Diminuzione estremamente marcata della pervietà delle vie aeree. Violazione della pervietà bronchiale: trattamento. Diagnosi dei disturbi restrittivi

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La respirazione rumorosa si verifica in caso di violazione del ritmo e della profondità della respirazione o in violazione delle vie aeree. Quando il tratto respiratorio superiore (laringe, trachea) è interessato, si osserva una respirazione stenotica con inalazione difficile - dispnea inspiratoria. Con un forte grado di restringimento del lume del tratto respiratorio superiore a causa di una formazione tumorale o di una reazione infiammatoria, si verifica un rumoroso respiro sibilante stridore udibile a distanza. A volte può essere di natura parossistica; quindi, appare con un tumore alla trachea, che corre su una gamba. Con l'asma bronchiale, può anche verificarsi udibile a distanza. respirazione rumorosa per ostruzione bronchiale. In casi tipici, la mancanza di respiro è espiratoria, che è caratterizzata da un'espirazione prolungata. Con alterazioni reversibili della pervietà bronchiale, la normale respirazione può essere ripristinata con l'ausilio di misure terapeutiche (bevanda calda, cerotti di senape, se non vi sono segni di sanguinamento; broncodilatatori, mucolitici, farmaci antinfiammatori). Con persistenti violazioni della pervietà delle vie aeree (processi tumorali e cicatriziali nelle vie respiratorie e nei tessuti adiacenti, corpi estranei), è necessario un intervento chirurgico per prevenire l'asfissia minacciosa. I processi patologici accompagnati da compromissione della pervietà delle vie aeree possono essere complicati dallo sviluppo di atelettasia seguita da polmonite.

Ostruzione delle vie aeree: pronto soccorso

Se corpi estranei entrano nel tratto respiratorio, ricovero urgente per rimuoverli. Quando sangue, vomito, ecc. Entrano nel tratto respiratorio e si sviluppa l'asfissia, viene eseguita l'intubazione, seguita dall'aspirazione di queste masse liquide. Se necessario, il paziente viene trasferito alla ventilazione artificiale dei polmoni attraverso un tubo endotracheale o tracheostomia secondo le indicazioni (vedi Asfissia). Con i tumori della trachea e dei bronchi, il restringimento cicatriziale delle vie aeree, la sindrome mediastinica, i disturbi respiratori si sviluppano gradualmente e richiedono un trattamento chirurgico pianificato.

Ostruzione delle vie aeree: ricovero

Se corpi estranei entrano nel tratto respiratorio, ricovero urgente. I pazienti con un attacco intrattabile di asma bronchiale sono soggetti a ricovero in ospedale. Necessità di ricovero in ospedale e pazienti con tracheobronchite acuta con segni di insufficienza respiratoria e grave sindrome bronco-ostruttiva, nonché pazienti con broncopolmonite influenzale

Il trattamento dell'insufficienza respiratoria dovrebbe essere differenziato, ad es. effettuato tenendo conto in ciascun caso delle caratteristiche della sua patogenesi. Ma nel contenuto della terapia per tutte le forme di insufficienza respiratoria, insieme a quelle specifiche, ci sono molti componenti non specifici. Questi includono la garanzia della pervietà delle vie respiratorie, l'arricchimento dell'aria inalata con l'ossigeno, il miglioramento della circolazione sanguigna nei polmoni, la ventilazione artificiale e alcuni altri.

Quasi tutti i pazienti e le vittime con sintomi di insufficienza respiratoria richiedono misure speciali volte a mantenere la pervietà delle vie aeree. Sono dettati dall'eccessiva formazione di secrezioni bronchiali in condizioni di ipossia, dalla sua maggiore viscosità, funzione insufficiente epitelio ciliato, spesso per oppressione riflesso della tosse e insufficiente efficacia della tosse.

L'obiettivo viene raggiunto influenzando l'espettorato, le sezioni periferiche dell'albero tracheobronchiale e gli alveoli. I più accessibili sono il riscaldamento e l'umidificazione dell'aria inalata con l'ausilio di inalatori, così come l'aerosolterapia con agenti farmacologici di tre gruppi che influenzano l'espettorato e la sua formazione, la mucosa e il tono bronchiale e gli alveoli. Il primo gruppo comprende umidificatori (warm acqua sterile e soluzione di bicarbonato di sodio), mucolitici (acetilcisteina), stimolanti dell'epitelio ciliato (agonisti β-adrenergici, xantine), stimolanti della tosse (soluzione al 5-10% di glicole propilenico e glicerina). Il secondo gruppo comprende decongestionanti e farmaci antinfiammatori (glicole propilenico, glucocorticoidi, antibiotici), broncodilatatori (β-agonisti, M-anticolinergici, xantine, glucocorticoidi). Il terzo gruppo è costituito da tensioattivi, antischiuma, farmaci antibatterici.

La mobilizzazione dell'espettorato dalle sezioni profonde dell'albero tracheobronchiale aiuta il seguente insieme di misure: drenaggio posturale, percussione terapeutica dei polmoni, massaggio vibratorio, ventilazione oscillatoria dei polmoni, stimolazione della tosse premendo sulla cartilagine cricoidea e mediante inspirazione profonda e successiva espirazione massima con compressione simultanea della parte inferiore del torace.

Nei casi in cui i metodi considerati non danno l'effetto desiderato e l'espettorato accumulato nella trachea e nei bronchi complica notevolmente la respirazione, è necessario aspirare il segreto con un catetere inserito attraverso il passaggio nasale dopo averne anestetizzato la mucosa. Con espettorato viscoso, difficile da separare, è necessario lavare l'albero tracheobronchiale attraverso questo catetere (e se il paziente è intubato o ha una tracheostomia, rispettivamente, attraverso un tubo o una cannula), seguito dall'aspirazione del contenuto. L'eliminazione della disidratazione e dell'iperosmolarità del fluido extracellulare contribuisce anche alla diminuzione della viscosità delle secrezioni bronchiali.

Oltre a mantenere la pervietà delle vie aeree per ottimizzare lo scambio di gas nei polmoni importanza ha la scelta corretta della modalità di ventilazione sia in condizioni di respirazione spontanea che ventilazione artificiale polmoni. Con i processi ostruttivi nei polmoni, così come nei casi della loro combinazione con quelli restrittivi, è possibile ottenere un miglioramento della ventilazione alveolare sullo sfondo della respirazione spontanea con un regime che fornisce una pressione intrapolmonare positiva alla fine dell'espirazione (PEEP). Per fare ciò, utilizzare un blocco dell'acqua regolabile, una molla o una valvola magnetica, nonché modulazioni oscillatorie che creano resistenza espiratoria nell'intervallo 0,6-0,8 kPa (6-8 cm di colonna d'acqua).

Nei casi in cui vengono pronunciati cambiamenti di natura ostruttiva e restrittiva, cosa che di solito accade con Sindrome da stress respiratorio e polmonite totale, si consiglia di utilizzare la modalità a pressione positiva continua (CPP). Si ottiene con un ulteriore soffio attivo di gas nei polmoni sottostanti ipertensione. Tuttavia, va tenuto presente che questo regime influisce sull'emodinamica aumentando la resistenza al flusso sanguigno nei polmoni più del regime PEEP.

Per superare i disturbi respiratori, ci si dovrebbe sforzare, quando possibile, di mobilitare gli sforzi del paziente stesso. In particolare, con le forme ostruttive, i pazienti dovrebbero essere orientati all'approfondimento e al rallentamento delle fasi del ciclo respiratorio, e con le forme restrittive, viceversa.

Migliorare la composizione della miscela di gas inalata è importante nel trattamento dell'insufficienza respiratoria. Il più accessibile è il suo arricchimento con l'ossigeno. Le indicazioni per l'inalazione di O2 possono generalmente essere determinate sulla base delle manifestazioni cliniche dell'insufficienza respiratoria. Ma se possibile, è meglio lasciarsi guidare dalla tensione di O2 e CO2 nel sangue. Il metodo considerato deve essere utilizzato in tutti i casi in cui la pressione parziale ( sangue arterioso) ossigeno (PaO2) inferiore a 8,7 kPa (65 mmHg) e (o) pressione parziale (sangue venoso) di ossigeno (PaO2) inferiore a 4,7 kPa (35 mmHg). Se, insieme all'ipossiemia, c'è ipercapnia, cioè la pressione parziale (del sangue arterioso) dell'anidride carbonica (PaCO2) è superiore a 6,0 kPa (45 mm Hg), allora la concentrazione di O2 nell'aria inalata durante la respirazione spontanea dovrebbe non superare il 40%. A concentrazioni più elevate di O2, l'ipercapnia può aumentare a causa di una diminuzione della ventilazione polmonare. Se è impossibile eliminare l'ipercapnia in tali condizioni, è necessario passare alla ventilazione meccanica.

Il modo più accessibile per arricchire l'aria inalata con O2 durante la respirazione spontanea è portarlo al paziente attraverso cateteri nasali. Con un flusso di ossigeno attraverso di essi di 4-5 l / min, il suo contenuto nella miscela di gas inalato raggiunge il 30-40%. Approssimativamente la stessa efficienza viene fornita quando il catetere viene inserito nel tubo endotracheale o nella cannula tracheostomica. In questo caso, il diametro del catetere non deve superare 1/3 del lume interno del tubo.

Se l'O2 inalato è indicato a concentrazioni più elevate oa forma pura, va applicato attraverso un dispositivo costituito da un pallone respiratorio, una valvola non reversibile e una maschera che viene fissata al volto del paziente. Va tenuto presente che la respirazione prolungata di O2 puro porta inevitabilmente ai suoi effetti collaterali sul corpo, manifestati dalla formazione di piccole atelettasie, dall'insorgenza del cosiddetto shunt sanguigno iperossico, da una diminuzione della quantità di emoglobina ridotta, una violazione della normale catena di ossidazione biologica e un deterioramento della funzione dell'epitelio ciliato della mucosa delle vie respiratorie. Pertanto, la respirazione con ossigeno al 100% dovrebbe essere praticata solo quando assolutamente necessario, cercando di garantire un soddisfacente scambio di gas nei polmoni con una concentrazione di ossigeno nell'aria inspirata non superiore al 50%. La PaO2 può servire come punto di riferimento a varie concentrazioni di O2 nell'aria inalata nelle persone sane.

Cambiamento di PaO2 a seconda del contenuto di O2 nell'aria inalata a polmoni sani(Zilber A.P., 1986) è riportato in Tabella. 1.

Tabella 1

Altri tipi di ossigenoterapia includono l'ossigenoterapia iperbarica (HBO) e l'O2 enterale. L'ultimo metodo, che consiste nell'introduzione di O2 nello stomaco e nell'intestino tenue, viene utilizzato nella grave patologia epatica. È uno di quelli usati molto raramente.

L'HBO nei pazienti con insufficienza respiratoria ha indicazioni relativamente ampie. Il metodo è utilizzato in tutte le forme di ipossia, vale a dire circolatoria, emica, causata dalla formazione di metaemoglobina, insetticidi organofosforici, ecc. È meno efficace nell'ipossia arteriosa associata a danno polmonare primario, poiché in tali casi l'HBOT porta alla depressione respiratoria e il approfondisce acidosi respiratoria. Va inoltre tenuto presente che l'HBO può attivare il perossido e l'ossidazione dei radicali liberi, i cui prodotti tendono a danneggiare le membrane biologiche, il che porta all'interruzione dell'attività cellulare.

I metodi considerati di correzione dell'insufficienza respiratoria sono abbastanza efficaci. Questo di solito accade con disturbi respiratori moderati. Per quanto riguarda le violazioni pronunciate della funzione di scambio gassoso dei polmoni, spesso devono ricorrere al supporto respiratorio artificiale.

La ventilazione polmonare artificiale (ALV) e la ventilazione polmonare assistita (ALV) sono metodi informatici relativamente complessi. Nell'esercito istituzioni mediche IVL è utilizzato nel 7% dei pazienti che ricevono IT. L'esperienza mostra che in relazione a questo metodo sono ancora consentiti errori, che si esprimono in ritardo con l'inizio della ventilazione meccanica, controllo insufficiente sulla sua adeguatezza e deviazione dalla corretta metodologia per passare alla respirazione spontanea. È molto importante non arrivare in ritardo con il trasferimento dei pazienti alla ventilazione meccanica. V. L Kassil (1981) ha mostrato che nel gruppo di pazienti molto gravemente malati con insufficienza respiratoria, il trasferimento precoce alla ventilazione meccanica gli ha permesso di ridurre la mortalità dall'80 al 24% e allo stesso tempo ridurre la durata della ventilazione meccanica di 3,6 volte .

Ciascuno dei metodi considerati ha le sue indicazioni. VVL, che fino a poco tempo fa ha trovato un uso relativamente limitato nel nostro paese, può essere utilizzato molto più ampiamente con l'avvento di dispositivi domestici più avanzati. In particolare, è indicato per i pazienti coscienti, nei quali, con una buona pervietà delle vie aeree e l'assenza di un pronunciato aumento della respirazione, per un motivo o per l'altro, i tassi di ventilazione sono ridotti. In tali casi, l'IVL può essere eseguito attraverso una maschera respiratoria fissata saldamente sul viso. Inoltre, il metodo IVL consente di garantire il trasferimento sicuro dei pazienti dalla ventilazione meccanica alla respirazione spontanea dopo un lungo periodo di esso, nonché nel periodo immediatamente successivo agli interventi eseguiti in anestesia generale con intubazione tracheale. I dispositivi sopra menzionati consentono di eseguire l'IVL nelle modalità di respirazione forzata trigger e minuto.

Le indicazioni per la ventilazione meccanica durante l'IT sono:

1) cessazione della respirazione spontanea;

2) una forte violazione del ritmo del respiro;

3) lavoro eccessivo dei muscoli respiratori, che si manifesta con la partecipazione dei muscoli ausiliari alla respirazione;

4) sintomi progressivi di ipoventilazione e ipossia con atelettasia diffusa dei polmoni, lesione toracica chiusa con fratture multiple costole, grave lesione cerebrale traumatica, stato asmatico con aumento dell'ipercapnia.

La ventilazione meccanica è indicata anche per un periodo più o meno significativo (circa 4 ore in media) in alcuni pazienti molto gravi ricoverati in Terapia Intensiva subito dopo interventi eseguiti in anestesia generale con intubazione tracheale. Ciò vale, in particolare, per i pazienti con peritonite, in stato di shock, con eclampsia, nonché per quei pazienti che hanno avuto gravi complicazioni durante l'anestesia e l'intervento chirurgico che hanno causato ipossia profonda.

La base per il passaggio alla ventilazione meccanica sono le manifestazioni cliniche dell'insufficienza respiratoria, che, se possibile, dovrebbero essere supportate da dati di laboratorio. Questi includono cianosi, colore terroso pelle, sudorazione, aumento della respirazione (più di 35 al minuto) o difficoltà significative, ansia o agitazione con sensazione di mancanza d'aria, ridotta attività cardiaca.

I dati funzionali di laboratorio che determinano la necessità di ventilazione meccanica sono: capacità polmonare inferiore a 15 ml/kg, PaO2 inferiore a 9,3 kPa (70 mm Hg) durante la respirazione di O2 puro, PaCO2 superiore a 7,3 kPa (55 mm Hg). differenza alveolo-arteriosa nella tensione di O2 durante la respirazione di O2 puro per 10 minuti - più di 60 kPa (450 mm Hg).

