Come trattare le bacchette. La proliferazione del tessuto connettivo è limitata agli "occhiali da orologio" con le dita

DITA DEL TAMBURO(più correttamente dita a forma di bacchette) - dita con un ispessimento a forma di fiasco delle falangi ungueali, simili nella forma alle bacchette. Il nome "dita ippocratiche" talvolta usato per designare tali dita non è corretto, poiché Ippocrate descrisse i cambiamenti solo nelle unghie che assumono una somiglianza con gli occhiali da orologio (vedi Chiodo ippocratico). Le dita del tamburo si trovano nelle malattie polmonari croniche suppurative, in particolare nelle bronchiectasie, nell'empiema pleurico, nella tubercolosi polmonare cavernosa, nel cancro ai polmoni, nelle malattie cardiache congenite, nell'endocardite settica subacuta, nella cirrosi epatica e in alcune altre malattie. L'ispessimento delle falangi distali avviene principalmente a causa dei tessuti molli (proliferazione degli elementi del tessuto connettivo, gonfiore dei tessuti molli, periostio). In futuro potrebbero svilupparsi escrescenze periostali delle falangi distali e di altre ossa. Alcuni autori ritengono che lo siano le dita del tamburo stato iniziale osteoartropatia ipertrofica polmonare descritta nel 1890 da P. Marie. Nel 1891 Bamberger (E. Bamberger) descrisse cambiamenti ossei simili in pazienti con malattie dei polmoni e del cuore. Questi cambiamenti sono talvolta indicati come malattia di Marie-Bamberger (vedi periostosi di Bamberger-Marie), ma questo è discutibile. Sviluppo dita del tamburo con la suppurazione polmonare, può verificarsi già durante il terzo mese di malattia, e i primi cambiamenti nelle falangi distali compaiono anche prima. Lo sviluppo delle dita del tamburo è un indicatore della transizione della suppurazione dei polmoni processo cronico. Dopo un radicale successo Intervento chirurgico le dita del timpano possono subire uno sviluppo inverso (N. A. Dymovich). Di solito le dita del tamburo sono ugualmente pronunciate su entrambi i lati, sulle gambe - più deboli che sulle mani. In alcuni casi, sviluppo unilaterale delle dita del timpano (aneurisma arteria succlavia e così via.). L'origine delle dita del tamburo è spiegata dall'effetto tossico delle sostanze assorbite da focolai purulenti e putrefattivi, congestione venosa, disturbi riflesso-trofici. Raramente, le dita del tamburo sono causate da un'anomalia ereditaria e non sono un sintomo di processi infiammatori cronici nel corpo e di difetti cardiaci congeniti.

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P. E. Lukomsky.

Una tale sottigliezza della struttura del letto ungueale interessava Ippocrate, che descrisse il fenomeno delle dita simili a Bacchette in un paziente con cardiopatia congenita. Questo fenomeno si presenta sotto forma di unghie larghe, un po' ispessite, con la superficie liscia ed eccessivamente sporgenti che ricordano i vetri degli orologi. I suoi medici specialisti lo chiamavano "Ippocrate".

Fattori eziologici

1. Caratteristiche simili si osservano nei pazienti con diagnosi di patologia del sistema cardiovascolare, difetti cardiaci congeniti, endocardite. Questa condizione è associata alla mancanza di apporto di ossigeno nel corpo.
2. Osservato nella tubercolosi polmonare cronica, malattia oncologica polmoni.
3. Con un disturbo circolatorio alle estremità, le unghie a volte acquisiscono una tinta bluastra o, al contrario, diventano gialle, sulla loro superficie compaiono tipici solchi trasversali o longitudinali. In alcune forme di realizzazione, i chiodi sono separati dal letto ungueale in prossimità del bordo libero e formano tasche subungueali o si allontanano completamente dal dito.
4. Sono notevolmente alterati nella scarlattina. 7 settimane dopo infezione passata vicino alla base dei chiodi si formano scanalature, fossette e capesante trasversalmente e longitudinalmente. Con la cirrosi epatica, la placca diventa piatta, è punteggiata da solchi longitudinali, la pigmentazione è disturbata: diventa bianca (come una pietra opale) o appare una sfumatura di vetro smerigliato. I fori in tali chiodi sono difficili da distinguere.
5. La patologia renale contribuisce anche alla formazione di sottigliezze: strisce trasversali bianche e marroni.
6. Con i disturbi endocrini, le unghie sono generalmente in grado di separarsi dal letto.
7. Una tonalità pallida è un sintomo di anemia da carenza di ferro.
8. Durante l'assunzione di alcuni può verificarsi anche un cambiamento nelle caratteristiche del colore medicinali. Cambia l'ombra dei farmaci antimalarici, delle tetracicline, dei farmaci dall'argento, dall'arsenico, dal mercurio, dalla fenolftaleina.
9. Capesante longitudinali, come catene di perline, elevazioni sul piano dell'unghia si verificano spesso con la poliartrite.
10. L'eccessiva dimensione della pelle e la spaccatura trasversale della placca spesso indicano la presenza di lichen planus.
11. Durante questo processo si formano gravi alterazioni delle unghie e della pelle attorno al letto. Sulla superficie (a partire dal foro) si formano impronte puntuali. Con la formazione multipla di quest'ultimo, come un ditale, l'unghia appare ruvida e butterata. In alcuni casi la placca cornea è separata dal letto. In altri casi, le unghie cambiano tonalità (in bianco opaco, opaco), forma e si verifica un ispessimento.
12. Piccole macchie bianche punteggiate che compaiono nelle aree di esfoliazione della pelle dell'unghia indicano che ci sono problemi nel corpo associati a un disturbo metabolico, manca di vitamine. Ricezione complessi vitaminici porta alla scomparsa delle macchie granulari quando cresce una nuova parte dell'unghia.
13. Nel corpo femminile durante la menopausa si osserva la ristrutturazione. Ciò colpisce anche le unghie, perché in esse si verifica un disturbo. metabolismo del calcio. L'assunzione di uno speciale complesso di vitamine e minerali porta alla scomparsa di tali manifestazioni.
14. L'assottigliamento e la stratificazione delle placche cornee si verificano anche nelle donne in gravidanza durante l'allattamento.
15. I bagni pubblici e le piscine che visitano frequentemente si trovano spesso con infezioni fungine delle unghie. Crepe e ferite pelle, una diminuzione delle capacità immunitarie del corpo contribuisce alla penetrazione del fungo, che è adatto a condizioni microclimatiche umide. Soprattutto manifestazioni iniziali la torbidità appare dal bordo esterno della lamina ungueale, sotto la quale compaiono grappoli di una tonalità bianca o gialla con un odore sgradevole, la placca diventa gialla, si addensa, esfolia. È impossibile tagliare le unghie perché si sbriciolano molto. I farmaci prescritti da un dermatologo aiutano a sbarazzarsi del fungo. E per prevenire l'infezione, i medici consigliano di coprire la piastra del corno con una vernice specifica. Nelle docce pubbliche si consiglia di utilizzare ciabatte di gomma, evitare di camminare lungo canali con acqua sporca e asciugare i piedi e le zone interdigitali.
16. Il desiderio di coprirsi le mani per non mettere in mostra le unghie preoccupa il neurologo, poiché l'abitudine di mangiarsi le unghie è segno di qualche malattie neurologiche. Per i "roditori" sono state trovate gambe artificiali in materiale plastico, che sono incollate su chiodi allentati. In alcuni casi è utile il massaggio con le dita e l'uso di un bagno caldo.
17. A volte le unghie "ippocratiche" sono ereditarie o congenite, che non sono associate ad alcuna forma patologica.

