I rilassanti muscolari (sostanze simili al curaro) sono farmaci che causano un rilassamento selettivo e temporaneo dei muscoli striati. Il curaro è un veleno mortale che ha un effetto paralitico sui muscoli scheletrici, compresi quelli responsabili della respirazione. La morte avviene per asfissia. Gli effetti del curaro sono noti da tempo agli indiani sudamericani, che lo usavano per fabbricare frecce avvelenate. I primi studi sul meccanismo d'azione del curaro appartengono a C. Bernard (1851) e E. P. Pelikan (1857). IN pratica clinica l'uso di questa sostanza divenne possibile dopo che King isolò il puro alcaloide tubacurarina cloruro dal curaro nel 1935.

Il meccanismo d'azione dei rilassanti muscolari si basa sul blocco della trasmissione degli impulsi dal nervo al muscolo. A seconda del meccanismo d'azione, tutti i rilassanti muscolari sono suddivisi in depolarizzanti e antidepolarizzanti.

Per comprendere l'effetto dei miorilassanti è necessario richiamare brevemente il meccanismo della contrazione muscolare. Secondo le visioni moderne, la trasmissione degli impulsi dal nervo al muscolo avviene chimicamente. La terminazione nervosa rilascia acetilcolina, che provoca la contrazione muscolare. A riposo, le connessioni mioneurali sono in uno stato di polarizzazione. Gli ioni potassio sono localizzati nella parte interna della plasticità neuromuscolare terminale e gli ioni sodio nella parte esterna. Sotto l'influenza dell'acetilcolina, la depolarizzazione avviene a seguito del movimento degli ioni sodio e potassio. Di conseguenza, il muscolo si contrae. La ripolarizzazione avviene dopo la distruzione dell'acetilcolina. Inizia il rilassamento.

sono concorrenti dell'acetilcolina. Bloccano i recettori della placca neuromuscolare e l'acetilcolina non può svolgere la sua azione, quindi la depolarizzazione non è possibile e i muscoli rimangono rilassati.

Rilassanti muscolari depolarizzanti Si comportano in modo leggermente diverso. Agiscono allo stesso modo dell'acetilcolina, provocando la depolarizzazione, ma è più lunga e persistente, quindi la ripolarizzazione non avviene.

Oltre alla divisione in antidepolarizzante e depolarizzante, esistono rilassanti muscolari ad azione breve e ad azione prolungata. Gli agenti antidepolarizzanti sono rilassanti muscolari ad azione prolungata, mentre gli agenti depolarizzanti hanno un'azione breve.

Rilassanti muscolari antidepolarizzanti. Questo gruppo comprende tubocurarina, diplacina, pavulon e diassonio. I farmaci vengono somministrati per via endovenosa. L'azione avviene entro 2-3 minuti e dura dai 30 ai 50 minuti. Una complicazione dell'uso di rilassanti muscolari a lunga durata d'azione è la ricurarizzazione. Si manifesta nel fatto che diverse ore dopo il ripristino della respirazione spontanea, si interrompe improvvisamente. La ricurarizzazione può essere osservata entro 24 ore dal momento della somministrazione del farmaco. La proserina è un antagonista dei miorilassanti antidepolarizzanti e viene utilizzata per eliminare l'effetto dei miorilassanti a lunga durata d'azione al termine dell'intervento chirurgico (decuraresi).

Rilassanti muscolari depolarizzanti. Questi includono la succinilalina (ditilina, ascoltane, miorelaxina). Somministrato per via endovenosa. L'effetto si verifica entro 20-30 secondi e dura 3-5 minuti. Complicazioni. È possibile la cessazione prolungata della respirazione. Questa complicazione si verifica quando nel corpo manca la pseudocolinesterasi, che distrugge il rilassante muscolare. La seconda complicazione è un doppio blocco. Si manifesta anche come una prolungata cessazione della respirazione. La complicazione è dovuta al fatto che con la somministrazione ripetuta di un miorilassante depolarizzante compaiono segni di blocco antidepolarizzante.

Uso di miorilassanti.

L'uso di miorilassanti consente di evitare l'anestesia profonda, poiché il rilassamento in questo caso non si ottiene attraverso l'azione dell'anestetico. Pertanto, i miorilassanti vengono utilizzati durante gli interventi addominali importanti, quando è necessario un buon rilassamento o quando ventilazione artificiale polmoni. CON scopo terapeutico possono essere utilizzati per alleviare i crampi e l'ipertonicità muscolare.

I miorilassanti sono composti chimici che hanno proprietà n-colinergiche e bloccano selettivamente la trasmissione nella giunzione neuromuscolare, che porta al rilassamento dei muscoli striati.

La presenza di uno o due atomi di azoto quaternario in tutti i bloccanti della trasmissione neuromuscolare rende questi farmaci scarsamente liposolubili, il che impedisce loro di entrare nel sistema nervoso centrale.

Tutti i bloccanti neuromuscolari sono altamente polari e inattivi se assunti per via orale. Vengono somministrati solo per via endovenosa.

I miorilassanti possono essere classificati in base alla loro struttura chimica (Tabella 5.1) e al meccanismo d'azione (Tabella 5.2).

Una proprietà caratteristica dei derivati ​​isochinolinici è la capacità di provocare la liberazione dell'istamino con corrispondente manifestazioni cliniche sotto forma di orticaria, diminuzione della pressione sanguigna, broncospasmo. Inoltre, i derivati ​​​​dell'isochinolina subiscono una significativa biotrasformazione nel corpo. Al contrario, i derivati ​​steroidei non rilasciano istamina e sono per lo più scarsamente metabolizzati, preferenzialmente escreti dai reni e/o dal fegato. I derivati ​​steroidei sono caratterizzati da una dipendenza della durata d'azione dalla dose somministrata. Per i moderni derivati ​​dell'isochinolina, la cessazione dell'azione del farmaco indipendentemente dalla dose è più comune.

Tabella 5.1

Classificazione dei miorilassanti per struttura chimica

Tabella 5.2

Classificazione dei miorilassanti per meccanismo e durata d'azione

Meccanismo di azione. Per comprendere la differenza nel meccanismo d'azione dei miorilassanti, è necessario comprendere chiaramente la struttura della sinapsi neuromuscolare e il meccanismo di trasmissione degli impulsi in essa (Fig. 5.1).

Avvicinandosi alla fibra muscolare, l'assone perde la guaina mielinica e si ramifica in numerosi rami terminali (terminali). La superficie di ciascuno di questi rami, direttamente adiacente al muscolo, è chiamata membrana presinaptica. Insieme alla cosiddetta placca terminale (l'area della fibra muscolare nel punto di contatto con la terminazione nervosa), forma la sinapsi neuromuscolare.

Il terminale nervoso contiene un gran numero di mitocondri e vescicole con il mediatore acetilcolina. Tra le membrane pre e postsinaptica c'è uno spazio pieno di gel, chiamato fessura sinaptica.

La membrana della piastra terminale (membrana postsinaptica) forma più pieghe. I recettori N-colinergici si trovano sulla membrana postsinaptica. La membrana postsinaptica è polarizzata a riposo. Differenza potenziale tra esterno e superficie interna membrana (potenziale di riposo) è 90 mV.

Fig.5.1. La struttura della sinapsi neuromuscolare

Il processo di trasmissione neuromuscolare assomiglia nel seguente modo. Si attiva l'eccitazione che arriva lungo l'assone sotto forma di potenziale d'azione canali del calcio, favorendo l'ingresso del calcio in fibra nervosa. Un aumento della concentrazione di calcio all'interno del terminale nervoso porta alla fusione delle membrane vescicolari con la membrana della terminazione nervosa e al rilascio di acetilcolina dalle vescicole nella fessura sinaptica. Successivamente, l'acetilcolina si lega ai recettori colinergici della membrana postsinaptica, il che porta all'apertura dei canali ionici e alla transizione lungo il gradiente di concentrazione di Na+ e Ca2+ nella cellula e al rilascio di K+ dalla cellula. Il rapido movimento di Na+ nella cellula provoca la depolarizzazione della membrana (riducendo carica negativa superficie interna della membrana) e il potenziale risultante della placca terminale con un certo numero di recettori correlati all'acetilcolina raggiunge un valore tale da diffondersi alle aree adiacenti della fibra muscolare sotto forma di potenziale d'azione, portando alla contrazione muscolare .

