Terminazioni nervose come trattare dopo un infortunio. Clinica per lesioni nervose. Terapie complementari

Danni ai nervi sono uno dei più frequenti specie gravi infortuni che causano invalidità totale o parziale, costringono i pazienti a cambiare professione e spesso diventano causa di disabilità. Nel quotidiano pratica clinica Sfortunatamente, è consentito un numero significativo di errori diagnostici, tattici e tecnici.

Quali sono le cause del danno ai nervi periferici?

Danni ai nervi periferici può essere chiuso o aperto.

Danni chiusi sorgono a seguito di un colpo con un oggetto contundente, compressione di tessuti molli, danni da frammenti ossei, tumore, ecc. Un'interruzione completa del nervo in questi casi è rara, quindi l'esito è generalmente favorevole. Dislocazione del semilunare, una frattura del radio in una posizione tipica porta spesso a lesioni da compressione del nervo mediano nell'area del canale carpale, una frattura dell'uncinato può causare una rottura del ramo motorio del nervo ulnare .

Danni aperti in tempo di pace, sono molto spesso il risultato di ferite da frammenti di vetro, un coltello, una lamiera, una sega circolare, ecc. I cambiamenti imminenti compaiono a seconda della natura e della durata dell'esposizione a un agente traumatico con varie sindromi di disturbi funzionali.

Patogenesi (cosa succede?) durante le lesioni dei nervi periferici

Perdita di sensibilità quasi sempre osservato con danno al nervo periferico. La prevalenza dei disturbi non sempre corrisponde alla zona anatomica di innervazione. Esistono zone autonome di innervazione in cui si verifica una perdita di tutti i tipi di sensibilità cutanea, ovvero l'anestesia. Segue una zona di innervazione mista, in cui, se uno dei nervi è danneggiato, si alternano zone di ipoestesia a zone di iperpatia. Nella zona aggiuntiva, dove l'innervazione viene eseguita dai nervi vicini e solo da un nervo leggermente danneggiato, non è possibile determinare la violazione della sensibilità. La dimensione di queste zone è estremamente variabile a causa di caratteristiche individuali la loro distribuzione. Di norma, l'area diffusa dell'anestesia che appare immediatamente dopo una lesione del nervo viene sostituita dall'ipestesia dopo 3-4 settimane. Eppure il processo di sostituzione ha i suoi limiti; se l'integrità del nervo danneggiato non viene ripristinata, la perdita di sensibilità persiste.

Perdita della funzione motoria si manifesta sotto forma di paralisi flaccida gruppi muscolari, innervato da rami che si estendono dal tronco al di sotto del livello del danno nervoso. Questa è un'importante caratteristica diagnostica che consente di determinare l'area del danno nervoso.

Manifestato in violazione delle ghiandole sudoripare; si verifica anidrosi della pelle, la cui area corrisponde ai confini della violazione della sensibilità al dolore. Pertanto, determinando la presenza e le dimensioni della zona di anidrosi, si possono giudicare i confini dell'area di anestesia.

I disturbi vasomotori si osservano approssimativamente nella stessa gamma di quelli secretori: la pelle diventa rossa e calda al tatto (fase calda) a causa della paresi dei vasocostrittori. Dopo 3 settimane inizia la cosiddetta fase fredda: il segmento dell'arto privo di innervazione è freddo al tatto, la pelle assume una tinta bluastra. Spesso in quest'area si determina una maggiore idrofilia, pastosità dei tessuti molli.

Disturbi trofici si manifestano con l'assottigliamento della pelle, che diventa liscia, lucente e facilmente lesionabile; il turgore e l'elasticità sono marcatamente ridotti. Si nota opacità della lamina ungueale, su di essa compaiono striature trasversali, depressioni, si adatta perfettamente alla punta appuntita del dito. A lungo termine dopo l'infortunio, i cambiamenti trofici si diffondono a tendini, legamenti, capsula articolare; si sviluppa la rigidità articolare; a causa dell'inattività forzata dell'arto e dei disturbi circolatori, compare l'osteoporosi delle ossa.

La gravità del danno ai nervi porta a vari gradi di disturbi della sua funzione.

Con una commozione cerebrale, i cambiamenti anatomici e morfologici nel tronco nervoso non vengono rilevati. I disturbi motori e sensoriali sono reversibili, pieno recupero le funzioni sono osservate 1,5-2 settimane dopo l'infortunio.

Nel caso di un livido (contusione) del nervo, la continuità anatomica è preservata, ci sono emorragie intra-staminali separate, una violazione dell'integrità della membrana epineurale. I disturbi funzionali sono più profondi e persistenti, ma dopo un mese si nota sempre il loro pieno recupero.

La compressione del nervo può verificarsi da ragioni varie(esposizione prolungata a un laccio emostatico, con lesioni - frammenti ossei, ematoma, ecc.). Il suo grado e la sua durata sono direttamente proporzionali alla gravità della lesione. Di conseguenza, i disturbi del prolasso possono essere transitori o persistenti e richiedere un intervento chirurgico.

Il danno parziale al nervo si manifesta con la perdita di funzioni, rispettivamente, a quelle formazioni intratroncali che sono ferite. Abbastanza spesso nello stesso momento la combinazione di sintomi di perdita con i fenomeni d'irritazione è osservata. Guarigione spontanea in situazioni simili raramente osservato.

Una rottura anatomica completa è caratterizzata dalla morte di tutti gli assoni, dalla rottura delle fibre mieliniche lungo l'intero perimetro del tronco; si nota la divisione del nervo in periferico e centrale, oppure sono comunicate da un filo di tessuto cicatriziale, la cosiddetta "falsa continuità". Il ripristino delle funzioni perdute è impossibile, i disordini trofici si sviluppano molto presto, l'atrofia dei muscoli paralizzati nella zona denervata aumenta.

Sintomi di lesione del nervo periferico

Danni al nervo radiale (Cv-Cvm). Danni ai nervi dentro ascella e all'altezza delle spalle provocano una posizione caratteristica: un pennello "che cade" o pende. Questa posizione è dovuta alla paralisi degli estensori dell'avambraccio e della mano: le falangi prossimali delle dita, il muscolo che asporta il pollice; inoltre, la supinazione dell'avambraccio e la flessione sono indebolite a causa della perdita delle contrazioni attive del muscolo brachioradiale. Le lesioni nervose nelle sezioni più distali dell'arto superiore, cioè dopo che i rami motori sono usciti, si manifestano solo con disturbi sensoriali. I confini di questi disturbi corrono all'interno della parte radiale del dorso della mano lungo il III osso metacarpale, compresa la parte radiale della falange prossimale e la falange media del III dito, le falangi prossimale e media indice e la falange prossimale del primo dito. I disturbi della sensibilità procedono, di regola, secondo il tipo di ipoestesia. Non sono quasi mai più profonde a causa dell'elevato numero di connessioni tra i nervi cutanei dorsale ed esterno dell'avambraccio con i rami dorsali dei nervi mediano e ulnare e quindi raramente servono come indicazioni per il trattamento chirurgico.

Con una combinazione di danno al nervo mediano e al ramo superficiale del nervo radiale, la prognosi è più favorevole rispetto a una combinazione abbastanza comune di lesioni ai nervi mediano e ulnare, che porta a gravi conseguenze. Se nella prima variante del danno nervoso combinato è possibile in una certa misura sostituire la funzione persa a causa del nervo ulnare intatto, nella seconda variante questa possibilità è esclusa. Clinicamente, in quest'ultimo caso, si esprime la paralisi di tutti i muscoli autoctoni della mano, c'è una deformità simile ad un artiglio. La lesione combinata dei nervi mediano e ulnare ha un effetto disastroso sulla funzione della mano nel suo insieme. Una mano denervata e intorpidita non è adatta a nessun tipo di lavoro.

Danni al nervo mediano (Cvin-Di). Il principale segno clinico di danno al nervo mediano nell'area della mano è una pronunciata violazione della sua funzione sensibile: la stereognosi. IN prime date dopo il danno ai nervi compaiono disordini vasomotori, secretori e trofici; le pieghe della pelle sono levigate, la pelle diventa liscia, secca, cianotica, lucida, squamosa e facilmente ferita. Sulle unghie appare una striatura trasversale, si seccano, la loro crescita rallenta, il sintomo di Davydenkov è caratteristico: "succhiare" le dita I, II, III; le atrofie e le unghie del tessuto sottocutaneo si adattano perfettamente alla pelle.

Il grado dei disturbi del movimento dipende dal livello e dalla natura del danno ai nervi. Questi disturbi vengono rilevati quando il nervo è danneggiato prossimalmente al livello dell'origine del ramo motorio ai muscoli delle eminenze. pollice o danni isolati a questo ramo. In questo caso si verifica la paralisi flaccida dei muscoli tenari e, con un'alta lesione nervosa, una violazione della pronazione dell'avambraccio, flessione palmare delle giunture della mano, flessione delle dita I, II e III ed estensione delle falangi medie delle II e III dita cade. Nei muscoli della mano, a causa della loro piccola massa, si sviluppa rapidamente l'atrofia, che inizia entro il primo mese dopo una lesione nervosa, progredisce gradualmente e porta alla degenerazione fibrosa dei muscoli paralizzati. Questo processo continua per un anno o più. Dopo questo periodo, la reinnervazione dei muscoli paralizzati con il ripristino della loro funzione è impossibile. L'atrofia si rivela nella levigatura della convessità tenar. Il pollice è posizionato sul piano delle altre dita, si forma la cosiddetta mano di scimmia. La paralisi copre il muscolo corto che abduce il pollice e il muscolo che si oppone al pollice, così come la testa superficiale del flessore corto di questo dito. Cade la funzione di abduzione e, soprattutto, di opposizione del pollice della mano, che è uno dei principali sintomi motori del danno al tronco del nervo mediano.

La violazione della sensibilità è la principale manifestazione di danno al nervo mediano ed è sempre osservata indipendentemente dal livello del suo danno. La sensibilità cutanea è assente nella maggior parte dei casi sulla superficie palmare delle dita I, II e III, nonché sulla superficie radiale del IV dito della mano; sul dorso della mano, la sensibilità è disturbata nella regione delle falangi distali (unghie) delle dita I, II, III e nella parte radiale della falange distale del quarto dito. Arriva una completa perdita del sentimento stereognostico, cioè la capacità di "vedere" un oggetto con gli occhi chiusi sentendolo con le dita. In questo caso, la vittima può usare il pennello solo sotto controllo visivo. La sostituzione della sensibilità che è caduta dopo una completa interruzione del tronco principale del nervo mediano avviene solo a un certo livello, principalmente nelle zone marginali dell'area dell'anestesia cutanea, a causa della sovrapposizione dei rami del nervo mediano in queste aree con il ramo superficiale del nervo radiale, il nervo cutaneo esterno dell'avambraccio e anche il ramo superficiale del nervo ulnare.

Il danno segmentale al tronco del nervo mediano porta a una perdita di sensibilità in una certa area della pelle della mano, la cui dimensione corrisponde strettamente al numero di fibre nervose che innervano quest'area. Spesso, un danno parziale al nervo mediano provoca un dolore lancinante sulla superficie palmare della mano (a volte come la causalgia). I disturbi secretori sono caratterizzati da una forte iperidrosi della pelle sul palmo nella zona di ramificazione del nervo mediano o anidrosi e desquamazione dell'epidermide. L'intensità dei disturbi (sensoriali, motori, vegetativi) corrisponde sempre alla profondità e all'estensione del danno al tronco nervoso.

Lesione del nervo ulnare (Cvn-CVIH). Primo sintomo clinico danno al nervo ulnare - disturbi del movimento. I rami dal tronco del nervo ulnare iniziano solo a livello dell'avambraccio, in connessione con questo sindrome clinica la sua lesione completa a livello della spalla fino al terzo superiore dell'avambraccio non cambia. L'indebolimento della flessione palmare della mano è determinato, la flessione attiva delle dita IV e V, parzialmente III è impossibile, è impossibile ridurre e allargare le dita, specialmente IV e V, non c'è adduzione del pollice secondo il dinamometro. Viene rivelata una significativa perdita di forza muscolare nelle dita della mano (10-12 volte inferiore rispetto alle dita di una mano sana). Dopo 1-2 mesi dall'infortunio, inizia a comparire l'atrofia dei muscoli interossei. La retrazione del primo spazio interosseo e l'area dell'elevazione del mignolo vengono rilevate particolarmente rapidamente. L'atrofia dei muscoli interossei e simili a vermi contribuisce a delineare nettamente i contorni delle ossa metacarpali sul dorso della mano. A lungo termine dopo la lesione, si verifica una deformità secondaria della mano, che acquisisce una forma peculiare di un artiglio a seguito della flessione palmare delle falangi medie e distali delle dita IV-V (a causa della paralisi dei muscoli vermiformi che flettono le falangi prossimali ed estendono quelle medie e distali), nonché per atrofia dei muscoli dell'eminenza del mignolo (ipotenar).