Riepilogo

I cambiamenti nelle falangi distali delle dita sotto forma di “bacchette” e delle unghie sotto forma di “vetri da orologio” (dita ippocratiche) sono un fenomeno clinico ben noto, che indica la possibile presenza di varie malattie, tra cui la principale La posizione è occupata da quelli associati a prolungata intossicazione endogena e ipossiemia, nonché da tumori maligni. Tuttavia, bisognerebbe considerare questa possibilità sindrome clinica e in altre malattie (morbo di Crohn, infezione da HIV, ecc.).

La comparsa delle dita ippocratiche spesso precede sintomi più specifici, e quindi la corretta interpretazione di questo segno clinico, integrata dai risultati dei metodi di ricerca di laboratorio, consente di stabilire tempestivamente una diagnosi affidabile.

Parole chiave

Dita di Ippocrate, diagnosi differenziale, ipossiemia.

Già nell'antichità, 25 secoli fa, Ippocrate descriveva i cambiamenti nella forma delle falangi distali delle dita, che si verificavano in patologie polmonari croniche (ascesso, tubercolosi, cancro, empiema pleurico), e le chiamava "bacchette". Da allora, questa sindrome è stata chiamata con il suo nome: le dita di Ippocrate (PG) (digiti Hippocratici).

La sindrome delle dita ippocratiche comprende due segni: "clessidra" (unghie ippocratiche - ungues Hippocraticus) e deformità a forma di clava delle falangi terminali delle dita come "bacchette" (finger clubbing).

Attualmente, l'IP è considerata la principale manifestazione dell'osteoartropatia ipertrofica (HOA, sindrome di Marie-Bamberger) - periostosi ossificante multipla.

I meccanismi per lo sviluppo dei gas serra non sono attualmente pienamente compresi. Tuttavia, è noto che la formazione di PG avviene a causa di disturbi del microcircolo, accompagnati da ipossia tissutale locale, alterato trofismo periostale e innervazione autonomica sullo sfondo di intossicazione endogena prolungata e ipossiemia. Nel processo di formazione del PG, cambia prima la forma delle lamine ungueali (“vetri da orologio”), quindi la forma delle falangi distali delle dita cambia in una forma a mazza o a forma di cono. Quanto più pronunciata è l'intossicazione e l'ipossiemia endogena, tanto più grave è falangi terminali dita delle mani e dei piedi.

Esistono diversi modi per stabilire un cambiamento nelle falangi distali delle dita in base al tipo di "bacchette".

È necessario identificare lo smussamento dell'angolo normale tra la base dell'unghia e la piega ungueale. La scomparsa della "finestra", che si forma quando le falangi distali delle dita si confrontano tra loro con le superfici posteriori, è il motivo più segno precoce ispessimento delle falangi terminali. L'angolo tra le unghie normalmente non si estende verso l'alto per più della metà della lunghezza del letto ungueale. Con l'ispessimento delle falangi distali delle dita, l'angolo tra le lamine ungueali diventa ampio e profondo (Fig. 1).

Sulle dita invariate, la distanza tra i punti A e B dovrebbe superare la distanza tra i punti C e D. Con le "bacchette" il rapporto è invertito: C - D diventa più lungo di A - B (Fig. 2).

Un altro caratteristica importante PG è il valore dell'angolo ACE. Su un dito normale questo angolo è inferiore a 180°, con le "bacchette" è superiore a 180° (Fig. 2).

Insieme alle "dita di Ippocrate" nella sindrome paraneoplastica di Marie-Bamberger, la periostite compare nella regione delle sezioni terminali del lungo ossa tubolari(solitamente avambracci e stinchi), nonché le ossa delle mani e dei piedi. In luoghi di alterazioni periostali si possono notare ossalgia o artralgia pronunciata e dolore alla palpazione locale, con esame radiografico si rileva un doppio strato corticale, dovuto alla presenza di una stretta striscia densa separata dalla sostanza ossea compatta da un leggero interstizio (sintomo di “rotaie del tram”) (Fig. 3). Si ritiene che la sindrome di Marie-Bamberger sia patognomonica per il cancro del polmone, meno spesso si verifica con altri tumori intratoracici primari (neoplasie benigne dei polmoni, mesotelioma pleurico, teratoma, lipoma mediastinico). Occasionalmente, questa sindrome si verifica nel cancro del tratto gastrointestinale, nel linfoma con metastasi ai linfonodi del mediastino, nella linfogranulomatosi. Allo stesso tempo, la sindrome di Marie-Bamberger si sviluppa anche in malattie non oncologiche: amiloidosi, malattia polmonare ostruttiva cronica, tubercolosi, bronchiectasie, difetti cardiaci congeniti e acquisiti, ecc. caratteristiche distintive di questa sindrome nelle malattie non tumorali è uno sviluppo a lungo termine (nel corso degli anni) di cambiamenti caratteristici nell'apparato osteoarticolare, mentre in neoplasie maligne questo processo è calcolato in settimane e mesi. Dopo un trattamento chirurgico radicale del cancro, la sindrome di Marie-Bamberger può regredire e scomparire completamente nel giro di pochi mesi.

Attualmente è aumentato in modo significativo il numero di malattie in cui i cambiamenti nelle falangi distali delle dita sono descritti come "bacchette" e le unghie come "vetri da orologio" (Tabella 1). La comparsa del PG spesso precede sintomi più specifici. È particolarmente necessario ricordare la connessione "inquietante" di questa sindrome con il cancro ai polmoni. Pertanto, l'identificazione dei segni di IP richiede la corretta interpretazione e implementazione di metodi di esame strumentale e di laboratorio per stabilire tempestivamente una diagnosi affidabile.

La relazione tra PH e malattie polmonari croniche, accompagnata da intossicazione endogena prolungata e insufficienza respiratoria (RD), è considerata ovvia: la loro formazione è particolarmente spesso osservata negli ascessi polmonari - 70-90% (entro 1-2 mesi), bronchiectasie - 60 -70% (per diversi anni), empiema pleurico - 40-60% (per 3-6 mesi o più) (dita "ruvide" di Ippocrate, Fig. 4).

