Sanguinamento dall'esofago. Sanguinamento dall'esofago. Applicazione di composizioni adesive

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Esperto: presidente della Società russa dei chirurghi, capo del dipartimento di malattie chirurgiche dell'Università medica nazionale di ricerca russa. N.I. Pirogova, Accademico dell'Accademia Russa delle Scienze Igor ZATEVAKHIN.

Allo sviluppo di queste raccomandazioni cliniche hanno preso parte 23 specialisti di Mosca, San Pietroburgo, Rostov sul Don e Ekaterinburg, che hanno una vasta esperienza clinica nel trattamento di pazienti con ipertensione portale. D'altronde è per questo che la preparazione del NCR è sempre accompagnata da una discussione seria: vengono forniti molti punti di vista, basati sull'esperienza di molti medici, e un gruppo di esperti tiene conto di tutte le opinioni e sceglie la migliore.

I GRC per questa patologia, come per altre malattie, coincidono in gran parte con le raccomandazioni globali. Ma, date le diverse capacità tecniche per fornire assistenza medica in Europa e nelle regioni della Russia, adattiamo gli approcci globali alle nostre condizioni.

C’era un’urgente necessità di creare linee guida cliniche nazionali per il trattamento del sanguinamento gastroesofageo? Sì, lo ero. Non tutti i chirurghi hanno familiarità con questo problema, ma l'NCR fornisce al medico le conoscenze, indica il percorso e la sequenza delle azioni: da dove cominciare, cosa vedere, cosa fare dopo. Naturalmente, l'esistenza della NCR non esclude la creatività e la ricerca nel lavoro del chirurgo, poiché la stessa malattia progredisce in modo diverso in persone diverse. In caso di decorso atipico della malattia, il medico può variare le sue azioni, ma sono quelle nazionali che lo aiutano a comprendere le linee generali delle tattiche terapeutiche linee guida cliniche. Questo è il primo motivo per cui avrebbero dovuto essere sviluppati.

Il secondo motivo è la necessità di tutelare giuridicamente il chirurgo. Le raccomandazioni cliniche nazionali sono approvate dal Ministero della Salute russo e quindi diventano un “certificato di salvaguardia” del medico. In caso di processo, è molto più semplice dimostrare l'assenza di errore medico quando il chirurgo agisce nell'ambito della NCR.

Sfortunatamente, nel nostro Paese sono pochissimi gli ospedali che forniscono attivamente e con successo il trattamento chirurgico dei pazienti con ipertensione portale. Fondamentalmente, se vogliamo ottenere buon risultato, è necessario non sperimentare, ma concentrare questo contingente di pazienti in alcune cliniche, poiché le singole operazioni non consentono al chirurgo di acquisire sufficiente esperienza. E non è una questione dello status dell’istituzione; può essere un ospedale di emergenza federale, regionale o municipale, che ha le capacità tecniche e gli specialisti per fornire cure di emergenza e pianificate ai pazienti con ipertensione portale.

Il bisogno di questo tipo di assistenza è grande e aumenterà, data la progressiva incidenza della malattia Epatite virale. L'ipertensione portale è lo stadio finale della cirrosi epatica e il sanguinamento è semplicemente inevitabile. Il nostro compito è fermare l'emorragia ed eseguire un'operazione che aiuterà a ridurre la pressione portale. In questo modo evitiamo emorragie ricorrenti e diamo al paziente la possibilità di sopravvivere fino al trapianto di fegato.

Gli interventi mininvasivi presentano enormi vantaggi in questo senso. Nello sviluppo delle linee guida cliniche nazionali, abbiamo incluso la tecnica dello shunt portosistemico intraepatico transgiugulare. Per ora è incluso nell’NKR come alternativa all’intervento aperto, perché oggettivamente oggi non sono molti i chirurghi russi a saperlo. Ma col tempo operazioni endoscopiche per l’ipertensione portale dovrebbe diventare una priorità nella pratica chirurgica. In primo luogo, danno meno complicazioni e, in secondo luogo, dal punto di vista del successivo trapianto di fegato, è preferibile l'intervento di bypass endoscopico, poiché una seconda operazione a cielo aperto su cavità addominale dopo la prima operazione di apertura è già pessimo. E questi pazienti hanno solo una possibilità di sopravvivere: un trapianto di fegato, poiché stiamo parlando di una malattia progressiva.

La tecnica dello shunt portosistemico intraepatico transgiugulare è un metodo percutaneo e minimamente invasivo per creare anastomosi portacavali per decomprimere il sistema. vena porta in un gruppo grave di pazienti (pazienti con cirrosi epatica di classe B e C secondo la classificazione di Child), per i quali il trattamento chirurgico tradizionale è intollerabile o è associato ad elevata mortalità intra e postoperatoria. In questo modo il chirurgo ha la possibilità di eseguire per via endovascolare tutto ciò che veniva fatto prima e viene fatto ancora oggi in molte cliniche del Paese con anastomosi molto complesse durante interventi a cielo aperto.

Quando si applicano i dati GCR, consiglio ai medici di prestare attenzione, prima di tutto, all'algoritmo per fornire cure mediche di emergenza per fermare il sanguinamento gastroesofageo. Questo algoritmo è chiaramente delineato e deve essere seguito. Il primo passo è installare la sonda Blackmore ed è molto importante farlo correttamente. Successivamente viene eseguita la legatura endoscopica delle varici esofagee. E la fase finale, se indicata, è un'operazione che consente di ridurre la pressione nel sistema portale. La scelta della tattica chirurgica per prevenire il sanguinamento ricorrente in un paziente con ipertensione portale dipende dalle capacità dell'istituzione medica.

Eventuali raccomandazioni cliniche dovrebbero e saranno riviste nel tempo. Penso una volta ogni 2 anni. Perché? Perché la ricerca scientifica e il miglioramento clinico degli approcci al trattamento di qualsiasi malattia non possono essere fermati, il che significa che in chirurgia appariranno nuove tecnologie e modifiche degli approcci già conosciuti.

SOCIETÀ RUSSA DEI CHIRURGI

Ad oggi, è stata accumulata una significativa esperienza nella gestione e nel trattamento dei pazienti con sanguinamento dalle vene varicose dell'esofago e dello stomaco, che funge da base per le raccomandazioni presentate. Il sanguinamento dalle vene varicose dell'esofago è l'anello finale nella sequenza delle complicanze della cirrosi epatica causate dalla fibrosi progressiva del tessuto epatico, dal blocco del flusso sanguigno attraverso il suo tessuto, dallo sviluppo della sindrome da ipertensione portale, seguito dallo scarico di sangue attraverso la circolazione collaterale, compreso. progressiva dilatazione delle vene dell'esofago, seguita dalla loro rottura.

Oggi, gli sforzi dei medici sono volti a prevenire lo sviluppo di stadi successivi di ipertensione portale e a trovare terapie e metodi chirurgici, consentendo di ridurre radicalmente la pressione nel sistema venoso portale e quindi prevenire il rischio di sanguinamento dalle vene varicose dell'esofago. Un altro approccio per prevenire il sanguinamento gastroesofageo di origine portale è l'uso della terapia endoscopica locale mirata a eradicare le vene varicose al fine di prevenirne la rottura.

Un gruppo di autori ha analizzato opere nazionali e straniere per svilupparle approcci comuni per il trattamento del sanguinamento dalle vene varicose dell'esofago e dello stomaco in pazienti con cirrosi epatica. Le raccomandazioni sottolineano i problemi irrisolti e le opportunità future offerte dai nuovi dati della ricerca.

Allo stato attuale, la natura pericolosa per la vita di questa complicanza della cirrosi epatica è assolutamente evidente. Le vene varicose dell'esofago vengono rilevate nel 30-40% dei pazienti con cirrosi compensata e nel 60% con cirrosi scompensata al momento della diagnosi. L'incidenza del sanguinamento da varici esofagee nei pazienti con cirrosi epatica è in media del 4% all'anno. Il rischio aumenta al 15% nei pazienti con vene medio-grandi.

Il rischio di sanguinamento ricorrente è molto elevato e dipende dalla gravità della cirrosi: nel primo anno, si osserva sanguinamento ricorrente nel 28% dei pazienti con grado A (secondo Child-Pugh), nel 48% con B e in 68% - con C.

Nonostante i progressi degli ultimi decenni, il sanguinamento da varici esofagee e gastriche è associato a un tasso di mortalità del 10-20% entro 6 settimane.

Le raccomandazioni per la diagnosi e il trattamento dei pazienti con sanguinamento dalle vene varicose dell'esofago e dello stomaco fungono da guida per i professionisti che si prendono cura e curano tali pazienti negli ospedali vari livelli. Queste raccomandazioni sono soggette a revisione regolare in conformità con le nuove ricerche scientifiche in questo settore.

Tabella 1. Livelli di evidenza delle affermazioni scientifiche presentate

Queste raccomandazioni contengono le seguenti sezioni: introduzione, eziologia e patogenesi dell'ipertensione portale, diagnosi delle vene varicose dell'esofago e dello stomaco, trattamento - farmaci, endoscopica, endovascolare, chirurgica.

Eziologia e patogenesi

L'ipertensione portale è una sindrome clinica comune che, dal punto di vista dei disturbi emodinamici, è caratterizzata da un aumento patologico del gradiente di pressione portacavale (la differenza di pressione nella vena portale e nella vena cava inferiore). L’ipertensione portale porta alla formazione di collaterali portosistemici, attraverso i quali parte del flusso sanguigno dalla vena porta viene deviato nella circolazione sistemica, bypassando il fegato. I valori normali del gradiente pressorio portacavale sono 1-5 mmHg. Arte.

L'ipertensione portale clinicamente significativa è indicata nel caso di aumento accertato del diametro delle vene portale (più di 14 mm) e spleniche (più di 7-8 mm) secondo ecografia, ascite, vene varicose dell'esofago, dello stomaco, retto, e anche quando il gradiente pressorio portacavale supera il valore soglia di 10 mm Hg. Arte. Il valore del gradiente pressorio portacavale è compreso tra 5 e 9 mmHg. Arte. corrisponde allo stadio preclinico dell'ipertensione portale.

Eziologia e classificazione

L'ipertensione portale può svilupparsi in vari processi patologici accompagnati da un flusso sanguigno alterato nel sistema venoso portale. In base alla posizione anatomica dell'ostruzione al flusso sanguigno, la forma di ipertensione portale può essere classificata come subepatico(che coinvolgono le vene splenica, mesenterica o porta), intraepatico(malattia del fegato) e sovraepatico(malattie che portano all'interruzione del deflusso venoso dal fegato).

