Понятие повреждения (травмы). Классификация и признаки. Общие понятия о травматизме. Судебно-медицинская классификация повреждений

Глаза 3. Определение и классификация повреждений.

Значительную часть судебной медицины составляет учение о повреждениях - судебная травматология. Значение судебной травматологии при экспертизе повреждений как на живом человеке, так и на трупе исключительно велико. Достаточно указать, что при всех видах насилия судебно-медицинская экспертиза характера и тяжести телесных повреждений является обязательной.

В широком смысле слова повреждением или травмой называется нарушение анатомической целости или нормальных функций организма человека, вызванное каким-либо фактором внешней среды и повлекшее за собой расстройство здоровья или смерть.

В зависимости от характера внешнего воздействия на организм все повреждения можно подразделить на следующие группы:

1. Повреждения физическими факторами: механическими (тупыми и острыми предметами), огнестрельным оружием, температурными (высокой и низкой температурой), электричеством, различными видами лучистой энергии, колебанием атмосферного давления.

2. Повреждения химическими факторами (ядовитыми веществами, вызывающими химические ожоги и отравления),

4. Повреждения от психических факторов (сильного психического потрясения - испуга, тяжелого переживания, гнева и т. п.).

Как видно из перечисленного, понятие "повреждение" охватывает самые разнообразные виды воздействия на организм. К судебной травматологии, однако, относят лишь повреждения, причиненные механическими факторами.

Известно, что некоторые травмы преимущественно связаны с определенными условиями трудовой деятельности и быта. В этой связи можно выделить следующие виды травматизма: промышленный (травмы, полученные в связи с работой на производстве); сельскохозяйственный (повреждения в связи с сельскохозяйственным производством); транспортный (автомобильный, железнодорожный, авиационный и т. п.); спортивный; военный (боевые и не боевые повреждения); бытовой.

В судебно-медицинской практике наибольшее значение имеет бытовой и транспортный травматизм.

Специфической особенностью судебной травматологии является то, что она, изучая травму, стремится разрешить помимо общемедицинских специальные судебно-медицинские вопросы, содержание которых определяется прежде всего задачами, возникающими в процессе расследования или судебного разбирательства.

Основными задачами судебной травматологии являются:

1. Установление у освидетельствуемого лица или на трупе тех или иных повреждений.

2. Установление характера внешнего воздействия и механизма возникновения повреждения (каким предметом или орудием они нанесены; с какой силой и в каком направлении причинены повреждения, последовательность их нанесения и т. д.). При изучении каждого из этих вопросов особое внимание обращают на признаки, характеризующие индивидуальные свойства предмета, причинившего травму.

3. Определение давности нанесения повреждений (при исследовании живых лиц устанавливается время, прошедшее с момента травмы до освидетельствования; при исследовании трупа сначала решается вопрос о при-жизненности или посмертности повреждений, а затем уже определяется давность их нанесения).

4. Квалификация степени тяжести телесных повреждений в соответствии со ст.ст. 108, 109, 112 и 113 УК.

В Уголовном кодексе приведена юридическая классификация телесных повреждений. Судебно-медицинская экспертиза определяет тяжесть телесных повреждений только по медицинским критериям согласно Правилам определения степени тяжести телесных повреждений. Вопросы умысла и ответственности лица, виновного в нанесении повреждений, в компетенцию судебно-медицинского эксперта не входят.

К механическим относятся такие повреждения, которые происходят в результате воздействия движущегося предмета на тело человека или образуются при столкновении человека с неподвижным предметом. Они отличаются крайним разнообразием, что зависит от многих факторов и прежде всего от бесконечного разнообразия предметов, которыми наносится травма. Однако с медицинской точки зрения все механические повреждения можно свести к нескольким основным группам: ссадины, кровоподтеки, раны, переломы костей, растяжения, вывихи суставов, разрывы и размозжения, размятия, отделения частей тела.

В судебной медицине механические повреждения принято классифицировать по предмету (орудию), причинившему их. В зависимости от характера травмирующего предмета (орудия) и механизма образования травмы все механические повреждения подразделяются на три основных вида: повреждения тупыми предметами, повреждения острыми предметами, повреждения огнестрельным оружием.

При изучении и описании механических повреждений во всех случаях необходимо отмечать:

1. Точное месторасположение каждого повреждения по отношению к общепринятым анатомическим ориентирам на теле в сантиметрах. В случаях огнестрельных повреждений, транспортной травмы и т. п. целесообразно также указывать расстояние от подошвы стопы (например, ссадина располагается на наружной поверхности левого бедра в средней трети на высоте 65 см от подошвы стопы).

2. Форму повреждения, сравнивая ее с формой простейших геометрических фигур (круглая, прямоугольная, овальная и т. д.). При линейной форме повреждения или в случаях явного преобладания одного размера над другим, например длины над шириной, отмечают направление длинной оси повреждения по отношению к анатомическим ориентирам (например, ссадина линейной формы располагается под острым углом к вертикальной оси тела). Если форму повреждения описать точно нельзя, то помимо описания желательно зарисовать его в масштабе.

3. Размеры повреждения - их длину, ширину и высоту (при возвышении над уровнем кожи). Если повреждение имеет сложную форму, то производят несколько измерений, например при звездообразной ране измеряют длину каждого луча от центра. Глубину повреждения при наружном исследовании не определяют, отмечают лишь, какое оно - поверхностное или глубокое; измерять глубину раны зондированием нельзя, так как этим можно изменить глубину, направление и форму повреждения.

4. Поверхность повреждения - цвет ссадин, кровоподтеков как в центре, так и по краям; рельеф - припухлость, отечность, западения и т. д.; выделения из раны (кровь, гной и др.), посторонние внедрения в ней (остатки орудий, земля, мазут, ржавчина и пр.).

5. Состояние краев и дна повреждения. При ссадинах и кровоподтеках отмечают своеобразие их контуров; при исследовании ран - характер краев, углов и дна (например, края ровные, мелкозубчатые, лоскутообразные и т. д.), наличие или отсутствие дефекта ткани, перемычек или насечек в углах раны, наличие осаднений, кровоподтеков, размозжений и пропитывания кровью краев, а также другие особенности повреждения.

6. Состояние окружающих тканей вблизи повреждения - наличие следов крови (потеки, брызги, помарки) и посторонних загрязнений (земля, мазут и т. д.). При огнестрельных повреждениях вокруг раны отмечают наличие или отсутствие копоти, порошинок и т. д.

При исследовании механических повреждений необходимо широко пользоваться масштабной фотографией.

Термин "патогенез" происходит от двух слов: греч. pathos –страдание (по Аристотелю, pathos – повреждение) и genesis – происхождение, развитие. Патогенез – это учение о механизмах развития, течения и исхода болезней, патологических процессов и патологических состояний. Изучая патогенез, мы отвечаем на вопрос: как, каким образом возникло заболевание, т.е. выясняем механизмы развития болезни и имеем дело преимущественно с внутренними факторами.

Наиболее полно отражает содержание понятия "патогенез" следующее определение.Патогенез – это совокупность меха­низмов, включающихся в организме при действии на него вредоносных (патогенных) факторов и проявляющихся в динамическом стереотипном развертывании ряда функциона­льных, биохимических и морфологических реакций организма, обусловливающих возникновение, развитие и исход заболе­вания.

Объем понятия раскрывается через классификацию па­тогенеза. По широте охвата изучаемых вопросов различают:

а) частный патогенез , который изучает механизмы отдельных патологических реакций, процессов, состояний и заболеваний (нозологических единиц). Частный патогенез изучают клиницисты, раскрывая механизм конкретных заболеваний у конкретных больных (например, патогенез сахарно­го диабета, пневмонии, язвенной болезни желудка и т.д.). Частный патогенез относится к конкретным нозологическим формам.

б) общий патогенез предполагает изучение ме­ханизмов, наиболее общих закономерностей, лежащих в основе типовых патологических процессов или отдельных категорий болезней (наследственных, онкологических, инфекционных, эндокринных и т.д.). Общий патогенез занимается изучением механизмов, приводящих к функциональной недостаточности какого–либо органа или системы. Например, общий патогенез изучает механизмы развития сердечной недостаточности у больных с патологией сердечно–сосудистой системы: при пороках сердца, инфаркте миокарда, ишемической болезни сердца, заболеваниях легких с легочной гипертензией.

Общий и частный патогенез тесно связаны друг с другом, так как вскрытие и обобщение общих закономерностей возможно только на основе анализа частных форм патологии, а созданное на этой основе учение об общем патогенезе используется при раскрытии механизмов конкретных заболеваний и индивидуальных форм их течения.

Изучение патогенеза сводится к изучению так называемых патогенетических факторов, т.е. тех изменений в организме, которые возникают в ответ на воздействие этиологического фактора и в дальнейшем играют роль причины в развитии болезни. Патогенетический фактор вызывает появление новых расстройств жизнедеятельности в развитии патологического процесса, болезни.

Повреждение как начальное звено патогенеза. Уровни повреждения и их проявление

Пусковым механизмом (звеном) любого патологического процесса, заболевания являетсяповреждение, возникающее под влиянием вредоносного фактора.

Повреждения могут быть:

– первичными; они обусловлены непосредственным действием патогенного фактора на организм – это повреждения на молекулярном уровне,

– вторичными; они являются следствием влияния первичных повреждений на ткани и органы, сопровождаются выделением биологически активных веществ (БАВ), протеолизом, ацидозом, гипоксией, нарушением микроциркуляции, микротромбозом и т.д.

Характер повреждения зависит от природы раздражителя (патогенного фактора), видовых и индивидуальных свойств жи­вого организма. Уровни повреждения могут быть различными: на молекулярном, клеточном, тканевом, органном и организменном. Один и тот же раздражитель может вызвать повреждения на самых различных уровнях.

Одновременно с повреждением включаются защитно-компенсаторные процессы на тех же самых уровнях – моле-кулярном, клеточном, тканевом, органном и организменном.

Повреждения на молекулярном уровне носят локальный ха­рактер и проявляются разрывом молекул, внутримолекулярными перестройками, что приводит к появлению отдельных ионов, ра­дикалов, образованию новых молекул и новых веществ, оказы­вающих патогенное действие на организм. Межмолекулярные перестройки способствуют появлению веществ с новыми анти­генными свойствами. Но одновременно с повреждением включа­ются и защитно-компенсаторные процессы на молекулярном уровне.

Например, при наследственных заболеваниях первичное повреждение локализуется в генетическом аппарате на мо­лекулярном уровне. Эта генная мутация вызывает нарушение синтеза белков, ферментов, что влияет на обменные процессы в организме, обусловливает нарушение структуры и функции органов и систем. При таких повреждениях включаются и защитно-компенсаторные процессы, которые приводят к репарации генетического аппарата. При соматических мутациях, например, в процессе онкогенеза, большую роль играет клеточное звено иммунитета, обеспечивающее лизис мутантных клеток.