L'acetilcolina viene rapidamente idrolizzata dall'enzima specifico acetilcolinesterasi in colina e acido acetico. Le molecole dell'enzima sono fissate nella piastra terminale in prossimità dei recettori colinergici.

La piastra terminale, liberata dall'acetilcolina, ritorna al suo stato precedente. I canali si chiudono, gli elettroliti ritornano ai livelli precedenti grazie al trasporto attivo. Il muscolo si rilassa. Dopo un breve periodo refrattario, durante il quale viene ripristinato il potenziale di riposo, la membrana diventa nuovamente pronta a rispondere all'ingresso della porzione successiva di acetilcolina nella fessura sinaptica e il muscolo è pronto a rispondere al potenziale d'azione in arrivo mediante contraente.

I rilassanti non depolarizzanti agiscono come antagonisti competitivi dell'acetilcolina. Proteggono i recettori n-colinergici dall'interazione con il mediatore. Inoltre, si ritiene che una molecola di un rilassante muscolare non depolarizzante possa sovrapporsi a diversi recettori. Inoltre, i miorilassanti non depolarizzanti possono bloccare i canali presinaptici, impedendo il trasporto dell'acetilcolina da terminazioni nervose nella fessura sinaptica. Una conseguenza importante della competitività della loro azione è la capacità degli inibitori della colinesterasi di ridurre o addirittura interrompere completamente il blocco dovuto all'accumulo del mediatore nelle fessure sinaptiche.

La competizione per i recettori tra rilassanti non depolarizzanti e acetilcolina si manifesta anche nel fatto che tutte le sostanze che inibiscono direttamente o indirettamente il rilascio di acetilcolina (ioni magnesio, novocaina, aminoglicosidi, ecc.), nonché l'approfondimento anestesia generale, portando ad una diminuzione del flusso degli impulsi, rafforzano il blocco, mentre gli stimolanti del sistema nervoso centrale, così come un'anestesia inadeguata, lo riducono.

I miorilassanti depolarizzanti agiscono in 2 fasi. Nella prima fase, la depolarizzazione, si manifesta l'effetto della succinilcolina, simile all'acetilcolina, accompagnato dalla depolarizzazione della placca terminale. In questo caso si osservano clinicamente miofascicolazioni (convulsioni, particolarmente evidenti nelle parti distali delle estremità).

Per mantenere la contrazione muscolare, è necessaria una fornitura continua di potenziali della placca terminale per generare una serie di potenziali d'azione attraverso il miocita. Per formare il potenziale della placca terminale successiva, deve prima ripolarizzarsi e poi depolarizzarsi nuovamente. Poiché la succinilcolina non viene idrolizzata rapidamente nella sinapsi, i recettori rimangono bloccati, gli impulsi ripetuti non arrivano dalla placca terminale, la fibra muscolare si ripolarizza e si sviluppa il rilassamento muscolare (seconda fase). Ciò è facilitato anche dalla penetrazione del farmaco direttamente nei canali ionici. L'uso di farmaci anticolinesterasici e quindi l'aumento del livello di acetilcolina nella sinapsi non solo non contribuisce al ripristino della conduzione neuromuscolare, ma può portare al prolungamento del rilassamento.

A volte, 15-30 minuti dopo la fine di un tipico blocco depolarizzante, si osserva la cosiddetta 2a fase del blocco, manifestata dalla comparsa debolezza muscolare, fino a pronunciato. Questa fase può durare diverse ore. Il blocco in questo caso ha caratteristiche di non depolarizzante, diminuendo significativamente con l'uso di farmaci anticolinesterasici. Questo fenomeno non ha ancora ricevuto una spiegazione sufficientemente convincente. Secondo l'ipotesi esistente, sulla membrana del miocita attorno alla placca terminale appare una zona ineccitabile, che impedisce la diffusione dell'eccitazione anche quando gli impulsi arrivano dai recettori colinergici.

L'effetto dei rilassanti muscolari sul principale sistemi funzionali corpo. I moderni miorilassanti non depolarizzanti non hanno praticamente alcun effetto sulle funzioni dei principali sistemi corporei, ad eccezione della circolazione sanguigna.

A causa della liberazione dell'istamino inerente ai derivati ​​dell'isochinolina (soprattutto Tracrium e Mivacron), è possibile una diminuzione della pressione sanguigna se somministrati rapidamente. Per questo motivo si consiglia di somministrare mivacron molto lentamente o addirittura di dividere la prima dose in bolo in due parti. Inoltre, i rilassanti non depolarizzanti più vecchi, come la tubarina, hanno un effetto di blocco dei gangli, manifestato anche con ipotensione arteriosa.

Numerosi miorilassanti non depolarizzanti hanno proprietà vagolitiche. Pertanto, pavulon provoca solitamente una tachicardia moderata e ipertensione arteriosa, per cui questo farmaco è considerato il più sicuro shock traumatico. Esmeron può anche causare tachicardia, soprattutto in caso di ipovolemia latente o palese.

Separatamente, dovrebbe essere considerato il miorilassante depolarizzante succinilcolina, poiché esso effetti collaterali differiscono nella diversità e nella gravità delle manifestazioni, dovute alla non selettività dell'effetto stimolante questo farmaco sui recettori n- e m-colinergici.

La succinilcolina può causare un notevole cambiamento della frequenza cardiaca e un aumento o una diminuzione della pressione sanguigna. Ciò è dovuto al fatto che a piccole dosi ha effetti crono- e inotropi negativi, a grandi dosi ha effetti positivi. Con somministrazioni ripetute può portare a grave bradicardia fino all'asistolia. Pertanto, la premedicazione con atropina è obbligatoria se si intende utilizzare la succinilcolina per l'intubazione tracheale.

La succinilcolina può portare a grave iperkaliemia, che è particolarmente frequente nei pazienti con malattie e lesioni del sistema nervoso, insufficienza renale, ustioni e peritonite.

La succinilcolina aumenta la pressione intraoculare (il suo uso non è raccomandato durante gli interventi oftalmologici, soprattutto quelli accompagnati dall'apertura della camera anteriore dell'occhio), intracranica (il suo uso è indesiderabile per l'ipertensione endocranica di qualsiasi origine e per lesioni cerebrali traumatiche) e intragastrica ( maggiore probabilità vomito o rigurgito).

La succinilcolina può portare a broncospasmo e aumento della salivazione.

Dopo aver usato la succinilcolina, la maggior parte dei pazienti sperimenta dolore muscolare, che è associato principalmente al danno muscolare durante le miofascicolazioni. Ciò è oggettivamente confermato dalla mioglobinuria dopo l'uso del farmaco.

Uso di miorilassanti di base. La succinilcolina (ditilina, miorilassante, listenone) è l'unico miorilassante depolarizzante trovato ampia applicazione. Nonostante la gravità degli effetti collaterali, viene utilizzato quando è necessaria una rapida intubazione tracheale (ad esempio, in un paziente impreparato con lo stomaco potenzialmente pieno durante un intervento chirurgico d'urgenza) o quando l'anestesista non è sicuro del successo dell'imminente intubazione tracheale (il la durata eccezionalmente breve del rilassamento muscolare quando si utilizza la ditilina gioca un ruolo qui). Anche se in questi due casi molti anestesisti evitano di somministrare rilassanti depolarizzanti.

Per l'intubazione tracheale viene utilizzata una dose di 1-2 mg/kg. In questo caso l'intubazione è possibile dopo 1 minuto. La durata del rilassamento muscolare con una singola iniezione non supera i 10 minuti.

Per mantenere la mioplegia si utilizzano iniezioni ripetute in bolo di 1 mg/kg.

Per avvertimento effetti negativi ditilina associata alla contrazione muscolare fibrillare, deve essere effettuata la "precurarizzazione", ovvero prima dell'iniezione di ditilina, 1/4 della dose calcolata di un miorilassante non depolarizzante deve essere somministrato per via endovenosa. Allo stesso tempo, tenendo conto dell'interazione antagonista dei rilassanti non depolarizzanti e depolarizzanti, la dose di ditilina per l'intubazione tracheale deve essere aumentata di 1,5 - 2 volte (2 - 3 mg/kg).

