Cirrosi biliare dell'eziologia del fegato. Cirrosi biliare primitiva del fegato, sintomi, trattamento, cause, segni Cause della cirrosi

• Quali medici rivolgersi se si soffre di Cirrosi biliare primitiva del fegato?

Cos'è la cirrosi biliare primitiva del fegato

Cirrosi biliare primitiva (PBC)- una malattia infiammatoria distruttiva cronica dei dotti biliari interlobulari e settali di natura autoimmune, che porta allo sviluppo della colestasi.

Quali sono le cause della cirrosi biliare primitiva del fegato?

La CBP è una malattia ad eziologia sconosciuta in cui i dotti biliari intraepatici vengono gradualmente distrutti. Nel 1826, Rayer, nella sua opera “Skin Diseases”, pubblicò il primo rapporto di xantomi e xantelasmi che si verificavano in donne di mezza età. La malattia fu descritta per la prima volta nel 1851 da Addison e Gall, che scoprirono una connessione tra una condizione della pelle (xantomi grumosi) e l'epatopatia. Il termine "PBC" è impreciso, poiché nelle prime fasi del processo patologico ci sono segni di colangite distruttiva cronica non purulenta.

Prevalenza. La prevalenza media della PBC è di 40-50 casi per 1 milione di adulti. La malattia è stata descritta in quasi tutte le regioni geografiche. Si manifesta prevalentemente nelle donne (il rapporto tra uomini e donne affetti è rispettivamente di 6:10) di mezza età (35-60 anni) e può essere familiare. La probabilità di sviluppare la malattia nei parenti stretti è 570 volte superiore rispetto alla popolazione. Ogni anno, da 4 a 15 persone su 1 milione di abitanti si ammalano di CBP.

Patogenesi (cosa succede?) nella cirrosi biliare primitiva

Esiste una connessione tra l'incidenza della PBC e gli antigeni di istocompatibilità: in particolare B8, DR3, DR4, DR2 sono caratteristici di diverse malattie autoimmuni. Inoltre, vengono spesso rilevati gli antigeni HLA-DRW8, DRB1x0301HLA, DRB1x0803HLA. Questi dati mostrano il ruolo significativo del background immunogenetico, che determina la predisposizione ereditaria. Nello sviluppo della PBC è necessario tenere conto dei fattori ambientali. Vari agenti batterici che possono innescare reazioni immunitarie dovute al mimetismo molecolare con la subunità Er della piruvato deidrogenasi, che è un bersaglio per l'AMA, e i peptidi del recettore HLA di classe II sono candidati per il ruolo di fattore scatenante. Tuttavia, il ruolo dei fattori ormonali è escluso, tenendo conto del rapporto tra il numero di donne e uomini malati.

La malattia è causata da gravi disturbi immunitari che portano alla distruzione dei dotti biliari. Attualmente vengono presi in considerazione tre possibili meccanismi di distruzione immunitaria dell'epitelio biliare nella PBC:

• Induzione della risposta delle cellule T dovuta all'interazione tra cellule presentanti l'antigene e cellule T-helper di tipo 1.
• Interazione diretta dei T-helper con l'MHC antigenico (complesso maggiore di istocompatibilità) di classe II espresso sui colangiociti. In entrambi i casi, la distruzione può essere effettuata sia dai linfociti T-effettori che dai linfociti NK con la partecipazione di anticorpi nella reazione di citotossicità cellulare anticorpo-dipendente.
• Danno cellulare causato da citochine proinfiammatorie solubili secrete durante l'interazione delle cellule presentanti l'antigene (APC) con le cellule T-helper. Un segno diretto della morte delle cellule epiteliali biliari è l'apoptosi, che può essere effettuata sia dalle cellule T helper di tipo 1 che trasportano il ligando Fas, sia dalle citochine secrete da questa sottopopolazione cellulare (IFN-γ, IL-2). Attualmente si discute se le cellule epiteliali biliari possano presentare antigeni da parte dei linfociti T CD4+ o se ciò richieda l'aiuto di APC professionisti. L'espressione aberrante degli antigeni di istocompatibilità di classe II (HLA-DR e DQ) e delle molecole di adesione intercellulare (ICAM-1) sui colangiociti di pazienti con PBC depone a favore del primo meccanismo. Nell'ulteriore sviluppo della CBP si verifica un danno chimico agli epatociti dovuto al ridotto drenaggio della bile, causato dalla distruzione dei piccoli dotti biliari. Diminuisce il numero dei dotti biliari intraepatici, il che contribuisce alla ritenzione degli acidi biliari, della bilirubina, del colesterolo, del rame e di altre sostanze normalmente secrete o escrete nella bile. Elevate concentrazioni di acidi biliari e altre sostanze aggravano ulteriori danni alle cellule del fegato.

Nella PBC, una reazione simile al rigetto del trapianto può essere specifica della disfunzione dei linfociti T citotossici. L'epitelio e i dotti biliari sono infiltrati da linfociti T citotossici e linfociti CD4. Le citochine prodotte dai linfociti T attivati ​​contribuiscono al danno delle cellule epiteliali dei dotti biliari (duttuli). Allo stesso tempo, la quantità e l'attività funzionale dei dotti biliari I soppressori T sono significativamente ridotti. Aumento della produzione di antigeni HLA di classe I ed espressione di antigeni HLA di classe II d0. indicano il ruolo del sistema immunitario nella distruzione dei dotti. Si verifica una perdita di tolleranza verso i tessuti che trasportano un gran numero di antigeni di istocompatibilità. In molti modi, la PBC rappresenta una malattia del trapianto contro l’ospite.

Occorre prestare attenzione alla produzione di isoemoagglutinine, che vengono rilevate in concentrazioni più elevate nel siero dei pazienti con PBC rispetto al siero dei pazienti con altre malattie epatiche.