Повреждения на клеточном уровне характеризуются струк­турными и метаболическими нарушениями, сопровождаются синтезом и секрецией биологически активных веществ: гистамина, серотонина, гепарина, брадикинина и др. Многие из них оказывают патогенное действие, повышая проницаемость сосудов микроциркуляторного русла, усиливая экстравазацию и как следствие - сгущение крови, нарастание ее вязкости, склонность к сладжированию и микротромбозу, т.е. нарушению микроциркуляции. Повреждения на клеточном уровне соп­ровождаются нарушением ферментативной активности: отме­чается ингибирование ферментов цикла Кребса и активация гликолитических и лизосомальных ферментов, что вызывает нарушение обменных процессов в клетке.

При повреждении клетки, особенно в условиях гипоксии, образуется большое количество недоокисленных продуктов обмена, обусловливающих внутриклеточный ацидоз и на­рушающих гомеостаз в целом. Структурные изменения клетки характеризуются нарушением внутриклеточных органелл. Следствием структурно–метаболических изменений может наступить перерождение клетки вплоть до ее гибели.

Однако образующиеся при повреждении или гибели клетки биологически активные вещества стимулируют процессы репаративной регенерации, что обеспечивает нейтрализацию действия этиологического фактора, а функция поврежденных и погибших клеток компенсируется за счет регенерации их новой популяции или гипертрофии оставшихся. В других случаях дефект, вызванный повреждением клеток, замещается соединительной тканью.

Повреждения на тканевом уровне характеризуются на­рушением основных функциональных свойств, развитием пато­логического парабиоза, перерождением тканей. Нарушение основных функциональных свойств сопровождается снижением функциональной подвижности, уменьшением функциональной лабильности.

Патологический парабиоз в отличие от физиологического не приводит к восстановлению исходного состояния ткани. Он протекает по тем же стадиям, что и физиологический, но при нем резко снижен уровень функциональной подвижности, отмечается ограничение функций, перерождение тканей (например, жировая дистрофия сердечной мышцы, печени, коллагенозы и др.).

Защитно-компенсаторные процессы на тканевом уровне проявляются включением ранее не функционировавших капилляров, образованием новых микрососудов, что улучшает трофику поврежденных тканей.

Повреждения на органном уровне характеризуются сниже­нием, извращением или потерей специфических функций органа, уменьшением доли участия поврежденного органа в общих реакциях организма. Например, при инфаркте миокарда, клапанных пороках сердца нарушается функция сердца и доля его участия в адекватном гемодинамическом обеспечении функционирующих органов и систем. Компенсаторные реакции и процессы при этом формируются на уровне органа, системы и даже организма в целом, что приводит, например, к гипертро­фии соответствующего отдела сердца, изменению его регуля­ции, что сказывается на гемодинамике – в итоге возникает компенсация нарушенных функций.

При первичном повреждении на системном или организменном уровне возникает генерализованное выпадение или ограничение той или иной функции, что особенно отчетливо наблюдается при заболеваниях ЦНС, эндокринных поражениях. При этом происходит сложная перестройка регуляторных процессов, обмена веществ, что в ряде случаев позволяет организму сохранить жизнь. К числу общих компенсаторных реакций, процессов при повреждении на системном или организменном уровне относятся воспаление, лихорадка и т.д. Компенсаторно-приспособительные реакции направлены на защиту и восстановление нарушенных функций.

Патогенное действие повреждающих факторов реализуется на уровне функционального элемента. Функциональный элемент по А.М.Чернух – это микросистема, представляющая собой упорядоченный структурно–функциональный комплекс, составляющий интегральное целое, состоящий из клеточных и волокнистых образований органа, включающий все его ткани, на основе которого осуществляются обменные тканевые процессы. Более кратко это понятие звучит так: функциональный элемент – это совокупность паренхимы клетки, микроциркуляторной единицы, нервных волокон и соединительной ткани. Каждый функциональный элемент ткани состоит из:

– паренхимы клеток;

– артериол, прекапилляров, капилляров, посткапилляров, венул, лимфатических капилляров, артериоло–венулярных анастомозов;

– нервных волокон с рецепторами;

– соединительной ткани.

Функциональный элемент осуществляет:

а) транскапиллярный обмен кислорода, углекислоты и продуктов метаболизма;

б) регуляцию системной и регионарной гемодинамики благодаря наличию в нем резистивных и емкостных сосудов, артериоло–венулярных шунтов и резервных (не функционирующих в определенный момент) капилляров.

Функциональные элементы участвуют в общих реакциях повреждения и защитных компенсаторных процессах за счет вклю­чения в работу резервных функциональных элементов ткани.

16. Причинно-следственные отношения в патогенезе. Ведущее звено патогенеза, "порочные круги". Местные и общие, специфические и неспецифические реакции в патогенезе.

Каждый патологический процесс, заболевание рас­сматривается как длинная цепь причинно–следственных отношений, которая распространяется по типу цепной реакции. Первичным звеном в этой длинной цепи является повреждение, возникающее под влиянием патогенного фактора, и которое становится причиной вторичного повреждения, вызывающего третичное и т.д. (Воздействие механического фактора – травма – кровопотеря – централизация кровообращения – гипоксия – ацидоз – токсемия, септицемия – и т.д.).

В этой сложной цепи причинно–следственных отношений всегда выделяют основное (синонимы: главное, ведущее) звено. Под основным (главным) звеном патогенеза понимают такое явление, которое определяет развитие процесса с характерными для него специфическими особенностями. Например, в основе артериальной гиперемии лежит расширение артериол (это главное звено), что обусловливает ускорение кровотока, покраснение, повышение температуры гиперемированного участка, увеличение его в объеме и повышение обмена веществ. Главным звеном патогенеза острой кровопотери является дефицит объема циркулирующей крови (ОЦК), который обусловливает снижение артериального давления, центра­лизацию кровообращения, шунтирование кровотока, ацидоз, гипоксию и т.д. При устранении главного звена наступает выздоровление.

Несвоевременное устранение главного звена приводит к нарушению гомеостаза и формированию порочных кругов па­тогенеза. Они возникают тогда, когда появившееся отклонение уровня функционирования органа или системы начинает поддерживать и усиливать себя в результате образования по­ложительной обратной связи. Например, кровопотеря соп­ровождается патологическим депонированием крови – выходом ее жидкой части из сосудистого русла – дальнейшим на­растанием дефицита ОЦК – углублением артериальной гипотензии, которая через барорецепторы активирует симпатоадреналовую систему, что усиливает сужение сосудов и централизацию кровообращения – в конечном итоге, нарастает патологическое депонирование крови и дальнейшее уменьше­ние ОЦК; в результате этого патологический процесс про­грессирует.

Другой пример. При гипертонической болезни ускоряется развитие атеросклероза, что приводит к нарушению функции барорецепторов и понижению их чувствительности к изменениям АД и в результате этого АД стабильно держится на высоких цифрах. Сужение сосудов почек вызывает гипоксию и включение системы ренин–ангиотензин, что еще больше усиливает спазм сосудов и повышает АД. Гиперсекреция альдостерона при гипоксии почек вызывает задержку натрия и гипернатриемию – раздражение осморецепторов – секреция АДГ – усиление реабсорбции воды в почечных канальцах – увеличение ОЦК и дальнейшее нарастание АД.

Образование порочных кругов утяжеляет течение за­болевания. Своевременная диагностика начальных стадий образования порочных кругов, предупреждение их становления и устранение главного звена патогенеза – залог успешного лечения больного.

В сложной цепи причинно–следственных отношений выделяют местные и общие изменения. Вопрос о взаимоотноше­нии местных и общих явлений в патогенезе болезни, пато­логического процесса остается достаточно сложным. В це­лостном организме абсолютно локальных процессов не бывает. В патологический процесс, болезнь вовлекается весь организм. Как известно, при любой патологии: пульпит, стоматит, локальный ожог, фурункул, аденома гипофиза – страдает весь организм. И тем не менее, значение локальных и общих явлений в патогенезе весьма вариабельно. Различают 4 варианта взаимосвязи местных и общих процессов в патогенезе:

1. Процесс начинается с местного повреждения органа или ткани в результате действия внешних или внутренних факторов, затем включаются адаптивные реакции, направленные на отграничение очага повреждения (например, воспаление– грануляционный вал, пиогенная капсула, барьерная функция лимфоузлов).

Участие общих реакций организма мобилизует локальные тканевые адаптивные механизмы, вследствие чего основные параметры гомеостаза (температура тела, количество лейкоцитов и лейкоцитарная формула, СОЭ, обмен веществ) сущест­венно не меняются.

2. Местный процесс через рецепторы и поступление в кровь и лимфу БАВ вызывает развитие генерализованной реакции организма и определенные сдвиги параметров гомеостаза. Включаются приспособительные реакции, нап­равленные на предупреждение развития общих патологических изменений в организме.

3. Генерализация местного процесса при его тяжелом течении отличается максимальной напряженностью адаптивных и защитных реакций и процессов, а также выраженностью патологических явлений на уровне организма. Возникает общая интоксикация организма, сепсис. Параметры гомеостаза могут выйти за рамки совместимых с жизнью изменений.

4. Локальные патологические изменения органов и систем могут развиться вторично на основе первично генерализованного процесса (ионизирующее излучение – больше поражаются ткани, характеризующиеся интенсивной пролиферацией клеток; при отравлении сулемой преимущественно поражаются почки).

При развитии любой болезни, как правило, обнаруживаются неспецифические и специфические механизмы. Неспецифические механизмы определяются включением в патогенез типовых патологических процессов, которые характеризуются закономерным, стереотипным и генетически детерминированным развертыванием во времени различных процессов: воспаления, лихорадки, изменения микроциркуляции, тромбоза и др., а также повышением проницаемости биомембран, генерацией активных форм кислорода и т.п.

Затем активируется система клеточного и гуморального иммунитета, обеспечивающая специфическую защиту и борьбу с чужеродным объектом, попавшим в организм. Однако, четкого разграничения специфических и неспецифических механизмов не существует.

Патогенное действие этиологических факторов реализуется благодарятрем механизмам патогенеза: прямого, гуморального и нейрогенного (нервно–рефлекторного). Прямое повреждающее действие оказывают физические и механические факторы, обладающие большим запасом кинетической энергии, тепловой (ожоги), химической (ожоги).

Гуморальные механизмы патогенеза опосредуются жидкими средами организма: кровью, лимфой, межклеточной жидкостью. Особая роль этому механизму принадлежит в генерализации патологии (метастазирование, сепсис и т.д.).

Нейрогенный механизм патогенеза опосредуется через нервную систему вследствие нарушения регуляторных процессов.

ОПРЕДЕЛЕНИЕ И КЛАССИФИКАЦИЯ ПОВРЕЖДЕНИЙ

Судебно-медицинская травматология является одним из основных разделов судебной медицины, т.к. более 80% экспертизы живых лиц, 30-35% экспертизы трупов - это судебно-медицинские исследования телесных повреждений.

Телесным повреждением или травмой называется нарушение атомической целостности или физиологической функции органов и тканей, возникшее в результате воздействия факторов внешней среды.

Повреждения в зависимости от характера воздействия внешней среды подразделяют на следующие группы:

1. Повреждения физическими факторами:

1.1.Механические повреждения, вызванные тупыми, острыми предметами, орудиями и огнестрельным оружием;

1.2.Повреждения, вызванные воздействием крайних температур (высоких и низких);

1.3.Электротравма;

1.4.Лучистая травма;

1.5.Баротравма.