Quando si passa alla ventilazione meccanica e durante la sua implementazione, è necessario tenere conto dei seguenti requisiti:

a) scegliere il metodo e la modalità della ventilazione meccanica, tenendo conto della natura e del grado di violazione dello scambio di gas e dell'emodinamica, nonché delle condizioni specifiche per la sua attuazione;

b) mantenere in modo affidabile la pervietà delle vie aeree e l'ariosità dei polmoni;

c) sincronizzare il respiro spontaneo apparso con il ventilatore;

d) monitorare attentamente i parametri e l'adeguatezza della ventilazione meccanica;

e) prevenire le complicanze e gli effetti collaterali negativi della ventilazione meccanica sul corpo umano.

Attualmente vengono utilizzate diverse modalità di ventilazione, vale a dire: con espirazione passiva; con espirazione attiva; con pressione positiva. Ognuna di queste modalità ha le proprie indicazioni.

IVL con espirazione attiva è indicato per i pazienti con grave ipovolemia, insufficienza ventricolare destra e compressione polmonare. Tuttavia, va tenuto presente che questa modalità crea i prerequisiti per la formazione di atelettasia nei polmoni, quindi dovrebbe essere utilizzata solo fino a quando non vengono eliminati gravi disturbi dello scambio di gas.

La ventilazione a pressione espiratoria positiva è preferita per l'edema polmonare, la cosiddetta sindrome da distress respiratorio dell'adulto. Tuttavia, con un'elevata pressione espiratoria (più di 6 cm di colonna d'acqua), l'emodinamica può peggiorare, il che richiede il monitoraggio e in caso di diminuzione della gittata sistolica (SV), dell'indice cardiaco (CI), della pressione sanguigna, è necessario ridurre la pressione espiratoria o passare alla modalità con espansione periodica automatica del polmone o con un rapporto invertito (aumentato) del tempo di inspirazione / espirazione - da 1:1 a 4:1.

La ventilazione polmonare ad alta frequenza (HFV) viene eseguita utilizzando dispositivi speciali ("Spiron-605", "Phase-5"). Questo metodo è indicato nei casi in cui è impossibile garantire la tenuta dei polmoni durante la ventilazione meccanica, con i cosiddetti polmoni "duri" (sindrome da distress respiratorio, polmone "shock", ecc.), nonché con alcuni endobronchial interventi. VChV può essere utilizzato anche come ventilazione assistita dei polmoni.

I vantaggi della VCV rispetto alla ventilazione meccanica tradizionale sono: fornire una PaO2 più elevata, facilitare l'adattamento dei pazienti al ventilatore, la possibilità di ventilazione con un sistema "dispositivo-paziente" che perde senza intubazione tracheale e tracheostomia, sicurezza in relazione all'aspirazione, la possibilità di evacuare l'albero tracheobronchiale senza interrompere la ventilazione.

Gli svantaggi del metodo con il suo uso a lungo termine sono la necessità di un monitoraggio sistematico della tensione di CO2 nel sangue arterioso, l'elevato consumo di ossigeno, l'essiccazione delle mucose delle vie respiratorie e l'ipotermia dei pazienti quando si utilizzano dispositivi che non forniscono un'adeguata umidificazione e riscaldamento della miscela di gas fornita.

Quando si ricorre alla ventilazione meccanica in una forma o nell'altra, è necessario tenere presente che questo metodo IT molto importante, con la scelta sbagliata della modalità respiratoria o della composizione della miscela respiratoria, un controllo insufficiente dell'efficacia della ventilazione meccanica e il mancato rispetto di altri requisiti per esso, può portare a gravi complicazioni.

Particolare attenzione dovrebbe essere prestata al trasferimento di pazienti con ventilazione meccanica alla respirazione spontanea, soprattutto dopo un lungo periodo di esso. L'esperienza mostra che spesso, anche con una decisione motivata di interrompere la ventilazione meccanica, è necessario un certo periodo per ripristinare la piena respirazione spontanea. Per escludere la possibilità di insufficienza respiratoria in questo momento, è consigliabile trasferire i pazienti alla ventilazione polmonare assistita utilizzando l'apparato Phase-5 e altri.

Il trasferimento alla respirazione spontanea è possibile con il ripristino di un buon tono muscolare, un'emodinamica stabile senza l'uso di mezzi cardiovascolari, l'assenza di iper e ipotermia, la presenza di coscienza (ad eccezione dei pazienti con coma cerebrale) e indicatori di laboratorio, permettendo di fermare la ventilazione meccanica, in particolare, PaO2 n PaCO2 all'interno valori normali ad un contenuto di ossigeno (FiO2) del 25-30%. Se, osservando il paziente per 15-60 minuti (a seconda della durata della ventilazione meccanica) dopo aver spento il ventilatore sullo sfondo dell'inalazione di O2 attraverso un catetere inserito nel tubo endotracheale, il volume respiratorio e la frequenza respiratoria non vanno oltre il range normale, non ci sono Segni clinici ipossiemia e ipercapnia, il paziente può essere estubato e trasferito completamente al proprio respiro. In questo caso, è necessario ogni 5 minuti sulla mappa terapia intensiva registrare gli indicatori che caratterizzano le condizioni del paziente.

Quando si trasferiscono i pazienti alla respirazione spontanea, è consigliabile utilizzare una speciale scala di Marganroth (1984) per prevedere il successo del passaggio alla ventilazione spontanea (vedi Zilber A.P. Terapia respiratoria nella pratica quotidiana. 1986, p. 225).

Se lo scambio di gas è disturbato a causa di un trasporto insufficiente di gas da parte del sangue o di una respirazione tissutale inadeguata, è necessario eliminare i disturbi del sistema cardiovascolare, migliorare la funzione respiratoria del sangue e lo scambio di gas a livello dei mitocondri (aumento della concentrazione di emoglobina fino a 100 g / l e oltre, correzione degli spostamenti (COS), introduzione di acido ascorbico, antiipossativi, ecc.).

Nechaev E.A.

Manuale per la terapia intensiva nelle istituzioni mediche militari della SA e della Marina

introduzione

Respirazione rumorosa (ostruzione delle vie aeree)

Violazioni del ritmo e della profondità dei movimenti respiratori

Disturbi respiratori nei bambini

Conclusione

Libri usati

introduzione

L'importanza della respirazione per una persona non può essere sopravvalutata. Possiamo rimanere senza cibo e dormire per giorni, rimanere senz'acqua per un po' di tempo, ma una persona può rimanere senz'aria solo per pochi minuti. Respiriamo senza pensare a “come respirare”. Nel frattempo, la nostra respirazione dipende da molti fattori: dallo stato ambiente, qualsiasi influenza esterna negativa o qualsiasi danno.

Una persona inizia a respirare subito dopo la nascita, con il suo primo respiro e pianto inizia la vita, con l'ultima espirazione finisce. Tra il primo e l'ultimo respiro passa un'intera vita, che consiste in innumerevoli inspirazioni ed espirazioni, a cui non pensiamo e senza le quali la vita è impossibile.

La respirazione è un continuo processo biologico, a seguito del quale avviene lo scambio di gas tra il corpo e l'ambiente esterno. Le cellule del corpo hanno bisogno di energia costante, la cui fonte sono i prodotti dei processi di ossidazione e decadimento. composti organici. L'ossigeno è coinvolto in tutti questi processi e le cellule del corpo hanno costantemente bisogno del suo rifornimento. Dall'aria che ci circonda, l'ossigeno può penetrare nel corpo attraverso la pelle, ma solo in piccole quantità, del tutto insufficienti per sostenere la vita. Il suo ingresso principale nel corpo è fornito dal sistema respiratorio. Il sistema respiratorio rimuove anche l'anidride carbonica, un prodotto della respirazione. Il trasporto di gas e altre sostanze necessarie per il corpo viene effettuato con l'aiuto del sistema circolatorio. La funzione del sistema respiratorio è solo quella di fornire sangue Abbastanza ossigeno e rimuovere l'anidride carbonica da esso.

Negli animali superiori, il processo di respirazione viene eseguito a causa di una serie di processi successivi:

) Lo scambio di gas tra ambiente e polmoni - ventilazione polmonare;

) Lo scambio di gas tra gli alveoli dei polmoni e la respirazione emato-polmonare

Lo scambio di gas tra sangue e tessuti.

La perdita di uno qualsiasi di questi quattro processi porta a una violazione della respirazione e crea un pericolo per la vita umana. Ecco perché è necessario osservare la prevenzione degli organi respiratori.

Apnea

L'arresto respiratorio è una condizione critica. Le cause che portano all'apnea sono diverse: corpi estranei che sono entrati nelle vie respiratorie; lesioni tumorali della laringe, della trachea, dei bronchi; malattie infiammatorie apparato tracheobronchiale (respiratorio malattie virali, polmonite grave, asma bronchiale); malattie neuromuscolari, sovradosaggio di sedativi che deprimono il centro respiratorio e l'attività dei muscoli respiratori; tromboembolia nell'arteria polmonare.

Con l'apnea, l'attività dei muscoli respiratori si interrompe, il movimento dell'aria attraverso il naso e la bocca non viene rilevato. La cianosi diffusa aumenta, la tachicardia si sviluppa, la pressione sanguigna scende catastroficamente, si verifica la perdita di coscienza. Una sindrome convulsiva si sviluppa spesso prima della perdita di coscienza. L'insufficienza respiratoria acuta progressiva è presto esacerbata dalla fibrillazione cardiaca, che di solito porta all'arresto cardiaco.

Respirazione rumorosa (ostruzione delle vie aeree)

La respirazione rumorosa si verifica in caso di violazione del ritmo e della profondità della respirazione o in violazione delle vie aeree. Quando il tratto respiratorio superiore (laringe, trachea) è interessato, si osserva una respirazione stenotica con inalazione difficile - dispnea inspiratoria. Con un forte grado di restringimento del lume del tratto respiratorio superiore a causa di una formazione tumorale o di una reazione infiammatoria, si verifica un rumoroso respiro sibilante stridore udibile a distanza. A volte può essere di natura parossistica; quindi, appare con un tumore alla trachea, che corre su una gamba. Con l'asma bronchiale può verificarsi anche una respirazione rumorosa udibile a distanza a causa dell'ostruzione bronchiale. In casi tipici, la mancanza di respiro è espiratoria, che è caratterizzata da un'espirazione prolungata. Con alterazioni reversibili della pervietà bronchiale, la normale respirazione può essere ripristinata con l'ausilio di misure terapeutiche (bevanda calda, cerotti di senape, se non vi sono segni di sanguinamento; broncodilatatori, mucolitici, farmaci antinfiammatori). Con persistenti violazioni della pervietà delle vie aeree (processi tumorali e cicatriziali nelle vie respiratorie e nei tessuti adiacenti, corpi estranei), è necessario un intervento chirurgico per prevenire l'asfissia minacciosa. I processi patologici accompagnati da compromissione della pervietà delle vie aeree possono essere complicati dallo sviluppo di atelettasia seguita da polmonite.

Broncopolmonite influenzale. Corso severo l'influenza può essere complicata dalla broncopolmonite. L'agente eziologico più comune della broncopolmonite nell'influenza è lo stafilococco aureo. Il quadro clinico è dominato da sintomi generali di intossicazione, febbre, debolezza generale. La tosse secca derivante da tracheo-oronchite, con l'aggiunta di polmonite, cambia il suo carattere. Prognosticamente sfavorevole è l'emottisi. La polmonite emorragica è una grave complicanza dell'influenza.

Asma bronchiale. I disturbi respiratori nell'asma bronchiale si verificano a causa della compromissione della pervietà bronchiale.

Tumori della trachea e dei bronchi. Con i tumori della trachea o dei bronchi principali che chiudono il lume delle vie aeree, si sviluppa lo stridore respiratorio. Con una significativa chiusura del lume della trachea da parte di un tumore, si può osservare un respiro gorgogliante; si sentono rantoli gorgoglianti bagnati dalla bocca del paziente. Una tosse straziante preoccupa, l'espettorato lascia in quantità esigua. Con la completa chiusura del lume, si verifica l'asfissia. Un tumore di un grande bronco impedisce lo scarico delle secrezioni, pertanto, si sente un gran numero di rantoli bagnati gorgoglianti nell'area corrispondente del polmone. Con l'ostruzione completa del lume del bronco da parte del tumore, si sviluppa l'atelettasia del lobo o dell'intero polmone, a seconda del livello della lesione. A volte il tumore cresce su un gambo, quando il paziente cambia posizione, il paziente nota difficoltà a respirare. In alcuni casi, i pazienti assumono una posizione caratteristica (ginocchio-gomito o, al contrario, evitano di inclinare il corpo), in cui notano respiro libero. La terapia broncodilatatoria non ha successo. Con lo sviluppo dell'asfissia, può essere necessaria una tracheostomia e una ventilazione polmonare artificiale.

Corpi estranei della trachea e dei bronchi. Quando corpi estranei entrano nella trachea o nei bronchi, si sviluppa improvvisamente un'insufficienza respiratoria. Appare il respiro Stridor, con grandi formati corpo estraneo sviluppa asfissia. L'aspirazione di corpi estranei si verifica con il vomito, soprattutto in stato di ebbrezza; l'aspirazione del sangue può verificarsi con sanguinamento dal tratto respiratorio superiore, sangue dal naso, sanguinamento dall'esofago e dallo stomaco. I corpi estranei (bottoni, ditali, monete, ecc.) vengono più spesso aspirati dai bambini. Il blocco completo del bronco provoca atelettasia del segmento, lobo, dell'intero polmone (a seconda delle dimensioni del bronco). L'adesione dell'infezione porta spesso allo sviluppo di polmonite perifocale. Con l'atelettasia del lobo, i rumori respiratori scompaiono durante l'ascoltazione, si osserva l'ottusità del suono delle percussioni, il ritardo della corrispondente metà del torace durante la respirazione. Per chiarire la diagnosi, è necessaria la radiografia del torace.

sindrome mediastinica. Si sviluppa con la compressione delle pareti della trachea o dei bronchi principali processo tumorale, ingrandito linfonodi o come conseguenza dello spostamento mediastinico. La compressione e la deformazione della trachea e dei bronchi portano a un restringimento del lume delle vie aeree, provocando una crescente mancanza di respiro, che a volte assume un carattere asmatico, accompagnato da tosse soffocante e cianosi. Con un pronunciato grado di compressione dei bronchi, l'aumento della dispnea e della cianosi si combinano con un ritardo nei movimenti respiratori della corrispondente metà del torace e il successivo sviluppo dell'atelettasia polmonare. Nelle fasi successive della sindrome mediastinica compaiono sintomi di compressione dei vasi sanguigni del mediastino (sindrome della vena cava superiore), sintomi di compressione del nervo ricorrente (alterazione della voce fino all'afonia) e compressione dell'esofago.

Cure urgenti. Se corpi estranei entrano nel tratto respiratorio, è necessario il ricovero urgente per rimuoverli. Quando sangue, vomito, ecc. Entrano nel tratto respiratorio e si sviluppa l'asfissia, viene eseguita l'intubazione, seguita dall'aspirazione di queste masse liquide. Se necessario, il paziente viene trasferito alla ventilazione artificiale dei polmoni attraverso un tubo endotracheale o tracheostomia secondo le indicazioni (vedi Asfissia). Con la sindrome bronco-ostruttiva, è indicata l'introduzione di broncodilatatori: 10-15 ml di una soluzione al 2,4% di eufillina per via endovenosa con 10 ml di soluzione isotonica di cloruro di sodio o gocciolamento in 200 ml della stessa soluzione. In presenza di infezione è indicata la terapia antibiotica, tenendo conto del tipo di microflora seminata. In assenza di dati sull'agente patogeno, il trattamento inizia con benzilpenicillina (30.000-500.000 unità 6 volte al giorno) o penicilline semisintetiche (ampicillina 0,5 g ogni 6 ore, oxacillina 0,5 g ogni 6 ore, ampiox 0,5 g ogni 6 ore) o tseporin 0,5 g ogni 6 eo gentamicina alla velocità di 2,4-3,2 mg / (kg / die) per 2-3 iniezioni. Con la broncopolmonite influenzale è necessaria l'ossigenoterapia. Per aumentare l'attività del sistema immunitario, viene prescritta l'immunoglobulina anti-influenza o anti-stafilococco. Con complicanze della polmonite influenzale (edema polmonare, calo della pressione sanguigna), sono indicati i corticosteroidi (prednisolone 90-120 mg per via endovenosa, desametasone 8-12 mg, idrocortisone 100-150 mg). Con i tumori della trachea e dei bronchi, il restringimento cicatriziale delle vie aeree, la sindrome del mediastino, i disturbi respiratori si sviluppano gradualmente e richiedono un trattamento chirurgico pianificato.

