granulomi specifici. Infiammazione granulomatosa cronica. Sintomi e segni del granuloma

L'infiammazione granulomatosa cronica è caratterizzata dalla formazione di granulomi a cellule epitelioidi. Un granuloma è un insieme di macrofagi. Esistono due tipi di granulomi:

-granuloma a cellule epitelioidi, che si verifica a seguito della risposta immunitaria e i macrofagi sono attivati ​​​​da linfochine di cellule T specifiche; - granuloma da corpo estraneo in cui viene eseguita la fagocitosi non immunitaria di materiale non antigenico estraneo da parte dei macrofagi.

Granuloma a cellule epitelioidiè un insieme di macrofagi attivati.

cellule epitelioidi (macrofagi attivati) all'esame microscopico sembrano grandi cellule con eccesso di citoplasma pallido e schiumoso; sono chiamati epitelioidi a causa della loro lontana somiglianza con le cellule epiteliali. Le cellule epitelioidi hanno una maggiore capacità di secernere lisozima e vari enzimi, ma hanno un potenziale fagocitico ridotto. L'accumulo di macrofagi è causato dalle linfochine, prodotte dalle cellule T attivate. I granulomi sono generalmente circondati da linfociti, plasmacellule, fibroblasti e collagene. Una caratteristica tipica dei granulomi a cellule epitelioidi è la formazione di cellule giganti di tipo Langhhans, che si formano dalla fusione di macrofagi e sono caratterizzate dalla presenza di 10-50 nuclei alla periferia cellulare.

Un granuloma a cellule epitelioidi si forma se sono presenti due condizioni:

1) quando i macrofagi riescono a fagocitare l'agente dannoso, ma rimane vivo al loro interno. L'eccessivo citoplasma pallido e schiumoso riflette un aumento del reticolo endoplasmatico rugoso ( funzione secretoria);

2) quando la risposta immunitaria cellulare è attiva. Le linfochine prodotte dai linfociti T attivati ​​inibiscono la migrazione dei macrofagi e provocano la loro aggregazione nell'area del danno e la formazione di granulomi.

I granulomi epitelioidi si verificano in varie malattie (Tabella 4).

Distinguere contagioso E granulomi non infettivi . Inoltre, ci sono granulomi specifici e non specifici.

Granulomi specifici - questo è un tipo di infiammazione granulomatosa in cui, dalla sua morfologia, è possibile determinare la natura dell'agente patogeno che ha causato questa infiammazione. I granulomi specifici includono granulomi nella tubercolosi, nella sifilide, nella lebbra e nello scleroma.

Granulomi non infettivi trovato nelle malattie della polvere (silicosi, talcosi, asbestosi, ecc.), effetti medici(oleogranulomi), attorno a corpi estranei.

I granulomi di natura sconosciuta includono granulomi nella sarcoidosi, morbo di Crohn, granulomatosi di Wegener, ecc.

Inizialmente microscopici, i granulomi si ingrandiscono, si fondono tra loro e possono assumere la forma di nodi simili a tumori. La necrosi si sviluppa spesso nella zona del granuloma, che viene successivamente sostituita dal tessuto cicatriziale.

IN in gran numero granulomi infettivi (ad esempio, con specifiche malattie infettive), la necrosi caseosa si sviluppa al centro. Macroscopicamente le masse caseose appaiono bianco-giallastre e sembrano fiocchi di latte; microscopicamente, il centro del granuloma appare granulare, rosa e amorfo. Una forma simile di necrosi, chiamata necrosi gommosa, si verifica nella sifilide ed è macroscopicamente simile alla gomma (da cui il termine "hummous"). Nei granulomi epitelioidi non infettivi, la caseosi non è osservata.

Quando il materiale estraneo è così grande da non poter essere fagocitato da un singolo macrofago, inerte e non antigenico (non provoca alcuna risposta immunitaria), penetra nel tessuto e vi rimane, si formano i granulomi da corpo estraneo. Il materiale non antigenico, come materiale di sutura, particelle di talco, viene rimosso dai macrofagi mediante fagocitosi non immunitaria. I macrofagi si accumulano attorno alle particelle fagocitate e formano i granulomi. Spesso contengono cellule giganti di corpi estranei, che sono caratterizzati dalla presenza di numerosi nuclei sparsi in tutta la cellula, e non lungo la periferia, come nelle cellule giganti del tipo Lanzgans. Il materiale estraneo si trova solitamente al centro del granuloma, specialmente se esaminato alla luce polarizzata, perché ha potere di rifrazione.

Il granuloma da corpo estraneo ha scarso significato clinico e indica solo la presenza di materiale estraneo scarsamente fagocitato nel tessuto; ad esempio, i granulomi attorno alle particelle di talco e le fibre di cotone nel setto alveolare e nelle aree portali del fegato sono segni di una preparazione impropria dei farmaci per la somministrazione endovenosa (il talco entra dalla scarsa pulizia dei farmaci e il cotone proviene dal materiale utilizzato per filtrare i farmaci) . La necrosi tissutale non si verifica.

GRANULOMI (granuloma; lat. granulum grain + -oma) - un focus limitato di infiammazione produttiva, produttiva-essudativa o alternativa-produttiva, che è una manifestazione morfologica di vari processi patologici.

Esistono due tipi principali di G.: infettivo (virale, infettivo-allergico) e non infettivo.

La maggior parte G. si sviluppa nel corso di varie malattie infettive, ad esempio con tubercolosi, sifilide, lebbra, sapa, rinoscleroma, tularemia, brucellosi, tifo e tifo, rabbia, malaria, infezioni fungine, reumatismi, artrite reumatoide, ecc.

Macroscopicamente, G. ha l'aspetto di densi noduli di varie forme e dimensioni: da appena visibili all'occhio e al tatto a grandi formazioni di diversi centimetri di diametro, ad esempio con actinomicosi, sifilide avanzata, ecc.

Con la predominanza dei segni di infiammazione produttiva, il colore dei noduli è grigio, con lo sviluppo della necrosi - giallo.

Alcuni G. hanno nomi speciali: G. con tubercolosi è chiamato tubercolo (tubercoloma), con sifilide - gumma.