2. Повреждения от воздействия химических факторов (разно­образными ядами, вызывающими химические ожоги и отравления).

3. Повреждения биологическими факторами (в основном инфекционными агентами, при условии заражения ими искусствен­ным путем).

4. Повреждения психическими факторами (психическая травма в результате страха, сильного душевного волнения и др.).

Некоторые виды повреждений, встречающиеся при сходных обстоятельствах у определенных групп населения, называется травматизмом. По условиям и обстоятельствам происхождения повреждений травматизм делится на:

1) производственный: промышленный и сельскохозяйственный

2) непроизводственный травматизм: транспортный и пешеходный (уличный), спортивный и бытовой;

3) военный травматизм: боевой и не боевой.

В судебно-медицинской практике чаще встречается бытовой и транспортный травматизм.

Все многообразие повреждений разделяется на анатомические и функциональные повреждения.

К анатомическим повреждениям относятся:

1) ссадины;

2) кровоподтеки;

4) вывихи и растяжения;

5) переломы и трещины;

6) разрывы органов;

7) размятие (размозжение) органов;

8) расчленение (отделение частей тела).

К функциональным повреждениям относятся:

1) причинение физической боли;

2) шок от ударов в рефлексогенную зону;

3) сотрясение головного мозга и других органов;

4) расстройство легочного дыхания, вызванное механическими причинами (механическая асфиксия).

В зависимости от воздействия вида механического фактора различают:

1) повреждения от тупых предметов (орудий и оружия);

2) повреждения от острых орудий;

3) повреждения от огнестрельного оружия.

Основные вопросы, которые стоят перед СМЭ при исследовании повреждений:

1. Какое имеется повреждение?

2. Чем и когда они нанесены, их локализация?

3. Причина смерти при повреждениях.

4. Определение прижизненности повреждений.

5. Определение последовательности нанесения повреждения.

6. Определение способности смертельно раненного человека к активным действиям.

Для решения первых двух вопросов необходимо знать меди­цинскую характеристику каждого из вышеперечисленных повреждений, в том числе основных признаков, характерных для того или иного вида механического фактора.

Повреждения от тупых орудий

Повреждения тупыми предметами составляют самую обширную группу повреждений и чаще всего встречаются в практике судмедэксперта. К тупым предметам относятся: кастеты, дубинки молоток и др. и тупые предметы, не имеющие специального назначения (например палка, камень, табурет), т.е. предметы, неявляющиеся оружием или орудием труда, которые могут быть применены для нанесения повреждений.

Следовательно, к этой большой группе, объединяемой под названием «тупые предметы», относится большинство предметов, окружающих человека, имеющихся у него под рукой и применяе мых им случайно или неосторожно при нападении или защите.

Свойствами тупых предметов обладают также руки, ноги, зубы человека, животных, копыта и рога последних и пр.

Повреждения от движущихся частей машин, в том числе транс­портных, от падения с высоты по своему характеру также относится к повреждениям от тупых предметов.

Такой же характер имеют повреждения, возникающие от придавливания тела человека тяжестями: обвалившейся породой, стеной, деревом, тяжелой автомашиной или какими-либо другими предметами.

Характер повреждений, причиненных тупыми предметами,

обусловлен:

а) характером и формой поверхности тупого предмета;

б) его весом и плотностью;

в) скоростью его движения.

Поверхность тупого предмета по своему характеру может быть неровной, шероховатой (доска) и гладкой (бутылка), по форме -плоской (кирпич), закругленной (лом), с гранями (молоток, утюг).

Свойства поверхности тупого предмета будут отображаться на тканях тела, что в свою очередь дает возможность по особенностям повреждения установить особенности орудия, которым наносились повреждения и в отдельных случаях установить его тождество.

Так, неровная, шероховатая поверхность тупого предмета образует иногда осаднение кожи характерной формы (рисунок с отпечатками радиатора, пряжкой ремня); предмет с гладкой поверхностью может образовать вдавленные углубления определенных размеров в костях (дырчатый перелом черепа - рисунок); предмет, обладающий гранями, - ссадины, кровоподтеки, раны, расположенные соответственно граням.

При осмотре последнего на нем могут быть обнаружены частички тканей с человеческого тела - эпителия, мышц, крови.

Плотность и вес (масса) предмета сказываются на характере повреждений большей или меньшей травматизацией тканей. Предмет незначительного веса и плотности, например гибкая ветка дерева, не могут вызвать перелома костей конечности, предмет же большого веса и плотности - железная палка - могут вызвать размозжение тканей и перелом костей.

Скорость движения предмета имеет непосредственное отношение к характеру повреждения. Предмет, находящийся в покое, не вызывает повреждения. Получив некоторое ускорение, он может нанести незначительное повреждение, а при большой скорости - обширные повреждения. Например, винтовочная пуля, брошенная рукой, причинит лишь незначительный ушиб мяг­ких тканей и не пробьет кожи и даже одежды. Та же пуля, выстеленная из винтовки, пробивает не только тело человека, разрушает кости, но пробивает и такие препятствия, как стальные плиты.

При одинаковой массе предмета обширность вызываемого им повреждения зависит от скорости.

Тупые орудия при их воздействии на тело человека вызывают весьма разнообразные повреждения - от поверхностных (в виде ссадин, кровоподтеков) до обширных (размятий и отделений частей тела).

Характеристика основных видов механических повреждении

Ссадины - нарушение целости эпидермиса (верхнего слоя кожи), иногда и дермы. Свежая ссадина имеет влажную поверхность вследствие выхода жидкости из поврежденных лимфатических сосудов, а иногда и капелек крови. Цвет свежей ссадины розово-красный. При подсыхании образуется буровато-коричневая корочка, и к 24 часам уровень ее выше соседней неповрежденной кожи. На 3-4 день корочка ссадины начинает отслаиваться по периферии и на 7-12 день корочка отпадает, и на месте бывшей ссадины остается розово-синеватое пятно, которое постепенно бледнеет и через неделю бесследно исчезает.

Судебно-медицинское значение ссадины:

1. Последовательные изменения корочки ссадины позволяют судить до известной степени о давности ее возникновения.

2. Форма ссадины может указывать на орудие, которым было нанесено повреждение, или механизм ее возникновения.

3. Локализация ссадины позволяет определить род насилия.

4. По ссадинам, возникающим от скользящего по телу предмета, нередко можно установить направление его движения - отслоенный эпидермис сдвинут к одному из углов ссадины.

5. Отличие прижизненных и посмертных ссадин. Последние представляют собой плотные подсохшие участки кожи желтого или желто-коричневого цвета пергаментной плотности (пергаментные пятна).

6. Отличие ссадин от трупного высыхания.

7. Ссадины являются объективным доказательством насилия.

Кровоподтеки - кровоизлияние в мягкие покровы человеческого организма, наступившее в результате разрыва сосудов под кожей (большой кровоподтек). Скопление крови в полостях или в межтканевых пространствах органов называется кровоизлиянием, или гематомой.

Судебно-медицинское значение кровоподтеков то же самое, что и ссадин.

Давность нанесения кровоподтека определяется по его «цветению», т.е. изменению цвета. Свежий кровоподтек имеет синий или сине-багровый цвет (синяк), который обусловлен восстановлением гемоглобина из оксигемоглобина, затем появляется зеленый и желтый цвет. Зеленый цвет зависит от образования вердогемохромогена и биливердина, а желтый - билирубина. Эта закономерность цветения кровоподтека не наблюдается под слизистой губ, под конъюнктивой глаз, когда багровый цвет остается до ис­чезновения кровоподтека. Иногда кровоподтек с самого начала может быть синим (на конечностях).

В среднем багровый или синий цвет кровоподтека выражен интенсивно в первые 1-4 дня, исчезает через 4-10 дней; багровый с присоединением зеленого или желтого цвета отчетливо выражен на 3-8 день и исчезает к 8- 12 дню; смешанные цвета интенсивно выражены на 5-9 день и исчезают на 12-16 день.

На трупе приходится отличать кровоподтек от трупных пятен.

Нужно иметь в виду, что подкожные кровоизлияния возникают при некоторых заболеваниях (болезни крови, цинга и др.), которые по неопытности могут быть приняты за кровоподтек.

Раны представляют собой нарушение целости всей толщи кожи или слизистых оболочек, а иногда глублежащих тканей (органов). Если повреждены только кожа или слизистая, то рана будет простой. Если повреждены ткани и органы, рана называется сложной. Рана, сообщающаяся с какой-нибудь полостью тела (грудной, брюшной), называется проникающей. Раны могут возникать от действия различных видов орудий и оружия, движущихся механизмов, зубами человека, зубами животных и их рогами и др Орудие или оружие, вызвавшее повреждение, до известной степени определяет характер вызванной им раны.

По орудию и характеру повреждения различают:

1) раны от тупых орудий - ушибленные, рваные, лоскутные, размозженные, укушенные;

2) раны от острых орудий (оружия) - резаные, колотые, колото-резаные, рубленные, пиленые;

3) раны от огнестрельного оружия - пулевые, дробовые, осколочные. Специфической особенностью ран является наличие краев. Раны от тупых предметов могут проникать только в кожу, но в области головы они могут быть проникающими. Проникающие раны в области груди и живота встречаются очень редко.

Раны от тупых предметов имеют свои особенности, позволяющие установить их происхождение. Механизм образования ушибленных ран можно представить следующим образом: тупой предмет вначале сдавливает ткани, а затем разминает, раздавливает и разрывает их. При сдавливании ткани наибольшее давление возникает в месте действия самого предмета и его краев, при этом повреждается эпидермис и происходит осаднение кожи. Поэтому одним из признаков ран от тупых предметов является осаднение краев раны.

При раздавливании кожи, глубжележащих тканей тупой предмет не растягивает ткани, а разминает их, поэтому края таких ран в глубине неровные. Отдельные волокна в коже и в глубжележащих тканях могут оставаться не разорванными, а только растянутыми. Поэтому при раздвигании краев раны и особенно углов можно заметить отдельные волокна и перемычки, соединяющие ее края. Ткани в области дна раны также бывают размятыми и разорванными. Происходит кровоизлияние как в рану, так и в окружности ее. Ушибленная рана характеризуется меньшей кровоточивостью по сравнению с резаной благодаря возникновению лучших условий для тромбообразования.

В тех местах, где под кожей близко расположены кости с выс­тупающими краями, например по краю глазницы, на передней поверхности голени или там, где под кожей близко находятся кости, в частности в области свода черепа, раны от тупых предметов по внешнему виду могут напоминать раны, нанесенные острыми орудиями (топором). Такие раны имеют обычно линейную форму и ровные края.

Иногда рана, поврежденная ткань и ее окружность дают возможность сопоставить их с предметом, который предполагается в качестве оружия, вызвавшего повреждение. Поэтому осматривают не только саму рану, но и кожу, окружающую повреждение, измеряют точно рану и окружности осаднения с тем, чтобы в дальнейшем попытаться восстановить очертания предмета.

Раны от тупых предметов заживают медленно. Укушенные раны особенно не отличаются от ран, нанесенных другими тупогранными предметами.

