Il sanguinamento ipotonico in ostetricia è considerato una complicanza del primo periodo postpartum. La perdita di sangue fino a 250 ml è fisiologica e non richiede compensazione farmacologica. Il sanguinamento ipotonico si verifica spesso nel primo periodo dopo il parto, ed è associato a una ridotta capacità di contrazione dell'utero. Il sanguinamento rimane la principale causa di emergenza in ostetricia e ginecologia.

Sanguinamento ipotonico: l'essenza

Il sanguinamento ipotonico nel primo periodo postpartum è caratterizzato da una notevole diminuzione del tono dell'utero e della sua capacità di contrarsi. La formazione attiva di trombi e la retrazione del miometrio nel sito del distacco della placenta prevengono lo sviluppo di sanguinamento uterino nel primo periodo. Normalmente, 2,5 ore dopo la nascita, si formano forti coaguli che si formano nella parete vascolare. Il primo periodo postpartum dura circa 2 ore dalla nascita del bambino fino al rilascio della placenta. I fattori che causano il sanguinamento includono:

• Ipotensione uterina – l’incapacità del miometrio di contrarsi efficacemente;
• L'atonia uterina è una perdita completa della capacità di contrarsi, la risposta agli stimoli non è determinata.

La condizione è piuttosto complessa e richiede attenzione da parte del personale. Una donna in travaglio dovrebbe parlare dei minimi cambiamenti nelle sue condizioni. Il contatto tra il medico e il paziente deve avvenire. Il monitoraggio di tali pazienti viene effettuato 24 ore su 24.

Cause di sanguinamento ipotonico

Entro 30 minuti dalla nascita del bambino, senza l'aiuto del medico, la placenta dovrebbe staccarsi. A questo punto, nell'utero appare una ferita dell'endometrio, che può portare alla perdita di sangue. Spesso le cause dell'emorragia postpartum precoce sono disturbi della contrattilità uterina. Questa condizione è promossa da:

1. Malattie del sangue di una donna incinta: anemia emolitica, porpora trombocitopenica.
2. Lesioni alla nascita: rottura della vagina, della cervice o del corpo uterino.
3. Malattie infiammatorie dell'utero, associate ad aborto, tumori (fibromi), parto patologico.
4. Operazioni precedenti: taglio cesareo, aborto, curettage della cavità uterina.
5. Feto grande, polidramnios, nascite multiple.
6. Sottosviluppo congenito dell'utero: infantilismo, ipofunzione o ovaie policistiche, insufficienza fetoplacentare.
7. Malattie concomitanti: diabete mellito di tipo 1, ipertiroidismo, ipotiroidismo, ipertensione.
8. Debolezza del travaglio, somministrazione incontrollata di ossitocina, eclampsia.
9. Placenta previa, passaggio prematuro della placenta, attacco stretto e passaggio ritardato della placenta per più di 30 minuti.

La separazione della placenta avviene entro la prima mezz'ora dopo la fine del travaglio. La rimozione manuale della placenta, l'esfoliazione incompleta delle sue membrane e il curettage della cavità uterina aumentano il rischio di perdita di sangue. Il sanguinamento ipotonico si verifica più spesso se la placenta si trova nel fondo o vicino alla cervice. Ciò si verifica a causa della ridotta contrazione delle arterie e delle vene uterine, nonché del miometrio in quest'area.

Sintomi di sanguinamento ipotonico

Il sanguinamento costante o periodico dai genitali è il principale segno di sanguinamento ipotonico nel primo periodo postpartum. La donna in travaglio è preoccupata per debolezza generale, secchezza delle fauci, vertigini e nausea. All'esame da un ginecologo, vengono rilevati pallore, tachicardia e diminuzione della pressione sanguigna a 90/50 mm Hg. Arte. Il sanguinamento può essere di due tipi:

• I fulmini, che compaiono subito dopo la nascita del bambino, sono intensi (> 1000 ml in pochi minuti), l'utero non è in grado di contrarsi e il quadro clinico di shock emorragico aumenta.
• Moderato, quando il sanguinamento ipotonico nel primo periodo postpartum appare con le prime contrazioni uterine, viene rilasciato sangue con coaguli, è caratteristico l'alternanza di ipotensione uterina con ripristino del tono, arresto e continuazione della perdita di sangue.

La condizione di una donna in travaglio dipende dall'intensità della perdita di sangue, dal rilevamento tempestivo e dal trattamento di questa complicanza. La perdita di sangue superiore all'1% del peso corporeo in ostetricia è considerata patologica. Richiede l'eliminazione della causa principale, il ripristino del volume sanguigno e, nei casi più gravi, la trasfusione di sangue. In questo caso si può sviluppare shock emorragico con perdita di coscienza e sindrome da coagulazione intravascolare disseminata, che spesso porta a conseguenze irreversibili.

Lo shock emorragico si manifesta con grave debolezza, vertigini, oscuramento degli occhi, vomito e con continua perdita di sangue - perdita di coscienza e coma. Il polso aumenta bruscamente fino a 100-120, compaiono ipotensione, mancanza di respiro, cianosi della pelle delle estremità e la diuresi scompare. La perdita di sangue fulminea contribuisce allo sviluppo di insufficienza cardiaca e renale. Il trattamento deve essere effettuato in un reparto di terapia intensiva.

La CID si verifica quando il sanguinamento ipotensivo dopo il travaglio fisiologico non può essere controllato con successo. La funzione del sistema di coagulazione si esaurisce, il numero di piastrine diminuisce e aumenta il tempo di retrazione (accorciamento) del coagulo. Questa sindrome si manifesta con sanguinamento uterino in corso che non può essere arrestato, ipotensione, tachicardia, perdita di coscienza e, in casi critici, embolia polmonare (si formano coaguli di sangue nelle arterie polmonari) e arresto cardiaco.

Trattamento

Il trattamento del sanguinamento ipotonico e atonico ha lo scopo di ripristinare la capacità dell'utero di contrarsi e combattere l'anemia acuta. Le cure d'urgenza sono fornite in sala parto da un ostetrico, un ginecologo e un rianimatore. A questo scopo vengono utilizzati metodi conservativi e chirurgici. Ognuno di essi è progettato per combattere l'ipotensione, fermare il sanguinamento ipotonico nel primo periodo e ripristinare il volume del sangue.

Se il sanguinamento continua e i parametri emodinamici peggiorano, la laparotomia viene eseguita in anestesia generale. In caso di rottura uterina profonda, viene eseguita l'amputazione (la cervice e le appendici uterine vengono lasciate) e in caso di sanguinamento atonico, viene eseguita l'isterectomia (rimozione completa). Allo stesso tempo vengono trasfusi plasma fresco congelato, globuli rossi e, in casi critici, il fattore VII della coagulazione del sangue. Il trattamento viene effettuato nell'unità di terapia intensiva, dove viene effettuato il monitoraggio della pressione venosa centrale, della pressione sanguigna, della diuresi e della correzione della perdita di sangue.

Sanguinamento uterino ipotonico e atonico. Aiuto di emergenza. Emorragia atonica e ipotonica

Le complicanze più importanti e pericolose del primo periodo postpartum sono il sanguinamento atonico e ipotonico. È stato ora stabilito che il sanguinamento che si verifica nelle prime 2 ore del periodo postpartum è spesso causato da una ridotta contrattilità dell'utero - ipotensione o atonia dell'utero. Tuttavia, è stato notato che il sanguinamento dopo il taglio cesareo è 3-5 volte più comune che dopo il parto vaginale. Si manifestano con sanguinamento, che può essere massiccio, portando il paziente al collasso postemorragico, a condizioni terminali e talvolta alla morte.

Emorragia atonica e ipotonica. Il termine “ipotonia dell'utero” definisce l'insufficiente contrattilità dell'utero e il suo tono imperfetto.

Le cause del sanguinamento ipotonico nel primo periodo postpartum sono la ridotta contrattilità dell'utero, lo sviluppo della sindrome della coagulazione intravascolare (DIC), la cui progressione porta a sanguinamento massiccio. Nella stragrande maggioranza dei casi questa condizione, pur essendo patologica, è reversibile; con un trattamento tempestivo ed adeguato si ripristina la capacità di contrarsi dell'utero. A sua volta, il sanguinamento che si verifica nel tardo periodo postpartum ha molte meno probabilità di essere associato a cause ipotoniche; di norma, sono una manifestazione di complicanze settiche purulente.

Con il termine “atonia” si definisce la completa perdita di tono e contrattilità dell’utero. Questa patologia del periodo postpartum è piuttosto rara. Le cause dell’atonia non sono completamente comprese; la questione è ancora dibattuta. È stato notato che in alcuni casi le ragioni per lo sviluppo dell'atonia uterina sono le stesse dell'ipotensione, in altri casi l'atonia uterina avviene indipendentemente, senza precedente ipotensione. Forse quest'ultima opzione è spiegata dall'inferiorità congenita dei muscoli uterini, dalla profonda inibizione delle reazioni fisiologiche dell'apparato neuromuscolare dell'utero. Il sanguinamento atonico e ipotonico può essere causato da:

1) grave sovraeccitazione con successivo esaurimento del sistema nervoso centrale (travaglio prolungato o rapido);

2) un disturbo della reciproca correlazione dei fattori neuroumorali (acetilcolina, pitocina, colinesterasi, estrogeni, progesterone), che occupano un posto importante nell'attività contrattile dell'utero;

3) interruzione dei processi biochimici nei muscoli uterini (in particolare, una diminuzione del contenuto di ATP, dell'enzima esochinasi e dell'attività dell'isterominasi).

Attualmente il sanguinamento è una complicanza comune nel periodo postpartum e una delle principali cause di mortalità materna. Ogni anno nel mondo muoiono di emorragia 127mila donne (il 25% di tutte le morti materne). Molto spesso, il sanguinamento fatale si verifica sullo sfondo della gestosi. Le forme gravi di tossicosi tardiva sono sempre accompagnate da ipoproteinemia, aumento della permeabilità della parete vascolare, estese emorragie nei tessuti e negli organi interni.

Pertanto, un grave sanguinamento ipotonico in combinazione con gestosi è la causa di morte nel 36% delle donne in travaglio; nel caso della patologia somatica, nel 49% esiste una connessione diretta tra la frequenza della patologia extragenitale, le complicanze della gravidanza e il sanguinamento uterino patologico. . La presenza di patologie organiche del sistema cardiovascolare, respiratorio e del fegato quando si verifica una perdita di sangue patologica riduce l'adattamento alla diminuzione del volume del sangue circolante e può determinare in molti casi il fallimento di misure terapeutiche anche tempestive e pienamente attuate.

I principali fattori che determinano la morte per emorragia ostetrica sono l'esame incompleto, la sottostima delle condizioni del paziente e la terapia intensiva inadeguata. I problemi attuali dell'ostetricia moderna sono la prevenzione, la previsione e un'adeguata terapia intensiva del sanguinamento.

