Gli antipiretici per i bambini sono prescritti da un pediatra. Ma ci sono situazioni di emergenza per la febbre quando il bambino ha bisogno di ricevere immediatamente la medicina. Quindi i genitori si assumono la responsabilità e usano farmaci antipiretici. Cosa è permesso dare ai neonati? Come abbassare la temperatura nei bambini più grandi? Quali farmaci sono i più sicuri?
Dovresti prestare attenzione alla forma dell'addome, al colore della pelle, alla presenza di sporgenze generali o locali, flatulenza, stato dell'ombelico, peristalsi visibile.
La forma dell'addome dipende dalla costituzione del paziente. Gli astenici hanno una piccola pancia. Nelle persone con un tipo di corpo iperstenico, è di dimensioni ingrandite.
La sporgenza dell'addome può essere irregolare e uniforme.
Si osserva una protrusione irregolare dell'addome con un aumento del fegato, della milza, dei tumori nella cavità addominale, con grandi cisti che emanano dalle ovaie, dal pancreas. La protrusione uniforme si verifica con un'eccessiva deposizione di grasso nel tessuto sottocutaneo (con obesità), con aumento della formazione di gas nell'intestino (flatulenza) e presenza di liquido libero nella cavità addominale (ascite; Fig. 54, a), durante la gravidanza, eccetera.
Con l'obesità, l'addome è ingrandito, il suo muro è ispessito, l'ombelico è retratto.
Con la flatulenza, anche l'addome è ingrossato e non cambia forma quando la posizione orizzontale del paziente cambia in verticale, l'ombelico è levigato o leggermente sporgente.
Con l'ascite nella posizione sdraiata del paziente, l'addome si appiattisce nella regione ombelicale, sporge sui fianchi e acquisisce la caratteristica forma di "pancia di rana". Un significativo accumulo di liquido e aria nella cavità addominale, tumori di grandi dimensioni possono portare, a causa di un aumento della pressione intra-addominale, a una forte sporgenza dell'addome e dell'ombelico, nonché a una divergenza dell'anello ombelicale (Fig. 54, b).
In caso di difficoltà nella circolazione sanguigna nella vena porta (con cirrosi epatica, compressione da parte di un tumore o ingrossamento dei linfonodi della vena porta, con il suo blocco, compressione o trombosi della vena cava inferiore o superiore), una rete vascolare è ben visibile sulla parete addominale anteriore, formata da vene safene tortuose notevolmente dilatate (Fig. 54, c). Era chiamata la "testa di una medusa". Per determinare la direzione del flusso sanguigno in un vaso dilatato, è necessario spremere il sangue da esso posizionando due dita e quindi, sollevandole alternativamente, osservare da quale estremità inizia a riempirsi di sangue. Se il flusso sanguigno è diretto dal basso verso l'alto, il sangue si sposta nel sistema della vena cava superiore, se verso il basso, nel sistema della vena cava inferiore.
I cambiamenti nel colore della pelle dell'addome possono essere limitati o diffusi. Nel primo caso compaiono macchie rosso-marroni ("pelle di tigre"), dovute all'uso frequente di termofori. Nel secondo - il colore della pelle è pallido, rosso, con una sfumatura bluastra, itterica, bronzo. Potrebbe esserci un'eruzione cutanea ai lati dell'addome (vedi "Esame generale").
Con il gonfiore del tessuto sottocutaneo, la parete addominale diventa tesa, lucida, lascia un segno quando viene premuta. Questo si osserva con disturbi circolatori a causa di malattie cardiache, malattie renali.
Quando si esamina l'addome, è possibile rilevare sporgenze erniarie ombelicali e inguinali, nonché sporgenze della linea bianca. (Quando si sforza il paziente e si cambia la posizione orizzontale in verticale, queste sporgenze aumentano.) In tali casi, l'esame deve essere integrato da uno studio (con l'indice) degli anelli erniari.
Con flatulenza causata da coprostasi (calcoli fecali nell'intestino), o con restringimento dell'intestino, oltre al suo gonfiore, si nota spesso la peristalsi, particolarmente intensa sopra il punto di ostruzione.
Con il restringimento del piloro di eziologia ulcerosa e cancerosa, quando il tono della parte muscolare dello stomaco non è ancora perso, si osservano peristalsi e protrusione dell'intestino nella regione epigastrica.
Con la meningite tubercolare, a volte con peritonite diffusa, può esserci un addome (navicolare) fortemente infossato.
Nella posizione orizzontale del paziente con una parete addominale sottile, è possibile rilevare una pulsazione nella regione epigastrica. Migliore pulsazione aortica visibile, pulsazione dell'aneurisma dell'aorta addominale, specialmente con addominali molli.
Va notato che lo stomaco prende parte all'atto di respirare. La limitazione dei movimenti respiratori della parete addominale si osserva con infiammazione locale del peritoneo, infiammazione acuta della cistifellea, appendicite, forte dolore, ecc. La completa mancanza di mobilità dei muscoli addominali durante la respirazione profonda può segnalare una peritonite diffusa.