Ricovero. Se corpi estranei entrano nel tratto respiratorio, ricovero urgente. I pazienti con un attacco intrattabile di asma bronchiale sono soggetti a ricovero in ospedale. Anche i pazienti con tracheobronchite acuta con segni di insufficienza respiratoria e grave sindrome bronco-ostruttiva, così come i pazienti con broncopolmonite influenzale, necessitano di ricovero in ospedale.

Violazioni del ritmo e della profondità dei movimenti respiratori

Questi disturbi sono caratterizzati dalla comparsa di pause nella respirazione, un cambiamento nella profondità dei movimenti respiratori. I motivi possono essere:

) effetti immorali sul centro respiratorio associati all'accumulo di prodotti metabolici poco ossidati nel sangue, i fenomeni di ipossia e ipercapnia dovuti a disturbi acuti circolazione sistemica e funzione di ventilazione dei polmoni, endogena e intossicazioni esogene(grave malattia del fegato, diabete, avvelenamento);

) edema reattivo-infiammatorio delle cellule formazione reticolare(lesione cerebrale traumatica, compressione del tronco cerebrale);

) lesione primaria del centro respiratorio infezione virale(encefalomielite della localizzazione dello stelo);

) disturbi circolatori nel tronco encefalico (spasmo dei vasi cerebrali, tromboembolia, emorragia).

La respirazione di Biot è una forma di respirazione periodica, caratterizzata dall'alternanza di movimenti respiratori ritmici uniformi e lunghe pause (fino a mezzo minuto o più). È osservato in lesioni organiche del cervello, disturbi circolatori, intossicazione, shock. Può anche svilupparsi con una lesione primaria del centro respiratorio con un'infezione virale (encefalomielite della localizzazione dello stelo). Spesso, il respiro di Biot è notato nella meningite tubercolare.

Cheyne-Stokes respira. Con questo tipo di disturbo respiratorio, l'ampiezza e la frequenza dei movimenti respiratori aumentano e diminuiscono a ondate. Ci sono pause nei movimenti respiratori. Dopo una pausa di alcuni secondi, seguono rari movimenti respiratori, prima superficiali, poi approfonditi e sempre più frequenti; raggiunta la massima forza, i movimenti respiratori diventano meno profondi e rallentano, e dopo una pausa diventano di nuovo più frequenti. La respirazione di Cheyne-Stokes è solitamente osservata con ridotta eccitabilità del centro respiratorio a causa di danni al sistema nervoso centrale, disturbi circolatori nel tronco encefalico, intossicazioni endogene ed esogene, avvelenamenti; con uremico o coma diabetico, in caso di avvelenamento da oppiacei, alcol etilico, acetone, barbiturici e altre sostanze. La respirazione di Cheyne-Stokes può verificarsi quando forte aumento pressione intracranica (lesione cerebrale, compressione del cervello da parte di un tumore), con stato asmatico, quando si sviluppa un coma ipossico-ipercapnico a seguito di una violazione della ventilazione polmonare.

La respirazione di Kussmaul è caratterizzata da rari cicli respiratori ritmici, inalazioni profonde e rumorose e aumento dell'espirazione. Si osserva in condizioni estremamente gravi (coma epatico, uremico, diabetico), in caso di avvelenamento con alcool metilico (vedi Avvelenamento) o in altre malattie che portano all'acidosi. Di norma, i pazienti con il respiro di Kussmaul sono in coma. Nel coma diabetico, il respiro di Kussmaul appare sullo sfondo dell'essicosi, la pelle di questi pazienti è secca; raccolto in una piega, è difficile da raddrizzare. Potrebbero esserci cambiamenti trofici sulle gambe, graffi, si nota ipotensione bulbi oculari, l'odore di acetone dalla bocca. La temperatura è subnormale, la pressione sanguigna è abbassata, la coscienza è assente. Spesso altri indicano che il paziente è stato curato per il diabete. Nel coma uremico, la respirazione di Kussmaul è meno comune, la respirazione di Cheyne-Stokes è più comune. Il coma uremico si sviluppa lentamente. Nell'anamnesi ci sono indizi di patologia renale. Con il coma uremico la coscienza è assente, la pelle è secca, pallida, con graffi e rivestimento biancastro, l'aria espirata ha l'odore di ammoniaca (odore di urina). La pressione arteriosa è elevata, il polso è teso, tono muscolare E riflessi tendinei si notano spesso contrazioni muscolari aumentate e fibrillari.

Tachipnea - respirazione superficiale frequente, che porta a ipoventilazione e insufficienza funzionale della respirazione esterna. La tachipnea si sviluppa a seguito di una violazione dello scambio di gas con l'accumulo di anidride carbonica nel sangue e una diminuzione del contenuto di ossigeno in esso. L'ampiezza dei movimenti respiratori diminuisce e l'aumento compensativo in via di sviluppo della respirazione non può eliminare l'emergente insufficienza respiratoria. La tachipnea è causata da:

) estese lesioni degli organi respiratori di origine infiammatoria e non infiammatoria ( polmonite acuta, pleurite essudativa, pneumotorace spontaneo, pneumosclerosi diffusa, ecc.), che portano all'esclusione di una parte significativa del polmone dalla funzione respiratoria;

) malattie accompagnate da insufficienza circolatoria;

) grave anemia;

a) febbre alta;

) torpida fase di shock;

) malattie neurologiche che portano ad un aumento della pressione intracranica;

) isteria, accompagnata da frequenti respiri superficiali;

) botulismo.

Bradipnea - diminuzione dei movimenti respiratori fino a 10-12 in 1 min. È causato dall'inibizione del centro respiratorio o da una diminuzione della sua eccitabilità quando:

) gravi malattie del cervello e delle sue membrane (circolazione cerebrale compromessa, edema cerebrale, aumento della pressione intracranica dovuta alla presenza di un tumore, ascesso cerebrale, lesione cerebrale, danno primario al centro respiratorio da un'infezione specifica - encefalomielite da localizzazione staminale);

) intossicazione (uremia, coma epatico, malattie infettive, avvelenamento con baroiturici, morfina, alcool);

) difficoltà di ingresso dell'aria nelle vie respiratorie (ostruzione delle vie aeree o loro restringimento).

Le cure di emergenza comprendono un complesso di misure terapeutiche. finalizzato all'eliminazione della malattia di base.

Ricovero. Con la comparsa di violazioni del ritmo respiratorio e della profondità dei movimenti respiratori, la questione del ricovero viene decisa tenendo conto della malattia di base e delle condizioni generali del paziente.

Disturbi respiratori nei bambini

CRUP. L'infiammazione acuta della laringe e della trachea di varie eziologie, complicata da difficoltà respiratorie, viene definita groppa. Ci sono veri, difterici e falsi, causati da un'altra infezione, la groppa (morbillo, influenza, parainfluenza, scarlattina). A causa dell'immunizzazione di massa contro la difterite, la vera groppa è rara, mentre la falsa groppa è relativamente comune. Nello sviluppo della respirazione stenotica, sono importanti l'edema della mucosa della laringe (dalle corde vocali alla trachea) e lo spasmo muscolare riflesso. L'accumulo di essudato infiammatorio nella glottide, depositi di fibrina, croste, muco riducono il lume delle vie aeree fino all'ostruzione. La più grave con rapida progressione della stenosi, la malattia si verifica nei bambini di età compresa tra 1 e 3 anni.

A seconda della gravità del restringimento del lume della laringe, si distingue la stenosi (groppa) di I, II e III grado. Stenosi di 1° grado (compensata): voce rauca, anche respirando a riposo, pronunciata in modo sgradevole quando inizia un attacco di stenosi (lieve retrazione della fossa giugulare e punti flessibili del torace), stato acido-base e P02 del sangue rientrano nei limiti normali. Stenosi di II grado (sottocompensata): i bambini sono eccitati, la stenosi è significativa, la respirazione è rumorosa, tutti i muscoli ausiliari sono coinvolti nell'atto respiratorio, si esprime la retrazione delle parti flessibili del torace, il battito delle ali del naso; la pelle è rosso vivo, poi compare una leggera cianosi, il polso è frequente, teso; gli indicatori dello stato acido-base rientrano nell'intervallo normale, a volte c'è un metabolismo subcompensato o acidosi mista. Stenosi di grado III (scompensato): i bambini sono eccitati o inibiti, stenosi pronunciata con respiro rumoroso e udibile a distanza, cianosi del triangolo naso-labiale, sudore freddo appiccicoso, tachicardia, espansione dei confini del cuore, segni di congestione polmonare circolazione, pupille dilatate, sul viso paura, tosse, abbaiare, ruvido, peggio e più frequente con ansia; sviluppa acidosi mista respiratoria e metabolica, ipossiemia, che diventa più pronunciata nei casi di laringotracheobronchite purulenta discendente oa causa di polmonite associata. Con la progressione del processo si verifica l'asfissia, che a volte si distingue come IV grado di stenosi. Nei bambini piccoli, la groppa di I grado può trasformarsi molto rapidamente in groppa di II-III grado.

diagnosi differenziale. La diagnosi di groppa nei casi tipici non causa difficoltà. Tuttavia, nei bambini, soprattutto in tenera età, dovrebbe essere differenziato dall'ascesso faringeo e dalla rinofaringite, in cui, sebbene la respirazione sia difficile, la voce rimane sonora e non c'è tosse che abbaia. La respirazione non è stenotica, ma russare. Inoltre, con un ascesso retrofaringeo, la testa del paziente viene ribaltata all'indietro a causa del dolore, la deglutizione è difficile. La diagnosi di ascesso faringeo è confermata dal rilevamento di una sporgenza sul retro della faringe. A volte una condizione asmatica viene fraintesa come groppa. Tuttavia, un attento esame rivela il principale criterio diagnostico differenziale per queste condizioni: respiro stenotico con groppa ( respirazione difficoltosa) e dispnea espiratoria (difficoltà a espirare) nell'asma bronchiale.

I corpi estranei nella laringe, nella trachea e nei bronchi possono causare lo sviluppo di stenosi, simulando la groppa. La stenosi della groppa di solito si sviluppa di notte ed è preceduta da infezione respiratoria, febbre, frequenti ricadute. Con corpi estranei nel tratto respiratorio, la tosse è parossistica e tra la stenosi non si manifesta clinicamente. In presenza di un corpo estraneo ballonzolante nella trachea, si verificano periodicamente attacchi di tosse grave con soffocamento, arrossamento o cianosi del viso, l'espettorato può avere una mescolanza di sangue. Quando un corpo estraneo entra nei bronchi, il bronco destro è più spesso ostruito.

È necessario escludere la papillomatosi della laringe, che può portare a stenosi. La malattia si sviluppa lentamente, la raucedine aumenta gradualmente (a volte anni).

Le cure di emergenza e il trattamento della groppa sono sempre complesse e mirano principalmente a ripristinare la pervietà delle vie aeree e ad eliminare l'ipossia. Bisogno di organizzare cura adeguata e modalità bambino. Dovresti provare a rimuovere o ridurre gli effetti della stenosi con l'aiuto di procedure di distrazione riflessa. Un bagno caldo generale che dura fino a 5-7 minuti (la temperatura dell'acqua è solitamente fino a 38-39 ° C) o pediluvi con senape hanno un buon effetto. Dopo il bagno, il bambino deve essere avvolto per riscaldarsi ed espandere i vasi della pelle. A una temperatura corporea elevata (superiore a 37,5 ° C), il bagno non viene eseguito. A volte l'effetto è ottenuto dagli intonaci di senape, possono essere applicati fino a 3-4 volte al giorno. Si consiglia una bevanda calda alcalina (latte combinato con bicarbonato di sodio o acqua minerale tipo Borjomi). Vengono mostrate inalazioni alcaline (2 cucchiaini di bicarbonato di sodio per 1 litro d'acqua) e di vapore, che si ripetono ogni 3 ore.La comparsa di una tosse più lieve indica l'efficacia della procedura. Pipolfen (diprazina) 0,008-0,01 g è prescritto per bambini sotto i 6 anni e 0,012-0,015 g per bambini sopra i 6 anni 2-4 volte al giorno o per via intramuscolare 0,5-1 ml di una soluzione al 2,5%. È possibile somministrare per via intramuscolare una soluzione di difenidramina all'1% in dosi per bambini fino a 6 mesi - 0,002 g (0,2 ml), 712 mesi - 0,005 g (0,5 ml), 1-2 anni - 0,007 g (0,7 ml ), 3-9 anni - 0,01 g (1 ml), 10-14 anni - 0,02 g (2 ml) fino a 3 volte al giorno o soluzione di suprastin al 2%: bambini sotto 1 anno - 0,005 g (0,25 ml), 1-2 anni - 0,006 g (0,3 ml), 3-4 anni - 0,008 g (0,4 ml), 5-6 anni 0,01 g (0,5 ml), 7-9 anni - 0,015 g (0,75 ml), 10-14 anni - 0,02 g (1 millilitro). Queste attività sono generalmente sufficienti per fornire cure di emergenza con stenosi della laringe 1 grado.

Con groppa II-III grado, vengono eseguite inalazioni di vapore ripetute a lungo termine. I bagni sono controindicati. È necessaria la somministrazione parenterale di prednisolone alla dose di 1-5 mg / kg al giorno o idrocortisone - 35 mg / kg, a seconda della gravità della condizione. Vengono mostrati antibiotici ad ampio spettro, la terapia sedativa è una delle misure più importanti: seduxen (per via intramuscolare ed endovenosa 0,3-0,5 mg / kg, non più di 10 mg per iniezione fino a 3 volte al giorno), sodio ossibutirrato (dose singola a l'età 1-6 mesi - 0,05-0,1 ml, 1-3 anni - 0,1-0,2 ml, 4-7 anni - 0,20,3 ml, oltre 7 anni - 0,3-0 4 ml, somministrato 3-4 volte al giorno) o corglicon - soluzione allo 0,06% (dose singola all'età di 1-6 mesi - 0,1 ml, 1-3 anni - 0,1-0,3 ml, 4-7 anni - 0,3-0,4 ml, oltre 7 anni - 0,5-0,8 ml, somministrato non più di 2 volte al giorno). La laringoscopia diretta viene eseguita sia a scopo diagnostico che per l'aspirazione del muco, se necessario, la procedura viene ripetuta. L'intubazione nasotracheale e la tracheostomia vengono eseguite secondo indicazioni vitali.

I bambini con groppa di III-IV grado vengono trasferiti all'unità di terapia intensiva per la laringoscopia diretta con un'igiene completa della laringe e della trachea (rimozione di coaguli di muco, croste, ecc.). In assenza dell'effetto di questa procedura, nonché con un aumento dei segni di insufficienza circolatoria, è indicata l'imposizione di una tracheostomia o intubazione nasotracheale con tubi di plastica. La tracheostomia viene eseguita sotto anestesia con alotano maschera.

