Gli antipiretici per i bambini sono prescritti da un pediatra. Ma ci sono situazioni di emergenza per la febbre quando il bambino ha bisogno di ricevere immediatamente la medicina. Quindi i genitori si assumono la responsabilità e usano farmaci antipiretici. Cosa è permesso dare ai neonati? Come abbassare la temperatura nei bambini più grandi? Quali farmaci sono i più sicuri?
Un gran numero di terapie conservative sono state proposte per il trattamento dell'embolia dell'arteria mesenterica superiore. I risultati di alcuni di essi sono abbastanza convincenti, ad esempio, dopo la somministrazione intra-arteriosa di papaverina (il farmaco viene somministrato attraverso un catetere per eseguire l'angiografia). Ci sono casi di auto-risoluzione dei sintomi dell'embolia dell'arteria mesenterica dopo la fluidoterapia, il rifornimento del volume del fluido circolante e talvolta dopo l'introduzione di destrano.
Sebbene nei pazienti con embolia acuta dell'arteria mesenterica superiore, l'uso di metodi conservativi di trattamento a volte abbia successo, tuttavia, i migliori risultati si notano con l'intervento chirurgico. Dopo la laparotomia, l'arteria mesenterica superiore viene solitamente aperta trasversalmente alla sua origine dall'aorta dietro il pancreas. Viene eseguita un'embolectomia e, dopo il ripristino del flusso sanguigno all'arteria mesenterica superiore, l'intestino tenue viene attentamente esaminato per determinarne la vitalità. È stato proposto un numero abbastanza elevato di test diversi per rilevare cambiamenti ischemici irreversibili nella parete intestinale. Molto spesso viene eseguito un esame di routine dell'intestino, che spesso è abbastanza. La conclusione finale sullo stato della parete intestinale viene fatta dopo che l'intestino è stato riscaldato per 30 minuti abbassandolo nella cavità addominale o coprendolo con tovaglioli inumiditi con soluzione salina calda. In presenza di segni di necrosi, la resezione dell'intestino viene eseguita con l'imposizione di un'anastomosi interintestinale end-to-end utilizzando una cucitrice. Dopo l'operazione, il paziente viene inviato all'unità di terapia intensiva. Solitamente, nei pazienti sottoposti a resezione dell'intestino per necrosi dello stesso dovuta ad embolia acuta dell'arteria mesenterica superiore, viene eseguito un secondo intervento, il cosiddetto "secondlook", a distanza di 24 ore per esaminare i lembi anastomizzati del intestino e verificarne la vitalità. Alcuni chirurghi durante la prima operazione preferiscono non imporre un'anastomosi interintestinale, ma suturare entrambe le estremità dell'intestino con cucitrici. Durante il secondo intervento, in presenza di un intestino vitale, viene applicata un'anastomosi interintestinale.
Ci sono diverse ragioni per la mortalità piuttosto elevata dopo l'embolectomia dell'arteria mesenterica superiore. Questi pazienti hanno spesso malattie cardiovascolari molto gravi che non consentono interventi chirurgici importanti. A volte la diagnosi di un'embolia dell'arteria mesenterica superiore viene effettuata in ritardo, il che porta allo sviluppo di un'estesa necrosi dell'intestino. Anche le complicanze sistemiche purulento-settiche e l'insufficienza enterale dovuta alla resezione di un'ampia porzione dell'intestino aggravano le condizioni dei pazienti e spesso portano alla morte.
Dolore addominale associato a ostruzione intestinale
- Indicazioni per la chirurgia per l'ostruzione intestinale
- Trattamento dell'embolia dell'arteria mesenterica superiore
Accesso- laparotomia mediana. Si ispezionano i vasi del mesentere, si determinano il livello e il tipo di occlusione (embolia, trombosi, aterosclerosi), lo stato della circolazione collaterale, lo stato dell'intestino e l'estensione dell'infarto. In primo luogo, si raccomanda (IV Spiridonov, 1973) di resecare anse intestinali chiaramente necrotiche con un'escissione economica del mesentere e lasciando anse intestinali di dubbia vitalità. Quindi eseguire un'operazione sulle navi.
Solitamente limitato al semplice intervento- tromboembolectomia. Le indicazioni per interventi ricostruttivi più lunghi (endoarterectomia, shunt di bypass) si verificano molto raramente a causa della gravità delle condizioni generali dei pazienti. Una soluzione di novocaina viene iniettata nella radice del mesentere. Dopo il ripristino della circolazione sanguigna, viene finalmente valutata la vitalità delle sezioni "dubbie" dell'intestino.