Quando le dita sono serrate a pugno, le punte delle dita IV e V non raggiungono il palmo, è impossibile unire e separare le dita. L'opposizione del mignolo è violata, non ci sono movimenti graffianti.

Disturbi della sensibilità cutanea in caso di danno al nervo ulnare si osservano sempre nella zona della sua innervazione, tuttavia la lunghezza delle aree di anestesia completa è variabile a causa delle caratteristiche individuali della ramificazione del nervo, nonché a seconda sulla distribuzione dei rami dei vicini nervi mediano e radiale. Le violazioni catturano la superficie palmare del bordo ulnare della mano lungo l'osso metacarpale IV, metà del dito IV e completamente il dito V. Sul dorso della mano, i confini dei disturbi della sensibilità corrono lungo il terzo spazio interosseo e il centro della falange prossimale del terzo dito. Tuttavia, sono molto variabili.

I disturbi vasomotori e secretori si diffondono lungo il bordo ulnare della mano, i loro confini sono leggermente più grandi dei confini dei disturbi della sensibilità.

Il danno segmentale alla sezione esterna del tronco del nervo ulnare nel terzo medio dell'avambraccio porta a una perdita di sensibilità sulla superficie palmare della mano, con la loro gravità minima sul dorso; in caso di lesione alla parte interna del tronco i rapporti si invertono.

Danni al nervo sciatico (Uv-v-Si-sh). L'alto danno ai nervi porta alla disfunzione della flessione della parte inferiore della gamba articolazione del ginocchio a causa della paralisi dei muscoli bicipite, semitendinoso e semimembranoso. Spesso, la lesione nervosa è accompagnata da grave causalgia. Il complesso dei sintomi comprende anche la paralisi del piede e delle dita, la perdita del riflesso del tendine calcaneare (riflesso di Achille), la perdita della sensibilità lungo superficie posteriore coscia, l'intera parte inferiore della gamba, ad eccezione della sua superficie mediale e dei piedi, ad es. sintomi di danno ai rami del nervo sciatico - i nervi tibiale e peroneo. Il nervo è grande, il suo diametro medio nel diametro nella sezione prossimale è di 3 cm Sono frequenti le lesioni segmentali del tronco, che manifestano il quadro clinico corrispondente con una perdita predominante delle funzioni che controllano uno dei suoi rami.

Lesioni del nervo peroneo (Liv-v-Si). Forma il tronco delle radici nervose (Liv-v-Si). Nervo misto. Il danno al nervo peroneo porta alla paralisi degli estensori del piede e delle dita, nonché dei muscoli peronei che forniscono la rotazione verso l'esterno del piede. I disturbi sensoriali si diffondono lungo la superficie esterna della parte inferiore della gamba e il dorso del piede. A causa della paralisi dei corrispondenti gruppi muscolari, il piede pende, rivolto verso l'interno, le dita sono piegate. Un'andatura tipica di un paziente con una lesione nervosa è "a calice", o peroneale: il paziente alza la gamba in alto e poi la abbassa sulla punta, sul bordo esterno stabile del piede, e solo allora si appoggia sulla pianta del piede . Il riflesso di Achille, fornito dal nervo tibiale, è preservato, il dolore e i disturbi trofici di solito non sono espressi.

Lesione del nervo tibiale (Liv-SHI). Il nervo misto è un ramo del nervo sciatico. Innerva i flessori del piede (soleo e muscolo del polpaccio), flessori delle dita dei piedi, così come il muscolo tibiale posteriore, che ruota il piede verso l'interno.

La superficie posteriore della parte inferiore della gamba, la superficie plantare, il bordo esterno del piede e la superficie posteriore delle falangi distali delle dita sono dotate di innervazione sensibile.

Quando il nervo è danneggiato, il riflesso di Achille cade. I disturbi sensoriali si diffondono entro i confini della superficie posteriore della gamba, della suola e del bordo esterno del piede, della superficie posteriore delle dita nell'area delle falangi distali. Essendo funzionalmente antagonista del nervo peroneo, provoca una tipica deformità neurogena: il piede è in posizione di estensione, grave atrofia del gruppo muscolare posteriore della gamba e della pianta del piede, spazi intertarsali infossati, arco profondo, posizione piegata delle dita e tallone sporgente. Mentre cammina, la vittima poggia principalmente sul tallone, il che rende la deambulazione molto più difficile, non meno che con un danno al nervo peroneo.

Con le lesioni del nervo tibiale, come con le lesioni del mediano, si osserva spesso una sindrome causalgica e sono significativi anche i disturbi vasomotori-trofici.

Test sui disturbi del movimento: incapacità di flettere il piede e le dita dei piedi e girare il piede verso l'interno, incapacità di camminare sulle dita dei piedi a causa dell'instabilità del piede.

Diagnosi delle lesioni dei nervi periferici

Fare la corretta diagnosi di lesione nervosa dipende dalla sequenza e dalla natura sistematica degli studi.

• Sondaggio

Stabilire l'ora, le circostanze e il meccanismo dell'infortunio. In base ai documenti guida e in base al paziente, vengono determinati la durata e il volume del primo soccorso medico fornito. Chiarire la natura del dolore e l'emergere di nuove sensazioni che sono apparse nell'arto dal momento dell'infortunio.

• Ispezione

Prestare attenzione alla posizione della mano o del piede, delle dita; la presenza dei loro atteggiamenti (posizioni) tipici può servire come base per giudicare la natura e il tipo di danno al tronco nervoso. Il colore della pelle, la configurazione dei gruppi muscolari nell'area interessata dell'arto sono determinati rispetto a quello sano; notare cambiamenti trofici nella pelle e nelle unghie, disturbi vasomotori, condizione della ferita o cicatrici della pelle, che sono il risultato di traumi e interventi chirurgici, confrontano la posizione della cicatrice con il decorso del fascio neurovascolare.

• Palpazione

Ottieni informazioni sulla temperatura della pelle della mano o del piede, il suo turgore ed elasticità, l'umidità pelle.

Il dolore nell'area della cicatrice postoperatoria durante la palpazione è solitamente associato alla presenza di un neuroma rigenerativo dell'estremità centrale del nervo danneggiato. Preziose informazioni sono fornite dalla palpazione della regione del segmento periferico del nervo, che, a rottura anatomica completa, è dolorosa, e in caso di dolore da proiezione, lesione parziale del nervo o presenza di rigenerazione dopo neurorafia (malattia di Tinel sintomo) si può presumere.

Studio della sensibilità. Quando si conduce uno studio, è auspicabile escludere fattori che distraggono l'attenzione del paziente. Gli viene offerto di chiudere gli occhi per concentrarsi e non controllare le azioni del medico con la vista. È necessario confrontare sensazioni da irritazioni simili in aree simmetriche ovviamente sane.

• La sensibilità tattile viene esaminata toccando con un batuffolo di cotone o un pennello.
• La sensazione di dolore è determinata da una puntura con la punta di uno spillo. Si consiglia di alternare gli stimoli dolorosi a quelli tattili. Al soggetto viene affidato il compito di definire l'iniezione con la parola "Acuto", il tocco - con la parola "Stupidamente".
• La sensibilità alla temperatura viene esaminata utilizzando due provette - con acqua fredda e calda; le aree della pelle con innervazione normale si distinguono per una variazione di temperatura di 1-2°C.
• Sensazione di localizzazione dell'irritazione: il soggetto indica con uno spillo il punto dell'iniezione cutanea (l'iniezione viene praticata ad occhi chiusi).
• La sensazione di discriminazione di due stimoli unidimensionali è determinata da una bussola (metodo di Weber). Il risultato di uno studio su una sezione simmetrica di un arto sano è preso come valore normale di discriminazione.
• Sensazione di irritazioni bidimensionali: lettere o cifre sono scritte sulla pelle dell'area in esame, che dovrebbe essere chiamata dal paziente senza controllo visivo.
• Il feeling articolare-muscolare si determina dando alle articolazioni degli arti varie posizioni che il soggetto deve riconoscere.
• Stereognosia: il paziente, ad occhi chiusi, deve "riconoscere" l'oggetto posto nella sua mano, sulla base dell'analisi di sensazioni versatili (massa, forma, temperatura, ecc.). La definizione di stereognosi è particolarmente importante nelle lesioni del nervo mediano. Secondo i risultati ottenuti, valutazione funzionale: con la conservazione della stereognosi, la mano umana è adatta per eseguire qualsiasi lavoro.

• Metodi di ricerca elettrofisiologici

I test clinici per valutare lo stato delle funzioni del nervo periferico dovrebbero essere combinati con i risultati dell'elettrodiagnostica e dell'elettromiografia, che consentono di determinare lo stato dell'apparato neuromuscolare dell'arto leso e chiarire la diagnosi.

L'elettrodiagnostica classica si basa sullo studio dell'eccitabilità - la reazione di nervi e muscoli in risposta all'irritazione da parte di faradici e costanti elettro-shock. In condizioni normali, in risposta all'irritazione, il muscolo risponde con una rapida contrazione dal vivo e, in caso di lesione del nervo motorio e processi degenerativi, si registrano contrazioni flaccide simili a vermi nei muscoli corrispondenti. La determinazione della soglia di eccitabilità su arti sani e malati ci consente di trarre una conclusione sui cambiamenti quantitativi nell'eccitabilità elettrica. Uno dei segni essenziali del danno nervoso è un aumento della soglia di conduzione nervosa: un aumento della forza degli impulsi di corrente nella zona interessata rispetto a quella sana al fine di ottenere una risposta di contrazione muscolare. I risultati a lungo termine sull'uso di questo metodo hanno dimostrato che i dati ottenuti non sono sufficientemente affidabili. Pertanto, negli ultimi anni, l'elettrodiagnostica nella sua forma tradizionale è stata gradualmente sostituita dall'elettromiografia di stimolazione, che include elementi di elettrodiagnostica.

L'elettromiografia si basa sulla registrazione dei potenziali elettrici del muscolo in esame. L'attività elettrica dei muscoli viene studiata sia a riposo che durante le contrazioni muscolari volontarie, involontarie e stimolate artificialmente. Il rilevamento di attività spontanea - fibrillazioni e lenti potenziali positivi a riposo - sono indubbi segni di una completa interruzione del nervo periferico. L'elettromiografia (EMG) consente di determinare il grado e la profondità del danno al tronco nervoso. Il metodo EMG di stimolazione (una combinazione di stimolazione elettrica dei nervi con registrazione simultanea delle fluttuazioni risultanti nel potenziale muscolare) determina la velocità di conduzione dell'impulso, studia la transizione degli impulsi nella zona delle sinapsi mioneurali ed esamina anche lo stato funzionale dell'arco riflesso, ecc. La registrazione elettromiografica dei potenziali d'azione può fornire importanti dati non solo diagnostici, ma anche prognostici, consentendo di cogliere i primi segni di reinnervazione.

Trattamento delle lesioni dei nervi periferici

• Trattamento conservativo

Il trattamento conservativo e riparatore non è meno importante della chirurgia sul nervo, soprattutto in caso di lesioni associate. Se durante l'operazione si creano i prerequisiti anatomici per la germinazione degli assoni dal segmento centrale del nervo a quello periferico, allora il compito del trattamento conservativo è la prevenzione delle deformità e delle contratture delle articolazioni, la prevenzione delle cicatrici massicce e della fibrosi di tessuti, la lotta contro il dolore, nonché il miglioramento delle condizioni e la stimolazione dei processi riparativi nel nervo , il miglioramento della circolazione sanguigna e il trofismo dei tessuti molli; mantenere il tono dei muscoli denervati. Le misure volte a raggiungere questi obiettivi dovrebbero essere avviate immediatamente dopo un infortunio o un intervento chirurgico ed eseguite in modo complesso, secondo un determinato schema, secondo lo stadio del processo rigenerativo, fino al ripristino della funzione delle lesioni agli arti.

