Farmaci per il trattamento dell'epatite cronica. Quali sono gli obiettivi del trattamento dell'epatite B? L'epatite cronica può essere curata? Sintomi di epatite cronica durante i periodi di esacerbazione

Nel trattamento dell'epatite cronica è necessario tener conto della sua eziologia, della fase di sviluppo del virus, della presenza di superinfezione (virus dell'epatite D). La base del trattamento è la terapia antivirale etiotropica. Attualmente, il farmaco a-interferone viene utilizzato per il trattamento dell'epatite cronica, un farmaco con comprovata attività antivirale.

Epatite cronica virale - trattamento, farmaci

Il riposo a letto è indicato nel trattamento delle riacutizzazioni dell'epatite cronica ad alta attività. Nell'epatite cronica con attività moderata e minima, è indicato per il trattamento un regime parsimonioso con stress fisico ed emotivo limitato. Controindicato nel trattamento dell'epatite cronica con vaccinazioni, insolazione, procedure termiche, ipotermia. Elimina i pericoli professionali e domestici, igienizza lesioni croniche infezioni. La dieta dovrebbe essere completa, contenente 100-120 g di proteine, 80-100 g di grassi, 400-500 g di carboidrati. Le restrizioni delle proteine ​​\u200b\u200banimali sono giustificate nell'encefalopatia epatica, il sale - nell'ascite.

Interferone farmaco per il trattamento dell'epatite cronica

Il farmaco a-interferone nella stragrande maggioranza dei casi non elimina i virus dell'epatite, ma ne blocca la replicazione. Nell'epatite cronica B, il seguente regime di trattamento è più ampiamente utilizzato: l'interferone a viene somministrato a 5 milioni di UI s / c al giorno o 10 milioni di UI 3 volte a settimana per 4-6 mesi. Come risultato del trattamento, l'attività dell'aminotransferasi viene normalizzata nel 40-50% dei pazienti, l'HBeAg scompare dal siero del sangue e compaiono anticorpi contro di esso e il quadro istologico del fegato migliora. Se si verifica una recidiva di epatite cronica, viene eseguito un secondo ciclo di trattamento con terapia con interferone, poiché ciò riduce il rischio di cirrosi epatica e carcinoma epatocellulare. Se il livello di aminotransferasi è basso prima dell'inizio del trattamento con il farmaco, quindi prima della nomina della terapia con interferone, il trattamento con prednisolone viene effettuato per 6 settimane secondo lo schema: 2 settimane a 60 mg / die, 2 settimane a 40 mg/giorno, 2 settimane a 20 mg/giorno. Dopo 2 settimane, l'interferone viene prescritto alla dose di 5 milioni di unità 3 volte a settimana per 3 mesi. Il prednisolone provoca l'effetto del "rimbalzo immunitario", dopo la sua cancellazione si verifica la stimolazione dei meccanismi immunitari, un aumento della produzione di interferone endogeno e un aumento della lisi degli epatociti infetti. IN l'anno scorso Il trattamento preferito per l'epatite cronica B è la lamivudina 100 mg per via orale al giorno per 1-4 anni. La lamivudina ha effetti collaterali significativamente inferiori rispetto all'interferone-alfa, ma date successive trattamento, può causare mutazioni nel genoma del virus dell'epatite B, che possono essere indicate da un aumento del livello di ALT e dalla comparsa di HBV-DNA nel siero del sangue.

Per il trattamento dell'epatite cronica C, il farmaco a-interferone viene utilizzato per il trattamento alla dose di 3 milioni di unità 3 volte a settimana per 6-12 mesi. Risultati positivi stabili del trattamento con alfa-interferone possono essere ottenuti nel 20-25% dei pazienti. Negli anziani l'efficacia è inferiore, si osservano risultati positivi solo nel 5-10%. Ciò è spiegato dall'elevata tendenza del virus a mutare, nonché dalla replicazione extraepatica attiva. Nel trattamento dell'epatite virale cronica C è stata ottenuta una combinazione di a-interferone con ribavirina (preferibilmente 1000-1200 ml al giorno per 12 mesi), che consente di ottenere un effetto duraturo nel trattamento dell'epatite cronica in 40-50 % di pazienti. L'acido ursodesossicolico ha un effetto anticolestatico, immunomodulatore ed è efficace nella sindrome colestatica, spesso associata all'epatite cronica C. Viene prescritto alla dose di 10-15 mg/kg/die per un mese.

L'epatite cronica D è caratterizzata da un'elevata resistenza alla terapia antivirale, pertanto l'interferone α viene prescritto alla dose di 9-10 milioni di unità 3 volte a settimana per 12-18 mesi. Un effetto stabile del trattamento farmacologico si ottiene nel 25% dei pazienti con epatite cronica, ma dose elevata aumenta il rischio di effetti collaterali. L'azione dell'interferone a si sviluppa più lentamente rispetto ad altri tipi di epatite, quindi il risultato viene valutato non prima di 12 mesi dall'inizio del trattamento per l'epatite cronica.

Controindicazioni alla prescrizione dell'α-interferone per il trattamento dell'epatite cronica: ipersensibilità al farmaco, presenza di cirrosi epatica scompensata, grave insufficienza epatica, gravidanza, leuco e trombocitopenia, grave malattia renale, cardiovascolare e centrale sistemi nervosi, in presenza di disordini mentali, asma bronchiale, malattie autoimmuni.

Effetti collaterali del farmaco interferone nel trattamento dell'epatite cronica

L'effetto collaterale più comune di un farmaco a base di interferone nel trattamento dell'epatite cronica è una sindrome simil-influenzale (febbre, mialgia, artralgia). Si sviluppa nel 75-90% dei pazienti 2-5 ore dopo la prima iniezione del farmaco. Dopo 2-3 settimane dall'inizio del trattamento, la sua gravità diminuisce o scompare completamente. In un certo numero di pazienti nelle prime settimane di trattamento si sviluppa una crisi citolitica, manifestata da un aumento dell'attività delle aminotransferasi. Indica la morte di massa degli epatociti infetti. Visto molto meno frequentemente da altri reazioni avverse: perdita di peso, depressione, alopecia, leuco- e trombocitopenia.

Trattamento dell'epatite cronica autoimmune con farmaci

Nel trattamento dell'epatite cronica autoimmune con farmaci, il ruolo principale spetta alla terapia immunosoppressiva.

Indicazioni per la terapia immunosoppressiva per il trattamento dell'epatite cronica:

• Gravi manifestazioni cliniche di epatite cronica, in pericolo di vita malato.
• Aumento a lungo termine dell'attività delle aminotransferasi di oltre 5 volte, ipergammaglobulinemia.
• La presenza di necrosi a gradini, a ponte o multilobulare nel tessuto epatico con studio morfologico.

Controindicazioni alla terapia farmacologica immunosoppressiva nell'epatite cronica: grave ipertensione portale con sindrome edematosa-ascitica, grave insufficienza epatica, infezioni croniche e controindicazioni generali per la nomina di glucocorticoidi e citostatici.

La terapia farmacologica immunosoppressiva viene effettuata con prednisolone (30-40 mg/die) o metilprednisolone (24-32 mg/die). Dopo aver raggiunto l'effetto, la dose viene gradualmente ridotta a una dose di mantenimento di 15-20 mg / die, che i pazienti assumono per un lungo periodo (da 6 mesi a 2 anni) dopo l'inizio della remissione.

L'insufficiente efficacia dei glucocorticoidi o lo sviluppo di effetti collaterali è un'indicazione per la nomina del farmaco azatioprina per il trattamento dell'epatite cronica. In questo caso, il farmaco prednisolone viene prescritto alla dose di 15-25 mg / die, il farmaco azatioprina - 50-100 mg / die. La dose di mantenimento di azatioprina per il trattamento dell'epatite cronica è di 50 mg/die, prednisolone - 10 mg/die. La durata del trattamento è la stessa della monoterapia con prednisolone. Entrambi i regimi di trattamento con farmaci per l'epatite cronica sono ugualmente efficaci, ma con l'uso combinato si osservano complicanze 4 volte meno frequenti. La terapia con azatioprina in combinazione con prednisolone è più efficace nelle prime fasi della malattia.

Epatite cronica alcolica - trattamento farmacologico

Un prerequisito per il trattamento dell'epatite alcolica è la completa cessazione dell'assunzione di alcol. La dieta nel trattamento dell'epatite cronica deve essere completa (3000 kcal/giorno), ricca di proteine ​​(1 - 1,5 g/kg). In presenza di anoressia, viene eseguita la nutrizione enterale del tubo per il trattamento o viene eseguita la somministrazione endovenosa di miscele di aminoacidi. Trattamento farmacologico prevede la nomina di farmaci per il trattamento dell'epatite cronica: acido ursodesossicolico alla dose di 750-1000 mg / die per diversi mesi. In questi pazienti è necessario identificare i virus dell'epatite B e C mediante PCR.

Farmaci per il trattamento dell'epatite cronica indotta da farmaci

Con l'epatite medicinale, è necessario annullare il farmaco o interrompere il contatto con la sostanza tossica che ha causato l'epatite per il trattamento. L'eliminazione del fattore eziologico porta ad un graduale cedimento del processo patologico e al ripristino della struttura e delle funzioni del fegato. In presenza di sintomi di colestasi nell'epatite cronica, vengono prescritti farmaci anticolestatici per il trattamento (acido ursodesossicolico alla dose di 750-1000 mg / die, ademetionina alla dose di 800 mg 2 volte al giorno) fino a quando non si verifica un effetto clinico e di laboratorio raggiunto.

Per il trattamento della malattia di Wilson-Konovalov nell'epatite cronica, il farmaco penicillamina (promuove l'eliminazione del rame) viene utilizzato per il trattamento alla dose di 1500 mg / die per tutta la vita, mentre la dose viene modificata, ad esempio, durante la gravidanza, il sviluppo di citopenia.

Prevenzione dell'epatite cronica

La profilassi farmacologica è stata sviluppata per l'epatite virale cronica B (vaccino). La vaccinazione con farmaci consente di ridurre di 10-15 volte l'incidenza dell'epatite cronica B. Innanzitutto deve essere effettuato da persone a rischio: personale medico, bambini nati da madri portatrici di HBsAg. Il criterio per l'efficacia della vaccinazione con farmaci contro l'epatite cronica è l'aspetto nel siero del sangue di AT a HBsAg in titoli protettivi. Non esiste un vaccino contro il virus dell'epatite C a causa della sua elevata variabilità. La prevenzione dell'infezione da HCV include trattamento efficace epatite cronica C nei gruppi a rischio, nonché protezione contro i fattori di rischio (tossicodipendenza, ecc.)

Prognosi del trattamento dell'epatite cronica

La prognosi dipende dallo stadio della malattia, dai segni istologici dell'attività del processo, dal tipo di necrosi. La possibilità di un recupero completo è bassa. I segni di stabilizzazione del processo di epatite cronica sono la remissione clinica stabile e il miglioramento dei parametri biochimici per almeno 1,5-2 anni. Le remissioni spontanee si verificano nel 10-25% dei pazienti con epatite cronica. Nel 30-50% dei casi, l'epatite cronica si trasforma in cirrosi epatica. La persistenza a lungo termine dell'HBV-DNA e dell'HCV-RNA può predisporre allo sviluppo del carcinoma epatocellulare, soprattutto se l'esordio è nell'infanzia o in caso di abuso di alcol. La minaccia di malignità nell'epatite cronica D è inferiore a quella dell'epatite B. L'epatite D è accompagnata da un'elevata mortalità; una percentuale significativa di pazienti non è all'altezza del carcinoma epatocellulare.

La prognosi per il trattamento dell'epatite autoimmune è la meno favorevole rispetto ad altre forme di epatite. L'incidenza di conversione alla cirrosi è più alta e il tasso di sopravvivenza a cinque anni con il trattamento è il più basso rispetto a quello di altre forme di epatite.

