numero di leucociti,
• determinazione nel sangue della concentrazione di glucosio, Na+, K\cloruri, azoto ureico e creatinina,
• determinazione dei parametri di emostasi e coagulogramma - PTI, tempo di protrombina o INR, APTT, concentrazione di fibrinogeno e conta piastrinica,
• analisi generale delle urine.

Disponibile entro 24 ore, il risultato è pronto in 30 minuti, e nei pazienti con gravi disturbi dell'ossigenazione e della ventilazione, vengono eseguiti immediatamente:

• analisi dei gas del sangue arterioso e venoso (paO2, SaO2, pvO2, Sv02, paO2 / FiO2), indicatori dell'equilibrio acido-base

Disponibile tutti i giorni:

• determinazione microbiologica dell'agente patogeno e della sua sensibilità agli antibiotici,
• determinazione dei parametri biochimici (CK, LDH con frazioni, α-amilasi sierica, ALT, ACT, concentrazione di bilirubina e sue frazioni, attività della fosfatasi alcalina, γ-glutamil transpeptidasi, ecc.),
• controllo della concentrazione di farmaci (glicosidi cardiaci, antibiotici, ecc.) nei fluidi biologici del corpo (auspicabile).

Quando un paziente viene ricoverato in ospedale, deve determinare il gruppo sanguigno e il fattore Rh, condurre test per le infezioni trasmesse dal sangue (HIV, epatite, sifilide).

In determinate fasi della diagnosi e del trattamento delle vittime, può essere utile studiare la concentrazione di mioglobina, emoglobina libera e procalcitonina.

Monitoraggio

Osservazioni permanenti

• controllo della frequenza cardiaca e della frequenza cardiaca,
• pulsossimetria (S 02),
• concentrazione di CO2 nella miscela di gas espirata (per pazienti su IV L),
• misurazione invasiva della pressione arteriosa e venosa centrale (in caso di condizione instabile della vittima),
• misurazione della temperatura centrale,
• misurazione invasiva dell'emodinamica centrale con vari metodi (termodiluizione, termodiluizione transpolmonare - con emodinamica instabile, shock, ARDS).

Osservazioni regolari

• misurazione della pressione sanguigna con un bracciale,
• Misura SW,
• determinazione del peso corporeo,
• ECG (per pazienti di età superiore a 21 anni).

I metodi invasivi (cateterizzazione delle arterie periferiche, cuore destro) sono indicati per i pazienti con emodinamica instabile (resistente al trattamento), edema polmonare (sullo sfondo della terapia infusionale), nonché per i pazienti che necessitano di monitorare l'ossigenazione arteriosa. Il cateterismo del cuore destro è raccomandato anche per i pazienti con ALI/ARDS che richiedono supporto respiratorio.

Attrezzature e attrezzature necessarie per l'unità di terapia intensiva

• Attrezzature per il supporto respiratorio.
• Kit di rianimazione (inclusi un pallone Ambu e maschere facciali di varie dimensioni e forme) - per il trasferimento dei pazienti alla ventilazione meccanica.
• Tubi endotracheali e tracheostomici di varie misure con polsini a bassa pressione e senza cuffia (per bambini).
• Attrezzatura per l'aspirazione del contenuto del cavo orale e delle vie respiratorie con un set di cateteri igienizzanti monouso.
• Cateteri e attrezzature per accessi vascolari venosi permanenti (centrali e periferici).
• Set per toracocentesi, drenaggio delle cavità pleuriche, tracheostomia.
• Letti speciali.
• Il pacemaker del cuore (attrezzatura per EKS).
• Attrezzatura per riscaldare la vittima e controllare la temperatura nella stanza.
• Se necessario, dispositivi per la terapia renale sostitutiva e la disintossicazione extracorporea.

Indicazioni per il ricovero in ospedale

Tutte le vittime con sospetto politrauma per l'esame e il trattamento sono ricoverate in un ospedale con la possibilità di fornire cure specialistiche. È necessario aderire a una logica strategia di ricovero, che alla fine consenta di ottenere il recupero più rapido possibile della vittima con il minor numero di complicazioni, e non semplicemente consegnare il paziente all'istituto medico più vicino il prima possibile. Nella maggior parte delle vittime con una lesione combinata, la condizione viene inizialmente valutata come grave o estremamente grave, quindi vengono ricoverate in terapia intensiva. Se è necessario eseguire un intervento chirurgico, la terapia intensiva viene utilizzata come preparazione preoperatoria, il suo obiettivo è mantenere le funzioni vitali e una preparazione minimamente sufficiente del paziente per l'intervento chirurgico. A seconda della natura delle lesioni, i pazienti necessitano di ricovero o trasferimento in ospedali specializzati: lesioni del midollo spinale, ustioni, microchirurgia, avvelenamento, psichiatria.

Indicazioni per consultare altri specialisti

Il trattamento delle vittime con gravi traumi concomitanti richiede il coinvolgimento di specialisti di vario profilo. Solo unendo gli sforzi di medici di terapia intensiva, chirurghi di varie specializzazioni, traumatologi, radiologi, neurologi e altri specialisti, si può sperare in un esito favorevole. Il successo del trattamento di tali pazienti richiede coerenza e continuità nelle azioni del personale medico in tutte le fasi dell'assistenza. Condizione necessaria per ottenere i migliori risultati nel trattamento del politrauma è personale medico e infermieristico formato, sia in fase di cura ospedaliera che pre-ospedaliera, coordinamento efficace del ricovero della vittima in un istituto medico, dove verrà immediatamente fornita assistenza specializzata. La maggior parte dei pazienti con politrauma dopo il corso principale richiede riabilitazione a lungo termine e trattamento riabilitativo con il coinvolgimento di medici di specialità pertinenti.

