Malattie purulente acute e croniche della pleura. Empiema pleurico. Cause di pleurite purulenta, sintomi caratteristici, possibili conseguenze e metodi di trattamento

La pleurite purulenta (empiema della pleura) è una malattia di natura polimicrobica, mentre il panorama microbico è piuttosto ampio e copre quasi l'intero spettro dei microrganismi piogeni. I microrganismi Gram-negativi (Proteus, Escherichia coli, Pseudomonas aeruginosa) predominano negli ultimi 15-20 anni, la flora Gram-positiva (stafilococchi, streptococchi, pneumococchi) è meno comune (30-40%).

Nella stragrande maggioranza dei casi sono presenti associazioni di microrganismi gram-positivi e gram-negativi e nel 20-30% dei casi l'associazione comprende anaerobi non clostridi (batterioidi, fusobatteri, peptococchi, peptostreptococchi).

La pleurite purulenta è una malattia principalmente secondaria e si sviluppa come manifestazione di infezione endogena della pleura da focolai purulenti localizzati in altri organi. La pleurite primaria è molto meno comune, principalmente con ferite penetranti del torace (infezione esogena). In tali casi, il processo infiammatorio si sviluppa immediatamente nella pleura.

Nell'85-90% dei casi, l'empiema pleurico è una complicazione delle malattie polmonari purulente acute e croniche. L'empiema pleurico meta- e parapneumonico come forma acuta di pleurite purulenta complica la polmonite distruttiva.

L'empiema pleurico postoperatorio acuto si sviluppa come complicazione della chirurgia toracica. La pleurite purulenta postoperatoria complica il 2-3% di tutte le operazioni toraciche.

La diffusione del processo infiammatorio alla pleura è possibile con ferite purulente, mastite, condrite, osteomielite delle costole, dello sterno e delle vertebre. La fonte di infezione della pleura può essere la linfoadenite mediastinica purulenta, la mediastinite purulenta, la pericardite purulenta. L'infezione della pleura può essere diretta quando si apre una ferita purulenta, adenoflegmone, ascesso mediastinico nella cavità pleurica o contatto a seguito della diffusione dell'infiammazione con corpi vicini via linfogena o ematogena.

L'empiema di origine linfogena può svilupparsi in vari processi purulenti della cavità addominale e dello spazio retroperitoneale: colecistite purulenta, appendicite, pancreatite, ulcera gastrica perforata, ascesso subfrenico, peritonite, paranefrite. La diffusione della flora microbica è possibile attraverso gli spazi cellulari del torace e delle cavità addominali, che comunicano tra loro attraverso le fessure del diaframma. La sconfitta di un processo purulento di quasi tutti gli organi può essere complicata dall'empiema pleurico secondario. Tuttavia, la causa più comune di pleurite (85-90%) sono gli ascessi polmonari e la polmonite.

La pleurite purulenta post-traumatica può essere una complicazione del trauma toracico aperto e chiuso. In tempo di pace, questa forma di empiema pleurico è rara e, tra tutte le forme di pleurite purulenta, la pleurite post-traumatica rappresenta l'1-2%. L'empiema post-traumatico si sviluppa sullo sfondo di gravi danni agli organi del torace, specialmente quando ferite da arma da fuoco accompagnato da emotorace, l'introduzione di corpi estranei. L'emotorace determina in gran parte l'incidenza e la gravità dell'empiema pleurico post-traumatico.

Classificazione della pleurite purulenta

. Di segno eziologico distinguere la pleurite aspecifica: stafilococcica, pneumococcica, anaerobica, proteica, pseudomonas, ecc.; specifico: tubercolosi, actinomicotica, candidosi, aspergillus; misto: causato da agenti patogeni di un'infezione specifica e aspecifica allo stesso tempo.
. Secondo la fonte dell'infezione: primaria; secondario; postoperatorio.
. Secondo il meccanismo (percorso) dell'infezione: contatto (parapnemonico, con mediastinite purulenta, ascessi subdiaframmatici); perforazione (con una svolta di ascessi del polmone, mediastino nella cavità pleurica); metastatico.
. Per natura dell'essudato, purulento, putrefattivo, fibrinoso, ichoroso, misto.
. Per prevalenza e localizzazione: totale, limitata (apicale, parietale, diaframmatica, mediastinica, interlobare), libera e incistata.
. Di decorso clinico: acuto, subacuto, cronico, settico.
. Per natura del danno al tessuto polmonare: senza distruzione del tessuto polmonare, con distruzione del tessuto polmonare, piopneumotorace.
. Secondo la comunicazione con l'ambiente esterno: chiuso, aperto (in combinazione con fistola broncopleurica, pleurotoracica, broncopleurotoracica), empiema necessitatis.
. Secondo il grado di collasso polmonare:
I grado - collasso del tessuto polmonare all'interno del mantello;
II grado - collasso del tessuto polmonare all'interno del tronco;
III grado - collasso del tessuto polmonare fino al nucleo.

La pleurite acuta purulenta nel 30% dei pazienti adulti fin dall'inizio si sviluppa come incistata, il che è spiegato da un numero significativo di commessure pleuriche e aderenze dovute a precedenti malattie passate. Durante il trattamento dell'empiema libero mediante punture, i fogli della pleura viscerale e parietale, che si toccano dopo la rimozione del pus, si uniscono in alcuni punti e l'empiema libero si trasforma in uno incistato. Questo corso è osservato nel 30-40% dei pazienti.

La localizzazione, la combinazione e la dimensione delle cavità nella pleurite purulenta possono essere molto diverse: la pleurite incistata è divisa in basale, parietale, paramediastinica, apicale, interlobare, singola e multipla.

Ascessi polmonari (a) ed empiema pleurico (b), possibili errori durante la puntura pleurica (c):
1,2 - localizzazione superficiale dell'ascesso polmonare; 3 - pleurite reattiva con ascesso polmonare; 4 - empiema incistato; 5 - empiema interlobare; 6 - empiema diaframmatico; 7 - piopneumotorace; 8 - empiema necessitatico

La pleura reagisce all'infezione in modo diverso, a seconda della virulenza della microflora e della reattività dell'organismo.In un'infezione debolmente virulenta si forma un piccolo versamento fibrinoso che aderisce alla pleura viscerale e parietale, che contribuisce alla formazione di aderenze, aderenze attorno al fuoco dell'infezione; Questa è pleurite secca. I microrganismi più virulenti provocano la formazione di abbondante essudato - pleurite essudativa, che, con la progressione dell'infiammazione e della microflora virulenta, diventa purulenta.

L'infiammazione nella pleura può diventare immediatamente purulenta se un ascesso irrompe nella pleura (ascesso del polmone o del mediastino, ascesso sottodiaframmatico). Se la pleurite si sviluppa come parapneumonica reattiva, inizia con pleurite essudativa e poi, con lo sviluppo della microflora, progredisce alterazioni infiammatorie negli strati viscerali e parietali della pleura diventa purulenta.

Se, con pleurite purulenta, la cavità non viene liberata dal pus, allora l'essudato purulento trova sbocco nei letti muscolari e nel tessuto sottocutaneo della parete toracica, più spesso lungo la linea ascellare media, con la formazione di flemmone della parete toracica (empiema necessitatis).

L'infiammazione purulenta della pleura viscerale porta alla diffusione del processo lungo le vie linfatiche, prima alle sezioni corticali del parenchima polmonare, quindi le sezioni più profonde del polmone e dei linfonodi sono coinvolte nel processo.

Nella patogenesi delle disfunzioni di organi e sistemi nell'empiema pleurico, l'intossicazione purulenta è di grande importanza. La pleura ha una pronunciata capacità di assorbimento e un massiccio assorbimento di eso- ed endotossine batteriche, prodotti di decadimento dei leucociti, tessuti porta allo sviluppo di grave endotossiemia. Di conseguenza, violazioni pronunciate dell'acqua-elettrolita, equilibrio proteico, stato acido-base, funzione sistema emopoietico con lo sviluppo dell'anemia. vengono violati funzione escretoria reni, fegato, funzioni del SNC, del sistema cardiovascolare e così via.

Una forma speciale di empiema della pleura è il piopneumotorace, che si forma a seguito di una svolta nella cavità pleurica di un ascesso acuto del polmone, che si apre nella cavità della pleura della cancrena del polmone con necrosi progressiva del polmone tessuto con coinvolgimento nella necrosi e distruzione della pleura viscerale. Meno comunemente, il piopneumotorace si sviluppa all'autopsia. ascesso cronico, una cisti purulenta, lo sviluppo di empiema pleurico nella malattia polmonare bollosa, complicata da pneumotorace spontaneo. Il piopneumotorace si verifica più spesso con cancrena polmonare, ascesso cancrenoso, un po 'meno spesso con ascesso polmonare acuto. In altre malattie, il piopneumotorace è raro.

Un corso estremamente grave di piopneumotorace prende con un meccanismo valvolare di sviluppo, quando l'aria viene forzata nella cavità pleurica e non esce. Allo stesso tempo, la gravità delle condizioni del paziente è determinata non solo da una grave intossicazione purulenta, un processo purulento in rapida progressione, ma anche dalla compressione aria polmonare, spostamento degli organi mediastinici in una direzione sana.

