Chursin V.V. Anestesia endovenosa (linee guida)

SOSTANZA: l'invenzione si riferisce alla medicina, in particolare all'anestesiologia, e può essere utilizzata come ausilio anestetico se è richiesto il parto operatorio in donne con peso corporeo elevato. Per fare questo, calcola la dose Anestetico locale per crescita. Determinare inoltre l'indice di massa corporea (BMI) del paziente. Quindi moltiplicare per 2 l'indicatore della differenza tra BMI del paziente e BMI pari a 25 kg/m2, indicando il risultato in percentuale. La dose di anestetico locale, calcolata in base all'altezza, viene assunta al 100% e il risultato viene sottratto da essa. EFFETTO: il metodo consente di ridurre l'incidenza delle complicanze cardiovascolari associate al superamento della dose di anestetico locale somministrato durante l'anestesia spinale a causa di approccio individuale al calcolo della dose di anestetico locale, tenendo conto del peso e dell'altezza del paziente.

L'invenzione si riferisce alla medicina, in particolare all'anestesiologia, ed è destinata all'anestesia durante il parto operatorio.

Metodi noti per calcolare la dose della soluzione iperbarica allo 0,5% di bupivacaina per l'anestesia spinale durante il parto operatorio determinando la media dose efficace derivato da una serie di anestesie spinali eseguite con successo. (Ginosar Y., Mirikatani E., Drover D. ED50 and ED95 of Intrathecal Hyperbaric Bupivacaine Coadministered with Oppioids for Cesarean Delivery. Anesthesiology 2004; 100:676-82. Saravanan S., Robinson A., Saxena S., Wilson R. e Lyons G. L'ED95 della bupivacaina iperbarica nell'anestesia spinale per taglio cesareo, International Journal of Obstetric Anesthesia 12 Suppl. (2003), p. S17 P11.)

Lo svantaggio di questi metodi è la mancanza di calcolo individuale della dose di anestetico locale (LA), tenendo conto del peso e dell'altezza del paziente.

Il più vicino è il metodo, che consiste nel determinare la dose di anestetico locale in base all'altezza del paziente. Fino a 150 cm - 8 mg, con un'altezza di 150 cm e fino a 160 cm - 10 mg, con un'altezza di 160 cm e fino a 180 cm - 12 mg, con un'altezza di 180 cm e oltre - 15 mg. (Manuale del residente in anestesia ostetrica. Taglio cesareo. Anestesia regionale. Procedura Elektiv. The SWISS Anesthesia Server "s, Università di Basilea).

Lo svantaggio di questo metodo è che non vi è alcuna correzione calcolata dall'aumento della dose di anestetico locale con un aumento del peso corporeo del paziente superiore livello normale. Con un aumento del peso corporeo del paziente, definito come un aumento dell'indice di massa corporea superiore a 25 kg/m 2 , si verifica una diminuzione del volume dello spazio subaracnoideo e del volume del liquido cerebrospinale. La somministrazione di una dose di anestetico locale solo per l'altezza senza un aggiustamento della dose per l'aumento di peso si traduce in una diffusione più craniale dell'anestetico. Il conseguente blocco inadeguatamente elevato del simpatico sistema nervoso porta allo sviluppo di complicanze cardiovascolari sotto forma di ipotensione arteriosa e bradicardia materna.

Lo scopo dell'invenzione è ridurre l'incidenza di complicanze cardiovascolari durante l'anestesia spinale con una soluzione iperbarica allo 0,5% di bupivacaina in donne con peso corporeo elevato durante il parto operatorio.

Questo obiettivo è raggiunto dal fatto che nel metodo per il calcolo della dose di anestetico locale per l'anestesia spinale durante il parto operatorio in donne con peso corporeo elevato, compreso il calcolo della dose di anestetico locale per l'altezza del paziente, si propone correggere la dose calcolata di anestetico locale per la crescita, sotto forma di una diminuzione della dose di anestetico locale , che viene determinata moltiplicando la differenza tra l'indice di massa (BMI) e il BMI pari a 25 kg / m 2 per 2, indicando il risultato in percentuale. Questa regolarità è stata rivelata da noi sperimentalmente. In tutti i casi di anestesia spinale senza sviluppo di ipotensione arteriosa, la dose iniettata di anestetico locale era inferiore alla dose di anestetico locale calcolata in base all'altezza. La dose di anestetico locale calcolata dall'altezza è stata presa al 100%. La dose di anestetico locale (LA) per l'anestesia spinale eseguita con successo è stata calcolata come percentuale della dose di LA calcolata in base all'altezza. Sottraendo la dose di anestetico locale somministrato, espressa in percentuale, dalla dose calcolata in base all'altezza, assunta come 100%, abbiamo determinato la riduzione percentuale della dose di anestetico locale, calcolata in base all'altezza del paziente, durante l'anestesia spinale senza lo sviluppo di ipotensione arteriosa. Abbiamo diviso il valore ottenuto per la differenza tra l'indice di massa corporea (BMI) del paziente e un BMI pari a 25 kg/m 2 , espresso in unità. Di conseguenza, abbiamo ricevuto la percentuale di riduzione della dose di anestetico locale, calcolata dalla crescita per ogni unità di BMI superiore a 25 kg/m 2 . Abbiamo determinato che in tutti i casi di anestesia spinale che si verifica senza lo sviluppo di ipotensione arteriosa, si è verificata una diminuzione della dose di anestetico locale, calcolata come aumento sotto forma del 2% per ogni unità del BMI del paziente superiore a 25 kg /m 2 . Questa conclusione è stata confermata da uno studio prospettico randomizzato in cui è stato riscontrato che una diminuzione della dose di anestetico locale, calcolata da un aumento inferiore al 2% per ogni unità di BMI superiore a 25 mg/m2, determinava un'elevata incidenza di ipotensione arteriosa. La riduzione della dose di anestetico locale di oltre il 2% per ogni unità di BMI superiore a 25 mg/m 2 porta all'inadeguatezza del sollievo dal dolore durante il parto operatorio e richiede ulteriore analgesia sotto forma di coadiuvanti analgesici per via endovenosa o per via inalatoria.

Il metodo è eseguito nel seguente modo.