Con la groppa della difterite, insieme alle misure di cui sopra, così come la lotta contro la tossicosi, è necessario introdurre il siero antidifterico secondo il metodo di A.M. Bezredki. Al I grado vengono somministrate 15000-20000 UA, al II grado - 20000-30000 AE, al III grado - 30000-4000 UA. Il giorno dopo, la dose indicata viene somministrata nuovamente. In futuro, viene somministrata mezza dose per diversi giorni.

Conclusione

In conclusione, va notato che la persona stessa è il "fabbro" della sua salute.

Nel XX secolo, l'uomo ha attivamente invaso i processi naturali di tutti i gusci della Terra. La principale fonte di inquinamento atmosferico che respiriamo sono le imprese industriali, che ogni anno emettono enormi quantità di rifiuti nocivi nell'atmosfera. Prima di tutto contenuti aumentati nell'aria sostanze chimiche provoca malattie respiratorie, soprattutto tra i bambini. Nel 2007, la percentuale di malattie respiratorie nella struttura della morbilità primaria totale nei bambini era del 64,3% e negli adolescenti del 55,5%. I valori delle malattie respiratorie nei bambini sono 4,8 volte superiori a quelli degli adulti e 1,5 volte superiori a quelli degli adolescenti. Dovrebbe essere prestata molta attenzione a questo problema, dovrebbero essere costruiti impianti di trattamento, le città dovrebbero essere rese verdi e dovrebbero essere utilizzate tecnologie rispettose dell'ambiente.

Importante problemi sociali che porta a malattie respiratorie è il fumo. I giovani devono essere promossi attivamente uno stile di vita sano vita. Il personale medico dovrebbe condurre conversazioni nelle scuole e in altre istituzioni educative sul successo di una persona in tutte le aree di attività se rinuncia alle cattive abitudini.

Maggiore attenzione dovrebbe essere prestata alle misure preventive. "La malattia è più facile da prevenire che da sconfiggere!" Poiché la prevenzione non riceve attenzione nel nostro paese, questo slogan dovrebbe essere ascoltato più spesso in vari eventi pubblici e introdotto attivamente nella società. Le imprese dovrebbero condurre esami medici annuali e condurre una diagnostica competente per rilevare le malattie in una fase precoce.

Per quanto possibile, è necessario curare il proprio corpo sottoponendosi a cure termali.

Sii attento alla tua salute!

Libri usati

violazione di emergenza respiratoria di apnea

"Urgente assistenza sanitaria", ed. J.E. Tintinalli, Rl. Crouma, E. Ruiz, Tradotto dall'inglese da V.I. Candrora, M.V. Neverova, Mosca "Medicina" 2001

Eliseev O.M. Manuale per la fornitura di cure di emergenza e di emergenza, "Leila", San Pietroburgo, 1996

Kiselenko T.E., Nazina Yu.V., Mogileva I.A. Problemi respiratori. - Rostov sul Don: Phoenix, 2005. 288 p.

Ruina O.V. Enciclopedia medica per tutta la famiglia: tutto ciò che devi sapere sulle malattie. - M.: Tsentrpoligraf, 2009. 399 p.

Pratica ultima enciclopedia medica: Tutto i migliori rimedi e metodi di medicina accademica, tradizionale e popolare / Per. dall'inglese. Yu.V. Bezkanova. - M.: AST Astrel, 2010. 606 p.

Recupero e manutenzione

pervietà delle vie aeree

Cause di ostruzione delle vie aeree superiori
La necessità di ripristinare e/o mantenere la pervietà delle vie aeree nasce in molte situazioni cliniche causate da patologie non solo dell'apparato respiratorio (il che è del tutto logico), ma anche di altri organi vitali. Pertanto, le lesioni e le malattie infiammatorie del cervello sono molto spesso accompagnate da perdita di coscienza e perdita della capacità del tronco encefalico di mantenere la pervietà del tratto respiratorio superiore (URT).

I muscoli della lingua, del pavimento della bocca, della faringe e della laringe sono coinvolti nel garantire la pervietà del tratto respiratorio superiore. Ciascuno dei quattro partecipanti ha la propria fonte di innervazione, ognuno dei quali può perdere la capacità di fornire la funzione dell'organo innervato. D'altra parte, a causa di disturbi locali (edema, emorragia, reazione infiammatoria a tutti gli effetti), l'organo di lavoro può perdere la sua capacità di rispondere agli impulsi nervosi.

I processi infiammatori nei tessuti che circondano il tratto respiratorio superiore sono accompagnati da edema degli strati mucosi e sottomucosi e da un aumento dell'afflusso di sangue ai tessuti. La ragione di questi cambiamenti è l'azione di segnalazione delle molecole rilasciate in risposta all'aggressione microbica. Ciò porta al restringimento del lume del tratto respiratorio superiore e una maggiore quantità di muco denso e molto viscoso prodotto può causare l'ostruzione del tratto respiratorio superiore.

Un altro meccanismo di violazione della pervietà del tratto respiratorio superiore è un'emorragia nei tessuti del collo, che si sviluppa più spesso dopo operazioni sui suoi organi. Porta necessariamente all'edema tissutale (il sangue nello spazio del tessuto intercellulare è un fluido estraneo, provoca il rilascio di molecole di segnale) e la disfunzione di quegli organi in cui si è verificato.

Una causa piuttosto rara, ma estremamente spiacevole di blocco del tratto respiratorio superiore sono i corpi estranei della faringe e della laringe. Molto spesso si tratta di un alimento, anche se non sono esclusi altri oggetti. Un pezzo di cibo (ad esempio un pezzo di carne mal masticato), essendo entrato nella faringe e non passando nell'esofago, impacchetta abbastanza strettamente le vie respiratorie, premendo, inoltre, l'epiglottide all'ingresso della laringe, che si chiude in modo affidabile il percorso dell'aria. I corpi estranei che penetrano nella laringe e vi si incastrano, di norma, non bloccano completamente il lume della laringe e lasciano uno spazio per il passaggio dell'aria. Tuttavia, possono causare lo sviluppo di un riflesso vago-vagale, che porta all'arresto cardiaco. Questo è il primo. In secondo luogo, corpi estranei solidi (ad esempio un frammento di un guscio di noce) possono perforare la laringe mucosa e sottomucosa e causare gonfiore dei suoi tessuti. È molto difficile rimuovere un tale corpo estraneo.

Ai motivi che impediscono il mantenimento della pervietà delle prime vie respiratorie in determinate condizioni (ad esempio, quando anestesia generale), relazionare caratteristiche costituzionali malato. In primo luogo di queste caratteristiche c'è un collo corto e spesso. “Fortunatamente”, in questo caso non ci sono problemi diagnostici: basta un semplice esame per fare una diagnosi. La seconda ragione per la diagnosi non è così semplice: il lungo processo spinoso della seconda vertebra cervicale. Tale processo impedisce l'estensione della testa durante varie manipolazioni volte a mantenere la pervietà del tratto respiratorio superiore. Puoi sospettare una tale caratteristica durante il lavoro pianificato chiedendo al paziente di raddrizzare la testa. L'esame a raggi X aiuta a fare una diagnosi finale. In caso di emergenza, il medico deve affrontare un fatto spiacevole: la testa non si raddrizza e non c'è modo di scoprirne le ragioni.

Fisiologia clinica dell'ostruzione

tratto respiratorio superiore
I cambiamenti clinici e fisiologici in violazione della pervietà del tratto respiratorio superiore dipendono da diverse circostanze. Con coscienza preservata, il paziente cerca istintivamente di dare al corpo, al collo e alla testa una posizione che faciliti la respirazione. Molto spesso, questa è una posizione seduta con il collo teso e la testa moderatamente inclinata in avanti. Durante l'inalazione, c'è una pronunciata contrazione del gruppo muscolare anteriore del collo, che scompare durante una pausa respiratoria. Il carico sul diaframma aumenta bruscamente. La rarefazione nella cavità toracica può raggiungere valori prossimi al massimo. La ventilazione dei polmoni, invece, è ridotta, ma il ritorno venoso e il flusso sanguigno polmonare aumentano. Il risultato di questi spostamenti è la crescita dello shunt alveolare vascolare. Con l'aumentare del consumo di ossigeno in queste condizioni, l'ipossia dovuta alla ridotta ventilazione polmonare progredisce sia per l'aumento del lavoro dei muscoli respiratori sia per la crescita dello shunt.

In assenza di coscienza (stupore, coma), non c'è reazione protettiva da parte della postura, si può osservare solo una leggera apertura della bocca durante un tentativo di inalazione. L'ipossia allo stesso tempo cresce come una valanga.

Con la respirazione spontanea preservata nei pazienti con laringite stenotica, lo sforzo muscolare porta ad un aumento della velocità lineare del flusso di gas, la pressione in cui, secondo la legge di Bernoulli, sarà bassa e l'evaporazione del fluido dalla superficie della mucosa sarà alto. Ciò significa che la traspirazione del fluido dai capillari e la secrezione di muco dal lume delle ghiandole aumentano, il muco si asciuga rapidamente, si formano croste sciolte, penetrando le loro "radici" nella mucosa della laringe e occupando un volume maggiore di il muco da cui sono stati formati. L'ostacolo cresce.
Meccanismi di violazione della pervietà bronchiale.
Il meccanismo principale dell'ostruzione bronchiale è produzione di espettorato che è di per sé protettivo. Iniziando a formarsi negli alveoli, man mano che si risale l'albero tracheobronchiale, il suo volume aumenta a causa della produzione di ghiandole bronchiali. Il lume dei bronchi, rispettivamente, diminuisce.
Caratteristiche della circolazione bronchiale e suo ruolo nella violazione della pervietà bronchiale
Un altro meccanismo è associato a un cambiamento nel volume della mucosa e dello strato sottomucoso, che è associato alle peculiarità della circolazione bronchiale. Nel periodo embrionale, il circolo bronchiale (!) della circolazione sanguigna comincia a svilupparsi come parte del circolo polmonare. Ma a 19-23 settimane di gestazione, si verifica una ristrutturazione globale nel sistema circolatorio, a seguito della quale i vasi bronchiali diventano parte di grande cerchio. La "memoria" rimane sullo stadio iniziale dello sviluppo vascolare sotto forma di anastomosi vascolari broncopolmonari con flusso sanguigno minimo dovuto all'uguaglianza della pressione intravascolare in questi sistemi. Tuttavia, con un aumento del gradiente di pressione tra i vasi polmonari e bronchiali, questo flusso sanguigno può aumentare. La direzione del flusso sanguigno è determinata dalla pressione più alta. Questo sangue "scaricato" può contenere molecole di segnalazione che mostreranno la loro attività intatte, cioè sistema non danneggiato dalla patologia primaria, danneggiandolo.

La sezione periferica del circolo bronchiale è suddivisa in una rete capillare subepiteliale e un sistema capacitivo mucoso.

Rete capillare sottoepiteliale è un sistema omogeneo dall'inizio del tratto respiratorio (nella mucosa nasale) alla sua estremità (nella mucosa dei bronchioli respiratori del terzo ordine), ad eccezione di una caratteristica. I capillari della mucosa nasale sono caratterizzati dal cosiddetto totale fenestrazione, i capillari dell'albero tracheobronchiale hanno fenestrazione solo nell'area dei corpi neuroepiteliali. Ciò significa che l'attività (o volume) dell'uscita della parte liquida del sangue dai capillari con il successivo sviluppo di edema tissutale nei passaggi nasali è molto più elevata che nell'albero tracheobronchiale. (Nel tasso di sviluppo dell'edema della mucosa nasale, probabilmente nessuno ha dubbi). Tuttavia (ovviamente, secondo il principio ogni famiglia ha la sua pecora nera) c'è un'eccezione molto spiacevole a questo principio. Nei pazienti con asma bronchiale, la fenestrazione dei capillari della mucosa bronchiale è la stessa di quella della mucosa nasale, cioè totale . Ciò significa che l'edema dello strato mucoso e sottomucoso dei bronchi in queste persone si sviluppa molto rapidamente ed è molto stabile.

Sistema di capacità mucose è un reticolo di vene, venule, seni venosi e anastomosi arterovenose. Questi vasi differiscono dai vasi ordinari in valvole ben sviluppate che possono chiudersi rapidamente e bloccare il sangue nei vasi. Questo meccanismo prende il nome erezione bronchiale. Il meccanismo di sviluppo di questa erezione è di natura riflessa. Il trigger riflesso è un aumento della pressione intrabronchiale. Ci vogliono pochi secondi per implementare il riflesso. Un tipico sviluppo di un'erezione dei bronchi si osserva durante la tosse. Il significato fisiologico di questo fenomeno è di rendere rigida la parete bronchiale in modo che non vi sia prolasso di singole sezioni della parete bronchiale (ad esempio spazi intercartilaginei) verso l'esterno. Non è noto come funzioni questo meccanismo (ammesso che funzioni) nei pazienti con bronchiectasie. Ma è noto che nei pazienti con asma bronchiale funziona molto rapidamente, ma si risolve lentamente. I vasi pieni del sistema capacitivo della mucosa sono una diminuzione del lume dei bronchi e un aumento della resistenza respiratoria aerodinamica.
Muscoli bronchiali e pervietà bronchiale
I cambiamenti nel tono dei muscoli bronchiali possono verificarsi sotto l'influenza di vari fattori. Il "fattore" più grossolano è l'irritazione meccanica dei recettori della mucosa, che porta a una contrazione riflessa dei muscoli bronchiali. L'irritazione dei recettori colinergici e dei recettori α-adrenergici aumenta il tono dei muscoli bronchiali. L'eccitazione dei recettori β-adrenergici porta a riduzione attiva questo tono. Il cambiamento più imprevedibile nel tono dei muscoli bronchiali si verifica sotto l'influenza delle molecole di segnalazione, poiché tra loro vi sono sia l'aumento che la diminuzione del tono dei muscoli lisci. E poiché a condizione critica c'è un massiccio rilascio simile a una valanga di questi mediatori, quindi può verificarsi una situazione in cui il tono dei muscoli bronchiali di due sezioni adiacenti può cambiare in modi diversi: uno è spasmodico, l'altro è dilatato. La distonia bronchiale si sviluppa, la loro pervietà peggiora.

Molto tempo fa è stato dimostrato che la motilità bronchiale ha un carattere peristaltico. Tuttavia, non è noto come questo carattere cambi in uno stato critico (cioè con un massiccio rilascio di molecole di segnalazione che causano un cambiamento multidirezionale nel tono dei muscoli bronchiali). Logicamente parlando, è semplicemente necessario presumere che l'attività broncomotoria in tali condizioni non possa rimanere normale e, quindi, anche la pervietà bronchiale deve cambiare.

Corpi estranei e pervietà delle vie aeree
Un altro meccanismo di violazione della pervietà bronchiale sono i corpi estranei. In base alla loro localizzazione si distinguono i corpi estranei della trachea (fissa e mobile, cioè mobile) e dei bronchi, più spesso a destra. I corpi estranei dei bronchi di sinistra sono piuttosto rari e presentano notevoli difficoltà diagnostiche, perché nella maggior parte dei casi, non è chiaro quale forza impedisca al corpo estraneo di penetrare semplicemente lungo la continuazione della trachea nel bronco destro e lo faccia rotolare con un angolo significativo verso sinistra.

Il pericolo maggiore è rappresentato dai corpi estranei galleggianti della trachea, poiché quando si muovono verso l'alto (quando si tossisce o semplicemente con espirazione attiva), sono in grado di penetrare nella laringe. Ci sono due terribili pericoli qui. In primo luogo, un grave blocco delle vie aeree con aumento dell'ipossia e la lenta morte del paziente per questo motivo. In secondo luogo, arresto cardiaco riflesso dovuto all'implementazione del riflesso vago-vagale. La rianimazione in entrambi i casi è ostacolata dalle difficoltà dell'intubazione tracheale, determinate dalla natura del corpo estraneo.