Il processo infiammatorio si manifesta prima con una reazione vascolare sotto forma di iperemia pleurica, quindi con una pronunciata fase essudativa con impregnazione fluida delle strutture avascolari. pareti capillari in luoghi congestione venosa diventare permeabile alle proteine ​​del sangue, fibrinogeno e elementi sagomati sangue. Il processo infiammatorio nella pleura progredisce con la formazione di linfangite, trombosi delle piccole vene.

L'essudazione nella cavità pleurica, la migrazione e la morte dei leucociti, la lisi parziale della fibrina depositata sulla pleura a causa delle proteinasi microbiche secrete dai batteri e l'idrolisi dei leucociti rilasciati durante il decadimento portano all'accumulo e all'aumento del versamento purulento nella cavità pleurica, essenzialmente alla formazione di empiema pleurico.

L'ulteriore sviluppo del processo nella pleura è determinato dall'inizio della proliferazione: la formazione di granulazioni e la formazione di una membrana piogenica. Questa è una barriera che impedisce la diffusione del processo infettivo e infiammatorio oltre la pleura. Tuttavia, con suppurazione prolungata e prolungata ritenzione di pus nelle singole cavità, si sviluppa la necrosi tissutale. Il pus attraversa la capsula piogenica, entra nella parete toracica, può entrare nel bronco, nel mediastino, nella cavità addominale, ecc.

Dalla 5a all'8a settimana appare un sottile strato di granulazioni, che vengono introdotte negli strati fibrinosi, germinano lentamente la loro superficie adiacente alla pleura. In questo momento predomina l'infiammazione riparativa della pleura. Dalla 10a-12a settimana inizia la maturazione del tessuto di granulazione, la trasformazione delle granulazioni in tessuto connettivo maturo. Lo stadio finale è la formazione del tessuto cicatriziale.

Anche i tessuti adiacenti sono coinvolti in questo processo di alterazioni cicatriziali e sclerotiche. Nella parete del torace, adiacente alla pleura parietale, si verificano cambiamenti cicatriziali che catturano la fascia, i muscoli Gli stessi cambiamenti si verificano sotto la pleura viscerale: il tessuto polmonare è coinvolto nel processo cicatriziale-sclerotico con la formazione di pneumosclerosi pleurogenica. Le fitte pareti della cavità empiemica non gli permettono di abbassarsi.

I cambiamenti nel muro della cavità empiemica si formano dalla 12a-14a settimana di malattia e il periodo di 3 mesi è considerato il momento della transizione finale. infiammazione acuta v forma cronica(empiema pleurico cronico). La formazione di ormeggi porta alla formazione di pleurite incistata a camera singola o multipla.

L'igiene completa della cavità pleurica consente, di norma, di interrompere la progressione del processo in qualsiasi fase, ma prima viene avviato il trattamento, più è probabile la risoluzione favorevole dell'infiammazione.

Manifestazioni cliniche e diagnosi

La pleurite purulenta di solito si sviluppa come complicazione di varie malattie infiammatorie.

In primo luogo, il quadro clinico della pleurite acuta purulenta si sovrappone alle manifestazioni della malattia primaria (polmonite, ascesso polmonare, ascesso sottodiaframmatico, necrosi pancreatica, sepsi, ecc.), La cui complicazione è l'empiema pleurico. La malattia può iniziare con grave dolori lancinanti v Petto, che aumentano bruscamente con respirazione profonda e tosse.

Manifestazioni particolarmente gravi si notano nei casi di piopneumotorace quando un ascesso polmonare irrompe nella cavità pleurica o quando un ascesso del mediastino o ascesso subfrenico viene aperto nella cavità pleurica. Le condizioni del paziente peggiorano improvvisamente, compare o aumenta bruscamente la tosse secca, la temperatura corporea sale a 39-40 ° C, il polso diventa frequente. L'aumento dei dolori lancinanti quando si cerca di approfondire la respirazione fa respirare il paziente in modo superficiale e spesso, il che porta ad un aumento dell'ipossiemia.

Allo stesso tempo, cianosi della pelle, delle mucose e altri fenomeni dell'apparato respiratorio e insufficienza cardiovascolare. La compressione del polmone da parte dell'essudato riduce la superficie respiratoria dei polmoni, a seguito della quale l'ipossiemia continua ad aumentare: appare mancanza di respiro, il paziente assume una posizione semi-seduta e appoggia le mani sul bordo del letto.

Manifestazioni cliniche di contatto, pleurite purulenta metastatica aumentano gradualmente. Nei primi giorni, quando non c'è ancora accumulo di essudato, i metodi di ricerca fisica non rivelano sintomi chiari, ad eccezione dell'attenuazione del suono delle percussioni e dell'indebolimento della respirazione nel campo polmonare inferiore. A volte è possibile catturare il rumore di attrito pleurico e rantoli secchi o umidi. L'escursione del polmone durante la respirazione è limitata sul lato interessato.

Successivamente, con la percussione e l'auscultazione, è possibile rilevare segni di accumulo di liquido nella cavità pleurica, determinarne il livello, i cambiamenti nei polmoni e lo spostamento del mediastino. Durante la percussione, il limite dell'ottusità corrisponde solitamente alla linea Demoiseau: sopra e medialmente al limite dell'ottusità, si nota un chiaro suono di percussione, corrispondente al contorno del polmone, premuto contro la porta dal versamento. Un accumulo molto grande di pus porta a uno spostamento del mediastino verso una pleura sana.

Di grande importanza nello stabilire la diagnosi è esame radiografico, permettendo di rivelare blackout omogeneo nella cavità pleurica, accumulo di liquidi, presenza o assenza di gas sopra di esso, compressione del tessuto polmonare, spostamento del cuore e dei vasi sanguigni. Un esame a raggi X mostra chiaramente i confini del liquido, della bolla di gas e del tessuto polmonare. Se si è sviluppato un processo infiammatorio nel polmone compresso, le ombre focali sono generalmente visibili sullo sfondo del tessuto polmonare.

Viene inoltre stabilita la completa immobilità del diaframma sul lato dell'empiema. Con empiema libero, il seno costofrenico non è visibile, poiché è pieno di pus; l'illuminazione nell'area del seno consente di sospettare la pleurite incistata. Con il piopneumotorace, una bolla di gas è chiaramente visibile sopra il livello del liquido. L'osservazione a raggi dinamica del paziente è particolarmente importante.

La TC consente di definire chiaramente sia il libero accumulo di liquido nella cavità pleurica che le formazioni incistate, nonché la distruzione del tessuto polmonare, massicci ormeggi e ponti.

Il massiccio assorbimento da parte della pleura di prodotti infiammatori, decadimento tissutale, eso- ed endotossine batteriche porta a un'intossicazione rapidamente progressiva. I sintomi generali associati all'intossicazione e alla disfunzione degli organi del torace sono molto meno pronunciati con l'empiema incistato che con la pleurite purulenta libera.

I cambiamenti nella composizione del sangue nella pleurite purulenta acuta sono generalmente gli stessi di altri gravi processi purulenti: il contenuto di emoglobina diminuisce gradualmente, l'ESR aumenta, si notano leucocitosi e uno spostamento. formula leucocitaria A sinistra. Proteine ​​e cilindri compaiono presto nelle urine.

La classica descrizione del quadro clinico del piopneumotorace, che è stata data da SI. Spasokukotsky (1938), non ha perso il suo significato fino ad oggi. Esistono forme acute, lievi e cancellate di piopneumotorace.

La forma acuta si sviluppa quando un focolaio di distruzione purulenta (ascesso acuto, cancrena) irrompe attraverso il polmone nella cavità pleurica libera. La perforazione è accompagnata da forti dolori al petto sul lato della lesione, grave mancanza di respiro che si verifica durante un attacco di tosse. La pelle è pallida, cianotica e anche le mucose sono cianotiche. Si sviluppa uno shock pleuropolmonare: tachicardia fino a 100-120 al minuto, polso di riempimento debole, pressione sanguigna 70 mm Hg. Arte. e sotto.

Con il pneumotorace valvolare, la mancanza di respiro, la cianosi aumentano rapidamente, i pazienti assumono una posizione forzata: si siedono, appoggiandosi al bordo del letto. Il piopneumotorace particolarmente grave si sviluppa con la cancrena polmonare, quando l'intossicazione, l'insufficienza respiratoria, i cambiamenti negli organi e nei sistemi progrediscono, se il pus, le masse necrotiche non vengono rimosse in modo tempestivo e la terapia di disintossicazione non viene fornita. In tali casi, la toracostomia con risanamento graduale dell'empiema e il focus della distruzione nel polmone danno speranza di guarigione.

Una forma lieve di piopneumotorace si sviluppa quando un piccolo ascesso si rompe in uno spazio chiuso con la formazione di un piopneumotorace limitato. Dolore toracico, mancanza di respiro, tachicardia non sono così pronunciati come nella forma acuta. Non sempre è possibile riconoscere una forma lieve di piopneumotorace dai dati clinici. Il deterioramento delle condizioni del paziente viene talvolta interpretato come un'esacerbazione di un processo purulento nel polmone. L'esame radiografico rivela un limitato accumulo di liquido nella cavità pleurica con un livello orizzontale e gas al di sopra di esso.

Il piopneumotorace può complicare un piccolo ascesso polmonare, localizzato sottopleurico e aperto in una piccola cavità pleurica limitata. Si sviluppa una forma cancellata di piopneumotorace. Tale rottura dell'ascesso potrebbe non essere accompagnata da segni clinici di perforazione acuta e passare inosservata, i segni clinici sono livellati da manifestazioni di un processo purulento nel polmone.