Alla palpazione superficiale l'esaminatore appoggia la mano destra con le dita leggermente piegate sullo stomaco del paziente e con attenzione, senza penetrare in profondità, procede alla palpazione di tutte le parti dell'addome. Partono dalla regione inguinale sinistra e, risalendo gradualmente il fianco sinistro verso l'ipocondrio sinistro, regione epigastrica, si spostano verso l'ipocondrio destro, scendendo lungo il fianco destro fino alla regione inguinale destra. Pertanto, la palpazione viene eseguita come in senso antiorario. Quindi viene palpata la parte centrale dell'addome, partendo dalla regione epigastrica e scendendo fino al pube (si sconsiglia di iniziare la palpazione dalla zona dolente dell'addome).
La palpazione superficiale rivela il grado di tensione (giudicato dalla resistenza) della parete addominale e il suo dolore. Normalmente, dovrebbe essere morbido, flessibile, indolore. La tensione della parete addominale si osserva principalmente nei processi infiammatori nella cavità addominale. È generale e locale.
In base alla gravità della tensione generale, si distinguono la resistenza della parete addominale, che si verifica durante la palpazione, e la tensione muscolare - la rigidità dei muscoli addominali. Con quest'ultimo, la tensione della parete addominale aumenta notevolmente, raggiungendo una "durezza simile a una tavola". Un "addome a forma di tavola", o "protezione muscolare", segnala una "catastrofe" nella cavità addominale - lo sviluppo di peritonite diffusa, che può essere il risultato di un'ulcera perforata dello stomaco e dell'intestino, appendicite perforata (perforata) , colecistite.
La tensione locale della stampa addominale si nota con peritonite limitata, che si sviluppa a seguito di un attacco di appendicite acuta, colecistite, ecc. In questo caso, anche la palpazione superficiale può causare dolore. A volte la sensazione di dolore, moderatamente pronunciata alla palpazione, aumenta bruscamente con la rapida rimozione della mano dalla parete addominale anteriore (sintomo di Shchetkin-Blumberg). È causata dallo scuotimento del foglio peritoneale infiammato in pazienti con peritonite diffusa o limitata.
Con la palpazione superficiale, il gonfiore della pelle dell'addome può essere rilevato da caratteristiche ammaccature sulla pelle che rimangono dalle dita dopo la palpazione. Con tessuto adiposo sottocutaneo ben sviluppato, questo non si osserva.
La palpazione superficiale consente inoltre di rilevare foche, nodi, ernie e tumori della parete addominale. Se, durante la palpazione, al paziente viene chiesto di stringere lo stomaco, allora le formazioni nella parete addominale continuano a essere ben palpate e le neoplasie intra-addominali cessano di essere avvertite.
Ipertensione intraddominale (YAG; Inglese compartimento addominale) - un aumento della pressione all'interno della cavità addominale al di sopra della norma, che può provocare una violazione delle funzioni di cuore, polmoni, reni, fegato, intestino del paziente.
In un adulto sano, la pressione intra-addominale varia da 0 a 5 mmHg. In pazienti adulti in condizioni critiche, pressione intra-addominale fino a 7 mm Hg. anche considerato normale. Con l'obesità, la gravidanza e alcune altre condizioni, è possibile un aumento cronico della pressione intra-addominale fino a 10-15 mm Hg, a cui una persona ha il tempo di adattarsi e che non svolgono un ruolo importante rispetto a un forte aumento di intra -pressione addominale. Con una laparotomia pianificata (incisione chirurgica della parete addominale anteriore), può raggiungere i 13 mm Hg.
Nel 2004, la conferenza della World Society of the Abdominal Compartment Syndrome (WSACS) ha adottato la seguente definizione: l'ipertensione intra-addominale è un aumento sostenuto della pressione intra-addominale fino a 12 mmHg. e altro, che viene registrato con almeno tre misurazioni standard con un intervallo di 4-6 ore.
La pressione intra-addominale viene misurata dal livello della linea medio-ascellare con il paziente in posizione supina alla fine dell'espirazione in assenza di tensione muscolare nella parete addominale anteriore.
I seguenti gradi di ipertensione intra-addominale si distinguono a seconda dell'entità della pressione intra-addominale:
- I grado - 12-15 mm Hg.
- II grado - 16-20 mm Hg.
- III grado - 21-25 mm Hg.
- IV grado - più di 25 mm Hg.
L'ipertensione intta-addominale può svilupparsi a seguito di gravi traumi addominali chiusi, peritonite, necrosi pancreatica, altre malattie degli organi addominali e interventi chirurgici.
Secondo uno studio condotto nell'Europa occidentale, l'ipertensione intra-addominale viene rilevata nel 32% dei pazienti ricoverati in unità di terapia intensiva. Nel 4,5% di questi pazienti si sviluppa la sindrome da ipertensione intra-addominale. Allo stesso tempo, lo sviluppo di ipertensione intra-addominale durante il periodo di permanenza del paziente in unità di terapia intensiva e unità di terapia intensiva è un fattore indipendente in un esito letale, che ha un rischio relativo di circa l'1,85%.