Con la tubercolosi degli organi respiratori, i PG si formano in caso di diffusione diffusa (più di 3-4 segmenti) processo distruttivo con lungo o decorso cronico(6-12 mesi o più) e sono caratterizzati principalmente dal sintomo del "vetro da orologio", ispessimento, iperemia e cianosi della piega ungueale (dita "tenere" di Ippocrate - 60-80%, Fig. 5).

Nell'alveolite fibrosante idiopatica (IFA), la PG si verifica nel 54% degli uomini e nel 40% delle donne. È stato stabilito che la gravità dell'iperemia e della cianosi della piega ungueale, nonché la stessa presenza di PG, testimoniano a favore di prognosi sfavorevole con ELISA, riflettendo, in particolare, la prevalenza del danno attivo agli alveoli (aree a vetro smerigliato riscontrate durante tomografia computerizzata) e la gravità della proliferazione delle cellule muscolari lisce vascolari nei focolai di fibrosi. I gas serra sono uno dei fattori che indicano in modo più affidabile alto rischio la formazione di fibrosi polmonare irreversibile nei pazienti con ELISA, associata anche ad una diminuzione della sopravvivenza.

A malattie diffuse tessuto connettivo con coinvolgimento del parenchima polmonare, le PH riflettono sempre la gravità del DN e rappresentano un fattore prognostico estremamente sfavorevole.

Per altre malattie polmonari interstiziali, la formazione di PG è meno tipica: la loro presenza riflette quasi sempre la gravità della DN. J. Schulze et al. hanno descritto questo fenomeno clinico in una bambina di 4 anni con istiocitosi polmonare rapidamente progressiva X. B. Holcomb et al. ha rivelato cambiamenti nelle falangi distali delle dita sotto forma di "bacchette" e unghie sotto forma di "vetri da orologio" in 5 su 11 pazienti esaminati con malattia veno-occlusiva polmonare.

Con il progredire delle lesioni polmonari, il PG compare in almeno il 50% dei pazienti con alveolite allergica esogena. Va sottolineato che dovrebbe essere sottolineata una persistente diminuzione della pressione parziale dell'ossigeno nel sangue e nell'ipossia tissutale nello sviluppo di GOA in pazienti con malattie polmonari croniche. Quindi, nei bambini affetti da fibrosi cistica, i valori della pressione parziale dell'ossigeno in sangue arterioso e il volume espiratorio forzato in 1 secondo erano i più piccoli nel gruppo con i cambiamenti più pronunciati nelle falangi distali delle dita e delle unghie.

Esistono segnalazioni isolate della comparsa di PG nella sarcoidosi ossea (J. Yancey et al., 1972). Abbiamo osservato più di mille pazienti con sarcoidosi dei linfonodi e dei polmoni intratoracici, inclusi manifestazioni cutanee, e in nessun caso abbiamo rivelato la formazione di PG. Pertanto, consideriamo la presenza/assenza di PG come criterio diagnostico differenziale per la sarcoidosi e altre patologie d'organo. Petto(alveoliti fibrosanti, tumori, tubercolosi).

I cambiamenti nelle falangi distali delle dita sotto forma di "bacchette" e delle unghie sotto forma di "vetri da orologio" vengono spesso registrati con malattie professionali che avviene con il coinvolgimento dell’interstizio polmonare. La comparsa relativamente precoce della GOA è tipica dei pazienti con asbestosi; questa caratteristica è indicativa di un elevato rischio di morte. Secondo S. Markowitz et al. , durante un follow-up di 10 anni di 2709 pazienti con asbestosi con sviluppo di PH, la probabilità di morte in essi è aumentata di almeno 2 volte.
I gas serra sono stati rilevati nel 42% dei lavoratori intervistati delle miniere di carbone affetti da silicosi; in alcuni di essi, insieme alla pneumosclerosi diffusa, sono stati rilevati focolai di alveolite attiva. Cambiamenti nelle falangi distali delle dita sotto forma di "bacchette" e unghie sotto forma di "vetri da orologio" sono descritti negli operai delle fabbriche di fiammiferi che erano in contatto con la rodamina utilizzata nella loro fabbricazione.

La connessione tra lo sviluppo dell'IP e l'ipossiemia è confermata anche dalla possibilità ripetutamente descritta della scomparsa di questo sintomo dopo il trapianto polmonare. Nei bambini affetti da fibrosi cistica, i cambiamenti caratteristici delle dita regrediscono durante i primi 3 mesi. dopo il trapianto di polmone.

La comparsa di PH in un paziente con malattia polmonare interstiziale, soprattutto con una lunga storia di malattia e in assenza di segni clinici di attività di danno polmonare, richiede una ricerca persistente di un tumore maligno nel tessuto polmonare. È stato dimostrato che nel cancro del polmone sviluppatosi sullo sfondo dell'ELISA, la frequenza di GOA raggiunge il 95%, mentre in caso di danno all'interstizio polmonare senza segni di trasformazione neoplastica, viene rilevato più raramente - nel 63% dei pazienti .

Il rapido sviluppo di cambiamenti nelle falangi distali delle dita sotto forma di "bacchette" è una delle indicazioni per lo sviluppo del cancro ai polmoni anche in assenza di malattie precancerose. In tale situazione, i segni clinici di ipossia (cianosi, mancanza di respiro) possono essere assenti e questo segno si sviluppa secondo le leggi delle reazioni paraneoplastiche. W.Hamilton et al. hanno dimostrato che la probabilità che un paziente abbia un'IP aumenta di 3,9 volte.

La GOA è una delle manifestazioni paraneoplastiche più comuni del cancro del polmone; la sua prevalenza in questa categoria di pazienti può superare il 30%. È stata dimostrata la dipendenza del tasso di rilevamento del PG dalla forma morfologica del cancro del polmone: raggiungendo il 35% nella variante non a piccole cellule, questa cifra è solo del 5% nella variante a piccole cellule.

Lo sviluppo di HOA nel cancro del polmone è associato all'iperproduzione dell'ormone della crescita e della prostaglandina E2 (PGE-2) da parte delle cellule tumorali. La pressione parziale dell'ossigeno nel sangue periferico può rimanere normale. È stato riscontrato che nel sangue dei pazienti affetti da cancro ai polmoni con sintomi di PH, il livello del fattore di crescita trasformante β (TGF-β) e PGE-2 supera significativamente quello dei pazienti senza alterazioni nelle falangi distali delle dita. Pertanto, TGF-β e PGE-2 possono essere considerati induttori relativi della formazione di PG, relativamente specifici per il cancro del polmone; a quanto pare, questo mediatore non è coinvolto nello sviluppo della discussione fenomeno clinico in altre malattie polmonari croniche con DN.

La natura paraneoplastica delle alterazioni a “bacchetta” nelle falangi distali delle dita è chiaramente dimostrata dalla scomparsa di questo fenomeno clinico dopo una resezione riuscita. tumori polmonari. A sua volta, la ricomparsa di questo segno clinico in un paziente in cui il trattamento del cancro del polmone ha avuto successo è una probabile indicazione di recidiva del tumore.

