Caratteristiche comparative degli anestetici locali. Controindicazioni e limitazioni all'uso di anestetici locali

A seconda della struttura chimica, gli anestetici locali sono divisi in due gruppi principali: esteri di acidi aromatici con aminoalcoli (novocaina, dicaina, cocaina) e ammidi, principalmente della serie xilidina (xicaina, trimecaina, piromecaina, marcaina, ecc.). Gli anestetici del secondo gruppo, che hanno un effetto relativamente forte e duraturo con una tossicità relativamente bassa, sono sempre più diffusi ampia applicazione, spostando gradualmente i mezzi del primo gruppo dalla pratica. Ma poiché questo processo è tutt'altro che completo, ha senso caratterizzare brevemente i principali farmaci di entrambi i gruppi.

La cocaina è un alcaloide, che viene utilizzato in pratica sotto forma di sale di acido cloridrico dell'estere metilico della benzoilecgonina cloridrato. È una polvere cristallina bianca, altamente solubile in acqua e alcool. Le soluzioni non lo tollerano bene. trattamento termico E conservazione a lungo termine. I terminali sono i più sensibili alla cocaina fibre nervose, che ne ha determinato l'uso prevalente in passato per l'anestesia delle mucose. La cocaina è caratterizzata da un pronunciato effetto di riassorbimento, spesso manifestato in un sovradosaggio di pericolosi disturbi, funzioni, in particolare il sistema nervoso centrale. IN l'anno scorso La cocaina viene consumata sempre meno! in generale e nell'anestesia terminale in particolare, preferendo ad essa gli anestetici del gruppo ammidico.

Novocaina - dietilamminoetil estere dell'acido para-amminobenzoico cloridrato. È uno degli anestetici più utilizzati per l'anestesia da infiltrazione. La novocaina è una polvere cristallina bianca, altamente solubile in acqua e alcool. A causa della bassa stabilità della soluzione, di solito viene preparata immediatamente prima dell'uso. La bassa tossicità della novocaina è associata all'instabilità delle sue molecole. Questi ultimi nel sangue subiscono un'intensa idrolisi da parte della falsa colinesterasi con formazione di acido para-aminobenzoico e dietilaminoetanolo. Si è constatato che dopo un lento somministrazione endovenosa 2 g di novocaina, la sua concentrazione nel plasma dopo 30 minuti diminuisce di 3 volte e dopo 1 ora non viene rilevata nel sangue. Per anestesia da infiltrazione utilizzare soluzioni allo 0,25-0,5%.

La dicaina (tetracaina, pantocaina) è un 2-dimetilamminoetil estere del cloridrato dell'acido parabutilamminobenzoico. È una polvere cristallina bianca, altamente solubile in acqua e alcool. Per la preparazione e la conservazione della soluzione sono necessari condizioni speciali a causa della sua scarsa durata. La dicaina è 10 volte più tossica della novocaina. Ha un forte effetto anestetico locale. Fino a poco tempo, questo anestetico in soluzioni allo 0,2-0,5% era ampiamente utilizzato per la conduzione e anestesia spinale. Negli ultimi anni è stato messo fuori uso dagli anestetici del gruppo ammidico.

La xicaina (lidocaina, xylocaina, lignocaina) è il cloridrato dell'acido 2,6-dimetilanilide dietilamminoacetico. Ben conservato nelle soluzioni. Rispetto alla novocaina, dà un effetto anestetico locale più pronunciato, superandolo leggermente in tossicità. Ciò porta ad un uso crescente di esso sia per l'infiltrazione che per l'anestesia regionale. Vengono utilizzate le seguenti soluzioni di xycaina: 0,25% per infiltrazione e anestesia intraossea, 1-2% per anestesia di conduzione, epidurale e spinale, 5% per anestesia terminale. Il vantaggio della xicaina, così come di altri anestetici del gruppo ammidico, è una proprietà allergenica meno pronunciata rispetto a quella della novocaina.

La trimecaina (mesocaina) è il cloridrato dell'acido 2,4,6-trimetil-anilide dietilamminoacetico. Secondo le sue proprietà di base, è molto vicino alla xicaina, ma è leggermente inferiore a quest'ultima nell'effetto anestetico locale. La portata di trimekain è simile.

La piromecaina è un mesidide dell'acido cloridrato M-butil-pirrolidinacarbossilico. È destinato principalmente all'anestesia terminale. A questo proposito, la piromecaina non è inferiore alla dicaina ed è significativamente superiore alla cocaina. La sua tossicità è molto più bassa. Per l'anestesia delle mucose, la piromecaina viene utilizzata in una soluzione al 2% alla dose fino a 20 ml.

La marcaina (bupivacaina) è 2,6-dimetilanilide, cloridrato dell'acido M-butil-piperidina-carbolico. Rispetto agli anestetici discussi sopra, dà l'effetto più forte e duraturo. A questo proposito, è 2-3 volte superiore alla xicaina. La marcaina viene utilizzata principalmente per la conduzione, l'anestesia epidurale e spinale sotto forma di una soluzione allo 0,5%.

Meccanismo d'azione degli anestetici locali. Il blocco della conduzione dell'impulso lungo le fibre nervose causato dagli anestetici locali è attualmente spiegato dal punto di vista della teoria della membrana. È noto che la diffusione dell'eccitazione da parte dei recettori, in particolare quelli nocicettivi, avviene sotto forma di un potenziale d'azione, quest'ultimo è supportato nel percorso verso il SNC da un cambiamento sequenziale della permeabilità transmembrana per Na + e K + . La violazione della migrazione di questi ioni in questa o in un'altra parte della fibra nervosa porta all'inibizione o al blocco completo della conduzione dell'eccitazione attraverso di essa.