L'empiema anaerobico della pleura è accompagnato da grave intossicazione, gravi disfunzioni dei sistemi cardiovascolare e respiratorio e progressiva insufficienza multiorgano. La condizione dei pazienti può deteriorarsi molto rapidamente (forma fulminante) o gradualmente (forma torpida). La forma è determinata dalla virulenza della microflora, dalla prevalenza del processo, dalla gravità dei cambiamenti distruttivi nel polmone e nella pleura. L'empiema anaerobico complica, di regola, la cancrena o l'ascesso polmonare cancrenoso.

La forma fulminante di empiema anaerobico della pleura è accompagnata da intossicazione in rapido aumento con grave tachicardia - frequenza cardiaca fino a 120-140 al minuto, diminuzione della pressione sanguigna, febbre alta e frenetica, cambiamenti psico-emotivi sotto forma di psicosi tossica, a volte coma tossico. Nel sangue, viene determinata una leucocitosi pronunciata con un brusco spostamento della formula dei leucociti a sinistra. I pazienti sono pallidi, inibiti o agitati.

Con la forma siluro dell'empiema anaerobico della pleura, l'intossicazione aumenta gradualmente, per diversi giorni. Le condizioni del paziente diventano gravi, la tachicardia, la mancanza di respiro, l'ittero della sclera, il pallore della pelle si intensificano. In alcuni casi è possibile determinare la pastosità dei tessuti della parete toracica, crepitio con accumulo di gas nei tessuti.

Un ruolo diagnostico importante è svolto dalla puntura pleurica: ottenere pus fetido grigio sporco con bolle di gas. Le bolle di gas possono anche essere rilasciate attraverso l'ago di puntura. La batterioscopia, la semina del pus sulla flora anaerobica conferma la diagnosi e consente di verificare l'agente patogeno.

Con pleurite purulenta incistata, dati convincenti di percussione e auscultazione possono essere ottenuti solo con localizzazione apicale e parietale dell'ascesso; nell'empiema incistato basale, paramediastinico e interlobare, i dati sono generalmente molto scarsi. In tali casi, la diagnosi viene stabilita sulla base di sintomi generali, un esame radiografico approfondito, dati TC e puntura diagnostica.

Con l'empiema apicale della pleura, il tessuto adiacente alla pleura parietale è coinvolto nel processo infiammatorio, vasi linfatici e nodi, vasi venosi, plessi nervosi. Si notano dolore nella regione sopraclavicolare, dolore alla spalla, al collo, manifestazioni di plessite cervico-toracica. Quando si esaminano i pazienti, si notano pastosità e dolore nella regione sopraclavicolare, a volte la triade di Horner. Il dolore nella regione sopraclavicolare può aumentare quando la testa è inclinata verso il lato sano.

Con empiema parietale della pleura, quando la pleurite è limitata alla pleura parietale e viscerale nella regione della parete toracica, l'infiammazione dalla pleura parietale può diffondersi ai tessuti della parete toracica con coinvolgimento della fascia, dei muscoli, del periostio del costole, nervi intercostali e vasi. Il dolore con questa posizione dell'empiema è significativamente pronunciato, a causa del dolore, il paziente limita l'escursione della metà interessata del torace. Movimenti bruschi, giri del corpo possono aumentare il dolore al petto sul lato della lesione.

La pleurite purulenta nasale (diaframmatica) si manifesta con dolore nella metà inferiore del torace sul lato della lesione, che si irradia alla zona della spalla, del collo e della clavicola. Il dolore è aggravato da un respiro profondo o da una tosse acuta.

A volte c'è singhiozzo persistente dovuto all'irritazione del nervo frenico. Con il coinvolgimento nel processo infiammatorio dei nervi intercostali inferiori, è possibile il dolore nell'epigastrio, l'ipocondrio. Con così quadro clinico con manifestazioni generali di infiammazione purulenta (febbre, leucocitosi, spostamento della formula dei leucociti a sinistra), dopo l'intervento chirurgico sugli organi del piano superiore della cavità addominale, dovrebbe essere escluso l'ascesso sottodiaframmatico, nonché pancreatite acuta, splenite, perforazione ulcera allo stomaco.

L'empiema paramediastinico della pleura è accompagnato dal coinvolgimento nel processo infiammatorio della pleura mediastinica e del tessuto del mediastino con lo sviluppo della mediastinite da contatto, la compressione delle vene mediastiniche e lo sviluppo della sindrome da compressione della vena cava superiore. Non ci sono segni caratteristici di tale localizzazione dell'empiema. La diagnosi differenziale con mediastinite si basa su dati provenienti da studi speciali (raggi X, TAC, puntura diagnostica).

La fluoroscopia, la radiografia consentono di ottenere informazioni sullo stato del tessuto polmonare, la quantità di liquido nella cavità pleurica, lo spostamento del mediastino. La risoluzione del metodo aumenta dopo la rimozione del pus. La fluoroscopia e la radiografia durante il trattamento consentono di valutare lo stato della cavità empiema, il polmone, la sua espansione a seguito del trattamento.

Le dimensioni della cavità, la sua configurazione, le tasche, le caratteristiche delle pareti possono essere stabilite con la pleurografia, uno studio di contrasto della cavità empiema. Il metodo consente in alcuni casi di determinare la fistola bronchiale.

La TC mostra la presenza di liquido nella cavità pleurica, la quantità e la localizzazione del fluido nella pleurite incistata, lo stato degli organi vicini: tessuto polmonare, mediastino, spazio sottodiaframmatico, ecc.

La puntura diagnostica permette di differenziare la pleurite essudativa, l'emotorace, la pleurite purulenta. liquido chiaro, ottenuto per puntura, parla di essudato sieroso, sangue - di emotorace, pus - di empiema pleurico. Il pus è diverso a seconda del tipo di microflora. Il pus giallo cremoso si forma quando infezione da stafilococco, grigio sporco con uno sgradevole odore putrefattivo - con flora gram-negativa; con flora anaerobica, il pus è grigio sporco, con una punta acuminata odore fetido a volte con bolle di gas.

Per la puntura pleurica diagnostica, è necessario osservare alcune regole. La puntura viene eseguita con l'osservanza dell'asepsi, sempre in anestesia locale. Durante la radiografia o l'ecografia del torace viene determinato il punto di maggiore ottusità o il luogo (punto) per la puntura.

I bordi dei polmoni e della pleura a destra (a) e a sinistra (b):
1 - il bordo inferiore dei polmoni; 2 - bordo inferiore della pleura

I fallimenti della puntura possono dipendere dall'ingresso dell'ago nel tessuto polmonare e, nelle punture basse, dalla puntura del diaframma e dall'ingresso dell'ago nella cavità addominale. Con una puntura eccessivamente bassa, l'ago entra nello strato più spesso (fibrina) di pus e zoccoli. È molto difficile determinare il sito di puntura nell'empiema incistato. In tali casi, un punto deve essere selezionato e contrassegnato sulla pelle sotto uno schermo a raggi X multiasse.

a - posteriore alla linea medioascellare; b - anteriore alla linea medioascellare; V- forma generale: 1 - aorta; 2 - arterie mammarie interne

La puntura diagnostica è completata con misure terapeutiche: completa aspirazione del pus, lavaggio accurato della cavità dell'empiema con una soluzione antisettica. Al termine del lavaggio viene iniettata nella cavità una soluzione di enzimi proteolitici (terrilitina, chimopsina, ecc.).

La toracoscopia amplia significativamente le possibilità diagnostiche metodi speciali ricerca. Esame radiografico preliminare (roentgenograms e traslucenza multiasse), l'ecografia consente di determinare il punto per l'introduzione del toracoscopio. La toracoscopia è indicata per empiema totale o limitato con distruzione del tessuto polmonare, quando è previsto il drenaggio della cavità pleurica, con trattamento chiuso inefficace.

La toracoempiemoscopia consente di determinare con maggiore precisione il processo distruttivo nel polmone e nella pleura, per identificare i bronchi che comunicano con la cavità dell'empiema.

La cavità viene ripetutamente lavata con una soluzione di enzimi proteolitici e antisettici. La toracoscopia si completa con l'introduzione di tubi di drenaggio siliconati per la successiva sanificazione del cavo pleurico, aspirazione attiva ed espansione del polmone.

La broncoscopia nell'empiema pleurico non ha valore diagnostico diretto nemmeno nella fistola broncopleurica. La broncoscopia consente di determinare la condizione dell'albero bronchiale, la bronchite purulenta, la quantità di secrezione purulenta che passa attraverso la fistola.

Durante la broncoscopia è necessario assicurare un adeguato drenaggio esterno della cavità empiema, poiché con una fistola broncopleurica senza drenaggio esterno ventilazione artificiale polmone può portare a problemi respiratori.

Le fistole sono determinate in ogni quinto paziente con empiema pleurico. Molto spesso si tratta di una fistola bronco-pleurica e 1 paziente su 10 con fistola pleurica presenta fistole broncopleuriche. Le fistole pleuriche sono una rarità casistica. Le fistole pleurocutanee dovrebbero essere differenziate dalle fistole della parete toracica con osteomielite, condrite delle costole, corpi estranei.

Le indicazioni per l'uso della pleurografia, della fistulografia o della broncografia sono stabilite caso per caso.