Secondo le statistiche, nei paesi sviluppati, la cirrosi epatica causa circa il 90% dei casi di ipertensione portale. Nei paesi in via di sviluppo, oltre alla cirrosi, una causa comune è il danno ai piccoli rami delle vene porta dovuto alla schistosomiasi. Ipertensione portale non cirrotica (dovuta all'esposizione ad altri fattori patogenetici) rappresenta il 10-20% di tutti i casi di sviluppo di questa sindrome.

Il motivo più comune subepatico L'ipertensione portale è la trombosi della vena porta (PVT). Negli adulti, fino al 70% dei casi di insorgenza di trombosi sono causati da sindromi trombofiliche - congenite (come il deficit di proteine ​​C e S) o acquisite (come le forme croniche di sindrome mieloproliferativa) . Tra gli altri fattori, la sepsi, la pancreatite, i traumi addominali e la chirurgia addominale svolgono un ruolo nella patogenesi della PVT. In circa il 30% dei casi non è possibile stabilire l'esatto meccanismo della trombosi (PVT “idiopatica”).

La TVP acuta viene diagnosticata raramente. È caratterizzata dai seguenti segni clinici: dolore addominale, febbre, diarrea e ostruzione intestinale in caso di trombosi vascolare intestinale. La diagnosi viene solitamente confermata mediante metodi di imaging (ecografia della cavità addominale con ecografia Doppler, angiografia TC). La PVT cronica è caratterizzata dalla formazione di vasi collaterali che creano uno “shunt” che aggira l’ostruzione al flusso sanguigno. Nei pazienti con TVP cronica, spesso il primo segno di ipertensione portale è un episodio di sanguinamento da varici.

La causa più comune sovraepatico l’ipertensione portale è la malattia di Budd-Chiari (trombosi della vena epatica). L'ostruzione può verificarsi nelle vene epatiche principali o nella stessa vena cava inferiore (sindrome di Budd-Chiari). Un certo numero di disturbi trombofilici sono spesso identificati come fattori patogenetici aggiuntivi come parte di una malattia mieloproliferativa. Tra le altre complicanze della PVT è necessario ricordare la possibilità di sviluppare ascite e unioni insufficienza epatica sullo sfondo di sanguinamento dal tratto gastrointestinale. La terapia viene effettuata con farmaci anticoagulanti per prevenire la recidiva e la progressione della trombosi. L'anastomosi vascolare portocavale o lo shunt portosistemico intraepatico transgiugulare (TIPS) sono raccomandati per i pazienti le cui condizioni non migliorano con terapia farmacologica. Il trapianto di fegato è indicato per i pazienti con grave insufficienza epatica.

Intraepatico Le cause dell'ipertensione portale sono classificate in base ai risultati della determinazione della pressione ottenuta durante la cateterizzazione della vena epatica. Questa classificazione include:

(UN) presinusoidale PG: valore normale del cuneo e della pressione venosa libera nel fegato (PVDP e SVDP);

(B) PG sinusoidale: PVDP aumentato e SVDP normale;

(C) PG postsinusoidale: aumento di PVDP e SVDP.

Qualsiasi fattore eziologico delle malattie epatiche croniche che portano allo sviluppo della cirrosi epatica, ad eccezione della sindrome colestatica cronica, causa PG sinusoidale.

3. Diagnosi delle vene varicose dell'esofago e dello stomaco e forme di ipertensione portale

Attualmente l’EGDS è il “gold standard” sia nella diagnosi delle vene varicose dell’esofago e dello stomaco, sia nella scelta delle tattiche terapeutiche. Un esame endoscopico consente di determinare non solo la presenza, ma anche la localizzazione delle vene varicose, valutare il grado della loro espansione, le condizioni della parete venosa, la mucosa dell'esofago e dello stomaco, identificare anche patologie concomitanti come stigmate della minaccia di sanguinamento.

Nel nostro Paese la classificazione delle vene varicose più utilizzata in base alla gravità:

I grado - diametro della vena 2-3 mm

II grado - diametro della vena 3-5 mm

III grado - diametro della vena >5 mm

In base alla localizzazione si distinguono: varicose isolate dell'esofago (varicose limitate del terzo medio e inferiore dell'esofago o varicose totali) e varicose dello stomaco. Con le vene varicose si distinguono 4 tipi di vene: Tipo I - vene varicose gastroesofagee che si estendono alle parti cardiaca e subcardiale della minore curvatura dello stomaco; Tipo II - ERV gastroesofagei dalla giunzione esofagocardica lungo la grande curvatura verso il fondo dello stomaco; Tipo III - vene varicose isolate dello stomaco senza vene varicose dell'esofago - trasformazione varicosa delle vene del fondo dello stomaco; Tipo IV: nodi ectopici del corpo, antro dello stomaco, duodeno (Fig. 1).

Riso. 1. Classificazione delle varici gastriche per localizzazione.

Presenza e gravità di vasculopatie e gastropatie.

La vasculopatia e la gastropatia sono un insieme di manifestazioni macroscopiche osservate nella mucosa dell'esofago e dello stomaco con ipertensione portale, associate a ectasia e dilatazione dei vasi degli strati mucosi e sottomucosi senza alterazioni infiammatorie significative (Fig. 2).

Luce: piccole aree rosa circondate da un contorno bianco.

Macchie rosse medio-piatte al centro dell'areola rosa

Grave - combinazione con emorragie puntuali

Riso. 2. Gradi di gastropatia: I - lieve, II - moderato, III - grave.

Determinazione del grado di dilatazione esofagea:

Moderare

Espresso

Determinazione della tensione delle vene varicose:

Le vene collassano durante l'insufflazione d'aria (non tesa): la pressione nel sistema portale è bassa e il rischio di sanguinamento è basso

Le vene non collassano durante l'insufflazione (sono tese) - la pressione nel sistema portale è elevata - di conseguenza c'è un alto rischio di sanguinamento.

Determinazione della patologia concomitante

Criteri prognostici per la comparsa di sanguinamento dall'esofago e dallo stomaco:

III grado di vene varicose;

Localizzazione dell'ARV;

Il grado di dilatazione dell'esofago;

Tensione VRV - collasso delle vene durante l'insufflazione d'aria;

La gravità della vasculopatia per le vene esofagee e la gravità della gastropatia per le varici gastriche;

Gradiente portocavale >12 mm Hg. Arte.;

La gravità dello stato funzionale del fegato (cirrosi epatica classe C secondo Child;

Trombosi della vena porta in pazienti con cirrosi epatica.

Quando si scelgono le tattiche terapeutiche nei pazienti con cirrosi, è necessario valutare lo stato funzionale del fegato. Per valutare la gravità della condizione dei pazienti con cirrosi, viene utilizzata la classificazione Child-Pugh (Tabella 3).

Tabella 3. Scala prognostica Child-Pugh (classificazione della funzione epatocellulare nella cirrosi)

Con le classi funzionali di CP “A” e “B” si ritiene possibile l’intervento chirurgico; con CP scompensato (classe “C”) il rischio dell’intervento chirurgico è estremamente alto e se si verifica sanguinamento dall’esofago e dallo stomaco, si dovrebbe dare la preferenza a metodi di trattamento conservativi o “mini-invasivi”.

La scala dell'indice MELD (Model of End Stage Liver Diseases), originariamente utilizzata in trapiantologia per determinare la priorità del trapianto di fegato, viene utilizzata come secondo parametro per determinare lo stato funzionale del fegato. Questo indicatore viene calcolato in base al livello di bilirubina, creatinina sierica e al livello INR secondo la seguente formula:

COMBINAZIONE = 3,78 + 11,2 + 9,57 + 6,43

Significato clinico della scala MELD (Tabella 4)

Tabella 4. Calcolo della mortalità per insufficienza epatocellulare entro 3 mesi secondo MELD:

Per determinare la forma dell'ipertensione portale, è necessario eseguire un'ecografia degli organi addominali con l'ecografia del flusso sanguigno portale (Tabella 5).

Tabella 5. Parametri emodinamici del portale normale.

Nei casi dubbi è possibile eseguire l'angiografia e l'angio-TC.

4. Trattamento

Le principali cause di sanguinamento esofagogastrico nell’ipertensione portale sono:

1. Crisi ipertensiva nel sistema portale (aumento del gradiente porto-sistemico superiore a 12 mmHg);

2. Cambiamenti trofici nella mucosa dell'esofago e dello stomaco dovuti a ridotta emocircolazione e agli effetti del fattore acido-peptico;

3. Disturbi del sistema della coagulazione.

Non c’è ancora consenso su quale di questi fattori sia il principale.

Riso. 3. Patogenesi del sanguinamento esofageo-gastrico nel PG

Principali obiettivi del trattamento:

Smetti di sanguinare

Risarcimento per la perdita di sangue

Trattamento della coagulopatia

Prevenire il sanguinamento ricorrente

Prevenire il deterioramento della funzionalità epatica e le complicanze emorragiche (infezioni, encefalopatia epatica eccetera.).

Ricostituzione del volume sanguigno mediante un'attenta somministrazione di plasma fresco congelato (FFP) (1B; A),

Trasfusione di globuli rossi per mantenere l’Hb a 80 g/l (Ib; A), Utilizzo di terapia antibiotica per prevenire la peritonite batterica spontanea (Ia; A),

Prevenzione dell'encefalopatia epatica (V; D)

L'endoscopia viene eseguita immediatamente dopo il ricovero in ospedale (V; D),

Il tamponamento con palloncino dovrebbe essere utilizzato solo in caso di sanguinamento massiccio come misura temporanea (IIb; B),

Se si sospetta un sanguinamento dalla vena varicosa, i farmaci vasoattivi dovrebbero essere prescritti il ​​più presto possibile (1a; A),

La legatura endoscopica (EL) è il metodo raccomandato di emostasi; se ciò non è possibile, può essere utilizzata la scleroterapia endoscopica (ES) (1b; A),

Per il sanguinamento delle varici gastriche viene utilizzato l'adesivo tissutale (N-butil-cianoacrilato) (5; D).

Algoritmo di trattamento per acuto sanguinamento da varici mostrato in Fig. 4.