L'IP può essere una manifestazione paraneoplastica di tumori localizzati al di fuori della regione polmonare e può anche precedere le prime manifestazioni cliniche di tumori maligni. La loro formazione è descritta in un tumore maligno del timo, cancro dell'esofago, del colon, gastrinoma, che è stato caratterizzato clinicamente. sindrome tipica Zollinger-Ellison, sarcoma dell'arteria polmonare.

La possibilità della formazione di PH nei tumori maligni della ghiandola mammaria, nel mesotelioma pleurico, che non è stata accompagnata dallo sviluppo di DN, è stata ripetutamente dimostrata.

La PG viene rilevata nelle malattie linfoproliferative e nelle leucemie, inclusa quella mieloblastica acuta, in cui sono stati notati sulle braccia e sulle gambe. Dopo la chemioterapia, che ha fermato il primo attacco di leucemia, i segni della GOA sono scomparsi, ma sono riapparsi dopo 21 mesi. con recidiva del tumore. In una delle osservazioni è stata riscontrata una regressione dei tipici cambiamenti nelle falangi distali delle dita con una chemioterapia efficace e radioterapia linfogranulomatosi.

Pertanto, l'IP, insieme a vari tipi di artrite, all'eritema nodoso e alla tromboflebite migrante, sono tra le frequenti manifestazioni extraorganiche e non specifiche dei tumori maligni. L'origine paraneoplastica dei cambiamenti nelle falangi distali delle dita sotto forma di "bacchette" può essere ipotizzata con la loro rapida formazione (specialmente nei pazienti senza DN, insufficienza cardiaca e in assenza di altre cause di ipossiemia), così come in combinazione con altri possibili segni extraorganici e non specifici di un tumore maligno: aumento della VES, cambiamenti nel quadro del sangue periferico (in particolare trombocitosi), febbre persistente, sindrome articolare e trombosi ricorrente di varia localizzazione.

Una delle cause più comuni di PH sono i difetti cardiaci congeniti, in particolare il tipo "blu". Su 93 pazienti con fistole artero-venose polmonari, osservati nella clinica di Mauo per 15 anni, tali cambiamenti nelle dita sono stati registrati nel 19%; hanno superato l'emottisi in frequenza (14%), ma sono stati inferiori ai rumori superiori arteria polmonare(34%) e mancanza di respiro (57%).

R. Khousam et al. (2005) descritto ictus ischemico origine embolica, sviluppatasi 6 settimane dopo il parto in una paziente di 18 anni. La presenza di cambiamenti caratteristici nelle dita e nell'ipossia, che richiedevano supporto respiratorio, hanno portato alla ricerca di un'anomalia nella struttura del cuore: l'ecocardiografia transtoracica e transesofagea ha rivelato che la vena cava inferiore si apriva nella cavità dell'atrio sinistro.

I PG possono "scoprire" l'esistenza di shunt patologici dal cuore sinistro a quello destro, compresi quelli formatisi a seguito di un intervento di cardiochirurgia. M. Essop et al. (1995) hanno osservato cambiamenti caratteristici nelle falangi distali delle dita e un aumento della cianosi per 4 anni dopo la dilatazione con palloncino della stenosi mitralica reumatica, la cui complicazione era piccolo difetto setto interatriale. Nel periodo trascorso dall'intervento, il suo significato emodinamico è aumentato in modo significativo a causa del fatto che il paziente ha sviluppato anche una stenosi reumatica della valvola tricuspide, dopo la correzione della quale questi sintomi sono completamente scomparsi. J.Dominik et al. notato la comparsa di PH in una donna di 39 anni 25 anni dopo eliminazione riuscita difetto del setto interatriale. Si è scoperto che durante l'operazione la vena cava inferiore era erroneamente diretta verso l'atrio sinistro.

Il PG è considerato uno dei segni clinici più tipici, aspecifici, cosiddetti non cardiaci. endocardite infettiva(CIOÈ) . La frequenza dei cambiamenti nelle falangi distali delle dita a seconda del tipo di "bacchette" in IE può superare il 50%. A favore dell'EI in un paziente con IP è evidenziato da febbre alta con brividi, aumento della VES, leucocitosi; si osservano spesso anemia, aumento transitorio dell'attività sierica delle aminotransferasi epatiche e varie varianti di danno renale. Per confermare l'EI, l'ecocardiografia transesofagea è indicata in tutti i casi.

Secondo alcuni centri clinici, una delle cause più comuni del fenomeno PH è la cirrosi epatica con ipertensione portale e progressiva dilatazione dei vasi della circolazione polmonare, che porta all'ipossiemia (la cosiddetta sindrome polmonare-renale). In questi pazienti, la GOA è solitamente associata a teleangectasie cutanee, che spesso formano "campi di vene varicose".
È stata stabilita una relazione tra la formazione di GOA nella cirrosi epatica e un precedente abuso di alcol. Nei pazienti con cirrosi epatica senza concomitante ipossiemia, la PG, di regola, non viene rilevata. Questo fenomeno clinico è anche caratteristico delle lesioni epatiche colestatiche primarie che richiedono il trapianto di fegato nell'infanzia, inclusa l'atresia congenita. dotti biliari.

Sono stati fatti ripetuti tentativi per decifrare i meccanismi di sviluppo dei cambiamenti nelle falangi distali delle dita sotto forma di "bacchette" nelle malattie, comprese quelle sopra menzionate (malattie polmonari croniche, difetti cardiaci congeniti, IE, cirrosi epatica con ipertensione portale), accompagnata da ipossiemia persistente e ipossia tissutale. L'attivazione indotta dall'ipossia dei fattori di crescita tissutale, compresi i fattori di crescita piastrinici, gioca un ruolo di primo piano nella formazione di cambiamenti nelle falangi distali e nelle unghie delle dita. Inoltre, nei pazienti con IP, è stato rilevato un aumento del livello sierico del fattore di crescita degli epatociti e del fattore di crescita vascolare. La connessione tra l'aumento dell'attività di quest'ultimo e la diminuzione della pressione parziale dell'ossigeno nel sangue arterioso è considerata la più evidente. Inoltre, nei pazienti con IP, si riscontra un aumento significativo nell'espressione dei fattori di tipo 1a e 2a indotto dall'ipossia.

Nello sviluppo dei cambiamenti nelle falangi distali delle dita secondo il tipo di "bacchette", una certa importanza può avere la disfunzione endoteliale associata ad una diminuzione della pressione parziale dell'ossigeno nel sangue arterioso. È stato dimostrato che nei pazienti con GOA, la concentrazione sierica di endotelina-1, la cui espressione è indotta principalmente dall'ipossia, supera significativamente quella delle persone sane.
È difficile spiegare i meccanismi di formazione delle PG nelle malattie infiammatorie croniche intestinali, per le quali l’ipossiemia non è tipica. Tuttavia, si trovano spesso nella malattia di Crohn (con colite ulcerosa non sono caratteristici), in cui un cambiamento delle dita a seconda del tipo di "bacchette" può precedere le vere e proprie manifestazioni intestinali della malattia.

