Gli antipiretici per i bambini sono prescritti da un pediatra. Ma ci sono situazioni di emergenza per la febbre in cui il bambino ha bisogno di ricevere immediatamente medicine. Quindi i genitori si assumono la responsabilità e usano farmaci antipiretici. Cosa è consentito dare ai neonati? Come abbassare la temperatura nei bambini più grandi? Quali farmaci sono i più sicuri?
STRUTTURA E TOPOGRAFIA DEL RETTO
Il retto si trova nella cavità della piccola pelvi, inizia prossimalmente dal bordo superiore della terza vertebra sacrale e termina nel perineo con l'ano. Il retto occupa la parte più posteriore della piccola pelvi, confinando dall'interno con la cavità del sacro e del coccige; di conseguenza, l'intestino forma due curve lungo la sua lunghezza: quella superiore, rivolta all'indietro con un rigonfiamento, e quella inferiore, convessa. Davanti all'intestino nelle donne c'è la vagina con l'utero e la vescica, e negli uomini - la ghiandola prostatica, le vescicole seminali con i vasi deferenti e la vescica con l'uretra
Fine reparto colon sigmoideo perde il mesentere sul bordo superiore della terza vertebra sacrale, nel punto in cui il sigma passa direttamente nel retto. Pertanto, il retto non ha mesentere da nessuna parte; dall'alto, per 3-4 cm, è ricoperto dal peritoneo solo anteriormente e lateralmente, e al di sotto del livello della sacca di Douglas giace interamente all'esterno del peritoneo.
Il diaframma pelvico divide il retto in due sezioni: quella superiore - pelvica e quella inferiore (distale) - perineale. La regione pelvica, dal canto suo, è divisa in parti intraperitoneale e sottoperitoneale; quest'ultimo comprende l'ampolla del retto.
La lunghezza dell'intero retto è di 13-15 cm, di cui 3 cm ricadono nella regione perineale e nel canale anale, 7-8 cm nella regione sottoperitoneale e 3-4 cm nella parte intraperitoneale. Mediante inserimento nel retto indice, la cui lunghezza è di 8-9 cm, si può palpare la parte perineale e quasi tutta la parte subperitoneale del retto. Il retto è composto da una mucosa, una sottomucosa e membrana muscolare. All'esterno, l'intestino è ricoperto da una fascia piuttosto potente (fascia propria rectij, separata dalla membrana muscolare strato sottile tessuto adiposo. È importante notare che questa fascia circonda non solo il retto, ma anche negli uomini
anche la ghiandola prostatica con vescicole seminali, nella donna la cervice.
^ STRUTTURA DELLA MUCOSA RETTALE
La mucosa del retto è ricoperta da un epitelio cilindrico con un gran numero di cellule caliciformi; contiene moltissime ghiandole di Lieberkühn, costituite quasi interamente da cellule mucose. Nei casi di infiammazione catarrale della mucosa o della sua poliposi, dal retto può essere rilasciata una quantità molto grande di muco fino a 1-2 litri al giorno.
Il retto comunica con l'apertura esterna dell'ano situata sulla pelle attraverso il cosiddetto canale anale Lungo 2-2,2 cm Il canale anale è innervato principalmente dai rami sensibili del nervo pudendo, che è importante conoscere nella produzione dell'anestesia o dell'ano e del prurito anale.
Nella parte più bassa del retto, 2-2,2 cm sopra l'ano, la mucosa forma una serie di rilievi paralleli disposti verticalmente. Sono le cosiddette colonne Morgagni. Le colonne di Morgagni sono formate da una piega di mucosa che ricopre il rullo, creata da un fascio muscolare più o meno consistente. Tra ciascuna due colonne di Morgagni, si ottiene una rientranza a forma di solco, che termina distalmente con una tasca cieca o seno, chiusa dal basso da una piega della mucosa - la valvola semilunare.
Le valvole semilunari formano cavità o tasche separate nel retto distale a livello della linea del pettine. Ogni tasca è limitata all'esterno dalla mucosa del retto, con dentro serranda semilunare e ai lati le colonne di Morgagni. Gli anatomisti chiamano queste tasche seni rettali e i medici cripte rettali. La profondità delle cripte varia da 0,2 a 0,8 cm.
Può rimanere bloccato nelle cripte rettali vari tipi corpi stranieri o pezzi duri di feci. È qui, nella regione delle cripte rettali, che si verifica più spesso infiammazione purulenta mucosa rettale, che può dar luogo allo sviluppo paraproctite acuta e servono come fonte di fistole rettali.
Lo strato muscolare del retto è costituito da due strati ben definiti: quello longitudinale esterno e quello circolare interno. Lo strato muscolare circolare interno del retto, uniforme nella sua regione pelvica, si ispessisce notevolmente nel segmento più distale dell'intestino, formando qui lo sfintere ano interno (sphincter ani interims).
^ SFINCERE DELL'ANO
Lo sfintere esterno dell'ano (m. sphincter ani externus) svolge un ruolo importante nella rimozione delle feci e dei gas intestinali. Lo sfintere esterno dell'ano è il muscolo più superficiale del perineo, poiché le sue fibre circolari più distali si trovano immediatamente sotto la pelle dell'ano. La polpa esterna a forma di ampio anello circonda la parte inferiore del retto e l'intero canale anale. L'anello dello sfintere copre il canale anale non con un tubo normale, ma con una specie di cono, che si restringe verso il basso verso l'ano. La sua altezza è di 20-25 mm e il suo spessore è di 8-10 mm.
Lo sfintere esterno dell'ano è diviso in tre parti separate.
1. Il primo più superficiale (distale) e più parte interna la polpa è chiamata porzione sottocutanea dello sfintere esterno. Con le ragadi anali si osserva uno spasmo della porzione sottocutanea dello sfintere. La dissezione di questa porzione della polpa è sicura: non influisce sulla funzione otturatoria dello sfintere esterno nel suo complesso.