Il tronco principale dell'arteria mesenterica superiore è isolato al di sotto del colon trasverso o al di sopra di esso attraverso il legamento gastrocolico. Abduzione del colon trasverso verso l'alto e tensione del suo mesentere e a. colica media facilitano la localizzazione dell'arteria mesenterica superiore.
Accessibile e conveniente per l'area dell'embolectomia dell'arteria mesenterica superiore- tra la partenza a. pancreaticoduodenalis inferiore e a. colica media. L'arteria ha un diametro sufficientemente grande e per l'embolectomia viene aperta con un'arteriotomia trasversale. L'embolo e il trombo vengono rimossi usando la pressione sanguigna quando l'aorta viene bloccata a mano distalmente alla bocca dell'arteria mesenterica, usando la tecnica della mungitura o cateteri a palloncino (IV Spiridonov, 1973; D. Glotzer, P. Glotzer, 1966).
In una condizione grave del paziente, l'embolo può essere spinto (senza arteriotomia mediante mungitura) nell'aorta e nell'arteria iliaca interna (i vasi corrispondenti devono essere bloccati) o in una delle arterie principali del bacino, e quindi nel femore arteria con la sua successiva rimozione (Eastcott, 1969).
Dopo aver rimosso l'ostruzione, vengono iniettate nell'arteria 10.000 unità di eparina e 20-30 ml di una soluzione allo 0,25% di novocaina. La ferita viene suturata con un filo atraumatico 5-0 o 6-0 o viene utilizzato un cerotto autovenoso.
Dopo l'intervento chirurgico, la cancrena intestinale può continuare, soprattutto se rimangono aree discutibili dell'intestino con un'elevata occlusione. In tali casi, la relaparotomia nelle prime 24-48 ore dopo l'intervento chirurgico con resezione del segmento intestinale può avere successo.
Dopo il ripristino della circolazione sanguigna nell'intestino, i pazienti vengono sottoposti a terapia intensiva e spesso misure di rianimazione in caso di collasso dovuto allo sviluppo acuto di acidosi metabolica e iperkaliemia. 5-10 minuti prima del ripristino del flusso sanguigno pulsante nell'arteria mesenterica, così come nel periodo postoperatorio, vengono versati nella vena una soluzione di bicarbonato di sodio e destrani. Con un calo della pressione sanguigna, il sangue viene trasfuso, viene iniettata poliglucina, idrocortisone. Una prolungata diminuzione della pressione può causare ritrombosi del vaso e la progressione del danno ischemico all'intestino.
"Chirurgia dell'aorta e dei grandi vasi", A.A. Shalimov
L'occlusione acuta dei vasi mesenterici è una malattia relativamente rara e si verifica, secondo D. F. Skripnichenko (1970), nel 3% dei pazienti con ostruzione intestinale acuta. Molto spesso, l'infarto intestinale è causato dal blocco dei rami dell'arteria mesenterica superiore a causa di embolia (60-90%) o trombosi acuta (10-30%). La principale fonte di embolia sono i coaguli cardiaci nelle lesioni reumatiche e aterosclerotiche, l'infarto del miocardio, l'endocardite, ...
L'ischemia intestinale acuta provoca modificazioni progressive in assenza di flusso sanguigno collaterale, che dopo 2-4-6 ore diventano irreversibili. La vitalità dell'intestino può essere ripristinata se i disturbi del flusso sanguigno vengono corretti durante questo periodo. Tuttavia, anche se la resezione intestinale non è necessaria, le conseguenze dell'infarto ischemico rimangono sotto forma di fibrosi con alterato assorbimento e funzioni motorio-secretorie dell'intestino con un quadro macroscopico normale. A…
Il quadro clinico dell'ostruzione acuta delle arterie mesenteriche è per molti aspetti simile alla sindrome di un addome acuto di un'altra eziologia. Molto caratteristico è un decorso acutamente progressivo e allo stesso tempo, soprattutto nel periodo iniziale, scarsi dati oggettivi. Il dolore addominale - il primo e principale sintomo - si verifica all'improvviso. Il dolore è grave, di solito costante, nella regione ombelicale, e poi in tutto l'addome, ...
La malattia deve essere differenziata da ulcera gastrica perforata, pancreatite acuta, colecistite, infarto del miocardio, che si verificano con la sindrome da tonsillite pseudo-addominale. La diagnosi precoce e tempestiva della malattia è difficile anche nei casi tipici. Circa il 6% dei pazienti riceve una diagnosi tempestiva (Schlosser et al., 1975). Le difficoltà nella diagnosi, da un lato, risiedono nella rarità della malattia e, dall'altro, in un periodo molto breve con ...