Il numero di probabili ragioni per il cambiamento delle falangi distali delle dita in base al tipo di "vetri da orologio" continua ad aumentare. Alcuni di loro sono molto rari. K.Packard et al. (2004) hanno osservato la formazione di PG in un uomo di 78 anni che assumeva losartan per 27 giorni. Questo fenomeno clinico persisteva quando il losartan veniva sostituito con valsartan, il che ci permette di considerarlo una reazione indesiderata verso l'intera classe dei bloccanti dei recettori dell'angiotensina II. Dopo il passaggio al captopril, i cambiamenti nelle dita sono regrediti completamente entro 17 mesi. .

A. Harris et al. trovato cambiamenti caratteristici nelle falangi distali delle dita in un paziente con primario sindrome da anticorpi antifosfolipidi, mentre segni di danno trombotico a livello polmonare letto vascolare non è stato identificato. La formazione di PG è descritta anche nella malattia di Behçet, sebbene non si possa escludere completamente che la loro comparsa in questa malattia sia stata accidentale.
Il PG è considerato tra i possibili marcatori indiretti del consumo di sostanze stupefacenti. In alcuni di questi pazienti, il loro sviluppo può essere associato a una variante del danno polmonare o EI caratteristica dei tossicodipendenti. I cambiamenti nelle falangi distali delle dita in base al tipo di "bacchette" sono descritti negli utilizzatori di farmaci non solo per via endovenosa, ma anche per inalazione, ad esempio nei fumatori di hashish.

Con una frequenza crescente (almeno il 5%), la PG si registra nelle persone infette da HIV. La loro formazione può essere basata su varie forme di HIV associate malattie polmonari, ma questo fenomeno clinico si osserva nei pazienti affetti da HIV con polmoni intatti. È stato stabilito che la presenza di cambiamenti caratteristici nelle falangi distali delle dita nell'infezione da HIV è associata a un numero inferiore di linfociti CD4-positivi nel sangue periferico, inoltre, in tali pazienti è più spesso registrata la polmonite linfocitaria interstiziale. Nei bambini infetti da HIV, la comparsa di PG è una probabile indicazione di tubercolosi polmonare, che è possibile anche in assenza di Mycobacterium tuberculosis nei campioni di espettorato.

È nota la cosiddetta forma primaria di GOA, non associata a malattie degli organi interni, che spesso ha un carattere familiare (sindrome di Touraine-Solanta-Gole). Viene diagnosticato solo escludendo la maggior parte delle cause che possono causare la comparsa del PG. I pazienti con la forma primaria di GOA lamentano spesso dolore nell'area delle falangi alterate, sudorazione eccessiva. R. Seggewiss et al. (2003) hanno osservato una GOA primaria che coinvolgeva solo le dita degli arti inferiori. Allo stesso tempo, quando si accerta la presenza di PG in membri della stessa famiglia, è necessario tenere conto della possibilità che abbiano ereditari difetti cardiaci congeniti (ad esempio, la mancata chiusura del dotto arterioso). La formazione di cambiamenti caratteristici nelle dita può continuare per circa 20 anni.

Richiede il riconoscimento delle cause dei cambiamenti nelle falangi distali delle dita in base al tipo di "bacchette" diagnosi differenziale varie malattie, tra le quali la posizione di primo piano è occupata da quelle associate all'ipossia, ad es. DN clinicamente manifestato e/o insufficienza cardiaca, nonché tumori maligni ed IE subacuta. La malattia polmonare interstiziale, principalmente ELISA, è una delle cause più comuni di IP; la gravità di questo fenomeno clinico può essere utilizzata per valutare l'attività della lesione polmonare. La rapida formazione o aumento della gravità della GOA rende necessaria la ricerca del cancro del polmone e di altri tumori maligni. Allo stesso tempo, si dovrebbe tener conto della possibilità che questo fenomeno clinico si verifichi in altre malattie (morbo di Crohn, infezione da HIV), nelle quali può manifestarsi molto prima dei sintomi specifici.

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Poteyko PI, Charkiv Accademia medica Formazione post-laurea, Dipartimento di Fisiologia e Pneumologia

Già nell'antichità, 25 secoli fa, Ippocrate descriveva i cambiamenti nella forma delle falangi distali delle dita, che si verificavano in patologie polmonari croniche (ascesso, tubercolosi, cancro, empiema pleurico), e le chiamava "bacchette". Da allora, questa sindrome è stata chiamata con il suo nome: le dita di Ippocrate (PG) (digiti Hippocratici).

La sindrome delle dita ippocratiche comprende due segni: "clessidre" (unghie ippocratiche - ungues Hippocraticus) e clubbing delle falangi terminali delle dita come "bacchette" (Finger clubbing).

Attualmente, la PG è considerata la principale manifestazione dell'osteoartropatia ipertrofica (GOA, sindrome di Marie-Bamberger) - periostosi ossificante multipla.

I meccanismi per lo sviluppo dei gas serra non sono attualmente pienamente compresi. Tuttavia, è noto che la formazione di PG avviene a causa di disturbi del microcircolo, accompagnati da ipossia tissutale locale, alterato trofismo periostale e innervazione autonomica sullo sfondo di intossicazione endogena prolungata e ipossiemia. Nel processo di formazione del PG, cambia prima la forma delle lamine ungueali (“vetri da orologio”), quindi la forma delle falangi distali delle dita cambia in una forma a mazza o a forma di cono. Quanto più pronunciata è l'intossicazione e l'ipossiemia endogena, tanto più grossolane vengono modificate le falangi terminali delle dita delle mani e dei piedi.

Esistono diversi modi per stabilire un cambiamento nelle falangi distali delle dita in base al tipo di "bacchette".

È necessario identificare lo smussamento dell'angolo normale tra la base dell'unghia e la piega ungueale. La scomparsa della "finestra", che si forma quando le falangi distali delle dita si confrontano tra loro con le superfici posteriori, è il primo segno di ispessimento delle falangi terminali. L'angolo tra le unghie normalmente non si estende verso l'alto per più della metà della lunghezza del letto ungueale. Con l'ispessimento delle falangi distali delle dita, l'angolo tra le lamine ungueali diventa ampio e profondo (Fig. 1).

Con dita invariate, la distanza tra i punti A e B dovrebbe superare la distanza tra i punti C e D. Con le "bacchette" il rapporto è invertito: C - D diventa più lungo di A - B (Fig. 2).

Un altro segno importante di PG è il valore dell'angolo ACE. Su un dito normale questo angolo è inferiore a 180°, con le "bacchette" è superiore a 180° (Fig. 2).