Sindrome da ipertensione intraddominale
L'ipertensione intra-addominale porta a violazioni di molte funzioni vitali degli organi situati nel peritoneo e adiacenti ad esso (si sviluppa insufficienza multiorgano). Di conseguenza, si sviluppa la sindrome dell'ipertensione intra-addominale (IAH). sindrome del compartimento addominale). La sindrome da ipertensione intra-addominale è un complesso di sintomi che si sviluppa a causa dell'aumento della pressione nella cavità addominale ed è caratterizzata dallo sviluppo di insufficienza multiorgano.Esistono, in particolare, i seguenti meccanismi dell'impatto dell'ipertensione intra-addominale su organi e sistemi umani:
- l'aumento della pressione intraddominale sulla vena cava inferiore porta a una significativa diminuzione del ritorno venoso
- lo spostamento del diaframma verso la cavità toracica porta alla compressione meccanica del cuore e dei grossi vasi e, di conseguenza, un aumento della pressione nel sistema polmonare
- lo spostamento del diaframma verso la cavità toracica aumenta significativamente la pressione intratoracica, con conseguente diminuzione del volume corrente e della capacità polmonare residua funzionale, la biomeccanica respiratoria ne risente, l'insufficienza respiratoria acuta si sviluppa rapidamente
- la compressione del parenchima e dei vasi renali, nonché uno spostamento ormonale portano allo sviluppo di insufficienza renale acuta, una diminuzione della filtrazione glomerulare e, con ipertensione intra-addominale superiore a 30 mm Hg. Art., ad anuria
- la compressione intestinale porta all'interruzione della microcircolazione e alla trombosi nei piccoli vasi, all'ischemia della parete intestinale, al suo edema con lo sviluppo di acidosi intracellulare, che a sua volta porta allo stravaso e all'essudazione di liquidi e ad un aumento dell'ipertensione intra-addominale
- un aumento della pressione intracranica e una diminuzione della pressione di perfusione cerebrale.
L'ipertensione intra-addominale non sempre porta allo sviluppo di SIAH.
Metodi per la misurazione della pressione intra-addominale
La misurazione della pressione direttamente nella cavità addominale è possibile con la laparoscopia, con una laparostomia o con la dialisi peritoneale. Questo è il metodo più corretto per misurare la pressione intra-addominale, tuttavia è piuttosto complicato e costoso, quindi, in pratica, vengono utilizzati metodi indiretti, in cui le misurazioni vengono effettuate in organi cavi, la cui parete si trova nella cavità addominale ( adiacente ad esso): nella vescica, nel retto, nella vena femorale, nell'utero e in altri.Il metodo più utilizzato per misurare la pressione nella vescica. Il metodo consente di monitorare questo indicatore per un lungo periodo di trattamento del paziente. Per misurare la pressione nella vescica, vengono utilizzati un catetere di Foley, una maglietta, un tubo trasparente da un sistema di trasfusione di sangue, un righello o uno speciale idromanometro. Durante la misurazione, il paziente è sulla schiena. In condizioni asettiche, un catetere di Foley viene inserito nella vescica, il suo palloncino viene gonfiato. Nella vescica, dopo il suo completo svuotamento, vengono iniettati fino a 25 ml di soluzione salina. Il catetere è fissato distalmente al sito di misurazione e un tubo trasparente del sistema è collegato ad esso mediante un raccordo a T. Il livello di pressione nella cavità addominale è stimato in relazione al segno zero, il bordo superiore della sinfisi pubica. Attraverso la vescica, la pressione nella cavità addominale non viene valutata in caso di lesione, così come in caso di compressione della vescica da parte di un ematoma pelvico. La misurazione della pressione della vescica non viene eseguita in caso di danni alla vescica o compressione del suo ematoma pelvico. In questi casi viene valutata la pressione intragastrica. Per questi scopi (così come quando si misura la pressione in altri organi cavi, inclusa la vescica), è possibile utilizzare apparecchiature che misurano la pressione secondo il principio della perfusione dell'acqua, ad esempio il "
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FORZA PROTETTIVA DELLA PARETE ADDOMINALE.
Nel processo di riconoscimento di una malattia chirurgica acuta della cavità addominale e di differenziarla dall'intossicazione alimentare acuta, il medico utilizza molti segni. Il loro valore è diverso. Alcuni sono di relativa importanza, perché possono presentarsi con una certa frequenza sia nella prima che nella seconda malattia, mentre altri rivendicano un ruolo di primo piano. È vero, anche questi ultimi richiedono alcune riserve, ma il loro enorme valore di riconoscimento è generalmente riconosciuto. Si tratta innanzitutto della tensione protettiva della parete addominale, la cui presenza o assenza spesso determina la decisione in merito all'intervento chirurgico, salvando quindi la vita del paziente. Vomito, indulgenza frequente, ritenzione di feci e gas, minzione difficile o dolorosa, polso frequente, temperatura alta o bassa, alterazioni del sangue: tutti sono importanti per la diagnosi, ma tutto quanto sopra lascia il posto al sintomo indicato.