Il trattamento dell'ostruzione acuta dei vasi mesenterici è chirurgico. La preparazione preoperatoria comprende premedicazione, intubazione nasogastrica con aspirazione continua del contenuto gastrico, cateterizzazione venosa per misurare la pressione venosa e infusioni endovenose, determinazione del gruppo sanguigno, fattore Rh ed elettroliti (è particolarmente importante determinare il livello di potassio nel siero del sangue, che può essere significativamente elevato), trasfusione endovenosa di soluzione di glucosio con insulina, plasma, hemodez, reopoliglucina, ...
La trombosi dell'arteria mesenterica è una violazione della circolazione sanguigna nei vasi mesenterici. Questa condizione nel 25% dei casi è causa di ischemia intestinale acuta. La patologia si esprime in un forte dolore nell'addome inferiore, che è accompagnato da impurità sanguinolente e shock. Per aiutare il paziente, ha bisogno di eseguire urgentemente un'operazione.
L'arteria mesenterica superiore fornisce sangue all'intestino tenue, al cieco, al colon ascendente e al colon trasverso. Parte del colon trasverso, l'intero colon, il colon sigmoideo e il retto sono forniti dall'arteria mesenterica inferiore. Molto spesso, soffre l'arteria mesenterica superiore, che è responsabile dell'afflusso di sangue al tratto digestivo nel suo insieme. Tuttavia, non può essere esclusa una lesione mista delle vene e delle arterie mesenteriche. In primo luogo, un trombo ostruisce il lume di un vaso, quindi si sviluppa un'ostruzione cronica di un altro vaso. La malattia colpisce più spesso gli uomini di età superiore ai 50 anni.
Fino ad ora, la trombosi dell'arteria mesenterica rimane un problema urgente per i chirurghi. Ciò è spiegato non solo dalle difficoltà nella diagnosi di una condizione patologica, ma anche dal fatto che può essere provocato da molte ragioni e spesso porta alla morte del paziente.
La trombosi dell'arteria mesenterica può essere dovuta a diversi motivi, tra cui:
Interventi posticipati sull'aorta cardiaca.
La presenza nel corpo di un tumore di natura maligna.
Ipercoagulabilità del sangue, policitemia vera, trombocitosi, anemia falciforme.
Il periodo di gravidanza.
Assunzione di farmaci ormonali a scopo contraccettivo.
sindrome paraneoplastica.
Infezione di organi situati nella cavità peritoneale, tra cui diverticolite, appendicite, ecc.
Cirrosi epatica con ipertensione portale che porta a congestione venosa.
Intervento chirurgico, accompagnato da trauma all'arteria mesenterica.
Anastomosi.
malattia scompensata.
La trombosi si verifica quando l'arteria mesenterica è bloccata da masse trombotiche. Di conseguenza, il flusso sanguigno rallenta, il che porta a cambiamenti patologici nell'organo.
Ci sono tre opzioni per lo sviluppo di questa condizione patologica. Nel primo caso il flusso sanguigno può essere ripristinato spontaneamente o con l'ausilio di farmaci (trombosi con compensazione del flusso sanguigno dell'arteria mesenterica). In questo caso, il funzionamento dell'intestino non sarà disturbato.
Nel secondo caso, una violazione del flusso sanguigno porterà a varie malattie dell'intestino (trombosi con subcompensazione del flusso sanguigno dell'arteria mesenterica).
Nel terzo caso, una violazione del flusso sanguigno provoca peritonite purulenta, sepsi e morte del paziente (trombosi scompensata).
Anziani.
Pazienti con tumori maligni del peritoneo.
Pazienti sottoposti a fibrillazione atriale.
La trombosi acuta dell'arteria mesenterica ha un inizio improvviso. Il forte dolore viene alla ribalta. Sono localizzati nell'addome, procedono in base al tipo di contrazioni. Una persona non è in grado di stare ferma, si precipita costantemente alla ricerca di una posizione comoda del corpo che gli permetta di alleviare il dolore. Il paziente si sente meglio quando le ginocchia sono strettamente premute sullo stomaco.
Altri segni di trombosi dell'arteria mesenterica:
Il paziente è nauseato e può vomitare. Bile e sangue si trovano nel vomito. Quindi l'odore delle feci inizierà a provenire dal vomito.
Le feci sono liquide, il sangue è visibile al suo interno.
La pelle del viso e del corpo diventa cianotica.
Potrebbe svilupparsi uno shock.