Trattamento del politrauma

Gli obiettivi del trattamento sono la terapia intensiva dei pazienti con trauma combinato - un sistema di misure terapeutiche volte a prevenire e correggere le violazioni delle funzioni vitali, garantire le normali risposte del corpo al danno e ottenere un risarcimento sostenibile.

Principi di assistenza nelle fasi iniziali:

• garantire la pervietà delle vie respiratorie e la tenuta del torace (con le sue ferite penetranti, pneumotorace aperto),
• arresto temporaneo dell'emorragia esterna, evacuazione prioritaria delle vittime con segni di emorragia interna in corso,
• garantire un accesso vascolare adeguato e l'inizio precoce della terapia infusionale,
• anestesia,
• immobilizzazione di fratture e lesioni estese con pneumatici da trasporto,
• trasporto attento della vittima per la fornitura di cure mediche specialistiche.

Principi generali di trattamento di pazienti con polytrauma

• il recupero e il mantenimento più rapidi di un'adeguata perfusione tissutale e scambio gassoso,
• se è necessaria la rianimazione generale, vengono eseguite secondo l'algoritmo ABC (vie aeree, respiro, circolazione - pervietà delle vie aeree, respirazione artificiale e compressioni toraciche),
• adeguato sollievo dal dolore
• garantire l'emostasi (compresi i metodi chirurgici e farmacologici), la correzione della coagulopatia,
• adeguato approvvigionamento del fabbisogno energetico e plastico del corpo,
• monitorare le condizioni del paziente e aumentare la vigilanza riguardo al possibile sviluppo di complicanze.

Terapia dei disturbi circolatori

• È necessario monitorare costantemente le condizioni della vittima.
• I pazienti spesso presentano sintomi di ipotermia e vasocostrizione, che possono mascherare e rendere difficile il riconoscimento tempestivo di ipovolemia e disturbi circolatori periferici.
• La prima fase del supporto emodinamico è l'introduzione di soluzioni per infusione per ripristinare rapidamente un'adeguata perfusione. Le soluzioni isotoniche di cristalloidi e colloidi isooncotiche hanno la stessa efficacia clinica. Per mantenere l'emodinamica (dopo il ripristino dello stato volemico), è talvolta indicata la somministrazione di farmaci vasoattivi e/o cardiotonici.
• Il monitoraggio del trasporto di ossigeno consente di rilevare lo sviluppo della disfunzione di più organi prima che si verifichino le sue manifestazioni cliniche (vengono osservate 3-7 giorni dopo la lesione).
• Con un aumento dell'acidosi metabolica, è necessario verificare l'adeguatezza della terapia intensiva in corso, escludere sanguinamento occulto o necrosi dei tessuti molli, insufficienza cardiaca acuta e danno miocardico, insufficienza renale acuta.

Correzione dei disturbi respiratori

A tutte le vittime viene mostrata l'immobilizzazione del collo fino a quando non vengono escluse fratture e instabilità delle vertebre cervicali. Innanzitutto, il trauma al collo è escluso nei pazienti incoscienti. Per questo scopo, esame radiografico, la vittima viene esaminata da un neurologo o neurochirurgo.

Se il paziente è sottoposto a ventilazione meccanica, prima di interromperlo è necessario verificare la stabilità dell'emodinamica, lo stato soddisfacente degli indicatori di scambio gassoso, l'eliminazione dell'acidosi metabolica e l'adeguato riscaldamento della vittima. Se le condizioni del paziente sono instabili, è consigliabile posticipare il trasferimento alla respirazione spontanea.

Se il paziente respira spontaneamente, deve essere fornito ossigeno per mantenere un'adeguata ossigenazione arteriosa. Con l'aiuto di un'anestesia non deprimente, ma efficace, si ottiene una profondità respiratoria sufficiente, che previene l'atelettasia polmonare e lo sviluppo di un'infezione secondaria.

Quando si prevede la ventilazione meccanica a lungo termine, viene mostrata la formazione precoce di una tracheostomia.

Terapia trasfusionale

Un adeguato trasporto di ossigeno è possibile a una concentrazione di emoglobina superiore a 70-90 g/l. Tuttavia, nei pazienti con malattie croniche del sistema cardiovascolare, grave acidosi metabolica, bassa CO e pressione parziale dell'ossigeno nel sangue venoso misto, è necessario mantenere un valore più elevato - 90-100 g / l.

In caso di recidiva di sanguinamento o sviluppo di coagulopatia, è necessaria una riserva di massa eritrocitaria, confrontata per gruppo e affiliazione Rh.

L'indicazione per la nomina di FFP è una massiccia perdita di sangue (perdita di BCC al giorno o metà di essa in 3 ore) e coagulopatia (il tempo di trombina o APTT è più di 1,5 volte più lungo del normale). La dose iniziale raccomandata di FFP è di 10-15 ml/kg del peso corporeo del paziente.

È necessario mantenere una conta piastrinica superiore a 50x10 9 /l e nei pazienti con sanguinamento massiccio o grave trauma cranico - superiore a 100x10 9 /l. Il volume iniziale delle piastrine del donatore è di 4-8 dosi o 1 dose di concentrato piastrinico.

L'indicazione per l'uso del fattore VIII della coagulazione del sangue (crioprecipitato) è una diminuzione della concentrazione di fibrinogeno inferiore a 1 g / l. La sua dose iniziale è di 50 mg/kg.

Nella terapia intensiva di sanguinamento grave con lesioni chiuse, si raccomanda l'uso del fattore VII della coagulazione. La dose iniziale del farmaco è di 200 mcg / kg, quindi dopo 1 e 3 ore - 100 mcg / kg.

Anestesia

È necessaria un'adeguata analgesia per prevenire lo sviluppo di instabilità emodinamica, aumentare l'escursione respiratoria del torace (specialmente nei pazienti con lesioni toraciche, addominali e spinali).