Difficoltà diagnostiche differenziali causano pleurite purulenta incistata (interlobare, apicale, parietale, diaframmatica). È necessario differenziare la pleurite sia con la malattia polmonare che con altre malattie. Quindi, la pleurite purulenta interlobare dovrebbe essere differenziata dalla sindrome del lobo medio a destra o dal danno ai segmenti reed del polmone sinistro.

L'esame radiografico rivela un'ombra fusiforme o triangolare corrispondente alla fessura interlobare nella pleurite e KG determina i tessuti di varie densità. Educazione liquida con una certa densità indica pleurite purulenta.

Difficoltà diagnostiche possono sorgere con la pleurite apicale incistata e il cancro dell'apice del polmone. A questo proposito, CT fornisce informazioni chiare.

L'empiema pleurico deve essere distinto dalla polmonite con massiccia annebbiamento del polmone, che occupa un intero lobo o l'intero campo polmonare. Lo spostamento mediastinico verso il lato sano è un indubbio segno di empiema pleurico e, in assenza di tale spostamento, la tomografia e la TC aiutano nella diagnosi differenziale.

L'atelettasia parziale o totale del polmone con versamento nella cavità pleurica crea alcune difficoltà nella diagnosi differenziale. La broncoscopia come parte di un esame completo del paziente consente di identificare l'ostruzione bronchiale e quindi determinare la causa dell'atelettasia. Radiografie sovraesposte, tomogrammi chiariscono la diagnosi. La TC ha un'alta risoluzione.

La pleurite purulenta diaframmatica e l'ascesso sottodiaframmatico a volte rendono difficile la diagnosi differenziale. L'esame radiografico qualificato può distinguere tra queste malattie. In condizioni moderne, le informazioni oggettive sono fornite da TC ed ultrasuoni, valore diagnostico che a ascesso subfrenico difficile da sopravvalutare. Se i metodi diagnostici dell'hardware non sono informativi, ricorrono a una puntura diagnostica.

Anche la diagnosi differenziale della pleurite purulenta e dell'ascesso polmonare non è sempre semplice, specialmente quando l'ascesso si trova nel lobo inferiore del polmone e l'empiema pleurico può essere una complicazione dell'ascesso polmonare. La fluoroscopia, la radiografia e la TC sono fondamentali per la diagnosi degli ascessi.

Nella diagnosi differenziale della pleurite purulenta, devono essere presi in considerazione i dati clinici, anamnestici, i risultati dell'hardware, i metodi di ricerca non invasivi (fluoroscopia e radiografia, ecografia, TC). Solo la mancanza di informazioni su questi metodi determina le indicazioni per metodi di ricerca strumentale invasivi: puntura diagnostica, toracoscopia.

L'empiema post-traumatico della pleura in tempo di pace è raro, si osserva nel 15-23% dei pazienti con ferita aperta petto, e tra tutte le pleuriti purulente è dell'1-4%. L'emotorace, emopneumotorace, sia con trauma toracico aperto che chiuso in caso di infezione esogena o endogena, può trasformarsi in emopiotorace o emopneumopiotorace. Inoltre, l'empiema può verificarsi dopo una ferita da arma da fuoco o da coltello che penetra nel torace.

Con la pleurite purulenta post-ferita, la suppurazione estesa si sviluppa relativamente spesso e rapidamente, prima come un empiema diffuso acuto con la formazione di estese sovrapposizioni fibrinose-purulente multistrato sui fogli pleurici e lo sviluppo di empiema multicamera con pareti rigide che supportano il cronico decorso della malattia.

Cause di sviluppo, patogenesi. La causa principale dello sviluppo della pleurite purulenta sono stafilococco patogeno, pneumococco, streptococco, meno spesso - Pseudomonas aeruginosa, Proteus, Escherichia.

Di norma, la pleurite purulenta è causata da un agente patogeno, ma accade anche che la malattia sia causata da più agenti patogeni insieme. La pleurite purulenta si basa su una forma grave di broncopolmonite polisegmentale o focale o distruzione stafilococcica (distruzione) dei polmoni. Inoltre, lo sviluppo della pleurite purulenta è facilitato dalle bronchiectasie e dalla perforazione (rottura) dell'esofago (durante il bougienage (espansione). Di norma, l'agente patogeno entra nella cavità pleurica per contatto direttamente dai focolai polmonari dell'infiammazione, che si trovano a livello subpleurico , o da piccoli ascessi La pleurite purulenta primaria è rara , nel suo sviluppo la via ematogena di trasmissione dell'agente patogeno dai focolai primari dell'infiammazione gioca un ruolo importante. Questa forma la pleurite è possibile con osteomielite, otite, flemmone dell'ombelico, appendicite purulenta, pielite, peritonite. Significativi accumuli fibrinosi sulla pleura, ricoperti di pus, sono il sintomo principale della pleurite purulenta. Sui fogli pleurici si rivelano aree di emorragia, rossore acuto (iperemia), desquamazione e distruzione dell'endotelio, abbondante infiltrazione di cellule poli e mononucleate. La distruzione dell'endotelio e la formazione di aderenze tra i fogli della pleura portano alla restrizione dell'essudato pleurico. Questo processo porta alla formazione della pleurite incistata. Secondo la natura dell'evento, la pleurite purulenta è divisa in primaria e secondaria, lungo il decorso - in pleurite acuta e cronica, secondo la natura del processo - in totale e limitata, secondo la localizzazione - in parietale (paracostale), apicale, interlobare, mediastinico, basale (diaframmatico). La pleurite secondaria è divisa in para e metapneumonica.

Clinica, diagnostica

Le manifestazioni cliniche della pleurite purulenta dipendono dall'età del bambino. Quindi, ad esempio, nei bambini dei primi 3 mesi di vita, la pleurite purulenta si sviluppa lentamente e presenta sintomi caratteristici della sepsi ombelicale, della setticopiemia o della polmonite da stafilococco. L'asimmetria del torace è determinata dall'occhio con il suo aumento sul lato della lesione. C'è un abbassamento della spalla, mobilità limitata del braccio, il torace resta indietro quando respira sul lato della lesione. Perdono assolutamente la mobilità degli spazi intercostali, la linea di attacco del diaframma e la fossa sopraclavicolare. Il versamento purulento copre strato sottile il bordo del polmone e ricorda un mantello (pleurite simile a un mantello), a seguito del quale si osserva un accorciamento del suono della percussione. La zona di maggiore accorciamento del suono si trova solitamente in sezione inferiore polmone sopra il diaframma. La linea Ellis-Sokolov-Damuazo, il triangolo Grokko-Rauhfuss-Garland e lo spazio Traube sono insignificanti nei bambini piccoli. La respirazione, di regola, si sente dappertutto, ma è leggermente indebolita ed è di natura bronchiale. Nei polmoni si sente un gran numero di rantoli crepitanti e piccoli gorgoglii. In alcuni casi, si può sentire uno sfregamento pleurico. Nei bambini più grandi, i sintomi della pleurite purulenta totale sono più spesso osservati. Hanno una dolorosa tosse secca con una piccola quantità di espettorato, che è di natura purulenta (se c'era un flusso di contenuto purulento dalla cavità pleurica nell'albero bronchiale). La febbre è di natura frenetica (simile a un'onda) o subfebbrile. Il torace sul lato della lesione assume la forma di un barile, il suo ritardo movimenti respiratori, c'è un'espansione degli spazi intercostali e un ispessimento della piega cutanea. L'ottusità del suono delle percussioni è più pronunciata dietro e di lato nella regione ascellare (ascellare). La linea Ellis-Sokolov-Damuazo, il triangolo Grocco-Rauhfuss e Garland sono chiaramente definiti. Durante l'ascolto dei polmoni al di sopra della zona in cui vi è un accorciamento del suono, si nota la respirazione bronchiale, a volte si può udire un rumore di attrito pleurico, che scompare con l'accumulo di liquido nella cavità pleurica, si nota completa assenza suoni del respiro. Con un forte accumulo di respiro sibilante. Nella parte laterale e inferiore dell'ottusità dell'essudato purulento, gli organi mediastinici vengono spostati sul lato sano e si sviluppa una catastrofe respiratoria: dolore acuto dietro lo sterno, mancanza di respiro, la pelle diventa cianotica (cianosi), ansia, aumento della frequenza cardiaca.

All'esame, c'è uno spostamento dell'impulso cardiaco verso il lato sano, che diventa più diffuso. Sono ben visibili l'ingrossamento delle vene e la pulsazione dei grossi vasi del collo. I bambini che hanno sofferto di pleurite purulenta sono inferiori ai loro coetanei nello sviluppo, sono esausti. Questi bambini possono sviluppare empiema polmonare cronico. Nell'analisi del sangue generale, viene rilevato un numero enorme di leucociti (30-50 x 103 μl) con un aumento del numero di neutrofili, uno spostamento di pugnalata fino al 15-20%, anemia ipocromica, aumento della VES fino a 50-60 mm/h. I primi segni radiologici di pleurite acuta purulenta includono la comparsa di un'ombra di pleurite a mantello e una diminuzione uniforme della trasparenza del tessuto polmonare. Con l'empiema della pleura, le immagini mostrano un oscuramento uniforme del tessuto polmonare con un chiaro bordo di essudato e tessuto polmonare arioso sopra di esso, la cupola del diaframma non è definita, il seno è invisibile. Con l'accumulo di essudato si osserva uno spostamento degli organi mediastinici verso il lato sano. Per quanto riguarda altre forme di pleurite purulenta, le loro caratteristiche radiologiche assomigliano alla pleurite sierosa. Per l'empiema cronico della pleura su una radiografia, è caratteristico un polmone collassato, che è coperto da uno spesso ormeggio, una cavità pleurica secca o con essudato con un bordo orizzontale. Per confermare la diagnosi, viene eseguita una puntura della cavità pleurica. Di norma, contiene pus. Raramente, ma capita che il punteggiato abbia un aspetto torbido. Il liquido risultante viene inviato per l'esame a un laboratorio batteriologico.