Il corso del trattamento comprende terapia stimolante la droga, misure ortopediche, terapeutiche e ginniche e metodi fisioterapici. Viene eseguito per tutti i pazienti sia nel periodo preoperatorio che postoperatorio, il suo volume e la sua durata dipendono dal grado di disfunzione del nervo interessato e dalle lesioni associate. Il complesso del trattamento deve essere eseguito intenzionalmente, con un approccio selettivo in ciascun caso.

Gli esercizi terapeutici vengono eseguiti durante l'intero periodo di trattamento e nel modo più completo - dopo la scadenza del periodo di immobilizzazione dell'arto. Movimenti attivi e passivi mirati nelle articolazioni dell'arto ferito della durata di 20-30 minuti 4-5 volte al giorno, nonché movimenti in condizioni di luce: gli esercizi fisici in acqua hanno un effetto positivo sul ripristino della funzione motoria compromessa. L'uso di elementi di terapia occupazionale (scultura, cucito, ricamo, ecc.) contribuisce allo sviluppo di varie capacità motorie che acquisiscono un carattere automatico, che ha un effetto positivo sul ripristino delle capacità professionali.

Il massaggio migliora significativamente la condizione dei tessuti molli al potere di traumi o interventi chirurgici, attiva la circolazione sanguigna e linfatica, aumenta il metabolismo dei tessuti dei muscoli e migliora la loro contrattilità, previene cicatrici massicce, accelera il riassorbimento degli infiltrati di tessuti molli nell'area di un precedente infortunio o intervento chirurgico, che indubbiamente favorisce la rigenerazione dei nervi. Al paziente dovrebbero essere insegnati gli elementi del massaggio, che ne consentiranno l'esecuzione 2-3 volte al giorno durante l'intero corso del trattamento riabilitativo.

L'uso di metodi fisioterapici comporta il riassorbimento più rapido dell'ematoma, la prevenzione dell'edema postoperatorio e l'eliminazione del dolore. A tal fine, il 3-4 ° giorno dopo l'operazione, al paziente viene prescritto un campo elettrico UHF e correnti Bernard per 4-6 procedure, e successivamente, in presenza di dolore, elettroforesi della novocaina secondo il metodo Parfyonov, elettroforesi del calcio , ecc., il 22 al giorno - elettroforesi della lidasi (12-15 procedure), che stimola la rigenerazione del nervo e previene la formazione di cicatrici ruvide. In questo periodo sono indicate anche le applicazioni quotidiane di ozocerite-paraffina, che favoriscono il riassorbimento degli infiltrati, alleviano il dolore, oltre ad ammorbidire le cicatrici, migliorano la funzione trofica del sistema nervoso e il metabolismo dei tessuti, riducono la rigidità delle articolazioni. Per mantenere il tono e prevenire lo sviluppo dell'atrofia dei muscoli denervati, è razionale utilizzare la stimolazione elettrica con una corrente esponenziale pulsata di 3-5 mA, durata 2-5 con un ritmo di 5-10 contrazioni al minuto per 10-15 minuti . La stimolazione elettrica dovrebbe essere effettuata giornalmente oa giorni alterni; per un corso di 15-18 procedure. Questo metodo aiuta a preservare la contrattilità dei muscoli e il loro tono fino all'inizio della reinnervazione.

Il trattamento farmacologico ha lo scopo di creare condizioni favorevoli per la rigenerazione dei nervi, nonché di stimolare il processo di rigenerazione stesso. Il corso della terapia farmacologica deve essere eseguito come segue: il 2 ° giorno dopo l'operazione vengono prescritte iniezioni di vitamina B 12 da 200 mcg per via intramuscolare, che favorisce la crescita degli assoni del nervo ferito, assicura il ripristino delle terminazioni nervose periferiche e connessioni specifiche del nervo danneggiato. Le iniezioni di vitamina B 12 devono essere alternate a giorni alterni con l'introduzione di 1 ml di una soluzione al 6% di vitamina B 1 (20-25 iniezioni per ciclo). Questo metodo di introduzione delle vitamine del gruppo B indebolisce lo sviluppo dei processi inibitori nel sistema nervoso centrale, accelera la rigenerazione delle fibre nervose.

Per 2 settimane, viene prescritto dibazolo con acido nicotinico in polvere, che ha un effetto antispasmodico e tonico sul sistema nervoso.

Dopo 3 settimane dall'inizio del ciclo di trattamento, l'ATP (1 ml di una soluzione al 2%; 25-30 iniezioni) e il pirogenico devono essere somministrati secondo uno schema individuale, che hanno un effetto benefico sul processo riparativo, lo stimolano .

Il complesso del trattamento dovrebbe includere anche l'elettroforesi della galantamina, che aumenta l'attività funzionale del neurone, migliora la conduzione dell'eccitazione nelle sinapsi neuromuscolari a causa dell'inattivazione dell'enzima colinesterasi. La galantamina viene introdotta dall'anodo sotto forma di una soluzione allo 0,25%; la durata della procedura è di 20 minuti, il corso è di 15-18 procedure.

La durata e il volume del complesso trattamento conservativo e riparativo sono determinati dal numero, dal livello e dal grado di danno al nervo periferico, nonché dalla presenza di lesioni concomitanti. Dopo l'intervento di neurolisi, così come nei casi di neurorafia riuscita nell'area del terzo distale del palmo ea livello delle dita, è sufficiente un ciclo di trattamento conservativo e riparatore.

Dopo neurorhaphy nelle parti più prossimali della mano, dell'avambraccio e della spalla, nonché a livello della parte inferiore della gamba, della coscia, tenendo conto del periodo approssimativo di rigenerazione degli assoni e reinnervazione dell'apparato nervoso periferico, è necessario ripetere il corso del trattamento dopo 1,5-2 mesi. Di norma, il corso del trattamento riabilitativo iniziato in ospedale termina in regime ambulatoriale sotto la supervisione del chirurgo operante.

Inizialmente, nell'area adiacente al livello del danno nervoso compaiono segni di ripristino della sensibilità sotto forma di parestesia; nel tempo, la sensibilità nelle parti più distali dell'arto migliora. Se non ci sono segni di rigenerazione entro 3-5 mesi dall'operazione, con un trattamento conservativo e riparativo completo, dovrebbe essere considerata la questione dell'intervento chirurgico ripetuto.

Il trattamento del sanatorio e della spa a Tskhaltubo, Evpatoria, Saki, Matsesta, Pyatigorsk, ecc. È indicato 2-3 mesi dopo la neurografia. Usano fattori terapeutici come applicazioni di fango, balneoterapia.

• Trattamento chirurgico

indicazioni per la chirurgia. Le principali indicazioni per l'intervento chirurgico sui nervi periferici danneggiati sono la presenza di prolasso motorio, sensibilità ridotta e disturbi autonomico-trofici nell'area di innervazione del nervo interessato.

L'esperienza nel trattamento di pazienti con lesioni nervose mostra che prima viene eseguita un'operazione ricostruttiva, più completamente vengono ripristinate le funzioni perse. La chirurgia del nervo è indicata in tutti i casi di ridotta conduzione lungo il tronco nervoso. Il tempo che intercorre tra la lesione e l'intervento chirurgico dovrebbe essere il più breve possibile.

Nei casi di fallimento della sutura primaria del nervo (aumento dell'atrofia muscolare, disturbi sensoriali e vegetativi), ci sono indicazioni dirette per il reintervento.

Maggior parte tempo favorevole fino a 3 mesi dalla data della lesione e 2-3 settimane dopo la guarigione della ferita è considerato per l'intervento, sebbene le operazioni sul nervo danneggiato non siano controindicate nel periodo successivo. In caso di danno ai nervi della mano, il periodo ottimale per ripristinarne l'integrità non è superiore a 3-6 mesi dopo l'infortunio. Durante questo periodo, le funzioni nervose, comprese le funzioni motorie, vengono ripristinate in modo più completo.

DI violazione totale conduzione lungo il tronco nervoso indica quanto segue: paralisi di un certo gruppo muscolare, anestesia nella zona autonoma del nervo interessata dall'anidrosi entro gli stessi limiti, sintomo negativo Tinel, l'assenza di contrazione muscolare durante l'elettrodiagnosi - irritazione nervosa al di sopra del livello di danno e contrazioni muscolari gradualmente indebolite e poi scomparse, sotto l'influenza di una corrente pulsata al di sotto del livello di danno.

Il trattamento chirurgico può essere effettuato in più date tardive dopo una lesione nervosa, se l'intervento per un motivo o per l'altro non è stato eseguito prima. Va notato che in questo caso non si può contare su un significativo miglioramento della funzione motoria dei nervi. Ciò è particolarmente vero per i muscoli della mano, dove si verificano rapidamente cambiamenti degenerativi a causa delle loro piccole dimensioni. Dopo l'operazione, in quasi tutti i casi, il focus dell'irritazione viene eliminato, la sensibilità migliora e scompaiono i disturbi vegetativo-trofici. Questi cambiamenti hanno un effetto benefico sulla funzione dell'organo danneggiato. La chirurgia ricostruttiva su un nervo danneggiato, indipendentemente dal tempo trascorso dopo la lesione, migliora sempre in misura maggiore o minore la funzione dell'arto nel suo complesso.

Neurolisi. Una rottura o compressione incompleta del tronco nervoso si manifesta con disturbi trofici e sensoriali incerti nella zona autonomica di innervazione del nervo interessato. Allo stesso tempo, nell'epinevrio si sviluppa un processo cicatriziale, che successivamente può causare la formazione di una stenosi cicatriziale con ridotta conduzione. Dopo ferite contuse-lacerate o gravi lesioni combinate delle estremità, in particolare una parte, si sviluppa un processo cicatriziale diffuso, che porta alla compressione dei tronchi nervosi. In tali casi si osservano disturbi della sensibilità e disturbi autonomici, la cui profondità è direttamente proporzionale al grado di compressione. In queste situazioni, con l'inefficacia dell'intero ciclo di trattamento conservativo dopo una lesione del nervo, è indicata la neurolisi: una delicata escissione delle cicatrici dell'epinevrio, che elimina la compressione assonale, migliora l'afflusso di sangue al nervo e ripristina la conduzione in quest'area.

Un approccio operativo al nervo deve essere attentamente studiato ed eseguito con grande metodicità e massima cura dei tessuti. Il tronco nervoso viene prima esposto nell'area dei tessuti ovviamente sani e gradualmente mobilitato verso l'area del danno, mantenendo l'integrità dell'epinevrio, così come i vasi che accompagnano e alimentano il nervo.

I migliori risultati si ottengono con la neurolisi precoce, quando il processo di degenerazione per compressione è meno profondo ed è reversibile. L'efficacia della neurolisi, eseguita secondo le corrette indicazioni, si manifesta già nel più breve tempo possibile dopo l'intervento: la funzione del nervo interessato migliora o si ripristina completamente, scompaiono dolori e disturbi vegetativo-trofici, migliora la sensibilità, si ripristina la sudorazione .

Le tattiche chirurgiche e i metodi di esecuzione delle operazioni sui nervi periferici dipendono dalla durata della lesione, dalla natura della lesione precedente e dai precedenti interventi chirurgici, dal grado di alterazioni del tessuto cicatriziale, dal livello di danno ai nervi e dalle lesioni concomitanti.

Sutura epineurale. Fino ad ora, la classica sutura epineurale diretta rimane il metodo più comune di ricostruzione del nervo periferico. Questa è la tecnica operativa più semplice, anche se richiede una certa esperienza, altrimenti sono possibili errori tecnici. Presenta una serie di svantaggi, specialmente nella riparazione dei nervi misti, dove è richiesta una corrispondenza precisa di fasci intraneurali omogenei. Con l'aiuto di una sutura epineurale, è difficile mantenere l'orientamento longitudinale raggiunto dei fasci dopo l'operazione. La germinazione degli assoni motori dell'estremità centrale del nervo nell'assone sensoriale dei rapporti periferici o inversi a causa della rotazione reciproca delle estremità è una delle ragioni del recupero prolungato o incompleto delle principali funzioni del nervo. L'abbondanza di tessuto connettivo interfascicolare complica l'opposizione dei fasci, esiste un pericolo reale di confrontare il taglio del fascio centrale del nervo con quello interfascicolare tessuto connettivo, che ostacola la maturazione e la germinazione degli assoni in rigenerazione. Questo alla fine porta alla formazione di neuromi e alla perdita di funzione.

