Distonia focale della mano. Distonia muscolare. Trattamenti neurochimici e blocchi muscolari

Secondo il Dizionario Medilexicon:

"Sotto il termine generale distonia descrive vari disturbi muscoloscheletrici a seguito di stress eccessivo o ripetuto, particolarmente caratteristici dei piccoli muscoli (i musicisti professionisti hanno maggiori probabilità di sperimentarli).

Inoltre, quando si gioca a golf, è richiesta la precisione del movimento dei piccoli muscoli - in questo caso, può verificarsi il loro eccessivo affaticamento e, di conseguenza, la distonia.

La distonia, sebbene sia una condizione rara, è comunque una delle più comuni malattie neurologiche. Può verificarsi in persone di tutte le età, compresi i bambini. Tuttavia, i sintomi sono più comuni tra i 40 e i 60 anni.

Sintomi di distonia focale

I sintomi variano a seconda del tipo di distonia. Primi sintomi può includere perdita di accuratezza della coordinazione muscolare (a volte la prima cosa che può essere osservata è una diminuzione della calligrafia, un aumento della frequenza di lesioni minori alla mano), dolore convulsivo prolungato e improvviso, tremore. Dolore muscolare e spasmi significativi possono derivare anche da sforzi molto piccoli, come quando il paziente tiene in mano un libro o sfoglia le pagine.

Può essere osservato sintomi secondari, tra cui: disturbi del sonno, affaticamento, sbalzi d'umore, stress mentale, concentrazione ridotta, visione offuscata, problemi digestivi e irascibilità. Le persone con distonia possono anche diventare depresse e avere grandi difficoltà ad adattarsi a qualsiasi attività a causa della progressiva disabilità.

In alcuni casi, i sintomi possono progredire e ad un certo punto rallentare lo sviluppo per molti anni o arrestarsi del tutto. La progressione dei sintomi può essere ritardata dal trattamento o dai cambiamenti dello stile di vita, mentre lo stress forzato può aggravare la condizione.

Ragioni per lo sviluppo della distonia focale

I fattori occupazionali e ambientali possono contribuire allo sviluppo della distonia focale. Di solito si verifica in individui che richiedono movimenti della mano di alta precisione: musicisti, ingegneri, architetti e artisti. Di norma, la distonia focale è specifica, che può essere intesa come presenza di rischio aumentato solo il suo sviluppo alcuni tipi attività.

Altro ragione chiave conta aumento dell'ansia, che si verifica in molti atleti durante le competizioni in atmosfera aumento dello stress; anche - sovraccarico dei muscoli coinvolti in regolamento preciso movimenti.

quando distonia primaria, si ritiene che i gangli della base producano neurotrasmettitori insufficienti o alterati chimicamente, causando problemi funzione muscolare. I gangli della base sono una raccolta di cellule cerebrali nella parte anteriore del cervello. Trasmettono messaggi dalla corteccia cerebrale a vari muscoli nell'attuazione del movimento cosciente.

Distonia focale secondaria può derivare da condizioni più gravi come: morbo di Parkinson ( disordine neurologico, a causa dell'assenza del neurotrasmettitore dopamina), la malattia di Huntington (una malattia ereditaria causata dall'assenza di colesterolo nel cervello) e la malattia di Wilson, una malattia genetica che porta all'accumulo di rame nei tessuti del corpo. La sclerosi multipla, la paralisi cerebrale può anche portare a distonia focale poiché queste condizioni influenzano anche il funzionamento sistema nervoso.

Diagnosi di distonia focale

È importante stabilire se il paziente ha una distonia primaria o secondaria. Conferma del tipo di distonia ha Grande importanza, poiché il trattamento della distonia secondaria può differire da quello della distonia primaria. Trattare le cause sottostanti aiuterà a controllare i sintomi della distonia secondaria.

Le sonde elettriche inserite nei gruppi muscolari interessati durante la fase di spasmo doloroso aiutano a stabilire una diagnosi definitiva mostrando i segnali nervosi pulsanti trasmessi ai muscoli anche quando sono a riposo. Quando si esegue un atto cosciente, i muscoli si stancano molto rapidamente, alcune parti del gruppo muscolare non rispondono (a causa della debolezza), altre parti si irrigidiscono o reagiscono in modo eccessivo. Potrebbe essere metodo efficace più diagnostica forme gravi distonia focale.

La distonia è considerata uno dei disturbi più comuni al mondo. attività motoria, insieme al morbo di Parkinson e al tremore, ma poche persone hanno sentito parlare di questa malattia e ancora meno hanno idea di cosa sia. La distonia non è una malattia pericolosa per la vita, ma nelle forme più gravi può avere un effetto devastante sulla vita dei malati e delle loro famiglie.

La distonia è una sindrome da disturbo del movimento caratterizzata da contrazioni muscolari prolungate o ripetitive, che spesso si traducono in posture fisse in modo anomalo. I movimenti patologici possono assomigliare a un tremore. La malattia è spesso aggravata o esacerbata dall'attività fisica e i sintomi possono progredire a gruppi muscolari adiacenti.

Il disturbo può essere ereditario o può essere causato da altri fattori come lesioni fisiche, infezioni, avvelenamento (come l'avvelenamento da piombo) o una reazione a farmaceutici soprattutto neurolettici.

Il trattamento deve essere strettamente adattato alle esigenze del singolo paziente. Può includere preparazioni orali, iniezioni, fisioterapia o altre terapie di supporto. Se necessario, possono essere eseguite procedure chirurgiche sotto forma di stimolazione cerebrale.

Distonia video

Storia

Il medico italiano Bernardino Ramazzini fece la prima descrizione della distonia nel 1713 e la pubblicò in un libro malattie professionali"Morbis artificiale" (Il Morbis Artificum). Nel rapporto degli inglesi servizio civile conteneva anche le convulsioni precedentemente descritte dallo scrittore.

Nel 1864, Solly coniò il termine "paralisi dello scrivente" per distonia, che significa "paralisi dello scrittore". Questi resoconti storici hanno solitamente sottolineato l'importanza delle anomalie motorie come causa di malattia.

La distonia fu descritta in dettaglio nel 1911 quando Hermann Oppenheim, Edward Flatau e Wladislaw Sterling descrissero alcuni bambini ebrei affetti dalla sindrome, considerati retrospettivamente come casi familiari di distonia.

