Sanguinamento ipotonico nel primo periodo postpartum. Emorragia postpartum precoce e tardiva: cause e trattamento

Molto spesso è una continuazione delle complicazioni in tutti i periodi del parto. Il motivo principale è lo stato ipotonico dell'utero.

GRUPPO DI RISCHIO.

1. Donne con debolezza dell'attività lavorativa.
2. Parto con un feto grande.
3. Polidramnios.
4. Gravidanza multipla.

PATOGENESI.

Violazione della formazione del trombo dovuta all'esclusione del fattore muscolare dai meccanismi dell'emostasi.

Inoltre, le cause del sanguinamento nel primo periodo postpartum possono essere:

1. lesioni dell'utero, della cervice, della vagina
2. malattie del sangue

Varianti di sanguinamento ipotonico.

1. Sanguinamento immediato, copiosamente. In pochi minuti puoi perdere 1 litro di sangue.
2. Dopo aver preso misure per aumentare la contrattilità dell'utero: l'utero si contrae, l'emorragia si interrompe dopo pochi minuti - una piccola porzione di sangue - l'utero si contrae, ecc. e così gradualmente, in piccole porzioni, la perdita di sangue aumenta e si verifica uno shock emorragico. Con questa opzione, la vigilanza del personale è ridotta e sono loro che spesso portano alla morte, poiché non esiste un risarcimento tempestivo per la perdita di sangue.

L'operazione principale che viene eseguita in caso di sanguinamento nel primo periodo postpartum è chiamata ESAME MANUALE DELLA CAVITÀ UTERINA.

Compiti dell'operazione ROPM:

1. stabilire se ci sono parti trattenute della placenta nella cavità uterina, rimuoverle.
2. Determinare il potenziale contrattile dell'utero.
3. Per determinare l'integrità delle pareti dell'utero - se c'è una rottura dell'utero (a volte è difficile da diagnosticare clinicamente).
4. Determina se c'è una malformazione dell'utero o un tumore dell'utero (un nodo fibromatoso è spesso la causa del sanguinamento).

SEQUENZA DI ESECUZIONE DELL'OPERAZIONE DI ESAME MANUALE DELLA CAVITÀ UTERINA.

1. Determina il volume della perdita di sangue e le condizioni generali della donna.
2. Tratta le mani e i genitali esterni.
3. Somministrare l'anestesia endovenosa e iniziare (continuare) l'introduzione di uterotonici.
4. Inserisci la mano nella vagina e poi nella cavità uterina.
5. Svuotare la cavità uterina dai coaguli di sangue e dalle parti trattenute della placenta (se presenti).
6. Determina il tono dell'utero e l'integrità delle pareti dell'utero.
7. Esaminare il canale del parto molle e i danni alla sutura, se presenti.
8. Rivalutare le condizioni della donna per la perdita di sangue, compensare la perdita di sangue.

SEQUENZA DI AZIONE ALL'ARRESTO DEL SANGUINAMENTO IPOTONICO.

1. Valutare le condizioni generali e il volume della perdita di sangue.
2. Anestesia endovenosa, iniziare (continuare) la somministrazione di uterotonici.
3. Procedere all'operazione di esame manuale della cavità uterina.
4. Rimuovere i coaguli e le parti trattenute della placenta.
5. Determina l'integrità dell'utero e il suo tono.
6. Esaminare il canale del parto morbido e suturare il danno.
7. Sullo sfondo della somministrazione endovenosa in corso di ossitocina, iniettare contemporaneamente 1 ml di metilergometrina per via endovenosa in un flusso e 1 ml di ossitocina può essere iniettato nella cervice.
8. L'introduzione di tamponi con etere nel fornice posteriore.
9. Rivalutazione della perdita di sangue, condizione generale.

• Risarcimento per la perdita di sangue.

Gli ostetrici secernono anche sanguinamento atonico (sanguinamento in completa assenza di contrattilità - utero di Kuveler). Differiscono dal sanguinamento ipotonico in quanto l'utero è completamente inattivo e non risponde all'introduzione di uterotonici.

Se il sanguinamento ipotonico non si ferma con il ROPM, le ulteriori tattiche sono le seguenti:

1. suturare il labbro posteriore della cervice con una spessa legatura di catgut - secondo Lositskaya. Meccanismo dell'emostasi: contrazione riflessa dell'utero, poiché in questo labbro si trova un numero enorme di interorecettori.
2. Questo è lo stesso meccanismo con l'introduzione di un tampone con etere.
3. L'imposizione di morsetti sulla cervice. Due morsetti terminali sono inseriti nella vagina, un ramo aperto si trova nella cavità uterina e l'altro nel fornice laterale della vagina. L'arteria uterina parte dall'iliaca nella regione della faringe interna, è divisa in parti discendenti e ascendenti. Questi morsetti occludono l'arteria uterina.

Questi metodi sono talvolta utilizzati per arrestare il sanguinamento e talvolta sono passaggi preoperatori (perché riducono il sanguinamento).