Gli antigeni mitocondriali e l'AMA svolgono un ruolo significativo nella patogenesi della PBC. Il meccanismo immediato di morte delle cellule epiteliali biliari è l'apoptosi, che può essere effettuata dalle cellule T-helper di tipo 1 che trasportano il ligando Fas, le citochine IFN-γ, IL-2. Probabilmente, l'autoantigene principale è associato ai mitocondri. AMA specifici vengono rilevati nel 35% dei pazienti e servono come indicatore dei meccanismi autoimmuni della PBC. Gli ANA vengono rilevati nel 20-50% dei pazienti. La PBC è caratterizzata dalla presenza di AMA localizzati sulla membrana interna dei mitocondri, specifici per i complessi di 2-ossoacidi deidrogenasi localizzati sulla membrana interna dei mitocondri. Nella PBC, vengono spesso rilevati autoanticorpi contro il componente Er del complesso della piruvato deidrogenasi (PDC-E2), mentre gli AMA sopprimono l'attività del PDC-Er, che agisce come bersaglio immunodominante. Gli anticorpi sono rappresentati dalle IgG3IgM e si trovano nel siero e nella bile dei pazienti. È stata stabilita una relazione tra l'attività del processo e il livello delle cellule B specifiche della PBC nel siero del sangue. Il bersaglio per lo sviluppo della reazione infiammatoria e della risposta immunitaria sono i dotti biliari.L'AMA si lega alla membrana apicale delle cellule epiteliali dei dotti biliari, sulla cui superficie si trovano proteine ​​del complesso maggiore di istocompatibilità (MHC) di classe II. . Un'ulteriore espressione si verifica nelle fasi successive dello sviluppo della malattia. La presenza di cellule T attivate è associata al processo necroinfiammatorio in corso nei dotti biliari. Molecole di adesione che potenziano la risposta immunitaria si trovano sulle cellule epiteliali biliari e sui linfociti. I linfociti T svolgono un ruolo di primo piano nel danno ai dotti biliari intraepatici. Nel sangue periferico e nel fegato dei pazienti affetti da PBC vengono rilevate cellule T helper CD4-positive specifiche per RBS-E2 (Txi e TX2). I Txi predominano nel fegato dei pazienti, stimolando la risposta immunitaria cellulare attraverso la produzione di IL-2 e IFN-γ. Nei pazienti, gli anticorpi antimitocondriali (AMA) vengono rilevati nel sangue nel 95% dei casi. È stato stabilito che i mitocondri sono i principali produttori di liberi. Radicali nel corpo, la cui formazione aumenta con elevate concentrazioni intracellulari di sali biliari. I radicali liberi innescano l'attivazione delle caspasi che svolgono la via apoptotica, che alla fine porta alla morte dell'epitelio biliare. L'attivazione dei linfociti T seguita dal reclutamento dei linfociti B e dalla produzione di anticorpi può portare alla distruzione delle cellule epiteliali del dotto biliare. Gli AMA reagiscono in modo crociato con componenti subcellulari di batteri Gram-negativi e Gram-positivi.

L’effetto proinfiammatorio dei leucotrieni è ben noto. Le endotossine rilasciano leucotrieni (LTC-4, LTD-4 e LTE-4), che possono portare a un'epatite fulminante entro 6 ore. Tre tipi di cellule del fegato hanno la capacità di produrre leucotrieni: cellule stellate di Kupffer, mastociti e, possibilmente, epatociti L'aumento dei leucotrieni nella PBC può essere causato da due ragioni: da un lato, ci sono distinti infiltrati monociti e macrofagici che producono leucotrieni, dall'altro l'escrezione dei leucotrieni con la bile può essere difficile a causa dei tipici cambiamenti biliari. Pertanto, la ritenzione dei leucotrieni può portare a gravi danni alla struttura dell'organo.

Sintomi della cirrosi biliare primitiva del fegato

Caratteristiche delle manifestazioni cliniche:

Il decorso della malattia è asintomatico, lento e rapidamente progressivo. Le donne costituiscono il 90% dei pazienti affetti da CBP. L'età media dei pazienti è di 35-60 anni, ma si possono osservare fluttuazioni da 20 a 80 anni. Negli uomini, il corso del processo patologico è simile. In un quarto dei pazienti la malattia è asintomatica. Spesso, quando si esaminano tali individui, viene rilevato un aumento dell'attività della fosfatasi alcalina, GGTP, un aumento dei livelli di colesterolo e l'AMA viene rilevato nel titolo diagnostico con valori normali dei test funzionali epatici. La malattia inizia improvvisamente, molto spesso c'è debolezza e prurito della pelle, non accompagnato da ittero. Di norma, i pazienti si rivolgono prima a un dermatologo. L'ittero può essere assente all'esordio della malattia, ma compare da 6 mesi a 2 anni dopo la comparsa del prurito. Nel 25% dei casi entrambi i sintomi si manifestano contemporaneamente. La comparsa di ittero prima del prurito è estremamente rara. I pazienti sono spesso disturbati dal dolore nel quadrante superiore destro dell'addome.

Nel 15% dei pazienti si osserva un decorso asintomatico della CBP, caratterizzato dall'assenza di sintomi clinici specifici, mentre in circa il 30% dei pazienti si può riscontrare epatomegalia senza splenomegalia. Una diagnosi molto precoce può essere fatta se gli enzimi indicatori della colestasi e gli anticorpi antimitocondriali sono elevati o se si è già sviluppata qualche complicazione. La durata della malattia è caratterizzata da un decorso asintomatico in media di 10 anni e in presenza di manifestazioni cliniche - 7 anni.

L'aumento del prurito durante la fase asintomatica della malattia spesso porta i pazienti a rivolgersi a un dermatologo e lievi cambiamenti psicologici portano a uno psichiatra. Le pillole psicoattive possono peggiorare i sintomi. Oltre all'affaticamento, possono verificarsi dolori articolari. Circa il 50% dei pazienti presenta epatomegalia, ma nella maggior parte dei casi la milza non è ingrandita. Il sanguinamento dalle vene dilatate dell'esofago in questa fase è raro.

Il sintomo principale dello stadio anitterico manifesto è il prurito, che si intensifica di notte e interferisce con la vita normale. I graffi coprono la schiena, le braccia e le cosce. Xantelasmi e xantomi possono portare a parestesie alle estremità a causa dello sviluppo di polineuropatia periferica. Ci sono "macchie di ragno" o ragni, eritema palmare e talvolta le dita assumono la forma di bacchette. L'epatomegalia viene rilevata nel 70-80% dei pazienti e la splenomegalia nel 20%. L'acidosi tubulare renale e la glomerulonefrite locale sono rare. I pazienti hanno una maggiore sensibilità ai farmaci, in particolare alle fenotiazine, agli ipnotici e agli steroidi anabolizzanti. I fattori elencati inducono o aumentano la colestasi e le manifestazioni cliniche. Se l'ittero delle donne incinte persiste dopo la gravidanza, ciò di solito indica la possibilità di formazione di PBC. La prescrizione di clofibrato a causa di livelli elevati di colesterolo sierico e trigliceridi può portare alla formazione di calcoli biliari a causa dell'aumentata secrezione di colesterolo nella bile.

Un trattamento aumentato o inefficace del prurito cutaneo indica una prognosi sfavorevole. Molti di questi pazienti non vivono nemmeno 5 anni e la bilirubina sierica è solitamente superiore al 5 mg%. L'emeralopia (cecità notturna) può derivare da un ridotto assorbimento della vitamina A. I cambiamenti nelle ossa sotto forma di osteoporosi si sviluppano come complicazione della colestasi cronica e sono particolarmente pronunciati in caso di ittero. Sono state descritte fratture spontanee, ernie del disco e dolore osseo generalizzato. Si ritiene che le condizioni di cui sopra siano causate da un ridotto assorbimento della vitamina D. Il malassorbimento della vitamina K può portare a cambiamenti nella coagulazione del sangue. In alcuni casi si osserva un aumento della concentrazione plasmatica di rame e un aumento dell'escrezione di rame nelle urine.