Pochi decenni dopo, nel 1975, si tenne a New York la prima conferenza internazionale sulla distonia. È stato quindi riconosciuto che, oltre alle forme gravi generalizzate, il gruppo delle distonie comprende anche tipi di disturbi locali e segmentari poco progressivi con sviluppo primario in età adulta. In tali casi si notano blefarospasmo, torcicollo e "crampi dello scrittore". Queste forme erano precedentemente considerate disturbi indipendenti ed erano principalmente correlate alle nevrosi.

La definizione moderna di distonia è stata formulata pochi anni dopo, nel 1984. Negli anni successivi è diventato evidente che le sindromi distoniche sono molte e varie, quindi sono state introdotte nuove terminologie. Il quadro clinico della distonia è stato quindi pienamente concordato e approvato.

Descrizione

La distonia è un complesso di sintomi, mentre di per sé si sviluppa raramente, ma principalmente sullo sfondo di altre malattie. Esistono diversi tipi di distonia secondaria che si verificano in varie condizioni patologiche.

La classificazione della distonia comprende:

• Caratteristiche cliniche per tempo di insorgenza, localizzazione, natura dei sintomi e segni associati (p. es., ulteriori disturbi del movimento o sintomi neurologici).
• Cause (spesso includono cambiamenti o danni al sistema nervoso ed ereditarietà disfunzionale).

I medici usano questa classificazione per diagnosticare e prescrivere il trattamento.

La prevalenza della distonia è:

• Generalizzato. Conosciuta come sindrome di Flatau-Sterling. Spesso inizia a svilupparsi dagli arti inferiori e si alza. È caratterizzato da trasmissione autosomica dominante.
• Focale. Il più comune perché può interessare vari muscoli del corpo. A seconda della sede si distinguono distonia cervicale e orotandibolare, crisi oculogire, blefarospasmo e disfonia spasmodica.
• segmentale. Esistono diversi tipi di questa forma di distonia:
  • Emidistonia- quando interessa una metà del corpo (destra o sinistra).
  • Multifocale, caratterizzato dalla sconfitta di molte e diverse parti del corpo.
  • Decorso generalizzato di distonia segmentale, coinvolgendo spesso le gambe e la schiena.
• Psicogeno.
• Reazione distonica acuta.
• Vegetativo-vascolare.

La distonia primaria è associata ad anomalie genetiche. In particolare, esiste un gruppo di cosiddette distonie miocloniche, in cui alcuni casi sono ereditari e sono associati a una mutazione nel recettore della dopamina D2. Alcune di queste patologie rispondono bene al consumo di alcol.

Tipi comuni di distonia

distonia cervicale

La distonia cervicale, o torcicollo, è la distonia focale più comune. Ha un esordio insidioso nelle persone di età compresa tra i 30 ei 50 anni, anche se spesso inizia prima. La patologia è solitamente determinata nelle donne.

Spasmi periodici dei muscoli del collo o movimenti anormali della testa si sviluppano a causa delle contrazioni dello sternocleidomastoideo, del trapezio e del posteriore muscoli del collo. Questa lesione si traduce in un movimento strutturato, ripetitivo e spasmodico che fa girare involontariamente la testa (torcicollo rotatorio), allungarsi (retrocollo), piegarsi (anterocollo) o inclinarsi verso la spalla (laterocollo).

Il paziente può notare uno o più di questi movimenti della testa contemporaneamente. È anche spesso segnalato disturbi psichiatrici associato a depressione o ansia eccessiva e pronunciata. Ciò potrebbe essere dovuto a decorso cronico malattia, non vera e propria psicopatologia.

Distonia dell'arto superiore

La distonia degli arti superiori provoca crampi e flessione dei gomiti, delle mani e delle dita, con conseguente incapacità di svolgere determinate attività lavorative. La letteratura descrive almeno 55 occupazioni in cui gli individui soffrono di questa condizione. Uomini e donne si ammalano ugualmente spesso. I primi segni compaiono più spesso all'età di 10-50 anni.

La distonia comune degli arti superiori è nota come crampo dello scrittore, crampo professionale o grafospasmo. Questa distonia specifica, manifestata da iperestensione o iperreflessia del polso e delle dita, può essere causata da attività ripetitive come scrivere e provare a suonare il pianoforte o altri strumenti musicali. Dopo la cessazione di tali azioni, lo spasmo scompare.

I risultati degli esami fisici e neuromuscolari generali sono generalmente insignificanti. Alcuni medici si riferiscono inavvertitamente a queste lesioni come nevrosi occupazionali.

Distonia degli arti inferiori

Ciò può verificarsi nella sindrome dell'ictus o nella distonia-parkinsonismo e portare a posizionamento doloroso delle gambe, andatura alterata e sviluppo osseo alterato.

Studio di Martino et al.[nota 1 Martino D., Macerolio A., Abuzzese G., et al. Coinvolgimento degli arti inferiori nella distonia primaria dell'adulto: frequenza e caratteristiche cliniche. Eur J Neurol. 2009 Sep 17.] ha dimostrato che la distonia degli arti inferiori è una condizione insolita per un adulto. In una valutazione di 579 pazienti con distonia primaria ad esordio in età adulta, i ricercatori hanno trovato 11 pazienti (8 donne, 3 uomini) con distonia degli arti inferiori, con la patologia definita da sola (4 pazienti) o come parte della distonia segmentale/multifocale (7 pazienti). Nel 63,6% dei pazienti, la distonia si è diffusa all'arto inferiore da un'altra area interessata e nel resto dei pazienti si è diffusa direttamente arto inferiore. Gli autori hanno notato che il 64% dei pazienti aveva bisogno di cure.

Distonia oromandibolare e linguale

La distonia oromandibolare, craniale e linguale sono raggruppate insieme a causa della loro possibile combinazione. La distonia cranica, comunemente nota come sindrome di Meige, è la distonia craniocerebrale più comune. Le donne sono più spesso colpite e i primi segni possono comparire dopo i 60 anni.

Distonia da torsione

Questo termine è usato per descrivere una forma generalizzata di distonia che colpisce sia il corpo che gli arti. I primi segni possono essere determinati durante l'infanzia o adolescenza, il più delle volte sotto forma di movimenti anormali degli arti dopo attività fisica. I movimenti patologici differiscono per gravità e frequenza di occorrenza. A casi gravi acquisire il carattere di continui spasmi, che portano alla distorsione del corpo.