La localizzazione di G. può essere molto varia (pelle, tessuto sottocutaneo, linfa, nodi, mucose, muscoli, organi interni, sistema nervoso centrale e periferico, ecc.).

Le caratteristiche della struttura di G. sono determinate dall'agente patogeno, dalla reattività dell'organismo e dalla natura del tessuto in cui si sviluppa.

La struttura microscopica di G. in diverse malattie infettive ha molto in comune. La base di G. è costituita da escrescenze di cellule mesenchimali, che si trasformano in macrofagi, istiociti (vedi), cellule epitelioidi e giganti (vedi), fibroblasti. Queste escrescenze cellulari, o proliferazioni, sono solitamente disposte in cerchio piccoli vasi a volte nella parete di un'arteria (reumatismi). mescolanza con cellule mesenchimali elementi sagomati sangue: cellule polinucleate, eosinofili, linfociti, plasmociti, monociti.

La composizione cellulare di G. può essere abbastanza tipica per determinata malattia che aiuta nella diagnosi. Al centro di G. in alcune malattie (ad esempio, con morva, G. dentale, G. venereo) ci sono crescite primarie di tessuto di granulazione (cm), infiltrate da cellule polinucleari, linfociti, plasmociti e altri in varie proporzioni. La particolarità della struttura microscopica di G. può anche essere dovuta alla loro localizzazione: ad esempio, per G. del cervello con malaria, encefalite virale, tifo, prolifera da micro cellule gliali combinato con i cambiamenti microvascolarizzazione e focolai di necrosi. Al centro della maggior parte dei granulomi infettivi si può trovare un focolaio di distruzione. In alcune malattie (reumatismi, artrite reumatoide, tifo, malaria, micosi), la formazione di G. inizia nella circonferenza del focus primario della necrosi, in altre la necrosi si verifica spesso secondariamente, al centro di un G. già formato ( tubercolosi, tularemia, brucellosi). Allo stesso tempo, l'agente patogeno in G. non è sempre determinato. Per la sua scoperta coloranti speciali gistol, preparazioni e bacteriol attento, la ricerca di materiale è richiesta. A malattie virali negli istiociti si osservano caratteristiche inclusioni eosinofile o fucsinofile intracellulari - le cosiddette. corpi virali.

Molti G. infettivi (infettivi-allergici) si sviluppano non nella zona di inoculazione dell'agente patogeno, ma nel luogo di fissazione del complesso antigene-anticorpo con complemento attivato. Metodi moderni istochimica e immunochimica. di ricerche riflettono immunol, reazioni di un organismo, morfol quale manifestazione è la formazione di G. Le cellule di G. possiedono la pironinofilia espressa. Il metodo Koons (vedi Immunofluorescenza) apre complessi antigene-anticorpo nel loro citoplasma e nell'infiltrato delle membrane sinoviali e nel G. reumatoide - complessi immunitari e fattore reumatoide(es. artrite reumatoide).

G. di qualsiasi eziologia attraversa determinate fasi (stadi) di sviluppo, durante le quali la sua struttura e composizione cellulare infiltrato infiammatorio. Man mano che G. “invecchia”, tutto più sviluppo ottenere elementi fibroblastici, che portano alla cicatrizzazione di G. In alcune malattie (linfa, lebbra), si osserva la suppurazione di G., seguita dalla cicatrizzazione degli ascessi.

L'intero ciclo di sviluppo di G. giunge alla fine in termini di 3-4 settimane. (tifo) fino a 4-5 mesi. (reumatismi). La durata dello sviluppo di G. è definita da un'eziologia, peso di una malattia, reattività di un organismo ed efficienza a sdraiarsi. eventi.

Tutti i G. infettivi sono morfol, mostrano immunol, reazioni di un organismo e la natura della loro evoluzione riflette il suo immunol generale, uno stato.

I G. non infettivi sorgono a hron, l'infiammazione causata dalla penetrazione nei tessuti di materiali non assorbibili o difficili da assorbire (ad esempio, materiali di sutura chirurgici, schegge di metallo e vetro, ecc.).

Con l'iniezione di sostanze oleose nel tessuto sottocutaneo si possono verificare oleogranulomi (vedi Lipogranuloma). Simili G. si sviluppano anche a seguito di necrosi focale del tessuto adiposo di qualsiasi eziologia (traumatica, iniezione, tossica, ecc.). Tutti i G. elencati appartengono al cosiddetto. G. corpi estranei, che sono caratterizzati da un'abbondanza di cellule di riassorbimento giganti multinucleari contenenti particelle estranee nel citoplasma. Questa categoria comprende G., che sorge nei polmoni con alcuni prof. malattie (silicosi, berilliosi, argiria, ecc.). Tuttavia la struttura cellulare di questi G. differisce in un'originalità.

La struttura cellulare di G. e le loro caratteristiche in alcune malattie e patol, le condizioni sono riportate nella tabella.

Composizione cellulare dei granulomi e loro caratteristiche in varie malattie e condizioni patologiche

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HK Permyakov.

L'infiammazione granulomatosa è un processo infiammatorio caratterizzato dalla formazione di granulomi (piccoli noduli) derivanti dalla proliferazione e trasformazione di cellule capaci di fagocitosi (cioè crescita).

Cause di granulomi S:

- danni al corpo varie infezioni, (sifilide, tubercolosi, ecc.).

- malattie del collagene (ad esempio reumatismi).

- quando corpi estranei entrano nel corpo umano.

- Sullo sfondo delle malattie dei denti.

Granuloma da aspetto assomiglia a noduli arrotondati compattati, la cui dimensione può variare da quasi indistinguibile ad occhio nudo a grandi dimensioni, percepibili anche al tatto. I granulomi possono verificarsi in quasi tutti i tessuti e gli organi. corpo umano. Anche il loro numero è diverso: ci sono focolai singoli e grandi di accumulo di granulomi.

Al centro del nodulo (granuloma) ci sono cellule mesenchimali troppo cresciute, che successivamente si mescolano con i componenti della serie ematogena. In alcuni granulomi si osserva la presenza di cellule giganti multinucleate. Caratteristiche distintive nella struttura dei noduli infettivi dipendono dall'agente eziologico della malattia, dal livello di immunità del corpo e dal tipo di tessuto in cui hanno iniziato il loro sviluppo.