L'epatite cronica è un processo infiammatorio diffuso polietiologico nel fegato, che dura più di 6 mesi, caratterizzato da infiltrazione istiolimphoplasmacitica dei campi portali, iperplasia dei reticoloendoteliociti stellati, fibrosi moderata in combinazione con distrofia epatocitaria pur mantenendo l'architettura epatica.
Le ragioni principali per lo sviluppo dell'epatite cronica sono:
1. Infezione virale - virus dell'epatite B, D, C L'epatite cronica si sviluppa più spesso dopo l'epatite virale acuta B, D, C - epatite virale cronica.
II. L'abuso cronico di alcol porta allo sviluppo di epatite alcolica cronica.
III. I processi autoimmuni pronunciati (primari, iniziali, non correlati all'infezione virale) con un'attenzione pronunciata ai propri epatociti portano allo sviluppo dell'epatite autoimmune ("lupoide"). IV. Altre cause di epatite cronica sono di scarsa importanza clinica perché le varianti della malattia che causano sono rare.
A. Influenza medicinali. 1. Agenti epatotossici obbligatori (salicilati, tetracicline, 6-mercaptopurina, metotrexato). Causa danni al fegato se consumato in grandi dosi giornaliere. 2. Agenti epatotossici facoltativi. Il danno epatico durante il loro uso dipende dall'idiosincrasia del farmaco (alotano, isoniazide, (alfa-metildopa, nitrofurantoina, ecc.).
B. Effetto tossico delle sostanze chimiche (tetracloruro di carbonio, trinitrotoluene, insettifungicidi, ecc.).
C. Difetti metabolici ereditari.
1. Con malattia di Wilson-Konovalov (degenerazione epatolenticolare con accumulo di rame nel fegato, cervello).
2. Con emocromatosi (alterazione del metabolismo del ferro con il suo accumulo nel fegato e in altri organi e tessuti).
3. In caso d'insufficienza di alfa1-antitripsina.
Da un punto di vista clinico e morfologico, la maggior parte degli epatologi distingue tra epatite cronica attiva con attività moderata e grave ed epatite cronica persistente.
Questo capitolo discute il trattamento dei pazienti con epatite virale cronica, epatite autoimmune cronica ed epatite alcolica cronica come le opzioni più comuni con il maggior significato clinico.
1. Trattamento dell'epatite virale cronica con grave attività
Nell'epatite virale cronica con grave attività, il programma di trattamento comprende:
1. Regime terapeutico.
2. Nutrizione medica.
3. Trattamento antivirale.
4. Terapia immunosoppressiva. $ Terapia immunomodulante.
6. Terapia metabolica e coenzimatica -
7. Terapia di disintossicazione.
1.1. Regime terapeutico
Il rispetto del regime di trattamento consente di mantenere lo stato di compensazione delle funzioni epatiche.
Il regime di trattamento prevede: - esclusione dell'alcool; - esclusione di farmaci epatotossici medicinali, - esclusione del contatto con sostanze epatotossiche (veleni epatotropi) nell'ambiente di lavoro in cui il paziente è impiegato, - esclusione del lavoro con stress fisico e neuro-emotivo e situazioni stressanti; - fornire alla sala da ballo durante il giorno un breve riposo; - nel periodo di esacerbazione della malattia, aderenza al riposo a letto, che crea condizioni più favorevoli per la funzionalità epatica a causa del miglioramento del flusso sanguigno epatico; farmaci (possono peggiorare lo stato funzionale del fegato, aumentare il suo fabbisogno energetico); g, valore energetico - 2800-3000 kcal La quantità di proteine ​​​​100-110 g al giorno fornisce il fabbisogno plastico degli epatociti Il contenuto di grassi corrisponde a norma fisiologica e 2/3 dovrebbero essere grassi animali e 1/3 vegetali. Oli vegetali fornire effetto coleretico, azione lipolitica, migliorare il metabolismo del colesterolo. Nel periodo di remissione, al paziente sono consentiti i seguenti piatti: verdura, latticini, zuppe di frutta, zuppa di cavolo vegetale; carni magre (coniglio, manzo, pollo) e pesce bollito e al forno; ricotta (non acida) e prodotti a base di ricotta (syrniki, gnocchi pigri, budini, casseruole); latte in tutte le forme (con buona tolleranza); uova (1-2) 2-3 volte a settimana con buona tolleranza o frittate, kefir, latte cagliato; burro e olio vegetale; panna acida come condimento per i piatti; snack molto attentamente non piccanti e non affumicati: formaggio, aringhe in ammollo, prosciutto magro, salsiccia del dottore; le salse non sono piccanti; verdure sotto forma di insalate e contorni (patate, carote, cavoli, pomodori); i frutti possono essere dati nella loro forma naturale, così come sotto forma di baci, composte, gelatine; succhi di frutta e verdura; il pane bianco e nero di ieri: biscotti secchi, zucchero, miele, marmellata; tè debole, tè con latte.
Carni grasse e pesce sono esclusi dalla dieta: cibi fritti: snack piccanti; cibi salati e affumicati; prodotti a base di carne d'oca. anatra, agnello, maiale grasso; carne di organi interni, grasso; cervello; grasso di montone: legumi, spinaci, radicchio: frutti acidi; caffè forte, cacao. Il cibo viene assunto in piccole porzioni 4-5 volte al giorno.
Ecco un menu dietetico esemplare n. 5 (E. A. Beyul, 1992).
Prima colazione Frittata proteica 150g
Porridge di latte d'avena 250g
Tè al latte 200g
Seconda colazione Mela 100g
Pranzo zuppa di verdure 500g
Polpette, al vapore, al forno in 100g
panna acida
Carote stufate 150 g
Spuntino succo di frutta 100g
Fette Biscottate 300g
Cena Insalata di carote e mele 120g
Pesce bollito (merluzzo) 100g
Purè di patate 150 g
Tè 200g
Di notte Kefir 200g
Pane integrale 150g
Pane di segale 150 g
Zucchero 40gr
Burro 10 g ________________________________________________________________ Valore energetico - 2605 kcal
Con una pronunciata esacerbazione di CAH, con alta attività processo, così come con gravi sintomi dispeptici, ai pazienti viene prescritta la dieta n. 5a (dai piatti frullati), che è meccanicamente e chimicamente parsimoniosa.
Verdure e verdure sono date in purea, carne sotto forma di polpette, gnocchi, cotolette al vapore. Fibra vegetale grossolana ( pane di segale, cavolo) sono esclusi. La quantità di grassi è limitata a 70 g, compresi i grassi vegetali - fino a 15-20 g.
Ecco un menu dietetico esemplare n. 5a (E. A. Beyul, 1992).
Prima colazione Formaggio 30 g
Porridge di latte erculeo 230 G
Tè 200 g
Seconda colazione Mela al forno con zucchero 100 g
Pranzo Zuppa di purea vegetariana +10g misto - 500g
grazie
Pesce bollito (merluzzo) 100 g
Purè di patate 150 g
Kissel dal succo di frutta (mela) 200 g
Snack Brodo di rosa canina 200 g
fette biscottate 35 g
Cena Cotolette di carne, primavera 100 g
Carote stufate in salsa di latte 180 g
Di notte Kefir 180 g
Pane integrale tutto il giorno 250 g
Zucchero 30gr
Burro 10 g ______________________________________________________________ Valore energetico - 2430 kcal
1.3. Trattamento antivirale
Il trattamento antivirale eziologico viene effettuato nella fase di replicazione del virus. La terapia antivirale accorcia la fase replicativa, porta all'eradicazione del virus, favorisce il passaggio alla fase integrativa, previene lo sviluppo della cirrosi epatica, possibilmente cancro epatocellulare (A. R. Zlatkina, 1994)
Due qualitativamente diversi fasi biologiche sviluppo del virus dell'epatite B:
1. Fase iniziale di replicazione, in cui la DNA polimerasi virale replica il DNA del virus dell'epatite B, tutti i sottocomponenti virali vengono copiati in in gran numero, cioè. il virus si replica.
2. La fase integrativa, in cui un frammento del virus dell'epatite B che porta il gene HBsAg si integra nel DNA dell'epatocita, seguita dalla formazione prevalentemente di HBsAg.
La replicazione del virus dell'epatite D avviene solo in presenza del virus dell'epatite B.
I marcatori della fase di replicazione del virus dell'epatite B sono: - rilevamento di HBeAg nel sangue del paziente. HBcAg, IgM, DNA polimerasi virale, polialbumina, DNA virale; - rilevazione di HBcAg in campioni di biopsia epatica.
I seguenti agenti antivirali vengono utilizzati per sopprimere la replicazione delle particelle virali.
Gli interferoni sono speciali proteine ​​a basso peso molecolare con effetti antivirali, antiproliferativi e immunomodulatori.
La famiglia dell'interferone comprende tre tipi di interferone: interferone alfa, interferone beta e interferone gamma. Interferone alfa - i suoi effetti principali sono antivirali e antiproliferativi. l'interferone alfa è prodotto dai linfociti B. Inoltre, l'interferone α ricombinante (reaferon) è stato recentemente ottenuto clonando il gene dell'interferone α in E. coli e cellule di lievito.
L'α-interferone inibisce la replicazione virale, ha un effetto regolatore sui linfociti T, cellule NK che lisano spontaneamente le cellule infettate dal virus. L'interferone inibisce anche la replicazione del virus delta.
Per il trattamento della CAH virale, il reaferon viene utilizzato alla dose di 3.000.000 di unità 3 volte a settimana per 12 settimane (A. R. Zlatkina 1994). N. P. Blokhin e E. S. Ketiladze (1991) per il trattamento dell'epatite cronica E) hanno usato il reaferon per via intramuscolare 2 volte al giorno per 300.000 unità, la durata del corso è di 1-2 mesi, l'intervallo tra i corsi è di 2-5 mesi. Esistono prove dell'efficacia del reaferon nell'epatite virale C. L'interferone B è chiamato fibroblasto. Poiché è ottenuto da fibroblasti coltivati. Inoltre, è stato ora ottenuto l'interferone B ricombinante, che è in grado di sopprimere la replicazione non solo del virus B, ma anche del virus delta. L'uso del solo interferone B è inefficace, è consigliabile combinarlo con a-interferone, interleuchine, preparazioni di timo.
L'introduzione dell'interferone B ricombinante in alcuni casi può portare a un effetto opposto inaspettato: compromissione della funzione immunitaria, esacerbazione dell'epatite.
L'interferone Y - prodotto dagli aiutanti T, ma con la partecipazione di soppressori T e macrofagi, è un importante regolatore naturale della risposta immunitaria (più attivo dell'interferone a e B) e ha un potente effetto antivirale e antiproliferativo. Non sono stati sviluppati metodi per il trattamento dell'epatite virale.
Nel 1993 PE Krel. con i colleghi ha pubblicato un metodo di trattamento complesso dell'epatite virale cronica B con interferone α e citochine.
Il trattamento prevedeva interferone leucocitario umano per iniezione (HLI), interferone leucocitario per iniezione e sotto forma di supposte rettali(LF), prodotto presso NIIEM. NF Gamaleya. HLI è concentrato e purificato preparazione di α-interferone, ha un alto potenziale azione antivirale. LF è una nuova preparazione di un complesso di citochine della prima fase (non specifica) della risposta immunitaria prodotta dai leucociti donatori in risposta a un'infezione virale. Insieme all'a-interferone (10.000 UI in fiale o 100.000 UI in una supposta), il farmaco contiene interleuchina-1, fattore di necrosi tumorale, macrofagi, inibitori dei leucociti e altri fattori coinvolti nelle interazioni intercellulari di macrofagi, linfociti T e neutrofili in risposta all'antigene. LF ha una spiccata attività immunomodulatoria, che aumenta l'efficienza del riconoscimento immunitario dell'antigene e la sua eliminazione. La CLI è stata somministrata per via intramuscolare alla dose di 1.000.000-1.500.000 UI 3 volte a settimana, LF - per via intramuscolare o in supposte 1-3 volte a settimana Settimane di somministrazione di CLI alternate a settimane di somministrazione di LF Di norma, un ciclo di trattamento di 12 settimane è stato effettuato, il numero di corsi variava da 1 a 5, gli intervalli tra loro variavano da a 36 settimane (a seconda dei dati clinici, morfologici e immunologici).