All'inizio, il riposo aiuta ad alleviare lo spasmo, ma con il progredire della malattia, il grado di attività e il riposo non influiscono in modo significativo sul decorso della malattia. Le spalle, il busto e i muscoli pelvici subiscono torsioni intermittenti, così come gli arti. Anche i muscoli orofacciali possono essere colpiti, portando a disartria e disfagia.

Video Distonia da torsione

Discinesia tardiva (distonia tardiva)

Questa è una complicanza comune del trattamento a lungo termine. farmaci antipsicotici a causa dell'antagonismo del recettore della dopamina. L'esatto meccanismo per lo sviluppo della patologia non è completamente noto, ma il rischio aumenta con l'età. Quando il farmaco viene utilizzato per un breve periodo, la discinesia potrebbe non svilupparsi. Dopo 6 mesi di assunzione dei farmaci, il disturbo del movimento può persistere indefinitamente. Per Segni clinici La discinesia tardiva include movimenti coreoatetoidi anomali del viso e della bocca, specialmente negli adulti (ossia, blefarospasmo, distonia oromandibolare). Nei bambini, le estremità sono più comunemente colpite.

Le ragioni

Parlano di distonia primaria quando i suoi segni sono gli unici ed è impossibile stabilirlo ragione esatta sviluppo della malattia. Inoltre, quando si determina un'anomalia strutturale del sistema nervoso centrale, il sospetto ricade sulla distonia primaria. I ricercatori lo spiegano dicendo che la patologia del sistema nervoso centrale si verifica probabilmente in quelle aree del cervello che sono associate alla funzione motoria.

La distonia secondaria si sviluppa sullo sfondo di varie condizioni patologiche:

• ferita alla testa;
• effetti collaterali del farmaco assunto (ad esempio, distonia tardiva)
• malattia neurologica (ad esempio, la malattia di Wilson).

Anche la meningite e l'encefalite causate da infezioni virali, batteriche e fungine del cervello possono essere accompagnate da distonia. L'infiammazione è il meccanismo principale del suo sviluppo. vasi sanguigni seguito da restrizione del flusso sanguigno gangli della base. Altri meccanismi includono danno diretto nervo con microrganismi o la sua tossina o processi autoimmuni interessare le fibre nervose.

Fattori di sviluppo varie forme distonia:

• Spesso associato all'ambiente, particolarmente pronunciato quando è necessario eseguire movimenti della mano di alta precisione. Lo stesso vale per musicisti, ingegneri, architetti e artisti.
• La clorpromazina può causare patologia, manifestata sotto forma di una reazione distonica acuta.
• I farmaci antipsicotici spesso causano distonia, compresa la crisi oculogerica.
• La violazione della pompa sodio-potassio può provocare lo sviluppo di qualche distonia.

Così, tradizionalmente, la distonia è stata considerata una disfunzione dei gangli della base, anche se recentemente ci sono stati dati provocatori sul coinvolgimento del cervelletto nella fisiopatologia di questa misteriosa malattia. Questo fattore non è completamente compreso, quindi fino a quando il ruolo del cervelletto nella genesi della distonia non sarà completamente compreso, è difficile apportare un miglioramento significativo agli standard esistenti per il trattamento della distonia o fornire un trattamento preventivo.

Clinica

Con distonia quadro clinico molto vario. Molto dipende da forma specifica distonia, mentre c'è caratteristiche comuni caratteristica di quasi tutti i tipi di malattie.

• Posture anomale del corpo
• Movimenti strani a prima vista
• Dolore costante nelle parti del corpo più inclini alla distonia
• Spasmi muscolari spontanei e atroci

Primi segni di distonia:

• Perdita della coordinazione muscolare fine (a volte questo si manifesta in una diminuzione della qualità della scrittura, rilascio improvviso dell'oggetto, disturbo motorio fine).
• Significativo dolore muscolare e crampi, che possono essere il risultato di uno sforzo minimo, come girare una pagina di un libro.
• È difficile trovare una posizione comoda per braccia e gambe, anche con carichi minori associati al tenere le braccia incrociate. Tali azioni possono causare un notevole disagio.
• Tremori al diaframma durante la respirazione o dover mettere le mani in tasca o sotto le gambe quando si è seduti o sotto un cuscino durante il sonno. Questo aiuta a mantenere le mani ferme e a ridurre il dolore.
• Tremore alla mascella, che può portare a digrignamento e usura prematura dei denti, o sintomi simili a un disturbo dell'articolazione temporo-mandibolare.
• La voce diventa fragile o ruvida ed è necessario schiarirsi spesso la gola.
• La deglutizione può diventare difficile e può essere accompagnata da crampi dolorosi.

I sintomi diventano più pronunciati quando si utilizza, specialmente nel caso della distonia locale, l '"effetto specchio". Ad esempio, lavorare con la mano destra può causare dolore e crampi in quella mano, così come nell'altro braccio e nelle gambe che non erano coinvolte in quel momento. Stress, ansia, mancanza di sonno, attività fisica prolungata e temperatura fredda può peggiorare le condizioni del paziente.

In alcuni casi, la clinica della distonia può progredire, e poi per molti anni c'è una stabilizzazione della condizione o non ci sono segni. La progressione può essere ritardata dal trattamento o dai cambiamenti dello stile di vita adattivo, mentre l'esercizio spesso esacerba i sintomi.

In altre circostanze, i sintomi possono progredire fino alla completa disabilità del paziente, il che rende alcune delle forme più rischiose della malattia degne di particolare attenzione. Qualche volta lesione traumatica o l'anestesia generale durante un'operazione non correlata provoca distonia nel paziente e un rapido deterioramento del benessere.

Video di torcicollo

Diagnostica

Nella distonia, come in tutti gli altri disturbi neuromuscolari, devono essere presi l'anamnesi e l'esame obiettivo del paziente. Importanza ha ereditarietà; che nel 44% dei pazienti è definito sfavorevole, poiché i parenti (vicini e lontani) hanno un disturbo del movimento.

La distonia può essere una manifestazione clinica di molte condizioni neurologiche curabili; pertanto, viene effettuato un attento screening per escludere la malattia di Wilson, l'ipossia cerebrale, le lesioni cerebrali, la malattia di Huntington, la malattia di Lee, la malattia di Parkinson.