La morfogenesi del granuloma consiste di 4 stadi:

1) accumulo al centro del danno tissutale dei giovani fagociti monocitici;

2) maturazione di queste cellule in macrofagi e formazione di granulomi macrofagici; 3) maturazione e trasformazione di fagociti monocitici e macrofagi in cellule epitelioidi e formazione di un granuloma a cellule epitelioidi;

4) fusione di cellule epitelioidi (o macrofagi) e formazione di cellule giganti (cellule da corpo estraneo, o cellule di Langhans) e cellule epitelioidi o granuloma a cellule giganti. Le cellule giganti sono caratterizzate da un polimorfismo significativo: da 2-3-nucleari a simplasti giganti contenenti 100 nuclei o più. Nelle cellule giganti di corpi estranei, i nuclei sono distribuiti uniformemente nel citoplasma, nelle cellule di Langhans, principalmente lungo la periferia. Il diametro dei granulomi, di regola, non supera 1-2 mm; più spesso si trovano solo al microscopio. L'esito del granuloma è la sclerosi. (Fonte: Wikipedia)

Secondo le caratteristiche morfologiche, ci sono tre tipi di granulomi:

- granuloma macrofagico (granuloma semplice o fagocitoma).

- granuloma a cellule epitelioidi (epitelioidocitoma).

- Granuloma a cellule giganti.

A seconda del livello del metabolismo, ci sono:

- granulomi con un basso livello di metabolismo - si verificano quando esposti a sostanze inerti (corpi estranei inerti) e sono costituiti principalmente da cellule giganti di corpi estranei.

– granulomi alto livello scambio - appaiono sotto l'azione di stimoli tossici (mycobacterium tuberculosis, lebbra, ecc.) e sono rappresentati da noduli di cellule epitelioidi.

Il granuloma, a seconda della causa dell'evento, si verifica :

- infettivo - si verificano con tifo e febbre tifoide, reumatismi, rabbia, encefalite virale, tularemia, brucellosi, tubercolosi, sifilide, lebbra, scleroma.

- non infettivo - si verificano con malattie da polvere (silicosi, talcosi, asbestosi, bissinosi, ecc.), esposizione a farmaci (epatite granulomatosa, malattia oleogranulomatosa); compaiono anche intorno a corpi estranei. Quando si eseguono iniezioni contenenti soluzioni oleose, possono formarsi oleogranulomi nel tessuto sottocutaneo. Granulomi simili si sviluppano nell'area di necrosi del tessuto adiposo a causa di un infortunio.

- granulomi di natura sconosciuta - si verificano con sarcoidosi, malattie di Crohn e Horton, granulomatosi di Wegener, ecc.

I granulomi si dividono in:

- specifica sono quelli la cui morfologia è relativamente specifica per un certo malattia infettiva, il cui agente eziologico può essere trovato nelle cellule del granuloma durante l'esame istobatterioscopico. I granulomi specifici (in precedenza erano la base della cosiddetta infiammazione specifica) includono i granulomi nella tubercolosi, nella sifilide, nella lebbra e nello scleroma.

- non specifico - si verificano in una serie di malattie infettive (ad esempio, tifo e granulomi tifoidi, leishmanioma) e non infettive (ad esempio, granulomi con silicosi e asbestosi, granulomi di corpi estranei).

Granuloma tubercolare (tubercolo) - : al centro c'è un focolaio di necrosi, lungo la periferia - un fusto di cellule epitelioidi e linfociti con una mescolanza di macrofagi e plasmacellule. Tra cellule epitelioidi e linfociti ci sono cellule di Langhans giganti, che sono molto tipiche del granuloma tubercolare. Quando impregnato di sali d'argento, si trova una rete di fibre argirofile tra le cellule del granuloma. Un piccolo numero di capillari sanguigni si trova solo nelle zone esterne del tubercolo. Se colorato secondo Ziehl-Nelsen, il micobatterio tubercolare viene rilevato nelle cellule giganti.

Granuloma sifilitico (gomma) rappresentato da un esteso focolaio di necrosi, circondato da un infiltrato cellulare di linfociti, plasmociti e cellule epitelioidi; Le cellule giganti di Langhans sono rare. La gomma è caratterizzata dalla rapida formazione di tessuto connettivo attorno al fuoco della necrosi con molti vasi con endotelio proliferante (endovasculite). A volte nell'infiltrato cellulare è possibile rilevare con il metodo dell'argentatura treponema pallido.

Granuloma lebbra (leproma) È rappresentato da un nodulo, costituito principalmente da macrofagi, nonché da linfociti e plasmacellule. Tra i macrofagi si distinguono grandi cellule con vacuoli grassi contenenti la lebbra del micobatterio confezionati sotto forma di palline. Queste cellule, molto caratteristiche della lebbra, sono chiamate cellule della lebbra di Virchow. In decomposizione, rilasciano micobatteri, che si trovano liberamente tra le cellule del leproma. Il numero di micobatteri nel leproma è enorme. I lepromi spesso si uniscono per formare tessuto di granulazione lepromatoso ben vascolarizzato.

Granuloma scleromico è costituito da cellule plasmatiche ed epitelioidi, nonché da linfociti, tra i quali vi sono molte palline ialine. L'aspetto di grandi macrofagi con un citoplasma leggero, chiamato cellule Mikulich, è molto caratteristico. Nel citoplasma viene rilevato l'agente eziologico della malattia, i bastoncini di Volkovich-Frisch. Sono anche caratteristiche una significativa sclerosi e ialinosi del tessuto di granulazione.

trattamento del granuloma.

In primo luogo, scoprono la causa della malattia e trattano la patologia associata (focolai infezione cronica, tubercolosi, diabete e così via.).

Prendi provvedimenti per aumentare la tua immunità.

Applicare farmaci che migliorano la microcircolazione, così come le vitamine del gruppo B; retinolo, tocoferolo acetato; acido ascorbico; ergocalciferolo; preparazioni di ferro.