Раны от укуса разной глубины и разного размера встречаются чаще при убийстве по сексуальным мотивам. При этом укусы, как правило, локализуются на груди, бедрах, в области половых | органов.

При укусе животными всегда возникают раны значительного размера, т.к. зверь впивается зубами в тело человека и затем отскакивает, при этом образуются укушено-рваные раны. Чаще всего встречается укус собаки, которая обычно кусает за нижние конечности, в большинстве случаев через одежду. На коже обнаруживаются две ссадины или две небольшие кругловатые раны разной глубины, которые образуются от клыков зверя. От каждой из этих ранок тянутся обычно в горизонтальном направлении две поверхностные линейные раны или ссадины. По расстоянию ран на коже, которое соответствует расстоянию клыков собаки, можно судить, какая собака причинила ранение. По частоте после укусов собак идут укусы лошади, осла, верблюда. При укусе эти­ми животными возникают дугообразные раны большого размера и иногда может быть вырвана значительная часть кожи или мяг­ких тканей.

Укусы этих животных иногда могут привести к смерти. На­пример, в морг был доставлен труп мужчины 48 лет, которого укусила лошадь в область шеи, после чего он моментально скон­чался. При вскрытии установлено раздробление хрящей, гортани, разрыв пищевода и полное размозжение щитовидной железы. Раны от укуса заживают с большим трудом, часто нагнаиваются. При укусе собакой всегда есть опасность заражения бешенством. В литерату­ре описаны случаи укусов рыбами, в частности щуками. В Юж­ной Америке в реках обитает хищная рыба пиранья, которая моментально может причинить глубокую рану.

Вывихи - смещение костей в суставах по отношению друг к другу. Вывихи происходят при внешних воздействиях вследствии резкого насильственного смещения костей в суставах. В подавляющем числе вывихи наблюдаются в суставах верхних конечностей - плечевом, локтевом и значительно реже в суставах нижних конечностей. Исход вывихов зависит от обширности поражения окружающей ткани. По механизму образования вывихи разделяются на прямые и непрямые. В судебно-медицинской практике вывихи встречаются после крупных насилий – падений, сильных ударов в область суставов, после массовых драк, кратковременных сдавливании очень тяжелыми предметами.

Переломы костей. Переломом называется полное или частичное нарушение целостности кости, происходящее под влиянием быстродействующей силы. Перелом всегда сопровождается более пни менее значительными повреждениями мягких тканей в не­посредственной близости перелома.

От действия тупых предметов могут возникать переломы костей. Причем переломы одних костей возникают от сравнительно небольшого насилия, и такие кости могут быть сломаны рукой человека. Переломы же других возникают лишь при значительном насилии, при действии массивных тупых предметов, и такие кости при обычных условиях нельзя сломать силою человека. Таковы у взрослых здоровых кости бедра, грудной и поясничной части позвоночника, кости таза. Поэтому в случаях, когда возникает вопрос о возможности возникновения перелома кости человека, необходимо тщательно изучить все обстоятельства. Легче возникают и чаще встречаются переломы носовых костей, костей предплечья, пальцев, стопы, реже верхней и нижней челюстей.

Существенное значение имеют переломы костей черепа от воздействия тупого орудия. Различают прямые переломы костей черта в месте приложения повреждающей силы и непрямые, возникающие вдали от места приложения силы, обычно вследствие и вменения формы или всего черепа, или какого-то его большого участка. При ударе тупым предметом с небольшой поверхностью, и например молотком, возникает вдавленный перелом костей черепа В месте приложения силы ограниченный участок свода черепа прогибается внутрь, затем вдавливается или проламывается. Сдавленный перелом может точно повторять поверхность и очертания предмета, вызвавшего его.

Непрямые переломы чаще всего возникают от сдавления черепа между двумя какими-нибудь предметами либо в результате сдавления его большой поверхности. При этом изменяется конфигурация черепа, и в местах наибольшего расстояния возникают трещины.

Разрывы внутренних органов происходят или от непосредственного удара или же от противоудара. Возникают они обычно при действии очень большой силы, как, например, при падении с большой высоты, при падении под движущийся транспорт, при обвалах и т.д. Реже разрывы происходят от сравнительно незначительной силы, например от толчков ногой, удара прикладом. Разрывам подвергаются преимущественно органы менее защищенные и по своему строению более ломкие. Поэтому наиболее часто наблюдаются разрывы печени, селезенки, почек, легких, сердца, больших сосудов, желудка, кишки, тазовых органов.

Разрывы обычно возникают:

1) от непосредственного действия тупого предмета в области удара и придавливания;

2) в результате сотрясения, например при падении с большой высоты;

3) при сдавливании тела тупыми предметами или их частями (при транспортной травме, при обвалах породы, частями зданий).

Разрывы мозга без повреждений костей черепа встречается редко. Они возникают при падении с высоты или ударов по голове со значительной силой.

Разрывы органов грудной полости травматического характера встречаются нечасто и обычно при сотрясениях тела от падения с высоты, при транспортной травме. Встречаются разрывы легких и сердца.

Например, мужчине 52 лет был нанесен кастетом удар в область сердца, в результате чего он упал и вскоре умер. На вскрытии был обнаружен разрыв сердца в области задней стенки левого желудочка.

Разрывы органов брюшной полости встречаются значительно чаще. На первом месте по частоте разрывов стоит печень.

Нередко встречаются разрывы селезенки. Разрывы почек возникают при ударах в области поясницы (даже кулаком).

Разрывы желудка, кишечника, мочевого пузыря, матки возникают легче в тех случаях, когда эти органы находятся в состоянии физиологического наполнения.

Нужно иметь в виду возможность самопроизвольных разрывов внутренних органов при наличии в них патологических изменений.

Размятие (размозжение) тканей, отдельных органов или всего тела наблюдается при сдавлении между двумя тупыми твердыми телами. В одних случаях дело может ограничиться незначительным расстройством здоровья (размятие ногтей фаланги пальца), в других быстро привести к смерти (например, при размятии органов брюшной полости).

Отделение частей тела обычно происходит под действием очень большей силы. Например, они наблюдаются при рельсовых травмах, у людей, различные части тела или фрагменты одежды которых захвачены движущимися механизмами (фабричными машинами, тракторами, комбайнами), страшные последствия наблюдаются при разрывах снарядов, взрывчатых веществ. Отделение частей тела наблюдается еще при убийствах (топором) и самоубийствах (огнестрельные).

Причины смерти при повреждениях

Причиной смерти могут быть только такие изменения в организме, которые делают невозможным его дальнейшее функционирование.

Например, при резаной ране органов шеи причины смерти могут быть разными: кровотечение, закрытие дыхательных путей кровью, шок, асфиксия от перерезки трахей и др. Поэтому при всяком смертельном повреждении должны быть установлены ближайшие причины смерти.

Травматические причины смерти бывают первичными и вторичными (осложнения).

Первичные причины возникают непосредственно из повреждений и влекут за собой смерть. Удары - шок и смерть. Ранение -кровотечение и смерть.

К первичным причинам смерти при травмах относятся:

1. Разрушение важных для жизни органов (головной и спинной мозг, сердце, легкие, печень, крупные сосуды).

2. Сдавление важных для жизни органов (мозг, сердце и реже легкие). Для мозга достаточно излияние 100-150 г крови в полость черепа, чтобы наступила смерть. Сдавление сердца кровью происходит при скоплении 400-500 мл крови в полости перикарда. Возможно также сдавление легких кровью при кровотечении в грудную полость.

3. Сотрясение важных для жизни органов. Большое значение имеет сотрясение мозга. Для смертельных сотрясений мозга требуется большая сила. Такое сотрясение невозможно без явных анатомических изменений - перелома черепа, кровоизлияний в мозг и его оболочки или без повреждений самого мозга. Сотрясение сердца, когда происходит разрыв стенки сердца, вызывает смерть от тампонады.

4. Кровотечение. Различают наружное и внутреннее кровотечения; артериальное и венозное. Потеря 70% крови всегда смертельна. Новорожденный может умереть при потере 50-60 г крови. При быстрой потере крови из сосудов, расположенных близко к сердцу (аорта, легочные артерии, вены), происходит быстрое падение кровяного давления внутри самого сердца, вследствие чего сердце останавливается, не имея притока крови, да и сама мышца сердца начинает страдать вследствие недостатка крови. Этот вид смерти можно назвать смертью от резкого внезапного понижения внутрисердечного давления.

5. Эмболия нарушает кровоснабжение органа. Если этот орган важен для жизни - мозг, сердце, легкие, то эмболия его сосудов может вызвать смерть. Эмболии бывают: воздушная, жировая и твердыми телами. Последние встречаются редко, эмболами в этих случаях могут быть частицы размозженного органа - печень, редко мозг.

6. Механическое задушение - пневмоторакс, задушение кровью (резаные раны шеи, перелом основания черепа).

7. Шок. При сильном ударе в область гортани, яичка, семенных канатиков, ногтевых фаланг пальцев, желудка, брюшины (живота), матки может наступить травматический шок, который может стать причиной смерти.

К вторичным причинам смерти относятся всевозможные ранения и поздние осложнения, возникающие в результате повреждений. Здесь причина смерти не является непосредственно связущим звеном между повреждением и смертью, в эту цепь входит еще одно или несколько новых звеньев. Повреждение - эмболия сосудов мозга - размягчение мозга - смерть. Благодаря этому на­ступление смерти задерживается на тот или другой срок. Здесь большую роль играют индивидуальные особенности человека и внешние условия. Основными вторичными травматическими причинами смерти являются:

1) интоксикация - отравление продуктами распада белков крови или размозженных тканей;

2) инфекция - абсцессы, флегмоны, рожа, абсцесс мозга, гной­ ный менингит, гнойный плеврит, газовая гангрена, сепсис и др.;

3) неинфекционные заболевания после травм: местные травма» гические аневризмы, травматические пороки сердца, сдавление мозга костью черепа, пневмония после аспирации крови, непро­ ходимость кишечника в результате спаек.

Определение прижизненности повреждений

В зависимости от времени возникновения различают прижиз­ненные и посмертные повреждения.

Основными признаками прижизненности повреждений явля­ются:

1) кровотечение наружное и внутреннее;

2) кровоизлияние в полости и органы;

3) кровоподтеки;

4) кровянистая моча при повреждениях мочевыделительных органов;

5) аспирация и заглатывание крови;

6) занос крови (эритроцитов) по току лимфы;

7) тромбоз сосудов;

8) эмболия - воздушная, жировая, тканевая, тромбоэмболия;

9) пневмоторакс;

10) зияние ран;

11) укорочение конечности (при переломах костей конечности).

Посмертные повреждения при тщательном осмотре дают воз­можность сравнительно легко распознать их происхождение. Края посмертных повреждений вялые, ткани в глубине бледные, однородного характера и окраски на всем протяжении, кровоизлияния отсутствуют, края ран не зияют. Иногда при употреблении алкоголя кровотечения бывают больше, чем обычно, что объясняется расширением сосудов под действием алкоголя, также наблюдается небольшое, едва заметное кровотечение при шоке и сотрясении мозга, что объясняется спазмом кровеносных сосудов.

