Acidosi tubulare renale. acidosi tubulare

La patogenesi dell'acidosi tubulare renale (RTA) non è stata completamente chiarita. Si ritiene che l'equilibrio glomerulo-tubulare sia disturbato nel processo di filtrazione e riassorbimento dei bicarbonati, con conseguente acidosi metabolica. C'è un ritardo nello sviluppo dei nefroni, displasia tissutale del rene. Ci sono 2 tipi di PTA.

Tipo I - distale, sindrome di Lightwood-Battler-Albright. caratteristica principale PTA tipo distaleè l'incapacità dei reni di abbassare il pH dell'urina all'ingresso nel corpo o la formazione di un eccesso di ioni idrogeno in esso. Il tipo di ereditarietà è autosomica dominante. Appare per la prima volta nel 2-3 ° anno di vita. I microsintomi possono essere rilevati molto prima. IN infanzia aumento di peso insufficiente, anoressia, a volte vomito, costipazione, poliuria, crisi di disidratazione possono attirare l'attenzione. Il quadro clinico completo della PTA di tipo I include le seguenti manifestazioni:

1) arresto della crescita;

2) cambiamenti simili al rachitismo nel sistema scheletrico;

3) crisi di disidratazione e poliuria;

4) nefrocalcinosi e urolitiasi con concomitante pielonefrite e nefrite interstiziale;

5) reazione alcalina delle urine e costante carenza di basi nel sangue - acidosi.

L'aumento dell'escrezione di calcio e la perdita di potassio nelle urine devono essere considerati come conseguenza della ritenzione di ioni idrogeno. Conseguenza della violazione metabolismo del calcioè grave osteopatia, le deformità ossee del tipo valgo sono più spesso rilevate, dolore intenso nelle ossa.

L'ipokaliemia può causare una serie di sintomi associati: ipotensione muscolare e iporeflessia, fino allo sviluppo della paralisi. Il pH delle urine è solitamente alcalino.

Il secondo tipo di PTA è prossimale. La patogenesi della PTA di tipo II non è stata completamente stabilita. Assumere:

1) violazione dell'equilibrio glomerulotubulare nel processo di filtrazione e riassorbimento dei bicarbonati;

2) insufficiente attività dell'anidrasi carbonica nei tubuli prossimali;

3) sviluppo ritardato dei nefroni, displasia tissutale dei reni

IN quadro clinico insorgenza precoce di cambiamenti simili al rachitismo sistema scheletrico, curvatura della tibia e ossa della coscia. Nei primi mesi di vita, i bambini spesso sperimentano il vomito, un aumento della temperatura corporea di origine sconosciuta. I bambini sono in ritardo sviluppo fisico. Spesso sviluppa nefrocalcinosi, nefrolitiasi. Nonostante la gravità delle manifestazioni cliniche, è possibile il recupero spontaneo. L'acidosi metabolica viene corretta dall'introduzione di soluzioni di bicarbonato di sodio e varie miscele di nitrati:

Acidi citrici 140,0

Natrii citrici 98.0

Aq.destilatae 1000.0

La soluzione è prescritta in una quantità di 50-100 ml al giorno in tre dosi divise. Introduzione mostrata un largo numero succhi di frutta, restrizione dietetica delle proteine ​​animali ( dieta a base di patate). Con osteomalacia - l'introduzione di sali di calcio, vitamina D alla dose di 50.000 UI (iniziare con 10.000 UI, aumentando gradualmente la dose) o oxydevit alla dose di 0,5-2 mcg / die. Con una maggiore escrezione di calcio nelle urine, viene prescritta l'ipotiazide. Con l'ipokaliemia vengono prescritti preparati di potassio, panangin.

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Acidosi tubulare renale- una delle malattie simili al rachitismo (tubulopatie primarie), caratterizzata da costante acidosi metabolica, basso livello bicarbonati e una maggiore concentrazione di cloro nel siero del sangue.

Ci sono 2 tipi di questa condizione:

• Tipo I - acidosi tubulare renale distale - sindrome di Battler-Albright.
• Tipo II - Acidosi tubulare renale prossimale

Clinica

Sindrome di Battler-Albright

Tipo di ereditarietà: Casi autosomici recessivi, autosomici dominanti o sporadici.

Patogenesi. Difetto della funzione acidogenetica tubuli distali:

• violazione della secrezione attiva di ioni idrogeno
• ridotta escrezione di ioni idrogeno
• incapacità del tubulo distale di mantenere un gradiente di pH associato alla perdita di ioni potassio e sodio nelle urine
• carenza di aldosterone

Clinica - Segni clinici iniziano a comparire dai 6 ai 24 mesi di età. C'è un ritardo nella crescita, cambiamenti simili a rachitismo nelle ossa, crisi di disidratazione e poliuria, nefrocalcinosi e malattia da urolitiasi, nefrite interstiziale, pielonefrite, possibilmente colpita nervo uditivo con successiva perdita dell'udito, è possibile l'eterocromia dell'iride. Nel sangue - ipokaliemia, acidosi metabolica. In urina - reazione alcalina, diminuzione totale escrezione di acidi titolabili e ammonio, eccessiva escrezione di potassio, ipercalciuria (superiore a 4 mg/kg/die), ridotta capacità di concentrazione. La radiografia ha mostrato segni di osteoporosi. progressivo alluce valgo arti. Calcificazioni nel midollo dei reni. Nefrolitiasi.

Tipo II - Acidosi tubulare renale prossimale

Tipo di ereditarietà- casi sporadici, i ragazzi sono più spesso malati.

Patogenesi- un difetto nel riassorbimento dei bicarbonati nei tubuli prossimali con conservazione della funzione acidogenetica.