2. La seconda parte della polpa esterna si trova un po' più profonda e concentrica rispetto alla prima, denominata porzione superficiale della polpa esterna. importante caratteristica distintiva questo muscolo, un po' più potente della parte sottocutanea dello sfintere, è che, circondando l'ano, è attaccato davanti e dietro a una certa distanza da esso all'osso fisso
entità pavimento pelvico: davanti - al centro del tendine del perineo, così come al muscolo bulboso-cavernoso, dietro - alla sommità del coccige.
3. La terza parte dello sfintere, la più profonda e potente, è costituita solo da fibre muscolari circolari continue che formano un anello continuo attorno al canale anale a livello della linea del pettine.
^
ALIMENTAZIONE SANGUIGNA DEL RETTO E DEL PERINEO
L'afflusso di sangue al retto viene effettuato dalle arterie emorroidali superiori, medie e inferiori. Di queste, la prima arteria è spaiata e le restanti due sono accoppiate, avvicinandosi all'intestino dai lati.
L'arteria mesenterica inferiore origina dall'aorta a livello
II vertebra lombare; si divide abbastanza rapidamente
i suoi rami principali:
UN. Colica sinistra, a.sigmoidea e a.haemorrhoidalis superiore. A. Colica sinistra si divide in un ramo ascendente e in un ramo discendente verso il sigma.
A. Haemorrhoidalis superior è il ramo terminale dell'arteria mesenterica inferiore; è diviso in livelli
III vertebra sacrale in 2-3 rami di cui uno
passa verso il basso lungo la superficie posteriore dell'intestino e due
altri - sulle sue pareti laterali.
Arterie rettali medie (forniscono sangue all'ampolla del retto.
Le arterie rettali inferiori hanno generalmente la forma di un unico tronco o, più spesso, di 2-3 rami. Dopo aver oltrepassato il tessuto delle cavità ischiorettali, entrano nella parete del retto entro i confini della sua sezione perineale, fornendo sangue anche allo sfintere esterno e alla pelle perineale. L'intestino distale riceve rami aggiuntivi dall'arteria sacrale media (a. sacralis media).
Le vene del retto corrono insieme alle arterie. deflusso sangue venoso effettuato in due direzioni: attraverso il sistema della vena porta e attraverso il sistema della vena cava (vene rettali medie e inferiori). Nella parete dell'intestino distale sono presenti densi plessi venosi - sottomucosi e associati sottofasciali e sottocutanei, situati nella regione dello sfintere e del canale anale.
^
SISTEMA LINFATICO DEL RETTO
Il sistema linfatico svolge un ruolo nella diffusione dell'infezione e della metastasi del cancro del retto. Tutti gli autori descrivono fitte reti linfatiche nella pelle e tessuto sottocutaneo ano, nelle mucose e sottomucose del retto. Queste reti linfatiche sono interconnesse da numerosi collaterali. Quattro vie indipendenti di deflusso della linfa da vari dipartimenti retto.
Condotti linfatici da cui drenano la linfa
retto perineale, canale anale e
tessuto della cavità ischio-rettale, vengono inviati
linfonodi inguinali, passando per il femorale
piega inguinale. Attraverso queste vie l'infezione anaerobica si diffonde dalla via pararettale
fibra sullo scroto inguine e anteriore
parete addominale, nonché metastasi di tumori bassi
retto ai linfonodi inguinali.
Dalla trama parete posteriore retto,
situato nella regione della linea di capesante, prendere
l'inizio dei vasi linfatici sacrali, che
penetrare nello spazio retrorettale al di sopra del livello
diaframma pelvico e confluiscono nel linfatico sacrale
nodi. In questo modo, di solito dietro-rettale
ascessi.
retto, dove il medio e il basso
iniziano le arterie rettali, le vie linfatiche,
che accompagnano i rami dei suddetti vasi e
confluiscono nei linfonodi della parete laterale del bacino
aree di divisione dei vasi ipogastrici. Inoltre, parte
vengono inviati i vasi linfatici di questa sezione dell'intestino
lungo i rami dell'arteria rettale superiore e
sfocia nei linfonodi del mesentere del sigma.
4. Dalla metà prossimale del retto
i vasi linfatici vanno solo verso l'alto lungo a.
haemorrhoidalis superiore e confluiscono nel sistema linfatico
linfonodi dell'arteria mesenterica inferiore e dell'aorta.
^
INNERVAZIONE DEL RETTO E MUSCOLI DEL PAVIMENTO PELVICO
La parete del retto contiene i plessi nervosi Auerbach e Meissner, che hanno una funzione autonoma. L'innervazione periferica del retto è effettuata dai nervi simpatici e spinali. Innervazione simpatica retto e tutto il resto organi pelvici ha origine nel plesso mesenterico inferiore, che è formato dai rami dei nodi 2-3-4 lombari del tronco simpatico marginale e dal nodo mesenterico inferiore situato accanto all'arteria omonima. Dal plesso mesenterico inferiore si forma: a) il plesso rettale superiore penetrante parete muscolare retto; b) un nervo ipogastrico piuttosto potente, che discende nella piccola pelvi, dividendosi in tanti rami tra loro collegati.
Da questo plesso si dipartono numerosi rami che formano i plessi nervosi secondari del retto, prostata, vescica e vescicole seminali negli uomini e nelle donne - per l'utero, la vagina e la vescica.
Ai fini pratici è importante sapere che le ramificazioni dei nervi simpatici provocano un effetto depressivo, cioè un rilassamento della membrana muscolare del retto durante la contrazione dello sfintere interno. Nervi spinali, cioè rami della parte anteriore
radici II, III, IV dei nervi sacrali, provocano la contrazione di entrambe le membrane muscolari del retto e il rilassamento dello sfintere interno. Inoltre, diversi autori indicano che in questi nervi spinali sono incorporate fibre sensoriali che trasmettono la sensazione di riempimento dell'intestino e il bisogno di defecare.
Di grande importanza pratica è il nervo emorroidario inferiore, che innerva lo sfintere esterno dell'ano. Questo nervo è il primo ramo del nervo pudendo comune, che nasce dalle radici anteriori dei nervi sacrali II, III, IV.