L'anestesia locale (in assenza di controindicazioni sotto forma di infezione locale e coagulopatia), così come i metodi di analgesia controllati dal paziente, contribuiscono a un migliore sollievo dal dolore.

Gli oppioidi sono usati nel periodo acuto del trauma I FANS sono più efficaci per fermare il dolore in caso di danno osseo. Tuttavia, possono causare coagulopatia, ulcere da stress della mucosa gastrica e intestinale e compromissione della funzionalità renale.

Nel determinare le indicazioni per l'anestesia, va ricordato che l'ansia, l'eccitazione della vittima possono essere causate da cause diverse dal dolore (danno cerebrale, infezione, ecc.)

Nutrizione

La nomina precoce del supporto nutrizionale (immediatamente dopo la normalizzazione dell'emodinamica centrale e della perfusione tissutale) porta a una significativa riduzione del numero di complicanze postoperatorie.

È possibile utilizzare la nutrizione parenterale totale o enterale, nonché combinazioni di entrambe. Mentre la vittima è in gravi condizioni, il valore energetico giornaliero del cibo è di almeno 25-30 kcal/kg. Il paziente deve essere trasferito alla nutrizione enterale completa il prima possibile.

Complicanze infettive

Lo sviluppo di complicanze infettive dipende in gran parte dalla posizione della lesione e dalla natura della lesione (aperta o chiusa, in presenza di contaminazione della ferita). Possono essere necessari interventi chirurgici, profilassi antitetanica, terapia antibiotica (da un singolo appuntamento al trattamento per diverse settimane).

I cateteri endovenosi posizionati durante l'emergenza e la rianimazione (a volte senza condizioni asettiche) devono essere sostituiti.

Nei pazienti con politrauma, vi è un aumentato rischio di sviluppare infezioni secondarie (in particolare, infezioni delle vie respiratorie e delle superfici delle ferite associate alla cateterizzazione di grossi vasi, della cavità addominale e dello spazio retroperitoneale). Per la loro diagnosi tempestiva, è necessario condurre studi batteriologici regolari (una volta ogni 3 giorni) dei mezzi corporei (sangue, urina, aspirato tracheobronchiale scaricato dagli scarichi), nonché monitorare possibili focolai di infezione.

Lesioni periferiche e complicanze

Lesioni agli arti spesso causano danni ai nervi e ai muscoli, trombosi dei vasi sanguigni, alterazione dell'afflusso di sangue, che alla fine può portare allo sviluppo della sindrome da compressione e della rabdomiolisi. Per quanto riguarda lo sviluppo di queste complicanze, è necessaria una maggiore vigilanza per eseguire interventi correttivi il prima possibile, se necessario.

Per la prevenzione dei disturbi neurologici e trofici (piaghe da decubito, ulcere trofiche) vengono utilizzati metodi e attrezzature speciali (in particolare materassi e letti speciali antidecubito che consentono una terapia cinetica a tutti gli effetti).

Prevenzione delle complicanze maggiori

I preparati di eparina sono prescritti per prevenire lo sviluppo di trombosi venosa profonda. Il loro uso è particolarmente importante dopo operazioni ortopediche sugli arti inferiori, sul bacino e durante l'immobilizzazione prolungata. Va notato che la somministrazione di basse dosi di eparine a basso peso molecolare è associata a minori complicanze emorragiche rispetto al trattamento con farmaci non frazionati.

Per la prevenzione delle ulcere da stress del tratto gastrointestinale, gli inibitori della pompa protonica sono i più efficaci.

Prevenzione delle infezioni nosocomiali

Il monitoraggio regolare delle condizioni dei pazienti è necessario per il rilevamento tempestivo e la correzione di possibili complicanze tardive (pancreatite, colecistite non calcolata, PON), che possono richiedere ripetute laparotomie, ecografia, TC.

Terapia medica del politrauma

Fase di rianimazione

Se l'intubazione tracheale viene eseguita prima del cateterismo della vena centrale, è possibile somministrare epinefrina, lidocaina e atropina per via endotracheale, aumentando la dose di 2-2,5 volte rispetto a quella richiesta per la somministrazione endovenosa.

Per ricostituire il BCC, è consigliabile utilizzare soluzioni saline. L'uso di soluzioni di glucosio senza monitoraggio glicemico è indesiderabile a causa dell'effetto avverso dell'iperglicemia sul sistema nervoso centrale.

L'adrenalina durante la rianimazione viene somministrata a partire da una dose standard - 1 mg ogni 3-5 minuti, se è inefficace, le dosi vengono aumentate.

Il bicarbonato di sodio viene somministrato per iperkaliemia, acidosi metabolica, arresto circolatorio prolungato. Tuttavia, in quest'ultimo caso, l'uso del farmaco è possibile solo con l'intubazione tracheale.

La dobutamina è indicata nei pazienti con bassa gittata cardiaca e/o bassa saturazione del sangue venoso misto ma adeguata risposta pressoria al carico di liquidi. Il farmaco può causare una diminuzione della pressione sanguigna, tachiaritmie. Nei pazienti con segni di compromissione del flusso sanguigno d'organo, la somministrazione di dobutamina può migliorare i parametri di perfusione aumentando la CO. Tuttavia, l'uso routinario del farmaco per mantenere i parametri emodinamici centrali a un livello sopranormale [indice cardiaco superiore a 4,5 l/(minxm 2)] non è accompagnato da un significativo miglioramento degli esiti clinici.

La dopamina (dopamina) e la noradrenalina aumentano efficacemente la pressione sanguigna. Prima di utilizzarli, è necessario assicurarsi che il BCC sia adeguatamente rifornito. La dopamina aumenta la CO, ma il suo uso in alcuni casi è limitato a causa dello sviluppo della tachicardia. La norepinefrina è usata come efficace farmaco vasopressore.