Il complesso di a-interferone con citochine fornisce una combinazione della pronunciata capacità del primo di sopprimere la riproduzione del virus con gli effetti immunostimolanti e immunocorrettivi del secondo.
La sieroconversione nel sistema "e" (da HBeAg a HBeAb) e la remissione clinica e di laboratorio del processo epatico sono state ottenute nel trattamento di CAH di eziologia virale ad alta attività con un complesso di a-interferone con citochine.
1.3.2. Interleuchine
Le interleuchine sono mediatori e modulatori delle reazioni immunitarie. Sono stati identificati 12 tipi di interleuchine, ma nel trattamento dell'epatite virale cronica viene utilizzata l'interleuchina-2, prodotta principalmente dai linfociti T di Heller ed è il principale induttore dell'interferone Y, il che spiega l'effetto antivirale.
Ci sono stati lavori sul trattamento della tepatite virale cronica con iniezioni endovenose di interleuchina-2 (Oamaguchi, 1988) Allo stesso tempo, durante il trattamento sono stati osservati la scomparsa dei marcatori del virus dell'epatite B e un aumento del numero di T-heller.
Kanai (19SS) ha mostrato influenza positiva terapia di combinazione con interleuchina-2 e catergen. In 4 pazienti su 12, l'HBeAg e la DNA polimerasi sono scomparse dal sangue e il livello delle aminotransferasi è tornato alla normalità.
1.3.3. adenina arabinoside
L'adenina arabinoside (vidarabina) è un farmaco antivirale. Secondo Quazan (1988), è prescritto alla dose di 7,3-15 mg al giorno per 3 settimane. Il primo ciclo di tre giorni ha inibito la replicazione del virus dell'epatite B, il secondo ciclo ha causato un effetto persistente con una diminuzione dell'attività della DNA polimerasi nel 73% e la scomparsa dell'HBeAg nel 40% dei pazienti. Risultati simili sono stati ottenuti da Sherlo (1988). Effetti collaterali: neuromiopatia che si verifica durante il trattamento per più di 8 settimane, reazioni pirogene.
1.3.4. Nuovi farmaci antivirali
Il fluoroiodoarabino-furanosil-uracile e la 3-tiocidina sono attualmente in fase di sperimentazione nel trattamento dell'epatite virale cronica. Sono presi per via orale, hanno poco effetti collaterali.
1.4. Terapia immunosoppressiva
Esistono due gruppi di farmaci immunosoppressori: #
1. Agenti glucocorticoidi.
2. Immunosoppressori non ormonali (citostatici). 1.4.1. Agenti glucocorticoidi
La questione dell'uso di agenti glucocorticoidi nel trattamento della CAH di eziologia virale è ancora controversa.
Da un lato, i glucocorticoidi sopprimono le reazioni immunopatologiche, riducono la formazione di complessi immunitari, hanno un pronunciato effetto antinfiammatorio, effetto anabolico sul fegato.
D'altra parte, un numero significativo di studi ha mostrato un risultato negativo nel trattamento dell'epatite virale cronica: è stato riscontrato un aumento della replicazione del virus dell'epatite B (Wu. 1982), è stato dichiarato un decorso sfavorevole della malattia e non vi è stato alcun miglioramento nello studio morfologico del fegato puntato (Lain, 1981; Paradinaa, 1981).
Oltretutto. è noto che i glucocorticoidi sopprimono la funzione dei macrofagi, questo ritarda l'eliminazione del virus dal corpo (X. X. Mansurov. 1981).
S. D. Podymova (1993) ritiene che a causa del fondato rischio di ritardare la persistenza del virus dell'epatite B sotto l'influenza del trattamento con prednisolone, la nomina di immunosoppressori in questi pazienti dovrebbe essere limitata
Secondo S. D. Podymova, X. X. Mansurov, Summerskill, Shcriock, l'indicazione per la nomina del prednisolone nell'epatite virale cronica ad alta attività è solo un grave decorso clinico della malattia con bruschi cambiamenti nei test funzionali e nell'attività enzimatica, con esame istologico del ponte o necrosi multilobulare epatociti
La dose iniziale di predpisolone è di 20-30 mg al giorno. Nonostante il miglioramento condizione generale il paziente viene annotato entro 1-2 settimane dall'inizio del trattamento. La dose del farmaco inizia a essere ridotta non prima che dopo 3-4 settimane in presenza di dinamiche cliniche e biochimiche positive.
La dose viene ridotta lentamente, di 2,5 mg dopo 7-10 giorni, monitorando le condizioni del paziente e i livelli ematici di aminotransferasi, y-globuline, marcatori sierici del virus dell'epatite B.
Se i segni di esacerbazione compaiono sotto l'influenza di un'infezione intercorrente, insolazione oa causa di una diminuzione rapida inadeguata della dose di prednisolone, è indicato un aumento della dose di quest'ultimo.
Quando viene raggiunto il livello normale dei test biochimici, il trattamento viene continuato con dosi di mantenimento selezionate individualmente (10-15 mg al giorno) per 8-10 mesi, dopodiché la dose giornaliera viene ridotta ogni mese di 25 mg. A volte il trattamento continua fino a 2-3 anni.
Durante il trattamento con prednisolone, è necessario ricordare i possibili effetti collaterali: ipertensione arteriosa, sindrome cushingoide, iperglicemia, formazione di un'ulcera steroidea dello stomaco o del duodeno, osteoporosi. Data la possibilità di indurre la replicazione del virus dell'epatite B sotto l'influenza dei glucocorticoidi, Sherlock (1988) raccomanda una terapia combinata con prednisolone e agenti antivirali. Preliminarmente viene eseguito un ciclo settimanale di trattamento con prednisolone (40 mg al giorno) o metipred (60 mg al giorno), seguito da una riduzione delle dosi a dosi di mantenimento. Quindi viene eseguito un ciclo di trattamento con il farmaco antivirale vidarabina a una dose giornaliera di 10-15 mg/kg per via parenterale per 20-25 giorni.
Tale trattamento porta alla scomparsa della DNA polimerasi e dell'HBcAg dal sangue, mentre i livelli di aminotransferasi, globulina Y diminuiscono e processo infiammatorio e alterazioni morfologiche patologiche nel fegato.
1.4.2. Immunosoppressori non ormonali (citostatici)
I citostatici hanno la capacità di sopprimere il processo immunopatologico, la formazione di anticorpi (compresi gli autoanticorpi). Oltretutto. hanno un effetto antinfiammatorio.
Tra i farmaci di questo gruppo, l'imuran (azatioprina) è il più comunemente usato.
Secondo A. R. Zlatkina, l'imuran nella CAH di eziologia virale è prescritto secondo le seguenti indicazioni:
- CAH con un alto grado di attività e grave decorso clinico in assenza dell'effetto del prednisolone (cioè, se l'attività del processo non diminuisce durante il trattamento con prednisolone, (non vi sono dinamiche positive significative dei parametri immunologici, test epatici funzionali biochimici);
- con lo sviluppo di effetti collaterali sistemici del prednisolone, significativamente pronunciati; in questo caso l'aggiunta di imuran al prednisolone consente di ridurre la dose di glucocorticoide e, di conseguenza, di ridurre la gravità degli effetti collaterali del prednisolone (ipertensione arteriosa, diabete mellito, osteoporosi, sindrome cushingoide).
La monoterapia di CAH con imuran (azatioprina) non viene eseguita. Secondo Sherlock (1992), i risultati dell'uso dell'azatioprina da sola sono gli stessi dell'assunzione di un placebo.
A. R. Zlatkina (1994) raccomanda di aggiungere azatioprina (Imuran) alla dose di 100-150 g al giorno a 30 mg di prednisolone per CAH di eziologia virale ad alta attività in assenza dell'effetto del prednisolone e trattamento fino a quando la condizione non migliora. Quindi le dosi dei farmaci vengono gradualmente ridotte, il tasso di declino è individuale, mentre è necessario essere guidati dalla risposta del paziente alla riduzione della dose, dalla dinamica dei dati di laboratorio.
La dose di mantenimento di prednisolone è di 5-10 mg, azatioprina - 12,5 mg. Il trattamento viene effettuato per diversi mesi (3-6 o più). Quando si tratta con imuran, si dovrebbe essere consapevoli dei possibili effetti collaterali: citopenia, esacerbazione di focolai di infezione, effetto inibitorio sulle ghiandole sessuali, possibile deterioramento condizioni del fegato (a causa dell'effetto dannoso del farmaco sugli epatociti).
Sulla base di quanto precede, è necessario sottolineare ancora una volta. che gli immunosoppressori nell'epatite virale cronica possono indurre la replicazione virale e dovrebbero essere prescritti solo sotto rigorose indicazioni.
Con attività moderata e bassa del processo patologico nell'epatite cronica natura virale gli immunosoppressori (prednisolone, imuran, ecc.) sono controindicati.
1.5. Terapia immunomodulante
Gli immunomodulatori hanno un effetto stimolante e normalizzante sul sistema immunitario, migliorano l'immunoreattività cellulare, eliminano il difetto del sistema immunitario in un paziente con CAH in risposta al virus dell'epatite B e, quindi, contribuiscono all'eliminazione del virus. Vengono utilizzati i seguenti immunomodulatori: preparazioni di timo, nucleinato di sodio, D-penicillamina.
1.5.1. D-penicillamina
Molti epatologi (X. X. Mansurov, 1981; Lang, 1972 e altri) raccomandano la D-penicillamina per il trattamento di pazienti con CAH ed è considerata un agente immunomodulante.
Nella CAH di eziologia virale, la D-penicillamina ha un effetto inibitore del collagene (in caso di fibrosi precoce) e immunomodulatore (aumenta il numero di T-soppressori, riduce il rapporto T-helper/T-soppressori), inibisce le reazioni autoimmuni, aiuta a ridurre l'attività del processo patologico
Indicazioni per la nomina di D-penicillamina: presenza di collagene giovane nel tessuto epatico, reazioni autoimmuni sullo sfondo di uno squilibrio delle cellule immunoregolatorie (SD Podymova, 1993).
La dose del farmaco è di 600-900 mg al giorno, seguita da una riduzione della dose dopo che le condizioni del paziente sono migliorate. Il trattamento viene effettuato entro 1-6 mesi.
1.5.2. Nucleato di sodio
Il farmaco deriva dal lievito, ha un lieve effetto immunomodulatore, è ben tollerato e viene prescritto 0,2 g 3 volte al giorno per 30 giorni. 1.5.3. Preparativi timo Thymalin, thymogen, T-activin contengono biologicamente sostanze attive timo, aumentare il numero di linfociti T, migliorare la funzione dei macrofagi, ridurre l'effetto citopatico dei linfociti, aumentare la funzione dei T-soppressori.
Timalin - viene somministrato per via intramuscolare a 10-20 mg 1 volta al giorno per 5-7 giorni, un secondo corso - dopo 1-6 mesi.
Thymogen: nominare 1 ml di una soluzione allo 0,01% per via intramuscolare 1 volta al giorno per 10-14 giorni.
T-activina: nomina 1 ml di una soluzione allo 0,01% per via intramuscolare 1 volta al giorno per 10-14 giorni, un secondo corso - dopo 16 mesi.
Nella complessa terapia della CAH di eziologia virale, è consigliabile utilizzare la terapia con coenzima metabolico, che ha un effetto positivo sullo stato funzionale degli espatociti.
Complessi bilanciati multivitaminici: undevit, dekamevit, oligovit duovit e altri.
La vitamina E inibisce attivamente i processi di perossidazione lipidica e la formazione di radicali liberi coinvolti nella sindrome da citolisi degli epatociti. Come risultato dell'inclusione della vitamina E nel complesso medico, l'esacerbazione della malattia viene interrotta più rapidamente, lo stato funzionale del fegato migliora.
La vitamina E viene prescritta in capsule 2-3 volte al giorno per 12 mesi.
Il piridossal fosfato è un coenzima della vitamina B6, è coinvolto nella decarbossilazione degli aminoacidi, triptofano, metionina, migliora il metabolismo dei lipidi. Viene prescritto internamente a 001-004 g 3 volte al giorno dopo i pasti o per via intramuscolare a 0,01 g 1-3 volte al giorno. Durata del trattamento - 20-30 giorni.
La cocarbossilasi - coenzima della vitamina B1, è coinvolta nella decarbossilazione degli a-chetoacidi. Viene somministrato per via intramuscolare alla dose di 0,05 g una volta al giorno per 20 giorni.
Acido lipoico - regola il metabolismo dei lipidi e dei carboidrati, riduce l'infiltrazione grassa del fegato, ne migliora la funzione. Viene prescritto per via orale a 0,025-0,05 g 3 volte al giorno dopo i pasti per 20-30 giorni, iniettato per via intramuscolare a 2-4 ml al giorno.
Phosphaden (adenosina monofosfato, adenil) - un frammento di ATP, migliora i processi redox nel fegato, viene assunto per via orale a 0,025-0,05 g 3 volte al giorno per 25-30 giorni. Riboxin (inosine, inosie-F) - un precursore dell'ATP, stimola la sintesi dei nucleotidi, aumenta l'attività degli enzimi del ciclo di Krebs. Viene utilizzato per via orale 2 compresse da 0,2 g 3 volte al giorno per un mese o iniettato per via endovenosa in 10 ml di una soluzione al 2% 1-2 volte al giorno per 10-12 giorni.

