Anestetici inalatori e non inalatori. Anestetici inalatori e non inalatori anestesia generale

19. Anestesia generale non inalatoria. Tipi e metodi. Indicazioni, controindicazioni. Pericoli, complicanze, loro prevenzione e trattamento.

^ A anestesia non inalatoria

L'effetto si ottiene introducendo anestetici non volatili nel corpo (non attraverso i polmoni).

Gli anestetici non inalatori possono essere somministrati per via parenterale (endovenosa, intramuscolare), orale e rettale.

Principale vantaggi anestesia non inalatoria sono:

Impercettibile per il paziente, ma introduzione abbastanza rapida all'anestesia con la massima eliminazione del trauma mentale; alcuni farmaci, se necessario, consentono di iniziare l'anestesia direttamente in reparto mediante somministrazione intramuscolare o rettale del farmaco;

Nessuna irritazione delle mucose vie respiratorie; generalmente ha un impatto minimo su organi parenchimali, rari nausea e vomito, amnesia durante il periodo di induzione dell'anestesia;

La semplicità tecnica dell'attrezzatura (siringa, sistema per infusioni endovenose, meno spesso un infusore), che consente di effettuare tale anestesia nelle condizioni più "primitive", stanze inadatte all'anestesia per inalazione, ed è di notevole importanza per la medicina delle catastrofi .

A carenze L'anestesia non inalatoria comprende:

Spesso scarsa controllabilità e incapacità di interromperla non appena scompare la necessità dell'anestesia;

La mancanza di capacità di molti anestetici endovenosi di bloccare le reazioni riflesse avverse al trauma chirurgico;

La tendenza di molti anestetici non inalatori ad accumularsi a causa di prodotti metabolici a lunga circolazione, che ne complica l'uso durante interventi a lungo termine e limita il riutilizzo dopo un breve intervallo di tempo;

Chiara attività convulsiva per un certo numero di farmaci, che a volte rende necessario espandere la premedicazione includendovi quella tipica anticonvulsivanti(mydocalm).

^ 20. Metodi per eseguire l'anestesia non inalatoria con vari anestetici e loro

combinazioni.

Molto spesso viene effettuato somministrando sostanze stupefacenti per via endovenosa e meno spesso - per via intramuscolare.

^ Esenale, tiopentale sodico (barbiturici ad azione breve)

Dopo la puntura della vena, vengono iniettati lentamente i primi 2-3 ml di una soluzione all'1-2,5% per determinare se vi è una maggiore sensibilità all'anestetico, se la soluzione è penetrata sotto la pelle, quindi dopo 20-30 secondi la dose rimanente ( totale 5-10 mg/kg di peso corporeo). Gli indicatori per interrompere la somministrazione dell'anestetico sono: scomparsa del riflesso ciliare, perdita di coscienza, costrizione delle pupille, insediamento dei bulbi oculari al centro delle orbite, rilassamento dei muscoli della mascella inferiore.

L'inizio dell'anestesia è caratterizzato da un aumento dei riflessi faringei e laringei e da un aumento dei riflessi del nervo vago, rendendo pericolosa l'intubazione in questo momento. Pertanto, prima dell'intubazione tracheale, è consigliabile irrigare la mucosa laringea con un anestetico locale o somministrare per via endovenosa 0,1-0,2 mg di fentanil, 10-20 mg di promedolo.

L’intervento chirurgico per la mononarcosi può iniziare quando la reazione al dolore scompare e diminuisce. tono muscolare, le pupille si restringono, la loro reazione alla luce diminuisce. La respirazione in questo momento diventa rara e superficiale e potrebbe essere necessaria la ventilazione meccanica.

^ Ketamina (ketalar, calypsol )

Durante la premedicazione è necessario prescrivere l'atropina, poiché la somministrazione del farmaco è accompagnata da un aumento della salivazione. Si consiglia inoltre l'uso del sibazone o del droperidolo, che potenziano l'anestesia e riducono l'effetto allucinogeno della ketamina.

Per gli interventi chirurgici a breve termine, che possono essere eseguiti in assenza di rilassamento muscolare, il farmaco viene somministrato per via intramuscolare, inizialmente alla dose di 4-6 mg/kg, poi dopo 20-30 minuti per mantenere l'anestesia - alla dose di 3 mg/kg di peso corporeo. Durante gli interventi traumatici a lungo termine, la ketamina viene somministrata per via endovenosa alla dose di 2-3 mg/kg di peso corporeo nell'arco di 2 minuti. Dopo aver spento la coscienza, vengono somministrati miorilassanti, i pazienti vengono trasferiti alla ventilazione meccanica, utilizzando protossido di azoto (60-75%) o fentanil per mantenere l'anestesia, poiché il potere analgesico della ketamina è insufficiente. Dopo 20-30 minuti, la ketamina viene reintrodotta in dosi di mantenimento di 0,5 mg/kg di peso corporeo.

Propofol

Per induzione dell'anestesia il propofol viene somministrato per via endovenosa alla dose di 2-2,5 mg/kg, la fase chirurgica dell'anestesia inizia dopo 30 secondi e dura 5-10 minuti. Per mantenere un'anestesia adeguata, viene impostata una velocità di infusione di propofol costante di 4-12 mg/kg/ora.
Etomidato

Si usa per via endovenosa alla dose di 0,3 mg/kg, la durata della fase chirurgica dell'anestesia è di 8-10 minuti, che avviene dopo 60 secondi.

^ 21. Caratteristiche cliniche e farmacologiche dei barbiturici (sodio tiopentale,

esenale).

I derivati ​​​​dell'acido barbiturico (esenale, sodio tiopentale) sono una massa porosa secca. Entrambi i farmaci formano facilmente soluzioni acquose instabili con una reazione fortemente alcalina (pH superiore a 10), che devono essere utilizzate entro 1 ora dalla preparazione. Le soluzioni all'1-2,5% vengono utilizzate in una dose iniziale di 5-10 mg/kg. L'anestesia con barbiturici avviene in 30-60 secondi senza stimolazione e dura 10-20 minuti. Nel sangue la maggior parte l'esenale e il tiopentale sodico (fino a 2/3) si legano alle proteine, la parte più piccola e libera ha un effetto narcotico.

I barbiturici hanno un effetto depressivo sulla respirazione, che si manifesta con una diminuzione della sua frequenza e profondità, fino all'arresto completo. Tuttavia, anche con l'anestesia profonda con barbiturici, i riflessi faringei e laringei vengono preservati e si nota un aumento del tono dei muscoli bronchiali. L'aumento del tono vagale sotto l'influenza dei barbiturici (soprattutto del tiopentale sodico) può portare a bronchiolospasmo o arresto cardiaco durante l'intubazione o la broncoscopia.

I barbiturici hanno un effetto pronunciato sull'attività cardiovascolare, che si manifesta con una diminuzione della gittata cardiaca, una diminuzione del tono dei vasi periferici (vene e arterie di tipo muscolare) e una diminuzione del flusso sanguigno cerebrale del 20-30%. La combinazione di questi fattori porta allo sviluppo di ipotensione arteriosa, che è più pronunciata quando si utilizza l'esenale rispetto al sodio tiopentale in dosi equivalenti.

A dosaggi normali i barbiturici non hanno effetti negativi sul fegato non affetto. Se lo stato funzionale del fegato viene compromesso sotto la loro influenza, i disturbi esistenti possono peggiorare. I barbiturici non hanno un effetto diretto sui reni.

^ Proprietà positive: 1) facilità d'uso; 2) introduzione rapida e piacevole all'anestesia (senza agitazione, vomito e disagio); 3) nessuna irritazione delle vie respiratorie.

Screpolatura: 1) ampiezza terapeutica relativamente piccola; 2) mancanza di effetto analgesico; 3) difficoltà nel controllare la profondità dell'anestesia; 4) stimolazione del nervo vago; 5) grave depressione della respirazione e dell'attività cardiovascolare; 6) depressione post-anestesia a lungo termine; 7) rilassamento muscolare insufficiente; 8) conservazione dei riflessi faringei e laringei; 9) effetto irritante quando il tiopentale sodico penetra sotto la pelle e nelle arterie.

Indicazioni: anestesia di induzione; anestesia per interventi chirurgici di breve durata, manipolazioni terapeutiche e diagnostiche dolorose su zone non riflessogeniche in ambito ospedaliero, poiché non può essere utilizzato in ambito ambulatoriale a causa della prolungata depressione post-anestesia; sollievo dal dolore con la defibrillazione elettrica.

Controindicazioni assoluto: reazioni allergiche alla somministrazione del farmaco; porfirinuria; relativo: bronchiolospasmo latente o asma bronchiale(per sodio tiopentale); shock, collasso, grave ipotensione arteriosa; danno al parenchima epatico; Morbo di Addison, grave ipoproteinemia e acidosi metabolica; ustioni estese.

^ 22. Caratteristiche cliniche e farmacologiche delle benzodiazepine (diazepam,

a metà corridoio).

Benzodiazepine:

Diazepam Midazolam Lorazepam Oxazepam Triazolam Clordiazepossido Clonazepam

Flurazepam Temazepam

Diazepam(Sibazon, Seduxen, Relanium)

Lo standard con cui vengono confrontate tutte le benzodiazepine.

Effetti: ansiolitico, sedativo, anticonvulsivante, miorilassante, provoca amnesia anterograda.

CVS: riduce leggermente la pressione sanguigna, aumenta il flusso sanguigno coronarico.

Sistema respiratorio: effetto depressivo minimo sulla ventilazione, ma può causare apnea se somministrato per via endovenosa.

Sistema muscolare: diminuisce il tono, ma non provoca un rilassamento adeguato per l'intervento chirurgico.

L'alcol e gli oppioidi ne potenziano l'effetto.

L'antagonista specifico è il flumazenil.

Indicazioni per l'uso e il dosaggio:

Premedicazione (per via orale 0,2-0,5 mg/kg)

Sedazione (iv 0,04-0,2 mg/kg)

Induzione (iv 0,3-0,6 mg/kg)

Midazolam(Flormidal, Dormikum)

Farmaco idrosolubile a breve durata d'azione. Provoca sonno e sedazione, amnesia anterograda. Ha un effetto anticonvulsivante e miorilassante.

Dosaggio: induzione 0,15-0,2 mg/kg, sedazione 0,05-0,15 mg/kg, somministrazione rettale 0,2-0,4 mg/kg, effetto dopo 10-30 minuti.

Indicazioni: premedicazione, induzione.

^ 23. Caratteristiche cliniche e farmacologiche degli analgesici narcotici (morfina, promedolo, fentanil).

Fentanil- oppioide ad azione breve Polvere cristallina bianca. Praticamente insolubile in acqua. Facilmente solubile in alcool. Ha un effetto analgesico forte ma a breve termine (con una singola somministrazione). Dopo la somministrazione endovenosa, l'effetto massimo si sviluppa dopo 1 - 3 minuti e dura 15 - 30 minuti. Dopo iniezione intramuscolare l'effetto massimo si verifica dopo 3 - 10 minuti. Il farmaco viene somministrato lentamente - per via endovenosa alla velocità di 1 ml di soluzione allo 0,005% per ogni 5 kg di peso corporeo del paziente. Per mantenere l'analgesia, se necessario, vengono somministrati ulteriori 1-3 ml di soluzione di fentanil allo 0,005% ogni 10-30 minuti. Quando si utilizza il fentanil, soprattutto se somministrato rapidamente in vena, può verificarsi depressione respiratoria, che può essere alleviata dalla somministrazione endovenosa di naloxone. Si possono osservare bronchiolospasmo, ipotensione e bradicardia sinusale. La bradicardia viene eliminata dall'atropina (0,5 - 1 ml di soluzione allo 0,1%). L'uso del fentanil è controindicato durante il taglio cesareo (prima dell'estrazione fetale) e durante altri interventi ostetrici (a causa della maggiore sensibilità all'effetto inibitorio del fentanil nel centro respiratorio dei neonati). Il fentanil può creare dipendenza uso a lungo termine.
Promedol. Polvere cristallina bianca. Facilmente solubile in acqua, solubile in alcool. Promedol ha una forte attività analgesica. Viene rapidamente assorbito e agisce sia se assunto per via orale che se somministrato per via parenterale. In termini di effetto sul sistema nervoso centrale, il promedolo è vicino alla morfina; riduce la percezione degli impulsi dolorifici da parte del sistema nervoso centrale, inibisce riflessi condizionati. Come altri analgesici, riduce la capacità sommativa del sistema nervoso centrale e migliora l'effetto anestetico della novocaina e di altri anestetici locali. Ha un effetto ipnotico (principalmente dovuto all'astinenza sindrome del dolore). Rispetto alla morfina deprime meno il centro respiratorio, eccita meno il centro del nervo vago e il centro del vomito. Ha un moderato effetto antispasmodico sulla muscolatura liscia degli organi interni e allo stesso tempo aumenta il tono e migliora le contrazioni dei muscoli dell'utero. Promedol è usato come antidolorifico per lesioni e varie malattie accompagnate da dolore, in preparazione alle operazioni e nel periodo postoperatorio, ecc. Nella pratica ostetrica viene utilizzato per alleviare il dolore e accelerare il travaglio; A dosi normali, il promedolo non ha effetti collaterali sul corpo della madre e del feto. Prescritto per via sottocutanea, intramuscolare e orale. Quando somministrato per via parenterale, l'effetto analgesico è più pronunciato. Se necessario, viene somministrato anche in vena.Dosi più elevate per gli adulti: 0,04 g singoli, 0,16 g giornalieri. Il Promedol è generalmente ben tollerato. IN in rari casi possono verificarsi lieve nausea, a volte vertigini, debolezza, sensazione di leggerezza intossicazione. Questi fenomeni scompaiono da soli. Se si osservano effetti collaterali dopo l'uso ripetuto del farmaco, è necessario ridurre la dose. Con l'uso prolungato di promedolo, possono svilupparsi dipendenza (indebolimento dell'azione) e dipendenza dolorosa.

^ 24.CARATTERISTICHE CLINICHE E FARMACOLOGICHE DEI RILASSANTI MUSCOLARI (MR)

I RILASSANTI MUSCOLARI sono farmaci che rilassano i muscoli striati. Esistono rilassanti ad azione centrale e periferica. I rilassanti ad azione centrale includono i tranquillanti, ma il loro effetto miorilassante non è associato a quello periferico azione curaro-simile, ma con un effetto sul sistema nervoso centrale. I miorilassanti periferici, a causa delle peculiarità della loro influenza sul processo di trasmissione sinaptica, sono divisi in due gruppi.

1. Rilassanti muscolari non depolarizzanti. Questi includono Tracrium, Pavulon, Arduan, Norkuron, Nimbex. Paralizzano la trasmissione neuromuscolare perché riducono la sensibilità dei recettori H-colinergici della regione sinaptica all'acetilcolina e quindi eliminano la possibilità di depolarizzazione della placca terminale e di eccitazione della fibra muscolare. I composti di questo gruppo sono vere e proprie sostanze simili al curaro. Gli antagonisti farmacologici di questi composti sono sostanze anticolinesterasiche (prozerina, galantamina): inibendo l'attività della colinesterasi, portano all'accumulo di acetilcolina nell'area delle sinapsi, che, con l'aumentare della concentrazione, indebolisce l'interazione delle sostanze curaro-simili con i recettori H-colinergici e ripristina la trasmissione neuromuscolare.

2. I miorilassanti depolarizzanti causano il rilassamento muscolare, fornendo un effetto colinomimetico, accompagnato da una depolarizzazione persistente, che interrompe anche la conduzione dell'eccitazione dal nervo al muscolo. I farmaci di questo gruppo vengono rapidamente idrolizzati dalla colinesterasi; i farmaci anticolinesterasici aumentano il loro effetto. Un rappresentante di questo gruppo è la succinilcolina (ditilina, ascoltaone).

A seconda della durata del blocco neuromuscolare provocato, i miorilassanti si dividono in 3 gruppi:

A) provocando un blocco neuromuscolare a rapido sviluppo (entro 1 minuto), ma con un breve periodo di azione (fino a 15 minuti) - succinilcolina.

C) causando un blocco neuromuscolare a rapido sviluppo con una durata d'azione media (15-30 minuti) - norcuron, tracrium, nimbex.

C) causando blocco neuromuscolare con lungo periodo azioni (30-150 min) – arduan, pavulon.

I rilassanti muscolari devono essere utilizzati solo quando il paziente è incosciente.

Ditilina. Somministrato per via endovenosa. Per l'intubazione e per il completo rilassamento dei muscoli scheletrici e respiratori durante l'intervento chirurgico, il farmaco viene somministrato alla dose di 1,5 - 2 mg/kg. Per il rilassamento muscolare a lungo termine durante l'intero intervento, il farmaco può essere somministrato frazionatamente ogni 5-7 minuti a 0,5-1 mg/kg. Dosi ripetute di ditilina durano più a lungo. Di solito non si osservano complicazioni durante l'uso di ditilina. La ditilina è controindicata per i bambini infanzia e per il glaucoma. Ditilin deve essere usato con cautela quando malattie gravi fegato, anemia, cachessia, durante la gravidanza (il farmaco attraversa la barriera placentare). Le proprietà farmacologiche della ditilina ne consentono l'utilizzo in pazienti con miastenia grave.

Ardoin. Utilizzato per il rilassamento muscolare durante vari tipi di interventi chirurgici, compresa la chirurgia cardiaca, nonché operazioni ostetriche e ginecologiche. Arduan viene somministrato per via endovenosa. La dose per l'intubazione è 0,04 - 0,08 mg/kg. Alla dose di 0,08 mg/kg le condizioni ottimali per l'intubazione si verificano entro 2-3 minuti. Per il rilassamento muscolare durante l'anestesia, il farmaco viene utilizzato in dosi comprese tra 0,02 e 0,08 mg/kg (solitamente 0,04 - 0,05 mg/kg). A queste dosi si verifica un rilassamento completo, della durata di circa 50 minuti. Se è necessario prolungare l'effetto, utilizzare 1/4 della dose iniziale. In caso di funzionalità renale insufficiente non devono essere somministrati più di 0,04 mg/kg. Ardoin può essere utilizzato quando tipi diversi l'anestesia (fluorotano, etere, protossido di azoto, ecc.) è obbligatoria per l'intubazione endotracheale del paziente.

Tracrio. Regime posologico: Negli adulti e nei bambini di età superiore a 1 mese, Tracrium viene somministrato per via endovenosa in bolo alla dose di 300-600 mcg/kg per rilassare i muscoli scheletrici. Indicazioni: Rilassamento dei muscoli scheletrici per intubazione endotracheale durante anestesia generale, chirurgia, ventilazione meccanica. Controindicazioni: Ipersensibilità. Uso durante la gravidanza e l'allattamento: possibile se l'effetto atteso della terapia supera il potenziale rischio per il feto. Può essere utilizzato durante il taglio cesareo.

La scelta clinica di un rilassante muscolare si basa sulla determinazione della durata necessaria del blocco neuromuscolare, tenendo conto degli effetti collaterali esistenti.

Dipartimento di Farmacologia

Professor V.S. Zaugolnikov

ETANOLO

Anestesia o anestesia generale

ANESTETICI INALATORI

Sotto anestetici inalatori comprendere tali anestetici generali che vengono introdotti nel corpo del paziente attraverso le vie respiratorie inalando una miscela gas-narcotica da parte del paziente. Questa miscela gas-narcotica è costituita da un anestetico per inalazione e ossigeno.

Per somministrare gli anestetici inalatori vengono utilizzati una maschera e un tubo endotracheale. Degli anestetici inalatori (etere, cloroformio, ciclopropano, metossiflurano, fluorotano, protossido di azoto), solo due sono attualmente in uso (protossido di azoto e fluorotano). Non vengono utilizzati etere e ciclopropano a causa del rischio di incendio ed esplosione, mentre non vengono utilizzati cloroformio, cloroetile e metossiflurano a causa della loro elevata tossicità.

Quando si usano anestetici inalatori certa parte di questo viene distrutto nel corpo e una parte entra nell'atmosfera della sala operatoria, avendo un effetto negativo sul personale. Questi farmaci sono liquidi (fluorotano) o gas (protossido di azoto) facilmente evaporabili e vengono introdotti nelle vie respiratorie del paziente in una miscela con ossigeno attraverso una maschera della macchina per anestesia o un tubo endotracheale. Nel processo di anestesia generale, in varie fasi, sullo stesso paziente possono essere utilizzati anestetici sia inalatori che non inalatori. Pertanto, la divisione in inalazione e anestesia non inalatoria alquanto condizionale.

Farmacologia dell'etere.

Caratteristiche fisico-chimiche.

Liquido incolore, volatile, con odore caratteristico. Esplosivo se miscelato con aria e ossigeno, che crea pericolo di esplosione in sala operatoria, motivo per cui viene utilizzato raramente nella moderna anestesiologia.

Azione sul sistema nervoso centrale.

Provoca una lenta insorgenza dell'anestesia e pertanto non viene utilizzato per l'induzione dell'anestesia.

L'etere ha un effetto analgesico e provoca tutta la profondità dell'anestesia richiesta, essendo un anestetico completo. La depressione dei centri respiratori del midollo allungato si sviluppa tardivamente e precede la depressione dei centri vasomotori. L'effetto dell'etere sul sistema nervoso centrale si manifesta con lo sviluppo sequenziale delle fasi dell'anestesia.

Fase 1: analgesia. È caratterizzato da una perdita graduale sensibilità al dolore mantenendo la coscienza.

Fase 2: eccitazione. Clinicamente, si manifesta con perdita di coscienza, sviluppo dell'eccitazione motoria e vocale. Il tono dei muscoli scheletrici aumenta, i pazienti tentano di strapparsi la maschera e saltare giù dal tavolo. I ricordi soggettivi del paziente di questo periodo sono molto spiacevoli (sensazione di soffocamento).

Fase 3: anestesia chirurgica. E' suddiviso in tre livelli:

3 1 - anestesia leggera. Non c'è rilassamento muscolare, coscienza e sensazioni dolorose soppressa, ma la stimolazione chirurgica provoca reazioni motorie e autonomiche. In anestesia con etere puro è impossibile operare in questa fase, ma se combinato con rilassanti e analgesici è possibile.

3 2 - anestesia pronunciata. È caratterizzato dalla costrizione della pupilla con diminuzione della reazione alla luce e inizio del rilassamento dei muscoli scheletrici. Tuttavia, il rilassamento muscolare in questa fase non è sufficiente per l'intervento cavità addominale. Viene preservata anche la reazione motoria in risposta agli stimoli dolorosi.

3 3 - anestesia profonda. È caratterizzato da una depressione pronunciata e allo stesso tempo estremamente accettabile delle funzioni vitali. A questo livello, il rilassamento muscolare consente un intervento chirurgico addominale. Le pupille iniziano a dilatarsi con la perdita della reazione alla luce, la respirazione diventa superficiale, frequente e acquisisce gradualmente un carattere diaframmatico. Tuttavia, in questa fase, l’emodinamica rimane stabile e la respirazione spontanea rimane adeguata. Questa fase dell'anestesia è stata utilizzata in passato per procedure chirurgiche.