Al momento del ricovero in ospedale, vengono determinati il ​​\u200b\u200bpeso e l'altezza del paziente. La dose di soluzione di bupivacaina iperbarica allo 0,5% viene calcolata in base all'altezza del paziente. Con una crescita fino a 150 cm, la dose di MA è di 8 mg. Con un'altezza di 150 cm, la dose di MA è di 10 mg e per ogni 0,5 cm al di sopra di 150 cm fino a 160 cm, vengono aggiunti 0,1 mg di MA. Con un'altezza di 160 cm, la dose di MA è di 12 mg e per ogni 0,5 cm al di sopra di 160 cm fino a 180 cm, vengono aggiunti 0,075 mg di MA. Con un'altezza di 180 cm e oltre 15 mg. Viene quindi determinato l'indice di massa corporea (BMI) del paziente. La differenza calcolata tra il BMI del paziente e un BMI di 25 kg/m 2 viene moltiplicata per 2, indicando il risultato in percentuale. Sottraendo il risultato dal 100% (la dose di anestetico locale calcolata dall'altezza è presa come 100%), determiniamo la dose di anestetico locale richiesta per questo paziente per l'anestesia spinale in percentuale. Componendo una proporzione aritmetica, calcoliamo la dose di anestetico locale per l'anestesia spinale in milligrammi.

Esempio: Kapustina Elena Evgenievna, 40 anni, entrata nel MUSE " Neonatologia 2, Voronež; cartella clinica n° 377. D.S. Gravidanza 39-40 settimane. Cicatrice sull'utero. Pianificato C-sezione. Altezza = 163 cm Peso = 98 kg.

Il paziente è stato sottoposto a routine preparazione preoperatoria tratto gastrointestinale. Bende elastiche applicate a arti inferiori 50 minuti prima dell'intervento. La donna è stata portata in sala operatoria. Sul tavolo operatorio con una rotazione di 15 gradi a sinistra, in posizione orizzontale, è stata posizionata una cannula endovenosa da 14G. Pressione arteriosa basale 125/70 mm Hg, frequenza cardiaca 81 battiti al minuto. Il paziente è disteso sul lato destro. La dose della soluzione iperbarica allo 0,5% di bupivacaina è calcolata per l'anestesia spinale. La dose di anestetico locale è stata calcolata come segue. Utilizzando lo schema per il calcolo della dose di anestetico locale in base all'altezza, riportato nel manuale dello Swiss Anesthesiology Server, Università di Basilea, determiniamo la dose di anestetico locale (LA) per questo paziente, calcolata in base all'altezza. La dose di MA a 160 cm è di 12 mg. Con un'altezza di 163 cm, per ogni 0,5 cm di crescita sopra i 160 cm, abbiamo aggiunto 0,075 mg di MA, pari a 0,45 mg. Sommando la dose calcolata per un'altezza di 160 cm, che è di 12 mg, e la dose calcolata per ulteriori 3 cm sopra i 160 cm, che abbiamo determinato pari a 0,45 mg, abbiamo ottenuto una dose di MA per questo paziente, calcolato per altezza, pari a 12,45 mg. L'indice di massa corporea (BMI) del paziente era di 36,88 kg/m2. La differenza tra il BMI del paziente e un BMI di 25 kg/m 2 era di 11,88 unità. Moltiplicando la differenza risultante per 2, indicando il risultato in percentuale, determiniamo l'entità della riduzione della dose di MA calcolata per questo paziente per la crescita in percentuale e la determiniamo pari al 23,76%. Prendendo la dose LA calcolata per la crescita come 100% e sottraendo dal 100% la riduzione della dose MA del 23,76%, determiniamo che la dose MA per SMA in questo paziente, espressa in percentuale, è del 76,24%. Quindi, utilizzando una proporzione aritmetica, calcoliamo la dose di MA per SMA in questo paziente in milligrammi - 9,5 mg. Nella posizione del paziente sul lato destro, è stata eseguita una puntura dello spazio subdurale a livello tra 2 e 3 vertebra lombare ago spinale con un diametro di G25. Dopo aver determinato lo spazio subdurale mediante la comparsa di CSF dal padiglione, sono stati iniettati per via subdurale 9,5 mg di una soluzione iperbarica allo 0,5% di bupivacaina per 20 secondi. Al termine dell'introduzione di MA, l'ago è stato rimosso con il mandrino inserito e il paziente è stato inserito posizione orizzontale con una svolta tavolo operativo 15 gradi a sinistra. Ossigeno 3 l / min - nei passaggi nasali. Monitoraggio pressione sanguigna(BP), frequenza cardiaca (FC), aSpO2 (percentuale di ossigeno in sangue arterioso). Fino al momento dell'estrazione, controlla la pressione sanguigna ogni minuto. Quando si stabilisce un blocco subaracnoideo a 5 minuti, si verifica una diminuzione della pressione arteriosa sistolica del 5% rispetto al livello iniziale, pari a 119 mm Hg. Dopo aver stabilito un blocco sensoriale, determinato a 9 minuti a livello del dermatomero T4, si è iniziato l'intervento chirurgico. I vasopressori non sono stati introdotti. Perdita di sangue 400 ml. L'infusione endovenosa durante l'operazione era di 250 ml di soluzione colloidale + 800 ml di S. NaCL 0,9%. Liscio decorso postoperatorio. La madre e il bambino sono stati dimessi senza complicanze postoperatorie per 8 giorni.

Abbiamo condotto uno studio controllato, prospettico, randomizzato su 35 pazienti con peso corporeo elevato (37,1±1,1). Tutti i pazienti erano comparabili nelle caratteristiche antropologiche, nel grado di rischio anestetico e nella natura del parto operativo. Tutti i pazienti sono stati divisi in due gruppi: I (n=18) - l'anestesia spinale è stata eseguita con una dose di soluzione di bupivacaina iperbarica allo 0,5%, calcolata in base all'altezza, II (n=17) - l'anestesia spinale è stata eseguita con una dose di 0,5 % di soluzione iperbarica di bupivacaina, calcolata in base all'altezza e aggiustata in base all'indice di massa corporea del paziente. Il profilo emodinamico è stato valutato durante l'anestesia spinale. L'ipotensione arteriosa è stata definita come una diminuzione della pressione arteriosa sistolica superiore al 10% e l'ipotensione arteriosa grave come una diminuzione della pressione arteriosa sistolica superiore al 25% del livello iniziale della pressione arteriosa prima Intervento chirurgico. Di conseguenza, abbiamo ricevuto: nel primo gruppo, in 8 casi, è stato notato lo sviluppo di ipotensione arteriosa e in 5 casi lo sviluppo di grave ipotensione arteriosa; nel secondo gruppo non si è verificata alcuna diminuzione della pressione arteriosa sistolica al di sotto del 10% del livello iniziale. Una differenza significativa è stata ottenuta tra i gruppi nello sviluppo di ipotensione arteriosa (p<0.001).