Essenziale - farmaco complesso in capsule, contiene fosfolipidi, acido linoleico, vitamine B1, B2, B12, E, PP, pantotenato di sodio. Stabilizza le membrane degli epatociti, inibisce la perossidazione lipidica, migliora significativamente la capacità funzionale del fegato. Si assume per via orale 2 capsule 3 volte al giorno per 1-2 mesi ed è disponibile anche in fiale da 5 e 10 ml (le fiale non contengono vitamina E). Viene somministrato per via endovenosa in 5-10 ml sul sangue del paziente o sul glucosio al 5%.
1.7. Terapia di disintossicazione
Nella grave CAH di eziologia virale con gravi sintomi di intossicazione, viene eseguita la terapia di disintossicazione. A tale scopo, gemodez viene iniettato per via endovenosa - 400 ml una volta al giorno, 1-1,5 l di soluzione di glucosio al 5%, 1 l di soluzione isotonica di cloruro di sodio. L'introduzione viene effettuata con controllo simultaneo di CVP, pressione sanguigna, diuresi.
2. Trattamento dell'epatite virale cronica con attività bassa e moderata

1. Regime di trattamento. 2. Nutrizione medica. 3. Trattamento antivirale. 4. Terapia immunomodulante. 5. Terapia metabolica e coenzimatica.
2.1. Regime terapeutico
Il paziente deve escludere l'uso di alcol, sostanze epatotossiche, evitare situazioni stressanti, duro lavoro fisico.
I pazienti sono in grado di lavorare, nel periodo di esacerbazione della malattia, la capacità di lavorare può essere ridotta, il trattamento dell'esacerbazione della malattia può essere effettuato in ospedale. Il trattamento fisioterapico non è appropriato.
2.2. Nutrizione terapeutica Al paziente viene raccomandata la dieta numero 5 (vedi sopra).
2.3. Trattamento antivirale
Il trattamento antivirale viene effettuato nella fase di replicazione del virus nello stesso modo descritto nella sezione "Trattamento di CAH di EZIOLOGIA virale Ad alta attività"
2.4. Terapia immunomodulante
Il razionale per l'uso della terapia immunomodulante è lo stesso dell'epatite virale cronica con grave attività. Vengono utilizzati i seguenti agenti immunomodulanti. Levamisole (decaris) - stimola tutte le sottopopolazioni di linfociti T, ma principalmente soppressori di T, normalizza l'interazione di linfociti T e B, aiuta a ridurre lo squilibrio di T-helper e T-soppressori.
In un certo numero di pazienti, secondo le osservazioni di X. X. Mansurov (1980) e N. I. Nisswich (1984), il trattamento con levamisolo riduce la replicazione del virus, che si manifesta con la scomparsa di HBeAg e HBsAg dal sangue, una diminuzione del livello di Attività della DNA polimerasi, nonché una diminuzione del numero di epatociti, contenenti HBcAg e HBsAg
Allo stesso tempo, A. S. Loginov non ha rivelato un effetto significativo del levamisolo sulla persistenza del virus, sebbene i criteri biochimici per il processo patologico nel fegato siano tornati alla normalità.
Durante il trattamento con levamisolo, la lisi di alcuni epatociti viene accelerata (cioè la sindrome da citolisi viene potenziata), il che porta all'eliminazione del virus. Tuttavia, l'effetto citolitico del levamisolo può essere eccessivamente pronunciato e contribuire allo sviluppo di gravi forme di danno epatico. Pertanto, la presenza di un'elevata attività del processo patologico e di una grave insufficienza epatica è una controindicazione alla nomina del levamisolo. SD Podymova fornisce le seguenti indicazioni per la nomina del levamisolo nell'epatite virale cronica attiva B. Criteri clinici: - nessun segno di un decorso grave della malattia. - il livello di bilirubina nel siero del sangue è inferiore a 100 µmol/l; - L'attività AlAT non supera la norma di 5 volte. Criteri immunologici: - violazione dell'immunoregolazione (carenza di attività soppressore); - la presenza di marcatori del virus dell'epatite B, fase di replicazione nel siero del sangue o nel tessuto epatico. Criteri morfologici: - penetrazione di necrosi a gradini e infiltrazione infiammatoria al centro lobulo epatico. È possibile utilizzare due regimi di trattamento con levamisolo: 1. 100-150 mg al giorno, 3 giorni a settimana. 2. 100-150 mg al giorno a giorni alterni, solo 7-10 volte. Le dosi di mantenimento sono di 50-100 mg a settimana, il corso del trattamento va da 1 mese a 1 anno o più.

Per prevenire una pronunciata sindrome da citolisi, SD Podymova raccomanda l'uso di levamisolo in combinazione con piccole dosi di prednisolone (5-7,5 mg al giorno).
È necessario essere consapevoli del possibile sviluppo di leucopenia e agranulocitosi (più spesso nelle donne con HLA B27) e monitorare l'analisi del sangue durante il trattamento con levamisolo. "
I preparati di timo (timalina, T-attivina, timoptina) sono usati allo stesso modo dell'epatite virale cronica ad alta attività.
La terapia immunosoppressiva, inclusa la terapia con glucocorticoidi, non è indicata per l'epatite virale cronica con attività bassa e moderata.
2.5. Terapia metabolica e coenzimatica Viene eseguita allo stesso modo della CAH con attività pronunciata.
3. Trattamento dell'epatite autoimmune cronica ("Lupoid").
Il programma di trattamento comprende:
1. Regime di trattamento. 2. Nutrizione medica. 3. Terapia immunosoppressiva. 4. Coenzima e terapia metabolica. Terapia immunosoppressiva
L'eziologia virale di questa variante dell'epatite cronica non è stata dimostrata e non sono noti altri fattori eziologici. La direzione principale nel trattamento dei pazienti con epatite autoimmune cronica è l'uso di agenti immunosoppressori. I principali immunosoppressori utilizzati nel trattamento dell'epatite autoimmune cronica sono il prednisolone e l'imuran (azatioprina), il delagil è usato meno comunemente.
Prednisolone - riduce l'attività del processo patologico nel fegato, che è dovuto all'effetto immunosoppressivo sulle cellule, un aumento dell'attività dei soppressori T, una significativa diminuzione dell'intensità dell'auto reazioni immunitarie diretto contro gli epatociti.
Imuran (azatioprina) - inibisce l'attività di un clone proliferante di cellule immunocompetenti, riduce il livello dei linfociti B e degli aiutanti T, inibendo così attivamente le reazioni autoimmuni contro gli epatociti e la specifica lipoproteina epatica.
SD Podymova (1993) suggerisce i seguenti criteri per la nomina della terapia immunosoppressiva nell'epatite cronica autoimmune. Criteri clinici:
decorso grave della malattia con segni clinici vividi (ittero, pronunciato manifestazioni sistemiche, precoma, coma). Criteri biochimici:
- aumento dell'attività delle aminotransferasi di oltre 5 volte;
- aumento di oltre 3 volte del test del timolo.
Criteri immunologici:
- un aumento del contenuto di immunoglobulina G superiore a 2000 mg/100 ml;
- alti titoli di anticorpi contro la muscolatura liscia;
- immunoregolazione compromessa (aumento dell'attività ausiliaria, difetto nell'attività soppressore). Criteri morfologici:
- la presenza di necrosi a gradini, a ponte o multilobulare.
Quando si tratta con immunosoppressori, viene utilizzato uno dei due regimi.
1. Monoterapia con un immunosoppressore glucocorticoide - prednisolone.
La dose giornaliera iniziale di prednisolone è di 30-40 mg (raramente 50 mg), la durata è di 4-10 settimane, seguita da una riduzione della dose a una dose di mantenimento di 10-20 mg. La dose giornaliera del farmaco viene ridotta lentamente (sotto il controllo degli indicatori biochimici di attività) di 2,5 mg ogni 1-2 settimane a una dose di mantenimento che il paziente assume fino al raggiungimento della completa remissione clinica, di laboratorio e istologica.
Il trattamento con dosi di mantenimento dovrebbe essere lungo - da 6 mesi a 2 anni, e in alcuni pazienti - fino a 4 anni e anche per tutta la vita.
Quando si raggiunge una dose di mantenimento, per evitare la soppressione delle ghiandole surrenali, si consiglia di effettuare una terapia alternata, es. assumere il farmaco a giorni alterni in doppia dose. Quando si prescrivono altri farmaci glucocorticoidi, è possibile utilizzare il seguente rapporto: 5 mg di prednisolone \u003d 4 mg di triamcinolone \u003d 4 mg di metilpredpisolone \u003d 0,75 mg di desametasone.
2. Terapia di associazione con prednisolone e l'immunosoppressore non glucocorticoide azatioprina. Il prednisolone è combinato con azatioprina fin dall'inizio o combinato con azatioprina a dose ridotta per prevenire gli effetti collaterali del prednisolone.
All'inizio del ciclo di trattamento, il prednisolone viene prescritto alla dose di 15-25 mg al giorno e l'azatioprina alla dose di 50-100 mg al giorno.
La dose di mantenimento del prednisolone è di 10 mg, l'azatioprina è di 50 mg.
La durata del trattamento è la stessa del trattamento con solo prednisone.
Entrambi i sistemi di trattamento sono ugualmente efficaci, ma con la terapia combinata con prednisolone e azatioprina, la frequenza delle complicanze è molto inferiore, compreso meno spesso l'effetto epatotossico dell'azatioprina.
Secondo SD Podymova (1993), il miglioramento clinico si sviluppa nella maggior parte dei pazienti nelle prime settimane di trattamento, la remissione biochimica si verifica in 3/4 dei pazienti entro la fine del primo anno di trattamento; la remissione istologica con il passaggio a CG o CP inattivi si verifica in 2/3 dei pazienti 2 anni dopo l'inizio del trattamento.
Delagil (clorochina, rezochina) - ha un moderato effetto immunosoppressore. È prescritto per non nitido attività pronunciata epatite cronica autoimmune.
La dose giornaliera di delagil è di 0,25-0,5 mg in combinazione con 10-15 mg di prednisolone, successivamente la dose di prednisolone viene ridotta a 5 mg al giorno, quindi viene prescritto solo delagil. La durata del ciclo di trattamento può variare da 1,5 a 6 mesi e in alcuni pazienti fino a 1,5-2 anni.
SD Podymova lo sottolinea terapia combinata Il prednisolone con delagil alla dose di 0,25-0,5 g non compromette la funzionalità epatica ed è generalmente ben tollerato.
4. Trattamento dell'epatite cronica persistente
Epatite cronica persistente (la CPH di solito ha una prognosi favorevole, spesso può esserlo fase inattiva malattia epatica più attiva.
Principale fattori eziologici sono virus dell'epatite B, C, esposizione all'alcol.
Il programma di trattamento comprende: 1. Regime di trattamento. 2. Nutrizione medica. 3. Terapia antivirale. 4. Coenzima e terapia metabolica, terapia multivitaminica. 4.1. Regime terapeutico
Il regime di trattamento dovrebbe essere leggero con attività fisica limitata. È necessario fornire 8-9 ore di sonno, un ambiente calmo. Con un'esacerbazione della malattia, è indicato il riposo a letto. L'assunzione di alcol non è raccomandata. L'influenza di sostanze e farmaci epatotossici dovrebbe essere esclusa.
4.2. Nutrizione terapeutica Con CPH in remissione senza malattie concomitanti, si consiglia la dieta n. 15, ma è comunque necessario escludere carni grasse (maiale, anatra, oche, agnello), lardo, cibi in scatola, affumicati, cioccolato. Con un'esacerbazione della malattia, viene prescritta la dieta numero 5.
4.3. Terapia antivirale
La terapia antivirale nella CPH è indicata in presenza di marcatori della fase di replicazione del virus dell'epatite B senza tendenza alla sieroconversione.
Il trattamento con agenti antivirali in questo caso viene effettuato allo stesso modo dell'epatite virale attiva cronica.
S. D. Podymova (1994) indica che i pazienti affetti da CPH con marcatori della fase di replicazione del virus dell'epatite B rappresentano un "gruppo a rischio" con possibile sviluppo CAH e persino cirrosi epatica, se una tale variante dell'epatite viene lasciata al suo corso naturale.
Indicativi a questo proposito sono i dati di Bianchi (1989), a cui fa riferimento S. D. Podymova, che durante un follow-up di 3-4 anni di pazienti con quadro istologico di CPG e presenza di HBeAg e HBsAg nel siero, Il 62% mostra una transizione a CAH e cirrosi epatica, mentre quando vengono rilevati marcatori di infezione pregressa anti-HBs e anti-HBc nel siero del sangue, non c'è transizione da CPG a cirrosi epatica.
4.4. Terapia immunomodulante
S. D. Podymova (1993) raccomanda che in presenza di segni clinici, biochimici (aumento dei livelli di test del timolo, γ-globuline) segni di attività, immunodeficienza, disturbi nel sistema immunoregolatorio in combinazione con indicatori istologici di esacerbazione in pazienti con CPH di eziologia virale , usa il levamisolo a 50-100 mg al giorno 2-3 volte a settimana per 14-30 giorni.
4.5. Coenzima e terapia metabolica, terapia multivitaminica
Coenzima e terapia metabolica, la terapia multivitaminica viene eseguita durante il periodo di esacerbazione come descritto sopra.
Va sottolineato ancora una volta che in assenza di segni di replicazione del virus dell'epatite B durante il CPG, il passaggio alla CAH e alla cirrosi epatica praticamente non si verifica, e quindi questi pazienti di solito non necessitano di cure mediche. Tutto ciò che serve è il follow-up e un trattamento attento. malattie concomitanti organi digestivi.
Negli anni precedenti, i farmaci epatoprotettivi sono stati utilizzati nel trattamento della CPH. origine vegetale, che stabilizzano le membrane degli epatociti, aumentano il loro contenuto proteico
Silymarin (legalon, carsil) - confetti 35 e 70 mg, ottenuti dalla pianta "tagliente-variegata", usati per via orale 70-140 mg 3 volte al giorno per 1-2 mesi.
Silibor - in compresse da 0,04 g, ottenuto dalla pianta del cardo mariano, viene prescritto a 0,04-0,08 g 3 volte al giorno per 1-2 mesi.
Catergen (cyanidanol) - ottenuto dall'acacia indiana, ha anche un effetto immunomodulatore, viene prescritto in compresse da 0,5 g 3 volte al giorno prima dei pasti per 1-2 mesi.
Gli epatologi moderni sostengono che gli epatoprotettori non sono efficaci e, con un processo infiammatorio attivo nel fegato, possono peggiorare le sue condizioni e aumentare la colestasi.
Tuttavia, molti professionisti continuano ancora a curare le malattie del fegato con questi farmaci.
Se, tuttavia, il medico decide di utilizzare questi farmaci, si dovrebbe tenere conto del fatto che il loro uso è in una certa misura consentito solo per CPH, ma durante il trattamento è necessario monitorare lo stato funzionale del fegato.
5. Trattamento dell'epatite alcolica cronica
Esistono due varianti morfologiche dell'epatite alcolica cronica: cronica persistente e cronica attiva.
La misura più importante nel trattamento di qualsiasi variante dell'epatite alcolica cronica è la completa cessazione del consumo di alcol.
La nutrizione terapeutica viene effettuata all'interno della tabella numero 5 con un contenuto proteico di 1-1,5 g per 1 kg di peso.
Il trattamento è ampiamente effettuato con preparazioni coenzimatiche, metaboliche e multivitaminiche. In assenza di un componente colestatico, viene eseguito un ciclo di infusioni endovenose di Essentiale 5-10 ml in una soluzione di glucosio mediante flusso o fleboclisi, 10-30 iniezioni. Allo stesso tempo, Essentiale viene assunto per via orale 2 capsule 3 volte al giorno per 1-2 mesi e poi 3-4 capsule fino a 3-6 mesi.
Puoi anche usare farmaci stabilizzanti della membrana - legalon e soprattutto catergen per 1-2 mesi sotto il controllo dello stato funzionale del fegato.
Nel periodo di esacerbazione dell'epatite alcolica cronica, la terapia di disintossicazione è indicata sotto forma di endovenosa infusi a goccia Soluzione di glucosio al 5%, gemodez, soluzione di Ringer.
Secondo McCullugh (1990), i glucocorticoidi dovrebbero essere considerati una parte essenziale del trattamento di pazienti con epatite alcolica e cirrosi epatica con encefalopatia in assenza di sanguinamento gastrointestinale.
6. Osservazione del dispensario
L'esame clinico dei pazienti con epatite cronica viene effettuato da un terapista locale.
Con la CPG la visita medica è di natura preventiva: limitazione dell'attività fisica, impiego razionale, nutrizione medica, terapia multivitaminica, trattamento di malattie concomitanti dell'apparato digerente.
Gli esami di controllo vengono eseguiti 1 volta ogni 2-4 mesi durante i primi due anni, quindi 1-2 volte l'anno. Lo studio dei campioni funzionali viene effettuato 2 volte l'anno, l'ecografia del fegato - 1 volta all'anno, 1-2 volte l'anno il sangue del paziente viene esaminato per i marcatori del virus dell'epatite B.
Con HAT, l'esame clinico prevede un regime con attività fisica, nutrizione clinica e occupazione limitate. Nei casi più gravi, la questione di un gruppo di disabilità viene risolta. Continuano i corsi di supporto della terapia immunosoppressiva.
Gli esami di controllo e gli esami di laboratorio vengono eseguiti ogni 3-4 mesi e con la continuazione della terapia immunosoppressiva - 1-2 volte al mese.