La massiccia perdita di sangue è considerata una perdita di sangue durante il parto 1200 - 1500 ml. Tale perdita di sangue impone la necessità di un trattamento chirurgico: la rimozione dell'utero.

SANGUINAZIONI IPOTONICHE(Greco, tensione ipo- + tonos) - sanguinamento uterino, la cui causa è una diminuzione del tono del miometrio. Il sanguinamento di questa genesi può verificarsi durante la separazione della placenta o dopo la sua nascita, nonché quando parti dell'uovo fetale vengono trattenute nella cavità uterina (vedi Aborto, Afterbirth, Periodo postpartum).

Eziologia

La causa principale di G. a. - Ipotensione dell'utero nel periodo di placenta. L'ipotensione è caratterizzata dalla comparsa di rare contrazioni spontanee con una diminuzione del grado di contrazione e retrazione delle fibre muscolari del miometrio. L'estremo grado di riduzione del tono, fino alla sua completa assenza, è indicato come atonia uterina. Tali condizioni portano alla comparsa di sanguinamento uterino, soggetto a separazione parziale o completa della placenta. Se la placenta non è separata dalla parete uterina, non c'è sanguinamento.

Il grado di reazione dell'apparato neuromuscolare dell'utero a meccanico, fisico. e pharmakol, le sostanze irritanti, di regola, non sono adeguate alla forza di una sostanza irritante. Si possono osservare reazioni paradossali in cui uno stimolo forte o prolungato provoca una piccola risposta meccanica (contrazione) e una debole - una risposta più alta.

L'ipotensione dell'utero è più spesso una conseguenza di: a) stimolazione insufficiente dell'utero e dei sistemi della sua regolazione da parte degli ormoni del complesso fetoplacentare; b) inibizione dei singoli collegamenti del codice genetico responsabile dell'attivazione della normale funzione contrattile dell'utero durante il parto e della fornitura di energia per questo processo; c) morfol, inferiorità dell'utero (sviluppo insufficiente delle sue strutture al momento del parto, cicatrici, focolai di infiammazione, stiramento eccessivo, involuzione prematura delle strutture nervose intraorganiche del miometrio). G. a. si verificano più spesso nelle donne in travaglio, nelle quali il parto è complicato dalla debolezza delle contrazioni, dalla tossicosi tardiva, dall'eccessivo allungamento dell'utero e dall'endometrite, nonché dai metodi chirurgici di parto.

G. a. nel successivo e primo periodo postpartum non sono permanenti. Il sangue viene secreto dall'utero in piccole porzioni, più spesso sotto forma di coaguli, specialmente quando la placenta viene separata secondo il metodo Kyustner-Chukalov (vedi Afterbirth) Le prime porzioni di sangue con separazione incompleta e persino completa della placenta dalla parete uterina si accumulano nella sua cavità e vagina senza risaltare interamente per la forza della contrazione uterina. Possono essere rimossi dall'utero mediante estrusione, se ci sono indicazioni appropriate per questo. L'accumulo di sangue nell'utero e nella vagina crea spesso una falsa impressione che non vi sia sanguinamento, per cui i metodi di separazione della placenta e ripristino della funzione motoria uterina sono in gran parte ritardati.

L'ipotensione dell'utero e, di conseguenza, il sanguinamento spesso scompaiono senza alcun intervento con una gestione molto attenta della terza fase del travaglio. Manipolazioni grossolane su un utero e violazione della modalità protettiva della donna in travaglio possono promuovere lo sviluppo di G. a.

G. a. nel primo periodo postpartum può essere una continuazione del sanguinamento del periodo postpartum o verificarsi indipendentemente con una gestione errata ed eccessivamente attiva della terza fase del travaglio. Questi sanguinamenti sono di natura ondulata e potrebbero non causare vigilanza nell'ostetrico che conduce il parto. Di norma, durante l'esame, l'utero è flaccido, le onde di contrazione sono rare, corte. Dopo aver spremuto i coaguli (il loro accumulo compromette il recupero della funzione motoria), la posizione iniziale dell'utero (nella parte inferiore della cavità addominale) viene ripristinata in tempi relativamente brevi.

Il grado di violazione della funzione motoria dell'utero può essere chiarito con la separazione manuale della placenta o l'introduzione di una mano nella sua cavità per il massaggio sul pugno. Con la normale funzione motoria dell'utero, la forza di contrazione del miometrio è chiaramente avvertita dalla mano inserita nella sua cavità. Con l'ipotensione si notano deboli contrazioni in risposta a irritazioni meccaniche; con atonia - non ci sono contrazioni, l'utero non risponde alle irritazioni meccaniche.