L'uso del metodo proposto consente di ridurre l'incidenza di complicanze cardiovascolari durante l'anestesia spinale con soluzione iperbarica allo 0,5% di bupivacaina nelle donne con peso corporeo elevato durante il parto operativo.

Un metodo per calcolare la dose di anestetico locale per l'anestesia spinale durante il parto operatorio in donne con peso corporeo elevato, compreso il calcolo della dose di anestetico locale in base all'altezza, caratterizzato dal fatto che viene inoltre determinato l'indice di massa corporea (BMI) della paziente, il l'indicatore della differenza tra BMI e BMI del paziente viene moltiplicato per 25 kg / m 2, per 2, indicando il risultato in percentuale, la dose di anestetico locale calcolata dalla crescita viene presa come 100% e il risultato viene sottratto da esso.

Brevetti simili:

L'invenzione si riferisce all'industria farmaceutica, in particolare alla farmacologia, in particolare ai farmaci utilizzati in medicina come farmaco con proprietà antimicrobiche, antinfiammatorie, analgesiche, disidratanti e osmotiche.

A differenza degli indicatori estensivi, gli indicatori intensivi sono integrati e mirano a riflettere la relazione tra l'espressione quantitativa dell'azione del sistema, in questo caso l'attività anestetica, e i fattori che influenzano tale attività: la quantità totale di tempo di lavoro, il numero e la durata delle operazioni, il numero di sale operatorie, ecc. e. Sulla base di molti anni di esperienza nello sviluppo di IMM, tenendo conto dei prerequisiti scientifici esistenti, nonché delle analogie statistiche, proponiamo di utilizzare indicatori di attività anestetica, efficienza, occupazione e asepsi come indicatori intensivi di attività anestetica.
L'attività anestesiologica (AA), per analogia con un criterio simile in chirurgia, è definita come la percentuale del numero di operazioni (fissate nel registro operatorio) eseguite con la partecipazione di un anestesista rispetto al numero totale di operazioni.
AA = KOPA / KOP X 100,
Dove
AA - un indicatore di attività anestetica (in%);
KOPA: il numero di operazioni eseguite con la partecipazione di un anestesista;
Kop: il numero totale di operazioni eseguite.
L'indicatore AA è caratterizzato da differenze nella chirurgia elettiva e d'urgenza, in diversi reparti del profilo chirurgico, ovvero riflette oggettivamente le relazioni interne ed esterne dell'ARS come sistema. Nel processo di esame preliminare dell'IMM relativo all'indicatore AA, sono stati espressi dubbi sulla sua universalità e si è rilevata un'azione limitata sia nello spazio che nel tempo. Infatti, se in alcune cliniche specializzate, ad esempio in chirurgia pediatrica4, l'AA deve corrispondere al 100%, non vi è alcuna necessità pratica del suo controllo. Tuttavia, nella maggior parte degli ospedali chirurgici multidisciplinari, specialmente in quelli che forniscono cure chirurgiche urgenti alla popolazione adulta, la percentuale di anestesia locale per infiltrazione rimane elevata81, 95. Ad esempio, nel City Clinical Hospital n. , nel 1984 - 65,2%, nel 1991 - 52,3%.
Se siamo guidati dagli interessi del paziente e prendiamo in considerazione il livello di AA nei paesi sviluppati, dove l'anestesia locale per infiltrazione è diventata un anacronismo, allora, a quanto pare, è necessario concentrarsi sull'avvicinamento dell'indicatore dell'attività anestetica al 100% come norma. È vero, va ancora riconosciuto che ci sono categorie di operazioni minori in cui l'anestesia locale rimane il metodo di scelta.
Pertanto, l'amministratore, confrontando il livello e la dinamica effettivi dell'impiego di AA e anestesia con raccomandazioni e standard, che è l'essenza dell'analisi del sistema, può controllare lo stato dell'interazione commerciale tra i servizi chirurgici e anestetici e garantire la dinamica di AA verso l'alto mezzi di gestione operativa. Come dimostra l'esperienza69,161, ci sono diversi modi per risolvere questo problema: espansione delle indicazioni per l'anestesia generale, sviluppo e introduzione diffusa da parte del servizio di anestesia di varie opzioni per l'anestesia regionale, coinvolgimento delle équipe di anestesia per potenziare l'anestesia locale e altri metodi di protezione il paziente dallo stress chirurgico nelle sale operatorie, vestizione e manipolazione.
Efficienza anestetica (AO). Facciamo subito una riserva che l'accuratezza terminologica e l'universalità dell'indicatore AO, come mostrato dall'esame preliminare dell'IMM, sono controverse. Nel calcolo di tale indicatore si parte dalla nota disposizione che dal momento in cui il paziente viene consegnato in sala operatoria fino al suo rientro in reparto, viene conteggiato il tempo di impiego dell'équipe di anestesia166. Sotto AO, si propone di considerare la percentuale del tempo operatorio rispetto al tempo totale di permanenza del paziente in sala operatoria.
AO \u003d a / tno x 100,
Dove
AO - indicatore dell'efficienza anestetica (in%);
a - tempo di durata dell'operazione;
trn è il tempo di permanenza del paziente in sala operatoria.
In ogni caso specifico di anestesia, in un particolare medico, con un certo tipo di anestesia, e infine, in tutto il reparto di anestesia, l'analisi di AO ha, a nostro avviso, un indubbio significato operativo. Lo stato di questo indicatore è formato da vari fattori di ordine oggettivo e soggettivo, come il livello di organizzazione del lavoro della sala operatoria, l'interazione degli anestesisti con le équipe chirurgiche e il servizio di rianimazione, il tipo di anestesia e intervento chirurgico, e, infine, le qualifiche dell'anestesista69, 73, 210. Ultimo fattore, se si accetta Il fatto che l'anestesista, insieme alle competenze professionali, deve, nell'interesse del paziente e nei limiti delle sue funzioni, svolgere le funzioni di un organizzatore, assume un'importanza decisiva in un'analisi comparativa dell'OA personale.
A differenza dell'indicatore AA, che è di importanza operativa principalmente per gli ospedali chirurgici con un basso livello di sviluppo, l'indicatore AO è più rilevante per le cliniche con un'elevata intensità di attività chirurgiche e anestesiologiche. Nell'ambito dell'analisi dei sistemi, può servire come linea guida per ottimizzare l'uso delle sale operatorie e l'orario di lavoro delle équipe chirurgiche133.
Aumentare l'AO nel dipartimento nel suo insieme è un compito, la cui soluzione non dovrebbe essere completamente spostata sulle spalle dei medici praticanti. Elaborazione dell'interazione dei servizi, padronanza di nuovi tipi di anestesia con particolare attenzione a un AO superiore, organizzazione di reparti o unità specializzate per l'osservazione post-anestetica50, 95, 125 - queste e altre possibilità sono svolte congiuntamente dalla direzione dell'OARIT e l'ospedale. Allo stesso tempo, l'efficienza personale dell'anestesista è parte integrante della sua valutazione professionale, è ampiamente implementata grazie al livello individuale di abilità e abilità manuali sia nella fase preparatoria che quando il paziente viene rimosso dall'anestesia.
L'occupazione anestesiologica (TA), senza dubbio, può essere classificata come uno dei principali indicatori dell'intensità dell'attività anestesiologica69, 150, 161, 166. tempo.
AZ \u003d ta / tp x 100,
Dove
AZ - indicatore dell'occupazione dell'anestesia (in%);
1a - il tempo trascorso dall'anestesista o dall'anestesista, in tutte le fasi dell'anestesia;
1p - orario di lavoro dello stesso anestesista o anestesista.
L'orario di lavoro è un valore noto, è necessario trovare un algoritmo unificato per il calcolo del tempo trascorso durante l'anestesia. In questo caso, abbiamo nuovamente bisogno di utilizzare gli elementi della modellazione logistica. A nostro avviso, il calcolo del tempo occupato da un anestesista con un paziente pianificato durante l'anestesia endotracheale può essere rappresentato dal seguente algoritmo:
teta = 301 + 1523 + tno + 30tr,
Dove
1eta - il tempo di impiego dell'anestesista durante l'ETA (vmin); 301 - 30 minuti per l'esame iniziale del paziente da parte di un anestesista; 152 "3 - 15 minuti per ripetuti esami del paziente prima dell'intervento chirurgico;