Molecole di anestetico locale, la cui soluzione viene fornita al nervo, idee moderne, a causa dell'elevata lipoidotropia, sono concentrati in in gran numero nelle membrane delle fibre nervose. Allo stesso tempo, interrompono la funzione dei cosiddetti canali attraverso i quali condizioni normali sotto l'influenza del potenziale l'azione sta arrivando flusso di Na+ nella cellula. A questo proposito, non c'è depolarizzazione della membrana e, di conseguenza, è impossibile muoversi lungo la fibra del potenziale d'azione.

Il processo considerato e, di conseguenza, il blocco della conduzione dell'impulso sotto l'influenza di anestetici locali, non si verificano contemporaneamente nelle fibre nervose. nervi misti. La conduzione degli impulsi nelle fibre sottili non mielinizzate, che, in particolare, includono quelle vegetative, viene bloccata più velocemente. Questo è seguito dallo spegnimento del dolore e della sensibilità alla temperatura. Le ultime a smettere di condurre l'eccitazione sono le fibre motorie. Il ripristino della conduttività delle fibre nervose avviene in ordine inverso. Il tempo dal momento in cui si portano vari anestetici al nervo all'inizio dell'effetto bloccante non è lo stesso, il che è spiegato dalla loro affinità per i lipidi e dalle peculiarità di alcune altre proprietà. Con un aumento della concentrazione di soluzioni di tutti gli anestetici, questo periodo diminuisce. La durata dell'effetto bloccante dipende direttamente dalla lipofilia degli anestetici e inversamente dall'afflusso di sangue all'area anestetizzata. L'aggiunta di un vasopressore alle soluzioni di anestetico locale prolunga l'effetto bloccante riducendo l'afflusso di sangue ai tessuti.

Il destino degli anestetici locali dei due gruppi presentati nel corpo differisce in modo significativo. I preparati di etere subiscono l'idrolisi con la partecipazione della colinesterasi. A questo proposito, la novocaina è stata studiata meglio di altri rappresentanti della serie etere. La sua biotrasformazione è molto intensa. In questo caso si formano acido para-aminobenzoico e dietilammino-etanolo. Quest'ultimo ha qualche effetto anestetico.

Gli anestetici locali del gruppo ammidico vengono inattivati ​​relativamente lentamente. Il meccanismo della loro biotrasformazione non è ben compreso. È noto che l'inattivazione avviene principalmente sotto l'influenza degli enzimi epatici. In piccole quantità, questi anestetici vengono escreti nelle urine immodificati.

Con tutti i tipi di anestesia locale e regionale, gli anestetici dall'area di iniezione entrano nel sangue e, a seconda della concentrazione creata in esso, hanno un effetto più o meno significativo sul corpo. azione generale. Trova espressione in una sorta di effetto endoanestetico, caratterizzato da una certa inibizione della funzione di interocettori, sinapsi, neuroni e altre cellule. Se le dosi di anestetici non superano i limiti consentiti, la diminuzione dell'eccitabilità di queste strutture e cellule non rappresenta un pericolo. Inoltre, questo tipo di azione di riassorbimento aumenta l'efficienza anestesia locale. Una situazione completamente diversa si verifica in caso di superamento delle dosi consentite o aumento della sensibilità individuale a un anestetico locale. In tali casi, il risultato di una profonda oppressione del centro e meccanismi periferici i regolamenti possono essere violazioni pericolose vitale funzioni importanti organismo.

Informazioni simili.

17. Anestetici locali: classificazione, meccanismo d'azione, caratteristiche comparative. Azione di riassorbimento degli anestetici locali. Applicazione.

M anestesia locale - disattivare la sensibilità quando contatto diretto PV con conduttori nervosi e recettori senza spegnere coscienza, riflessi e tono muscolare(al contrario della droga). Anestetici locali - si tratta di farmaci che provocano un'inibizione reversibile della conducibilità e dell'eccitabilità dei recettori e dei conduttori quando applicati ad essi.

Classificazione per struttura chimica : 1) complesso Esteri di amminoalcoli e acidi aromatici cocaina (derivato dell'acido benzoico), novocaina, dicaina, anestezina (derivati ​​dell'acido para-aminobenzoico) , 2) ammidi acide sostituite .- xicaina (lidocaina) e trimecaina (derivati ​​della xilidina), sovcaina (derivato dell'acido colinacarbossilico). I farmaci con un legame ammidico ne hanno di più azione a lungo termine rispetto agli anestetici con un legame etereo, che viene distrutto dal sangue e dalle esterasi tissutali.

Per la manifestazione dell'effetto anestetico, gli anestetici devono subire quanto segue fasi di trasformazione: 1) il sale anestetico utilizzato è altamente solubile in acqua, ma scarsamente in lipidi, quindi cade debolmente attraverso le membrane e non ha effetto anestetico; 2) dentro fluido tissutale il sale anestetico viene convertito in una base lipofila non ionizzata che penetra bene attraverso le membrane; 3) la base dell'anestetico acquisisce una forma cationica che interagisce con i recettori interni canali del sodio membrane, a seguito delle quali viene interrotto il passaggio degli ioni sodio (e potassio) attraverso i canali delle membrane. Ciò impedisce il verificarsi del potenziale d'azione e provoca un blocco nella conduzione e generazione degli impulsi. È importante anche l'interazione competitiva con gli ioni calcio, che regolano la "apertura-chiusura" dei canali ionici. Ciò mostra un'analogia tra le azioni del locale e anestetici generali: entrambi bloccano la generazione di eccitazione nelle membrane. Pertanto, le sostanze stupefacenti (etere, ecc.) Possono causare anestesia locale e anestetici locali se somministrati per via endovenosa - anestesia generale. Con questo, ovviamente, l'effetto potenziante è associato all'uso combinato di anestetici locali. stupefacenti, ipnotici e analgesici.