Trattamento

Il trattamento di G. dovrebbe essere diretto al ripristino più rapido della normale funzione motoria dell'utero. Con G. a., associato a un ritardo nella cavità uterina di parti dell'uovo fetale, viene mostrata la loro rimozione urgente a mano o con l'aiuto di una grande curette smussata (vedi Curettage, utero). Se si verifica sanguinamento patologico nel periodo postnatale (perdita di sangue di 400 ml o più), è necessario iniziare immediatamente a spremere la placenta e, in caso di insuccesso, separarla manualmente e rimuoverla insieme alle membrane. Le tecniche di compressione della placenta esterna non dovrebbero essere utilizzate ripetutamente nel periodo postnatale, poiché non ne garantiscono la rimozione, ma allo stesso tempo peggiorano la funzione contrattile dell'utero e aumentano la perdita di sangue). La separazione e il rilascio della placenta nella maggior parte dei casi porta al ripristino delle contrazioni uterine e all'arresto del sanguinamento, poiché la sua rimozione elimina l'effetto di blocco sulla funzione motoria dell'utero del progesterone placentare. Il braccio inserito nell'utero non deve essere rimosso immediatamente dopo la rimozione della placenta. È necessario assicurarsi che vengano ripristinate le normali contrazioni del miometrio uterino. In presenza di ipotensione, l'utero viene massaggiato sul pugno (Fig. 1). Per fare ciò, l'utero viene spostato anteriormente con il pugno della mano inserita e con l'altra mano viene leggermente accarezzato attraverso le coperture della parete addominale anteriore. Il massaggio dovrebbe essere fatto con attenzione. L'irritazione meccanica ruvida dell'utero può portare alla sua lesione e alla comparsa di estese emorragie a focale larga, che peggioreranno drasticamente la sua funzione contrattile già compromessa. Allo stesso tempo, per stimolare la contrazione uterina, è indicata l'introduzione di ossitocina o pituitrina (5-10 UI per via sottocutanea o direttamente nel miometrio). Hanno un buon effetto l'ergotamina, l'ergometrina, l'ergotal, ecc .. Un sovradosaggio di questi farmaci può causare una reazione paradossale del miometrio uterino, cioè peggiorare ulteriormente la sua funzione contrattile. A volte si osserva un buon effetto - un aumento della funzione contrattile dell'utero - dopo aver posizionato un impacco di ghiaccio sull'addome inferiore. La contrazione riflessa dell'utero in G. a. può anche essere causata dall'irritazione dei campi recettoriali della cervice. Per fare questo, un tampone inumidito con etere viene inserito nel fornice posteriore della vagina su una pinza. In combinazione con altre misure, a volte una sutura trasversale sulla cervice secondo Lositskaya ha un buon effetto. A tale scopo viene utilizzato il catgut spesso. La sutura viene rimossa dopo 12-20 ore. Sono stati proposti anche vari metodi di stimolazione elettrica dell'utero. M. I. Medvedeva ha utilizzato una corrente alternata con una tensione di 5-10 V per scopi di stimolazione e 3. A. Chiladze - Scarica a corrente continua da 4000 V. Con sanguinamento continuo, viene mostrato l'uso del metodo Baksheev, con Krom che utilizza una pinza fenestrata (3-4 su ciascun lato), le sezioni laterali dell'utero vengono bloccate. Un ramo del morsetto viene inserito nella cavità uterina e l'altro nel fornice laterale nella regione del fascio vascolare (Fig. 2). Quando i vasi sono compressi, il sanguinamento diminuisce e talvolta si interrompe completamente. Un buon effetto si ottiene anche schiacciando i vasi uterini con morsetti applicati alla regione parametrica attraverso il fornice laterale della vagina (metodo Henkel-Tikanadze). I. E. Tikanadze ha proposto di sostituire la pinza del Musée con morsetti intestinali, su cui vengono applicati tubi di gomma, che eliminano quasi completamente la possibilità di danni ai tessuti della vagina, dei vasi sanguigni, dell'uretere e della vescica. Il tamponamento di un utero a G. a. è un po' efficace. Con sanguinamento continuo, è necessario applicare metodi meccanici per fermarlo: il metroemostatico Rogovenko, oltre a varie tecniche volte a comprimere l'aorta addominale. G. a. con perdita di sangue superiore a 500-600 ml, può portare a una violazione dell'emodinamica e, con sanguinamento continuo e reintegro insufficiente del volume di sangue perso, può persino causare la morte dei pazienti. Con una perdita di sangue superiore a 400 ml o più, è indicata una trasfusione di sangue appena conservato. Il reintegro della perdita di sangue con sostituti del plasma o sangue di conservazione a lungo termine può portare a ipofibrinogenemia e aumento del sanguinamento anche con un utero ben contratto. A sanguinamento atonico, un taglio si alza a causa di perdita completa di un tono di un miometrio, le azioni conservatrici non sono efficaci. Viene mostrato il trattamento chirurgico: legatura dei vasi dell'utero ed estirpazione dell'utero (vedi).

La prognosi è favorevole con misure terapeutiche avviate tempestivamente.