Un certo numero di farmaci può causare movimenti distonici acuti, quindi è necessario studiare l'elenco dei farmaci assunti dal paziente. Questo aiuterà a identificare o escludere cause iatrogene. I farmaci che possono causare disturbi del movimento e distonia includono, ma non sono limitati a, i seguenti:

• Antagonisti della dopamina
• Aloperidolo
• metoclopramide
• Farmaci antiepilettici
• Fenitoina
• Carbamazepina
• Acido valproico
• agonisti della dopamina
• Levodopa
• Inibitori delle monoaminossidasi (MAO).
• Farmaci adrenergici
• anfetamine
• Metilfenidato
• Caffeina
• Beta agonisti
• Antistaminici
• Antidepressivi triciclici
• Buspirone
• Litio
• Cimetidina
• Contraccettivi orali
• Cocaina

Come ulteriori ricerche varie ricerca di laboratorio . In particolare, viene eseguito un esame del sangue, viene valutata la funzionalità epatica, viene determinato il livello di ceruloplasmina e rame. Può anche essere eseguito un test delle urine giornaliero.

Imaging a risonanza magnetica (MRI) e TAC(CT) necessario per la scansione del cervello, che è particolarmente importante nell'esame dei bambini. Può aiutare a identificare lesioni ipossiche, emorragiche o neoplastiche. A volte la ricerca è fatta fessura palpebrale per determinare gli anelli di Kaiser-Fleischer.

screening genetico utilizzato per determinare se il gene DYT è anormale. Inoltre, viene effettuata la consulenza genetica, necessaria per quei pazienti a cui è stata diagnosticata la distonia primaria sotto i 30 anni o per le persone che hanno parenti con distonia.

Elettromiografia degli arti inferiori e superiori (EMG) condotto per determinare la funzionalità di nervi, muscoli e vie di trasmissione neuromuscolare. Questo metodo può essere utilizzato sia per adulti che per bambini.

Trattamento

L'aiuto per i pazienti con distonia include vari metodi impatto. Prima di tutto viene effettuato un trattamento medico, che è necessariamente integrato dalla terapia riabilitativa.

Trattamento farmacologico

I farmaci sistemici avvantaggiano circa un terzo dei pazienti e comprendono una varietà di farmaci ad ampio spettro:

• colinergici
• benzodiazepam
• Farmaci per il parkinsonismo
• Anticonvulsivanti
• Baclofen
• Carbamazepina
• Litio

La terapia farmacologica viene spesso effettuata con l'uso di più farmaci contemporaneamente e la scelta viene solitamente effettuata da studi empirici e tenendo conto degli effetti collaterali. Le dosi vengono generalmente aumentate lentamente nel corso di settimane o mesi fino al desiderato effetto terapeutico. Nella maggior parte dei pazienti, l'interruzione dei farmaci richiede una sospensione graduale per prevenire sintomi indesiderati.

Trattamenti neurochimici e blocchi muscolari

Le iniezioni di tossina botulinica o fenolo/alcool sono diventate potenti strumenti nel trattamento sintomatico delle distonie focali. Queste iniezioni riducono temporaneamente la capacità dei muscoli di contrarsi e possono essere preferite per il trattamento del blefarospasmo, della distonia cervicale e dello spasmo emifacciale.

Le tossine botuliniche sono prodotte dal batterio Gram-negativo Clostridium botulinum e agiscono inibendo il rilascio presinaptico di acetilcolina a livello della giunzione neuromuscolare. Dei sette sierotipi di tossina botulinica immunologicamente distinti, solo i tipi A e B sono approvati per l'uso clinico.

Le caratteristiche principali della terapia botulinica:

• L'effetto dopo l'iniezione di tossina botulinica viene osservato per diversi giorni.
• L'iniezione locale di tossine botuliniche nei muscoli interessati riduce la contrazione muscolare di circa 3 mesi.
• Il trattamento non è associato a complicanze significative, sebbene possano verificarsi disfagia e secchezza delle fauci.
• I farmaci possono essere utilizzati per molti anni con un'efficacia costante.
• Le iniezioni di tossina botulinica sono piuttosto costose, ma nonostante ciò, la maggior parte dei pazienti richiede iniezioni ripetute.

Anche i blocchi muscolari che coinvolgono fenolo e alcol sono trattamenti temporanei, ma durano circa 6 mesi e sono molto più economici. Tuttavia, possono essere iniettati solo singoli nervi medicinali simili, e per evitare effetti collaterali, è necessario uno specialista esperto.

Video Introduzione di Botox nella distonia cervicale sotto controllo EMG

Terapia riabilitativa

La complessità del decorso della distonia può dipendere da affaticamento, ansia, rilassamento o sonno. Quindi, attenzione a salute generale, ambiente e i fattori di stress possono rendere la distonia più gestibile.

I movimenti distonici sono spesso aggravati o provocati dall'attività volontaria o deliberata della stessa o di altre parti del corpo. In quel momento, i movimenti involontari possono essere temporaneamente soppressi da uno stimolo di contatto, come mettere una mano sul lato ipsilaterale o controlaterale del viso o del collo di un paziente con torcicollo spasmodico.

Alcuni attacchi di distonia possono durare secondi o minuti, mentre altri durano ore o addirittura settimane. Possono portare a contratture permanenti, deformità ossee o funzionalità degli arti gravemente compromessa. L'uso corretto delle braccia e delle gambe, così come i plantari per sostenere, guidare, ridurre o stabilizzare il movimento, possono aiutare a prevenire le deformità ortopediche.

Metodi Fisioterapia(es. massaggio), stretching lento e modalità fisiche (es. ultrasuoni, biologico Feedback) sono talvolta utili nelle persone con distonia focale o regionale. I pazienti con distonia generalizzata spesso traggono beneficio dall'addestramento all'andatura e alla mobilità, nonché dall'addestramento all'uso di ausili.

Varie terapie e modalità sono state utilizzate con scarso successo in trattamento sintomatico distonia. Questi includono:

• formazione di rilassamento;
• stimolazione sensoriale;
• biofeedback;
• stimolazione del nervo elettrico transcutaneo;
• stimolazione della colonna dorsale transcutanea.

La riabilitazione professionale può aiutare le persone a riqualificarsi o ad adattarsi al proprio posto di lavoro, se necessario.

La terapia riabilitativa è uno strumento importante insegnare ai pazienti come svolgere le attività quotidiane. È anche importante per il corretto posizionamento e seduta nei pazienti la cui mobilità è compromessa. Per aumentare la funzionalità, dovrebbe essere fornito hardware adattivo. I logopedisti possono anche offrire ausili educativi e comunicativi ai pazienti con distonia oromandibolare o laringea. Tali esercizi possono aiutare a prevenire le complicazioni nei pazienti con disfagia temporanea causata da iniezioni di tossina botulinica.