Anestetici locali bloccare la conduzione dell'eccitazione in tutti i tipi di fibre nervose: sensitivo, motorio, vegetativo, ma a diverse velocità e in diverse concentrazioni. Le più sensibili a loro sono le sottili fibre non carnose, lungo le quali viene effettuata la sensibilità al dolore, al tatto e alla temperatura, quindi le fibre simpatiche, che sono accompagnate da vasodilatazione, e infine le fibre motorie sono bloccate. Il ripristino della conduzione dell'impulso procede nell'ordine inverso.

L'anestesia locale si sviluppa solo con il contatto diretto con l'anestetico. Con l'azione di riassorbimento, il sistema nervoso centrale viene paralizzato prima che la sensibilità locale venga eliminata.

Neutralizzazione degli anestetici effettuata per biotrasformazione. Le sostanze con un legame etereo sono idrolizzate dalle esterasi: novocaina dalla colinesterasi plasmatica, cocaina, dicaina, anestezina dalle esterasi epatiche. La biotrasformazione di anestetici con un legame ammidico avviene nel fegato mediante la sua distruzione (p. es., lidocaina). I prodotti di decadimento vengono escreti dalla circolazione epatica. La diminuzione del flusso sanguigno epatico porta a un'emivita prolungata e ad un aumento della concentrazione ematica, che può portare a intossicazione. Gli anestetici penetrano facilmente nei polmoni, nel fegato, nei reni, nel sistema nervoso centrale, attraverso la placenta. Se una quantità significativa di una sostanza entra nel sangue, c'è effetto tossico: eccitazione, quindi paralisi dei centri midollo allungato. Ciò si manifesta prima con ansia, mancanza di respiro, aumento della pressione sanguigna, pallore della pelle, febbre e quindi depressione respiratoria e circolatoria. In caso di intossicazione, vengono utilizzati ossigeno, ventilazione artificiale dei polmoni, somministrazione endovenosa di barbiturici, sibazon, adrenalina, norepinefrina. Le reazioni allergiche sono più comunemente causate da anestetici legati all'estere, in particolare la novocaina. Il più pericoloso di questi è lo shock anafilattico.

Vengono utilizzati anestetici locali i seguenti tipi anestesia:

terminale (terminale, superficie, applicazione) - applicando un anestetico alle mucose. Applicare anestetici ben assorbiti attraverso le mucose (cocaina, dicaina, lidocaina, anestezina). Sono utilizzati in otorinolaringoiatria, oftalmologia, urologia, odontoiatria, nel trattamento di ustioni, ferite, ulcere, ecc. Direttore d'orchestra (regionale) - blocco delle fibre nervose. In questo caso, la conduzione degli impulsi al sistema nervoso centrale viene interrotta e la sensibilità viene persa nell'area innervata da questo nervo. Vengono utilizzate novocaina, lidocaina, trimecaina. Una delle opzioni per questa anestesia è spinale, che viene eseguita introducendo un anestetico nello spazio subdurale. infiltrazione l'anestesia viene eseguita mediante impregnazione strato per strato di tessuti con soluzione anestetica. Questo spegne i recettori e i conduttori. Vengono utilizzate novocaina, lidocaina e trimecaina. Questo tipo di anestesia è ampiamente utilizzato in chirurgia. Intraosseo l'anestesia viene eseguita introducendo un anestetico nella sostanza spugnosa dell'osso, un laccio emostatico viene applicato sopra il sito di iniezione. La distribuzione dell'anestetico avviene nei tessuti dell'arto. La durata dell'anestesia è determinata dal periodo consentito di applicazione del laccio emostatico. Questo tipo di anestesia è utilizzato in ortopedia e traumatologia. Scelta del tipo di anestesia dipende dalla natura, dal volume e dal trauma dell'intervento chirurgico. Per ogni tipo di anestesia esistono farmaci di scelta e tecnica di esecuzione. La scelta dell'anestetico dipende dalla capacità di ricadere nelle mucose, dalla forza e dalla durata dell'azione e dalla tossicità. Per interventi diagnostici e poco traumatici su aree localizzate superficialmente, viene utilizzata l'anestesia terminale. Per l'infiltrazione, la conduzione e l'anestesia intraossea vengono utilizzati agenti a bassa tossicità e relativamente sicuri. Per l'anestesia spinale, viene solitamente utilizzata la scowcaina, che ha un effetto forte e duraturo, così come la lidocaina. È importante scegliere la giusta concentrazione della soluzione. Debole soluzioni concentrate, introdotte in grandi quantità, sono ampiamente distribuite nei tessuti, ma diffondono male attraverso le membrane, mentre le soluzioni concentrate in piccole quantità si diffondono peggio, ma diffondono meglio. L'effetto non dipende da totale anestetico, ma da quella parte che penetra nelle formazioni nervose. Pertanto, un aumento della quantità di soluzione non significa ancora un aumento dell'effetto anestetico, spesso questo porta solo ad un aumento dell'effetto tossico.

