IN Ultimamente i casi di diagnosi di fibromi uterini durante la gravidanza sono diventati più frequenti. Questo è spesso associato ad un aumento dell'età media delle donne in travaglio, perché i fibromi compaiono subito dopo i trent'anni. Inoltre, il livello della diagnostica ai nostri giorni è aumentato in modo significativo.

Le ragioni dello sviluppo dei fibromi, secondo gli esperti, sono molto diverse. Questi includono un'ecologia disgustosa, varie malattie infiammatorie dell'area genitale, problemi del sistema endocrino e molto altro. Il mioma stesso è relativamente sicuro, ma durante la gravidanza può causare alcuni problemi.

Difficoltà associate ai fibromi durante la gravidanza

Prima di tutto, indipendentemente dal termine, c'è una minaccia di aborto spontaneo. Inoltre, la presenza di nodi miomatosi è pericolosamente difficile e il parto prolungato. Pertanto, dal momento in cui viene rilevata questa neoplasia, la donna incinta dovrebbe essere sotto la supervisione dei medici e, a quanto pare, dovrà partorire con taglio cesareo. E qui molti si chiedono: è possibile rimuovere i fibromi uterini durante un taglio cesareo?

Va notato che i medici sono molto negativi su questa possibilità, per la quale hanno diversi motivi:

• Non irragionevolmente, i chirurghi ritengono che la rimozione dei fibromi durante il taglio cesareo sia irta di una significativa perdita di sangue.
• Inoltre, i fibromi provocano una reazione completamente diversa da parte del corpo alla perdita di sangue rispetto al caso della sua assenza.
• Di per sé, la presenza di fibromi provoca già forti emorragie durante l'intervento chirurgico. Pertanto, qualsiasi aumento del suo volume è pericoloso sia per la donna in travaglio che per il suo bambino.
• La rimozione dei fibromi durante il taglio cesareo comporterà quasi certamente la formazione di aderenze. A loro volta, possono provocare l'ostruzione delle tube, cioè l'infertilità.

Inoltre, anche quando i nodi vengono rimossi, c'è un'alta probabilità che la recidiva della malattia si verifichi in futuro e, quindi, entro 1-2 anni, il problema del trattamento dei fibromi dovrà ancora essere affrontato di nuovo. Naturalmente, se i nodi del fibroma si trovano nel percorso del taglio cesareo, il chirurgo li rimuoverà sicuramente. Altrimenti, molto probabilmente, non lo farà. I medici raccomandano invece l'embolizzazione dell'arteria uterina qualche tempo dopo la nascita. Questa è una procedura molto più delicata che ti consente di sbarazzarti dei fibromi e rende possibile rimanere incinta e partorire in futuro senza problemi.

Ciao ragazze. Racconterò di me. Nel 2000 è stato scoperto il fibromioma uterino. Diagnosi: fibromioma nodulare dell'utero (14-16 settimane). Volevo davvero un secondo figlio. È stato applicato terapia farmacologica(2 iniezioni di differin. Se non sbaglio, questo è un ormone sintetico che riduce i livelli di estrogeni. Il risultato è una riduzione del flusso sanguigno verso l'utero e, di conseguenza, verso i nodi fibrosi, che riduce le dimensioni di entrambi. In poche parole , ho avuto una menopausa artificiale.Durò 5 o 6 mesi (ora non ricordo esattamente).Successivamente, ho subito una miomectomia laparoscopica per un fibromioma nodulare dell'utero.Dopo 2 mesi dall'operazione, un'ecografia ha mostrato un fibromioma a 5-6 settimane di gravidanza.In questa condizione, l'utero aveva 8 anni.Nodi Alla fine sono rimasta incinta nel 2008!Ho diversi nodi, ma parete di fondo più vicino al collo del nodo intramurale, così come i nodi sottosierosi. Ho consultato diversi esperti. Tutti mi hanno detto che è difficile dire come si comporteranno questi nodi. Molto probabilmente, aumenteranno, poiché durante la gravidanza aumenta anche il livello di estrogeni, che presumibilmente ha un effetto sui nodi. E così è successo. Già al 5° mese di gravidanza lo stomaco era uguale a quello delle donne in travaglio, e al 9° mese la mattina non riuscivo ad alzarmi dal letto da sola. Il bambino giaceva di traverso, poiché il mio fibromioma probabilmente interferiva con esso. Naturalmente, hanno detto di fare un taglio cesareo in modo che non ci fossero minacce per il bambino. Bene, hanno immediatamente avvertito che l'utero deve essere rimosso, poiché ho un rischio molto elevato di sanguinamento. Dopo 8 anni dalla diagnosi di "infertilità", è stato uno shock per me che l'utero sarebbe stato rimosso.In generale, hanno deciso che se tutto fosse andato bene, avrebbero fatto solo un taglio cesareo e avrebbero lasciato la mia "infezione - fibromioma" . Sono andato in ospedale in anticipo, ho superato tutti i test e mi è stato programmato un cesareo. La notte prima dell'operazione, ho iniziato ad avere contrazioni naturali. Il medico ha detto che è molto positivo che l'utero si contragga (meno rischio di sanguinamento). Ha dato alla luce un eroico figlio di 3 kg 930 g e ha allattato per 8 mesi. Il dottore ha detto che quando mi hanno aperto, era semplicemente inorridita dalle dimensioni del fibromioma. Dice che aveva le dimensioni di un grosso... grosso pompelmo. L'incisione è stata praticata dal pube alla fossa ombelicale. Ecco un'ecografia davanti a me 5 giorni dopo il taglio cesareo: l'utero è ingrandito fino a 17 settimane di gravidanza, 60 mm intramurale lungo la parete posteriore, sottosieroso 33 mm, 25 mm e ulteriormente piccolo. Sono passati esattamente 2 anni. La mia pancia, ovviamente, è grande, inoltre, un'ernia. L'utero è ingrandito di 10 settimane. Finora non ho deciso una strategia di trattamento. Può essere ripetuto differin e operazione? Mentre penso. E inoltre. Ho 41 anni.

Una panoramica delle indicazioni, controindicazioni e tecnica per eseguire la miomectomia durante il taglio cesareo, possibili complicazioni e modi per prevenirli.

UN. Ishchenko, VI Lanchinsky, AV Murashko GOU VPO Prima Università medica statale di Mosca. IM Sechenov del Ministero della Salute della Federazione Russa

Rriepilogo

I fibromi uterini sono uno dei tumori benigni più comuni della donna sistema riproduttivo che può complicare il corso della gravidanza. Le problematiche della gestione della gravidanza e del parto nelle donne con fibromi uterini restano rilevanti, vista l'allargamento dei confini età riproduttiva, un aumento del numero di primipare dopo 30 anni e una tendenza alla comparsa di un tumore in più giovane età.

Questa recensione parla delle indicazioni, delle controindicazioni e dei metodi per eseguire la miomectomia durante il taglio cesareo, le possibili complicanze e i modi per prevenirle.

Parole chiave: gravidanza, fibromi uterini, parto, C-sezione.

Taglio cesareo e miomectomia A.I.Ishenko, V.I.Lanchinskiy, A.V.Murashko Sommario

I fibromi uterini sono più spesso reperti nelle donne in età riproduttiva che potrebbero complicare la gravidanza. Ma ci sono molte questioni controverse sulla gestione della gravidanza e sul parto di pazienti con mioma uterino, soprattutto considerando l'estensione dell'età riproduttiva, l'aumento dei pazienti in età riproduttiva tardiva e la tendenza allo sviluppo del mioma nelle donne più giovani.

Nel sondaggio vengono presentate indicazioni, controindicazioni e precise tecniche di miomectomia in combinazione con il taglio cesareo.

Parole chiave: gravidanza, fibromi uterini, parto, taglio cesareo.