Fase 4: overdose. In questa fase aumentano i disturbi respiratori. Diventa superficiale e frequente. Le pupille sono dilatate, la loro reazione alla luce è assente. La pressione sanguigna diminuisce e

La cessazione respiratoria avviene gradualmente e dopo qualche tempo si verifica l'arresto cardiaco.

Un'identificazione così dettagliata delle fasi dell'anestesia con etere è possibile grazie all'ampia portata dell'effetto terapeutico del farmaco. La concentrazione di anestetico nel sangue che provoca l'anestesia chirurgica e l'arresto respiratorio differisce di un fattore 2. Pertanto, l’etere è molto sicuro in termini di sovradosaggio rispetto ad altri anestetici generali.

Effetti sul sistema nervoso autonomo.

L'etere provoca la stimolazione dei centri simpatici del tronco cerebrale con un aumento di adrenalina e norepinefrina nel sangue e manifestazione clinica adrenostimolazione (tachicardia, aumento della contrattilità miocardica, iperglicemia, ecc.).

Effetti sul sistema respiratorio.

L'etere ha un effetto irritante locale sulle vie respiratorie e può causare tosse, laringospasmo e trattenimento riflesso del respiro. Pertanto, l'introduzione dell'anestesia con etere viene effettuata mediante un graduale aumento della concentrazione inalata. Provoca la stimolazione del centro respiratorio e solo con un sovradosaggio profondo si verifica la depressione respiratoria centrale.

Circolazione.

L'effetto dell'etere sulla circolazione sanguigna è complesso e multidirezionale. L'etere inibisce direttamente la contrattilità miocardica, producendo un effetto inotropo negativo proporzionale alla concentrazione dell'anestetico nel sangue.

Allo stesso tempo, l’etere provoca la stimolazione simpatica centrale, che ha l’effetto opposto sulla contrattilità del miocardio. Infine, con l’anestesia superficiale, solitamente prevale il secondo effetto e la gittata cardiaca aumenta e la pressione arteriosa è normale o addirittura elevata.

In caso di sovradosaggio, inizia a prevalere il primo effetto sul miocardio: una diminuzione della contrattilità miocardica, della gittata cardiaca e della pressione sanguigna.

Effetti metabolici.

Questa è l'iperglicemia, causata dalla stimolazione simpatica. Non danneggia il fegato o i reni.

Selezione.

L'85% dell'etere inalato viene escreto immodificato attraverso i polmoni, il 15% viene metabolizzato.

Usi clinici dell'etere.

Nonostante l'elevata sicurezza dell'etere, l'ampia portata dell'azione terapeutica e gli effetti emodinamici favorevoli, attualmente viene utilizzato nella pratica clinica solo con la forza (anestesia in condizioni primitive, assenza di altri mezzi di anestesia). Ciò è dovuto esclusivamente al fatto che l’etere è esplosivo. Durante gli anni in cui l'etere era ampiamente utilizzato, si osservavano occasionalmente casi di esplosioni di etere nelle macchine per anestesia a causa della presenza di elettricità statica.

Farmacologia del ftorotan.

Introdotto nella pratica clinica nel 1956 e presto sostituì completamente l’etere.

Caratteristiche fisico-chimiche.

Liquido incolore, evapora facilmente, con gradevole odore fruttato. Non si accende né esplode se miscelato con aria e ossigeno.

Sistema nervoso centrale.

Un anestetico molto potente. La potenza è 4-5 volte maggiore dell'etere e 50 volte maggiore del protossido di azoto. Provoca qualsiasi grado necessario di depressione del sistema nervoso. A differenza dell'etere, non ha effetto analgesico.

Le fasi cliniche dell'anestesia con fluorotano sono leggermente diverse da quelle con etere.

Fase 1 - iniziale. Durante questa fase si verifica il sonno graduale. Non c'è analgesia qui.

Fase 2: eccitazione. Questa fase non è permanente e solo il 25% dei pazienti mostra segni di agitazione motoria dopo l'induzione dell'anestesia. Questa fase, se presente, è di breve durata e lieve.

Fase 3: chirurgica. È diviso in tre livelli per analogia con l'anestesia con etere.

3 1 - anestesia superficiale. Si distingue per il restringimento delle pupille e la conservazione della loro reazione alla luce. La pressione sanguigna è leggermente ridotta, lieve bradicardia. In risposta alla stimolazione dolorosa: tachicardia, trattenimento del respiro e reazione motoria. In questa fase l'intervento chirurgico può essere eseguito solo con l'aggiunta di un miorilassante e di un analgesico narcotico.

3 2 - anestesia di media profondità. La pupilla è stretta, ma la reazione alla luce scompare. La pressione sanguigna si riduce di 15-20 mmHg. Arte. C'è una tendenza alla bradicardia. Appare il rilassamento muscolare, ma non sufficiente per un intervento chirurgico nella cavità addominale.

3 3 - anestesia profonda. La pupilla comincia a dilatarsi. I muscoli sono completamente rilassati, c'è una pronunciata depressione respiratoria. Bradicardia grave. Ipotensione marcata. Di solito cercano di non utilizzare il livello 3-3 a causa di disturbi nelle funzioni vitali.

Sistema nervoso autonomo.

Ftorotan inibisce i centri simpatici del tronco, quindi il tono del sistema nervoso parasimpatico è relativamente predominante.

Respiro.

Non irrita le vie respiratorie. Causa rilassamento muscoli lisci bronchi. Provoca depressione respiratoria proporzionale alla profondità dell'anestesia, che si manifesta con frequenti respiri superficiali. Un livello profondo di anestesia è solitamente incompatibile con la respirazione spontanea e richiede il trasferimento alla ventilazione artificiale.

Sistema cardiovascolare.

Provoca una diminuzione della frequenza cardiaca in proporzione alla profondità dell'anestesia. Ha un effetto inotropo negativo sulla contrattilità miocardica e riduce la gittata cardiaca e la pressione sanguigna in proporzione alla profondità dell'anestesia.

Il ftorotan sensibilizza il sistema di conduzione del cuore alle catecolamine endogene ed esogene, come l'adrenalina e la norepinefrina, che si manifesta con lo sviluppo di aritmie se questi farmaci vengono somministrati durante l'anestesia con ftorotan. A causa della diminuzione della contrattilità e della frequenza cardiaca, la richiesta di ossigeno del miocardio diminuisce.

Fegato.

Con una frequenza di 1 su 10.000 l'anestesia causa l'epatite da fluorothan. Questa epatite è causata dai metaboliti del ftorotane e talvolta porta a una necrosi epatica massiva. Il 20% del fluorotano che entra nel sangue viene metabolizzato dal fegato, il resto viene eliminato con l'aria espirata.

Uso clinico.

Ftorotan ha sostituito l'etere grazie alla sua sicurezza contro le esplosioni. Ampiamente utilizzato nella pratica clinica per indurre l'anestesia, soprattutto in combinazione con miorilassanti e analgesici. Inoltre, durante l'anestesia, gli effetti farmacologici benefici del fluorotano vengono sfruttati nei pazienti idonei. Questo:

Ridotta richiesta di ossigeno da parte del miocardio nei pazienti con malattia coronarica;

Ridurre la pressione sanguigna nei pazienti con ipertensione;

Rilassamento della muscolatura liscia bronchiale in pazienti con asma bronchiale.

Complicazioni.

Epatite da fluorotano con una frequenza di anestesia 1:10000. Un'altra rara complicanza è l'ipertermia maligna.

Farmacologia del protossido di azoto.

Caratteristiche fisico-chimiche.

Il protossido di azoto è un gas incolore e inodore. È immagazzinato in cilindri in cui viene liquefatto ad alta pressione. Quando esce dalla bombola si trasforma in gas. Il protossido di azoto non si accende, ma favorisce la combustione perché... A alta temperatura Il protossido di azoto si decompone per rilasciare ossigeno e l'O2 supporta la combustione.

Azione sul sistema nervoso centrale.

Il protossido d'azoto ha un forte effetto analgesico, che consiste nel sopprimere la sensibilità al dolore senza perdita di coscienza. La forza dell'effetto analgesico del protossido di azoto è paragonabile alla somministrazione di 10 mg di morfina. L'effetto analgesico si ottiene in una concentrazione compresa tra il 30% e il 50% nella miscela inalata. Quando si inala più del 50%, sono già possibili la perdita di coscienza e il passaggio dall'analgesia allo stadio di eccitazione e perdita di coscienza. L'effetto analgesico del protossido di azoto avviene attraverso il sistema oppioide endogeno in due modi. Innanzitutto, il protossido di azoto si lega direttamente ai recettori degli oppioidi nel cervello e midollo spinale e, in secondo luogo, l'anestetico stimola il rilascio dei propri oppioidi endogeni, le endorfine, che si legano ai recettori degli oppioidi. A concentrazioni analgesiche, il protossido di azoto influisce sfera mentale nell’uomo provoca uno stato di euforia e una sensazione di miglioramento fisico e mentale, motivo per cui in passato il protossido di azoto veniva spesso chiamato “gas esilarante”. I casi di dipendenza dal protossido di azoto sono rari.

La potenza del protossido di azoto in termini di capacità di causare perdita di coscienza è limitata. Questo anestetico è molto debole ed è in grado di provocare l'anestesia solo nei bambini, negli anziani, esausti e indeboliti. Tu fisicamente persone sane Il protossido d'azoto non può causare l'anestesia, portando a uno stadio persistente di eccitazione quando si tenta di indurre l'anestesia. Nella pratica clinica, per l'anestesia viene utilizzato in una concentrazione del 50-70%, che fornisce solo il 50-70% del fabbisogno di anestesia generale. Pertanto, il protossido di azoto non può essere utilizzato da solo per indurre l'anestesia e il suo effetto è integrato da altri anestetici generali e depressori del sistema nervoso centrale. Molto spesso, il protossido di azoto viene combinato con un altro anestetico per inalazione, il fluorotano.

Il protossido di azoto provoca la stimolazione del sistema nervoso simpatico. La potenza limitata del protossido di azoto come anestetico presenta sia vantaggi che svantaggi. Da un lato un sovradosaggio di protossido di azoto è impossibile, ma dall'altro il solo protossido di azoto non è sufficiente per fornire l'anestesia.

Per molto tempo si è creduto che il protossido di azoto fosse completamente inerte nel corpo e non avesse alcun effetto su nulla. IN l'anno scorso si è scoperto che non era così. Piccole quantità di gas vengono metabolizzate dai batteri intestinali per formare sostanze tossiche i radicali liberi azoto. Queste sostanze, con prolungato o uso cronico può avere un effetto negativo sul sistema ematopoietico, in particolare sulla vitamina B12, fino allo sviluppo di B12- anemia da carenza. Pertanto, l'analgesia con questo farmaco per più di 24 ore non è consentita a causa dell'inibizione dell'ematopoiesi. Ha scarsi effetti sulla respirazione ed è uno dei pochi farmaci che consente la respirazione spontanea quando si utilizza l'anestesia con protossido di azoto.

L'effetto del farmaco sulla circolazione sanguigna è complesso, multidirezionale e ricorda l'etere, ma meno pronunciato.

Da un lato inibisce direttamente la contrattilità miocardica e dall’altro, attraverso la stimolazione del sistema nervoso simpatico, aumenta la contrattilità miocardica. Di solito il secondo effetto predomina clinicamente.

Non ha effetti negativi sul fegato o sui reni. Sopprime le reazioni immunitarie.

Il posto del protossido di azoto nella pratica clinica moderna.

Attualmente il protossido di azoto è l’anestetico generale più utilizzato nella pratica clinica ed è difficile immaginare la moderna anestesia endotracheale senza l’aggiunta di questo anestetico. Fornisce una componente anestetica (cioè perdita di coscienza), sebbene non completamente per mantenere l'anestesia, ed è utilizzato anche per indurre analgesia, cioè soppressione della sensibilità al dolore senza perdita di coscienza.

ANESTETICI NON INALATICI

Quando si esegue l'anestesia, è consuetudine distinguere tra introduzione all'anestesia, mantenimento dell'anestesia e recupero dall'anestesia.

In linea di principio, qualsiasi depressore del sistema nervoso centrale può causare perdita di coscienza se usato in quantità sufficienti. grandi dosi OH. Tuttavia, la maggior parte di essi causa un risveglio inaccettabilmente prolungato e depressione circolatoria e respiratoria. Solo un numero molto limitato di farmaci viene utilizzato clinicamente per indurre l’anestesia mediante somministrazione endovenosa o intramuscolare.

Gli anestetici non inalatori vengono introdotti nel corpo umano per via endovenosa o intramuscolare. Presentano alcuni vantaggi rispetto a quelli inalatori: un'induzione dell'anestesia rapida e piacevole per il paziente, l'assenza di una fase di eccitazione e l'assenza di rischi professionali. Ma se quando si usano anestetici inalatori possiamo rimuovere la maggior parte del farmaco allo stesso modo (cioè attraverso le vie respiratorie), allora quando si usano anestetici non inalatori dopo la somministrazione del farmaco non è più possibile rimuovere artificialmente l'anestetico dal corpo e sarà metabolizzato ed escreto modi naturali. Pertanto, l'anestesia non inalatoria è caratterizzata da una minore controllabilità. Gli anestetici non inalatori si accumulano (si accumulano) facilmente, il che può ritardare seriamente il risveglio.

L'indicazione principale per l'uso di anestetici non inalatori è l'introduzione dell'anestesia poiché provocano la perdita di coscienza del paziente in modo delicato, rapido e senza eccitazione. Il successivo mantenimento dello stato di incoscienza viene solitamente ottenuto con anestetici inalatori apparentemente facile controllabilità della profondità dell'incoscienza e rapido risveglio. L'induzione dell'anestesia richiede il tempo necessario al flusso sanguigno tra il braccio e il cervello (circa 30 secondi).

Tiopentale.

Il principale anestetico non inalatorio è il tiopentale. È in uso da 70 anni. È una polvere giallastra con odore di aglio. Prima della somministrazione, viene sciolto in acqua distillata fino ad una soluzione al 2,5%, che ha una reazione fortemente alcalina e non è compatibile con altri farmaci. Si riferisce ai barbiturici ad azione ultrabreve

Quando somministrato per via endovenosa alla dose di 3-4 mg/kg, provoca una crescente sonnolenza, che passa rapidamente in uno stato di incoscienza senza fase di eccitazione. La durata dello stato di incoscienza è di 5-7 minuti. Il risveglio avviene a causa della diluizione del farmaco nel corpo. Il tiopentale non ha effetto analgesico. Ha un effetto anticonvulsivante e quindi viene utilizzato per alleviare lo stato epilettico. Se si utilizzano dosi ripetute, ciò porta ad accumulo e ritarda il risveglio.

Deprime la respirazione in proporzione alla dose, portando ad una respirazione superficiale e rapida. La stimolazione chirurgica durante l'anestesia con tiopentale stimola la respirazione, ma dopo la sua cessazione la respirazione viene nuovamente depressa. Il grado di depressione respiratoria può raggiungere la sua completa cessazione e pertanto dovrebbe essere prevista la possibilità di ventilazione artificiale.

Il tiopentale è un depressore circolatorio. Riduce la contrattilità miocardica e la gittata cardiaca in proporzione alla dose, quindi il suo utilizzo è pericoloso nei pazienti con insufficienza miocardica.

Il tiopentale è quasi ideale per indurre lo stato di incoscienza, ma non fornisce né analgesia né rilassamento muscolare, ed è quindi utilizzato quasi esclusivamente per l'induzione dell'anestesia.

Le complicazioni associate all'uso del tiopentale includono:

Depressione respiratoria:

Depressione circolatoria.

Forma di rilascio: in flaconi da 0,5 e 1 g

Calypsol (ketamina, ketalar).

Anestetico non inalatorio non barbiturico con insieme unico proprietà farmacologiche che differiscono da altri anestetici non inalatori. L'unico farmaco che può causare anestesia non solo se somministrato per via endovenosa, ma anche se somministrato per via intramuscolare.

Ha un forte effetto analgesico. Se somministrato per via endovenosa alla dose di 2 mg/kg, provoca dopo 20-30 secondi uno stato di incoscienza della durata di 5-6 minuti. Quando somministrati per via intramuscolare, 10 mg/kg causano perdita di coscienza dopo 4-6 minuti, della durata di 20 minuti. Il risveglio dopo l'anestesia è ritardato ed è accompagnato da disturbi psicotici sotto forma di allucinazioni, ansia, sogni colorati da incubo e amnesia. La durata dei sogni, spesso con sfumature emotive spiacevoli, può raggiungere diverse ore. La somministrazione preliminare di seduxen ne riduce la gravità. Calypsol aumenta il livello metabolico del cervello e aumenta la pressione intracranica. Ha scarso effetto sulla respirazione e pertanto può essere anestetizzato con Calypsol quando il paziente respira spontaneamente. Ha un effetto broncodilatatore, importante per i pazienti con asma bronchiale.

Stimola i centri simpatici del tronco cerebrale, e quindi aumenta il contenuto di catecolamine nel sangue, aumenta la gittata cardiaca e aumenta la pressione sanguigna. Questo è molto caratteristica importante calypsol, e quindi il farmaco può essere utilizzato in pazienti con shock e bassa pressione sanguigna. Se la stimolazione simpatica non è desiderata (ad esempio, nei pazienti con ipertensione arteriosa), la somministrazione preliminare di seduxen può prevenirla. Provoca un aumento del lavoro miocardico e del suo bisogno di ossigeno, e quindi il suo utilizzo è pericoloso nei pazienti con malattia coronarica. Non provoca rilassamento muscolare.

Gli ambiti di utilizzo clinico di un anestetico sono legati alle caratteristiche degli effetti farmacologici dell'anestetico.

Il fatto che il calypsol non deprima la circolazione sanguigna ne giustifica l’uso nei pazienti con shock e bassa pressione sanguigna. La capacità di ottenere l'anestesia generale con la somministrazione intramuscolare rende il farmaco molto prezioso nella pratica pediatrica, dove la somministrazione endovenosa è spesso difficile, così come nella chirurgia militare e durante l'anestesia in condizioni sfavorevoli. A basse dosi, Calypsol può essere utilizzato per sopprimere il dolore senza disattivare la coscienza.

Kalipsol è controindicato nei pazienti con ipertensione arteriosa e malattia coronarica.

La principale complicazione che limita l'uso del calypsol è la comparsa di psicosi postoperatoria.

Forma di rilascio: soluzione al 5% in fiale da 2 e 10 ml.

Sombrevin.

Anestetico non inalatorio non barbiturico a breve durata d'azione. Disponibile in fiale da 500 mg in 10 ml di solvente speciale Cremophor, perché Sombrevin è scarsamente solubile in acqua. È una soluzione molto densa che è difficile da iniettare attraverso un ago sottile. Il solvente sombrevin Cremofor ha un forte effetto istaminogeno, e quindi l'uso clinico di questo anestetico è in declino e, forse, l'unico paese in cui il suo uso non è vietato è la Russia.

Chiamate addormentarsi velocemente quando somministrato per via endovenosa alla dose di 500 mg. La durata dello stato di incoscienza è di 4-6 minuti, dopodiché il paziente si sveglia quasi completamente.

Provoca una stimolazione respiratoria a breve termine (iperventilazione), in coincidenza con la perdita di coscienza. L'iperventilazione viene sostituita da un'ipoventilazione a breve termine, dopo la quale viene ripristinata la respirazione normale. Provoca una diminuzione a breve termine della pressione sanguigna dovuta al rilascio di istamina in risposta alla somministrazione di Cremophor. L'effetto ipotensivo può essere significativo e grave ed è considerato pericoloso.

Sombrevin viene utilizzato per operazioni a breve termine, ma la sua popolarità sta diminuendo a causa del suo effetto istaminogeno. Il farmaco è controindicato in presenza di shock e di ipotensione.

Propofol (diprivan).

Anestetico non inalatorio con rapida insorgenza d'azione, effetto a breve termine e rapido risveglio. Viene utilizzato per indurre l'anestesia durante interventi chirurgici a breve termine e con l'aiuto di un'infusione endovenosa dosata viene utilizzato per mantenere l'anestesia di qualsiasi durata. Indipendentemente dalla durata dell'anestesia, non si osserva alcun accumulo, poiché il propofol viene rapidamente distrutto nel corpo.

Come i barbiturici, è un depressore centrale respiratorio e circolatorio. L'effetto collaterale più comune è l'ipotensione.

Oppioidi.

IN dosi elevate Gli oppioidi (morfina o fentanil) inducono perdita di coscienza e in alcuni casi possono essere utilizzati per indurre l'anestesia.

Il loro utilizzo è limitato alla chirurgia cardiaca, dove è importante evitare l'inibizione della contrattilità miocardica causata dagli anestetici inalatori.

Idrossibutirrato di sodio.

È un analogo del trasmettitore inibitorio del sistema nervoso centrale, che provoca uno stato che ricorda il sonno naturale. Ha un effetto depressivo sul sistema nervoso centrale con lo sviluppo dell'incoscienza. Dosi che provocano una condizione in cui il paziente può essere operato causano una condizione scarsamente controllata con depressione delle funzioni vitali (respirazione, circolazione sanguigna). Non è spesso utilizzato nella pratica clinica moderna.

ALCOL ETILICO (etanolo)

Non una medicina. Non è venduto in farmacia. Viene venduto nei negozi di alimentari, ma non è nemmeno un prodotto alimentare.

Da un punto di vista farmacologico, l’alcol etilico è un comune antidepressivo domestico. A basse dosi migliora l'umore, provoca euforia, una sensazione di leggerezza, rilassamento e serenità. A questo proposito, la dipendenza mentale e fisica e l'alcolismo derivano facilmente dall'alcol etilico.

A dosi elevate, l'alcol provoca grave avvelenamento e a chi. L'uso a lungo termine di alcol è accompagnato dallo sviluppo dell'alcolismo cronico. Entrambi si riscontrano spesso nella vita di tutti i giorni e richiedono cure mediche. Un avvelenamento ancora più grave si verifica quando si viene avvelenati da surrogati dell'alcol.

A grandi dosi ha effetti tossici: sedazione, sonno e persino coma. Deprime la respirazione e la circolazione sanguigna, provoca vasodilatazione dei vasi cutanei e sudorazione, ma restringe i vasi splancnici. L'avvelenamento da etanolo può causare aritmie (sindrome del cuore della domenica), crisi ipertensive e insufficienza cardiaca.

Il consumo cronico a lungo termine di etanolo provoca numerosi disturbi metabolici, malattie del fegato e del pancreas, nonché degrado mentale.