Способность пострадавшего к активным действиям

При экспертизе смертельных повреждений нередко приходит­ся разрешать вопрос о возможности или невозможности соверше­ния пострадавшим активных действий после получения им смер­тельного повреждения.

а) сохранения сознания;

б) совершения движений.

Иногда между моментом повреждения и первым симптомами поражения системы проходят часы, Особенно часто это наблюда­ется при трещинах черепа с последующим эпидуральным крово­излиянием. Человек с таким повреждением может в течение не­скольких часов совершать сознательные действия.

Опыт показывает, что смертельно раненый человек нередко совершает сложные и продолжительные по времени самостоятель­ные действия. После смертельного повреждения человек может наносить себе новые повреждения, нередко также смертельные, от которых он и погибает.

Например, выстрелом в грудь повреждается сердце, а второй выстрел производится в голову или наоборот.

Практика показывает, что люди с безусловно смертельными повреждениями, могут совершать активные действия, требующие значительного душевного и физического напряжения.

Много подобных примеров дала практика Великой Отечествен­ной войны, когда смертельно раненые солдаты и офицеры Советской Армии совершали подвиги.

При оценке смертельности повреждения с точки зрения воз­можности совершения сознательных самостоятельных действий у раненых необходимо обращать внимание на возможность:

а) сохранения сознания;

б) совершения движений.

Чаще всего вопросы возможности самостоятельных действий у раненых возникают при повреждениях головы, сердца, реже при повреждениях органов брюшной полости.

При повреждениях головного мозга не всегда теряется созна­ние. Кроме того, потеря сознания может быть кратковременной. Есть такие области головного мозга, повреждения которых могут протекать бессимптомно. К таким областям мозга относятся, на­пример, лобные доли. Известны случаи, когда человек с простре­ленной головой совершал переход в несколько километров.

У человека, даже при тяжелых и смертельных повреждениях черепа головного мозга в отдельных случаях сознание сохраняет­ся и он может совершать самостоятельные действия.

Другим органом, при повреждении которого часто ставится воп­рос о способности к действиям смертельно раненых, является сер­дце.

У людей, недостаточно сведущих в медицине, существует мне­ние о том, что ранение сердца вызывает обязательную моменталь­ную смерть. Такое представление далеко от истины. Не всякое рапение сердца заканчивается смертью. Человек десятки лет мо­жет прожить с пулей в толще сердечной мышцы, не испытывать никаких болезненных расстройств и умереть от других причин.

При проникающих ранах сердца, особенно колотых, способ­ность к самостоятельным и сложным действиям может сохраниться некоторое время. Например, после проникающего ранения левого желудочка сердца человек пробежал 400 метров, задержал вора, латем упал мертвым.

При повреждениях органов брюшной полости также могут воз­никать вопросы о способности к самостоятельным действиям, осо­бенно при повреждениях печени и селезенки.

Таким образом, нужно иметь в виду, что способность к дей ствию сохраняется и может быть у лиц с тяжелыми, смертельны ми ранениями, не допускающими, на первый взгляд, никаких самостоятельных действий.

В каждом конкретном случае необходима строгая оценка обна руженных повреждений.

Для того чтобы понять механизм совершения смертельно ране­ным человеком невероятных, на первый взгляд, действий, необ­ходимо остановиться на некоторых положениях психофизиоло­гии, согласно которым различают три разновидности состояния человеческого организма.

Первое состояние - норма.

Если у человека все органы и система функционируют по зако­нам природы, т.е. нормальной физиологии, если его трудоспособ­ность, сон, аппетит, характер взаимоотношений с окружающими не вызывает особых беспокойств, а его настроение, как правило, хорошее, то мы говорим: у этого человека все в порядке, жизнь его течет нормально. Для поддержания нормального образа жиз­ни требуется всего 6-7% потенциальных возможностей организ­ма человека.

Второе состояние - патология.

Любое отклонение от нормы, ведущее к нарушениям в орга­низме и ухудшению самочувствия, в медицине называется «пато­логическим состоянием» или просто патологией (патос - страда­ние). Здесь требуется 16-20% потенциальной энергии организма человека.

Третье состояние.

Представим себе условную графическую схему. Первое состоя­ние - норма - в виде горизонтальной линии, а все что находится ниже, будем считать областью второго состояния ~ патологии. А возможны ли в организме человека такие процессы, которые следовало бы поместить над линией нормы? Жизнь показывает, что да, возможны. Человек при определенных условиях может

Уголовно-процессуальный кодекс РФ (с доп. и изм.)

О государственной судебно-экспертной деятельности в Российской Федерации: федеральный закон от 31 мая 2001 г. № 73-ФЗ.

Аверьянова Т. В. Судебная экспертиза: Курс общей теории. – М.: Норма, 2006.

Орлов Ю. К. Судебная экспертиза как средство доказывания в уголовном судопроизводстве. М. 2005.

Орлов Ю. К. Использование специальных знаний в уголовном судопроизводстве: Учебное пособие. М., 2004. Вып. 3.

Россинская Е. Р. Судебная экспертиза в гражданском, арбитражном, административном и уголовном процессе. М, 2005.

Виды повреждений выделяют по структуре (морфологии). Повреждения могут быть выявлены при осмотре тела человека и в таком случае определяются как наружные. Повреждения могут не выявляться при наружном осмотре, в таком случае определяются как внутренние повреждения.

К наружным повреждениям относят ссадины, кровоподтеки, раны, размозжение тканей, посттравматические деформации частей тела, отчленение, расчленение. К внутренним повреждениям относят переломы костей, повреждения внутренних органов и тканей, отрыв внутренних органов. Повреждения, которые относятся к внутренним, иногда могут быть выявлены при наружном исследовании (например, перелом кости может быть видимым при наличии раны).

Исследование наружных повреждений имеет значение при осмотре трупа на месте происшествия, при освидетельствовании физического лица. В таких случаях исследование и регистрация наружных повреждений осуществляется дважды – при следственном действии, а также в последующем экспертом при производстве судебно-медицинской экспертизы.

Совокупность повреждений на теле человека позволяет устанавливать обстоятельства их получения.

Ссадина – нарушение целостности эпидермиса (надкожицы, то есть поверхностного слоя кожи). По глубине ссадины могут через весь слой эпидермиса достигать поверхностных слоев дермы (собственно кожи). Используются также термины «осаднение» – когда на участке кожи ссадины перемежаются неповрежденной кожей; «царапина» – узкая линейная ссадина. Ссадины возникают от ударов, сдавливании, когда есть трение тупых предметов о поверхность кожи, а также при скоблении по коже лезвий острых предметов. В любом случае, действие травмирующей силы направлено под углом к поверхности кожи, при этом по направлению ссадин возможно определить направление действия силы по отношению к телу (направления скольжения травмирующего предмета). В отдельных случаях ссадины могут отображать особенности травмирующего предмета – это полулунные ссадины, образующиеся от ногтей и зубов.

Судебно-медицинское значение ссадин весьма велико. Прежде всего - это объективный показатель факта травмы и места приложения силы. Форма, размеры, направление и место расположения ссадин помогают выяснить механизм травмы - один из основных вопросов, интересующих следствие. Форма ссадин очень разнообразна и зависит во многом от характера ударяющей поверхности предмета. Иногда форма ссадины отражает форму повреждающего предмета, однако в практике это встречается редко. Исключение составляют весьма характерные ссадины, причиненные ногтями и зубами. В некоторых случаях при детальном исследовании ссадины (по степени ее выраженности на протяжении и у концов, рельефу поверхности, направлению чешуек слущенного поверхностного слоя кожи и т. д.) представляется возможным установить направление движения повреждающего предмета. Решение этого вопроса облегчается при наличии множественных параллельных линейных ссадин, образующихся нередко при волочении тела. Установление направления движения повреждающего предмета имеет важное значение для восстановления картины происшествия, например при автодорожных происшествиях.

Иногда локализация и форма ссадин настолько типичны, что указывают даже на определенный вид насилия. Так, полулунные ссадины от ногтей на шее, в окружности рта и носа характерны для задушения; наличие подобных ссадин и кровоподтеков на внутренней поверхности бедер и вблизи половых органов у женщин может свидетельствовать о насильственных действиях сексуального характера (в совокупности с комплексом других данных).

Осаднение может образоваться и после смерти в результате действия тупых твердых предметов. Оно обычно имеет вид однородных плотных желто-коричневых пятен, несколько западающих по отношению к уровню окружающей кожи. По виду и на ощупь эти пятна напоминают пергамент и поэтому получили название «пергаментных пятен».

Доказательством прижизненного происхождения ссадины служат обнаружение в подкожной клетчатке кровоизлияния (расположенного в проекции ссадины), а также признаки ее заживления, в частности наличие корочки, приподнимающейся над уровнем кожи. Однако эти признаки бывают выражены лишь в тех случаях, когда с момента повреждения до наступления смерти прошло несколько часов. Отличить же ссадины, причиненные непосредственно перед смертью или вскоре после нее, трудно, а иногда и невозможно.

Кровоподтеки возникают вследствие травматического разрыва кровеносных сосудов и скопления крови в коже и подкожной клетчатке. Кровь может пропитывать ткани (кровоизлияние) либо скапливаться в межтканевых пространствах или в образующейся полости (гематома); также возможно сочетание кровоизлияния с гематомой. Наблюдаемое изменение цвета кожи в проекции кровоизлияния или гематомы в итоге и определяется как кровоподтек.

Кровоподтеки образуются при действии тупых предметов – ударов, сдавливании, растяжении. Один из механизмов возникновения кровоподтека – локальное действие отрицательного давления (медицинская банка, сильный поцелуй). Тупые предметы с ограниченной травмирующей (например, палка) поверхностью формируют кровоподтеки по форме и размерам соответствующие травмирующей поверхности. При действии преобладающей травмирующей поверхности (например, поверхность пола, широкая доска) кровоподтек имеет обычно овальную или округлую поверхность. Обычно кровоподтек возникает непосредственно в месте действия травмирующей силы, но может возникать и в рядом расположенных местах за счет растекания кожи. Так, при сильном ударе тупым предметом (палкой) по задней поверхности бедра кровоподтек возникает как в месте удара, так и в подколенной ямке.

Судебно-медицинское значение кровоподтеков и гематом в основном такое же, как и ссадин (за исключением того, что по кровоподтеку невозможно установить направление действия травмирующей силы.) Прежде всего они являются объективными показателями механического воздействия и указывают на место приложения силы.

Раны . Нарушение целостности кожи через все ее слои определяется как рана. Раны могут достигать подкожно-жировой клетчатки, либо проникать еще глубже – в полости тела, во внутренние органы, повреждая их и кости. Раны от действия тупых предметов возникают, когда травмирующая сила превышает прочность кожи. Это может быть при ударе тупым предметом или сильном сдавливании кожи между двумя тупыми предметами. Такие раны обычно называют ушибленные. Возможен разрыв кожи при ее сдавливании и растяжении; такие раны определяются как рваные, лоскутные или скальпированные. Вариантом раны от тупого предмета является рана от укуса, так как она обычно имеет и признаки сдавливания, и признаки растяжения. В целом, раны от действия тупых предметов могут иметь разнообразную форму (щелевидную, звездчатую, неправильных геометрических фигур), нередко неровные края с кровоподтеками и ссадинами, дно таких ран неровное, достигает различной глубины.