^
STUDIO OBIETTIVO DEI PAZIENTI
L'ispezione e la palpazione dell'ano lo sono
la prima fase ricerca oggettiva. Dovrebbe essere eseguita nella posizione ginocchio-gomito o adagiando il paziente su una sedia operatoria, come per un'operazione di emorroidi. Una buona illuminazione, naturale o artificiale, è d'obbligo. Dopo aver tastato i glutei con le mani, viene prima esaminata la regione sacrococcigea per chiarire la questione del passaggio epiteliale coccigeo. All'esame dell'ano si osservano noduli di emorroidi esterne o frange, aperture esterne delle fistole rettali, macerazione dell'epitelio ed escoriazioni con prurito secondario, ipercheratosi cutanea e pieghe radiali, caratteristiche del prurito primario, nonché condizioni patologiche più rare (condilomi, epiteliomi, ulcere tubercolari dell'ano). Un semplice esame determina il gonfiore dell'ano e il rigonfiamento verso l'esterno dei linfonodi interni durante l'esacerbazione delle emorroidi, nonché il prolasso di questi linfonodi o il prolasso della mucosa rettale. Durante l'esame, si raccomanda che il paziente si sforzi e venga rilevato un prolasso del retto o polipi seduti su una gamba lunga.
Quando si palpa la regione anale con l'estremità dell'indice, viene determinata indurimento doloroso, caratteristico della forma infiltrativa della paraproctite, in alcuni casi, la direzione del tratto fistoloso.
L'esame digitale del retto è un metodo assolutamente necessario per riconoscere molte malattie del retto, compresi i tumori maligni. Questo esame viene eseguito con il dito indice mano destra un chirurgo che indossa un guanto di gomma sottile. L'esame delle dita in caso di fessure rettali è spesso del tutto impossibile a causa di molto dolore intenso e spasmo dello sfintere. Tastare la mucosa rettale con un dito emorroidi interne di solito non rivela alcuna patologia. Quando il paziente lamenta sanguinamenti periodici, questo è un segno diagnostico di emorroidi. Tuttavia, in circa il 5% dei pazienti in queste condizioni, il sanguinamento può essere dovuto a polipi elevati, inaccessibili alle dita o al cancro del retto prossimale e del sigma.
Con l'aiuto di un esame digitale, vengono determinati i polipi del retto, la sua stenosi e spesso il cancro.
L'esame delle dita è una tecnica diagnostica molto importante per la paraproctite acuta e cronica. Nel primo caso, consente di rilevare infiltrazioni dolorose e talvolta rigonfiamenti dell'una o dell'altra parete del retto. Nel secondo caso, cioè nelle fistole del retto, la palpazione digitale della linea smerlata rivela in almeno il 75% di tutti i pazienti l'apertura interna della fistola, situata sotto forma di cratere, imbuto o infiltrato calloso. Quando l'intero dito indice viene inserito nel retto, la sua punta raggiunge un'altezza di 9 cm dal livello dell'ano, il che consente di esaminare quasi tutta la sezione sopraperitoneale del retto, che ha una lunghezza di 10 cm.
La sigmoidoscopia è un metodo di ricerca importante e diffuso. La sigmoidoscopia consente non solo di esaminare bene e identificare i cambiamenti patologici nella mucosa del retto e del sigma, ma talvolta anche di eseguire alcune importanti manipolazioni per la diagnosi e il trattamento attraverso il tubo dello strumento. Questi ultimi includono: prelevare uno striscio con un tupfer o raschiare con un cucchiaio affilato la mucosa del retto e sigma per l'analisi microscopica, biopsia di formazioni simili a tumori; cauterizzazione (elettrocoagulazione) di polipi e adenomi.
Laboratorio e metodi strumentali la ricerca comprende anche:
esame del sangue, esame delle feci, analisi delle urine, coagulogramma, fistulografia, anoscopia, laparoscopia.
^ Esame radiografico del retto
L'esame a raggi X dell'intestino crasso distale, insieme al retto, in alcuni casi ha un aspetto ampio valore diagnostico. È mostrato in i seguenti casi R: 1) Quando disponibile sintomi dolorosi da parte del retto (escrezione di sangue e muco durante la defecazione, diarrea prolungata o stitichezza persistente), non possiamo scoprire le cause della malattia mediante la sigmoidoscopia; 2) quando, per la natura di quelli presenti nel retto e nel sigma cambiamenti patologici (lesione ulcerosa mucosa, polipi multipli), si può sospettare la diffusione laterale del processo patologico dipartimenti sovrastanti intestino crasso; 3) quando la sigmoidoscopia non è realizzabile a causa di ostruzioni organiche nella zona rettale (stenosi cicatriziali, costrizioni infiammatorie tubulari, tumori che ostruiscono il lume del retto).
L'esame radiografico dell'intestino crasso, in particolare della sua parte distale, viene eseguito utilizzando un clistere di bario a contrasto.
Esclusivamente per conclusioni pratiche sui limiti e la portata dell’intervento radicale nel cancro del retto Grande importanza ha conoscenza del sistema linfatico di questo organo. Le vie linfatiche del retto sono divise in 3 gruppi: intramurale, intermedia, extramurale.
Le vie linfatiche intramurali nella parete intestinale stessa si formano sotto forma di due reti: sottomucosa e intermuscolare. Entrambi i sistemi si anastomizzano attraverso brevi canali che passano attraverso le fibre muscolari circolari. La rete sottomucosa si estende verso l'alto fino alla regione pelvica del retto, verso il basso fino all'ano, dove passa nelle vie linfatiche del tessuto adiposo sottocutaneo. Anche la rete intermuscolare si estende su e giù, unendosi in uno con il sistema linfatico dello sfintere esterno.