Il consumo cronico di etanolo inibisce i recettori beta e alfa adrenergici nel sistema nervoso centrale e attiva il trasmettitore inibitorio GABA (acido gamma-amino-butirrico) nel sistema nervoso centrale. In risposta a ciò, il sistema nervoso centrale aumenta l’attività neuronale. Quando il consumo di alcol viene interrotto bruscamente, questo aumento dell’attività neuronale porta ad uno stato iperadrenergico o sindrome da astinenza con sviluppo di iperreflessia, tachicardia e ipertensione. Grado estremo la sindrome da astinenza è chiamata delirium tremens ed è accompagnata da coma, convulsioni e allucinazioni.

Come medicinale, l'alcol etilico viene utilizzato solo esternamente. Ha un effetto battericida contro tutti i comuni batteri patogeni, ma non uccide le spore batteriche.

In genere, come antisettico viene utilizzato l'alcol a 70°, che uccide il 90% dei batteri della pelle in 2 minuti. Pertanto, viene utilizzato per la disinfezione della pelle durante le iniezioni, nonché per la disinfezione campo chirurgico. Disinfetta anche la pelle. Meccanismo azione antisettica l'etanolo è associato alla coagulazione delle proteine ​​batteriche.

LAVORO SPERIMENTALE

Risultati. conclusioni

Dipartimento di Farmacologia

Sviluppo metodologico per autodidatta 3° anno di medicina e facoltà pediatriche

Professor V.S. Zaugolnikov

ANESTETICI INALATORI E NON INALAZIONALI.

ETANOLO

Gli anestetici generali sono sostanze che causano la perdita di tutti i tipi di sensibilità, in particolare dolore, perdita di coscienza e amnesia (perdita di memoria), perdita di riflessi e di movimento.

Il 16 ottobre 1846, il dentista americano Morton utilizzò per la prima volta l'etere per l'anestesia durante un intervento chirurgico. Da allora è diventato possibile effettuare operazioni senza mostruose sofferenze da parte del paziente.

Ad eccezione di alcuni tessuti, come il cervello, la pleura viscerale e il peritoneo viscerale, il corpo umano dispone di recettori specifici, la cui irritazione provoca dolore. Questi recettori del dolore sono chemocettori, nel senso che rispondono a sostanze chimiche (istamina, serotonina, bradichinina) che vengono rilasciate quando il tessuto è danneggiato. Inoltre, i recettori non dolorifici possono produrre la sensazione di dolore se viene superata la soglia di stimolazione. A livello del recettore, l'effetto patologico viene convertito in un segnale elettrico, che poi si diffonde lungo le fibre dei nervi sensoriali attraverso le radici dorsali fino al midollo spinale. Dal midollo spinale si diffonde il flusso di impulsi come parte del tratto spinotalamico talamo visivo, dove si forma una sensazione di dolore non localizzato, che si diffonde nella corteccia emisferi cerebrali, porta alla formazione finale del dolore localizzato.

Tuttavia, il dolore stesso è solo la parte visibile dell’iceberg. Il dolore è un potente fattore che causa lo sviluppo dello stress chirurgico, che è una combinazione di fattori endocrini, metabolici e processi infiammatori, sviluppandosi in risposta al trauma chirurgico e al dolore e portando all'interruzione del normale funzionamento di tutti gli organi vitali sistemi funzionali. La risposta del corpo allo stress e ai traumi comporta disturbi nei sistemi polmonare, cardiovascolare e gastrointestinale, nonché disturbi neuroendocrini e metabolici. Ciò non può che influenzare i risultati trattamento chirurgico. In particolare, i chirurghi sanno bene che durante l'appendicectomia in anestesia si verificano notevolmente meno complicazioni rispetto a quando si utilizza anestesia locale, dove la qualità del sollievo dal dolore è significativamente inferiore.

Il dolore e la sofferenza prolungati, indipendentemente dalla causa, causano gravi conseguenze dannose a livello fisico, comportamentale, mentale, psicologico e psicosociale.

La maggior parte delle persone associa il dolore alla malattia e la teme. La paura del dolore spesso porta a ritardare la richiesta di cure mediche, il che di per sé può avere conseguenze negative. Notiamo quanto siamo riluttanti ad andare dal dentista a causa della paura del dolore.

La sensazione di dolore è una reazione difensiva. Segnala un pericolo imminente associato a danni ai tessuti. Tuttavia, quando il dolore è grave e prolungato, perde il suo ruolo protettivo e lo diventa condizione patologica, causando gravi sofferenze e gravi disturbi a molti apparati e organi. La necessità di alleviare il dolore è particolarmente evidente durante gli interventi chirurgici. Il trattamento chirurgico è impossibile senza sollievo dal dolore. Un buon sollievo dal dolore trasforma la chirurgia da tortura medievale in una procedura priva di dolore e disagio.

Il sollievo dal dolore può essere ottenuto sopprimendo la conduzione degli impulsi dolorifici vari livelli, partendo dai recettori e terminando con i centri di percezione del dolore nel cervello.

Anestesia o anestesia generale comporta la soppressione della percezione del dolore nel sistema nervoso centrale.

Capitolo 25

ANESTETICI E ALTRI FARMACI UTILIZZATI IN ANESTESIA E TERAPIA INTENSIVA

25.1 . Anestetici inalatori.

Ossido nitroso(N 2 O) è un gas incolore, più pesante dell'aria, inodore. Disponibile in bottiglie da 10 litri grigio nel nostro paese e blu all'estero con un'iscrizione in lettere nere. Il gas nella bombola è allo stato compresso sotto forma di liquido e una piccola frazione gassosa. Da 1 litro di protossido di azoto liquido si formano 500 litri di gas. Non si accende, ma favorisce la combustione. Viene utilizzato in una miscela con ossigeno utilizzando dispositivi speciali per l'anestesia per inalazione e la concentrazione di ossigeno nella miscela con N 2 O non deve essere inferiore a 30 vol. %. Il protossido di azoto è un anestetico debole e un analgesico leggermente più forte. Tipicamente utilizzato in combinazione con altri anestetici inalatori e non inalatori, analgesici, antipsicotici, atarattici e rilassanti muscolari.

La scarsa solubilità del protossido di azoto nel sangue provoca una rapida induzione dell'anestesia (5 minuti dopo l'inizio dell'inalazione del gas). A sua volta, la debole affinità per i tessuti del corpo umano è la ragione del rapido recupero dall'anestesia (dopo 10-15 minuti). Pertanto, l’anestesia con protossido di azoto è facilmente gestibile. L'N 2 O viene escreto dal corpo principalmente immodificato attraverso i polmoni. Inoltre, durante i primi 5-10 minuti dopo la fine dell'anestesia, una grande quantità di protossido di azoto proveniente dal sangue può portare allo spostamento dell'ossigeno dagli alveoli e, di conseguenza, all'ipossia diffusa. Pertanto, dopo aver interrotto l'erogazione di protossido di azoto, il paziente deve inalare ossigeno al 100% per almeno 5 minuti.

Oltre che dai polmoni, il protossido di azoto può essere escreto (in quantità molto piccole) dai reni e attraverso il tratto gastrointestinale. Nell'intestino, sotto l'influenza della flora anaerobica, si decompone con la formazione di radicali liberi, che alla fine possono interferire con la normale sintesi del DNA. Questo a sua volta (con l'inalazione di alte concentrazioni di protossido di azoto) può provocare aborti spontanei, lo sviluppo patologia congenita, disfunzione del midollo osseo rosso, polineuropatia.

Il protossido di azoto, avendo una solubilità 34 volte maggiore dell'azoto, si diffonde facilmente nelle cavità contenenti aria e può portare ad un forte aumento della pressione al loro interno. Da qui il pericolo di utilizzare N 2 O in presenza di cisti, pneumotorace, ecc.

Quando la concentrazione di protossido di azoto nella miscela inalata è superiore al 50%, si manifesta il suo effetto inibitorio sul centro respiratorio e il lavoro dei muscoli intercostali viene interrotto, provocando una depressione respiratoria naturale. Inoltre, questo anestetico può ridurre la capacità funzionale residua dei polmoni e il tono della muscolatura liscia bronchiale.

A concentrazioni superiori al 40%, il protossido di azoto ha un effetto depressivo diretto sul miocardio, che può manifestarsi come ipotensione e diminuzione della gittata cardiaca (specialmente nei pazienti con malattie del sistema cardiovascolare). Come molti altri anestetici inalatori, il protossido di azoto provoca vasodilatazione cerebrale con aumento del flusso sanguigno cerebrale e Pressione intracranica.

Etere per l'anestesia(etere etilico) è un liquido incolore, trasparente, infiammabile, volatile (punto di ebollizione 35 C o), con un odore pungente, 1 ml di etere liquido dà 230 ml di vapore per evaporazione. Quando miscelato con ossigeno e aria, il vapore di etere forma una miscela esplosiva. Sotto l'influenza della luce e dell'aria, l'etere si decompone in sostanze tossiche, quindi deve essere conservato in un contenitore buio e ben chiuso. Disponibile in bottiglie di vetro scuro con capacità di 150 ml.

L'etere ha un'elevata attività narcotica. Una proprietà positiva del farmaco è la sua vasta gamma di effetti terapeutici. Ha pronunciati effetti narcotici, analgesici e miorilassanti.

La buona solubilità dell'etere nel sangue e nei tessuti del corpo umano provoca una lenta induzione dell'anestesia (in media 20 minuti dopo l'inizio dell'inalazione dell'anestetico) e il recupero dall'anestesia (circa 30 minuti, seguito da sonnolenza e depressione).

Questo anestetico ha un marcato effetto stimolante sul sistema simpatico-surrenale, che è accompagnato da vasocostrizione vascolare periferica con ipertensione arteriosa, tachicardia, iperglicemia e un aumento della concentrazione di cortisolo nel sangue. Pertanto, in concentrazioni moderate, l'estere aiuta ad aumentare le prestazioni cardiache. Tuttavia, ad alte concentrazioni, è in grado di ridurre la gittata cardiaca a causa di un effetto depressivo diretto sul miocardio.

L'induzione dell'anestesia quando si utilizza l'etere etilico è accompagnata da uno stadio pronunciato di eccitazione motoria e vocale, caratterizzato da una forte tensione di tutti i muscoli (soprattutto masticazione - trisma), aumento della tosse e dei riflessi del vomito, significativa ipertensione arteriosa e tachicardia con possibili aritmie cardiache fino alla fibrillazione ventricolare. La durata della fase di eccitazione è di circa 5 minuti.

L'etere ha un effetto irritante sulle mucose del tratto respiratorio e del tratto gastrointestinale, motivo per cui si sviluppano frequentemente tosse, laringospasmo e broncospasmo, nonché nausea e vomito durante le fasi di induzione dell'anestesia e di recupero dall'anestesia. anestesia.

Sotto l'influenza dell'etere, aumenta la secrezione delle ghiandole salivari e bronchiali e diminuisce il tono dei muscoli bronchiali. L'inibizione della peristalsi sotto l'influenza di un anestetico contribuisce allo sviluppo della paresi intestinale nel periodo postoperatorio. Ci sono osservazioni che indicano cambiamenti nei parametri volemici, accompagnati da una diminuzione del volume plasmatico, un ispessimento del sangue e una diminuzione della diuresi sullo sfondo di un aumento della secrezione dell'ormone antidiuretico. Con un livello profondo di anestesia generale, si osserva disfunzione epatica.

Nel moderno pratica anestesiologica l'etere non viene praticamente utilizzato per l'induzione dell'anestesia. Molto spesso viene utilizzato per mantenere l'anestesia. Più popolare dell'etere puro è una miscela azeotropica (2 parti di fluorotano + 1 parte di etere).

Ftorotan(alotano, fluotano, narcotan) - un liquido trasparente, incolore, con un peculiare odore dolciastro, volatile (punto di ebollizione 50,2 C o), non infiammabile. Disponibile in bottiglie di vetro scuro con capacità di 50, 125 e 250 ml, poiché può decomporsi spontaneamente alla luce. Per lo stesso motivo il timolo viene aggiunto all'anestetico come stabilizzante per prevenirne l'ossidazione.

La moderata solubilità del fluorotano nel sangue e la sua elevata attività narcotica garantiscono una rapida induzione dell'anestesia (5 minuti dall'inizio dell'inalazione dell'anestetico). Livello medio la solubilità nei tessuti e un elevato tasso metabolico determinano un recupero relativamente rapido dall'anestesia con fluorotano (circa 10 minuti, con depressione post-anestesia fino a 1 ora). L’induzione e il recupero dall’anestesia richiedono leggermente più tempo nei pazienti obesi, poiché il fluorotano è un agente lipofilo.

Questo anestetico è superiore all'etere e al protossido di azoto nel suo potere narcotico. Il suo effetto analgesico è leggermente più debole. A differenza dell'etere, il fluorotano non irrita le mucose e il suo stadio di eccitazione è molto meno pronunciato e meno prolungato. Il ftorotan ha un effetto miorilassante moderato immediato e può potenziare l'effetto dei miorilassanti.

La depressione respiratoria durante l'anestesia con fluorotano è causata da un effetto diretto sul centro respiratorio e da un indebolimento del tono dei muscoli intercostali. L'anestetico aiuta anche a rilassare i muscoli bronchiali ed è in grado di alleviare la bronchiolocostrizione. In alte concentrazioni (3 vol.% e superiori), il fluorotano può eliminare l'ipertensione polmonare ipossica.

Durante l'anestesia con fluorotano si osserva ipotensione arteriosa dose-dipendente, causata sia da un effetto diretto sulla muscolatura liscia vascolare, sia da una diminuzione della contrattilità miocardica con diminuzione della gittata cardiaca.

Il fluorotano provoca spesso bradicardia, che viene alleviata dalla somministrazione di atropina. L'anestetico può anche interrompere la conduttività impulsi elettrici nel cuore a livello del nodo atrioventicolare e delle fibre di Purkinje, che aumenta il rischio di aritmie cardiache attraverso il meccanismo del “rientro”. Come il protossido di azoto, il ftorotano sopprime il riflesso baroriflesso e vasomotorio all'ipovolemia.

L'uso di questo anestetico inalatorio è accompagnato dalla sensibilizzazione del miocardio alle catecolamine (adrenalina, norepinefrina, dopamina). Il loro uso combinato causa spesso gravi disturbi del ritmo cardiaco che mettono a rischio la vita del paziente.

In misura molto maggiore rispetto ad altri anestetici inalatori, il fluorotano provoca vasodilatazione dei vasi cerebrali con conseguente aumento del flusso sanguigno cerebrale e aumento della pressione intracranica. Inoltre, riduce la velocità di sintesi del liquido cerebrospinale, ma allo stesso tempo ne riduce il riassorbimento.

È ben nota una diminuzione dose-dipendente del flusso sanguigno renale durante l’anestesia con fluorotano come risultato della diminuzione della pressione di perfusione dovuta alla vasodilatazione. Anche la disfunzione epatica è comune quando si utilizza questo anestetico (il 15-20% del fluorotano viene metabolizzato nel fegato). Può manifestarsi in due forme: nella prima c'è solo un aumento transitorio della concentrazione degli enzimi epatici nel sangue e nella seconda è una forma fulminante di insufficienza epatica.

Il fluorotano è una delle sostanze più spesso associate all'ipertermia maligna.

Enflurano(etano) è un anestetico inalatorio contenente alogeni, introdotto per la prima volta nella pratica nel 1966. È un liquido trasparente, incolore, con odore floreale, volatile (punto di ebollizione 56,5 C o). Non infiammabile. Disponibile in bottiglie di vetro scuro da 125 e 250 ml.

La moderata solubilità dell'anestetico nel sangue e nei tessuti garantisce una rapida induzione dell'anestesia (entro 2-5 minuti) e il recupero dall'anestesia (7-10 minuti).

Il 2,4% dell'enflurano che entra nell'organismo viene metabolizzato dai sistemi ossidasi del fegato, con conseguente formazione di sostanze potenzialmente nefrotossiche. Tuttavia, l’epatotossicità dell’enflurano è molto inferiore a quella del ftorotan.

All'inizio dell'anestesia, l'enflurano, come la maggior parte degli anestetici inalatori, porta a acidosi respiratoria, che si manifesta clinicamente con un aumento della respirazione spontanea sullo sfondo di un volume corrente ridotto. Successivamente, con l'aggravarsi dell'anestesia, si verifica la depressione della ventilazione spontanea dovuta alla depressione del centro respiratorio e al rilassamento dei muscoli intercostali.

Proprio come il ftorotan, l’enflurano provoca un’inibizione dose-dipendente del riflesso polmonare ipossico vasocostrittore. Tuttavia non ha praticamente alcun effetto sulla muscolatura liscia dei vasi della circolazione polmonare. L’enflurano può causare (anche se in misura minore rispetto al ftorotan) ipotensione arteriosa dose-dipendente, diminuzione della contrattilità miocardica con diminuzione della gittata cardiaca. Durante l'anestesia con enflurano non si osserva sensibilizzazione del miocardio alle catecolamine. L'enflurano non provoca vasodilatazione coronarica che, in determinate condizioni, può portare al cosiddetto “fenomeno del furto” del muscolo cardiaco.

L'iperventilazione con concomitante ipocapnia durante l'anestesia con enflurano può portare alla comparsa di attività convulsiva del cervello e persino allo sviluppo di un attacco epilettiforme. Come il fluorotano, l'enflurano provoca vasodilatazione cerebrale con aumento del flusso sanguigno cerebrale e della pressione intracranica. Tuttavia questi fenomeni non possono essere arrestati aumentando il volume minuto di ventilazione. Un aumento della pressione intracranica durante l'anestesia con enflurano è possibile anche per un altro motivo. Questo anestetico aumenta la sintesi del liquido cerebrospinale e allo stesso tempo ne interrompe il riassorbimento.

L'enflurano potenzia l'effetto dei miorilassanti, poiché esso stesso ha un effetto miorilassante. L'uso dell'enflurano, come qualsiasi farmaco contenente alogeno, può causare lo sviluppo di ipertermia maligna.

Isoflurano(foran, aerran) - messo in pratica per la prima volta nel 1981. È un liquido incolore, trasparente, non infiammabile (punto di ebollizione 48,5 C o) con odore acuto, pungente, leggermente simile all'etere. Disponibile in bottiglie di vetro scuro con capacità di 100 ml.

La solubilità del vapore di isoflurano nel sangue e nei tessuti del corpo umano è molto inferiore a quella del fluorotano e dell'enflurano, il che fornisce, di conseguenza, un'induzione più rapida dell'anestesia (2-3 minuti) e un recupero da essa (5-7 minuti).

IN fasi iniziali Durante l'anestesia con isoflurano, non si osserva la tachipnea caratteristica dei suddetti anestetici contenenti alogeni. Con l'anestesia più profonda, si verifica la depressione respiratoria per gli stessi motivi.

L'effetto dell'isoflurano sui vasi arteriosi polmonari è simile a quello dell'enflurano. Tuttavia, con l'anestesia con isoflurano, si verificano ipotensione (dovuta al rilassamento della muscolatura liscia vascolare) e tachicardia più pronunciate rispetto a tutti gli anestetici sopra menzionati di questa serie. La conseguenza dello sviluppo di tachicardia (fino al +20% della frequenza cardiaca iniziale) è una riduzione del volume sistolico sullo sfondo di una gittata cardiaca stabile.

L'isoflurano, a differenza del fluorotano e dell'enfolurano, può causare vasodilatazione dei vasi coronarici.

Il basso metabolismo (0,17% dell'assunzione) dell'isoflurano e la sua bassa solubilità nei tessuti determinano la sua minore nefro- ed epatotossicità rispetto ai precedenti anestetici.

Nelle dosi comunemente usate, l'isoflurano non ha praticamente alcun effetto sul tono dei vasi cerebrali e, di conseguenza, sulla quantità di flusso sanguigno cerebrale. Anche la produzione del liquido cerebrospinale non cambia sotto l'influenza di questo anestetico, sebbene il suo riassorbimento sia leggermente ridotto. Il conseguente aumento della pressione intracranica è insignificante.

L'isoflurano ha un effetto rilassante muscolare e aumenta il flusso sanguigno nei muscoli. Inoltre, l’effetto di potenziamento dei rilassanti muscolari è più pronunciato di quello del protossido di azoto e del fluorotano e quasi uguale a quello dell’enflurano.

L'uso dell'isoflurano può essere un fattore scatenante dell'ipertermia maligna.

Desflurano(supran) - come altri anestetici contenenti alogeni, è un liquido incolore e trasparente con un odore pungente e un punto di ebollizione di 22,8 C o. Non esplosivo.

Essendo una sostanza ancora meno solubile nel sangue e in altri tessuti del corpo umano, fornisce un'induzione e un recupero dall'anestesia più rapidi rispetto all'isoflurano. In altre parole, l’anestesia con desflurano è la più controllabile tra tutte quelle provocate dagli anestetici inalatori.

Di tutto il desflurano che entra nell'organismo, solo lo 0,02% viene metabolizzato. Questo fatto, oltre alla scarsa solubilità del farmaco nei tessuti, ne determina un valore estremamente basso (o completa assenza) nefro- ed epatotossicità.

Rispetto al ftorotan, il desflurano provoca molto più spesso tosse, aumento della secrezione bronchiale e laringospasmo (soprattutto nei bambini) durante l'induzione dell'anestesia. Man mano che l'anestesia si approfondisce, si osserva la soppressione della respirazione spontanea, come con l'anestesia con altri anestetici contenenti alogeni.

Avendo un effetto vasodilatatore, il desflurano, tuttavia, riduce la pressione sanguigna in misura minore rispetto all'isoflurano. Non provoca praticamente alcun cambiamento nella frequenza cardiaca. L'effetto depressivo del desflurano sul muscolo cardiaco è inferiore a quello di altri anestetici inalatori. Questo farmaco inoltre non sensibilizza il miocardio all'azione delle catecolamine.

Dilatando i vasi cerebrali, il desflurano può causare un aumento del flusso sanguigno cerebrale e un aumento della pressione intracranica, che viene alleviata dall'iperventilazione. L'effetto del desflurano sulla sintesi e sul riassorbimento del liquido cerebrospinale non è completamente compreso.

Il farmaco può causare lo sviluppo di ipertermia maligna.

Sevoflurano- liquido incolore e trasparente con punto di ebollizione di 58,5 C o. Non esplosivo. Ha un effetto narcotico meno potente dell'isoflurano.

Scarsamente solubile nel sangue e nei tessuti, che provoca l'inizio dell'anestesia 1-1,5 minuti dopo l'inizio dell'inalazione del farmaco e un rapido recupero dall'anestesia.

Meno irritante per le mucose delle prime vie respiratorie rispetto al desflurano, quindi non provoca quasi mai tosse o laringospasmo.

Il sevoflurano viene decomposto dalla calce sodata e pertanto non può essere utilizzato in sistemi reversibili.