Per il trattamento prescritto da un medico vengono utilizzati antibiotici (medicinali sulfamidici) e antimicrobici un'ampia gamma Azioni.

Con focolai limitati di granuloma anulare, sono stati ottenuti buoni risultati dall'uso di fonoforesi al 2,5%, pomata di idrocortisone con ittiolo, nonché una combinazione di tecniche di fisioterapia: decompressione del vuoto locale e fonoforesi, decompressione del vuoto locale e terapia enzimatica sistemica. È dimostrato che questa combinazione normalizza gli indicatori della reattività immunologica del corpo (tramite collegamenti cellulari e umorali), riduce la concentrazione di complessi immunitari circolanti patogeni, blocca la formazione di anticorpi contro il DNA, proteina C-reattiva, fattore reumatoide.

Con i granulomi dei denti si può usare un decotto: versare un rametto di abete rosso o pino con acqua, far bollire per 5 minuti, raffreddare. Risciacquare i denti con il decotto.

L'infiammazione granulomatosa è caratterizzata dalla formazione di un granuloma, un nodulo derivante dalla crescita di giovani cellule del tessuto prevalentemente connettivo. Il diametro del granuloma, di regola, non supera 1-2 mm, ma ci sono granulomi che si trovano solo al microscopio o più grandi. Al centro del granuloma, di solito si trovano decadimento cellulare o tissutale, detriti, in cui a volte può essere identificato l'agente eziologico della malattia; si trovano giovani cellule mesenchimali che si moltiplicano nella sua circonferenza.

In alcuni casi si tratta di linfociti, in altri - cellule epitelioidi o fibroblasti, in altri - grandi macrofagi e, infine, l'infiltrato cellulare (proliferato) può essere costituito da una varietà di cellule (cellule epitelioidi, linfoidi e plasmatiche con una piccola mescolanza dei mastociti).

In un certo numero di granulomi si formano cellule giganti multinucleate con una disposizione centrale o periferica di nuclei. Solitamente i granulomi sono molto poveri di capillari, si presume che i precursori delle cellule endoteliali che nascono durante la gemmazione dei capillari si trasformino in cellule epitelioidi che vanno a costruire i granulomi.

L'esito del granuloma è la cicatrizzazione espressa a vari livelli. Ci sono granulomi nelle malattie infettive acute (rash, tifo s, rabbia) e con alcuni malattie croniche(reumatismi, artrite reumatoide, brucellosi, tularemia, infezioni fungine, sarcoidosi). La loro morfologia sarà discussa nella descrizione delle rispettive malattie. Un esempio è il granuloma nella sarcoidosi.

Sarcoidosi (malattia di Besnier-Beck-Schaumann)- una malattia di eziologia sconosciuta, in cui granulomi chiaramente delimitati di cellule multinucleate epitelioidi e giganti con una piccola mescolanza di linfociti (granulomi sarcoidi) si formano nei linfonodi e meno spesso negli organi interni. I segni di necrosi nei granulomi di solito non sono visibili, e in questo differiscono dai tubercoli tubercolari, sebbene abbiano una struttura molto simile a loro. I granulomi hanno una tendenza alla ialinosi.

Per alcuni cronici malattie infettive i granulomi assumono una struttura specifica molto caratteristica per questa infezione: i granulomi con infiammazione specifica. La formazione di granulomi nel corpo, caratterizzata, come accennato in precedenza, dalla proliferazione cellulare, è correlata ai processi immunologici nel corpo.

In alcuni casi, il granuloma svolge una funzione macrofagica in relazione all'antigene (ad esempio, granuloma nella febbre tifoide). In altri casi, le cellule del granuloma ei prodotti di degradazione si trovano nei siti di danno tissutale (p. es., nel granuloma reumatico).

La cicatrizzazione del granuloma indica un alto grado resistenza del corpo. Va inoltre aggiunto che la granulomatosi di qualsiasi eziologia è accompagnata dalla comparsa di plasmacellule coinvolte nei processi immunologici.

"Anatomia patologica", A. I. Strukov

L'infiammazione granulomatosa è una variante dell'infiammazione produttiva, in cui i macrofagi attivati ​​(oi loro derivati) sono il tipo cellulare dominante e il granuloma è il principale substrato morfologico.

granuloma, O nodo(tubercolo, secondo R. Virchow), è un accumulo focale di cellule capaci di fagocitosi di natura monocito-macrofagica. Il principale rappresentante delle cellule SMF è un macrofago, che, come già accennato, è formato da un monocita. Sul "campo" dell'infiammazione, il monocita si divide solo una volta e poi, come ha dimostrato l'esperienza con la coltura tissutale, si trasforma in macrofago. Ma le trasformazioni non finiscono qui. 7 giorni dopo l'emergenza e la riproduzione del macrofago si trasforma in una cellula epitelioide. Ciò richiede prodotti di linfociti T attivati, in particolare 7-interferone. Le cellule epitelioidi rispetto ai macrofagi hanno una capacità fagocitica inferiore (mancano di lisosomi secondari e granuli di macrofagi), ma un'attività battericida e secretoria meglio sviluppata - sintetizzano fattori di crescita (FGF, TGF), fibronectina-1, IL-1. Nella seconda settimana, le cellule epitelioidi vengono trasformate mediante fissione nucleare senza divisione cellulare (meno spesso mediante fusione tra loro) in gigantesche cellule Pirogov-Langhans multinucleate e dopo 2-3 settimane in cellule giganti di corpi estranei.

Le peculiarità delle cellule giganti di Pirogov-Langhans sono le grandi dimensioni (fino a 40-50 micron), la presenza di un numero elevato (fino a 20) di nuclei, che si trovano eccentricamente su un lato a forma di ferro di cavallo. In una cellula gigante di corpi estranei ci sono ancora più nuclei - fino a 30 (sono descritti anche fino a 100), ma si trovano principalmente al centro della cellula. Entrambi i tipi di cellule giganti si distinguono per l'assenza di lisosomi, quindi, catturando vari fattori patogeni, le cellule giganti non sono in grado di digerirli, ad es. la fagocitosi in essi è sostituita dall'endocitobiosi. Nei casi di invasione microbica, l'endocitobiosi è mantenuta dalla presenza di granuli secretori nel citoplasma, come le inclusioni lipidiche nella tubercolosi. Tuttavia, in generale, la loro funzione secretoria è bruscamente soppressa, i fattori di crescita e le citochine, in particolare, non vengono affatto sintetizzati.