Prevenzione

Prevenzione: realizzazione di una serie di misure per migliorare la salute delle donne incinte, prevenzione delle lesioni da aborto e trattamento efficace dei processi infiammatori dell'utero, nutrizione razionale delle donne incinte, uso di misure per prevenire la debolezza dell'attività lavorativa e con il suo sviluppo - trattamento efficace. Al fine di prevenire lo sviluppo di G. a. nelle donne in travaglio con attività lavorativa debole e altre patologie ostetriche (polidramnios, gravidanza multipla, feto grande, ecc.), alla fine della seconda fase del travaglio, 1-2 unità di ossitocina vengono gocciolate per via endovenosa nel fiziolo, soluzione o soluzione al 5% di glucosio. Per migliorare i processi energetici nel tessuto muscolare, ai pazienti viene prescritto ossigeno, somministrazione endovenosa di soluzione di glucosio al 40%, soluzione di gluconato di calcio al 10% e soluzione di sigetina all'1%.

Bibliografia: Baksheev N. S. Sanguinamento uterino in ostetricia, Kyiv, 1970, bibliogr.; Su r l su in RS, eccetera. Meccanismi regolatori di gabbie di muscoli lisci e un myocardium, L., 1971, bibliogr.; “Persianinov L. S. Seminario ostetrico, v. 1, Tashkent, 1973 bibliogr.

Trattamento di sanguinamento ipotonico diretto sul rapido ripristino della normale funzione contrattile dell'utero e sulla lotta contro l'anemia acuta. Se la placenta o le sue parti sono trattenute nella cavità uterina, se si sospetta un attaccamento stretto della placenta, è necessario rimuovere manualmente la placenta ed esaminare la cavità uterina. Non è possibile applicare ripetutamente e approssimativamente i metodi di allocazione della placenta, poiché ciò porta a una violazione dell'attività contrattile dell'utero e al prolungamento del sanguinamento. In presenza di ipotensione, è necessario eseguire un massaggio esterno-interno dell'utero sul pugno. L'operazione viene eseguita in anestesia.
Tecnica operativa: con una mano (di solito la sinistra) le labbra sono aperte, la mano destra viene inserita nell'utero a forma di cono, serrata a pugno e sposta l'utero in alto e in avanti. Con la lancetta dei secondi, attraverso un pannolino sterile, si effettua un leggero massaggio accarezzandolo attraverso la parete addominale anteriore. L'irritazione meccanica ruvida può portare alla formazione di emorragie, interruzione del sistema di coagulazione e aumento del sanguinamento. Con la parziale conservazione della funzione motoria dell'utero, si nota la contrazione muscolare e con l'atonia non ci sono contrazioni.

Per il trattamento del sanguinamento che si verifica in connessione con l'ipotensione dell'utero, applicare costantemente:
1. Svuotamento della vescica;
2. Revisione della lettiera e del canale del parto;
3. Massaggio esterno dell'utero;
4. Ipotermia locale (freddo sull'addome inferiore);
5. Introduzione di 1 ml di metilergometrina o 1 ml di ossitocina, reintegro del BCC mediante introduzione di reopoliglucina, poliglucina, sangue.
6. Esame manuale della cavità uterina e massaggio dell'utero sul pugno (sotto anestesia).
7. Se il sanguinamento continua, vengono utilizzati i seguenti metodi, basati sull'aumento della contrattilità dell'utero irritando i suoi recettori: freddo sullo stomaco, sutura del labbro posteriore della cervice con fornice vaginale posteriore VA, applicazione di morsetti ai parametri secondo Genkel-Tikanadze (perpendicolare alle costole cervicali) o M.S. Baksheev (lungo la lunghezza della cervice). È possibile utilizzare un elettrotonizzatore: il metodo di Z.A. Chiladze.

8. In assenza dell'effetto delle misure di cui sopra e sanguinamento continuato, è superiore a 1000 ml con segni di DIC, è necessario procedere rapidamente alla laparotomia per la legatura dei vasi uterini o l'amputazione sopravaginale o l'estirpazione dell'utero.

Per interrompere temporaneamente l'emorragia, durante il trasporto di un paziente in sala operatoria, è necessario applicare le seguenti tecniche:
- Pressatura dell'aorta addominale;
- Premendo l'utero sull'articolazione pubica.

Con l'atonia dell'utero, è indicata la sua estirpazione (rimozione completa dell'utero).

Con il sanguinamento uterino nella placenta e nei primi periodi postpartum, insieme alle misure per fermare il sanguinamento, viene combattuta l'anemia acuta. La perdita di sangue è considerata compensata se non supera l'1% del peso corporeo, il deficit di BCC non è superiore al 15%. La perdita di sangue scompensata è considerata pari all'1,5% del peso corporeo, il deficit di BCC è superiore al 15%. Lo shock emorragico è accompagnato da un deficit di BCC superiore al 25%, un calo della pressione sanguigna e lo sviluppo di ipossia in tutti gli organi. Lo shock può svilupparsi con una minore perdita di sangue durante l'esaurimento, il superlavoro e la tossicosi tardiva della gravidanza.