4.1. Farmaco:

In conformità con il meccanismo di riduzione della pressione portale, tutti i farmaci possono essere suddivisi in 2 gruppi principali:

Vasodilatatori venosi:

Nitroglicerina - vasodilatatore periferico - riduce il gradiente venoso epatico del 40-44% (perlinganite, isosorbide 5-mononitrato)

Nitroprussiato di sodio (nanipruss)

I nitrati sono usati raramente in monoterapia e di solito sono usati in combinazione con vasopressina e suoi analoghi.

Dosaggio: soluzione 1% - 1,0 di nitroglicerina (1 fiala di perlinganite o nanipruss) per 400 ml di soluzione di Ringer o soluzione salina flebo endovenosa (10-12 gocce al minuto). L'inclusione dei nitrati nel regime di trattamento è possibile solo con emodinamica stabile (pressione arteriosa sistolica superiore a 100 mm Hg) e dopo la correzione dell'ipovolemia.

Vasocostrittori:

Somatostatina (stilamina, sandostatina, octreotide) - vasocostrizione selettiva degli organi interni associata alla soppressione dell'attività dei vasodilatatori endogeni (in particolare del glucagone) e della secrezione di acido cloridrico. La pressione portale diminuisce del 20-25%. L'octreotide viene inizialmente somministrato in bolo alla dose di 50-100 mcg, quindi convertito in infusione endovenosa a lungo termine alla dose di 25-50 mcg/ora per 5-7 giorni.

Vasopressina, glipressina, terlipressina (Remestip) - riducono l'afflusso arterioso nel sistema portale, riducendo la pressione portale del 30-40%.

Fadi Bdair et al.-2010 ha pubblicato nella Cochrane Library una meta-analisi sull'efficacia della terlipressina nel trattamento del sanguinamento da varici esofagee. La revisione sistematica ha incluso 20 studi clinici con 1609 pazienti. Sulla base dei risultati ottenuti, gli autori concludono che tra tutti i farmaci vasoattivi, la terlipressina è il farmaco di scelta per il trattamento del sanguinamento acuto, poiché il suo utilizzo porta ad una riduzione del 34% del rischio di morte.

Terlipressina:

1. Ridurre la pressione portale del 30-40%. L'effetto si ottiene entro 5 minuti.

2. Aumenta la pressione sanguigna del 15-20% e riduce la frequenza del Ps del 15%.

3. Il numero di trasfusioni di sangue diminuisce

4. Arresto del sanguinamento nei pazienti con cirrosi entro 12 ore - 70% (placebo 30%).

6. Se è impossibile attirare immediatamente specialisti in endoscopia qualificati, l'uso del farmaco migliora la sopravvivenza.

7. Per sanguinamento di origine sconosciuta

8. Per la prevenzione e il trattamento della sindrome epatorenale

9. La terlipressina viene utilizzata inizialmente come iniezione in bolo alla dose di 2 mg, quindi per via endovenosa alla dose di 1 mg ogni 6 ore (2-5 giorni a seconda delle indicazioni) (12, 20, 21, 24, 26).

Tutti i farmaci terapeutici utilizzati per il sanguinamento dovuto all'ipertensione portale sono elencati nella Tabella 6.

Tabella 6: Farmaci utilizzati per ridurre la pressione portale nella cirrosi e loro dosi

Il complesso della terapia farmacologica per il sanguinamento portale nei pazienti con cirrosi epatica deve includere l'ademetionina (Heptral) epatoprotettori.

Applicazione della sonda otturatore Sengstaken-Blackmore

Dopo la diagnosi di “sanguinamento dall'esofago o dallo stomaco” e la rimozione dell'endoscopio, viene immediatamente inserita una sonda otturatoria di Sengstaken-Blackmore e le cuffie vengono gonfiate, ottenendo così un'emostasi affidabile (Fig. 5).

Riso. 5. Diagramma della posizione della sonda.

Va ricordato che l'inserimento di una sonda e il suo mantenimento nel rinofaringe per molte ore è una procedura difficile da tollerare per i pazienti, quindi la premedicazione (1,0 ml di una soluzione di promedolo al 2%) è un prerequisito prima del suo inserimento.

La sonda otturatrice viene inserita attraverso le fosse nasali, introducendo il palloncino gastrico in profondità nello stomaco, previa misurazione della distanza dal lobo dell'orecchio all'epigastrio, che serve da guida per la corretta localizzazione della sonda otturatrice nell'esofago e nello stomaco. Successivamente, mediante una siringa graduata fissata al catetere del palloncino gastrico, si inietta in quest'ultimo aria in quantità pari a 150 cm 3 (non acqua!) e si chiude il catetere con una fascetta. La sonda viene tirata finché non si avverte una resistenza elastica, che provoca la compressione delle vene nella zona del cardias. Successivamente, la sonda viene fissata labbro superiore cerotto appiccicoso.

Il palloncino esofageo viene gonfiato raramente e solo se continua il rigurgito di sangue, altrimenti è sufficiente gonfiare solo il palloncino gastrico. L'aria viene introdotta nel palloncino esofageo in piccole porzioni, inizialmente 60 cm 3, successivamente - 10-15 cm 3 ad intervalli di 3-5 minuti. Il rispetto di queste condizioni è necessario per consentire agli organi mediastinici di adattarsi allo spostamento provocato da un palloncino gonfiato. Totale l’aria forzata nel palloncino esofageo viene solitamente regolata a 80-100 cm 3 a seconda della gravità della dilatazione esofagea e della tolleranza del paziente alla pressione del palloncino sul mediastino.

Dopo l'installazione del tubo, il contenuto gastrico viene aspirato e lo stomaco viene risciacquato con acqua fredda.

Il sanguinamento è controllato dal monitoraggio dinamico del contenuto gastrico che scorre attraverso il tubo dopo un'accurata lavanda gastrica.

Per evitare piaghe da decubito sulla mucosa dell'esofago, dopo 4 ore il palloncino esofageo viene sgonfiato e, se in questo momento non appare alcuna mescolanza di sangue nel contenuto gastrico, la cuffia esofagea viene lasciata sgonfia. La cuffia gastrica viene rilasciata più tardi, dopo 1,5-2 ore. Nei pazienti con funzionalità epatica soddisfacente, la sonda deve rimanere nello stomaco per altre 12 ore per monitorare il contenuto gastrico, quindi essere rimossa. Dopo la rimozione della sonda otturatoria è necessario valutare immediatamente l'esecuzione di una delle opzioni di emostasi endoscopica. In caso di sanguinamento ricorrente, è opportuno reintrodurre la sonda otturatoria, gonfiare i palloncini e proporre al paziente con cirrosi (gruppo A e B) o HSV un intervento chirurgico o un'emostasi endoscopica, poiché le possibilità di una terapia conservativa sono da considerarsi esaurite. .

4.3. L'uso dell'emostasi endoscopica per il sanguinamento dall'esofago e dallo stomaco:

Legatura;

Scleroterapia;

Composizioni adesive;

Stent esofageo;

4.3.1. Legatura endoscopica delle varici esofagee

Per eseguire la legatura endoscopica delle varici esofagee si utilizza il dispositivo Z.A. Saeed con un set di 6-10 anelli in lattice. (Figura 6)

Riso. 6. Legatore endoscopico multicarica di Wilson-Cook.

Indicazioni e caratteristiche della legatura endoscopica:

Prevenzione del primo episodio di sanguinamento (prevenzione primaria)

Prevenzione del sanguinamento ricorrente (prevenzione secondaria) dalle vene varicose dell'esofago in pazienti con ipertensione portale quando il trattamento chirurgico non è possibile;

In presenza di vene varicose dell'esofago in pazienti precedentemente operati o dopo sclerosi endoscopica delle vene del cardias dello stomaco

Impossibilità di legare le vene del fondo dello stomaco;

Il pericolo della legatura endoscopica in caso di sanguinamento abbondante;

Difficoltà nell'eseguire la legatura endoscopica dopo scleroterapia endoscopica delle varici;

Impossibilità di legatura endoscopica delle vene di piccolo diametro.

Approccio differenziato alla legatura delle varici esofagee e gastriche.

L'intervento viene eseguito in un ospedale chirurgico.

La legatura viene eseguita a stomaco vuoto, premedicazione 30 minuti prima della procedura: promedolo 2% - 1,0 ml; metacina - 1,0 ml - per via sottocutanea, relanium - 2,0 ml - per via intramuscolare. Irrigazione della faringe con una soluzione di lidocaina all'1% (spray).

Un endoscopio con un ugello viene fatto passare attraverso l'anello faringeo. È opportuno sottolineare che prima della seduta di legatura è necessario eseguire un’endoscopia diagnostica, poiché il cilindro di plastica posto sull’estremità distale dell’endoscopio compromette la vista e la rende “a tunnel”.

Dopo aver sorretto l'endoscopio con il beccuccio, si inizia la legatura, iniziando dalla zona della giunzione esofagocardica, appena sopra la linea dentata.

Gli anelli vengono applicati a spirale, evitando l'applicazione degli anelli di legatura su un piano attorno alla circonferenza per prevenire la disfagia nel periodo immediato e a lungo termine.

Il nodo varicoso selezionato viene risucchiato nel cilindro da un aspiratore per almeno metà della sua altezza. Quindi l'anello viene gettato via. Diventa immediatamente chiaro che il nodo legato è diventato blu. Successivamente è necessario riprendere l'alimentazione dell'aria e rimuovere leggermente l'endoscopio: queste manipolazioni consentono di rimuovere il nodo legato dal cilindro. Durante una seduta, a seconda della gravità delle vene varicose, vengono applicate dalle 6 alle 10 legature (Figura 7).

Riso. 7. Legatura endoscopica delle vene varicose dell'esofago con anelli di lattice (schema).

La legatura delle vene varicose durante il sanguinamento in corso o in corso ha alcune caratteristiche tecniche. La prima legatura deve essere applicata alla fonte del sanguinamento, quindi i restanti VRV vengono legati.

Il primo giorno dopo l'EL viene prescritto solo il consumo di acqua fredda. Dal secondo giorno mangiare 1 tavola alla volta, evitando grandi sorsi. Il cibo dovrebbe essere fresco, liquido o frullato. Per il dolore prescriviamo Almagel A, che contiene anestesia. Per il dolore toracico grave vengono prescritti antidolorifici. La sindrome del dolore di solito scompare entro il 3° giorno.