Ishchenko Anatoly Ivanovich - Dr. med. scienze, prof., capo. bar ostetricia e ginecologia della facoltà di medicina n. 1 della prima università medica statale di Mosca. IM Sechenov

Lanchinsky Viktor Ivanovich - Dr. med. Sci., Medico del Dipartimento di Ginecologia dell'Ospedale Clinico Universitario n. 2 della Prima Università Medica Statale di Mosca. IM Sechenov

Murashko Andrey Vladimirovich – Dott. med. scienze, prof. bar ostetricia e ginecologia della facoltà di medicina n. 1 della prima università medica statale di Mosca. IM Sechenov. E-mail: [e-mail protetta]

I problemi di gestione della gravidanza e del parto nelle donne con mioma uterino rimangono rilevanti. Inoltre, la loro rilevanza aumenta con l'aumentare della frequenza di insorgenza di questa malattia.

Attualmente, i fibromi uterini vengono rilevati nel 20% delle donne che hanno raggiunto l'età di 30 anni. Il crescente interesse per la combinazione di fibromi uterini e gravidanza è dettato sia dall'allargamento dei confini dell'età riproduttiva, dall'aumento del numero di primipare dopo i 30 anni, sia dalla tendenza alla comparsa di un tumore in età più giovane.

Se era necessario rimuovere il nodo miomato, era generalmente accettato eseguire l'amputazione sopravaginale o l'estirpazione dell'utero dopo taglio cesareo. Le uniche eccezioni erano i linfonodi peduncolati, i piccoli linfonodi fibroidi lungo la linea di incisione uterina, e in questi casi era consentita la miomectomia. Tuttavia, la giovane età di molte donne in travaglio solleva la questione dell'approccio più attento a questocoorte di pazienti e conservazione dell'utero.

L'atteggiamento nei confronti della miomectomia durante il taglio cesareo in Russia ha subito alcuni cambiamenti: negli anni '50 e '60, di norma, veniva eseguita la rimozione dei linfonodi miomatosi o, in presenza di grossi fibromi, l'isterectomia.

Negli anni '70 e '80, la miomectomia durante il taglio cesareo non era raccomandata a causa di un largo numero complicanze postoperatorie: ipotensione dell'utero, peritonite, condizioni settiche.

La questione della possibilità di miomectomia durante la gravidanza e il parto a lungo rimase controverso. Alla fine degli anni '80, la miomectomia durante il taglio cesareo ha ripreso ad essere ampiamente utilizzata. La diminuzione del numero di complicanze in questo caso è associata ad un aumento della qualità del materiale di sutura, l'introduzione di pratica ostetrica antibiotici un'ampia gamma azione, anestesia migliorata. GS Shmakov (1997) ha sostenuto l'opportunità di tattiche chirurgiche attive con l'espansione delle indicazioni per la miomectomia durante il taglio cesareo. Ha osservato che la frequenza delle complicanze postoperatorie dopo la miomectomia durante il taglio cesareo dipende dalle tattiche chirurgiche, dalla profilassi antibiotica e dalla terapia antibiotica, nonché dal tipo di materiale di sutura sintetico utilizzato. Conformità condizioni ottimali consente di ridurre il numero di paresi intestinali postoperatorie dall'11,1% (nel 1979) ai casi isolati (nel 1991-1995), e il numero di complicanze purulento-infiammatorie dal 14,6 al 4,4% nei casi isolati di infezione della ferita negli ultimi anni.

Preparazione preoperatoria al parto di donne con fibromi uterini e indicazioni al taglio cesareo e alla miomectomia.

L'ospedalizzazione pianificata e la preparazione delle donne in gravidanza con mioma uterino per determinare le tattiche di gestione del travaglio dovrebbero essere effettuate a 36-37 settimane di gravidanza.

Accanto ai tradizionali metodi clinici e di laboratorio, un posto speciale è riservato ai metodi di ricerca funzionale. Durante l'esame ecografico (ecografia) è necessaria la presenza di un chirurgo che eseguirà l'operazione. Allo stesso tempo, vengono determinate le dimensioni, il numero, la posizione dei nodi fibromi e la loro relazione con i fasci vascolari dell'utero e si formano le indicazioni per il taglio cesareo e il trattamento chirurgico.

I fibromi rimossi durante il taglio cesareo con un diametro da 10 a 14 cm sono considerati nodi grandi formati e i fibromi con un diametro di 15 o più (25-30 cm) sono giganteschi. Nell'utero gravido intraoperatoriamente sottosieroso, subsieroso-interstiziale e nodi interstiziali, così come la loro localizzazione lungo la parete anteriore e posteriore dell'utero (meno spesso - nella parte inferiore e lungo la parete laterale), si trovano con una frequenza approssimativamente uguale. A volte i nodi miomatosi sono localizzati nel segmento inferiore, impedendo il parto naturale.

I dati dell'esame istologico dei nodi fibromi corrispondono ai dati ecografici, che testimoniano l'affidabilità delle caratteristiche ecografiche dell'architettura dei nodi nei cambiamenti distrofici e necrotici dei fibromi.

Quando si confrontano i dati ecografici prodotti nei primi e date tardive gravidanza, non c'era una dinamica pronunciata di crescita dei nodi nel 47,4% dei pazienti, nel 42,1% c'era un moderato aumento dei nodi (di 3-4 cm di diametro). Solo il 10,5% dei primigravidi ha registrato una rapida crescita dei fibromi: da 2-3 cm di diametro all'inizio della gravidanza a 12-14 cm a gestazione completa, raggiungendo i 18 cm in un'osservazione.

Quando si studiano i dati dell'esame istologico dei nodi miomatosi remoti, alterazioni necrotiche nell'area dei nodi, spesso accompagnata da infiltrazione leucocitaria o ialinosi e calcificazione. In altri casi, il leiomioma era associato a edema, emorragia e focolai. infiltrazione leucocitaria. In presenza di nodi fibromi giganti, in tutti i casi si sono verificati cambiamenti necrotici nel nodo remoto. Tuttavia, in presenza di un tumore di grande diametro, non ha successo.È possibile trovare una relazione tra la dimensione del nodo e il grado di cambiamenti secondari in esso. Quindi, per esempio, unoIn uno dei pazienti durante l'operazione sono stati rimossi tre nodi con un diametro di 9, 5, 3 cm, mentre nei nodi più piccoli sono state notate aree pronunciate di necrosi e la struttura di un nodo grande era un leiomioma senza alterazioni secondarie.

Gli esami funzionali prima dell'intervento chirurgico dovrebbero includere una valutazione dello stato intrauterino del feto (cardiocografia, Doppler dei vasi dell'utero, del cordone ombelicale e dell'aorta fetale) secondo metodi generalmente accettati.

È obbligatorio studiare la microflora della vagina e canale cervicale, poiché quando si apre la cavità uterina durante il taglio cesareo, l'infezione può entrare nella cavità addominale, il che porta a complicazioni sia nel primo che nel tardo periodo postoperatorio.

Al momento di decidere il metodo di consegna nei pazienti con mioma uterino, vengono presi in considerazione l'età della donna, la storia ostetrica, la natura e la posizione del nodo fibroma, nonché il corso di questa gravidanza e le condizioni del feto. La presenza di fibromi uterini nelle donne in gravidanza è relativamente raramente l'unica indicazione per il taglio cesareo.

UNBuniche indicazioni per taglio cesareo per mioma uterino

Grandi fibromi, la cui localizzazione impedisce il parto attraverso il tratto genitale naturale.
La presenza di grandi fibromi con una posizione sottomucosa del nodo.
Stabilito prima della degenerazione del parto dei fibromi.
Torsione della base (peduncolo) del nodo fibroma sottosieroso con sviluppo di peritonite.
Fibromi uterini, accompagnati da grave disfunzione degli organi adiacenti.
Sospetto di malignità del nodo fibroma.
Il paziente ha più di 35 anni.
Fibromi uterini in donne con una cicatrice sull'utero, che avevano precedentemente subito un taglio cesareo, miomectomia, perforazione uterina.
La presenza di ulteriori fattori avversi: preeclampsia, malattia grave, placenta previa parziale, feto di grandi dimensioni, ecc.

DIindicazioni relative al taglio cesareo per mioma uterino

Fibromi uterini multipli in donne in gravidanza di età "anziana" (primigravida, multipare con aggravamento anamnesi ostetrica).
Fibromi uterini e insufficienza placentare (ipossia e ipotrofia fetale).
Fibromi e una storia di disfunzione riproduttiva a lungo termine (gravidanza indotta, infertilità a lungo termine, esiti avversi di gravidanze precedenti).
Malformazioni degli organi genitali interni.