trn è il tempo di permanenza del paziente in sala operatoria dal momento della consegna in sala operatoria fino al trasferimento in reparto;
30tr - 30 min per accompagnare il paziente durante il trasporto dalla sala operatoria, dare appuntamenti e annotare l'anamnesi.
In generale, la logica dell'algoritmo è nota e generalmente accettata133,166 e i suoi parametri temporali possono essere adattati in ogni reparto di anestesia, tenendo conto della natura delle operazioni e delle anestesie, della struttura della clinica, ecc. Nel computer amministrativo programma per anestesiologia che abbiamo creato, il calcolo del carico di lavoro del medico durante l'anestesia di conduzione o endovenosa, negli interventi urgenti, il calcolo dell'occupazione dell'anestesista presenta alcune differenze (Appendice VIII).
Il rapporto tra il tempo dedicato alla cura dell'anestesia e il tempo di lavoro totale consente di determinare l'AZ stimato. Tuttavia, se si tiene conto del dispendio di parte dell'orario di lavoro per la partecipazione obbligatoria a conferenze mattutine, turni generali di pazienti in reparto, conferenze cliniche, ecc., È possibile calcolare l'AZ effettivo. Questo presupposto vale anche per l'assunzione di un anestesista, una certa parte del cui tempo di lavoro è dedicato alla sterilizzazione dell'anestesia e delle apparecchiature respiratorie, alla preparazione del posto di lavoro dell'anestesista, ecc.:
AZf \u003d ta / (tp - tHp) x 100,
Tabella 5.5. Indicatori ampi di attività anestetica OARIT GKB
№ 1 SMP ad Arkhangelsk per l'anno Indicatori Anestesia pianificata Anestesia urgente Totale ETA VVA RHA Totale ETA VVA RHA Totale Numero di anestesia ass. 996 818 408 2222 890 630 6 1571 3793% 26,3 21,6 10,7 58,6 23,5 16,6 1,3 41,4 100 punteggi di rischio 7,5 4,4 4,6 6,9 7,6 5,3 4,8 7,1 7,0a Complicanze gruppo A % 7,8 2,4 9,8 6,2 5,0 1, 3 12,5 3,7 5,1 Complicanze gruppo B %0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0. 0 Scala a 15 punti della Società Scientifica di Mosca degli Anestesisti-Rianimatori (MNOAR).
Tabella 5.6. Indicatori intensivi di attività anestetica OARIT GKB
N. 1 SMP ad Arkhangelsk per l'anno
Attività (%) Reattività (%) Occupazione (%) Asepsi (%)
oh andiamo
X % o % o o
X
N
e sistema operativo
th
ІС
c e
Andiamo
X a
tu os
2 con Yo? ? vai s o a.
e e V ETA VBA RGA e W t
Con
th
P io?
vai © o a.
e R AAS 78,1 46,1 60,6 54,3 46,7 52,4 52,6 65,4 74,3 39,2 52,4 89,7
Dove
AZf - indicatore dell'effettiva occupazione anestetica (in%); 1a e 1p - noto (vedi calcolo AZ);
1nr - tempo di lavoro trascorso senza connessione con l'anestesia.
L'AZ stimata ed effettiva dei medici e degli anestesisti del reparto nel suo complesso è determinata come media aritmetica degli indicatori AZ personali dei medici e degli anestesisti del personale. Daremo la giustificazione dello standard di occupazione nel processo di un'analisi sistematica dell'attività anestetica dell'OARIT dell'Ospedale clinico cittadino n. 1 dell'SMP, ad es. basato sul materiale fattuale, nel capitolo 6.
Pertanto, avendo creato una documentazione unificata, un sistema di raccolta ed elaborazione delle informazioni, software, è possibile con l'ausilio di un computer analizzare l'occupazione di ciascun medico e anestesista, il medico di turno, l'occupazione del reparto nel suo insieme , e anche separatamente in lavori pianificati e urgenti e così via. Sulla base di una valutazione completa degli indicatori AA, AO e AZ, un'analisi sistematica dell'attività anestetica acquisisce la profondità e la scala necessarie, consente di determinare le dinamiche e le riserve di interazione con la chirurgia servizi e prendere le giuste decisioni di gestione. L'aspetto economico dell'indicatore AZ sembra essere particolarmente promettente. In combinazione con un punteggio di rischio anestesiologico e altri criteri, può diventare un fattore determinante del costo dei servizi di anestesia forniti da ciascun medico e anestesista133,136.
L'asepsi anestesiologica (AA) è spesso oscurata dai problemi quotidiani della gestione operativa, tanto più che il soddisfacimento dei requisiti degli AA è principalmente prerogativa dell'infermiere anestesista. Tuttavia, il significato di questo indicatore intensivo non può essere sopravvalutato, in quanto è parte integrante delle misure di protezione del paziente durante l'intervento chirurgico e riflette quindi la qualità dell'attività anestetica69.
Il controllo sullo stato dell'AAS viene effettuato in conformità con i requisiti dell'ordine n. 720 117. Nell'interesse di generalizzare i risultati del lavoro quotidiano per mantenere condizioni asettiche sotto forma di un indicatore unificato, è opportuno fare alcuni chiarimenti . I laboratori batteriologici delle strutture sanitarie dovrebbero controllare il regime igienico-sanitario del reparto di anestesia una volta al mese; tra questi controlli si raccomanda un controllo selettivo settimanale della sterilità degli strumenti e del materiale. Durante un controllo mensile in ogni posto di lavoro dell'anestesista, vengono prelevati almeno 6-8 tamponi, se aggiungiamo 2-4 tamponi per controlli casuali, allora dovrebbero essere eseguiti almeno 10-12 studi batteriologici di AAS in ogni sala operatoria per mese. Con buone opportunità del laboratorio batteriologico delle strutture sanitarie o del regime sanitario sfavorevole nelle sale operatorie, il coefficiente mensile del minimo obbligatorio degli esami batteriologici può essere modificato dalla decisione dell'amministrazione. In base al numero di sale operatorie e locali speciali per uffici, viene determinato il minimo obbligatorio per l'intero servizio e, in base al suo rapporto con il volume completato, viene calcolato l'indicatore della completezza del controllo batteriologico AAS. Ecco la formula per calcolare questo indicatore per un mese:
Pbk \u003d Kbi x 100 / (Kop + Kas) x 10,
Dove
Pbk - indicatore di completezza del controllo batterico AAc per un mese (in%);
Kbi - il numero di studi BAc effettivamente eseguiti su AAS;
Kop: il numero di sale operatorie;
Cus - il numero di altri uffici che richiedono condizioni AAC;
10 - coefficiente mensile del minimo obbligatorio di studi retrospettivi di ciascuno
oggetto.
Quando si calcola l'indicatore PBK per diversi mesi, sei mesi o un anno, il numero effettivo di esami retrospettivi durante questo periodo viene inserito nel numeratore e al denominatore viene aggiunto un altro moltiplicatore: il numero di mesi. La presenza di risultati positivi di studi batteriologici può essere espressa come un indicatore generalizzato del livello di asepsi chirurgica, mentre si propone di valutare un'inoculazione di flora non patogena, condizionatamente patogena e incondizionatamente patogena come 1, 3 e 5 risultati positivi. La formula per il calcolo di questo indicatore assume il seguente carattere:
AAs \u003d Kbi / (Knp + Kup x 3 + Kbp x 5) x 100,
Dove
ААс - livello di asepsi anestetica per un certo tempo (in%);
Kbi - il numero di studi BAc eseguiti su AAS durante questo periodo;
Knp: il numero di semi di flora non patogena;
Kup: il numero di semi di flora condizionatamente patogena;
Kbp - il numero di semi di flora incondizionatamente patogena.
Non ci possono essere altre opinioni secondo cui il limite normativo della completezza del controllo batteriologico e il livello di AAS dovrebbe essere del 100%. In condizioni di intensa attività anestetica in grandi ospedali multidisciplinari, con deboli capacità del bachelor, carenza di attrezzature anestetiche e respiratorie e disinfettanti, è molto difficile raggiungere questo livello. Insieme alla creazione dei prerequisiti oggettivi necessari per mantenere l'AAS nel processo di gestione operativa, è necessario utilizzare efficacemente altri metodi organizzativi per questo scopo. In particolare, la personificazione dei risultati del controllo AAS per ciascuna delle sale operatorie e altri oggetti di ricerca può essere utilizzata come uno dei fattori determinanti del costo del lavoro di un anestesista o fattori di correzione nel sistema di pagamenti aggiuntivi per il intensità del suo lavoro69, 220.