Quando l'anestesia è ben vascolarizzata nei tessuti (viso, cavità orale, faringe, laringe, ecc.), L'anestetico viene assorbito rapidamente, il che può portare a intossicazione. Per ridurre questo effetto e prolungare l'effetto del farmaco, vengono aggiunti farmaci vasocostrittori (adrenalina, norepinefrina). In questo caso, la concentrazione di adrenalina non deve superare 1:200000 (1 ml per 200 ml di anestetico), poiché l'adrenalina stessa può causare tachicardia, ipertensione, mal di testa, ansia.

Caratteristiche dei singoli anestetici. Cocaina - alcaloide dalle foglie di Erythroxylon Coca, che cresce in Sud America. È ben assorbito, l'anestesia avviene in 3-5 minuti, la durata dell'effetto è di 30-60 minuti. Ha un pronunciato effetto simpaticomimetico, inibendo l'assorbimento neuronale inverso di noradrenalina, dopamina e serotonina nelle sinapsi. Questo è accompagnato dalla stimolazione del sistema cardiovascolare e del sistema nervoso centrale e dallo sviluppo della dipendenza. L'azione sul sistema nervoso centrale si manifesta con euforia, ansia, agitazione, che possono progredire in psicosi con allucinazioni, confusione, pensiero paranoico, convulsioni, vomito, aritmie cardiache. Ciò è dovuto agli effetti dopaminergici e serotoninergici della cocaina. Spasmi vascolari, aumento della pressione sanguigna, tachicardia, diminuzione dell'appetito sono il risultato di un effetto adrenomimetico. I sintomi di eccitazione durante l'intossicazione vengono rapidamente sostituiti dalla depressione del sistema nervoso centrale, della respirazione e della circolazione sanguigna. I bambini sono particolarmente sensibili alla cocaina. La morte di solito si verifica per paralisi del centro respiratorio. Fornire cure di emergenza tiolental sodio, diazepam, clorpromazina vengono iniettati per via endovenosa, viene eseguita la ventilazione artificiale dei polmoni. Il cocainismo si verifica con l'uso prolungato di cocaina e porta al degrado intellettuale e morale. L'astinenza (malattia dell'astinenza) si manifesta con disturbi mentali e vegetativi. Novocaina in termini di forza dell'effetto anestetico, è 2 volte inferiore alla cocaina, ma 4 volte meno tossica. Utilizzato per infiltrazione (0,25-0,5%), conduzione (1-2%) anestesia e per vari tipi di blocchi. Valido per circa 30 minuti. In caso di sovradosaggio, provoca un aumento dell'eccitabilità riflessa, nausea, vomito, calo della pressione sanguigna, debolezza e insufficienza respiratoria. Spesso c'è idiosincrasia (rash, prurito, gonfiore del tessuto sottocutaneo, vertigini). In caso di intossicazione vengono prescritti tiopentale sodico, diazepam, efedrina, strophanthin e respirazione artificiale.

Decaino è 15 volte più potente della novocaina, ma 10 volte più tossica di essa e 2 volte più tossica della cocaina. Utilizzato per l'anestesia superficiale delle mucose, i bambini sotto i 10 anni sono controindicati. Lidocaina (Xicaina) agisce più forte e più a lungo della novocaina 2-3 volte. È usato per tutti i tipi di anestesia. Ben tollerato, ma con un rapido assorbimento può causare collasso. Trimecaina 2,5-3 volte più forte della novocaina e meno tossico. Le sue proprietà sono vicine alla lidocaina. Usato per infiltrazione e anestesia di conduzione, a volte per terminale (2-5%). scoop 15-20 volte più forte della novocaina e 6-8 volte più lunga della sua durata d'azione, quindi è conveniente per l'anestesia spinale. Tuttavia, la tossicità supera la novocaina di 15-20 volte, e quindi è pericolosa per l'infiltrazione e l'anestesia di conduzione.

Questi fondi, a seconda delle caratteristiche della struttura chimica, sono divisi in due gruppi: uno di questi è costituito da esteri di acidi aromatici con amminoalcoli (novocaina, dicaina, cocaina); il secondo - ammidi, principalmente della serie xilidina (xicaina, trimecaina, piromecaina, marcaina, ecc.). Gli anestetici del secondo gruppo hanno un effetto più forte e duraturo con una tossicità relativamente bassa (Tabella 1) e la possibilità di conservazione a lungo termine delle loro proprietà se conservati in soluzioni. Queste qualità contribuiscono alla loro più ampia applicazione. Ma la novocaina è ancora usata per l'anestesia da infiltrazione.

Novocainaè il cloridrato dell'estere dietilamminoetilico dell'acido para-amminobenzoico. In soluzione, riduce rapidamente l'attività. A questo proposito, è necessario preparare la soluzione poco prima dell'operazione. Nel corpo, la novocaina subisce un'intensa idrolisi da parte della falsa colinesterasi con la formazione di acido para-aminobenzoico e dietilamminoetanolo. È stato stabilito che dopo la somministrazione endovenosa di due grammi di novocaina, la sua concentrazione nel sangue diminuisce di 3 volte e dopo un'ora l'anestetico non viene più rilevato nel sangue. Per l'anestesia da infiltrazione, la novocaina viene utilizzata allo 0,25-0,5%. Per l'anestesia di conduzione, la novocaina è usata raramente, in soluzioni all'1-2%.