La ditilina nel corpo subisce una doppia idrolisi con l'aiuto della pseudocolinesterasi plasmatica, prima in succinil monocolina e poi in colina e acido succinico. Se il paziente ha un difetto genetico della pseudocolinesterasi (questo si osserva con una frequenza di 1:8000 - 1:9000), il blocco della ditilina può durare fino a 2 ore o più. In questo caso è indicata la trasfusione per interrompere l'azione della ditilina. plasma fresco congelato o anche sangue appena stabilizzato. L'inattivazione ritardata della ditilina e il prolungamento del blocco possono essere osservati anche in caso di avvelenamento con farmaci anticolinesterasici, massiccia perdita di sangue, ipercapnia e ridotta circolazione sanguigna nei muscoli.

Pavulon consente l'intubazione tracheale 4 minuti dopo la somministrazione ad una dose di 0,08 - 0,12 mg/kg. La durata del blocco è di 50 – 90 minuti. Vengono somministrate dosi ripetute di 0,02 mg/kg con una durata d'azione compresa tra 25 e 60 minuti.

Il farmaco subisce deacetilazione nel fegato, inoltre, la parte principale del farmaco viene escreta dai reni. L'insufficienza renale ed epatica, la cirrosi epatica e il deflusso biliare compromesso prolungano l'effetto del farmaco (fino a due volte).

Arduan viene utilizzato in una dose iniziale di 0,04 - 0,08 mg/kg. In questo caso, le condizioni soddisfacenti per l'intubazione tracheale si verificano dopo 4 minuti e il blocco dura 45-70 minuti. 0,01 - 0,02 mg/kg vengono reintrodotti dopo 30 - 60 minuti.

Il metabolismo è trascurabile. L'eliminazione è determinata dall'escrezione attraverso i reni (70%) e la bile (20%), quindi il suo effetto è prolungato nell'insufficienza renale.

Il norcuron è uno dei miorilassanti non depolarizzanti più utilizzati al mondo. Ciò è dovuto alla sua buona controllabilità e alla virtuale assenza di effetti collaterali. Il farmaco è considerato ottimale in termini di rapporto costo/efficacia per interventi a medio e lungo termine.

Per l'intubazione tracheale viene somministrata una dose di 0,1 mg/kg. Buone condizioni per l'intubazione tracheale si verificano entro 2 minuti e un blocco efficace dura 20-40 minuti. Il farmaco ha una pronunciata dipendenza della durata dell'azione dalla dose. Una singola iniezione di 0,15 - 0,2 mg/kg è sufficiente per garantire la maggior parte degli interventi della durata di circa 1 ora. Se si somministrano 0,4 - 0,5 mg/kg il tempo di rilassamento sarà di 100 - 110 minuti, ma sarà possibile intubare il trachea dopo 60 - 80 s.

Somministrare ripetutamente come bolo di 0,01 - 0,03 mg/kg ogni 15 - 30 minuti o infusione ad una velocità di 1 - 2 mcg/kg/min.

L'eliminazione dall'organismo avviene principalmente con la bile. In caso di insufficienza epatica il blocco sarà più lungo.

Esmeron è un farmaco considerato il più vicino possibile all'ideale nelle sue proprietà. Ha un effetto controllato e di media durata, consente una rapida (entro 1 minuto) l'intubazione tracheale, pur rimanendo allo stesso tempo un classico miorilassante non depolarizzante.

Per l'intubazione tracheale viene utilizzata una dose di 0,6 mg/kg. Buone condizioni per l'intubazione si creano dopo 60-90 secondi. La durata di un blocco efficace è di 30-40 minuti. Aumentando la dose a 0,9 mg/kg si crea buone condizioni per l'intubazione è garantita entro 60 secondi, il rilassamento muscolare è prolungato a 40 - 50 minuti.

0,15 mg/kg vengono reintrodotti ogni 15-25 minuti o 10-12 mcg/kg/min mediante infusione.

Viene escreto dal corpo, come il norcuron, attraverso la bile.

Mivacron, come la succinilcolina, viene idrolizzato dalla pseudocolinesterasi. Sebbene, in presenza di un tono muscolare anche minimamente ripristinato, i farmaci anticolinesterasici sono efficaci in termini di decurarizzazione. In caso di insufficienza epatica, la concentrazione della pseudocolinesterasi diminuisce, aumentando così la durata d'azione del mivacrone.

Per effettuare l'intubazione tracheale è necessaria una dose di 0,25 mg/kg, divisa in 2 parti (0,15 e 0,10 mg/kg), somministrata ad intervalli di 30 s, che evita la liberazione di istamina. L'intubazione tracheale è possibile dopo 2 minuti. L'effetto del farmaco in questo caso dura 15-20 minuti. In futuro, si raccomanda di mantenere il rilassamento muscolare con un'infusione ad una velocità di 4-10 mcg/kg/min o una somministrazione frazionata di 0,1 mg/kg ogni 10-15 minuti.

Mivacron è generalmente considerato il farmaco di scelta per interventi brevi, soprattutto in day Hospital, inoltre riduce la pressione intraoculare, quindi è consigliato per interventi oftalmici.

Tracrio. L'indubbio vantaggio del farmaco è la sua capacità di subire una distruzione spontanea nel corpo a causa di due processi: l'idrolisi del legame estere (catalizzata da esterasi non specifiche senza la partecipazione di acetilcolina e pseudocolinesterasi) e l'eliminazione di Hoffman (distruzione spontanea non enzimatica a pH fisiologico e temperatura corporea). Non più del 10% del farmaco viene escreto nelle urine e nella bile.

Per l'intubazione tracheale è necessaria una dose di 0,5 mg/kg. Un blocco efficace si sviluppa in 1,5 – 2,5 minuti. La durata del blocco è di 20-30 minuti. Dose di mantenimento - 0,1 mg/kg ogni 10-20 minuti, può essere utilizzata un'infusione di 5-9 mcg/kg/min.

Il rilascio di istamina in seguito alla somministrazione rapida del farmaco può essere evidente e manifestarsi come ipotensione e/o broncospasmo. Inoltre, la laudanosina, un prodotto metabolico del tracrio, può causare agitazione e convulsioni perché è tossica per il sistema nervoso centrale.

Va ricordato che l'ipotermia e l'acidosi, mentre complicano l'eliminazione di Hoffman, prolungano l'effetto del farmaco.

In generale Tracrium è considerato particolarmente indicato per l'insufficienza renale.

Nimbex. Questo farmaco è un isomero di Tracrium. È anch'esso soggetto all'eliminazione di Hoffman, tuttavia, a differenza del tracrium, non viene distrutto dalle esterasi aspecifiche. L'insufficienza epatica e renale non influenzano il metabolismo di Nimbex.

La dose per l'intubazione è 0,15 mg/kg. Puoi intubare 2-3 minuti dopo la somministrazione del farmaco. La durata del blocco è di 40 – 60 minuti. Per mantenere il rilassamento, si utilizza un'infusione ad una velocità di 1-2 mcg/kg/min o dosi ripetute in bolo di 0,03 mg/kg. Dosi ripetute in bolo provocano una mioplegia clinicamente efficace entro 20-25 minuti.

A differenza di Tracrium, il farmaco aumenta significativamente meno il livello di istamina nel plasma e, di conseguenza, causa molto meno effetti collaterali.

La tossicità della laudanosina prodotta dall'eliminazione di Hoffman e la sensibilità alla temperatura e al pH sono simili a quelle di Tracrium. Come Tracrium, Nimbex è più indicato se il paziente ha insufficienza renale.

La scelta di un rilassante muscolare in una situazione particolare è determinata dalla durata prevista dell’operazione e dalle condizioni del paziente. Per interventi a breve termine (fino a 30 minuti), l'uso di mivacron è più giustificato; per interventi di media durata (da 30 minuti a 1,5 ore), è più consigliabile utilizzare norcuron o esmeron. Nei pazienti con concomitante insufficienza epatico-renale, Tracrium e Nimbex sono i più giustificati. Se è necessario un rilassamento muscolare a lungo termine (ad esempio, per la ventilazione meccanica a lungo termine), l'uso di Arduan o Pavulon è più vantaggioso, dato il loro basso costo.