Dopo 6-12 ore dall'inizio dello sviluppo del processo patologico, il dolore diventa meno intenso. Allo stesso tempo, acquisisce una localizzazione più chiara, cioè non si riversa su tutto il peritoneo, ma si concentra nella regione intestinale.
Nell'area tra l'ombelico e il pube si può sentire un sigillo simile a un tumore.
La salute del paziente sta peggiorando: il polso accelera, ma la pressione sanguigna torna alla normalità.
Dopo 18-36 ore dall'inizio dei primi sintomi, il paziente sviluppa peritonite. Le sue condizioni peggiorano bruscamente, il dolore diventa incredibilmente intenso, soprattutto durante l'attività fisica. Crescenti segni di intossicazione del corpo.
Il paziente non può svuotare l'intestino, poiché si sviluppa la sua ostruzione paralitica.
Quindi, nel suo sviluppo, la trombosi dell'arteria mesenterica attraversa tre fasi: fase iperattiva (prime 6-12 ore), fase paralitica (12-18 ore) e shock (18-36 ore).
Durante l'esame di un paziente giunto in una struttura medica nelle prime ore dall'insorgenza della trombosi, il medico troverà uno stomaco molle, partecipazione della parete peritoneale alla respirazione. Non ci sono sintomi di irritazione interna del peritoneo, cioè la gravità della patologia non corrisponde ai sintomi iniziali della malattia. Questo è uno dei fattori che complicano la diagnosi corretta. Un aumento della temperatura corporea e segni di irritazione del peritoneo si verificheranno solo nella fase della peritonite, quando sarà difficile per il paziente aiutare.
È imperativo chiarire con il paziente se in precedenza aveva avuto un attacco di angina pectoris con dolore addominale, che si sarebbe verificato dopo aver mangiato. Di norma, circa il 50% dei pazienti con trombosi dell'arteria mesenterica dà una risposta positiva a questa domanda. Poiché il processo di digestione del cibo aumenta la perfusione intestinale, il paziente può soffrire di malnutrizione, poiché tali pazienti sviluppano spesso paura di mangiare e la saturazione si verifica molto più velocemente.
Suggestive di trombosi dell'arteria mesenterica possono essere tali condizioni nella storia della malattia come: cardiopatia ischemica, aterosclerosi, endarterite obliterante, nonché interventi chirurgici sull'aorta.
A cosa dovresti prestare attenzione:
Sullo sfondo dello sviluppo della necrosi intestinale, il dolore può diminuire leggermente. I pazienti lo considerano una tendenza al miglioramento, che è un'opinione falsa.
Gli antidolorifici narcotici non riducono l'intensità del dolore. All'inizio dello sviluppo dei sintomi della trombosi, gli antispasmodici sono molto più efficaci.
Con il progredire della malattia, aumenta l'intossicazione del corpo.
I sintomi della trombosi il più delle volte non corrispondono alla gravità della malattia ischemica intestinale.
Per eseguire una diagnosi qualitativa, è necessario eseguire i seguenti studi:
Radiografia dell'intestino. Tali indicatori come: l'eccessivo allungamento dell'intestino, la sua parete compattata, ecc., Dovrebbero prestare attenzione a se stessi La specificità del metodo non supera il 30%.
TAC dell'intestino. Segni di trombosi dell'arteria mesenterica: gonfiore della parete intestinale, emorragie in alcune parti dell'intestino. Questo metodo consente la visualizzazione del trombo. Tuttavia, la TC con angiografia vascolare ha una maggiore specificità. Questo studio consente di rilevare la trombosi nel 94% dei casi.
Angiografia dei vasi intestinali. Consente di effettuare una diagnosi corretta nell'88% dei casi.
L'ecografia ha specificità nel 92-100% dei casi. Tuttavia, se il trombo si trova al di fuori dei vasi principali, lo studio non consentirà di rilevarlo. Pertanto, questo metodo non è preso come base, considerandolo come ausiliario.
Altri metodi per chiarire la diagnosi: risonanza magnetica (svantaggi: ricerca costosa, mancanza di attrezzature necessarie in molte cliniche, ma elevata specificità del metodo), ecocardiografia (consente di chiarire la fonte di un coagulo di sangue), ECG, ecc.
Il sangue deve essere prelevato dal paziente per l'analisi biochimica e generale, nonché per un coagulogramma.
Dopo il ricovero in ospedale, il paziente viene ricoverato nel reparto di terapia intensiva.
Gli viene mostrato il seguente trattamento:
Ripristino dell'equilibrio salino-acqua del corpo.
Correzione del livello di elettroliti.
Ossigenoterapia.