La morfogenesi di un granuloma consiste nelle seguenti quattro fasi:

▲ accumulo di giovani fagociti monocitici nella sede del danno tissutale;

▲ maturazione di queste cellule in macrofagi e formazione di granulomi macrofagici;

▲ maturazione e trasformazione di fagociti e macrofagi monocitici in cellule epitelioidi e formazione del granuloma a cellule epitelioidi;

▲ trasformazione di cellule epitelioidi in cellule giganti (Pirogov - Langhans e/o corpi estranei) e formazione di granulomi a cellule giganti.

Pertanto, data la composizione cellulare predominante del granuloma, si distinguono tre tipi di granulomi per caratteristiche morfologiche: 1) granuloma macrofagico (granuloma semplice o fagocitoma); 2) granuloma a cellule epitelioidi; 3) granuloma a cellule giganti.

Eziologia granulomatosi. Esistono fattori eziologici endogeni ed esogeni nello sviluppo dei granulomi. Candogeni includono prodotti scarsamente solubili di tessuti danneggiati, in particolare tessuto adiposo (sapone), nonché prodotti di metabolismo compromesso, come gli urati. Per fattori esogeni causando educazione i granulomi comprendono sostanze biologiche (batteri, funghi, protozoi, elminti), organiche e inorganiche (polveri, fumi, ecc.), comprese quelle medicinali.

Attualmente, i granulomi sono divisi in due gruppi in base all'eziologia: 1) granulomi di eziologia accertata e 2) granulomi eziologia sconosciuta[Strukov A.I., Kaufman O.Ya., 1989]. Il primo gruppo, a sua volta, è diviso in due sottogruppi: granulomi infettivi e non infettivi.

I granulomi infettivi includono febbre tifoide, rabbia, encefalite virale, actinomicosi, schistosomiasi, tubercolosi, lebbra, sifilide, ecc.

I granulomi non infettivi si sviluppano quando polvere organica e inorganica, lana, farina, ossido di silicio (IV), amianto, ecc., Corpi estranei, esposizione a farmaci (epatite granulomatosa, malattia oleogranulomatosa) entrano nel corpo.

I granulomi di eziologia sconosciuta includono granulomi nella sarcoidosi, morbo di Crohn, cirrosi biliare primaria, ecc.

La patogenesi della granulomatosi. Lungi dall'essere un elenco completo fattori eziologici rivela uno schema del tutto ovvio: l'infiammazione granulomatosa si verifica, di regola, in modo cronico e si sviluppa nelle seguenti due condizioni: 1 la presenza di sostanze che possono stimolare SMF, maturazione e trasformazione dei macrofagi; 2) resistenza dello stimolo ai fagociti. In condizioni di fagocitosi incompleta e di alterata reattività dell'organismo, tale irritante risulta essere il più forte stimolatore antigenico dei macrofagi e dei linfociti T e B. Macrofago attivato con IL-1 Di più attira i linfociti, contribuendo alla loro attivazione e proliferazione - i meccanismi dell'immunità cellulo-mediata sono legati, in particolare i meccanismi della TOS (per maggiori dettagli, vedere la lezione 17 "Reazioni di ipersensibilità") - In questi casi si parla di granuloma immunitario .

I granulomi immunitari sono più spesso costruiti in base al tipo di noduli di cellule epitelioidi, ma contengono sempre una mescolanza di un numero piuttosto elevato di linfociti e plasmacellule. Si sviluppano principalmente in infezioni come tubercolosi, lebbra, sifilide, scleroma. A volte i prodotti del danno tissutale diventano una fonte di irritazione antigenica e in questi casi possono essere coinvolti meccanismi autoimmuni di formazione del granuloma. Infine, i granulomi causati da particelle di polvere organica e aerosol contenenti proteine ​​​​di uccelli, pesci, peli di animali, di norma, sono anche mediati dall'antigene dal meccanismo del loro sviluppo. Sebbene a volte esistano meccanismi per la formazione di granulomi mediati da anticorpi.

I granulomi non immuni includono la maggior parte dei granulomi che si sviluppano attorno a corpi estranei, costituiti principalmente da particelle di polvere organica (ad esempio, l'ossido di berillio (II) è un composto che causa granulomi immuni di tipo sarcoide). La fagocitosi nelle cellule dei granulomi non immuni è più perfetta e sono spesso costruite in base al tipo di fagocitoma o granuloma a cellule giganti, costituito da cellule di corpi estranei. Quando si confrontano questi granulomi con quelli immunitari, si nota un numero minore di linfociti e plasmacellule.

I criteri per valutare i granulomi includono un indicatore della cinetica cellulare, ad es. il grado di velocità di scambio (rinnovo) delle cellule all'interno del granuloma, sulla base del quale vengono isolati i granulomi che si rinnovano rapidamente e lentamente. I granulomi che si rinnovano rapidamente (in 1-2 settimane) producono sostanze molto tossiche (mycobacterium tuberculosis, lebbra), sono costruiti principalmente secondo il tipo epitelioide-cellulare, sono caratterizzati dal fatto che le loro cellule muoiono rapidamente e vengono sostituite da nuove, e il materiale estraneo si trova solo parzialmente nei macrofagi: tutto ciò indica l'intensità del rinnovamento cellulare. Nei granulomi a lento rinnovamento, l'agente patogeno è interamente localizzato nei macrofagi, mentre la cinetica del metabolismo è bruscamente rallentata. Tali granulomi si verificano quando esposti a sostanze inerti a bassa tossicità.

e sono costruiti molto spesso da cellule giganti. Questo criterio è importante per confrontare i granulomi attorno a corpi estranei di origine esogena ed endogena ( materiale di sutura, siti di tatuaggi, particelle di polvere inorganica).