Questo sistema intermuscolare verso l'esterno è strettamente combinato con il cosiddetto. rete linfatica intermedia, che a sua volta è divisa in 2 sezioni: la sottosierosa parte superiore nella zona in cui il retto è ricoperto dal peritoneo, e sui seni linfatici inferiori, ampiamente diffusi tra la superficie esterna dei muscoli e il grasso perirettale nella sezione in cui l'intestino perde la membrana sierosa. In questo tratto intermedio del canale linfatico, innanzitutto, cellule cancerogene dal focus del tumore primario, da dove il loro ulteriore percorso si trova lungo le vie linfatiche extramurali.
Il canale linfatico extramurale, il più importante di tutti e tre, unisce i canali dei seni linfatici, forma una potente rete ed entra in connessione con i cosiddetti. linfonodi pararettali (ghiandole di Herota), molti dei quali sono sparsi sulla superficie del retto tra i rami dei vasi rettali superiori. I vasi efferenti di questo ricco plesso e dei linfonodi pararettali si susseguono in tre direzioni: verso il basso, lateralmente e verso l'alto.
I vasi linfatici, dirigendosi verso il basso (Fig. 27), si riversano nella fossa ischioanale e, accompagnando in parte i vasi rettali inferiori, terminano nei linfonodi iliaci interni; la linfa viene deviata da essi attraverso 2-3 tronchi linfatici ai linfonodi inguinali. attorno all'ano piccoli vasi formare un anello linfatico.
Riso. 27. percorso discendente drenaggio linfatico dal retto:
II. Linfonodi lungo la parte distale delle arterie iliache interne
III. Linfonodi inguinali
Le vie efferenti laterali immettono nel plesso linfatico, situato tra l'elevatore e la fascia pelvica, i cui vasi si dirigono al foro otturatorio e agli omonimi nodi chimici qui localizzati (Fig. 28). Successivamente, i tratti escretori di questi gruppi di linfonodi, situati in modo evidente lungo il bordo superiore del foro otturatorio, vanno ai linfonodi iliaci interni, esterni e comuni situati lungo i vasi omonimi.
Riso. 28. Percorso laterale del deflusso linfatico dal retto:
I. Linfonodi (Gerota) nel mesoretto
II. Linfonodi lungo le arterie iliache interne
III. Linfonodi negli spazi otturatori
Le vie efferenti superiori (Fig. 29) accompagnano i rami dei vasi rettali superiori, si dirigono ai linfonodi mesenterici inferiori e mesenterico-colici. Un gruppo eccezionalmente costante di linfonodi alla biforcazione dell'arteria rettale superiore, dove si trova il cosiddetto. "chilo del retto" e vicino alla sommità dell'arteria. Le vie efferenti di questi linfonodi salgono lungo i vasi mesenterici inferiori fino ai linfonodi lombari situati in stretta prossimità dell'aorta addominale (in particolare quelli preaortici e laterali).
Riso. 29. percorso ascendente drenaggio linfatico dal retto:
I. Nodi linfatici (Gerota) nel mesoretto
II. Linfonodi lungo l'arteria rettale superiore
III. Linfonodi nella regione dell'arteria mesenterica inferiore
A seconda della loro posizione nel sistema di drenaggio linfatico dal retto, i linfonodi sono divisi in nodi del primo, secondo e terzo ordine. Questa classificazione è di grande importanza pratica per valutare il grado di diffusione del tumore attraverso il sistema linfatico, che a sua volta costituisce la base per la scelta del tipo di trattamento per il cancro del retto.
Riso. trenta. preparazione naturale organi pelvici maschili davanti a sinistra
È importante notare che i linfonodi (Gerota), localizzati nel tessuto pararettale (mesoretto), sono i nodi di primo ordine per tutte e tre le direzioni del drenaggio linfatico (Fig. 27-29).
I nodi del secondo ordine destinati alla via discendente del drenaggio linfatico sono localizzati lungo la parte distale delle arterie iliache interne (Fig. 30), i nodi del terzo ordine sono i linfonodi inguinali. Il percorso discendente è importante per i tumori bassi del retto con localizzazione sopranale e anale, nonché per l'invasione profonda del mesoretto con blocco dei tratti di deflusso linfatico ascendente e laterale.
I nodi del secondo ordine con drenaggio linfatico laterale si trovano lungo le arterie iliache interne (Fig. 31), il terzo ordine - negli spazi otturatori lungo le arterie iliache comuni. La via laterale è di particolare importanza nella localizzazione del tumore nella regione ampollare inferiore del retto e, in misura minore, nella regione ampollare media.
Fig.31. Preparazione naturale degli organi pelvici di un uomo (vista frontale a sinistra):
1. linfonodo lungo i vasi iliaci interni a destra; 2. a. iliaca esterna destra; 3. v. iliaca esterna dextra; 4. uretere destro; 5. a. iliaca communis dextra; 6. a. iliaca interna destra; 7. retto
I nodi del secondo ordine nel percorso ascendente si trovano lungo il tronco principale dell'arteria rettale superiore, il terzo ordine - nella regione dell'arteria mesenterica inferiore. La via ascendente è la principale per tutte le localizzazioni dei tumori del retto, soprattutto nelle regioni ampollari superiori e medie.
T.S. Odaryuk, G.I. Vorobyov, Yu.A. Shelygin
La parte perineale del retto (sfintere esterno) è innervata dal sistema nervoso somatico - il nervo pudendo, che contiene terminazioni nervose motorie e sensoriali.
Il resto del retto ha innervazione motoria e sensoriale simpatica e parasimpatica. Le fibre simpatiche originano dai plessi mesenterico inferiore e aortico. Parasimpatico: dal plesso ipogastrico (pelvico).
Drenaggio linfatico dal retto
Esistono 3 zone in relazione al deflusso della linfa dal retto: inferiore, media e superiore. vasi efferenti da zona inferiore- retto perineale - inviato ai linfonodi inguinali. Vasi di deflusso zona centrale(la maggior parte della fiala) terminano nei linfonodi del primo stadio, situati dietro il retto. Da qui la linfa scorre nei linfonodi iliaci interni, nei linfonodi del mantello sacro e nei linfonodi sacrali laterali.