La maggior parte delle emorragie ostetriche si verificano nel periodo postpartum. Il tipo emocoriale di placentazione predetermina una certa quantità di perdita di sangue dopo la separazione della placenta nella terza fase del travaglio. Questo volume di sangue, programmato dalla gravidanza stessa, corrisponde al volume dello spazio intervilloso e non supera i 300-400 ml di sangue (0,5% del peso corporeo della donna). In ostetricia esiste il concetto di "perdita di sangue fisiologica", la perdita di sangue nella terza fase del travaglio non influisce sulle condizioni della donna in travaglio.

Dopo la separazione della placenta, viene esposta un'estesa superficie della ferita altamente vascolarizzata (150-200 arterie spirali) e vi è il rischio reale di una rapida perdita di un grande volume di sangue. L'intensa retrazione delle fibre muscolari dell'utero nel periodo postpartum contribuisce alla compressione, torsione e retrazione delle arterie uterine spirali nello spessore del muscolo. Allo stesso tempo inizia il processo di formazione del trombo. Un'emostasi affidabile viene raggiunta 2-3 ore dopo la formazione di coaguli di sangue densi ed elastici, che coprono i difetti nelle pareti vascolari.

Dopo la formazione di tali coaguli di sangue, il rischio di sanguinamento diminuisce con la diminuzione del tono miometriale. Al contrario, all'inizio del processo di formazione del trombo, i coaguli sono sciolti, collegati liberamente al vaso, si rompono facilmente e vengono lavati dal flusso sanguigno durante l'ipotensione uterina. Nello sviluppo dell'emorragia postpartum, due fattori giocano un ruolo decisivo: disturbi nel sistema di emocoagulazione e una diminuzione della contrattilità del miometrio, che spesso si completano a vicenda.

Il sanguinamento causato dalla compromissione della contrattilità miometriale nel primo periodo postpartum è ipotonico e atonico. Costituiscono il 2-2,5% del numero totale delle nascite. Il sanguinamento ipotonico si verifica a causa della diminuzione del tono uterino. L'atonico è il risultato di una completa perdita del tono miometrico. La divisione del sanguinamento in ipotonico e atonico è piuttosto teorica, poiché la diagnosi differenziale di queste condizioni è molto difficile.

N. S. Baksheev ha proposto di chiarire il grado di compromissione della funzione contrattile dell'utero durante l'esame manuale e il massaggio dell'utero con un pugno. Quando la mano viene inserita nella cavità, si avverte chiaramente la forza delle contrazioni miometriali, con ipotensione in risposta alla stimolazione meccanica - contrazioni deboli, con atonia uterina non ci sono contrazioni. Sfortunatamente, questa tecnica raramente dà i suoi frutti nella pratica. In altre parole, l'atonia è un grave fallimento prolungato della funzione contrattile del miometrio, la sua incapacità di fornire un'emostasi affidabile e a lungo termine. A differenza dell'atonia, l'ipotensione è un periodo in cui si alternano diminuzione e ripristino del tono uterino.

Nella maggior parte dei casi, il sanguinamento inizia come ipotonico, solo successivamente si sviluppa atonico come conseguenza della deplezione ipossica del miometrio. Pertanto, è molto importante adottare in tempo tutte le misure conservatrici necessarie per fermare l'emorragia nella fase di ipotensione. Con sanguinamento massiccio, oltre all'ipossia miometriale, si sviluppano gravi disturbi della coagulazione, che possono portare, ad esempio, all'embolia del liquido amniotico, che porta allo sviluppo della sindrome da coagulazione intravascolare disseminata. In questi casi è indicato l'intervento chirurgico con terapia infusionale completa.

L'ipotonia dell'utero nella terza fase del travaglio contribuisce all'interruzione della separazione e dello scarico della placenta e, al contrario, può essere una conseguenza dell'interruzione di questi processi.

La genesi delle complicanze del periodo postpartum - attaccamento stretto e placenta accreta - è un cambiamento nella morfologia dello strato spugnoso del tessuto deciduale basale. Quando la placenta è saldamente attaccata, diventa più saldamente fusa con lo strato spugnoso patologicamente alterato. Ciò si verifica a causa di vari cambiamenti distrofici e infiammatori nel miometrio dovuti a precedenti aborti, parto, processi infiammatori cronici e acuti del miometrio.

La placenta accreta è il risultato dell'assenza parziale o totale dello strato spugnoso della decidua a causa di processi atrofici nell'endometrio. L'atrofia endometriale si sviluppa a seguito di interventi chirurgici (taglio cesareo, separazione manuale della placenta durante parti precedenti, curettage della cavità uterina, nonché precedente endometrite, mioma sottosieroso, ipofunzione ovarica). La diagnosi differenziale tra placenta accreta e placenta accreta viene effettuata durante l'intervento chirurgico (separazione manuale).

L'esame istologico dei preparati dell'utero, rimossi a causa di sanguinamento ipotonico, rivela focolai di degenerazione e necrosi del tessuto muscolare, significativa invasione corionica del miometrio, estesa infiltrazione leucocitaria, emorragie nello spessore dell'utero, gonfiore delle fibre muscolari. Questi cambiamenti sono una conseguenza di malattie somatiche, così come ostetriche e ginecologiche nell'anamnesi, gravidanza complicata. Le loro cause sono ben note agli ostetrici. Ecco un elenco dei principali fattori di rischio per il sanguinamento ipotensivo.

Disfunzione del tono vascolare, omeostasi salina (edema miometriale), equilibrio endocrino dovuto a malattie somatiche, endocrinopatie e gestosi tardiva.
Cambiamenti distrofici, cicatriziali, infiammatori del miometrio dovuti a tumori dell'utero, nascite precedenti e aborti, operazioni particolarmente complicate sull'utero, processi infiammatori cronici e acuti (metrite, corioamnionite).
Stiramento del miometrio dovuto alla presenza di un feto di grandi dimensioni, gravidanze multiple, polidramnios.

Insufficienza dell'apparato neuromuscolare dell'utero, causata da fattori genetici, infantilismo, ipofunzione ovarica, ridotta stimolazione del miometrio da parte dei prodotti del sistema fetoplacentare.

Violazioni della capacità funzionale del miometrio durante il travaglio, depauperamento dell'apparato neuromuscolare del miometrio dovuto a travaglio eccessivamente intenso (travaglio rapido) e travaglio prolungato (travaglio debole), somministrazione endovenosa di ossitocina e suoi analoghi, gestione approssimativa e forzata del parto placenta e primi periodi postpartum.

Violazioni della funzione dell'apparato neuromuscolare del miometrio dovute all'ingresso nel sistema vascolare di sostanze tromboplastiche, elementi del liquido amniotico e prodotti dell'autolisi di un feto morto.
Sviluppo di ipossia generale e uterina dovuta alla somministrazione impropria dell'anestesia durante il parto chirurgico e alla perdita di sangue.

Effetti traumatici e dolorosi sul corpo della madre.
In caso di uso irrazionale durante il parto di farmaci che riducono il tono miometriale (antidolorifici, antispastici, sedativi, ipotensivi, tocolitici).
Diminuzione della funzione contrattile del miometrio a causa dell'interruzione dei processi di separazione della placenta.

Dovresti concentrarti sull'induzione del travaglio e sulla stimolazione del travaglio utilizzando l'ossitocina per via endovenosa. Durante i lunghi periodi di induzione del travaglio (più di 6-8 ore), l'uso di ossitocina superiore a 10 unità può portare al blocco dell'apparato neuromuscolare dell'utero, con conseguente sviluppo della sua atonia e, successivamente, dell'immunità ai farmaci che stimolano la contrazione miometriale. Va ricordato che l'effetto stimolante dell'ossitocina è meno pronunciato nelle donne multipare e nelle donne di età superiore ai 30 anni. Allo stesso tempo, l'ipersensibilità all'ossitocina è stata osservata nei pazienti con diabete e con patologia della regione diencefalica.

La somministrazione endovenosa di ossitocina può contribuire allo sviluppo di embolia del liquido amniotico, reazioni allergiche ed emodinamiche. Il farmaco ha un effetto antidiuretico, provoca l'interruzione dell'omeostasi del sale marino, edema cerebrale, coma, insufficienza renale, aumenta la pressione venosa nel cordone ombelicale, influisce negativamente sul feto, favorisce l'ipossia intrauterina e aumenta il rischio di rottura uterina.

Il quadro clinico del sanguinamento ipotonico nel primo periodo postpartum è il seguente: il sanguinamento di solito inizia nel periodo postpartum o nei primi minuti del periodo postpartum. Esistono due varianti cliniche dell'ipotensione uterina.

Il sanguinamento è abbondante fin dall'inizio, la perdita di sangue è massiccia. L'utero è flaccido, atonico e risponde lentamente alla somministrazione di agenti uterotonici, al massaggio esterno, all'esame manuale e al massaggio dell'utero con il pugno. L'ipovolemia progredisce rapidamente, si sviluppano shock emorragico e sindrome della coagulazione intravascolare disseminata.
La perdita di sangue iniziale è piccola. Perdite ematiche ripetute si alternano al ripristino temporaneo del tono miometriale e alla temporanea cessazione del sanguinamento in risposta al trattamento conservativo.

Il sangue viene rilasciato in porzioni (150-250 ml). A causa di perdite di sangue ripetute relativamente piccole, la donna in travaglio si adatta temporaneamente allo sviluppo di ipovolemia, la pressione sanguigna rientra nei limiti normali, si notano un certo pallore della pelle e una leggera tachicardia. A causa della compensazione delle perdite ematiche frazionarie, il periodo iniziale di ipovolemia spesso passa inosservato. Con un trattamento insufficiente dell'ipotensione uterina precoce, i disturbi della sua funzione contrattile progrediscono, la perdita di sangue aumenta, la condizione peggiora bruscamente - i sintomi dello shock emorragico aumentano rapidamente.

La durata del sanguinamento ipotonico varia. Con una lieve ipotensione iniziale e un trattamento appropriato, il sanguinamento ipotensivo può essere interrotto entro 20-30 minuti. Nell'ipotensione uterina grave, soprattutto se combinata con la sindrome della coagulazione intravascolare disseminata e disturbi primari nel sistema di emocoagulazione (embolia del liquido amniotico), la durata del sanguinamento aumenta e la prognosi peggiora a causa della significativa complessità del trattamento.

Il trattamento del sanguinamento ipotonico consiste nel ripristinare la capacità funzionale del miometrio. Se possibile, si dovrebbe prima stabilire la causa del sanguinamento ipotonico. Se la placenta o le sue parti vengono ritenute, è urgente rimuovere manualmente le parti ritenute della placenta ed esaminare la cavità uterina. È inaccettabile eseguire il curettage della cavità uterina, questa operazione è molto traumatica e interrompe i processi di formazione di trombi nei vasi dell'area placentare.