Возникшие от острых предметов раны подразделяют на колотые, резанные, рубленные, пиленные.

Колотые раны возникают от колющих предметов – шила, гвоздя и подобных. Острие предмета прокалывает кожу и по мере углубления в ткани происходит разрыв кожи вокруг места прокола. Такие раны имею щелевидную с закругленными концами, овальную, звездчатую или другую форму, что определяется профилем колющего предмета. По краям колотой раны может возникать кольцеобразная ссадина (поясок осаднения) от трения колющего предмета, также по краям возможны разрывы. Глубина колотой раны обычно преобладает над наружными размерами, наружное кровотечение выражено незначительно. Для колотой раны важным показателем является направление раневого канала.

Резаные раны возникают от давления и движения лезвия (острого края) по коже – лезвия ножа или бритвы, края стекла и подобных предметов. Раны обычно щелевидной с острыми концами формы, ровными краями и стенками, по краям раны могут быть насечки. Глубина резаной раны меньше ее наружных размеров, дно ровное, расположение дна возле концов раны ближе к поверхности кожи, чем по центру. Обычно обильное наружное кровотечение.

Рубленые раны возникают от острого края или острого конца рубящего предмета, обладающего достаточно большой массой – от удара топором, тяпкой, ледорубом или подобным предметом. Кожа и подлежащие ткани при этом рассекаются и сдавливаются. Признаки рубленых ран во многом зависит от остроты рубящего предмета, силы и скорости травматического воздействия, от того, насколько гладкие поверхности предмета, угла удара, наличия в глубине раны костей и других факторов. Так, при ударе топором с острым лезвием и гладкими щеками полотна края раны будут ровные, сама рана будет по признакам похожа на резаную – с ровными краями, стенками и дном. При ударе топором с тупым лезвием и ржавыми неровными щеками полотна края раны будут с ссадинами, кровоподтеками, дно неровное. Концы рубленых ран также определяются особенностями рубящего предмета – могут быть острыми, либо с разрывами. Обычно обильное наружное кровотечение.

Пиленые раны возникают от действия зубцов пилы при ее поступательном движении. Характеризуются неровными краями с мелкими разрывами, отрывами кусочков тканей, которые могут находиться в глубине раны и на коже вокруг нее.

При комбинированном действии острого предмета раны возникают как колото-резанные (от ножа при нанесении удара острием и погружением клинка в ткани), рублено-резанные (рана от удара саблей), возможны и другие комбинации. Так, при колото-резаной ране, наносимой ножом, острие ножа прокалывает кожу и по мере углубления клинка в ткани происходит разрезание кожи лезвием ножа с формированием раневого канала.

Заживление ран происходит с образованием рубца.

В судебно-медицинской практике нередко приходится решать вопрос о давности причинения раны. Делается это на основании изучения признаков заживления. При этом следует иметь в виду, что сроки заживления ран во многом зависят от размеров, места расположения, инфицирования, способа лечения и других факторов. Поэтому к оценке давности нанесения ран, причиненных тупыми предметами, необходимо подходить осторожно. Если рана зажила и на ее месте образовался рубец, определить давность причинения травмы чрезвычайно трудно.

Судебно-медицинское значение ран в основном такое же, как и ссадин, однако по форме, характеру краев, концов и дна раны в ряде случаев можно высказаться о некоторых характеристиках травмирующего предмета.

Размозжение тканей характеризуются разрушением структуры части тела, при этом происходит фрагментация и размятие кожи, подкожной клетчатки, мышц, других мягких тканей, разрушении е костей на осколки. Такие повреждения возникают при действии тупых предметов большой массы и с большой силой – например, при попадании частей тела в работающие механизмы, при транспортной травме.

Посттравматические деформации частей тела возникают при таких внутренних повреждениях, как переломы костей и вывихи в суставах при сохранении целостности кожи (переломы конечностей, деформация головы при переломах костей черепа, деформация грудной клетки). Образуются при сжатии с большой силой между травмирующими поверхностями.

Отчленение определяется как отделение части тела – головы, рук, ног, их частей. Отделение двух и более частей тела или разделение на части туловища определяется как расчленение. Отчленение или расчленение может быть вследствие действия тупых и острых предметов, при огнестрельных повреждениях, а также в результате воздействия других физических факторов (электричества, взрывной волны); возможно от действия механизмов в производстве, при транспортной травме, а также в криминальных целях для облегчения сокрытия трупа или затруднения идентификации погибшего.

Вследствие воздействия механических факторов помимо наружных возникают внутренние повреждения . Для любого внутреннего повреждение вследствие нарушения структуры тканей и органов характерно излитие крови и ее скопление, как в веществе органа, так и в окружающем орган пространстве. При действии тупых предметов повреждения могут быть в виде разрывов внутренних органов или их отрывов. Такие повреждения могут возникать как в месте действия тупого предмета, так и в других областях тела. Например, при падении со значительной высоты образуются повреждения в месте удара о поверхность, на которую падает тело, а также повреждения вследствие движения по инерции внутренних органов и крови, общего сотрясения тела. Инерционные повреждения могут проявляться в виде отрывов органа. При действии острых предметов, при огнестрельных повреждениях травмирующий предмет (нож, пуля) повреждает кожу, формируя рану, а затем разрушает лежащие под ней ткани и органы.

Действие механических факторов может вызвать переломы костей и вывихи суставов. Под переломом понимают нарушение целостности кости. Перелом может быть открытым (костные отломки видны через рану) или закрытым (кожа не повреждена), полным (через всю толщу кости) или в виде трещины на кости, простым (одна линия перелома) или с несколькими костными отломками. Под вывихами суставов подразумевают взаимное смещение суставных поверхностей костей, составляющих сустав. При этом могут быть разрывы связок, фиксирующих сустав.

Исследование внутренних повреждений является в первую очередь медицинской задачей. Выявляют внутренние повреждения при медицинском обследовании, оказывая медицинскую помощь, по клиническим признакам, а также проводя объективные диагностические исследования (рентгенографию, ультразвуковую диагностику и другими методами). При судебно-медицинской экспертизе физического лица сведения, полученные при таких исследованиях и отраженные в медицинской документации, являются фактическими данными для решения вопросов о степени тяжести телесных повреждений, механизме их возникновения и других.

Кроме того, при проведении СМЭ эксперт может направить лицо на дополнительное обследование в учреждения здравоохранения. На трупе повреждения внутренних орuанов и тканей, переломы костей выявляют при проведении секционного исследования (рассечения тканей и вскрытие полостей трупа). В некоторых случаях вскрытию трупа может предшествовать рентгенологическое обследование, например, при огнестрельных повреждениях.

Таким образом, подводя итог по рассматриваемому вопросу, необходимо отметить, что к основным видам механических повреждений относят кровоподтеки, ссадины, раны, размозжения тканей, посттравматические деформации, отчленения, расчленения, внутренние повреждения, переломы костей. Детальное изучение механических повреждений в ряде случаев позволяет высказаться об их характере, механизме, давности и обстоятельствах образования.

Термин «патогенез» происходит от двух слов: греч. pathos - страдание и genesis - происхождение, развитие. Патогенез - это учение о механизмах развития, течения и исхода болезней, патологических

процессов и патологических состояний. Изучая патогенез, мы выясняем механизмы развития болезни и имеем дело преимущественно с внутренними факторами.

Патогенез- это совокупность механизмов, включающихся в организме при действии на него вредоносных (патогенных) факторов и проявляющихся в динамическом стереотипном развертывании ряда функциональных, биохимических и морфологических реакций организма, обусловливающих возникновение, развитие и исход заболевания. Объем понятия раскрывается через классификацию патогенеза.

Частный патогенез изучает механизмы отдельных патологических реакций, процессов, состояний и заболеваний (нозологических единиц). Частный патогенез изучают клиницисты, раскрывая механизм конкретных заболеваний у конкретных больных (например, патогенез сахарного диабета, пневмонии, язвенной болезни желудка и т.д.).

Общий патогенез предполагает изучение механизмов, наиболее общих закономерностей, лежащих в основе типовых патологических процессов или отдельных категорий болезней (наследственных, онкологических, инфекционных, эндокринных и т.д.). Общий патогенез занимается изучением механизмов, приводящих к функциональной недостаточности какого-либо органа или системы. Например, общий патогенез изучает механизмы развития сердечной недостаточности у больных с патологией сердечно-сосудистой системы: при пороках сердца, инфаркте миокарда, ишемической болезни сердца, заболеваниях легких с легочной гипертензией.

Изучение патогенеза сводится к изучению так называемых патогенетических факторов, т.е. тех изменений в организме, которые возникают в ответ на воздействие этиологического фактора и в дальнейшем играют роль причины в развитии болезни. Патогенетический фактор вызывает появление новых расстройств жизнедеятельности в развитии патологического процесса, болезни.

1.Повреждение как начальное звено патогенеза. Уровни повреждения и их проявление

Пусковым механизмом (звеном) любого патологического процесса, заболевания является повреждение, возникающее под влиянием вредоносного фактора.

Повреждения могут быть:

Первичными; они обусловлены непосредственным действием патогенного фактора на организм - это повреждения на молекулярном уровне,

Вторичные; они являются следствием влияния первичных повреждений на ткани и органы, сопровождаются выделением биологически активных веществ, протеолизом, ацидозом, гипоксией, нарушением микроциркуляции, микротромбозом и т.д.Характер повреждения зависит от природы раздражителя (патогенного фактора), видовых и индивидуальных свойств живого организма. Уровни повреждения могут быть различными: на молекулярном, клеточном, тканевом, органном и организменном. Один и тот же раздражитель может вызвать повреждения на самых различных уровнях.