L'epatite cronica è una lesione infiammatoria-distrofica del fegato, che porta a una violazione della sua funzionalità e dura più di sei mesi. Con questa patologia, la struttura lobulare dell'organo viene preservata, ma in essa si verificano cambiamenti infiammatori e distrofici e, senza trattamento, la malattia si sviluppa in cirrosi, che può causare esito letale. Ecco perché il trattamento dell'epatite cronica C e di altre forme dovrebbe essere effettuato sotto la stretta supervisione di un medico che seleziona individualmente il dosaggio dei farmaci e integra la terapia con la medicina tradizionale.

Sintomi

Più spesso questa malattia ha un decorso latente, cioè i sintomi della patologia sono estremamente vaghi e non danno un'idea precisa della natura dei disturbi nel corpo. A primi sintomi può essere attribuito:

• debolezza;
• leggero aumento della temperatura corporea;
• nausea inespressa;
• irritabilità;
• perdita di appetito;
• diminuzione dell'umore;
• malessere generale e aumento della fatica.

Raramente, questi sintomi possono verificarsi. dolore muscolare o addirittura svilupparsi sullo sfondo dell'avversione di una persona al solito cibo.

Con la progressione della patologia, i pazienti lamentano dolori sotto le costole sul lato destro, che dapprima compaiono solo dopo aver mangiato, soprattutto fritti e grassi, per poi diventare permanenti.

A causa del fatto che i sintomi sono spesso assenti o inespressi, può essere estremamente difficile fare una diagnosi in tempo, perché i pazienti attribuiscono questi sintomi ad altre malattie o addirittura peccano di stress e scarsa ecologia. Pertanto, è così importante al minimo sospetto di una violazione del fegato consultare un medico per la diagnosi.

Varietà

Va detto che nella classificazione medica l'epatite è divisa in sei tipi principali. Di questi, due, A ed E, non si sviluppano mai in una forma cronica. La forma più comune della malattia è l'epatite cronica C, che è anche la patologia più complessa, perché è asintomatica con lo sviluppo di gravi complicanze.

La malattia è causata dalla quale le persone sono spesso infette nelle istituzioni mediche, compresi gli studi dentistici. L'infezione da questo virus richiede che i fluidi biologici di un paziente o portatore di virus entrino nel corpo umano, il che è possibile quando si commettono vari manipolazioni mediche come iniezioni in una vena o trasfusioni di sangue.

I modi più comuni per contrarre il virus dell'epatite C sono i seguenti:

• contatto sessuale non protetto;
• inosservanza dell'igiene personale (uso di asciugamani, spazzolini da denti, dispositivi per manicure di altre persone);
• trasmissione dell'infezione da madre a figlio durante il parto;
• l'uso della stessa siringa monouso da parte dei tossicodipendenti;
• visite a studi dentistici e saloni di bellezza, in cui viene prestata un'attenzione insufficiente sanificazione utensili.

L'epatite virale cronica C può essere asintomatica per 10 o anche 15 anni, ma ci sono ancora strani sintomi che dovrebbero allertare una persona. In particolare, può soffrire di reazioni allergiche costanti, spesso ammalarsi di malattie infettive e raffreddori, provare mal di testa e persino . Inoltre, con la patologia, si notano anche i sintomi di una violazione nel lavoro del tratto gastrointestinale:

• nausea;
• perdita di appetito;
• bavaglio;
• ingrossamento del fegato;
• perdita di peso, ecc.

Se parliamo di epatite cronica B, allora sono più spesso infettati per via parenterale, cioè attraverso iniezioni endovenose o trasfusioni di sangue. Esiste anche una via di trasmissione del virus dalla madre al feto.

Secondo l'ICD 10, l'epatite cronica B è designata nel sistema di classificazione dai numeri 18.0 e 18.1. Il decorso della malattia è multivariato: è del tutto possibile che una persona, se un virus entra nel suo corpo, non ne soffra. impatto negativo, ma allo stesso tempo sarà un portatore di virus. La seconda variante del corso porta allo sviluppo di acuto, e il terzo - allo sviluppo di cirrosi e persino di un tumore canceroso.

Un'opzione molto pericolosa è la combinazione di virus B e D, che è la causa della coinfezione. Se il virus D si unisce al virus B che si sta già sviluppando nel corpo, i medici parlano di superinfezione. Con un tale sviluppo di eventi, si nota una forma fulminea del decorso della malattia e una persona in più a breve termine muore. Il più scarsamente studiato è il virus G, che nel suo quadro clinico è simile al virus C.

Esiste anche l'epatite cronica autoimmune, che è una conseguenza dei processi autoimmuni, di cui spesso soffrono le donne. epatite indotta da farmaci progredisce anche spesso - il fegato è colpito a causa dell'uso eccessivo di farmaci.

Nella pratica medica esiste una cosa come l'epatite cronica criptogenetica, di cui si parla nei casi in cui le cause dei cambiamenti infiammatori e degenerativi nell'organo non sono state chiarite.

È necessario parlare di cronico epatite tossica- una malattia caratterizzata da un esordio acuto e un decorso rapido. La patologia si sviluppa a causa dell'impatto sul corpo di vari farmaci, prodotti chimici, veleni industriali e altre sostanze velenose dannose per il corpo umano.

Se parliamo delle forme di patologia, allora l'epatite virale cronica C e B può essere attiva e persistente. L'epatite cronica attiva è una malattia in cui vi è una marcata tendenza a svilupparsi. Tale patologia può avere manifestazioni sia epatiche che extraepatiche, a seconda del virus da cui è causata la malattia. In particolare, l'epatite cronica attiva C e B è caratterizzata da gravi sintomi caratteristici di questa patologia, ma l'epatite autoimmune o criptogenetica è nascosta dietro i sintomi di altre malattie gastrointestinali.

Se parliamo di epatite cronica persistente, allora questa patologia è la forma più lieve della malattia, con sintomi inespressi. Con un trattamento tempestivo e il rispetto delle raccomandazioni del medico, l'epatite cronica persistente è completamente curata.

Cause

Come è già emerso dalle informazioni di cui sopra, diverse forme di epatite si sviluppano a causa di determinati motivi.

Naturalmente, la cosa principale è l'ingresso di un virus nel corpo di una persona sana. Inoltre, alcuni tipi di patologia possono essere causati da fattori quali:

• ambiente sfavorevole;
• abuso di alcol e droghe;
• lavorare in condizioni avverse;
• farmaci incontrollati;
• patologie autoimmuni;
• diminuzione delle funzioni protettive del corpo;
• stress regolare e altri fattori negativi.

Trattamento

Per rilevare l'epatite virale cronica, è necessario condurre un esame completo del paziente. Prima di tutto viene raccolta un'anamnesi e vengono ascoltate le lamentele di una persona. Successivamente viene eseguito ispezione visuale e palpazione del fegato, dopo di che il medico prescrive prove necessarie e metodi diagnostici strumentali. Attualmente, a scopo diagnostico, vengono utilizzati metodi "ELISA", che consentono di determinare con precisione la presenza nel corpo dell'agente eziologico di una forma o dell'altra di epatite virale. Diagnosi accurata viene stabilita quando i marcatori dell'RNA dell'HCV vengono rilevati nel sangue umano entro sei mesi.

svolge un ruolo importante nella diagnosi esame ecografico e tomografia computerizzata. Questi studi ci consentono di chiarire il grado di disturbi infiammatori-distrofici nell'organo interessato.