La fenilefrina (Mezaton) è un farmaco alternativo per aumentare la pressione sanguigna, specialmente nei pazienti soggetti a tachiaritmie.

L'uso di epinefrina è giustificato nei pazienti con ipotensione refrattaria. Tuttavia, quando lo si utilizza, si notano spesso effetti collaterali (ad esempio, è in grado di ridurre il flusso sanguigno mesenterico, provocare lo sviluppo di iperglicemia persistente).

Per mantenere un valore adeguato della pressione arteriosa media e della CO è possibile la contemporanea somministrazione separata di farmaci vasopressori (norepinefrina, fenilefrina) e farmaci inotropi (dobutamina).

Trattamento non farmacologico del politrauma

Indicazioni per l'intubazione tracheale di emergenza:

• Ostruzione delle vie respiratorie, comprese lesioni moderate e gravi dei tessuti molli del viso, ossa del cranio facciale, ustioni delle vie respiratorie.
• Ipoventilazione.
• Grave ipossiemia sullo sfondo dell'inalazione di O2.
• Depressione della coscienza (Glasgow Coma Scale meno di 8 punti).
• Insufficienza cardiaca.
• Grave shock emorragico.

• Il metodo principale è l'intubazione orotracheale con un laringoscopio diretto.
  • Se il paziente ha conservato il tono muscolare (la mascella inferiore non può essere retratta), vengono utilizzati i preparati farmacologici per raggiungere i seguenti obiettivi:
    • blocco neuromuscolare,
    • sedazione (se necessario)
    • mantenere un livello sicuro di emodinamica,
    • prevenzione dell'ipertensione endocranica,
    • avvisi di vomito.

L'aumento della sicurezza e dell'efficacia della procedura dipende da:

• dall'esperienza del medico,
• monitoraggio della pulsossimetria,
• mantenere il rachide cervicale in una posizione neutra (orizzontale),
• pressione sulla zona della cartilagine tiroidea (manovra di Selick),
• Monitoraggio del livello di CO2.

La maschera laringea è un'alternativa alla conicotomia in caso di insufficiente esperienza nella sua attuazione.

Trattamento chirurgico del politrauma

Il problema principale nel politrauma è la scelta del tempo e del volume ottimali degli interventi chirurgici.

Nei pazienti che richiedono il controllo chirurgico dell'emorragia, l'intervallo tra il momento della lesione e l'intervento chirurgico deve essere il più breve possibile. Le vittime in uno stato di shock emorragico con una fonte stabilita di sanguinamento (nonostante il successo della rianimazione iniziale) vengono operate immediatamente per il suo arresto chirurgico finale. Le vittime in uno stato di shock emorragico con una fonte di sanguinamento non identificata vengono immediatamente esaminate ulteriormente (inclusi ultrasuoni, TC e metodi di laboratorio).

Le operazioni eseguite in caso di politrauma si dividono in:

• urgente prima priorità - urgente, volto a eliminare una minaccia diretta alla vita,
• seconda fase urgente - progettata per eliminare la minaccia di complicazioni potenzialmente letali,
• terza priorità urgente: fornire la prevenzione delle complicanze in tutte le fasi della malattia traumatica e aumentare la probabilità di un buon risultato funzionale.

In un periodo di tempo più lungo vengono eseguiti interventi di un piano ricostruttivo e riparativo e interventi per complicanze che si sono sviluppate.

Quando si trattano vittime in condizioni estremamente gravi, si raccomanda di aderire alle tattiche di "controllo dei danni". Il postulato principale di questo approccio è l'implementazione di interventi chirurgici minimi (breve tempo e trauma minimo) e solo per eliminare una minaccia momentanea alla vita del paziente (ad esempio, per fermare l'emorragia). In tali situazioni, l'operazione può essere sospesa per la rianimazione e, dopo la correzione di gravi violazioni dell'omeostasi, ripresa. Le indicazioni più comuni per l'uso di tattiche di controllo del danno sono:

• la necessità di accelerare la fine dell'operazione in pazienti con massiccia perdita di sangue, coagulopatia e ipotermia,
• fonti di sanguinamento che non possono essere eliminate immediatamente (ad esempio, rotture multiple del fegato, pancreas con sanguinamento nella cavità addominale),
• incapacità di suturare la ferita chirurgica in modo tradizionale.

Indicazioni per operazioni di emergenza - sanguinamento esterno o interno in corso, disturbi della respirazione esterna di natura meccanica, danni agli organi interni vitali, quelle condizioni che richiedono misure anti-shock. Dopo il loro completamento, la complessa terapia intensiva viene continuata fino alla relativa stabilizzazione dei principali parametri vitali.

Il periodo di condizioni relativamente stabili della vittima dopo il recupero dallo shock viene utilizzato per eseguire interventi chirurgici urgenti del secondo stadio. Le operazioni mirano ad eliminare la sindrome del carico reciproco (il suo sviluppo dipende direttamente dai tempi di un intervento chirurgico a tutti gli effetti) Particolarmente importante (se non eseguita durante le operazioni del primo stadio) è l'eliminazione precoce delle violazioni del flusso sanguigno principale nelle estremità, la stabilizzazione del danno al sistema muscolo-scheletrico, l'eliminazione della minaccia di complicanze in caso di danno agli organi interni.

Le fratture delle ossa pelviche con una violazione dell'integrità dell'anello pelvico devono essere immobilizzate. Per l'emostasi vengono utilizzate l'embolizzazione angiografica, l'arresto chirurgico, incluso il tamponamento.