Vasi di deflusso zona superiore(sezioni ampollare e nadampollare superiori) sono dirette verso l'alto, lungo il decorso dell'arteria rettale superiore, fino ai nodi dell'arteria mesenterica inferiore. Questa è la via principale di deflusso della linfa dal retto, poiché lungo questo percorso scorre parzialmente anche la linfa delle sezioni sottostanti.
Funzioni del retto
La principale funzione fisiologica del retto è l'accumulo e l'evacuazione del contenuto intestinale. Il cibo dall'ingestione attraverso la bocca all'espulsione come sgabello attraverso l'ano rimane nel tratto gastrointestinale per 18-24 ore. Nell'intestino crasso il contenuto si muove 10 volte più lentamente che nell'intestino tenue. L'unico ostacolo in questo caso è lo sfintere del retto sopra il quale avviene l'accumulo delle feci. Il ruolo di chiusura dello sfintere è completato dai collettori cavernosi della zona emorroidaria riempiti di sangue arterioso. La voglia di defecare appare quando la pressione sulla parete dell'ampolla raggiunge i 30 - 40 mm Hg.
Una delle funzioni del retto è l'assorbimento. Studi comparativi hanno dimostrato che l’assorbimento dal retto è leggermente più veloce che dallo stomaco. Il suo rallentamento si verifica con peritonite, colecistite acuta, con malattie infiammatorie croniche dei reni, con infiltrati infiammatori nella piccola pelvi. Questi fenomeni infiammatori bloccano i vasi linfatici del retto rendendone difficile il deflusso.
Emorroidi
Il termine "emorroidi" è stato introdotto in medicina da Ippocrate: haiμa (greco) - sangue, rheo (greco) - scorro, espiro. Pertanto, la traduzione letterale della parola emorroidi haiμarheoides è il deflusso di sangue, sanguinamento. Il sintomo principale della malattia è il sanguinamento rettale. Anche il vecchio nome russo, ormai obsoleto, di questa malattia - allegria, deriva dalla radice "teku" (flusso, perdita, allegria).
Classificazione delle emorroidi
(Centro scientifico statale di coloproctologia, Mosca, 2001.)
I. Per localizzazione
1. Emorroidi interne
2. Emorroidi esterne
3. Emorroidi combinate
II.Secondo le manifestazioni cliniche
1. Emorroidi asintomatiche
2. Emorroidi nelle donne in gravidanza.
3. Emorroidi croniche:
1 fase sanguinamento rettale senza prolasso interno
emorroidi
2 fase- i nodi cadono durante la defecazione e poi, dopo la defecazione spontanea, mediante contrazione volontaria dello sfintere si riducono nel canale anale (con o senza sanguinamento);
3 fase- i nodi cadono durante la defecazione, è necessaria la loro riduzione manuale nel canale anale dopo la defecazione (con o senza sanguinamento);
4 fase- prolasso persistente dei linfonodi interni durante la defecazione o lo sforzo fisico e la loro mancata ritenzione nel canale anale dopo riduzione manuale (con o senza sanguinamento).
Emorroidi acute:
1° grado, 2° grado, 3° grado, 4° grado.
Il retto (retto), essendo la sezione finale tratto gastrointestinale, si trova nella piccola pelvi ed è adiacente alla superficie anteriore del sacro e del coccige. La transizione del colon sigmoideo in una linea retta corrisponde alla III vertebra sacrale nel punto in cui il colon sigmoideo perde completamente il mesentere. Anteriormente al retto negli uomini si trovano la vescica, le vescicole seminali, i vasi deferenti, la ghiandola prostatica, le parti bulbose e membranose uretra, nelle donne - l'utero e la parete posteriore della vagina.
La forma del retto può essere variata, ma più spesso nella cavità sagittale presenta due pieghe corrispondenti alle pieghe dell'osso sacro, che gli conferiscono una forma a mezzaluna. La lunghezza del retto è di 15-20 cm e gli anatomisti lo dividono in due parti: pelvica e perineale. Ma i medici distinguono tre dipartimenti: il primo è sopraampollare (reatosigmoide) lungo 3,5-5 cm, il secondo - ampollare ha una lunghezza di 8-12 cm, il terzo - anale (2,5-3 cm).
Le sezioni del retto hanno una relazione diversa con il peritoneo. La parte sopraampollare e la piccola parte anteriore superiore della regione ampollare sono ricoperte di peritoneo. Al di sotto della copertura peritoneale, il retto presenta una fascia viscerale ben definita (capsula di Amusse), che forma l'aponeurosi di Denonvilliers sulla parete anteriore. Quest'ultimo è costituito da tre strati strettamente interconnessi: la propria fascia e due fogli di inversione embrionale del peritoneo. Un'attenta preparazione dell'aponeurosi di Denonvilliers durante l'intervento chirurgico previene danni alla prostata e alle vescicole seminali negli uomini e alla parete vaginale posteriore nelle donne.
La parete del retto, senza contare la fascia e il peritoneo, contiene uno strato muscolare e una membrana mucosa. Lo strato muscolare contiene due porzioni di muscolatura liscia: longitudinale e circolare. I muscoli longitudinali del retto sono sviluppati in modo uniforme e non formano, come nel colon, tre strati. A livello del diaframma pelvico, le fibre del muscolo elevatore dell'ano sono intrecciate nei muscoli del retto.
Lo strato muscolare circolare interno del retto nelle regioni sopraampollari e ampollari è moderatamente espresso. Nella parte inferiore della regione ampollare si ispessisce gradualmente e supera superiore la sezione anale forma un anello di fibre muscolari lisce dello sfintere interno (involontario). È parzialmente coperto dall'esterno, ma situato principalmente distalmente dallo sfintere esterno del retto (arbitrario), costituito da fibre muscolari striate. Inoltre, a una distanza di circa 10 cm dall'ano, uno strato circolare di muscoli forma un altro ispessimento: t.sphincter ani tertias (involontario), a volte chiamato muscolo Hoepner.