Il suo effetto sulla respirazione spontanea e sulla muscolatura liscia dell'albero bronchiale è lo stesso del desflurano.

Praticamente nessun cambiamento nella frequenza cardiaca. L'effetto depressivo sul miocardio è lo stesso dell'isfolurano. Il sevoflurano può causare ipotensione arteriosa moderata dilatando i vasi sanguigni periferici. Tuttavia, non provoca la dilatazione dei vasi coronarici. Questo farmaco non contribuisce alla sensibilizzazione cardiaca alle catecolamine e il suo effetto aritmogenico è nella media tra enflurano e isoflurano.

Circa il 3% del sevoflurano viene metabolizzato dal fegato, quindi il suo effetto epatotossico è lieve.

Aumenta moderatamente il flusso sanguigno cerebrale e aumenta la pressione intracranica. Di norma, questo viene interrotto dall'iperventilazione e ritorna alla normalità dopo la fine dell'anestesia.

Proprio come gli altri anestetici di questo gruppo, il sevoflurano potenzia l'effetto dei miorilassanti e può causare lo sviluppo di ipertermia maligna.

Va notato che tutti gli anestetici inalatori passano liberamente attraverso la barriera uteroplacentare e possono causare depressione fetale dose-dipendente.

Anestetici non inalatori.

Esagonale(evipan sodico, ciclobarbital, endodorm) è un farmaco appartenente al gruppo dei derivati ​​dell'acido barbiturico ad azione ultrabreve. Si presenta come una massa schiumosa secca di colore bianco, facilmente solubile in acqua. Per la diluizione viene utilizzata acqua bidistillata o una soluzione di NaCl allo 0,9%. Le soluzioni acquose di esenale sono facilmente idrolizzate, quindi la loro durata di conservazione non supera le 24 ore in frigorifero e le 4 ore a temperatura ambiente.

Il farmaco è disponibile in flaconi da 500 mg e 1 g.

L'esenale ha effetti ipnotici e narcotici; non ha alcun effetto analgesico. L'anestetico può essere utilizzato per la premedicazione, l'anestesia generale, il sollievo delle convulsioni e la riduzione della pressione intracranica. A seconda dello scopo, il farmaco può essere somministrato per via endovenosa, intramuscolare, rettale e orale (in quest'ultimo caso con sciroppo di zucchero, poiché la soluzione ha un sapore amaro).

Per l'induzione dell'anestesia, la somministrazione endovenosa del farmaco in una soluzione con una concentrazione dell'1-1,5% viene utilizzata alla dose di 3-4 mg/kg negli adulti, 5-6 mg/kg nei bambini più grandi e 7-8 mg /kg nei bambini della fascia di età più giovane. . A scopo di avvertimento effetti indesiderati l'esenale deve essere somministrato lentamente. L'anestesia avviene in 30-60 secondi e dura dai 5 ai 20 minuti.

Nel sangue la maggior parte dell'esenale (fino a 2/3) si lega alle proteine, una parte minore ha effetto narcotico; pertanto, con l'ipoproteinemia, anche piccole dosi del farmaco causano un'anestesia pronunciata. Inoltre, con l'acidosi, il grado di legame dell'esenale con le proteine ​​diminuisce e il suo effetto si sviluppa più velocemente. L'immagine opposta può essere osservata con l'alcalosi.

Il farmaco è inattivato nel fegato. In caso di disfunzione epatica, il metabolismo dell'esenale rallenta e il suo effetto è prolungato.

È stato ormai dimostrato che l'esenale è un agente lipofilo e che il rapido recupero dall'anestesia è associato alla ridistribuzione dell'anestetico dal tessuto cerebrale al tessuto adiposo. Pertanto, dopo la fine dell’anestesia, i pazienti possono avvertire letargia, diminuzione dell’attenzione e rallentamento dell’attività mentale.

L'esenale ha un effetto deprimente sulla respirazione, il cui grado dipende dalla velocità di somministrazione del farmaco e dalla sua concentrazione nel sangue. L'inibizione della ventilazione spontanea si manifesta con una diminuzione della frequenza e della profondità della respirazione, fino all'apnea. Tuttavia, anche con l'anestesia profonda con barbiturici, i riflessi faringei e laringei vengono preservati e si nota un aumento del tono dei muscoli bronchioli. Pertanto, l'irritazione della laringe e della faringe può causare tosse, singhiozzo e laringospasmo. L'aumento del tono vagale sotto l'influenza dell'esenale può portare a bronchiolospasmo o arresto cardiaco durante l'intubazione.

A differenza della muscolatura liscia dei bronchioli, i muscoli scheletrici si rilassano sotto l'influenza dell'esenale.

L'effetto di questo anestetico sul sistema cardiovascolare si manifesta con una diminuzione della gittata cardiaca, una diminuzione del tono vascolare periferico e una diminuzione del flusso sanguigno cerebrale del 20-30%. Quando si utilizza l'esenale, non si verifica sensibilizzazione del muscolo cardiaco alle catecolamine.

A dosaggi normali, l'esenale non ha effetti tossici sul fegato e sui reni.

Tiopentale sodico- si riferisce anche ai barbiturici ad azione ultrabreve. È una massa porosa secca di colore giallastro.

Le proprietà fisico-chimiche, i parametri farmacocinetici e farmacodinamici, le indicazioni per l'uso e le modalità di somministrazione sono quasi le stesse dell'esenale.

Caratteristiche distintive il tiopentale sodico comporta un periodo di addormentamento più rapido (30-40 secondi), una durata dell'anestesia leggermente più breve con una singola iniezione di anestetico (5-12 minuti). Va ricordato che il metabolismo del tiopentale sodico produce fenobarbital, che può causare un sonno post-anestesia prolungato. Avendo gruppi tiolici nella sua struttura, il tiopentale sodico, a differenza dell'esanale, ha maggiori probabilità di causare reazioni allergiche, laringo e bronchiolospasmo. Ha un effetto depressivo meno pronunciato sul miocardio. Durante l'anestesia con tiopentale sodico, l'ipotensione arteriosa è meno pronunciata rispetto all'anestesia con esenale.

Idrossibutirrato di sodio(GHB) è il sale sodico dell'acido gammaidrossibutirrico. La sua struttura è molto vicina ai metaboliti naturali del corpo. A differenza di altri anestetici, non inibisce i processi metabolici cellulari. Ha un pronunciato sedativo, una sorta di narcotico e un debole effetto analgesico. Può essere utilizzato per la premedicazione, l'anestesia e il sollievo delle convulsioni.

Disponibile in fiale da 10 ml sotto forma di una soluzione incolore spettrale al 20%.

La dose varia da 60 a 150 mg/kg di peso corporeo. Viene somministrato per via endovenosa lentamente. Poiché con una somministrazione rapida, alcuni pazienti possono sviluppare agitazione motoria e convulsioni. Il sonno avviene in 10-15 minuti, lo stato di anestesia avviene in 15-30 minuti. Il sonno post-anestesia dura solitamente dalle 2 alle 5 ore. Pertanto, l’anestesia con idrossibutirrato di sodio è scarsamente controllata.

A scopo di premedicazione, soprattutto nei pazienti infanzia, è possibile utilizzare il farmaco per via orale alla dose di 100-150 mg/kg di peso corporeo mescolato con una piccola quantità di sciroppo di zucchero o succo di frutta. Nelle stesse dosi, il GHB può essere somministrato per via intramuscolare.

Non vi è alcun effetto tossico sugli organi parenchimali. Il farmaco potenzia l'effetto farmacologico degli anestetici e degli analgesici senza aumentarne la tossicità.

L'idrossibutirrato di sodio può ridurre leggermente la frequenza cardiaca. La pressione sanguigna rimane stabile sotto la sua influenza.

La respirazione sotto l'influenza dell'idrossibutirrato di sodio rallenta e la sua profondità aumenta. Il farmaco può ridurre i livelli di potassio nel plasma sanguigno.

Fino ad ora, la questione della capacità di questo farmaco di aumentare la resistenza del tessuto cerebrale e cardiaco all'ipossia rimane controversa.

Previsione(viadryl, sodio idrossidione succinato, presuren) - bianco o bianco con una massa porosa o polvere di tinta giallastra. Disponibile in flaconi sigillati da 500 mg. Il farmaco è solubile in acqua. L'anestetico viene preparato immediatamente prima della somministrazione sciogliendolo in glucosio al 5%, soluzione salina o novocaina allo 0,25-0,5%. Per la somministrazione endovenosa vengono utilizzate soluzioni allo 0,5-2,5%. Poiché la preion ha un pronunciato effetto irritante sulla parete vascolare, viene iniettata solo nelle grandi vene, quindi lavandole con una soluzione allo 0,25-0,5% di novocaina (prevenzione della flebite).

La dose iniziale del farmaco per l'induzione dell'anestesia è di 7-11 mg/kg. Il sonno avviene in 3-5 minuti, lo stato narcotico in 5-10 minuti. La durata dell'anestesia con una singola iniezione è di 30-60 minuti.

Il predione è un composto steroideo che non ha attività ormonale. La sua bassa tossicità è dovuta alla vicinanza della struttura chimica del farmaco e dei metaboliti naturali del corpo. Predion ha un effetto ipnotico pronunciato e narcotico meno pronunciato. Non ha effetto analgesico. Non provoca laringo e bronchiolospasmo, sopprime, ma non elimina completamente i riflessi del vomito e della tosse. Con l'anestesia superficiale la respirazione diventa più frequente, con l'anestesia profonda viene soppressa. L'effetto della predizione sul sistema cardiovascolare è insignificante. L'ipotensione arteriosa e venosa può verificarsi solo quando vengono somministrate grandi dosi del farmaco a pazienti con ipovolemia. I disturbi del ritmo cardiaco non si verificano nemmeno con l'anestesia profonda. La complicanza più comune è l'irritazione della parete vascolare, che si manifesta clinicamente con dolore, eritema cutaneo lungo la vena, alterazione del flusso sanguigno venoso e tromboflebite.

Propanidide(sombrevin, epontolo) è un liquido oleoso di colore giallo chiaro, insolubile in acqua. Disponibile in fiale da 10 ml, sotto forma di una miscela di propanidide al 5%, cremaforo e NaCI. Si riferisce a stupefacenti azione ultrabreve. Utilizzato solo per l'anestesia endovenosa. Ha un effetto ipnotico pronunciato e analgesico meno significativo. Fornisce un rapido e facile inizio del sonno (entro 10-30 secondi) e un rapido risveglio post-anestesia (entro 3-5 minuti) senza depressione a lungo termine. Dopo 5-6 minuti i pazienti sono orientati normalmente e possono muoversi senza assistenza.

Viene somministrato nelle grandi vene sotto forma di soluzione al 5% (nei bambini 2,5%) alla dose di 7-15 mg/kg (nei pazienti indeboliti 3-5 mg/kg di peso corporeo). L'uso del propanidide non è raccomandato nei bambini di età inferiore a 4 anni.

Ha un effetto pronunciato sulla respirazione e sull'emodinamica. Il cambiamento nella respirazione è bifasico. Inizialmente si sviluppa la tachipnea. Successivamente inizia la seconda fase: ipoventilazione, spesso con apnea a breve termine (fino a 2 minuti).

I cambiamenti emodinamici sono caratterizzati da un aumento della frequenza cardiaca, una diminuzione della pressione sanguigna e una diminuzione della gittata sistolica, che è associata all'inibizione della contrattilità miocardica e all'effetto vasodilatatore del farmaco. Nei pazienti con attività cardiovascolare compromessa, i conseguenti cambiamenti nella circolazione sanguigna possono essere di natura minacciosa.

Il propanidide non ha effetti negativi sulla funzionalità epatica. Dopo la somministrazione del farmaco, si osserva spesso un aumento del rilascio di istamina e, di conseguenza, è possibile lo sviluppo di reazioni allergiche, incluso lo shock anafilattico.

Dopo la somministrazione di propanidide, l’incidenza di flebiti asettiche è elevata.

Ketamina(ketalar, calypsol) è un anestetico ad azione relativamente breve con attività analgesica moderata. Disponibile in fiale e flaconi in vetro scuro sotto forma di soluzione trasparente e incolore con una concentrazione dell'1%, 5% o 10%, pronta per l'uso.

Una caratteristica distintiva della ketamina è la sua capacità di inibire le funzioni di alcune parti del sistema nervoso centrale e di aumentare l'attività di altre, provocando la cosiddetta anestesia dissociativa. Durante l'anestesia con ketamina, l'effetto inibitorio della corteccia cerebrale viene bloccato, ma aumenta la reattività delle strutture sottocorticali (in particolare il talamo) in risposta agli stimoli esterni. Probabilmente legato a questo effetto allucinogeno farmaco.

La ketamina può essere utilizzata per la premedicazione e l'anestesia. Vie della sua amministrazione: endovenosa (a una dose di 1-2,5 mg/kg); intramuscolare (alla dose di 5-7 mg/kg per gli adulti e i bambini più grandi e di 8-10 mg/kg per i neonati); rettale (stessa dose); orale (5-6 mg/kg in una piccola quantità di soluzione zuccherina o succo di frutta). Dopo la somministrazione endovenosa, l'effetto si manifesta entro 30-60 secondi e dura fino a 15 minuti; dopo intramuscolare e rettale - dopo 3-6 minuti e dura fino a 25 minuti; dopo la somministrazione del farmaco per via orale - dopo 30 minuti e dura fino a 1 ora.

La ketamina viene metabolizzata nel fegato, i prodotti dell'idrolisi vengono escreti dai reni.

L'anestetico provoca la stimolazione centrale del sistema simpatico, aumenta il rilascio neuronale delle catecolamine e ne impedisce la ricaptazione. Questa azione porta ad un effetto dannoso diretto sul miocardio. Dopo la somministrazione di ketamina si osserva un aumento della pressione arteriosa sistemica e polmonare, un aumento della frequenza cardiaca e della gittata cardiaca (ma non dovuto ad un aumento della gittata sistolica). Il lavoro del miocardio sullo sfondo di un'elevata resistenza vascolare è estremamente ad alta intensità energetica e può portare all'esaurimento del muscolo cardiaco. Va notato che nei pazienti con un grado inizialmente elevato di ipovolemia, la ketamina non solo non è in grado di stabilizzare la circolazione sanguigna, ma può anche causare una grave ipotensione arteriosa.

Il farmaco rilassa i muscoli dell'albero bronchiale ed è in grado di alleviare il bronchiolospasmo. La salivazione e la secrezione bronchiale aumentano con la somministrazione di questo anestetico. La respirazione non è praticamente soppressa.

La ketamina aumenta il tasso metabolico nel tessuto cerebrale, il flusso sanguigno cerebrale e la pressione intracranica. Capace di evocare prontezza convulsa o un sequestro.

Non ha praticamente alcun effetto rilassante sui muscoli scheletrici. Durante l'anestesia con ketamina, i riflessi laringei e faringei vengono preservati. In intra - e periodi postoperatori I pazienti hanno nistagmo.

La maggior parte degli effetti indesiderati della ketamina può essere “mitigata” o neutralizzata utilizzandola in combinazione con benzodiazepine o antipsicotici.

Altesin- anestetico per l'anestesia endovenosa. Secondo la sua struttura chimica, è un composto steroideo senza attività ormonale pronunciata. Ha un effetto a breve termine e un’ampiezza terapeutica significativa.

Viene somministrato per via endovenosa sotto forma di soluzione al 10%, alla dose di 0,05-0,1 mg/kg di peso corporeo in 30-60 secondi. Dopo 20-30 secondi si instaura uno stato di anestesia e dopo 4-8 minuti avviene il risveglio. La coordinazione dei movimenti viene ripristinata entro 10-15 minuti.

Il farmaco provoca un pronunciato rilassamento dei muscoli scheletrici. Deprime, ma non sopprime completamente il riflesso laringeo. A differenza del Viadril non ha effetto irritante locale.

Dopo la somministrazione del farmaco, si nota uno stadio di iperventilazione a breve termine (20-30 secondi), quindi si verifica la depressione della respirazione spontanea di natura centrale, fino all'apnea. La frequenza cardiaca non cambia o aumenta leggermente. La gittata cardiaca non cambia. Il flusso sanguigno coronarico aumenta. A causa del potente effetto vasodilatatore dell'altesina, i pazienti sperimentano ipotensione arteriosa.

L'anestetico è in grado di ridurre intracranico e pressione intraoculare. Nel 45% dei casi, dopo la somministrazione di altesina, compaiono agitazione motoria, spasmi e spasmi muscolari. Al risveglio, a volte si verificano tosse, aumento della salivazione e singhiozzo. Reazioni allergiche Quando si usa l'altesina, sono rari.

Etomidato- un narcotico idrosolubile ad azione breve con un ampio spettro terapeutico. Ha un forte effetto ipnotico e debole anestetico. Non ha effetto analgesico. Viene somministrato per via endovenosa alla dose di 0,3-0,5 mg/kg di peso corporeo, dopodiché il sonno avviene entro 20-30 secondi. La durata dell'anestesia non supera i 10 minuti. La perdita di coscienza è spesso preceduta da contrazioni muscolari convulsive.

L'effetto di etomidate sulla respirazione si esprime dapprima con un'attivazione moderata, seguita da una depressione a breve termine o addirittura dallo sviluppo di apnea. Questi cambiamenti nella respirazione sono molto più deboli che durante l'anestesia con propanidide, sono meno durevoli e di solito non portano a disturbi dello scambio di gas.

Etomidate non modifica la frequenza cardiaca, riduce leggermente la pressione sanguigna, non influisce in modo significativo sulla contrattilità miocardica e riduce leggermente il consumo di ossigeno del miocardio. Con l'anestesia etomidata, la pressione intraoculare diminuisce.

Il farmaco viene inattivato nel fegato, il 75% dei metaboliti viene escreto attraverso i reni e il 13% nelle feci.

Etomidate non provoca rilascio di istamina. Una proprietà negativa dell'anestetico è il dolore durante la somministrazione endovenosa.

Propofol(diprivan) - rappresenta una nuova classe di anestetici endovenosi. Disponibile sotto forma di emulsione bianca contenente, oltre all'anestetico, olio di soia, glicerina e fosfatide d'uovo. Confezionato in fiale da 20 ml con una concentrazione di farmaco dell'1%. Le fiale aperte possono essere conservate per non più di 6 ore, trascorse le quali l'emulsione si destabilizza.

Ha un potente effetto ipnotico e antiemetico moderato. Non ha effetto analgesico. Irrita la parete vascolare, quindi deve essere iniettato in grandi vene. Prima di somministrare il farmaco, è possibile diluirlo con glucosio al 5% fino ad una concentrazione dello 0,2-0,1%.

La dose per l'induzione dell'anestesia è in media di 2-2,5 mg/kg di peso corporeo (la dose varia a seconda dell'età del paziente). Dopo la somministrazione della dose di induzione abituale, il propofol passa rapidamente dal sangue al cervello e ai tessuti corporei grazie alla sua elevata lipofilicità. Di conseguenza, la perdita di coscienza avviene entro 30 secondi. Successivamente, il farmaco viene rapidamente degradato in metaboliti inattivi e viene escreto immodificato dai polmoni in una piccola quantità (meno dello 0,3%). Ciò fornisce un buon controllo della profondità dell'anestesia, nonché un recupero accelerato e completo in 5-10 minuti.

Il farmaco inibisce completamente i riflessi laringei e faringei, consentendo l'intubazione tracheale.

Il propofol riduce la pressione intracranica e la perfusione cerebrale con una parallela diminuzione del consumo di ossigeno cerebrale.

Il farmaco provoca depressione respiratoria dose-dipendente e può portare ad apnea in alcuni pazienti. Laringospasmo, tosse e singhiozzo sono estremamente rari.

In termini di effetto sul sistema cardiovascolare, il propofol può essere paragonato al sodio tiopentale. La somministrazione del farmaco è accompagnata da una diminuzione della pressione sanguigna, della resistenza vascolare sistemica e della gittata cardiaca. La contrattilità miocardica e la perfusione dell'arteria coronaria peggiorano.

Come l’etomidate, il propofol può causare una soppressione reversibile della funzione surrenale con una diminuzione delle concentrazioni plasmatiche di cortisolo.

Il propofol ha effetti sia proconvulsivanti che anticonvulsivanti. Da un lato, viene utilizzato con successo per alleviare le convulsioni, dall'altro, nei pazienti con epilessia, la sua somministrazione può provocare lo sviluppo di epistatus.

Il propofol può stimolare un moderato rilascio di istamina con il conseguente sviluppo di reazioni allergiche.

Questo farmaco viene utilizzato non solo per l'anestesia generale, ma anche come sedativo, nonché per combattere la nausea e il vomito nel periodo postoperatorio.

Anestetici locali.

Novocaina(procaina cloridrato) - cristalli incolori, inodori, facilmente solubili in alcool e acqua. Disponibile in fiale e flaconi sotto forma di soluzione acquosa di varie concentrazioni (dallo 0,25% al ​​10%). Appartiene alla categoria degli esteri dell'acido benzoico.

Stabilizza la membrana neuronale e previene la comparsa e la conduzione degli impulsi attraverso di essa. Non ha alcun effetto durante l'anestesia topica. Rapidamente metabolizzato dalla pseudocolinesterasi plasmatica.

In caso di sovradosaggio del farmaco o di ingresso nel flusso sanguigno, si manifesta l'effetto sistemico della novocaina: sopprime l'attività dei sistemi colinoreattivi, riduce la formazione di acetilcolina, ha un leggero effetto di blocco dei gangli, riduce lo spasmo della muscolatura liscia e l'eccitabilità del miocardio. Di conseguenza, possono svilupparsi grave ipotensione arteriosa, aritmie cardiache, persino arresto cardiaco e depressione respiratoria fino all'apnea.

La novocaina viene utilizzata per tutti i tipi di anestesia di conduzione: infiltrazione (soluzioni allo 0,5-2%, inizio dell'effetto dopo 5-25 minuti, durata dell'anestesia 15-30 minuti); epidurale (soluzioni all'1-2%, inizio dell'effetto dopo 5-25 minuti, durata - fino a 1,5 ore); spinale (soluzione al 10% con glucosio al 5%, inizio dell'effetto 2-5 minuti, durata - fino a 1,5 ore).

Aggiungendo agenti vasocostrittori (ad esempio l'adrenalina) alla novocaina, l'effetto può essere prolungato di 2-3 volte.

La dose singola massima sicura di novocaina è di 10 mg/kg di peso corporeo (6 senza adrenalina) e 15 mg/kg (con adrenalina).

Trimekain(mesocaina) - polvere bianca o bianca con una leggera sfumatura giallastra. Facilmente solubile in acqua e alcool. Si differenzia dalla novocaina per la sua maggiore attività e durata d'azione (2-3 volte).

Viene utilizzato per l'anestesia di infiltrazione (soluzioni allo 0,25-1%) e di conduzione (soluzioni all'1-2%). Può essere combinato con l'adrenalina. A differenza della novocaina, ha un effetto sul tessuto cicatrizzato.