Clinica- i segni clinici iniziano a comparire dai 3 ai 18 mesi di età. Si manifestano ritardo della crescita, vomito, febbre di origine poco chiara, alterazioni ossee simili a rachitismo, poliuria, polidipsia, nefrocalcinosi. Nel sangue - ipocloremia, acidosi metabolica. Nelle urine - una reazione acida, un'elevata escrezione di potassio, un'escrezione preservata di acidi titolabili e ammonio, una diminuzione della capacità di concentrazione è meno pronunciata. Sulla radiografia - osteoporosi, curvatura della tibia e del femore. Calcificazioni nel midollo dei reni.

Acidosi metabolica ipercloremica dovuta ad alterata escrezione di bicarbonato e acidi da parte dei tubuli renali. La velocità di filtrazione glomerulare è solitamente all'interno del range normale o leggermente ridotta.

UN.acidosi tubulare prossimale(II tipo)

1. Eziologia. Il riassorbimento del bicarbonato è ridotto nei tubuli prossimali.

2. Esame e diagnostica

UN. Più frequente manifestazioni cliniche ritardo dello sviluppo, vomito e grave sconfitta ossa.

B. Ricerca sul gas sangue arterioso e gli elettroliti sierici rivelano acidosi ipercloremica con ipokaliemia.

v. Il pH delle urine dipende dal grado di acidosi. Per determinare il pH si utilizza urina fresca, posta in una provetta sotto uno strato di olio. Con acidosi moderata (livello HCO 3 - nel siero 18-22 mEq / l), il pH delle urine rimane alto. Con grave acidosi metabolica (livello HCO 3 - siero inferiore a 16-18 meq / l), il pH delle urine è inferiore a 5,5.

G.Prova del bicarbonato. Sullo sfondo di infusione lenta (1-2 meq/kg per 1 h) di NaHCO 3 misurare il livello di HCO 3 - in siero, pH e acidità titolabile di urina, escrezione di ammoniaca. In caso di acidosi tubulare prossimale, la soglia per il riassorbimento di HCO 3 è ridotta.

D. Se l'acidosi tubulare prossimale è accompagnata da glicosuria e aminoaciduria, la sindrome di Fanconi deve essere esclusa.

3. Trattamento

UN. Per mantenere normali valori di pH sierico, grandi dosi bicarbonato (10-25 meq/kg/giorno). A volte è indicata una combinazione di bicarbonato di sodio e potassio. Nell'acidosi tubulare prossimale primaria, dopo 6 mesi di trattamento, la dose di bicarbonato viene ridotta per determinare se la soglia di riassorbimento è stata ripristinata. Se è ancora ridotto, l'acidosi si sviluppa nuovamente dopo l'interruzione della terapia.

B. Ripetere periodicamente il test con il bicarbonato, poiché dopo 2-3 anni dall'insorgenza della malattia è possibile un miglioramento.

v. Inoltre, vengono utilizzati diuretici e una dieta povera di sale.

B.Acidosi tubulare distale(Io digito)

1. Eziologia. La capacità del distale tubuli renali mantenere un gradiente di ioni idrogeno tra sangue e urina.

2. Sondaggio

UN. Le principali manifestazioni cliniche sono il ritardo dello sviluppo, la poliuria e la polidipsia.

B. L'esame dell'emogasanalisi e degli elettroliti sierici rivela acidosi ipercloremica, talvolta con ipokaliemia.

v. Il pH delle urine è solitamente superiore a 6,5 ​​anche quando grave acidosi.

G. La capacità di concentrazione dei reni è spesso compromessa.

D. La nefrocalcinosi è possibile a causa dell'aumento dell'escrezione di calcio e della diminuzione del livello di citrato nelle urine.

e.Stress test con cloruro di ammonioè richiesto diagnosi differenziale acidosi tubulare prossimale e tubulare distale. Dopo l'ingestione di cloruro di ammonio per via orale (75 meq/m2), vengono effettuate misurazioni seriali del pH delle urine, dell'acidità titolabile delle urine e dell'escrezione di ammoniaca. Determinare contemporaneamente il pH e il livello di CO 2 nel sangue ogni ora per 5 ore Il livello di HCO 3 nel siero dovrebbe scendere a 17 mEq / l o inferiore. In caso contrario, il giorno successivo con cautela somministrare una dose aumentata di cloruro di ammonio (150 meq/m2).

3. Diagnosi posto sulla base i seguenti segni: sullo sfondo dell'acidosi metabolica, il pH delle urine non scende al di sotto di 6,5; l'acidità titolabile delle urine e l'escrezione di ioni ammonio è ridotta.

4. Trattamento

UN. bicarbonato o citrato ( dose giornaliera- 5-10 meq/kg) elimina l'acidosi, riduce il rischio di nefrocalcinosi, normalizza la velocità di filtrazione glomerulare. Allo stesso tempo, lo sviluppo del bambino è normalizzato.

B. Il recupero spontaneo dall'acidosi tubulare distale nei bambini è impossibile, quindi il trattamento viene continuato per tutta la vita.

v. La dose di bicarbonato o citrato viene selezionata in base al pH del sangue. L'escrezione giornaliera di calcio deve essere inferiore a 2 mg/kg. I livelli plasmatici di potassio devono essere monitorati. A volte il bicarbonato deve essere somministrato solo sotto forma di bicarbonato di potassio.

IN.Acidosi tubulare renale di tipo IV

1. Eziologia. L'acidificazione urinaria mediata dall'aldosterone è compromessa nei tubuli renali distali.

2. Esame e diagnostica

UN. Storia di anomalie marcate o infezioni frequenti tratto urinario.