Quando un'ulcera duodenale o gastrica è perforata, molti dei segni sopra menzionati possono o meno essere presenti. Ma la tensione protettiva dei muscoli della parete addominale deve essere obbligatoria. Un addome a forma di tavola sarà il primo e principale segno di perforazione. Tuttavia, non appena un pezzo di cibo chiude un foro di perforazione dall'interno, o qualche organo situato nelle vicinanze, ad esempio un omento, copre questo foro dall'esterno, l'immagine cambia. Il succo acido dello stomaco non scorre più nella cavità addominale libera, scompare il significato patogenetico della tensione protettiva della parete addominale.
Analizzando un numero enorme di casistiche, però, non abbiamo avuto l'impressione che nella somma dei sintomi eterogenei che il medico utilizza, egli individui sempre per primo il sintomo indicato. In un vasto pubblico di medici generici del policlinico, la domanda su quale sintomo considerino il principale in caso di sospetta perforazione di un organo intra-addominale non è stata sempre seguita dalla risposta corretta.
Sembrerebbe che la definizione di tensione muscolare nella parete addominale sia così semplice che a questo problema non dovrebbe essere prestata così tanta attenzione. Sfortunatamente, non lo è! Devi essere in grado di palpare l'addome. Non stiamo parlando del virtuosismo raggiunto da luminari della medicina russa come V.P. Obraztsov, N.D. Strazhesko. Intendiamo il medico pratico ordinario. A volte è sorprendente vedere come un medico, gravato da anni di lavoro pratico e titoli e lauree considerevoli, palpi lo stomaco con la punta delle dita piegate, ricorrendo a una tecnica che può causare contrazioni ingannevoli dove in realtà non dovrebbero essere.
Per determinare con precisione la presenza e il grado di contrazione dei muscoli addominali, entrambe le mani devono essere poste sullo stomaco con l'intera superficie palmare. Non dovresti mai iniziare la ricerca con le mani fredde e da un luogo che potrebbe sembrare sospetto nel processo.
Alcune grandi autorità della medicina nazionale e straniera attribuivano tale importanza a questo segno e alla capacità di rilevarlo da renderlo dipendente dal dono e dal talento dell'osservatore. Una scarsa conoscenza della metodologia di ricerca può negare il valore di questa caratteristica (N. D. Strazhesko). "Quanto è straziante la vista di una mano inesperta, maleducata e insoddisfacente", ha scritto Mondor, "così piacevole e istruttiva è la vista di due mani palpanti gentili, abili e abili che raccolgono con successo i dati necessari". "Ho dovuto", dice ancora Mondor, "osservare tecniche di palpazione sorprendenti nella sua completezza e sottigliezza". Chiedendo aiuto per la diagnosi differenziale di questo sintomo principale, il medico non deve immaginare che la protezione muscolare della parete addominale sia sempre definita come un addome a forma di tavola. Al contrario, con "l'esame più facile, delicato, graduale della parete addominale (quasi accarezzando), dovrebbe causare varie gradazioni di tensione, resistenza, rigidità" (B. S. Rozanov).
Accettato come verità indiscutibile l'eccezionale valore diagnostico del tratto marcato, dobbiamo ancora formulare alcune riserve. È inutile cercare tensione nella parete addominale anteriore se il paziente ha un'appendicite retroperitoneale o pelvica. La contrazione muscolare è presente, ma deve essere cercata nel posto giusto ed essere in grado di rilevarla. È vano cercare questo sintomo in un paziente che si trova in una condizione così grave da perdere i riflessi: può essere un paziente con peritonite estremamente avanzata, e un paziente tifoide grave con un'ulcera perforata dell'intestino; possiamo incontrarlo in un vecchio decrepito, in una persona gravemente malata di mente, a volte anche in un neuropatico.
È del tutto naturale che sia qualitativamente che quantitativamente la contrazione dei muscoli della parete addominale differisca dalla natura dello stimolo che ha causato questo riflesso parietomotorio. Che si tratti di un irritante chimico acuto con un'ulcera gastrica perforata o di un irritante infettivo con appendicite perforata o deflusso di sangue durante una gravidanza tubarica disturbata, bile o urina, la reazione dalla parete addominale sarà diversa.
In pratica, spesso ci limitiamo a riconoscere il fatto di tensione muscolare o difesa muscolare (defense musculaire), senza cercare di dettagliare questo sintomo più importante. Nel frattempo, il medico può spesso, senza entrare nei dettagli, solo sulla base del grado di tensione nella parete addominale del paziente, decidere immediatamente se si tratta di un'intossicazione alimentare acuta o di una malattia chirurgica acuta della cavità addominale.
L'infettivologo in servizio presso il reparto di accettazione non ha bisogno di specificare di che tipo di malattia chirurgica si tratta. Davanti a lui c'è solo una domanda, se il paziente ha o meno un'immagine di una malattia chirurgica acuta. L'impressione immediata conta molto. L'impressione di "prima vista" (A. F. Bilibin, 1967) può spesso gettare istantaneamente luce su fenomeni apparentemente ordinari. Diarrea e vomito: questi sintomi stereotipati, in presenza dei quali il medico ricorre alla diagnosi di intossicazione alimentare acuta, spesso perdono tutta la loro credibilità non appena guarda il volto del paziente, nota il suo comportamento e il grado di tensione nell'addome parete.