Gli effetti sistemici sono gli stessi dell'uso della novocaina. In alcuni casi, con una maggiore sensibilità, si osserva mal di testa, bruciore o prurito nella ferita.

La dose singola massima è di 20 mg/kg di peso corporeo.

Dicaine(tetracaina cloridrato) - polvere cristallina bianca inodore. Facilmente solubile in acqua e alcool. Un anestetico locale molto forte. Tuttavia, ha una tossicità relativamente elevata (10 volte più tossica della novocaina). Il farmaco viene utilizzato per l'anestesia delle mucose della laringe, della faringe, della trachea, delle corde vocali e anche in oftalmologia.

Il tampone viene inumidito con una soluzione di dicaina allo 0,5-1%, utilizzando non più di 3-5 ml e lubrificata la mucosa. In alcuni casi (se necessario) utilizzare una soluzione al 2-3%. L'anestesia avviene in 2-3 minuti e dura 20-40 minuti. La dose singola più alta per gli adulti è di 90 mg (3 ml di soluzione al 3%). L'aumento della dose può causare gravi effetti tossici. Descritto deceduti se la dicaina viene utilizzata in modo errato. L'anestesia con Dicain non è raccomandata per i bambini di età inferiore a 10 anni.

Lidocaina(lignocaina, xilocaina) - sintetizzata nel 1943 in Svezia da Lofgren, nella pratica clinica dal 1948. Anestetico locale di media potenza e durata d'azione. Buona penetrazione e rapido inizio d'azione. Efficace per tutte le vie di somministrazione. Per la sua buona capacità penetrante garantisce un'ottima efficacia del blocco epidurale; che ha contribuito alla diffusa divulgazione dell’anestesia epidurale.

Talvolta può causare vasodilatazione locale. L'adrenalina prolunga l'azione della lidocaina e ne limita il riassorbimento. La durata del blocco epidurale è di 3/4-1 ora, con l'adrenalina aumenta a 2,5 ore. Con somministrazioni ripetute si può sviluppare tachifilassi, ovvero una diminuzione o l'incapacità di ottenere un effetto analgesico dopo molte ore di utilizzo. L’adrenalina può ridurre ma non impedire completamente questo effetto.

La lidocaina è utile per l'anestesia topica. L'assorbimento dalla superficie delle mucose è molto rapido e può provocare un forte aumento della concentrazione dell'anestetico nel sangue (la dose deve essere strettamente controllata). A questo proposito, la spruzzatura laringofaringea e laringea è preferibile alla spruzzatura intratracheale e non provoca un forte aumento della concentrazione di anestetico nel sangue.

L'assorbimento dall'uretra infiammata provoca lo stesso aumento della concentrazione ematica della somministrazione endovenosa.

Il farmaco viene utilizzato nel trattamento delle aritmie cardiache, poiché stabilizza la membrana cellulare e aiuta a sopprimere i focolai ectopici. Allo stesso tempo, non influisce negativamente sulla contrattilità miocardica e sulla conduzione lungo le fibre del Purkinje. L'effetto tossico sul sistema nervoso centrale si manifesta principalmente con la sedazione, nonché con una diminuzione della gittata cardiaca e può essere osservato con più probabilmente nei pazienti con disturbi epatici.

Dosaggio: soluzione allo 0,25-0,5% per l'anestesia infiltrativa, soluzione allo 0,5% per l'anestesia regionale endovenosa, 1% per il blocco nervoso, soluzione all'1,2-2% per l'anestesia epidurale (il più delle volte con adrenalina 1:200000). Anestesia topica - soluzioni al 2-4% (liquidi, spray).

Per il trattamento delle aritmie cardiache: un bolo endovenoso lento di 1 mg/kg (soluzione all'1-2%), quindi 0,5 mg/kg ogni 2-5 minuti (fino a una dose massima di 3 mg/kg/ora).

Inizio dell'azione: per via endovenosa - 45-90 secondi; intratracheale - 10-15 secondi; infiltrazione - 0,5-1 min.; epidurale 5-15 min. Effetto di picco: per via endovenosa 1-2 min. Infiltrazione/epidurale -< 30 мин. Продолжительность: внутривенно 10-20 мин; интратрахеально 30-50 мин; инфильтрация - 0,5-1 час (с адреналином 2-6 часов), эпидурально - 1-3 часа.

La dose massima sicura è 4 mg/kg senza adrenalina e 7 mg/kg con adrenalina. Il farmaco viene escreto attraverso il fegato e i polmoni.

La lidocaina provoca una diminuzione dose-dipendente della pressione intracranica secondaria ad un aumento della resistenza vascolare intracranica e ad una diminuzione del flusso sanguigno cerebrale. Elevate concentrazioni plasmatiche di anestetico locale possono causare vasocostrizione dei vasi uterini e diminuire il flusso sanguigno uterino. Le dosi terapeutiche non influenzano significativamente la pressione arteriosa sistemica, la gittata cardiaca o la contrattilità miocardica. Somministrazioni ripetute possono comportare aumenti significativi delle concentrazioni ematiche dell'anestetico a causa di un effetto cumulativo.

Mepivacaina(carbocaina, scandicai) - sintetizzato nel 195b in Svezia. Questo anestetico locale amidico terziario stabilizza la membrana cellulare e impedisce l'avvio e la trasmissione degli impulsi. La struttura ammidica non viene distrutta dalle esterasi plasmatiche ed è metallizzata dagli enzimi microsomiali epatici. Possiede la stessa potenza e velocità di insorgenza dell'effetto della lidocaina. La mepivacaina ha una durata d'azione leggermente più lunga e un effetto vasodilatatore minore. Può essere utilizzato per tutti i tipi di blocchi regionali in dosi e concentrazioni come la lidocaina; e, proprio come la lidocaina in overdose, può causare esito fatale. Inoltre, si accumula molto di più se somministrato in modo edidurale. Concentrazione tossica; nel plasma sanguigno è leggermente superiore a quello del lidocaico, ma può essere facilmente raggiunto con somministrazioni ripetute. Con l’uso a lungo termine, è molto meno sicuro della 6upivacaina.

Dosaggio: soluzione allo 0,5-1,5% per l'anestesia da infiltrazione; Soluzione all'1-1,5% per bloccare i tronchi nervosi; Soluzione all'1-2% per l'anestesia epidurale in bolo e soluzione allo 0,25-0,5% per infusione nello spazio epidurale.

Inizio dell'azione: infiltrazione - 3-5 minuti; epidurale 5-15 min. Effetto di picco: infiltrazione/epidurale - 15-45 min. Durata dell'azione: infiltrazione - 0,75-1,5 ore; con adrenalina - 2-6 ore; epidurale - 3-5 ore.

La dose massima sicura è 4 mg/kg senza adrenalina e 7 mg/kg con adrenalina.

Il farmaco non può essere utilizzato per l'anestesia spinale. Non è consigliato per pratica ostetrica, poiché nel sangue dei neonati è presente un'elevata concentrazione di mepivacaina. Usarlo per bloccare la cervice può portare a bradicardia e acidosi fetale. Questo anestetico locale deve essere usato con cautela nei pazienti con aritmie cardiache e blocco cardiaco. La mepivacaina non deve essere iniettata nei vasi sanguigni: ciò provoca un effetto tossico immediato.

Prilocaina(cytanest, propitocaina, L67) - sintetizzato nel 1960 da Lofgren. Stabilizza la membrana neuronale, previene il verificarsi e la propagazione di un impulso. Azione più lunga della lidocaina. Meno tossico e subisce un metabolismo epatico più rapido in ortotuloidina, che converte l'emoglobina in metaemoglobina. Se la dose di prilocaina supera i 600 mg, il livello di metaemoglobina aumenta in modo significativo, il che può portare alla cianosi nel paziente e ad una diminuzione della funzione di trasporto dell'ossigeno nel sangue. Il livello massimo di metaemoglobina nel sangue si osserva 4-6 ore dopo la somministrazione di prilocaina, ritornando alla normalità dopo 24 ore. La metaemoglobinemia viene trattata con successo con blu di metilene - 1 mg/kg.

Il farmaco è un moderato vasocostrittore, la sua attività vascolare è compresa tra quella della mepivacaina e quella della lidocaina. Con la somministrazione epidurale il blocco motorio scompare più spesso rispetto alla lidocaina ed ha una durata d'azione leggermente più lunga.

Quando si utilizza la prilocaina, la concentrazione del farmaco nel sangue è inferiore rispetto a quando si utilizzano dosi simili di lidocaina. Forse questo è spiegato meglio metabolismo veloce o maggiore assorbimento da parte dei tessuti, poiché si lega meno alle proteine. A dosi equivalenti ha solo 2/3 della tossicità della lidocaina e meno effetto cumulativo. A volte può avere effetto tossico sul sistema nervoso centrale.

Dosaggio: soluzioni allo 0,25-0,05% per anestesia regionale endovenosa (in questo caso non utilizzare adrenalina); Soluzioni al 2-4% per l'anestesia topica; 0,5-2% - soluzioni per infiltrazione e blocco dei tronchi nervosi; Soluzioni all'1-2% per l'anestesia epidurale.

Inizio dell'azione: infiltrazione - 1-2 minuti; epidurale - 5-15 min. Effetto di picco: infiltrazione/epidurale - meno di 30 minuti. Durata dell'azione: infiltrazione - 0,5-1,5 ore; con adrenalina - 2-6 ore; epidurale - 1-3 ore, prolungata dall'adrenalina. La dose massima sicura è 6 mg/kg senza adrenalina e 9 mg/kg con adrenalina 1:200000.

Controindicato nei bambini di età inferiore a 6 mesi (rischio di metaemoglobinemia).

Bupivacaina(marcaina, sensorcaina, LAC 43). Menzionato per la prima volta nel 1963. È 3-4 volte più potente della lidocaina e dura molto più a lungo. La sua insorgenza d'effetto è più lenta di quella della lidocaina o della mepivacaina. Può essere utilizzato per tutti i tipi di anestesia locale e regionale. Lo sviluppo dell'anestesia dipende dal diametro e dal grado di mielinizzazione. La sensibilità scompare nella seguente sequenza: autonomica, dolorifica, termica, tattile, propriocettiva e quindi scompare il tono muscolare.

Il farmaco è particolarmente popolare durante i blocchi a lungo termine; in questo caso non si verifica tachifilassi e si verifica un'analgesia efficace e sicura. I casi di blocco motorio sono rari.

Meno della lidocaina provoca vasocostrizione. Penetra scarsamente nella placenta. Non combinarlo mai con l'adrenalina: il blocco è già abbastanza lungo. Quando ingerito nel letto vascolare, ha cardiotossicità in misura maggiore rispetto ad altri anestetici locali: provoca un blocco dei canali del sodio nei miociti, una diminuzione più pronunciata della contrattilità e della conduttività del miocardio.

Dosaggio: per infiltrazione e blocco dei nervi periferici - soluzioni allo 0,25-0,5%; per anestesia regionale endovenosa - soluzioni allo 0,25%; per soluzioni in bolo epidurale allo 0,25-0,75%; per infusione nello spazio epidurale - soluzioni allo 0,0625-0,125%; per l'anestesia spinale - 0,7 soluzioni al 5%.

Inizio dell'azione: infiltrazione - 2-10 minuti, epidurale - 4-7 minuti, spinale - meno di 1 minuto. Effetto di picco: infiltrazione/epidurale - 30-45 minuti, spinale - 15 minuti. Durata dell'azione: infiltrazione/epidurale/spinale - 200 - 400 min.

La dose massima sicura è 2 mg/kg senza adrenalina e 2-3 mg/kg con adrenalina. L'adrenalina aumenta la durata dell'effetto a concentrazioni di bupivacaina maggiori o uguali allo 0,5%.

Etidocaina(Duranest) - utilizzato dal 1973 per il blocco dei nervi periferici e l'anestesia epidurale. L'amminoammide, anestetico locale a lunga durata d'azione, etidocaina, stabilizza la membrana neuronale inibendo il flusso ionico, che impedisce l'inizio e la propagazione degli impulsi. L'etidocaina, quando somministrata nello spazio epidurale, provoca un blocco motorio profondo e un ottimo rilassamento dei muscoli addominali.

Di solito viene utilizzato a una concentrazione doppia rispetto alla bupivacaina perché è meno probabile che causi blocco sensoriale ed è meno stabile. Tuttavia, la capacità dell’unità motoria di fornirlo è maggiore. La sua azione è leggermente più rapida di quella della bupivacaina. La durata dell'anestesia è più lunga di quella della lidocaina, ma più breve di quella della bupivacaina, alla quale non viene aggiunta l'adrenalina. Inoltre, se il blocco sensoriale è più breve di quello causato dalla bupivacaina, allora il blocco motorio è lo stesso o addirittura più lungo.

Penetra nella placenta, ma debolmente.

L'etidocaina viene eliminata più rapidamente della bupivacaina ed è meno tossica se somministrata in un'unica dose di dosi equivalenti. Pertanto, con una singola dose di somministrazione, l’ampiezza terapeutica di questi due farmaci è la stessa. Tuttavia, con la somministrazione prolungata senza adrenalina, quando l'etidocaina viene somministrata più spesso della bupivacaina e in dosi doppie, è possibile il suo accumulo nel corpo. Nella maggior parte dei casi, il cumulo è sicuro per tutta la vita. Metabolizzato nel fegato.

Con concentrazioni tossiche del farmaco nel sangue possono verificarsi convulsioni e collasso cardiovascolare, che sono una conseguenza della diminuzione della resistenza vascolare periferica e dell'effetto inibitorio diretto sul miocardio.

Dosaggio: per infiltrazione e blocco dei nervi periferici - soluzione all'1%; per somministrazione epidurale singola - soluzioni all'1-1,5% e per infusione nello spazio epidurale - soluzioni allo 0,25-0,5%.

Inizio dell'azione: infiltrazione - 3-5 minuti, epidurale - 5-15 minuti. Effetto di picco: infiltrazione - 5-15 minuti, epidurale - 15-20 minuti. Durata dell'azione: infiltrazione - 2-3 ore, con adrenalina - 3-7 ore, epidurale - 3-5 ore.

La dose massima sicura senza adrenalina è 3 mg/kg; con adrenalina - 4 mg/kg.

L'etidocaina non deve essere utilizzata per l'anestesia spinale. Il suo utilizzo per il blocco paracervicale può causare bradicardia nel feto.

26.3. Analgesici.

Morfina cloridrato- si riferisce agli agonisti puri dei recettori degli oppiacei. Stimolandoli, ha un pronunciato effetto analgesico e calmante, provoca sonnolenza, euforia, deprime la respirazione in modo dose-dipendente (fino all'apnea), rallenta la frequenza cardiaca senza ridurne la contrattilità. Agendo sulla parete vascolare provoca la dilatazione dei vasi periferici.

La morfina stimola il centro del vomito (che colpisce la zona trigger non emorecettoriale), inibisce l'attività secretoria del tratto gastrointestinale e provoca lo spasmo dello sfintere di Oddi. Aumenta il tono della muscolatura liscia, dei bronchi e della vescica.

Questo analgesico riduce il flusso sanguigno cerebrale, il livello del metabolismo nel cervello e la pressione intracranica. La morfina rilascia istamina e può causare una reazione allergica.

Penetra bene attraverso la barriera uteroplacentare e può causare depressione fetale.

Completamente metabolizzato dagli enzimi epatici.

Viene utilizzato per la premedicazione, come componente analgesico dell'anestesia e per alleviare il dolore postoperatorio. Le vie di somministrazione nel corpo sono diverse. Dopo la somministrazione intramuscolare, l'effetto inizia entro 1-5 minuti, raggiunge il picco dopo 30-60 minuti e dura dalle 2 alle 7 ore. Se somministrato per via endovenosa, l'effetto si manifesta in pochi secondi, raggiunge il massimo dopo 20 minuti e dura anche fino a 7 ore.

All'estero la morfina è ampiamente utilizzata per potenziare e prolungare l'effetto degli anestetici locali durante l'anestesia epidurale.

Disponibile in fiale da 1 ml di soluzione all'1%.

Omnopon(domopon, opialum, pantopon, papaveratum) - una miscela di cloridrati di alcaloidi dell'oppio. In farmacocinetica e farmacodinamica è vicino alla morfina, tuttavia provoca più spesso nausea e vomito. Dopo aver usato Omnopon, i pazienti spesso avvertono mal di testa.

Utilizzato per le stesse indicazioni della morfina.

Forma di rilascio: fiale da 1 ml di soluzione all'1% e al 2%.

Promedol(trimeperidina) - droga sintetica, che è una polvere cristallina bianca, facilmente solubile in acqua e alcool. Il suo effetto sul sistema nervoso centrale è simile a quello della morfina. Ha un'attività analgesica leggermente più debole, ma molto meno tossica. Metabolizzato principalmente nel fegato, il 5% viene escreto immodificato nelle urine.

In misura minore rispetto alla morfina deprime la respirazione, anche se in caso di sovradosaggio può anche servire causa dell'apnea. Meno probabilità di causare vomito. Ha un effetto più lieve sull'emodinamica. Meno sopprime il riflesso della tosse. Può provocare spasmo dello sfintere di Oddi e sensazione di secchezza delle fauci.

È usato come analgesico per varie malattie e lesioni. Ampiamente usato per la premedicazione, durante l'anestesia generale e per l'analgesia postoperatoria.

La via di somministrazione nell'organismo e la velocità di insorgenza dell'effetto sono le stesse della morfina. La durata dell'azione è di 3-4 ore.

Come tutti i farmaci simili alla morfina, può causare dipendenza dalla droga.

Disponibile in polveri, compresse da 0,025 g, fiale da 1 ml di soluzioni all'1% e al 2%.

Fentanil(sublimaz, sentonyl, fentanest) è una droga sintetica ad attività oppioide. Il suo effetto analgesico è 75-125 volte maggiore della morfina.

La rapida insorgenza dell’effetto e la breve durata d’azione del fentanil sono dovute all’elevata lipofilia del farmaco. Metabolizzato dal fegato e parzialmente escreto dai polmoni.

Provoca depressione respiratoria dose-dipendente, che nella sua durata spesso supera l'effetto analgesico (questo è associato alla ridistribuzione del fentanil nei tessuti del corpo).

Può causare grave bradicardia, facilmente risolvibile dalla somministrazione di atropina. Tuttavia, a differenza di tutti gli analgesici sopra menzionati, provoca ipotensione arteriosa solo nei pazienti ipovolemici.

Sotto l'influenza del fentanil, il flusso sanguigno cerebrale, il livello del metabolismo nel sistema nervoso centrale e la pressione intracranica diminuiscono.

Può causare il potenziamento e il prolungamento dell'effetto degli anestetici locali per tutti i tipi di anestesia regionale.

Viene utilizzato in combinazione con droperidolo per la neurolepanalgesia.

Inizio dell'effetto: somministrazione endovenosa - 30 secondi, intramuscolare - meno di 8 minuti. Azione di picco: con somministrazione endovenosa - 5-15 minuti, intramuscolare - 15 minuti. Durata dell'azione: somministrazione endovenosa - 30-60 minuti, intramuscolare - 1-2 ore.

Possibile utilizzo per via sublinguale, epidurale, sottocutanea.

Dipidolor(piritramide) è un agonista dei recettori degli oppiacei con attività analgesica 2 volte superiore a quella della morfina. Non ha praticamente alcun effetto sulla funzione del sistema cardiovascolare. In grado di inibire la respirazione spontanea, soprattutto se somministrato per via endovenosa. Raramente provoca nausea, vomito e mal di testa. Non ha praticamente alcun effetto sul tono delle vie biliari.

Viene utilizzato per la premedicazione, per il sollievo del dolore postoperatorio e nei regimi di anestesia generale.

Quando somministrato per via intramuscolare, l'effetto si verifica entro 5-10 minuti, raggiunge il massimo entro mezz'ora e dura 3-4 ore.

Quando somministrato per via endovenosa, l'effetto del farmaco inizia entro pochi secondi, l'effetto di picco si verifica a 10-15 minuti, la durata dell'analgesia è di 1-2 ore.

Formare, rilasciare, fiale da 2 ml di soluzione allo 0,75%.

Alfentanil cloridrato(alfenta, rapifen) è un potente analgesico oppioide. È caratterizzato da una rapida insorgenza dell'effetto e da una breve durata d'azione. Provoca un'eccellente analgesia e sopprime la risposta emodinamica allo stress chirurgico. Come la maggior parte degli oppioidi, sopprime l'attività simpatica e può causare bradicardia (probabilmente dovuta alla stimolazione dei nuclei del nervo vago). Inibisce la ventilazione spontanea e dilata i vasi periferici (di conseguenza - ipotensione arteriosa). La bradicardia e l’ipotensione causate dall’alfentanil sono più pronunciate rispetto al fentanil.

Il farmaco viene metabolizzato nel fegato. Praticamente non si accumula nel corpo.

Non provoca cambiamenti clinicamente significativi nel flusso sanguigno cerebrale e nella pressione intracranica.

In misura minore rispetto al fentanil influisce sul centro del vomito e sul tono dello sfintere di Oddi. Penetra bene attraverso la barriera uteroplacentare e può causare depressione respiratoria nel feto.

Insieme agli anestetici locali può essere utilizzato per l'anestesia epidurale.

Se somministrato per via intramuscolare, l'effetto si verifica entro 5 minuti, raggiunge il suo picco dopo 15 minuti e dura 10-60 minuti. Se somministrato per via endovenosa, dopo 1-2 minuti provoca un'analgesia pronunciata, che dura 10-15 minuti.

Alfentanil è disponibile in fiale da 2 ml di soluzione allo 0,05%.

Sufentanil citrato(sufent) è un analogo del fentanil con attività analgesica 5-7 volte maggiore. Il farmaco sopprime completamente la risposta emodinamica all'intubazione tracheale e all'incisione chirurgica. L'effetto sul sistema cardiovascolare è lo stesso del fentanil. Il sufentanil può causare radicardia, che tuttavia è ben controllata dall’atropina. La depressione respiratoria con la somministrazione di sufentanil è causata da una diminuzione della sensibilità del centro respiratorio alla concentrazione di anidride carbonica. Con l'uso di sufentanil si osserva una diminuzione del consumo di ossigeno da parte del tessuto cerebrale.

Il farmaco viene metabolizzato nel fegato.

Data la breve durata della sua azione, il sufentanil viene utilizzato principalmente solo durante l'anestesia generale. L'inizio dell'azione dopo la somministrazione endovenosa è di 1-3 minuti, la durata dell'azione è di 20-25 minuti.

Disponibile in fiale da 2 ml di soluzione allo 0,005%.