Insoddisfazione per i risultati trattamento chirurgico le lesioni dei nervi periferici misti hanno spinto i medici a cercare nuovi metodi e tipi di interventi chirurgici. Un grande passo avanti è stato l'uso di ottiche di ingrandimento e soprattutto di speciali microscopi operatori. La microneurochirurgia è una nuova direzione nella neurochirurgia dei nervi periferici che combina tecniche chirurgiche generali con l'uso di una tecnica qualitativamente nuova in un microcampo: ottica di ingrandimento, strumenti speciali e materiale di sutura ultrasottile. L'emostasi durante l'operazione viene eseguita utilizzando uno speciale microelettrocoagulatore. L'arresto dell'emorragia intraneurale e dell'emorragia nella cavità della ferita è importante, e talvolta decisivo, per il successo del trattamento.

Una classica sutura epineurale diritta può essere posizionata fino al livello dell'articolazione interfalangea distale del dito. È il più appropriato non solo per le tecniche convenzionali, ma anche per quelle microneurochirurgiche. I nervi di queste aree contengono fasci omogenei di assoni, sensoriali o motori. Di scarsa importanza è quindi la rotazione delle estremità del nervo lungo l'asse, la cui probabilità non è esclusa nemmeno con la microtecnologia.

Nelle aree di struttura mista dei nervi periferici, è più opportuno applicare suture perineurali o interfascicolari che collegano fasci di assoni che hanno una funzione omogenea. Ciò è necessario perché dopo aver rinfrescato le estremità del nervo, la topografia intratroncale delle sezioni non corrisponde, poiché la posizione e la dimensione dei fasci a diversi livelli del nervo sono diverse. Per identificare i raggi intratroncali, è possibile utilizzare lo schema Karagancheva e l'elettrodiagnostica sul tavolo operatorio. Nel processo di utilizzo della sutura epineurale, la sua tecnica è stata modificata: le suture di un fascio sono poste sopra o sotto l'altro a causa della loro resezione su piani diversi, il che semplifica notevolmente la loro sutura con due o tre suture perineurali e consente di adattare accuratamente le estremità di ciascun fascio, in contrasto con la più comune tecnica applicata di cucitura delle travi su un piano del taglio. In conclusione, l'epinevrio di entrambe le estremità del nervo viene riunito con suture interrotte separate nella sovrapposizione. A causa di ciò, la linea delle suture perineurali è ben isolata dai tessuti circostanti dal proprio epinevrio, le cui suture sono al di fuori della zona delle suture interfascicolari. I fasci nervosi non sono compressi, come con una sutura epineurale convenzionale.

Plastica nervosa. Difficoltà particolarmente grandi nella ricostruzione del nervo sorgono nei casi in cui vi è un difetto tra le sue estremità. Molti autori si sono rifiutati di mobilizzare il nervo su una lunga distanza, così come un'eccessiva flessione delle articolazioni dell'arto per eliminare la diastasi al fine di cucire il nervo da un capo all'altro. L'afflusso di sangue ai nervi periferici viene effettuato secondo il tipo segmentale, con la maggior parte dei nervi che hanno una direzione longitudinale lungo l'epineurio e tra i fasci. Pertanto, la mobilizzazione del nervo per eliminare la diastasi è giustificata quando li si separa per non più di 6-8 cm Un aumento di questo limite porta a una ridotta circolazione del sangue, che in tali casi può essere eseguita solo a causa della crescita di nuovo sangue vasi dai tessuti molli circostanti. Non c'è dubbio che la fibrosi in via di sviluppo nel tronco nervoso impedisce la maturazione e la crescita degli assoni rigeneranti, che alla fine influenzeranno negativamente i risultati del trattamento. La tensione lungo la linea di sutura dovuta alla diastasi eliminata in modo incompleto tra le estremità del nervo porta a tali violazioni. Per questi motivi, una diastasi tra le estremità dei tronchi principali dei nervi periferici di 2,5-3,0 cm e tra le estremità dei nervi digitali generali e digitali veri e propri - più di 1 cm è un'indicazione per la neuroautoplastica. Il nervo cutaneo esterno della gamba dovrebbe essere utilizzato come nervo donatore, poiché, secondo la sua anatomica e caratteristiche funzionaliè più adatto a questi scopi. Durante la chirurgia plastica dei principali tronchi nervosi, il difetto viene riempito con più innesti, solitamente 4-5 a seconda del diametro del tronco, raccolti a forma di fascio, senza tensione nella posizione fisiologica media delle articolazioni degli arti. Tra il fascio nervoso e l'innesto, vengono applicati 3-4 punti con un filo 9/0-10/0 e quest'area è inoltre ricoperta di epinevrio. La plastica dei nervi digitali e digitali comuni di solito richiede un innesto a causa del loro diametro identico.

Nella maggior parte dei casi, il danno ai nervi periferici è combinato con il danno vascolare, che è spiegato dal loro rapporto anatomico. Insieme alla sutura o alla plastica del nervo, è necessario suturare o plasticare contemporaneamente il danneggiato vaso sanguigno, che consentirà di ottimizzare le condizioni per la rigenerazione del nervo ripristinato, sulla base di un risultato finale favorevole del trattamento.

Pertanto, la tecnica microchirurgica per le operazioni sui nervi periferici consente di creare condizioni anatomiche ottimali per il ripristino della funzione nervosa. L'uso di tecniche microchirurgiche è particolarmente importante nelle operazioni sui nervi misti, dove è richiesta una corrispondenza precisa delle estremità del nervo con successiva sutura dei suoi fasci identici.

Quali medici dovresti vedere se hai lesioni ai nervi periferici?

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Il contenuto dell'articolo

Lesioni traumatiche dei nervi perifericiè uno dei problemi più importanti per i medici di varie specialità - neurochirurghi, traumatologi, chirurghi generali, neuropatologi, fisioterapisti, che vengono curati da pazienti con questa patologia.
Le lesioni ai tronchi nervosi delle estremità si verificano principalmente nelle persone giovani e di mezza età e, se non rappresentano una minaccia per la vita del paziente, spesso portano a disabilità a lungo termine e in molti casi alla disabilità.
Diagnosi tempestiva, assistenza medica qualificata in varie fasi, trattamento chirurgico razionale tempestivo mediante tecniche microchirurgiche e riabilitazione completa consentono di ripristinare le prestazioni sia domestiche che professionali per la maggior parte di questi pazienti.
Le lesioni dei nervi periferici sono divise in aperte e chiuse. I primi comprendono: ferite tagliate, tritate, pugnalate, lacerate, contuse, schiacciate; a quelli chiusi: commozione cerebrale, livido, compressione, distorsione, rottura e lussazione. Dal punto di vista morfologico si distingue una rottura anatomica completa e parziale del nervo periferico.
Il danno nervoso si manifesta con un blocco completo o parziale della conduzione, che porta a vari gradi di compromissione delle funzioni motorie, sensoriali e autonomiche del nervo. Con un danno parziale ai nervi, si verificano sintomi di irritazione nell'area di sensibilità e reazioni autonomiche (iperpatia, causalgia, ipercheratosi).
neuroprassia(Praxis - lavoro, aprassia - incapacità, inattività) - perdita temporanea della funzione fisiologica - conduzione nervosa dopo un lieve danno. Cambiamenti anatomici principalmente dal lato delle guaine mieliniche. Clinicamente si osservano prevalentemente disturbi motori. Da parte della sensibilità, si notano principalmente le parestesie. Le violazioni vegetative sono assenti o non espresse. Il recupero avviene entro pochi giorni. Questa forma corrisponde alla commozione cerebrale (per Doinikov).
Assonotmesi- Di più forma complessa danni dovuti a compressione o stiramento. La continuità anatomica del nervo è preservata, ma morfologicamente si manifestano segni di degenerazione valleriana distalmente al sito della lesione.
La neuroprassia e l'assonotmesi sono trattate in modo conservativo.
Neurotmesi significa un'interruzione completa del nervo o un grave danno con rottura dei suoi singoli tronchi nervosi, a seguito della quale la rigenerazione è impossibile senza intervento chirurgico.
Dopo una completa interruzione del nervo nel suo segmento distale, si verifica una graduale decomposizione di assoni, terminazioni nervose e guaine mieliniche. I lemmociti che circondano l'assone in degenerazione sono coinvolti nel riassorbimento dei prodotti di decadimento / La funzione nervosa viene ripristinata solo dopo che gli assoni in rigenerazione dal segmento centrale del nervo crescono in direzione distale attraverso l'intero segmento periferico fino ai rami terminali del nervo danneggiato e i suoi recettori.
Il tipo e il grado di danno ai nervi determina ulteriori tattiche di trattamento: conservativo o chirurgico.
Il processo di decomposizione delle fibre nervose, descritto nel 1850 dallo scienziato francese Waller, è ora indicato come degenerazione walleriana. Il processo inverso - la rigenerazione del nervo avviene a condizione di un accurato abbinamento dei fasci (rispettivamente - sensibile e motorio) di entrambi i segmenti del nervo, procede piuttosto lentamente (ad una velocità di circa 1 mm al giorno). Il processo di degenerazione valleriana inizia immediatamente dopo la lesione del nervo e si verifica indipendentemente da quando il nervo viene suturato. È impossibile evitare la decomposizione delle fibre nervose, anche se fosse possibile ricucire il nervo subito dopo il danno.
Il quadro clinico ed elettrofisiologico in caso di lesione dei nervi periferici dipende in modo significativo dall'intervallo di tempo trascorso dalla lesione. Tenendo conto delle peculiarità del decorso del processo di degenerazione valleriana, è consigliabile dividere questo intervallo in due periodi: acuto e remoto.
Periodo acuto di lesione- un periodo in cui il fattore decisivo nel quadro clinico non sono tanto le manifestazioni di danno nervoso quanto tutti i fattori di trauma in generale: una reazione di shock al dolore, perdita di sangue, presenza di un'infezione secondaria, trauma mentale, ecc. Il periodo acuto dura 15-20 giorni , in questo momento, anche dopo una rottura completa, il segmento distale conserva la possibilità di condurre, pertanto, i risultati della maggior parte dei metodi di esame elettrofisiologico nel periodo acuto non sono informativi.
Periodo remoto di lesione caratterizzato dalla formazione delle principali modificazioni patomorfologiche delle fibre nervose causate dalla degenerazione valleriana, inizia dalla terza o quarta settimana dopo la lesione. Tenendo conto della prognosi Nel trattamento delle lesioni nervose, è consigliabile dividere il periodo a lungo termine in tre periodi più brevi: inizio a lungo termine - fino a quattro mesi dopo la lesione (attualmente l'imposizione più promettente di una sutura nervosa ritardata ), intermedio (fino a 12 mesi) e tardivo a lungo termine, che inizia dopo l'anno. Quest'ultimo è caratterizzato dall'insorgenza di cambiamenti irreversibili nella denervazione dei tessuti, lo sviluppo di contratture e anchilosi delle articolazioni. Le operazioni ricostruttive sui nervi in ​​​​questi casi sono inefficaci.
IN affilato Durante il periodo di lesione, il segno più informativo del danno ai nervi è una violazione della sensibilità nella zona di innervazione. La diagnosi di disturbi motori e autonomici non è sempre affidabile a causa del concomitante danno ad altri tessuti dell'arto e della presenza di dolore. L'assistenza medica per le vittime con lesioni nervose consiste in sollievo dal dolore e, se necessario, misure anti-shock, nella lotta contro il sanguinamento e nella prevenzione complicanze infettive. In caso di lesioni combinate, prese in aggiunta misure adeguate per garantire funzioni vitali. Il trattamento del danno nervoso completo in caso di lesioni con oggetti appuntiti è solo chirurgico. I migliori risultati terapeutici si ottengono con un trattamento chirurgico adeguato il giorno dell'infortunio. Tuttavia, l'operazione è possibile solo se sono soddisfatte determinate condizioni: la disponibilità di specialisti qualificati, l'attrezzatura necessaria, compresi gli strumenti microchirurgici, il materiale di sutura e l'ottica di ingrandimento, un adeguato supporto anestetico e l'assenza di complicazioni dalla ferita e la condizione somatica del paziente. Le operazioni sul nervo in assenza delle condizioni di cui sopra portano principalmente a conseguenze insoddisfacenti e, molto spesso, a ulteriori traumi dell'arto e complicazioni, che potrebbero essere impossibili da eliminare in futuro anche in istituti medici specializzati. Pertanto, negli istituti di profilo chirurgico generale, in caso di danno ai nervi periferici, è sufficiente arrestare l'emorragia, adottare misure antinfettive e suturare la ferita, seguita dall'invio del paziente al reparto di microchirurgia.