Decaino(tetrocaina, pantocaina) nelle soluzioni riduce anche rapidamente la sua attività. Ha un forte effetto anestetico locale. Fino a poco tempo fa era ampiamente utilizzato per la conduzione e l'anestesia spinale (soluzioni allo 0,2-0,5%). Negli ultimi anni, a causa dell'emergere di meno tossici e sufficientemente farmaci efficaci gruppo ammidico, iniziò ad essere usato molto meno frequentemente.

Tabella 1. Caratteristiche comparative anestetici locali

Xicain(lidocaina, xylocaina, lignocaina) è una polvere cristallina, altamente solubile in acqua. Nelle soluzioni rimane attivo a lungo. Rispetto alla novocaina, ha un effetto anestetico più pronunciato. La tossicità nelle dosi applicate è piccola, si biotrasforma più lentamente della novocaina. Vengono utilizzate le seguenti soluzioni di xycaina: per anestesia di infiltrazione - 0,25%, conduzione, epidurale e spinale - 1-2%, terminale - 5%. La xicaina, come altri anestetici locali del gruppo ammidico, ha proprietà meno allergeniche della novocaina.

Trimecaina(mesocaina) in termini di effetto anestetico è leggermente inferiore alla xicaina. Secondo le proprietà principali, così come le indicazioni per l'uso, è quasi simile ad esso.

Piromecainaè anche un rappresentante degli anestetici del gruppo ammidico. Ha un forte effetto anestetico sulle mucose, non è inferiore al dikain e supera significativamente l'effetto della cocaina. La sua tossicità è inferiore a quella degli anestetici citati. Per l'anestesia terminale, viene utilizzato in una soluzione al 2%, non più di 20 ml.

Metodi locali, regionali e combinati di anestesia:

Gli anestetici locali in odontoiatria sono un gruppo di composti che possono causare un blocco reversibile della conduzione. impulsi nervosi in una zona specifica del corpo. Il meccanismo d'azione di questi farmaci si basa sul blocco diretto di specifici canali litio-sodio nella membrana nervosa, che porta ad una diminuzione dell'ampiezza e del tasso di crescita del potenziale d'azione, ad un aumento della soglia di eccitabilità e del periodo di rifrazione , fino alla completa abolizione dell'eccitabilità. La forza, la velocità e la durata dell'azione, nonché le proprietà tossiche, dipendono principalmente dalle caratteristiche fisico-chimiche delle sostanze, nonché dalla dose, dal sito di iniezione, dall'alcalinizzazione della soluzione o dall'aggiunta di agenti vasocostrittori. Ora vediamo quali anestetici vengono utilizzati in odontoiatria.

La storia della scoperta degli anestetici locali è piuttosto interessante, controlla la classificazione degli anestetici locali per generazione di seguito.

Le prime persone che scoprirono l'anestesia locale furono gli abitanti del Perù. Hanno imparato che le foglie di coca intorpidiscono la mucosa orale. Fino alla seconda metà dell'Ottocento, in Europa venivano condotti studi di questo effetto. Ciò portò al primo intervento chirurgico agli occhi in anestesia locale a Vienna nel 1884. L'anestesia è stata ottenuta con la cocaina. Da questo primo esperimento riuscito, la cocaina è stata sempre più prescritta come anestetico locale. Esattamente la cocaina è un anestetico di prima generazione. Presto divennero evidenti gli svantaggi della cocaina. Tossicità, effetto a breve termine e dipendenza - un grosso problema, che si è sviluppato dopo l'assunzione di cocaina, ma non dimenticare che a suo tempo era molto apprezzato come il primo anestetico efficace.

Tuttavia, vi è la necessità di trovare alternative alla cocaina come anestetico locale a causa degli effetti collaterali negativi dell'uso. E una tale alternativa apparve nel 1905 sotto forma di procaina. È stato venduto sotto nome depositato La novocaina è rimasta l'anestetico locale più importante fino agli anni '40. La novocaina è un etere e un anestetico locale di seconda generazione, che è chimicamente affine alla cocaina, ha caratteristiche simili ma senza tossicosi significative, con un effetto più duraturo e senza problemi di dipendenza. La novocaina è una sostanza che si scompone in briciole e quindi porta alla formazione determinati prodotti che può causare una reazione allergica. Questo è solo uno degli svantaggi degli anestetici locali di tipo estere.

La questione della reazione di ipersensibilità degli anestetici eterei ha influenzato il declino della loro popolarità, che ha stimolato la ricerca di nuove sostanze che non avrebbero causato reazioni allergiche.

Una nuova sostanza, la lidocaina, fu sintetizzata per la prima volta nel 1943 ed entrò nel mercato nel 1947 con il nome di Xylocaine. È stata la prima ammide a degradarsi nel fegato e non nel sangue come gli esteri. La degradazione di tali sostanze nel fegato piuttosto che nel flusso sanguigno è vantaggiosa perché sottoprodotti, che si formano, non saranno in grado di provocare reazioni allergiche. La lidocaina è un anestetico di terza generazione, è generalmente ben tollerato dai pazienti, è leggermente tossico, ha un effetto abbastanza a lungo termine e non crea dipendenza. L'unico aspetto negativo della lidocaina è che è lento a fare effetto.

La lidocaina divenne presto ampiamente utilizzata in pratica dentale. Tuttavia, ciò è continuato fino a quando la prilocaina non è stata sintetizzata alla fine degli anni '50. La prilocaina è un anestetico di quarta generazione, ha un debole effetto anestetico, ma ha una tossicità minima. La prilocaina è commercializzata con il marchio Cytonest.