In una posizione normale in una persona sana, il lume del canale anale si forma di conseguenza contrazione tonica gli sfinteri del retto si chiudono e impediscono la fuoriuscita del contenuto intestinale. La lunghezza della parte collassata del canale anale è in media 2-2,5 cm.
La mucosa del retto è alquanto peculiare. Il suo rilievo nella regione ampollare superiore è caratterizzato dalla presenza di tre pieghe trasversali di Gauston. Diverse (8-14) pieghe longitudinali si formano nelle sezioni ampollare inferiore e anale sotto forma di creste e depressioni alternate. Si chiamano colonne e seni Morgagnii. Le parti inferiori dei rulli sono collegate da pieghe trasversali della mucosa. Queste pieghe delimitano i seni dal basso e sono chiamate smorzatori lampeggianti semilunari. Questi lembi attorno alla circonferenza creano una linea frastagliata o smerlata - linea pectinea.
Sotto la linea dentata c'è la parte più prominente dell'interno sfintere anale. La linea di capesante è la linea di transizione dell'epitelio colonnare o cuboide a strato singolo della mucosa rettale nell'epitelio squamoso stratificato della pelle. Nel punto di transizione c'è una piega transitoria o una linea bianca di Hilton con una larghezza di 0,5-0,7 cm.La pelle di questa linea bianca è sottile, estensibile, non presenta sudore e ghiandole sebacee, follicoli piliferi.
L'epitelio cilindrico della mucosa rettale non è ricoperto di villi. Forma tubi ghiandolari con un gran numero di cellule caliciformi contenenti muco. La lamina propria è costituita da tessuto connettivo lasso, fibroso e non formato. La placca muscolare è composta da due lisce cellule muscolari. Nello spessore della mucosa ci sono follicoli linfatici, molte ghiandole di Lieberkün. La sottomucosa è rappresentata da fibre sciolte, che consentono di separare la mucosa dal muscolo.
Il retto è ben vascolarizzato. È rifornito di sangue da cinque arterie: la rettale superiore (curectalis superior); due rettali medi (aa.rectales mediati) e due rettali inferiori (aa.rectales inferiore). La principale è l'arteria rettale superiore, che origina dall'arteria mesenterica inferiore o, più precisamente, ne è il ramo terminale. Passa alla radice del mesentere del colon sigmoideo e si avvicina alla superficie posteriore del retto.
Questa arteria è divisa in 3 rami: destra, sinistra e posteriore. Essi, ramificandosi dicotomicamente, forniscono sangue alle regioni sopraampollari, ampollari e alla parte superiore della regione anale. L'arteria rettale media parte dalle arterie iliache interne e dai loro rami, si trova sul diaframma pelvico e fornisce sangue all'ampolla del retto.
Le arterie rettali inferiori sono i rami terminali dell'arteria pudenda. Forniscono sangue agli sfinteri anali esterni ed interni, al canale anale sotto i lembi anali e alla pelle del perineo.
Il deflusso venoso del retto viene effettuato da vene formate da tre plessi: sottocutaneo attorno all'ano; i principali grovigli di vene sottomucose penetrano tra i fasci di muscoli circolari (zona haemorhoidalis); sottofasciale: tra lo strato muscolare e la propria fascia. Le vene del plesso sottomucoso a livello dei tronchi anali sono dilatate e sono chiamate glomeruli, glomeruli, glomo, corpi cavernosi, giacciono attorno a tutta la circonferenza del retto e sono interconnesse da anastomosi.
Questi glomeruli venosi, senza scomporsi in capillari, comprendono i rami terminali dell'arteria rettale superiore. Pertanto, si formano anastomosi artero-venose e diventa possibile sanguinamento arterioso dalle vene emorroidali. Da ciascun glomerulo si diparte un ramo venoso che si unisce a formare la vena rettale superiore. Le vene rettali media ed inferiore, che originano dai plessi venosi, accompagnano le arterie omonime.
Le vene della metà inferiore del retto confluiscono nelle vene iliache interne e trasportano il sangue nella vena cava inferiore, bypassando il fegato. Le vene del retto superiore trasportano il sangue al retto inferiore. vena mesenterica e più avanti nella vena porta. Pertanto, i plessi venosi del retto sono anastomosi porto-cavali naturali, che sono di grande importanza pratica, causando le caratteristiche del decorso dei tumori del retto.
Il sistema linfatico del retto effettua il flusso linfatico dal retto nelle seguenti direzioni. Dalla regione sopraampollare e dalla parte superiore della regione ampollare, la linfa scorre verso l'alto lungo il decorso dell'arteria mesenterica inferiore.
Dalle parti media e inferiore dell'ampolla in due direzioni:
1) lungo i rami dell'arteria rettale superiore;
2) ai lati lungo le arterie rettali medie. Dalla parte distale della regione anale, il flusso linfatico è diretto ai linfonodi inguinali e sacrali laterali.
In generale, i vasi linfatici che drenano la linfa dal retto drenano in 11 gruppi di linfonodi:
1. I linfonodi rettali superiori si trovano all'origine dell'arteria rettale superiore. I vasi linfatici confluiscono in essi dal retto prossimale e dal colon sigmoideo distale. Successivamente, la linfa viene inviata ai linfonodi mesenterici inferiori.
2. I linfonodi mesenterici inferiori si trovano attorno all'arteria mesenterica inferiore. La linfa scorre verso di loro dal colon sigmoideo, le parti prossimali del retto, la metà sinistra colon. I vasi linfatici efferenti vanno ai linfonodi lombari.
3. I linfonodi del promontorio si trovano sulla superficie anteriore del corpo della V vertebra lombare dietro il peritoneo. Prendono la linfa dal retto prossimale, dall'utero, dalla vagina, dalla prostata, dagli ureteri. Inoltre, il flusso linfatico è diretto ai nodi iliaci comuni.