Indicazioni per miomectomia durante taglio cesareo

Nodi sottosierosi su una base sottile in qualsiasi punto accessibile dell'utero.
Nodi sottosierosi su un'ampia base (esclusi quelli situati sui fasci vascolari e nel segmento inferiore dell'utero).
La presenza di non più di 5 grandi nodi (più di 10 cm).
Nodi di mioma localizzati intramuralmente o con crescita centripeta, maggiori di 10 cm (non più di uno).
Fibromi localizzazione diversa con un buon accesso ad essi, esclusi i nodi intramurali di dimensioni inferiori a 5 cm.
La miomectomia è inappropriata
In presenza di uno o più nodi con un diametro fino a 2 cm, in particolare con concomitante patologia extragenitale.
Distacco prematuro della placenta che porta a perdita di sangue acuta.
Perdita di sangue intraoperatoria acuta.
Grave anemia di qualsiasi eziologia alla vigilia dell'intervento chirurgico.

TTecnica e tattica per miomectomia durante taglio cesareo

Con un intervento chirurgico programmato, che prevede taglio cesareo e miomectomia, viene utilizzato come beneficio anestetico regionale (epidurale o anestesia spinale), e l'anestesia endotracheale in caso di controindicazioni o impreparazione del servizio di anestesia per l'anestesia regionale.

È preferibile entrare nella cavità addominale usando il metodo Joel-Cohen. L'incisione fasciale trasversale nella modifica di Joel-Kohen, a differenza dell'incisione di Pfannenstiel, è leggermente più alta nella "zona avascolare". Viene praticata un'incisione cutanea rettilinea 2-2,5 cm al di sotto della linea che collega le spine iliache antero-superiori, quindi il tessuto adiposo, e dopo aver intagliato l'aponeurosi, viene sezionato ai lati. Il chirurgo e l'assistente diluiscono contemporaneamente il tessuto adiposo sottocutaneo ei muscoli retti dell'addome esercitando una leggera trazione bilaterale lungo la linea di incisione cutanea. Successivamente, il peritoneo viene aperto con l'indice nella direzione trasversale, in modo da non ferire la vescica. L'ingresso parzialmente smussato nella cavità addominale evita danni vascolari e sanguinamento. Questa incisione può essere utilizzata nelle donne magre, nei pazienti obesi non è accettabile.

In presenza di una cicatrice dopo un precedente intervento si utilizza prevalentemente la resezione di Pfannenstiel e, in caso di linfonodi miomatosi giganti, è necessario utilizzare una laparotomia mediana inferiore. L'incisione della parete uterina durante il taglio cesareo viene effettuata tenendo conto dell'imminente miomectomia conservativa. La condizione principale era la creazione delle condizioni più favorevoli sia per il parto delicato che per le successive manipolazioni. La miomectomia viene eseguita dopo aver suturato l'incisione dell'utero e la sua buona contrazione.

L'incisione sull'utero viene ripristinata con una sutura continua in poliglicole a fila singola con sovrapposizione Riverden, la peritonizzazione può essere omessa.

La scelta della direzione delle incisioni sull'utero viene effettuata tenendo conto della localizzazione dei nodi miomatosi, del loro numero, profondità, architettura del miometrio e dei vasi sanguigni. Data la direzione trasversale delle fibre muscolari in tutti gli strati del miometrio e vasi arteriosi relativamente grandi del secondo ordine, che coprono lo strato vascolare più potente del miometrio, le incisioni trasversali nell'utero sono preferibili per l'enucleazione dei linfonodi miomatosi. Man mano che si avvicinano al fondo dell'utero, le incisioni acquisiscono una forma arcuata con un rigonfiamento verso il fondo dell'utero. L'enucleazione dei nodi viene eseguita in modo schietto e netto. Dopo la dissezione lungo la parte superiore del nodo, le pareti dell'utero sono taglienti

m separando dal nodo aree adiacenti del miometrio, ponticelli fibrosi intersecati. Dato che gli elementi della "capsula" del nodo non sono altro che strutture muscolari ipertrofiche della parete uterina, queste ultime non vengono asportate. Le aree separate della "capsula" si riducono rapidamente,il loro spessore aumenta di 2-3 volte, il che indica la loro utilità funzionale. COMEl'enucleazione del nodo miomato aumenta la superficie sanguinante. Il sanguinamento si verifica principalmente dagli angoli della ferita e dal letto sciolto del nodo, dove passano i vasi arteriosi del secondo ordine.

Per ridurre la perdita di sangue, si raccomanda un metodo di sutura graduale della ferita sull'utero. Innanzitutto, il nodo viene separato da un lato e vengono applicate suture a forma di ∞ sul bordo della ferita, quindi viene identificato in modo simile il secondo angolo della ferita e vengono applicate anche le suture. Pertanto, i principali rami arteriosi che portano il sangue alla ferita sono emostatici. Quindi, man mano che il nodo viene enucleato, la prima fila di suture muscolo-muscolari sommergibili e la seconda (terza) fila di suture muscolo-sierose a forma di ∞ vengono gradualmente applicate al letto del nodo.

Quando si rimuovono i nodi miomatosi senza suturare gradualmente la ferita sull'utero, il letto del nodo di solito va in profondità, sanguina diffusamente, il che rende difficile suturare il fondo del letto e può portare alla formazione di ematomi e ad un aumento della perdita di sangue totale .

Per suturare la ferita sull'utero, nella modifica di Yu.D. Landehovsky vengono utilizzate suture a forma di ∞. In questo caso le cuciture vengono applicate in modo tale che l'incrocio dei fili non passi all'esterno, ma all'interno dei tessuti. Tali suture forniscono non solo una buona emostasi, ma anche una corretta, senza spostamento dei fasci muscolari, connessione tissutale. A seconda della profondità della ferita sull'utero, tali suture venivano posizionate su due o tre piani. L'uso di suture a forma di ∞ consente il confronto di un'ampia area della ferita, che riduce la quantità di sutura rimasta nella ferita e influisce favorevolmente sulla guarigione della ferita. L'uso di suture modificate a forma di ∞ quando si applica l'ultima fila (suture muscolo-sierose) nella maggior parte dei casi non richiede ulteriore peritonizzazione e ulteriore emostasi.

Quando vengono rimossi grandi nodi miomatosi intermuscolari (più di 10 cm), si forma un letto profondo, la cui sutura crea una maggiore tensione dell'ultima fila di suture muscolo-sierose, che può portare alla loro eruzione e sanguinamento nel periodo postoperatorio . Per garantire l'affidabilità dell'emostasi e prevenire l'eruzione delle suture, è necessario applicare una sutura a forma di U di supporto lungo l'incisione suturata sull'utero.

Come materiale di sutura vengono utilizzati catgut, vicryl, dexon o filo di nylon domestico con riempitivi antibatterici Kaproag. Studi clinici e sperimentali hanno dimostrato che il catgut presenta svantaggi significativi: effetto allergenico, soprattutto con l'uso ripetuto; gonfiore nelle prime ore dopo l'intervento e tendenza a sciogliere i nodi; il riassorbimento imprevedibile del catgut porta spesso a una diminuzione della forza delle suture ancor prima che la ferita guarisca.

Catgut nel primo periodo postin vigore provoca un acuto risposta infiammatoria tessuti, che è pronunciato e termina in un secondo momento con estesi, 3-4 diametri del canale di sutura, fibrosi. Tutto ciò porta a una rigenerazione tissutale inadeguata e alla formazione di una densa cicatrice fibrosa. A questo proposito, oggi l'uso del catgut nella chirurgia ricostruttiva sui genitali è considerato inaccettabile.

I materiali di sutura riassorbibili sintetici (SRSHM) presentano vantaggi distinti rispetto ai materiali riassorbibili naturali. Sono 6-7 volte più resistenti allo strappo rispetto al catgut, hanno un modulo di Young inferiore (motivo per cui il filo è più morbido, più elastico e meno traumatico). tessuti soffici), elevata resistenza nel nodo, che praticamente non dipende dallo stato umido del filo, poiché SRSHM ha un'idrofilia molto debole e non aumenta il suo diametro quando viene impiantato nel tessuto.