Alcuni granulomi eziologia infettiva presentano una relativa specificità morfologica. L'identificazione dell'agente patogeno è necessaria per confermare la diagnosi. Chiamano specificatamente quei granulomi che sono causati da patogeni specifici (Mycobacterium tuberculosis, lebbra, treponema pallido e scleroma bacillus), sono caratterizzati da manifestazioni morfologiche relativamente specifiche (solo per questi patogeni e nessun altro), e la composizione cellulare, e talvolta la localizzazione delle cellule all'interno dei granulomi (ad esempio, nella tubercolosi) sono anch'esse abbastanza specifiche.

I granulomi di tutti e quattro i tipi si verificano in malattie croniche, inoltre, ondulate, la natura del decorso, ad es. con periodi di esacerbazioni e remissioni. Di norma, con tutte queste malattie si sviluppa un tipo speciale di necrosi: la necrosi caseosa.

Il granuloma tubercolare ha la seguente struttura: al centro c'è un fuoco necrosi caseosa, dietro il quale vi è un fusto di cellule epitelioidi posizionate radialmente (allungate lungo la lunghezza dal centro alla periferia); dietro di loro ci sono singole cellule giganti di Pirogov-Langhans e, infine, alla periferia del granuloma c'è un altro fusto di cellule linfoidi. Tra queste cellule tipiche può esserci una mescolanza di un piccolo numero di plasmacellule e macrofagi. Quando impregnato di sali d'argento, tra le cellule del granuloma si trova una sottile rete di fibre argirofile (reticolari). I vasi sanguigni di solito non si verificano in un granuloma tubercolare. Se colorato secondo Ziehl - Nielsen, il micobatterio tubercolare viene rilevato nelle cellule giganti.

Data la predominanza delle cellule epitelioidi nel granuloma sopra descritto, tale granuloma è chiamato cellula epitelioide. Questo granuloma specifico è un'illustrazione di un tipico granuloma infettivo (per eziologia), immunitario (per patogenesi), a cellule epitelioidi (per morfologia).

Di solito i granulomi tubercolari sono piccoli - il loro diametro non supera 1-2 mm, più spesso si trovano solo microscopicamente. Tuttavia, macroscopicamente, i cambiamenti sono abbastanza tipici: numerosi granulomi che si fondono assomigliano esternamente a piccoli tubercoli, come il miglio, motivo per cui il processo è comunemente chiamato tubercolosi miliare (dal latino miliarius - miglio).

Il granuloma sifilitico è chiamato "gumma" (dal latino gummi - gomma). Come il granuloma tubercolare, al centro è rappresentato da un focolaio di necrosi caseosa, ma di dimensioni molto maggiori. Alla periferia della necrosi ci sono molti linfociti, plasmacellule e fibroblasti. Questi tre tipi di cellule sono predominanti, ma le cellule epitelioidi, i macrofagi e le singole cellule giganti del tipo Pirogov-Langhans possono essere trovate in una piccola quantità nella gengiva. Il granuloma sifilitico è caratterizzato da una rapida crescita di un massiccio tessuto connettivo denso, che forma una sorta di capsula, a causa della proliferazione dei fibroblasti. CON dentro di questa capsula, tra le cellule dell'infiltrato, sono visibili numerose piccole, e all'esterno - altre grandi vasi con sintomi di endovasculite produttiva. È estremamente raro rilevare un treponema pallido tra le cellule dell'infiltrato mediante argentatura secondo Levadity.

La gomma è caratteristica del periodo terziario della sifilide, che di solito si sviluppa dopo pochi anni (4 -5 e successivi) dopo l'infezione e dura per decenni. Allo stesso tempo, in diversi organi - ossa, pelle, fegato, cervello, ecc. - i nodi solitari (dal lat. solitarius - inclini alla solitudine) appaiono di dimensioni da 0,3-1,0 cm sulla pelle e delle dimensioni di un uovo di gallina - negli organi interni. Quando viene tagliato, una massa gelatinosa viene rilasciata da questi nodi. colore giallo, simile alla colla di gomma arabica (gomma arabica), da cui deriva il nome granuloma sifilitico.

Oltre alle gomme, l'infiltrazione gommosa può svilupparsi nel periodo terziario della sifilide. L'infiltrato gommoso è solitamente rappresentato dalle stesse cellule che sono dominanti nella gomma, cioè linfociti, plasmacellule e fibroblasti. Allo stesso tempo, viene rivelata molto rapidamente una tendenza alla sclerosi: il tessuto di granulazione cresce. Tra le cellule dell'infiltrato si rivelano molti piccoli vasi di tipo capillare: in questi vasi si riscontra anche vasculite produttiva. Tali cambiamenti si sviluppano più spesso nella parte ascendente e nell'arco dell'aorta toracica e sono chiamati mesaortite sifilitica. L'infiltrato gommoso, situato nel guscio medio ed esterno dell'aorta, insieme ai vasa vasorum interessati, distrugge la struttura elastica dell'aorta - quando macchiato di fuchselina, al posto delle precedenti fibre elastiche compaiono peculiari "punti calvizie". Il tessuto connettivo cresce al posto delle fibre elastiche. È in queste aree dell'ex infiltrato gommoso che il rivestimento interno dell'aorta diventa irregolare, rugoso, con molte retrazioni cicatriziali e rigonfiamenti, che ricordano la "pelle zigrinata". La parete a bassa elasticità dell'aorta nelle lesioni sotto pressione sanguigna diventa più sottile, si gonfia verso l'esterno e si forma un aneurisma dell'aorta toracica. Se l'infiltrato gommoso dall'aorta "scende" alle sue valvole, si forma la cardiopatia aortica.

L'infiltrazione gommosa diffusa nel fegato ha una struttura simile e porta allo sviluppo di un fegato lobulare a causa del raggrinzimento del tessuto connettivo che cresce in loco lesione specifica. Simili cambiamenti nella pelle e nelle mucose a volte portano a una brusca deturpazione del viso: ulcere, cicatrici, distruzione del setto nasale, ecc.