Pentazocina(lexir, fortral, talvin) - aperto nel 1967. È un antagonista-agonista degli oppioidi. Da un lato, è in grado di provocare la sindrome da astinenza nei pazienti tossicodipendenti e, dall'altro, provoca esso stesso sia psicologici che psicologici. dipendenza fisica. Inoltre, la dipendenza può essere pronunciata. Nel frattempo, il farmaco è stato creato con la speranza di ottenere un potente analgesico senza la capacità di causare dipendenza.

In termini di attività analgesica, la pentazocina è vicina alla morfina, ma per unità di massa è solo 1/3 dell'attività della morfina.

Il farmaco viene utilizzato per le stesse indicazioni della morfina. Rispetto agli oppioidi naturali, la pentazocina ha un effetto meno depressivo sulle vie respiratorie e ha un effetto sedativo più debole. La sua durata d'azione è più breve (3-4 ore). Nausea e vomito durante l'uso della pentazocina sono espressi allo stesso modo della morfina.

L'effetto sul sistema cardiovascolare è caratterizzato da ipertensione arteriosa (sistemica e polmonare), tachicardia e diminuzione della contrattilità miocardica.

Il farmaco è controindicato nell'insufficienza epatica e renale.

Disponibile in fiale da 1 ml di soluzione al 3%.

Buprenorfina(norfina, temgesik) è un antagonista sintetico dei recettori degli oppioidi. È altamente solubile nei grassi e penetra rapidamente nella barriera ematoencefalica. La sua attività analgesica è 30 volte più potente della morfina. È usato per alleviare il dolore intenso e come componente dell'anestesia generale. Con vari metodi di somministrazione della buprenorfina, l'effetto analgesico massimo si verifica dopo 30 minuti e dura 6-8 ore.

Il suo livello di depressione respiratoria è simile a quello della morfina. L'introduzione della buprenorfina nel corpo del paziente è accompagnata da un pronunciato effetto sedativo centrale, che può essere preceduto da euforia, comparsa di allucinazioni e agitazione (a causa delle proprietà antagoniste del farmaco). La buprenorfina può causare nausea, vomito e rallentamento del passaggio attraverso il tratto gastrointestinale.

Come tutti gli antagonisti-agonisti, la buprenorfina è in grado di interrompere l'effetto analgesico e gli altri effetti della morfina, dell'omnopon, del promedolo, ecc., utilizzati prima o insieme ad essa.

La buprenorfina può causare dipendenza psicologica e fisica, ma è meno grave della morfina.

Disponibile sotto forma di compresse sublinguali da 0,2 mg e in fiale da 1-2 ml di soluzione allo 0,03%.

Tartrato di butarfanolo(dorfanolo, stadolo, moradolo, beforal) - un agonista-antagonista sintetico dei recettori degli oppioidi. Sintetizzato nel 1971. La sua attività analgesica nel confronto equimolare è 5 volte superiore a quella della morfina, 20 volte superiore a quella della pentazocina. Inoltre, il farmaco ha un pronunciato effetto sedativo e fornisce una buona amnesia retrograda.

Il butarfanolo può causare una leggera depressione respiratoria, che non viene aggravata dall'aumento della dose dell'analgesico. Il farmaco può provocare un moderato aumento della pressione sanguigna e della frequenza cardiaca, tuttavia, con l'aumento della dose, i parametri emodinamici rimangono stabili. Sotto l'influenza del butarfanolo, si osserva un leggero aumento della contrattilità miocardica e, di conseguenza, della gittata sistolica. In grado di aumentare leggermente la pressione nel sistema dell'arteria polmonare.

Non provoca spasmo dello sfintere di Oddi, riduce la pressione nei dotti biliari, influisce minimamente sulla muscolatura liscia dell'intestino e non modifica la diuresi.

In forma invariata, penetra rapidamente nella barriera uteroplacentare.

La maggior parte della dose somministrata del farmaco viene metabolizzata nel fegato (i metaboliti sono inattivi). Il 70% dei metaboliti viene escreto attraverso i reni, il resto attraverso le vie biliari.

L'inizio dell'azione del farmaco dipende dal metodo di somministrazione. Dopo l'uso endovenoso, l'effetto si verifica immediatamente e dopo l'uso intramuscolare dopo 10-20 minuti. L'effetto analgesico massimo si sviluppa 10-15 minuti dopo la somministrazione endovenosa e un'ora dopo la somministrazione intramuscolare. La durata dell'analgesia è in media 3-4 ore. L'effetto sedativo permane fino a 6-8 ore.

La dipendenza dal butarfanolo è debole e si sviluppa con l'uso prolungato (sindrome del dolore cronico).

Considerando la durata dell'effetto analgesico del farmaco, è utile utilizzarlo durante interventi chirurgici a lungo termine (da non associare ad agonisti “puri” dei recettori oppioidi).

Disponibile in fiale da 1 ml di soluzione allo 0,2%.

Nalbufina(nubaina) è un agonista-antagonista degli oppiacei. La sua attività analgesica è circa 2 volte più debole della morfina.

L'effetto analgesico della nalbufina è accompagnato da moderata depressione respiratoria, indipendente dalla dose del farmaco somministrata.

Come tutti i farmaci agonisti-antagonisti, la nalbufina provoca una sedazione più profonda e prolungata rispetto agli agonisti puri. Gli effetti psicomotori della pentazocina e del butarfanolo sono stati osservati anche con l'uso di nalbufina. Nausea e vomito sono comuni quanto la morfina; a volte possono essere ritardati (2 ore dopo la somministrazione del farmaco). La nalbufina non provoca spasmo dello sfintere di Oddi e non interferisce con la motilità gastrointestinale. D'altra parte, come la morfina, la nalbufina rallenta l'evacuazione del contenuto gastrico, aumentando il tono pilorico.

La nalbufina può avere un effetto antagonista sugli oppiacei precedentemente somministrati. La sua attività antagonista è 4 volte inferiore a quella del naloxone (un antagonista puro dei recettori degli oppioidi).

Il farmaco viene completamente metabolizzato nel fegato.

Quando somministrato per via endovenosa, il picco d'azione si verifica dopo 5 minuti, quando somministrato per via intramuscolare - dopo 30 minuti. La durata dell'analgesia è di 2-3 ore.

Disponibile in fiale da 1 ml di soluzione al 2%.

Tramadolo cloridrato(tramal) è un agonista degli oppiacei con somiglianze strutturali con la morfina. È noto che il tramal agisce non solo come oppioide, ma riduce anche la ricaptazione della norepinefrina e della serotonina a livello della sinapsi, inibendo la conduzione degli impulsi del dolore nel midollo spinale e nelle vie discendenti. In termini di attività analgesica, il tramal è 20 volte più debole della morfina. Ciò spiega l'uso del tramal principalmente per alleviare il dolore lieve e moderato nel periodo postoperatorio.

Nei dosaggi terapeutici, Tramal non ha praticamente alcun effetto sulla respirazione e sulla funzione del sistema cardiovascolare. Ha un lieve effetto sedativo e antispasmodico.

Il metabolismo dell'analgesico avviene principalmente nel fegato. I metaboliti inattivi vengono escreti nelle urine e attraverso il tratto gastrointestinale. Fino al 30% del farmaco immodificato viene escreto dai reni.

Forme di rilascio: capsule da 50 mg, fiale da 1-2 ml di soluzione al 5%, supposte (100 mg), gocce (50 mg). Una gamma così ampia di forme medicinali

Principi di farmacocinetica

Figura 14.1. Anestetici non inalatori.

Gli anestetici non inalatori sono sostanze idrofobe le cui molecole hanno taglia piccola e si distinguono per la presenza di anelli aromatici sostituiti o eterocicli (Fig. 14.1). L'idrofobicità è la proprietà principale che determina la farmacocinetica dei farmaci di questo gruppo (Bischoff e Dedrick, 1968; Burch e Stanski, 1983; Shafer e Stanski, 1992). Dopo una singola iniezione endovenosa rapida, questi farmaci penetrano facilmente nel tessuto ben perfuso e lipofilo del cervello e del midollo spinale e provocano l'anestesia entro il tempo di completa circolazione sanguigna. Quindi la concentrazione sierica del farmaco diminuisce rapidamente; di conseguenza, lascia nuovamente il sistema nervoso centrale nel sangue e poi si diffonde nei tessuti con meno flusso sanguigno - muscoli, organi interni e un po' più lentamente - nel tessuto adiposo scarsamente perfuso, ma altamente lipofilo. La cessazione dell'anestesia dopo una singola somministrazione rapida di tali farmaci è dovuta principalmente alla loro ridistribuzione ed escrezione dal sistema nervoso centrale e non al metabolismo (Fig. 14.2). La velocità di ulteriore declino delle concentrazioni sieriche del farmaco è determinata da una complessa interazione tra la velocità del metabolismo e la quantità e la lipofilia del farmaco depositato negli organi e nei tessuti periferici (Hughes et al., 1992; Shafer e Stanski, 1992).

Figura 14.2. Variazione della concentrazione sierica di tiopentale dopo una singola somministrazione endovenosa.

Pertanto, il T1/2 di un anestetico non inalatorio dipende dalle condizioni della sua somministrazione e il grado di questa dipendenza varia significativamente tra i diversi farmaci ed è determinato dalla loro idrofobicità e dal tasso metabolico (Tabella 14.2, Fig. 14.3). Ad esempio, dopo una singola iniezione endovenosa rapida di tiopentale, l’anestesia termina solitamente entro 10 minuti. Tuttavia, dopo una lenta flebo endovenosa del farmaco, il sonno può durare più di un giorno. La sensibilità variabile agli anestetici non inalatori è in gran parte determinata dalla loro farmacocinetica (Wada et al., 1997; Wulfsohn e Joshi, 1969). Pertanto, quando la gittata cardiaca diminuisce, il flusso sanguigno cerebrale relativo aumenta e la quantità di anestetico che entra nel cervello aumenta; pertanto in queste condizioni è necessaria una dose inferiore di anestetico. Dosi più basse sono necessarie anche negli anziani, principalmente a causa di un volume di distribuzione iniziale inferiore (Arden et al., 1986; Homer e Stanski, 1985). La farmacocinetica degli anestetici inalatori idrofobici (vedi sotto) assomiglia a quella dei farmaci non inalatori, sebbene le sostanze entrino nel flusso sanguigno durante l'inalazione sia più difficile.

Descrizione per la fig. 14.2. Variazione della concentrazione sierica di tiopentale dopo una singola somministrazione endovenosa. La diminuzione della concentrazione sierica di tiopentale avviene in 2 fasi (α e β), che corrispondono al T1/2 iniziale e finale (T1/2α e T1/2β). Inizialmente la concentrazione diminuisce rapidamente (T 1/2<1 < 10 мин), что обусловлено перераспределением тиопентала из плазмы и хорошо кровоснабжаемых головного и спинного мозга в менее кровоснабжаемые ткани, такие, как мышечная и жировая. Во время этой фазы сывороточная концентрация тиопентала снижается до того уровня, при котором больной просыпается, или уровня пробуждения (на врезке представлено изменение сывороточной концентрации тиопентала у 12 больных после быстрого в/в введения в дозе 6 мг/кг). Дальнейшие метаболизм и выведение препарата происходят намного медленнее. Этой фазе соответствует конечный Т 1/2 (Т 1/2β) превышающий 10 ч. УП - уровень пробуждения, С - сывороточная концентрация тиопентала. Burch and Stanski, 1983.

Tabella 14.2. Proprietà farmacocinetiche degli anestetici non inalatori

Una droga		Dose per l'anestesia di induzione, mg/kg IV	Livello minimo di insorgenza del sonno, mcg/ml	Durata dell'azione della dose per l'anestesia di induzione, min		ml/minuto/kg	Legame proteico,%	Volume di distribuzione, l/kg
Tiopentale	25 mg/ml in soluzione acquosa + 1,5 mg/ml Na 2 C0 3 ; pH 10-11
Metoessia	10 mg/ml in soluzione acquosa + 1,5 mg/ml Na 2 C0 3 ; pH 10-11
Propofol	10 mg/ml in olio di soia al 10%, glicerolo al 2,25%, fosfolipidi d'uovo all'1,2% con l'aggiunta di EDTA allo 0,005% o metabisolfito di sodio allo 0,025%; pH 4,5-7
Etomidato	2 mg/ml in glicole propilenico al 35%; pH 6,9
	10, 50 o 100 mg/ml in soluzione acquosa; pH 3,5-5,5

Figura 14.3. Dipendenza di T,/2 degli anestetici non inalatori dalle condizioni di somministrazione.

Descrizione per la fig. 14.3. Dipendenza di T1/2 degli anestetici non inalatori dalle condizioni d'introduzione. La durata d’azione degli anestetici non inalatori con una singola somministrazione endovenosa rapida è breve ed è determinata dalla velocità di ridistribuzione. Tuttavia, con la somministrazione a lungo termine, il T1/2 e la durata d'azione del farmaco dipendono da una complessa interazione tra la velocità della sua ridistribuzione, la quantità di farmaco accumulato nel tessuto adiposo e l'intensità del metabolismo. Di conseguenza, il T1/2 può variare significativamente a seconda delle condizioni di somministrazione (dose totale del farmaco e tempo di somministrazione). Va notato che il T1/2 di alcuni farmaci (ad esempio etomidate, propofol e ketamina) aumenta leggermente con la somministrazione a lungo termine, mentre per altri (ad esempio diazepam e tiopentale) aumenta in modo molto significativo. Reves et al., 1994.

L'anestesia generale fornita solo da agenti non inalatori è chiamata "anestesia non inalatoria".

L'anestesia generale non inalatoria si è diffusa nell'anestesiologia pratica a causa dell'emergere di anestetici che soddisfano i requisiti moderni. La loro azione breve e ultrabreve, l'assenza di effetti negativi e collaterali significativi sul corpo, la comparsa di elementi di controllo dell'anestesia: questo è ciò che attrae gli anestesisti. Attualmente sono ampiamente utilizzati gli anestetici barbiturici, la ketamina, il propofol, il midazolam, l'etomidate, l'ossibutirrato di sodio e gli agenti per la neuroleptanalgesia.

I principali vantaggi dell’anestesia non inalatoria sono:

Impercettibile per il paziente, ma introduzione abbastanza rapida all'anestesia con la massima eliminazione del trauma mentale; alcuni farmaci, se necessario, consentono di iniziare l'anestesia direttamente in reparto mediante somministrazione intramuscolare o rettale del farmaco;

Nessuna irritazione alla mucosa respiratoria; di regola, effetto minimo sugli organi parenchimali, rari nausea e vomito, amnesia durante il periodo di induzione dell'anestesia;

La semplicità tecnica dell'attrezzatura (siringa, sistema per infusioni endovenose, meno spesso un infusore), che consente di effettuare tale anestesia nelle condizioni più "primitive", stanze inadatte all'anestesia per inalazione, ed è di notevole importanza per la medicina delle catastrofi .

Gli svantaggi dell’anestesia non inalatoria includono:

Spesso scarsa controllabilità e incapacità di interromperla non appena scompare la necessità dell'anestesia;

La mancanza di capacità di molti anestetici endovenosi di bloccare le reazioni riflesse avverse al trauma chirurgico;

La tendenza di molti anestetici non inalatori ad accumularsi a causa di prodotti metabolici a lunga circolazione, che ne complica l'uso durante interventi a lungo termine e limita il riutilizzo dopo un breve intervallo di tempo;

Attività convulsiva distinta per una serie di farmaci, che a volte rende necessario espandere la premedicazione includendo anticonvulsivanti tipici (mydocalm).

Anestesia con barbiturici. Il gruppo è composto da diversi anestetici, principalmente i barbiturici a breve durata d'azione esenale (un derivato dell'acido barbiturico), sodio tiopentale (un derivato dell'acido tiobarbiturico) e sodio metoesitale (Brietal).

L'esenale e il tiopentale sono prodotti sotto forma di sale sodico in forma secca in flaconi da 1,0. Questi anestetici vengono sciolti immediatamente prima dell'uso con acqua distillata o soluzione di cloruro di sodio allo 0,9%. Molto spesso, vengono utilizzate soluzioni di farmaci all'1 o al 2% ad una velocità di 1 ml/sec. La dose singola più alta è di 1 g. Le soluzioni di barbiturici sono instabili e non possono essere conservate. Il loro moderato effetto irritante sui tessuti è associato a un pH elevato. Con una somministrazione rapida, è possibile lo spasmo della vena. A volte si manifesta una reazione allergica sotto forma di arrossamento della pelle, edema angioneurotico, laringo-broncospasmo e, in casi molto rari, collasso.

Con il metodo endovenoso di somministrazione dell'anestetico, il tempo di insorgenza del sonno narcotico dipende in gran parte non tanto dalla dose totale, ma dalla velocità di somministrazione del farmaco nel letto vascolare. Ciò è spiegato dal fatto che circa il 20% della gittata sanguigna cardiaca è costituito dal flusso sanguigno cerebrale e nel tessuto cerebrale si crea molto rapidamente una tale concentrazione di anestetico che può causare un effetto narcotico. Inoltre, la velocità con cui inizia il sonno narcotico e la sua durata dipendono da altri fattori. Avendo un forte effetto narcotico, l'esenale e il tiopentale creano una concentrazione efficace nel tessuto cerebrale al momento della somministrazione. Dopo aver interrotto la somministrazione dell'anestetico, questo si distribuisce rapidamente in tutta la massa sanguigna e la sua concentrazione nel tessuto cerebrale diminuisce, il che può portare al risveglio del paziente o ad un significativo indebolimento dell'effetto narcotico. Questo periodo è chiamato fase di distribuzione negli ambienti acquatici. Inoltre, una parte significativa dei barbiturici entra in un rapporto complesso con l'albumina plasmatica, formando la cosiddetta frazione proteica, che costituisce circa il 65-75% dell'anestetico somministrato e, quindi, solo? parte della dose somministrata ha un effetto farmacologico. Il processo di legame non è istantaneo, dura diversi minuti, pertanto, subito dopo la somministrazione dell'anestetico, la sua frazione libera è relativamente elevata. Con una diminuzione del contenuto proteico nel sangue, la quantità di barbiturico legato diminuisce e, di conseguenza, aumenta la proporzione della sua frazione libera, cioè attiva. Ciò può verificarsi in caso di esaurimento, malattie renali ed epatiche, nonché durante il trattamento con sulfamidici, poiché competono con i barbiturici per il legame con le proteine ​​plasmatiche. Inoltre, l'intensità del legame proteico dei barbiturici dipende direttamente dal pH del sangue. L'intensità massima di questo processo si osserva a pH 7,8. Qualsiasi diminuzione del pH (ritenzione di CO2, ipossia, intossicazione, shock, diabete, intossicazione da alcol) riduce drasticamente la quantità di anestetico legato e, quindi, contribuisce ad aumentare la concentrazione della frazione attiva, che, se l'anestetico viene somministrato con noncuranza, può portare ad un rapido sovradosaggio. Queste circostanze devono essere prese in considerazione non solo quando si induce l'anestesia, ma anche durante l'anestesia.

L'effetto analgesico dei barbiturici è molto meno pronunciato dell'effetto narcotico. Inoltre, ci sono prove che il tiopentale in dosi di 50-100 mg, pur provocando un pronunciato effetto narcotico negli adulti, non solo non aumenta, ma riduce addirittura la soglia della sensibilità al dolore. L'effetto analgesico si verifica a dosi più elevate di anestetico.

Quindi, durante il processo di anestesia, inizia la fase di eliminazione, cioè la distruzione dei barbiturici nel fegato e l'eliminazione dei suoi prodotti di degradazione da parte dei reni. Solo circa l'1% dell'anestetico viene escreto immodificato nelle urine. Il processo di disintegrazione avviene lentamente: ogni ora viene trasformato circa il 10-15% del farmaco somministrato per via endovenosa. L'emivita è di 5-12 ore.In caso di funzionalità epatica compromessa, così come dopo somministrazione ripetuta dell'anestetico, il metabolismo avviene ancora più lentamente. È anche più lento nei pazienti anziani. La frazione libera subisce idrolisi e viene reintegrata dalla frazione legata. In questo caso l'effetto narcotico continua finché la concentrazione effettiva della frazione libera non viene mantenuta mediante reintegro da parte della frazione proteica.

Per quanto riguarda il tiopentale, a differenza dell'esenale, ha anche una pronunciata lipidofilia. Già nei secondi successivi all'iniezione nel sangue, una parte relativamente grande di esso viene legata dal tessuto adiposo. A questo proposito la concentrazione della frazione libera del tiopentale diminuisce sia per il legame con le proteine, sia per la frazione grassa. Ciò spiega principalmente l'effetto narcotico più breve del tiopentale rispetto a quello dell'esenale. Durante l'anestesia con esenale, la tensione muscolare e le reazioni motorie sono più pronunciate rispetto al tiopentale e la nausea si verifica più spesso. Per quanto riguarda la predisposizione al laringo, al broncospasmo e alla depressione respiratoria caratteristici dell'anestesia barbiturica, sono un po' meno pronunciati. Sotto tutti gli altri aspetti, non ci sono differenze significative tra esenale e tiopentale.

Azione sul sistema nervoso centrale. L'effetto dei barbiturici sul sistema nervoso centrale, come altri anestetici generali, è caratterizzato dall'inibizione della sua funzione. Il grado di inibizione dipende: dalla dose del farmaco, dal metodo di utilizzo, dallo stato dell'attività riflessa del corpo.

La principale area d'azione dei barbiturici è la formazione reticolare del tronco cerebrale. A seconda della dose dell'anestetico si possono ottenere diversi effetti: sedativo, ipnotico o narcotico. Ciò dipende dal grado di inibizione della formazione reticolare e, di conseguenza, da una diminuzione del flusso di impulsi aspecifici che tonificano la corteccia.

Tuttavia, è impossibile spiegare il meccanismo dell'anestesia con i barbiturici solo mediante l'inibizione della formazione reticolare, poiché per mantenere l'anestesia a una profondità moderata sono necessarie dosi di barbiturici molto maggiori rispetto a quelle che bloccano la trasmissione degli impulsi nella rete reticolare. formazione (20-45 mg/kg). Di conseguenza, i barbiturici, insieme alla formazione reticolare, inibiscono in una certa misura altre parti del sistema nervoso centrale, in particolare i nuclei del talamo e la corteccia cerebrale. Tuttavia, la sezione del gambo viene soppressa più di altre. Ciò spiega l'elevata sensibilità dei centri vasomotori e respiratori ai barbiturici.

I barbiturici hanno anche un effetto inibitorio diretto sul sistema nervoso autonomo. Il dipartimento simpatico è più sensibile a loro, e quindi c'è una relativa predominanza dell'innervazione parasimpatica, in particolare i riflessi vagali diventano più pronunciati.

Sullo sfondo dell'anestesia barbiturica, il volume del sangue nel cervello diminuisce, la pressione intracranica e il metabolismo nel tessuto cerebrale diminuiscono. I barbiturici utilizzati per l’anestesia generale attraversano rapidamente la barriera ematoencefalica.