Fisiologia clinica dell'ostruzione bronchiale
I principali cambiamenti clinici e fisiologici nell'ostruzione bronchiale sono dovuti ad un aumento della resistenza respiratoria aerodinamica. Questo, a sua volta, significa un aumento del carico sui muscoli respiratori e una diminuzione della ventilazione minuto dei polmoni. Il carico aumenta sia sui muscoli respiratori inspiratori che espiratori. Allo stesso tempo, il prezzo dell'energia e dell'ossigeno della respirazione aumenta. Se durante la respirazione tranquilla di una persona sana, i muscoli respiratori assorbono lo 0,5% della gittata cardiaca, con attività fisica- fino al 3%, quindi con gravi disturbi ostruttivi - fino al 15% della gittata cardiaca va a garantire il lavoro dell'apparato muscolare del torace e del cingolo scapolare.

Il meccanismo di un tale aumento dell'assorbimento di ossigeno e di vettori energetici, che accompagna un aumento del lavoro muscolare, non è così semplice come sembra a prima vista. La crescita della resistenza respiratoria aerodinamica provoca (probabilmente di riflesso) un aumento dell'impulso neuro-respiratorio che va dal centro respiratorio midollare (situato nel midollo allungato) al centro respiratorio diaframmatico (situato nei segmenti C 3 -C 5 midollo spinale). La forza di questo impulso può essere determinata misurando P 100 , cioè pressione (o meglio, rarefazione) nel tratto respiratorio superiore nei primi 100 millisecondi di inspirazione. Le moderne attrezzature consentono di farlo durante uno studio standard. funzioni respiratorie. Nelle persone sane, P 100 \u003d - 2 ± 0,5 cm di acqua. Un aumento di questo indicatore (un aumento della rarefazione) significa un aumento della contrazione del diaframma.

Tuttavia, anche qui non tutto è semplice. In primo luogo, il centro frenico non è solo il nervo frenico, è funzionalmente connesso con i neuroni del midollo spinale toracico che innervano i muscoli del torace. Più forte è l'impulso, più i neuroni inferiori "arriveranno", più forti saranno i muscoli corrispondenti e assorbiranno più attivamente ossigeno e vettori energetici. In secondo luogo, accanto al centro respiratorio diaframmatico si trovano i neuroni che formano il plesso brachiale, che innerva i muscoli del cingolo scapolare. Un potente impulso neuro-respiratorio ecciterà anche questi neuroni, il che porterà alla contrazione dei muscoli corrispondenti. Sin dai tempi antichi, questi muscoli sono stati considerati ausiliari respiratori, sebbene l'"aiuto" della loro contrazione nel processo di respirazione consista principalmente nell'assorbimento di ossigeno e vettori energetici necessari per qualsiasi tensione (per non parlare di uno stato critico) ad altri organi vitali.

La diminuzione della ventilazione minuto dei polmoni si verifica in modo non uniforme. Nei pazienti con corpi estranei dei bronchi, a causa del broncospasmo locale, può verificarsi un blocco completo del bronco con lo sviluppo di atelettasia della parte corrispondente dei polmoni. Il blocco dei bronchi da parte dell'espettorato è raramente completo, ma varia sempre nelle diverse zone dei polmoni, il che dipende dalle capacità della cosiddetta pulizia tracheobronchiale di queste zone. Le zone inferiori tendono ad essere meno pulite rispetto alle zone superiori, il che non è dovuto all'espettorato che scorre qui (è troppo viscoso per fluire), ma a una precedente chiusura delle vie aeree espiratorie (ECDA) rispetto alle zone superiori.

L'aumento del lavoro dei muscoli respiratori, combinato con la ridotta pervietà delle vie aeree e l'ECDP precoce, porta a fluttuazioni significative della pressione intratoracica e fluttuazioni del ritorno venoso, a seconda della fase del ciclo respiratorio. Il risultato sono disturbi della ventilazione-perfusione con calo della PaO 2 e aumento dello shunt vascolare alveolare, cioè progressione dell'ipossia. Inoltre, va ricordato che la pressione negativa nella cavità toracica durante l'inspirazione viene trasmessa al CVP, che è un fattore di rischio. embolia gassosa durante il cateterismo delle vene centrali del sistema della vena cava superiore.
Metodi per ripristinare e mantenere la pervietà

tratto respiratorio superiore
Il ripristino della pervietà del tratto respiratorio superiore, in primo luogo, dipende dalle cause di chi l'ha violato e, in secondo luogo, si dovrebbe iniziare con metodi semplici e passare a quelli complessi e affidabili.
Rimozione di corpi estranei
In caso di ostruzione delle prime vie respiratorie da parte di un corpo estraneo, è necessario rimuoverlo (chi dubiterebbe?!). Il metodo di rimozione dipende dalla localizzazione del corpo estraneo e, in alcuni casi, dall'"armamento" del medico curante. Quando il corpo è localizzato nella faringe, è più facile rimuoverlo con un laringoscopio e una sorta di morsetto affidabile. Il più adatto per questo è il forcipe. Se questi strumenti non sono disponibili, si consiglia di utilizzare la tecnica di Heimlich - prima alzare le mani del paziente (nella speranza che la parziale pervietà delle vie aeree sia preservata e in questo modo sia possibile fornire al paziente almeno un piccolo respiro ), quindi metti il ​​​​pugno nella regione epigastrica del paziente, metti l'altra mano sopra la prima. Dopodiché, con un movimento deciso, premi il pugno nello stomaco del paziente e stringi entrambi gli avambracci sezione inferiore Petto. Un tale movimento fornirà al paziente una forte espirazione e il flusso di aria espirata farà cadere un pezzo di cibo dalla gola. Se questa tecnica si rivela inefficace, si dovrebbe entrare nella gola con due dita della mano che lavora, afferrare il corpo estraneo e rimuoverlo. Questo lavoro di solito richiede meno di un minuto per essere completato, ma questo breve periodo di tempo salva la vita del paziente.

La rimozione di un corpo estraneo dalla laringe (questo, tuttavia, non è più il tratto respiratorio superiore) è una manipolazione piuttosto complicata mediante un broncoscopio, che richiede un'adeguata formazione ed esperienza del medico.

Condotti d'aria nel mantenimento della pervietà delle vie aeree
Una tecnica volta a ripristinare la pervietà delle vie respiratorie superiori che non è bloccata da un corpo estraneo, ed è attualmente chiamata tecnica tripla Safar, prevede l'estensione della testa nell'articolazione atlanto-occipitale, spingendo in avanti mandibola e l'apertura della bocca. Se il rachide cervicale del paziente è ferito, l'estensione della testa è esclusa e la tecnica tripla si trasforma in doppia. È meglio eseguire il ricevimento, in piedi dietro la testa di un paziente sdraiato. Con quattro dita (II-V) afferrano la mascella inferiore dal basso dietro agli angoli e con la prima dalla parte superiore del suo corpo su ciascun lato. La mascella è quindi distesa, trascinandola in avanti e verso il basso. Allo stesso tempo, la bocca si apre, la lingua si allontana dalla parete posteriore della faringe e il tratto respiratorio superiore diventa percorribile. È impossibile mantenere a lungo la mascella inferiore in questa posizione: si tratta di un lavoro che consuma energia. Ecco perché passo successivo sarà l'introduzione di un condotto dell'aria.

Le vie aeree orofaringee e nasofaringee si distinguono in base al sito di iniezione. I dotti orofaringei sono piatti e curvi. Per introdurli è necessaria una spatola ricurva, che raccolga e sollevi la radice della lingua, liberando così spazio per il condotto dell'aria. Il condotto dell'aria è inserito con il lato convesso verso il palato, la sua estremità interna dovrebbe trovarsi nella faringe sopra l'ingresso della laringe. In assenza di una spatola, è necessario spingere in avanti la mascella inferiore, inserire il condotto dell'aria nella cavità orale con il lato convesso verso la lingua, quindi, ruotando di 180 ° il condotto dell'aria attorno all'asse longitudinale, farlo passare in la faringe. Questa tecnica è irta di un'angoscia del frenulo della lingua.

La via orofaringea non solleva il medico dalla necessità di sostenere la mascella inferiore del paziente estesa in avanti. Nasofaringeo, cioè il condotto dell'aria introdotto nella faringe attraverso il naso è alquanto più affidabile di quello orofaringeo.

I dotti nasofaringei sono rotondi in sezione trasversale e curvi in ​​lunghezza. Vengono introdotti attraverso il passaggio nasale inferiore in modo che l'estremità interna si trovi nella faringe sopra l'ingresso della laringe. Con questa manipolazione sono possibili due complicazioni di diverso grado di pericolo.

In primo luogo, trauma ai vasi della mucosa nasale, seguito da sanguinamento, irto di aspirazione del sangue. Per prevenire questo problema, la mucosa nasale dovrebbe essere trattata con alcuni agonisti α-adrenergici (ad esempio naftizin) e il condotto dell'aria stesso dovrebbe essere lubrificato con olio di vaselina.

In secondo luogo, il trauma della mucosa della parete faringea posteriore con la sua penetrazione nello strato sottomucoso della faringe. Si forma il cosiddetto falso passaggio retrofaringeo. Con la faringoscopia, il condotto dell'aria non sarà visibile: è chiuso dalla mucosa faringea. Questa complicazione è più pericolosa della precedente, perché. l'infiammazione che si è sviluppata qui può diffondersi nel mediastino. Per evitare questo problema, segue un condotto dell'aria materiale moderno immergere per pochi secondi in acqua calda. Il condotto dell'aria che è diventato morbido ripeterà tutte le caratteristiche del passaggio nasale inferiore e non danneggerà la mucosa. Se tuttavia si sviluppa una complicazione, è necessaria la terapia inalatoria e, se si sospetta un'infiammazione, la terapia antibiotica non sarà superflua.

In modo più affidabile, la pervietà del tratto respiratorio superiore viene stabilizzata con l'aiuto della cosiddetta maschera laringea o condotto dell'aria della maschera laringea (LMV). Strutturalmente, si tratta di un condotto d'aria rotondo, all'estremità distale del quale è presente uno speciale bracciale progettato per coprire l'esterno della laringe. Allo stato attuale sono già stati realizzati condotti dell'aria con canale di drenaggio incorporato, condotti dell'aria rinforzati con filo, nonché una maschera laringea dotata di un monitor a cristalli liquidi, che consente di visualizzare in dettaglio il processo di intubazione.

L'introduzione della LMA richiede una certa abilità (come ogni manipolazione per mantenere la pervietà delle prime vie respiratorie). Si consiglia al paziente di sdraiarsi con la testa sollevata e il collo leggermente piegato. Rimuovere l'aria dal polsino della maschera. Aprire la bocca del paziente, inserire la maschera nella bocca e, facendola scorrere lungo il palato e la parte posteriore della faringe, raggiungere una resistenza, che indica che la maschera ha raggiunto l'ingresso dell'esofago. Gonfia il bracciale, fissa il tubo. Un LMV installato correttamente non solo isola il sistema respiratorio dall'aspirazione del contenuto gastrico durante la respirazione spontanea, ma consente anche la ventilazione sotto pressione fino a 20 cm di colonna d'acqua e, in alcuni tipi, fino a 60 cm.

Intubazione tracheale
Tuttavia, il metodo più affidabile per mantenere la pervietà del tratto respiratorio superiore e isolare l'apparato respiratorio dall'apparato digerente è l'intubazione tracheale. Viene eseguito, salvo rarissime eccezioni, sotto controllo laringoscopia.

Attualmente sono state progettate molte varietà di laringoscopi, che differiscono l'una dall'altra non solo nell'aspetto, ma anche nelle batterie, nei sistemi di illuminazione, nei tipi di lame e nel metodo di visualizzazione della laringe.

Varietà di laringoscopi

Come batterie possono essere comuni batterie domestiche di varie dimensioni, batterie ricaricabili, nonché sistemi per il collegamento alla rete elettrica. Ogni tipo ha i suoi lati positivi e negativi. L'attuale sistema di illuminazione preferito è un sistema a fibre ottiche con lampade a LED.

Le lame si distinguono per il loro aspetto - diritte e curve - e per le dimensioni. Aspetto lama è importante per la tecnica di intubazione tracheale, che è discussa di seguito. Le lame dritte sono piuttosto monotone: solo una piccola sezione della sua estremità distale è curvata verso l'alto per facilitare la raccolta dell'epiglottide. Le lame curve sono più varie.

Il più comune e piuttosto vecchio ("per età"): la lama del Macintosh ha un raggio di curvatura variabile con un aumento della sua parte distale. Questa lama è ancora utilizzata con successo oggi. Una lama con un raggio di curvatura costante non viene praticamente utilizzata a causa dell'inconveniente di visualizzare la laringe. IN l'anno scorso proposto una lama con raggio di curvatura decrescente nella parte distale (lama D-BLADE). Tale lama, tra l'altro, presenta un canale di guida laterale per l'inserimento di un catetere per l'aspirazione di contenuti indesiderati dalla faringe.

Un po' diverso da tutte le lame McCoy. Ha una parte distale mobile, la cui posizione viene modificata dall'intubatore mediante un'apposita leva. Pertanto, la curvatura della lama distale può essere modificata arbitrariamente.

Negli ultimi anni, il modo di visualizzare la laringe è cambiato: sono apparsi video laringoscopi, dotati di videocamera e che consentono di vedere la laringe sullo schermo del monitor. I dispositivi moderni hanno monitor remoti (cioè posizionati non sul corpo del laringoscopio) con un programma di registrazione delle manipolazioni.

Tecnica di intubazione tracheale

L'intubazione tracheale è forse una delle manipolazioni più frequenti che un anestesista-rianimatore deve eseguire. Quando lo esegui, devi rispettare determinate regole.

Innanzitutto, la posizione del paziente. Il modo più semplice per eseguire l'intubazione è nella posizione del paziente sulla schiena, sebbene con determinate indicazioni e abilità sia possibile anche in altre posizioni del paziente: seduto o sdraiato su un fianco. Si consiglia di mettere un cuscino denso di 8-10 cm di spessore sotto la testa, la cosiddetta posizione jacksoniana migliorata. La posa corretta sarà quella in cui la linea orizzontale passa attraverso il foro esterno canale uditivo, si estende alla superficie anteriore del torace. Quando la testa è estesa in questa posizione, è possibile combinare gli assi delle tre cavità, che normalmente corrono ad angoli diversi tra loro: gli assi della bocca, della faringe e della laringe.

In secondo luogo, il laringoscopio deve essere preso con la mano sinistra: tutte le lame hanno un canale o spazio per l'inserimento del tubo sulla destra. La testa del paziente deve essere piegata con entrambe le mani e con attenzione, senza forzare questo movimento, in modo da non danneggiare il rachide cervicale. Con un'estensione ruvida e forzata, il lungo processo spinoso o odontoideo della seconda vertebra cervicale può rompersi. Nei pazienti con un trauma del rachide cervicale, questo movimento non è raccomandato: è possibile ottenere uno spostamento secondario delle vertebre danneggiate e ferire il midollo spinale cervicale. La testa non piegata va tenuta in questa posizione con la mano destra, con due dita delle quali - la seconda e la terza - si deve aprire la bocca del paziente.

In terzo luogo, l'accurato inserimento della lama del laringoscopio nella bocca e nella faringe. La lingua deve essere spostata in avanti ea sinistra con la lama, mentre si apre il primo punto di riferimento: la lingua palato fine sullo sfondo della parete posteriore della faringe. Facendo avanzare ulteriormente la lama, ci separiamo dal primo punto di riferimento, ma rimaniamo con il suo sfondo. Alzando la lingua e il fondo della cavità orale, andiamo al secondo punto di riferimento: l'epiglottide. Pende dall'alto verso il basso. Quando si lavora con una lama diritta, deve essere raccolta dal basso e quindi si aprirà il punto di riferimento più importante - corde vocali. Essi Colore bianco e formare un triangolo isoscele con una base 2-2,5 volte più corta dei lati.