La valutazione della perdita ematica si basa sulla determinazione del riempimento e della frequenza cardiaca, della pressione arteriosa, della pressione venosa centrale, della diuresi oraria, dell'ematocrito, dell'emoglobina, dell'indice di shock. Quest'ultimo è determinato dividendo la frequenza cardiaca per la pressione sanguigna massima, normalmente è 0,54.

La perdita di sangue fino a 500 ml viene ripristinata solo da sostituti del sangue (poliglucina, reopoliglyukin). La perdita di sangue di 500-1000 ml viene ripristinata con soluzioni colloidali e sangue in un rapporto di 2:1. La perdita di sangue di 1000-1500 ml viene ripristinata con soluzioni colloidali e sangue in un rapporto di 1:1, la perdita di sangue di 1500-3000 ml viene ripristinata con soluzioni colloidali e sangue con sostituti del sangue in un rapporto di 2:3. Il recupero di una grande perdita di sangue deve essere effettuato solo con sangue di donatore di un solo gruppo, preferibilmente fresco. I vasopressori (mezaton, adrenalina) vengono utilizzati solo nella fase di perdita di sangue ripristinata. I glucocorticoidi sono prescritti per sospetta insufficienza surrenalica. Si consiglia di introdurre glicosidi cardiaci (strophanthin), ossigenoterapia, riscaldamento del paziente, in condizioni terminali - intubazione e collegamento di un ventilatore, massaggio cardiaco indiretto, adrenalina intracardiaca.

Il segno principale che determina l'esito del parto con sanguinamento ipotonico postpartum è il volume di sangue perso. Tra tutti i pazienti con sanguinamento ipotonico, il volume della perdita di sangue è principalmente distribuito come segue. Molto spesso, varia da 400 a 600 ml (fino al 50% delle osservazioni), meno spesso - fino a UZ di osservazioni, la perdita di sangue varia da 600 a 1500 ml, nel 16-17% la perdita di sangue va da 1500 a 5000 ml o più.

Trattamento dell'emorragia ipotonica postpartum

Il trattamento del sanguinamento ipotonico è principalmente finalizzato al ripristino di un'attività contrattile sufficiente del miometrio sullo sfondo di un'adeguata terapia infusionale-trasfusionale. Se possibile, deve essere determinata la causa del sanguinamento ipotonico.

I compiti principali nella lotta contro il sanguinamento ipotonico sono:

• l'arresto più rapido possibile dell'emorragia;
• prevenzione della massiccia perdita di sangue;
• ripristino del disavanzo delle BCC;
• prevenire una diminuzione della pressione sanguigna al di sotto di un livello critico.

Se il sanguinamento ipotonico si verifica nel primo periodo postpartum, è necessario attenersi a una rigorosa sequenza e stadiazione delle misure adottate per interrompere il sanguinamento.

Fasi della lotta contro il sanguinamento ipotonico

Lo schema per combattere l'ipotensione uterina consiste in tre fasi. È progettato per il sanguinamento in corso e se l'emorragia è stata interrotta a un certo stadio, lo schema è limitato a questo stadio.

Primo stadio

Se la perdita di sangue ha superato lo 0,5% del peso corporeo (in media 400-600 ml), procedere alla prima fase della lotta contro il sanguinamento.

I compiti principali della prima fase:

• smettere di sanguinare, prevenendo una maggiore perdita di sangue;
• fornire una terapia infusionale adeguata in termini di tempo e volume;
• registrare accuratamente la perdita di sangue;
• per non consentire una carenza di compensazione per la perdita di sangue superiore a 500 ml.

Misure della prima fase della lotta contro il sanguinamento ipotonico:

• Svuotamento della vescica con un catetere.
• Dosato delicato massaggio esterno dell'utero per 20-30 secondi dopo 1 minuto (durante il massaggio, dovrebbero essere evitate manipolazioni grossolane che portano a un massiccio afflusso di sostanze tromboplastiche nel flusso sanguigno della madre). Il massaggio esterno dell'utero viene eseguito come segue: attraverso la parete addominale anteriore, il fondo dell'utero viene coperto con il palmo della mano destra e vengono eseguiti movimenti circolari di massaggio senza l'uso della forza. L'utero diventa denso, i coaguli di sangue che si sono accumulati nell'utero e ne impediscono la contrazione vengono rimossi mediante una leggera pressione sul fondo dell'utero e il massaggio viene continuato fino a quando l'utero non è completamente ridotto e l'emorragia si interrompe. Se, dopo il massaggio, l'utero non si contrae o si contrae e poi si rilassa di nuovo, procedere con ulteriori misure.
• Ipotermia locale (applicazione di un impacco di ghiaccio per 30-40 minuti con un intervallo di 20 minuti).
• Puntura/cateterizzazione dei principali vasi per terapia infusionale-trasfusionale.
• Iniezione a goccia endovenosa di 0,5 ml di metilergometrina con 2,5 unità di ossitocina in 400 ml di soluzione di glucosio al 5-10% ad una velocità di 35-40 gocce / min.
• Rifornimento della perdita di sangue in base al suo volume e alla reazione del corpo.
• Allo stesso tempo, viene eseguito un esame manuale dell'utero postpartum.