Decurarizzazione e modalità della sua attuazione. Spesso è necessario accelerare il ripristino della conduzione neuromuscolare dopo la fine dell'anestesia generale. L'interruzione artificiale dell'azione dei miorilassanti non depolarizzanti è chiamata decurarizzazione.

Per la decurarizzazione si utilizzano gli inibitori dell'acetilcolinesterasi (prozerina, ecc.), che portano all'accumulo di acetilcolina nella sinapsi, alla sua competizione con il rilassante non depolarizzante e alla facilitazione della conduzione neuromuscolare.

Il meccanismo d'azione degli inibitori dell'acetilcolinesterasi è il seguente. Il farmaco si lega al centro attivo dell'enzima, lo blocca, impedendogli di reagire con l'acetilcolina. Inoltre, il farmaco anticolinesterasico stesso subisce idrolisi, come l'acetilcolina. Solo se, quando l'acetilcolina interagisce con l'acetilcolinesterasi, l'idrolisi viene completata in 150 μs, allora l'idrolisi della proserina richiede più di 30 minuti.

Considerando il marcato effetto m-colinomimetico che si sviluppa durante la somministrazione di farmaci anticolinesterasici (bradicardia, salivazione, broncorrea, laringospasmo), è necessario far precedere la loro somministrazione con un'iniezione di atropina (circa 0,01 mg/kg).

Prozerin viene somministrato alla dose di 40-80 mcg/kg (ma non più di 5 mg) sotto controllo della frequenza cardiaca. Se necessario, ripetere l'iniezione di atropina. Se l'effetto è insufficiente, è consentita la somministrazione ripetuta di farmaci ancolinesterasici (la dose totale non deve superare i 5 mg). L'effetto si sviluppa 5-10 minuti dopo l'iniezione.

Il ripristino di un tono muscolare sufficiente è evidenziato dalla capacità del paziente, su richiesta, di modificare la frequenza e la profondità della respirazione, di mantenere posizione verticale raddrizza il braccio, solleva la testa dalla superficie del tavolo e tienila.

Complicazioni associate all'uso di miorilassanti. Quando si utilizzano miorilassanti, sono possibili numerose complicazioni, il cui grado di pericolo per la vita dei pazienti varia. Questi includono la disfunzione del sistema cardiovascolare e della respirazione, l'azione prolungata di un rilassante muscolare, la ricurarizzazione, la sindrome da ipertermia maligna, ecc.

Azione prolungata di miorilassanti e apnea. L'effetto prolungato dei miorilassanti può manifestarsi come depressione respiratoria fino all'apnea. Il rilassamento muscolare prolungato può derivare da molte ragioni. In particolare, l'ipovolemia e la ridotta microcircolazione prolungano l'effetto dei miorilassanti sia depolarizzanti che non depolarizzanti a causa della ridotta circolazione sanguigna nei tessuti e del legame dei miorilassanti a recettori non specifici, nonché di una più lenta inattivazione nei tessuti e della loro escrezione dal corpo da parte del reni. Disturbi metabolismo degli elettroliti, in particolare l'ipokaliemia e l'ipermagnesemia, prolungano l'effetto dei miorilassanti non depolarizzanti. L’acidosi prolunga gli effetti dei rilassanti sia depolarizzanti (rallentando l’idrolisi alcalina) che non depolarizzanti (rallentando l’escrezione renale). È possibile che l'effetto residuo dei miorilassanti non depolarizzanti possa essere combinato con l'effetto curaro-simile di alcuni antibiotici (aminoglicosidi). L'effetto prolungato della ditilina e dei suoi analoghi potrebbe essere dovuto alla seconda fase della sua azione, il deficit di pseudocolinesterasi. Va tenuto presente che l'apnea dopo l'uso di miorilassanti può essere una conseguenza dell'iperventilazione artificiale. Le misure per la prevenzione e il trattamento di queste complicanze si riducono all'eliminazione delle cause che causano la loro insorgenza.

Ricurarizzazione. Si manifesta nel fatto che subito dopo il risveglio del paziente, il tono muscolare e respirazione efficiente, e poi dopo un po' ricompaiono il rilassamento muscolare e la depressione respirazione spontanea fino a quando non si ferma completamente. Viene fatta una distinzione tra la vera ricurarizzazione, che avviene dopo che è stata eseguita la decurarizzazione, e la falsa ricurarizzazione, che si sviluppa ripetutamente in un paziente che non è stato decurarizzato. Nel caso di una vera ricurarizzazione, può essere importante l'indebolimento dell'effetto della proserina nel tempo, quando il miorilassante non ha ancora avuto il tempo di essere distrutto nel corpo o rilasciato. Dopo il ripristino dell'attività della colinesterasi, la concentrazione di acetilcolina, aumentata a causa dell'azione della proserina, diminuisce, quindi, a causa dell'interazione competitiva con esso di un rilassante muscolare non depolarizzante, la trasmissione alle sinapsi viene nuovamente bloccata. Il motivo della falsa ricurarizzazione può essere una diminuzione dell'attività motoria del paziente dopo che è stato portato in reparto, dove si calma e si addormenta. In questo momento, la respirazione può essere depressa e può verificarsi ipercapnia, che potenzia l'effetto del rilassamento muscolare residuo. La prevenzione della ricurarizzazione consiste nel monitoraggio costante del paziente, soprattutto durante le prime 2 ore dopo l'estubazione e, se necessario, nella ripetuta decurarizzazione. A segni evidenti insufficienza respiratoriaè indicato il trasferimento del paziente alla ventilazione artificiale o assistita.

Sindrome da ipertermia maligna. L'ipertermia maligna è la complicanza più pericolosa riscontrata con l'uso della succinilcolina. Si manifesta come una risposta ipermetabolica agli effetti scatenanti di alcuni farmaci o allo stress.

Questa complicanza è piuttosto rara (secondo varie fonti, circa 1:100.000 casi di anestesia). Tuttavia, in alcune regioni (ad esempio il Canada) ciò avviene molto più spesso (fino a 1:1500) a causa natura genetica sindrome. È più comune nelle persone di età compresa tra 3 e 30 anni. È più comune negli uomini, data la loro taglia massa muscolare. Il tasso di mortalità supera il 70%, ma può essere significativamente ridotto con diagnosi tempestiva. Trattamento specifico dal 1979 il dantrolene ha aumentato la sopravvivenza al 90%.

La sindrome può svilupparsi sia durante l'induzione dell'anestesia che diverse ore dopo il suo completamento. I fattori scatenanti più comuni sono la succinilcolina e il fluorotano, sebbene possano essere anche altri farmaci (calypsol, lidocaina, ecc.). La gravità dell'ipertermia maligna può aumentare con l'uso di adrenalina, glicosidi cardiaci, integratori di calcio e derivati ​​della teofillina. Può verificarsi senza l'uso di alcun farmaco, in risposta a una reazione emotiva (si presuppone la partecipazione della norepinefrina endogena).

Ipertermia maligna - disturbi funzionali metabolismo del calcio in anomalie patologiche della fisiologia muscolare (disfunzione del reticolo sarcoplasmatico), sebbene siano danneggiate anche altre strutture associate al calcio (miocardio, nervi, piastrine, linfociti, ecc.).

Segni clinici di ipertermia maligna durante l'anestesia generale: tachicardia, tachipnea, instabilità della pressione sanguigna, aritmie cardiache, cianosi, umidità della pelle, aumento della temperatura corporea di 2? all'ora o superiore a 42°C, fascicolazioni, rigidità generalizzata, spasmo dei muscoli masticatori, alterazione del colore delle urine, scurimento del sangue nella ferita. Strumentale e segni di laboratorio: ipossiemia, ipercapnia, acidosi metabolica o mista, iperkaliemia, mioglobinemia, mioglobinuria, aumento della CK.

Terapia della sindrome da ipertermia maligna. Interrompere l'intervento (se possibile), interrompere la somministrazione di anestetici gassosi, iperventilazione con ossigeno al 100%, dantrolene 2,5 mg/kg IV seguito da infusione fino a una dose totale di 10 mg/kg, raffreddamento fisico del paziente, sollievo dei disturbi del ritmo , correzione dell'acidosi (bicarbonato sodico 1-2 mmol/l inizialmente, poi sotto controllo con esami del sangue), mantenimento della diuresi sopra i 2 ml/kg/h, arresto dell'iperkaliemia (glucosio con insulina).