Quando la laringoscopia viene eseguita in sequenza, ci sono quattro opzioni per visualizzare la laringe, note come gradi di imaging Cormak-Lehane. Primo grado: l'intera (o quasi tutta) glottide è chiaramente visibile. Il secondo grado - è visibile la parte superiore dell'epiglottide e dietro di essa - le cartilagini posteriori (aritenoidi e sfenoidali) della laringe. La glottide è solo indovinata dietro l'epiglottide. Terzo grado: è visibile solo l'epiglottide, più precisamente la sua sommità. La glottide non è visibile e non è indovinata. Il quarto grado - anche l'epiglottide non è visibile. Intubazione in modo standard in tali casi, sembra essere un problema praticamente irrisolvibile.

La tecnica dell'intubazione tracheale con una lama curva comporta il sollevamento dell'epiglottide premendo il becco della lama sul legamento ioide-epiglottico - l'epiglottide, per così dire, si attacca al fondo di reparto distale lama e apre l'ingresso della laringe. In questo caso, i recettori della superficie inferiore della mucosa dell'epiglottide sono intatti - la probabilità di sviluppare reazioni riflesse indesiderate è inferiore.

Per facilitare l'ultima fase dell'intubazione - l'inserimento del tubo endotracheale - si consiglia di introdurre nel tubo un mandrino stabilizzatore, che può essere piegato all'angolo desiderato, facilitando l'introduzione del tubo. Per intubazioni difficili si possono utilizzare vari mandrini in fibra ottica, che vengono inseriti nella trachea, e su di essi viene infilato un tubo.

Se è necessario intubare un paziente sdraiato su un fianco (e tali situazioni, anche se rare, accadono), bisogna prima di tutto prestare attenzione alla posa del paziente. La sua testa dovrebbe essere posata in modo tale che non vi sia alcuna flessione laterale del rachide cervicale, ad es. è necessario mettere sotto di esso un cuscino dello spessore appropriato. Dopo il rilassamento muscolare, i muscoli pesanti della lingua e del pavimento della bocca spostano la laringe verso il basso, dalla posizione sagittale a quella inferolaterale. È lì, "sotto" che dovresti trovarlo durante la laringoscopia. Il tubo endotracheale con il mandrino inserito deve essere piegato con un angolo di 135 ° sopra il bracciale. Stranamente, i pazienti con un collo lungo e sottile presentano maggiori difficoltà per l'intubazione rispetto ai colli corti.

L'intubazione tracheale attraverso il naso è più difficile che attraverso la bocca. Il tubo viene inserito attraverso il passaggio nasale inferiore nella faringe e solo dopo viene eseguita la laringoscopia. Il tubo, uscendo dalla coana inferiore, va dritto nell'esofago. Ci sono due modi per cambiare la sua direzione. Per prima cosa, usa le speciali pinze Meigill, che afferrano il tubo e lo guidano nella laringe. Ora viene proposta la loro modifica: il forcipe Boedeker, che, secondo gli autori, è più conveniente in termini funzionali. In secondo luogo, puoi cambiare la posizione del paziente: metti un cuscino spesso 8-10 cm sotto le scapole e 12-15 cm sotto la testa, di conseguenza non cambiano solo i contorni esterni della parte superiore del corpo (un leggera inclinazione in avanti della testa, del collo e del terzo superiore della colonna vertebrale), ma anche il decorso dei canali interni - faringe e laringe. Il tubo, uscendo dal passaggio nasale, viene inviato alla laringe. In casi estremi, questa direzione può essere corretta con una leggera pressione dall'esterno sulla laringe. È più facile intubare attraverso il naso e senza strumenti aggiuntivi nella posizione seduta del paziente, ma ciò richiede indicazioni speciali.

Complicanze dell'intubazione tracheale

Se, durante l'ultimo movimento della laringoscopia (raccogliendo l'epiglottide), la lama viene fatta passare troppo in profondità, allora puoi finire dietro la laringe, e quindi o l'ipofaringe (un foro di forma ovale con un asse lungo orizzontale) o il ingresso all'esofago - si aprirà un foro rotondo. In ogni caso, devi spostare con cautela la lama verso l'esterno: la glottide sarà nel campo visivo, in cui dovrai inserire il tubo endotracheale, facendolo passare a destra e sotto la lama.

Cosa non fare durante l'intubazione. In primo luogo, non puoi appoggiarti ai denti con una lama, ad es. non puoi usare il laringoscopio come leva con fulcro sui denti. È necessario sollevare la lingua e il pavimento della bocca, senza fare affidamento sui denti, utilizzando la "forza di sollevamento" della propria mano sinistra. In caso contrario, i denti saranno necessariamente danneggiati o rimossi in modo approssimativo. In secondo luogo, è molto pericoloso inserire un tubo endotracheale senza avere davanti a sé il punto di riferimento principale: la glottide. Le conseguenze possono essere diverse.

La conseguenza più "sicura" è l'intubazione esofagea. La parola "sicuro" è tra virgolette perché non ci sono conseguenze sicure in terapia intensiva e l'intubazione tracheale si riferisce ai metodi di terapia intensiva. Quando si "ventila lo stomaco", il gas soffiato nello stomaco sposterà il contenuto dello stomaco, ovviamente, nella faringe, da dove penetrerà nella trachea - si verificherà l'aspirazione del contenuto gastrico chimicamente attivo, seguito dallo sviluppo di broncospasmo e danno all'epitelio alveolare. La lesione polmonare acuta (ALI) inizierà a manifestarsi in pochi minuti, ma potrebbe non essere notata all'inizio. In poche decine di minuti, la clinica ALP si manifesterà in piena forza: ipossia "inspiegabile", respiro sibilante crepitante sullo sfondo di una respirazione vescicolare indebolita durante l'auscultazione dei polmoni.

Diagnosticare tale intubazione non è sempre facile: con un "volume corrente" di ventilazione artificiale dello stomaco superiore a un litro, lo stomaco gonfio sposterà il diaframma verso l'alto e ridurrà il volume delle sezioni basali dei polmoni. Il quadro auscultatorio in questo caso può essere interpretato come respirazione vescicolare indebolita. Per diagnosi corretta Un altro fenomeno sonoro è di importanza decisiva: un gorgoglio che fuoriesce dall'esofago oltre che dal tubo. Questa è una prova affidabile di intubazione esofagea. Questa complicazione si verifica, purtroppo, abbastanza spesso, ma con diagnosi tempestiva senza conseguenze pericolose. È solo necessario prendere un tubo pulito per la successiva intubazione corretta.

Di più complicazione pericolosa- fortunatamente, abbastanza raro - invaginazione dell'epiglottide nella laringe. Si verifica, di regola, nelle persone anziane, nelle quali la laringe si trova nella parte posteriore. Il piano dell'ingresso della laringe forma un angolo antero-superiore acuto con il piano frontale. L'epiglottide pendente, in tali casi, ha una direzione dorso-caudale. Può essere molto difficile prenderlo con una lama diritta e, se è anche scarsamente visualizzato, l'intussuscezione è del tutto possibile.

Se si verifica questo - intussuscezione dell'epiglottide, le conseguenze dipendono dalla durata della permanenza dell'epiglottide nella cavità della laringe e dal grado di disturbo circolatorio in essa. L'ischemia prolungata dell'epiglottide può essere accompagnata da epiglottite postischemica, manifestata da grave edema dell'epiglottide, che chiude l'ingresso della laringe. La clinica assomiglia alla laringite stenotica acuta, ma a differenza di quest'ultima, la diffusione dell'infiammazione verso il basso non va lungo l'interno, ma lungo strati esterni trachea, cioè porta allo sviluppo della mediastinite, che è molto più difficile da trattare rispetto alla tracheobronchite. La mortalità, rispettivamente, è molto più alta.

Un'altra complicazione molto pericolosa dell'intubazione alla cieca è l'intubazione mediastinica. Il tubo endotracheale entra nel mediastino attraverso il seno piriforme, solitamente quello destro. Il medico di solito non avverte alcuna resistenza speciale al tubo. In assenza di suoni respiratori sui polmoni durante un tentativo di ventilazione meccanica, viene diagnosticata l'intubazione esofagea e il tentativo di intubazione viene ripetuto. Una diagnosi precoce di questa complicanza può essere fatta sulla base dell'enfisema dei tessuti del collo, ma per questo ci deve essere un motivo (o un desiderio senza motivo) di palpare il collo. Viene fatta una diagnosi tardiva sulla base di ipertermia "irragionevole" dopo un'operazione relativamente semplice, lamentele di dolori al petto non correlati alla respirazione (ma potrebbero non esserlo) e un quadro radiografico caratteristico della mediastinite. Una diagnosi fatta 12 ore dopo l'intubazione mediastinica è un segno prognostico sfavorevole.

Le complicanze tipiche della fase di passaggio del tubo endotracheale attraverso il passaggio nasale durante l'intubazione transnasale sono le stesse dell'introduzione delle vie aeree nasofaringee, ma il tubo endotracheale può penetrare molto più in profondità delle vie aeree - nel mediastino. I metodi di prevenzione, diagnosi e cura sono gli stessi.

Naturalmente, ci sono molte più complicazioni dell'intubazione tracheale, qui sono elencate solo le più pericolose.

Intubazione fallita

L'intubazione è definita difficile quando più di due tentativi di intubazione con una sola lama, un cambio di lama o l'uso di AIDS(bougie, ecc.) o applicazione metodologia alternativa dopo intubazione fallita con laringoscopia diretta. Tre tentativi infruttuosi da parte di un esperto specialista clinico Questa è un'intubazione fallita. Il tasso di intubazioni fallite è inversamente proporzionale all'esperienza del medico, ma anche nei più esperti è anche possibile. prevedere per almeno, l'intubazione difficile è già possibile con un semplice esame del paziente. Collo corto e spesso, estensione limitata della testa (per non parlare della sua fissazione a causa dell'osteosclerosi sviluppata del rachide cervicale), apertura della bocca limitata (non più di 2 cm), lingua grande ed edematosa. Tutto ciò dovrebbe allertare il medico.

La valutazione dello stato del cavo orale viene effettuata secondo la scala Mallampati. Mallampati classe 1 significa che il palato molle, la faringe, l'ugola e la parete faringea posteriore sono chiaramente visibili quando la bocca è aperta. Grado 2: sono visibili il palato molle, la faringe e l'ugola. Classe 3 - palato molle e base dell'ugola. Grado 4 - è visibile solo il palato duro. Questa scala è correlata alla già citata scala Cormak-Lehane, ma è molto più facile valutarla. I gradi 3 e 4 su entrambe le scale giustificano difficoltà di intubazione.

Se il secondo tentativo di intubazione della trachea fallisce, occorre determinare se il paziente può essere ventilato attraverso una maschera. Se possibile, lo stato è dichiarato: "Non posso intubare, ma posso ventilare". Ulteriori azioni possono essere intraprese solo dopo la ventilazione forzata del paziente e l'eliminazione dell'ipossia. Le azioni sono suddivise in diversi "piani". Il piano A è un altro tentativo di intubazione. Se fallisce, viene intrapreso il piano B: viene utilizzato il LMW. Se viene posizionato con successo, si deve decidere se è possibile eseguire l'intubazione tracheale con un tubo attraverso la LMA o se l'operazione può essere eseguita senza intubazione. Se l'installazione della maschera laringea non va a buon fine (o semplicemente non esiste), è possibile utilizzare la combinazione tubo combinato esofageo-tracheale come parte dello stesso piano.

Uso del tubo combinato

È stato proposto nel 1987 da Michael Frass, professore all'Ospedale Universitario di Vienna, per il personale medico che non ha esperienza con l'intubazione endotracheale convenzionale. Strutturalmente, un combitube è un tubo a doppio lume con due polsini per creare un sigillo e proteggere le vie aeree dall'aspirazione. Il tubo blu più lungo è l'esofago, che ha un'estremità tappata con 8 prese d'aria laterali tra i due polsini. Il canale tracheale ha un'estremità aperta, come un tubo endotracheale.

Il combitube viene inserito alla cieca, senza laringoscopio, di solito con la testa del paziente in posizione "neutra". Quasi tutti questi inserimenti comporteranno l'ingresso del tubo nell'esofago (97-98%). La verifica della posizione viene effettuata mediante auscultazione dei polmoni, come nell'intubazione endotracheale. Il tubo combinato viene inserito fino a quando i due anelli neri (segni di profondità) si trovano tra i denti o le gengive della vittima. Se il tubo viene inserito troppo in profondità, la ventilazione non avrà successo a causa del fatto che il palloncino faringeo bloccherà l'ingresso della trachea. Iniettare il volume d'aria consigliato (solitamente 80 ml) nel bracciale grande prossimale (faringeo) con la siringa da 140 ml in dotazione attraverso il palloncino di controllo blu fino a quando il bracciale non è aderente. La piccola cuffia distale viene quindi gonfiata con la siringa fornita attraverso il palloncino di controllo bianco. Di solito questa cuffia (volume di 20 ml) viene gonfiata nell'esofago - viene creata una barriera contro l'aspirazione del contenuto gastrico e la distensione gastrica.

Attraverso il canale blu, è necessario avviare la ventilazione dei polmoni con controllo auscultatorio obbligatorio. Se si sentono suoni respiratori, la ventilazione deve essere continuata. Se non si sentono soffi, il combitube è nella trachea, la ventilazione deve essere continuata attraverso il canale trasparente. È necessario ascoltare nuovamente i rumori sui polmoni per assicurarsi che la decisione sia corretta.

Per rimuovere il combitube, sgonfiare prima il bracciale grande, poi quello piccolo (utilizzando le siringhe in dotazione), dopodiché si rimuove il tubo.

Controindicazioni all'uso di combitube: ostruzione delle vie aeree associata a corpo estraneo, edema della mucosa o laringospasmo; lesione esofagea; riflesso faringeo indisturbato; malattia accertata esofago (compresa l'ernia iatale); avvelenamento con sostanze caustiche o caustiche; pazienti con altezza inferiore a 122 cm.

Se l'operazione è urgente, può essere eseguita utilizzando un tubo combinato. Il destino di un'operazione pianificata deve essere deciso individualmente, non escludendo l'annullamento dell'operazione.

Intubazione con broncoscopio a fibre ottiche

Se il piano B fallisce, si consiglia di passare al piano C - intubazione tracheale con broncoscopio a fibre ottiche: il tubo endotracheale viene inserito nel tubo del broncoscopio, inserito nella trachea, il broncoscopio viene rimosso. Se questa intubazione fallisce, si può tentare l'intubazione retrograda. La trachea viene perforata con un grosso ago attraverso la membrana cricotiroidea, una lenza sufficientemente elastica viene fatta passare attraverso il lume dell'ago dal basso verso l'alto, che deve passare attraverso la glottide nella faringe, da dove viene rimossa usando un laringoscopio e qualsiasi morsetto. Un tubo endotracheale viene posto sulla lenza come conduttore, che viene inserito attraverso questo conduttore nella trachea. L'ago insieme alla lenza viene rimosso. Non cercare di tirare la lenza attraverso l'ago: puoi tagliarne una parte, che rimarrà nella trachea.

Qualsiasi transizione da un piano all'altro deve essere preceduta da un'affidabile ventilazione dei polmoni. Se questo piano fallisce o viene diagnosticato fin dall'inizio lo stato "Non posso intubare e non posso ventilare", viene annunciato il lavoro secondo il piano D: accesso chirurgico alle vie aeree.