Altre manifestazioni cliniche possono includere diarrea e steatorrea. Le ulcere si formano spesso nel duodeno, complicate dal sanguinamento. Il sanguinamento dall'esofago può essere la prima manifestazione della malattia. In questa fase l’ipertensione portale è presinusoidale. Esiste una combinazione di PBC con quasi tutte le malattie autoimmuni conosciute, soprattutto spesso con malattie sistemiche del tessuto connettivo, in particolare con l'artrite reumatoide, la dermatomiosite, il lupus eritematoso sistemico, la sclerodermia e la sindrome CREST. Si verificano cheratocongiuntivite e sindrome di Segren. Altre manifestazioni cutanee comprendono la capillarite da immunocomplessi e il lichen planus. La tiroidite autoimmune si sviluppa in circa il 20% dei casi ed è comune il gozzo tossico diffuso. Esiste la possibilità di sviluppare trombocitopenia autoimmune e comparsa di autoanticorpi contro i recettori dell'insulina nella PBC. Da parte dei reni si nota lo sviluppo della glomerulonefrite membranosa associata a IgM. Come risultato del deposito di rame nei tubuli renali distali, può svilupparsi un'acidosi tubulare renale. Il ridotto flusso biliare e il danno immunitario al pancreas contribuiscono allo sviluppo dell'insufficienza pancreatica. La fibrosi interstiziale si osserva nel sistema respiratorio. Spesso si osserva lo sviluppo di un processo tumorale di varie localizzazioni.

Nella fase finale, vediamo un quadro dettagliato della cirrosi epatica. L'ittero può essere accompagnato dalla deposizione di melanina nella pelle. Aumentano gli xantelasmi, gli xantomi e l'eritema palmare. Ascite, sanguinamento da varici esofagee e gastriche, sepsi o coma epatico che alla fine portano alla morte.

Diagnosi di cirrosi biliare primitiva del fegato

Funzionalità diagnostiche:

Importante nella diagnosi di PBC è l'iperbilirubinemia pronunciata, che riflette il processo di scompenso e, insieme ad altri indicatori di insufficienza epatica, costituisce un fattore prognostico sfavorevole per il decorso della malattia. C'è un aumento dell'attività della fosfatasi alcalina (ALP), solitamente più di 4 volte, AST di 2 volte; Il titolo AMA è di ipergammaglobulinemia 1:40.

Le microglobuline si trovano prevalentemente nei pazienti affetti da PBC affetti da cheratocongiuntivite secca e nella saliva dei pazienti affetti dalla sindrome di Segren. La microglobulina è correlata alla concentrazione di IgG e dipende dallo stadio istologico individuale, che è chiaramente visibile nelle reazioni di rigetto del trapianto durante il trapianto di fegato.

L'immunoglobulina M è un importante indicatore biochimico nella diagnosi della PBC. Si presenta come monomero e ha proprietà fisico-chimiche diverse dalle IgM polimeriche negli individui sani. Nei pazienti con IgM monomeriche si riscontra un aumento delle crioglobuline e degli immunocomplessi. Nei pazienti affetti da PBC, le IgM vengono sintetizzate nel fegato e nell'intestino tenue.

Nei pazienti con epatite cronica e CBP, le IgA secretorie sono aumentate. Mediante microscopia elettronica, le IgA possono essere rilevate nelle cellule endoteliali dei dotti biliari di piccolo calibro. Tuttavia, il deficit di IgA, sebbene molto raro, può essere diagnosticato nella CBP (solo nello 0,3% della popolazione generale). La carenza di IgA si riscontra anche nel lupus eritematoso sistemico, nell'artrite reumatoide, nella sindrome di Segren e in malattie simili a queste condizioni.

Nel 50% dei pazienti affetti da CBP, la concentrazione di IgG nel sangue è aumentata.

Gli anticorpi antimitocondriali si trovano in un sottogruppo con un alto contenuto di IgG-3. Nel 1965, Walker et al. hanno descritto anticorpi antimitocondriali (AMA), che nei pazienti affetti da PBC interagivano con i mitocondri del fegato di ratto, i reni di topo e il cuore di bovino. Dopo la separazione delle membrane mitocondriali interna ed esterna, è stato rivelato che si sono formati anticorpi contro gli antigeni della membrana interna. Questo antigene tripsinsensibile specifico della PBC è stato denominato M-2. Da un punto di vista clinico è interessante che, a seconda della presenza di anticorpi antimitocondriali, i pazienti affetti da PBC possono essere divisi in 3 gruppi: il primo gruppo ha solo anticorpi anti-M-2, il secondo ha anticorpi anti-M-2 e anti-M-8, e il terzo ha anticorpi anti-M-2, anti-M-4 e anti-M-8.

A seconda del metodo di rilevamento, nel 10-40% dei pazienti affetti da PBC vengono rilevati anche anticorpi antinucleari (AHA). Il 40% dei pazienti affetti da PBC presenta anticorpi contro le membrane degli epatociti. Appartengono tutti alle IgM.

Inoltre, nei pazienti affetti da PBC sono stati riscontrati anticorpi contro i microfilamenti, i filamenti intermedi e i microtubuli, che si trovano nel citoplasma e formano il cosiddetto citoscheletro.

Un indicatore molto sensibile è la pseudocolinesterasi, che viene sintetizzata solo dalle cellule del fegato. Se il suo livello è superiore a 1000 UI nella fase finale della malattia, ciò potrebbe indicare una prognosi sfavorevole. Con l'aumento della colestasi, aumenta la concentrazione di rame nel tessuto epatico. I livelli di rame possono raggiungere 1000 mg/g di sostanza secca, che equivale alla concentrazione riscontrata nella malattia di Wilson o nella cirrosi epatica indiana infantile. Il rame si trova in concentrazioni elevate nel siero, nelle urine e nei reni, soprattutto nei tubuli, dove è coinvolto nello sviluppo dell'acidosi tubulare renale. La deposizione di rame è secondaria. Attualmente si ritiene che il rame non svolga un ruolo eziologico nello sviluppo della malattia. Il rame epatico si accumula nei lisosomi degli epatociti. Alcuni autori descrivono un'ipozincemia, altri descrivono un aumento dello zinco nel sangue.

Gli esami di laboratorio non consentono di distinguere tra colestasi intraepatica ed extraepatica, pertanto vengono utilizzati metodi di ricerca aggiuntivi di valore ausiliario, come l'ecografia, l'epatobiliscintigrafia diagnostica con radionuclidi (GBSG), la colangiografia endovenosa, la colangiografia transepatica, la colangiopancreatografia retrograda endoscopica (ERCP), la colangiopancreatografia computerizzata tomografia. L'ERCP è particolarmente importante nella diagnosi differenziale della PSC. I metodi elencati consentono di caratterizzare lo stato del sistema biliare e della cistifellea, consentendo così di escludere la colestasi extraepatica.

Quando si esegue un esame istologico dell'epatobiopsia, si distinguono 4 stadi morfologici della PBC.