L'anestesia viene utilizzata per operazioni o alcune manipolazioni diagnostiche. L'anestesia viene eseguita mediante un'iniezione, la cui soluzione viene creata utilizzando farmaci speciali. Il calcolo della quantità richiesta della sostanza viene effettuato dall'anestesista in base al quadro clinico del paziente.

Istruzione

• Non è richiesta un'unica quantità di anestesia per tutti i pazienti. La quantità di anestetico viene calcolata in base al tipo di procedura eseguita, ai tempi dell'operazione e alle condizioni fisiche della persona. L'introduzione di un dispositivo medico viene effettuata dopo aver considerato indicatori quali età, peso, sesso, farmaci assunti per il trattamento e malattie esistenti. Prima di prescrivere l'anestesia, il medico deve esaminare la pressione, la respirazione, la quantità di ossigeno nel sangue, il polso e la frequenza cardiaca. Alcune malattie che il paziente può avere precludono l'uso dell'anestesia.
• Il dosaggio abituale per eseguire operazioni su un paziente può variare a seconda del tipo di farmaco. Ad esempio, il teopental sodico può essere prescritto a 3-5 mg per kg di peso del paziente. In questo caso è vietato utilizzare il rimedio per la porfiria o la presenza di un'allergia ai barbiturici. Non è auspicabile prescrivere un anestetico in presenza di asma o ipertensione da shock, poiché il farmaco può causare arresto cardiaco o respiratorio. "Propofol" viene utilizzato a 2 mg per kg di peso corporeo del paziente per ottenere l'effetto desiderato dell'anestesia, quindi somministrato a 100-200 mcg per kg di peso corporeo al minuto per mantenere la condizione. Differenze simili hanno mezzi come "Dexmedetomidina", "Ketamine", "Fentanyl", ecc.
• Per i pazienti di età superiore ai 60 anni, il dosaggio consentito può essere ridotto del 75% o più. Le persone che pesano più di 91 kg possono ricevere la stessa quantità di farmaco come se pesassero 90 kg. Alcuni anestetici possono essere usati in combinazione con altri farmaci. Inoltre, il medico può prescrivere un agente antinfiammatorio analgesico per ottenere l'effetto terapeutico desiderato.
• Quando si eseguono operazioni a lungo termine, è possibile utilizzare un contagocce per ottenere il risultato desiderato. Se la procedura richiede diverse ore, vengono prescritti analgesici complessi, che hanno un effetto sedativo forte e prolungato. L'anestetico scelto dovrebbe essere cambiato se il paziente è allergico ad esso.
• In pediatria, nella maggior parte dei casi viene utilizzata l'anestesia locale. Il farmaco può essere somministrato a un dosaggio molto più basso rispetto ai pazienti adulti. Invece di un anestetico per via endovenosa, ai bambini viene spesso somministrata un'anestesia gassosa, che dà un effetto più rapido e sicuro. Tuttavia, la necessità di iniezioni può essere presa in considerazione in singoli casi con indicazioni appropriate.