Dopo EL, dal giorno 3 al giorno 7, i linfonodi legati diventano necrotici, diminuiscono di dimensioni e sono densamente ricoperti di fibrina. Entro 7-8 giorni inizia il rigetto dei tessuti necrotici con legature e la formazione di estese ulcerazioni superficiali. Le ulcere guariscono entro 14-21 giorni, lasciando cicatrici a forma di stella, senza stenosi del lume dell'esofago. Entro la fine del 2° mese dopo la EL, lo strato sottomucoso viene sostituito da tessuto cicatriziale e lo strato muscolare rimane intatto.

In assenza di complicazioni, un mese dopo la legatura viene eseguita un'endoscopia di controllo. Ulteriori sessioni di legatura vengono prescritte se la prima sessione è insufficiente, nonché a causa della comparsa di nuovi tronchi di vene varicose nel tempo.

Legatura endoscopica delle varici gastriche

Per eseguire la legatura endoscopica delle varici gastriche di tipo I e II, viene utilizzato il dispositivo di legatura HX-21 L-1 della Olympus, in cui il ruolo di un anello elastico è svolto da un anello di nylon con un diametro di 11 e 13 mm, che corrisponde alla dimensione del cappuccio distale.

Il legatore è costituito da una parte operativa con un'unità di controllo e un tubo di plastica per guidare lo strumento attraverso il canale dell'endoscopio. Nel kit è incluso un cappuccio distale trasparente da abbinare al modello specifico di gastroscopio. La parte operativa è una corda metallica e l'asta stessa con un gancio.

Dopo aver preparato il dispositivo e aver posizionato il cappuccio trasparente sull'estremità distale dell'endoscopio, il tubo viene inserito nel canale dell'endoscopio, quindi attraverso di esso viene fatta passare la parte operativa dello strumento con l'ansa preattaccata al gancio. Quando il cappio diventa visibile, viene posizionato nella rientranza superficie interna bordo distale del cappuccio.

L'intervento viene eseguito a stomaco vuoto, premedicazione 30 minuti prima della procedura: promedolo 2% -1,0; metacina - 1,0 per via sottocutanea, relanium - 2,0 per via intramuscolare. Irrigazione della faringe con una soluzione di lidocaina all'1% (spray).

L'endoscopio con un ugello viene fatto passare attraverso l'anello faringeo, dopodiché inizia la legatura. La vena varicosa viene aspirata nel cappuccio mediante un aspiratore. Il cappio viene stretto fino all'arresto, dopodiché la legatura saldamente fissata viene staccata. (Figura 8)

Per applicare il ciclo successivo, rimuovere la parte operativa dello strumento dal canale e ripetere i passaggi descritti. A aspetti positivi In questa tecnica attribuiamo il fatto che l'ansa in nylon rimane sulla vena gastrica legata per 7-14 giorni, a differenza della legatura in lattice WilsonCook, che viene lisata sotto l'influenza di succo gastrico e peristalsi.

Riso. 8. Tecnica di legatura endoscopica con anse Olimpus.

Legatura combinata delle vene varicose dell'esofago e dello stomaco

Se è necessario legare le varici esofagogastriche di tipo I e II in pazienti con PG, viene utilizzata la seguente tecnica.

Innanzitutto vengono posizionate delle anse di nylon sulle varici gastriche, quindi viene rimosso l'endoscopio, caricato con un dispositivo tipo WilsonCook, quindi la zona esofagocardica e l'esofago vengono legati con anelli di lattice. Questo metodo permette di bendare fino a 14-15 nodi varicosi dello stomaco e dell'esofago in una sola seduta.

L'esperienza dell'uso dell'EL in pazienti con ipertensione portale ha convinto della necessità che il paziente rimanga in ospedale dopo questo intervento per 10 giorni, e che i pazienti non residenti debbano sottoporsi ad un'endoscopia di controllo prima della dimissione. Ai pazienti vengono fornite istruzioni sulla natura del cibo, è vietato sollevare carichi pesanti e vengono prescritti farmaci avvolgenti e antisecretori. Si raccomanda di osservare tali restrizioni di regime per 3 settimane.

Complicanze della legatura endoscopica.

Reazione al lattice;

Ipertermia;

Aspirazione del contenuto gastrico.

Dolore al petto;

Disfagia transitoria (1-3 giorni);

Ulcerazioni della mucosa e recidive del tratto gastrointestinale;

Perforazione dell'esofago;

Stenosi esofagea;

Formazione di vene varicose nel fondo dello stomaco.

Impossibilità di aspirare varici con diametro superiore a 15 mm.

Riso. 9. Algoritmo delle misure terapeutiche per il sanguinamento ricorrente precoce dopo EL

Sclerosi endoscopica dell'esofago esofageo

Il metodo della sclerosi endoscopica (ES) delle vene esofagee fu proposto nel 1939 da C. Crafoord, P. Frenckner. L'obliterazione delle vene varicose avviene dopo che lo sclerosante viene introdotto nel lume della vena attraverso un endoscopio utilizzando un lungo ago. Insieme al metodo intravasale della scleroterapia, esiste un metodo di somministrazione paravasale dello sclerosante, che si basa sull'introduzione dello sclerosante accanto a una vena, con conseguente compressione dei nodi varicosi, inizialmente a causa dell'edema, e poi a causa della formazione di tessuto connettivo.

Per la somministrazione intravasale, il sodio tetradecil solfato (trombovar) viene spesso utilizzato in una quantità di 5-10 ml per ciascuna iniezione (si può anche utilizzare una soluzione al 3% di etossisclerolo e altri farmaci). Dopo aver somministrato lo sclerosante, è necessario comprimere la vena nei siti di puntura, il che garantisce la formazione di un coagulo di sangue a seguito del gonfiore dell'endotelio del vaso. In una seduta non vengono trombizzate più di 2 vene varicose, per evitare un aumento del ristagno nelle varici gastriche.

L'obiettivo principale della scleroterapia paravasale è creare edema nello strato sottomucoso, che consente di comprimere la vena varicosa, arrestando così il sanguinamento, e successivamente, nei giorni 5-7, attivando il processo sclerotico nello strato sottomucoso, garantire la creazione di una cornice cicatriziale.

Riso. 11. Schema di scleroterapia endoscopica dell'esofago e dello stomaco. A - paravasale, B - intravasale.

Al termine della seduta di scleroterapia vene varicose praticamente non rilevabile nella mucosa edematosa. La perdita di sangue dai siti di puntura è generalmente lieve e non richiede misure aggiuntive.

Il periodo immediatamente successivo ad una seduta di scleroterapia non è solitamente accompagnato da dolore. Al paziente è consentito bere e assumere cibo liquido 6-8 ore dopo la procedura.

Dopo la prima seduta di scleroterapia, la procedura viene ripetuta 5 giorni dopo, cercando di coprire le aree dell'esofago con vene varicose che erano al di fuori dell'area di effetto della prima seduta di scleroterapia.

La 3a seduta di scleroterapia viene effettuata dopo 30 giorni, durante la quale viene valutata l'efficacia del trattamento, la dinamica di riduzione del grado delle vene varicose e l'eliminazione del rischio di sanguinamento. La 4a seduta di scleroterapia viene prescritta dopo 3 mesi.

Il processo di cicatrice profonda nello strato sottomucoso dell'esofago e dello stomaco durante ripetute sessioni di ES impedisce la possibilità di preesistenti collaterali venosi per il loro sviluppo e trasformazione varicosa.

Il trattamento continua fino al raggiungimento dell’effetto di eradicazione o fino al raggiungimento di un risultato positivo. Ciò richiede una media di 4-5 sedute di scleroterapia all'anno. Successivamente il controllo dinamico viene effettuato una volta ogni 6 mesi. Se necessario, il trattamento viene ripetuto.

L'esecuzione della scleroterapia con sanguinamento in atto presenta alcune peculiarità. Se viene rilevata una vena sanguinante, a seconda della posizione della fonte, lo sclerosante viene somministrato su entrambi i lati della vena sanguinante. In questo caso è necessario somministrare una quantità significativa di sclerosante prima che venga raggiunta l'emostasi.

Per ottenere l'effetto, la quantità necessaria di sclerosante spesso superava i 10-15 ml. Questa circostanza richiede l'esecuzione di un'endoscopia di controllo 3-4 giorni dopo l'emostasi endoscopica; spesso a questo punto si è già formata una zona di necrosi della zona mucosa.

In assenza di complicanze, i pazienti vengono sottoposti ad endoscopia di controllo e, se necessario, a ripetuta scleroterapia dopo 3, 6, 12, 24, 36 mesi.

Riso. 12. Algoritmo di azioni per lo sviluppo di complicanze dopo scleroterapia paravasale endoscopica

4.3.3 Applicazione di composizioni adesive

Nei casi in cui la scleroterapia non riesce a fermare il sanguinamento (con vene varicose gastriche), vengono utilizzate composizioni adesive di cianoacrilato. Vengono utilizzati due adesivi tissutali: N-butil-2-cianoacrilato (istoacrilato) e isobutil-2-cianoacrilato (bucrilato).Quando rilasciato nel sangue, il cianoacrilato polimerizza rapidamente (20 secondi), provocando l'obliterazione del vaso e ottenendo così l'emostasi. Alcune settimane dopo l'iniezione, il tappo adesivo viene respinto nel lume dello stomaco.

Il tempo di iniezione è limitato a 20 secondi a causa della polimerizzazione dell'istoacrile. Il mancato rispetto di questa condizione porta ad un indurimento prematuro della colla nell'iniettore, che non consente l'uso diffuso di questo metodo per il trattamento e la prevenzione del sanguinamento dall'esofago e dallo stomaco.

4.3.4. Se l'emostasi endoscopica è inefficace e c'è una fonte di sanguinamento nell'esofago, è possibile utilizzare uno stent Danis (Fig. 13).

Riso. 13. Installazione di uno stent Danis nell'esofago

4.4.I metodi endovascolari per il trattamento del sanguinamento dall'esofago e dallo stomaco includono:

Obliterazione percutanea transepatica delle vene extraorgano dello stomaco

Shunt portosistemico intraepatico transgiugulare (TIPS)

Scarsa tolleranza dei pazienti con cirrosi epatica a traumi estesi interventi chirurgici servito come base per abbandonare le operazioni di shunt portacavale a favore della tecnica di obliterazione percutanea transepatica delle vene extraorgano dello stomaco, descritta nel 1974 da A. Lunderquist, J. Vang.