4. I linfonodi iliaci comuni si trovano attorno al comune arteria iliaca. Ricevono la linfa dal retto, dagli ureteri, dalla vescica, dalla prostata, dall'utero e dalla vagina. Sono anche di transito estremità più basse, i vasi linfatici confluiscono in essi dai linfonodi iliaci esterni ed interni. Dai linfonodi iliaci comuni la linfa viene inviata ai linfonodi lombari.
5. I linfonodi sacrali si trovano sulla superficie anteriore dell'osso sacro. La linfa scorre verso di loro dal retto, dall'utero o dalla prostata. Inoltre - nei linfonodi lombari.
6. I linfonodi lombari sono localizzati nello spazio retroperitoneale attorno all'aorta addominale e alla vena cava inferiore. La linfa scorre loro dalle ovaie, dall'utero, tube di Falloppio, testicoli, reni, ghiandole surrenali, fegato. Questo gruppo di linfonodi è transitivo per comune linfonodi iliaci linfonodi mesenterici sacrali e inferiori. Inoltre, la linfa scorre nei tronchi lombari destro e sinistro, formando una cisterna Dotto toracico e poi nel dotto toracico.
7. I linfonodi pararettali si trovano ai lati del retto nel suo terzo distale lungo i vasi rettali medi. Questi nodi drenano la linfa dal terzo medio del retto. Inoltre, la linfa scorre nei linfonodi rettali superiori.
8. I linfonodi iliaci interni si trovano lungo l'arteria iliaca interna, sulla parete laterale della piccola pelvi. Ricevono linfa dal retto, dalla vescica, dall'utero, dalla vagina, dalla prostata. I vasi che trasportano la linfa vanno ai linfonodi iliaci comuni.
9. I linfonodi inguinali superficiali si trovano sotto il legamento inguinale sulla coscia, nel triangolo femorale. Ricevono la linfa dal retto anale distale. Inoltre, drenano la linfa dai tessuti del perineo, della regione glutea, degli organi genitali esterni e della metà inferiore dell'addome. Inoltre, la linfa scorre nei linfonodi iliaci profondi ed esterni.
10. I linfonodi inguinali profondi si trovano nella proiezione dell'inguine superficiale, ma sotto l'ampia fascia della coscia e ricevono la linfa da quest'ultima, così come dalle estremità inferiori. Il deflusso è ulteriormente diretto ai linfonodi iliaci.
11. I linfonodi iliaci esterni si trovano attorno ai vasi iliaci esterni. Questi linfonodi sono nodi di transito per la linfa rettale anale. I vasi linfatici confluiscono in essi dai linfonodi inguinali profondi e superficiali. Inoltre, la linfa viene inviata ai linfonodi iliaci comuni e lombari.
Innervazione del retto
Il retto è innervato dal parasimpatico e tronchi simpatici. L'innervazione simpatica viene effettuata dal plesso mesenterico inferiore e dal plesso delle arterie rettali media e inferiore. Innervazione parasimpatica da nn.splanohnici pelvini dal nucleo parasimpatico sacrale. Nella parete intestinale si formano i plessi nervosi sottomucosi e intermuscolari. Lo sfintere anale esterno è innervato dal nervo pudendo (p.pudendus).
Di grande importanza pratica sono le informazioni sugli spazi cellulari che circondano il retto. Sono separati da placche muscolari e contengono tessuto adiposo, vasi e nodi linfatici, vasi sanguigni e nervi. Lo spazio pelveorettale (spatium pelvirectale) è uno spazio triangolare, diretto verso l'alto dalla sua base e delimitato dall'alto dal peritoneo del pavimento pelvico, medialmente - dritto, dal basso e dai lati - t.levator ani. Dietro il retto, entrambi gli spazi pelveorettali si uniscono per formare lo spazio retrorettale.
Lo spazio ischiorettale (spatium ischiorectale) è limitato in basso dalla pelle, dai lati - dalla fascia del muscolo otturatore interno, dall'alto - t.levator ani. Dietro la regione anale, gli spazi ischiorettali bilaterali sono interconnessi dallo spazio retroanale. Un sottile setto trasversale separa uno stretto spazio perianale sottocutaneo dallo spazio ischiorettale.
Principale funzioni fisiologiche il retto è ridotto a formazione finale, accumulo ed escrezione di feci dall'intestino. La funzione di serbatoio è svolta principalmente dalle parti superiori (prossimali) del retto. Questa funzione del retto è dovuta alla capacità delle sue pareti, nonostante l'ingresso del contenuto intestinale a causa del tono, di mantenersi ad un certo livello pressione intramuscolare, Quale persone sane al di fuori dell'atto della defecazione è di 2-4 mm Hg. Ciò è possibile per un certo periodo di tempo, più precisamente, il tempo in cui la pressione dovuta al traboccamento dell'intestino sale a 40-50 mm Hg. Allo stesso tempo, l'attività motoria dell'apparato muscolare viene stimolata in modo riflessivo e si verifica una reazione degli sfinteri e il bisogno di defecare.
La funzione di serbatoio è svolta anche dal retto distale. La partecipazione del dipartimento anale è determinata dall'attività dell'apparato otturatore. Gli sfinteri anali sono in uno stato di costante tensione tonica. Il suo livello dipende dalla posizione del corpo, pressione intra-addominale, così come le fluttuazioni della pressione nel retto.
La ritenzione delle feci con aumento di questa pressione è assicurata dalla contrazione riflessa e volontaria dello sfintere anale esterno e dei muscoli che sollevano l'ano (m.levator ani). Di particolare importanza nella ritenzione delle feci è il muscolo puborettale che, quando contratto, modifica l'angolo tra le sezioni ampollare e anale del retto e contribuisce così alla chiusura del suo lume.
La funzione di evacuazione del retto è assicurata da un complesso atto fisiologico di defecazione. Implica apparato muscolare l'intero retto. L'inizio dell'atto di defecazione è associato alla contrazione dei muscoli longitudinali e circolari. L'ampiezza delle onde propulsive aumenta, reattività sfinteri. sfintere interno si rilassa grazie all'azione del riflesso rettoanale. Di conseguenza, avviene il contatto del contenuto intestinale con la mucosa del canale anale, dove si trova la zona sensoriale. Il controllo sull'attività dello sfintere esterno viene effettuato arbitrariamente.