Formula per il calcolo del consumo di anestetici per inalazione n. 2

Come sapete, l'anestesia è un sistema dinamico, ad es. "Regens defendo - governare, io proteggo". L'anestesista non solo modifica il flusso di gas fresco, ad esempio durante l'induzione dell'anestesia, ma anche la concentrazione dell'anestetico a seconda della fase dell'operazione. C'è un più complesso formula di consumo di anestetico , ma anche il più accurato:

Portata anestetica (ml) = (FGF × C ×T) / (cost × 100)

FGF - flusso medio di gas fresco, ml/min

C - concentrazione media di anestetico, vol.%

T - durata dell'anestesia, min

const - costante anestetica (volume di vapore) : sevoflurano 184 millilitri; desflurano 210ml; isoflurano 195 ml.

opzione 1

Anestesia generale sevoflurano durata 60 minuti. Parametri FGF (l/min) e loro durata (min): 8 per 4 min; 3 entro 6 minuti; 1 per 20 min, 0,5 per 30 min. La variabilità nella concentrazione di anestetico sul vaporizzatore (vol.%) era: 8 entro 4 min; 4 entro 4 minuti; 3,5 per 2 min, 3 per 50 min.

opzione 2

Anestesia generale desflurano durata 120 minuti. Parametri FGF (l/min) e loro durata (min): 7 per 10 min e 0,5 per 110 min. La variabilità nella concentrazione di anestetico sul vaporizzatore (vol.%) era: 8 entro 5 min; 6 per 100 min e 1 per 15 min.

Opzione 3

Anestesia generale isoflurano durata 60 minuti. Parametri FGF (l/min) e loro durata (min): 6 per 5 min; 3 entro 20 minuti; 6 per 5 min e 2 per 30 min. Variabilità della concentrazione dell'anestetico del vaporizzatore (vol.%): 2,8 su 10 minuti; 1,6 per 15 min e 2 per 35 min.

Soluzione

Opzione 1 (calcolo passo passo come esempio):

FGF totale: (8 x 4) + (3 x 6) + (1 x 20) + (0,5 x 30) = 85 L Il risultato ottenuto è diviso per la durata totale dell'anestesia 85:60 = 1,4 L/min (FGF medio) . Quindi dovresti trovare il vol.% totale come prodotto della concentrazione di anestetico (vol%) per un dato periodo di tempo (min). Vol.% totale: (8 × 4) + (4 × 4) + (3,5 × 2) + (3 × 50) = 205. Dividere il risultato ottenuto per la durata dell'anestesia 205:60 = 3,4 vol.% (volume medio%) . Di conseguenza, abbiamo ottenuto due valori: cfr. FGF = 1.4l/min e media. vol.% = 3,4 vol.%

opzione 2

cfr. FGF = 1,05 l/min

cfr. vol% = 5,46 vol%

Opzione 3

cfr. FGF = 3 l/min

cfr. vol.% = 2,03 vol.%

Manca poco e siamo alla meta. Ora, conoscendo tutte le variabili, è necessario inserirle nella formula principale per il consumo di anestetico per inalazione. In tal modo, i valori medi per FGF devono essere convertiti da L/min a ml/min, e non dimenticare di aggiungere le costanti specifiche per ciascuno dei farmaci (vedi sopra) a questa equazione:

Risposta a 1 problema

Consumo di sevoflurano = (1400 ml/min x 3,4 vol% x 60 min) / (184 ml x 100 vol%) = 15,5 ml

Risposta al problema 2

Consumo di desflurano = (1050 ml/min × 5,46 vol% × 120 min) / (210 ml × 100 vol%) = 32,7 ml

Risposta al problema 3

Consumo di isoflurano = (3000 ml/min × 2,03 vol% × 60 min) / (195 ml × 100 vol%) = 18,8 ml

Pertanto, il consumo di farmaci per l'anestesia inalatoria dipende dalla durata dell'anestesia, dal flusso di gas fresco e dalla concentrazione di anestetico nel circuito respiratorio. Da ciò segue la conclusione su costo dell'anestesia per inalazione.

Formula per il calcolo del consumo di anestetici per inalazione n. 3

Formula per il calcolo del consumo di anestetici per inalazione n. 3

Se l'anestesista non ha il tempo di lavorare con le formule, si consiglia di utilizzare la tabella sottostante.

Il volume totale stimato di anestetico utilizzato per mantenere l'anestesia a una concentrazione di 1 MAC a vari flussi di gas fresco. Edmond I Eger II, MD, 2010

Ma... se l'anestesista non ha tempo per lavorare con formule, tabelle, ecc., si consiglia di utilizzare sevoflurano (sevoran), isoflurano (foran) e desflurano (supran). È così semplice che ogni anestesista sarà in grado di calcolare autonomamente il consumo di anestetico per inalazione utilizzando un calcolatore.

Riepilogo

È stata effettuata un'analisi selettiva dei programmi di calcolo e diagnostici esistenti con una descrizione dettagliata delle loro caratteristiche, sono state determinate le loro possibilità di utilizzo nelle attività pratiche di un anestesista.

Parole chiave

Software, software, interfaccia.

Software (software): un insieme di programmi del sistema di elaborazione delle informazioni e documenti di programma necessari per il funzionamento di questi programmi.

Il software medico ha lo scopo di ottimizzare il lavoro degli operatori sanitari ed è sviluppato a scopo di formazione, lavoro pratico e diagnostica.

Con lo sviluppo della tecnologia dell'informazione, è diventato possibile facilitare notevolmente il lavoro degli operatori sanitari, il che consente un uso più razionale dell'orario di lavoro e aumenta l'efficienza del lavoro del personale medico. Nella maggior parte dei casi, si tratta di un software medico che non richiede molto tempo e sforzi per essere padroneggiato. Tuttavia, anche la tecnologia informatica ha determinati requisiti. Il minimo necessario è imparare ad usare un computer e programmi appositamente studiati e pensati per il lavoro.