B. L'esame dell'emogasanalisi e degli elettroliti sierici rivela acidosi ipercloremica con iperkaliemia e iponatriemia.

v. Si nota una grave acidosi; Il pH delle urine è solitamente inferiore a 5,5.

G. I livelli sierici di aldosterone sono spesso elevati.

D. Esame urologico mostrato.

3. Trattamento

UN. Inserisci cloruro di sodio, furosemide; limitare l'assunzione di potassio.

B. Il fludrocortisone è talvolta efficace.

v. L'acidosi tubulare renale di tipo IV causata da anomalie o infezioni del tratto urinario di solito non è reversibile anche dopo che la causa è stata corretta.

J. Gref (a cura di) "Pediatrics", Mosca, "Pratica", 1997

Il rilascio di radicali acidi in eccesso e la conservazione delle basi sono effettuati principalmente dai tubuli renali, quindi l'acidosi che si verifica nei pazienti malattie diffuse reni, è prevalentemente di natura tubulare. Tuttavia, sarebbe errato associare l'insorgenza di acidosi renale solo a disturbi tubulari. Ritenzione di anioni acidi come risultato di una diminuzione filtrazione glomerulare nei pazienti con insufficienza renale influisce anche in modo significativo sull'entità dell'acidosi renale. Sebbene gli anioni acidi, dopo la loro neutralizzazione, di regola perdano il loro carattere acido, tuttavia, il loro eccesso contribuisce all'acidosi, spostando una quantità equivalente di bicarbonati dal liquido extracellulare. Una diminuzione della filtrazione glomerulare porta ad una diminuzione della carica di filtrazione del sodio, una diminuzione dei processi di scambio ionico nei tubuli e una diminuzione della secrezione di ioni H e ammoniaca. Come risultato della riduzione della quantità di tampone accettore di idrogeno filtrato (principalmente fosfati), si riduce la formazione di acidi titolabili. Pertanto, l'acidosi renale in alcuni casi è mista ed è spiegata sia da disordini tubulari che glomerulari (Bonomini, 1959; Hodler, 1964).

A seconda della natura della malattia e del conseguente danno ad altri organi e sistemi, la patogenesi dell'acidosi in un paziente renale può avere una serie di caratteristiche. Degna di nota è l'analisi dei fattori extrarenali che possono aggravare l'acidosi esistente e talvolta acquisire un significato patogenetico indipendente nel suo sviluppo. Questi includono: l'influenza della giada precedente o che la accompagna malattia infettiva, nonché un aumento del catabolismo di qualsiasi eziologia, che porta ad una maggiore formazione di ioni H nel corpo, accumulo di acidi organici e inorganici nel sangue; anemia che porta a una diminuzione della capacità tampone del sangue; ipofunzione della corteccia surrenale, che contribuisce alla perdita di bicarbonati, sodio e diminuzione della secrezione di ammoniaca e ioni H; riduzione dei processi redox con la formazione di prodotti metabolici non ossidati a seguito di disturbi circolatori che si verificano durante l'acidosi (circolo vizioso: l'acidosi porta a una ridotta circolazione periferica; quest'ultima, interrompendo i processi redox nei tessuti, aumenta l'acidosi); una diminuzione della ventilazione polmonare e della saturazione di ossigeno del sangue, contribuendo a una diminuzione della capacità tampone del sistema emoglobina-ossiemoglobina; un aumento della pCO 2 del sangue, che porta all'acidosi respiratoria; diminuzione della capacità dei sistemi tampone extracellulari e intracellulari nei pazienti malnutriti; diminuzione della capacità tampone delle proteine ​​del sangue nei pazienti con ipoproteinemia; esaurimento del deposito di sodio, neutralizzazione insufficiente degli ioni H a causa dello scambio ionico con il settore intracellulare; disfunzione di un certo numero di organi e sistemi: fegato ( acidosi lattica), cuore (disturbi circolatori con formazione di prodotti metabolici non ossidati, acidosi lattica), polmoni (acidosi respiratoria), tratto gastrointestinale; dieta inadeguata e terapia farmacologica: prevalentemente cibo a base di carne, digiuno prolungato, grave restrizione di sodio; abuso di CaCl 2, NH 4 Cl, grandi quantità di fisiologico Soluzione di NaCl, aspirina, fenacetina, salicilati, antagonisti dell'aldosterone che riducono la secrezione di ioni NH 3 e H, diuretici (diamox), che portano alla perdita di bicarbonati e sodio; disturbi elettrolitici (mancanza di sodio, che porta a ipotensione, ipovolemia, diminuzione del flusso sanguigno renale e filtrazione con ritenzione anionica acida, diminuzione dei processi di scambio ionico nei tubuli renali, formazione insufficiente di bicarbonato da CO 2; eccesso di cloro, sostituzione di una quantità equivalente di HCO 3 dal fluido extracellulare; eccesso di potassio , che porta ad un aumento del catabolismo, una violazione dei processi metabolici redox, aumentando il riassorbimento del cloro, riducendo il riassorbimento di HCO 3, riducendo la produzione di ammoniaca e ioni H nelle cellule tubulari).

Ciascuno di questi fattori può lasciare un'impronta significativa sul decorso della malattia e richiede una correzione tempestiva.

Clinica di acidosi renale fino a poco tempo fa non ha avuto adeguata copertura nella letteratura specializzata, per cui si ritiene opportuno darne qui la seguente schematica presentazione.

Acidosi moderata (carenza di basi 3-5 mEq / l, diminuzione del pH del sangue a 7,33-7,31): affaticamento (fisico e mentale), malessere, mancanza di appetito, mal di testa, secchezza delle fauci, nausea.