I fili sintetici vengono utilizzati con aghi atraumatici, mentre gli strati più profondi vengono utilizzati di più fili sottili(3/0, 2/0) e per suture muscolo-sierose - più spesse (1/0, 0), poiché fili più sottili possono scoppiare nel periodo postoperatorio.

Uno dei principali vantaggi di SRShM è la loro elevata inerzia biologica - nei tessuti sono praticamentenon causare feedback. A differenza del catgut, la rottura e il riassorbimento di Vicryl e Dexonprocede non per reazioni enzimatiche, ma per idrolisi e fagocitosi. Allo stesso tempo, la reazione essudativa e l'edema tissutale sono praticamente assenti.

La tecnica della miomectomia ha le sue caratteristiche a seconda della localizzazione del nodo miomato.

Di norma, la miomectomia viene eseguita dopo l'estrazione del feto e della placenta. Sebbene a volte in presenza di un grosso nodo che impedisce l'estrazione del bambino, la capsula del nodo viene inizialmente aperta, quindi il nodo viene rimosso, dopodiché viene praticata un'incisione sull'utero lungo il letto del nodo e del bambino viene rimosso, con ulteriore ripristino dell'integrità dell'utero.

In presenza di linfonodi interstiziali o interstizio-sottosierosi localizzati sulla parete anteriore dell'utero nel segmento inferiore, che non impediscono l'estrazione del bambino, dopo aver svuotato l'utero, l'incisione viene praticata lungo il polo superiore o inferiore del nodo e sbucciato nella ferita sull'utero. Successivamente, le suture vengono applicate all'incisione sull'utero e al letto del nodo.

Con nodi interstiziali che deformano la cavità uterina e nodi di localizzazione sottomucosa-interstiziale, la miomectomia viene eseguita dal lato della cavità uterina fino a quando l'incisione non viene suturata su di essa. Il letto di nodi viene ripristinato con una cucitura continua.

È necessario notare alcune caratteristiche della tecnica per rimuovere i nodi interstiziali.

L'incisione mediana è più spesso utilizzata per la localizzazione di un grande nodo miomatoso nella parte inferiore dell'utero, con la posizione dell'istmo cervicale del nodo lungo la parete posteriore dell'utero e con miomi uterini multipli.

Con la localizzazione di grandi nodi nella parte inferiore dell'utero, l'incisione trasversale rappresenta una minaccia di danno alla parte interstiziale delle tube di Falloppio, pertanto, in questi casi, sono preferite le incisioni mediane (lineari o ovali).

I nodi di questa localizzazione, man mano che aumentano, nella maggior parte dei casi deformano la cavità uterina, cioè hanno una crescita centripeta. Allo stesso tempo, nella maggior parte dei pazienti, l'enucleazione dei nodi può essere eseguita senza aprire la cavità uterina, tuttavia, con un pronunciato assottigliamento dello strato muscolare che costituisce il letto del nodo miomato, si verifica spesso l'apertura spontanea della cavità uterina . In questo caso, l'imposizione di una sutura muco-muscolare sul difetto della parete viene eseguita meglio dall'interno dell'utero da un'incisione nel segmento inferiore.

Quando si enucleano nodi sottosierosi su una base sottile, per non creare tensioni eccessive durante la successiva peritonizzazione e sutura del letto nodale, la linea di incisione non passa proprio alla base del gambo tumorale, ma 1-1,5 cm più in alto e presenta un direzione circolare sotto forma di un ovale. Considerando che alla base della gamba del nodo, un grosso vaso arterioso, alimentando il tumore, dopo aver separato la membrana sierosa dal polo inferiore del nodo, viene applicato un morsetto al vaso arterioso, e il nodo viene reciso, seguita dall'applicazione di suture muscolo-scheletriche sommerse, e quindi la chiusura finale del ferita viene eseguita con suture muscoloserose a forma di ∞.

Con nodi sottosierosi su un'ampia base, la maggior parte sporge dalle pareti dell'utero ed è coperta dall'esterno sierosa e un sottile strato muscolare, che solitamente non supera i 2-3 mm. Per prevenire la formazione di una tasca profonda dopo l'enucleazione di nodi difficili da abbinare e tessuto in eccesso, vengono praticate incisioni non lineari, ma ovali.

La miomectomia dei nodi intralegamentosi e con la loro bassa localizzazione si riferisce a operazioni di maggiore complessità. Tali operazioni dovrebbero essere eseguite solo da chirurghi altamente qualificati, poiché gravi complicazioni durante l'intervento chirurgico: lesioni alla vescica, transezione o legatura degli ureteri, lesioni grandi vasi e sviluppo di sanguinamento.

Con localizzazione intraligamentaria del nodo, a seconda della direzione della sua crescita anteriormente o posteriormente, l'utero è quasi sempre spostato nella direzione opposta, verso l'alto e parzialmente posteriormente o anteriormente.

Con nodi intraligamentari con una crescita predominante del nodo anteriormente, viene praticata un'incisione trasversale foglio anteriore dell'ampio legamento uterino nella parte superiore del nodo sotto il legamento uterino rotondo. In presenza di grandi linfonodi miomatosi intraligamentari superiori a 10 cm di diametro, per garantire un buon accesso al nodo, viene praticata un'incisione trasversale con l'intersezione del legamento uterino rotondo e il suo successivo ripristino, e nella maggior parte dei casi la piega vescicouterina è ulteriormente parzialmente aperta e la vescica è tagliata verso il basso. Il nodo viene fissato con una pinza a proiettile e accuratamente isolato dai tessuti circostanti, ricordando che con una data localizzazione del nodo, specialmente nella sua posizione bassa, è possibile una posizione anormale dell'uretere e dei fasci vascolari. Poiché il nodo è enucleato, è molto importante aderire alla regola della sutura graduale del letto del nodo, poiché dopo che il nodo è stato rimosso, il letto va immediatamente in profondità e con sanguinamento diffuso costante e spazio limitato è difficile per cucirlo con cura e, cosa più importante, aumenta il rischio di cucire l'uretere. Dopo aver suturato il letto del nodo, viene eseguita la peritonizzazione utilizzando le foglie dell'ampio legamento uterino con il ripristino dell'integrità della piega vescicouterina.

Con la crescita del nodo più posteriormente, viene praticata un'incisione nella foglia posteriore dell'ampio legamento uterino al di sotto del legamento proprio dell'ovaio. Quando posizione elevata nodo intralegamentoso, l'incisione viene praticata tra il legamento rotondo dell'utero e la tuba di Falloppio.

Con una posizione bassa dei nodi miomatosi lungo la parete posteriore, l'uso di incisioni trasversali aumenta il rischio di danni ai fasci vascolari dell'utero e lo sviluppo di sanguinamento.

Con i nodi dell'istmo cervicale situati lungo la parete anteriore, l'utero è solitamente spostato verso l'alto e all'indietro, la piega vescicouterina è appiattita sul nodo e la vescica è spostata verso l'alto. Il nodo miomatoso si trova in profondità nel bacino dietro il seno.

Dopo aver aperto la piega vescicouterina, la vescica viene separata dall'alto verso il basso, il nodo viene fissato con una pinza a proiettile e tirato verso l'alto. Attraverso un'incisione ovale o lineare (a seconda delle dimensioni del nodo) nella dimensione trasversale, il nodo viene enucleato con graduale sutura del letto nodale. Dato lo strato muscolare piuttosto sottile in questa parte dell'utero, il letto del nodo è solitamente suturato con suture Vicryl o Dexon a fila singola a forma di ∞. La peritonizzazione viene eseguita a spese della piega vescicouterina peritoneale. Con la posizione dell'istmo cervicale del nodo lungo la parete posteriore dell'utero, vi è uno spostamento dei legamenti sacro-uterini ai lati e verso l'alto. Quando il nodo viene enucleato, spesso viene praticata un'incisione mediana, poiché quella trasversale aumenta il rischio di lesione dei fasci vascolari. L'incisione viene praticata lungo la parte superiore del nodo tra il sacro- legamenti uterini. Il nodo è fissato con una pinza a proiettile, tirato su e in parte smussato, in parte nettamente isolato dai tessuti circostanti. Dopo la rimozione del nodo miomato, di solito c'è un letto profondo, che è difficile da cucire a causa delle relazioni spaziali limitate, quindi, in alcuni casi, il letto viene cucito dal lato del peritoneo della cavità uterino-rettale attraverso tutti gli strati , che consente di creare un'emostasi affidabile.