Ad oggi, l'epatite cronica è stata curata con successo, ma il trattamento è lungo e richiede un approccio responsabile. A tutti i pazienti a cui è stata diagnosticata l'epatite cronica C, B e altre epatiti di natura virale viene prescritta una terapia antivirale. Per ottenere il successo nel trattamento, si raccomanda di trattare l'epatite virale B e C in un istituto medico in modo che il medico possa controllare il dosaggio dei farmaci, tenendo conto della dinamica della patologia.

Non esiste un regime di trattamento unico per una patologia come l'epatite cronica, perché tutto dipende dalla forma della malattia e dal suo stadio. In particolare, l'epatite virale cronica C viene trattata con farmaci antivirali che prevengono la progressione della malattia e l'epatite virale cronica B richiede sia una terapia antivirale che sintomatica per mantenere le prestazioni del fegato e migliorare il suo stato funzionale. Viene anche prescritta una terapia di disintossicazione.

Se parliamo di epatite cronica persistente, nella fase di remissione la malattia non richiede cure: devi solo seguire le raccomandazioni del medico in merito alla nutrizione per questa patologia. Se c'è un periodo di esacerbazione, l'epatite cronica persistente viene trattata in ospedale - la terapia di disintossicazione è indicata dalla somministrazione endovenosa di soluzione salina, glucosio e hemodez.

L'epatite cronica attiva, in cui le manifestazioni della malattia sono pronunciate, richiede una terapia su larga scala con farmaci antivirali e farmaci che alleviano i sintomi locali. Poiché l'epatite cronica attiva spesso causa gravi complicazioni, è necessario sostenere il corpo assumendo quei farmaci che proteggono alcuni organi interni dai danni.

La dieta gioca un ruolo importante nel trattamento. È vietato mangiare cibi dannosi per l'organismo, compresi cibi grassi e fritti, salsicce e cibo in scatola, uova di gallina in qualsiasi forma e molto altro - si consiglia di seguire la dieta numero 5.

Sono ammessi al consumo i seguenti prodotti:

• verdura e frutta;
• miele naturale;
• frutta secca;
• varietà dietetiche di pesce e carne;
• zuppe vegetariane;
• cereali;
• tisane.

Un buon effetto in una patologia come l'epatite cronica ha una combinazione complessa preparazioni mediche E metodi popolari. In particolare, l'epatite virale cronica C viene curata con successo infuso di mirtilli rossi o consumo regolare di linfa di betulla. È vero, va ricordato che tale trattamento è efficace solo in caso di somministrazione simultanea. medicine moderne, e di per sé non può sbarazzarsi di questo disturbo.

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L'epatite cronica è un processo infiammatorio diffuso nel fegato che dura più di sei mesi.

Una caratteristica distintiva dell'epatite cronica da cirrosi è che non vi è alcuna violazione della struttura (architettonica) del fegato.

L'epatite cronica si verifica in 50-60 persone ogni 100.000 abitanti.

Cause di occorrenza, tipi di epatite cronica

Le principali cause di epatite cronica:

• malattie virali del fegato (virus dell'epatite B, C, D, virus di Epstein-Barr, virus dell'herpes simplex di tipo I);
• alcolismo;
• processi autoimmuni;
• alcuni tipi di disturbi metabolici (mancanza di alfa1-antitripsina epatica, malattia di Wilson-Konovalov);
• danno epatico indotto da farmaci.

epatite autoimmune

Esistono 2 gruppi di farmaci epatotropi:

• vere epatotossine;
• epatotossine idiosincratiche.

Le vere epatotossine possono influenzare il fegato direttamente e indirettamente.

Epatotossine di azione epatotossica diretta - paracetamolo, salicilati, 6-mercaptopurina, metotrexato, grandi dosi di tetraciclina, amiodarone.

Le epatotossine indirette danneggiano il fegato interrompendo alcuni processi metabolici. Aminazina, anabolizzante farmaci steroidi, tetraciclina.

Esistono 2 gruppi di epatotossine idiosincratiche:

• Sostanze medicinali che colpiscono il fegato a causa di una reazione allergica del tipo di ipersensibilità ad azione ritardata - oxacillina, alotano, clorpropamide, fenotiazine, difenina.
• Sostanze medicinali che colpiscono il fegato a causa della formazione di prodotti tossici di biotrasformazione dei farmaci nel fegato - isoniazide.

Epatite alcolica

Il sintomo extraepatico più comune e persistente della malattia è il dolore alle grandi articolazioni degli arti superiori e inferiori. C'è una lesione cutanea sotto forma di punti o punti nettamente definiti che non scompaiono quando vengono premuti.

Tutti i pazienti con epatite autoimmune hanno segni di disturbi ormonali (smagliature, aumento ghiandole mammarie negli uomini, aumento della pelosità, compromissione ciclo mestruale tra le donne).

A diagnostica di laboratorio determinare l'aumento del contenuto di proteine ​​​​nel plasma sanguigno a causa di gamma globuline, fattore cellulare lupus positivo, alto titolo di fattore antinucleare.

Nella maggior parte dei casi, l'epatite autoimmune progredisce inesorabilmente, portando alla morte.

Droga cronica ed epatite alcolica

Il quadro clinico di queste epatiti non è specifico. Esiste una chiara relazione tra l'abuso di alcol, l'uso di alcuni farmaci e la comparsa dei sintomi dell'epatite cronica.

Con l'epatite alcolica possono esserci obesità, viso gonfio con una rete venosa espansa sulla pelle, iniezioni dei vasi della sclera e della congiuntiva. È imperativo donare il sangue per determinare i virus dell'epatite B e C utilizzando la reazione a catena della polimerasi.

Trattamento dell'epatite cronica

Con l'esacerbazione dell'epatite cronica, è necessario osservare il riposo a letto. La vaccinazione, l'esposizione al sole, le procedure termiche, l'ipotermia sono controindicate.

Trattamento dell'epatite autoimmune

Il ruolo principale nel trattamento dell'epatite autoimmune appartiene alla terapia immunosoppressiva. Viene effettuato con prednisolone o metilprednisolone.

La terapia immunosoppressiva è controindicata in caso di grave insufficienza epatica, grave ipertensione portale con sindrome edematosa-ascitica, infezioni croniche.

Con lo sviluppo di effetti collaterali dopo l'assunzione di prednisolone o l'efficacia insufficiente dei glucocorticoidi, viene prescritta l'azatioprina.

Trattamento dell'epatite alcolica cronica

L'effetto del trattamento dell'epatite alcolica può essere ottenuto solo in caso di completo rifiuto di assumere alcol.

Devi seguire una dieta completa e ricca di proteine.

Componente obbligatorio trattamento farmacologico epatite alcolica - assunzione di acido ursodesossicolico per diversi mesi.

Trattamento dell'epatite cronica indotta da farmaci

Prima di tutto, è necessario cancellare il farmaco che ha causato lo sviluppo dell'epatite. A causa di ciò, il processo patologico diminuirà gradualmente, la struttura e le funzioni del fegato verranno ripristinate.

In presenza di colestasi, vengono prescritti acido ursodesossicolico, ademetionina.

L'esatta distinzione tra epatite cronica parenchimale (o epiteliale) e interstiziale (mesenchimale) è impossibile, come con forme acute. L'epatite cronica procede spesso in forma anitterica o solo periodicamente dà esacerbazioni sotto forma di ittero, quando di solito è possibile parlare in modo più definitivo della predominanza delle lesioni parenchimali.

Spesso, insieme allo stroma dell'organo, viene colpito prevalentemente il tessuto reticoloendoteliale, come, ad esempio, nella malaria cronica, nell'epatite da brucellosi, nell'epatite nell'endocardite settica subacuta, ecc. Tra le epatiti croniche, così come tra quelle acute, ci sono anche epatite focale, ad esempio, con sifilide gommosa con localizzazione perivascolare predominante di infiltrati specifici che guariscono con cicatrizzazione parziale (fibrosi d'organo).

Il termine "epatite cronica" si riferisce alla presenza di infiammazione, necrosi e fibrosi del tessuto epatico. Le cause dell'epatite cronica sono varie. Il decorso della malattia e l'efficacia del trattamento dipendono dall'eziologia dell'epatite, dall'età e dalle condizioni del paziente. Tuttavia, lo stadio finale di qualsiasi forma di epatite cronica è la cirrosi epatica e le sue complicanze sono le stesse indipendentemente dalla causa dell'epatite.

L'epatite B è un grave fattore di rischio professionale per gli operatori sanitari.

Frequenza. L'epatite cronica si verifica con una frequenza di 50-60 casi ogni 100.000 abitanti, prevalentemente uomini sono malati. La prevalenza dell'HBV in Russia raggiunge il 7%. La prevalenza di CHC è dello 0,5-2%.

Classificazione. Secondo l'eziologia, l'epatite cronica si distingue: virale B; virale D; C virale; virale, non specificato; autoimmune; alcolico; farmaco; a causa di cirrosi biliare primitiva; a causa di colangite sclerosante primitiva; a causa della malattia di Wilson; a causa dell'insufficienza di α-antitripsina; reattivo.

Forme di epatite cronica

Esistono tre forme istologiche di epatite cronica:

1. L'epatite cronica con attività minima è una malattia lieve in cui il processo infiammatorio è limitato ai tratti portali. L'attività dell'aminotransferasi sierica può essere prossima alla norma o moderatamente elevata.
2. L'epatite cronica attiva è una malattia che si manifesta con un quadro clinico dettagliato, in cui i parametri di funzionalità epatica e il quadro istologico corrispondono a infiammazione attiva, necrosi e fibrosi. L'esame istologico ha rivelato un'infiammazione attiva del parenchima al di fuori dei tratti portali, necrosi a gradini e fibrosi.
3. Nell'epatite lobulare cronica viene rilevata l'infiltrazione infiammatoria dei lobuli epatici con focolai separati di necrosi.

La classificazione istologica sottolinea l'importanza della biopsia epatica per la diagnosi, il trattamento e la prognosi. Per ciascuna delle cause dell'epatite, è possibile una qualsiasi delle forme istologiche descritte della malattia, quindi l'esame istologico da solo non è sufficiente per fare una diagnosi e selezionare il trattamento appropriato.

Cause di epatite cronica

Le cause dell'epatite cronica possono essere suddivise in diversi gruppi principali: epatite virale, disordini metabolici, epatite autoimmune e indotta da farmaci.

Varie infezioni, malattie del collagene, transizione epatite acuta in cronica, eccessiva e malnutrizione, esposizione a veleni epatotropi, farmaci epatotropi.

L'epatite cronica, che porta a cambiamenti significativi nella struttura dell'organo, può essere considerata una malattia precirrotica; va tuttavia sottolineato che esistono notevoli quantità di riserva parenchimatica nel fegato normale, la maggiore capacità rigenerativa del tessuto epatico e la significativa reversibilità di epatiti anche di lunga durata, che non consentono di identificare l'epatite cronica con l'irreversibile fase finale della loro cirrosi epatica. Infatti, in clinica si può spesso osservare come anche con molti anni di ingrossamento del fegato con un decorso prolungato di brucellosi o con malattie ripetute malaria successivamente, con la cura delle principali sofferenze, completa recupero clinico con il ritorno alla normalità delle dimensioni e della funzione del fegato.

I virus dell'epatite A ed E non sono in grado di persistere e portare a forme croniche di epatite. Per altri virus, le informazioni sulla possibilità di infiammazione cronica non sono sufficienti.

Il periodo di incubazione dell'HCV è di 15-150 giorni.

Patogenesi

Lo sviluppo dell'epatite B inizia con l'introduzione dell'agente patogeno nel corpo o nell'infezione. I linfociti producono anticorpi. Di conseguenza, spesso si verifica un danno immunocomplesso a vari organi e sistemi. Con lo sviluppo di un'immunità pronunciata, si verificano la soppressione del virus e il recupero.