La comparsa di sanguinamento in assenza di segni di separazione della placenta serve come indicazione per la sua separazione manuale, indipendentemente dal tempo trascorso dopo la nascita del feto. Ma poiché nella maggior parte dei casi lo sviluppo di sanguinamento ipotonico non è una conseguenza di disturbi nella separazione della placenta, ma il risultato di un danno iniziale o di sviluppo dell'apparato neuromuscolare dell'utero durante il parto, i primi segni clinici di ipotensione compaiono immediatamente dopo separazione della placenta. Per una diagnosi tempestiva di questa condizione dopo la nascita della placenta, è necessario effettuare un esame esterno dell'utero con una valutazione dei suoi contorni, dimensioni e tono.

Le grandi dimensioni dell'utero (fondo a livello dell'ombelico e sopra), i contorni sfocati e la consistenza flaccida, il rilascio di sangue e coaguli durante il massaggio esterno indicano la presenza di ipotensione. Di norma, in questi casi, la perdita di sangue esterna è di circa 400 ml, che, insieme ad altri segni di ridotta contrattilità dell'utero, sono indicazioni per il suo esame manuale. Se la causa immediata del sanguinamento è una violazione della contrattilità dei muscoli dell'utero, viene eseguito il massaggio esterno-interno (massaggio dell'utero sul pugno).

Questa operazione è un potente stimolo riflesso. Qualsiasi massaggio dell'utero deve essere eseguito con attenzione, poiché manipolazioni grossolane possono portare a emorragie nello spessore del miometrio e interrompere ulteriormente la sua funzione contrattile. Durante l'operazione di esame manuale e massaggio esterno-interno, viene eseguito un test biologico per la contrattilità. Al termine del massaggio uterino, viene iniettato per via endovenosa un farmaco uterotonico (1 ml di soluzione di metilergametrina allo 0,02%). Se si verifica una contrazione efficace, che il medico sente con la mano, il risultato del trattamento è considerato positivo e l'operazione termina con la rimozione dei restanti coaguli nella cavità uterina. Pertanto, se gli esami manuali vengono eseguiti tempestivamente, la perdita ematica totale è solitamente di circa 600-700 ml (di cui 400 ml nel preoperatorio).

Per un effetto riflesso prolungato sulla contrattilità dell'utero, un tampone inumidito con etere viene inserito nel fornice vaginale posteriore per 30-40 minuti. L'evaporazione dell'etere crea un effetto di raffreddamento locale, che stimola le contrazioni uterine. Allo stesso tempo, al paziente viene prescritta un'infusione endovenosa di agenti uterotonici: prostaglandina F22 (Dinoprost) o ossitocina in 400 ml di soluzione salina o glucosio al 5%. Va notato che l’uso di agenti uterotonici (flebo endovenoso) non è consigliabile se continua il sanguinamento massiccio, poiché l’utero ipossico (“utero shock”) non risponde alle sostanze uterotoniche somministrate a causa dell’esaurimento dei suoi recettori. Le misure principali per il sanguinamento massiccio sono il ripristino della perdita di sangue, l'eliminazione dell'ipovolemia e la correzione dell'emostasi.

Se non vi è alcun effetto dalle misure di stimolazione riflessa, N. E. Baksheev suggerisce di utilizzare il metodo di applicazione di un morsetto sulla cervice e sull'area del parametrio, un metodo di compressione meccanica dei vasi uterini. Quando si utilizzano metodi riflessi per stimolare la contrattilità uterina, non è necessario riutilizzare metodi che non hanno avuto effetto o cercare di duplicarli. Ripetuti esami manuali dell'utero, sostituendo un'opzione con un'altra, comporteranno una perdita di tempo e un aumento della perdita di sangue.

Il volume della perdita di sangue è superiore a 1000 ml con un aumento dei sintomi di shock emorragico e il fallimento dei metodi conservativi utilizzati - indicazioni per l'intervento chirurgico ai fini dell'isterectomia e dell'amputazione sopravaginale. È preferibile eseguire l'isterectomia. Una massiccia perdita di sangue, così come lo stress operativo, spesso portano allo sviluppo di una forma acuta di sindrome della coagulazione intravascolare disseminata; un'ulteriore superficie della ferita della cervice può essere una fonte di sanguinamento intra-addominale. Per garantire l'emostasi chirurgica nell'area chirurgica, viene eseguita la legatura delle arterie iliache interne. Quindi la pressione del polso nei vasi pelvici diminuisce del 70%, il che contribuisce a una forte diminuzione del flusso sanguigno, riduce il sanguinamento dai vasi danneggiati e crea le condizioni per la fissazione dei coaguli di sangue. In queste condizioni, l’isterectomia viene eseguita su un fondo “secco”, che riduce la quantità complessiva di perdita di sangue e riduce il rilascio di tromboplastine nella circolazione sistemica. Di conseguenza, la morbilità dell’isterectomia e l’intensità dei disturbi della coagulazione sono ridotte.

Pertanto, una serie di misure terapeutiche attuate per il sanguinamento viene effettuata sulla base di tre principi:

* tempestività del trattamento;
* Un approccio complesso;
*terapia intensiva corrispondente alla gravità del processo patologico.

La terapia intensiva per la massiccia perdita di sangue comprende il ripristino del volume efficace del sangue circolante, il mantenimento di un'adeguata ossigenazione (fino alla ventilazione meccanica in caso di shock), l'uso tempestivo di ormoni steroidei, farmaci cardiovascolari, correzione dei disturbi della pressione colloido-osmotica, equilibrio acido-base , emocoagulazione e disturbi reologici.

Per avere successo la terapia infusionale-trasfusionale deve essere adeguata in termini di velocità, volume e qualità dei mezzi utilizzati. Con lo sviluppo dello shock emorragico, la velocità di infusione dovrebbe raggiungere 250-500 ml al minuto.

È ormai dimostrato che l’utilizzo del sangue intero di donatori come primo e principale componente della terapia infusionale è ingiustificato. Il sangue di un donatore allogenico è un trapianto. La compatibilità viene determinata senza tenere conto dell'istocompatibilità, che causa complicazioni nella trasfusione di sangue. La seconda parte del problema è l'elevato rischio di infezione durante la trasfusione (epatite virale, AIDS). Infine, le proprietà funzionali del sangue in scatola sono scarse. Durante i primi due giorni di conservazione, i leucociti e le piastrine muoiono. Il 3-4o giorno, la funzione di trasporto del gas diminuisce drasticamente e l'affinità per l'ossigeno negli eritrociti diminuisce di quasi la metà. Se conservati nel sangue in scatola, i prodotti metabolici degli eritrociti si accumulano e si verifica un'emolisi parziale.

Il rapido ripristino della circolazione sanguigna viene effettuato introducendo soluzioni di amido etossilato ad alto peso molecolare (Volecam) da 500 a 1000 ml, che ha affinità per il glicogeno umano e viene scomposto dall'amilasi del sangue. La sua molecola ha una struttura ramificata, che impedisce la penetrazione anche parziale delle molecole nello spazio interstiziale. Il volume globulare mediante trasfusione di globuli rossi (con una durata di conservazione non superiore a tre giorni) viene ripristinato solo quando il contenuto di emoglobina è inferiore a 80 g/l e l'emotocrito è inferiore al 25%, valore solitamente osservato con un prelievo di sangue perdita superiore allo 0,9% del peso corporeo. Per la prevenzione e il trattamento della coagulopatia che si sviluppa a seguito di una diminuzione dei fattori emostatici durante un sanguinamento massiccio, la terapia infusionale deve includere la trasfusione di plasma fresco congelato. In casi estremi è possibile utilizzare sangue intero fresco.

Pertanto, dato il complesso processo di controllo dell'emorragia ostetrica, associata all'ipotensione uterina, le misure preventive dovrebbero essere prese sul serio. Anche nelle fasi di esame delle donne incinte, identificare un gruppo a rischio con lo sviluppo di sanguinamento, identificare e correggere i disturbi che predispongono alla perdita di sangue patologica, gestire razionalmente la prima e la seconda fase del travaglio, evitare l'uso a lungo termine di farmaci stimolanti la nascita ed effettuare tempestivamente il parto chirurgico.

In caso di perdita di sangue patologica è necessario un trattamento adeguato secondo i principi di tempestività, approccio integrato e scelta individuale della terapia intensiva.

Letteratura

1. Repina M. A. Sanguinamento nella pratica ostetrica. 1986.
2. Strizhakova A. I. Lezioni cliniche su ostetricia e ginecologia. 2000.
3. Davydova A. I., Belotserkovsky L. D., Ailamazyan E. K. Pronto soccorso in ostetricia. 1999.
4. Zilober A.P. Perdita di sangue e trasfusione di sangue. 1999.

20. Farmaci tocolitici utilizzati in ostetricia.
Il problema della salute materna e infantile è considerato una componente importante dell'assistenza sanitaria, di fondamentale importanza per la formazione di una generazione sana di persone fin dal primo periodo della loro vita. L’interruzione prematura della gravidanza è uno degli aspetti più importanti di questo problema, poiché determina il livello di morbilità e mortalità perinatale. L’importanza demografica e socioeconomica è dovuta al basso tasso di natalità, ai bassi tassi di crescita della popolazione, nonché all’impatto negativo sulla funzione riproduttiva delle donne e all’inferiorità della prole, che la rendono una delle principali cause di morbilità e mortalità infantile. . COSÌ, la prematurità è al primo posto nella struttura della mortalità perinatale: rappresenta il 60-70% della mortalità neonatale precoce e il 70-75% di quella infantile, fino al 60% dei nati morti, che nascita prematura si verificano 8-13 volte più spesso che con parto puntuale. La mortalità perinatale dei neonati prematuri è 20-33 volte superiore a quella dei neonati a termine. A sua volta, elevata morbilità perinatale con precoce il parto spesso porta alla successiva interruzione dello sviluppo somatico e mentale del bambino. L’aspetto psicosociale di questo problema è che la nascita di un bambino handicappato, la sua malattia o la morte rappresentano un grave trauma mentale che può influenzare negativamente l’ulteriore comportamento riproduttivo e la salute di una donna, compresa la capacità di avere figli. A questo proposito, la regolazione farmacologica della funzione contrattile dell'utero e la ricerca di nuovi modi per correggerla occupano una posizione speciale nell'ostetricia moderna.

L'effetto dei farmaci sull'utero può essere sia diretto che indiretto. I principali collegamenti a cui è diretta l'azione dei farmaci droghe in caso di prematurità, sono: regolazione del livello degli ormoni sessuali, effetti sui recettori adrenergici, colinergici, serotoninergici, nonché cambiamenti nel livello di ossitocina, prostaglandine, melatonina, chinina, istamina, influenza sull'attività della fosfodiesterasi, ioni conduttività delle membrane dei miociti (in particolare Ca2+ e K+), cambiamenti nel contenuto di relaxina, ecc.