Dopo aver processato i genitali esterni della puerpera e le mani del chirurgo, in anestesia generale, con una mano inserita nella cavità uterina, se ne esaminano le pareti per escludere traumi e residui ritardati della placenta; rimuovere i coaguli di sangue, soprattutto parietali, prevenendo la contrazione uterina; condurre una verifica dell'integrità delle pareti dell'utero; deve essere esclusa una malformazione uterina o un tumore uterino (un linfonodo miomatoso è spesso la causa del sanguinamento).

Regole per la manipolazione

Durante il trattamento del sanguinamento ipotonico postpartum, tutte le manipolazioni sull'utero devono essere eseguite con attenzione. Interventi ruvidi sull'utero (massaggio sul pugno) interrompono in modo significativo la sua funzione contrattile, portano alla comparsa di estese emorragie nello spessore del miometrio e contribuiscono all'ingresso di sostanze tromboplastiche nel flusso sanguigno, che influisce negativamente sul sistema emostatico. È importante valutare il potenziale contrattile dell'utero.

In uno studio manuale, viene eseguito un test biologico per la contrattilità, in cui viene iniettato per via endovenosa 1 ml di una soluzione allo 0,02% di metilergometrina. Se c'è una contrazione efficace che il medico sente con la mano, l'esito del trattamento è considerato positivo.

L'efficacia dell'esame manuale dell'utero postpartum è significativamente ridotta a seconda dell'aumento della durata del periodo di ipotensione uterina e del volume della perdita di sangue. Pertanto, è consigliabile eseguire questa operazione in una fase iniziale di sanguinamento ipotonico, immediatamente dopo che è stata stabilita l'assenza dell'effetto dell'uso di agenti uterotonici.

L'esame manuale dell'utero postpartum ha un altro importante vantaggio, in quanto consente il rilevamento tempestivo della rottura uterina, che in alcuni casi può essere nascosta da un'immagine di sanguinamento ipotonico.

Non dovresti contare sull'efficacia dell'esame manuale ripetuto e del massaggio uterino se l'effetto desiderato non è stato raggiunto durante la loro prima applicazione.

Per combattere l'emorragia ipotonica postpartum, tali metodi di trattamento come l'imposizione di morsetti sui parametri per comprimere i vasi uterini, il bloccaggio delle sezioni laterali dell'utero, il tamponamento uterino, ecc. appartengono a metodi di trattamento patogeneticamente fondati e non forniscono un'emostasi affidabile, il loro uso porta alla perdita di tempo e all'uso tardivo di metodi realmente necessari per fermare il sanguinamento, il che contribuisce ad aumentare la perdita di sangue e la gravità dello shock emorragico.

Seconda fase

Se il sanguinamento ipotonico postpartum non si è interrotto o è ripreso di nuovo e ammonta all'1-1,8% del peso corporeo (601-1000 ml), è necessario procedere alla seconda fase della lotta al sanguinamento ipotonico.

I compiti principali della seconda fase:

• fermare l'emorragia;
• prevenire più perdite di sangue;
• per evitare la carenza di compensazione per la perdita di sangue;
• mantenere il rapporto volumetrico di sangue iniettato e sostituti del sangue;
• prevenire la transizione della perdita di sangue compensata a scompensata;
• normalizzare le proprietà reologiche del sangue.

Misure della seconda fase della lotta contro il sanguinamento ipotonico.

• Nello spessore dell'utero attraverso la parete addominale anteriore 5-6 cm sopra l'utero uterino, vengono iniettati 5 mg di prostina E2 o prostenon, che promuove la contrazione efficace a lungo termine dell'utero.
• 5 mg di prostina F2a, diluiti in 400 ml di una soluzione cristalloide, vengono iniettati per via endovenosa. Va ricordato che l'uso prolungato e massiccio di agenti uterotonici può essere inefficace con sanguinamento massiccio in corso, poiché l'utero ipossico ("shock uterus") non risponde alle sostanze uterotoniche somministrate a causa dell'esaurimento dei suoi recettori. A questo proposito, le misure primarie per il sanguinamento massiccio sono il ripristino della perdita di sangue, l'eliminazione dell'ipovolemia e la correzione dell'emostasi.
• La terapia trasfusionale per infusione viene eseguita al ritmo dell'emorragia postpartum e in accordo con lo stato delle reazioni compensatorie. Vengono somministrati emocomponenti, farmaci attivi oncotici sostitutivi del plasma (plasma, albumina, proteine), soluzioni colloidali e cristalloidi isotoniche al plasma sanguigno.
• In questa fase della lotta contro l'emorragia ipotonica postpartum, con una perdita di sangue che si avvicina a 1000 ml, è necessario girare intorno alla sala operatoria, preparare i donatori ed essere pronti per un intervento chirurgico addominale d'urgenza. Tutte le manipolazioni vengono eseguite in anestesia adeguata.