Il 20 maggio 1969 fummo chiamati da un infettivologo di turno presso un uomo di 30 anni ricoverato con una diagnosi di intossicazione alimentare acuta. Il giovane medico ha rifiutato con sicurezza la diagnosi di rinvio, nonostante il vomito ripetuto e tre feci nel paziente, sulla base del fatto che l'addome del paziente era molto teso. Lui aveva ragione. Allo stesso tempo, ha sostituito un errore con un altro, concentrandosi sulla diagnosi di ulcera gastrica perforata. Non ha insistito nemmeno su questa diagnosi, non appena la sua attenzione è stata attirata dal comportamento del paziente: quest'ultimo era estremamente irrequieto, si è alzato di scatto, ha corso per la corsia, si è sdraiato a faccia in giù, ha assunto varie posizioni bizzarre. Durante l'esame dell'addome, la tensione della parete addominale era irregolare: la metà destra dall'alto verso il basso, fino alla linea mediale, era molto più tesa della sinistra e inoltre era indolore alla palpazione.
Questi sintomi erano sufficienti per sospettare una colica renale, confermata successivamente dall'analisi delle urine e dalla cromocistoscopia. Sia il vomito che la cosiddetta diarrea perdevano tutto il loro significato di sintomi non appena si prestava attenzione al comportamento del paziente e alla particolarità della tensione della parete addominale.
Non c'è nulla di riprovevole se il pensiero del dottore è causato da qualche "sciocchezza". Un piccolo dettaglio può rivelare l'intero quadro e "non solo entrare in uguale comunicazione" con sintomi "grandi", ma anche superare il significato di questi ultimi (A.F. Bilibin).
Non bisogna dimenticare che il sintomo di contrazione dei muscoli della parete addominale può essere frainteso: si intende la contrazione causata da processi patologici di natura traumatica o infiammatoria nel torace e nello spazio retroperitoneale. La polmonite basale può dare una notevole tensione muscolare locale nel quadrante superiore destro o sinistro dell'addome, ma alla palpazione l'area di tensione sarà indolore o leggermente dolorosa, mentre la tensione muscolare nella stessa area nella colecistite acuta sarà combinata con forte dolore alla palpazione.
Un'emorragia causata da una lesione spinale può anche dare una tensione riflessa, a volte significativa, nei muscoli della parete addominale.
Da tutto ciò che è stato detto, è ovvio che con un'intossicazione alimentare acuta non si verifica tensione muscolare. Nei casi in cui l'infezione dall'intestino in una certa misura per diapedesin penetra nella cavità addominale, inizia a comparire il riflesso motorio, ma differirà dalla forza del riflesso che si verifica durante la perforazione dell'organo addominale. In quei rari casi, quando l'enterocolite tossica simula un quadro di "addome acuto", la parete intestinale è profondamente infiltrata fino allo strato sottosieroso, crivellata di emorragie e aree di necrosi. Il foglio sieroso viscerale che ricopre l'intestino reagisce di conseguenza. In questi casi, in caso di intossicazione alimentare, compaiono dolore e tensione dei muscoli del retto dell'addome. Se tali pazienti vengono sottoposti a intervento chirurgico per errore, il risultato è spesso molto scarso. Degli 11 pazienti osservati da G. P. Kovtunovich (1946), 10 sono stati operati con un quadro di ostruzione intestinale acuta; di questi, 8 pazienti sono deceduti. Tutti e 4 i pazienti con una malattia della stessa natura, descritta da N. G. Sosnyakov (1957), sono morti dopo l'operazione.
Facciamo alcuni esempi tratti dai casi clinici da noi analizzati, in cui la diagnosi di intossicazione alimentare acuta potrebbe essere scartata al primo sguardo al paziente, cosa che, purtroppo, non è stata fatta.
Una giovane donna malata, in piena salute, ha sentito improvvisamente forti dolori allo stomaco, dai quali ha quasi perso conoscenza. Ha vomitato due volte ed è svenuta 3 volte a brevi intervalli. Le feci erano di natura molle. Al pronto soccorso, è caduta più volte in uno stato di semicoscienza. Quando rinvenne, si lamentò di un dolore lancinante all'ipocondrio destro e all'articolazione della spalla destra. L'addome era un po 'gonfio, sensibile alla palpazione, c'era un leggero sintomo di Blumberg. Tuttavia, la parete addominale non era tesa e l'addome era facilmente palpabile. Non è difficile indovinare che molto probabilmente il paziente ha una gravidanza extrauterina disturbata con una grande emorragia nella cavità addominale. In ogni caso, un'intossicazione alimentare acuta era fuori discussione. Passarono molte ore prima che la diagnosi errata fatta al momento del ricovero venisse respinta.