Se ci sono indicazioni, al paziente viene somministrata una trasfusione di sangue.
Controllo della pressione e della diuresi.
Posizionamento di un sondino nasogastrico.
Normalizzazione del lavoro del muscolo cardiaco.
Sollievo dal dolore.
Prescrizione di farmaci antibatterici ad ampio spettro.
Uso di medicinali:
L'introduzione di papaverina attraverso un catetere in quella parte dell'intestino che è stata colpita. Il farmaco viene somministrato nell'arco della giornata (questo è il periodo minimo per la somministrazione del farmaco). È impossibile combinare l'uso di papaverina ed eparina.
L'introduzione di trobolitici attraverso il catetere, a condizione che il paziente non abbia ancora sviluppato peritonite o necrosi intestinale. È importante eseguire questa procedura entro e non oltre 8 ore dall'insorgenza dei sintomi. Se dopo 4 ore il paziente non si sente meglio, si consiglia un intervento chirurgico.
L'introduzione dell'eparina seguita dal passaggio al warfarin.
Intervento chirurgico:
La resezione intestinale è prescritta a condizione che il paziente sviluppi peritonite.
La rivascolarizzazione con ulteriore anastomosi può anche essere considerata un metodo di trattamento chirurgico per la trombosi dell'arteria mesenterica.
Secondo diversi autori, la morte dei pazienti con trombosi mesenterica può raggiungere il 50-100%. Una prognosi più accurata dipende dalla velocità con cui si cerca assistenza medica. È aggravato dal fatto che molti pazienti vanno dal medico già sviluppati o con peritonite. Se il paziente rifiuta l'operazione, la morte si verifica nel 100% dei casi.
Prevenzione della trombosi dell'arteria mesenterica
La prevenzione della trombosi dell'arteria mesenterica si riduce al mantenimento di uno stile di vita sano, smettendo di fumare. È anche importante monitorare il peso corporeo, evitando l'obesità.
È imperativo trattare tutte le malattie che rappresentano una minaccia per la formazione di un coagulo di sangue. Stiamo parlando di aterosclerosi, reumatismi, aritmie, ecc.
Formazione scolastica: Università Statale di Medicina e Odontoiatria di Mosca (1996). Nel 2003 ha ricevuto un diploma dal centro medico educativo e scientifico per l'amministrazione del Presidente della Federazione Russa.
Danni all'arteria mesenterica superiore trattato in base al livello di danno. Nel 1972 Fullen et al. ha descritto una classificazione anatomica delle lesioni dell'arteria mesenterica superiore, che è stata periodicamente utilizzata da autori successivi nella letteratura traumatologica. Se il danno all'arteria mesenterica superiore si trova sotto il pancreas (zona I secondo Foulen), allora per fermare l'emorragia potrebbe essere necessario attraversare la ghiandola tra i morsetti intestinali di Glasman o Denis.
Perché arteria mesenterica superiore ha poche ramificazioni a questo livello, dopo aver attraversato il pancreas sovrastante, occludere la parte prossimale e distale del vaso è abbastanza semplice. In alternativa, la rotazione mediale dei visceri addominali di sinistra può essere eseguita come precedentemente descritto e fissata all'arteria mesenterica superiore direttamente alla sua origine sul lato sinistro dell'aorta. In questo caso, quando si esegue una svolta mediale, il rene sinistro può essere lasciato nello spazio retroperitoneale.
Esistono tre tipi principali di operazioni sulle arterie viscerali. 1. Endarterectomia con o senza angioplastica patch laterale (Shaw e Maynard, 1958; Mikkelsen e Zaro, 1959; Rob, 1966). 2. Deviazione tra l'aorta e le arterie viscerali oi loro rami principali: a) utilizzando protesi vascolari, innesti autovenosi e autoarteriosi (Morris et al., 1961, 1966; Rob, 1966); b) utilizzando l'arteria splenica in situ (Luke, 1960; Emmermann, 1966). 3. Resezione della stenosi con anastomosi end-to-end, reimpianto aortico o sostituzione di un segmento arterioso con autoinnesto e allotrapianto (Mikkelsen e Zaro, 1959).
Non c'è unità di vedute e criteri generalmente accettati nella scelta del metodo di ricostruzione vascolare. Di importanza decisiva sono la localizzazione, l'estensione e la natura della lesione, il punto di vista personale e l'esperienza del chirurgo operante. Daremo alcuni giudizi di base sui metodi e le tecniche delle operazioni, sulla base dei dati della letteratura e dell'esperienza personale.
Endarterectomia indicato per stenosi aterosclerotiche della parte prossimale delle arterie viscerali di limitata estensione.