Previsione

Se la distonia si è manifestata per la prima volta durante l'infanzia, in molti casi si diffonde ad altre parti del corpo e assume una forma generalizzata. La distonia che si sviluppa in età adulta ha varie caratteristiche e di solito è limitata a una lesione locale (distonia focale). In tali casi, la patologia raramente si diffonde ad altre parti del corpo.

A volte la distonia può regredire o scomparire senza motivi visibili. La probabilità di ciò è estremamente bassa e si verifica in modo imprevedibile. In alcuni casi, la distonia ritorna dopo un periodo di remissione, ma in rari casi i pazienti rimangono asintomatici per il resto della loro vita.

Prevenzione

Non esiste una prevenzione specifica della distonia, pertanto, in presenza di una tendenza genetica a sviluppare un disturbo del movimento, si raccomanda più spesso di eseguire un lavoro associato ai rischi di sviluppare distonia muscolare per aderire a uno stile di vita sano vita:

• Non avere cattive abitudini sotto forma di fumo e consumo di alcol.
• Mangia bene, usa Di più frutta e verdura, pesce e latticini.
• Eseguire regolarmente esercizio fisico che, se necessario, sarà consigliato dal medico.
• Rimani all'aperto più spesso.

Distonia generalizzata. La tensione muscolare nella distonia generalizzata è osservata nella maggior parte del corpo. spasmi muscolari può iniziare in un punto, specialmente nelle gambe, e poi diffondersi rapidamente nelle aree adiacenti e di solito coinvolge gli arti, il tronco e il collo. La distonia generalizzata è più comune nei bambini e nei giovani adulti. Caratterizzato dall'insorgenza di disturbi motori nelle gambe e diffusione nelle aree adiacenti del corpo.

distonia focale limitata a qualche parte del corpo. La tabella mostra i tipi e la localizzazione della malattia.
Eziologia. La distonia può essere idiopatica (primaria) o notoriamente causa (secondaria).

1. Distonia idiopatica (primaria).
Distonia idiopatica non ha causa accertata.
Storia perinatale nessuna deviazione. L'esame neurologico rivela distonia muscolare. I risultati di altri studi non rivelano deviazioni dalla norma.
Distonia idiopatica ha forme focali e generalizzate. Indipendentemente dalla forma, la distonia idiopatica può essere geneticamente determinata: autosomica dominante (DYT1), legata all'X (sindrome di Lubag) o sporadica.

2. Distonia secondaria. La malattia di Wilson è la distonia secondaria più comune con un difetto metabolico accertato.
Difetto metabolico noto. La malattia di Wilson è causata da un difetto ereditario nel metabolismo del rame.
- Sintomi di danno ai gangli della base, che includono bradicinesia, disartria, distonia, tremore, atassia e disturbi della deambulazione, si verificano nel 40-60% dei pazienti. Disfonia spastica (coinvolgimento di corde vocali).
- rara autosomica recessiva la malattia è associata a un difetto nel braccio lungo del cromosoma 13.
- Confermato al momento della scoperta alla luce della lampada a fessura ad anello di Kayser-Fleischer e una diminuzione della ceruloplasmina sierica in pazienti di età inferiore ai 50 anni. Il trattamento può prevenire danni al fegato e gravi complicanze neurologiche.
- Con la malattia di Wilsonè stato descritto un caratteristico tremore dell'ala impennata. È assente a riposo e viene rilevato quando le braccia sono distese.

difetto metabolico non installato in altre varianti di distonia secondaria: malattie degenerative, variante giovanile della corea di Huntington (Huntington), distonia con sintomi di parkinsonismo, morbo di Parkinson (Parkinson) ad esordio precoce, distonia-parkinsonismo ad esordio rapido, distonia ereditaria dipendente dalla dopamina.

3. Distonia acquisita. La distonia acquisita si sviluppa a seguito di una varietà di danni al sistema nervoso, effetti medicinali e altri processi patologici.
lesione perinatale, accompagnato da disturbi ischemici, può portare allo sviluppo della distonia.
Esposizione a sostanze tossiche(monossido di carbonio, manganese), che porta a cambiamenti strutturali nei gangli della base.
Lesione corticale anossica cervello e gangli della base.

Distonia tardiva che si verifica sullo sfondo dell'uso continuo di bloccanti della dopamina (fenotiazine, metoclopramide) o entro tre mesi dall'interruzione della terapia.
Danno cerebrale locale(ictus, tumore, demielinizzazione, infezione, trauma). Qualunque lesione focale cervello, indipendentemente dall'eziologia, può causare distonia.
Sconfitta nervi periferici nella zona del collo, delle spalle o delle gambe può portare alla formazione di una posizione distonica della parte del corpo corrispondente.

Psicogenesi diagnosticata escludendo altre cause. Tensione muscolare irregolare, fattori scatenanti insoliti e posture ostentate possono suggerire la conclusione corretta.

Quadro clinico della distonia

1. distonia focale
Blefarospasmoè uno spasmo muscolare involontario e incontrollato che provoca la chiusura spontanea delle palpebre. Spesso interferisce con la vista, portando alla cecità funzionale. Può essere aggravato dalla luce intensa e dallo stress.
Distonia oromandibolare accompagnato da smorfie nella parte inferiore del viso, movimenti della bocca, della mascella, tensione dei muscoli superficiali del collo. La sua combinazione con il blefarospasmo è chiamata sindrome di Meige.
Torcicollo spasmodico o la distonia cervicale è accompagnata da spasmi intermittenti incontrollati dei muscoli del collo, spesso in combinazione con un forte dolore. Il collo può essere forzatamente attorcigliato, inclinato o curvato in avanti, lateralmente o all'indietro.
Disfonia spasmodica colpisce solo le corde vocali. Esistono due tipi di disfonia spastica. Il tipo adduttore di disfonia spastica è accompagnato da un'eccessiva adduzione delle corde vocali, che porta alla loro tensione intermittente, e la voce suona tesa e "schiacciata". I pazienti spesso riferiscono anche rigidità alla gola durante lo spasmo. Con un tipo di diversivo più raro, la voce suona come un sussurro, che ricorda la voce di Marilyn Monroe.