Lo scopo di questo intervento è isolare il flusso sanguigno portacavale mediante embolizzazione delle vene gastriche sinistre e gastriche corte utilizzando materiali embolici e una spirale metallica Gianturko, che riduce la tensione nelle vene varicose dello stomaco e dell'esofago e quindi riduce il rischio di sanguinamento dalle vene varicose dell'esofago e dello stomaco (Fig. 14).

Riso. 14. Embolizzazione endovascolare della vena gastrica sinistra e delle vene gastriche corte.

L'embolizzazione endovascolare delle varici gastriche viene utilizzata per prevenire e trattare il sanguinamento delle vene varicose della zona esofagocardica. Ma è efficace anche in caso di sanguinamento ricorrente delle vene gastriche. Questa manipolazione può essere eseguita solo in cliniche che dispongono di costose apparecchiature angiografiche a raggi X. Dopo 6 mesi dalla prima procedura è necessario ripetere l'embolizzazione endovascolare radiografica a causa della rapida ricanalizzazione delle vene trombizzate e alto rischio sanguinamento ricorrente. Questo metodo può essere eseguito solo in pazienti con cirrosi epatica e vena porta pervia. Una complicanza fatale di questa tecnica è la continua trombosi della vena porta e il successivo sanguinamento incontrollato dalle vene varicose dell'esofago e dello stomaco.

Shunt portosistemico intraepatico transgiugulare (SUGGERIMENTI)

L'introduzione nella pratica dello shunt portosistemico intraepatico transgiugulare (TIPS), sviluppato da J. Rosch et al, ha suscitato grande interesse tra i medici. nel 1969. Il nome abbreviato generalmente accettato per questa tecnica è TIPS (shunt portosistemico intraepatico transgiugulare).

La TIPS è un'operazione chirurgica minimamente invasiva eseguita sotto controllo fluoroscopico e comprende una serie di procedure endovascolari in una determinata sequenza: dopo la puntura della vena giugulare utilizzando stent vascolari (innesti di metallo nudo o stent), si forma un'anastomosi intraepatica tra le grandi vene epatiche e i rami della vena porta. Come risultato dell'uso della TIPS, il flusso sanguigno epatopeto viene preservato e si ottiene una chiara decompressione portale. Il successo della procedura dipende in gran parte dalle qualifiche del chirurgo operante e dalla sua considerazione delle caratteristiche anatomiche individuali del paziente (Fig. 15).

Riso. 15. Schema dello shunt portosistemico intraepatico transgiugulare (SUGGERIMENTI).

Indicazioni perSUGGERIMENTI:

1. Sanguinamento continuo dalle vene varicose dell'esofago e dello stomaco, che non può essere arrestato con terapia farmacologica o metodi endoscopici.

2. Sanguinamenti ripetuti in pazienti che hanno subito trattamento endoscopico con/o senza terapia con β-bloccanti e/o con controindicazione all'intervento endoscopico

Dovrebbe essere presa in considerazione la ricaduta ricomparsa melena e/o ematemesi anche in presenza di parametri emodinamici e livelli di emoglobina ed ematocrito stabili per almeno 24 ore dopo il primo episodio di sanguinamento acuto.

3. Ascite resistente alla terapia diuretica

4. Idrotorace epatico resistente alla terapia diuretica e/o sua recidiva dopo puntura pleurica.

5. Sanguinamento massiccio e ripetuto dalle vene varicose dell'intestino tenue e crasso.

Controindicazioni perSUGGERIMENTISono:

1. Punteggio MELD > 20 punti o durante la TIPS per ascite resistente alla terapia diuretica.

2. Numero di punti sulla scala Child-Turcotte-Pugh > 11 punti o bilirubina totale più di 60 µmol/l durante l'esecuzione della TIPS per sanguinamento da vene varicose.

3. Encefalopatia epatica di grado 3-4, non correggibile con i farmaci.

4. Malattia coronarica o cardiomiopatia dilatativa associata a insufficienza circolatoria superiore al grado 1.

5. Danni, tumori epatici, epatopatia policistica, stato agonico.

Una controindicazione relativa alla TIPS può essere considerata l'occlusione cronica della vena porta con collaterali sviluppati. In alcuni casi, la TIPS può essere eseguita quando la trombosi non è occlusiva.

In alcuni casi, la TIPS è possibile in caso di trasformazione cavernosa della vena porta e per eseguire la procedura viene utilizzata una combinazione di approcci: percutaneo ed endovascolare.

Riduzione del gradiente portosistemico inferiore a 12 mm. rt. Arte. è sufficiente per fermare l'emorragia in corso. Tuttavia, in situazioni urgenti è impossibile lasciarsi guidare da questo criterio, poiché i parametri emodinamici possono essere significativamente influenzati dalla presenza di ascite tesa, farmaci, complicanze settiche, rilascio di citochine, ecc. Pertanto, un esito positivo della TIPS e il controllo del sanguinamento sono previsto quando la pressione iniziale nella vena porta diminuisce di almeno il 20%.

Caratteristiche della tecnica dello shunt portosistemico intraepatico transgiugulare:

1. Cateterizzazione percutanea della vena giugulare interna

2.Cateterizzazione della vena epatica.

3. Flebografia epatica, determinazione della “Wedge Pressure” e del gradiente porto-sistemico. La pressione della vena porta è direttamente correlata al rischio di sanguinamento da varici esofagee e gastriche. La sua misurazione è uno degli indicatori più importanti per i pazienti con ipertensione portale.

4. Accesso alla vena porta. Per facilitare questa fase dell'intervento è consigliabile l'utilizzo della guida ecografica dell'ago di puntura e della carbossiportografia (Fig. 16 e 17).

Figura 16. Portografia utilizzando CO 2 (carbossiportografia)

Disegnoa 17. Portografia transgiugulare

5. Dilatazione del tratto intraepatico. È preferibile utilizzare un deflatore a causa dell'elevata densità del parenchima epatico.

6. Stent. Per eseguire la TIPS è possibile utilizzare stent metallici nudi o innesti stent (preferibili).

7. Portografia. Dopo lo stent, viene eseguita la portografia per visualizzare l'anastomosi portosistemica. Inoltre la portografia può evidenziare la presenza di complicanze quali: trombosi murale, torsione dello stent. La portografia di controllo è più informativa quando si utilizza la modellazione 3D. (Fig.18)

Figura 18. Shunt portosistemico funzionante.

8. CONSIGLI per la fase aggiuntiva: embolizzazione della vena gastrica sinistra.

Le principali complicazioni iniziali dopo il posizionamento della TIPS sono la stenosi e la trombosi dello shunt, che portano a sanguinamenti ricorrenti. Questa complicazione richiede ripetuti interventi endovascolari.

Da complicazioni tardive TIPS è più comune di altri encefalopatia epatica(10,2% dei pazienti).Vedi riso. 19

Figura 19. Algoritmo di trattamento per l'encefalopatia epatica

Se esiste un alto rischio di sviluppare insufficienza epatica, è più consigliabile utilizzare metodi endoscopici per il trattamento delle vene varicose.

4.5.1. Reinterventi dopo TIPS.

Le indicazioni più comuni per i reinterventi sono la trombosi e la stenosi dello stent.

Per ripristinare la pervietà dello stent è possibile utilizzare:

Ricanalizzazione e angioplastica con palloncino

Tromectomia reolitica

Stent nello stent

Cesti Dormia

Qualora non sia possibile eseguire le metodiche sopra indicate, è preferibile eseguire uno shunt portosistemico intraepatico parallelo (Fig. 20)

Figura 20. TIPS paralleli.

Metodi chirurgici di trattamento

Tra i numerosi interventi proposti per la cura e la prevenzione del sanguinamento gastroesofageo nei pazienti con ipertensione portale, oltre alle anastomosi portocavali, interventi direttamente sulle vene varicose dell'esofago e dello stomaco, mirati a disconnettere il sistema portale dalle vene azygos e semi-impari , sono diventati molto diffusi.

L'operazione più efficace all'estero è considerata l'operazione di M. Sigiura e S. Futagawa, proposta nel 1973. La sua implementazione richiede un accesso sia transtoracico che transaddominale e comprende un'ampia devascolarizzazione dell'esofago seguita dalla sua intersezione e sutura nel terzo inferiore, splenectomia e piloroplastica.

In Russia si è diffusa la modifica modificata dal professor M.D., in quanto la più semplice tecnicamente e la più breve nel tempo. Paziente dell'operazione Tanner.

Metodo di operazione per suturare le vene varicose dello stomaco e dell'esofago (operazione di M.D. Patsiora).

Viene eseguita una laparotomia della linea mediana superiore. Sulla parete anteriore dello stomaco più vicina al cardias vengono posizionati dei punti di fissaggio in nylon, tra i quali viene sezionata la parete dello stomaco per 10÷12 cm. La linea di incisione corre longitudinalmente dal fondo dello stomaco verso la piccola curvatura (Figura n. 21 UN). Dopo aver aperto il lume dello stomaco e averne aspirato il contenuto, nel lume dello stomaco viene inserito uno specchio che solleva la parte superiore della parete anteriore dello stomaco. Quindi il chirurgo, usando le dita della mano sinistra, raddrizza la mucosa della piccola curvatura dello stomaco più vicino all'apertura esofagea. Tipicamente, questa tecnica consente di visualizzare chiaramente le vene varicose del cardias che si estendono nell'esofago con diversi tronchi (solitamente 3÷5). La cucitura delle vene varicose inizia, di regola, dalla minore curvatura dello stomaco, dal tronco più pronunciato, con suture separate interrotte (Figura n. 21 c-d).

Riso. 21. Gastrotomia con sutura delle vene varicose dello stomaco e dell'esofago (fasi dell'operazione).

A - sezione della parete anteriore dello stomaco; B - la parete anteriore dello stomaco è sollevata, sono visibili le vene varicose della parte cardiaca dello stomaco, che si estendono in tre tronchi nell'esofago; c - la cucitura inizia dal tronco più pronunciato lungo la curvatura minore; d - tirando la legatura si abbassa la mucosa e si suturano le vene del segmento addominale dell'esofago; d - le vene sono cucite secondo uno schema a scacchiera.

Successivamente, tirando le legature, si suturano le vene dell'esofago, le suture vengono applicate ad intervalli di 8÷10mm. Dopo aver elaborato un trunk, passano al flashing di un altro, ecc. Di norma è possibile suturare le vene dell'esofago 2-4 cm sopra la giunzione esofagocardica. Anche le vene della regione cardiaca vengono suturate con suture separate interrotte secondo uno schema a “scacchiera”.