Acidosi moderata (carenza di basi 6-10 meq/l, pH del sangue 7,30-7,21). Caratteristica dell'insufficienza respiratoria da acidosi associata a iperventilazione compensatoria. Il respiro diventa profondo, qualche volta accelera, il paziente fa un grande sforzo. Va notato che l'iperventilazione compensatoria di solito appare relativamente tardi ed è spesso debolmente espressa, il che può essere dovuto a una diminuzione della sensibilità del centro respiratorio in condizioni di intossicazione uremica, e anche, forse, al fatto che quest'ultimo non reagisce tanto da extra-ma piuttosto da spostamenti intracellulari.pH.

Grave acidosi (carenza di basi superiore a 10 mEq/L, pH del sangue 7,20 o inferiore). Debolezza, ipertermia, resistente agli antipiretici, ipotensione, refrattario all'adrenalina e alla norepinefrina (l'azione di molti preparazioni farmacologiche in condizioni di acidosi, è pervertito o non manifestato), insufficienza cardiaca, tachicardia, extrasistole, aritmia talvolta persistente associata all'inibizione del metabolismo nel muscolo cardiaco, circolazione periferica compromessa (V. M. Balagin, 1967) a seguito di spasmo delle arterie e arteriole, paralisi dei capillari e delle vene (pallore, cianosi, pelle fredda e umida, "marmorizzazione", macchie cutanee, sintomo " punto bianco» quando si stringe la pelle, polso debole), mancanza di respiro, grande respirazione rumorosa Kussmaul, vomito, dolore muscolare e perdita di peso dovuti alla distruzione dei tessuti, confusione, perdita di coscienza, coma, oliguria, insufficienza renale (con grave acidosi, diminuzione del flusso sanguigno renale), sintomi di iperkaliemia (apatia, sonnolenza, alterazione della coscienza, parestesia, spasmi muscolari convulsivi, debolezza muscolare, paralisi, nausea, vomito, diarrea, atonia intestinale, Alterazioni dell'ECG), associato al fatto che gli ioni H in eccesso del fluido extracellulare passano parzialmente nelle cellule in cambio di ioni potassio.

Va sottolineato che in alcuni casi, la correzione dell'acidosi senza ulteriori effetti farmacologici può portare alla normalizzazione della pressione sanguigna, dell'attività cardiaca e frequenza cardiaca, ripristino della diuresi, diminuzione della temperatura corporea, scomparsa della mancanza di respiro, ripristino della sensibilità alle sostanze pressorie (norepinefrina, mezaton).

Passiamo alla presentazione metodi di ricerca acidosi renale, va innanzitutto notato che l'equilibrio acido-base è di natura dinamica. È possibile monitorare i suoi cambiamenti solo attraverso ripetute osservazioni dinamiche di un intero complesso di indicatori. Va inoltre notato che le violazioni equilibrio acido-base sono meglio rilevati in condizioni di stress test funzionali (carico acido o alcalino).

Il quadro più completo della natura della violazione dell'equilibrio acido-base può essere ottenuto esaminando il sangue utilizzando il metodo Astrup (1957).

Un'analisi dei dati da noi ottenuti nello studio dell'equilibrio acido-base in 204 pazienti con malattie renali diffuse (glomerulonefrite acuta e cronica, pielonefrite cronica) mostra che alcuni disturbi dell'equilibrio acido-base sono spesso osservati nei pazienti renali, che è comprensibile, dato l'importante ruolo svolto dai reni nel mantenere la costanza dell'ambiente interno del corpo. Nelle malattie renali diffuse, a volte già all'inizio, e soprattutto spesso nei pazienti con insufficienza renale, c'è la tendenza a spostare la reazione del sangue verso il lato acido. L'acidosi renale è prevalentemente di natura metabolica ed è accompagnata da una diminuzione del bicarbonato standard nel sangue, da una carenza più o meno pronunciata di basi tampone e da una diminuzione del pH del sangue. Allo stesso tempo, come notato sopra, l'iperventilazione e la caduta compensatoria pressione parziale l'acido carbonico perfino a pazienti seri di rado arriva a un grado grande. Con il deterioramento della funzionalità renale, la frequenza e la gravità dell'acidosi, di norma, aumentano, in alcuni casi acquisisce un carattere scompensato. L'acidosi è più comunemente osservata nei pazienti pielonefrite cronica, che è apparentemente dovuto alla natura prevalentemente tubulare del danno renale in questa malattia. Tra i pazienti con glomerulonefrite, l'acidosi è più pronunciata e si osserva più spesso nei pazienti nefrite acuta. Quest'ultima circostanza è associata non solo a una diminuzione della capacità di escrezione acida dei reni, ma anche a minori processi di adattamento nei pazienti di questo gruppo, nonché a un metabolismo generale e disturbi elettrolitici. Va sottolineato che la glomerulonefrite, secondo idee moderne, non è una lesione puramente glomerulare e, di regola, è accompagnata da cambiamenti tubulo-interstiziali più o meno pronunciati (M. Ya. Ratner et al., 1969). Quest'ultima circostanza è di fondamentale importanza per comprendere la natura dell'acidosi in questa malattia. Con la progressione dell'insufficienza renale, la differenza tra la quantità di acidosi nei pazienti con varie malattie renali viene gradualmente cancellata.

