Современные принципы лечения ишемической болезни сердца. Хроническая ишемическая болезнь сердца: новости лечения

Лечение ИБС складывается из тактических и стратегических мероприятий. Тактическая задача включает оказание неотложной помощи больному и купирование приступа стенокардии (об ИМ речь пойдет в отдельной главе), а стратегические мероприятия - это, по существу, и есть лечение ИБС. Не забудем о стратегии ведения больных с ОКС.

I. Лечение стенокардии . Поскольку в подавляющем большинстве случаев больной обращается к врачу в связи с болью (наличие стенокардии), ликвидация последней должна стать основной тактической задачей.

Препаратами выбора являются нитраты (нитроглицерин, изосорбида динитрат ). Нитроглицерин (ангибид, ангидед, нитрангин, нитроглин, нитростат, тринитрол и др.), таблетки для сублингвального приема по 0,0005, купирующее действие наступает через 1-1,5 мин и продолжается 23-30 мин. Принимать желательно в положении сидя, т. е. с опущенными вниз ногами. При отсутствии эффекта от одной таблетки через 5 мин можно принять вторую, затем третью, но не более 3 таблеток в течение 15 мин. В тяжелых случаях нитроглицерин вводят в/в. Можно воспользоваться буккальными формами - пластинками тринитролонга , которые накладываются на слизистую оболочку верхней десны над клыками и малыми коренными зубами. Тринитролонг способен как быстро купировать приступ стенокардии, так и предупреждать его. Если тринитролонг принимать перед выходом на улицу, прогулкой, поездкой на работу или перед другой физической нагрузкой, он способен обеспечить профилактику приступов стенокардии. При плохой переносимости нитропрепаратов их заменяют на молсидомин (корватон ).

Если купировать боль не получается, то это, скорее всего, не обычный приступ стенокардии. Оказание помощи при некупирующемся стенокардитическом приступе разберем ниже (см. «Стратегию ведения больных с ОКС»).

Схемы лечения больных стенокардией

Стандарт неотложной помощи при стенокардии .

1. При ангинозном приступе:

Удобно усадить больного с опущенными ногами;

- нитроглицерин - таблетки или аэрозоль по 0,4-0,5 мг под язык трижды через 3 мин (при непереносимости нитроглицерина - проба Вальсальвы или массаж каротидного синуса);

Физический и эмоциональный покой;

Коррекция АД и сердечного ритма.

2. При сохраняющемся приступе стенокардии:

оксигенотерапия;

при стенокардии напряжения - анаприлин 10-40 мг под язык, при вариантной стенокардии - нифедипин 10 мг под язык или в каплях внутрь;

гепарин 10 000 ЕД в/в;

дать разжевать 0,25 г ацетилсалициловой кислоты .

3. В зависимости от степени выраженности боли, возраста, состояния (не затягивая приступ!):

- фентанил (0,05-0,1 мг) или промедол (10-20 мг), или буторфанол (1-2 мг), или анальгин (2,5 г) с 2,5-5 мг дроперидола внутривенно медленно или дробно.

4. При желудочковых экстрасистолах 3-5-й градаций:

- лидокаин в/в медленно 1 - 1,5 мг/кг и каждые 5 мин по 0,5-0,75 мг/кг до получения эффекта или достижения суммарной дозы 3 мг/кг. Для продления полученного эффекта - лидокаин до 5 мг/кг в/м.

При нестабильной стенокардии или подозрении на инфаркт миокарда пациентов рассматривают как больных с ОКС. Подход к ведению таких больных изложен ниже.

Стратегия ведения больных с ОКС .

Течение и прогноз заболевания в значительной степени зависят от нескольких факторов: объема поражения, наличия отягощающих факторов, таких как сахарный диабет, артериальная гипертензия, сердечная недостаточность, пожилой возраст, и в значительной степени от быстроты и полноты оказания медицинской помощи. Поэтому при подозрении на ОКС лечение должно начинаться на догоспитальном этапе. Термин «острый коронарный синдром» (ОКС) был введен в клиническую практику, когда выяснилось, что вопрос о применении некоторых активных методов лечения, в частности тромболитической терапии, должен решаться до установления окончательного диагноза - наличия или отсутствия крупноочагового инфаркта миокарда.

При первом контакте врача с больным, если имеется подозрение на ОКС, по клиническим и ЭКГ-признакам он может быть отнесен к одной из двух его основных форм.

Острый коронарный синдром с подъемами сегмента ST . Это больные с наличием боли или других неприятных ощущений (дискомфорта) в грудной клетке и стойкими подъемами сегмента ST или «новой» (впервые возникшей или предположительно впервые возникшей) блокадой левой ножки пучка Гиса на ЭКГ. Стойкие подъемы сегмента ST отражают наличие острой полной окклюзии коронарной артерии. Целью лечения в данной ситуации является быстрое и стойкое восстановление просвета сосуда. Для этого используются тромболитические агенты (при отсутствии противопоказаний) или прямая ангиопластика (при наличии технических возможностей).

Острый коронарный синдром без подъемов сегмента ST . Больные с наличием боли в грудной клетке и изменениями на ЭКГ, свидетельствующими об острой ишемии миокарда, но без подъемов сегмента ST. У этих больных могут отмечаться стойкие или преходящие депрессии ST, инверсия, сглаженность или псевдонормализация зубца Т. ЭКГ при поступлении бывает и нормальной. Стратегия ведения таких больных заключается в устранении ишемии и симптомов, наблюдении с повторной (серийной) регистрацией электрокардиограмм и определением маркеров некроза миокарда (сердечных тропонинов и/или креатинфосфокиназы МВ-КФК). В лечении таких больных тромболитические агенты не эффективны и не используются. Лечебная тактика зависит от степени риска (тяжести состояния) больного.