Durante la cucitura, dovresti cercare di far passare l'ago sotto il tronco della vena, senza perforare la parete dello stomaco o dell'esofago e senza catturare le vene vicine. Se si verifica un danno alla parete venosa e inizia il sanguinamento, quest'ultimo viene interrotto mediante ripetute cuciture.

Si consiglia di utilizzare materiale a lungo assorbibile come materiale di sutura: vicryl, dexon, maxon, polysorb, catgut cromato. Non è consigliabile utilizzare materiale di sutura non assorbibile: seta, nylon, prolene, ecc., perché nella zona delle legature compaiono successivamente erosioni delle legature, che possono essere fonte di sanguinamenti ricorrenti.

Durante l'intervento, per il controllo, è necessario posizionare nell'esofago un tubo gastrico, che funge da guida per non suturare il lume dell'esofago. Dopo aver completato la fase principale dell'operazione, la parete gastrica viene suturata con una sutura a doppia fila.

Le condizioni per la sutura delle vene esofagee nei pazienti precedentemente operati si stanno deteriorando. In essi, l'accesso addominale alla parte cardiaca dello stomaco è significativamente complicato a causa di aderenze pronunciate e abbondanti emorragie nell'area dell'operazione. La parete anteriore dello stomaco è spesso saldamente saldata alla parete addominale anteriore e al lobo sinistro del fegato.

In questa situazione, è possibile eseguire la gastrotomia parete di fondo stomaco, dopo aver aperto il legamento gastrocolico.

Pertanto, nei pazienti già operati più volte, a causa di un marcato processo adesivo, tale intervento viene eseguito mediante approccio transtoracico.

La gastrotomia dall'accesso toracico, che eseguiamo lungo il 7-8 spazio intercostale sinistro con intersezione dell'arco costale e successiva diaframmatomia, si differenzia favorevolmente dalla gastrotomia dall'accesso addominale in quanto crea una buona panoramica dell'area di ​​il cardias e la giunzione esofagogastrica e consente la sutura abbastanza libera delle vene varicose su lunghezze superiori a 3÷5 cm.

L'intervento si conclude con il drenaggio obbligatorio della cavità addominale (con accesso addominale) o della cavità pleurica (con accesso transtoracico).

Modi per migliorare i risultati immediati della sutura dell'esofago e dello stomaco:

1. preparazione preoperatoria per l'intervento chirurgico programmato: correzione disturbi funzionali fegato (per pazienti con cirrosi) e trattamento dei disturbi trofici nella mucosa dell'esofago e dello stomaco. In presenza di sanguinamento esofageo-gastrico ricorrente in pazienti con HSV e cirrosi dei gruppi A e B, il problema dell'intervento chirurgico urgente dovrebbe essere risolto entro 12-24 ore.

2. la splenectomia è indicata solo in caso di milze di grandi dimensioni che impediscono l'accesso allo stomaco.

3. L'accesso addominale per l'esecuzione dell'intervento è ottimale nei pazienti precedentemente non operati.

4. Nei pazienti con HSV e cirrosi compensata che hanno subito in precedenza più interventi chirurgici addominali, se è impossibile eseguire la RCA questa operazione preferibilmente da un approccio transtoracico

5. L'accesso addominale per l'esecuzione dell'intervento è ottimale nei pazienti precedentemente non operati.

6. Nei pazienti con HSV e cirrosi compensata che hanno già subito più interventi sulla cavità addominale, se è impossibile eseguire la RCA, è consigliabile eseguire questo intervento con approccio transtoracico.

7. Un punto importante al termine dell'operazione è previsto un adeguato drenaggio

Le complicanze postoperatorie nei pazienti operati d'urgenza possono includere lo sviluppo di ascite-peritonite. Pertanto è opportuno iniziare la terapia antibiotica in sala operatoria. Un sondino nasogastrico viene inserito nello stomaco per somministrare soluzioni iperosmolari pulizia rapida intestini dal sangue, insieme a clisteri a sifone.

Una complicanza piuttosto grave dopo l'intervento chirurgico è il sanguinamento ricorrente dopo il taglio delle legature nella regione esofagocardica durante il passaggio di un bolo alimentare. Dopo l'inserimento della sonda otturatoria e l'arresto del sanguinamento, si ottiene l'emostasi finale mediante iniezione endoscopica di una soluzione allo 0,5% di etossisclerolo nel sito dell'emorragia 2, 4, 7).

Negli ospedali specializzati è possibile eseguire che al culmine del sanguinamento la PCS non sempre porti all'emostasi diretta e tali interventi vengono eseguiti a scopo profilattico. Durante il sanguinamento in corso, gli interventi di shunt portacavale dovrebbero essere integrati dalla sutura delle VV esofagee e gastriche.

La prevenzione farmacologica (secondaria) delle emorragie ricorrenti dovrebbe iniziare il prima possibile, a partire dal primo episodio sanguinamento gastrointestinale nei pazienti con cirrosi epatica, nel 60% dei casi è accompagnata da una sua recidiva.

A questo scopo vengono prescritti beta-bloccanti non selettivi (propranololo, nadololo, anaprilina, atenololo, ecc.), che riducono del 30-40% il rischio di sanguinamento ricorrente. I farmaci vengono prescritti in una dose che riduce la frequenza cardiaca a riposo del 25%, o con una frequenza cardiaca inizialmente bassa, fino a 55 battiti al minuto. Se ci sono controindicazioni, un'alternativa è l'uso dell'isosorbide mononitrato.

In questo gruppo di pazienti è possibile utilizzare il carvedilolo, che è un beta-bloccante non selettivo con significativa attività anti-alfa1-adrenergica. IN studi cliniciÈ stato dimostrato che la somministrazione di carvedilolo in pazienti affetti da cirrosi epatica provoca una diminuzione più marcata della pressione portale.

In conclusione, il consiglio di esperti sottolinea ancora una volta che la soluzione problema clinico il sanguinamento dalle vene varicose dell'esofago richiede azioni coordinate di specialisti in varie specialità: epatologi, endoscopisti, chirurghi, e il costante miglioramento delle conoscenze professionali e delle capacità pratiche dei medici salverà la vita dei nostri pazienti.

medico Scienze mediche, Professor Anisimov Andrey Yurievich (Kazan)

Dottore in scienze mediche, professor Arkady Lvovich Vertkin (Mosca)

Dottore in Scienze Mediche, Professore Devyatov Andrey Vasilievich (Tashkent)

Dottore in scienze mediche Ilya Igorevich Dzidzava (San Pietroburgo)

Dottore in Scienze Mediche Svetlana Borisovna Zhigalova (Mosca)

Zatevakhin Igor Ivanovich (Mosca)

Dottore in scienze mediche, professore, accademico dell'Accademia delle scienze russa

Ivaškin Vladimir Trofimovič (Mosca)

Dottore in Scienze Mediche Kitsenko Evgeniy Aleksandrovich (Mosca)

Dottore in Scienze Mediche, Professore Kotiv Bogdan Nikolaevich (San Pietroburgo)

Dottore in Scienze Mediche, Professore Lebezev Viktor Mikhailovich (Mosca)

Candidata di scienze mediche Lopatkina Tatyana Nikolaevna (Mosca)

Dottore in Scienze Mediche, Professoressa Marina Viktorovna Mayevskaya (Mosca)

Dottore in Scienze Mediche Manukyan Garik Vaganovich (Mosca)

Candidato di Scienze Mediche, Professore Associato Dmitry Vladimirovich Monakhov (Mosca)

Dottore in Scienze Mediche, Professore Nazyrov Feruz Gafurovich (Tashkent)

Dottore in scienze mediche, professor Ogurtsov Pavel Petrovich. (Mosca)

Dottore in scienze mediche, professor Pavlov Chavdar Savovich. (Mosca)

Dottore in Scienze Mediche, Professore Mikhail Iosifovich Prudkov (Ekaterinburg)

Dottore in Scienze Mediche Khoronko Yuri Vladilenovich (Rostov sul Don)

Dottore in Scienze Mediche, Professore Mikhail Shalvovich Tsitsiashvili (Mosca)

Dottore in Scienze Mediche, Professore Alexey Vladimirovich Zhao (Mosca)

Dottore in Scienze Mediche, Professore Aleksandr Georgievich Schertsinger (Mosca)

Dottore in Scienze Mediche, Professore Vladimir Nikolaevich Shipovsky (Mosca)

Le vene varicose sono una malattia pericolosa che colpisce gli anziani e i giovani. La causa principale è l'assottigliamento delle pareti vascolari, l'aumento del diametro del lume venoso, il ristagno del sangue e il deflusso prematuro. Con il progredire della malattia si verificano linfonodi varicosi, ulcere, eczema e sanguinamento.

Senza un trattamento adeguato e tempestivo, le pareti dei vasi diventano più sottili, una massa di sangue stagnante si accumula nella vena e ad un certo punto la nave si rompe. Spesso si osserva un'immagine simile nella zona della parte inferiore della gamba. Il sanguinamento può essere intenso, la perdita di sangue è eccessiva e può portare alla morte. Si presenta come un fenomeno spontaneo per un lungo periodo di tempo vene varicose o traumatico quando gli arti inferiori sono danneggiati.

I motivi sono:

• colpi;
• lividi;
• tagli;
• forature;
• sollevare oggetti pesanti;
• tosse;
• posizione prolungata;
• compressione costante delle pareti vascolari;
• crisi ipertensiva.

Il sanguinamento è classificato secondo l'ICD 10, sezione 183 - vene varicose, qualsiasi condizione.

Localizzazione, classificazione, quadro clinico

Le vene varicose si verificano spesso nelle donne di età superiore alla mezza età, raramente colpiscono gli uomini della stessa età. fascia di età. Sono noti casi di malattia che si verificano nei giovani e nei bambini. Un'esacerbazione della malattia, che procede di nascosto per lungo tempo, provoca sanguinamento degli arti inferiori. Localizzato nel terzo inferiore della gamba e nella zona della caviglia. Il pericolo è rappresentato da luoghi con un disegno di vene pronunciato e sporgente.

A seconda dell'intensità e della causalità del fenomeno, il sanguinamento viene classificato:

Il quadro clinico dei tipi elencati di sanguinamento da varici è caratterizzato dall'assenza di dolore nel paziente, indipendentemente dal fatto che le vene si rompano spontaneamente o in modo traumatico.