L’uso clinico dei farmaci per il blocco neuromuscolare fu descritto per la prima volta nel 1942.

Esistono due diversi tipi di farmaci: depolarizzanti e non depolarizzanti.

Rilassanti muscolari depolarizzanti

Il suxametonio è un rilassante muscolare depolarizzante ampiamente utilizzato. Una volta nel corpo, si fissa sulla membrana postsinaptica della giunzione neuromuscolare, provocandone la depolarizzazione, che si manifesta con la contrazione muscolare (fascicolazione). Mentre il suxametonio aderisce alla membrana, il rilassamento muscolare avviene dopo la contrazione. La degradazione del suxametonio viene effettuata dalla pseudocolinesterasi plasmatica. Il vantaggio principale del suxametonio è la sua rapida idrolisi (ti/2=2,6 min). Ciò garantisce un rapido ripristino del tono muscolare nella maggior parte dei pazienti.

I problemi

1. Effetti indesiderati:

A) reazioni anafilattoidi

B) iperkaliemia - quando viene somministrato suxametonio, il livello di potassio nel siero del sangue aumenta solitamente di 0,5-1 mmol/l; ciò è particolarmente pronunciato nei pazienti con ustioni, denervazione acuta dovuta a lesioni spinali, nei pazienti con paresi ed emiplegia, nonché nei pazienti con traumi estesi, uremia, sclerosi multipla, polineuropatia infettiva acuta (sindrome di Guillain-Barré);

B) mialgia: la sua frequenza, secondo i dati disponibili, varia; tuttavia, la mialgia può essere evitata utilizzando la precurarizzazione con farmaci non depolarizzanti;

D) aumentare pressione intraoculare può portare a perdite vitreali dovute a lesioni agli occhi;

E) aumento della pressione nello stomaco - la sua comparsa è facilitata dallo spasmo dello sfintere cardioesofageo (aumento della pressione barriera);
f) violazioni frequenza cardiaca(principalmente bradicardia);
g) ipersalivazione;
h) ipertermia maligna;
i) trisma dei muscoli masticatori;
j) guadagno tensione muscolare con miotonia.

2. Varia durata d'azione
UN. La presenza di pseudocolinesterasi geneticamente atipica (1:3000) può contribuire alla comparsa di apnea prolungata. Lo stato acquisito di ridotta attività della colinesterasi plasmatica è stato associato anche a malattie del fegato tardi gravidanza e il primo periodo postpartum.
B. Quando si utilizzano dosi elevate, può verificarsi un doppio blocco (blocco neuromuscolare di fase II).
V. Inibizione della colinesterasi plasmatica da parte di farmaci come metoclopramide, lacrime con pilocarpina, composti organofosforici, neostigmina, piridostigmina, tacrina, ciclofosfamide, clorambucile e fenelzina, aumenta la durata d'azione del suxametonio.
d. Dopo il pretrattamento con miorilassanti non depolarizzanti, l'intensità e la durata del blocco neuromuscolare causato dal suxametonio sono ridotte.
d) Nei neonati si osserva una diminuzione della sensibilità al suxametonio (ciò è dovuto al rapporto tra peso corporeo e superficie corporea).

La prima fase del blocco è caratterizzata da una reazione persistente a un singolo stimolo convulsivo e alla stimolazione tetanica, nonché dall'assenza di tensione post-tetanica e risposta alla stimolazione a quattro scariche; il blocco neuromuscolare può essere potenziato dai farmaci anticolinesterasici.

La seconda fase è conseguenza dell'azione prolungata o dell'uso ripetuto di miorilassanti; è caratterizzata dall'estinzione della risposta alla stimolazione tetanica o a quattro scariche (T4/T1< 0, 5) и появлением посттетанического сокращения. Развитие второй фазы блока при анестезии фторотаном более вероятно, чем при использовании комбинации опиоидов с закисью азота. Восстановление нейромышечной проводимости Устранение нейромышечного блока зависит от плазменной холинэстеразы. У пациентов с атипичной холинэстеразой наблюдается пролонгирование нейромышечного блока, и после операции они требуют перевода в ОИТ для седатации и продолжения ИВЛ до полного исчезновения нейромышечного блока. Вторая фаза блока может возникнуть при использовании даже 2-5 мг/кг суксаметония. Терапия condizioni simili include la trasfusione di sangue del donatore, l'uso di colinesterasi umana purificata o l'uso di farmaci anticolinesterasici (2,5 mg di neostigmina o 5 mg di edrofonio) dopo una precedente somministrazione di atropina. Tale terapia non deve essere iniziata troppo presto poiché ciò potrebbe causare l’inibizione della colinesterasi plasmatica; T1 (stimolazione singola) può rimanere significativamente al di sotto del normale, mentre PM/T1 può recuperare. L'utilizzo di plasma fresco congelato può accelerare l'eliminazione della prima e della seconda fase del blocco neuromuscolare, ma ciò è associato a possibili complicazioni trasfusione e non è abbastanza efficace. Nel modo miglioreè quello di continuare la ventilazione meccanica fino al completo ripristino spontaneo della trasmissione neuromuscolare. In tutti i pazienti con una reazione atipica al suxametonio, vengono eseguiti test per determinare l'inibizione della colinesterasi plasmatica. I test utilizzano la dibucaina (la colinesterasi anormale è meno influenzata). Esistono tre gruppi: omozigoti (geni normali - numero di dibucaina - DN > 70), eterozigoti (un gene normale e uno anomalo DN 40-60) e omozigoti con due geni patologici (DN< 30). С помощью подобного теста, но с использованием фтора вместо дибукаина, обнаруживается резистентный к фтору фермент. Таким образом, определяются гены, ответственные за нормальный фермент, фермент, резистентный к дибукаину, и фермент, резистентный к фтору, а также молчащие гены (гомозиготные, не имеющие плазменной холинэстеразы). Эти четыре гена могут моделировать десять генотипов. Состояние больных с атипичной реакцией на суксаметоний следует обсудить на совете; им должны быть предложены сигнальные браслеты. Родственникам таких пациентов также предлагается описанное выше тестирование.

Rilassanti muscolari non depolarizzanti

Questi farmaci occupano siti recettoriali senza depolarizzare la membrana postsinaptica e, pertanto, non causano fascicolazioni, fibrillazioni o rilascio di potassio. Nasce competizione tra loro e l'acetilcolina per la comunicazione con i recettori. La scelta clinica di un rilassante muscolare si basa sulla determinazione della durata necessaria del blocco neuromuscolare, tenendo conto degli effetti collaterali esistenti.

I problemi

1. Effetti collaterali:

A) rilascio di istamina;

B) influenza su sistema cardiovascolare;
effetti collaterali indesiderati - ipotensione (curaro, alcuronio, atracurio, mivacurio, doxacurio), ipertensione (pancuronio), tachicardia (pancuronio, gallamina), bradicardia (vecuronio, atracurio);

C) respirazione: il broncospasmo può svilupparsi a causa del rilascio di istamina;

D) passaggio attraverso la barriera placentare (gallamina).

2. Variabilità nella durata d'azione. a) i pazienti con miastenia grave sono molto sensibili ai miorilassanti non depolarizzanti;

B) il prolungamento del blocco neuromuscolare può essere osservato anche in pazienti con sindrome miastenica, miopatia, poliomielite, insufficienza renale o distrofia epatica, nonché in età avanzata;

B) il blocco neuromuscolare può essere potenziato a causa di ipotermia, ipokaliemia, acidosi respiratoria, ipermagnesiemia e ipocalcemia;

D) si osserva una diminuzione della forza e della durata dell'azione con l'uso di neostigmina, edrofonio, azatioprina e teofillina;

D) il blocco neuromuscolare viene prolungato con l'uso di anestetici inalatori e anestetici locali (novocaina, lidocaina), aminoglicosidi e antibiotici (questo blocco viene eliminato con l'aiuto del calcio), tetracicline (rimosse con l'aiuto del calcio, neostigmina), polimixine e colistina (riducono la produzione di acetilcolina, che è accompagnata da una maggiore sensibilità ai miorilassanti), bloccanti gangliari, farmaci antiaritmici(procainamide, chinidina, lidocaina, propranololo, fenitoina) e dantrolene.