Nonostante la somiglianza dei parametri clinici e radiologici tra pleurite purulenta e sierosa, possono ancora essere distinti. La pleurite purulenta di solito si verifica nei bambini età più giovane e nella maggior parte dei casi è sinpneumonico, che è insolito per la pleurite sierosa. Inoltre, processi attivi di natura purulenta nei polmoni (ascesso polmonare, polmonite da ascesso), grave tossicosi e un quadro caratteristico di un esame del sangue ( alto contenuto leucociti con uno spostamento della formula dei leucociti verso i neutrofili, anemia progressiva, aumento della VES). L'ultimo punto nella diagnosi è la puntura pleurica con il suo ulteriore esame di laboratorio. L'infiammazione purulenta della pleura deve essere distinta dalla polmonite lobare confluente. Principale tratti distintivi la pleurite purulenta è asimmetria e assenza quasi completa di movimenti del torace durante la respirazione, pastosità dei tessuti molli, aumento dei vasi venosi della pelle sul lato interessato. Con le percussioni, c'è un aumento dell'ottusità delle percussioni verso il basso. L'auscultazione rivela broncofonia. A volte suoni auscultati e, in alcuni casi, completamente assenti nei polmoni. I confini dell'ottusità nella polmonite sono toccati solo nella regione del lobo medio o inferiore e non vanno oltre questa regione. All'auscultazione si sente una forte respirazione bronchiale, broncofonia, un gran numero di rantoli umidi di varie dimensioni. Alla radiografia, la pleurite purulenta presenta un'ombra densa uniforme su tutto il tessuto polmonare e vi è uno spostamento del mediastino verso il lato sano, che non si osserva nella polmonite. La pleurite sacculare purulenta deve essere distinta da un ascesso del lobo inferiore del polmone. Con un ascesso polmonare, di regola, c'è tosse umida con scarico di una grande quantità di espettorato purulento e fetido. Radiograficamente, un ascesso polmonare appare come un'ombra rotonda o ovale, densamente oscurata con una chiara limiti inferiori e una cavità d'aria sopra il livello orizzontale del liquido. Contrariamente alla pleurite, i cui tratti distintivi sono il riempimento del seno costofrenico e il cambiamento dei confini del fluido con un cambiamento nella posizione del corpo, si osserva un leggero spostamento del livello del fluido in un ascesso polmonare.

Trattamento

Nel trattamento della pleurite purulenta, uno dei luoghi chiave occupa il trattamento della malattia di base: la polmonite. Se parliamo di metodi di trattamento, possono essere sia chirurgici che conservativi. Il metodo è spesso usato amministrazione simultanea farmaci antibatterici attraverso una vena o per via intramuscolare, attraverso la trachea. Sono indicate anche le inalazioni ad ultrasuoni o semplici aerosol. Solitamente assegnato dosi massime antimicrobici.

La somministrazione intrapleurica di antibiotici è attualmente considerata irragionevole. Di norma, la terapia antimicrobica viene eseguita con più farmaci contemporaneamente, tenendo conto della loro compatibilità tra loro e della sensibilità ai farmaci dell'agente patogeno. Si consiglia di eseguire diversi cicli consecutivi di trattamento (7-10 giorni ciascuno). Corso completo terapia antibiotica varia da 1 a 1,5 mesi o più. In combinazione con antibiotici, vengono utilizzati sulfonamidi a lunga durata d'azione: sulfadimetossina o sulfapiridazina, biseptolo o nitrofurani. Un forte effetto antimicrobico ha lo 0,25% soluzione alcolica clorofillite. Viene utilizzato per via endovenosa a 0,5-2 ml due volte al giorno. buon effetto notato durante la trasfusione di plasma antistafilococcico iperimmune, trasfusione di sangue, albumina plasmatica, massa eritrocitaria, tossoide stafilococcico nativo. La trasfusione di sangue viene effettuata almeno 2 volte a settimana a 5-10 mg/kg di peso corporeo. Il plasma antistafilococcico viene somministrato giornalmente alla dose di 5-10 ml/kg di peso corporeo fino all'ottenimento di risultati positivi.

Per reintegrare il liquido perso e alleviare i sintomi di intossicazione, vengono utilizzate iniezioni endovenose di poliglucina, reopoliglucina, neocompensan, soluzione di Ringer e soluzione di glucosio al 5%, alvesin, aminone, che vengono prescritte alla velocità di 10 ml / kg di peso e ad una velocità di 10-12 gocce in 1 minuto. Il volume del liquido versato non deve superare il 70% di fabbisogno giornaliero bambino in liquido, che in media 50-80 ml / kg di peso corporeo. In questo caso, è necessario monitorare rigorosamente il volume di urina escreta. La correzione dello stato acido-base viene effettuata mediante somministrazione endovenosa di una soluzione di bicarbonato di sodio al 4%. L'uso di ormoni (prednisolone, idrocortisone) è consigliabile nei primi 2 giorni per far uscire il paziente dalla shock tossico. L'effetto antishock è causato dall'applicazione endovenosa, intramuscolare o sottocutanea di una soluzione allo 0,25% di dro-peridolo 0,1-02 ml/kg di peso corporeo o di una soluzione allo 0,5% di aloperidolo alla dose di 0,1-0,2 ml/kg di peso corporeo . Vengono prescritti farmaci neuroplegici: seduxen, clorpromazina, luminale, ossibutirrato di sodio (50-100 mg / kg di peso corporeo) per via endovenosa, soluzione all'1% di promedol alla velocità di 0,1 ml per 1 anno di vita di un bambino ( dose singola) per via intramuscolare. In caso di debolezza intestinale, viene prescritto un clistere con una soluzione ipertonica, la prozerina viene somministrata per via intramuscolare e il cloruro di potassio viene somministrato per via endovenosa.

Per la terapia, si consiglia di utilizzare penicilline semisintetiche, cefalosporine, aminoglicosidi, antimicrobici diversi gruppi(lincomicina, rifampicina, ristomicina, vancomicina), tetracicline semisintetiche (doxiciclina, metaciclina).

Per il trattamento della pleurite purulenta, viene utilizzata anche una puntura della cavità pleurica per pompare il pus. Questa manipolazione viene eseguita nei bambini dai 6 mesi di età per il trattamento della pleurite a mantello e limitata. Con un'estesa infiammazione purulenta della pleura, questo metodo di trattamento viene solitamente utilizzato nei bambini di età superiore a 1 anno e solo nei casi in cui il versamento non è molto denso e vi è una tendenza a ridurne il volume dopo le prime punture. Nei primi 2 giorni di terapia, le punture vengono eseguite quotidianamente, quindi a intervalli di 1-2 giorni e quando le condizioni del bambino si stabilizzano, dopo 3-4 giorni sotto il controllo radiografico e ricerca clinica. Nei casi gravi di empiema pleurico totale nei bambini di età superiore ai sei mesi, in assenza dell'effetto delle punture e in presenza di versamento viscoso, toracocegesi e drenaggio della cavità pleurica mediante drenaggio passivo secondo Bulau o mediante aspirazione attiva del contenuto sono consigliabili. In caso di decorso grave di pleurite purulenta nei bambini di età inferiore ai 2 anni, si raccomanda un trattamento chirurgico immediato. I bambini con una storia di pleurite purulenta sono soggetti a osservazione del dispensario dal pediatra. Tali bambini sono mostrati trattamento Spa. L'esito della malattia dipende dall'età del bambino, da quanto presto e correttamente è stata fatta la diagnosi e dal regime di trattamento correttamente costruito. Nei bambini gioventù la morte è possibile.

- questa è un'infiammazione purulenta dei fogli pleurici, che si è sviluppata dopo una pleurite purulenta acuta e ha avuto un decorso lungo e cronico.

Eziologia della pleurite

Gli agenti causali della malattia sono stafilococchi, streptococchi, pneumococchi, ecc. Quando si esamina il pus, di solito si trova una microflora mista.

Patogenesi

Più spesso, la pleurite purulenta cronica occupa una piccola parte della cavità pleurica (cavità residua), molto meno spesso l'intera pleura è interessata. Uno dei motivi che portano alla formazione di una cavità pleurica residua e allo sviluppo dell'empiema cronico è l'espansione incompleta di un polmone collassato.

Le ragioni dell'espansione polmonare includono:

1) rimozione eccessivamente tardiva e insufficientemente perfetta del pus nella pleurite acuta;

2) violazione dell'elasticità del tessuto polmonare a seguito di cambiamenti fibrotici in esso correlati a precedenti precedente malattia o atelettasia prolungata;

3) fistola broncopleurica, che si è sviluppata a seguito della distruzione del bronco da parte di un processo purulento (ascesso, cancrena, ecc.) O quando la sutura è scoppiata dopo operazioni radicali.