Un gruppo separato è rappresentato dai programmi per il mantenimento delle cartelle cliniche. Sono stati sviluppati sistemi informativi speciali per registrare le prestazioni mediche che costituiscono automaticamente la base medica necessaria (visita iniziale, estratti, diari, moduli standard, protocolli di ricerca, ecc.). I programmi medici compilano automaticamente rapporti dettagliati sul lavoro dell'istituto medico e del personale utilizzando speciali moduli statistici e arbitrari.

Abbiamo cercato di descrivere quei programmi che hanno un'interfaccia intuitiva, facile da usare e includono il numero massimo di funzioni di calcolo. Questi programmi possono essere utilizzati per una diagnosi e un trattamento più completi e rapidi delle condizioni di emergenza, il calcolo della dose e la velocità di somministrazione di vari farmaci.

Obiettivo del lavoro: ricerca, sistematizzazione, miglioramento del calcolo e programmi diagnostici da utilizzare nel lavoro di un anestesista.

Requisiti del programma:

2) fornire i risultati più completi, oggettivi e rapidi;

3) non creare difficoltà nel loro utilizzo, non richiedono competenze informatiche aggiuntive;

4) poter essere utilizzato in pediatria;

TIVAManagerProè l'unico esistente ed è progettato per calcolare la concentrazione di anestetico nel plasma. Il programma è stato progettato per espandere il monitoraggio intraoperatorio valutando la concentrazione plasmatica dei farmaci somministrati per via endovenosa per l'anestesia generale. Ciò consente di controllare le concentrazioni del farmaco in ogni fase del periodo perioperatorio, ottimizzare il decorso dell'anestesia, garantendo la massima sicurezza del paziente. Questa circostanza consente di prevedere l'ora del risveglio dei pazienti. Il funzionamento del programma TIVAManagerPro si basa sul calcolo delle concentrazioni di anestetici e miorilassanti utilizzando modelli farmacologici.

Brevi caratteristiche del programma:

- ha un'interfaccia chiara;

— fornisce il monitoraggio in tempo reale delle concentrazioni di droga;

- consente di creare un piano di gestione dell'anestesia e di adeguarlo, se necessario, in tempo reale;

- offre un'ampia selezione di modelli farmacologici di farmaci per via endovenosa per l'anestesia generale, in continua espansione;

- consente di salvare i dati sull'anestesia per ulteriori studi a fini scientifici ed educativi;

- ha bassi requisiti di sistema.

Questo programma è fornito in una versione demo di prova, la versione funzionante del programma è disponibile gratuitamente dal detentore del copyright.

Programma Nefroneè destinato alla pianificazione della terapia infusionale al fine di correggere i disturbi dell'equilibrio idrico ed elettrolitico e l'equilibrio acido-base nei pazienti con insufficienza renale acuta.

La finestra principale del programma mostra i criteri diagnostici per l'insufficienza renale acuta. Facendo clic su "Avanti", andiamo alla pagina successiva - la finestra "Calcolo dell'infusione", in cui inseriamo nella parte superiore gli indicatori degli studi di laboratorio e clinici. Dopo aver premuto "Calcola" nelle parti inferiore e destra, vengono visualizzate le dosi, il volume e la velocità di somministrazione dei farmaci e delle soluzioni necessarie per correggere le violazioni dell'equilibrio idrico-elettrolitico e dello stato acido-base. Cliccando su "Diuresi giornaliera ed oraria", si passa alla pagina successiva, dove viene mostrata sotto forma di grafici la dinamica della diuresi giornaliera ed oraria per questo paziente.

Programma Elettroliticoè un programma con un database di esami del sangue biochimici di pazienti con calcolo automatico degli indicatori del bilancio elettrolitico (cationi corporei: sodio, potassio, magnesio, calcio; anioni: cloro, bicarbonato), metabolismo dell'acqua, metabolismo delle proteine, stato acido-base e loro correzione. Questo programma calcola la terapia infusionale per le ustioni.

Tutti i calcoli vengono eseguiti secondo formule tratte dal libro di V.A. Koryachkina "Test clinici e di laboratorio in anestesiologia e terapia intensiva", 2001

Programma obiettivo. Lo stato oggettivo della gravità del paziente viene valutato sulla bilancia. In questo programma di calcolo, la valutazione della gravità delle condizioni del paziente viene effettuata secondo le scale SAPS (sistema semplificato per valutare la gravità della condizione, la prognosi e la mortalità prevista), CRIB (indice clinico per la valutazione della gravità dei neonati) , Glasgow (coma scale), Apgar (valutazione della gravità delle condizioni del bambino alla nascita) , APACHE III. L'algoritmo di calcolo è tratto dalla letteratura più moderna, rilevante e riconosciuta.

La finestra principale del programma nella sua parte superiore è presentata sotto forma di una scala selezionata, sotto - finestre con dati di laboratorio e clinici che devono essere inseriti per il calcolo. I dati della ricerca vengono inseriti nelle apposite finestre per ogni scala. Inserendo i dati e premendo il pulsante "Calcolo", otterremo una valutazione delle condizioni del paziente in punti per la scala desiderata e una prognosi.

Programma Xavchik. Gli errori e le complicanze che si verificano durante la nutrizione parenterale sono spesso associati a volume e composizione calcolati in modo errato, sequenza e velocità di somministrazione di farmaci contenenti substrato. Questo programma è progettato per calcolare la nutrizione parenterale nelle unità di terapia intensiva. Consente di calcolare il fabbisogno corporeo di liquidi, sostanze nutritive, elettroliti, oligoelementi e vitamine, a seconda della gravità della condizione, per determinare la quantità necessaria di soluzione per la nutrizione parenterale. Allo stesso tempo, è possibile stampare un inserto sul foglio degli appuntamenti. Nel calcolare la nutrizione parenterale totale, il programma prevede un adeguato apporto energetico del corpo e il raggiungimento di un bilancio azotato positivo nei pazienti.

Nel programma, i pazienti sono divisi in tre gruppi a seconda della gravità, dei dati del passaporto del paziente, dei risultati di studi oggettivi, della quantità di azoto in 100 ml di soluzione e del nome del farmaco che si prevede di utilizzare per la nutrizione parenterale sono inseriti. Le formule di calcolo e l'algoritmo del programma sono stati sviluppati utilizzando la letteratura di riferimento.