Effetto dei barbiturici sulla respirazione. Uno degli aspetti indesiderati dell'azione degli anestetici generali barbiturici è la depressione respiratoria, espressa da una diminuzione e un indebolimento delle escursioni respiratorie. Il suo grado dipende direttamente dalla velocità di somministrazione del farmaco e dalla profondità dell'anestesia. Più è profondo, meno il centro respiratorio reagisce al suo irritante naturale: la CO2. Durante l'anestesia profonda, la soglia di irritazione del centro respiratorio supera la normale concentrazione di CO2 nel sangue. Una diminuzione del volume respiratorio porta a ipercapnia e acidosi, che a loro volta sono accompagnate da un aumento della concentrazione della frazione libera di barbiturici nel sangue. Ciò aumenta la depressione respiratoria, causando una pericolosa ipossiemia e può portare alla sua cessazione.

Effetti sul sistema cardiovascolare. L'effetto dei barbiturici sul sistema cardiovascolare si manifesta con una caratteristica diminuzione della pressione sanguigna. Ciò è dovuto principalmente all'inibizione del tono del centro vasomotore e alla diminuzione degli effetti vasocostrittori sui vasi periferici, che si traduce nella loro espansione e aumento della capacità. Si osserva una relativa deposizione di sangue in periferia e una diminuzione del ritorno venoso. Di conseguenza, la gittata cardiaca diminuisce e la resistenza al flusso sanguigno diminuisce, determinando ipotensione. Il grado di riduzione della pressione sanguigna dipende direttamente dalla profondità dell’anestesia. Contemporaneamente alla diminuzione della pressione sanguigna, il flusso sanguigno coronarico diminuisce, la nutrizione del miocardio si deteriora e la sua contrattilità diminuisce. Inoltre, l'aumento del tono del nervo vago ha un effetto negativo sull'attività del cuore. Pertanto, l'ipotensione sotto l'influenza dei barbiturici si forma a causa delle componenti vascolari e cardiache.

Una somministrazione relativamente lenta dell'anestetico (50 mg/min negli adulti) evita l'ipotensione dovuta ad una reazione compensatoria, manifestata da un aumento della frequenza cardiaca e da un aumento delle resistenze periferiche. In questo caso, un aumento della frequenza cardiaca non porta all'ipossia miocardica in assenza di patologia cardiaca, poiché l'aumento della sua richiesta di ossigeno è compensato da un miglioramento del flusso sanguigno coronarico.

Effetto dei barbiturici sul fegato. La funzionalità epatica non subisce cambiamenti significativi sotto l'influenza di normali concentrazioni di barbiturici. La disfunzione epatica che talvolta si manifesta non è dovuta all'effetto diretto degli anestetici sulle cellule epatiche, ma all'ipossia, che si verifica quando vengono utilizzati in modo errato. A causa delle caratteristiche anatomiche, l'80% del sangue che scorre al fegato è sangue venoso proveniente dagli organi spaiati dell'addome e solo il 20% del flusso sanguigno proviene dall'arteria epatica. Pertanto, anche in condizioni normali, il sangue circolante nel fegato contiene poco ossigeno. L'ipossia respiratoria e circolatoria possibile durante l'anestesia con barbiturici riduce ulteriormente l'apporto di ossigeno e predispone al danno epatico, soprattutto se già patologicamente alterato.

Azione sui reni. I barbiturici non hanno un effetto diretto sui reni. Tuttavia, con l'anestesia profonda, si osserva una diminuzione della diuresi. Ciò è spiegato dalla vasocostrizione intrarenale e dall'aumento della secrezione dell'ormone antidiuretico. Durante l'anestesia profonda, la funzionalità renale può essere influenzata da gravi disturbi emodinamici.

I barbiturici penetrano rapidamente nella barriera placentare e, durante il parto artificiale, possono inibire il recupero della respirazione del neonato. Tuttavia, nei casi in cui la dose di tiopentale non supera i 7 mg/kg, ciò è estremamente raro.

Tecnica dell'anestesia. I barbiturici sono utilizzati principalmente come agenti per indurre l’anestesia generale. Per mantenere l'anestesia, il tiopentale e l'esenale non sono adatti a causa del loro insufficiente effetto analgesico e dei già noti effetti collaterali sul corpo. Inoltre, è importante la loro biotrasformazione relativamente lenta, che nell'immediato periodo postoperatorio si manifesta con sonnolenza e adinamia prolungate.

È preferibile utilizzare gli anestetici in una soluzione all'1-2%: soluzioni più concentrate causano irritazione della vena e sono più difficili da dosare. Una singola dose narcotica di barbiturici negli adulti è molto variabile e varia da 200 a 800 mg, per l'esenale 8-10 mg/kg di peso corporeo e il tiopentale 4-5 mg/kg di peso corporeo, massimo 8 mg/kg di peso corporeo del paziente. La durata dell'azione dell'esenale è di 20-30 minuti, del tiopentale è di 15-20 minuti. La dose dipende dalle condizioni fisiche del paziente, dallo stato della funzionalità epatica, dalla composizione proteica e dal pH del sangue, nonché dalla natura della premedicazione. Prima di iniziare l'anestesia, tutto deve essere preparato per l'inalazione di ossigeno e la ventilazione meccanica attraverso maschera e tubo endotracheale. I primi 5-8 ml di soluzione possono essere somministrati rapidamente agli adulti, quindi il ritmo di somministrazione può essere rallentato. Pertanto, la dose necessaria per indurre l'anestesia (250-350 mg) viene somministrata in 2-3 minuti. Dopo la perdita di coscienza, di solito si nota un respiro profondo, quindi inizia a comparire una depressione respiratoria più o meno pronunciata. Per evitare che la depressione raggiunga livelli pericolosi, è necessario interrompere temporaneamente la somministrazione dell’anestetico o passare alla ventilazione assistita. La costrizione delle pupille, una significativa diminuzione della loro reazione alla luce, l'instaurazione di una posizione mediana delle mele principali, il rilassamento dei muscoli del viso e del collo sono segni di un livello accettabile di anestesia necessaria per la laringoscopia e l'intubazione tracheale. È sufficiente anche per operazioni a breve termine. L'anestesia può anche essere di base con successivo approfondimento con protossido di azoto (1:1, 1:2), analgesici, fluorotano ed altri mezzi. In questo caso, dopo l'induzione dell'anestesia, i barbiturici vengono somministrati in modo frazionato o goccia a goccia. Tali tattiche per interventi brevi e poco traumatici possono essere utilizzate senza intubazione tracheale e ventilazione meccanica, se si può evitare la depressione respiratoria.

Le principali complicanze possibili dell'anestesia con barbiturici possono essere la depressione respiratoria e l'ipotensione, ma queste possono essere evitate con un dosaggio razionale degli anestetici. In una certa misura, una complicanza specifica dei barbiturici è anche il laringospasmo, che è associato ad un aumento del tono vagale. Nella prevenzione del laringospasmo, un ruolo importante è svolto dall'inclusione dei parasimpaticolitici nella premedicazione. Una controindicazione assoluta all'uso degli anestetici barbiturici è la porfiria recidivante-remittente. Dovrebbero essere usati con grande cautela in caso di perdita di sangue non rimborsata, shock, in pazienti debilitati e in patologie cardiovascolari.

Pertanto, l’anestesia con barbiturici presenta alcuni vantaggi e svantaggi. I primi includono: induzione rapida e calma; semplicità e accessibilità del metodo in qualsiasi condizione; con il dosaggio corretto, risveglio rapido, solitamente in assenza di nausea e vomito, amnesia durante il periodo di induzione dell'anestesia.

Gli svantaggi dei barbiturici sono: la loro azione è relativamente difficile da controllare; con una moderata profondità di anestesia, conservazione del tono muscolare, dei riflessi faringei e laringei; a causa della bassa esposizione al farmaco esiste il pericolo di una significativa depressione delle funzioni vitali; ampie variazioni nella sensibilità individuale ai barbiturici; manifestazione di cumulo, che li rende inadatti all'anestesia generale a lungo termine.

Il sodio metoesitale (Brietal) è un sale monosodico di 2,4,6-pirimidinetrione, 1-metil-5(metil-2-pentinil)-5-(2-propenil) a cui viene aggiunto carbonato di sodio come tampone. Disponibile sotto forma di sostanza secca in flaconi da 10 ml (100 mg) o 50 ml (500 mg).

Il methohexital differisce dagli anestetici barbiturici ampiamente utilizzati nel nostro paese in quanto non contiene zolfo. La biotrasformazione del metoesitale avviene nel fegato attraverso dimetilazione e ossidazione, e i prodotti della biotrasformazione vengono escreti dai reni grazie alla filtrazione glomerulare.

Tipicamente viene utilizzata una soluzione di Brietal all'1% in acqua sterile per preparazioni iniettabili, sebbene possa anche essere diluita in una soluzione isotonica di cloruro di sodio o glucosio come solvente. Per l'infusione endovenosa continua, viene utilizzata una soluzione allo 0,2% del farmaco in questi solventi, ma il methoexital è incompatibile con ringer lattato e ringer acetato. Le soluzioni acquose di brietal hanno una reazione altamente alcalina: pH da 10 a 11.

Il farmaco viene somministrato lentamente: prima vengono versati 1-2 ml di soluzione e poi il resto della dose, a seconda dello scopo dell'utilizzo di Brietal. La dose abituale per l'induzione dell'anestesia negli adulti è 1-1,5 mg/kg (in base all'effetto clinico) con una durata di 5-7 minuti. Dopodiché, se è necessario continuare l'anestesia per altri 4-7 minuti, vengono somministrati altri 20-40 mg del farmaco (2-4 ml di soluzione all'1%). Per l'infusione a goccia continua, la velocità media di somministrazione di Brietal nei pazienti adulti è di circa 3 ml di soluzione allo 0,2% al minuto.

Le indicazioni per l'uso del brietal sono per molti versi simili a quelle sviluppate per i barbiturici “tradizionali”. Pertanto, è più spesso utilizzato nella pratica anestesiologica per l'induzione dell'anestesia. In questa veste, Brietal viene utilizzato per brevi procedure chirurgiche e diagnostiche accompagnate da una minima provocazione del dolore. Considerando il fatto che Brietal, come altri anestetici barbiturici, consente di controllare la pressione intracranica e, inibendo il livello del metabolismo cerebrale, ha un effetto cerebroprotettivo, è giustificato l'uso dell'infusione di questo farmaco per l'anestesia di base durante gli interventi neurochirurgici.

Si è riscontrato che la distribuzione del brietal corrisponde praticamente al volume di distribuzione del tiopentale sodico. Allo stesso tempo, il suo legame con le proteine ​​è inferiore: circa il 73%. Inoltre, il farmaco non è concentrato nei depositi di grasso nella stessa misura degli altri anestetici barbiturici. Pertanto, gli effetti cumulativi di Brietal sono minori e il recupero della coscienza è più rapido rispetto all'uso dei tiobarbiturici.

La clinica dell'anestesia con brietal corrisponde quasi alla clinica dell'anestesia con i barbiturici tradizionali. La coscienza svanisce quasi impercettibilmente per il paziente dopo un breve periodo di allucinazioni. Solo talvolta, in caso di anestesia d'urgenza, soprattutto quando la premedicazione diretta è limitata, si può osservare ansia immotivata o agitazione psicomotoria. Come altri barbiturici, il methoexital ha scarsi effetti sull'attività riflessa del midollo spinale e non ha quasi alcun effetto sulle reazioni motorie e autonomiche centrali che si verificano in risposta alla stimolazione nocicettiva. Per quanto riguarda il sistema nervoso autonomo periferico, come i tiobarbiturici, può potenziare le reazioni dei muscoli bronchiali all'irritazione delle terminazioni del nervo vago: i riflessi faringei, laringei e tracheobronchiali rimangono attivi.

Il ripristino dell'attività nervosa più elevata dopo l'anestesia con Brietal avviene rapidamente e senza intoppi ed è chiaramente più veloce rispetto all'uso del tiopentale sodico. In media, entro l'ottavo minuto dalla perdita di coscienza, si verifica il completo risveglio. La frequenza di riaddormentarsi è insignificante e non supera il 3-5%. Quando si utilizza Brietal come unico rimedio, si possono osservare brividi al risveglio dall'anestesia.

L'incidenza di nausea e vomito postoperatori è bassa se il paziente viene operato a stomaco vuoto. Tuttavia, se necessario, i pazienti e il personale devono essere avvertiti della pericolosa sonnolenza che può seguire all'uso anche di una singola dose di Brietal in bolo.

Effetto sulla respirazione. Sotto l'influenza del methoexital, così come di altri barbiturici ad azione breve, diminuiscono sia la frequenza che la profondità della respirazione, il che può influenzare il volume della ventilazione polmonare. È possibile lo sviluppo del laringospasmo, che può essere dovuto a una combinazione di aumento della secrezione tracheobronchiale e aumento dell'attività riflessa. Pertanto, nonostante l'attrattiva della breve azione di Brietal, dovrebbe essere usato con cautela nei pazienti con asma bronchiale. La somministrazione endovenosa rapida di Brietal può essere accompagnata da singhiozzo, tosse o contrazioni dei muscoli respiratori, che possono influenzare lo scambio di gas polmonare. Queste caratteristiche dell'azione dell'anestetico possono portare allo sviluppo dell'apnea durante l'induzione dell'anestesia.

Effetti sul sistema cardiovascolare. L'effetto del methoexital, come dei barbiturici “tradizionali”, con la somministrazione in bolo di un anestetico è caratterizzato da una diminuzione della gittata sistolica cardiaca e delle resistenze vascolari sistemiche, anche in pazienti inizialmente emodinamicamente stabili. Tuttavia, in risposta alla somministrazione di brietal è possibile la tachicardia, che spesso è più significativa rispetto a quella del tiopentale sodico. Anche sullo sfondo di una diminuzione della resistenza vascolare, ciò porta ad un aumento significativo della prestazione cardiaca nel primo minuto dopo l'inizio dell'anestesia. Allo stesso tempo, il methoexital, a differenza di altri barbiturici, è in grado di ridurre al minimo la possibilità di aritmie potenzialmente letali che si verificano, ad esempio, durante la terapia elettroconvulsivante. È per le sedute di terapia elettroconvulsivante che è essenziale la breve durata d'azione dell'anestetico. I cambiamenti regionali nella circolazione sanguigna durante l'utilizzo del methoexital sono quasi identici a quelli osservati con il tiopentale. Allo stesso tempo, sullo sfondo dell'azione del methohexital, si nota anche una diminuzione della pressione intracranica. Tuttavia, l'instabilità emodinamica, i disturbi circolatori profondi e lo shock circolatorio di varia origine dovrebbero comunque servire come base per la scelta di un farmaco diverso per l'induzione dell'anestesia in tali situazioni.

Effetti sul fegato e sui reni. L'epatotossicità del methoexital è, in linea di principio, spiegata dagli stessi fattori dei barbiturici tradizionali: il fegato è l'organo di biotrasformazione dell'anestetico - attraverso la dimetilazione e l'ossidazione della sua molecola. Pertanto, una grave compromissione della funzione di disintossicazione del fegato dovrebbe costituire una controindicazione relativa al suo utilizzo, sebbene nei casi moderati di sindrome epatoprivata possa essere liberamente utilizzato per indurre l'anestesia. L'effetto del methoexital sui reni non è associato ai suoi effetti nefrotossici diretti e, tuttavia, le precauzioni che si applicano al sodio tiopentale possono essere correlate al brietal.

Lo svantaggio di questo farmaco è il suo effetto irritante sull'intima delle piccole vene, che è diventato un ostacolo all'uso di Brietal nei bambini piccoli. Le soluzioni di methoexital non possono essere miscelate nella stessa siringa o infuse in una vena attraverso lo stesso ago con soluzioni acide di farmaci necessari all'anestesista come atropina solfato, succinilcolina cloruro e alcuni miorilassanti non depolarizzanti. Come altri barbiturici, Brietal deve essere usato con cautela nei pazienti con grave ipovolemia. È assolutamente controindicato nei pazienti con nota ipersensibilità ai barbiturici, nonché nei pazienti con porfiria latente o manifesta.

Anestesia con ketamina. Ketamina: il farmaco viene prodotto per uso clinico in soluzioni acquose di reazione acida (pH 3,5-5,5) in fiale da 100 mg e in flaconcini di vetro scuro in concentrazioni equivalenti a 50 e 10 mg di base di ketamina in 1 ml di soluzione. Feloride è stato utilizzato come conservante ad una concentrazione di 1:10.000, che garantisce la sterilità della soluzione durante ripetuti prelievi del farmaco dal flacone. La ketamina può essere somministrata per via endovenosa o intramuscolare. Per la somministrazione endovenosa, una dose singola viene determinata in ragione di 1,5-4 mg/kg (2-5 mg/kg), per la somministrazione intramuscolare - 6-13 mg/kg (6-10). Nel primo caso, la fase chirurgica dell'anestesia inizia dopo 15-30 secondi e dura 15-20 minuti, nel secondo - dopo 4-5 minuti e dura fino a 20-25 minuti. Se è necessario prolungare l'anestesia, devono essere somministrate dosi leggermente inferiori. Durante gli interventi chirurgici a lungo termine sono possibili varie combinazioni con altri anestetici generali (barbiturici, protossido di azoto, fentanil, ecc.).

La ketamina è raccomandata per l'anestesia generale per interventi chirurgici a breve termine. Una caratteristica distintiva dell'azione del farmaco è un pronunciato effetto analgesico, con normale attività dei riflessi protettivi laringei e oculari, che si manifesta anche quando vengono somministrate dosi molto piccole (meno di 1 mg/kg). Ecco perché alcuni autori lo utilizzano per alleviare il dolore durante il travaglio normale. Piccole dosi (circa 0,7 mg/kg) forniscono una buona analgesia, non inibiscono il travaglio e non penetrano la barriera placentare.

Il meccanismo del peculiare effetto narcotico della ketamina, caratterizzato da analgesia pronunciata e sonno molto superficiale, non è in gran parte noto. Ciò è spiegato dal fatto che l'anestetico provoca non tanto la depressione del sistema nervoso centrale quanto la disorganizzazione della sua funzione. È stato accertato elettroencefalograficamente che dopo la somministrazione delle dosi abituali di ketamina, nelle aree somatosensoriali della corteccia, del talamo ottico e del nucleo caudato compaiono onde delta, che di solito sono caratteristiche del sonno naturale. Allo stesso tempo, nei nuclei dell'ippocampo si verifica l'attività theta, caratteristica del risveglio. Questa dissociazione nell'attività bioelettrica del cervello persiste per 2-3 ore dopo l'intervento chirurgico e l'anestesia. Pertanto, l’idea attualmente diffusa è che l’anestesia con ketamina sia dissociativa, cioè accompagnata dall’eccitazione di alcune e dall’inibizione di altre strutture del sistema nervoso centrale. In particolare, i primi includono il sistema limbico, il secondo il sistema talamocorticale. In questo caso si manifesta l'attivazione delle strutture della formazione reticolare e, di conseguenza, si verificano iperreflessia spinale e ipertensione. Esiste un altro punto di vista comune, secondo cui la ketamina attiva le strutture del diencefalo. L'attività convulsiva risultante si irradia in varie parti della corteccia cerebrale e delle formazioni sottocorticali, che è ciò che è associato alla manifestazione dell'effetto specifico dell'anestetico. L’effetto analgesico della ketamina si sviluppa presumibilmente come risultato della sua interazione con il sistema delle amine biogene e il meccanismo degli oppioidi. È stato scoperto che la ketamina aumenta i livelli di adrenalina e dopamina nel cervello. Ha anche un effetto anticolinergico centrale.

Immediatamente dopo la somministrazione, la ketamina si concentra nei tessuti ben forniti, principalmente nel cervello. Il suo livello è 4-5 volte superiore alla concentrazione nel plasma. Ma subito dopo la somministrazione, l’anestetico viene ridistribuito nei tessuti meno perfusi. Le dosi ripetute di anestetico non devono essere superiori a 1/2 della dose iniziale.

Il quadro clinico dell'anestesia con ketamina è abbastanza tipico. Sullo sfondo di un'analgesia pronunciata e dell'inibizione della risposta del corpo alla lesione, la coscienza viene disattivata. Gli occhi rimangono aperti o socchiusi, il nistagmo o il movimento irregolare dei bulbi oculari e la lacrimazione moderata sono abbastanza comuni. Il tono muscolare, soprattutto negli uomini fisicamente forti, viene preservato. A volte c'è un movimento involontario degli arti. Caratterizzato da un aumento della salivazione, la cui riduzione si ottiene includendo l'atropina nella premedicazione. I riflessi faringei e laringei sono preservati. In alcuni casi, c'è eccitazione, manifestata dal linguaggio e dall'attività motoria. Nelle donne e soprattutto nei bambini, tale eccitazione, di regola, non si verifica. Con la somministrazione endovenosa rapida di ketamina, può verificarsi un'apnea a breve termine (15-30 secondi).

Effetto della ketamina sulla circolazione sanguigna. L'anestesia con ketamina è caratterizzata da cambiamenti emodinamici, manifestati da un pronunciato aumento della pressione sanguigna e da un aumento della frequenza cardiaca. Allo stesso tempo si verifica un aumento della prestazione cardiaca (aumento della frequenza cardiaca, IOC, OPS). Ciò è dovuto alla stimolazione dei sistemi simpaticosurrenale e corticosurrenale. Ecco perché le speranze nell’effetto “anti-shock” della ketamina non si sono concretizzate. Come è stato accertato, nelle vittime con gravi lesioni meccaniche, soprattutto con un deficit di BCC superiore al 20%, la somministrazione di ketamina è accompagnata da un forte calo della pressione sanguigna. Ciò è spiegato dal fatto che in tali condizioni questi sistemi sono massimamente tesi e la loro ulteriore stimolazione con ketamina in un contesto di perdita di sangue e carenza di volume sanguigno provoca un effetto paradossale.

La ketamina, per il suo effetto β-stimolante, possiede attività antiaritmica. Migliora leggermente la conduzione A-V del cuore e migliora la funzione del nodo senoatriale.

Effetto della ketamina sulla respirazione. L'assenza di depressione respiratoria pronunciata rende possibile eseguire molti interventi, per lo più non cavitari, in anestesia con ketamina senza l'uso di miorilassanti e ventilazione artificiale. Questo è uno dei vantaggi significativi dell’anestesia con ketamina. Tuttavia, dosi superiori a 5 mg/kg possono causare depressione respiratoria. Esistono informazioni sulla diminuzione del tono dei muscoli bronchiali sotto l'influenza della ketamina e sulla possibilità di fermare un attacco di asma bronchiale con il suo aiuto.

Effetto della ketamina su altri organi. Alle dosi cliniche abituali, la ketamina non ha alcun effetto tossico sugli organi parenchimali e pertanto le malattie concomitanti di questi organi non costituiscono una controindicazione al suo utilizzo. Tuttavia, secondo la letteratura, la ketamina riduce il flusso sanguigno epatico del 20%.