Distonia professionale. Lo spasmo dello scrittore è la distonia delle estremità più comune e raramente diagnosticata. Disturbi distonici possono essere osservati nelle braccia o nelle gambe. Nelle fasi iniziali della malattia, i movimenti violenti degli arti possono essere rilevati esaminando carichi motori specifici (scrivere, digitare, suonare strumenti musicali). Ad esempio, abbiamo osservato un banditore che ha sviluppato la distonia muscoli masticatori solo durante l'asta; una segretaria che aveva uno spasmo ai muscoli delle mani solo mentre lavorava con la tastiera di un computer; e un musicista che ha sviluppato uno spasmo al braccio solo mentre suonava il violoncello.

2. Emidistonia si sviluppa in una metà del corpo e si verifica quasi sempre a causa di lesioni cerebrali locali (vascolari, neoplastiche o traumatiche).

3. Distonia generalizzata. La tensione muscolare spasmodica si verifica in due o più arti, così come nel tronco e nel collo. I sintomi di solito iniziano nelle gambe e poi si diffondono gradualmente al resto del corpo.

Distonia muscolare è una sindrome in cui il paziente sperimenta una contrazione muscolare incontrollata. Di conseguenza, il paziente è costretto ad assumere una postura innaturale, se gli arti sono interessati, sono insolitamente curvi. Una diagnosi come la distonia muscolare è molto spesso fatta nei bambini in tenera età. Ciò è dovuto al fatto che la patologia nella stragrande maggioranza dei casi si manifesta subito dopo la nascita. Meno spesso, i pazienti giovani, adulti e anziani soffrono di distonia muscolare.

Cause e presupposti della malattia

Il motivo principale è questo lesione alla nascita o lesioni cerebrali congenite. Se durante la gravidanza o il parto la circolazione sanguigna nel cervello è disturbata, si verifica la carenza di ossigeno.

Negli adulti, è più difficile stabilire la causa della malattia. A volte la distonia muscolare si sviluppa sullo sfondo dell'assunzione di vari medicinali, dopo lesioni craniocerebrali, distonia causata da degenerazione malattie ereditarie. Molto spesso, ai pazienti adulti viene diagnosticata la distonia idiopatica, cioè di eziologia non specificata.

Varietà della sindrome

Come notato in precedenza, la distonia muscolare è una deviazione nel funzionamento di singoli muscoli o gruppi muscolari, che si manifesta con rigidità eccessiva, limitazione dell'attività motoria e tono irregolare. A questo proposito, si distinguono due forme principali della malattia: ipertonicità e ipotonicità. Con ipertonicità, è stato notato un aumento della tensione muscolare, con ipotonicità ridotta.

La malattia è classificata in diverse forme in base alla localizzazione e all'estensione della distribuzione:

• Locale. Copre una piccola area del corpo, è coinvolto solo un muscolo o gruppo di muscoli. Altro nome - focale.
• Segmentale: sono coinvolte diverse parti del corpo che si trovano nelle vicinanze. Manifestazioni di distonia sono osservate in diversi gruppi muscolari.
• Multifocale. Sono coinvolte diverse parti del corpo che non sono adiacenti l'una all'altra.
• Hemidistonia - si verifica nei muscoli di una metà del corpo.
• Generalizzato: tutto il corpo è coinvolto, i sintomi possono comparire in qualsiasi gruppo muscolare, nonostante di solito ce ne sia uno predominante.

Le distonie focali sono più comuni di altre forme. A loro volta, sono anche di diversi tipi:

• Cranio. Manifestato dal blefarospasmo - la cosiddetta chiusura involontaria degli occhi. Insieme a questo, ci sono altri sintomi.
• Faringeo (un altro nome è laringeo).
• Cervicale.
• Distonia professionale che si verifica con una forte tensione muscolare.

La distonia focale si verifica più spesso negli adulti in età lavorativa. I sintomi della malattia riducono la qualità della vita, contribuiscono a una diminuzione della capacità lavorativa, aumentano il rischio di disadattamento sociale e disabilità. Spesso la sindrome porta alla formazione di difetti funzionali, ad esempio disturbi visivi con blefarospasmo fino alla cecità funzionale, difficoltà a tenere la testa durante forma cervicale malattie. Pertanto, il trattamento mira non solo all'eliminazione dei sintomi, ma anche al ripristino e al mantenimento delle funzioni corporee.

Sintomi e manifestazioni

I bambini hanno sintomi diversi rispetto agli adulti. Quindi, in tenera età, i genitori possono notare sintomi unilaterali o completamente asimmetrici. Ad esempio, un bambino si gira solo su un lato e ignora completamente l'altro. Oppure gira la testa solo da un lato.

Negli adulti, il sintomo principale è un'andatura innaturale, posture del corpo anormali e atipiche e posizioni degli arti. Il disturbo si manifesta principalmente con sintomi muscolo scheletrici. A volte le pose sono un po' insolite, altre volte sembrano innaturali anche a prima vista.

Altri sintomi:

• Violazione funzione motoria, perdita delle capacità motorie.
• Nei bambini, lo sviluppo delle capacità motorie è ritardato. Il bambino non gattona e non si siede all'età giusta.
• Con una malattia progressiva negli adulti, la disabilità si verifica abbastanza rapidamente.
• L'attività e il benessere dipendono in gran parte dal tono muscolare.

Negli adulti, la distonia può portare alla disabilità e alla disabilità completa, specialmente se la causa è un incidente cerebrovascolare.

Pertanto, è importante consultare un medico in modo tempestivo. L'unico modo per continuare a lavorare è iniziare il trattamento in tempo.

I nostri dottori

Diagnosi della sindrome

Le manifestazioni di distonia si intersecano con i sintomi di altre malattie neurologiche. Pertanto, la diagnosi consiste nell'esclusione sequenziale di tutti possibili malattie. È importante non solo stabilire la forma della malattia, ma anche trovare la causa della malattia. Quindi, se la malattia è provocata dall'assunzione di farmaci specifici, è consigliabile interrompere il corso e la necessità trattamento specializzato no.

Principale criteri diagnostici per la diagnostica:

• All'appuntamento con un neurologo - determinazione della presenza di posture o movimenti tipici della distonia.
• Con un terapeuta o un medico curante - valutazione del parto nella madre, raccolta di dati sullo sviluppo precoce del bambino - è del tutto possibile che i sintomi siano comparsi prima e ci siano prerequisiti specifici per lo sviluppo della malattia.
• Test per la presenza di malattie associate alla distonia.
• Test per un ciclo di farmaci che potrebbero causare sintomi.