Diagnostica

La diagnosi di danno ai nervi si basa su dati clinici generali e sui risultati di uno studio elettrofisiologico.
La sede della lesione dell'arto in presenza di sintomi neurologici consente di sospettare un danno al nervo periferico.
Anamnesi in larga misura ci consente di chiarire la natura e il meccanismo del danno ai nervi. Una panoramica della localizzazione dell'estremità ferita della ferita ci consente di concludere quale nervo è danneggiato e di chiarire l'entità di questo danno.
La funzione principale del nervo è la conduzione. Il danno nervoso si manifesta con una sindrome di compromissione completa o parziale della sua funzione. Il grado della sua perdita è determinato dai sintomi di perdita di movimento, sensibilità e funzione autonomica del nervo.
Disturbi del movimento con danno completo nervi principali gli arti si manifestano con un quadro di paralisi dei muscoli periferici (atonia, areflessia, atrofia), innervati dai rami del nervo che si estendono da esso distalmente al gap.
Il compito principale nell'esame dei pazienti con danni ai nervi periferici è la necessità diagnosi accurata tipo ed entità del danno nervoso.
Peculiarità manifestazioni cliniche i disturbi motori e sensoriali in caso di danno ai nervi nel periodo acuto rendono difficile la diagnosi.
Lo studio della sensibilità è spesso decisivo nella diagnosi del danno a un particolare nervo. L'anestesia nella zona di innervazione è caratteristica di una rottura anatomica del tronco nervoso o di una rottura completa degli assoni. Per una corretta valutazione dei disturbi della sensibilità cutanea (dolore, temperatura, tattile), va ricordato che subito dopo la lesione, la zona di perdita di sensibilità corrisponde maggiormente alla zona di innervazione nervosa, in futuro questa zona diminuisce a causa di sovrapposizione di innervazione da nervi vicini. Quelle zone che sono innervate esclusivamente da un nervo e non sono compensate dai nervi vicini entro la linea del tempo sono chiamate autonome. Nella diagnostica, le più informative sono le manifestazioni di disturbi sensoriali nelle zone autonome dell'innervazione nervosa. Le zone autonome sono inerenti solo ai nervi mediano, ulnare e tibiale. La lesione parziale del nervo si manifesta con una diminuzione della sensibilità e segni di irritazione (iperpatia, parestesia) nella zona della sua innervazione.
Disturbi trofici in caso di danno ai nervi, si manifestano con violazioni della sudorazione (anidrosi, ipo o iperidrosi), subito dopo la lesione, ipertermia nell'area di innervazione, seguita da una diminuzione della temperatura, un cambiamento di crescita dei capelli sotto forma di calvizie parziale (ipotricosi) o aumento della crescita (ipertricosi), assottigliamento della pelle, scomparsa delle rughe su di essa. La pelle acquisisce una tinta cianotica, la crescita delle unghie è disturbata, che diventano curve, fragili, perdono lucentezza e si ispessiscono. In più periodo tardo, spesso sotto l'influenza di fattori meccanici o di temperatura, le ulcere trofiche compaiono in luoghi di ridotta sensibilità, specialmente sulla punta delle dita, nell'area della mano, della suola e del tallone. Muscoli, tendini e legamenti si accorciano, si assottigliano, provocando contratture. I disturbi trofici sono più pronunciati con rottura nervosa incompleta, spesso accompagnata da dolore.
Aiuta a chiarire il livello e il tipo di danno mediante palpazione e percussione lungo il decorso del tronco nervoso. Nel periodo acuto della lesione, quando le fibre nervose si rompono, picchiettare a livello del danno provoca dolore alla proiezione. A lungo termine, la palpazione rivela un neuroma del segmento centrale del nervo danneggiato. La comparsa di dolore alla palpazione e alla percussione lungo il segmento periferico del nervo leso e segno caratteristico della rigenerazione del nervo dopo la sua sutura (sintomo di Tinel).
Danni a due o più nervi, danni ai nervi in ​​​​combinazione con fratture ossee, lussazione, danni ai vasi principali, ai tendini rendono difficile la diagnosi e il trattamento.

Clinica

Nervo ulnare

Nervo ulnare (n. ulnaris) - misto. Se è danneggiato, si osserva la rimozione del quinto dito della mano. IN periodo remoto un segno tipico è la condizione ad artiglio delle dita. Se il nervo ulnare è danneggiato nella zona della spalla, prossimale all'origine dei suoi rami ai muscoli dell'avambraccio, i disturbi del movimento si manifestano con l'impossibilità di addurre la mano e, quando è piegata, non c'è tensione nel tendine del flessore ulnare della mano. A causa della paralisi della parte mediale del flessore profondo delle dita, non c'è flessione della parte distale delle falangi delle dita IV, V. Quando si posiziona il palmo su un piano, è impossibile eseguire movimenti di graffio con queste dita, così come allargare e addurre le dita IV, V, piegare le loro falangi prossimali mentre si distendono quelle medie e distali, opporre il dito V al pollice e avvicinare il pollice all'indice. Allo stesso tempo, ci sono casi di pseudo-adduzione del pollice dovuti alla funzione compensatoria del lungo flessore del pollice, che in tali casi è accompagnata dalla flessione della falange distale.
I disturbi della sensibilità sono dovuti sia al livello di danno nervoso che all'espressività delle caratteristiche individuali della zona autonomica di innervazione. Quando il nervo è danneggiato sopra la partenza del suo ramo dorsale, la violazione della sensibilità si estende alla superficie mediale del quinto dito e alle sezioni adiacenti del quarto. La zona autonoma di innervazione del nervo ulnare è la falange distale del quinto dito.
All'interno della zona di sensibilità alterata, a volte sono presenti disturbi più ampi della sudorazione e disturbi vasomotori. A causa dell'atrofia dei piccoli muscoli della mano, gli spazi interossei affondano. Le ulcere trofiche, come i danni al nervo mediano, sono spesso causate da ustioni di aree cutanee con ridotta sensibilità.

nervo mediano

Nervo mediano (n. medianus) ~ misto "contiene un gran numero di fibre sensoriali e autonomiche. In caso di lesione a livello della spalla, ad es. prossimalmente alla partenza dei suoi rami principali, il pennello acquista un aspetto caratteristico:
Le dita I e II sono raddrizzate (la mano del profeta). Flessione violata delle falangi medie delle dita, non c'è flessione delle falangi distali delle dita I e II. Quando provi a stringere il pennello in un pugno E e
II dita, in misura minore III, rimangono non piegate. A causa della paralisi del flessore radiale della mano, quando è flesso, devia verso il lato ulnare. Nonostante la paralisi del muscolo che si oppone al pollice, l'opposizione di questo dito è rotta solo in 2/3 delle vittime, nel resto dei pazienti, e anche dopo una completa rottura anatomica del nervo, il sostituto "falso" l'opposizione del dito dovuta alla funzione compensatoria della testa profonda del flessore corto del pollice è nervo ulnare innervato.
I disturbi della sensibilità sotto forma di anestesia nei casi di completa cessazione della conduzione si notano solo nella zona autonoma di innervazione, che è limitata principalmente alla falange distale del secondo dito. Con danni al nervo mediano, frequenti disturbi vasomotori-secretori-trofici, che è spiegato dal gran numero di fibre autonome nel nervo.

nervo radiale

Nervo radiale (n. radialis) - misto, prevalentemente motore. Quadro clinico dipende dal livello del danno ed è caratterizzato principalmente dalla disfunzione dei muscoli estensori della mano e delle dita. La mano è in uno stato di pronazione, penzolante, le dita nelle falangi prossimali sono semipiegate. L'estensione della mano e delle falangi prossimali delle dita, l'abduzione del pollice e la supinazione dell'avambraccio sono completamente assenti. Con un danno al ramo profondo del nervo radiale nell'avambraccio, la funzione dell'estensore radiale della mano viene preservata, quindi il paziente può piegare la mano e rapirla, ma non può piegare le dita e rapire il pollice.
Il nervo radiale non ha una zona di innervazione autonoma permanente, quindi una violazione della sensibilità a lato posteriore il bordo radiale della mano nel tempo a causa dell'innervazione incrociata si riduce al minimo o scompare completamente.

Nervo muscolocutaneo

I principali sintomi del danno nervoso sono la disfunzione dei muscoli bicipite brachiale, brachiale e coracobrachiale, che si manifesta con la loro atrofia, la scomparsa del riflesso yum ajush-lick e la flessione dell'avambraccio nella posizione di supinazione. Si può anche osservare una flessione sostitutiva e nettamente indebolita dell'avambraccio nella posizione pronaci! a causa della contrazione del muscolo della spalla, è innervato dal nervo radiale.
La perdita di sensibilità in caso di danno nervoso si osserva lungo la superficie esterna dell'avambraccio, nella zona di innervazione del nervo cutaneo laterale dell'avambraccio, II ramo del nervo muscolocutaneo.

nervo ascellare

Nervo ascellare (n. axillaris) - misto. Quando è danneggiato, paralisi del deltoide e del piccolo muscolo pettorale, che si manifesta con l'incapacità di sollevare la spalla sul piano frontale fino alla linea orizzontale. I disturbi della sensibilità, più spesso sotto forma di ipestesia con iperpatia, si verificano lungo la superficie esterna della spalla - nella zona di innervazione del nervo cutaneo laterale della spalla.

Lesione del plesso brachiale

Natura del danno plesso brachiale molto vario: dal massacro e dalle emorragie negli elementi del plesso alla separazione delle radici dal midollo spinale. Con un danno totale al plesso brachiale, c'è paralisi periferica muscoli dell'arto superiore e la scomparsa di tutti i tipi di sensibilità nella zona di innervazione da parte dei nervi del plesso. Se i nervi spinali Cv-Cyr, che formano il tronco superiore del plesso, sono danneggiati, la funzione dei nervi muscolocutanei, ascellari e parzialmente radiali cade, si sviluppa il cosiddetto Duchenne-Erb parallus, in cui il braccio pende lungo il corpo, come un flagello, non si piega articolazione del gomito e non si alza. I movimenti della mano e delle dita sono completamente preservati I disturbi della sensibilità si manifestano con una striscia di anestesia sulla superficie esterna della spalla, dell'avambraccio e dell'anca.Se i nervi spinali Cvll-Cvlll ma Tl sono danneggiati, il tronco inferiore del plesso è formati, i nervi cutanei mediali della spalla e dell'avambraccio sono disturbati, e parzialmente quello mediano. Si sviluppa la paralisi dei muscoli della mano e dei flessori delle dita (paralisi inferiore di Dejerine-Klump-ke). La sensibilità è interrotta da una banda accesa superficie interna spalle, avambracci e mani. Quando la radice Tg è danneggiata, l'innervazione simpatica dell'occhio viene disturbata al ramo dei rami di collegamento (riv communicantes) - si osserva la sindrome di Horner (ptosi, miosi ed enoftalmo).
Il danno al plesso brachiale sotto la clavicola è caratterizzato dalla scomparsa della funzione dei fasci nervosi (laterale, mediale e posteriore), che si manifesta con sintomi di danno ai nervi corrispondenti, che di questi fasci si formano. Il nervo muscolocutaneo parte dal fascio laterale, la maggior parte delle fibre mediane, dal posteriore - ascellare e radiale, fascio mediale forma i nervi cutanei ulnari e mediali della spalla e dell'avambraccio e parzialmente il nervo mediano.
La lesione del plesso brachiale è una delle manifestazioni più gravi di lesione del sistema nervoso periferico. Il meccanismo di trazione del danno causa specifiche tattiche chirurgiche e metodi di trattamento.
Per infortuni estremità più basse i nervi che formano il plesso lombosacrale (plesso lombosacrale) sono danneggiati.

nervo femorale

Nervo femorale (n. femoralis) - misto. Se il nervo è danneggiato, si sviluppa la paralisi del muscolo quadricipite femorale, che si manifesta con la perdita dello scatto del ginocchio, l'incapacità di sollevare la gamba raddrizzata, quando si cerca di alzarsi, la gamba si piega all'altezza dell'articolazione del ginocchio.
La violazione della sensibilità è instabile, manifestata nella zona di innervazione del nervo cutaneo anteriore della coscia, nervo p [nascosto] (il safeno).
Il nervo sciatico (n. ishiadicus) è un nervo misto, più grande negli esseri umani. La clinica del suo danno consiste in sintomi di danno ai nervi tibiali e peronei comuni. Solo con una lesione nella regione glutea sopra la ramificazione dei rami verso i muscoli semimembranosi, semisecchi e bicipiti della coscia, la flessione della parte inferiore della gamba è disturbata.

nervo tibiale

Nervo tibiale (n. tibialis) - misto. Se è danneggiato a livello della coscia o del terzo superiore della parte inferiore della gamba, il piede non è piegato, leggermente retratto verso l'esterno, le dita sono non piegate nelle articolazioni metacarpo-falangee e piegate nell'interfalangea (stato simile ad un artiglio). Non c'è flessione del piede e delle dita dei piedi. Il riflesso di Achille non viene suscitato. C'è anestesia nella zona della suola e del bordo esterno del piede, la suola è asciutta, calda al tatto. Quando il nervo tibiale è danneggiato distalmente al centro della gamba, la funzione dei muscoli del piede e la sensibilità sulla suola sono compromesse.
Il danno al nervo tibiale è caratterizzato da disturbi vasomotori e trofici pronunciati, dolore, spesso di natura bruciante.