Insieme alle "dita di Ippocrate" nella sindrome paraneoplastica di Marie-Bamberger, la periostite appare nella regione delle sezioni terminali delle lunghe ossa tubolari (spesso gli avambracci e la parte inferiore delle gambe), nonché nelle ossa delle mani e dei piedi. Nei luoghi in cui si verificano cambiamenti periostali, si può notare ossalgia o artralgia pronunciata e dolore alla palpazione locale, un esame a raggi X rivela un doppio strato corticale dovuto alla presenza di una stretta striscia densa separata dalla sostanza ossea compatta da una leggera fessura (sintomo di "rotaie del tram") (Fig. 3). Si ritiene che la sindrome di Marie-Bamberger sia patognomonica per il cancro del polmone, meno spesso si verifica con altri tumori intratoracici primari (neoplasie benigne dei polmoni, mesotelioma pleurico, teratoma, lipoma mediastinico). Occasionalmente, questa sindrome si verifica nel cancro del tratto gastrointestinale, nel linfoma con metastasi ai linfonodi del mediastino, nella linfogranulomatosi. Allo stesso tempo, la sindrome di Marie-Bamberger si sviluppa anche in malattie non oncologiche: amiloidosi, broncopneumopatia cronica ostruttiva, tubercolosi, bronchiectasie, difetti cardiaci congeniti e acquisiti, ecc. Una delle caratteristiche distintive di questa sindrome nelle malattie non tumorali è lo sviluppo a lungo termine (nel corso degli anni) di cambiamenti caratteristici nell'apparato osteoarticolare, mentre nelle neoplasie maligne questo processo è calcolato in settimane e mesi. Dopo un trattamento chirurgico radicale del cancro, la sindrome di Marie-Bamberger può regredire e scomparire completamente nel giro di pochi mesi.

Attualmente è aumentato in modo significativo il numero di malattie in cui i cambiamenti nelle falangi distali delle dita sono descritti come "bacchette" e le unghie come "vetri da orologio" (Tabella 1). La comparsa del PG spesso precede sintomi più specifici. È particolarmente necessario ricordare la connessione "inquietante" di questa sindrome con il cancro ai polmoni. Pertanto, l'identificazione dei segni di IP richiede la corretta interpretazione e implementazione di metodi di esame strumentale e di laboratorio per stabilire tempestivamente una diagnosi affidabile.

La relazione tra PH e malattie polmonari croniche, accompagnate da intossicazione endogena a lungo termine e insufficienza respiratoria (RD), è considerata ovvia: la loro formazione è particolarmente spesso osservata negli ascessi polmonari - 70-90% (entro 1-2 mesi), bronchiectasie - 60-70% (per diversi anni), empiema pleurico - 40-60% (per 3-6 mesi o più) (dita "ruvide" di Ippocrate, Fig. 4).

Con la tubercolosi degli organi respiratori, i PG si formano in caso di un processo distruttivo diffuso (più di 3-4 segmenti) con un decorso lungo o cronico (6-12 mesi o più) e sono caratterizzati principalmente dal sintomo di "orologio occhiali”, ispessimento, iperemia e cianosi della piega ungueale (“gentili” dita di Ippocrate - 60–80%, Fig. 5).

Nell'alveolite fibrosante idiopatica (IFA), la PG si verifica nel 54% degli uomini e nel 40% delle donne. È stato stabilito che la gravità dell'iperemia e della cianosi della piega ungueale, nonché la stessa presenza di PG, testimoniano a favore di una prognosi sfavorevole nell'ELISA, riflettendo, in particolare, la prevalenza del danno attivo agli alveoli (terreno aree di vetro rilevate mediante tomografia computerizzata) e la gravità della proliferazione delle cellule muscolari lisce vascolari nelle aree di fibrosi. La PG è uno dei fattori che indica in modo più affidabile un alto rischio di sviluppare fibrosi polmonare irreversibile nei pazienti con ELISA, che è anche associato a una diminuzione della sopravvivenza.

Nelle malattie diffuse del tessuto connettivo che coinvolgono il parenchima polmonare, le PH riflettono sempre la gravità del DN e rappresentano un fattore prognostico estremamente sfavorevole.

Per altre malattie polmonari interstiziali, la formazione di PG è meno tipica: la loro presenza riflette quasi sempre la gravità della DN. J. Schulze et al. hanno descritto questo fenomeno clinico in una bambina di 4 anni con istiocitosi polmonare rapidamente progressiva X. B. Holcomb et al. ha rivelato cambiamenti nelle falangi distali delle dita sotto forma di "bacchette" e unghie sotto forma di "vetri da orologio" in 5 su 11 pazienti esaminati con malattia veno-occlusiva polmonare.

Con il progredire delle lesioni polmonari, il PG compare in almeno il 50% dei pazienti con alveolite allergica esogena. Va sottolineato che dovrebbe essere sottolineata una persistente diminuzione della pressione parziale dell'ossigeno nel sangue e nell'ipossia tissutale nello sviluppo di GOA in pazienti con malattie polmonari croniche. Pertanto, nei bambini con fibrosi cistica, i valori della pressione parziale dell'ossigeno nel sangue arterioso e del volume espiratorio forzato in 1 secondo erano i più piccoli nel gruppo con i cambiamenti più pronunciati nelle falangi distali delle dita e delle unghie.

Esistono segnalazioni isolate della comparsa di PG nella sarcoidosi ossea (J. Yancey et al., 1972). Abbiamo osservato più di mille pazienti con sarcoidosi dei linfonodi intratoracici e dei polmoni, compresi quelli con manifestazioni cutanee, e in nessun caso abbiamo rilevato la formazione di PH. Pertanto, consideriamo la presenza/assenza di PG come criterio diagnostico differenziale per la sarcoidosi e altre patologie degli organi del torace (alveoliti fibrosanti, tumori, tubercolosi).

Cambiamenti nelle falangi distali delle dita sotto forma di "bacchette" e unghie sotto forma di "vetri da orologio" sono spesso registrati nelle malattie professionali che coinvolgono l'interstizio polmonare. La comparsa relativamente precoce della GOA è tipica dei pazienti con asbestosi; questa caratteristica è indicativa di un elevato rischio di morte. Secondo S. Markowitz et al. , durante un follow-up di 10 anni di 2709 pazienti con asbestosi con sviluppo di PH, la probabilità di morte in essi è aumentata di almeno 2 volte.
I gas serra sono stati rilevati nel 42% dei lavoratori intervistati delle miniere di carbone affetti da silicosi; in alcuni di essi, insieme alla pneumosclerosi diffusa, sono stati rilevati focolai di alveolite attiva. Cambiamenti nelle falangi distali delle dita sotto forma di "bacchette" e unghie sotto forma di "vetri da orologio" sono descritti negli operai delle fabbriche di fiammiferi che erano in contatto con la rodamina utilizzata nella loro fabbricazione.