Fase I(portale) è caratterizzato dalla distruzione infiammatoria dei dotti biliari interlobulari e settali. I cambiamenti sono di natura focale. L'infiammazione è accompagnata da necrosi dell'area periduttale, si osserva espansione e infiltrazione dei tratti portali da parte di linfociti, plasmacellule, macrofagi ed eosinofili. Tra le cellule che si infiltrano nei tratti portali si trovano follicoli linfoidi formati. In questa fase il parenchima del lobulo epatico rimane intatto. I segni istologici di colestasi non sono determinati.

Fase II(periportale) si manifesta con la proliferazione dei dotti biliari. L'infiltrato infiammatorio si estende oltre i tratti portali. Il numero dei dotti biliari interlobulari e settali diminuisce man mano che vengono distrutti. Appaiono tratti portali “vuoti”, i cui infiltrati infiammatori non contengono dotti biliari. In connessione con la riduzione dei dotti biliari nel fegato, vengono rilevati segni di colestasi (granuli orceina-positivi, inclusioni di pigmento biliare vengono rilevate negli epatociti periportali, il citoplasma degli epatociti diventa gonfio, vacuolato e compaiono corpi di Mallory).

Fase III(setto) è caratterizzato da alterazioni fibrotiche senza formazione di nodi di rigenerazione. Appaiono corde di tessuto connettivo, che si estendono dai tratti portali e collegano i tratti vicini (setti portoportali), le vene centrali con i tratti portali (setti portocentrali). L'infiltrazione infiammatoria si diffonde lungo i cordoni del tessuto connettivo. La proliferazione dei dotti biliari peggiora e le manifestazioni di colestasi si estendono non solo alla regione periportale, ma anche alla regione centrale. La riduzione dei dotti biliari interlobulari e settali progredisce. Il contenuto di rame nel tessuto epatico aumenta (vedi fig. XVIII inserto colorato).

Fase IV(cirrosi) - un quadro morfologico di cirrosi micronodulare pronunciata con una violazione dell'architettura del fegato e la formazione di nodi rigenerativi sullo sfondo di pronunciati cambiamenti di fibrotite; segni di colestasi periferica e centrale.

Criteri diagnostici per la PBC:

• Prurito cutaneo intenso, manifestazioni extraepatiche (sindrome sicca, artrite reumatoide, ecc.).
• Aumento dell'attività degli enzimi della colestasi di 2-3 volte.
• Nessun cambiamento nei dotti biliari extraepatici
• Presenza di AMA nel titolo 1-40 o superiore.
• Aumento del livello di IgM nel siero del sangue.
• Cambiamenti morfologici caratteristici nel fegato punteggiato.

La diagnosi di CBP è probabile in presenza del 4° e 6° criterio o di 3-4 di questi segni.

La PBC si differenzia dall'ostruzione dei dotti biliari extraepatici, dalla colangite sclerosante primitiva, dal colangiocarcinoma, dall'epatite autoimmune, dalla colestasi indotta da farmaci, dall'epatite virale cronica C e dalla sarcoidosi.

Per la diagnosi differenziale della CBP con ostruzione delle vie biliari extraepatiche, colangite sclerosante primitiva, ipoplasia delle vie biliari intraepatiche, insieme alla determinazione dell'AMA, è consigliabile la visualizzazione dell'albero biliare (ecografia endoscopica, colangiografia transepatica endoscopica retrograda o percutanea). . L'epatite autoimmune può essere esclusa determinando marcatori immunologici come la classe AMA M-2, la predominanza di IgM nel siero del sangue, la prevalenza del danno del dotto biliare rispetto ai cambiamenti parenchimali nelle biopsie epatiche, la distruzione dei dotti biliari interlobulari e settali. Nel distinguere la CBP dalla colestasi indotta da farmaci, accompagnata da marcatori di autoimmunizzazione, in questi casi è utile il rilevamento di cellule epitelioidi e granulomi a cellule giganti nelle biopsie epatiche, che differiscono dai granulomi con PBC in un gran numero di leucociti eosinofili.

Trattamento della cirrosi biliare primitiva del fegato

Caratteristiche del trattamento PBC:

Attualmente non esiste una terapia specifica sufficientemente efficace per la CBP.

La dieta prevede un adeguato apporto proteico e il mantenimento dell'apporto calorico richiesto. In presenza di steatorrea l'apporto di grassi neutri è limitato a 40 g/die.

I seguenti farmaci sono usati nel trattamento del prurito cutaneo:

• colestiramina, la dose del farmaco è di 12 g/die; colestipolo 5-30 g/die (se la colestiramina è scarsamente tollerata);
• acido ursodesossicolico (ursosan, ursofalk) 13-15 mg/kg al giorno;
• fenobarbital 0,05 g (induttore dell'ossidazione microsomiale epatica);
• naloxone antagonista degli oppiacei alla dose di 0,4 mg 3 volte al giorno (parenterale),
• Antagonista del recettore della 5-idrossitriptamina di tipo 3 ondan-setron;
• rifampicina 300-450 mg/die;
• Fosamax (alendronato) 10 mg al giorno e Prezomen 0,6 mg al giorno.

Tra i farmaci terapeutici patogenetici è stata dimostrata l'efficacia dei glucocorticosteroidi e dei citostatici.

L'uso dei bifosfonati nei pazienti trattati con glucocorticosteroidi stabilizza significativamente la densità ossea della colonna vertebrale.

La colchicina inibisce la sintesi del collagene e ne aumenta la distruzione. Il farmaco migliora la funzione sintetica del fegato. La ciclosporina A allevia i sintomi e migliora i parametri biochimici, ma allo stesso tempo ha nefrotossicità e effetto ipertensivo.

Anche il metotrexato alla dose di 15 mg per via orale una volta alla settimana aiuta a ridurre la gravità dei sintomi e a ridurre l'attività biochimica. Il suo principale effetto collaterale può essere lo sviluppo della fibrosi polmonare, che provoca l'aggravamento delle alterazioni fibrotiche inizialmente esistenti nei polmoni.

Il farmaco di scelta è l'acido ursodesossicolico (UDCA), che ha effetti coleretici, citoprotettivi, antiapoptotici, immunomodulatori e ipocolesterolemici. L'uso a lungo termine dell'UDCA migliora i parametri biochimici, compresi i livelli di bilirubina sierica, migliora la sopravvivenza, rallenta la progressione istologica, lo sviluppo di cirrosi e ipertensione portale.

Attualmente si stanno tentando di utilizzare una combinazione di vari farmaci, in particolare UDCA con metotrexato, budesonide, colchicina, ecc. Il farmaco viene utilizzato per via endovenosa in dosi di 400-800 mg. L'ademetionina partecipa ai processi di rimetilazione e risolforazione. In questo caso l'ademetionina agisce come donatore di gruppi metilici o come induttore enzimatico. Il farmaco, partecipando alle reazioni di transmelazione, una delle quali è la sintesi delle fosfatidilcoline, aumenta la mobilità delle membrane, aumenta la loro polarizzazione, a sua volta, aiuta a migliorare il funzionamento dei sistemi di trasporto degli acidi biliari associati alle membrane degli epatociti.