Attualmente dentro trattamento della minaccia di parto pretermine Un certo successo è stato ottenuto grazie a droghe, sopprimendo l'attività contrattile dell'utero, che include i tocolitici. Tra questi si possono distinguere i seguenti gruppi principali: β2-adrenomimetici, α2-adrenomimetici, antispastici neurotropi e miotropici, antagonisti degli ioni calcio, solfato di magnesio, bloccanti dei recettori purinergici, agenti GABAergici, inibitori della fosfodiesterasi, antagonisti dei recettori della serotonina, agenti antibradichinina, antagonisti e bloccanti dei recettori dell'ossitocina, attivatori dei canali del potassio, nitrati e droghe, inibendo indirettamente l'attività contrattile dell'utero (progesterone, relaxina, melatonina), inibitori della biosintesi delle prostaglandine, rilascio di ossitocina, antagonisti dei recettori delle benzodiazepine.

Nell'ostetricia pratica viene spesso utilizzato il solfato di magnesio. Sebbene il meccanismo d'azione degli ioni Mg2+ sulla muscolatura liscia non sia stato completamente stabilito, si ritiene che siano in grado di influenzare il processo di interazione degli agonisti con il recettore, la permeabilità ionica della membrana plasmatica dei miociti e modulare la segnalazione intracellulare . Gli ioni Mg2+ possono anche rallentare il rilascio di Ca2+ dal deposito intracellulare, riducendo così il tono e l'attività contrattile del miometrio. Un aumento della concentrazione extracellulare di ioni Mg2+ migliora la contrazione della muscolatura liscia miometriale indotta dall'ossitocina. Un aspetto importante dell'uso del solfato di magnesio nella pratica ostetrica è la presenza di farmaco effetto anticonvulsivante, che ne consente l'uso trattamento preeclampsia ed eclampsia, nonché una bassa probabilità di sovradosaggio, che viene facilmente eliminato anche dalla somministrazione di gluconato di calcio. Quando minacciato nascita prematura l'uso profilattico del solfato di magnesio come monoterapia ha un effetto meno pronunciato.

Nonostante l'esperienza nell'uso del solfato di magnesio risalga a diversi decenni, negli ultimi anni sono state pubblicate numerose relazioni sugli effetti collaterali gravi osservati con il suo utilizzo. Il monitoraggio a lungo termine ha dimostrato che abbastanza spesso dopo la somministrazione farmaco Si verifica una diminuzione dose-dipendente della frequenza cardiaca fetale (HR), che è una conseguenza della bradicardia sinusale fetale. I cardiotocogrammi mostrano una diminuzione significativa della variabilità della frequenza cardiaca lenta e a breve termine e una diminuzione del numero totale di oscillazioni. Esistono prove che la somministrazione di solfato di magnesio è accompagnata da cambiamenti significativi nell'emodinamica fetale: nell'arteria cerebrale media, la velocità del flusso sanguigno durante la diastole diminuisce. Il volume sistolico del ventricolo destro del feto diminuisce e quello sinistro aumenta, il che porta ad un aumento della gittata cardiaca. La neurosonografia nei neonati ha rivelato gravi alterazioni cerebrali sotto forma di leucomalacia periventricolare senza o con emorragie intraventricolari di grado III e IV. Dopo l'uso a lungo termine (più di 6 settimane) di solfato di magnesio a scopo di tocolisi, viene rilevata radiologicamente la patologia della metafisi delle ossa lunghe, che viene eliminata durante il primo anno di vita. La natura della patologia e la sua gravità dipendono non solo dalla dose di solfato di magnesio e dalla durata dell'uso, ma anche dalla fase della gravidanza in cui è stato utilizzato il farmaco. A partire dal secondo trimestre di gravidanza, le infusioni a lungo termine possono causare l'inibizione della funzione delle ghiandole paratiroidi del feto con conseguente sviluppo di condizioni simili al rachitismo. Nel corpo della madre, dopo un uso prolungato di solfato di magnesio, si osservano disturbi nell'omeostasi del calcio: la densità ossea diminuisce, si sviluppano ipercalciuria e osteoporosi, il tempo di sanguinamento aumenta e la trasmissione neuromuscolare viene interrotta.

Negli ultimi decenni, sia i ricercatori stranieri che quelli nazionali hanno accumulato una significativa esperienza nell'utilizzo nella pratica ostetrica. bloccanti dei canali del calcio , soprattutto per le malattie accompagnate da aumento della pressione sanguigna (ipertensione, preeclampsia), nonché in caso di minaccia di aborto spontaneo. Ciò che è comune nella patogenesi di queste malattie è un aumento del tono e dell'attività contrattile della muscolatura liscia dovuto ad un aumento della concentrazione di calcio libero (Ca2+) nelle cellule muscolari lisce, che entra attraverso i recettori e i canali del calcio voltaggio-dipendenti . Il blocco di quest'ultimo riduce l'attività contrattile della muscolatura liscia vascolare e del miometrio. In base alla forza dell'effetto inibitorio sull'utero, questi farmaci sono stati classificati come segue: nitrendipina, nicardipina, nifedipina, verapamil, diltiazem. Il farmaco più comunemente utilizzato è la nifedipina, che inibisce l'attività contrattile spontanea del miometrio, riducendo efficacemente e rapidamente l'ampiezza e la frequenza delle contrazioni, nonché il tono basale del miometrio. Successivamente, è stato riferito che la nifedipina inibisce l'attività contrattile del miometrio causata dalle prostaglandine esogene, il che ha reso possibile l'uso con successo del farmaco per trattamento minacce nascita prematura. Tuttavia, l'uso dei bloccanti dei canali del calcio come tocolitico i farmaci per la gravidanza pretermine sono spesso accompagnati da effetti indesiderati: rossore al viso, tachicardia e ipotensione arteriosa. A dosi elevate, i farmaci interrompevano la conduzione atrioventricolare e aumentavano la frequenza cardiaca fetale.

Progesterone, pur non essendo un tocolitico nel senso diretto del termine, viene sempre più utilizzato nei protocolli tocolitico terapia per parto prematuro. Lo stretto legame tra la produzione di progesterone e l'aborto spontaneo è noto da tempo e l'uso di questo farmaco in caso di minaccia di aborto spontaneo esiste da decenni. E solo negli ultimi anni sono stati rivelati i meccanismi di base (principalmente immunitari) dei gestageni che svolgono la loro funzione protettiva nei confronti del feto. La concentrazione di progesterone nel sangue e l'escrezione urinaria del suo principale metabolita, il pregnandiolo, iniziano ad aumentare dal momento dell'ovulazione nel ciclo di concepimento e aumentano ulteriormente progressivamente durante la gravidanza fisiologica, raggiungendo il massimo entro la 36a settimana. Inizialmente, l'ormone si forma nel corpo luteo e nelle fasi successive della gravidanza, principalmente nella placenta. Circa il 30% del progesterone secreto raggiunge il feto e questa quantità può aumentare con la patologia fetale (in particolare con stress, ipossia cronica e malnutrizione fetale). Poiché il feto è immunologicamente estraneo al corpo materno, durante la gravidanza si formano meccanismi filogenetici di immunomodulazione piuttosto complessi e non completamente esplorati, volti a proteggere il feto. Durante la gravidanza normale, un aumento fisiologico della produzione di progesterone induce la formazione di recettori sia per il progesterone stesso che per il PIBF; Pertanto, questo ormone è coinvolto nei meccanismi immunitari di protezione dell'embrione, mantenimento e preservazione della gravidanza.

Dopo l'impianto, contemporaneamente all'aumento della secrezione di progesterone, si verifica un cambiamento naturale nel livello dei recettori del progesterone, che si nota non solo nel tessuto deciduale, ma anche nel miometrio: aumenta la concentrazione dei recettori nucleari e la concentrazione di quelli citosolici i recettori diminuiscono. La presenza di un livello sufficiente di progesterone e dei suoi recettori garantisce il funzionamento dei meccanismi coinvolti nella soppressione del tono uterino e dell'attività contrattile. Pertanto, il progesterone riduce la sintesi delle prostaglandine nell'utero e il principale metabolita del progesterone, il 5α-pregnandiolo, bloccando i recettori dell'ossitocina, riduce la sensibilità del miometrio all'ossitocina e alla prostaglandina F2α e il numero di recettori α-adrenergici in esso contenuti . L'inibizione di questi ultimi avviene senza la loro simultanea modifica, per cui l'espressione dei recettori α-adrenergici diventa dominante. Questa circostanza consente, nel contesto dell'uso del progesterone, di ridurre significativamente le dosi utilizzate di agonisti β2-adrenergici, il che è importante in termini pratici, poiché consente di evitare gli effetti collaterali caratteristici degli agonisti β2-adrenergici pur mantenendo i loro benefici terapeutici.

È altrettanto importante che livelli sufficienti di progesterone garantiscano il mantenimento dell'adeguata organizzazione ultrastrutturale del miometrio: viene impedita la formazione di giunzioni intercellulari attraverso le quali vengono trasmessi gli impulsi. Ciò rende difficile generalizzare la contrazione delle singole fibre muscolari nella contrazione dell'intero utero in risposta a vari tipi di stimolazione. A causa della presenza di attività antiandrogena nel progesterone, è in grado di proteggere il feto femminile dagli androgeni sintetizzati nel corpo materno, il cui livello aumenta durante la gravidanza e supera significativamente i valori fisiologici in malattie come la sindrome dell'ovaio policistico e la surrene congenita. iperplasia.

Come è noto, il ruolo decisivo nella regolazione della funzione contrattile dell'utero durante il parto è assegnato a sostanze biologicamente attive di natura lipidica - prostaglandine (specialmente PGF2α). L'effetto tocolitico degli inibitori della sintesi delle prostaglandine è stato dimostrato sperimentalmente e come risultato di osservazioni cliniche. 2-3 ore dopo la somministrazione di indometacina, l'ampiezza e il tono dell'utero diminuiscono, la durata delle contrazioni diminuisce, a seguito della quale la completa normalizzazione dell'attività contrattile avviene 3-4 giorni dall'inizio della terapia. Dati simili sono stati ottenuti da studi clinici su acido acetilsalicilico, metamizolo sodico, acido flufenamico, naprossene, ecc.

Tuttavia, non avendo proprietà selettive, ma un ampio spettro di azione farmacologica, gli inibitori della sintesi delle prostaglandine causano effetti indesiderati sul feto e sul neonato. Le complicanze più gravi si manifestano con la chiusura prematura del flusso arterioso e con un pronunciato aumento della pressione arteriosa polmonare. È stato segnalato il grave effetto dei preparati di acido salicilico sui processi di emopoiesi e sul sistema di coagulazione del sangue che causano un'incidenza significativamente più elevata di anemia nelle donne in gravidanza, ecc.