Nel 1976 fu sviluppato ultracain, che iniziò ad essere venduto con l'omonimo marchio (Ultracain), e poi con il nome Septanest - dalla società farmaceutica francese Septodont. Ben presto Ultracain e Septanest furono utilizzati praticamente da un dentista su tre nel mondo e riempirono il 40-45% del mercato europeo. Esattamente L'ultracaina può essere considerata l'ultima generazione di anestetico.

Tuttavia, poco dopo, è stato sintetizzato Scandonest, che ha trovato approvazione anche nello studio dentistico. principio attivo in Scandotest™ è scandicaina (carbocaina, mepivacaina). La mepivacaina era originariamente utilizzata nell'anestesia regionale (anestesia epidurale) come anestetico locale che non ha effetti collaterali negativi. Questa sostanza non contiene vasocostrittori, il che significa che non ha bisogno di conservanti, che sono spesso causa di reazioni allergiche.

Requisiti per anestetici locali

Anestetico per uso efficace deve rappresentare determinate proprietà funzionali:

• Non irritare i tessuti nel sito di iniezione e non danneggiare i nervi
• Hanno una bassa tossicità sistemica
• Crea l'anestesia in poco tempo prima dell'operazione.

Classificazione degli anestetici locali

I pazienti spesso non sanno che esistono diversi tipi di anestetici disponibili sul mercato e che ognuno ha i suoi vantaggi e svantaggi. Abbastanza spesso, il medico usa solo pochi anestetici, quindi il paziente non ha molta scelta. Va notato che la generazione più giovane di dentisti generalmente reagisce molto più apertamente al tema degli anestetici rispetto alla generazione più anziana.

Classificazione chimica degli anestetici locali

Struttura eterica nella parte superiore dell'immagine e struttura ammidica nella parte inferiore.

La struttura molecolare dell'etere può essere distrutta molto facilmente, ma lo stesso non si può dire delle molecole ammidiche! Gli esteri sono molto instabili nelle soluzioni, per questo motivo non possono essere conservati tanto a lungo quanto le ammidi. Assolutamente tutte le ammidi sono termostabili e possono tollerare il processo di sterilizzazione in autoclave, da cui le molecole di estere si disintegrano semplicemente. La composizione degli esteri include l'acido amminobenzoico, che molto spesso provoca reazioni allergiche. A loro volta, le ammidi causano tali reazioni abbastanza raramente, per questo motivo sono ampiamente utilizzate in odontoiatria. Particolarmente spesso visto nell'arsenale di un dentista anestetici di ultima generazione.

Una tipica molecola anestetica è costituita da un gruppo lipofilo (anello benzenico) e da un gruppo idrofilo (ammina terziaria) separato dalla catena intermedia. I gruppi lipofili sono necessari per il passaggio della molecola attraverso le membrane delle cellule nervose.

La classificazione degli anestetici locali in base alla durata d'azione dovrebbe essere sulla nota di ogni dentista! La durata della bupivacaina è di oltre 90 minuti, l'intorpidimento dei tessuti molli passerà in 240-720 minuti. a lungo l'azione aumenta la probabilità di autolesionismo dei tessuti molli in periodo postoperatorio e pertanto, l'uso di bupivacaina non è raccomandato nei pazienti pediatrici e nei pazienti con bisogni speciali.

Dosi massime di anestetici locali
La tabella mostra le dosi massime raccomandate di anestetici locali secondo l'American Academy of Pediatric Dentistry (AAPD)

Dosaggio di anestetico locale per bambini fino a 11 anni.

Anestetico- una sostanza che provoca intorpidimento e perdita di sensibilità. Questo processo reversibile. La sensazione ritorna dopo 1-1,5 ore, a seconda del tipo di anestesia e dell'anestesia eseguita.

Vasocostrittori utilizzati in combinazione con anestetici locali
L'aggiunta di un vasocostrittore provoca costrizione vasi sanguigni, che consente di mantenere l'anestetico in una determinata posizione e impedire che "se ne vada" in altre parti del corpo. L'uso di vasocostrittori significa che il paziente riceverà una dose minore di anestetico, che è altamente tossico! A causa dell'azione vasocostrittrice, i vasocostrittori possono ridurre al minimo o eliminare completamente il sanguinamento nel periodo postoperatorio. Ciò è dovuto all'effetto stenotico. Anche l'aggiunta di un vasocostrittore a un anestetico locale può essere dannosa. Gli svantaggi dell'uso di vasocostrittori includono effetti collaterali causato nel sistema cardiovascolare e nervoso.

I vasocostrittori più comunemente usati per gli anestetici locali sono l'epinefrina (epinefrina) e la norepinefrina (norepinefrina), ormoni prodotti nel corpo che hanno l'effetto di restringere i vasi sanguigni e aumentare pressione arteriosa. La felipressina è un vasocostrittore sintetico, con quasi le stesse funzioni dell'epinefrina o della norepinefrina, ma in misura minore. La felipressina è usata solo insieme alla prilocaina!

Parabeni negli anestetici
I conservanti sono usati nell'anestetico per prevenire l'ossidazione precoce dei vasocostrittori. Le sostanze più comuni sono i composti solfiti:

• solfito di sodio in Ultracaine
• metilparaben e metabisolfito in Xylocaine
• metabisolfito di sodio in Cytanest (prilocaina)

Tutti e tre i suddetti prodotti a base di solfiti vengono utilizzati per prevenire l'ossidazione dei vasocostrittori. Tuttavia, è noto che i composti solfiti causano reazioni allergiche, specialmente nei pazienti con bronchite asmatica.