Con il mioma uterino multiplo, in alcuni casi, le incisioni mediane sono dettate dalla necessità di scegliere l'approccio più razionale ai nodi miomatosi durante la loro enucleazione e una diminuzione del numero di incisioni sull'utero, mentre le incisioni trasversali e mediane vengono spesso eseguite contemporaneamente. Con il mioma multiplo, è necessario rimuovere i nodi di grandi dimensioni, ed è meglio non toccare i nodi intramurali con un diametro di 4-5 cm, poiché nel periodo postoperatorio diminuiscono di dimensioni e rispondono bene al trattamento farmacologico in futuro.

Secondo gli autori, la necessità di rimuovere grandi fibromi aumenta la durata dell'operazione, da 45 a 160 minuti. Tuttavia, nella maggior parte dei pazienti non supera i 65-70 minuti e solo in alcuni casi l'operazione dura più di 125 minuti a causa delle dimensioni gigantesche dei nodi situati nel segmento inferiore dell'utero, durante la rimozione di più fibromi uterini e placenta previa. Le principali preoccupazioni dei chirurghi durante la rimozione di grandi fibromi durante il taglio cesareo sonosignificativa perdita di sangue dovuta all'espansione del volume di intervento. Reazione alla perdita di sangue nel miomal'utero può essere più pronunciato che senza di esso. Come sapete, in presenza di fibromi uterini nel corpo di una donna si osservano cambiamenti che aggravano la perdita di sangue: una diminuzione della frazione di albumina, una diminuzione del volume del plasma circolante, anemia, compromissione della funzionalità epatica e ridotta immunità. Pertanto, la quantità di perdita di sangue durante il taglio cesareo nei pazienti con mioma uterino, anche senza espandere il volume dell'operazione, può essere significativa. Se la perdita di sangue durante un taglio cesareo va da 500 a 1000 ml, quindi con un aumento del volume dell'operazione dovuto a miomectomia, estirpazione o amputazione dell'utero, la perdita di sangue aumenta a una media di 1300 ml.

In un'analisi individuale della relazione tra il volume della perdita di sangue, la topografia, la localizzazione, la dimensione dei nodi e la presenza di complicanze correlate gravidanza, si è riscontrato che la perdita di sangue di 400-700 ml si è verificata con nodi situati principalmente nel corpo e nella parte inferiore dell'utero e la perdita di sangue di 1000-1200 ml - con la posizione dei nodi nel segmento inferiore dell'utero e con una combinazione di fibromi uterini.

Nonostante i numerosi fattori che influenzano il volume della perdita di sangue intraoperatoria, va notato che le cause la più grande perdita di sangue sono le seguenti condizioni: la posizione del nodo nel segmento inferiore dell'utero, la grande (gigantesca) dimensione dei nodi, fibromi multipli e placenta previa.

Per ridurre la perdita di sangue durante il taglio cesareo e la miomectomia, è necessario utilizzare un coltello elettrico, un elettrocoagulatore. La prevenzione del sanguinamento viene eseguita immediatamente dopo l'estrazione del feto. 1 ml di una soluzione allo 0,02% di metilergometrina viene iniettato nel muscolo dell'utero e viene iniziata la somministrazione endovenosa di 1 ml (5 UI) di ossitocina diluita in 500 ml di soluzione isotonica di cloruro di sodio. Dato che la violazione dell'integrità dell'utero dopo la miomectomia può causare sanguinamento postoperatorio, la somministrazione endovenosa di ossitocina continua per 2 ore nel primo periodo postoperatorio.

In caso di perdite ematiche significative, è necessario utilizzare il dispositivo per la reinfusione intraoperatoria di sangue autologo "Cell saver 5+ Haemonetics", che contemporaneamente contribuisce a un calcolo accurato delle perdite ematiche. Esistono anche altre opzioni per la prevenzione della perdita di sangue intraoperatoria, a seconda della scala. Intervento chirurgico: legatura temporanea delle arterie iliache interne, bloccaggio temporaneo delle arterie uterine.

Dopo l'operazione, le pazienti sono state osservate nel reparto di terapia intensiva per 24 ore, quindi sono state trasferite nel reparto di puerperio.

Facendo periodo postoperatorio non differisce da quello nei pazienti dopo un taglio cesareo standard. Entro 2-3 giorni vengono eseguite un'adeguata anestesia e l'introduzione di farmaci uterotonici. Si consiglia di effettuare preventivi terapia antibiotica a causa dell'elevato volume dell'operazione completata entro 5-7 giorni. periodo postpartum per lo più procede senza complicazioni, a volte c'è una subinvoluzione dell'utero, che richiede un'ulteriore terapia riducente. In alcune puerpere, l'anemia postoperatoria richiede la somministrazione endovenosa di preparazioni di ferro.

Pertanto, le indicazioni, le tattiche e la tecnica dell'intervento chirurgico, l'anestesia, l'uso di metodi efficaci per la prevenzione della perdita di sangue intraoperatoria e il moderno materiale di sutura, la profilassi antibiotica e la terapia antibiotica possono espandere le indicazioni per la miomectomia durante il taglio cesareo.

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Tattiche ostetriche nella gestione delle donne in gravidanza con mioma uterino

L'articolo è dedicato alle tattiche ostetriche nella gestione delle donne in gravidanza con mioma uterino. Sono state esaminate 153 donne in gravidanza con tumori uterini. A 16-18 settimane di gestazione, 25 donne in gravidanza sono state sottoposte a miomectomia. Dopo l'operazione, la gravidanza in 15 donne è stata prolungata a termine ed è stato eseguito un taglio cesareo. In 48 donne in gravidanza, il parto addominale è stato eseguito con una combinazione di fibromi uterini con patologia ostetrica o extragenitale. 80 pazienti sono stati consegnati attraverso naturale canale di nascita anche se hanno un tumore dell'utero. Gli esiti dei parti operativi e spontanei sono stati favorevoli sia per le madri che per i loro neonati. L.S. Logutova, S.N. Buyanova, I.I. Levashova, T.N. Senchakova, S.V. Novikova, T.N. Gorbunova, K.N. Akhvlediani
Istituto di ricerca regionale di ostetricia e ginecologia di Mosca del Ministero della salute della Russia (Direttore dell'Istituto - Membro corrispondente dell'Accademia russa delle scienze mediche, Prof. V.I. Krasnopolsky).

Negli ultimi anni, gli ostetrici devono sempre più decidere sulla possibilità di prolungare la gravidanza in combinazione con il mioma uterino. Ciò è dovuto al fatto che le donne in età fertile che soffrono di tumori uterini stanno diventando sempre di più di anno in anno. Il corso della gravidanza, le tattiche ostetriche e i metodi di parto hanno le loro caratteristiche. Le peculiarità del corso della gravidanza quando è combinato con il mioma uterino includono la minaccia di interruzione a varie età gestazionali, insufficienza fetoplacentare (FPN) e sindrome da ritardo della crescita fetale (FGR), rapida crescita del tumore, malnutrizione e necrosi del nodo miomato, distacco della placenta, soprattutto in quei casi , quando si trova parzialmente nell'area del nodo miomato, posizioni errate e presentazione del feto. Il parto nelle donne in gravidanza con mioma uterino si verifica anche con complicazioni (scarico prematuro di acqua, anomalie nell'attività contrattile dell'utero, sofferenza fetale, stretto attaccamento della placenta, sanguinamento ipotonico, subinvoluzione dell'utero in periodo postpartum e così via.).