In futuro, un gruppo di farmaci può essere utilizzato per la tocolisi: composti nitro organici . La capacità dell'ossido nitrico (NO) esogeno di rilassare le cellule muscolari lisce del miometrio ha generato interesse nello studio dei donatori di NO come potenziali donatori tocolitico fondi. Poiché l'attività contrattile delle cellule muscolari lisce del miometrio umano è insensibile ai bloccanti della sintesi di NO, si ritiene che una possibile fonte di sintesi di NO nell'utero siano le cellule endoteliali vascolari dell'utero e della placenta, che lo sintetizzano a livello di aumento degli estrogeni livelli nel sangue durante la gravidanza. Durante la gravidanza a termine, la sua concentrazione diminuisce, il che contribuisce allo sviluppo del travaglio. Al contrario, la concentrazione di NO nella cervice alla vigilia del travaglio aumenta a causa dell'espressione della NO sintasi indotta, che può essere uno dei fattori che stimolano la maturazione cervicale. Nella pratica ostetrica, la nitroglicerina viene utilizzata come donatore di NO per la tocolisi utilizzando la sua via di somministrazione transdermica. Nelle donne con preeclampsia e la sua combinazione con la minaccia di parto prematuro, la nitroglicerina fornisce una significativa riduzione della pressione sanguigna materna senza modificare la frequenza cardiaca fetale e, soprattutto, riduce significativamente la resistenza del flusso sanguigno nella circolazione uteroplacentare e placentare fetale. Va notato, tuttavia, che i rapporti sull’efficacia dei donatori di NO sono ancora sporadici e la questione della loro efficacia e sicurezza d’uso nelle donne in gravidanza richiede ulteriori studi.

Anche uno dei farmaci promettenti per trattamento la nascita prematura lo è atosiban – antagonista dei recettori dell’ossitocina. È noto che la densità dei recettori dell'ossitocina sulla membrana delle cellule muscolari lisce del miometrio aumenta bruscamente alla vigilia del parto, provocando un aumento della sensibilità del miometrio alle concentrazioni fisiologiche di ossitocina. Un simile aumento della densità dei recettori si osserva durante il parto prematuro, il che indica il ruolo dell'ossitocina nello sviluppo di questa patologia. Ovviamente, il blocco dei recettori dell’ossitocina con l’antosiban, antagonista competitivo dell’ossitocina e della vasopressina, che ha tali proprietà, può rappresentare un’alternativa terapeutica per trattamento nascita prematura.

Attualmente ampiamente distribuito e utilizzato con successo in tutto il mondo β 2–mimetici indica il loro ruolo guida nella prevenzione e nel trattamento della minaccia di aborto spontaneo. Farmacologicamente sono ammine simpaticomimetiche il cui composto di partenza è la feniletilammina con una lunga catena di carbonio vicino all'atomo di azoto. La membrana plasmatica delle cellule muscolari lisce del miometrio contiene diversi tipi di recettori β-adrenergici, la cui attivazione selettiva (o inibizione) è accompagnata dal rilassamento o contrazione del miometrio. In caso di disturbi del travaglio, si osserva una diversa espressione della proteina recettore, della quantità di mRNA, del fattore di crescita trasformante (TGF)-adrenorecettori di tipo I e II e del TGF-β1. Quando c'è una minaccia di parto prematuro, il livello dei recettori adrenergici del TGF-β-tipo I non cambia, mentre il livello dei recettori adrenergici del TGF-β-tipo II diminuisce bruscamente. Un aumento della densità e dell'attività dei recettori β-adrenergici, soprattutto di tipo II, garantisce uno stato naturale del tono uterino durante il decorso fisiologico della gravidanza. Durante il travaglio prematuro si osserva una diminuzione dell'attività o dell'espressione e la loro stimolazione con agonisti β-adrenergici inibisce le contrazioni uterine premature.

Secondo le concezioni moderne, il meccanismo dell'effetto uterorilassante dei β2-adrenomimetici risiede nell'attivazione dell'enzima adenilato ciclasi della membrana cellulare, che provocano la successiva formazione di adenosina-3,5-monofosfato ciclico dal suo precursore, l'adenosina trifosfato. . Un'ulteriore attivazione della proteina chinasi e di altri enzimi provoca una diminuzione della concentrazione di ioni calcio liberamente circolanti nel citosol, che è accompagnata dal rilassamento della cellula muscolare e del miometrio nel suo insieme. I β-mimetici causano un aumento del flusso sanguigno attraverso i tessuti e gli organi, un aumento della pressione di perfusione e una diminuzione della resistenza vascolare. L'effetto sul sistema cardiovascolare si manifesta con un aumento della frequenza cardiaca, una diminuzione della pressione sistolica e diastolica. Questo effetto cardiotropico deve essere tenuto in considerazione quando si effettua la terapia con questi farmaci, soprattutto quando interagiscono con altri farmaci. Prima di somministrare i β-mimetici è necessario monitorare la pressione arteriosa e la frequenza cardiaca. Per ridurre gli effetti cardiovascolari avversi, devono essere prescritti bloccanti dei canali del calcio - finoptin, isoptin, verapamil. Di norma, il rispetto delle regole per l'uso dei β-mimetici, il regime posologico e il rigoroso monitoraggio dello stato del sistema cardiovascolare consentono di evitare gravi effetti collaterali.

Ulteriori effetti derivanti dall'uso di β-mimetici includono: un aumento del volume sanguigno circolante e della frequenza cardiaca, nonché una diminuzione della resistenza vascolare periferica, della viscosità del sangue e della pressione colloido-oncotica plasmatica.

I farmaci che agiscono sui recettori β2-adrenergici comprendono isoxsuprina, dilatolo, orciprenalina solfato, terbutalina, ritodrina, partusisten, salbutamolo, ginipral.

Nonostante il meccanismo d’azione comune dei β2-mimetici sull’utero, differiscono tutti nel grado tocolitico attività, che dipende dalla dose, dai metodi di somministrazione del farmaco, dai cambiamenti endocrini e fisiologici causati dalla gravidanza.

Più di 20 anni fa, l’isosuprina è stata utilizzata per la prima volta nella pratica ostetrica per mantenere la gravidanza. Quando lo si utilizza, è stato osservato un effetto positivo nel 75-80% dei casi. Riducendo il tono basale, l'ampiezza e la frequenza delle contrazioni, aumenta significativamente le capacità adattative del neonato nel trattamento dell'asfissia fetale intrauterina. Il dilatolo è risultato 2-3 volte più attivo dell’isoxsuprina.

L'orciprenalina solfato inibisce efficacemente le contrazioni uterine, riducendone l'ampiezza del 70-90%. Quando si tratta il travaglio scoordinato, si osserva una diminuzione della pressione intrauterina, le contrazioni diventano più coordinate e regolari.

Tra gli agonisti adrenergici con pronunciato tocolitico attività e con un effetto selettivo sui recettori β2-adrenergici, appartiene la terbutalina solfato. Le osservazioni cliniche indicano che blocca efficacemente il travaglio spontaneo e indotto dall'ossitocina. La tocolisi eseguita con terbutalina ha consentito nell'83,3% dei casi di prolungare la gravidanza fino alla nascita di un bambino vitale.

La ritodrina svolge un ruolo importante nella terapia tocolitica. È caratterizzato da una specificità d'azione significativamente maggiore rispetto a isoxsuprina e terbutalina e dal 1981 è il farmaco di scelta per il trattamento del travaglio pretermine. L'uso del farmaco per prevenire il ripetersi di parto prematuro, secondo i dati, consente di prolungare la gravidanza di oltre 38 giorni. Nonostante l'uso abbastanza diffuso degli agonisti β-adrenergici, il loro uso è limitato dalla presenza di una serie di effetti collaterali in questi farmaci, che richiedono non solo un aggiustamento della dose, ma anche, in alcuni casi, la sospensione del farmaco. Pertanto, la ritodrina è in grado di causare emorragie peri- e intraventricolari di III e IV grado, che vengono registrate ecograficamente nel 15% dei neonati. Nelle donne in gravidanza, la ritodrina provoca una diminuzione del numero dei globuli rossi, del contenuto di emoglobina e dell'ematocrito, un aumento dei livelli di glucosio nel sangue e possibile ittero e ischemia miocardica. Gli agonisti β-adrenergici, in particolare la ritodrina, riducono la sensibilità del baroriflesso cardiaco vagale e la modulazione vagale della frequenza cardiaca e aumentano la variabilità della frequenza cardiaca mediata dal sistema nervoso simpatico. A seconda della dose, ritodrina aumenta rapidamente il livello di attività della renina, la concentrazione di renina totale e attiva e il plasma sanguigno. Ciò, a sua volta, può essere accompagnato da disturbi dell'equilibrio dei liquidi e dal rischio di sviluppare edema polmonare, la complicanza più pericolosa durante il trattamento con ritodrina.

Tra i tocolitici provati c'è partusisten, che, anche a piccole dosi terapeutiche, normalizza la frequenza delle contrazioni e l'ipertonicità dell'utero, avendo così un pronunciato effetto rilassante. A causa della combinazione di elevata attività antispasmodica con effetti minimi sul sistema cardiovascolare, viene spesso utilizzato nelle cliniche ostetriche di molti paesi.

Negli ultimi anni in Russia, il farmaco più comune e utilizzato del gruppo dei β-mimetici è esoprenalina , un simpaticomimetico β2 selettivo che rilassa i muscoli uterini. Sotto la sua influenza, la frequenza e l'intensità delle contrazioni uterine diminuiscono. Il farmaco inibisce le contrazioni del travaglio spontanee e indotte dall'ossitocina; Durante il parto normalizza le contrazioni eccessivamente forti o irregolari. Sotto l'influenza esoprenalina nella maggior parte dei casi, le contrazioni premature si fermano, il che, di norma, consente di prolungare la gravidanza fino al termine. A causa della sua selettività esoprenalina ha un leggero effetto sull'attività cardiaca e sul flusso sanguigno della donna incinta e del feto.

Esoprenalinaè costituito da due gruppi catecolaminici, che nel corpo umano sono soggetti a metilazione tramite catecolamina-O-metiltransferasi. Mentre l'effetto dell'isoprenalina viene quasi completamente annullato con l'introduzione di un gruppo metilico, l'esoprenalina diventa biologicamente inattiva solo se entrambi i suoi gruppi catecolaminici sono metilati. Questa proprietà, così come l’elevata capacità del farmaco di aderire alle superfici, sono considerate le ragioni del suo effetto duraturo.

Indicazioni per l'uso esoprenalina Sono:

Tocolisi acuta - inibizione delle contrazioni del travaglio durante il parto con asfissia intrauterina acuta, immobilizzazione dell'utero prima del taglio cesareo, prima di girare il feto da una posizione trasversale, con prolasso del cordone ombelicale, con travaglio complicato. Come misura d'emergenza in caso di parto prematuro prima di portare la donna incinta in ospedale.