L'inattività fisica è uno degli importanti meccanismi patogenetici della sindrome del mutuo appesantimento. Per la sua rapida eliminazione, viene utilizzata l'immobilizzazione chirurgica di fratture multiple delle ossa degli arti con dispositivi ad asta leggeri per la fissazione extrafocale. Se le condizioni della vittima lo consentono (nessuna complicazione, ad esempio shock emorragico), l'uso del riposizionamento chirurgico precoce (entro le prime 48 ore) e la fissazione delle lesioni ossee porta a una significativa diminuzione del numero di complicanze e riduce il rischio di morte.

Prognosi di politrauma

Tra le oltre 50 classificazioni proposte per quantificare la gravità delle lesioni traumatiche e la prognosi della malattia, solo alcune sono ampiamente utilizzate. I requisiti principali per i sistemi di punteggio sono l'alto valore predittivo e la facilità d'uso:

• TRISS (Trauma Injury Severity Score), ISS (Injury Severity Score), RTS (Revised Trauma Score) sono specificamente progettati per valutare la gravità della lesione e la prognosi per la vita.
• APACHE II (Acute Physiology And Chronic Health Evaluation - una scala per la valutazione dei cambiamenti funzionali acuti e cronici), SAPS (SimpliFied Acute Physiology Score - una scala semplificata per la valutazione dei cambiamenti funzionali acuti) vengono utilizzati per valutare oggettivamente la gravità della condizione e prevedere l'esito della malattia nella maggior parte dei pazienti in terapia intensiva (APACHE II non viene utilizzato per valutare la condizione delle vittime con ustioni).
• SOFA (Sequential Organ Failure Assessmen - scala di valutazione dell'insufficienza d'organo), MODS (Multiple Organ Dysfunction Score - scala di valutazione della disfunzione d'organo multipla) consentono di valutare dinamicamente la gravità della disfunzione d'organo, valutare e prevedere i risultati del trattamento.
• GCS (Glasgow Coma Score - Glasgow coma scale) viene utilizzato per valutare la gravità della coscienza alterata e la prognosi della malattia nei pazienti con danno cerebrale.

Attualmente, lo standard internazionale per valutare la condizione dei pazienti con politrauma è il sistema TRISS, che tiene conto dell'età del paziente e del meccanismo della lesione (è costituito dalle scale ISS e RTS).

Il concetto di politrauma significa la presenza di 2 o più lesioni traumatiche di vari tessuti e organi. In questo caso, la terapia dovrebbe essere diretta sia al trattamento di ciascun danno separatamente, sia alla correzione olistica delle conseguenti violazioni delle funzioni del corpo.

Il politrauma non è considerato come un certo numero di lesioni, ma piuttosto il loro effetto cumulativo su organi e sistemi.

La presenza di complicanze e la prognosi del politrauma sono determinate da una serie di misure terapeutiche finalizzate al recupero complessivo del corpo e ad ogni lesione locale separatamente.

Cause e prevalenza del politrauma

Circa la metà dei casi diagnosticati deriva da incidenti stradali (circa il 50%). Al secondo posto i catatraumi conseguenti a una caduta dall'alto (35 per cento).

A seconda del fattore di azione e del meccanismo di danno, ci sono:

• Lesione in una fase. Quando esposto a una forza esterna, la vittima riceve contemporaneamente danni in diverse aree.

Ad esempio, in caso di collisione tra veicoli, il conducente potrebbe ricevere:

• danno alla carta del ginocchio (frattura della rotula, trauma e contusione dell'articolazione stessa, rottura del legamento, ecc.) dovuto a un forte colpo al pannello frontale;
• fratture multiple delle costole e dello sterno, contusioni del polmone e del cuore, causate da un colpo al volante;
• un brusco movimento della testa direttamente al momento della collisione provoca una lesione alla colonna vertebrale superiore (cervicale).
• Lesione sequenziale. I danni vengono "allungati" nel tempo (non si verificano contemporaneamente).

Ad esempio, quando un pedone viene investito da un'auto, ottiene:

• colpo alle estremità inferiori con un paraurti;
• in caso di caduta sul cappuccio, sono possibili lesioni spinali, lesioni craniocerebrali, ecc.;
• la terza fase con un meccanismo sequenziale è una caduta sulla carreggiata, dove, oltre alle lesioni subite dall'impatto con il suolo (più spesso si tratta di ossa del cranio e contusioni delle strutture cerebrali), la vittima può subire una collisione con un'altra macchina.
• Traumi combinati. Viene valutata la natura delle lesioni ricevute da vari fattori traumatici. Ad esempio, a seguito di un incidente, oltre alle lesioni meccaniche, il conducente può anche ricevere ustioni termiche dall'accensione del serbatoio di un'auto ribaltata.

Peculiarità

La gravità delle condizioni della vittima è determinata non solo dal numero totale di lesioni subite, ma anche dalla loro "portata". Abbondante perdita di sangue (in casi particolarmente gravi - 3 litri o più), violazione dell'integrità della pelle e dei tessuti molli superficiali, nonché traumi agli organi vitali (cuore, fegato, polmoni, ecc.) Si uniscono alla sindrome del dolore.

Ci sono 4 caratteristiche del corso, diagnosi e trattamento del politrauma:

1. Sindrome di gravamento reciproco.

Stiamo parlando del fatto che la totalità del danno ricevuto (quasi contemporaneamente) provoca conseguenze più gravi per il corpo umano. Cioè, ogni lesione individualmente potrebbe non essere nemmeno caratterizzata come grave, ma la loro combinazione rappresenta una seria minaccia per la vita, poiché le capacità compensative del corpo sono limitate: anche lesioni multiple di zone "sicure" possono causare lo sviluppo di forti shock.

1. progressione dello shock.

Più della metà dei pazienti ricoverati in ospedale in stato di shock ha avuto la sua fase scompensata, con una forte diminuzione della resistenza del corpo, fino alla morte. In assenza di segni caratteristici di uno stato di shock, quasi tutti i pazienti con politrauma presentavano disturbi associati a una forte diminuzione della quantità di sangue circolante (ipovolemico) e una diminuzione del contenuto di ossigeno (ipossico).