Se viene rilevata ipovitaminosi D, viene prescritta una terapia sostitutiva:

• vitamina D alla dose di 50.000 UI per via orale 3 volte V settimana o 100.000 UI per via intramuscolare una volta al mese.
• nel trattamento dell'osteomalacia sintomatica la metodica d'elezione è la somministrazione orale o parenterale di 1,25-diidrossivitamina D3, ditronel (etidronato) 400 mg per 14 giorni, seguita da integratori di calcio 500 mg al giorno per 2,5 mesi.
• per il dolore osseo grave è efficace l'uso endovenoso di calcio (15 mg/kg al giorno sotto forma di gluconato di calcio in 500 ml di soluzione di glucosio al 5%) per 7 giorni.

I metodi di emocorrezione extracorporea vengono utilizzati per il prurito refrattario combinato con ipercolesterolemia e neuropatia xantomatosa.

La fototerapia sotto forma di irradiazione UV per 9-12 minuti al giorno può ridurre il prurito e la pigmentazione.

Il trapianto di fegato è l'unico trattamento per i pazienti con cirrosi complicata da sanguinamento da vene varicose dell'esofago e dello stomaco, ascite refrattaria, encefalopatia epatica, osteoporosi grave con fratture ossee spontanee e cachessia. Tuttavia, si ritiene che il trapianto debba essere eseguito prima che si verifichi lo scompenso funzionale del fegato e la decisione finale sull'operazione dovrebbe essere presa congiuntamente dal medico di medicina generale e dal chirurgo. Numerose ricerche hanno confermato che il trapianto dovrebbe essere eseguito il più presto possibile e può effettivamente portare ad un aumento dell’aspettativa di vita. La recidiva della PBC dopo il trapianto è stata osservata nel 10-15% dei pazienti. Gli immunosoppressori attualmente utilizzati nel periodo post-trapianto prevengono la progressione della malattia. Un problema significativo dopo il trapianto di fegato è il rigetto del trapianto, ma può essere trattato con successo con ciclosporina A standard e prednisolone. Purtroppo il trattamento con ciclosporina A è accompagnato da un elevato livello di nefrotossicità e ipertensione, che ne limita notevolmente l'uso. In questa situazione può essere d'aiuto l'associazione con UDCA.

– un processo distruttivo-infiammatorio cronico progressivo di origine autoimmune che colpisce le vie biliari intraepatiche e porta allo sviluppo di colestasi e cirrosi. La cirrosi biliare primitiva del fegato si manifesta con debolezza, prurito, dolore nell'ipocondrio destro, epatomegalia, xantelasma e ittero. La diagnostica comprende uno studio del livello degli enzimi epatici, del colesterolo, degli anticorpi antimitocondriali (AMA), IgM, IgG e uno studio morfologico della biopsia epatica. Il trattamento della cirrosi biliare primitiva richiede una terapia immunosoppressiva, antinfiammatoria, antifibrotica e la somministrazione di acidi biliari.

informazioni generali

Nello sviluppo della cirrosi biliare primitiva non si può escludere il ruolo scatenante di agenti batterici e fattori ormonali che avviano le reazioni immunitarie.

Stadi della cirrosi biliare primitiva del fegato

In base ai cambiamenti istologici che si verificano, si distinguono 4 stadi della cirrosi biliare primaria: duttale (stadio della colangite distruttiva cronica non purulenta), duttulare (stadio di proliferazione dei dotti intraepatici e fibrosi periduttale), stadio della fibrosi stromale e stadio della cirrosi .

Lo stadio duttale della cirrosi biliare primitiva si manifesta con sintomi di infiammazione e distruzione dei dotti biliari interlobulari e settali. Il quadro microscopico è caratterizzato dall'espansione dei tratti portali, dalla loro infiltrazione con linfociti, macrofagi ed eosinofili. La lesione è limitata ai tratti portali e non si estende al parenchima; Non ci sono segni di colestasi.

Nello stadio duttulare, corrispondente alla proliferazione dei colangioli e della fibrosi periduttale, si osserva una diffusione dell'infiltrazione linfoplasmocitaria nel parenchima circostante e una diminuzione del numero di dotti intraepatici funzionanti.

Nello stadio della fibrosi stromale, sullo sfondo dell'infiammazione e dell'infiltrazione del parenchima epatico, si nota la comparsa di filamenti di tessuto connettivo che collegano i tratti portali, la progressiva riduzione dei dotti biliari e un aumento della colestasi. Si verifica la necrosi degli epatociti e aumenta la fibrosi nei tratti portali.

Nella quarta fase si sviluppa un quadro morfologico dettagliato della cirrosi epatica.

Sintomi della cirrosi biliare primitiva del fegato

Il decorso della cirrosi biliare primitiva può essere asintomatico, lento e rapidamente progressivo. Nei casi asintomatici, la malattia viene rilevata sulla base di cambiamenti nei parametri di laboratorio: aumento dell'attività della fosfatasi alcalina, aumento dei livelli di colesterolo e rilevamento dell'AMA.

La manifestazione clinica più tipica della cirrosi biliare primitiva è il prurito cutaneo, che precede la comparsa della colorazione itterica della sclera e della pelle. Il prurito della pelle può persistere per diversi mesi o anni, quindi spesso i pazienti vengono trattati senza successo da un dermatologo per tutto questo tempo. Il prurito fastidioso porta a graffi multipli della pelle della schiena, delle braccia e delle gambe. L'ittero di solito si sviluppa da 6 mesi a 1,5 anni dopo la comparsa del prurito cutaneo. I pazienti con cirrosi biliare primitiva avvertono dolore nell'ipocondrio destro ed epatomegalia (la milza molto spesso non è ingrandita).

L'ipercolesterolemia porta abbastanza presto alla comparsa di xantomi e xantelasmi sulla pelle. Le manifestazioni cutanee della cirrosi biliare primitiva comprendono anche vene varicose, palme del "fegato" ed eritema palmare. A volte si sviluppano cheratocongiuntivite, artralgia, mialgia, parestesia delle estremità, polineuropatia periferica e cambiamenti nella forma delle dita come "bacchette".

Nello stadio avanzato della cirrosi biliare primaria del fegato compaiono febbricola, aumento dell'ittero, deterioramento della salute e esaurimento. La colestasi progressiva provoca disturbi dispeptici: diarrea, steatorrea. Le complicanze della cirrosi biliare primitiva possono includere colelitiasi, ulcere duodenali e colangiocarcinoma.

Nella fase tardiva si sviluppano osteoporosi, osteomalacia, fratture patologiche, sindrome emorragica e varici esofagee. La morte dei pazienti avviene per insufficienza epatica, che può essere provocata da ipertensione portale, sanguinamento gastrointestinale e asistoma.