Con BCC ripristinato, è indicata la somministrazione endovenosa di una soluzione di glucosio al 40%, corglicon, panangin, vitamine C, B1 B6, cloridrato cocarbossilasi, ATP e antistaminici (difenidramina, suprastin).

Terzo stadio

Se il sanguinamento ipotonico postpartum non si è fermato, la perdita di sangue ha raggiunto i 1000-1500 ml e continua, la condizione generale della puerpera è peggiorata, che si manifesta sotto forma di tachicardia persistente, ipotensione arteriosa, quindi è necessario procedere al terzo stadio, interrompendo il sanguinamento ipotonico postpartum.

Una caratteristica di questa fase è la chirurgia per fermare il sanguinamento ipotonico.

I compiti principali della terza fase:

• fermare l'emorragia rimuovendo l'utero fino allo sviluppo dell'ipocoagulazione;
• prevenzione della carenza di compensazione per la perdita di sangue superiore a 500 ml mantenendo il rapporto volumetrico di sangue iniettato e sostituti del sangue;
• compensazione tempestiva della funzione respiratoria (IVL) e dei reni, che consente di stabilizzare l'emodinamica.

Attività della terza fase della lotta contro il sanguinamento ipotonico:

Con un'emorragia postpartum non arrestata, la trachea viene intubata, viene avviata la ventilazione meccanica e viene avviata la chirurgia addominale in anestesia endotracheale.

• La rimozione dell'utero (estirpazione dell'utero con tube di Falloppio) viene eseguita sullo sfondo di un trattamento complesso intensivo utilizzando un'adeguata terapia trasfusionale per infusione. Questo volume di interventi chirurgici è dovuto al fatto che la superficie della ferita della cervice può essere una fonte di sanguinamento intra-addominale.
• Al fine di garantire l'emostasi chirurgica nell'area dell'intervento chirurgico, in particolare sullo sfondo della CID, viene eseguita la legatura delle arterie iliache interne. Quindi la pressione del polso nei vasi pelvici diminuisce del 70%, il che contribuisce a una forte diminuzione del flusso sanguigno, riduce il sanguinamento dai vasi danneggiati e crea le condizioni per riparare i coaguli di sangue. In queste condizioni, l'isterectomia viene eseguita in condizioni "secche", il che riduce la quantità totale di perdita di sangue e riduce l'ingresso di sostanze tromboplastiniche nella circolazione sistemica.
• Durante l'operazione, la cavità addominale deve essere drenata.

Nei pazienti sanguinanti con perdita di sangue scompensata, l'operazione viene eseguita in 3 fasi.

Trattamento chirurgico del sanguinamento ipotonico:

1. Come viene trattato il sanguinamento ipotonico postpartum nella prima fase? Laparotomia con emostasi temporanea mediante applicazione di morsetti ai principali vasi uterini (parte ascendente dell'arteria uterina, arteria ovarica, arteria del legamento rotondo).
2. Seconda fase. Pausa operativa, quando tutte le manipolazioni nella cavità addominale vengono interrotte per 10-15 minuti per ripristinare i parametri emodinamici (aumento della pressione sanguigna a un livello sicuro).
3. Terzo stadio. Arresto radicale sanguinamento ipotonico postpartum - estirpazione dell'utero con tube di Falloppio.

In questa fase della lotta contro la perdita di sangue, è necessaria una terapia trasfusionale multicomponente attiva.

Pertanto, i principi fondamentali della lotta contro il sanguinamento ipotonico nel primo periodo postpartum sono i seguenti:

• tutte le attività devono iniziare il prima possibile;
• tenere conto dello stato di salute iniziale del paziente;
• osservare rigorosamente la sequenza delle misure per fermare l'emorragia;
• tutte le misure terapeutiche in corso dovrebbero essere complete;
• escludere il riutilizzo degli stessi metodi di lotta al sanguinamento (ripetuti ingressi manuali nell'utero, morsetti mobili, ecc.);
• applicare una moderna terapia adeguata per infusione e trasfusione;
• utilizzare solo il metodo endovenoso di somministrazione di farmaci, poiché in determinate circostanze l'assorbimento nel corpo è nettamente ridotto;
• risolvere tempestivamente il problema dell'intervento chirurgico: l'operazione dovrebbe essere eseguita prima dello sviluppo della sindrome tromboemorragica, altrimenti spesso non salva più il puerperale dalla morte;
• prevenire a lungo una diminuzione della pressione sanguigna al di sotto di un livello critico, che può portare a cambiamenti irreversibili negli organi vitali (corteccia cerebrale, reni, fegato, muscolo cardiaco).

Il sanguinamento ipotonico è una condizione patologica causata da una diminuzione del tono delle pareti muscolari dell'utero. Accompagnato dalla comparsa di abbondante sanguinamento dal tratto genitale. Si verifica durante la separazione della placenta o dopo. Il sanguinamento può essere causato dall'escrezione incompleta dell'uovo fetale durante l'aborto spontaneo.