Il complicato corso della gravidanza e del parto determina l'alta frequenza degli interventi chirurgici e benefici ostetrici nelle donne in gravidanza con tumori uterini. Il taglio cesareo in presenza di fibromi uterini, di norma, termina con un'espansione del volume dell'intervento chirurgico (miomectomia, rimozione dell'utero). Il complicato decorso della gravidanza e del parto richiede un approccio rigorosamente differenziato alla gestione delle donne in gravidanza con mioma uterino e determina in ogni caso tattiche ostetriche individuali. Prima di tutto, ciò riguarda la soluzione di domande sulla necessità, possibilità e condizioni della miomectomia durante la gestazione. Indicazioni per questa operazione possono sorgere in situazioni in cui il prolungamento della gravidanza è praticamente impossibile (localizzazione cervico-istmica o intraligamentaria del nodo miomato, crescita centripeta dei fibromi interstiziali, grandi dimensioni del tumore localizzato sottosieroso-interstiziale). La gravidanza in queste donne, di regola, procede con una pronunciata minaccia di interruzione, ma con un aborto spontaneo iniziato, il raschiamento delle pareti della cavità uterina è talvolta tecnicamente impossibile (posizione dell'istmo cervicale del nodo). I ginecologi devono ricorrere a operazioni radicali (rimozione dell'utero insieme all'uovo fetale), che è una grande tragedia per le donne che non hanno figli. Allo stesso tempo, molte donne piccole dimensioni tumori, l'assenza di segni di malnutrizione dei nodi, la gravidanza procede favorevolmente e, di regola, termina con il parto spontaneo.

Abbiamo osservato 153 donne in gravidanza con mioma uterino. In 80 donne la gravidanza si è conclusa con parto spontaneo, 63 hanno avuto un taglio cesareo, 10 donne continuano ad essere osservate per gravidanza (la miomectomia è stata eseguita a 15-18 settimane di gravidanza). Altre 15 pazienti sono state sottoposte a trattamento chirurgico durante la gestazione, la loro gravidanza è già terminata con il parto operativo. Pertanto, la miomectomia durante la gravidanza è stata eseguita in 25 donne.

Tutte le donne in gravidanza a varie età gestazionali sono state osservate nel dipartimento di consulenza scientifica e nel dipartimento di patologia delle donne in gravidanza di MORIAG, 143 donne in gravidanza sono state partorite presso l'istituto. C'erano 33 (23,1%) donne di età compresa tra 20 e 29 anni, 89 (62,2%) donne di età compresa tra 30 e 39 anni e 21 (14,7%) donne incinte avevano più di 40 anni. Pertanto, l'età del 76,9% delle donne aveva più di 30 anni, 80 (55,9%) donne incinte stavano per partorire per la prima volta. In 128 pazienti, i fibromi uterini sono stati rilevati anche prima della gravidanza e solo in 25 pazienti nelle prime fasi della gestazione. Oltre ai fibromi uterini, 15 (10,4%) pazienti soffrivano di adenomiosi, 23 (16,0%) avevano infertilità e 19 (13,3%) avevano disfunzione ovarica. Delle malattie extragenitali, 13 (9,1%) donne in gravidanza avevano miopia, 17 (11,9%) avevano ipertensione, 11 (7,7%) avevano un aumento della ghiandola tiroidea, due avevano prolasso della valvola mitrale.

Nell'esaminare le donne in gravidanza con fibromi uterini, è stata prestata attenzione alle seguenti caratteristiche: localizzazione dei nodi miomatosi, loro struttura, posizione della placenta, tono ed eccitabilità del miometrio. In 6 donne in gravidanza, al primo esame, è stato riscontrato un mioma uterino dell'istmo, ma la dimensione del tumore era piccola e non ha impedito lo sviluppo della gravidanza. In 12 donne, i nodi erano sottosierosi-interstiziali (da 8 a 15 cm di diametro), situati nella parte inferiore o nel corpo dell'utero, non si notava malnutrizione nei nodi e anche la gravidanza era prolungata a termine . In 106 pazienti, i fibromi uterini erano multipli, i linfonodi miomatosi erano piccoli, per lo più subsierosi-intrastiziali. In 4 donne in gravidanza è stata rilevata la crescita centripeta dei fibromi, ma l'uovo fetale è stato impiantato sulla parete opposta dell'utero e anche la gravidanza è stata prolungata fino al periodo in cui il feto è diventato vitale.

E infine, in 25 pazienti a 7-14 settimane di gestazione, sono stati riscontrati tumori giganti, localizzati intraligamentalmente, che impediscono lo sviluppo della gravidanza, con sintomi di compressione degli organi pelvici. Queste donne incinte sono state sottoposte a miomectomia conservativa a 16-18 settimane. 3-5 giorni prima dell'operazione è stata effettuata la "terapia di conservazione", compresi i farmaci tocolitici, che sono stati prescritti a tutte le donne in gravidanza con sintomi di minaccia di aborto spontaneo ea scopo profilattico. I tocolitici - partusisten, brikanil, ginipral - sono stati usati sia per os, 1/2 compressa 4-6 volte al giorno, insieme a verapamil, sia per via endovenosa alla dose di 0,5 mg di un farmaco tocolitico con 40 mg di verapamil in 400 ml di soluzione isotonica di cloruro di sodio. I risultati più favorevoli sono stati ottenuti alternando la somministrazione endovenosa di partusisten con una soluzione di solfato di magnesio (30,0 g di solfato di magnesio diluito in 200 ml di soluzione isotonica di cloruro di sodio). Al termine della terapia infusionale, sono stati utilizzati farmaci come baralgin o spazgan alla dose di 5 ml per via endovenosa. Sono agenti antiprostaglandine e normalizzano il tono dell'utero. Inoltre, il complesso della terapia volta a prolungare la gravidanza comprendeva farmaci come il magne-B6; vitamina E, spazgan 1 compressa al giorno.

Tenendo conto dell'effetto negativo dei fibromi uterini sullo stato del flusso sanguigno fetoplacentare, specialmente quando la placenta è localizzata nell'area del nodo miomato, è stata effettuata una terapia mirata al suo miglioramento (curantil 25 mg o trental 300 mg 3 volte al giorno), così come la prevenzione dell'ipossia fetale intrauterina (sigetina, cocarbossilasi, acido ascorbico).

Abbiamo considerato il momento ottimale per la miomectomia conservativa tra le 16 e le 19 settimane di gestazione, quando la concentrazione di progesterone prodotto dalla placenta approssimativamente raddoppia. Quest'ultimo è considerato il "protettore" della gravidanza. sotto l'influenza del progesterone attività contrattile l'utero diminuisce, il tono e l'eccitabilità del miometrio diminuiscono, l'estensibilità delle strutture muscolari aumenta, la funzione di blocco della faringe interna aumenta. Scadenza possibile operazioni durante la gravidanza - 22 settimane, poiché in caso di insorgenza nascita prematura nasce un neonato molto prematuro.

La tattica chirurgica della miomectomia conservativa durante la gravidanza è significativamente diversa da quella eseguita al di fuori della gravidanza. Ciò è dovuto alla necessità di eseguire l'operazione in conformità con seguenti condizioni: 1) minimo trauma al feto e perdita di sangue; 2) la scelta di un'incisione razionale sull'utero, tenendo conto del successivo parto addominale; 3) un materiale di sutura con forza sufficiente, minima allergenicità, in grado di formare una cicatrice a tutti gli effetti sull'utero. Le caratteristiche degli interventi chirurgici durante la gravidanza sono state le seguenti.

1. L'operazione è stata eseguita in anestesia endotracheale o anestesia epidurale. Questo tipo di anestesia, dal nostro punto di vista, è il più preferibile, in quanto consente di creare il massimo relax e il minimo impatto sul feto.

2. Al fine di creare le condizioni più parsimoniose per l'utero e il feto gravidi, nonché un accesso ottimale ai linfonodi fibroidi localizzati in modo atipico, è stata utilizzata una laparotomia mediana inferiore. Allo stesso tempo, il corpo dell'utero con il feto situato in esso non era fisso, ma liberamente posizionato nella cavità addominale. Considerando l'espresso vascolarizzazione con collaterali ben sviluppati, per evitare ulteriori perdite ematiche, i linfonodi fibromi sono stati catturati con tamponi di garza inumiditi con soluzione isotonica calda di cloruro di sodio, senza l'uso di pinze come Muzot e cavatappi.