Diagnosi di cirrosi biliare primitiva del fegato

I criteri diagnostici precoci per la cirrosi biliare primitiva sono i cambiamenti nei parametri biochimici del sangue. Quando si studiano i test epatici, si nota un aumento dell'attività della fosfatasi alcalina, dei livelli di bilirubina, delle aminotransferasi e un aumento della concentrazione degli acidi biliari. Caratterizzato da un aumento del contenuto di rame e una diminuzione dei livelli di ferro nel siero del sangue. Già nelle fasi iniziali viene determinata l'iperlipidemia: un aumento del livello di colesterolo, fosfolipidi, b-lipoproteine. Di decisiva importanza è il rilevamento di un titolo di anticorpi antimitocondriali superiore a 1:40, un aumento del livello di IgM e IgG.

Secondo l'ecografia del fegato e la risonanza magnetica del fegato, i dotti biliari extraepatici non risultano modificati. Per confermare la cirrosi biliare primitiva è indicata la biopsia epatica con esame morfologico del campione bioptico.

La cirrosi biliare primitiva del fegato si differenzia dalle malattie che si manifestano con ostruzione delle vie epetobiliari e colestasi: stenosi, tumori epatici, calcoli, colangite sclerosante, epatite autoimmune, carcinoma dei dotti intraepatici, epatite virale cronica C, ecc. In alcuni casi, ai fini della diagnosi differenziale si ricorre all'ecografia delle vie biliari, all'epatobiliscintigrafia, alla colangiografia transepatica percutanea, alla colangiografia retrograda.

Trattamento della cirrosi biliare primitiva del fegato

La terapia per la cirrosi biliare primitiva comprende la somministrazione di farmaci immunosoppressori, antinfiammatori, antifibrotici e acidi biliari. La dieta per la cirrosi biliare primitiva del fegato richiede un apporto proteico sufficiente, il mantenimento del contenuto calorico richiesto del cibo e la limitazione dei grassi.

I farmaci per la terapia patogenetica comprendono glucocorticosteroidi (budesonide), citostatici (metotrexato), colchicina, ciclosporina A, acido ursodesossicolico. L'uso a lungo termine e complesso di farmaci può migliorare i parametri biochimici del sangue, rallentare la progressione dei cambiamenti morfologici, lo sviluppo dell'ipertensione portale e della cirrosi.

La terapia sintomatica della cirrosi biliare primitiva prevede misure volte a ridurre il prurito cutaneo (UVR, sedativi), la perdita ossea (vitamina D, integratori di calcio), ecc. Per le forme di cirrosi biliare primitiva refrattarie alla terapia primaria è indicato il trapianto di fegato il più precocemente possibile. .

Prognosi della cirrosi biliare primitiva del fegato

Con la cirrosi biliare primitiva asintomatica, l'aspettativa di vita è di 15-20 anni o più. La prognosi per i pazienti con manifestazioni cliniche è molto peggiore: la morte per insufficienza epatica avviene entro circa 7-8 anni. Lo sviluppo di ascite, vene varicose dell'esofago, osteomalacia e sindrome emorragica aggrava significativamente il decorso della cirrosi biliare primaria.

Dopo il trapianto di fegato, la probabilità di recidiva della cirrosi biliare primitiva raggiunge il 15-30%.

EN Shirokova

Epidemiologia. La malattia si manifesta con una frequenza di 19-151 per 1.000.000 di abitanti. Ogni anno si registrano 4-15 nuovi casi di malattia ogni 1.000.000 di abitanti. Nella struttura della mortalità globale dovuta a tutte le cirrosi epatiche, la quota della cirrosi biliare primitiva (PBC) è quasi del 2%.

La PBC colpisce persone di tutte le razze. Tra i pazienti, il 90-95% sono donne. La malattia di solito inizia tra i 30 ei 70 anni.

Genetica. I fattori genetici sembrano svolgere un ruolo nella comparsa della PBC, sebbene la malattia non sia ereditata in modo dominante o recessivo. Sono stati descritti casi familiari di PBC. La probabilità della malattia nelle famiglie in cui è presente un paziente affetto da PBC è 1000 volte maggiore rispetto alla popolazione generale.

La prova che un gemello non sviluppa la PBC mentre l'altro è affetto suggerisce la necessità di un fattore scatenante in un individuo geneticamente predisposto. Esiste una debole associazione tra la PBC e gli antigeni di istocompatibilità HLA DR8 e il gene DQB1.

Disturbi immunologici. Il gran numero di anomalie immunitarie nei pazienti affetti da PBC indica che la malattia è causata da qualche disturbo della regolazione immunitaria. Tuttavia, non esiste una conferma diretta di questa ipotesi.

Gli anticorpi antimitocondriali (AMA) si trovano nel 95% dei pazienti con PBC. Non influenzano il decorso della malattia e non sono specifici per la CBP, perché si verificano in alcuni pazienti con epatite autoimmune e indotta da farmaci.

L'AMA è una famiglia di anticorpi che interagiscono con vari antigeni mitocondriali. L'anti-M2 è considerato specifico per la PBC. Sono diretti direttamente contro la diidrolipoilacetiltransferasi (E2) del complesso piruvato deidrogenasi della membrana mitocondriale interna (Fig. 14.1).

Riso. 14.1. Schema del complesso della piruvato deidrogenasi

Nei pazienti con PBC sono stati determinati anche altri AMA: anti-M4, anti-M8 e anti-M9. Tuttavia, studi recenti che hanno utilizzato proteine ​​mitocondriali umane clonate altamente purificate come antigeni non hanno confermato l’esistenza di questi anticorpi. Potrebbero essere artefatti di tecnologie utilizzate in precedenza.

La relazione tra AMA e danno immunitario ai dotti biliari rimane poco chiara. Gli antigeni E2 del complesso della piruvato deidrogenasi stimolano la produzione di interleuchina 2 da parte delle cellule mononucleari del sangue periferico e delle cellule T clonate da materiale bioptico epatico di pazienti con PBC. Una molecola con alcune caratteristiche antigeniche del componente E2 del complesso della piruvato deidrogenasi è espressa in modo anomalo sulla superficie dell'epitelio del dotto biliare dei pazienti con PBC, ma non viene rilevata nel gruppo di controllo o nei pazienti con colangite sclerosante primitiva (PSC). Il componente E2 della piruvato deidrogenasi inizia ad essere espresso dalle cellule epiteliali del dotto biliare prima dell'espressione di altri due antigeni necessari per la citotossicità dei linfociti T: antigeni HLA di classe II e fattore BB1/B7.

Gli antigeni mitocondriali non sono specifici del tipo di tessuto. Non è stata stabilita alcuna correlazione tra il titolo AMA e la gravità della PBC. Titoli elevati di AMA possono essere riprodotti negli animali da esperimento mediante immunizzazione con piruvato deidrogenasi umana pura. Tuttavia, questi animali non sviluppano malattie del fegato.

Nei pazienti con CBP vengono rilevati anche altri anticorpi circolanti: antinucleare, antitiroideo, linfocitotossico, recettori anti-acetilcolina, antipiastrinici, antigene anti-ribonucleoproteico Ro, anti-istone, anti-centromero.