A volte l'empiema cronico è causato e mantenuto dall'osteomielite della costola, corpo estraneo(frammento di conchiglia, drenaggio, ecc.), ascesso polmonare che si è aperto nella pleura, ecc.

Sintomatologia e clinica.

La clinica della pleurite cronica si sviluppa gradualmente dalle manifestazioni della pleurite purulenta acuta. Quest'ultimo diventa cronico di solito dopo 2-3 mesi. Questa transizione è caratterizzata da cambiamenti in generale e manifestazioni locali malattia: migliorare stato generale, la temperatura diminuisce costantemente, la leucocitosi diminuisce e la composizione dei globuli bianchi si normalizza. La quantità di secrezione purulenta dalla pleura diminuisce. Dopo un certo periodo di stabilizzazione nello sviluppo del processo, tutti gli indicatori iniziano a deteriorarsi gradualmente.

Il grado di deterioramento delle condizioni del paziente dipende dalla dimensione della cavità residua in cui viene trattenuto il pus. Garantire nuovamente un buon deflusso di pus porta a un miglioramento delle condizioni del paziente a causa di una diminuzione degli effetti dell'intossicazione. La malattia procede con periodi di esacerbazioni e remissioni che, sostituendosi a vicenda per molti mesi, portano all'esaurimento del paziente.

L'aspetto generale dei pazienti è caratteristico: pelle pallida con una tinta cerosa, gonfiore, cianosi, debolezza, debolezza, brutto sogno, dolore toracico, mancanza di appetito, tachicardia, mancanza di respiro, dita a forma di "bacchette". La metà malata resta indietro quando respira, si riduce di volume, gli spazi intercostali si restringono. C'è una fistola pleurica con secrezione purulenta. I dati di percussione e auscultazione confermano la presenza di una cavità pleurica residua e l'esame radiografico aiuta a chiarire le dimensioni e la posizione della cavità residua, per la quale si ricorre spesso al riempimento con un mezzo di contrasto (iodolipol, sergozin, ecc.) . Quando si esamina il sistema cardiovascolare, si riscontra un aumento della frequenza cardiaca, uno spostamento del cuore, ecc .. Quasi tutti i pazienti hanno un certo grado di anemia, un'accelerazione della VES, una diminuzione della quantità di proteine ​​​​del plasma sanguigno, ecc.

Con l'esistenza a lungo termine dell'empiema, si sviluppano prima i disturbi del fegato e dei reni e poi i loro cambiamenti organici (amiloidosi).

Diagnostica.

La presenza di un'anamnesi caratteristica, fistola della parete toracica, cavità pleurica residua consente di diagnosticare la pleurite purulenta cronica. La malattia deve essere differenziata dall'osteomielite delle costole, dello sterno, della colonna vertebrale.

Un ruolo importante nella diagnosi appartiene all'esame a raggi X.

Quando si riconosce l'empiema cronico che si è sviluppato dalla pleurite acuta incistata, la puntura pleurica sotto controllo radiografico fornisce assistenza. Per selezionare un metodo di trattamento, è importante avere una comprensione completa delle dimensioni e della forma della cavità pleurica residua.

I dati accurati si ottengono in tre modi:

1) riempire la cavità con un liquido sterile, determinandone così il volume;

2) dopo aver riempito con un mezzo di contrasto (iodolipol, sergozin, ecc.), viene eseguita una radiografia su tre piani;

3) esame della cavità residua con toracoscopio, nonché esame tomografico.

È necessario differenziare la pleurite purulenta cronica dall'empiema di eziologia tubercolare, poiché la tattica trattamento chirurgico l'empiema purulento e tubercolare è diverso.

Trattamento della pleurite cronica:

A) Trattamento conservativo: uso persistente e regolare di antibiotici introducendoli nella cavità residua dopo l'aspirazione del pus e per via intramuscolare. Ripetute trasfusioni di sangue, plasma, sostituti proteici, introduzione di glucosio con vitamine, soluzioni elettrolitiche, nutrizione migliorata, climatoterapia, esercizi terapeutici, ecc. L'uso di trattamenti conservativi spesso porta a una diminuzione e una crescita eccessiva della cavità residua attraverso lo sviluppo di fibrotorace, talvolta anche nei casi di fistola broncopleurica.

B) Il trattamento chirurgico è indicato quando il trattamento conservativo fallisce a causa dell'inflessibilità della parete toracica, quando si ripara un polmone collassato con ormeggi, con una grande fistola bronchiale aperta nella cavità preurale e in pazienti indeboliti, emaciati con ridotte capacità rigenerative.

Compito principale trattamento chirurgico sono l'eliminazione della cavità residua e la chiusura della fistola pleurobronchiale, per la quale si ricorre a vari interventi di chirurgia plastica. Vengono utilizzati i seguenti tipi di operazioni:

1) toracoplastica,

2) il rilascio del polmone dall'ormeggio (la sua decorticazione) con il successivo raddrizzamento del tessuto polmonare e il riempimento della cavità residua con il polmone,

3) riempimento della cavità con tessuti viventi (muscoli scheletrici, diaframma, parte dei tessuti molli della parete toracica sulla gamba, tessuto adiposo, ecc.) mediante chirurgia plastica,

4) un'ampia apertura della cavità residua con resezione delle costole che la ricoprono e parte dell'ormeggio della pleura parietale: la cavità viene ripulita dal contenuto, la ferita aperta risultante viene tappata con pomata Vishnevsky con l'aggiunta di antibiotici.

Molto spesso, per eliminare la cavità residua, soprattutto quando il bronco è aperto in essa, ricorrono a operazioni in cui vengono utilizzati tutti e tre i modi, ovvero resezione di più costole per mobilizzare la parete toracica, pleurectomia completa o parziale per liberare il polmone dagli ormeggi e dal tamponamento del lume del muscolo della gamba del bronco.

IN) Trattamento postoperatorio essenzialmente non diverso da metodi conservativi trattamento di pazienti con empiema cronico. L'infezione della ferita è controllata da un ampio uso di antibiotici e da un buon drenaggio della ferita. Di grande importanza è la terapia di rafforzamento generale (trasfusioni di sangue regolari, plasma, introduzione di glucosio, vitamine, elettroliti, nutrizione potenziata, esercizi terapeutici, ecc.).

Il primo giorno del periodo postoperatorio è importante prevenire le complicanze associate all'operazione (shock, sanguinamento, insufficienza respiratoria, ecc.).

Il più difficile e patologia pericolosa polmoni è la pleurite e le persone di qualsiasi genere sono a rischio. Con la progressione di una tale malattia, si sviluppa un processo infiammatorio sulla superficie esterna del tessuto polmonare e il pus si accumula all'interno dell'organo.

La pleurite acuta purulenta provoca un aumento della temperatura corporea e una costante mancanza di respiro e il paziente è in condizioni estremamente gravi.

Le ragioni per lo sviluppo di tale patologia possono essere diverse e, in assenza di una terapia efficace, è possibile un esito fatale.

Cause di sviluppo e forme della malattia

Gli esperti dicono che la pleurite non lo è malattia indipendente. Principalmente un tale disturbo si sviluppa a seguito della progressione di vari disturbi in altri organi.

Tutte le cause che provocano la pleurite polmonare sono suddivise condizionatamente in:

• infettivo;
• non infettivo.

La pratica medica mostra che causano la pleurite natura infettiva possono le seguenti patologie:

• la comparsa di problemi con il funzionamento del tratto gastrointestinale;
• diabete;
• patologie croniche dei polmoni;
• alcolismo.

Le cause non infettive sono varie tumore maligno, e il loro luogo di localizzazione diventa superficie esterna polmoni. Inoltre, varie lesioni e lesioni del tessuto connettivo possono causare pleurite del tessuto polmonare.

Gli esperti distinguono diverse forme di pleurite polmonare, tenendo conto del quadro clinico. La forma secca della malattia è considerata stato iniziale sviluppo della malattia. Per questa forma di patologia, il danno è caratteristico sistema circolatorio e gli agenti patogeni infettivi non vengono rilevati nella cavità polmonare.

La forma secca della malattia è accompagnata da un aumento della permeabilità vascolare sotto l'influenza di componenti antinfiammatori. Inoltre, il paziente ha perdite di plasma liquido e il risultato di ciò è la comparsa di filamenti fibrosi sulla superficie polmonare. Tale pleurite è caratterizzata da una violazione del deflusso del fluido, che provoca un forte attrito dei fogli pleurici. La conseguenza di ciò è la comparsa di un forte dolore nel paziente.

In assenza di una terapia efficace tempestiva, la forma secca della malattia passa allo stadio successivo. C'è un aumento del focus dell'infiammazione e si sviluppa una malattia essudativa.

In questa fase dello sviluppo della malattia, l'attività degli enzimi è significativamente ridotta e appare una specie di cavità, dove successivamente si accumula il pus. La forma essudativa della pleurite è accompagnata da un significativo aumento del liquido pleurico e, sotto la sua influenza, il volume del polmone è significativamente ridotto.

Quando la malattia progredisce a fase di corsa, quindi il paziente inizia a soffrire di insufficienza respiratoria. C'è una diminuzione dell'attrito nei fogli pleurici a causa di maggiore accumulo liquido per ridurre il dolore.