La tocolisi massiva è l'inibizione delle contrazioni premature del travaglio in presenza di una cervice levigata e/o dilatazione della faringe uterina.

La tocolisi a lungo termine è la prevenzione del parto prematuro durante contrazioni intensificate o frequenti senza cancellazione della cervice o dilatazione dell'utero. Immobilizzazione dell'utero prima, durante e dopo la correzione chirurgica dell'insufficienza istmo-cervicale.

Controindicazioni all'uso di questo farmaco: ipersensibilità a uno dei componenti del farmaco (soprattutto per i pazienti affetti da asma bronchiale e ipersensibilità ai solfiti); tireotossicosi; malattie cardiovascolari, in particolare aritmie cardiache che si manifestano con tachicardia, miocardite, malattia della valvola mitrale e stenosi aortica; ischemia cardiaca; gravi malattie del fegato e dei reni; ipertensione arteriosa; infezioni intrauterine; allattamento.

Dosaggio. Per la tocolisi acuta vengono utilizzati 10 mcg esoprenalina a, diluito in 10 ml di soluzione di cloruro di sodio o di glucosio, somministrato in 5-10 minuti. lentamente per via endovenosa. Se necessario, continuare la somministrazione mediante infusione endovenosa ad una velocità di 0,3 mcg/min. (come nella tocolisi massiva).

Per la tocolisi massiva - all'inizio 10 mcg esoprenalina e lentamente per via endovenosa, quindi - infusione endovenosa del farmaco ad una velocità di 0,3 mcg/min. Il farmaco può essere somministrato ad una velocità di 0,3 mcg/min. e senza previa iniezione endovenosa. Somministrare per via endovenosa (20 gocce = 1 ml).

Come prima linea di cura in caso di minaccia di aborto spontaneo dopo 24-25 settimane di gravidanza o minaccia di parto pretermine esoprenalina prescritto alla dose di 0,5 mg (50 mcg) in 250–400 ml di soluzione fisiologica per via endovenosa, aumentando gradualmente la dose e la velocità di somministrazione (massimo 40 gocce/min.), associando l'infusione con bloccanti dei canali del calcio (finoptin, isoptin, veropamil) sotto il controllo della frequenza cardiaca e dei parametri della pressione sanguigna. 20 minuti prima della fine della flebo, 1 compressa esoprenalina (5mg) per sistema operativo e poi ogni 4 ore.

Riduzione della dose esoprenalina deve essere effettuato dopo che il pericolo di interruzione è stato completamente eliminato, ma comunque non meno di 5-7 giorni dopo (ridurre la dose, anziché allungare l'intervallo di tempo tra l'assunzione della dose del farmaco).

Pertanto, l’esperienza accumulata in patria e all’estero indica che, nonostante l’arsenale sempre crescente di agenti tocolitici, oggi esistono mezzi più efficaci per sopprimere l’attività contrattile dell’utero (cioè la minaccia di parto prematuro) rispetto ai β-mimetici, in particolare, esoprenalina , NO.

21. Agenti contraenti uterini.
Come sottolineano L. S. Persianinov, E. A. Chernukha e T. A. Starostina (1977), se l'infusione di ossitocina è inefficace entro un'ora, non ha senso eseguirla per un lungo periodo o ripetutamente dopo una pausa.

Un metodo più efficace per stimolare il travaglio è considerato l'introduzione della prostaglandina F 2a e dei suoi analoghi, che non solo possono indurre o migliorare il travaglio, ma anche ammorbidire e dilatare la cervice.

Gli agenti contraenti uterini sono meglio prescritti in combinazione con la somministrazione di antispastici e analgesici, l'inalazione di ossigeno e la somministrazione endovenosa di una soluzione di bicarbonato di sodio al 5% (100-200 ml). Per prevenire l'acidosi metabolica, pericolosa per la madre e il feto, è necessario prevenire l'asfissia utilizzando la triade di Nikolaev e una soluzione di sigetina 1% -2 ml per via endovenosa per migliorare la circolazione uteroplacentare, disturbata dall'ipertensione nelle donne in gravidanza e nelle donne in lavoro.

In caso di debolezza secondaria della forza lavoro, viene utilizzato uno dei mezzi che contraggono l'utero e, se sono inefficaci, vengono utilizzati metodi chirurgici di stimolazione del travaglio e del parto. Il metodo migliore per questi pazienti è l'applicazione di una pinza ostetrica, talvolta l'estrazione con vuoto del feto in presenza di condizioni ostetriche adeguate.

Il distacco prematuro della placenta è una grave complicanza della gravidanza e del parto; si verifica spesso sullo sfondo della sindrome ipertensiva. Secondo la nostra clinica, su 169 donne incinte con distacco prematuro della placenta in posizione normale, in 69 (40,8%) la causa è stata malattie Si è verificata tossicosi tardiva con ipertensione. Va sottolineato che più spesso si sono verificate forme cliniche di distacco moderate e gravi, accompagnate da un netto peggioramento delle condizioni dei pazienti, fenomeni di grave compromissione emodinamica e shock. Nelle donne in travaglio con distacco della placenta si osservano pallore, cianosi delle labbra, mancanza di respiro, diminuzione della pressione sanguigna e aumento della frequenza cardiaca. Durante l'esame, l'utero è teso e doloroso, non è possibile identificare parti del feto e non si avverte alcun battito cardiaco fetale. Quando l'utero si apre, è possibile palpare il sacco amniotico teso. Questa immagine è tipica del distacco dell'intera placenta o di una parte significativa di essa.

1. PEPPER KINDLE - acqua e pepe.

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Gli antichi medici lo caratterizzavano come un rimedio che pulisce le ferite e distrugge i tumori...

Da tempo immemorabile il peperoncino viene utilizzato in Cina come irritante esterno e come condimento piccante per i cibi...

...) descrive il peperoncino come un irritante esterno, che sostituisce i cerotti di senape, e come un analgesico...

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IMMORTELLA Immortelle - un rimedio coleretico per colecistite ed epatite Immortelle sabbiose Immortelle o zampe di gatto gialle Immortelle o ammina L'immortelle sabbiosa cresce su terreni sabbiosi asciutti, contiene poca umidità, le sue infiorescenze sono secche, filmose e dopo la fioritura, tagliate, mantengono il loro aspetto precedente ...

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6. PERIVINO.

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PERIVINKA Pervinca - un rimedio cardiaco Pervinca pubescente Pervinca erbacea Pervinca minore Pervinca erecta Pervinca rosa Nonostante i successi della chimica di sintesi, i preparati vegetali servono ancora come mezzo principale per il trattamento delle malattie cardiache, e il gruppo più importante e numeroso è costituito da piante contenenti glicosidi cardiaci...

La pervinca è utilizzata in medicina da molto tempo; è stata citata come rimedio da autori antichi: Plinio e Dioscoride...

Nella medicina popolare del Caucaso, la pervinca viene utilizzata come agente astringente, emostatico, cicatrizzante e purificante del sangue...

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7. Wintergreen tratta le malattie delle donne, del fegato e dei reni.

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Nella pratica ginecologica, viene utilizzato nelle malattie dell'utero (atonia - debolezza dell'utero, prolasso dell'utero), nelle annessiti croniche, nell'ostruzione delle tube di Falloppio e nell'infertilità...

Utilizzato anche per sanguinamento della gola, dolori addominali, mal di gola, ernia, come cicatrizzante, agente emostatico, per reumatismi, febbre, mal di testa, epilessia...

Wintergreen cura le malattie delle donne, del fegato e dei reni. Nella medicina tibetana, il wintergreen è usato contro la tubercolosi ossea, come antipiretico...

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8. GIATERNO. Piante medicinali

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Piante medicinali Zheltushnik Zheltushnik - un rimedio per il cuore Zheltushnik grigio Levkoyna L'uso medicinale di alcuni tipi di zheltushnik è noto fin dall'antichità...

L'ittero era usato nella medicina popolare come cardiovascolare e diuretico...

Viene utilizzato come rimedio cardiaco sotto forma di soluzione acquosa di glicoside cristallino erisimina (1: 3000) in fiale...

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9. ASTRAGALLO FIOR DI LANA. Piante medicinali

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Piante medicinali ASTRAGALUS Astragalo dai fiori lanosi - un rimedio contro l'ipertensione Astragalo paludoso Astragalo dai fiori lanosi - una pianta medicinale - Astragalus dasyanihus Pall, della famiglia delle leguminose - Leguminosae...

A differenza di molti rimedi cardiaci, l'astragalo non riduce la conduttività cardiaca e non si accumula nel corpo...

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10. BURRO.

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Nella medicina popolare viene utilizzato principalmente il farfaraccio ibrido, le cui foglie fresche vengono utilizzate come cicatrizzante e il loro decotto contro la tosse...

Il farfaraccio ibrido è utilizzato anche come diaforetico, diuretico, antiasmatico e antielmintico...

Le foglie ibride di farfaraccio fanno parte della collezione Zdrenko, approvate per l'uso nella pratica medica come rimedio sintomatico per il trattamento di alcuni tumori maligni e utilizzate anche per la gastrite e le ulcere gastriche...

SANGUINAZIONI IPOTONICHE(Greco, tensione ipo- + tonos) - sanguinamento uterino, la cui causa è una diminuzione del tono miometriale. Il sanguinamento di questa origine può verificarsi durante la separazione della placenta o dopo la sua nascita, nonché quando parti dell'ovulo fecondato vengono trattenute nella cavità uterina (vedi Aborto, Periodo di successione, Periodo postpartum).

Eziologia

La causa principale della G. a. è l'ipotensione dell'utero nel periodo della placenta. L'ipotonia è caratterizzata dalla comparsa di rare contrazioni spontanee con una diminuzione del grado di contrazione e retrazione delle fibre muscolari miometriali. Un grado estremo di diminuzione del tono, fino alla sua completa assenza, è indicato come atonia uterina. Tali condizioni portano alla comparsa di sanguinamento uterino, soggetto a separazione parziale o completa della placenta. Se la placenta non è separata dalla parete uterina non vi è sanguinamento.

Il grado di reazione dell'apparato neuromuscolare dell'utero a fattori meccanici, fisici. e farmacologici, gli irritanti, di regola, non sono adeguati alla forza dell'irritante. Si possono osservare reazioni paradossali in cui uno stimolo forte o prolungato provoca una piccola risposta meccanica (contrazione) e uno debole provoca una risposta più elevata.

L'ipotensione uterina è spesso una conseguenza di: a) insufficiente stimolazione dell'utero e dei suoi sistemi regolatori da parte degli ormoni del complesso fetoplacentare; b) inibizione dei collegamenti individuali del codice genetico responsabile dell'attivazione della normale funzione contrattile dell'utero durante il parto e della fornitura di energia per questo processo; c) morfolo, inferiorità dell'utero (sviluppo insufficiente delle sue strutture al momento della nascita, cicatrici, focolai di infiammazione, stiramento eccessivo, involuzione prematura delle strutture nervose intraorgano del miometrio). G. a. si verifica più spesso nelle donne in travaglio il cui travaglio è complicato da contrazioni deboli, tossicosi tardiva, sovradistensione uterina ed endometrite, nonché con metodi chirurgici di parto.