1. Difficoltà nella diagnosi.

La nomina di un trattamento adeguato in oltre il 30 percento viene effettuata con un ritardo dovuto a una diagnosi errata o prematura. A volte ciò accade per incompetenza del medico, ma nella maggior parte dei casi la diagnosi è difficile a causa delle gravi condizioni della vittima: il quadro clinico è lieve e la perdita di coscienza annulla i tentativi di raccogliere un'anamnesi.

La combinazione delle lesioni subite può mascherare o simulare le violazioni più gravi.

Ad esempio, l'irradiazione del dolore alla regione epigastrica in caso di fratture delle costole o della colonna vertebrale può indicare erroneamente un danno agli organi interni della cavità addominale e su questo si baserà la tattica diagnostica. Di conseguenza, si perderà tempo prezioso.

Pertanto, per effettuare una diagnosi accurata, è necessario utilizzare tutti gli studi strumentali aggiuntivi necessari: laparoscopia, metodi diagnostici delle radiazioni - TC, risonanza magnetica, ultrasuoni e altri.

Di grande importanza è la conoscenza delle caratteristiche del politrauma in un certo tipo di incidente. Quando si cade da una grande altezza su arti raddrizzati, di norma viene diagnosticata la seguente serie di lesioni: fratture o contusioni delle ossa del tallone, colonna vertebrale (regioni lombari e toraciche inferiori) con l'aggiunta di una lesione craniocerebrale. Allo stesso tempo, nelle prime ore, il paziente praticamente non si lamenta del dolore alla colonna vertebrale. Una diagnosi accurata può essere stabilita solo con l'aiuto di un esame aggiuntivo appositamente condotto: i raggi X.

1. Incompatibilità terapeutica.

Spesso, con lesioni multiple, non è possibile condurre contemporaneamente la terapia per tutti gli organi e sistemi interessati.

Ad esempio, con un'ampia area ustionata, è impossibile applicare un calco in gesso per immobilizzare un arto fratturato.

Classificazione (gradi)

Tipi di politrauma:

1. Danno multiplo.

Questo tipo comprende sia le fratture delle ossa del tronco che le fratture delle estremità. A seconda della natura della lesione e della localizzazione, questi ultimi sono:

• un elemento osseo; uno, due o più arti;
• unilaterale, incrociato o simmetrico;
• intraarticolare, periarticolare o nella parte centrale dell'osso (diafisaria).

Inoltre, il politrauma meccanico multiplo è inteso come danno a 2 o più organi limitato a una cavità (ad esempio, addominale: fegato e intestino).

1. Lesione associata.

Tali lesioni includono fratture combinate di ossa di varia localizzazione e danni ai tessuti: pelle, fibre muscolari, vasi sanguigni, organi interni, ecc. Le più frequenti sono lesioni di varia gravità del sistema muscolo-scheletrico in combinazione con lesioni cerebrali traumatiche.

1. Lesioni combinate.

La violazione dell'integrità dei tessuti e degli organi in questo tipo di politrauma è causata da influenze esterne di varie forze traumatiche: ad esempio, termiche e meccaniche, radiazioni e termiche, ecc.

Diagnostica

È necessario scoprire il meccanismo delle ferite ricevute: l'anamnesi viene presa direttamente dalla vittima o dai testimoni oculari dell'incidente, se il paziente è in stato di shock o incosciente.

La diagnosi finale per il politrauma viene eseguita in un ospedale e comprende una serie di misure:

• Valutazione dei disturbi che minacciano la vita del paziente: lo stato delle funzioni respiratorie e cardiache, il controllo della pressione sanguigna, il lavoro del sistema circolatorio (emodinamica generale).
• Una vena centrale viene cateterizzata per somministrare soluzioni farmacologiche (terapia infusionale) e monitorare la pressione venosa, e la vescica viene utilizzata per controllare la diuresi.
• ECG per determinare le violazioni nel lavoro del cuore.
• Ispezione visiva: viene determinato il tipo di posizione (attiva, forzata o passiva). I tessuti molli superficiali vengono esaminati per danni visibili: rotture, edema, lividi, ecc.

Ispezione e palpazione:

• testa: per deformazione del cranio e danni alla pelle, la presenza ematomi sottocutanei eccetera.
• torace: per valutare l'integrità della struttura del torace, per rilevare crepitio delle costole, per determinare un eccessivo accumulo di aria (enfisema).
• addome: per determinare il grado di tensione muscolare nella parete addominale anteriore, accumulo di liquidi.
• bacino: per identificare il grado di deformazione delle ossa (anello pelvico), la divergenza della connessione transizionale (sinfisi). Quando si esamina la regione delle ossa iliache (ali), viene determinata la loro riduzione e riproduzione sotto carico.
• estremità: palpazione delle ossa tubolari lunghe, con la determinazione di segni visibili di fratture e conservazione e movimento alterato delle articolazioni.
• Valutazione dei sintomi neurologici generali.
• Esecuzione di percussioni e ascolto (auscultazione) dell'addome e del torace.
• Radiografia del cranio, del bacino e del torace, indipendentemente dal quadro clinico e dall'assenza di segni visibili di danno. Secondo le indicazioni, viene eseguito un esame radiografico di altre aree.
• Esame endoscopico degli organi addominali.

Il volume delle misure diagnostiche può essere aumentato secondo le indicazioni del medico.

Trattamento

Lo scopo principale dei metodi diagnostici utilizzati è determinare il danno principale, che è attualmente il più grave e può rappresentare una minaccia per la vita del paziente.