La connessione tra lo sviluppo dell'IP e l'ipossiemia è confermata anche dalla possibilità ripetutamente descritta della scomparsa di questo sintomo dopo il trapianto polmonare. Nei bambini affetti da fibrosi cistica, i cambiamenti caratteristici delle dita regrediscono durante i primi 3 mesi. dopo il trapianto di polmone.

La comparsa di PH in un paziente con malattia polmonare interstiziale, soprattutto con una lunga storia di malattia e in assenza di segni clinici di attività di danno polmonare, richiede una ricerca persistente di un tumore maligno nel tessuto polmonare. È stato dimostrato che nel cancro del polmone sviluppatosi sullo sfondo dell'ELISA, la frequenza di GOA raggiunge il 95%, mentre in caso di danno all'interstizio polmonare senza segni di trasformazione neoplastica, viene rilevato più raramente - nel 63% dei pazienti .

Il rapido sviluppo di cambiamenti nelle falangi distali delle dita sotto forma di "bacchette" è una delle indicazioni per lo sviluppo del cancro ai polmoni anche in assenza di malattie precancerose. In tale situazione, i segni clinici di ipossia (cianosi, mancanza di respiro) possono essere assenti e questo segno si sviluppa secondo le leggi delle reazioni paraneoplastiche. W.Hamilton et al. hanno dimostrato che la probabilità che un paziente abbia un'IP aumenta di 3,9 volte.

La GOA è una delle manifestazioni paraneoplastiche più comuni del cancro del polmone; la sua prevalenza in questa categoria di pazienti può superare il 30%. È stata dimostrata la dipendenza del tasso di rilevamento del PG dalla forma morfologica del cancro del polmone: raggiungendo il 35% nella variante non a piccole cellule, questa cifra è solo del 5% nella variante a piccole cellule.

Lo sviluppo di HOA nel cancro del polmone è associato all'iperproduzione dell'ormone della crescita e della prostaglandina E2 (PGE-2) da parte delle cellule tumorali. La pressione parziale dell'ossigeno nel sangue periferico può rimanere normale. È stato riscontrato che nel sangue dei pazienti affetti da cancro ai polmoni con sintomi di PH, il livello del fattore di crescita trasformante β (TGF-β) e PGE-2 supera significativamente quello dei pazienti senza alterazioni nelle falangi distali delle dita. Pertanto, TGF-β e PGE-2 possono essere considerati induttori relativi della formazione di PG, relativamente specifici per il cancro del polmone; apparentemente, questo mediatore non è coinvolto nello sviluppo del fenomeno clinico discusso in altre malattie polmonari croniche con DN.

La natura paraneoplastica delle alterazioni a “bacchetta” nelle falangi distali delle dita è chiaramente dimostrata dalla scomparsa di questo fenomeno clinico dopo la resezione riuscita di un tumore polmonare. A sua volta, la ricomparsa di questo segno clinico in un paziente in cui il trattamento del cancro del polmone ha avuto successo è una probabile indicazione di recidiva del tumore.

L'IP può essere una manifestazione paraneoplastica di tumori localizzati al di fuori della regione polmonare e può anche precedere le prime manifestazioni cliniche di tumori maligni. La loro formazione è descritta nel tumore maligno del timo, nel cancro dell'esofago, nel colon, nel gastrinoma, caratterizzato da una sindrome di Zollinger-Ellison clinicamente tipica, e nel sarcoma dell'arteria polmonare.

La possibilità della formazione di PH nei tumori maligni della ghiandola mammaria, nel mesotelioma pleurico, che non è stata accompagnata dallo sviluppo di DN, è stata ripetutamente dimostrata.

La PG viene rilevata nelle malattie linfoproliferative e nelle leucemie, inclusa quella mieloblastica acuta, in cui sono stati notati sulle braccia e sulle gambe. Dopo la chemioterapia, che ha fermato il primo attacco di leucemia, i segni della GOA sono scomparsi, ma sono riapparsi dopo 21 mesi. con recidiva del tumore. In una delle osservazioni è stata dichiarata la regressione dei tipici cambiamenti nelle falangi distali delle dita con l'efficacia della chemioterapia e della radioterapia per la linfogranulomatosi.

Pertanto, l'IP, insieme a vari tipi di artrite, all'eritema nodoso e alla tromboflebite migrante, sono tra le frequenti manifestazioni extraorganiche e non specifiche dei tumori maligni. L'origine paraneoplastica dei cambiamenti nelle falangi distali delle dita sotto forma di "bacchette" può essere presunta con la loro rapida formazione (specialmente in pazienti senza DN, insufficienza cardiaca e in assenza di altre cause di ipossiemia), così come in combinazione con altri possibili segni extraorganici e non specifici di un tumore maligno - aumento della VES, cambiamenti nel quadro del sangue periferico (in particolare trombocitosi), febbre persistente, sindrome articolare e trombosi ricorrente di varia localizzazione.

Una delle cause più comuni di PH sono i difetti cardiaci congeniti, in particolare il tipo "blu". Su 93 pazienti con fistole artero-venose polmonari, osservati nella clinica di Mauo per 15 anni, tali cambiamenti nelle dita sono stati registrati nel 19%; superavano in numero l'emottisi (14%), ma erano inferiori ai soffi sull'arteria polmonare (34%) e alla mancanza di respiro (57%).

R. Khousam et al. (2005) hanno descritto un ictus ischemico di origine embolica sviluppatosi 6 settimane dopo il parto in una paziente di 18 anni. La presenza di cambiamenti caratteristici nelle dita e nell'ipossia, che richiedevano supporto respiratorio, hanno portato alla ricerca di un'anomalia nella struttura del cuore: l'ecocardiografia transtoracica e transesofagea ha rivelato che la vena cava inferiore si apriva nella cavità dell'atrio sinistro.

I PG possono "scoprire" l'esistenza di shunt patologici dal cuore sinistro a quello destro, compresi quelli formatisi a seguito di un intervento di cardiochirurgia. M. Essop et al. (1995) hanno osservato cambiamenti caratteristici nelle falangi distali delle dita e un aumento della cianosi per 4 anni dopo la dilatazione con palloncino della stenosi mitralica reumatica, la cui complicazione era un piccolo difetto del setto interatriale. Nel periodo trascorso dall'intervento, il suo significato emodinamico è aumentato in modo significativo a causa del fatto che il paziente ha sviluppato anche una stenosi reumatica della valvola tricuspide, dopo la correzione della quale questi sintomi sono completamente scomparsi. J.Dominik et al. hanno notato la comparsa di PH in una donna di 39 anni 25 anni dopo la riparazione riuscita di un difetto del setto interatriale. Si è scoperto che durante l'operazione la vena cava inferiore era erroneamente diretta verso l'atrio sinistro.

La PG è considerata uno dei segni clinici aspecifici, cosiddetti non cardiaci, più tipici dell'endocardite infettiva (IE). La frequenza dei cambiamenti nelle falangi distali delle dita a seconda del tipo di "bacchette" in IE può superare il 50%. A favore dell'EI in un paziente con IP testimoniano febbre alta con brividi, aumento della VES e leucocitosi; si osservano spesso anemia, aumento transitorio dell'attività sierica delle aminotransferasi epatiche e varie varianti di danno renale. Per confermare l'EI, l'ecocardiografia transesofagea è indicata in tutti i casi.