Come notato sopra, una delle cause principali dell'acidosi renale è una diminuzione della funzione di escrezione acida dei reni. Acquisisce lo studio degli indicatori che caratterizzano la capacità dei reni di espellere gli acidi importanza anche perché amplia notevolmente le possibilità caratteristiche funzionali reni, e può anche essere utilizzato per scopi diagnostici differenziali nei pazienti renali. Allo stesso tempo, è determinato i seguenti indicatori: ammoniaca, acidità titolabile delle urine, escrezione totale di ioni idrogeno, escrezione urinaria di acidi organici, pH delle urine. È consigliabile determinare l'escrezione di acidi sia in generale (con una data filtrazione al giorno) che in termini di 100 ml di filtrato glomerulare, che, ad esempio, nei casi di insufficienza renale, consente di giudicare l'intensità del rilascio di radicali acidi da nefroni funzionanti. Allo stesso tempo, risulta spesso che, nonostante il fatto che l'escrezione totale di acidi titolabili sia ridotta, i nefroni residui funzionano con carico aumentato e la quantità di escrezione per ogni nefrone funzionante supera la norma.

Poiché la funzione di escrezione acida dei reni dipende in gran parte dal grado di acidosi extracellulare, è consigliabile confrontare gli indicatori che caratterizzano l'escrezione di acidi durante varie malattie reni, non solo in gruppi funzionalmente equivalenti, ma anche con lo stesso grado di acidosi extracellulare e con un carico acido standard.

Nei pazienti con acuta e glomerulonefrite cronica, così come la pielonefrite cronica, una diminuzione della funzione escretoria acida dei reni, di regola, si esprime principalmente in una diminuzione dell'escrezione di ammoniaca, che porta ad una diminuzione del rilascio totale totale di ioni idrogeno. La diminuzione della capacità di espellere gli acidi nei pazienti da noi esaminati è stata più pronunciata nella pielonefrite, che è stata statisticamente confermata e spiegata lesione predominante parte tubolare del nefrone. La differenza tra gli indicatori che caratterizzano la capacità di escrezione di acido dei reni in condizioni di nutrizione standard nei pazienti con glomerulonefrite acuta e cronica non era statisticamente significativa. I tassi di escrezione acida nei pazienti renali tendono a fluttuare ampiamente, rendendo necessario osservazione dinamica. Insieme a una diminuzione del rilascio di acidi, si può anche osservare un aumento del rilascio di acidi che, da un lato, è una reazione naturale all'acidosi e, dall'altro, indica la natura complessa dell'acidosi renale, in alcuni casi non associati a una violazione della capacità di escrezione di acido dei reni; Il pH urinario nei pazienti renali gravi, specialmente nei pazienti con pielonefrite, tende a spostarsi verso il lato alcalino, il che si spiega sia con una diminuzione della secrezione acida che con la perdita di bicarbonati osservata in un certo numero di pazienti.

Va sottolineata l'importanza di studiare l'escrezione urinaria di bicarbonati nei pazienti renali. La massiccia bicarbonaturia è uno dei fattori significativi che portano all'acidosi e richiede una correzione tempestiva.

Il nostro studio sul rilascio di acidi organici mostra che l'acidosi in un certo numero di pazienti con pielonefrite cronica è, apparentemente, non tanto carattere infiammatorio(in questo caso ci si aspetterebbe aumento dell'escrezione acidi organici), quanto è associato a una diminuzione della capacità dei reni di espellere gli acidi e conservare le basi. Nello sviluppo dell'acidosi nella pielonefrite cronica, secondo i nostri dati, la perdita di bicarbonati e sodio gioca un ruolo significativo.

Man mano che avanzi nefropatia l'escrezione di ammoniaca di solito diminuisce prima e dentro Di più rispetto all'isolamento di acidi titolabili. La capacità di acidificare l'urina (espellere acidi titolabili) nei pazienti con glomerulonefrite è spesso conservata negli stadi più avanzati della malattia. Lo stato, che chiamiamo condizionalmente la "fase di equilibrio disturbato" ed è caratterizzato da grandi oscillazioni singoli indicatori equilibrio acido-base, è sostituito nei pazienti gravi da una diminuzione relativamente persistente e progressiva nella maggior parte dei test.

Gli indicatori dell'equilibrio acido-base riflettono bene lo stato funzionale dei reni e possono essere utilizzati diagnostica funzionale nei pazienti renali. Particolarmente importanti a questo proposito sono i test di stress funzionale, poiché alcuni difetti tubolari in alcuni casi possono essere rilevati solo sotto carico.

sensibile test funzionali nei pazienti renali sono presenti un test con una carica di bicarbonato di sodio (Fig. 5) e un test con una carica di cloruro di ammonio (Fig. 6).

Quando si studia l'equilibrio acido-base nei pazienti con malattie renali, è necessario procedere dal fatto che nel mantenimento dell'omeostasi, gli elettroliti e gli indicatori dell'equilibrio acido-base funzionano come un unico sistema e, pertanto, è consigliabile studiarli in un modo complesso.

I nostri dati indicano che l'acidosi nei pazienti con malattia renale diffusa è complessa. Più o meno analisi dettagliata in alcuni casi è impossibile senza un complesso ricerca dinamica indicatori di equilibrio acido-base ed elettroliti in condizioni dieta standard e stress test funzionali. Di seguito sono riportati esempi di tale analisi.

Riso. 5. Test di carico del bicarbonato di sodio persone sane e nei pazienti con malattia renale diffusa.
un salutare; 6 - pazienti con buona funzionalità renale; in - da compromissione moderata funzioni; d - con insufficienza renale.
Freccia - introduzione di NaHCO 3 .

Riso. 6. Test con un carico di cloruro di ammonio in pazienti con glomerulonefrite cronica.