La fase successiva nello sviluppo della malattia è la pleurite purulenta o l'empiema pleurico. Questa forma della malattia è piuttosto complessa e rappresenta grave minaccia la vita del paziente. C'è un grande accumulo di pus dentro sierosa e l'intossicazione generale del corpo del paziente aumenta. La pratica medica mostra che l'empiema si forma più spesso con la progressione patologie complesse altri organi o in pazienti con compromissione del funzionamento del sistema immunitario.

Con la pleurite purulenta in forma acuta, c'è un aumento della temperatura corporea e la comparsa di mancanza di respiro, e la condizione generale del paziente viene diagnosticata come estremamente grave.

Sintomi della malattia

Per la malattia polmonare purulenta, i seguenti sintomi sono caratteristici:

Con la pleurite purulenta, il paziente lamenta la comparsa di forti sensazioni dolorose, ma con l'accumulo di pus iniziano a diminuire. La pleurite purulenta è accompagnata dalla comparsa di una tosse secca, che preoccupa particolarmente il paziente durante la notte. In una situazione in cui la pleurite si sviluppa come complicazione dopo l'infiammazione o l'ascesso dei polmoni, inizia a essere rilevato l'espettorato con una mescolanza di pus.

tratto caratteristico si ritiene che la malattia polmonare purulenta aumenti di temperatura fino a 39-40 gradi. La febbre può persistere tutto il tempo o apparire in modo intermittente. Il polso raggiunge i 120-130 battiti al minuto e la causa di questa condizione è l'intossicazione purulenta del corpo, nonché lo spostamento del cuore da un lato.

Questa condizione del paziente è considerata grave e richiede cure mediche immediate. Se non viene eseguita una terapia efficace, è possibile una penetrazione del pus nella cavità pleurica. Durante lo sviluppo del processo infiammatorio nella cavità pleurica, non si accumula solo pus, ma anche aria. Tale condizione patologica nella pratica medica è chiamata "piopneumotorace" ed è accompagnata da grave mancanza di respiro e dolore del paziente.

Nel caso in cui la pleurite purulenta entri in uno stadio avanzato, il risultato è la cicatrizzazione del tessuto e la comparsa di aderenze. Inoltre, viene diagnosticata la bronchiectasia e il processo infiammatorio diventa cronico con recidive.

Possibili conseguenze e diagnosi

In assenza di una terapia efficace, la patologia può rappresentare una seria minaccia per la vita del paziente. Ciò è dovuto al fatto che la progressione della pleurite purulenta nel corpo umano può portare allo sviluppo di un ascesso polmonare.

Nel caso in cui si verifichi una rottura di una tasca purulenta, l'infezione si diffonde nella cavità pleurica. Le conseguenze di questa condizione patologica sono polmonite, formazioni cistiche e cancrena.

Le scoperte di una tasca con pus in un paziente sono accompagnate da un aumento della temperatura, nonché da un aumento della tosse e da un aumento della frequenza cardiaca. Inoltre, la respirazione accelera e quando l'ascesso si rompe, l'ipossia inizia a svilupparsi.

Se la pleurite entra in uno stadio avanzato, ciò provoca un aumento significativo dell'area interessata del torace. La progressione della pleurite nel corpo umano lo causa intossicazione generale e il contenuto di una grande quantità di pus provoca l'espansione dello spazio intercostale e l'arresto respiratorio.

In assenza di una terapia efficace, le conseguenze di un tale disturbo possono svilupparsi sotto forma di aderenze e calcificazione pleurica. Inoltre, potrebbe esserci una limitazione della mobilità polmonare e lo sviluppo di insufficienza cardiaca acuta.

Principale e l'unico modo l'identificazione della pleurite purulenta è un esame a raggi X del torace. Sulle immagini ottenute durante la procedura si osservano l'oscuramento del tessuto polmonare e un livello superiore obliquo di fluido. La posizione dell'accumulo di fluido è determinata dal suo volume quantitativo.

Un altro metodo efficace per diagnosticare la pleurite purulenta è la puntura polmonare. Il paziente sta prelevando fluido dai polmoni, che viene successivamente studiato attentamente. Grazie a questa procedura è possibile diagnosticare il tipo di patologia e scegliere un percorso terapeutico efficace.

Caratteristiche del trattamento della malattia

Nel caso in cui vi siano sospetti di pleurite purulenta, il paziente è soggetto a ricovero obbligatorio.

Il trattamento di tale patologia comporta la soluzione dei seguenti compiti:

• stabilizzazione delle condizioni del paziente;
• ripristino della normale respirazione;
• eliminazione della causa che ha provocato la pleurite.

Nella maggior parte dei casi, questa patologia è origine infettiva Pertanto, la terapia farmacologica viene eseguita con l'uso di antibiotici e farmaci antinfiammatori.

Nella lotta contro la pleurite purulenta vengono prescritti i seguenti farmaci antibatterici:

1. Ceftriaxone.
2. Ampicillina.
3. Clindamicina.

L'assunzione di antibiotici nel trattamento della pleurite aiuta a prevenire l'ulteriore diffusione di batteri e causarne la morte.

Ristabilire bilancio idrico ed elettrolitico può essere ottenuto con soluzione salina o glucosio. Come trattamento farmacologico aiuta ad accelerare la filtrazione renale e ad eliminare rapidamente i prodotti di decadimento.

La terapia della pleurite purulenta può essere effettuata utilizzando i seguenti farmaci:

Quando viene rilevata la pleurite secca, il trattamento prevede l'aderenza al riposo a letto. Inoltre, è prescritto l'assunzione di farmaci che hanno un effetto antimicrobico, analgesico e antinfiammatorio sul corpo. Banche e impacchi caldi aiutano ad accelerare il processo di guarigione.

Quando si diagnostica una tale forma della malattia come pleurite essudativa purulenta, il paziente viene ricoverato in un ospedale in un istituto medico. Terapia conservativa comporta l'assunzione di farmaci antitumorali e antinfettivi sul corpo.

Un ruolo importante in questa forma della malattia è l'osservanza dieta speciale con un contenuto sufficiente di vitamine e proteine. L'alimentazione speciale prevede la completa eliminazione del sale dalla dieta e il consumo di una quantità limitata di liquidi.

Nel caso in cui venga diagnosticata la comparsa di una maggiore quantità di liquido nella cavità pleurica, gli specialisti decidono di eseguire una puntura. Per eseguire questa procedura, viene inserito un ago speciale a lato della scapola, l'area della pleura. Grazie alla puntura, è possibile rimuovere dal corpo liquido in eccesso, ridurre notevolmente la pressione nella cavità polmonare e ripristinare la respirazione. Dopo la puntura, al paziente vengono prescritti esercizi terapeutici e fisioterapia.

Il trattamento della pleurite purulenta viene effettuato solo in condizioni stazionarie. Autotrattamento le malattie a casa possono rappresentare una minaccia per la vita del paziente e causare lo sviluppo di gravi conseguenze.

Il compito principale nel trattamento di tale patologia è la prevenzione del processo di distruzione dei tessuti. Viene eseguita una puntura giornaliera, la cavità viene lavata antisettici, così come il drenaggio è sovrapposto.

Con la pleurite purulenta, il trattamento farmacologico potrebbe non portare risultato desiderato, quindi ricorrono a Intervento chirurgico. Durante l'operazione, gli specialisti rimuovono le cicatrici dense della pleura o dei suoi fogli parietali, e questo è determinato dal grado di danno polmonare.

Nella struttura della patologia infettiva e infiammatoria delle vie respiratorie, un gruppo separato comprende malattie che sono accompagnate dal rilascio di pus dai polmoni. Sono piuttosto seri e richiedono maggiore attenzione. A causa di ciò che una situazione del genere può sorgere in un bambino, come si manifesta e cosa è necessario per eliminare l'attenzione purulenta sono le questioni principali che devono essere considerate.

Parlano di malattie purulente nel contesto del danno batterico al tratto respiratorio inferiore: i polmoni e l'albero bronchiale. Normalmente queste sezioni sono sterili, cioè non contengono microbi (neppure quelli saprofiti). Ma in alcuni casi meccanismi di difesa il tratto respiratorio è indebolito e i batteri compaiono sulla sua superficie. Ciò è facilitato da:

• Infezioni virali (influenza, sinciziale respiratoria).
• Corpi estranei nei bronchi.
• Anomalie della struttura (displasia, ectasia).
• difetti di clearance mucociliare.
• Ferite penetranti del torace.

Il ruolo principale nello sviluppo della malattia polmonare purulenta appartiene a Staphylococcus aureus, pneumococco, anaerobi (Klebsiella, batterioidi, fusobatteri, peptostreptococchi), Pseudomonas aeruginosa. Molto spesso penetrano per via aerea, ma possono arrivare con il flusso sanguigno (ematogeno), con l'aspirazione del contenuto gastrico o ferite aperte tessuto polmonare.

Le malattie in cui è probabile lo scarico di pus con espettorato sono piuttosto diverse. Includono i seguenti processi infettivi:

• Esacerbazione della broncopneumopatia cronica ostruttiva (BPCO).
• bronchiectasie.
• Ascesso polmonare.
• Cancrena.

Questo gruppo include anche le cisti in via di estinzione. E se consideriamo anche infezioni specifiche, la fusione purulenta del tessuto polmonare si trova spesso nella tubercolosi (polmonite fibro-cavernosa e caseosa).

importante nello sviluppo infezione batterica negli adulti e nei bambini, ha il compito di ridurre non solo la reattività locale, ma anche generale del corpo. Pertanto, il gruppo di rischio include pazienti che sono spesso malati problemi respiratori, con immunodeficienze, malattie del sangue, fumatori e alcolisti. Processi cronici negli organi ENT (tonsillite, sinusite) Inoltre, prestare attenzione al materiale e alle condizioni di vita e alla natura della nutrizione.