L'endoarterectomia dall'arteria celiaca viene eseguita sotto controllo visivo (metodo aperto) attraverso un'arteriotomia longitudinale dell'arteria, con restringimento della sua bocca - con il passaggio all'aorta (Fig. 88, a). Questo produce una compressione laterale dell'aorta. L'espansione del lume dell'arteria si ottiene mediante plastica laterale con un cerotto sintetico o da una vena.
L'esposizione della bocca e del tratto iniziale dell'arteria mesenterica superiore con accesso laparotomico è difficoltosa. Pertanto, l'endarterio aperto
ectomia (Fig. 88, B) da questo reparto è difficile da eseguire. In alcuni casi, con lesioni prolungate, viene eseguita un'endoarteriectomia semiaperta attraverso un'arteriotomia nella parte più accessibile dell'arteria mesenterica superiore (Fig. 88, V), che crea le condizioni per la ricostruzione. La plastica autovenosa con cerotto è obbligatoria.
Tra le carenze di questo metodo di ricostruzione, si può notare quanto segue. La posizione profonda dei vasi e l'esposizione non sufficientemente buona, soprattutto della parte prossimale dell'arteria mesenterica superiore, rendono difficile l'endoarterectomia. Le retrombosi sono possibili a causa del piccolo diametro delle arterie, soprattutto quando si utilizza un cerotto sintetico. Anche l'elevata incidenza di calcificazioni delle placche stenosanti limita l'applicazione di questa metodica. L'esecuzione dell'endoarteriectomia per lesioni prolungate è difficile.
Consideriamo promettente il metodo di tromboendarterectomia dall'aortotomia laterale sinistra mediante accesso al toracofrenolo-botomia modificato da AV Pokrovsky et al (1977). La metodica consente l'endoarteriectomia in un tempo dalle arterie celiache, mesenteriche superiori e, se necessario, anche dalle arterie renali. Allo stesso tempo, può essere eseguita la ricostruzione dell'aorta addominale con la sua elevata occlusione. Abbiamo applicato questo metodo di ricostruzione in un paziente con occlusione combinata delle arterie celiaca e mesenterica superiore (Fig. 88, d, e) e con stenosi dell'arteria celiaca (in 2 pazienti) e crediamo che apra nuove possibilità nel trattamento chirurgico di questa complessa patologia. L'operazione viene eseguita nella posizione del paziente sul lato destro dall'accesso sinistro al IX spazio intercostale dalla linea ascellare posteriore all'arco costale, quindi lungo la linea pararettale quasi fino alla sinfisi pubica. Produrre
Riso. 88. Metodi di endoarterectomia e autovenoplastica laterale per l'occlusione delle arterie viscerali:
i - tromboendarterectomia aperta dall'arteria celiaca; 6 - endoarteriectomia aperta dall'arteria mesenterica superiore; v- endoarteriectomia semiaperta dell'arteria mesenterica superiore mediante un tromboestrattore intimale di nostra progettazione; G- endarterectomia transaortale delle arterie celiaca e mesenterica superiore mediante toracofrenolombotomia;
missioni (e)
toracotomia, attraversare l'arco costale, sezionare il diaframma, separare il peritoneo dalla parete postero-laterale dell'addome. Viene attraversata la crura sinistra del diaframma, dopodiché vengono isolate le sezioni sopra e infrarenale dell'aorta addominale, le arterie renali e viscerali. Quando si esegue un'endoarteriectomia in una fase dalle arterie celiache e mesenteriche superiori, i morsetti vengono applicati all'aorta direttamente prossimalmente alle arterie celiache e renali. L'aorta viene sezionata lungo la parete postero-laterale longitudinalmente a livello degli orifizi delle arterie celiache e mesenteriche superiori e da esse viene eseguita l'endoarterectomia sotto controllo visivo. Per endarterectomia e sutura
l'aorta richiede non più di 20-30 minuti. Come è noto, l'esclusione dei reni dal flusso sanguigno durante questo periodo è sicura e procede senza particolari manifestazioni cliniche.