Nervo peroneo comune

nervo peroneo (n. peroneus communis) ~ ~ misto. Se il nervo è danneggiato, il piede pende, è leggermente rivolto verso l'interno, il suo bordo esterno è abbassato, i tendini sul dorso del piede non sono sagomati, le dita sono piegate. L'andatura è tipica - "simile a un gallo" (per non toccare il pavimento con le dita del piede piegato, i pazienti alzano le gambe in alto e si alzano prima sulle dita e poi sull'intero piede). La sensibilità è compromessa nell'area della superficie anteriore-esterna del terzo inferiore della parte inferiore della gamba, la superficie posteriore del piede e delle dita.
Ulteriori metodi di esame. Per diagnosticare con precisione il livello, il tipo e il grado di disturbo della conduzione nervosa, dei metodi aggiuntivi, i più utilizzati sono l'elettrodiagnostica classica, la determinazione della curva "intensità-durata" durante la stimolazione elettrica muscolare, l'elettroneuromiografia, nonché la termometria, termografia remota, capillaroscopia, determinazione dell'attività impulsiva dei nervi, ossigenazione dei tessuti e stato di sudorazione, se necessario - biopsia muscolare.
Elettrodiagnostica classica- studio della reazione della contrazione muscolare alla stimolazione con corrente continua e pulsata con una frequenza di 50 Hz, una durata dell'impulso di 1 ms. È possibile valutare i disturbi della conduzione nervosa secondo l'elettrodiagnostica classica solo 2-3 settimane dopo la lesione, dopo il completamento dei principali cambiamenti nelle fibre nervose durante la degenerazione valleriana, cioè nel lungo periodo della lesione. Con una completa violazione della conduzione nervosa, l'irritazione da corrente diretta o pulsata nella proiezione del nervo sopra e sotto il sito del danno non provoca contrazione muscolare e viene diagnosticata una reazione completa di degenerazione (PRP) dei muscoli (degenerazione).
I metodi di ricerca elettrofisiologici consentono di chiarire il grado di disturbo della conduzione nervosa, il che consente di determinare in anticipo il tipo e l'entità del trattamento conservativo o chirurgico.
Il segno più informativo del PRP è la perdita di eccitabilità muscolare alla corrente impulsiva e la conservazione dell'eccitabilità muscolare alla stimolazione mediante corrente continua. L'assenza di eccitazione muscolare per tutti i tipi di corrente indica la sostituzione delle fibre muscolari con tessuto cicatriziale (cirrosi). In caso di violazione incompleta della conduzione, l'irritazione del nervo da parte di una corrente impulsiva provoca una contrazione indebolita dei muscoli da essa innervati. Per studiare il processo di rigenerazione dei nervi, l'elettrodiagnostica classica non è informativa.
L'elettroneuromiografia è un metodo di ricerca che consente di registrare il potenziale d'azione di un nervo e di singoli gruppi di fibre muscolari, determinare la velocità di conduzione dell'impulso in diversi gruppi di fibre su diverse aree nervo. Questo metodo caratterizza in modo più completo il grado di disturbo della conduzione nervosa e i cambiamenti di denervazione nei muscoli, consente di determinare il livello di danno e tracciare la dinamica del processo rigenerativo.
Un paziente con danni ai nervi periferici deve essere indirizzato a una clinica microchirurgica specializzata per la diagnosi e il trattamento chirurgico.

Trattamento

Il principale metodo di trattamento delle lesioni traumatiche dei nervi periferici è chirurgico.
Neurolisi- il rilascio del nervo dai tessuti che lo circondano e provocarne la compressione (ematomi, cicatrici, frammenti ossei, callo). L'operazione viene eseguita isolando accuratamente il nervo dal tessuto cicatriziale circostante, che viene poi rimosso, evitando se possibile di danneggiare l'epinevrio.
Neurolisi interna, o endoneurolgz - l'allocazione dei fasci del tronco nervoso dalle cicatrici intra-neurali dopo l'apertura dell'epinevrio, viene eseguita per decomprimere i fasci e determinare la natura del danno alle fibre nervose. Per prevenire la formazione di nuove aderenze e cicatrici, il nervo viene posto in un nuovo letto preparato da tessuti intatti e viene eseguita un'attenta emostasi.
Cuciture nervose. Un'indicazione per la pinzatura nervosa è una rottura completa o parziale del nervo con un grado significativo di disturbo della conduzione. Esistono suture primarie del nervo, che vengono eseguite contemporaneamente al trattamento chirurgico primario della ferita, e ritardate, eseguite 2-4 settimane dopo il trattamento della ferita. Per la chirurgia dei nervi periferici livello moderno sono necessari un microscopio operatorio, strumenti microchirurgici e materiale di sutura 6/0-10/0. Quando si esegue la cucitura epineurale, è necessario ottenere un'esatta corrispondenza delle sezioni trasversali dei segmenti centrale e periferico del tronco nervoso sezionato.
Negli ultimi decenni, con lo sviluppo della microchirurgia, vengono utilizzate anche cuciture perineurali (interfascicolari) per collegare le estremità del nervo. È possibile una combinazione di queste due tecniche di cucitura. Il confronto tra raggi e sutura viene effettuato al microscopio. L'operazione è completata dall'immobilizzazione dell'arto con un calco in gesso nel san, in cui il nervo è sottoposto alla minima tensione e pressione. L'immobilizzazione viene mantenuta per due o tre settimane.
Autoplastica. In caso di danno ai nervi, accompagnato da grave traumatizzazione del tronco nervoso con una significativa divergenza delle sue estremità, viene eseguita una plastica interfascicolare. L'essenza dell'operazione è che il difetto del nervo viene sostituito da uno o più frammenti dell'innesto e suturato ai fasci delle sue estremità. Il nervo surale, i nervi cutanei mediali della spalla e dell'avambraccio, il ramo superficiale del nervo radiale, i rami cutanei dei plessi brachiale e cervicale vengono utilizzati come trapianto.
In caso di insoddisfacente afflusso di sangue al letto nervoso, al fine di garantire un adeguato trofismo dell'innesto, si può eseguire un intervento di chirurgia plastica del difetto vascolarizzato da autoinnesto.
Nei casi di separazione intradurale del nervo spinale in caso di danno al plesso brachiale, la neurotizzazione del nervo è possibile a causa di un altro, funzionalmente meno importante, oa causa dei nervi intercostali. La nevroticizzazione consiste nell'attraversare il nervo donatore e suturare il suo segmento prossimale con il segmento distale del nervo leso.
Va ricordato che l'operazione crea solo le condizioni (ma assolutamente necessarie) per il ripristino della conduzione nervosa, quindi ulteriore trattamento dovrebbe mirare a migliorare il processo di rigenerazione. Al fine di mantenere condizioni ottimali per questo processo, vengono prescritti esercizi terapeutici, massaggi, stimolazione elettrica dei muscoli paralizzati, procedure termiche, nonché farmaci che aumentano e ottimizzano il metabolismo nella cellula nervosa. Tale trattamento dovrebbe essere a lungo termine, senza lunghe interruzioni, fino al ripristino della funzione dell'arto.
In un periodo più remoto di infortunio, oltre alle operazioni sui nervi, vengono utilizzati metodi di correzione ortopedica, che consistono nell'eliminare le contratture, fornire una posizione funzionalmente vantaggiosa dell'arto, ripristinare i movimenti muovendo tendini, complessi vascolari-muscolo-nervosi, o trapianto di organi (parti dell'arto).

Cause della formazione della deformità della mano in caso di danno ai nervi.

I danni ai nervi periferici dell'arto superiore, oltre alla compromissione della sensibilità e delle funzioni vegetativo-trofiche, portano a disturbi del movimento dovuti a paralisi flaccida muscoli innervati dai rami motori di questi nervi. Nonostante il tentativo di ripristino dei nervi, i disturbi del movimento possono rimanere persistenti e causare deformità neurogeniche e contratture delle dita.

Entro 4-6 mesi inizia un processo di denervazione nei muscoli stessi della mano, con la sostituzione delle miofibrille con tessuto connettivo fibroso adiposo. La capacità dei muscoli di reinnervarsi è persa, nonostante il ripristino dei tronchi nervosi periferici mediante attente tecniche microchirurgiche. Secondo i massimi esperti, i cambiamenti sia nei muscoli che nei nervi periferici rimangono irreversibili. Nei muscoli umani dopo danni a tendini e nervi, atrofia, omogeneizzazione, frammentazione, diminuzione del numero di mitocondri, un forte calo contenuto di glicogeno. Le placche motrici sono atrofiche, con tipica degenerazione walleriana nei motoneuroni.

Con un danno persistente al nervo radiale, si sviluppa la paralisi dei muscoli estensori della mano e delle dita. Non c'è estensione attiva della mano, delle dita e del rapimento di 1 dito. La mano si blocca nella posizione di flessione, l'estensione attiva delle dita è impossibile.

Il nervo mediano del terzo distale dell'avambraccio svolge l'innervazione motoria dei muscoli vermiformi I-II, così come i muscoli dell'opposto, del rapitore corto e della testa superficiale del flessore corto del primo dito. I propri muscoli della mano a causa della denervazione subiscono rapidamente atrofia e fibrosi. A questo proposito, i disturbi del movimento nel 70-75% dei casi rimangono persistenti, causando la formazione di deformità neurogeniche della mano e delle dita.

I muscoli vermiformi eseguono la flessione e l'abduzione radiale delle falangi prossimali delle II-III dita e partecipano all'estensione delle articolazioni interfalangee. Con la paralisi dei muscoli simili a vermi I-II, si perdono la flessione attiva e l'abduzione radiale del prossimale e l'estensione delle falangi medie e distali delle dita II-III. Si sviluppa l'iperestensione delle falangi prossimali delle dita II e parzialmente III.

Con la paralisi del gruppo muscolare tenar innervato dal nervo mediano, viene disturbata una funzione molto importante: l'opposizione del primo dito. Questo movimento del primo dito viene eseguito da nove muscoli.

Ogni muscolo tenare innervato dal nervo mediano riproduce la propria funzione. L'abduttore corto esegue l'abduzione palmare del primo dito con moderata flessione del principale ed estensione delle falangi distali. Il flessore corto flette il primo osso metacarpale prossimale e distende la falange distale del primo dito. Il muscolo che si oppone al primo dito produce stabilizzazione palmare, flessione e pronazione del primo osso metacarpale, partecipando all'opposizione del primo dito alle II-V dita.

Con un danno persistente al nervo mediano, la funzione di questi muscoli viene persa e la deformità neurogena dell'articolazione metacarpo-falangea si sviluppa con una limitazione dell'abduzione palmare del 50-60%. Il 1° dito in posizione di supinazione è sullo stesso piano rispetto alla mano, mentre l'adduzione radiale è limitata al 40-50%. Pronazione e opposizione violate del primo dito. La presa della palla è limitata, viene eseguita dalla superficie laterale del dito. La presa cilindrica è parzialmente compensata dai lunghi flessori ed estensori delle dita. La forza della presa pizzicata è ridotta del 30-40%. In connessione con la paralisi dei muscoli vermiformi I-II, si verifica l'iperestensione delle falangi prossimali II-III, soffrono i tipi esatti di presa con la punta delle dita. Non solo la funzione viene violata, ma anche la forma del pennello.

Il nervo ulnare dal terzo distale dell'avambraccio innerva 14 propri muscoli della mano:

testa profonda dei muscoli flessori e adduttori corti del primo dito;

abduttore, muscoli opposti e breve flessore del quinto dito;

tutti i muscoli interossei;

III-IV muscoli simili a vermi.