Lo sviluppo dell'epatite autoimmune è spesso preceduto da batteri o infezione virale. C'è una risposta immunitaria delle cellule T con la formazione di anticorpi contro gli auto-antigeni e danni ai tessuti a causa dell'infiammazione. Il secondo meccanismo di danno autoimmune è associato al mimetismo molecolare dovuto alla somiglianza degli antigeni cellulari con l'antigene del virus dell'herpes simplex. Si formano anticorpi anti-nucleare (ANA), anti-muscolo liscio (SMA/AAA) e altri anticorpi dannosi per i tessuti.

Quando si consumano più di 20-40 g di alcol al giorno per gli uomini e fino a 20 g per le donne, che sono considerate la dose massima consentita, l'alcol che entra nel fegato interagisce con l'enzima alcol deidrogenasi per formare acetaldeide tossica e altre aldeidi. Un altro meccanismo operativo - l'ossidazione microsomiale dell'etanolo - porta alla formazione forme attive ossigeno, danneggiando anche il fegato. I macrofagi che entrano nel fegato durante l'infiammazione producono citochine, compreso il TNF-a, che aggravano il danno d'organo. Molte reazioni chimiche nel fegato sono disturbate, incluso il metabolismo dei grassi, il metabolismo della metionina con una diminuzione dell'attività della metionina adenosiltransferasi, il rilascio di omocisteina, che stimola la fibrosi epatica.

Con la steatoepatite non alcolica, l'apoptosi degli epatociti è accelerata, il livello di TNF-α circolante aumenta; c'è un aumento della permeabilità dei lisosomi e del rilascio di catepsine, disfunzione dei mitocondri delle cellule che inducono la p-ossidazione nei mitocondri con l'attivazione dello stress ossidativo.

Sintomi e segni di epatite cronica

Disturbi dispeptici dopo aver mangiato, a volte lieve ittero con un moderato aumento della bilirubina diretta nel sangue. Il decorso è lento (epatite cronica persistente e persistente a lungo termine) o rapidamente progressivo (epatite cronica attiva). Violazione moderata dell'abilità funzionale del fegato. Spostamenti nello spettro proteico del sangue (aumento nel sangue di α 2 - e γ- globuline). Corso spesso recidivante. Forse la comparsa di ipersplenismo, colestasi intraepatica. Secondo la scansione dei radioisotopi, l'assorbimento della vernice è moderatamente diffuso (normalmente c'è un'ombreggiatura densa e uniforme, che indica un alto grado assorbimento di composti marcati).

Clinicamente, l'epatite cronica si manifesta principalmente con un aumento del fegato di vario grado, solitamente uniforme o con una predominanza di un lobo, spesso il sinistro. Il fegato è sodo al tatto, può essere dolente e persino dolente in presenza di pericolecistite; nello stesso momento ci possono essere dolori indipendenti. L'ittero di solito si nota solo periodicamente, con esacerbazioni del processo, meno spesso può richiedere un corso prolungato. Con grave ittero, si sviluppano prurito della pelle e altri fenomeni caratteristici di grave ittero parenchimale. Più spesso, nell'epatite cronica, si trovano solo la sclera subicterica e la pelle. La funzionalità epatica al di fuori delle esacerbazioni dell'ittero è solitamente leggermente disturbata o questa violazione viene rilevata solo da deviazioni dalla norma di uno o due test epatici più sensibili. Spesso anche la milza è ingrossata.

Nell'epatite mesenchimale si osservano solitamente i sintomi della malattia di base (brucellosi, endocardite settica subacuta, malattie del collagene, malaria, ecc.). Possibile epatomegalia o sindrome epatolienale. La funzione dell'organo non era significativamente compromessa.

Le manifestazioni di danno epatico sono più tipiche delle forme epatocellulari, specialmente attive (ricorrenti o aggressive) di epatite cronica. Sono accompagnati da dolore nell'ipocondrio destro, possono verificarsi dispepsia, ingrossamento del fegato e talvolta della milza. vene varicose”, con esacerbazioni - giallo della sclera e della pelle, caratterizzato da un grado maggiore o minore di disfunzione.

L'epatite cronica può progredire (continuamente oa ondate) - con il passaggio alla cirrosi epatica, seguire un decorso stazionario (persistente) o regredire.

Considerando l'importanza del fegato nello svolgimento di molte funzioni metaboliche, sindromi cliniche Il danno epatico nell'epatite cronica è molto vario.

1. Sindrome astenovegetativa, o "sindrome da pigrizia epatica".
2. Sindrome dispeptica.
3. Sindrome del dolore nell'epatite.
4. Epatomegalia. Segno frequente HG.
5. Ittero. Un aumento della bilirubina coniugata indica un'elevata attività del processo, questo è un segno della progressione della malattia (necrosi degli epatociti).
6. La sindrome emorragica nell'epatite cronica è associata a insufficienza epatocellulare (i fattori di coagulazione non sono sintetizzati) o allo sviluppo di vasculite, indicando una lesione sistemica, l'inclusione di risposte immunitarie antigene-anticorpo.
7. Prurito cutaneo. Se è la sindrome principale, allora questo indica la colestasi. Il test di screening è la determinazione della fosfatasi alcalina (AP).
8. Linfoadenopatia nell'HCG.
9. Febbre.
10. Sindrome edema-ascitico. Questa è una complicazione dell'ipertensione portale.
11. Disturbi endocrini nell'epatite cronica.

La superinfezione da virus dell'epatite D, anche sullo sfondo di un lento processo di HBV, provoca la progressione della malattia. Occasionalmente, questo provoca un decorso fulminante di epatite.

Diagnosi di epatite cronica

L'anamnesi accuratamente raccolta e l'esame permettono di mettere diagnosi corretta. Le difficoltà sorgono nei casi di decorso prolungato di epatite acuta. La diagnosi tempestiva del passaggio da un decorso acuto della malattia a uno cronico è facilitata da un'analisi polarografica del siero sanguigno. Stabilire l'orientamento morfologico, l'attività del processo, la soluzione di problemi diagnostici differenziali (fegato grasso, cirrosi precoce, amiloide, iperbilirubinemia congenita, ecc.), in particolare Grande importanza ha una biopsia puntura del fegato.

La diagnosi di epatite cronica dovrebbe essere fatta tenendo conto della possibilità di altre cause di ingrossamento o alterazioni dei confini del fegato. Nella diagnosi differenziale, le seguenti forme sono principalmente escluse:

1. Il fegato congestizio (noce moscata), che generalmente è la causa più comune di ingrossamento del fegato in clinica, viene spesso scambiato per un processo infiammatorio o un tumore.
2. Fegato amiloide e fegato grasso, che rappresentano un infiltrato degenerativo piuttosto che un processo infiammatorio. Il fegato amiloide raggiunge raramente dimensione significativa ed è facilmente riconoscibile, soprattutto in presenza di nefrosi amiloide, la localizzazione più comune dell'amiloidosi. fegato grasso in molti casi non è riconosciuta in vivo, sebbene sia di grande importanza come malattia precirrotica, che si verifica soprattutto spesso nella tubercolosi caseosa con lesioni ulcerative dell'intestino e vari distrofie comuni. Questa forma prognosticamente grave di danno epatico è caratterizzata da edema, grave ipoproteinemia e ridotta resistenza corporea. varie infezioni e altri pericoli. Nel trattamento del fegato grasso, è particolarmente importante introdurre le cosiddette sostanze lipotropiche, ad esempio sostanza lipocaica isolata dal pancreas, alcuni aminoacidi, vitamine, nonché la nomina di preparati epatici, insieme a una dieta proteica completa . Persistente terapia epaticaè, apparentemente, di grande importanza per il trattamento della degenerazione amiloide dell'organo.
3. Epato-colecistite, quando in presenza di colecistite predomina il danno al fegato stesso per iperemia attiva, stasi biliare o infezione ascendente. Si dice che la colecistoepatite sia con una lesione predominante delle vie biliari e un processo di reazione minore dal fegato stesso.
4. Iperemia attiva del fegato negli alcolisti, nei pazienti con diabete, così come in caso di irritazione epatica nei casi di colite, la stasi intestinale si presenta spesso come se grado iniziale epatite infiammatoria; effettuando il trattamento persistente di disordini metabolici, compreso balneological, o disturbi intestinali l'allargamento del fegato è disponibile in larga misura invertire lo sviluppo.
5. L'omissione del fegato può essere mescolata con l'epatite cronica, se non si presta attenzione al fatto che in questa forma il bordo inferiore del fegato si trova obliquamente ed è persino più alto del normale lungo la linea mediana e il margine costale sinistro.

L'omissione del fegato si trova nelle donne con uno studio approfondito nel 4-5% e molto meno spesso negli uomini (Kernig).

La diagnosi di laboratorio dell'epatite si basa sul rilevamento della sindrome da citolisi, accompagnata da danni agli epatociti e dal rilascio degli enzimi ALT, ACT, GGTP, fosfatasi alcalina nel sangue, la cui attività aumenta e un aumento del livello di bilirubina .

Condurre l'ecografia del fegato, del pancreas, della milza, della vena porta. Un'immagine ecografica nell'epatite cronica è caratterizzata da segni di danno epatico diffuso, in particolare un aumento della densità dell'eco.

Se vengono rilevati marcatori del virus, viene eseguito uno studio qualitativo di conferma per la presenza del DNA del virus: HB-B DNA (qualitativo) e/o HB-C RNA (qualitativo).

Quando si conferma la presenza di epatite virale cronica, vengono eseguiti test per identificare i marcatori di replicazione al fine di chiarire la gravità del processo.

In ogni fase, con l'epatite virale, è possibile studiare una serie di altri antigeni, anticorpi e altri studi, ma raramente è necessario.

L'epatite autoimmune può essere diagnosticata quando, oltre ad un aumento di ALAT e ASAT, si notano ipergammaglobulinemia e autoanticorpi nel siero del sangue. Il più comune (85% di tutti i casi) è il 1o sottotipo - epatite autoimmune classica, in cui vengono rilevati anticorpi ANA - antinucleare, AMA - antimitocondriale, LMA - antiliposomiale. Con il 3 ° sottotipo vengono rilevati gli anticorpi SMA: muscolo anti-liscio.

La steatoepatite non alcolica si sviluppa spesso in pazienti con sovrappeso corpo e obesità. Vengono rilevati disturbi del metabolismo lipidico, spesso iperinsulinemia. Questi pazienti molto spesso sviluppano steatosi epatica. I metodi diagnostici non invasivi vengono utilizzati con i test FibroMax e Fibro-Meter per rilevare la fibrosi e la cirrosi.

L'epatite medicinale nell'Europa occidentale rappresenta il 15-20% dell'epatite fulminante, in Russia - 5%. Più spesso si verificano nelle donne anziane quando diversi farmaci sono combinati a causa del loro interazione farmacologica(ad esempio, con metabolismo generale attraverso il citocromo P450), con malattie del fegato e dei reni. Il danno epatico tossico, a seconda della dose del farmaco, può causare paracetamolo, aspirina, nimesulide, amiodarone, estrogeni, penicilline semisintetiche, citostatici, molto raramente statine. Il danno epatico idiosincratico è dovuto a una maggiore sensibilità, spesso determinata geneticamente. Le sostanze possono agire come apteni, causando la formazione di antigeni agli epatociti.

diagnosi differenziale. La diagnosi differenziale nelle lesioni epatiche viene spesso eseguita in base alle sindromi di ittero ed epatomegalia.

Esistono tre tipi di ittero: emolitico (sovraepatico), parenchimale (epatico) e meccanico (subepatico).

Con l'ittero emolitico si rivela una triade di segni: anemia, ittero e splenomegalia. Nel sangue, il numero di reticolociti aumenta, indicando l'attivazione del midollo osseo. Anemia emolitica suddivise in congenite e acquisite (autoimmuni).

L'ittero epatico è condiviso con una predominanza di bilirubina non coniugata e coniugata.

Un aumento della bilirubina non coniugata nel sangue può essere osservato nella sindrome di Gilbert. Si verifica nell'1-5% della popolazione. L'ittero è causato da una violazione del trasporto della bilirubina nell'epatocita e quindi la sua coniugazione con l'acido glucuronico è disturbata. Episodi periodici di ittero possono comparire fin dall'infanzia. L'astenia è caratteristica. Le funzioni di un fegato non sono risolte. Il trattamento con fenobarbital elimina l'ittero.

L'ittero meccanico o ostruttivo è più spesso causato dalla compressione di un calcolo o di un tumore delle vie biliari. Il colore della pelle cambia gradualmente da giallastro a giallo-verdastro. Caratterizzato da prurito persistente della pelle e grattamento multiplo. La malattia è confermata da ecografia e TC, che rivelano dotti biliari dilatati.