Metodi di bypass ha ricevuto un grande riconoscimento all'estero (Morris et al., 1966; Rob, 1966; Heberer, 1972, ecc., Fig. 89, a). Il vantaggio di questo metodo di ricostruzione risiede nel relativo
Riso. 89. Bypassare i metodi di shunt per l'occlusione delle arterie viscerali:
UN- smistamento dall'aorta all'arteria mesenterica superiore (7), all'arteria splenica (2) con utilizzando un innesto autovenoso; 3 - shunt di biforcazione con protesi sintetica in caso di occlusione delle arterie celiaca e mesenterica superiore; B- utilizzo dell'arteria splenica per shunt in situ con occlusione del celiaco (/, 3) o mesenterica superiore (2) arterie
la semplicità della tecnica operatoria, poiché l'arteria e l'aorta sono isolate in zone facilmente accessibili. Quando si ricostruisce l'arteria mesenterica superiore, di solito è sufficiente isolare l'area tra a. pancreaticoduodenalis inferiore e a. colica media. L'estremità distale dello shunt viene suturata nell'aorta addominale intermesenterica o terminale o anche nell'arteria iliaca comune.
Per l'innesto di bypass dall'aorta all'arteria mesenterica superiore o celiaca (splenica) sono state utilizzate protesi vascolari sintetiche del diametro di 8 mm, tuttavia, negli ultimi anni, è stata data preferenza agli innesti autovenosi, date le maggiori proprietà biologiche del quest'ultimo e maggiore rispetto dei diametri dei vasi anastomizzati.
È considerato molto efficace utilizzare il metodo in situ per l'innesto di bypass dell'arteria splenica. L'arteria è isolata fino all'ilo della milza, dove viene legata e sezionata. Viene eseguita l'anastomosi distale
solitamente con l'aorta con occlusione del tronco celiaco o con l'arteria mesenterica superiore (Fig. 89.6) con occlusione del segmento prossimale di quest'ultima e lume libero del tronco celiaco. L'arteria splenica è isolata dall'accesso attraverso il legamento gastrocolico. Condizione necessaria per l'intervento è l'assenza di stenosi e un adeguato diametro dell'arteria splenica. La milza di solito non viene rimossa.
Resezione dell'area interessata dell'arteria(Fig. 90) viene prodotto con danno alla bocca e alla parte prossimale delle arterie viscerali con ripristino del flusso sanguigno mediante anastomosi end-to-end, reimpianto nell'aorta in presenza di condizioni anatomiche favorevoli. Più spesso, la resezione viene eseguita con alloprotesi o sostituzione del segmento interessato dell'arteria con un innesto autovenoso (da v. saphena magna) (Fig. 91). L'operazione viene utilizzata per danni prolungati alle arterie viscerali. Come mostrato dall'analisi dei metodi di trattamento ricostruttivo della sindrome ischemica addominale in 357 pazienti (Heberer et al., 1972), lo shunt di bypass e la resezione con sostituzione con innesto autovenoso sono i più preferibili.
La ricostruzione dell'arteria mesenterica inferiore, che irrora l'intestino crasso distale, è indicata solo in pochi pazienti, solitamente in combinazione con la ricostruzione dell'aorta addominale in caso di aneurismi o occlusione della stessa. Di solito viene utilizzata la tecnica del reimpianto di un'arteria con una sezione della parete aortica nell'aorta addominale o una protesi (AV Pokrovsky, 1977).
Risultati del trattamento. Dal 1958, il numero di osservazioni sul trattamento chirurgico di pazienti con occlusioni croniche delle arterie addominali viscerali pubblicate in letteratura ammonta apparentemente a diverse migliaia [secondo le statistiche combinate di Heberer et al.
Riso. 90. Metodi per ripristinare il flusso sanguigno nelle arterie viscerali:
resezione del segmento occluso (UN, 1) con reimpianto nell'aorta (a, 2; b, /), sostituzione con innesto autovenoso (autoarterioso). (3", o mediante anastomosi dell'arteria iliaco-colica con l'aorta da lato a lato (6, 2)
(1972), - 357 pazienti]. Il numero di osservazioni personali degli autori è generalmente piccolo. La mortalità operatoria e ospedaliera, secondo Heberer et al (1972), è del 6,5%. La natura della ricostruzione vascolare non influisce in modo significativo sul tasso di mortalità. La rivascolarizzazione riuscita delle arterie viscerali - eliminazione del complesso dei sintomi clinici, aumento di peso, normalizzazione delle feci - è stata raggiunta nel 90% dei pazienti. Le osservazioni entro 5 anni dall'operazione hanno mostrato una bassa percentuale di riocclusioni, non sono stati pubblicati risultati più a lungo termine.
Dal 1965, 102 pazienti sono stati sotto la nostra supervisione, 88 di loro sono stati diagnosticati con flusso sanguigno alterato nel tronco celiaco, 10 nell'arteria mesenterica superiore e 4 avevano una lesione combinata del tronco celiaco e dell'arteria mesenterica superiore. La maggior parte dei pazienti erano donne (53) di età compresa tra 20 e 40 anni.