Linea retta: la funzione renale non è compromessa; intermittente - con insufficienza renale. Frecce - ricezione di NH 4 Cl.

Riso. 7. Funzione escretoria acida ed elettrolitica dei reni in condizioni di carico acido.
a - un paziente con nefrite acuta senza compromissione della funzionalità renale; b - un paziente con pielonefrite bilaterale cronica senza compromissione della funzionalità renale; c - un paziente con pielonefrite bilaterale cronica con funzionalità renale compromessa; perché - acidi titolabili.

In un paziente con nefrite acuta con buona funzionalità renale (Fig. 7a), i dati iniziali per l'escrezione di ammoniaca e acidi titolabili erano a bordo inferiore norme. Quasi tutto il cloro introdotto durante il carico acido è stato escreto dai reni, l'escrezione di acidi organici, così come il livello di fosforo inorganico nel plasma sanguigno, sono normali, il che indica una buona funzione dei glomeruli per espellere gli anioni acidi. L'escrezione di cloro è avvenuta insieme al sodio. Tuttavia, a seguito di un forte aumento dell'escrezione di ammoniaca dopo un carico acido, la perdita di sodio si è interrotta già il secondo giorno ed è stata sostituita dal suo ritardo entro la fine del test. Durante il carico acido, il paziente ha escreto 458,2 meq di sodio nelle urine; allo stesso tempo, il rilascio totale di ioni idrogeno durante questo periodo è stato di 681,7 meq. Il rilascio di ioni idrogeno ha superato l'escrezione di sodio e il loro rapporto - il coefficiente, che chiamiamo condizionatamente tubolare, che caratterizza la capacità dei tubuli renali di espellere l'idrogeno metabolico e preservare il sodio, era 1,48. L'aumento dell'escrezione di potassio durante l'esercizio è apparentemente dovuto al fatto che la conservazione del sodio in questo caso è stata in una certa misura effettuata a causa dello scambio di sodio nei tubuli renali con il potassio. Quindi, vediamo che la capacità dei reni di espellere gli anioni acidi mediante filtrazione glomerulare, così come la capacità dei tubuli renali di secernere ammoniaca, ioni idrogeno e preservare il sodio, è preservata. Allo stesso tempo, durante il periodo dell'esame, il paziente ha avuto un'acidosi pronunciata con una diminuzione del pH del sangue a 7,26, in questo caso, apparentemente in gran parte correlato al generale disturbi metabolici portando ad una maggiore formazione di ioni idrogeno nel corpo. Nonostante l'acidosi, il rilascio di ioni idrogeno prima del carico di cloro è rimasto al limite inferiore della norma. Pertanto, un rene funzionalmente completo (a giudicare dai test solitamente accettati in clinica), il cui compito è espellere un eccesso di ioni idrogeno, ha reagito in modo relativamente debole a un aumento della loro concentrazione nel sangue. stimolo adeguato per i tubuli renali, a indurli ad una maggiore secrezione di ioni idrogeno, in questo caso, non era tanto l'acidosi in sé, ma l'entità del carico anionico da liberare e la necessità di conservazione del sodio.

Considera il secondo caso di acidosi renale (vedi Fig. 7b). In un paziente con pielonefrite calcolosa bilaterale cronica con buona escrezione di azoto e funzione di concentrazione dei reni, nonostante la presenza di acidosi ipercloremica (pH del sangue - 7,23), l'escrezione di anioni cloruro, acidi organici e fosfati inorganici da parte dei reni non è compromessa.

La causa dell'acidosi in questo caso è l'incapacità dei reni di espellere quantità sufficienti ammoniaca e ioni idrogeno e, prima di tutto, non è la loro escrezione quotidiana a soffrire (è normale), ma la capacità dei reni di rispondere adeguatamente al carico acido. Per quanto riguarda l'ipercloremia, in questo caso è di natura compensativa ed è associata ad una diminuzione della concentrazione plasmatica di bicarbonati. Nonostante il bene funzione generale reni, l'escrezione di ammoniaca e acidi titolabili in risposta al carico acido avviene lentamente e quantitativamente non corrisponde al rilascio di anioni acidi, e quindi questi ultimi vengono escreti insieme al sodio. Ciò porta a una significativa e prolungata perdita di sodio e a una pronunciata carenza di basi tampone del sangue (-11,8 meq / l.). In condizioni di bassa escrezione di ammoniaca e ioni idrogeno, inizia un aumento dello scambio di sodio con potassio. Infine, la somma dei cationi (ammoniaca, ioni H e potassio) scambiati con il sodio supera quantitativamente la sua escrezione. La perdita di sodio si interrompe e viene sostituita dal suo ritardo.

È ovvio che in questo caso si tratta di un tipo di acidosi tubulare renale, che si manifesta in pazienti con lesione prevalentemente tubulare. Allo stesso tempo, la funzione dei glomeruli renali di rilasciare anioni acidi è preservata e la causa dell'acidosi è l'incapacità dei tubuli di secernere quantità sufficienti di ioni idrogeno e la conseguente significativa perdita di basi.

Considera il terzo caso di acidosi renale (vedi Fig. 7, c). Un paziente con pielonefrite cronica bilaterale e grave insufficienza renale dovuta a forte calo filtrazione glomerulare, una parte significativa del carico acido è rimasta non allocata, aumentando l'acidosi; non si è verificata alcuna reazione al carico acido sotto forma di aumento della secrezione tubulare di ammoniaca e acidi titolabili. Allo stesso tempo, la perdita di cationi - sodio e potassio - è aumentata in modo significativo.