Un paziente di mezza età è stato ricoverato 4 ore dopo l'insorgenza di forti dolori addominali, principalmente vicino all'ombelico. È in condizioni critiche. Il dolore costante e intenso non lo lascia andare per un minuto, il vomito si verifica ad ogni sorso d'acqua. È estremamente eccitato, si precipita. La sedia è in ritardo. Nonostante questa grave condizione, la parete addominale non è tesa, è solo leggermente rigida, sopra l'ombelico l'addome è notevolmente gonfio. Non c'è corrispondenza tra la gravità dei disturbi e gli scarsi sintomi oggettivi dell'addome. Si potrebbe pensare alla pancreatite acuta, infine, a qualche altra malattia acuta degli organi addominali, ma non all'intossicazione alimentare. In ogni caso, il medico di turno in malattie infettive aveva prove sufficienti per dimostrare che il chirurgo avrebbe dovuto essere consultato prima di inviare il paziente al reparto di malattie infettive.
Ragazza in buona salute che si trova a letto leggendo un libro. Girandosi sul lato destro per spegnere la luce, ha improvvisamente avvertito un forte dolore all'addome inferiore, dopodiché ha vomitato due volte, ha avuto tre feci molli per un breve periodo. La parete addominale è rimasta morbida per tutto il tempo. L'operazione, intrapresa con grande ritardo, risultò essere una torsione delle appendici. C'era almeno un sintomo di intossicazione alimentare!
Una ragazza di 13 anni ha sviluppato un dolore acuto e grave nella regione epigastrica. C'erano diverse volte vomito. Consegnata in ospedale dopo 3 giorni, lamentava diarrea, iniziata poco prima del ricovero in ospedale. L'addome è morbido, solo sopra il pube è teso e acutamente doloroso. Dolore terminale durante la minzione. Non è stato eseguito un esame rettale digitale. L'operazione, intrapresa con notevole ritardo, rivelò un'appendicite gangrenosa pelvica.
Un uomo di 36 anni, che beveva molto e mangiava molto di ogni tipo di cibo, si ammalò 6 ore dopo. C'erano molte volte vomito, indebolito più volte. Tuttavia, un giorno dopo, quando sembrava che le condizioni del paziente fossero migliorate in modo significativo, improvvisamente si è manifestato un dolore insopportabile all'addome, il suo viso era coperto di gocce di sudore, il paziente ha iniziato a gemere rumorosamente e si è bloccato nella posizione in cui era , impaurito dal minimo movimento. Lo stomaco divenne duro come una tavola. Il paziente risultò avere un'ulcera duodenale perforata sullo sfondo dell'intossicazione alimentare di cui si era ammalato il giorno prima.
Ci sono più che sufficienti esempi come quelli riportati nelle case history analizzate. Il compito dell'infettivologo di turno in questi casi è quello di mettere in discussione la diagnosi del rinvio e, senza perdere tempo, consultare altri specialisti.
AREE TOPOGRAFICHE DELL'ADDOMINALE
Per comodità di descrivere i cambiamenti riscontrati durante lo studio e l'orientamento nella posizione degli organi addominali, la parete addominale anteriore è suddivisa condizionatamente in regioni.
Due linee orizzontali (la prima - collega la decima costola, la seconda - le spine iliache superiori) dividono la parete anteriore dell'iride in 3 "piani": regioni epi-, meso- e ipo-gastrica.
Due linee verticali tracciate lungo i bordi esterni dei muscoli retti dell'addome e incrociando le linee orizzontali, la parete addominale anteriore è divisa in 9 regioni (Fig. 95), e all'interno delle quali si trovano gli organi (Tabella 10).
Riso. 95. Schema di divisione condizionale
addome sulla zona: 1,2 - ipocondrio; 3,5 - fianchi; 6,8 - iliaco; 4 - ombelicale; 7 - sovrapubico; 9 - epigastrico (in realtà epigastrico)
Lo studio della posizione e delle proprietà fisiche degli organi addominali e della parete addominale anteriore.
REGOLE DELLA PALPAZIONE ADDOMINALE
1. È necessario rispettare le condizioni per condurre uno studio obiettivo e le regole generali della palpazione stabilite nel capitolo 2.
2. La posizione del paziente: sdraiato sulla schiena, le braccia lungo il corpo, lo stomaco è rilassato, il respiro è regolare, superficiale.
PALPAZIONE ADDOMINALE SUPERFICIALE
Definizione:
♦ tensione muscolare della parete addominale anteriore;
♦ zone dolorose;
♦ formazioni erniarie,
♦ tumori e organi addominali significativamente ingranditi;
♦ divergenza dei muscoli retti dell'addome.
Regole per la tenuta
1. La mano destra con le dita II-V leggermente piegate è posizionata sullo stomaco del paziente e superficialmente (non più di 2-3 cm) sono immerse dolcemente nella cavità addominale.
2. È necessario seguire la procedura per eseguire la palpazione:
modo 1- palpazione in senso antiorario:
♦ prima palpare la regione iliaca sinistra,
♦ poi, salendo gradualmente, il fianco sinistro e l'ipocondrio sinistro,
♦ quindi palpare la parte mediana dell'addome dalla regione epigastrica al pube; modo 2 - palpazione delle parti simmetriche delle parti laterali dell'addome dal basso verso l'alto, quindi della zona centrale dall'alto verso il basso.