L'atracurio, per le sue caratteristiche metaboliche, viene distrutto mediante eliminazione di Hoffmann e idrolisi degli esteri. Non si accumula nell'insufficienza renale, ma il suo principale metabolita, laudanosina, può eccitare il sistema nervoso centrale e deprimere il sistema cardiovascolare. Un esperimento sui conigli ha dimostrato che la laudanosina può causare attività convulsiva. Il suo effetto sul corpo umano non è stato ancora stabilito.

Monitoraggio del blocco neuromuscolare

L'insorgenza del blocco neuromuscolare è caratterizzata da una diminuzione della reazione convulsiva, dall'estinzione della reazione alla stimolazione tetanica, a quattro cifre e post-tetanica. Diversi gruppi muscolari hanno una sensibilità diversa al blocco neuromuscolare; ad esempio, l'intensità del blocco nei muscoli del diaframma è inferiore a quella dei muscoli adduttori pollice pennelli, ma il blocco appare più velocemente in essi. La registrazione post-tetanica è utile quando si monitora il blocco neuromuscolare profondo. Viene determinato il numero di risposte convulsive post-tetaniche alla stimolazione tetanica a 50 Hz per 5 s. Se il loro numero è 6, allora il primo reattività per la stimolazione a quattro cifre verrà visualizzato in meno di 10 minuti e, se 2, in 15 minuti o più.

Ripristino della trasmissione neuromuscolare

Il meccanismo d'azione dei farmaci anticolinesterasici e i tempi di recupero della trasmissione neuromuscolare sono attualmente oggetto di dibattito. La durata d'azione dell'edrofonio, della neo-stigmina e della piridostigmina è quasi la stessa, ma l'effetto appare più veloce quando si utilizza l'edrofonio. La neostigmina alla dose di 0,05 mg/kg rimane il farmaco di scelta per ripristinare la trasmissione neuromuscolare. Le caratteristiche di tale recupero con edrofonio (0,5 mg/kg) e neostigmina dipendono dai miorilassanti precedentemente utilizzati. Rispetto all’atracurio, l’edrofonio ripristina la trasmissione neuromuscolare con la stessa rapidità della neostigmina, ma in modo meno affidabile. È meglio usare farmaci che hanno un effetto antimuscarinico con neo-stigmina e atropina con eddrofonio.

Un rapporto T4/T1 pari o superiore a 0,7 indica il ripristino della capacità del paziente di simulare adeguatamente il volume corrente, la capacità vitale e una pressione inspiratoria di almeno 20-25 cm H2O. Risultati simili sono stati ottenuti con una risposta persistente alla stimolazione tetanica a 50 Hz. La capacità del paziente di mantenere la testa elevata, la lingua sporgente e gli occhi ben aperti per 5 secondi rimane un utile indicatore aggiuntivo di un adeguato recupero della trasmissione neuromuscolare. La presenza di una risposta post-tetanica indica un blocco residuo.

III. Rilassanti muscolari.

La mioplegia può essere raggiunta influenzando meccanismi centrali SNC o a livello delle sinapsi neuromuscolari.

I rilassanti muscolari sono divisi in 2 gruppi in base al loro meccanismo d'azione: depolarizzante rilassanti muscolari e non depolarizzante rilassanti muscolari.

Rilassanti muscolari depolarizzanti– rilassanti recitazione breve. Cominciano ad agire nel 1° minuto e durano 3-5 minuti. DITILIN, MIORELAXINA, LISTENONE. All'inizio si verifica la fibrillazione muscolare (spasmi). Modello: viso, arti superiori, torso, arti inferiori e non ultimi i muscoli respiratori. Allo stesso tempo, la muscolatura liscia dello stomaco è soggetta a fibrillazione: è possibile il rigurgito. Al momento dell'introduzione dei rilassanti, la sonda viene rimossa.

Proprietà negative dei miorilassanti depolarizzanti:

1. aumentare ICP, IOP, pressione intratoracica, pressione intra-addominale.

2. Al momento della fibrillazione si verifica un grande rilascio di catecolamine e K+, che può causare asistolia, soprattutto nei pazienti con paralisi e insufficienza renale.

3. aumentare pressione intra-addominale porta al rigurgito: questo è il flusso passivo del contenuto dello stomaco cavità orale V inconscio. Il rigurgito può essere la causa della sindrome da aspirazione di Mendelssohn.

4. con la somministrazione iniziale di miorilassanti depolarizzanti si può sviluppare ipotensione con bradicardia, sostituita poi da tachicardia e ipertensione.

5. con la somministrazione ripetuta di dosi elevate, possono verificarsi disturbi del ritmo cardiaco

6. uso combinato con miorilassanti non depolarizzanti in grandi dosi o grandi dosi i miorilassanti depolarizzanti possono causare lo sviluppo Doppio bloccare. Clinicamente, ciò si manifesta come apnea prolungata (mancanza di respiro non pianificata). Motivi del doppio blocco:

ü cambiamenti congeniti geneticamente determinati negli enzimi epatici, che portano a bassi livelli di colinesterasi. I miorilassanti depolarizzanti vengono distrutti da un enzima epatico (colinesterasi, ma in questa patologia ce n'è poco per natura). I miorilassanti depolarizzanti vengono escreti dai reni.

ü colinesterasi plasmatica atipica

ü disidratazione del paziente (piccolo bcc)

ü ipokaliemia

ü ipercapnia

ü alcalosi

La dose media di ditilina per l'intubazione è di 2 mg/kg. Per alleviare la fibrillazione dei muscoli scheletrici, prima dell'intubazione, prima della somministrazione di barbiturici o ipnotici, viene eseguita una DOSE DI PROVA. Si tratta di una dose calcolata con precisione di rilassanti muscolari non depolarizzanti che non causano apnea.

Tracrio – 5 mg ev;

Arduan – 1 mg e.v.;

Tubarina – 2 mg ev.

Indicazioni per l'uso della dose di prova:

1. stomaco pieno

2. insufficienza renale ed epatica

4. paresi, paralisi, mioplegia

5 minuti dopo la dose di prova, vengono eseguite l'induzione e l'intubazione, ma non si verificherà fibrillazione o rigurgito.

Rilassanti muscolari non depolarizzanti. Ci sono 3 gruppi:

1) breve durata – 10-15 minuti. Tracrium, narcuron, mivacron, mivacurium.

2) durata media. Arduan, pavulan, rakuronium, veracurium.

3) ad azione prolungata – fino a 1,5 ore. Nuromax, Doxan, Curio, Fraxidil.

I miorilassanti non depolarizzanti provocano il rilassamento senza fibrillazione.

I miorilassanti non depolarizzanti non vengono utilizzati direttamente per l'intubazione.

IV. Difesa neurovegetativa ha lo scopo di arrestare i processi da parte del sistema nervoso simpatico, che si manifestano sotto forma di tremori, brividi, ansia improvvisa, bradi o tachicardia. Per le operazioni addominali maggiori vengono solitamente utilizzati neurolettici: droperidolo, aloperidolo o antistaminici di 1a generazione: difenidramina, suprastin, tavegil, pipolfen.

La somministrazione di questi farmaci consente di controllare e proteggere l'organismo. Attualmente, le NLA sono ampiamente utilizzate. Nella pratica moderna si può utilizzare la novocaina allo 0,25%, che provoca il rilassamento della muscolatura liscia, la dilatazione vasi periferici, e ha anche un lieve effetto di blocco dei gangli. Ketamina (1 mg/kg), ma allo stesso tempo è necessario mantenere il volume del sangue. Azione morbida il fluorotano ha, ma il suo effetto cardiodepressivo e numerosi aspetti negativi nei pazienti gravi (alta rischio operativo) non ne consente l'utilizzo.

I farmaci adrenopositivi sono la clonidina e i suoi analoghi: lofexidil, xenaril. Questi farmaci, oltre agli effetti sedativi, analgesici e bloccanti i gangli, hanno un effetto ipotensivo. Pertanto, in caso di shock, sanguinamento, ipotensione, non viene utilizzato per la protezione neurovegetativa.