Secondo alcuni centri clinici, una delle cause più comuni del fenomeno PH è la cirrosi epatica con ipertensione portale e progressiva dilatazione dei vasi della circolazione polmonare, che porta all'ipossiemia (la cosiddetta sindrome pneumo-renale). In questi pazienti, la GOA è solitamente associata a teleangectasie cutanee, che spesso formano "campi di vene varicose".
È stata stabilita una relazione tra la formazione di GOA nella cirrosi epatica e un precedente abuso di alcol. Nei pazienti con cirrosi epatica senza concomitante ipossiemia, la PG, di regola, non viene rilevata. Questo fenomeno clinico è anche caratteristico delle lesioni epatiche colestatiche primarie che necessitano di trapianto durante l'infanzia, inclusa l'atresia congenita dei dotti biliari.

Sono stati fatti ripetuti tentativi per decifrare i meccanismi di sviluppo dei cambiamenti nelle falangi distali delle dita sotto forma di "bacchette" nelle malattie, comprese quelle sopra menzionate (malattie polmonari croniche, difetti cardiaci congeniti, IE, cirrosi epatica con ipertensione portale), accompagnata da ipossiemia persistente e ipossia tissutale. L'attivazione indotta dall'ipossia dei fattori di crescita tissutale, compresi i fattori di crescita piastrinici, gioca un ruolo di primo piano nella formazione di cambiamenti nelle falangi distali e nelle unghie delle dita. Inoltre, nei pazienti con IP, è stato rilevato un aumento del livello sierico del fattore di crescita degli epatociti e del fattore di crescita vascolare. La connessione tra l'aumento dell'attività di quest'ultimo e la diminuzione della pressione parziale dell'ossigeno nel sangue arterioso è considerata la più evidente. Inoltre, nei pazienti con IP, si riscontra un aumento significativo nell'espressione dei fattori di tipo 1a e 2a indotto dall'ipossia.

Nello sviluppo dei cambiamenti nelle falangi distali delle dita secondo il tipo di "bacchette", una certa importanza può avere la disfunzione endoteliale associata ad una diminuzione della pressione parziale dell'ossigeno nel sangue arterioso. È stato dimostrato che nei pazienti con GOA, la concentrazione sierica di endotelina-1, la cui espressione è indotta principalmente dall'ipossia, supera significativamente quella delle persone sane.
È difficile spiegare i meccanismi di formazione delle PG nelle malattie infiammatorie croniche intestinali, per le quali l’ipossiemia non è tipica. Tuttavia, si riscontrano spesso nella malattia di Crohn (non sono caratteristici della colite ulcerosa), in cui un cambiamento delle dita come "bacchette" può precedere le vere e proprie manifestazioni intestinali della malattia.

Il numero di probabili ragioni per il cambiamento delle falangi distali delle dita in base al tipo di "vetri da orologio" continua ad aumentare. Alcuni di loro sono molto rari. K.Packard et al. (2004) hanno osservato la formazione di PG in un uomo di 78 anni che assumeva losartan per 27 giorni. Questo fenomeno clinico persisteva quando il losartan veniva sostituito con valsartan, il che ci permette di considerarlo una reazione indesiderata verso l'intera classe dei bloccanti dei recettori dell'angiotensina II. Dopo il passaggio al captopril, i cambiamenti nelle dita sono regrediti completamente entro 17 mesi. .

A. Harris et al. trovato cambiamenti caratteristici nelle falangi distali delle dita in un paziente con sindrome antifosfolipidica primaria, mentre non sono stati rilevati segni di danno trombotico al letto vascolare polmonare. La formazione di PG è descritta anche nella malattia di Behçet, sebbene non si possa escludere completamente che la loro comparsa in questa malattia sia stata accidentale.
Il PG è considerato tra i possibili marcatori indiretti del consumo di sostanze stupefacenti. In alcuni di questi pazienti, il loro sviluppo può essere associato a una variante del danno polmonare o EI caratteristica dei tossicodipendenti. I cambiamenti nelle falangi distali delle dita in base al tipo di "bacchette" sono descritti negli utilizzatori di farmaci non solo per via endovenosa, ma anche per inalazione, ad esempio nei fumatori di hashish.

Con una frequenza crescente (almeno il 5%), la PG si registra nelle persone infette da HIV. La loro formazione può essere basata su varie forme di malattie polmonari associate all'HIV, ma questo fenomeno clinico si osserva nei pazienti infetti da HIV con polmoni intatti. È stato stabilito che la presenza di cambiamenti caratteristici nelle falangi distali delle dita nell'infezione da HIV è associata a un numero inferiore di linfociti CD4-positivi nel sangue periferico, inoltre, in tali pazienti è più spesso registrata la polmonite linfocitaria interstiziale. Nei bambini infetti da HIV, la comparsa di PG è una probabile indicazione di tubercolosi polmonare, che è possibile anche in assenza di Mycobacterium tuberculosis nei campioni di espettorato.

È nota la cosiddetta forma primaria di GOA, non associata a malattie degli organi interni, che spesso ha carattere familiare (sindrome di Touraine-Solanta-Gole). Viene diagnosticato solo escludendo la maggior parte delle cause che possono causare la comparsa del PG. I pazienti con la forma primaria di GOA lamentano spesso dolore nell'area delle falangi alterate, aumento della sudorazione. R. Seggewiss et al. (2003) hanno osservato una GOA primaria che coinvolgeva solo le dita degli arti inferiori. Allo stesso tempo, quando si accerta la presenza di PG in membri della stessa famiglia, è necessario tenere conto della possibilità che abbiano ereditari difetti cardiaci congeniti (ad esempio, la mancata chiusura del dotto arterioso). La formazione di cambiamenti caratteristici nelle dita può continuare per circa 20 anni.

Il riconoscimento delle cause dei cambiamenti nelle falangi distali delle dita in base al tipo di "bacchette" richiede una diagnosi differenziale di varie malattie, tra le quali la posizione principale è occupata da quelle associate all'ipossia, ad es. DN clinicamente manifestato e/o insufficienza cardiaca, nonché tumori maligni ed IE subacuta. La malattia polmonare interstiziale, principalmente ELISA, è una delle cause più comuni di IP; la gravità di questo fenomeno clinico può essere utilizzata per valutare l'attività della lesione polmonare. La rapida formazione o aumento della gravità della GOA rende necessaria la ricerca del cancro del polmone e di altri tumori maligni. Allo stesso tempo, si dovrebbe tener conto della possibilità che questo fenomeno clinico si verifichi in altre malattie (morbo di Crohn, infezione da HIV), nelle quali può manifestarsi molto prima dei sintomi specifici.