A seconda delle misure terapeutiche adottate, questa lesione può "spostarsi", ma le principali manipolazioni terapeutiche dovrebbero sempre essere dirette proprio al danno dominante. Le restanti lesioni rappresentano il minimo necessario di misure terapeutiche.

Trattamento nel periodo di terapia intensiva

A seconda della natura del danno dominante, vengono identificati i seguenti gruppi di vittime che necessitano di intervento chirurgico di emergenza e manipolazioni vitali.

1. Primo gruppo. Senza intervento chirurgico, c'è una minaccia per la vita della vittima. Indipendentemente dalla gravità dello stato di shock della vittima, vengono eseguite una serie di manipolazioni per fermare l'emorragia intracavitaria, ridurre la compressione cerebrale a causa di un ematoma intracranico in crescita e normalizzare gravi disturbi respiratori. Parallelamente viene eseguita la terapia anti-shock. Un complesso di ulteriori esami e trattamento sintomatico (ad esempio, trattamento chirurgico delle ferite) viene rinviato a un momento successivo.
2. Il secondo gruppo comprende pazienti per i quali la chirurgia d'urgenza non è associata a una minaccia per la vita. In questo caso è possibile effettuare la preparazione preoperatoria (non più di 4 ore): la terapia antishock ha lo scopo di stabilizzare la pressione arteriosa e l'omeostasi. L'intervento chirurgico viene eseguito solo dopo che è stato raggiunto un risultato positivo della terapia anti-shock e sono stati effettuati ulteriori studi (se necessario).
3. Vittime con lesioni multiple del sistema muscolo-scheletrico. Le manipolazioni terapeutiche prioritarie includono la stabilizzazione, le misure di correzione dell'omeostasi, l'uso di manipolazioni antisettiche e analgesiche, l'immobilizzazione (immobilizzazione) dell'area ferita. L'intervento chirurgico e l'ulteriore trattamento delle lesioni vengono eseguiti, se necessario, solo dopo che il paziente è stato rimosso dallo stato di shock.

Un'eccezione può essere la fissazione di fratture con strumenti speciali, tagliando un arto non vitale (amputazione).

1. Il quarto gruppo, piuttosto raro, comprende vittime senza segni di shock e presenza di sintomi potenzialmente letali. I pazienti vengono sottoposti a una diagnosi completa per escludere lesioni gravi e viene prescritto un trattamento, come per lesioni isolate.

I primi tre gruppi in fase acuta vengono sottoposti a trattamento di attesa del sistema muscolo-scheletrico, finalizzato principalmente ad alleviare il dolore e immobilizzare le aree danneggiate. Le principali manipolazioni terapeutiche sono la riduzione delle lussazioni, il riposizionamento (confronto) dei frammenti ossei, ecc. - effettuato con stabilizzazione dei segni vitali.

Trattamento durante il quadro clinico esteso

Nel periodo catabolico (i primi 7 giorni dopo l'infortunio), c'è il rischio di sviluppare un'embolia grassa - una forte diminuzione della conduttività (occlusione) dei vasi sanguigni da parte degli emboli grassi. Pertanto, le manipolazioni mediche dovrebbero essere il più parsimoniose possibile e il trasporto, lo spostamento e gli esami dovrebbero essere minimi.

№ 158 Determinazione della gravità della condizione, fornendo assistenza alle vittime con ipotermia nelle fasi dell'evacuazione medica.

Grado leggero (adinamico) manifestato da una sensazione di stanchezza generale, sonnolenza, apatia, sete, difficoltà nei movimenti attivi, brividi. Le vittime mostrano freddo al tatto "pelle d'oca", pallore o cianosi delle zone esposte del corpo. Il suo discorso è difficile: disegna parole, le pronuncia in sillabe (discorso scansionato). Diminuzione della frequenza cardiaca (fino a 60 battiti / min). La pressione arteriosa è normale, la respirazione non è disturbata. La temperatura nel retto si riduce a 35-33 °C.

Grado medio gravità del raffreddamento generale (forma stuporosa) caratterizzato da pallore, cianosi della pelle, talvolta color marmo. Sonnolenza acuta, oppressione della coscienza, uno sguardo insignificante, mancanza di espressioni facciali. Il movimento è fortemente ostacolato a causa dell'inizio della rigidità. La pressione arteriosa è normale o leggermente bassa. La respirazione è lenta (8-12 al minuto) e superficiale. La temperatura nel retto si riduce a 33-30 °C.

Grado grave raffreddamento generale (forma convulsiva) caratterizzato da mancanza di coscienza, presenza di convulsioni. Particolarmente degna di nota è la prolungata contrazione convulsiva dei muscoli masticatori, la lingua può essere morsa. Gli arti superiori sono piegati alle articolazioni del gomito, i tentativi di raddrizzarli incontrano una forte resistenza e talvolta falliscono per l'insorgenza di rigidità. Gli arti inferiori sono semipiegati, raramente estesi. I muscoli addominali sono tesi. La pelle è pallida, cianotica, fredda al tatto. Il polso è raro (meno di 34-32 battiti / min), riempimento debole. A volte è palpabile solo sulle arterie carotidi o femorali. I suoni del cuore sono attutiti, la pressione sanguigna è ridotta o non viene rilevata affatto. La respirazione è rara (fino a 3-4 al minuto), superficiale, intermittente. Le pupille sono ristrette, reagiscono debolmente (o non reagiscono) alla luce. Vomito, minzione involontaria sono possibili. La temperatura nel retto è inferiore a 30 °C.

Primo soccorso medico e pre-medico:

Riscaldamento rapido (fonte non superiore a 40 ° C): cuscinetti riscaldanti, sfregamento, miglioramento della circolazione sanguigna nelle zone interessate del corpo. Applicare una medicazione asettica, scaldarla con un batuffolo di cotone, immobilizzare il trasporto.

Bevi tè caldo, cibo.