Vengono rilevati elevati livelli di immunoglobulina M (IgM) sierica, caratterizzati da elevata reattività immunitaria e crioprecipitazione. I test del complesso immunitario possono risultare falsi positivi a causa di elevati livelli di immunoglobuline sieriche.

La CBP può essere associata ad altre malattie autoimmuni: tiroidite, ipotiroidismo, artrite reumatoide, sindrome CREST ( C- calcinosi, R- La sindrome di Raynaud, E- ridotta motilità dell'esofago, S- sclerodattilia, T- teleangectasie), sindrome di Sjögren, sclerodermia.

I pazienti presentano alterazioni dell'immunità cellulare: alterata regolazione delle cellule T, diminuzione dei linfociti T circolanti, sequestro dei linfociti T all'interno delle triadi portali epatiche, test cutanei di ipersensibilità di tipo ritardato negativi.

Patogenesi. Sembra che ci siano due processi correlati che causano danno epatico e si manifestano come segni clinici di PBC (Figura 14.1).

Schema 14.1. Patogenesi proposta della PBC

Primo processo è una distruzione cronica dei piccoli dotti biliari, apparentemente causata da linfociti attivati. È probabile che il danno iniziale sia causato dai linfociti T citotossici. Le cellule del dotto biliare nei pazienti con PBC esprimono una maggiore quantità di antigeni di classe I del complesso di istocompatibilità HLA-A, HLA-B, HLA-C e antigeni di classe II HLA-DR, rispetto alle cellule del dotto biliare normali. Le lesioni del dotto biliare sono simili ai disturbi causati dai linfociti T citotossici, come la malattia del trapianto contro l’ospite e il rigetto dell’allotrapianto.

Secondo processo - danno chimico agli epatociti in quelle aree del fegato dove il drenaggio della bile è compromesso a causa del danno ai piccoli dotti biliari e si manifesta con una diminuzione del loro numero. Si verifica una ritenzione di acidi biliari, bilirubina, rame e altre sostanze che normalmente vengono secrete o escrete nella bile. L’aumento delle concentrazioni di alcuni di essi, come gli acidi biliari, può causare ulteriori danni alle cellule del fegato.

I sintomi della PBC sono causati da una colestasi di lunga durata. La distruzione dei dotti biliari porta infine all'infiammazione portale, alla fibrosi e infine alla cirrosi e all'insufficienza epatica.

Morfologia. Macroscopicamente il fegato, all'aumentare della colestasi, acquisisce un colore verdastro; allo stadio di cirrosi diventa finemente tuberoso e di colore verde scuro.

La CBP è una malattia a lungo termine caratterizzata dalla distruzione dei dotti biliari intraepatici con diminuzione del loro numero, proliferazione di colangioli (come tentativo di compensare la perdita dei dotti biliari), infiltrazione cellulare infiammatoria dei tratti portali e dei lobuli epatici, formazione di granulomi e successivo sviluppo di colestasi, distruzione del tessuto epatico, aumento dei cambiamenti fibrosi con formazione di cirrosi piccolo-nodulare nella fase finale.

Esistono quattro stadi morfologici della PBC:

• I - colangite distruttiva cronica non purulenta (stadio duttale),
• II - proliferazione dei colangioli e fibrosi periduttale (stadio duttulare),
• III - fibrosi stromale in presenza di infiltrazione infiammatoria del parenchima epatico,
• IV - cirrosi epatica.

Nello stadio I, i dotti biliari interlobulari vengono distrutti nella zona dell'infiammazione granelematosa. I dotti biliari collassati sotto forma di accoppiamenti sono circondati da cellule dell'infiltrato infiammatorio, principalmente linfociti, i tratti portali sono densamente infiltrati da linfociti, plasmacellule, macrofagi e un piccolo numero di eosinofili (Fig. 14.2).

Riso. 14.2. Cirrosi biliare primitiva del fegato (biopsia epatica, colorazione H&E, x400). Colangite distruttiva. Vicino al dotto - granuloma, infiltrato linfoide

Nello stadio II, la continua distruzione dei dotti biliari porta ad una diminuzione del loro numero, compaiono tratti portali senza dotti biliari (un tratto portale “vuoto”) e attorno ai dotti rimanenti cresce tessuto connettivo fibroso. Una diminuzione del numero dei dotti biliari nei tratti portali è un importante segno diagnostico della PBC. Si verifica anche la proliferazione dei colangioli. Compaiono segni di colestasi. Lo sviluppo dell'ipertensione portale in questo periodo relativamente precoce (stadi I - II della PBC) è spiegato dalla fibrosi e dall'infiltrazione cellulare dei tratti portali (Fig. 14.3).

Riso. 14.3. Cirrosi biliare primitiva del fegato (biopsia epatica, colorazione H/E, x100). Alterazioni fibrose e infiltrazione di cellule infiammatorie, i dotti biliari non sono visibili (duttopenia)

Nello stadio III, il danno chimico, la necrosi degli epatociti dovuta all'interruzione del deflusso intraepatico della bile e l'infiltrazione cellulare infiammatoria dei lobuli si intensificano, compaiono setti porto-portali e porto-centrali, che circondano i falsi lobuli in via di sviluppo.

Lo stadio IV, che può verificarsi molti anni dopo l'esordio della malattia, rivela la formazione di una cirrosi epatica piccolo-nodulare.

Cirrosi epatica– una malattia epatica progressiva cronica polietiologica, caratterizzata da una significativa diminuzione del numero di epatociti funzionanti, aumento della fibrosi, ristrutturazione della normale struttura del parenchima e il successivo sviluppo di insufficienza epatica e ipertensione portale.

Classificazione della cirrosi epatica:

1) secondo l'eziologia:

a) alcolizzato – è al 1° posto nella Repubblica di Bielorussia

b) virale – come conseguenza dell’epatite cronica B, C, D

c) autoimmune (lupoide)

d) medicinale (tossico)

e) biliare primaria (colestatica) e secondaria (con ostruzione delle vie biliari extraepatiche)

e) congestizio – si verifica con congestione venosa nel fegato (precedentemente chiamata cardiaca)

g) metabolico – geneticamente determinato (emocromatosi, malattia di Wilson-Konovalov)

i) criptogenico – eziologia sconosciuta o non identificata

2) in base alle caratteristiche morfologiche:

A) macronodulare (grande nodulare)– grandi nodi irregolarmente localizzati fino a 5 cm di diametro, separati da filamenti di tessuto connettivo di varia larghezza; più spesso di origine virale

B) micronodulare (piccolo nodulare)– piccoli nodi regolarmente localizzati di 1-3 mm di diametro, separati da una rete di tessuto cicatriziale; più spesso di origine alcolica

B) micro-macronodulare(misto)