G. a. nella placenta e nel primo periodo postpartum non sono permanenti. Il sangue viene rilasciato dall'utero in piccole porzioni, spesso sotto forma di coaguli, soprattutto quando la placenta viene separata con il metodo Küstner-Chukalov (vedi periodo di sedimentazione).Le prime porzioni di sangue con separazione incompleta o addirittura completa della placenta dall'utero la parete uterina si accumula nella sua cavità e nella vagina senza essere rilasciata completamente dalla forza della contrazione uterina. Possono essere rimossi dall'utero mediante spremitura, se ci sono indicazioni appropriate a riguardo. L'accumulo di sangue nell'utero e nella vagina crea spesso una falsa impressione dell'assenza di sanguinamento, a seguito della quale l'applicazione dei metodi per separare la placenta e ripristinare la funzione motoria dell'utero viene ritardata in modo significativo.

L'ipotonia dell'utero e, di conseguenza, il sanguinamento spesso scompaiono senza alcun intervento con una gestione molto attenta della terza fase del travaglio. Manipolazioni grossolane sull'utero e violazione del regime protettivo della donna in travaglio possono contribuire allo sviluppo di G. a.

G. nel primo periodo postpartum può essere una continuazione del sanguinamento nel periodo postpartum o verificarsi indipendentemente con una gestione errata ed eccessivamente attiva della terza fase del travaglio. Questi sanguinamenti hanno una natura ondulatoria e potrebbero non causare attenzione all'ostetrico che conduce il parto. Di norma, durante l'esame l'utero è flaccido, le onde di contrazione sono rare e brevi. Dopo aver spremuto i coaguli (il loro accumulo compromette il ripristino della funzione motoria), la posizione originale dell'utero (nella parte inferiore della cavità addominale) viene ripristinata in tempi relativamente brevi.

Il grado di compromissione della funzione motoria dell'utero può essere chiarito separando manualmente la placenta o inserendo una mano nella sua cavità per massaggiarla con un pugno. Con la normale funzione motoria dell'utero, la forza di contrazione del miometrio è chiaramente percepita quando la mano viene inserita nella sua cavità. Con l'ipotensione si osservano contrazioni deboli in risposta alla stimolazione meccanica; con atonia non ci sono contrazioni, l'utero non risponde alla stimolazione meccanica.

Trattamento

Il trattamento di G. dovrebbe mirare a ripristinare rapidamente la normale funzione motoria dell'utero. Quando G. è associato alla ritenzione di parti dell'ovulo nella cavità uterina, è indicata la loro rimozione urgente a mano o con l'aiuto di una grande curetta smussata (vedi Curettage, utero). Se si verifica un sanguinamento patologico nel periodo postnatale (perdita di sangue di 400 ml o più), è necessario iniziare immediatamente a spremere la placenta e, in caso di insuccesso, a separarla e rimuoverla manualmente insieme alle membrane. I metodi di spremitura esterna della placenta non dovrebbero essere usati ripetutamente nel periodo della placenta, poiché non ne garantiscono la rimozione e allo stesso tempo peggiorano la funzione contrattile dell'utero e aumentano la perdita di sangue). La separazione e il rilascio della placenta nella maggior parte dei casi porta al ripristino delle contrazioni uterine e all'arresto del sanguinamento, poiché la sua rimozione elimina l'effetto bloccante del progesterone placentare sulla funzione motoria dell'utero. La mano inserita nell'utero non deve essere ritirata immediatamente dopo la rimozione della placenta. È necessario garantire il ripristino delle normali contrazioni del miometrio uterino. In presenza di ipotensione, l'utero viene massaggiato sul pugno (Fig. 1). Per fare ciò, l'utero viene spostato in avanti con il pugno della mano inserita e con l'altra mano viene leggermente accarezzato il tegumento della parete addominale anteriore. Il massaggio deve essere eseguito con attenzione. Una grave irritazione meccanica dell'utero può portare a lesioni e alla comparsa di estese emorragie focali di grandi dimensioni, che peggioreranno drasticamente la sua funzione contrattile già compromessa. Contemporaneamente, per stimolare le contrazioni uterine, è indicata la somministrazione di ossitocina o pituitrina (5-10 unità per via sottocutanea o direttamente nel miometrio). Un buon effetto hanno l’ergotamina, l’ergometrina, l’ergotal ecc .. Un sovradosaggio di questi farmaci può causare una reazione paradossale del miometrio uterino, cioè peggiorare ulteriormente la sua funzione contrattile. A volte si osserva un buon effetto - aumento della funzione contrattile dell'utero - dopo aver posizionato un impacco di ghiaccio sul basso addome. La contrazione riflessa dell'utero durante G. può anche essere causata dall'irritazione dei campi recettoriali della cervice. Per fare ciò, un tampone inumidito con etere viene inserito nel fornice vaginale posteriore utilizzando una pinza. In combinazione con altre misure, a volte una sutura trasversale sulla cervice secondo Lositskaya ha un buon effetto. A questo scopo viene utilizzato il catgut spesso. La sutura viene rimossa dopo 12-20 ore. Sono stati proposti anche vari metodi di stimolazione elettrica dell'utero. M.I. Medvedeva ha utilizzato corrente alternata con una tensione di 5-10 V per scopi di stimolazione e 3. A. Chiladze - scarica di corrente continua con una tensione di 4000 V. Se il sanguinamento continua, è indicato l'uso del metodo di Baksheev, in cui le parti laterali dell'utero vengono bloccate utilizzando una pinza fenestrata (3-4 su ciascun lato). Un ramo della pinza viene inserito nella cavità uterina e l'altro nel fornice laterale nell'area del fascio vascolare (Fig. 2). Quando i vasi vengono compressi, il sanguinamento diminuisce e talvolta si arresta completamente. Un buon effetto si ottiene anche comprimendo i vasi uterini con pinze applicate nella zona parametrica attraverso le volte laterali della vagina (metodo Henkel-Tikanadze). I. E. Tikanadze ha proposto di sostituire la pinza Muze con morsetti intestinali, sui quali sono posizionati tubi di gomma, che eliminano quasi completamente la possibilità di danni ai tessuti della vagina, dei vasi sanguigni, dell'uretere e della vescica. Il tamponamento uterino con G. non è molto efficace. Se il sanguinamento continua, è necessario utilizzare metodi meccanici per fermarlo: metroemostato secondo Rogovenko, nonché varie tecniche volte a comprimere l'aorta addominale. G. k. con una perdita di sangue superiore a 500-600 ml può portare a disturbi emodinamici e, con sanguinamento continuo e rifornimento insufficiente del volume di sangue perso, può persino causare la morte dei pazienti. Per perdite di sangue superiori a 400 ml o più è indicata una trasfusione di sangue appena conservato. Il reintegro della perdita di sangue con espansori plasmatici o conservazione del sangue a lungo termine può portare a ipofibrinogenemia e aumento del sanguinamento anche con un utero ben contratto. Con il sanguinamento atonico, che si verifica a causa della completa perdita del tono miometriale, le misure conservatrici non sono efficaci. È indicato il trattamento chirurgico: legatura dei vasi uterini e isterectomia (vedi).

La prognosi è favorevole se le misure terapeutiche vengono avviate tempestivamente.

Prevenzione

Prevenzione - attuazione di una serie di misure per migliorare la salute delle donne incinte, prevenzione del trauma da aborto e trattamento efficace dei processi infiammatori dell'utero, nutrizione razionale delle donne incinte, uso di misure per prevenire la debolezza del travaglio e, se si sviluppa - trattamento efficace. Per prevenire lo sviluppo di G. nelle donne in travaglio con travaglio debole e altre patologie ostetriche (polidramnios, gravidanze multiple, feto di grandi dimensioni, ecc.), alla fine della seconda fase del travaglio si somministrano 1-2 unità di ossitocina somministrato per via endovenosa in fisiolo, soluzione o soluzione di glucosio al 5%. Per migliorare i processi energetici nel tessuto muscolare, ai pazienti viene prescritto ossigeno, somministrazione endovenosa di soluzione di glucosio al 40%, soluzione di gluconato di calcio al 10% e soluzione di sigetina all'1%.

Bibliografia: Baksheev N. S. Sanguinamento uterino in ostetricia, Kiev, 1970, bibliogr.; Informazioni su r l su in R. S. et al. Meccanismi di regolazione delle cellule muscolari lisce e del miocardio, L., 1971, bibliogr.; "Seminario ostetrico Persianinov L. S., vol. 1, Tashkent, 1973 bibliogr.

Sanguinamento ipotonico- sanguinamento causato da una diminuzione del tono uterino nella placenta e nel primo periodo postpartum. Atonia- completa perdita del tono miometriale. Ipotensione- questa è una diminuzione e un ripristino alternati del tono uterino e atonia- prolungato grave fallimento della funzione contrattile del miometrio, sua incapacità di fornire un'emostasi affidabile e a lungo termine.

Cause:

1. Ragioni meccaniche: ritenzione dei lobi placentari nella cavità uterina; placenta accreta; ematometro; tumori dei muscoli uterini (solitamente fibromi sottomucosi); iperestensione dell'utero con polidramnios, gravidanze multiple, feti di grandi dimensioni; travaglio rapido, forcipe ostetrico (parto rapido); placenta previa; basso attaccamento della placenta; processi cicatriziali e infiammatori durante precedenti aborti e operazioni;

2. Cause metaboliche: ipossia uterina (nelle donne con anemia); acidosi; diminuzione del glicogeno (nelle donne con diabete); patologia extragenitale: insufficienza cardiovascolare e respiratoria; gestosi delle donne incinte; deplezione del sistema neuromuscolare durante il travaglio prolungato; sanguinamento ricorrente con significativa perdita di sangue;

3. Ragioni farmacologiche: stimolazione a lungo termine del travaglio con ossitocina; l'uso del solfato di magnesio nel trattamento della gestosi (il magnesio è un antagonista del calcio e con l'uso prolungato del magnesio l'utero si rilassa); l'uso di agonisti b-adrenergici nel trattamento della minaccia di aborto per alleviare le contrazioni uterine; massicce trasfusioni di sangue.

Arresto del sanguinamento ipotonico:

Fase I:

1. Rilasciare l'urina con un catetere (l'innervazione dell'utero e della vescica sono le stesse);

2. Leggero massaggio esterno dell'utero attraverso la parete addominale anteriore;

3. Freddezza nel basso ventre;

4. Contraenti (1 ml di ossitocina per via endovenosa; 1 ml di soluzione di metilergometrina allo 0,02% in 20 ml di soluzione di glucosio al 40%).