Il granuloma della lebbra (leproma) ha una composizione cellulare polimorfica: in esso sono visibili in gran numero macrofagi, cellule epitelioidi, nonché cellule giganti, plasmacellule, fibroblasti. I micobatteri Hansen - Neisser si trovano in grandi quantità nei macrofagi (è stato stabilito che 1 g di lebbra "in fiore" contiene 5 10 9 micobatteri lepromatosi). Questi ultimi, traboccanti di agenti patogeni, aumentano, come se si gonfiassero, e nel loro citoplasma compaiono inclusioni grasse. Tali macrofagi, chiamati cellule della lebbra di Virchow, traboccano di micobatteri, che giacciono in essi in file rigorosamente ordinate, simili a sigarette in un pacchetto, che si vedono particolarmente chiaramente quando vengono macchiati da Ziehl-Nielsen. Successivamente, i micobatteri, aderendo insieme, formano palline di lebbra. Il macrofago viene distrutto nel tempo, le palle lebbrose cadute vengono fagocitate da cellule giganti di corpi estranei. Presenza in leprom enorme quantità i micobatteri sono dovuti alla fagocitosi incompleta nei macrofagi durante la lebbra.

Le reazioni tissutali nella lebbra sono strettamente correlate alla resistenza dell'organismo, che dipende interamente dalla sua relazione con i micobatteri della lebbra e determina tutta la diversità manifestazioni cliniche malattia. Esistono diverse varianti del decorso della lebbra, ma due forme cliniche e anatomiche "estreme" sembrano più chiaramente: 1) con alta resistenza - tubercoloide; 2) con bassa resistenza - lepromatoso.

Forma tubercoloide procede clinicamente benignamente, a volte con auto-guarigione, sullo sfondo di un'immunità cellulare pronunciata. La lesione cutanea è diffusa, con molte macchie, placche e papule, seguite da depigmentazione delle aree interessate. Morfologicamente, vengono rilevati granulomi a cellule epitelioidi e in rari casi vengono rilevati micobatteri. Tutto ciò è una conferma dello sviluppo della leproma in base al tipo di TOS. Il cambiamento nei nervi è caratterizzato da un'infiltrazione diffusa da parte delle loro cellule epitelioidi, che si manifesta precocemente

disturbi della sensibilità. I cambiamenti organi interni non tipico per questa forma.

Forma lepromatosaè l'esatto opposto della forma tubercoloide. Le lesioni cutanee sono spesso carattere diffuso, appendici cutanee coinvolte e quindi completamente distrutte - sudore e ghiandole sebacee le navi sono danneggiate. Nel leproma si trovano macrofagi, cellule giganti e molti micobatteri. L'infiltrazione diffusa della pelle del viso a volte porta alla completa deturpazione dell'aspetto ("faccia di leone"). La neurite da lebbra è ascendente, si sviluppa un'infiltrazione diffusa di tutti gli elementi nervi sensitivi macrofagi a sostituzione graduale fibra nervosa tessuto connettivo. Granulomi da macrofagi con alto contenuto I micobatteri si trovano nel fegato, nella milza, midollo osseo, linfonodi, mucosa del tratto respiratorio superiore, negli organi endocrini. Tutto quanto sopra può essere la prova di una significativa inibizione delle risposte immunitarie cellulari nella forma lepromatosa della lebbra, mentre si nota una pronunciata disfunzione del legame umorale.

Lo scleroma granuloma è caratterizzato dall'accumulo di macrofagi, linfociti, un largo numero plasmacellule e loro prodotti di degradazione - corpi eosinofili di Roussel. Specifici per il granuloma dello scleroma sono cellule mononucleate molto grandi con citoplasma vacuolato - cellule di Mikulich. I macrofagi catturano intensamente i diplobacilli, ma la loro fagocitosi è incompleta. Parte dei macrofagi viene distrutta e parte, diventando più grande, si trasforma in cellule di Mikulich, in cui trovano l'agente causale dello scleroma - il bastone di Volkovich - Frisch.

Il granuloma dello scleroma si trova solitamente nella mucosa del tratto respiratorio superiore - il naso, la laringe, la trachea, meno spesso - i bronchi. Il processo termina con la formazione di granulomi grossolani del tessuto cicatriziale in atto, di conseguenza la membrana mucosa si deforma, Vie aeree bruscamente ristretto e talvolta anche completamente chiuso, causando il pericolo di asfissia.

Esiti di granulomi. Sono possibili i seguenti esiti di infiammazione granulomatosa:

▲riassorbimento dell'infiltrato cellulare. Questo è un risultato raro, poiché la granulomatosi alla rinfusa è un'infiammazione cronica. Questo è possibile solo in caso di bassa tossicità. fattore patogeno e rapida eliminazione dal corpo. Gli esempi sono tali infezioni acute come rabbia, tifo e tifo.

▲ trasformazione fibrosa del granuloma con formazione di cicatrice o nodulo fibroso. Questo è l'esito più comune e tipico della granulomatosi. Lo sviluppo della sclerosi è stimolato dall'IL-1 secreto dai macrofagi del granuloma e spesso dal patogeno stesso.

▲ necrosi del granuloma. Questo risultato è tipico principalmente per i granulomi tubercolari, che possono andare incontro a necrosi caseosa completa, e anche per un certo numero di granulomi infettivi. Nello sviluppo della necrosi, in tutti i casi, gli enzimi proteolitici del macrofago, così come i prodotti secreti da un agente patogeno, che hanno un effetto diretto effetto tossico su tessuto. Un esperimento con i granulomi sviluppato dopo l'introduzione del BCG ha permesso di dimostrare il meccanismo anticorpale della necrosi, mentre sono stati trovati immunocomplessi nelle pareti dei vasi sanguigni, dove si è sviluppato un modello di vasculite produttiva. In caso di necrosi di granulomi localizzati sulla pelle, sulle mucose, inevitabilmente si verifica lo scioglimento dei tessuti con la formazione di ulcere.

▲ Suppurazione di granulomi. Questo di solito si verifica con le infezioni fungine. Con molte infezioni (morva, yersiniosi, tularemia) e infezioni fungine, molti neutrofili compaiono nei primi stadi, ma solo nel caso di lesioni micotiche non riescono a far fronte all'agente patogeno, muoiono e i prodotti della loro morte, essendo chemiotattici, attirare i macrofagi. Quindi ci sono granulomi peculiari con un ascesso al centro.