Perché lo fa

Le principali cause di sanguinamento ipotonico nel primo periodo postpartum sono:

• ipotensione dell'utero (accompagnata dal verificarsi di contrazioni muscolari rare e deboli);
• atonia (caratterizzata da una marcata diminuzione del tono, fino alla sua completa scomparsa).

Le condizioni di cui sopra si sviluppano sotto l'influenza dei seguenti fattori:

• carenza di ormoni fetoplacentari che stimolano le contrazioni uterine in tutti i periodi del parto;
• violazioni nelle aree del codice genetico responsabili delle funzioni contrattili delle fibre muscolari dell'utero durante il parto e il rilascio dell'energia necessaria per questo;
• cambiamenti morfologici nei tessuti dell'utero (sviluppo insufficiente delle strutture responsabili del travaglio, presenza di alterazioni cicatriziali e infiammatorie, danno alle terminazioni nervose del miometrio, allungamento eccessivo delle pareti uterine);
• corso complicato del parto (debolezza del travaglio, tossicosi tardiva, processi infiammatori nelle mucose dell'utero e delle ovaie, ostetricia operativa);
• disturbi emodinamici (scarsa coagulazione del sangue, vene varicose della piccola pelvi);
• la nascita di un feto di grandi dimensioni.

Come si manifesta

I segni di emorragia postpartum includono:

• Presenza costante o periodica di perdite vaginali sanguinolente. Il sanguinamento ipotonico è fulminante. In questo caso, subito dopo la separazione della placenta, viene rilasciata una grande quantità di sangue, l'utero non si contrae e si sviluppa uno shock emorragico. Con una moderata perdita di sangue, la scarica appare alle prime contrazioni dell'utero. L'ipotensione dell'organo si alterna al ripristino del tono, escono coaguli di sangue.
• Deterioramento delle condizioni generali. Il paziente lamenta vertigini, sete intensa, nausea. La pelle diventa pallida, la pressione sanguigna scende, la frequenza cardiaca aumenta.
• Segni di shock emorragico. La condizione è accompagnata da grave debolezza muscolare, perdita di coscienza a breve termine, attacchi di vomito. Con una massiccia perdita di sangue, il paziente cade in coma. Il polso accelera, appare mancanza di respiro, la pelle diventa bluastra. La minzione si interrompe, la pressione sanguigna scende a livelli critici. Una grave perdita di sangue porta allo sviluppo di insufficienza renale e cardiaca. Gonfiore crescente degli arti inferiori.
• Sindrome CID. La condizione patologica si sviluppa sullo sfondo di sanguinamento moderato prolungato. Il sistema di coagulazione cessa di funzionare. Il numero di piastrine diminuisce drasticamente, aumenta il tempo di contrazione del coagulo di sangue. La DIC è accompagnata da grave sanguinamento uterino che non può essere fermato, aumento della frequenza cardiaca, sincope ed embolia polmonare. La causa della morte è l'arresto cardiaco.

Trattamento e prevenzione

Il trattamento della condizione patologica è finalizzato al ripristino della motilità uterina. Per questo uso:

• Raschiare. Parti dell'uovo fetale vengono rimosse con una curette.
• Distacco manuale della placenta. Aiuta a normalizzare le contrazioni e fermare il sanguinamento. La procedura riduce il livello di progesterone, che blocca l'attività contrattile. La mano non può essere rimossa dalla cavità uterina finché non viene ripristinata la motilità dell'organo.
• Terapia medica. La pituitrina o l'ossitocina viene somministrata per via sottocutanea o intramuscolare. È necessario selezionare attentamente le dosi dei farmaci, altrimenti l'ipotensione aumenta.
• Applicazione di un termoforo con ghiaccio. Rafforza le contrazioni uterine, fermando il sanguinamento.
• L'imposizione di una sutura trasversale sulla cervice. Per questo vengono utilizzati fili di catgut spessi. I punti vengono rimossi dopo 12-24 ore.
• Serraggio. Con l'aiuto di speciali pinze, le sezioni laterali dell'utero vengono bloccate. Una parte del morsetto cade nella cavità dell'organo, l'altra nel muro. Le grandi navi sono pizzicate, il sanguinamento si ferma. I morsetti possono anche essere applicati alle parti esterne delle pareti uterine attraverso le sezioni laterali della vagina. I tubi di gomma sono posizionati sulle clip, che prevengono danni alle mucose del canale cervicale e degli organi pelvici.
• Isterectomia. La rimozione dell'utero viene eseguita con l'inefficacia di altri metodi e lo sviluppo di sanguinamento potenzialmente letale.

La prevenzione del sanguinamento ipotonico dopo il parto implica la diagnosi precoce e l'eliminazione delle malattie infiammatorie, il controllo della coagulazione del sangue durante la gravidanza e misure volte a prevenire le violazioni dell'attività lavorativa. Durante il parto, l'ossitocina viene somministrata per infusione. Per ripristinare l'attività contrattile dei tessuti muscolari, vengono somministrate una soluzione di glucosio al 40%, una soluzione di sigetina all'1% e un gluconato di calcio al 10%.