Fase II:

1. Premendo l'aorta addominale contro la colonna vertebrale (si osserva ischemia dell'utero e può contrarsi);

2. Esame manuale della cavità uterina;

3. Massaggiare l'utero con un pugno (una mano è nella cavità uterina e l'altra viene utilizzata per massaggiare l'utero esternamente, con attenzione, poiché il massaggio violento può causare la sindrome della coagulazione intravascolare disseminata);

4. Applicazione di suture trasversali - sulle labbra anteriori e posteriori della cervice - secondo Lositskaya (il canale rimane aperto);

5. Applicazione di abortivi sulle labbra anteriori e posteriori della cervice, tirando la cervice in avanti, sollevandola verso l'alto e può anche essere piegata sull'utero;

6. Applicazione di morsetti al parametrio dal lato vaginale, alle volte laterali (secondo Baksheev);

7: Metodo per arrestare il sanguinamento secondo Henkel-Tikanadze - la cervice viene abbassata con una pinza a proiettile verso l'esterno dalla vulva e lateralmente, quindi vengono applicate due pinze intestinali dal lato della volta vaginale perpendicolare alla costola laterale della utero;

8. Defibrillazione dell'utero (un elettrodo viene posizionato nella regione lombare, l'altro sull'utero, la defibrillazione può essere eseguita 2-3 volte, l'utero rimane in uno stato contratto per 1 ora

9. Tampone con etere nella volta vaginale posteriore (secondo Guzikov);

10. Inserimento di un palloncino di gomma nella cavità uterina;

11. Tamponamento dell'utero con una benda di garza inumidita con una soluzione disinfettante, il tamponamento inizia dal fondo dell'utero, questa è una misura temporanea.

III palcoscenico- chirurgia:

1. Legatura delle arterie uterine e ovariche su entrambi i lati (uterina - a livello dell'osso interno; ovarica - nel legamento ovarico vero e proprio);

2. Amputazione o estirpazione dell'utero (il volume dipende dalle condizioni della cervice e dalla posizione della placenta).

2. Lesioni al canale del parto molle.È caratterizzato dal rilascio di sangue scarlatto dal canale del parto.

La diagnosi viene effettuata esaminando il canale del parto in uno speculum.

Il sanguinamento viene fermato suturando le rotture.

3. Violazione della placenta separata a causa dello spasmo dell'osso interno o delle corna uterine. Allo stesso tempo, l'utero aumenta di dimensioni, assume una forma sferica e diventa teso. La donna in travaglio manifesta sintomi di anemia acuta.

I principi del trattamento in questo caso sono antispastici, atropina, antidolorifici o anestesia per alleviare gli spasmi, dopodiché la placenta viene rilasciata da sola o utilizzando tecniche esterne.

Spesso le donne sperimentano un'emorragia ostetrica nel periodo postpartum. Uno dei tipi più comuni di questa patologia è la perdita di sangue ipotonica. Diamo un'occhiata ai motivi per cui si verifica un sanguinamento ipotonico nel primo periodo postpartum.

In generale, l’ipotensione è una ridotta capacità dell’utero di contrarsi. Il sanguinamento ipotonico dopo il parto si verifica nel 40-42% di tutte le perdite di sangue. Si divide in 2 tipologie: atonia e ipotensione.

Una condizione in cui i farmaci che hanno un effetto stimolante sul mesometrio non agiscono si chiama atonia. . In altre parole, il sistema riproduttivo perde completamente la capacità di contrarsi. Il sistema neuromuscolare uterino è in uno stato di paralisi, che può causare gravi perdite di sangue. Sebbene tali casi si verifichino abbastanza raramente.

Se con l'atonia il mesometrio smette di contrarsi completamente, con l'ipotensione ciò avviene solo parzialmente. I genitali sono in grado di rispondere agli stimoli, ma molto debolmente. La metrorragia epotonica postpartum può svilupparsi in due modi.

Prima opzione:

• grandi perdite di sangue;
• l'utero reagisce lentamente (o non risponde affatto) agli stimoli.

Seconda opzione:

• la perdita di sangue è piccola, periodica, 150-200 ml;
• L'utero non ha dimensioni costanti: quando diminuisce, il sanguinamento si ferma, ma quando aumenta, riprende la metrorragia.

Più passa il tempo dall'inizio dell'emorragia, più la situazione diventa pericolosa, compresa la morte.
Alla minima manifestazione chiamare immediatamente un medico.

Cause

Il sanguinamento ipotonico postpartum è possibile per i seguenti motivi:

• bassa capacità dell'utero di contrarsi;
• disturbi emorragici;
• interruzioni ormonali che indeboliscono la capacità del mesometrio di contrarsi;
• parto difficile, a seguito del quale i muscoli delle appendici sono indeboliti;
• infiammazione degli organi genitali (soprattutto cronica), lesioni;
• un frutto grande o più frutti;
• fusione dei sistemi riproduttivi con altri organi a seguito di interventi chirurgici;
• malaria;
• tossicosi tardiva;
• infiammazione degli organi genitali.

Inoltre, la ragione principale potrebbe essere la debolezza generale del corpo, provocata dal processo del parto. È possibile che vi siano diverse cause di sanguinamento nel primo periodo postpartum.

Sintomi

Il sanguinamento ipotonico dopo il parto può essere determinato dai seguenti segni: direttamente, l'emorragia stessa, la flaccidità delle appendici, il loro aumento di dimensioni. Durante il massaggio esterno dell'utero, i coaguli vengono rilasciati da esso, dopo di che vengono ripristinate le sue dimensioni normali, ma dopo un po 'i sintomi possono ripresentarsi. Presto il sangue probabilmente perderà la capacità di coagulare.

Con atonia, il mesometrio non risponde agli stimoli e con ipotensione c'è una debole reazione ad essi. Inoltre, una donna spesso perde conoscenza, sono possibili vertigini, vomito, aumento della frequenza cardiaca e persino tachicardia.

I coaguli di sangue indicano una metrorragia ipotonica nel periodo postpartum e non alcun trauma dovuto al parto, il che è molto importante quando si effettua una diagnosi e si fornisce il primo soccorso.

Primo soccorso

Quando noti i primi sintomi di ipotensione, la prima cosa che devi fare è chiamare un'ambulanza. Successivamente, rimuovere l'urina dalla vescica (se una donna non è in grado di urinare da sola, questo viene fatto con l'aiuto di un catetere).

Il passo successivo è l'introduzione di agenti contraenti del mesometrio: ossitocina 1 ml con 20 ml di soluzione di glucosio al 40% (intramuscolare o endovenosa), metilergometrina (intramuscolare). Devi mettere qualcosa di freddo sul basso ventre, ad esempio un impacco di ghiaccio, e massaggiare la parte esterna dei genitali. Se l'emorragia non si ferma, premi l'aorta con il pugno.

Un pronto soccorso adeguato può salvare vite umane.

Trattamento

Innanzitutto viene ripristinata la capacità di contrarsi nel miometrio. Inoltre, a seconda del grado di complessità e delle cause dell'emorragia, vengono eseguite le seguenti procedure:

1. Raschiare i resti dell'uovo fecondato.
2. Rimozione della placenta dopo il parto.
3. Massaggio dell'utero.
4. Prescrizione di farmaci ormonali che inducono la contrazione del miometrio.
5. Un impacco di ghiaccio viene posizionato sul basso addome (arresta efficacemente la metrorragia).
6. Inserimento di un tampone inumidito con etere nella vagina.
7. Applicazione di una sutura nella zona cervicale (rimossa dopo 12 ore).
8. Elettromiostimolazione.
9. Clampaggio (compressione dei vasi sanguigni).
10. Per grandi perdite di sangue: trasfusione.
11. Prescrizione di farmaci che aumentano la coagulazione.

Se nessuna di queste tecniche aiuta, clampare l'aorta addominale. Ma anche se questo non aiuta, si arriverà all'intervento chirurgico. Questa può essere la legatura dei vasi uterini o la rimozione delle appendici.

Consideriamo separatamente il metodo di bloccaggio Bashkeev, grazie al quale è stato possibile evitare molti interventi chirurgici. Viene utilizzato se il volume del sangue perso non supera i 700-800 ml. La procedura viene eseguita come segue: uno speculum e un sollevatore vengono inseriti nella vagina, dopo di che vengono applicati 2-3 morsetti alle sezioni laterali del segmento inferiore dell'utero, che vengono poi abbassati. In questo caso, un gruppo di morsetti viene applicato sulla superficie interna del collo e il secondo su quella esterna.

La perdita di sangue superiore a 600 ml può essere pericolosa per la salute di una donna in travaglio, quindi è necessario contattare immediatamente i medici per chiedere aiuto.

Prevenzione

La prevenzione del sanguinamento nel primo periodo postpartum svolge un ruolo importante nella salute di una giovane madre. Prima di tutto, questo è mantenere uno stile di vita sano. Ciò include un'alimentazione corretta ed equilibrata, un riposo adeguato, tempo sufficiente per dormire e un regime alimentare. Non dimenticare le passeggiate all'aria aperta e l'attività fisica, diagnostica e cura tempestivamente i processi infiammatori nel tuo corpo.

1. La diagnosi dell'infiammazione dell'organo aiuterà ad evitare ulteriori complicazioni, comprese le emorragie.
2. L'aborto è un enorme stress per una donna, la cui conseguenza può essere complicazioni nelle gravidanze successive e nel periodo di recupero. C'è un'alta probabilità di sperimentare ipotensione dopo un aborto. Ricordalo se per qualche motivo decidi di fare questo passo.
3. Il processo di mettere al mondo una nuova vita deve avvenire sotto la supervisione competente del medico curante, quindi cerca aiuto solo da uno specialista nella cui competenza sei sicuro al 100%. Senza inutili necessità, non dovresti palpare le appendici e contrarre il cordone ombelicale.
4. Il massaggio esterno degli organi genitali sarà una prevenzione efficace.
5. Se la futura mamma è a rischio di sviluppare questa malattia, è necessario somministrare l'ossitocina.
6. La dieta quotidiana deve contenere calcio, potassio, vitamine B1 e B6, una quantità sufficiente di fibre proteiche e alcuni grassi e carboidrati. Questa dieta favorisce il normale sviluppo del feto, facilitando il processo di nascita.
7. Non cedere allo stress. È stato dimostrato che il nostro stato mentale influisce direttamente sulla nostra salute. Pensieri e paure negativi attirano ancora più problemi e malattie.

Non solo la tua vita, ma anche la vita del tuo piccolo miracolo dipende dal tuo atteggiamento verso te stesso e dalla tua salute. Tuo figlio sarà felice solo se tu stesso sei felice, quindi ama te stesso, prenditi del tempo per te stesso per mettere in ordine il tuo aspetto, il tuo mondo interiore e la tua condizione fisica.