Se il paziente lamenta dolore nell'addome inferiore, la sequenza è diversa: la palpazione inizia da aree più distanti dalla zona del dolore.
NB! Normalmente, con la palpazione superficiale, l'addome è morbido, indolore. Sono assenti formazioni erniarie, difetti muscolari, gonfiore.
Valutazione dei risultati
v Alterazione dell'espressione facciale il paziente (reazione al dolore) viene osservato durante la palpazione sul focus patologico (appendicite, esacerbazione di ulcera peptica, gastrite cronica, colecistite, colica biliare, enterocolite, ecc.);
v tensione muscolare addominale(resistenza della parete addominale alla pressione della mano che palpa) può essere locale e generale:
♦ stress locale della parete addominale si verifica sopra l'organo, il cui peritoneo è coinvolto nel processo patologico (peritonite limitata nell'appendicite acuta,
colecistite);
♦ tensione nell'addome(addome "a forma di tavola") - un segno di peritonite diffusa con ulcera perforata, appendicite perforata, ecc .;
v sintomo positivo di Shchetkin- Bloomberg- un forte aumento del dolore all'addome con un'improvvisa rimozione della mano dalla superficie dell'addome indica un acuto limitato
o peritonite diffusa.
PALPAZIONE PROFONDA
Questa tecnica è chiamata palpazione metodica a scorrimento profondo degli organi addominali secondo V. P. Obraztsov II N. B. Strazhesko (in onore degli autori che l'hanno sviluppata).
♦ Esame delle proprietà degli organi addominali (consistenza, forma, dimensioni, condizione della superficie, dolore);
♦ rilevazione di formazioni patologiche.
Regole e tecnica
1. Insegnare al paziente a respirare(chiedi mentre inspiri di alzare la mano con lo stomaco, mentre espiri la mano scende).
2. Viene eseguita la palpazione profonda 4 ricevimenti, che bisogna imparare:
1) installazione delle dita parallele all'asse dell'organo in esame;
2) la formazione di una piega cutanea (la piega cutanea viene raccolta nella direzione opposta alla direzione del successivo movimento della mano durante la palpazione);
3) immersione delle dita nella cavità addominale durante l'espirazione(in modo tale da premere l'organo in esame contro la parete addominale posteriore);
4) dita scorrevoli lungo la parete addominale posteriore perpendicolarmente all'asse longitudinale dell'organo.
3. È necessario ricordare e seguire la sequenza eseguire la palpazione profonda degli organi addominali:
1) colon sigmoideo;
2) cieco con appendice;
3) il segmento finale dell'ileo;
4) colon ascendente;
5) colon discendente;
6) stomaco (maggiore curvatura, piloro);
7) colon trasverso;
8) fegato, cistifellea;
9) pancreas;
10) milza;
Controindicazioni per l'esecuzione della palpazione profonda
♦ Sanguinamento;
♦ sindrome da dolore grave;
♦ rigidità dei muscoli addominali;
♦ processo purulento nella cavità addominale.
La difficoltà nel condurre la palpazione profonda è un aumento dell'addome (ascite, flatulenza, gravidanza).
Riso. 96. Palpazione del colon sigmoideo
1. Mettere le dita della mano che palpa in posizione piegata nella regione iliaca sinistra sul confine tra il terzo esterno e medio della linea tracciata attraverso l'ombelico e la spina iliaca anteriore superiore sinistra.
3. Immergi la mano nella cavità addominale mentre espiri (per diverse esalazioni).
4. Scivolare in direzione della spina iliaca anteriore superiore sinistra (nella direzione opposta rispetto alla raccolta della piega cutanea), rotolando sul rullo del colon sigmoideo.
In una persona sana, il colon sigmoideo è palpabile sotto forma di un cilindro indolore, moderatamente denso, liscio, spesso 2-3 cm, non rimbomba a portata di mano, si mescola entro 3-5 cm.
Valutazione dei risultati
v Densità significativa, tuberosità il colon sigmoideo è osservato nei processi ulcerativi, nelle neoplasie;
v l'ispessimento del colon sigmoideo si osserva con un ritardo nelle feci, nei gas (tipico dell'atonia intestinale);
v riduzione delle dimensioni, brontolio, dolore, indurimento - con un processo infiammatorio nell'intestino;
v mobilità ridotta - durante i processi di adesione.
Palpazione del cieco (riso. 97)
1. Mettere le dita della mano che palpa in posizione piegata nella regione iliaca destra sul confine tra il terzo esterno e il terzo medio della linea tracciata dall'ombelico alla spina iliaca anteriore superiore destra.
2. Raccogli la piega cutanea verso l'ombelico.
3. Immergere la mano che palpa nella cavità addominale per diverse esalazioni.
Far scorrere verso la spina iliaca anteriore superiore destra.
NB! In una persona sana, il cieco viene palpato sotto forma di un cilindro indolore di consistenza molle-elastica, spesso due dita (3-5 cm), ha una mobilità moderata (2-3 cm), rimbomba leggermente alla palpazione.