3. Con la posizione cervicale del nodo miomato sulla parete anteriore dell'utero, il peritoneo è stato aperto nella direzione trasversale tra i legamenti rotondi, la vescica è stata stupidamente abbassata oltre il seno. Quindi, la capsula linfonodale è stata sezionata mediante un'incisione longitudinale lungo la linea mediana. Il nodo miomatoso è stato isolato con metodi affilati e smussati con legatura simultanea di tutti i vasi situati nel miometrio. È stata eseguita un'attenta emostasi, tenendo conto della gravità dell'afflusso di sangue ai nodi durante la gravidanza.

4. Quando il nodo era localizzato intraligamentalmente, il legamento rotondo dell'utero veniva incrociato sul nodo. In un certo numero di casi, con grandi dimensioni del tumore e la sua posizione intralegamentosa, si è reso necessario attraversare il legamento e il tubo ovarico, fascio vascolare(nei casi in cui le formazioni elencate si trovano sopra il nodo). In parte smussato, in parte affilato, il nodo era decorticato. Il letto di quest'ultimo è stato suturato con suture vicryl interrotte su due file. Sono state eseguite un'attenta emostasi e peritonizzazione del parametrio.

5. Con la disposizione sottosierosa-interstiziale del nodo, l'incisione è stata praticata longitudinalmente, bypassando i vasi dilatati durante la gravidanza, riducendo il trauma all'utero.

6. Un punto importante tattica chirurgica durante la gravidanza, a cui vogliamo prestare particolare attenzione, è l'opportunità di rimuovere solo i nodi di grandi dimensioni (da 5 cm di diametro o più) che impediscono la gestazione vera gravidanza. La rimozione di tutti i nodi (quelli più piccoli) crea condizioni sfavorevoli per l'afflusso di sangue al miometrio, la guarigione delle ferite sull'utero e lo sviluppo fetale.

7. Abbiamo assegnato un posto importante nell'esito dell'intervento chirurgico e della gravidanza al materiale di sutura e al metodo di sutura dell'utero. Principale materiale di sutura, che è stato utilizzato per interventi chirurgici durante la gravidanza, era vicryl N 0 e 1. La sutura dell'utero è stata eseguita in una o due file. Sono state applicate solo suture interrotte, poiché in questo caso la chiusura della ferita è stata ritenuta più affidabile. La distanza delle suture l'una dall'altra era di 1-1,5 cm, pertanto i tessuti venivano mantenuti in uno stato di riposizionamento e non si verificava ischemia delle aree cucite e adiacenti.

La gestione postoperatoria delle donne in gravidanza sottoposte a miomectomia conservativa aveva il suo caratteristiche specifiche a causa della necessità di creare condizioni favorevoli per la riparazione dei tessuti, la prevenzione delle complicanze purulente-settiche, l'adeguato funzionamento dell'intestino. Allo stesso tempo, il complesso è continuato misure terapeutiche finalizzato allo sviluppo della gravidanza e al miglioramento del flusso sanguigno uteroplacentare. Dopo il Intervento chirurgico entro 2-3 giorni è stata effettuata una terapia infusionale intensiva, comprese proteine, preparati cristalloidi e agenti che migliorano la microcircolazione e la rigenerazione dei tessuti (reopoliglucina in combinazione con trental e chimes, plasma nativo, soluzioni di glucosio al 5-20%, actovegin o solcoseryl). La questione della durata della terapia infusionale è stata decisa individualmente in ciascun caso e dipendeva dal volume dell'intervento chirurgico e dalla perdita di sangue. Al fine di prevenire le complicanze purulento-settiche, è stato prescritto un ciclo di profilassi antibiotica (preferibilmente penicilline sintetiche o cefalosporine). Gli stimolanti intestinali (cerucale, solfato di magnesio orale) sono stati usati con cautela.

A seconda dell'espressione Segni clinici le minacce di interruzione della gravidanza sono continuate dalle prime ore dopo l'operazione, la terapia mirata al mantenimento della gravidanza (tocolitici, antispasmodici, solfato di magnesio secondo schemi generalmente accettati). assunzione orale i farmaci sono stati prescritti fino a 36 settimane di gestazione con una graduale riduzione della dose. Tenendo conto dell'iperestrogenismo nelle donne in gravidanza con mioma uterino, sono stati utilizzati preparati progestinici (turinal) insieme a dosi minime di glucocorticoidi o duphaston fino a 24-25 settimane di gravidanza. Il 12°-14° giorno dopo l'operazione, le donne incinte con gravidanza progressiva sono state dimesse per cure ambulatoriali.

In un periodo di 36-37 settimane di gestazione, 15 donne incinte sono state ricoverate presso l'istituto per il parto. In caso di gravidanza a termine, è stato eseguito un taglio cesareo. Sono stati recuperati neonati con un punteggio alto sulla scala di Algar (8 e 9 punti) del peso di 2800-3750 g L'incisione della parete addominale anteriore era inferomediana con escissione cicatrice cutanea. All'apertura della cavità addominale, solo tre donne hanno avuto un leggero processo adesivo nella cavità addominale. Le cicatrici sull'utero dopo la miomectomia non erano praticamente visualizzate. La durata del taglio cesareo è stata di 65-90 minuti; perdita di sangue durante l'intervento chirurgico 650-900 ml. Un taglio cesareo ha completato la gravidanza, combinato con mioma uterino in altri 48 pazienti. La localizzazione del tumore era diversa: piccoli linfonodi sottosierosi-interstiziali (meno di 10 cm di diametro) erano localizzati nel corpo dell'utero o nel segmento inferiore: grandi linfonodi sottosierosi-interstiziali erano localizzati principalmente nel fondo dell'utero, come così come nel suo corpo, ma a una distanza considerevole dal segmento inferiore. In nessuno dei due casi la presenza di un tumore ha impedito il prolungamento della gravidanza e non è stato necessario il trattamento chirurgico prima del termine del parto. L'età gestazionale prima del parto era di 37-39 settimane. Solo in un caso, in una primipara anziana con storia di infertilità di lunga durata, con FPI per localizzazione della placenta nell'area di un grosso nodo miomato interstiziale (15 cm di diametro), è stato eseguito un taglio cesareo a 34-35 settimane di gravidanza. Un neonato del peso di 1750 g è stato prelevato con un punteggio Algar di 5 e 7 punti rispettivamente al 1° e 5° minuto.

In 32 (66,7%) donne in gravidanza è stato pianificato il taglio cesareo. Le indicazioni per la chirurgia in 6 donne erano la posizione dell'istmo del nodo miomato, che impedisce l'avanzamento della testa del feto attraverso il canale del parto; 2 - rapida crescita del tumore alla fine della gravidanza con segni di malnutrizione; in 24 donne in gravidanza sono state combinate le indicazioni per il taglio cesareo: presentazione podalica feto, età avanzata della nullipara, lunga storia di infertilità, impreparazione del corpo al parto, FPI, miopia alto grado ecc. In 16 (33,3%) donne in travaglio, è stato eseguito un taglio cesareo durante il parto, principalmente a causa di anomalie attività lavorativa(13 donne) e ipossia fetale (3 donne in travaglio). In 30 donne in travaglio, il volume dell'operazione è stato ampliato: 24 donne sono state sottoposte a miomectomia, 5 - amputazione sopravaginale e una - estirpazione dell'utero. 34 (70,8%) bambini sono stati recuperati in condizioni soddisfacenti (la valutazione della condizione sulla scala Algar era di 8 e 9 punti rispettivamente al 1° e 5° minuto), 13 (27,1%) - in uno stato di lieve ipossia, e solo un bambino con ipossia grado medio gravità. Il peso dei neonati era di 2670-4090 g Il decorso del periodo postoperatorio in 45 donne è stato semplice, in due con miomectomia durante il taglio cesareo, è stata notata la subinvoluzione dell'utero e in una - infezione della ferita.