V, VI, VII– controllo degli scambi gassosi, della circolazione sanguigna e del metabolismo (vedi sopra).

Anestesia endotracheale(anestesia intratracheale, intubazione, MOA con intubazione).

Vantaggi:

ü passabilità aerea affidabile

ü esclusione della sindrome da aspirazione

ü uso di meno anestetico

ü condizioni ottimali per la ventilazione meccanica

ü garantire la possibilità di utilizzare miorilassanti

ü fornisce la capacità di controllo funzioni vitali corpo

Indicazioni per MOA con intubazione:

1. operazioni che richiedono un significativo rilassamento muscolare

2. operazioni con IR (circolazione sanguigna artificiale)

3. chirurgia polmonare

4. operazioni con rischio di sindrome da aspirazione

5. operazioni che richiedono una posizione speciale su tavolo operativo

Controindicazioni assolute NO.

Controindicazioni relative:

1. cambiamenti anatomici nella laringe

2. rigidità dell'articolazione mandibolare

3. scoliosi grave

Tre periodi:

Ho il ciclo. L'introduzione all'anestesia include: anestesia di induzione(induzione), intubazione, che può essere effettuata in uno stato di incoscienza e di coscienza (questi sono metodi di intubazione).

L'anestesia introduttiva (induzione) può essere effettuata in due modi:

1. metodo maschera: anestetici contenenti alogeni

2. uso di ipnotici (spegnimento della coscienza senza fase di eccitazione).

Algoritmo per l'intubazione senza coscienza:

1. premedicazione

2. preossigenazione

3. testare la dose se necessario

4. anestesia di induzione (ad esempio: barbiturici)

5. ossigenazione

6. rilassanti ad azione breve (rilassanti muscolari depolarizzanti)

7. passaggio alla ventilazione meccanica con ossigenazione

8. intubazione

9. monitoraggio

10. la connessione al dispositivo avviene simultaneamente

11. fissaggio del tubo alla testa

12. Dopo aver posizionato il paziente, fissare il tubo al supporto

II periodo. Corso di anestesia, mantenimento dell'anestesia. Viene utilizzata l'anestesia primaria e aggiuntiva. Viene effettuato su III 2, III 3 con diversi farmaci; vengono utilizzati miorilassanti depolarizzanti non depolarizzanti; farmaci emostatici, soluzioni. L'équipe di anestesisti gestisce l'anestesia: durante le procedure dolorose, l'anestesia viene approfondita o vengono somministrati ulteriori analgesici.

III periodo. Rimozione dall'anestesia. Interrompere la somministrazione di rilassanti, spegnere l'anestetico, ventilazione meccanica, decurarizzazione se necessaria, toilette dell'albero tracheobronchiale, ossigenazione, estubazione, ossigenoterapia per 15 minuti o più. Scorta nella stanza con un medico e una borsa Ambu.

Un infermiere anestesista in sala operatoria prepara:

Macchina per anestesia

Respiratori (RO, Ambu)

Utensili:

o laringoscopio con set di lame (TIPO 1 – mac – per neonati, TIPO 2 – bambini e donne, TIPO 3 – lama universale, TIPO 4 – per colli lunghi). Se si sospetta un'intubazione difficile, l'infermiere prepara un laringoscopio con lama a geometria modificata o lama dritta.

o tubi endotracheali (3 pezzi)

o conduttore

o condotto dell'aria

o dilatatore della bocca

o portalingua

o forcipe

o vassoio per intubazione

o apparecchia la tavola:

§ tre siringhe

§ aghi (9 pezzi)

§ sistema + cavalletto

§ tovaglioli, palloni, guanti

o aspiratore

Mezzi per mantenere l'anestesia. Anestetici liquidi

I miorilassanti vengono utilizzati durante l'anestesia per bloccare la trasmissione neuromuscolare e favorire il rilassamento dei muscoli scheletrici. La somministrazione di questi farmaci consente all'anestesista di eseguire l'intubazione tracheale, facilita la ventilazione e fornisce le condizioni ottimali per Intervento chirurgico, ad esempio, durante la laparotomia.

Il principale meccanismo d'azione dei miorilassanti è prevenire l'interazione dell'acetilcolina con i recettori postsinaptici (nicotinici) sui motoneuroni e sulla membrana muscolare.

I miorilassanti periferici utilizzati in anestesiologia si dividono in depolarizzanti e non depolarizzanti.

Rilassanti muscolari depolarizzanti

Il suxametonio è l'unico rappresentante del gruppo di MR depolarizzanti utilizzati nella pratica clinica moderna.

Strutturalmente, è costituito da due molecole di acetilcolina (ACh) unite insieme e agisce come un agonista dei recettori nicotinici. Il suxametonio si lega al recettore, che imita l'effetto dell'ACh e porta alla depolarizzazione della membrana. Il processo di depolarizzazione è accompagnato dalla contrazione muscolare, che si sviluppa rapidamente e si manifesta clinicamente sotto forma di fascicolazioni (spasmi muscolari).

Dopo la depolarizzazione della membrana, affinché possa ripetersi, deve avvenire un reset potenziale di membrana. Fino a quando non si verifica la successiva depolarizzazione muscolo scheletrico rimane in uno stato di lento rilassamento.

Quando somministrato per via endovenosa alla dose di 1,0-1,5 mg/kg, il suxametonio provoca un profondo blocco neuromuscolare entro 60 secondi, che supera l'inizio dell'effetto di qualsiasi altro MR disponibile. Tipicamente, il blocco neuromuscolare si risolve spontaneamente dopo circa 10 minuti.

Il farmaco subisce una rapida idrolisi con la partecipazione della pseudocolinesterasi plasmatica con la formazione di succinilmonocolina e colina. Per prevenire l'idrolisi spontanea, il farmaco deve essere conservato a 4 °C.

Il suxametonio può essere somministrato per via intramuscolare alla dose di 3-5 mg/kg e il suo effetto si sviluppa molto più tardi rispetto alla somministrazione endovenosa. La via intramuscolare viene solitamente utilizzata solo nei neonati quando la via venosa non è disponibile.

Tra tutti i miorilassanti, il suxametonio ha l’effetto più rapido e la massima prevedibilità. Inoltre, l'effetto del farmaco è di brevissima durata: il recupero inizia circa al 4° minuto e si completa entro il 10°.

Queste caratteristiche rendono il suxametonio il farmaco di scelta quando è necessaria una rapida intubazione tracheale, ad esempio in situazioni di emergenza, o nei casi in cui è necessaria un'induzione in sequenza rapida a causa del rischio di aspirazione. Il farmaco verrà indicato anche, se necessario recupero rapido funzione neuromuscolare.

Il suxametonio può avere quanto segue effetti collaterali:

• Bradicardia– si sviluppa a causa della stimolazione dei recettori muscarinici nel nodo senoatriale del cuore. La bradicardia è più comune nei bambini e spesso si sviluppa dopo la somministrazione ripetuta del farmaco o il suo utilizzo in dosi elevate.

• Aumento della pressione intraoculare. Quando si utilizza suxametonio in pazienti con trauma oculare penetrante, esiste il rischio teorico di perdita vitreale.

• Dolore muscolare– si verificano abbastanza spesso, soprattutto nei giovani, fisicamente persone sviluppate, con attivazione anticipata dopo l'intervento. Nessuno dei metodi di prevenzione può prevenire completamente il dolore muscolare. Esistere varie tecniche, volto a ridurre l'incidenza di questa complicanza, ad esempio la precurarizzazione. La precurazione consiste nella nomina dose bassa un rilassante muscolare non depolarizzante almeno tre minuti prima della somministrazione di suxametonio.

• Iperkaliemia. La somministrazione di suxametonio è accompagnata da un aumento della concentrazione plasmatica di potassio di circa 0,5 mmol/l. Se il paziente presenta iperkaliemia iniziale, un ulteriore aumento della concentrazione di potassio può essere accompagnato dal rischio di aritmia e arresto circolatorio.

• Aumento della pressione nello stomaco. Quando viene somministrato suxametonio, si verifica un aumento della pressione nel lume dello stomaco. Allo stesso tempo, un simultaneo aumento del tono dello sfintere esofageo inferiore resisterà all'espulsione del contenuto gastrico e al rigurgito.