Одновременно с повреждением включаются защитно-компенсаторные процессы на тех же самых уровнях - молекулярном, клеточном, тканевом, органном и организменном.Повреждения на молекулярном уровне носят локальный характер и проявляются разрывом молекул, внутримолекулярными перестройками, что приводит к появлению отдельных ионов, радикалов, образованию новых молекул и новых веществ, оказывающих патогенное действие на организм. Межмолекулярные перестройки способствуют появлению веществ с новыми антигенными свойствами. Но одновременно с повреждением включаются и защитно-компенсаторные процессы на молекулярном уровне.Повреждения на клеточном уровне характеризуются структурными и метаболическими нарушениями, сопровождаются синтезом и секрецией биологически активных веществ: гистамина, серотонина, гепарина, брадикинина и др. Многие из них оказывают патогенное действие, повышая проницаемость сосудов микроциркуляторного русла, усиливая экстравазацию и как следствие

Сгущение крови, нарастание ее вязкости, наклонность к сладжированию и микротромбозу, т.е. нарушению микроциркуляции. Повреждения на клеточном уровне сопровождается нарушением ферментативной активности: отмечается ингибирование ферментов цикла Кребса и активация гликолитических и лизосомальных ферментов, что вызывает нарушение обменных процессов в клетке.
Повреждения на тканевом уровне характеризуются нарушением ее основных функциональных свойств (снижением функциональной подвижности, уменьшением функциональной лабильности), развитием патологического парабиоза, перерождением тканей.Защитно-компенсаторные процессы на тканевом уровне проявляются включением ранее не функционировавших альвеол и капилляров, образованием новых микрососудов, что улучшает трофику поврежденных тканей.Повреждения на органном уровне характеризуются снижением, извращением или потерей специфических функций органа, уменьшением доли участия поврежденного органа в общих реакциях организма. Например, при инфаркте миокарда, клапанных пороках сердца нарушается функция сердца и доля его участия в адекватном гемодинамическом обеспечении функционирующих органов и систем. Компенсаторные реакции и процессы при этом формируются на уровне органа, системы и даже организма в целом, что приводит, например, к гипертрофии соответствующего отдела сердца, изменению его регуляции, что сказывается на гемодинамике - в итоге возникает компенсация нарушенных функций.Патогенное действие повреждающих факторов реализуется на уровне функционального элемента. Функциональный элемент по А.М. Чернуху - это совокупность паренхимы клетки, микроциркуляторной единицы, нервных волокон и соединительной ткани. Каждый функциональный элемент ткани состоит из: -паренхимы клеток,
-артериол, прекапилляров, капилляров, посткапилляров, венул, лимфатических капилляров, артериоло-венулярных анастомозов;
-нервных волокон с рецепторами;
-соединительной ткани.
16. Причинно-следственные отношения в патогенезе. Ведущее звено патогенеза, "порочные круги". Категории местного и общего, структурного и функционального, специфического и неспецифического реакции в патогенезе.

Каждый патологический процесс, заболевание рассматривается как длинная цепь причинно-следственных отношений, которая распространяется по типу цепной реакции. Первичным звеном в этой длинной цепи является повреждение, возникающее под влиянием патогенного фактора, которое становится причиной вторичного повреждения, вызывающего третичное и т.д. (воздействие механического фактора - травма -кровопотеря - централизация кровообращения > гипоксия > ацидоз > токсемия, септицемия и т.д.).

В этой сложной цепи причинно-следственных отношений всегда выделяют основное звено (синонимы: главное, ведущее). Под основным (главным) звеном патогенеза понимают такое явление, которое определяет развитие процесса с характерными для него специфическими особенностями. Например, в основе артериальной гиперемии лежит расширение артериол (это главное звено), что обусловливает ускорение кровотока, покраснение, повышение температуры гиперемированного участка, увеличение его в объеме и повышение обмена веществ. Главным звеном патогенеза при острой кровопотере является дефицит объема циркулирующей крови (ОЦК), который обусловливает снижение артериального давления, централизацию кровообращения, шунтирование кровотока, ацидоз, гипоксию и т.д. При устранении главного звена наступает выздоровление.Несвоевременное устранение главного звена приводит к нарушению гомеостаза и формированию порочных кругов патогенеза. Они возникают тогда, когда появившееся отклонение уровня функционирования органа или системы начинает поддерживать и усиливать себя в результате образования положительной обратной связи. Например, кровопотеря сопровождается патологическим депонированием крови ® выходом ее жидкой части из сосудистого русла ® дальнейшим нарастанием дефицита ОЦК ® углублением артериальной гипотензии, которая через барорецепторы активирует симпатоадреналовую систему, что усиливает сужение сосудов и централизацию кровообращения - в конечном итоге, нарастает патологическое депонирование крови и дальнейшее уменьшение ОЦК; в результате этого патологический процесс прогрессирует.Образование порочных кругов утяжеляет течение заболевания. Своевременная диагностика начальных стадий образования порочных кругов и предупреждение их становления и устранение главного звена - залог успешного лечения больного.В сложной цепи причинно-следственных отношений выделяют местные и общие изменения. Вопрос о взаимоотношении местных и общих явлений в патогенезе болезни, патологического процесса остается достаточно сложным. В целостном организме абсолютно локальных процессов не бывает. В патологический процесс, болезнь вовлекается весь организм. Как известно, при любой патологии: пульпит, стоматит, локальный ожог, фурункул, аденома гипофиза - страдает весь организм.При развитии любой болезни, как правило, обнаруживаются неспецифические и специфические механизмы. Неспецифические механизмы определяются включением в патогенез типовых патологических процессов, которые характеризуются закономерным, стереотипным и генетиченски детерминированным развертыванием во времени различных процессов: воспаления, лихорадки, изменения микроциркуляции, тромбоза и др., а также повышением проницаемости биологических мембран, генерацией активных форм кислорода и т.п.Затем активируется система клеточного и гуморального иммунитета, обеспечивающая специфическую защиту и борьбу с чужеродным объектом, попавшим в организм. Однако, четкого разграничения специфических и неспецифических механизмов не существует.Патогенное действие этиологических факторов реализуется благодаря трем механизмам патогенеза: прямого, гуморального и нейрогенного. Прямое повреждающее действие оказывают физические и механические факторы, обладающие большим запасом кинетической энергии, тепловой (ожоги), химической (ожоги).

Гуморальные механизмы патогенеза опосредуются жидкими средами организма: кровью, лимфой, межклеточной жидкостью. Особая роль этому механизму принадлежит в генерализации патологии (метастазирование, сепсис и т.д.).

Нейрогенный механизм патогенеза опосредуется через нервную систему вследствие нарушения регуляторных процессов.
17. Реактивность организма: определение понятия. Виды реактивности. Важнейшие факторы, обусловливающие реактивность .

Представления о реактивности и резистентности организма начали складываться еще во времена древней медицины, достигнув наибольшего развития в древнегреческой медицине. Уже тогда врачи видели, что люди обладают различной устойчивостью к болезням и по-разному их переносят.

1.Реактивность (ре + лат. ас1зуш - действенный, деятельный) - свойство живого организма реагировать определенным образом на воздействие каких- либо факторов окружающей среды (ЭСМТ).

2.Реактивность - свойство организма отвечать изменением жизнедеятельности на воздействие окружающей среды (А.Д. Адо).

Реактивность присуща всем живым организмам наряду с такими проявлениями, как развитие, рост, размножение, наследственность, метаболизм. Формирование реактивности осуществляется на основе таких свойств, присущих живым организмам, как: раздражимость, чувствительность, резистентность.

С учетом биологических свойств организма различают видовую (или биологическую), групповую и индивидуальную реактивность.Основной является видовая реактивность - совокупность особенностей реактивности, характерных для данного вида живых существ. Например, животные индифферентны к возбудителям, вызывающим коклюш, скарлатину, а человек - к возбудителям, вызывающим чуму у свиней. Такие заболевания как атеросклероз и инфаркт миокарда у человека существенно отличаются от аналогичной патологии у кроликов и т.д. Иногда такую реактивность называют первичной. Она направлена на сохранение вида и индивида.

Групповая реактивность формируется на основе видовой и подразделяется на возрастную, половую и конституциональную. Возрастная реактивность определяет специфику реакций на раздражители, характерную для данного возраста. В частности, новорожденные по сравнению со взрослыми обладают большей способностью поддерживать биоэнергетику за счет анаэробного гликолиза; взрослые не болеют коклюшем. В пожилом возрасте имеются особенности ответной реакции на инфекционные агенты, что может быть связано со снижением функции барьерных образований, пониженной способностью вырабатывать антитела и уменьшением фагоцитарной активности.

Половая реактивность определяется реактивными особенностями, присущими данному полу: например, женщины более устойчивы к кровопотере и боли, а мужчины - к физическим нагрузкам.

Конституциональная реактивность определяется наследственностью и длительным влиянием факторов окружающей среды, формирующих устойчивые морфо-функциональные особенности организма. В частности, нормостеники и гиперстеники более устойчивы к длительным и повышенным физическим и психо-эмоциональным нагрузкам по сравнению с астениками. Еще Гиппократ на основе конституционально обусловленных реакций нервной системы выделил основные типы темпераментов: сангвиника, холерика, меланхолика и флегматика, считая, что каждый тип предрасположен к определенным болезням.

Индивидуальная реактивность обусловлена наследуемой информацией, индивидуальной изменчивостью и конституциональными особенностями каждого организма, определяющими характер течения у него как физиологических реакций, так и патологических процессов. Типичным примером проявления индивидуальной реактивности служат аллергические реакции у отдельных индивидов.

С учетом степени специфичности ответных реакций организма различают специфическую и неспецифическую реактивность. Специфическая реактивность проявляется развитием иммунитета на антигенное воздействие. Специфические реакции формируют у больного характерную клиническую картину каждой нозологической формы (например, поражение кроветворных органов при лучевой болезни; спазм артериол при гипертонической болезни). Неспецифическая реактивность проявляется общими реакциями, характерными для многих заболеваний (развитие лихорадки, гипоксии, активация фагоцитоза и системы комплемента и т.д.).

Реактивность может проявляться в неизмененной форме (это первичная, или наследственно обусловленная реактивность) и в измененной под влиянием внешних и внутренних условий (это вторичная или приобретенная реактивность).

В зависимости от биологической значимости ответной реакции организма на действие того или иного агента различают физиологическую и патологическую реактивность.

Физиологическая реактивность - это реактивность в отношении физиологических раздражителей в адекватных условиях существования организма. Она носит защитно-приспособительный характер и направлена на сохранение динамического постоянства внутренней среды организма и на полноценное взаимодействие организма с окружающей средой.

Патологическая (болезненно измененная) реактивность - реактивность, возникающая в результате действия на организм патогенного раздражителя и характеризующаяся пониженной приспособляемостью организма к окружающей среде (например, аллергические реакции). Шок любого генеза резко влияет на реактивность организма, угнетая ее, в результате чего резистентность организма к инфекции ослабевает, и после перенесенного шока создаются условия для развития раневой инфекции, так как ослабевает фагоцитоз, снижается бактерицидная активность лейкоцитов. Наркоз угнетает фагоцитарную активность лейкоцитов и тормозит выработку антител.

Видовая, половая и возрастная виды реактивности являются физиологическими. Они обусловливают нормальную реакцию организма на раздражители. Эти виды реактивности принципиально не могут быть патологическими, иначе в процессе эволюции вид, пол, возраст, обладающие патологической реактивностью, неизбежно исчезли бы с лица Земли. Вместе с тем, индивидуальная реактивность, зависящая от наследственных и конституциональных свойств, возраста, пола и воздействий окружающей среды, может быть как физиологической, так и патологической.
Реактивность организма зависит от воздействия внешних факторов и функционального состояния самого организма. Любое воздействие факторов внешней среды влияет на реактивность организма.

Температура окружающей среды также оказывает существенное влияние на реактивность организма.

Время года и метеоусловия влияют на реактивность организма. В частности, люди, болеющие ревматизмом, очень чувствительны к перемене барометрического давления, повышенной влажности и пониженной температуре. У них в этих условиях чаще возникают обострения или рецидивы заболевания.

Психогенные факторы и стрессы изменяют реактивность организма, предрасполагая к сердечно-сосудистым заболеваниям или способствуют проявлению заболеваний с наследственной предрасположенностью (сахарный диабет, гипертоническая болезнь и т.д.).