L'azione dei muscoli interossei è estremamente varia: nelle articolazioni metacarpo-falangee effettuano l'abduzione radiale e ulnare delle dita corrispondenti. I muscoli interossei dorsali flettono le falangi prossimali. I muscoli interossei palmari contribuiscono all'estensione delle falangi prossimali. III e IV muscoli vermiformi, a partire dai tendini dei flessori profondi delle dita III-IV-V, a livello delle teste delle ossa metacarpali, passano posteriormente alla falange prossimale e si intrecciano nell'apparato tendineo estensore delle dita corrispondenti. Flettono le falangi prossimali e, quando sono contratte, tirano distalmente i flessori profondi delle dita, rilassandoli, contribuendo così all'estensione delle falangi distali delle dita.

I muscoli interossei e vermiformi della mano sono una sorta di regolatori della funzione dei lunghi flessori ed estensori delle dita, stabilizzandone e bilanciandone la funzione.

Pertanto, con un danno persistente al nervo ulnare, si sviluppano i seguenti componenti di deformazione e limitazione della funzione della mano e delle dita:

sviluppa atrofia del bordo ulnare della mano;

si sviluppano atrofia e retrazione degli spazi intermetacarpali, seguite da fibrosi e massetto del fornice trasverso della mano;

si perde l'attività contrattile dei muscoli interossei, cessa il loro ruolo di flessori ed estensori prossimali delle falangi medie e distali delle dita;

la paralisi dei muscoli simili a vermi III-IV è accompagnata da una perdita della funzione di flessione attiva delle falangi prossimali e dell'estensione nelle articolazioni interfalangee delle dita III-IV-V.

adduzione, flessione e pronazione del 1° dito, flessione, adduzione e opposizione del 5° dito sono disturbate;

la flessione, l'abduzione ulnare e radiale delle falangi prossimali, l'estensione delle falangi medie e distali delle dita IV-V e parzialmente III sono limitate.

Con una lunga permanenza della mano in una posizione viziosa, si verificano cambiamenti fibrotici secondari nei tessuti della mano. Formano una persistente deformità ad artiglio, prevalentemente della metà ulnare della mano con supinazione del 1° dito, iperestensione delle falangi prossimali del 3°-4°-5° dito, assestamento in flessione del 4°-5° medio e distale e parzialmente 3 dita; Abduzione eccessiva del quinto dito.

Flessore del gomito della mano

Con un danno persistente ai nervi mediano e ulnare, tutti i muscoli della mano vengono disattivati ​​​​dalla funzione, si perde una sorta di pannello di controllo per coordinare i movimenti delle dita. C'è una deformità in iperestensione-flessione della mano. L'arco longitudinale si deforma, l'arco trasversale diventa piatto, l'opposizione del primo dito scompare. Si sviluppa sovraestensione delle falangi prossimali, contrattura in flessione nelle articolazioni interfalangee. Vengono violati i principali tipi di cattura: pizzicato, palla, interdigitale, planare.

Chirurgia ricostruttiva per danni permanenti al nervo radiale

Con la paralisi dei muscoli estensori delle dita e della mano, a causa di un danno persistente al nervo radiale, si producono varie varianti di trasposizioni muscolo-tendinee. S.Bunnell ha proposto la sua versione di muovere i muscoli - il tendine del flessore ulnare della mano - agli estensori I Dita II-V; flessore radiale della mano - sugli estensori delle dita I-II. I. Matev et al. considerare l'effettiva trasposizione del pronatore rotondo sull'estensore radiale della mano, il flessore ulnare - sull'estensore comune delle dita, lungo muscolo palmare- sui muscoli estensori e abduttori corti del primo dito.

A.M.Volkova applica l'operazione su Yu.Yu.Dzhanelidze. Da un'incisione lungo il dorso dell'avambraccio a articolazione del polso esporre i tendini dell'estensore comune delle dita II-V e l'estensore lungo del dito I.

Da due incisioni parallele lungo i bordi ulnare e radiale del terzo distale dell'avambraccio dalla superficie palmare, i tendini dei flessori ulnari e radiali della mano vengono esposti e tagliati dal punto di attacco e trasferiti attraverso i canali sottocutanei a il dorso dell'avambraccio. Entrambe le ferite sulla superficie palmare dell'avambraccio sono suturate.

Il tendine del lungo estensore del primo dito viene isolato dopo la dissezione del terzo canale fibroso osseo. Le mani e le dita sono poste in una posizione di estensione.

Il flessore ulnare della mano viene eseguito sotto i tendini dell'estensore comune delle dita e suturato lateralmente con il tendine dell'estensore lungo del pollice nella posizione di massima estensione. Tutti i tendini estensori delle dita II-V sono suturati al tendine del flessore radiale della mano.

Dopo aver suturato la ferita, la mano e le dita vengono fissate con un calco in gesso nella posizione di massima estensione per 5-6 settimane. Le operazioni descritte nella maggior parte dei casi forniscono un risultato funzionale positivo.

Chirurgia ricostruttiva per danni persistenti al nervo mediano. Ad oggi, tutti i metodi di operazioni ricostruttive sulla mano con paralisi persistente dei nervi ulnare e mediano sono suddivisi in:

stabilizzante;

dinamico.

Durante le operazioni di stabilizzazione, si crea una posizione funzionalmente vantaggiosa per le dita per afferrare gli oggetti. Durante le operazioni dinamiche, la funzione attiva viene ripristinata a causa della trasposizione muscolo-tendinea di muscoli funzionalmente completi.

Uno dei motivi della violazione della funzione di presa in caso di paralisi dei propri muscoli della mano è una violazione dell'opposizione del primo dito. Per stabilizzare il primo dito nella posizione di opposizione, molti autori hanno eseguito l'artrodesi dell'articolazione metacarpo-carpale. La sinostosi delle ossa metacarpali I-II utilizzando un innesto osseo in posizione di opposizione è stata eseguita da Ch.Thompson, B.Boichev et al., R.E.Raye.

L'opinione sulle operazioni di stabilizzazione è ambigua. Attualmente vengono utilizzati molto raramente, solo in assenza di condizioni per la trasposizione muscolo-tendinea.

Sono noti più di 40 metodi per ripristinare l'opposizione attiva del primo dito della mano in caso di paralisi dei muscoli tenari. S.Bunnell ha eseguito la trasposizione del tendine allungato del flessore ulnare della mano attraverso il "blocco" con fissazione alla base della falange prossimale del primo dito. Un metodo simile, utilizzando solo il tendine del flessore superficiale del quarto dito, è stato proposto da C. Thompson e W. Blauth, utilizzando varie varianti di trasposizione muscolo-tendinea per ripristinare l'opposizione del primo dito. E. Paneva-Kholevich ha trapiantato il tendine allungato del flessore radiale della mano, V. Sook, L. Schneider, J. Zweig, S.A. Goloborodko ha spostato il tendine estensore del quinto dito. K.Tsuge ha eseguito la trasposizione del lungo estensore radiale della mano.

Con un danno persistente ai nervi ulnare e mediano, non solo soffre l'opposizione del primo dito, ma si sviluppa anche una deformità simile ad un artiglio di tutte le dita. E.Zancolli ritiene che con la paralisi dei muscoli interossei e vermiformi, la stabilizzazione delle articolazioni metacarpo-falangee sia disturbata. A questo proposito, gli estensori iperestendono le falangi prossimali delle dita II-V e perdono la capacità di estendere le falangi medie e distali. Su questa base, ha sviluppato un'operazione per stabilizzare le falangi prossimali delle dita II-V. L'essenza dell'operazione Zancolli è la capsuloplastica: la capsula palmare delle articolazioni metacarpo-falangee viene accorciata tagliando il lembo e fissandolo con l'accorciamento e la flessione della falange prossimale. Tuttavia, l'autore stesso, così come altri chirurghi, ha notato una recidiva della deformità nel 50% dei casi.

Per ripristinare l'opposizione del primo dito, si propone la seguente tecnica operazioni. Dalle incisioni lungo i bordi ulnare e radiale dell'avambraccio, sono isolate e tagliate dai punti di attacco del tendine dei flessori radiali e ulnari della mano. L'estremità distale del tendine del flessore radiale della mano è cucita con una sutura intra-stelo. Il tendine del flessore ulnare della mano è allungato dalla scissione longitudinale, l'estremità distale è cucita allo stesso modo. Dall'incisione lungo la superficie dorsale, viene esposto il primo osso metacarpale. I tendini dei flessori radiali e ulnari della mano passano attraverso i tunnel sottocutanei fino all'osso metacarpale. Il tendine del flessore radiale della mano è fissato al terzo superiore dell'osso metacarpale e il tendine del flessore ulnare della mano è fissato alla falange prossimale del primo dito.

Alcuni chirurghi preferiscono un'operazione, la cui essenza è che il tendine del lungo flessore del primo dito è diviso a metà. La parte ulnare viene lasciata in sede e la parte radiale viene spostata sulla superficie dorso-ulnare della falange principale del primo dito.

Chirurgia ricostruttiva per danni persistenti al nervo ulnare. Come già accennato, le principali lamentele in caso di danno al nervo ulnare sono presentate da pazienti con deformità ad artiglio della metà ulnare della mano, che impedisce l'apertura del palmo per la presa. Descritto vari modi trattamento chirurgico della mano ad artiglio, tuttavia, viene data preferenza alle operazioni dinamiche che ripristinano la flessione attiva delle falangi prossimali delle dita. I più funzionalmente efficaci sono due metodi di trasposizione muscolo-tendinea del flessore superficiale dalla falange media a quella prossimale.

Nel primo metodo, entrambe le gambe del tendine del flessore superficiale vengono tagliate dal punto di attacco alla falange media. Il tendine viene rimosso dal canale fibro-aponeurotico e diviso longitudinalmente in due metà. Una gamba viene suturata e fatta passare attraverso il canale osseo nel terzo medio della falange prossimale. La falange media viene estesa e la falange prossimale viene portata fuori dall'iperestensione tirando il tendine flessore superficiale in una posizione di flessione ad un angolo di 20°. Entrambe le gambe del flessore superficiale sono suturate.

Nella seconda metodica, a livello delle IV-V articolazioni metacarpo-falangee, si espone e seziona trasversalmente la parte prossimale del legamento anulare. I peduncoli tendinei del flessore superficiale sono recisi e sotto forma di un'ansa ricoprono la parte prossimale dell'anello fibroso. Dopo la tensione e la flessione della falange prossimale ad un angolo di 20°, l'estremità distale del tendine viene suturata allo stesso tendine.

L'applicazione dei metodi descritti di operazioni dinamiche garantisce il ripristino dell'arco longitudinale della mano, la flessione differenziata dell'angina delle falangi prossimali delle dita IV-V, l'eliminazione della contrattura in flessione delle falangi medie e distali.

Data la mancanza di adduzione del primo dito per una stabile presa di forza, è opportuna la seguente tecnica di trasposizione muscolo-tendinea. Dall'incisione longitudinale lungo il bordo ulnare del terzo distale dell'avambraccio, il tendine del flessore ulnare della mano viene isolato, mobilizzato e tagliato dal punto di attacco. Quest'ultimo viene allungato mediante dissezione longitudinale ed eseguito attraverso il tunnel sottocutaneo fino alla falange prossimale del primo dito. Dall'incisione lungo la linea neutro-radiale a livello dell'articolazione metacarpo-falangea, si esegue l'allacciamento transosseo del tendine del flessore ulnare della mano alla falange prossimale nella posizione di adduzione e pronazione del primo dito. Pertanto, la funzione del flessore ulnare della mano fornisce stabilità e forza di presa, l'iperestensione della falange prossimale viene corretta.

Per eliminare l'eccessiva abduzione involontaria del quinto dito, è possibile tagliare il tendine del suo estensore dal punto di attacco. Vengono descritte le modalità delle operazioni, finalizzate non solo all'eliminazione dell'eccessiva abduzione, ma anche al ripristino dell'adduzione attiva del dito V al IV. L'operazione consiste nel recidere il tendine estensore del quinto dito e fissarlo all'aponeurosi del tendine estensore del quinto dito sul lato radiale.

Elencato interventi chirurgici consentire un'efficace correzione di tutte le componenti della deformità della mano in caso di danno persistente al nervo ulnare.

Ripristino della sensibilità nelle lesioni croniche dei nervi della mano. Una caratteristica delle lesioni croniche dei nervi digitali palmari comuni e propri è l'aumento della diastasi tra le estremità del tronco nervoso e la formazione di un neuroma sul segmento prossimale del nervo. A questo proposito, è spesso necessario eseguire interventi di chirurgia plastica dei nervi della mano.