La gravidanza in combinazione con fibromi uterini in 80 donne si è conclusa con un parto spontaneo. I nodi miomatosi, di regola, erano di piccole dimensioni, situati nel corpo dell'utero, senza impedire la nascita spontanea del feto. In questo gruppo, 28 (35%) gestanti erano primipare anziane: 13 ne soffrivano ipertensione, 10 avevano una ghiandola tiroidea ingrossata, 9 avevano la miopia. In tutte le donne incinte a 37-38 settimane di gestazione, la preparazione al parto è iniziata con antispasmodici, sedativi; 6 donne hanno ricevuto la preparazione mediante fleboclisi endovenosa di enza-prost. Il parto in 34 (42,5%) donne è stato complicato dal deflusso prematuro di acqua, in 4 (5%) - sanguinamento nella placenta e nei primi periodi postpartum. Durata media il parto è stato di 10425 min +/- 1 h 7 min, intervallo anidro - 15 h 12 min +/- 1 h 34 min. 56 (70%) bambini sono nati in condizioni soddisfacenti, 22 (27,5%) condizione di luce ipossia e due neonati - con ipossia moderata. Il peso dei neonati variava da 2050 a 4040 g, in quattro il peso superava i 4000 g, in tutte le puerpere il periodo postpartum era semplice. 78 (97,5%) neonati sono stati dimessi a casa il 5-7 ° giorno in condizioni soddisfacenti, due bambini sono stati trasferiti alla fase infermieristica e quindi anche dimessi.

Pertanto, la crescente frequenza dei fibromi uterini nelle donne in età fertile, solleva sempre più la questione della possibilità di prolungare la gravidanza in questa patologia prima di ostetrici e ginecologi. La miomectomia conservativa, soprattutto nelle donne con l'ultima e spesso l'unica opportunità di avere un figlio, è una metodica che permette di concretizzare questa opportunità.

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I fibromi uterini (o fibromioma, fibroma, leiomioma) sono un tumore benigno dello strato muscolare (connettivo) dell'utero (miometrio). Nasce come risultato della divisione cellulare spontanea e le ragioni che causano questo processo non sono completamente comprese. Tuttavia, è stato stabilito con certezza che l'aumento della produzione dell'ormone estrogeno diventa la "colpa" di tutto. È questo ormone che provoca la crescita dei fibromi, mentre il progesterone provoca l'effetto opposto. Tuttavia, anche se esiste un normale equilibrio di estrogeni e progesterone nel sangue, non si può affermare con sicurezza che una donna non abbia fibromi.

I fibromi uterini e il parto sono concetti abbastanza compatibili. Si consiglia solo di sottoporsi a un'ecografia aggiuntiva appena prima della nascita stessa: questo chiarirà la posizione e le dimensioni dei nodi tumorali.

In che modo la gravidanza e il parto influenzano i fibromi?

Durante la gravidanza, il corpo di una donna subisce alcuni cambiamenti:

• cambiamenti ormonali, che aumenta i livelli di estrogeni e oltre Di più progesterone, e questo influenza lo stato dei fibromi;
• rimodellamento meccanico dell'utero— il suo aumento e stiramento.

Per rifornire di sangue l'organo ingrossato, nuovi vasi spuntano ai muscoli. Tutti questi cambiamenti possono influenzare un fibroma già esistente, ma l'entità dei suoi cambiamenti dipenderà da dove e come si trova esattamente il tumore e da quanto "cattura" l'utero.

Durante la gravidanza, i fibromi uterini praticamente non crescono. La sua leggera crescita può essere osservata nel 1° e 2° trimestre, ma nel 3° trimestre i fibromi diventano più piccoli. In generale, la crescita dei fibromi non ha praticamente alcun effetto sullo sviluppo della gravidanza.

Nel periodo postpartum, i fibromi possono subire dei cambiamenti, ma sono imprevedibili. Quindi, ad esempio, i tumori che hanno causato problemi durante il periodo di gestazione, dopo il parto, potrebbero non manifestarsi come un singolo sintomo. Tuttavia, a causa dello sviluppo inverso dell'utero nei primi mesi dopo il parto, i fibromi spesso cambiano posizione.

Parto con mioma uterino

Una gravidanza che si verifica sullo sfondo dei fibromi uterini può essere accompagnata da una serie di complicazioni e, allo stesso tempo, il rischio della sua interruzione rimane per tutto il periodo. Tuttavia, se ciò accade, si verifica un aborto spontaneo a causa della malnutrizione dell'endometrio e nelle prime fasi. A volte l'aborto spontaneo è causato da un punto scomodo di attaccamento dell'embrione (ad esempio, il cosiddetto cervicale - nella regione cervicale, che rende impossibile sopportare il feto). I fibromi aumentano il rischio di gravidanza tubarica.

Quando il tumore è localizzato nella regione cervicale, si apre senza dolore anche prima dell'inizio del travaglio, e nelle prime fasi ciò può provocare un aborto spontaneo e dopo 22 settimane c'è una minaccia di parto prematuro.

Con grandi dimensioni di nodi e patologia dell'endometrio, rimane un aumento del tono dell'utero per tutto il periodo, che spesso porta a un parto prematuro. Ciò è spiegato dal fatto che le grandi dimensioni del tumore impediscono al bambino di assumere la posizione corretta nell'utero e molto spesso si trova obliquamente o trasversalmente, il che è un'indicazione per un taglio cesareo. Inoltre, un tumore situato nello strato muscolare dell'utero interferisce con il normale funzionamento della placenta: nutrienti e ossigeno al feto, si sviluppa l'ipossia (carenza di ossigeno), che porta a un ritardo nello sviluppo del feto (è in ritardo nella crescita e nel peso). In futuro, dopo la nascita, ciò influenzerà la salute del bambino, il suo sviluppo fisico e mentale.

Un altro pericolo che si verifica sullo sfondo della crescita dei fibromi è il cambiamento dell'endometrio e il denso attaccamento della placenta. Lo rende difficile uscita indipendente placenta dopo il parto e provoca forti emorragie. In questo caso, il medico esegue un esame manuale dell'utero e rimuove la placenta in anestesia generale.

I fibromi possono influenzare il parto naturale?

Spesso, nelle donne in gravidanza con fibromi uterini, il parto avviene in tempo e passa senza complicazioni, ma la futura mamma viene ricoverata in ospedale per un periodo di 37-39 settimane.

Con una condizione soddisfacente del feto e piccole dimensioni dei fibromi, è consentito il parto indipendente. In alcuni casi, il parto in presenza di un tumore presenta alcune caratteristiche:

1. Scarico anticipato dell'acqua.

2. Esiste la possibilità di parto prematuro (prima delle 37 settimane).

3. Circa la metà delle donne in gravidanza con fibromi ha un travaglio prolungato e, in presenza di grandi dimensioni o numerosi linfonodi nel tumore, è spesso necessario un taglio cesareo. Ciò è dovuto principalmente alla presentazione del feto: trasversale, pelvico, facciale, in cui il parto naturale non è possibile. Allo stesso tempo, se l'area dell'incisione durante l'operazione cade su un mioma, il medico può rimuovere immediatamente il tumore.

• la donna incinta aveva precedentemente subito un intervento chirurgico per rimuovere i fibromi e si erano formate cicatrici sull'utero;
• una precedente gravidanza terminata con un taglio cesareo;
• si verifica la necrosi del mioma;
• il mioma degenera in un tumore maligno;
• oltre ai fibromi, ci sono altre complicazioni della gravidanza;
• diagnosticato condizione grave feto.

5. Un'altra caratteristica che si verifica quando il tumore si trova nel sito di attacco della placenta è il suo distacco.

I fibromi possono essere rimossi durante un taglio cesareo?

La maggior parte degli esperti si oppone alla rimozione dei fibromi durante il taglio cesareo, poiché questo è associato alto rischio sanguinamento pericoloso. Tuttavia, in casi eccezionali, il tumore può essere rimosso, ad esempio, se:

• mioma sulla gamba (sottosieroso);
• il tumore interferisce con le suture sull'utero,
• se la sezione di incisione cade sul mioma.

Mioma nel periodo postpartum

La presenza di fibromi spesso nel primo periodo postpartum a causa del tono ridotto dell'utero provoca un ritardo nello scarico della placenta da esso causato. attaccamento stretto o incremento ed emorragia postpartum. Tuttavia, queste condizioni vengono trattate con successo.

Nel tardo periodo postpartum, possono verificarsi involuzione incompleta dell'utero (quando non può tornare alle sue dimensioni originali) e infezione della sua cavità.

Abbastanza spesso, dopo il parto, i fibromi diminuiscono significativamente di dimensioni.