Diluente agisce come conservante per gli agenti vasocostrittori. I vasocostrittori sono instabili in soluzione e possono ossidarsi, specialmente in caso di esposizione prolungata alla luce solare.

Azoto: bolla 1-2 mm. di diametro è presente nella cartuccia per impedire l'ingresso di ossigeno, che può distruggere i vozakonstrictor.

Veicoli: tutti i componenti di cui sopra sono disciolti nella soluzione di Ringer modificata. Questa soluzione isotonica riduce al minimo il disagio durante l'iniezione.

La composizione dell'anestetico locale Lidocaina-Adrenalina

1. Agente anestetico locale: lidocaina cloridrato - 2% (20mg/ml)
2. Vasocostrittore: Adrenalina (epinefrina) 1:100.000 (0.012 mg)
3. Diluente: metabisolfito di sodio - 0,5 mg
4. Conservanti: metilparaben - 0,1% (1 mg)
5. Soluzione isotonica: cloruro di sodio - 6 mg
6. "Veicoli": la soluzione di Ringer
7. Fungicida: timolo
8. Diluente: acqua distillata
9. Per la regolazione del pH: idrossido di sodio
10. Bolle di azoto

Controindicazioni all'uso di anestetici locali

Complicazioni da anestetico locale

Gli anestetici locali possono causare vari effetti collaterali, tra cui e. Di norma, questi effetti collaterali si sviluppano dopo la somministrazione del farmaco senza previo prelievo. anamnesi allergica. È per questo motivo che dovresti sempre monitorare i parametri di base della vita, mostra cura speciale e prendere in considerazione la storia del paziente. Stato generale può presentarsi come un disturbo della centrale sistema nervoso(SNC) o sistema cardiovascolare (CVS).

Neurotossicità

Sintomi tipici dello sviluppo della neurotossicità causata da anestetici locali:

• parestesie di labbra, lingua e mani
• sapore metallico in bocca
• sonnolenza
• tinnito
• biascicamento
• tremore muscolare
• deficit visivo
• convulsioni generalizzate

Questi sono i cosiddetti sintomi premonitori che possono verificarsi con l'introduzione di dosi minime di anestetico locale. Se si verificano questi sintomi, dovresti:

• interrompere immediatamente l'iniezione del farmaco
• dare il 100% di ossigeno
• consigliare al paziente respirazione profonda” (per creare iperventilazione)
• prevenire lo sviluppo di ipossia e acidosi, che aumentano la tossicità dell'anestetico locale (si sviluppa una "trappola ionica")
• in caso di convulsioni si possono usare propofol o benzodiazepine
• per prevenire lo sviluppo di ipossia e acidosi, si dovrebbe prendere in considerazione la fornitura di miorilassanti, l'intubazione e l'iniziazione ventilazione artificiale polmoni.

Cardiotossicità

Gli anestetici locali, in caso di sovradosaggio, influiscono sistema cardiovascolare a causa di una diminuzione della contrattilità miocardica, interruzione dell'automazione, diminuzione della velocità di conduzione dell'impulso e vasodilatazione. Dopo la fase iniziale di stimolazione come risultato dell'eccitazione del SNC, inizia la fase della depressione. In caso di segni di tossicità, è necessario introdurre il prima possibile procedure standard prevenire i disturbi circolatori del sistema cardiovascolare.

1. Confrontare procaina e trimecaina in termini di struttura chimica, caratteristiche metaboliche,

durata d'azione, attività, tossicità, uso in vari tipi

anestesia locale.

Da un manuale di anestesiologia

anestetici locali. Questi fondi, a seconda delle caratteristiche della struttura chimica, sono divisi in due gruppi: esteri di acidi aromatici con amminoalcoli (novocaina, dicaina) e ammidi, principalmente della serie xilidina (lidocaina, trimecaina, bupivacaina, ecc.). Gli anestetici del secondo gruppo hanno un effetto più forte e duraturo con una tossicità relativamente bassa e la possibilità di conservazione a lungo termine delle loro proprietà se conservati in soluzioni. Queste qualità contribuiscono alla loro ampia applicazione.

Novocainaè il cloridrato dell'estere dietilamminoetilico dell'acido para-amminobenzoico. Per l'anestesia da infiltrazione, viene utilizzata la novocaina allo 0,25-0,5%. Per l'anestesia di conduzione, la novocaina è usata raramente, in soluzioni all'1-2%. Le dosi massime consentite in bolo di novocaina: 500 mg senza adrenalina, 1000 mg con adrenalina.

Lidocaina(xicaina ) rispetto alla novocaina, ha un effetto anestetico più pronunciato, un breve periodo di latenza e una durata d'azione più lunga. La tossicità nelle dosi applicate è piccola, si biotrasforma più lentamente della novocaina. Vengono utilizzate le seguenti soluzioni di xycaina: per anestesia di infiltrazione - 0,25%, conduzione, epidurale e spinale - 1 - 2%, terminale - 5 - 10%. La xicaina, come altri anestetici locali del gruppo ammidico, ha proprietà meno allergeniche della novocaina. La lidocaina viene distrutta nel fegato e solo il 17% viene escreto immodificato nelle urine e nella bile. Le dosi massime consentite di lidocaina: 300 mg senza adrenalina, 1000 mg con adrenalina.