• Anafilassi. Più del 50% dei casi di reazioni anafilattiche associate all'uso di miorilassanti si verificano a seguito della somministrazione di suxametonio.

• Fenomeno della seconda fase bloccare può svilupparsi a causa dell'introduzione di suxametonio in dose elevata oppure in seguito a somministrazioni ripetute del farmaco, quando il blocco neuromuscolare comincia ad assomigliare ad un blocco non depolarizzante. Caratterizzato da un blocco prolungato.

• Blocco prolungato dovuto alla ridotta attività della colinesterasi plasmatica. Un blocco prolungato può essere dovuto a cause ereditarie o acquisite. Cause ereditarie il blocco prolungato della risposta al suxametonio è associato alla formazione di colinesterasi plasmatica atipica.

Le cause acquisite includono una ridotta produzione di enzimi, che può derivare da malattie del fegato, carcinosi, gravidanza, digiuno, insufficienza cardiaca e renale e ustioni. L'uso di una serie di farmaci come essenziali anestetici locali, metotrexato, remifentanil ed esmololo, portano ad una diminuzione dell'attività della colinesterasi plasmatica.

• Ipertermia maligna. Il suxametonio è un fattore scatenante di questa condizione estremamente pericolosa e pertanto il suo utilizzo è assolutamente controindicato nei pazienti a rischio.

Rilassanti muscolari non depolarizzanti

I miorilassanti non depolarizzanti agiscono come antagonisti competitivi dell'ACh a livello dei recettori nicotinici postsinaptici. Si legano al recettore e prevengono la depolarizzazione della membrana in risposta alla stimolazione dell'ACh. Il legame degli antagonisti e dei recettori è reversibile. Il blocco neuromuscolare inizia a svilupparsi quando il 70-80% dei recettori sono bloccati, mentre il 90% dei recettori deve essere occupato per formare un blocco completo.

Si ritiene inoltre che gli MR non depolarizzanti inibiscano i recettori presinaptici sulla giunzione neuromuscolare, prevenendo l'ulteriore mobilizzazione di ACh.

Gli MR non depolarizzanti non sono soggetti a metabolismo a livello della giunzione neuromuscolare, pertanto la risoluzione del blocco è associata ad una diminuzione diluitiva della loro concentrazione, cioè al dilavamento dai recettori. Questi farmaci sono altamente ionizzati e solubili in acqua, e quindi il loro volume di distribuzione si avvicina a quello del plasma e del fluido extracellulare.

I miorilassanti non depolarizzanti differiscono tra loro per la diversa durata del blocco neuromuscolare, il che consente di dividerli in tre gruppi:

• Rilassanti muscolari a lunga durata d'azione(tubocurarina, pancuronio, alcuronio). Comune ai farmaci di questo gruppo è lo sviluppo relativamente lento del massimo blocco neuromuscolare (da 3 a 6 minuti) dopo la somministrazione di un miorilassante in una dose sufficiente per l'intubazione. Il ripristino della risposta neuromuscolare al 25% del normale durante l'utilizzo si osserva dopo 80-120 minuti.

Di norma, i miorilassanti non depolarizzanti di questo gruppo richiedono la successiva somministrazione di farmaci che accelerano l'inversione del blocco neuromuscolare. Tutti i farmaci di questo gruppo subiscono trasformazioni metaboliche estremamente minori o non vengono metabolizzati affatto e vengono escreti principalmente attraverso i reni invariati.

• Rilassanti muscolari ad azione media(vecuronio, rocuronio, atracurio, cisatracurio). L'insorgenza del blocco neuromuscolare dopo la somministrazione di farmaci di questo gruppo in una dose per intubazione avviene entro 2-2,5 minuti. La durata dell'effetto clinico è di 30–60 minuti e il ripristino del 95% della risposta alla stimolazione avviene dopo 45–90 minuti.

Nel vecuronio e nel rocuronio durata media l'azione è dovuta alla presenza di due vie alternative di eliminazione dall'organismo (fegato e reni); nell'atracurio e nel cisatracurio questa caratteristica è dovuta al fatto che alla temperatura di 37 °C avviene la distruzione spontanea della molecola del farmaco con diminuzione dell'effetto di rilassamento.

• Rilassanti muscolari a breve durata d'azione(mivacurium e rapacuronium). L'effetto dopo la somministrazione del mivacurio si verifica dopo circa 2 minuti e l'inizio dell'azione del rapacuronio avviene dopo 1 minuto. Durata azione clinica nel mivacurio è di 12-20 minuti e il 95% di recupero della risposta convulsiva si osserva dopo 25-35 minuti.

Rocuronio si distingue per l'insorgenza dell'effetto più rapida tra tutti gli MR non depolarizzanti clinicamente disponibili. La durata d'azione del rocuronio è limitata dall'assorbimento del farmaco da parte del fegato e dall'eliminazione nella bile.

L'intubazione tracheale è possibile in 60-90 secondi se somministrata alla dose di 0,5-0,6 mg/kg, il che consente di considerarla un'alternativa alla SC se è necessaria un'intubazione tracheale urgente. La durata del blocco neuromuscolare è di 30 minuti; con l’aumento della dose la durata del blocco aumenta fino a 50-70 minuti.

Per mantenere il rilassamento muscolare intraoperatorio, il farmaco viene somministrato in bolo alla dose di 0,15 mg/kg. La dose di infusione varia da 5 a 12 mcg/(kg×min). La durata d'azione del rocuronio nei pazienti anziani aumenta significativamente.

Quando somministrato a una dose fino a 1,2 mg/kg, il rocuronio ha effetti minimi sul sistema cardiovascolare sia nei pazienti sani che nei pazienti con patologia cardiovascolare. Questa dose non porta ad un aumento dei livelli plasmatici di istamina. Le indicazioni disponibili secondo cui esso provoca un aumento della frequenza cardiaca potrebbero essere dovute al dolore provocato dall'iniezione di rocuronio o al suo debole effetto vagolitico.

In generale, il rocuronio non ha praticamente alcun effetto negativo sul sistema cardiovascolare in dosi fino a 0,6 mg/kg e in dosi superiori a 0,6 mg/kg. dosaggi elevati(0,9–1,2 mg/kg) porta ad un aumento della frequenza cardiaca del 10–25% rispetto al livello iniziale a causa delle sue proprietà vagolitiche.

La principale via di eliminazione del rocuronio sono le trasformazioni metaboliche nel fegato. Circa il 10% del farmaco viene escreto attraverso i reni. Nei pazienti con insufficienza epatica(più spesso nella cirrosi epatica), il volume di distribuzione del rocuronio aumenta e la sua clearance può diminuire. Durata dell'azione del rocuronio a patologia epatica aumenta, pertanto il dosaggio di rocuronio in tali pazienti deve essere effettuato con attenzione, monitorando attentamente il blocco neuromuscolare.

Nell'insufficienza renale, anche la clearance plasmatica del rocuronio diminuisce e il volume di distribuzione aumenta, ma la durata dell'azione del farmaco con una somministrazione singola o ripetuta in questo caso non cambia in modo significativo. Nei pazienti anziani la durata d’azione del rocuronio è prolungata.

Un farmaco utilizzato per invertire il blocco neuromuscolare causato dal rocuronio Sugammadex(BRIDION), che è un antagonista chimico specifico dei miorilassanti del tipo di azione non depolarizzante della struttura aminosteroide (rocuronio, vecuronio. Si lega selettivamente ai miorilassanti aminosteroidi, che porta al ripristino della trasmissione neuromuscolare. Ai miorilassanti della serie delle benzilisochinoline (atracurium, cisatracurium) e dei miorilassanti depolarizzanti non ha praticamente alcun effetto.

Si nota la possibilità di un'inversione completa del blocco, anche in profondità rilassamento muscolare- entro 90 s, successiva possibilità di ripetuta intubazione tracheale entro 60 s e assenza reazioni avverse. Le dosi raccomandate per la rimozione immediata del blocco sono 16 mg/kg, per l'inversione del blocco neuromuscolare profondo - 4 mg/kg, per il blocco superficiale - 2 mg/kg.