MALATTIE GRANULOMATOSE

Malattie granulomatose (GB) è un gruppo eterogeneo di malattie (forme nosologiche) di varie eziologie, la cui base strutturale è l'infiammazione granulomatosa. Queste malattie (attualmente ne sono state isolate più di 70) si manifestano in vari modi. sindromi cliniche e varianti di cambiamenti tissutali, sensibilità eterogenea alla terapia. Tuttavia, condividono una serie di caratteristiche:

▲ Presenza di granuloma. Allo stesso tempo, l'infiammazione granulomatosa nella GB, che, di regola, ha un decorso graduale, è la base strutturale degli stadi più caratteristici e clinicamente più importanti e non si sviluppa in tutte le forme di queste malattie, ad esempio la lebbra ( solo nella forma lepromatosa), sifilide (solo nel periodo terziario);

▲ violazione dell'omeostasi immunologica;

▲ polimorfismo delle reazioni tissutali;

▲ tendenza a decorso cronico Con frequenti ricadute;

▲ spesso danno vascolare sotto forma di vasculite.

Classificazione delle malattie granulomatose[Strukov A.I., Kaufman O.Ya., 1989]

I Malattie granulomatose ad eziologia infettiva:

rabbia, encefalite virale, malattia da graffio di gatto, tifo, febbre tifoide, febbre paratifoide, yersiniosi, brucellosi, tularemia, morva, reumatismi, scleroma, tubercolosi, sifilide, lebbra, malaria, toxoplasmosi, leishmaniosi, actinomicosi, candidosi, schistosomiasi, trichinosi, alveococcosi

II. Malattie granulomatose ad eziologia non infettiva: silicosi, asbestosi, talcosi, antracosi, alluminosi, berilliosi, zirconiasi, bogassosi, bissinosi, amilosi

III. Malattie granulomatose indotte da farmaci: epatite granulomatosa indotta da farmaci, malattia oleogranulomatosa, granuloma gluteo neonati

IV. Granulomatosi di eziologia indeterminata: sarcoidosi, morbo di Crohn, morbo di Horton, artrite reumatoide, primaria cirrosi biliare malattie del fegato, granulomatosi di Wegener, pannicolite di Weber-Christian, pielonefrite xantogranulomatosa, colecistite xantogranulomatosa

I granulomi nelle malattie granulomatose di eziologia infettiva causate da virus, rickettsia, batteri, di regola, sono immuni secondo il meccanismo di sviluppo. Secondo il quadro morfologico, sono sostanzialmente simili tra loro, il che è spiegato dalla comunanza di morfo e patogenesi. Le eccezioni sono i granulomi nella sifilide (noduli visibili ad occhio nudo con necrosi massiccia e vasculite), lebbra (cellule di Virchow ripiene di micobatteri), scleroma (cellule di Mikulich) e tubercolosi (granulomi a cellule epitelioidi classiche con necrosi caseosa al centro e cellule di Pirogov giganti cellule - Langhans), che possono essere distinte in gruppo speciale- granulomatosi specifica (vedi prima).

In tutti i casi, i granulomi infettivi sono rappresentati da un accumulo di cellule SMF. Numerosi neutrofili compaiono in alcuni granulomi e alla fine si sviluppa necrosi, come si osserva con morva, felinosi (malattia da graffio di gatto causata da clamidia), yersiniosi.

Le malattie granulomatose causate da funghi sono caratterizzate dalla formazione di granulomi immuni, in cui di solito si verificano necrosi o ascessi. A volte reattività organismo e, di conseguenza, la composizione cellulare dei granulomi dipende direttamente dalla morfologia dei funghi.

Le malattie granulomatose non infettive includono grande gruppo malattie causate dall'azione di polveri organiche ed inorganiche, fumi, aerosol, sospensioni. Se la polvere è inorganica, le malattie procedono a lungo, ma benignamente, disturbi immunitari in questi casi non si osserva, ei granulomi sono costituiti principalmente da cellule giganti di corpi estranei. Tale granulomatosi di solito si sviluppa come malattia professionale in minatori, cementifici, vetrai, ecc. (silicosi, asbestosi). Allo stesso tempo, l'ossido di berillio (IV) provoca lo sviluppo di un granuloma immunitario, poiché il berillio ha le proprietà di un aptene e, combinandosi con le proteine ​​​​del corpo, forma sostanze che innescano processi autoimmuni. La polvere organica di solito provoca una lesione polmonare disseminata chiamata malattie interstiziali(vedi la lezione sul corso privato di anatomia patologica "Chronic malattie non specifiche polmone") - La cosa comune che accomuna tutte queste malattie è la presenza di lesioni granulomatose dovute allo sviluppo di meccanismi cellulo-mediati o immunocomplessi.

Intorno a corpi estranei si sviluppa di solito un'infiammazione granulomatosa, ma molto raramente assume il carattere di una malattia. Un tipico esempio di tale malattia è la gotta, quando, in risposta alla deposizione di urato nei tessuti, si verificano i tipici granulomi non immuni a cellule giganti.

Le malattie granulomatose indotte da farmaci si verificano più spesso e sono state studiate in dettaglio a causa del danno tossico-allergico ai polmoni e dello sviluppo di alveolite fibrosante in essi, nonché del fegato - epatite granulomatosa indotta da farmaci.

Il gruppo di malattie granulomatose di eziologia sconosciuta è particolarmente ampio. Una delle malattie comuni è la sarcoidosi, in cui granulomi caratteristici del tipo sarcoide compaiono in molti organi, e soprattutto spesso nei linfonodi e nei polmoni. Il granuloma è costituito da cellule epitelioidi e cellule giganti di due tipi: Pirogov, Langhans e corpi estranei. Una caratteristica di questo granuloma è l'assenza di necrosi caseosa, che consente di distinguerlo dal granuloma tubercolare, confini chiari (granulomi stampati) e cicatrici rapide. La malattia è caratterizzata da danni crescenti a tutti i nuovi gruppi di linfonodi e polmoni, che porta a progressiva insufficienza respiratoria o compressione di organi vitali da parte dei linfonodi.