Piano D, o operazione della disperazione

Il modo più logico per farlo è con un coniotomo standard. Si tratta di uno stiletto di acciaio cavo ricurvo (una specie di grosso ago storto), sul quale viene inserito un tubo di materiale plastico (ogni azienda ha il suo materiale), che termina con un connettore standard per il collegamento a un respiratore o macchina per anestesia. La tecnica della coniotomia è abbastanza semplice: viene praticata un'incisione cutanea lunga non più di 2 cm sopra la membrana cricotiroidea, la membrana indicata viene esposta e perforata con un coniotomo. Lo stiletto viene rimosso, il tubo coniotomico rimane nella trachea e viene fissato. La ferita della pelle è suturata.

Se non c'è il coniotomo, può essere eseguita un'operazione chiamata laringofissura: dopo che la membrana cricotiroidea è esposta, viene tagliata con un bisturi stretto (meglio oftalmico), una cannula tracheostomica o un sottile tubo endotracheale viene inserito attraverso il foro risultante in la trachea (che, ovviamente, è peggio).

Se ciò non è possibile, puoi perforare la trachea attraverso la membrana cricotiroidea con un ago spesso, inserire il catetere più spesso attraverso di essa (puoi succlavia - 1,4 mm) e avviare la ventilazione dei polmoni utilizzando un respiratore ad alta frequenza.

Ovviamente puoi eseguire una tracheostomia classica, ma il tempo dal momento in cui viene presa la decisione all'introduzione della cannula nella trachea e all'inizio della ventilazione non dovrebbe essere superiore a un minuto. E anche in questo caso, se il paziente non può essere ventilato attraverso una maschera, non c'è alcuna garanzia che il paziente non avrà un deficit neurologico in futuro.

Metodi di ripristino e manutenzione

pervietà bronchiale
Il ripristino e il mantenimento della pervietà del cosiddetto tratto respiratorio inferiore, o albero tracheobronchiale, è, di norma, un compito difficile, la cui attuazione dipende dalle cause del disturbo della pervietà. Più causa rara- corpo estraneo.

Come già accennato, i corpi estranei entrano più spesso nel sistema del bronco principale destro: il lobo inferiore o i bronchi del lobo medio. La penetrazione di corpi estranei nel sistema del bronco principale sinistro è un fenomeno molto raro, difficile da diagnosticare e la loro rimozione è un compito molto difficile.

Questo lavoro viene eseguito durante la broncoscopia utilizzando, attualmente, un fibrobroncoscopio in anestesia generale. Con una lunga permanenza del corpo nel bronco, è necessaria una seria preparazione aerosol per assottigliare l'espettorato che giace sopra il corpo, fermare il broncospasmo e ridurre l'afflusso di sangue alla mucosa. Per ridurre il riempimento di sangue della mucosa, ha senso trattare la mucosa bronchiale con un α-agonista, quindi il corpo estraneo diventerà più mobile. Dopo la rimozione del corpo estraneo, è inoltre necessario condurre un ciclo completo di terapia respiratoria.
Aerosolterapia
Il blocco dell'albero tracheobronchiale da parte dell'espettorato si verifica in quasi tutte le malattie dell'apparato respiratorio - da semplice infiammazione prima del trauma con una violazione dell'integrità del torace. L'espettorato nella maggior parte dei casi è denso, viscoso, ben fissato alla mucosa bronchiale. Rimuoverlo è un'attività ad alta intensità energetica. L'energia dell'epitelio ciliato da sola non è sufficiente. Anche l'energia di un impulso di tosse non è sufficiente. È necessario modificare le proprietà dell'espettorato e fermare il bronchiolospasmo. Tutto ciò si ottiene con una terapia respiratoria razionalmente pianificata e puntualmente eseguita.

La base della terapia respiratoria è l'aerosolterapia per inalazione. Viene effettuato utilizzando generatori di aerosol. I generatori che producono aerosol con diverse dimensioni delle particelle di aerosol sono chiamati atomizzatori; gli aerosol che producono aerosol con la stessa dimensione delle particelle sono chiamati nebulizzatori (dal latino nebula - nuvola). Il tempo degli atomizzatori è passato, ora è il tempo dei nebulizzatori che erogano aerosol nella parte dell'albero bronchiale di cui abbiamo bisogno.

La profondità di penetrazione di una particella di aerosol nell'albero bronchiale è determinata dal suo valore. Dimensione delle particelle 2-5 micron chiamati fini, penetrano nelle sezioni finali dell'albero bronchiale. Dimensione delle particelle 6-8 micron- mediamente disperso - penetra nelle sezioni centrali, 9-12 micron- grossolano - rimangono all'inizio dell'albero bronchiale. In accordo con i nomi delle particelle, vengono anche chiamati nebulizzatori: fini, medi e grossolani. Particelle superiori a 12 micron chiamate piccole goccioline, si depositano nel tratto respiratorio superiore, nella laringe e nella trachea superiore.

Quali nebulizzatori usare (cioè quali dimensioni usare particelle di aerosol) dipende dalla localizzazione del processo patologico. Con la laringite stenotica, non ha senso inalare anche particelle grossolane: sono necessarie goccioline fini. Con brochiolite - solo finemente disperso.

Tutti questi generatori di aerosol sono del tipo ad atomizzazione, cioè utilizzando l'energia di un getto di gas. La dimensione delle particelle dipende da due parametri: la portata del gas e il diametro del capillare attraverso il quale la soluzione inalata entra nel flusso di gas. Maggiore è la velocità, minore è il diametro, più fine è l'aerosol. Per la deposizione di particelle di grandi dimensioni nel percorso del getto di aerosol, a volte vengono posizionati riflettori di vario tipo: sfere, "specchi", griglie, ecc.

Attualmente, i cosiddetti aerosol ultrasonici che penetrano negli alveoli non vengono praticamente utilizzati. Il meccanismo per ottenere tali aerosol è dovuto alla frequenza ultrasonica (più di 20 kilohertz) delle vibrazioni della piastra, che riceve la soluzione del farmaco inalato. Questo dispositivo è più complesso di un nebulizzatore.

La dimensione delle particelle di questi aerosol non è superiore a 2 micron, particelle minori di 1 micron comportarsi come un gas, cioè entrare nei capillari polmonari. La parte principale dell'aerosol ultrasonico si deposita negli alveoli, violandone l'estensibilità. Se inalati per più di 5 minuti, i pazienti iniziano a lamentarsi di difficoltà respiratorie - limitazione dell'ispirazione. Questo è un segno abbastanza affidabile dello sviluppo di disturbi respiratori restrittivi causati dall'iperidratazione della membrana alveolocapillare.

I cosiddetti KIOD sono molto diffusi: inalatori tascabili con una dose dosata, in cui il farmaco viene miscelato con un propellente, molto spesso freon. Quando la valvola viene premuta, viene rilasciata una dose rigorosamente misurata di gas e farmaco. È necessario imparare a inalare con un KIOD in modo che il farmaco scartato non rimanga nella cavità orale, dove viene rapidamente assorbito attraverso la mucosa e ha un generale (sistemico) e non azione locale. Per facilitare questo spiacevole lavoro vengono utilizzati dispositivi speciali: distanziatori, che sono un contenitore con un volume di circa 1 l, dove il farmaco viene iniettato dall'inalatore e solo allora questa miscela viene inalata dal distanziatore. La distribuzione del farmaco in questo caso avviene in modo uniforme in tutto l'albero tracheobronchiale.

Il primo oggetto di esposizione agli aerosol è espettorato . Il compito principale risolto con l'aiuto della terapia inalatoria è rendere l'espettorato meno viscoso e quindi più facile da rimuovere. Per fare questo, l'espettorato deve essere idratato. A tale scopo si possono effettuare inalazioni di acqua, salino fisiologico soluzione di cloruro di sodio o bicarbonato di sodio all'1%. Di questa "trinità", l'effetto del bicarbonato di sodio, che dissolve abbastanza attivamente il muco dell'espettorato, è più efficace. L'ambiente leggermente alcalino creato dal farmaco stimola il lavoro dell'epitelio ciliato, accelerando la rimozione dell'espettorato; soluzioni più concentrate di questa sostanza inibiscono l'epitelio ciliato fino alla sua paralisi.

L'acetilcisteina e il lazolvan (ambraxol) hanno un effetto mucolitico più efficace. Indebolendo i legami intermolecolari della proteina contenuta nell'espettorato, questi farmaci migliorano proprietà reologiche muco, facilitandone così la rimozione. Tuttavia, va ricordato che l'acetilcisteina a dosi elevate inibisce l'attività delle ciglia, quindi è necessario prestare attenzione al suo dosaggio.

Il prossimo obiettivo per l'esposizione all'aerosol è membrana mucosa vie respiratorie. A proposito dell'effetto sull'attività delle ciglia, oltre a quanto già detto, si può aggiungere che la superficie della mucosa troppo secca o impregnata d'acqua influisce negativamente sul funzionamento delle ciglia.

L'impatto sul riempimento sanguigno della mucosa e della sottomucosa è possibile con gli agonisti α-adrenergici, di cui la naftizina e il sanorin sono i farmaci a breve durata d'azione più utilizzati. Sono abbastanza spesso usati per la laringite stenotica. Lo spasmo dei vasi della mucosa della laringe porta ad una diminuzione del loro afflusso di sangue e ad un aumento del lume della laringe. Tuttavia, dobbiamo ricordare che la dipendenza e la resistenza si sviluppano molto rapidamente a questi farmaci, quindi il loro uso sistematico pianificato è escluso. Inoltre, praticamente non agiscono sui vasi della mucosa bronchiale. Applichiamo loro un altro metodo, che sarà discusso di seguito.

Il terzo, importante oggetto di influenza - muscoli bronchiali . Poiché in qualsiasi patologia respiratoria, molto spesso, il suo tono aumenta, la broncodilatazione è un compito molto importante della terapia respiratoria. Il tono dei muscoli bronchiali può essere ridotto mediante l'uso di m-anticolinergici e β-agonisti. Entrambi i gruppi di farmaci, con la loro azione sistemica, possono causare molti problemi influenzando l'attività cardiaca, quindi è necessaria un'attenzione particolare nel dosaggio.

Atrovent è un bloccante dei recettori m-colinergici, il cui principio attivo è l'ipratropio bromuro. Atrovent ha sia un effetto broncodilatatore diretto che un effetto preventivo simile. Provoca una diminuzione della secrezione delle ghiandole bronchiali e previene lo sviluppo del broncospasmo. È il farmaco di scelta quando è richiesta una terapia broncodilatatoria di base a lungo termine. Nella bronchite cronica ostruttiva, Atrovent nella maggior parte dei casi supera i β-agonisti nel suo effetto broncodilatatore, ma è inferiore a loro nell'asma bronchiale.

Berotek (fenoterolo), salbutamolo (salbutamolo) stimolano i recettori β 2 -adrenergici dei bronchi e sono usati sia per l'asma bronchiale che per bronchite cronica con una componente asmatica, così come nel periodo postoperatorio in pazienti operati ai polmoni.

Berodual è un farmaco broncodilatatore combinato costituito da ipratropio bromuro (0,25 mg) e fenoterolo (0,5 mg), cioè una combinazione di atrovent con berotek, un anticolinergico con un β-agonista. Condividendo questi sostanze attive promuove la dilatazione bronchiale attraverso varie vie farmacologiche e amplia il range terapeutico di utilizzo nella bronchite cronica ostruttiva.

L'uso di glucocorticoidi dovrebbe essere discusso separatamente. La loro azione principale è sopprimere il rilascio di molecole di segnalazione e ridurre la sensibilità di specifici recettori nei loro confronti. Allo stesso tempo, tutti conoscono solo la capacità dei glucocorticoidi di aumentare la sensibilità dei recettori α-adrenergici ai loro mediatori, ma questa non è la cosa più importante nella loro azione. L'effetto dell'azione dei glucocorticoidi non è diretto, mediato e inizia ad apparire dopo 15-20 minuti. A malattie acute usare idrocortisone o prednisone. La particolarità della loro azione è che sono ben assorbiti dalla mucosa respiratoria, il che spiega la loro azione sistemica, che non è superflua quando patologia acuta. Nelle malattie croniche (ad esempio nell'asma bronchiale) vengono utilizzati farmaci scarsamente assorbiti nell'albero tracheobronchiale, pertanto il loro effetto sistemico sarà minimo. Questi farmaci includono becotide (beclometasone dipropionato) e pulmicort (budesonide). Ci sono altri farmaci, ma questi sono quelli più comunemente usati nei KIOD.

Tutti gli effetti dei glucocorticoidi sono mediati - attraverso l'inibizione del rilascio di molecole segnale, l'ispessimento della membrana (effetto antiedematoso), una diminuzione del tono della muscolatura liscia dei bronchi (broncodilatazione), solo un aumento del tono di i muscoli dei vasi (una diminuzione dell'afflusso di sangue ai tessuti) avviene attraverso un aumento della sensibilità dei recettori α-adrenergici.

Modalità speciali di respirazione spontanea
Quando si esegue l'aerosolterapia, è ancora necessario ricordare gli effetti collaterali (più spesso sistemici) dei farmaci per via inalatoria. In una certa misura, modalità speciali di respirazione spontanea sono esenti da questo difetto, sebbene abbiano effetto anche su altri organi e apparati (tranne quello respiratorio). Per modalità speciali di respirazione spontanea si intende la deviazione intenzionale della modalità respiratoria da quella naturale in termini di volume, velocità, ritmo, alternanza delle fasi del ciclo respiratorio e pressione delle vie aeree.

Il modo più efficace per migliorare la pervietà delle vie aeree è mediante metodi che aumentano la pressione delle vie aeree. Questa è, in primo luogo, la pressione positiva di fine espirazione (PEEP) e, in secondo luogo, la modulazione oscillatoria della respirazione spontanea (OMSD).

SBIRCIARE - il metodo più parsimonioso, che richiede una partecipazione minima del paziente alla sua attuazione. Durante l'inalazione la pressione al di fuori delle vie respiratorie è zero, più precisamente atmosferica, l'espirazione avviene contro resistenza, fornendo alla fine dell'espirazione la pressione nelle vie aeree al di sopra della pressione atmosferica. Il risultato di tale "svolta" di pressione è un aumento della pressione intrabronchiale media (cioè la somma algebrica delle pressioni di entrambe le fasi del ciclo respiratorio) sopra lo zero. È questa pressione elevata sopra lo zero (cioè atmosferica) che è il principale fattore terapeutico. I vasi del sistema capacitivo mucoso sono compressi - il suo afflusso di sangue diminuisce. Di conseguenza, oltre all'azione della pressione sulla parete del bronco, aumenta il lume dell'albero bronchiale, viene prevenuta la chiusura espiratoria precoce delle vie aeree (ECDA), vengono prevenute le condizioni per la ventilazione dei polmoni e lo scarico dell'espettorato migliorata e la resistenza respiratoria viscosa è ridotta. A causa dell'aumento della pressione intraalveolare, gli alveoli atelettasici si aprono, il flusso sanguigno nei loro capillari viene ripristinato e le relazioni ventilazione-perfusione migliorano. L'aumento della pressione intrabronchiale aumenta la capacità funzionale residua (FRC), che migliora lo scambio di gas.