Trimecaina(mesocaina) in termini di effetto anestetico è leggermente inferiore alla lidocaina. Secondo le proprietà principali, così come le indicazioni per l'uso, è quasi simile ad esso. Le dosi massime consentite: senza adrenalina 300 mg, con adrenalina -1000 mg.

Piromecainaè anche un rappresentante degli anestetici del gruppo ammidico. Ha un forte effetto anestetico sulle mucose, non è inferiore al dikain e supera significativamente la cocaina. La sua tossicità è inferiore a quella degli anestetici citati. Per l'anestesia terminale, viene utilizzato sotto forma di una soluzione al 2%, non più di 20 ml.

Bupivacaina(marcain) si riferisce anche agli anestetici del gruppo ammidico. Rispetto alla lidocaina e alla trimecaina, ha un effetto più forte e duraturo, ma è più tossico. L'anestetico viene utilizzato sotto forma di una soluzione allo 0,5% per i metodi di anestesia di conduzione, epidurale e spinale. Lui, come altri anestetici di questo gruppo, viene biotrasformato relativamente lentamente.

La bupivacaina è uno degli anestetici con la durata più lunga (fino a 12 ore) dell'effetto analgesico. Utilizzando diverse concentrazioni di bupivacaina per il blocco indotto da farmaci dei plessi del tronco nervoso, è possibile ottenere diverse profondità di blocco: ad esempio, quando si esegue il blocco del plesso brachiale con una soluzione allo 0,25% di bupivacaina, completa analgesia "chirurgica" di l'arto si ottiene con il tono muscolare preservato. Per l'anestesia con concomitante rilassamento muscolare completo, la bupivacaina viene utilizzata a una concentrazione dello 0,5%.

Ropivacaina(naropin) differisce poco nella struttura chimica dalla bupivacaina. Ma, a differenza di quest'ultimo, ha una tossicità molto inferiore. Le qualità positive del farmaco includono anche la rapida cessazione del blocco motorio con prolungata conservazione di quello sensoriale. Viene utilizzato sotto forma di una soluzione allo 0,5% per l'anestesia di conduzione, epidurale e spinale.

Il meccanismo d'azione degli anestetici locali è attualmente spiegato dal punto di vista della teoria della membrana. In accordo con esso, gli anestetici nella zona di contatto con le fibre nervose violano la permeabilità transmembrana per gli ioni sodio e potassio. Di conseguenza, la depolarizzazione in questa sezione della membrana è impossibile e, di conseguenza, l'eccitazione che si propaga lungo la fibra si estingue. Nelle fibre nervose che conducono impulsi eccitatori di varia modalità, quando il nervo entra in contatto con una soluzione anestetica, l'effetto bloccante non si manifesta contemporaneamente. Meno pronunciata è la guaina mielinica della fibra, più rapida è la violazione della sua conduzione e viceversa. Le fibre sottili non mielinizzate, che, in particolare, includono quelle simpatiche, vengono bloccate per prime. Sono seguiti da un blocco delle fibre che portano la sensibilità al dolore, quindi, in sequenza, temperatura e protopatica. Infine, viene interrotta la conduzione degli impulsi nelle fibre motorie. Il ripristino della conducibilità avviene nell'ordine inverso. Il tempo dal momento in cui la soluzione anestetica viene applicata al nervo all'inizio dell'effetto bloccante varia per i diversi anestetici. Dipende principalmente dalla loro lipoidotropia. Anche la concentrazione della soluzione è importante: con il suo aumento in tutti gli anestetici, questo periodo diminuisce. La durata dell'effetto bloccante dipende direttamente dall'affinità dell'anestetico per i lipidi e inversamente dall'afflusso di sangue ai tessuti nell'area di iniezione dell'anestetico. L'aggiunta di adrenalina alla soluzione anestetica prolunga la sua azione specifica a causa di una diminuzione dell'afflusso di sangue ai tessuti e di un rallentamento del riassorbimento del farmaco da essi.

Il destino degli anestetici locali somministrati dei due gruppi considerati nel corpo è significativamente diverso. Gli anestetici della serie di esteri subiscono l'idrolisi con la partecipazione della colinesterasi. Il meccanismo di biotrasformazione in questo gruppo è ben studiato in relazione alla novocaina. Come risultato della sua decomposizione, si formano acido para-aminobenzoico e dietilamminoetanolo, che ha un effetto anestetico locale.

Gli anestetici locali del gruppo ammidico vengono inattivati ​​relativamente lentamente. Il meccanismo della loro trasformazione non è ben compreso. Si ritiene che la biotrasformazione avvenga sotto l'influenza degli enzimi epatici. Solo in forma invariata una piccola quantità questi anestetici.

Con tutti i metodi di anestesia locale e regionale, l'anestetico dal sito di iniezione entra costantemente nel flusso sanguigno. A seconda della concentrazione creata in esso, ha un effetto generale più o meno pronunciato sul corpo, che si manifesta nell'inibizione della funzione di interorecettori, sinapsi, neuroni e altre cellule. Quando si utilizzano dosi accettabili, l'effetto di riassorbimento degli anestetici non rappresenta un pericolo. Inoltre, un piccolo effetto generale, sommato a quello locale, aumenta l'effetto anestetico. Nei casi in cui il dosaggio prescritto non viene osservato o la sensibilità del paziente all'anestetico aumenta, possono comparire segni di intossicazione in un modo o nell'altro.