3) Secondo le caratteristiche cliniche:

a) stadio del processo: manifestazioni cliniche iniziali, pronunciate, terminali

b) fase del processo: attiva (minima, moderata, altamente attiva) e inattiva

c) grado di compromissione funzionale: lieve, moderata, grave (epategia)

d) gravità (latente, moderata, pronunciata) e tipo (subepatico, intraepatico, sovraepatico) dell'ipertensione portale

e) presenza di ipersplenismo: assente o pronunciato

Patogenesi della cirrosi epatica:

Necrosi degli epatociti ® attivazione della rigenerazione, iperformazione delle fibre di collagene ® fibrosi pericellulare, compressione fibrosa dei vasi venosi, formazione di setti di tessuto connettivo che collegano le vene centrali con i campi portali e contengono anastomosi vascolari ® scarico di sangue nel sistema delle vene epatiche, bypassando il parenchima dei lobuli, lungo le anastomosi vascolari neoformate ® alterazione dell'apporto sanguigno, epatocitosi, sviluppo di ipertensione portale ® necrosi degli epatociti (circolo patologico)

Sindromi cliniche e di laboratorio nella cirrosi epatica:

1) sindrome mesenchimale-infiammatoria– meno pronunciato rispetto al CG; causata dall'infiammazione degli epatociti che accompagna la cirrosi

2) sindrome citolitica– i numeri di iperenzimemia sono un ordine di grandezza inferiori rispetto all’hCG (poiché con la cirrosi la funzione sintetica del fegato è già drasticamente ridotta)

3) sindrome dispeptica– dolore all’ipocondrio destro, peggioramento dopo aver mangiato, nausea, vomito, amarezza in bocca, gonfiore e sensazione di stomaco pieno dopo aver mangiato qualsiasi cibo

4) sindrome astenovegetativa con progressiva perdita di peso e segni di poliipovitaminosi con una dieta abbastanza nutriente

5) sindrome di ittero e colestasi– caratteristico della cirrosi biliare del fegato (giallo della pelle e della sclera, forte prurito, graffi sulla pelle)

6) sindrome da ipertensione portale(vene varicose dell'esofago, cardias dello stomaco, retto, parete addominale anteriore - “testa di medusa”, oliguria, ascite)

7) sindrome dei piccoli segni(causata da iperestrogenemia) – “vene del ragno” (telangectasia) sulla pelle della metà superiore del corpo, eritema palmare (“palme del fegato”, “mani dei bevitori di birra”) – colorazione rosso vivo dei palmi nella zona del ​​tenar, ipotenar, falangi delle dita, lingua verniciata, colorazione rosso carminio delle labbra, ginecomastia negli uomini, atrofia degli organi genitali e diminuzione della gravità dei caratteri sessuali secondari

8) splenomegalia(a causa del ristagno venoso) e Ipersplenismo(aumento della distruzione delle cellule del sangue nella milza con sviluppo di pancitopenia, sindromi anemiche ed emorragiche)

9) sindrome epatorenale– si verifica durante lo scompenso della cirrosi epatica, caratterizzata da iperazotemia e segni di insufficienza renale (in questo caso non vengono rilevati cambiamenti morfologici nei reni)

10) encefalopatia tossica(disturbi del sonno, mal di testa, perdita di memoria, parestesie, tremori degli arti, apatia)

11) sindrome da insufficienza epatica fino al coma epatico – si sviluppa a causa della cirrosi epatica

Alla palpazione il fegato appare ingrossato, denso (“pietroso”), bitorzoluto con bordo tagliente.

Triade clinica della cirrosi epatica: segni di ipertensione portale + fegato denso “pietroso” alla palpazione + stimmi epatici.

Complicazioni della cirrosi epatica:

1) sanguinamento dalle vene varicose dell'esofago e dello stomaco

2) encefalopatia epatica e coma

3) erosioni e ulcere dello stomaco, duodeno

4) trombosi della vena porta

5) cirrosi-cancro

6) ascite-peritonite

7) nefropatia epatica (sindrome epatorenale)

Diagnostica:

1. UAC, OAM, reazioni qualitative al contenuto di bilirubina e urobilina nelle urine

2. BAC: bilirubina e sue frazioni, proteine ​​totali e sue frazioni, urea, creatinina, attività AST e ALT, ALP, GGTP, enzimi epatici organo-specifici (fruttosio-1-fosfato aldolasi, arginasi, ornitina carbamoiltransferasi), colesterolo, TAG , frazioni LP, acido urico, glucosio, fibrina, sieromucoide, acido sialico, test del timolo e del sublimato, coagulogramma

3. Immunogramma del sangue: contenuto di linfociti B e T, sottopopolazioni di linfociti T, Ig, IC circolanti, anticorpi contro farmaci specifici per il fegato, marcatori dell'epatite B, C, D

5. Ultrasuoni del fegato, delle vie biliari, della milza

6. Scansione epatica con radioisotopi

7. Laparoscopia con biopsia epatica mirata

Trattamento della cirrosi epatica:

1) limitazione dello stress fisico e mentale, esclusione di farmaci epatotossici e alcol, tabella n. 5 (limitazione di grassi animali, sale, liquidi), giorni di digiuno (zucca, frutti di bosco, frutta, ricotta)

2) se i virus dell'epatite vengono rilevati nella fase di replicazione - terapia antivirale (interferone come nell'epatite cronica)

3) miglioramento del metabolismo degli epatociti: vitamine Undevit, Decamevit, Duovit, vitamina B12; acido lipolico; epatoprotettori (Essentiale, Liv-52, Karsil)

4) trattamento della sindrome edemato-ascitica (lasix fino a 80 mg/die, ipotiazide fino a 100 mg/die, veroshpiron fino a 200 mg/die); se inefficace - paracentesi

5) terapia immunosoppressiva: il GCS viene utilizzato per un alto grado di attività del processo patologico (40-60 mg/die con una riduzione graduale della dose, decorso fino a 6 mesi)

6) terapia disintossicante: IV 200-300 ml di soluzione di glucosio al 5-10% con l'aggiunta di 10-20 ml di Essentiale o 4 ml di soluzione di acido lipoico allo 0,5%; IV hemodez 200 ml 2-3 infusioni

7) trattamento dell'encefalopatia epatica: lattulosio 30 mg 3-5 volte al giorno dopo i pasti, Hepa-Merz, Urosan, Ursofalk, ecc.

8) se il sanguinamento avviene da vene varicose dell'esofago o dello stomaco: rigoroso riposo a letto, freddo nella regione epigastrica, infusione di poliglucina, glucosio al 5% IV, vasopressina 20 unità in 100-200 ml di glucosio al 5% per 15-20 minuti IV flebo + nitroglicerina sublinguale, terapia emostatica generale, emostasi locale (laserterapia, scleroterapia endoscopica), tamponamento con palloncino

9) trapianto di fegato - indicato per: 1) malattie epatiche croniche diffuse allo stadio terminale, inclusa la cirrosi alcolica 2) disturbi metabolici dovuti a difetti congeniti nello sviluppo degli epatociti 3) insufficienza epatica acuta 4) malattie epatiche focali non resecabili