Programma "Strumento di misura" pensato per i medici che si occupano di calcoli caso per caso per pazienti di diverse fasce di età, compresi i bambini. Contiene molti calcoli funzionali diversi, ha un'interfaccia semplice, fornisce risultati precisi e rapidi, che aiuteranno il medico in una situazione critica, quando un minuto vale il suo peso in oro.

Il programma consente di valutare e calcolare molti parametri: determinazione del peso corporeo e dell'area (adulti e bambini), percentuale di perdita di peso corporeo, conversione reciproca delle scale di temperatura, calcolo della quantità di ossigeno e protossido di azoto nel pallone, determinare il dimensione desiderata del tubo endotracheale e della maschera laringea (adulti e bambini), calcolo della terapia infusionale per bambini e molto altro.

Programma di ipovolemia. Questo programma è uno strumento molto conveniente per determinare il volume della perdita di sangue secondo l'indice Algover, calcolando il volume e la composizione della terapia infusionale e trasfusionale. Notevole è la capacità del programma di presentare la distribuzione del liquido per settore, per scoprire cosa succede dopo che una certa quantità di soluzione è stata introdotta nell'organismo.

IntCareCalcè un programma universale che non richiede installazione e si trova come salvaschermo sul desktop. Consente di calcolare l'idroequilibrio, il volume di infusione e trasfusione nella perdita ematica acuta e determinare i parametri di supporto nutrizionale. Inoltre, è possibile determinare la gravità delle condizioni del paziente sulle scale APACNE II, SOFA, Glasgow.

Programma DrHelper 1.0.3 più come una guida per un anestesista-rianimatore. Contiene un numero enorme di diverse tabelle diagnostiche, bilance e calcolatrici mediche.

Diagnosi delle malattie del sistema nervoso centrale:

— determinazione del livello di danno al midollo spinale;

- danno al sistema nervoso periferico;

– diagnosi di malattie da liquido cerebrospinale;

- disturbi della coscienza. Scala del coma di Glasgow;

- Trauma del sistema nervoso centrale, accidente cerebrovascolare acuto.

Diagnosi delle malattie dell'apparato respiratorio:

- tipi di disturbi respiratori, indicatori dello spirogramma, ARF;

- diagnosi differenziale di polmonite;

- Parametri IVL.

Diagnosi delle malattie del sistema cardiovascolare: scompenso cardiaco.

Calcolo della terapia infusionale bambino - adulto: calcolo della nutrizione parenterale.

Scale di valutazione: SOFA, SAPS, Apache II-III, LOD, criteri Goldman.

Programma diagnostico. Questo programma è progettato per valutare l'emocromo leucocitario e l'indice di spostamento, consente di valutare il tipo di emogramma, è possibile valutare l'indice di intossicazione leucocitaria (LII, indice Kal-Kalif). Vengono inseriti i dati dell'analisi della formula del sangue, quindi viene premuto il pulsante "Calcolo". Quando si inserisce il numero di cellule (plasmacellule, granulociti maturi, linfociti giovani, eritrocariociti), viene attivata l'opzione di programma corrispondente.

Il programma "Calcolo della dose e della velocità di somministrazione di anestetici per via endovenosa" consente, in funzione del peso corporeo del paziente e della durata prevista dell'intervento, di calcolare la dose e la velocità di somministrazione dei più comuni anestetici e analgesici per via endovenosa (fentanyl, ketamina, morfina, promedol, diazepam, midazolam, Na ossibutirrato, propofol, hexenal , droperidolo). È possibile calcolare la dose di anestetico per un paziente con dipendenza da oppio.

Programma "Calcolo dell'osmolarità del plasma". Questo programma consente di calcolare l'osmolarità del plasma sanguigno con tre metodi principali con la rimozione del risultato medio. Selezionando "Risultati", i dati vengono inseriti in una formula specifica:

- risultato 1 secondo la formula: 2 ґ Na + 2 ґ K + glucosio + urea;

- risultato 2 secondo la formula: 1,86 ґ Na + glucosio + + urea + 5;

- risultato 3 secondo la formula: 1,75 ґ Na + glucosio + + urea + 10;

- risultato 4: la media dei tre valori calcolati.

conclusioni

1. L'utilizzo di programmi di calcolo e diagnostici in anestesiologia consente non solo di valutare la gravità delle condizioni del paziente, ma anche di ottimizzare la gestione continua dell'anestesia e della terapia intensiva.

2. L'uso dei programmi di cui sopra non richiede costose apparecchiature informatiche e una formazione speciale del personale medico.

Questi programmi sono stati prelevati da Internet senza violazione del copyright, in alcuni di essi le formule di calcolo sono state modificate in formule più moderne. Analizzato utilizzando fonti di letteratura su rianimazione, anestesiologia, terapia intensiva, fisiopatologia e fisiologia.

Bibliografia

1. Bunatyan A.A., Trekova N.A., Flerov E.V. Anestesia endovenosa totale con propofol secondo la concentrazione target Bollettino di Terapia Intensiva. - 1999. - N. 3. - S. 75-76.

2. Lebedinsky K.M. Anestesia ed emodinamica sistemica. - SPb., 2000.

3. Gumenyuk N.I., Kirkilevsky S.I. Terapia infusionale: teoria e pratica. - K., 2004.

4. James A. Sheiman. Fisiopatologia del rene. - 2a ed. - M., 1999.

5. Malyshev V.D. Stato acido-base e bilancio idrico-elettrolitico in terapia intensiva. — M.: Medicina, 2005.

6. Koryachkina V.A., Strashnova V.I., Chufarova V.N. Esami clinici funzionali e di laboratorio in anestesiologia da terapia intensiva. - San Pietroburgo: San Pietroburgo. Miele. casa editrice, 2001. - S. 326.

1. http://www.kptd.ru/index.php Dispensario clinico per la tubercolosi del territorio di Krasnodar.

2. http://www.softok.org/science/medic/programs1.html

3. http://reanclub.info/load/ Portale russo di rianimazione

4. http://medsoft1.narod.ru/soft.html

5. http://tonos.ru/articles/medic_soft

6. http://likar.org.ua

7. http://medwedi.ru

8. http://myoma.by.ru/medsoft.htm

9. http://spbgmu.ru/main.php?s=J3q3500545

10. http://www.mdinfo4u.ru/www/programmy-dlya-mediciny-122.html

11. http://www.hospsurg.ru

12. http://ru.wikipedia.org/wiki/Soft

13. http://www.anaesthsoftware.ru/ru/