Il sanguinamento esterno è osservato molto più spesso dell'emorragia sottocutanea. Il sanguinamento degli arti inferiori è caratterizzato da un deflusso moderato o intenso di sangue scuro dalla ferita. Quando un nodo venoso sottocutaneo si rompe, si formano ematomi su tutta la parte inferiore della gamba, causando dolore e disabilità temporanea.

Qual è la minaccia?

Il paziente non avverte dolore, quindi non è in grado di notare in tempo la comparsa del sanguinamento. Ciò porta a grandi perdite di sangue. Dopo aver scoperto la situazione, la persona colpita sperimenta una forma grave stress emotivo e attacchi di panico. La repentinità della situazione sbilancia il paziente e lo rende incapace di pensare in modo sensato per fermare rapidamente l'emorragia varicosa.

Di conseguenza, la pressione sanguigna aumenta, la frequenza cardiaca aumenta, il flusso sanguigno accelera e il flusso dalla ferita diventa più intenso. Non è realistico prevedere in anticipo la quantità di sangue che potrebbe fuoriuscire. Una grave perdita di sangue può portare a shock e morte. Per prevenire una situazione pericolosa, è necessario fornire il primo soccorso al paziente.

Cosa fare

In caso di rottura delle vene degli arti inferiori, si consiglia innanzitutto di mantenere la calma. Con un comportamento corretto e adeguato, l'emorragia può essere facilmente fermata. Misure necessarie:

• Applicare una benda compressiva: posizionare innanzitutto un pezzo di tessuto piegato più volte sulla ferita, fasciare strettamente la gamba con una garza o una benda elastica.
• Accettare posizione orizzontale, favorendo il deflusso del sangue dalle vene dilatate. Metti i piedi su una piattaforma: un cuscino, un cuscino.
• Applicare qualsiasi oggetto freddo per 20 minuti. Se si verifica sanguinamento per strada, dopo aver applicato una benda, è necessario sedersi su una panchina, alzare le gambe, chiedere aiuto ai passanti - acquistare un prodotto freddo.
• Assicurati di chiedere aiuto ai medici. In caso di grave perdita di sangue, viene prescritto un trattamento con antibiotici contro possibili infezioni. Quando si verifica una rottura in un'area della gamba con ulcera, è necessario suturare il vaso per evitare lo sviluppo di complicanze tromboemboliche e setticopiemia.

In caso di rottura esterna delle vene varicose, le azioni del personale medico si riducono alla manipolazione: pressione delle dita (pressione del vaso), applicazione di una benda stretta e, se necessario, sutura del vaso nell'area danneggiata o per tutta la sua lunghezza . IN in alcuni casi eseguire la scleroterapia con compressione. Per la rottura interna vengono utilizzati unguenti esterni, analgesici e FANS. In qualsiasi fase del trattamento vengono prescritti flebotonici e fleboprotettori.

Misure preventive

Le vene varicose pericolose, classificate secondo l'ICD 10, paragrafo 183, rappresentano una seria minaccia. Più precisamente, non sono le vene varicose ad essere pericolose, ma le conseguenze:

• Tromboflebite delle vene superficiali degli arti inferiori.
• Eczema trofico, accompagnato da forte prurito.
• Ulcere trofiche sotto forma di ferite profonde aperte.
• Erisipela, cambiando la struttura della pelle delle gambe.
• Sanguinamento dalle vene varicose.
• La flebotrombosi è una malattia delle vene profonde.
• La malattia post-trombotica è l’insufficienza venosa cronica.
• Embolia polmonare (PE).
• Il linfedema è un grave gonfiore dei tessuti degli arti inferiori.

Le vene varicose colpiscono varie parti del corpo, spesso localizzate sulle gambe. Di particolare pericolo è la dilatazione venosa dei vasi superficiali e profondi dell'esofago, accompagnata da una massiccia emorragia, spesso conseguenza della cirrosi epatica.

L'immagine è che è necessario trattare immediatamente le vene varicose, non aspettare che si formino nodi e ulcere e inizi il sanguinamento. Se la malattia è diventata avanzata, è necessario adottare misure preventive per non aggravare la situazione:

• Contatto tempestivo e periodico con un flebologo. Il trattamento farmacologico conservativo prescritto da uno specialista esperto può aiutare a prevenire il sanguinamento, migliorarne la qualità e ridurre il rischio di formazione di noduli.
• Dovresti evitare di indossare scarpe strette e scomode e tacchi alti. Non dovresti indossare abiti troppo stretti perché comprimono i vasi sanguigni. Il sanguinamento delle vene superficiali delle gambe inizierà anche indossando calzini normali.
• Per aumentare la circolazione sanguigna, dovresti eseguire periodicamente una semplice ginnastica: stare in punta di piedi senza scarpe, ruotare i piedi, muovere le dita degli arti inferiori.
• Assicurati di monitorare il tuo peso. Se hai le vene varicose, devi seguire una dieta, aderire a una corretta alimentazione e assumere molte vitamine.

cura malattia esistente le misure non aiuteranno (necessario terapia complessa), ma è possibile prevenirlo. È importante ricordare alcune semplici cose per agire correttamente in caso di rottura improvvisa dei vasi sanguigni:

• Non applicare mai un laccio emostatico alla gamba: i vasi vicini sanguineranno.
• Porta con te un kit di pronto soccorso di base.
• Cerca di fermare l'emorragia finché non arriva l'ambulanza.
• Se il tuo piano riesce, devi trascorrere il resto della giornata con calma.
• Il giorno successivo la benda può essere rimossa inumidendo prima la benda in una soluzione di permanganato di potassio.

Per le vene varicose, il massaggio ai piedi o la visita di uno stabilimento balneare o di una sauna sono controindicati. È necessario monitorare costantemente il livello pressione sanguigna. Se si seguono misure preventive, il sanguinamento può essere prevenuto o ritardato.

Il sanguinamento dalle vene varicose è una complicanza pericolosa che richiede il ricovero immediato della vittima. Le cause della malattia e i metodi per aiutare un paziente con sanguinamento dalle vene varicose negli arti inferiori saranno discussi in questo articolo.

Possibili cause di sanguinamento

Le vene varicose colpiscono più spesso le donne (nel 75% dei casi) di età superiore ai 30 anni. Molto spesso, le vene varicose si verificano nelle donne durante la gravidanza e dopo il parto. Le vene varicose si verificano anche negli uomini, soprattutto in quelli che rientrano nei gruppi a rischio (principali immagine sedentaria esperienza di vita carico eccessivo su zampe che presentano una predisposizione genetica, ecc.). È estremamente raro, ma le vene varicose si verificano ancora nei bambini.

Se le vene varicose non ricevono il trattamento necessario, continuano a diradarsi e prima o poi arriva un momento critico quando la nave si rompe sotto l'influenza del sangue stagnante. Molto spesso, la rottura si verifica nella zona della parte inferiore della gamba. Il sanguinamento può essere molto abbondante e la perdita di sangue è così grande che può provocare la morte.

I fattori che provocano il sanguinamento possono essere:

• impatti meccanici (impatti, tagli, contusioni, forature);
• sollevamento pesi;
• attività fisica significativa;
• tosse;
• rimanere in piedi per molto tempo;
• compressione costante delle vene da parte di indumenti o scarpe scomodi;
• crisi ipertensiva.

SU stato iniziale La malattia molto spesso si manifesta in segreto, ma quando peggiora, il rischio di sanguinamento aumenta notevolmente a causa della debolezza delle vene. Il sanguinamento è localizzato nel terzo inferiore della gamba e nella zona della caviglia. Le aree con venosità pronunciata sono particolarmente vulnerabili.

Esiste una classificazione del sanguinamento in base alle cause e all'intensità:

1. Spontaneo. Si verificano a causa di vene varicose avanzate, quando il paziente non ha cercato un aiuto qualificato in tempo. Le vene in questi pazienti sono chiaramente visibili, il loro disegno è chiaramente visibile sotto la pelle. Si osservano spesso linfonodi venosi e ulcere trofiche. Di solito non vengono strappate solo le vene, ma anche i tessuti circostanti.
2. Traumatico. Sorgi di conseguenza impatto meccanico alla vena. Anche con ferite lievi (ad esempio un piccolo taglio) scorre il sangue un flusso potente, anche se la vittima potrebbe non percepirlo immediatamente. Non sarà possibile arrestare la perdita di sangue in posizione eretta. Di norma, il paziente perde molto sangue.
3. Sottocutaneo. Possono essere spontanei o derivanti da lesioni. A seconda della zona in cui si trova la vena interessata, la perdita di sangue può essere lieve o significativa. Il sanguinamento sottocutaneo è visivamente indicato dagli ematomi. Il maggior potenziale sguardo pericoloso sanguinamento - da una vena nell'area del fondo ulcerato. La causa di tale fuoriuscita può essere un processo infettivo purulento o un'autoimmunoaggressione, che porta alla necrosi tissutale e venosa.
4. Esterno. Il sanguinamento inizia a causa di un danno alla superficie della pelle. A causa di un taglio o di una puntura del derma, le pareti vascolari vengono distrutte e il sangue inizia a fuoriuscire dalla vena vicina.

Tutti i tipi di sanguinamento dalle vene dilatate delle gambe sono caratterizzati dall'assenza di dolore nel paziente, anche quando si tratta di lesioni traumatiche. La perdita di sangue esterna è molto più comune rispetto ai versamenti sottocutanei.

Il sanguinamento dagli arti inferiori è caratterizzato da una perdita moderata o intensa di sangue scuro dall'area danneggiata. Se si verifica un ematoma, successivamente appare una sindrome dolorosa, con conseguente disabilità temporanea.

Pericolo di sanguinamento

Poiché al momento del sanguinamento la vittima molto spesso non avverte dolore, è molto probabile che non noterà l'inizio del processo. Di conseguenza, i pazienti spesso perdono molto sangue. Inoltre, quando il paziente si accorge della perdita di sangue, può cadere in uno stato di panico, che gli impedisce di prendere decisioni ragionevoli e non fa altro che aggravare la situazione. La conseguenza del panico è un aumento della pressione sanguigna, un'accelerazione della frequenza cardiaca e della velocità del flusso sanguigno, che porta a una perdita di sangue ancora più intensa.