Riso. 91. Sostituzione dell'arteria celiaca con innesto autovenoso in paziente con stenosi fibromuscolare del tronco celiaco: / - innesto venoso; 2 - aorta; 3 - arteria splenica; 4 - arteria epatica comune
84 pazienti sono stati sottoposti a trattamento chirurgico. La decompressione dell'arteria celiaca e l'arteriolisi dei suoi rami principali a causa della stenosi dall'esterno è stata utilizzata più spesso - 72 operazioni, espansione del tronco celiaco dovuta alla sutura di un cerotto autovenoso - in 2 pazienti, sostituzione del tronco celiaco con un autovenoso innesto - in 2, endoarterectomia con plastica di vena dilatante - in 2, resezione del segmento stenotico con reimpianto - in 1 paziente, bypass con vena o protesi - in 4 pazienti, endoarterectomia transaortica dal tronco celiaco o contemporanea da celiaco e arterie mesenteriche superiori - in 3 pazienti.
La recidiva della sindrome ischemica addominale è stata osservata in 4 pazienti, la condizione è rimasta invariata in 3 pazienti. 1 paziente è deceduto. Il resto ha avuto risultati buoni e soddisfacenti.
Analizzando le cause delle recidive, siamo giunti alla conclusione sulla necessità di un'operazione più radicale nei pazienti con compressione extravascolare a lungo termine dell'arteria celiaca in caso di ispessimento della sua parete, "la presenza di deformazione residua (restringimento).
La decompressione dovrebbe essere integrata dalla dilatazione dell'arteria con un cerotto autovenoso o dalla sua sostituzione con un cerotto autovenoso.
Pertanto, i risultati della correzione chirurgica del flusso sanguigno nelle arterie viscerali indicano la loro elevata efficienza.
In presenza di dolore addominale, la cui causa rimane poco chiara, dopo i consueti metodi di esame del canale digerente, l'angiografia delle arterie viscerali dovrebbe essere più ampiamente utilizzata per rilevare o escludere lesioni vascolari occlusive. Un esame mirato dei pazienti consente l'identificazione tempestiva delle persone affette da sindrome viscerale-ischemica e l'uso del trattamento chirurgico in accordo con la natura delle lesioni vascolari.
BLOCCAGGIO ACUTO DEI VASI MESENTERICI (INFARTO DELL'INTESTINO)
L'occlusione acuta dei vasi mesenterici è una malattia relativamente rara e si verifica, secondo D. F. Skripnichenko (1970), nel 3% dei pazienti con ostruzione intestinale acuta. Molto spesso, l'infarto intestinale è causato dal blocco dei 42 rami dell'arteria mesenterica a causa di embolia (60-90%) o trombosi acuta (10-30%). La principale fonte di embolia sono i coaguli cardiaci nelle lesioni reumatiche e aterosclerotiche, l'infarto del miocardio, l'endocardite, meno spesso - i coaguli aortici. La trombosi acuta di solito si sviluppa sullo sfondo di arterie patologicamente alterate a causa di aterosclerosi, aorto-arterite, endarterite obliterante, fibromuscolare
iperplasia, periarterite nodosa, diabete mellito. Pertanto, l'ostruzione acuta delle arterie mesenteriche è spesso (nel 40-50% dei pazienti, Todd e Pearson, 1963) preceduta da sintomi prodromici di insufficienza circolatoria mesenterica cronica. Questo spiega che l'infarto intestinale si verifica principalmente nei pazienti anziani (l'età media è di oltre 50 anni).
L'occlusione acuta dei vasi mesenterici porta spesso all'infarto intestinale, poiché la circolazione collaterale non ha il tempo di svilupparsi. La frequenza e le condizioni per lo sviluppo della cancrena intestinale dopo l'occlusione dei vasi mesenterici non sono sufficientemente specificate, la necrosi non sempre segue. Con l'occlusione di un'arteria mesenterica inferiore, si verifica raramente la necrosi dell'intestino (A. E. Norenberg-Cherkvi-ani, 1967; E. K. Brentsis, 1973; Rob e Snyder, 1966).
L'infarto intestinale può essere il risultato non solo dell'occlusione arteriosa acuta, ma anche della trombosi venosa, una combinazione di occlusione arteriosa e venosa, spasmo prolungato dei rami dell'arteria mesenterica (Musa, 1965); in pazienti con insufficienza cardiaca grave, shock endotossico, allergie (Berger e Byrne, 1961; P. Lepedat, 1975) a causa di alterata microcircolazione nella parete intestinale, in giovani donne a causa dell'uso di contraccettivi ormonali.