L'acidosi in questo caso non può più essere definita puramente tubolare. È di natura mista ed è spiegato sia da una diminuzione della funzione dei glomeruli di rilasciare anioni acidi (ciò è evidenziato anche da un significativo aumento della concentrazione di fosfati inorganici nel plasma), sia dall'incapacità dei tubuli renali ad un'adeguata secrezione di ammoniaca e ioni idrogeno e alla conseguente perdita di basi. Nonostante lo scarso rilascio di cloro, in questo caso non è stata osservata ipercloremia, che, apparentemente, è dovuta all'accumulo di solfati, fosfati e acidi organici nel plasma.

Tabella 4. Funzione escretoria acida ed elettrolitica dei reni in condizioni di carico acido standard di NH 4 Cl (100 meq di cloro per 1 m 2 di superficie corporea al giorno) nella nefrite acuta e nella pielonefrite cronica

Il valore diagnostico differenziale di uno studio parallelo dell'equilibrio acido-base e degli elettroliti è mostrato nella Tabella 4. Come segue dalla tabella, in due pazienti ( glomerulonefrite acuta e pielonefrite cronica) con approssimativamente la stessa escrezione di azoto e funzione di concentrazione dei reni con la stessa dieta, anche il grado di acidosi, la quantità di escrezione di ammoniaca e acidi titolabili sono approssimativamente gli stessi e in questo caso non possono essere utilizzati per la diagnosi differenziale Ai fini, tuttavia, una costante perdita di sodio e una marcata carenza di basi tampone nel sangue suggeriscono che uno dei pazienti presenta un difetto tubulare significativo, confermato da uno stress test. Quest'ultimo mostra che la capacità di rispondere a un carico acido mediante un aumento significativo della secrezione di ioni idrogeno in un paziente con pielonefrite è nettamente ridotta. In condizioni di acidosi, una significativa perdita di sodio e una marcata carenza di basi tampone, l'escrezione di acidi con funzione tubulare preservata dei reni avrebbe dovuto essere molto più elevata. Apparentemente, secrezione tubulare di ammoniaca e ioni idrogeno in un paziente con pielonefrite e in condizioni normali si avvicina al livello massimo possibile, per cui è impossibile un aumento significativo di questa secrezione in condizioni di carico acido. Una significativa deficienza di basi tampone ematiche (-11,8 mEq/l) e perdita di sodio rilevata in un paziente con pielonefrite ci ha costretti ad aumentare il contenuto di sodio nella dieta, nonché a ricorrere alla correzione attiva dell'acidosi per via endovenosa infusi a goccia soluzione di bicarbonato di sodio, che ha portato a un certo effetto clinico. Allo stesso tempo, una tale correzione attiva dell'acidosi associata alla somministrazione di una grande quantità di sodio in un paziente con nefrite acuta sarebbe inappropriata, soprattutto perché il deficit di base in questo caso era piccolo (-5,5 meq/l) e non è stata osservata perdita di sodio.

Dagli esempi precedenti, ne consegue che l'acidosi nei pazienti renali può essere carattere diverso. Tuttavia, va sottolineato che con l'acidosi renale, l'escrezione di sodio nelle urine spesso aumenta in modo significativo. La clearance del sodio aumenta. Tuttavia, le variazioni della concentrazione plasmatica di sodio sono irregolari. Ciò è comprensibile, dati i numerosi meccanismi regolatori che influenzano il livello di sodio nel plasma sanguigno. Va inoltre tenuto presente che l'acidosi provoca due processi opposti: la perdita di sodio extracellulare nelle urine e l'afflusso nelle fluido extracellulare sodio dallo scheletro e dal settore intracellulare. A seconda della gravità di questi processi e della capacità escretoria dei reni, si possono osservare fluttuazioni significative della concentrazione plasmatica di sodio.

Questi dati indicano una stretta relazione tra equilibrio acido-base e metabolismo elettrolitico, nonché la necessità di uno studio completo. Uno studio completo degli indicatori dell'equilibrio acido-base e degli elettroliti consente non solo di presentare in modo più completo le caratteristiche e il ruolo dei singoli meccanismi renali nella regolazione dell'equilibrio acido-base, ma anche di caratterizzare quantitativamente questi processi, nonché di delineare più modi concreti correzione dei disturbi esistenti dell'omeostasi.

Uno dei clinici specie significative la tubulopatia è un gruppo di difetti di trasporto nel riassorbimento del bicarbonato, nell'escrezione di ioni idrogeno o in entrambi, indicati come acidosi tubulare renale (RTA). La prevalenza di tali difetti non è nota, ma è ovviamente molto superiore alla loro individuazione. In questo articolo, daremo uno sguardo più da vicino ai sintomi, alle cause e ai metodi di trattamento della malattia nei bambini piccoli.

Cause di acidosi tubulare renale

Opzioni cliniche violazioni della funzione di regolazione dell'acido dei reni - nella maggior parte dei casi, un difetto congenito (casi ereditari o sporadici). La PTA nei ragazzi e nelle ragazze durante i primi mesi di vita può essere una manifestazione di immaturità funzionale dei reni. Deformità ossee risultanti dalla lisciviazione compensativa di calcio da tessuto osseo in risposta all'acidosi metabolica cronica, di norma, sono considerate manifestazioni di rachitismo carente di vitamina D e non sono riconosciute. Di solito, all'età di 12-14 mesi, si verifica la maturazione dei sistemi enzimatici responsabili della funzione di regolazione dell'acidità dei reni e la forma infantile di PTA viene curata spontaneamente. In una serie di malattie e avvelenamenti è possibile lo sviluppo di forme secondarie di PTA.