La ketamina è quasi completamente inattivata nel corpo e i prodotti della sua idrolisi vengono escreti dai reni.

Le dosi di ketamina possono essere ridotte prescrivendo una forte premedicazione, nonché in combinazione con protossido di azoto e fluorotano. L'anestesia con ketamina può essere utilizzata anche per interventi a lungo termine, compresi quelli addominali. In questi casi sono necessarie l’intubazione tracheale e la ventilazione meccanica. In questo caso è più consigliabile somministrare l'anestetico goccia a goccia in combinazione con un analgesico, antipsicotico, protossido di azoto o altro agente che ne aumenti l'effetto anestetico generale.

Una caratteristica del periodo postoperatorio durante l'anestesia con ketamina è la depressione a breve termine della coscienza, confusione, disorientamento, sogni e allucinazioni. La probabilità e la gravità di questi sintomi dipendono dall'età, dalla via di somministrazione dell'anestetico, dalla sua dose e da alcuni altri fattori. La natura delle sensazioni dipende dal tipo di sistema nervoso e dal grado di stress mentale nel periodo preoperatorio. Coloro che sperimentano un forte stress prima dell'intervento chirurgico sperimentano più spesso sogni spiacevoli, quindi un'adeguata premedicazione è molto importante.

Tra gli agenti farmacologici utilizzati per prevenire le manifestazioni psicopatologiche, i più efficaci sono i farmaci benzodiazepinici. La somministrazione endovenosa 5-7 minuti prima dell'inizio dell'anestesia con ketamina (Sibazon, Relanium, Seduxen alla dose di 0,15-0,3 mg/kg) riduce significativamente la gravità delle esperienze e delle manifestazioni illusorie visibili nei sogni. Passano dal bianco e nero al colore, dal terribile al buono. La frequenza delle allucinazioni in questi casi diminuisce dal 30 al 2,9% e dei disturbi psicosomatici generali dal 36,6 all'11,8%. Esistono prove che la somministrazione aggiuntiva di seduxen alla fine dell'anestesia alla dose di 0,1-0,15 mg/kg aumenta significativamente l'efficacia della profilassi, soprattutto per il delirio, nonché per l'irrequietezza motoria, la nausea e il vomito. Si ritiene inoltre che l'incidenza dei disturbi mentali nel periodo postoperatorio diminuisca se, immediatamente dopo il completamento dell'intervento, il piracetam viene somministrato per via endovenosa al paziente alla dose di 75 mg/kg (Vorobiev A.A., 1987). Per alleviare l'ansia motoria o prevenirla, vengono utilizzati i barbiturici (100-200 mg di sodio tiopentale per via endovenosa).

L’anestesia con ketamina presenta vantaggi e svantaggi. I primi includono la semplicità della tecnica, la conservazione della respirazione spontanea e dei riflessi laringofaringei sullo sfondo dell'anestesia, nonché un effetto stimolante sull'emodinamica centrale, l'assenza di un pronunciato effetto tossico sugli organi parenchimali, un'efficace prevenzione della reazione allo stress a trauma chirurgico e mantenimento dell’analgesia nell’immediato postoperatorio.

L’anestesia con ketamina può essere utilizzata con successo sia in condizioni di campo militare che quando si forniscono cure mediche alle vittime di disastri. La capacità di eseguire operazioni mentre le vittime respirano spontaneamente è particolarmente importante. Inoltre, la proprietà della ketamina di stimolare il sistema cardiovascolare consente, in pazienti gravemente feriti con gravi disturbi emodinamici, di evitare una diminuzione pericolosa per la vita della pressione sanguigna, che minaccia soprattutto all'inizio dell'anestesia.

Controindicazioni relative all'anestesia con ketamina sono ipertensione, ipertermia, diabete, aumento della pressione intracranica e abuso di alcol.

Anestesia con diprivan (propofol). Propofol (diprivan, pofol) è un'emulsione di composizione complessa per somministrazione endovenosa, contenente 10 mg di propofol in 1 ml (1% di propofol). Ha un effetto ipnotico significativo, quindi viene utilizzato per indurre l'anestesia e in combinazione con altri agenti per mantenere l'anestesia durante operazioni di vario volume e natura.

Dosaggio e applicazione. Per indurre l'anestesia viene utilizzata una dose di 2–2,5 mg/kg, mentre il diprivan viene somministrato ad una velocità di 40 mg–4 ml ogni 10 secondi. L'effetto narcotico avviene rapidamente. Potrebbero verificarsi leggera agitazione, apnea a breve termine e una leggera diminuzione della pressione sanguigna. Per i pazienti più anziani (60 anni o più), la dose utilizzata deve essere leggermente inferiore: 1 - 1,5 mg/kg. Per i pazienti gravemente malati, la somministrazione deve essere effettuata a una velocità inferiore (circa 2 ml (20 mg) ogni 10 secondi).

L'anestesia viene mantenuta mediante un'infusione costante di diprivan, puro o diluito in glucosio o destrosio al 5% e cloruro di sodio allo 0,9% a una velocità compresa tra 4 e 12 mg/kg all'ora. In questo caso, l'effetto analgesico dovrebbe essere fornito da analgesici narcotici, protossido di azoto o anestesia locale. La soluzione diluita non deve superare il rapporto di 1:5 (2 mg profol/ml) e deve essere preparata secondo le regole di asepsi immediatamente prima dell'uso. La miscela rimane stabile per 6 ore.

È possibile la somministrazione frazionata di propofol per mantenere l'anestesia, 25-50 mg del farmaco ogni 10-15 minuti.

Il propofol viene metabolizzato principalmente nel fegato mediante coniugazione con metaboliti inattivi che vengono escreti dai reni.

Diprivan è controindicato nei pazienti con reazione allergica al tuorlo d'uovo.

Il meccanismo d’azione, come la maggior parte degli agenti anestetici endovenosi, non è completamente noto. Si presume che durante la sua somministrazione si verifichi la soppressione della trasmissione del mediatore GABA nelle parti superiori del sistema nervoso centrale. La somministrazione endovenosa di diprivan provoca un rapido sviluppo del sonno ipnotico con un'eccitazione minima, solitamente entro 40 secondi dall'inizio dell'iniezione. Un segno di addormentamento è la scomparsa del riflesso ciliare. Come con altri anestetici endovenosi ad azione rapida, l’emivita dell’equilibrio sangue-cervello è di circa 1-3 minuti. Immediatamente dopo l'induzione dell'anestesia è stata riscontrata una significativa soppressione dei potenziali corticali evocati, che è persistita fino alla fase iniziale della fase di recupero della coscienza. I riflessi faringei e laringei vengono soppressi durante l'induzione con diprivan, sebbene l'effetto dell'anestetico sul tono dei muscoli volontari sia assente. Diprivan non influisce sulla gravità del blocco neuromuscolare dei miorilassanti.

Dopo l'anestesia con l'uso di Diprivan, di solito si verifica un rapido ripristino della coscienza lucida, con un chiaro orientamento nello spazio e nel tempo. L'attività mentale viene ripristinata prima rispetto ad altri anestetici.

Effetto sulla respirazione. È un depressore respiratorio centrale, che influenza sia la frequenza che la profondità della respirazione.

L'introduzione del diprivan nell'anestesia porta spesso allo sviluppo dell'apnea (60 secondi o più). Il mantenimento dell'anestesia alla dose di 6 mg/kg/h solitamente porta ad una certa inibizione della ventilazione con un aumento della PaCO2, che è dose-dipendente.

Apnea, ostruzione delle vie aeree e diminuzione della tensione di O2 nel sangue si verificano solitamente con la somministrazione rapida del farmaco in bolo.

Effetto sulla circolazione sanguigna. Causa ipotensione arteriosa (a volte superiore al 30% del livello iniziale) con una leggera variazione della frequenza cardiaca e una variazione minima della gittata cardiaca con una diminuzione significativa dell'OPS (e la pressione arteriosa diastolica diminuisce a un livello critico con un deterioramento della coronaria flusso sanguigno, sebbene in condizioni cliniche non siano descritti segni di ischemia miocardica). Ha un effetto vagotonico, che si manifesta con bradicardia.

Azione sul sistema nervoso centrale. Il propofol riduce il flusso sanguigno cerebrale, il consumo cerebrale di O2 e la pressione intracranica, mentre aumenta la resistenza vascolare cerebrale senza influenzare la reattività cerebrovascolare in risposta ai cambiamenti della PaCO2. Nei pazienti con pressione intraoculare normale, la somministrazione di un anestetico porta ad una sua diminuzione, che può essere associata ad una concomitante diminuzione della resistenza vascolare sistemica.

Gli svantaggi del farmaco includono la possibile comparsa di mioclono durante l'operazione, l'effetto irritante sulle vene periferiche con la comparsa di flebiti. Molto spesso, durante l'iniezione in bolo, si verifica un dolore transitorio nel sito di iniezione del diprivan, che può essere ridotto mediante la somministrazione preliminare di una piccola dose di lidocaina (100-200 mg). Non è raccomandato l'uso di questo anestetico in ostetricia, inclusa l'anestesia per il taglio cesareo, poiché non ci sono dati sufficienti sull'effetto del diprivan sul feto, sebbene esistano pubblicazioni sull'uso efficace del diprivan durante il parto chirurgico.

Controindicazioni all'uso di Diprivan comprendono condizioni di ipovolemia, aterosclerosi coronarica e cerebrale (nei pazienti anziani), aumento della pressione intracranica e accidente cerebrovascolare, prima infanzia (fino a 3 anni).

Ulteriori precauzioni. Diprivan non contiene conservanti antimicrobici e favorisce la crescita di microrganismi, pertanto è necessario osservare rigorosamente le regole di asepsi. L'amministrazione dovrebbe iniziare immediatamente. Qualsiasi farmaco o liquido utilizzato in combinazione con il diprivan deve essere somministrato vicino al sito in cui è stato somministrato il diprivan. Diprivan non può essere somministrato attraverso un filtro microbiologico. Diprivan e la siringa contenente diprivan vengono utilizzati per ciascun singolo paziente una sola volta.

In conformità con le regole stabilite per le altre emulsioni lipidiche, una singola infusione di diprivan non deve essere somministrata per un periodo superiore a 12 ore.

Anestesia con midazolam. Il midazolam (dormicum) appartiene al gruppo delle benzodiazepine, ma il suo effetto è molto più breve rispetto ad altri farmaci di questa serie. Ha un effetto ipnotico pronunciato, ma il suo effetto è più lento rispetto all'introduzione di barbiturici o etomidate. Con una somministrazione rapida, può causare una diminuzione della pressione sanguigna, che è più probabile che si verifichi in caso di ipovolemia e shock. Ha un effetto sedativo, miorilassante centrale e anticonvulsivante. Il midazolam, rispetto ad altri farmaci del gruppo delle benzodiazepine, ha un effetto tranquillante e un effetto amnesico più forti. Come il seduxen, riduce la pressione intracranica e il metabolismo cerebrale. Il farmaco aumenta l'efficacia degli analgesici, approfondendo il loro effetto depressivo sulla respirazione. Ha un breve periodo di latenza: induce il sonno 20 minuti dopo l'ingestione.

La dose per gli adulti è 7,5-15 mg. Per la premedicazione, 0,07-0,1 mg/kg vengono somministrati per via intramuscolare nell'arco di 20-30 minuti. prima dell'inizio dell'anestesia o per via endovenosa 2,5-5 mg nell'arco di 5-10 minuti. prima dell'inizio dell'operazione. Ai pazienti anziani viene prescritta la metà della dose abituale.

Per indurre l'anestesia si somministrano per via endovenosa 0,15-0,2 mg/kg di peso corporeo in combinazione con analgesici, la dose media è 15 mg. Per i pazienti che non hanno ricevuto premedicazione, 0,3-0,35 mg/kg vengono somministrati lentamente in dosi frazionate: 5 mg in 20-30 secondi con un intervallo di 2 minuti tra le iniezioni.

Quando somministrato per via endovenosa, il farmaco mantiene l'anestesia, ma certamente in combinazione con analgesici narcotici, protossido di azoto o uno dei metodi di anestesia locale alla dose di 0,03 - 0,1 mg/kg all'ora.

La presenza di uno specifico antagonista anexato rende gestibile l'anestesia.

Effetto collaterale. Reazioni allergiche sotto forma di eruzione cutanea, orticaria. I pazienti che si svegliano nelle prime ore dopo l'assunzione del farmaco possono manifestare amnesia.

Controindicazioni: miastenia grave, gravidanza.

Anestesia con etomidate. Etomidate (ipnomidato) è disponibile in fiale da 10 ml di soluzione contenenti 2 mg del farmaco per 1 ml. La concentrazione massima nel sangue viene raggiunta entro 1 minuto dalla somministrazione. Viene rapidamente scomposto nel fegato in metaboliti inattivi e viene escreto dai reni e parzialmente dall'intestino entro 24 ore.

Tecnica dell'anestesia. A causa della durata d'azione estremamente breve e dell'assenza di analgesia e areflessia, è consigliabile l'uso di etomidate dopo la premedicazione completa, compresi i componenti psicotropi, analgesici e anticolinergici, e durante il periodo di induzione in associazione con farmaci per la neuroleptanalgesia. La dose di induzione è in media di 0,2 mg/kg e viene somministrata in 60 secondi. Il dolore può verificarsi lungo la vena.

La tecnica di induzione con etomidate in associazione con farmaci per neuroleptanalgesia consiste nella somministrazione preliminare di droperidolo e fentanil, quindi di etomidate (0,2 mg/kg) e di un rilassante muscolare, che fornisce un'anestesia generale di efficacia e durata sufficienti per eseguire l'intubazione tracheale senza un significativo intervento chirurgico. reazione circolatoria. È consigliabile somministrare fentanil prima di etomidate per motivi legati all’effetto ipnotico a brevissimo termine dell’etomidate e per la prevenzione del dolore durante la somministrazione e del mioclono da esso causato. Per evitare l'effetto combinato di etomidate e droperidolo è meglio somministrare quest'ultimo dopo l'induzione.

L'effetto dell'etomidate si sviluppa molto rapidamente: la perdita di coscienza avviene entro un minuto dall'inizio della somministrazione del farmaco. L'inizio del sonno è accompagnato da una dilatazione a breve termine delle pupille e da contrazioni muscolari spesso convulsive, che sono debolmente espresse o completamente assenti quando l'etomidate viene somministrato dopo la premedicazione con tranquillanti e la somministrazione preliminare di farmaci per la neuroleptanalgesia. Non ci sono disturbi significativi nella respirazione o nella circolazione. In rari casi è possibile una depressione a breve termine (non più di 30 s) o la cessazione della respirazione, seguita da un recupero spontaneo. La sensibilità al dolore e l'attività riflessa sono preservate, pertanto l'intubazione tracheale e qualsiasi manipolazione dolorosa durante la monoanestesia con etomidate sono inaccettabili. La durata del sonno alla dose di 0,2 mg/kg di etomidate è di 2-3 minuti, alla dose di 0,3 mg/kg di 4-5 minuti e può aumentare con l'ipoproteinemia. Il ripristino della funzione del sistema nervoso centrale avviene rapidamente, ma dopo il risveglio sono possibili debolezza e debolezza.

Effetto sul corpo: l'etomidate è un farmaco con un forte effetto ipnotico; spegne la coscienza, praticamente senza alcun effetto sulla sensibilità al dolore. Il suo effetto principale è associato all'inibizione dell'attività della formazione reticolare del mesencefalo. L'effetto dell'etomidate sulla circolazione sanguigna è minimo, il che è riconosciuto da tutti i ricercatori come uno dei suoi principali vantaggi.

L'etomidate non causa problemi respiratori significativi. A dosi cliniche medie riduce leggermente il volume e aumenta la frequenza respiratoria. L'arresto respiratorio si verifica raramente. Negli anziani è possibile l'apnea a breve termine.

La funzionalità epatica e renale non viene compromessa anche dopo l'uso ripetuto di etomidate.

Una proprietà speciale dell'etomidate è la sua capacità di ridurre il livello di cortisolo nel sangue inibendo la sintesi di questo ormone.

Indicazioni: nella sua forma pura è di scarsa utilità a causa della brevissima durata d'azione e della completa mancanza di effetto analgesico. A causa del suo effetto minimo sulla circolazione sanguigna, etomidate è particolarmente indicato nei pazienti in condizioni critiche e con insufficienza cardiaca, compresi i pazienti sottoposti a intervento di cardiochirurgia per l'induzione dell'anestesia e la successiva infusione a lungo termine durante l'intervento chirurgico in combinazione con la somministrazione frazionata di fentanil (con questa opzione , è possibile escludere il regime di anestesia con protossido di azoto ).

Controindicazioni: insufficienza preoperatoria della funzione della corteccia surrenale.

Anestesia con idrossibutirrato di sodio. L'idrossibutirrato di sodio (sale sodico dell'acido gamma-idrossibutirrico) nella sua struttura è molto vicino al metabolita naturale del cervello: l'acido gamma-amminobutirrico, che è uno dei mediatori inibitori. Apparentemente, il meccanismo dell'effetto narcotico quando si utilizza l'idrossibutirrato di sodio è dovuto proprio a questa somiglianza. Il farmaco somministrato per via endovenosa induce il sonno, che avviene lentamente (nell'arco di 5-7 minuti). La profondità e la durata del sonno dipendono direttamente dalla dose. Pertanto, quando il sodio idrossibutirrato viene somministrato a una dose di circa 60-80 mg/kg, si verifica un sonno superficiale che dura fino a 60 minuti. Quando si utilizza una dose compresa tra 100 e 120 mg/kg, il sonno è più profondo e dura fino a 2 ore.Il farmaco è disponibile sotto forma di soluzione acquosa al 20% di 10 ml in una fiala, pH 8,2-8,9. L'effetto narcotico può essere ottenuto non solo iniettando il farmaco in vena, ma anche mediante ingestione. Circa l'80% dell'anestetico viene metabolizzato per formare acqua e CO2, il resto viene escreto nelle urine.

L'idrossibutirrato di sodio ha un forte effetto ipnotico ma debole analgesico. Pertanto, non può essere utilizzato come unico e principale anestetico. È usato come mezzo per indurre l'anestesia e mantenerla in combinazione con altri agenti che hanno un effetto analgesico abbastanza forte. Per indurre l'anestesia, il farmaco viene iniettato in vena una volta alla dose di 50-60 mg/kg. Inoltre, per evitare una reazione motoria, la soluzione viene somministrata lentamente, circa 1-2 ml al minuto. L'inizio di uno stato narcotico ricorda un sogno naturale. Dura 10-15 minuti alla dose indicata. I riflessi oculari e faringei sono completamente preservati. Non vi è quasi alcuna analgesia a questa dose. Se si intende mantenere l'effetto del sodio idrossibutirrato durante tutta l'operazione, è necessario somministrarlo ulteriormente alla dose di 100-120 mg/kg; quindi ha anche qualche effetto analgesico. Insieme a questo, l'idrossibutirrato di sodio potenzia l'effetto degli analgesici e di altri anestetici. Una caratteristica importante dell'idrossibutirrato di sodio è il suo pronunciato effetto antiipossico. Protegge le strutture cellulari dall'ipossia e promuove un ripristino più rapido della funzione cellulare dopo il danno ipossico. Inoltre, è stato notato che la somministrazione di questo farmaco alle vittime con gravi danni meccanici migliora significativamente le loro condizioni generali e ha un effetto benefico su ulteriori trattamenti.

Effetto sulla respirazione. Durante la fase chirurgica dell'anestesia, il volume della ventilazione alveolare non viene compromesso. Anche utilizzando dosi 2-3 volte più elevate, il centro respiratorio del paziente rimane sensibile all’aumento della concentrazione di CO2 nell’aria inalata, il che indica la preservazione della sua attività. Tuttavia, sotto l'influenza di dosi medie (150-200 mg/kg di peso corporeo) si rileva una chiara diminuzione della MOD. Pertanto, l’uso di dosi più elevate richiede l’uso della ventilazione meccanica. In combinazione con piccole dosi di analgesici, dosi moderate di sodio idrossibutirrato (fino a 150 mg/kg) possono essere utilizzate per interventi senza strip mantenendo la respirazione spontanea. Si è scoperto che a dosi medie il farmaco ha proprietà specifiche per stimolare la respirazione. Ciò è determinato dalla capacità specifica di questo anestetico di aumentare il tono del sistema colinergico, che, insieme al sistema serotoninergico, è responsabile della regolazione centrale della respirazione.

Effetto sulla circolazione sanguigna. La frequenza cardiaca, durante la fase chirurgica dell'anestesia, di regola, diminuisce, soprattutto nei pazienti con tachicardia iniziale, e la gittata cardiaca diminuisce leggermente. Il motivo è l'inibizione dei meccanismi centrali di stimolazione dell'attività cardiaca. La somministrazione di atropina elimina o riduce la bradicardia. Ha un leggero effetto vasoplegico. In risposta alla somministrazione di piccole dosi di anestetico si verifica un aumento naturale della pressione diastolica di 20-30 mmHg. Arte. Dosi più elevate (120-150 mg/kg) causano un aumento sia della pressione sistolica che diastolica. Ciò è dovuto non solo ad un aumento del BCC dell’8-10%, ma soprattutto ad un aumento del CIO dovuto al miglioramento della contrattilità miocardica.

È stato accertato un chiaro effetto antiaritmico del sodio idrossibutirrato e un aumento della resistenza del miocardio all’irritazione sia della zona centrale che di quella periferica.

Effetti sul fegato e sui reni. Durante l'anestesia con idrossibutirrato di sodio, il flusso sanguigno epatico aumenta notevolmente (quasi 2 volte), il che si spiega con un effetto diretto sui vasi della zona epatoportale. Ha un effetto diretto sul metabolismo epatico. Aiuta a ripristinare la funzione renale (con oliguria) grazie alla protezione antiipossica e al miglioramento della circolazione sanguigna nel bacino dell'arteria renale.

Effetto su altri organi e sistemi. Si osserva un aumento del livello plasmatico di ACTH dell'80%, il che suggerisce il suo utilizzo come componente dell'anestesia in pazienti con ridotta funzionalità della corteccia surrenale. Influendo sul metabolismo degli elettroliti, provoca ipokaliemia.

È stato stabilito che l'idrossibutirrato di sodio previene i cambiamenti funzionali causati dalla carenza di ossigeno e ritarda lo sviluppo di gravi disfunzioni d'organo. In condizioni di grave ipossia circolatoria, l'idrossibutirrato di sodio in un tempo estremamente breve riesce ad attivare non solo meccanismi di adattamento a diversi livelli di integrazione metabolica, ma anche a rinforzarli ristrutturando il metabolismo energetico nelle cellule degli organi di supporto vitale.