Oltre alla raccolta dell'anamnesi, vengono eseguiti vari studi strumentali e di laboratorio:

• Studio metabolico - Metabolismo del rame.
• EEG - elettroencefalografia, che consente immediatamente di escludere o confermare patologie organiche e funzionali del cervello.
• La TC e la risonanza magnetica sono prescritte nei casi in cui altri strumenti diagnostici non fossero sufficienti.

Il trattamento è prescritto in base ai risultati della diagnosi.

Trattamento della sindrome

La terapia dovrebbe essere completa: questa è la regola principale per il trattamento di tali condizioni. È molto spesso difficile determinare l'eziologia della malattia per un particolare paziente, quindi è consuetudine utilizzare l'intero complesso misure curative per il massimo effetto.

Il trattamento consiste in diversi appuntamenti:

• Massoterapia.
• Fisioterapia.
• Fisioterapia.
• Assunzione di farmaci.

Attualmente sono in fase di sviluppo metodi innovativi di trattamento, in particolare la terapia botulinica. Ma fino ad ora, viene elaborato un piano di trattamento per ogni paziente specifico: è importante trovare un medicinale che aiuti questo particolare paziente. Il trattamento è finalizzato alla normalizzazione stato psicomotorio e stabilizzazione del tono muscolare.

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Il concetto di distonia nella maggior parte delle persone è associato a VVD. Tuttavia, questo è assolutamente vari disturbi che non devono essere confusi tra loro. Distonia da torsione (questo è il termine più spesso usato in letteratura medica) appartiene al gruppo dell'ipercinesia, cioè si manifesta come una patologia dei movimenti muscolari involontari. Questo tipo di disturbo del movimento colpisce circa 1 persona su 500. Proviamo a capire di cosa si tratta: ipercinesia distonica? Quali sono i tipi di disturbi e come trattare tali condizioni?

Caratteristiche della malattia

Che cosa sembra distonia torsionale dal lato? Se immaginiamo una persona che cammina su piedi storti con una testa patologicamente inclinata all'indietro, questa sarà una delle manifestazioni di questa sindrome. L'elenco internazionale delle malattie classifica tutti i tipi di distonia muscolare come una classe di malattie del sistema nervoso, in particolare nel gruppo dei disturbi del movimento extrapiramidale (per la distonia, il codice ICD-10 è G24). Ciò significa che l'intera varietà di manifestazioni cliniche di questa sindrome è causata dalla patologia del sistema extrapiramidale del cervello. Poiché i sintomi in diversi casi possono variare in modo significativo, è abbastanza difficile dare una chiara definizione generale della malattia. La sindrome distonica è intesa come cambiamenti fantasiosi nel tono muscolare, movimenti spastici violenti non ritmici di alcune parti del corpo, che ricordano la torsione, che alla fine provoca posture insolite. Il termine "distonia da torsione" è usato per indicare generalizzata forme primarie disturbi. L'ipercinesia distonica può essere sia una sindrome indipendente che un sintomo di alcune malattie. Pertanto, è importante determinare la causa principale della malattia e la sua forma esatta affinché il trattamento sia il più efficace possibile.

Cause e meccanismi di sviluppo dell'ipercinesia distonica

La radice del problema sta nella patologia del cervello. Tuttavia, è piuttosto difficile determinare esattamente i meccanismi di sviluppo di varie sindromi distoniche. In questa direzione si sta svolgendo una ricerca scientifica e medica attiva. Molto spesso, l'ipercinesia distonica è associata a danni ai gangli sottocorticali e al nucleo cerebellare, nonché a una violazione del metabolismo di alcuni neurotrasmettitori. La disfunzione vestibolare è anche coinvolta nella patogenesi del torcicollo spastico. Le cause della distonia sintomatica e idiopatica sono diverse. Nel primo caso, i segni della sindrome distonica possono essere causati da tumori o lesioni cerebrali, malattia di Konovalov-Wilson, corea di Huntington, encefalite, paralisi cerebrale.

La distonia familiare idiopatica è più spesso associata all'accumulo di alcune anomalie genetiche nella famiglia del paziente. Sono già state identificate una ventina di forme genetiche separate di ipercinesia distonica. La distonia idiopatica non familiare (quando non sono stati osservati casi simili della malattia in famiglia) può avere sia prerequisiti genetici che altre cause, ad esempio trauma perinatale, ipossia fetale durante il parto o durante la gestazione. Questa forma della malattia può generalmente manifestarsi spontaneamente, senza l'influenza di fattori specifici. A volte la causa degli spasmi distonici può essere l'uso di antipsicotici, antidepressivi e altri farmaci. Questa complicazione della terapia farmacologica è chiamata "distonia acuta".

Quali sono le forme della malattia?

È consuetudine distinguere i tipi di ipercinesia distonica rispetto all'età di insorgenza della malattia, eziologia e localizzazione. Se i primi sintomi compaiono in un paziente di età inferiore ai 30 anni, questo è considerato un esordio precoce della sindrome. Molto spesso, questa è una forma progressiva di distonia che di solito inizia nel braccio o nella gamba, coinvolgendo gradualmente altri gruppi muscolari. Malattia con inizio tardivo di solito procede più facilmente, è caratterizzato da spasmi limitati alla testa, al collo, alle mani.

Sulla base dell'eziologia, si distinguono i seguenti tipi malattie:

• distonia primaria. Questa è la forma idiopatica del disturbo, che si verifica più spesso (fino all'80% di tutti i casi). Con questa variante dello sviluppo della malattia, la sindrome della distonia muscolare funge da unica manifestazione di patologia.
• Sindrome distonica secondaria -È combinato con altri disturbi neurologici, si manifesta con danni al sistema nervoso centrale e altre malattie dal campo della neurologia. Ciò include anche la distonia acuta causata dall'assunzione di alcuni medicinali.
• Sindrome distonica come sintomo di neurodegenerazioni multisistemiche, si manifesta in gravi malattie neurodegenerative progressive, che spesso si concludono con esito fatale (malattia di Crutzfeldt-Jakob, paralisi sopranucleare, encefalomiopatia mitocondriale, ecc.).
• Sindromi distoniche plus. Si verificano con parkinsonismo o mioclono (distonia mioclonica) e non si osservano cambiamenti nelle strutture del cervello.
• pseudodistonia- si tratta di posture patologiche simili all'ipercinesia distonica, che si manifestano in malattie di diversa natura (disturbi motori nell'isteria, ipertensione endocranica con posizioni anormali della testa, sindrome rigida, ecc.).