Se il numero di nervi danneggiati è significativo, è consigliabile, se possibile, eseguire un intervento di chirurgia plastica del numero massimo di nervi utilizzando uno dei nervi surali come innesti. Con un piccolo numero di nervi danneggiati, è possibile rinunciare all'uso di un'area donatrice, senza quindi creare ulteriori cicatrici. In questi casi, gli stessi nervi della mano possono essere utilizzati come trapianti, innervando zone funzionalmente meno significative. Puoi anche usare i nervi del dorso della mano per questo. Infine, in caso di difetti dei tessuti profondi, i difetti nervosi della mano possono essere sostituiti da un tronco nervoso prelevato come parte di un complesso libero di tessuti trapiantati nel difetto.

La seconda opzione per ripristinare la sensibilità in aree funzionalmente importanti della mano è il trapianto di lembi innervati da isole dalla superficie non dominante del dito. L'isolamento è possibile in due versioni: su un'ampia base cutanea o su un peduncolo neurovascolare. Uno dei lembi innervati trapiantati sulla superficie palmare del 1° dito è un innesto dalla superficie dorsale del 2° dito, fornito dalla 1a arteria dorsale del polso, che comprende il ramo superficiale del nervo radiale.

Per ripristinare la pelle sensibile a tutti gli effetti della mano, è possibile utilizzare varie fonti di donatori di complessi tissutali, compresi i rami nervosi. Uno degli innesti più adatti per la mano sono i lembi alimentati dal bacino della 1a arteria metatarsale dorsale. La reinnervazione dei tessuti viene effettuata a causa del ramo profondo del nervo peroneo, che viene suturato a nervo sensoriale pennelli.

I metodi descritti di trattamento chirurgico forniscono un buon effetto funzionale nelle lesioni croniche dei nervi della mano nei bambini.

Ciao Ivan!

Con fratture dell'omero, infatti, abbastanza spesso soffre nervo radiale responsabile dell'estensione della mano e dell'avambraccio. Questo è dovuto a caratteristiche anatomiche la sua posizione. Tuttavia, esiste la possibilità di danni ad altri tronchi nervosi. Prima di tutto dovresti rivolgerti al neurologo competente per una consultazione interna. È necessario chiarire la sicurezza dei riflessi, la presenza di disturbi sensoriali e disturbi autonomici, per valutare la forza muscolare della mano.

Il metodo neurofisiologico della diagnosi strumentale del danno ai nervi periferici è l'elettroneuromiografia. Quando viene eseguito, gli elettrodi vengono applicati sulla pelle, i tronchi nervosi vengono stimolati in determinati punti e viene registrata una risposta motoria dai muscoli da essi innervati. Viene visualizzato sullo schermo del computer come una curva. Lo specialista analizza le caratteristiche dei dati ricevuti (soglia evocativa, ampiezza, forma, periodo di latenza, velocità dell'impulso lungo la fibra nervosa). Pertanto, viene determinato il nervo danneggiato, nonché il grado e il livello del suo danno.

In base ai risultati ottenuti, viene stabilita una diagnosi e viene prescritto un trattamento.

Cordiali saluti, Sholomova Elena.

Addendum alla domanda

Ho fatto la miografia su tua raccomandazione. C'è davvero un danno al nervo brachiale (in conclusione, sono riuscito a distinguere: amp. Risposta M - 3.0; avg - 42; latenza 2.5, spero di averlo scritto correttamente). Ho avuto un neurologo e sto ricevendo cure. Volevo chiedere la tua opinione se questo danno potrebbe essere il risultato di un metodo scelto in modo errato per trattare una frattura: mi è stato dato l'apparato di Ilizarov. Grazie per la risposta.

Addendum alla risposta

Ciao Ivan! La scelta del metodo di trattamento delle fratture diafisarie viene effettuata da traumatologi ortopedici, tenendo conto delle caratteristiche della lesione stessa e delle condizioni del paziente. Ci sono tre opzioni principali per l'aiuto. Si tratta di immobilizzazione in gesso, osteosintesi sommergibile e dispositivi di fissazione esterna. Ognuno di questi trattamenti ha le sue indicazioni e i suoi limiti. Solo l'immobilizzazione del gesso è limitata in assenza di spostamento dei frammenti ossei, che praticamente non si verifica con una frattura dell'omero a causa della massa pronunciata dei muscoli bicipitale, tricipitale e deltoide.

Nell'osteosintesi interna vengono utilizzate strutture di fissaggio esterne e intraossee (piastre, barre, bulloni, ecc.). Questo metodo è pericoloso in termini di danni alla fibra nervosa, ma ripara in modo affidabile i frammenti. I dispositivi di fissazione esterna consentono il monitoraggio continuo e la correzione della posizione dei frammenti ossei. Tuttavia, non vengono utilizzati con una maggiore probabilità di danni e deformazioni della struttura stessa. Questo tipo di osteosintesi è considerato il meno traumatico per i nervi periferici. Pertanto, nel tuo caso, non vale la pena considerare il danno ai nervi a seguito di una scelta errata di un metodo di trattamento della frattura.

Le cause più comuni di danno all'apparato neuromuscolare durante le fratture sono il loro danno meccanico da frammenti ossei e compressione da edema tissutale. Secondo gli indicatori dell'elettroneuromiografia, possiamo concludere che la lesione del nervo brachiale nel tuo caso non è grave. La velocità di conduzione dell'impulso e l'ampiezza della risposta M sono ridotte di non più del 15% I parametri di latenza residua rientrano nell'intervallo normale. Con un trattamento complesso adeguato utilizzando farmaci, esercizi terapeutici e fisioterapia, la prognosi della malattia è favorevole.

Cordiali saluti, Sholomova Elena.

Secondo la letteratura, la frequenza della lesione isolata del nervo mediano è del 20-35% di tutti i tipi di danno ai tronchi nervosi dell'arto superiore, seconda solo alla lesione del nervo ulnare. Il nervo mediano è il principale tronco nervoso che innerva i muscoli flessori della mano e delle dita, fornisce la funzione di presa, nonché la funzione vegetativo-trofica dell'arto superiore. Le cause del danno traumatico al tronco del nervo mediano possono essere: trauma domestico (il più delle volte manipolazione incurante del vetro), trauma criminale, tentativi di suicidio (ferite spontanee sulla superficie anteriore dell'avambraccio), ecc. [il danno iatrogeno è possibile a causa di varie interventi chirurgici]. Per il danno traumatico al nervo mediano, è caratteristica la presenza di una sindrome del dolore pronunciata, si nota circa 2-3 volte più spesso che con un danno ad altri nervi dell'arto superiore, spesso si manifesta sotto forma di una sindrome causale .

INFORMAZIONI DI RIFERIMENTO(al sito web):

[1 ] Libro di consultazione di un neurologo: nervo mediano (n. medianus);

[2 ] Test di screening per la paralisi del nervo mediano (rilevamento della paralisi del nervo mediano);

[3 ] Esami espressi per la diagnosi dei principali nervi dell'arto superiore (radiale, ulnare, mediano);

[4 ] "Zona proibita" del pennello;

[5 ] Innervazione della mano dal nervo mediano;

[6 ] Anastomosi Martin-Gruber.

Compreso materiali dell'articolo "Caratteristiche cliniche e strumentali del danno traumatico al nervo mediano a diversi livelli" Georges Ibrahim Nicolas, Stato di Crimea Università di Medicina loro. S.I. Georgievsky, Simferopol (rivista neurochirurgica ucraina, n. 1, 2005)

lesione traumatica del nervo mediano nella regione ascellare, di regola, è accompagnato da un danno combinato ad altri tronchi nervosi ( ! più spesso ). In alcuni casi, il trauma al nervo mediano è associato a una massiccia perdita di sangue dovuta al danno dell'arteria ascellare e allo shock emorragico.

Il nervo mediano nella zona della spalla si trova come un unico tronco, non emana pelle e rami muscolari, se è completamente danneggiato a questo livello, vengono rilevati i seguenti sintomi caratteristici:

■ i disturbi della sensibilità sotto forma di anestesia sono localizzati sulla metà radiale della superficie palmare della mano, area tenare, I, II, III e metà delle IV dita della mano (tuttavia, in un piccolo numero di casi, la sensibilità i disturbi possono essere localizzati principalmente nella zona delle dita);
■ i disturbi del movimento si manifestano con la perdita della funzione di tutti i muscoli innervati da questo nervo (clinicamente, il danno al nervo mediano si manifesta con una violazione della pronazione dell'avambraccio, l'assenza di movimenti di flessione delle falangi distali del 1o, 2o e parzialmente il terzo dito, una violazione dell'opposizione del pollice;
■ sindrome del dolore(non in tutti i casi), che è nella natura della causalgia;
■ disturbi vegetativo-trofici (ritardati) sotto forma di atrofia muscolare, assottigliamento e secchezza della pelle, ridotta crescita delle unghie, comparsa di ulcere trofiche.

A livello della spalla e nella regione ascellare, il nervo mediano si trova nelle formazioni muscolari e, pertanto, il metodo diagnostico ottimale è la risonanza magnetica, secondo la quale (visualizzazione del tronco nervoso danneggiato) si verificano alterazioni traumatiche concomitanti nel fascio neurovascolare chiarito.

Il danno traumatico al nervo mediano a livello della fossa cubitale e del terzo superiore dell'avambraccio è il più difficile in termini diagnostici e terapeutici, in questa zona i rami corti del nervo mediano si estendono ai muscoli della superficie anteriore del avambraccio (pronatore rotondo, flessore radiale della mano, flessore superficiale delle dita, flessore profondo II e III dita, flessore lungo del primo dito). In un piccolo numero di casi è possibile un danno isolato a questi rami con perdita della funzione dei muscoli corrispondenti. Allo stesso tempo, possono essere assenti disturbi caratteristici della sensibilità, il che rende difficile diagnostica neurologica, tale situazione è considerata un danno ai tendini dei muscoli flessori. Il danno al nervo mediano a livello della fossa cubitale e del terzo superiore dell'avambraccio, a causa della specificità della lesione in questa zona, è spesso combinato. La lesione del nervo mediano nella regione della fossa cubitale e del terzo superiore dell'avambraccio in più della metà dei pazienti è accompagnata da dolore e disturbi vegetativo-trofici con un cambiamento nel colore della pelle e la comparsa di ulcere trofiche.

Il danno al nervo mediano nel terzo medio e inferiore dell'avambraccio si manifesta con disfunzione dei muscoli tenari e dei muscoli vermiformi del 2o e 3o dito, difficoltà nell'opporsi al 1o dito, disfunzione dell'estensore delle falangi distali del 2o e 3 dita. La funzione di presa della mano di solito non è compromessa. In circa la metà dei casi si riscontrano disturbi vegetativo-trofici (a volte grossolani) sotto forma di atrofia muscolare, assottigliamento e secchezza cutanea e disturbi della crescita delle unghie. La maggior parte delle vittime ha la sindrome del dolore (inclusa - in un piccolo numero di casi - la sindrome del dolore causalgico). È possibile una combinazione di danno traumatico al nervo mediano con danno al nervo ulnare.

Il danno al nervo mediano a livello del terzo inferiore dell'avambraccio e nell'area dell'articolazione del polso si manifesta clinicamente principalmente con disturbi sensoriali sotto forma di ipoestesia con fenomeni iperpatici (inclusa la sindrome del dolore causalgico) e autonomico-trofici disturbi con una leggera diminuzione della funzione motoria. Il danno traumatico al nervo mediano nell'area della mano si manifesta con disturbi delle funzioni motorie e sensoriali nella zona di innervazione; allo stesso tempo, i disturbi vegetativo-trofici, di regola, sono assenti. Possibile sindrome del dolore.

In caso di danno al nervo mediano nella regione della fossa cubitale e del terzo superiore, medio e inferiore dell'avambraccio, il più informativo metodi diagnostici sono EMG, ENMG, potenziali evocati e termografia. Gli studi elettromiografici di pazienti con danni ai nervi periferici nei periodi preoperatorio e postoperatorio consentono di giudicare lo stato funzionale dell'apparato neuromuscolare, la conservazione dell'innervazione e lo stato dei sistemi efferenti. Il metodo di stimolazione ENMG consente di scegliere le giuste tattiche di trattamento, valutare l'efficacia dell'operazione applicata e prevedere la dinamica del processo di recupero. Questo rende possibile di più poco tempo ripristinare la capacità del paziente di lavorare.