Sullo sfondo di una diminuzione della resistenza locale e generale e tenendo conto di altri fattori sopra elencati, i batteri iniziano a moltiplicarsi sulla mucosa delle vie respiratorie e negli alveoli. Per la distruzione anaerobica, le violazioni della funzione di ventilazione e drenaggio dell'albero bronchiale diventano il momento determinante. La fusione purulenta del tessuto polmonare è sempre preceduta da un periodo di infiltrazione infiammatoria e, sullo sfondo della polmonite, si formano già cavità di decadimento.

Ci sono molte ragioni per cui il pus si accumula nei polmoni. E tutte le condizioni accompagnate da un sintomo simile richiedono una diagnosi differenziale.

Sintomi

Ogni malattia ha le sue manifestazioni. È il quadro clinico che diventa la base per una diagnosi preliminare. Il medico intervista il paziente sui reclami e le caratteristiche del decorso della patologia, quindi conduce un esame fisico. Ispezione, palpazione (sensazione), auscultazione (ascolto) e percussione (percussione) sono metodi che consentono di ottenere informazioni oggettive su ciò che sta accadendo.

Esacerbazione della bronchite ostruttiva

La malattia ostruttiva è un processo infettivo e infiammatorio che colpisce i bronchi e i polmoni, caratterizzato da progressivi disturbi della ventilazione. Si sviluppa gradualmente nei pazienti di età superiore ai 40 anni che fumano a lungo. Segnali chiari ostruzione bronchiale includono:

• Tosse improduttiva persistente durante il giorno.
• Mancanza di respiro in costante aumento.
• Petto a botte.

Nei pazienti, l'espirazione è prolungata, con l'auscultazione, viene determinata la respirazione affannosa con rantoli secchi sparsi. Se il processo infiammatorio cronico peggiora, la temperatura aumenta, la quantità di espettorato aumenta, diventa purulenta e aumenta la mancanza di respiro. Il lungo decorso della malattia è accompagnato da insufficienza respiratoria (pallore, acrocianosi), formazione del "cuore polmonare".

Bronchiectasie

Espansioni locali della parete bronchiale (bronchiectasie) si riscontrano principalmente nei bambini o nei giovani. La malattia è accompagnata tosse cronica con molto rilascio espettorato purulento soprattutto la mattina. Inoltre, il quadro clinico includerà:

• Emottisi.
• Dispnea.
• Dolore al petto.
• Febbre.

Rilasciato dalla bocca cattivo odore(purulento o offensivo). Lo sviluppo della flora batterica è accompagnato da una sindrome da intossicazione: i pazienti sono preoccupati per debolezza e affaticamento, irritabilità e mal di testa. I bambini con bronchiectasie spesso sono in ritardo rispetto ai loro coetanei nello sviluppo fisico, studiano peggio a scuola.

A causa di alterazioni ostruttive secondarie e di una diminuzione del volume del tessuto polmonare (atelettasia, fibrosi), si sviluppa insufficienza respiratoria. La pelle e le mucose diventano pallide (anemia), la tolleranza all'esercizio diminuisce, le dita sono deformate ( falangi terminali diventano come bacchette e le unghie sembrano occhiali da orologio). L'esame fisico rivela respiro affannoso e respiro sibilante, che scompare dopo la tosse.

Il pus secreto dalla tosse può accumularsi nelle aree espanse dell'albero bronchiale - ectasie.

ascesso polmonare

Un ascesso è un'altra malattia polmonare purulenta. Questa è una cavità circondata da una capsula di granulazioni, fibrina e tessuto connettivo. E all'interno ci sono essudato e tessuto fuso sotto forma di pus. Attorno al centro c'è un'infiltrazione reattiva o dovuta a precedente polmonite.

L'ascesso polmonare inizia in modo acuto. La formazione di un ascesso è accompagnata da febbre grave (frenetica) con forte sudorazione e intossicazione. I pazienti lamentano dolore al petto, mancanza di respiro, tosse rauca e secca. Dopo la rottura dell'ascesso nel bronco, le condizioni generali migliorano: la temperatura scende, il dolore diminuisce. Un segno caratteristico tossirà una grande quantità di espettorato purulento (con la bocca piena).

Se l'ascesso drena male, l'intossicazione continua a crescere, la mancanza di respiro aumenta, il paziente è esausto. La pelle diventa pallida con una sfumatura grigiastra, le dita assumono gradualmente la forma di "bacchette". In tali casi, possono svilupparsi complicazioni come emottisi o pneumotorace. E dopo il rilievo dei fenomeni acuti, c'è Grande possibilità ascesso cronico.

Cancrena

La cancrena differisce dall'ascesso per un processo più diffuso (necrosi) e corso severo. A volte i sintomi della malattia, al contrario, non corrispondono a cambiamenti nel tessuto polmonare, assumendo un carattere cancellato e inespresso. Tuttavia, nella maggior parte dei casi, dal primo giorno, i pazienti sperimentano febbre frenetica e intossicazione in rapido aumento.

Ci sono dolori al petto, mancanza di respiro, tosse. Lo sfondamento delle masse caseose nel bronco è accompagnato dal rilascio di abbondante espettorato fetido grigio. La percussione rivela un'estesa zona di ottusità con aree di suono più alto (zone di decadimento). Il quadro auscultatorio è caratterizzato da un indebolimento della respirazione, acquisisce un'ombra bronchiale. La cancrena è spesso complicata da empiema pleurico o piopneumotorace. Esiste la possibilità di diffusione di agenti patogeni nel sangue con lo sviluppo della sepsi.

Diagnostica aggiuntiva

È possibile assumere un processo purulento nel polmone sulla base di dati clinici, ma ulteriori metodi possono confermarlo. Le procedure di laboratorio e strumentali aiutano a chiarire l'agente patogeno e scoprire la natura della malattia:

• Emocromo completo (leucocitosi, spostamento della formula a sinistra, granularità tossica dei neutrofili, accelerazione della VES).
• Biochimica del sangue (indicatori fase acuta infiammazione, esami del fegato, proteine, coagulazione e immunogramma).
• Analisi dell'espettorato (citologia, coltura, sensibilità agli antibiotici).
• Radiografia del torace.
• Broncografia e broncoscopia.
• TAC.
• Spirometria.

Anche l'elettrocardiografia e l'ecografia del cuore diventano elementi necessari della diagnostica. E dopo aver stabilito la causa, a causa della quale il pus si accumula nei polmoni, puoi iniziare a curare la patologia.

Durante la diagnostica aggiuntiva, vengono stabiliti l'agente eziologico dell'infezione, la natura della malattia e i relativi cambiamenti.

Trattamento

Elimina l'attenzione purulenta in albero bronchiale o il tessuto polmonare è necessario il prima possibile prima che si sviluppino complicazioni pericolose. L'impatto dovrebbe essere complesso, con l'uso di misure conservative e operative.

conservatore

Prima di tutto, devi cercare di rafforzare le proprietà protettive del corpo e migliorare le condizioni generali. Il paziente è mostrato Nutrizione corretta contenente importo maggiorato proteine ​​e vitamine. A processi acutiè indicato il riposo a letto e i pazienti gravi richiedono cure. Insufficienza respiratoria trattato con inalazione di ossigeno umidificato.

Ma i farmaci svolgono un ruolo chiave nel trattamento conservativo. È impossibile sopravvalutare l'importanza della terapia antibiotica, che consente di combattere gli agenti infettivi. Per trattare efficacemente i processi purulenti, vengono utilizzati vari gruppi di agenti antimicrobici:

• Penicilline.
• Cefalosporine.
• Fluorochinoloni.
• Macrolidi.

È necessario il supporto per infusione, che svolge le funzioni di disintossicazione, reidratazione, correzione dell'equilibrio idrico-elettrolitico e acido-base, reintegro della carenza proteica. La terapia complessa comprende anche espettoranti, broncodilatatori, immunomodulatori, vitamine.

Viene mostrato per migliorare lo scarico del pus dai polmoni esercizi di respirazione, ai pazienti viene insegnato il drenaggio posturale. Ma in più casi graviè necessario eseguire una broncoscopia terapeutica finalizzata all'aspirazione dell'essudato, lavando le cavità con antibiotici, antisettici e fibrinolitici.

Operativo

Con l'inefficacia delle misure conservative, guida sostanze medicinali nei polmoni e drenare cavità purulente consentono operazioni minimamente invasive. Includono la microtoracocentesi e la microtracheostomia, quando un catetere sottile viene inserito nel fuoco patologico, rispettivamente, attraverso un'apertura nella parete toracica o nella trachea. Se questo non aiuta, vai alla videotoracoscopia o alla dissezione dell'ascesso con drenaggio aperto. E le estese cavità di decadimento richiedono interventi radicali (resezione di un segmento, lobo, rimozione dell'intero polmone).

Malattie purulente i polmoni sono condizioni gravi che a volte nascondono un pericolo reale per bambini e adulti. Se noti sintomi allarmanti, dovresti consultare immediatamente un medico. Dopo la diagnosi, il medico prescriverà trattamento adeguato processo infettivo.