Valutazione dei risultati
v Dolore, forte brontolio, consistenza dura
v densità "cartilaginea", superficie irregolare, bassa mobilità - con cancro, tubercolosi;
v aumento di diametro, densità a volte irregolare- con tono ridotto delle pareti intestinali, stitichezza;
v riduzione del diametro- con spasmi causati dal processo infiammatorio.
PALPAZIONE DELL'ASCENDENTE E DELLA DISCESA COLON(fig. 98) (bimanuale)
Riso. 98. Palpazione:
UN- colon ascendente B- colon discendente
1. Quando si palpa il colon ascendente, posizionare le dita della mano che palpa nel fianco destro lungo il bordo del muscolo retto dell'addome 3-5 cm sopra la proiezione del cieco. La mano sinistra è portata sotto il fianco destro.
2. Raccogli la piega cutanea verso l'ombelico.
3. Immergere la mano che palpa nella cavità addominale per diverse espirazioni finché non tocca la mano sinistra.
4. Fai scorrere le dita in direzione del fianco, rotolando sulla cresta del colon ascendente.
Durante la palpazione del colon discendente, passaggi simili vengono eseguiti nella regione del fianco sinistro, concentrandosi sul colon sigmoideo. La mano sinistra è portata sotto il fianco sinistro
Dal lato della schiena.
NB! In una persona sana, le sezioni ascendente e discendente del colon vengono palpate come un cilindro indolore, liscio, inattivo, di 2-3 o 5-6 cm di diametro, denso o molle (a seconda della condizione - spasmodicamente contratto o rilassato), a volte rimbombando a portata di mano.
Valutazione dei risultati
v Ispessimento, brontolio, dolore- nel processo infiammatorio;
v densità, tuberosità, bassa mobilità- con processi tumorali.
PALPAZIONE DELLA GRANDE CURVATURA DELLO STOMACO (Fig. 99a)
1. Posiziona le dita della mano che palpa 2-4 cm sopra l'ombelico sulla linea mediana.
2. Raccogliere la piega cutanea verso il processo xifoideo dello sterno.
3. Immergere le dita che palpano durante l'espirazione nella cavità addominale.
Scivola rapidamente verso il basso assumendo la mia maggiore curvatura dello stomaco (c'è una sensazione di scivolamento dai gradini - duplicazione delle pareti della maggiore curvatura dello stomaco).
ALTRI METODI PER LA DETERMINAZIONE DI UN GRANDE CURVATURA DELLO STOMACO
METODO DI PALPARAZIONE PERCUTORALE (SUCCUSIONI) (Fig. 996)
1. Appoggiate la mano sinistra con il bordo ulnare del palmo sulla regione epigastrica e premete per spingere l'aria fuori dalla parte superiore dello stomaco in quella inferiore.
2. Posizionare le dita piegate e allargate della mano destra sotto il processo xifoideo. Fai brevi colpi a scatti sull'area dello stomaco nella direzione dall'alto verso il basso, senza staccare le dita dalla parete addominale anteriore. Se c'è del liquido nello stomaco, appare il rumore degli schizzi.
3. Il livello al quale il rumore dello splash è scomparso rappresenta il limite della maggiore curvatura dello stomaco.
Riso. 996. Determinazione della maggior curvatura dello stomaco col metodo della succussione
METODO DELL'AFFRITAZIONE AUSCULTATIVA (Fig. 99c)
Riso. 99° secolo Determinazione della maggiore curvatura dello stomaco mediante affricazione auscultatoria
1. Posiziona l'imbuto dello stetoscopio sull'area dello stomaco sotto il processo xifoideo.
2. Fai movimenti graffianti con il dito sotto l'imbuto
stetoscopio, muovendosi dall'alto verso il basso finché il fruscio non scompare.
3. La scomparsa del fruscio indicherà il bordo inferiore dello stomaco.
In una persona sana, alla palpazione, lo stomaco ha una superficie liscia, indolore, di consistenza morbido-elastica, spesso rimbombante a portata di mano. La maggiore curvatura è di 3-4 cm negli uomini, 1-2 cm sopra l'ombelico nelle donne, la sua mobilità è limitata.
Valutazione dei risultati
v Dolore: comune - con malattie infiammatorie, limitato - con ulcere, cancro allo stomaco;
v superficie irregolare, tessitura densa- con tumori;
v "Splash noise" a stomaco vuoto o 6-1 ore dopo aver mangiato - con spasmo o stenosi pilorica;
v bordo inferiore spostato verso il basso- espansione e prolasso dello stomaco.
Palpazione del colon trasverso(riso. 100) (bilaterale)
Riso. 100. Palpazione del colon trasverso
2. Raccogli la piega cutanea verso le arcate costali.
3. Immergere le dita palpanti di entrambe le mani nella profondità della cavità addominale per diverse esalazioni.
4. Far scorrere le dita verso il basso nella direzione opposta rispetto a raccogliere la piega cutanea.
NB! In una persona sana, alla palpazione, il colon trasverso ha la forma di un cilindro di moderata densità. Il suo spessore è di 2-2,5 cm (in uno stato rilassato 5-6 cm). Si muove su e giù facilmente, è indolore, non ringhia.