La funzione di assorbimento della mucosa rettale è molto meno significativa che in altre parti dell'intestino. Tuttavia, è possibile l'assorbimento di acqua e di alcuni ioni. Questa è la base per la somministrazione intrarettale di alcuni farmaci.
Yaitsky N.A., Sedov V.M.
Vasi linfatici dell'intestino tenue e crasso vasi linfatici intestinali, si formano nello spessore della parete intestinale reti linfocapillari delle mucose, muscolari e sierose.
I vasi linfatici della mucosa dell'intestino tenue iniziano nei villi dell'intestino centrale vasi linfatici, che sono canali che iniziano ciecamente nella parte superiore dei villi. I canali corrono al centro dei villi lungo il loro asse lungo ed entrano nella linfa rete capillare situato sotto la base ghiandole intestinali. Da qui la linfa viene inviata alla rete capillare della mucosa e della sottomucosa, per poi raggiungere il plesso linfatico formato dai vasi di sbocco della sottomucosa dell'intestino.
Nella circonferenza dei follicoli linfatici sono presenti grandi linfocapillari.
I vasi efferenti del plesso sottomucoso perforano la membrana muscolare ed entrano nella base sottosierosa, dirigendosi verso il margine mesenterico dell'intestino. Lungo il percorso, i linfocapillari della sottomucosa sono collegati mediante anastomosi con i linfocapillari dello strato muscolare.
Nello strato muscolare si distinguono i linfocapillari dei muscoli circolari e longitudinali, nonché una rete di linfocapillari tra gli strati di questi muscoli.
Nella membrana sierosa sono isolati una rete di linfocapillari e un plesso di vasi efferenti. La linfa dalla membrana muscolare entra principalmente nei capillari linfatici membrana sierosa, e poi nei vasi linfatici efferenti della membrana sierosa. Questi ultimi si collegano ai vasi efferenti dell'intestino tenue, dirigendosi al mesentere.
Drenaggio dei vasi linfatici duodeno si raccolgono alla testa del pancreas, seguono il decorso dei vasi sanguigni e confluiscono nei linfonodi pancreaticoduodenali superiori ed inferiori. I vasi efferenti di questi nodi vanno parzialmente ai linfonodi celiaci, nodi linfatici celiaci e parzialmente - ai nodi situati alla radice dell'arteria mesenterica superiore.
I vasi linfatici intra ed extra-organo del duodeno si anastomizzano con i vasi linfatici dello stomaco.
I vasi linfatici efferenti del digiuno e dell'ileo vengono inviati al mesentere e successivamente lasciano passare gli accumuli dei linfonodi mesenterici superiori. Questi ultimi formano tre file in tutto il mesentere: una direttamente sul bordo dell'intestino (vicino alla sua parete), la seconda - al centro della larghezza del mesentere e la terza - nella regione della radice del mesentere, dove i nodi sono posizionati uno accanto all'altro.
I vasi efferenti della terza fila di linfonodi vengono inviati ai linfonodi mesenterici superiori, nodi linfatici mesenterici superiori sdraiato lungo quelle parti della tomaia arterie mesenteriche e le vene che si trovano dietro il pancreas.
La maggior parte dei vasi efferenti di questi nodi partecipa alla formazione del tronco intestinale, la parte più piccola va ai linfonodi preaortici, nodi linfatici preaortici.
Nell'intestino crasso i vasi linfatici centrali dei villi sono assenti, poiché i villi stessi sono assenti in questa sezione dell'intestino.
Altrimenti sistema linfatico L'intestino crasso è costruito allo stesso modo del sistema linfatico dell'intestino tenue. Insieme ai vasi sanguigni seguono i vasi linfatici efferenti dell'intestino crasso. I linfonodi si trovano lungo il loro corso, anch'essi disposti su più file. Tutti ricevono il nome di linfonodi dell'intestino crasso, indicando il reparto in cui si trovano. La prima fila - linfonodi sovraintestinali - si trova nello strato subperitoneale dell'intestino. I vasi efferenti di questi nodi portano la linfa alla seconda fila di linfonodi intestinali, nodi linfatici juxtaintestinales, situati nella regione degli archi arteriosi di primo ordine. Inoltre, la linfa entra nei linfonodi intermedi situati lungo i rami di a. colicae, circa a metà della loro lunghezza.
Oltre a questi linfonodi, nella regione dell'angolo ileocecale, sono presenti anche linfonodi prececali, nodi linfatici prececales, che si trovano lungo l'arteria cecale anteriore, e linfonodi post-intestinali, nodi linfatici retrocecales, lungo l'arteria posteriore. arteria cecale. Tutti questi nodi sono combinati in uno solo gruppo comune nodi ileocolico-intestinali, nodi linfatici ileocolici, dove si trovano anche linfonodi non permanenti appendice- appendicolare, nodi linfatici appendiculares.
Questi nodi dell'intestino crasso possono anche essere suddivisi topograficamente nei seguenti cinque sottogruppi: nodi linfatici mesenterici inferiori, ileocolici, colichei dextri, colici medii, colici sinistri.
Vasi linfatici metà destra l'intestino crasso lungo i vasi sanguigni trasporta la linfa ai linfonodi mesenterici superiori, nodi linfatici mesenterici superiori. Vasi linfatici della metà sinistra dell'intestino crasso (ad eccezione di sezione inferiore retto) portano la linfa ai linfonodi situati alla radice del mesenterico inferiore arterie, inferiore linfonodi mesenterici nodi linfatici mesenterici inheriores, da dove attraverso i linfonodi subaortici - nel sistema Tronchi intestinali.
I vasi linfatici intraorganici dell'intestino crasso sono collegati ai vasi linfatici dell'intestino tenue attraverso i capillari della mucosa e della sottomucosa. valvola ileocecale, cioè nel sito di transizione dell'ileo al cieco.