Un aumento della pressione intrapolmonare si riflette anche nella pressione intratoracica, che porta a cambiamenti nel sistema circolatorio. In primo luogo, diminuisce il ritorno venoso, che può svolgere un ruolo negativo (ad esempio, nei pazienti con ipovolemia, con ipertensione endocranica) e positivo (ad esempio, con edema polmonare). In secondo luogo, un aumento della pressione intra-alveolare porta alla compressione dei capillari polmonari con una diminuzione del loro afflusso di sangue e un aumento della pressione polmonare resistenza vascolare. Le conseguenze di questo effetto dipendono anche dalle condizioni del paziente (ad esempio, l'estensibilità dei polmoni aumenterà - i disturbi respiratori restrittivi diminuiranno). In terzo luogo, un PEEP elevato (più di 7 cm di colonna d'acqua) aumenta così la FRC che il cosiddetto tamponamento cardiaco esterno. Questa conseguenza può avere un valore positivo nei pazienti con miocardiodilatazione. Quarto, diminuzione del ritorno venoso attraverso i recettori bassa pressione le bocche delle vene cave porta all'ingresso dell'ormone antidiuretico nel flusso sanguigno e ad una diminuzione della diuresi.

La gravità delle conseguenze di cui sopra dipende dall'altezza della PEEP: 2-3 cm di acqua. praticamente non influisce sulla funzione del sistema cardiovascolare, non riduce nemmeno il deflusso di sangue dal cervello; 4-6,5 cm causano lievi spostamenti, inclusa una certa stimolazione dell'attività cardiaca; 8-10 cm portano a cambiamenti che richiedono un monitoraggio costante. PEEP superiore a 10 cm c.a. molto mal tollerato dai pazienti coscienti. Anche la durata della sessione di PEEP è importante: se dura più di 15 minuti, o si verifica un adattamento a nuove condizioni, oppure si sviluppa o progredisce uno scompenso.

Cambiamenti funzionali che si sviluppano sullo sfondo OMSD , essenzialmente uguale a PEEP, differendo principalmente quantitativamente. Tra i gravi cambiamenti, si dovrebbe segnalare un aumento della resistenza respiratoria inerziale (a causa dell'elevata frequenza delle oscillazioni), stiramento dinamico dei polmoni (a causa di un forte aumento della pressione intrabronchiale), secchezza dell'albero bronchiale (dovuto a alto flusso di gas) e la dipendenza della clearance bronchiale dal rapporto inspirare espirare dispositivo. Con il rapporto tradizionale - 1:2 - l'espettorato viene "spinto" in profondità nell'albero tracheale, con un rapporto invertito - 2:1, 3:1 - l'espettorato viene "espulso" dai bronchi, per cui questa modalità è stata chiamata " modalità di espulsione”.

Dopo ogni sessione di aerosolterapia in combinazione (o senza combinazione) con trattamento speciale respirando, il paziente dovrebbe tossire (se ne è capace e non è collegato a un ventilatore). In questo caso, devono essere soddisfatte due condizioni. Innanzitutto, segui la regola COPTO (tosse ottimizzata dalla posizione del corpo ) . Il fatto è che un impulso di tosse è un'espirazione forzata, in cui l'ECDP si sviluppa abbastanza presto, prima di raggiungere il livello FRC. Ciò accade principalmente nelle parti inferiori dei polmoni, ad es. più vicino al suolo. L'espettorato nei bronchi di questa zona dei polmoni è bloccato. Verrà rimosso l'espettorato dalle zone superiori, dalle quali è ancora in corso il flusso d'aria espiratorio. Da qui la conclusione: al paziente dovrebbe essere assegnata una tale posizione a letto, in cui le zone del polmone con il più alto contenuto di espettorato sarebbero in cima. Questa sarà l'ottimizzazione della tosse in base alla posizione del corpo del paziente a letto.

La seconda condizione è dovuta al fatto che un paziente in condizioni critiche, per tosse efficace potrebbe non essere abbastanza forte. Quindi, devi aiutarlo stringendo la parte inferiore del torace con le mani durante ogni colpo di tosse. Questo è un lavoro energivoro per il personale, ma con un'applicazione sistematica e corretta, è molto gratificante.

massaggio al torace
I metodi contribuiscono a un'efficace pulizia tracheobronchiale influenza esterna sul petto. Questi sono vari metodi di massaggio: classico, vibrazione, vuoto. Il paziente sperimenta l'impatto più "massiccio" del massaggio classico. Qui, ci sono effetti riflessi sull'albero tracheobronchiale e sui vasi sanguigni, e un effetto meccanico sui muscoli del torace (ad eccezione del diaframma), e impatto psicologico sull'umore del paziente. La durata del massaggio è di 20-25 minuti.

Il massaggio a vibrazione viene eseguito con un dispositivo speciale: un massaggiatore vibrante. La vibrazione dell'elemento di lavoro del dispositivo viene trasmessa ai tessuti della parete toracica e agli strati adiacenti dei polmoni con bronchioli, compresi quelli pieni di espettorato. La sua mobilità aumenta, il paziente lo tossisce relativamente facilmente. Particolarmente efficace è l'uso di tali dispositivi nei bambini. La durata della sessione è di 10-15 minuti per gli adulti, 5-10 minuti per i bambini (a seconda dell'età e delle condizioni del bambino).

L'efficacia del massaggio sottovuoto dipende dall'effetto riflesso sull'albero bronchiale. "Buone vecchie banche" sulla forza di un tale impatto e "non poteva sognare". Per eseguire questo massaggio vengono attualmente prodotte speciali giare elastiche, la cui forma e dimensione ricordano le vecchie giare di vetro. Il barattolo viene compresso dai lati, posto sulla pelle e rilasciato: il barattolo si raddrizza e assume le sue dimensioni. La pressione barometrica all'interno del barattolo è inferiore a quella atmosferica e vi vengono risucchiati i tessuti della pila del muro: la pelle con il tessuto sottocutaneo. In questo stato, il barattolo viene spostato lungo la parete toracica, assicurandosi rigorosamente che non si stacchi dalla pelle. L'area di influenza è lo spazio interscapolare su entrambi i lati della colonna vertebrale e la zona del colletto. La durata della sessione è di 12-15 minuti. Il meccanismo d'azione è probabilmente la stimolazione dei sistemi simpatico e parasimpatico. L'effetto si osserva dopo 10-12 minuti: lo scarico dell'espettorato che è sufficientemente liquido per questo.
Fibrobroncoscopia
Lo sviluppo delle tecniche endoscopiche ha interessato anche i metodi di pulizia bronchiale. Va però ricordato che questa manipolazione, che dà l'impressione di essere altamente efficace, che può sostituire tutta la laboriosa terapia respiratoria sopra descritta, non lo è. In ogni caso, la fibrobroncoscopia consente di rimuovere l'espettorato solo dai grandi bronchi, la terza o quarta divisione dell'albero tracheobronchiale. Le principali "riserve" di espettorato si trovano nei bronchi più piccoli, dove è impossibile entrare con qualsiasi broncoscopio. Questo, ovviamente, non significa che questo metodo debba essere abbandonato. Il metodo apporta alcuni benefici soprattutto ai pazienti sottoposti a ventilazione polmonare artificiale in condizioni di totale rilassamento muscolare. Ma in questa categoria di pazienti la broncoscopia a fibre ottiche è uno dei tanti metodi di terapia respiratoria.

RIEPILOGO
Mantenere e ripristinare la pervietà delle vie aeree a qualsiasi livello è un lavoro molto difficile e dispendioso in termini energetici (in tutti i sensi). La sua attuazione richiede una chiara comprensione dello scopo del lavoro, piani per la sua attuazione con tutte le opzioni possibili, tempestivo e ragionevole cambiamento dei piani, esecuzione scrupolosa di tutte le azioni incluse nei piani pianificati o modificati, attento controllo obiettivo dei risultati del lavoro a tutte le sue fasi.

Ostruzione delle vie aeree - otturazione - il massimo causa comune complicazioni. Durante l'anestesia, a causa dell'effetto irritante dei vapori narcotici, la secrezione di muco a volte aumenta. L'ostruzione delle vie respiratorie si verifica a seguito dell'aspirazione di queste secrezioni durante l'anestesia con maschera introduttiva o nel periodo postoperatorio in pazienti anestetizzati con il metodo endotracheale. Durante l'aspirazione, si può sentire un gorgoglio dovuto a un'ostruzione meccanica al flusso d'aria.

In connessione con l'anestesia, il paziente può avvertire il vomito. L'ingresso di vomito, muco, saliva e talvolta sangue nelle vie respiratorie può portare a varie complicazioni polmonari acute fino all'asfissia e alla morte istantanea.

Il vomito è un atto riflesso complesso derivante dall'irritazione del nervo vago e dalla contrazione antiperistaltica attiva dei muscoli dello stomaco e dell'esofago. Appare più spesso con l'anestesia dell'etere durante il periodo di introduzione in esso (la fine della fase II) o al risveglio del paziente.

Il vomito è osservato indipendentemente e spesso può essere combinato con rigurgito, ad es. ingresso passivo del contenuto dello stomaco nella cavità orale. Il vomito ordinario è chiaramente visibile, ma l'anestesista non vede il rigurgito. Quando il paziente giace orizzontalmente o con la testa leggermente abbassata, il contenuto dello stomaco scorre nella bocca e da lì può entrare nella trachea. Con la respirazione controllata, c'è il pericolo di forzare gradualmente queste secrezioni più in profondità nelle vie aeree del paziente. Pertanto, dovresti ascoltare continuamente il tubo e succhiare il segreto. Anche una piccola quantità di contenuto gastrico provoca varie complicazioni. Alcuni di loro appaiono immediatamente tavolo operativo. Questi sono laringospasmo, broncospasmo, distress respiratorio e asfissia. Altre complicazioni si sviluppano nel periodo postoperatorio. Si tratta di tracheite, bronchite, atelettasia polmonare e broncopolmonite.

Alcune misure per prevenire il vomito dovrebbero essere applicate in anticipo, anche nel periodo preoperatorio. Al paziente non è permesso mangiare 8 ore prima dell'operazione. Durante le operazioni allo stomaco o all'intestino, la lavanda gastrica è obbligatoria e, in alcuni casi, deve essere inserito un tubo duodenale o gastrico prima dell'anestesia.

Il vomito può verificarsi anche in condizioni di anestesia troppo superficiale, quando qualsiasi irritazione della faringe (l'introduzione di un condotto aereo, la pulizia del muco nella cavità orale e nella faringe) provoca un riflesso del vomito, specialmente nei bambini e nei pazienti debilitati.

Trattamento degli effetti del vomito e del rigurgito con il metodo della maschera si riduce al fatto che, prima di tutto, viene interrotta la fornitura di anestesia. L'estremità della testa del corpo del paziente deve essere abbassata per creare una posizione comoda per il deflusso del vomito, per l'aspirazione e l'asciugatura. Dopo la cessazione definitiva del vomito, un rapido approfondimento dell'anestesia elimina il riflesso del vomito.

Catarro e muco anche una delle cause dell'ostruzione delle vie aeree, che spesso può causare complicazioni nei pazienti con malattie polmonari purulente. Ciò è rivelato dall'ascolto periodico del torace, delle vie respiratorie. La comparsa di rantoli umidi indica la possibilità di blocco delle vie aeree.

Un'abbondanza di muco di solito appare a causa di una dose insufficiente di atropina nella premedicazione, o se l'operazione è troppo tardi per un lungo periodo e l'effetto dell'atropina termina. I pazienti con malattie purulente hanno bisogno addestramento speciale all'operazione.

Durante l'anestesia per intubazione, il muco viene aspirato con un sottile catetere attraverso un tubo. Se nella trachea e nei bronchi si è accumulato molto espettorato, allora, come per il vomito, abbassare l'estremità della testa del tavolo e premere sul petto. Se il paziente è in stato di anestesia, può essere eseguita una laringoscopia diretta, un sottile catetere può essere fatto passare attraverso la glottide e il muco viene aspirato direttamente dalla trachea.

Corpi estranei e sangue può anche compromettere il libero passaggio delle vie aeree durante l'intervento chirurgico e, successivamente, essere causa di infiammazione dei polmoni e di ascessi polmonari.

I corpi estranei possono essere staccati, denti allentati o pezzi che si sono staccati da essi. Un grande pericolo quando si introduce un laringoscopio è il loro ingresso nel tratto respiratorio.

Durante le operazioni della cavità orale e del rinofaringe, il sangue può fluire nella trachea e nei bronchi. Quest'ultimo è possibile con l'intubazione traumatica con danni ai tessuti molli, più spesso la parete faringea posteriore.

Il trattamento e la prevenzione dell'ingresso di corpi estranei e sangue consiste nella preparazione della cavità orale, nell'uso dell'anestesia per intubazione durante le operazioni otorinolaringoiatriche e nell'intubazione non traumatica. I corpi estranei vengono rimossi mediante aspirazione o pinza attraverso un broncoscopio.

L'ostruzione delle vie aeree è possibile con blocco del tubo endotracheale.

L'ostruzione del tubo può essere causata da un corpo estraneo (ovatta, un pezzo di gomma), accumulo di muco o sangue, nonché pieghe schiacciate da un tubo morbido con un tampone. Le curve si osservano più spesso nei punti in cui il tubo è piegato alla radice della lingua e nell'area in cui è collegato a un tubo metallico. Più pesante è la guaina e i tubi di respirazione, più è probabile che il tubo si attorcigli. A operazioni facciali il piegamento del tubo è possibile a causa della compressione accidentale da parte della mano del chirurgo.

La piega può talvolta essere riconosciuta con un catetere di aspirazione che, una volta inserito nel tubo tracheale, si ferma sopra la piega.

Si osserva distress respiratorio quando si utilizza un tubo eccessivamente lungo. Durante l'intubazione tracheale, il tubo entra in uno dei bronchi, più spesso quello destro, che porta all'esclusione del secondo polmone dalla respirazione. Lasciato inosservato, questo errore porta all'atelettasia polmonare con tutte le conseguenze che ne derivano. Per evitare una tale complicazione dopo l'intubazione, si raccomanda di ascoltare oi 6a dei polmoni per identificare prontamente e rapidamente tale violazione delle vie aeree e correggere l'errore.

La complicanza più comune durante l'intubazione è il trauma alla mucosa di faringe, laringe e trachea, che in queste parti delle vie respiratorie è molto delicata e può essere danneggiata anche con un tampone. La lesione più frequente si verifica dopo l'uso del laringoscopio e del tubo stesso, soprattutto se si incontrano difficoltà tecniche durante l'intubazione.

Con un forte gonfiaggio del tubo morbido e del bracciale a pareti spesse, c'è il pericolo di ridurre il lume del tubo a causa della compressione del tubo da parte del bracciale.

Possibile intubazione errata dell'esofago. Con l'istituzione tempestiva e la riptubazione, un tale errore può essere accompagnato solo da ipossia a breve termine. Se non viene riconosciuto in modo tempestivo, potrebbe verificarsi una catastrofe.

La caduta della lingua - complicazione frequente anestesia con maschera. Può verificarsi durante l'anestesia stessa e dopo di essa, al momento del trasporto del paziente dalla sala operatoria o in reparto. L'indebolimento del tono dei muscoli masticatori provoca l'abbassamento della mascella inferiore, che allo stesso tempo trascina con sé la lingua. La radice della lingua viene premuta contro la parete posteriore della faringe e chiude l'ingresso della laringe. Questo accade spesso nelle persone in sovrappeso con il collo corto.

Il quadro clinico con piccole retrazioni della lingua è caratterizzato da respirazione russante e con retrazioni complete - la cessazione definitiva del passaggio dell'aria. Allo stesso tempo, la cianosi aumenta.

L'eliminazione di questa complicazione si ottiene inclinando la testa all'indietro. La corretta ritenzione della mascella inferiore ripristina la pervietà delle vie aeree.

In alcuni pazienti, possono verificarsi difficoltà respiratorie meccaniche a causa dello spasmo dei muscoli masticatori e della faringe. Il paziente diventa cianotico. In questo caso, viene utilizzato un espansore della bocca per aprire la bocca e viene inserito un condotto per l'aria. Questo stato sta passando.