È impossibile prevedere in anticipo l’entità della perdita di sangue, ma è chiaro che la situazione va tenuta sotto controllo per evitare di cadere in uno stato di shock e di esito fatale. Per prevenire le pericolose conseguenze della rottura delle vene, il paziente deve ricevere il primo soccorso.

Misure di emergenza

Se si rompe una vena della gamba, devi sforzarti di mantenere la calma. Se tutto è fatto correttamente, l'emorragia può essere fermata.

È necessario intraprendere le seguenti azioni:

1. Una spugna emostatica viene posizionata nel sito della rottura della vena. Se non hai una spugna a portata di mano, puoi utilizzare un pezzo di stoffa pulito piegato più volte.
2. Una garza sterile viene posizionata su una spugna o un pezzo di stoffa. Dovrebbe essere piegato più volte.
3. Sopra viene applicata una benda elastica.
4. Quando viene applicata la benda, è necessario applicare un oggetto molto freddo (ghiaccio) sulla zona interessata per 20-30 minuti.
5. Immediatamente dopo aver applicato la benda, devi assumere una posizione sdraiata con le gambe sollevate. Se l'emorragia è iniziata per strada, non è necessario correre in giro alla ricerca di un oggetto freddo, ma piuttosto chiedere informazioni alle persone intorno a te.

1. Successivamente, dovresti chiamare l'assistenza medica di emergenza. Se si tratta di una rottura esterna delle vene varicose, i medici possono esercitare la pressione con le dita e applicare una benda stretta. Nei casi di rotture in aree ulcerate della pelle, la vena dovrà essere suturata per escludere setticopiemia e tromboembolia. Se necessario e tecnicamente possibile, può essere eseguita la scleroterapia con compressione.
2. Se la perdita di sangue è elevata, vengono utilizzati antibiotici per prevenire l’infezione. In caso di rotture interne vengono utilizzate composizioni di unguenti esterni, antidolorifici e farmaci antinfiammatori non steroidei. Sono necessari flebotonici e fleboprotettori.

Azioni dopo l'arresto del sanguinamento

Prima di tutto, devi assicurarti che l'emorragia si sia fermata. Questo può essere fatto nel modo seguente: ci sediamo su una superficie orizzontale e ci stendiamo con la gamba sollevata per circa mezz'ora, osservando la benda per vedere se la macchia di sangue su di essa aumenta. Se la macchia non cambia di dimensioni, possiamo concludere che l'emorragia si è fermata. Successivamente, puoi abbassare l'arto inferiore al livello del corpo. Per il resto della giornata è necessario osservare uno stretto riposo a letto. La benda non può essere rimossa fino al mattino.

Per 24 ore dopo la cessazione del sanguinamento, non dovresti assumere farmaci per fluidificare il sangue. Anche bisogno Attenzione speciale prestare attenzione ai livelli di pressione sanguigna.

Non dovresti alzarti improvvisamente dal letto la mattina. Troppo attività elevata può causare una ripresa del sanguinamento.

Quindi, alzarsi dal letto dovrebbe essere fatto in più fasi:

1. Per prima cosa si siedono sul letto, ma non pendono le gambe: sono sul letto.
2. Si siedono sul letto per circa 2-3 minuti, dopodiché abbassano i piedi sul pavimento.
3. Ancora una volta aspettano un po' e lentamente si alzano in piedi.

La benda si asciuga saldamente sulla ferita mentre è sulla gamba. È severamente sconsigliato strapparlo con la forza, poiché in questo caso l'emorragia ricomincerà. Per evitare ciò, la benda viene inumidita in una soluzione debole di permanganato di potassio, furatsilina o acqua naturale. Arto inferiore immergere in un contenitore con liquido per diversi minuti. Quando la benda si bagna, viene rimossa e sulla ferita viene applicato un cerotto battericida, che viene indossato per 2-3 giorni.

Regole di comportamento

In caso di rottura improvvisa di una vena, è importante rispettare diverse regole:

1. Se hai le vene varicose, porta con te un semplice kit forniture mediche per il primo soccorso.
2. Niente panico.
3. Fare tutto il possibile per fermare o arrestare l'emorragia fino all'arrivo dei medici.
4. Non utilizzare un laccio emostatico per fermare l'emorragia. Questo metodo per fermare l'emorragia può essere utilizzato solo medici esperti. Il fatto è che il ristagno nelle vene colpite dalle vene varicose può causare sanguinamento dai vasi vicini. Se la perdita di sangue è molto intensa, è possibile utilizzare la compressione digitale dei vasi attraverso un tovagliolo.
5. Quando l'emorragia si è fermata, è importante mantenere un comportamento calmo per un giorno (o anche più), evitando attività fisica e stress.
6. Nei prossimi giorni non dovreste assolutamente visitare la sauna o fare bagni caldi. Come risultato di una forte dilatazione dei vasi sanguigni, la perdita di sangue può riprendere.

Prevenzione

Il sanguinamento con le vene varicose è molto complicazioni pericolose di questa malattia. Per prevenire tali sviluppi, è necessario adottare una serie di misure preventive:

1. Non sollevare troppo oggetti pesanti, evitare gli sport con carichi a scatti.
2. Supporto attività motoria(con l'aiuto di esercizi terapeutici, nuoto).
3. Controlla il peso corporeo.
4. Evitare soggiorni prolungati in posizione eretta.
5. Monitorare i livelli di pressione sanguigna.
6. Evitare lesioni.
7. Indossare abiti e scarpe comodi e non stringenti.
8. Non ritardare il trattamento delle vene varicose.

Pertanto, la prevenzione si basa sulla prevenzione di quei fattori che possono provocare sanguinamento. Tuttavia, se si verifica un evento spiacevole, è necessario adottare tutte le misure sopra descritte per fermare l'emorragia e chiamare immediatamente un'ambulanza.

Molto spesso origina da vene varicose del terzo inferiore o della parte cardiaca dello stomaco, che si danneggiano facilmente con il passaggio di cibi solidi. Il motivo della dilatazione delle vene nella parte inferiore dell'esofago è un aumento della pressione nel sistema venoso portale (con cirrosi epatica, vena porta); Il sanguinamento dall'esofago superiore si verifica con un tumore maligno della ghiandola tiroidea (germinazione in). Il sanguinamento è preceduto da cattivo gusto in bocca. Poi compaiono sangue e coaguli scuri o scarlatti, l'immagine si sviluppa perdita di sangue acuta(vedi) e crolla (vedi).

Pronto soccorso: riposo, ghiaccio sulla regione epigastrica, somministrazione endovenosa di 10 ml di una soluzione al 10% di cloruro e vikasol. È necessario il ricovero ospedaliero.

Riso. 2. Un palloncino-sonda per pressare le vene sanguinanti dell'esofago e della parte cardiaca dello stomaco.
Riso. 3. Posizione della sonda a palloncino nell'esofago e nello stomaco.

Il trattamento del sanguinamento dalle vene dilatate dell'esofago in ospedale inizia con misure conservatrici: plasma, iniezione intramuscolare acido ascorbico, somministrazione endovenosa di 50-100 ml di soluzione di glucosio al 40% con somministrazione simultanea 8-10 unità di insulina per via sottocutanea. Se il sanguinamento continua, per comprimere le vene dell'esofago e del cardias dello stomaco viene utilizzata una sonda a palloncino, che è una sottile sonda di gomma attraversata da due canali, attraverso i quali i palloncini posti alla sua estremità vengono riempiti d'aria (Fig. 2). Il palloncino piccolo viene utilizzato per premere le vene del cardias, quello grande le vene dell'esofago. Questa manipolazione viene eseguita da un medico, un paramedico prepara tutto il necessario e aiuta il medico. Una sonda generosamente inumidita con una soluzione o novocaina con palloncini collassati strettamente avvolti attorno ad essa viene inserita attraverso il passaggio nasale nello stomaco. Quindi 50-100 ml di aria da Janet vengono soffiati nel palloncino attraverso il canale corrispondente, l'estremità ostile del suo canale viene legata con un filo di seta (Fig. 3) e tirata su, posizionandola nella parte cardiaca dello stomaco . Quindi viene gonfiato allo stesso modo un palloncino grande, situato sopra quello piccolo, direttamente nel terzo inferiore dell'esofago, che comprime le vene sanguinanti di quest'area. La sonda viene accuratamente rimossa dopo aver sciolto i fili alle estremità dei canali e aver rilasciato l'aria dai cilindri. In caso di sanguinamento ripetuto dall'esofago, ricorrere a trattamento chirurgico(cm. ).

Il sanguinamento dall'esofago è possibile quando i grandi vasi più vicini vengono feriti o quando uno di essi irrompe nel lume dell'esofago (ad esempio, un tumore dell'esofago cresce nell'aorta). Molto spesso, si osserva sanguinamento dai vasi dell'esofago stesso quando la sua parete è danneggiata o a causa delle vene varicose dell'esofago. Le vene varicose acquisite sono più comuni di quelle congenite e talvolta raggiungono dimensioni significative. La causa delle vene varicose nell'esofago inferiore è il ristagno nel sistema portale (cirrosi epatica, trombosi della vena porta); nella parte superiore si osserva nel gozzo maligno. Il sanguinamento può ripresentarsi, manifestarsi senza alcun sintomo e, diventando abbondante, portare alla morte. Molto spesso è accompagnato da un leggero solletico alla gola, un sapore particolare in bocca e poi vomito di sangue "caffè" scarlatto e talvolta scuro (se è precedentemente defluito nello stomaco). Con un sanguinamento significativo, il paziente diventa irrequieto e compaiono segni di crescente perdita di sangue. È estremamente importante determinare con precisione la natura del sanguinamento dall'esofago e dal sito sanguinante.

A forte sanguinamento Hanno utilizzato uno strumento di gomma a forma di sonda, che secondo il principio del colpeirinter può essere gonfiato con aria e in questo modo comprimere il vaso sanguinante. Attraverso una sonda posta leggermente al di sotto della biforcazione, è possibile sciacquare l'esofago con acqua ghiacciata, che talvolta aiuta a fermare l'emorragia. In caso di sanguinamento ripetuto si adottano tutte le misure che si adottano per eventuali sanguinamenti prolungati (vedi). In caso di sanguinamento ripetuto dalle vene varicose, può essere necessario il trattamento chirurgico dell'ipertensione portale, la resezione delle parti cardiache dell'esofago e dello stomaco con rimozione della milza e anastomosi gastroesofagea. Se vengono danneggiati vasi molto grandi, i pazienti muoiono rapidamente.