La differenza nelle forme della malattia in base alla localizzazione dell'ipercinesia

La classificazione dell'ipercinesia distonica viene effettuata anche in base alla distribuzione dei disturbi motori, ovvero rispetto a quali gruppi muscolari sono patologicamente contorti:

• Emidistonia. Con l'emidistonia, i muscoli di solo una metà del corpo (più spesso il braccio e la gamba) sono coinvolti nello spasmo. Con distonia muscolare di questa natura, il medico comprende che la sua natura è secondaria, il che significa che si dovrebbe cercare quale tipo di malattia o patologia ha causato sintomi distonici.
• Distonia segmentale. Se due o più parti adiacenti (vicine) del corpo, ad esempio il collo e il braccio, sono coinvolte nello spasmo ipercinetico, in questo caso viene diagnosticata la distonia segmentale.
• Distonia multifocale. Quando le sindromi distoniche compaiono in diverse parti del corpo che non sono adiacenti, si tratta di distonia multifocale. Di conseguenza, le ipercinesia, che interessano solo un'area del corpo, sono focali.
• Distonia generalizzata. È interessante notare che la sindrome distonica focale può essere sia una forma indipendente della malattia che il suo stadio iniziale, dopodiché la malattia può gradualmente diventare completamente generalizzata e coprire tutti i gruppi muscolari. Sarà già distonia generalizzata.

La distonia focale è suddivisa nelle seguenti forme:

• sindrome cranica(paraspasmo facciale) - spasmi dei muscoli della testa. Raramente fa il suo debutto durante l'infanzia, di solito dopo i 40 anni. A questa categoria include blefarospasmo (ipercinesia del circolo muscoli oculari), sindrome laringea (disfonia spastica - spasmi delle corde vocali), ipercinesia distonica cervicale (torcicollo spastico), distonia oromandibolare (ipercinesia mandibola e cavità orale) e altre forme.
• Ipercinesia distonica degli arti(spasmo dello scrittore - una violazione del tono della mano e distonia del piede).
• Tipo assiale di distonia o spasmo di torsione- crampi di vari muscoli del corpo di natura tonica (addominali, schiena, cintura pelvica).

Come età precedente l'insorgenza di una sindrome focale (sia essa distonia oromandibolare, spasmo dello scrittore, blefarospasmo o qualsiasi altra forma), maggiore è la possibilità che il paziente sviluppi alla fine una distonia torsionale generalizzata.

Nella distonia da torsione, i sintomi sono molto vividi. disturbato tono muscolare, spasmi caratteristici e posture frilly indicano chiaramente problemi seri. Con tali sintomi, i pazienti, di regola, non esitano e corrono da uno specialista. La distonia del piede, della mano, del collo e di altri gruppi muscolari può manifestarsi sia su base continuativa che periodica. Gli spasmi spesso assomigliano a violente torsioni, che a volte sono accompagnate da tremori. Ad esempio, la distonia oromandibolare può manifestarsi con l'apertura forzata della bocca o, al contrario, con la chiusura della mascella, che una persona non è in grado di influenzare. E una forma così rara della sindrome come la distonia mioclonica è accompagnata da contrazioni miocloniche ulteriormente rapide. Con il dolore possono verificarsi gravi convulsioni toniche.

Per distinguere i sintomi dell'ipercinesia distonica da altri disturbi extrapiramidali simili, devono essere considerate alcune caratteristiche cliniche specifiche. Gli spasmi nella sindrome distonica si ripetono sempre, si intensificano con movimenti volontari e possono comparire solo in situazioni specifiche. La distonia muscolare deformante spesso progredisce e la tendenza alla generalizzazione dipende dall'età di insorgenza della malattia. La sindrome distonica è caratterizzata dal fatto che quando la postura cambia, cambia anche la natura dell'ipercinesia. Inoltre, alcuni stimoli sensoriali o gesti specifici possono influenzare la gravità dello spasmo. Ad esempio, se tocchi la guancia con il dito, la posizione della testa potrebbe cambiare con il torcicollo. Lo stress, l'affaticamento e la deambulazione aumentano l'ipercinesia e durante il riposo e il sonno il tono muscolare torna alla normalità.

Trattamento dell'ipercinesia distonica

Come trattare condizioni così complesse? Le strategie di trattamento dipendono direttamente dalla forma di ipercinesia:

• Ad esempio, la distonia muscolare focale negli adulti (blefarospasmo, distonia oromandibolare e altri), che non progredisce, viene trattata in modo abbastanza efficace con iniezioni di tossina botulinica, neurochirurgia e terapia di supporto, incluso il massaggio. In tali situazioni, il paziente può imparare a fare un massaggio rilassante da solo e applicarlo se necessario.
• Come sbarazzarsi della distonia torsionale generalizzata? Il trattamento di tali forme è solitamente integrato dalla nomina di anticonvulsivanti e altri farmaci, che devono essere assunti rigorosamente secondo la prescrizione del medico.
• La distonia acuta è caso separato. Poiché la distonia acuta si verifica proprio a causa dell'assunzione di determinati farmaci, il suo trattamento prevede, prima di tutto, la loro sostituzione o cancellazione. Se il paziente ha una distonia acuta, dopo il ripristino del tono normale, è necessario condurre un ulteriore esame neurologico.

Se l'ipercinesia distonica è sintomatica, devi pensare a come curare malattia primaria, spasmodico. attenzione speciale richiede distonia negli adolescenti e nei bambini, poiché è spesso progressiva. Prima si inizia il trattamento, maggiori sono le possibilità di recupero. Il massaggio è spesso usato solo per alleviare i sintomi nei bambini piccoli, poiché i farmaci lo fanno effetti collaterali. Gli esperti non solo svolgono massoterapia, ma insegna anche ai genitori le tecniche di tale massaggio. Nel processo di trattamento, i pazienti hanno spesso bisogno del supporto di uno psicologo, questo aiuta a evitare la depressione e altro problemi psicologici associato allo stato di malattia. Non importa quanto sia spaventosa la distonia da torsione, ricorda che la medicina moderna ha modi efficaci trattamento di tali condizioni. Pertanto, non tardare a contattare un medico.