Внутренние факторы также оказывают влияние на реактивность организма. Среди этих факторов особое место занимает нервная система. Практическая медицина издавна придавала большое значение настроению человека в его резистентности к различным заболеваниям. Авиценна считал, для того, чтобы быть здоровым, нужно быть бодрым. Н.И. Пирогов утверждал, что негативные душевные волнения облегчают возникновение заболевания, а хорошее душевное состояние способствует заживлению ран. С.П. Боткин считал, что лихорадка может возникать под влиянием психогенных причин.

В формировании реактивности участвуют все отделы нервной системы: рецепторы, спинной и продолговатый мозг, подкорковые образования и кора головного мозга.

Исключительно важное значение роли центральной нервной системы в реактивности организма придавал И.П. Павлов. При изучении типов высшей нервной деятельности у собак он установил, что реактивность зависит от силы, подвижности и уравновешенности основных нервных процессов - возбуждения и торможения в коре головного мозга. По силе основных нервных процессов он выделил два типа: сильный и слабый, по уравновешенности основных нервных процессов: уравновешенный и неуравновешенный, а по подвижности - застойный и подвижный. Эти типы высшей нервной деятельности по И.П. Павлову соответствуют темпераментам человека, описанным в свое время Гиппократом. Заболеваниям (например, неврозам) чаще подвержены лица с крайними типами высшей нервной деятельности.

Наследственные болезни человека: общая характеристика, классификации. Сопоставление понятий наследственные заболевания, врожденные заболевания, фенокопии. Типовые врожденные аномалии головы и шеи.

Наследственные болезни человека изучает медицинская генетика - это раздел генетики человека, изучающий наследственно обусловленные морфологические и функциональные нарушения в онтогенезе человека, закономерности их наследования, фенотипической реализации и распространения, а также разрабатывающей методы диагностики, профилактики и лечения этих нарушений.

Термин «наследственные болезни» иногда отождествляют с термином «врожденные болезни». Под врожденными болезнями понимают такие

состояния, которые существуют уже при рождении ребенка. Врожденные болезни могут быть обусловлены наследственными и ненаследственными факторами. К ним относятся врожденные пороки развития ненаследственной природы, которые являются фенокопиями наследственных пороков развития. В то же время не все наследственные болезни являются врожденными - очень многие заболевания проявляются в значительно более позднем возрасте.

Фенокопия - ненаследственное изменение каких-либо признаков организма под влиянием окружающей среды, копирующее фенотипическое проявление мутаций, отсутствующих в генотипе данной особи. Например:

1.Врожденные инфекции (токсоплазмоз, краснуха, сифилис и др.) могут индуцировать фенокопии патологических мутаций у нескольких сибсов (сибсы

Это дети одной родительской пары: братья и сестры) и вызывать тем самым подозрение на наследственное заболевание.

2.Фенокопии, вызываемые внешними факторами химической и физической природы, могут с определенной частотой встречаться не только у пробанда, но и его сибсов, если факторы продолжают действовать и после рождения больного ребенка.

1.Наследственные болезни. Проявление патогенного действия мутации как этиологического фактора практически не зависит от внешней среды. Она может менять лишь выраженность симптомов болезни. Определяющую роль здесь играет наследственность. К заболеваниям этой группы относятся все хромосомные и генные наследственные болезни с полным проявлением: болезнь Дауна, гемофилия, фенилкетонурия, ахондроплазия и др.

2.Болезни с наследственным предрасположением. Для этих болезней наследственность является этиологическим фактором, но для пенетрантности мутированных генов необходимо соответствующее состояние организма, обусловленное вредным влиянием среды (подагра, некоторые формы сахарного диабета - их проявление зависит от неумеренного питания). Такие заболевания обычно проявляются с возрастом при действии внешних факторов: переутомление, переедание, охлаждение и т.д.

3.В этой группе заболеваний этиологическими факторами являются влияния среды, однако частота возникновения и тяжесть течения болезней существенно зависит от наследственного предрасположения. К этой группе можно отнести атеросклероз, гипертоническую болезнь, туберкулез, экзему, язвенную болезнь. Они возникают под действием внешних факторов (иногда даже не одного, а сочетания многих факторов - это мультифакториальные заболевания), но гораздо чаще у лиц с наследственным предрасположением. Подобно болезням 2-й группы, они относятся к болезням с наследственным предрасположением, и между ними нет резкой границы.

4.В происхождении болезней этой группы наследственность не играет никакой роли. Этиологическими факторами являются только внешние (средовые) факторы. Сюда относится большинство травм, инфекционных заболеваний, ожоги и т.д. Генетические факторы могут влиять только на течение патологических процессов (выздоровление, восстановительные процессы, компенсация нарушенных функций).

Наследственные болезни составляют значительную часть в структуре общей патологии человека. Их известно уже более 2000, и этот список постоянно пополняется новыми формами. Они оказывают значительное влияние на заболеваемость и смертность. 40% детской смертности частично или полностью обусловлено наследственной патологией, не менее 40% спонтанных абортов связано с хромосомными нарушениями.

10,5% населения страдает наследственными заболеваниями или болезнями с наследственным предрасположением. 5% новорожденных имеют те или иные наследственные дефекты. Более того, в детских стационарах около 30% коек занято пациентами с наследственными болезнями.

Наследственные болезни классифицируются с клинической и генетической точек зрения. В основу клинической классификации положен системный и органный принцип, так как по этиологии все наследственные болезни едины (в их основе лежит мутация):

1.Болезни обмена - фенилкетонурия, галактоземия, подагра, гликогенозы, гомоцистинурия, порфирии и т.д.

2.Болезни соединительной ткани - синдром Марфана, хондродистрофии, ахондроплазии и др.

3.Болезни крови - гемоглобинопатии, мембранопатии, энзимопатии и др.

4.Психические заболевания - шизофрения, маниакально-депрессивный психоз и др.

5.Болезни желудочно-кишечного тракта - целиакия, пептическая язва, наследственные гипербилирубинемии и др.

6.Болезни почек - наследственный нефрит, цистинурия, цистиноз, поликистоз почек, туберозный склероз и др.

С генетической точки зрения наследственные болезни классифицируются как и мутации, поскольку они являются этиологическим фактором болезней. В зависимости от уровня организации (объема повреждения) наследственных структур различают генные, хромосомные и геномные мутации, а в этой связи наследственные болезни делятся на 2 большие группы:

1.Генные - заболевания, вызываемые генными мутациями, которые передаются из поколения в поколение.

2.Хромосомные - заболевания, вызываемые хромосомными и геномными мутациями.

Существует еще одна группа болезней, связанных с наследственностью - это болезни, возникающие при несовместимости матери и плода по антигенам и развивающиеся на основе иммунологической реакции у матерей. Наиболее типичным и хорошо изученным заболеванием этой группы является гемолитическая болезнь новорожденных. Она возникает в том случае, когда резус-положительный плод развивается в организме резус-отрицательной матери.По патогенезу врожденные заболевания подразделяют на наследственные болезни и наследственно предрасположенные, что обусловлено поражением наследственного аппарата половой или соматической клетки.
19.Этиология и патогенез наследственных заболеваний. Примеры молекулярных и хромосомных наследственных болезней человека.

Причина наследственных болезней - мутации. Мутация - процесс изменения наследственных структур. Мутантный организм правильнее называть «мутантом». Мутации в зародышевых клетках ведут к развитию мутантного организма. Они характерны для всех клеток и передаются из поколения в поколение. Различают спонтанный и индуцированный мутагенез. Такое деление в определенной степени условно.

Спонтанный мутагенез - возникновение мутации при обычных физиологических состояниях организма без дополнительного воздействия какими-либо внешними для организма факторами. Он детерминирован рядом химических веществ, образующихся в процессе обмена веществ, естественным фоном радиации, ошибками репликации и т.п.Мутационный процесс у человека протекает непрерывно и интенсивно, постоянно приводя к новым мутациям. Согласно литературным данным, частота генных мутаций у человека равна 1-2 на 100 000 гамет и реже. Частота хромосомных и геномных мутаций много выше, чем генных. Например, частота нерасхождения половых хромосом и 21-й пары хромосом у человека равна примерно 1% по каждой паре, а с учетом встречаемости нерасхождения и по другим парам хромосом, то общая частота нерасхождения превышает 20%. Частота возникновения спонтанных мутаций может зависеть от физиологического состояния организма, возраста, генотипа и других факторов. Отмечена зависимость возникновения новых мутаций ахондроплазии, синдрома Марфана от возраста отцов. Чем старше мужчина, тем больше вероятность того, что его половые клетки несут мутантные аллели.
Наиболее важные характеристики химического мутагенеза:

Зависимость эффекта от концентрации вещества и времени действия,

Вероятность повреждения хромосом при действии химических веществ зависит от стадии клеточного цикла (например, для алкилирующих мутагенов наиболее чувствительной является стадия синтеза ДНК),

Отсутствие порога при действии алкилирующих мутагенов на хромосомы человека, хотя для возникновения разрыва необходимо действие двух молекул мутагена или двух повреждающих центров в одной молекуле,

Основу взаимодействия химического мутагена с хромосомой составляет ферментативная реакция,

Механизм взаимодействия определенного мутагена единый для всех стадий клеточного цикла и включает три этапа: проникновение в клетку, активация или инактивация вещества в клетке до контакта с хромосомой и взаимодействие активированных молекул с хромосомой,

Независимость действия химических мутагенов при комбинированном воздействии (отсутствие синергизма и антагонизма),

Реакция хромосомного аппарата клетки на мутаген определяется многими факторами, вклад каждого из которых сравнительно мал.

Как химический, так и радиационный мутагенез опасны при вовлечении в него больших популяций.

Основные хромосомные болезни человекаХромосомные болезни - это большая группа клинически различных патологических состояний, этиологическим фактором которых являются хромосомные или геномные мутации. Классификация хромосомных болезней основана на типах мутаций (полиплоидии, анэуплоидии, транслокации, делеции, инверсии, дупликации) и вовлеченных хромосомах.У человека обнаружены все формы хромосомных и геномных мутаций. Полные формы тетраплоидиии и триплоидии обнаружены только при спонтанных абортах, что свидетельствует об их летальном эффекте на ранних стадиях развития. Летальный эффект других форм хромосомных и геномных мутаций зависит от типа вовлеченной хромосомы и характера нарушений. Выделяют следующие группы и виды хорошо распознаваемых хромосомных синдромов:

1.Синдромы моносомий (ХО - синдром Шерешевского-Тернера).

2.Синдромы трисомий: 8+, 9+, 13+ (синдром Патау), 18+ (синдром Эдвардса), 21+ (синдром Дауна). Кроме того, по Х-хромосоме отмечается трисомия.

3.Синдромы, обусловленные делециями.

4.Синдромы частичных трисомий.

Патогенез хромосомных болезней. Характер и тяжесть проявления хромосомных болезней варьирует в зависимости от вида аномалий и хромосомы. Общим для всех форм хромосомных болезней является множественность поражения:

Черепно-лицевые дисморфии,

Врожденные пороки развития внутренних и наружных органов,
-замедленный рост и развитие
-задержка психического развития
-нарушения функций нервной и эндокринной системы.