Primo soccorso :

Controllo sulla corretta applicazione delle bende, correzione, riscaldamento continuo, tentativi di normalizzazione della circolazione sanguigna, somministrazione di tossoide tetanico, iniezione di antibiotici, analgesici.

In caso di violazione dell'attività SS - soluzione al 10% di caffeina, soluzione al 5% di efedrina.

Soluzione allo 0,25% di novocaina per via paraarteriosa.

Caso di blocco dello 0,25% di novocaina sulla coscia.

Con il congelamento dei piedi e delle mani - riscaldamento nella vasca da bagno, la temperatura iniziale è di 2 ° C in più rispetto alla t-ry del sito. Successivamente, viene rimosso dall'acqua, asciugato, trattato con alcool, benda asettica, posizione elevata.

Raffreddamento generale: è meglio iniettare una soluzione di cloruro di calcio al 10% 5,0 ml per via endovenosa per ridurre la permeabilità della parete vascolare e per la desensibilizzazione.

Aiuto qualificato :

Correzione di condizioni potenzialmente letali, prevenzione della morte dei tessuti.

In antishock - raffreddamento generale di grado moderato e grave, segni di SS, insufficienza respiratoria, gonfiore del cervello, polmoni.

Il resto - nello spogliatoio (per la revisione delle medicazioni, la toilette delle aree interessate dall'attuazione dei blocchi di novocaina) o in ospedale per continuare il riscaldamento, la terapia antibiotica, la sieroprofilassi del tetano, la reoterapia, la preparazione all'evacuazione.

Riscaldamento esterno: nel bagno c'è massaggio, sfregamento.

Lavaggio dello stomaco con acqua calda attraverso una sonda. Se deglutisce - tè, caffè.

In / nell'introduzione di soluzioni calde: soluzione di glucosio al 40% 40 ml.

Le vittime con congelamento profondo (III-IV grado) di ampi segmenti degli arti vengono somministrate per via intra-arteriosa con una soluzione allo 0,25% di novocaina (10,0 ml) con l'aggiunta di una soluzione al 2,4% di aminofillina (10,0 ml) e una soluzione al 2% di acido nicotinico (2,0 ml).

In / in effettuare la terapia per infusione (reopoliglyukin 800,0 ml; soluzione di glucosio al 5-10% 500,0 ml) e inserire anche 2% soluzione di difenidramina (2,0 ml), soluzione di papaverina al 2% (2,0 ml), eparina (10.000

ED). Le aree interessate vengono lavate, senza rimuovere le bolle epidermiche, e viene applicata una benda asettica secca, emulsione o alcol-furacilina.

Aiuto specifico :

Ripetizione della somministrazione intra-arteriosa di novocaina, blocco del caso.

Terapia anticoagulante - iniezioni di eparina da 5000 UI, antispasmodici.

A congelamento I-II grado - trattamento conservativo, consistente in un regolare, ogni 2-3 giorni, cambio delle bende. Allo stesso tempo, viene eseguita la toilette delle ferite e le medicazioni vengono applicate con un'emulsione di sintomicina o con l'unguento olio-balsamico di Vishnevsky.

Le medicazioni con unguento all'olivello spinoso, la carotenolina si sono dimostrate efficaci. Le vesciche che si sono formate durante il congelamento di II grado non possono essere toccate o, se di dimensioni significative, possono essere tagliate alla base (soggetto a regole di asepsi) per rimuovere il contenuto. In caso di suppurazione del contenuto, le vesciche devono essere rimosse, seguite dall'applicazione di medicazioni con soluzioni antisettiche (ekteritsid, clorexidina, diossidina, furatsilina, rivanolo).

Trattamento per congelamento di III grado - la toilette primaria delle zone interessate, aprire le vesciche, rimuovere completamente l'epidermide esfoliata, trattare la ferita con una soluzione di perossido di idrogeno al 3% e applicare una benda.

Durante il periodo di pulizia della superficie della ferita da tessuti non vitali, vengono utilizzate medicazioni con soluzioni antisettiche che, per così dire, "asciugano" la ferita. Necrectomia a stadi. Dopo aver pulito le ferite, vengono utilizzate per stimolare la formazione di granulazioni e l'epitelizzazione delle medicazioni con unguento di Vishnevsky, mafenide, emulsione di sintomicina. Con un'ampia area di congelamento con un difetto dei tessuti molli superiore a 5 cm di diametro, deve essere eseguita un'autoplastica cutanea libera, che consente di ripristinare la pelle, prevenendo la formazione di deformità post-traumatiche. Un innesto cutaneo di 0,25-0,3 mm di spessore viene prelevato con un dermatomo dalla superficie anterolaterale della coscia. La prima medicazione viene eseguita il giorno successivo. Tutti gli strati della benda vengono rimossi dal sito donatore, ad eccezione di quello interno, che viene irrigato con un aerosol di polcortolone, oxycort. Dopo 12-14 giorni la garza viene rimossa.

Tutti gli strati della benda vengono rimossi anche dalla ferita principale, ad eccezione di quella interna. Questo viene fatto per non danneggiare l'innesto libero trapiantato e creare le migliori condizioni per l'attecchimento. Una benda monostrato viene trattata con alcool. Con un decorso semplice del periodo postoperatorio, la guarigione della ferita avviene in 14-16 giorni.

A congelamento IV grado lo scopo del trattamento conservativo è quello di creare condizioni favorevoli alla delimitazione del tessuto morto. Pertanto, entro la fine della prima settimana dopo la lesione (il 5-6° giorno), dovrebbe essere iniziata la prima fase del trattamento chirurgico, la necrotomia, seguita dalla seconda fase, la necrectomia. Viene chiamata la combinazione di questi interventi chirurgici trattamento chirurgico primario del congelamento . Questa è la preparazione per la successiva formazione operativa del moncone.