L'acidosi tubulare renale è un'acidosi metabolica ipercloremica con valori normali PAD (carenza di anioni plasmatici). La formula PAD procede dall'idea di elettroneutralità del plasma. Deriva da un diagramma di Gamble semplificato e dà un'idea della concentrazione di anioni residui, cioè non rilevabili nel plasma. Includono solfati, fosfati, lattato, anioni di acidi organici. I valori PAP normali oscillano entro 12,0 ± 4,0 mmol/l. L'acidosi tubulare renale è suggerita quando l'acidosi metabolica è accompagnata da ipercloremia e valori normali di PAP. L'acidosi metabolica con livelli aumentati di PAD è associata a una produzione eccessiva o a un'escrezione insufficiente di anioni e non a un difetto di acidificazione tubulare. Questa variante si verifica nella chetoacidosi sullo sfondo di diabete, durante la fame, con uremia, con intossicazione da metanolo, toluene, glicole etilenico, con lo sviluppo di uno stato acido lattico dovuto a ipossia e shock.

Quali sono i tipi di acidosi tubulare renale?

In base ai segni clinici e fisiopatologici, si distinguono i tipi di PTA:

1. tipo - distale,
2. tipo - prossimale,
3. il tipo è una combinazione di tipo I e tipo II o una variante del tipo I e non è attualmente distinto in forma separata,
4. tipo - iperkaliemico - è raro e quasi esclusivamente negli adulti.

La divisione approssimativa più semplice di PTA in varianti prossimale e distale può essere eseguita quando si valuta l'escrezione di ioni ammonio. La variante prossimale è accompagnata da un livello normale o aumentato di escrezione giornaliera di NH 4, mentre la variante distale è accompagnata dalla sua diminuzione.

PTA prossimale(Tipo II) - violazione del riassorbimento del bicarbonato nei tubuli prossimali e diminuzione della soglia renale per l'escrezione del bicarbonato. Le forme isolate di PTA prossimale primaria sono piuttosto rare. Descrizioni cliniche I PTA di tipo II in letteratura sono molto diversi. Ovviamente, l'acidosi tubulare renale di tipo II è prevalentemente associata ad altri difetti tubulari prossimali. Maggior parte sintomo evidente- ritardo della crescita. I pazienti non hanno nefrocalcinosi e urolitiasi e raramente si osservano deformità simili al rachitismo. Sono possibili debolezza muscolare e patologia degli occhi e dei muscoli oculomotori.

PTA distale(Scrivo) - il massimo forma comune PTA. Il difetto consiste in una violazione dell'acidificazione distale, nell'incapacità del rene di abbassare il pH dell'urina al di sotto di 5,5 quando caricata con cloruro di ammonio.

Citochimicamente, si distinguono 4 varianti di disturbi dell'acidosi tubulare renale:

1. Classica, o secretoria, assenza dell'enzima H-ATPasi nelle cellule A intercalate dei dotti collettori. L'enzima è responsabile della secrezione di protoni.
2. La carenza di gradiente si manifesta con l'incapacità di creare un gradiente di concentrazione H tra la membrana luminale e ambiente intracellulare a causa dell'aumentata controcorrente del protone già secreto. Il rene mantiene la capacità di aumentare la pressione parziale di CO 2 nelle urine alla sua massima alcalinizzazione e di acidificare normalmente le urine in risposta al carico di furasemide. Questa variante dell'acidosi tubulare renale è talvolta considerata un difetto secondario dovuto all'acidosi intracellulare dell'epitelio tubulare prossimale, che causa inizialmente un aumento dell'escrezione di ammonio, che porta a danni alle strutture distali e allo sviluppo di una variante con deficit di gradiente di RTA. Pertanto, PTA prossimale e distale possono essere considerati fasi iniziali e finali dello stesso processo.
3. La variante dipendente dalla proporzione si manifesta nell'incapacità di mantenere una differenza di potenziale transepiteliale. Questa variante si manifesta con un'acidosi metabolica persistente ma lieve, dopo il carico di bicarbonato, il gradiente di pressione parziale della CO2 nel sangue e nelle urine è molto piccolo.
4. Una variante voltaggio-dipendente in cui l'iperkaliemia si verifica a causa della ridotta secrezione di potassio. Per diagnosticare questa variante negli adulti, il carico di amiloride viene utilizzato per inibire e il bumetamil per stimolare la secrezione voltaggio-dipendente di ioni potassio e idrogeno.

Quali sono i sintomi dell'acidosi tubulare renale?

I segni clinici più tipici della PTA di tipo I sono:

• significativo ritardo di crescita
• la deformità scheletrica progredisce bruscamente nel periodo prepuberale,
• caratterizzato da poliuria
• ipokaliemia con aumento periodico debolezza muscolare,
• ipercalciuria persistente,
• la nefrocalcinosi e la nefrolitiasi portano allo sviluppo di insufficienza renale cronica.

Morfologicamente, i giovani adulti hanno nefrite tubulo-interstiziale cronica con sclerosi. Possibile ipoacusia neurosensoriale. In tutti i casi di PTA, il programma d'esame include necessariamente un audiogramma. Si ritiene che nei bambini la PTA di tipo distale sia quasi sempre un difetto primario, geneticamente determinato. Sono possibili sia casi familiari che sporadici. Si presume che la trasmissione del difetto avvenga in maniera autosomica dominante, ma una clinica estesa si verifica solo negli omozigoti.

Come viene trattata l'acidosi tubulare renale?

Il trattamento della PTA è limitato al sollievo acidosi cronica la nomina di miscele di citrato e bevande alcaline e l'attenta somministrazione di vitamina D in un dosaggio individuale per sopprimere l'iperparatiroidismo secondario.