La sindrome dell'epatomegalia (ingrossamento del fegato) è osservata in molte malattie:

• insufficienza cardiaca;
• epatite acuta virale, indotta da farmaci, alcolica;
• epatite cronica;
• cirrosi epatica;
• tumori del fegato;
• fegato policistico;
• trombosi della vena porta;
• processi infiltrativi (amiloidosi, emocromatosi), ecc.

Va notato l'importanza di valutare la durata dell'epatite: quando il processo dura fino a 6 mesi, è considerato acuto e più di questo periodo - come epatite cronica.

Trattamento dell'epatite cronica

Il trattamento dell'epatite cronica viene effettuato come nella linea terapia specifica, e nella linea del trattamento patogenetico, anche dietetico, del danno epatico in quanto tale, secondo i principi stabiliti nel trattamento della malattia di Botkin.

Una dieta completa (con un'esacerbazione viene eseguita sullo sfondo del riposo a letto), ricca di carboidrati, proteine, vitamine, sali minerali ed elettroliti - dieta numero 5. Terapia vitaminica: vitamina B 1 per via intramuscolare, 1 ml di una soluzione al 5% , vitamina B 6, 1 ml di soluzione al 5%, vitamina B 12, 100 mcg per via intramuscolare a giorni alterni, 15 iniezioni in totale, soluzione di glucosio al 10-20-40%, 20-40 ml, insieme a 5 ml di acido ascorbico al 5% soluzione per via endovenosa. Durante il periodo di remissione trattamento Spa a Essentuki, Zheleznovodsk, Pyatigorsk, Borjomi, Morshyn, Truskavets, Druskininkai.

Per esacerbazione - regime per lo più parsimonioso, impiego razionale, dieta completa, ricco di proteine, carboidrati e vitamine. Durante i periodi di esacerbazione - riposo a letto, vitamine del gruppo B, estratti di fegato (campolon, sirepar, vitogepat), con epatite cronica attiva (aggressiva) - glucocorticoidi c. combinazione con ormoni anabolizzanti dianabol, nerobol) e immunosoppressori, soprattutto se i corticosteroidi non hanno effetto. terapia ormonale(ad esempio, il prednisolone 30-40 mg al giorno con una riduzione graduale della dose in media di 5 mg a settimana) viene eseguito per lungo tempo, a volte per molti mesi (in media 2-3 mesi), se necessario, ripetuto corsi. I pazienti sono soggetti all'osservazione del dispensario. Con remissione stabile, è indicato il trattamento del sanatorio (Essentuki, Pyatigorsk, Zheleznovodsk, ecc.).

La terapia dietetica è componente importante trattamento dell'epatite cronica. Preferibilmente 4-5 pasti al giorno. Consiglia Abbastanza proteine ​​presenti nei latticini, nel pesce, nella carne; frutta e verdura, riso, farina d'avena, semolino e porridge di grano saraceno - fonti fibra vegetale; dai grassi - vegetali e latticini, che hanno un effetto lipotropico, nonché prodotti con presenza di vitamine A, C, gruppo B. Grassi refrattari e alimenti con ottimo contenuto grassi, brodi ricchi, cibi fritti, condimenti piccanti.

Nell'epatite autoimmune vengono utilizzati i glucocorticosteroidi (GCS): prednisone. In alternativa, può essere utilizzata l'azatioprina citostatica.

Per il trattamento dell'epatite cronica e del danno epatico tossico, vengono utilizzati epatoprotettori:

• preparazioni di cardo mariano: legalon, carsil, silimar; Compreso farmaco combinato epabene;
• preparati con flavonoidi di altre piante: liv 52, carciofo (chophytol), olio di semi di zucca (pumpkinol);
• fosfolipidi essenziali: essentiale, essliver, phosphogliv;
• ornitina-aspartato (hepamerz);
• farmaci con effetto disintossicante indiretto: riduzione della formazione di tossine: lattulosio (duphalac); attivando la formazione di disintossicanti endogeni: ademetionina (Heptral); accelerare il metabolismo delle sostanze tossiche: metadoxil, fenobarbital; espellendo acidi biliari tossici: acido ursodesossicolico (ursosan).

Per il danno epatico alcolico si usa l'adeometionina (Heptral); con encefalopatia - ornitina (hepamerz) per via orale.

L'acido ursodesossicolico (ursosan, ursofalk, ursodez) ha mostrato un'elevata efficienza nel danno epatico tossico, steatoepatite non alcolica, aumento di ALAT, ASAT durante l'assunzione di statine.

Epatite virale cronica D

Patogenesi. D-virus ha un effetto citopatogeno sugli epatociti.

Sintomi. La malattia è caratterizzata da un decorso grave con un sintomo pronunciato di insufficienza epatocellulare (debolezza, sonnolenza, sanguinamento, ecc.). Una percentuale significativa di pazienti presenta ittero e prurito. Rilevare fisicamente epatomegalia, splenomegalia con ipersplenismo, sindrome edematoso-ascitica e sviluppo iniziale cirrosi epatica.

Studi di laboratorio: grave disproteinemia - ipoalbuminemia e ipergammaglobulinemia, VES elevata, aumento di 5-10 volte del livello di ALT e bilirubina. Marcatori virali - HDV RNA e anti-HDV classe IgM; marcatori di integrazione - HBsAg e anti-HBe.

Epatite virale cronica C

Sintomi. C'è una sindrome astenica moderatamente pronunciata ed epatomegalia. Il decorso è ondulato, con episodi di peggioramento, con manifestazioni emorragiche e un prolungato aumento del livello di ALT. La cirrosi epatica si forma dopo decenni nel 20-40% dei pazienti. Marcatori: virus RNA e anticorpi contro di esso (anti-HCV).

Trattamento. Al di fuori della fase di esacerbazione, il trattamento consiste nella dieta. Nella fase di esacerbazione sono indicati il ​​​​riposo a letto (aumenta il flusso sanguigno nel fegato), misure di disintossicazione (glucosio, gemodez gocciolamento endovenoso), vitamine B1, B2 B12, E, C, epatoprotettori (heptral, hofitol, essentiale, carsil, ecc. ), lattulosio (duphalac). Per eliminare o fermare la replicazione del virus, viene eseguita una terapia antivirale con interferone. Tuttavia, non ci sono prove convincenti che l'interferone prevenga la progressione della malattia, lo sviluppo della cirrosi o riduca la mortalità. Attualmente, la terapia con interferone alfa viene sostituita da una complessa terapia antivirale costituita da interferone pegilato a lunga durata d'azione e ribavirina. Il trapianto di fegato è generalmente controindicato.

epatite autoimmune

Tradizionalmente, ci sono due tipi di epatite autoimmune. Il tipo 1, il più comune, è caratterizzato dalla presenza di anticorpi antinucleari e autoanticorpi contro gli elementi muscolari lisci del fegato (70-100%).

È stata trovata una chiara relazione con HLA, alleli DR3 (la malattia di solito inizia in giovane età, il decorso è grave) e DR4 (l'epatite inizia in età avanzata ed è caratterizzata da un decorso più benigno).

Sintomi. Per lo più le donne di età compresa tra 10 e 30 anni o più di 50 anni sono malate (il rapporto tra donne e uomini è 8:1). L'esordio è graduale con astenia, malessere, dolore all'ipocondrio destro. Nel 30% dei pazienti, la malattia inizia improvvisamente con lo sviluppo dell'ittero, bruscamente maggiore attività aminotransferasi. compaiono i segni lesione cronica fegato: teleangectasie cutanee, eritema palmare, strie sulle cosce, parete addominale. Fisicamente: il fegato è denso con un aumento predominante del lobo sinistro, splenomegalia, poliartrite delle grandi articolazioni, eritema, porpora, pleurite, linfoadenopatia.

Nel 48% dei casi si fanno sentire altri processi autoimmuni: malattie della tiroide, artrite, vitiligine, colite ulcerosa, diabete, lichen planus, alopecia, malattia mista tessuto connettivo.

Studi di laboratorio: pancitoienia moderata, un marcato aumento dei livelli di VES e ACT (2-20 volte), che riflette il grado di alterazioni infiammatorie nel fegato; iperproteinemia (90-100 g / lo più), ipergammaglobulinemia. Nel 30-80% dei casi vengono rilevati HLA-DR3, DR4; determinazione degli autoanticorpi (vedi sopra).

Trattamento. Viene effettuato con prednisolone ad una dose iniziale di 20-40 mg/die sotto il controllo dell'attività ACT. È utile una combinazione di glucocorticoidi con azatioprina (e l'azatioprina consente di ridurre la dose di un farmaco ormonale). Allo stesso tempo, la remissione viene mantenuta in oltre l'80% dei pazienti per 1-10 anni. In assenza dell'effetto della terapia sopra descritta, è possibile utilizzare nuovi immunosoppressori - tacrolimus, ciclosporina, micofenolato mofetile, ma il loro vero significato non è stato completamente chiarito. Con lo sviluppo della cirrosi, è indicato il trapianto di fegato.

Epatite alcolica

L'epatite alcolica si sviluppa in individui che assumono più di 100 g di vodka al giorno per le donne e più di 200 g per gli uomini con un uso frequente e prolungato.

Patogenesi. Quando si assume alcol, l'acetaldeide (che è un veleno diretto del fegato) si accumula con la formazione di lipoproteine ​​epatiche e ialine alcoliche, che attirano i leucociti; si forma l'infiammazione.

Sintomi. Sono possibili varianti anitteriche e colestatiche (più gravi). Caratteristico: epatomegalia con un bordo arrotondato del fegato, dispeptico e sindromi addominali, segni di distrofia miocardica, alterazioni della pelle, perdita di peso, contrattura di Dupuytren.

Gli studi di laboratorio mostrano un aumento dell'attività di entrambe le transaminasi sieriche (principalmente ACT), gamma-glutamil transpeptidasi, fosfatasi alcalina, IgA. La concentrazione di marcatori della fase acuta dell'infiammazione (SRV, ferritina) aumenta. La biopsia epatica ha mostrato macrovescicolare degenerazione grassa, diffuso risposta infiammatoria per la necrosi, la ialina alcolica di Mallory.

Trattamento. È richiesta una completa astinenza dall'alcol. Mostra vitamine Bq, 512, riboflavina, acido fossile e acido ascorbico). Assegna tiamina (per prevenire l'encefalopatia di Wernicke); prednisolone o metilprednisolone; se necessario, terapia del polso con prednisolone 1000 mg per via endovenosa per 3 giorni; metadoxil - 5 ml (300 mg) gocciolare per via endovenosa per 3-5 giorni o in compresse; pentossifillina; farmaci stabilizzanti di membrana (heptral, hofitol, Essentiale, picamilon, ecc.); effettuare la terapia di disintossicazione (glucosio, elettroliti, gemodez).

Epatite cronica reattiva

L'epatite reattiva aspecifica è una lesione secondaria del tessuto epatico in alcune malattie extraepatiche. In realtà, questa è un'epatite secondaria, che riflette la reazione del tessuto epatico a un gran numero di malattie extraepatiche.

Cause. Le cause dell'epatite reattiva possono essere malattie del tratto gastrointestinale ( ulcera peptica, pancreatite, colecistite, colite ulcerosa), malattie sistemiche del tessuto connettivo (LES, AR, sclerodermia, polimiosite, ecc.), malattie ghiandole endocrine(tireotossicosi, diabete mellito), più di 50 acute e infezioni croniche, tumori di varie localizzazioni prima della loro metastasi al fegato.

Patomorfologia. Il quadro istologico nell'epatite reattiva di varie eziologie è identico ed è caratterizzato da polimorfismo epatocitario, degenerazione focale proteica e grassa, necrosi di singoli epatociti. I cambiamenti morfologici sono moderatamente pronunciati, di solito non progrediscono e sono completamente reversibili quando la malattia di base viene eliminata.

Sintomi. Asintomatico. C'è solo un moderato ingrossamento del fegato. Allo stesso tempo, i test funzionali del fegato non cambiano in modo significativo.

Diagnostica. La diagnosi si basa sui reperti morfologici, sull'epatomegalia moderata, su piccoli cambiamenti nei test di funzionalità epatica e sulla considerazione della malattia di base.

Trattamento. Consiste nel trattamento e nella prevenzione degli effetti aggressivi sul fegato (alcol, ecc.).