В каждом конкретном случае допустимы отклонения от рекомендаций в зависимости от индивидуальных особенностей больного. Врач принимает решение с учетом анамнеза, клинических проявлений, данных, полученных в ходе наблюдения за больным и обследования за время госпитализации, а также исходя из возможностей лечебного учреждения. В общих чертах стратегия ведения больного ОКС представлена на рис.

НМГ – низкомолекулярные гепарины. ЧКВ – чрескожное коронарное вмешательство. НФГ – нефракционированный гепарин.

Первичная оценка больного с жалобами на боль в грудной клетке или другими симптомами, позволяющими предположить наличие ишемии миокарда, включает в себя тщательный сбор анамнеза, физикальное обследование с обращением особого внимания на возможное наличие клапанного порока сердца (аортального стеноза), гипертрофической кардиомиопатии, сердечной недостаточности и заболевания легких.

Следует зарегистрировать ЭКГ и начать мониторирование ЭКГ для контроля за ритмом сердца (рекомендуется многоканальное мониторирование ЭКГ для контроля за ишемией миокарда).

Больные со стойким подъемом сегмента ST на ЭКГ или «новой» блокадой левой ножки предсердно-желудочкового пучка являются кандидатами для немедленного применения метода лечения, направленного на восстановление кровотока по окклюзированной артерии (тромболитик, ЧKB).

Медикаментозное лечение больных с подозрением на ОКС (с наличием депрессий сегмента ST/инверсии зубца Т, ложноположительной динамики зубца Т или нормальной ЭКГ при явной клинической картине ОКС) следует начинать с применения внутрь аспирина 250-500 мг (первая доза - разжевать таблетку, не покрытую оболочкой); затем по 75-325 мг, 1 раз/сут; гепарина (НФГ или НМГ); бета-блокаторов. При продолжающейся или повторяющейся боли в грудной клетке добавляют нитраты внутрь или в/в.

Введение НФГ осуществляется под контролем АЧТВ (активированное частичное тромбопластиновое время) (не рекомендуется использовать с целью контроля гепаринотерапии определение времени свертываемости крови) с тем, чтобы через 6 ч после начала введения оно в 1,5-2,5 раза превышало контрольный (нормальный) показатель для лаборатории конкретного лечебного учреждения и затем стойко удерживалось на этом терапевтическом уровне. Начальная доза НФГ : болюс 60-80 ЕД/кг (но не более 5 000 ЕД), затем инфузия 12-18 ЕД/кг/ч (но не более 1250 ЕД/кг/ч) и определение АЧТВ через 6 ч, после которого производится коррекция скорости инфузии препарата.

Определения АЧТВ следует выполнять через 6 ч после любого изменения дозы гепарина . В зависимости от полученного результата скорость инфузии (дозу) следует скорригировать с тем, чтобы поддерживать АЧТВ на терапевтическом уровне. Если АЧТВ находится в терапевтических пределах при 2 последовательных измерениях, то его можно определять через каждые 24 ч. Кроме того, определение АЧТВ (и коррекцию дозы НФГ в зависимости от его результата) следует производить при существенном изменении (ухудшении) состояния больного - возникновении повторных приступов ишемии миокарда, кровотечения, артериальной гипотензии.

Реваскляризаця миокарда . При атеросклеротическом повреждении коронарных артерий, позволяющем провести процедуру реваскуляризации, вид вмешательства выбирают на основании характеристик и протяженности стенозов. В целом рекомендации по выбору метода реваскуляризации при НСт аналогичны общим рекомендациям для этого способа лечения. Если выбрана баллонная ангиопластика с установкой стента или без нее, ее можно провести немедленно после ангиографии, в пределах одной процедуры. У больных с поражением одного сосуда основным вмешательством является ЧKB. АКШ рекомендована больным с поражением ствола левой коронарной артерии и трехсосудистым поражением, особенно при наличии дисфункции ЛЖ, кроме случаев с серьезными сопутствующими заболеваниями, являющимися противопоказаниями к операции. При двухсосудистом и в некоторых случаях трехсосудистом поражении приемлемы как КШ, так и ЧТКА.

При невозможности выполнить реваскуляризацию больных рекомендуется лечить гепарином (низкомолекулярными гепаринами - НМГ) до второй недели заболевания (в сочетании с максимальной антиишемической терапией, аспирином и при возможности - клопидогрелем ). После стабилизации состояния больных следует рассмотреть вопрос об инвазивном лечении в другом лечебном учреждении, располагающем соответствующими возможностями.

II. Лечение хронической коронарной болезни . Итак - острый период позади. Вступает в силу стратегическое лечение хронической коронарной недостаточности. Оно должно быть комплексным и направлено на восстановление или улучшение коронарного кровообращения, сдерживание прогрессирования атеросклероза, устранения аритмии и СН. Важнейшей составляющей стратегии является решение вопроса о реваскуляризации миокарда.

Начнем с организации питания. Питание таких больных должно быть низкоэнергетическим. Количество жиров ограничивается до 60-75 г/сут, причем 1/3 из них должны быть растительного происхождения. Углеводы - 300-400 г. Исключают жирные сорта мяса, рыбы, тугоплавкие жиры, сало, комбинированные жиры.

Применение лекарственных средств направлено на купирование или предупреждение приступа стенокардии, поддержание адекватного коронарного кровообращения, воздействие на метаболизм в миокарде для повышения его сократительной способности. Для этого используют нитросоединения, блокаторы бета-адренергических рецепторов, БКК, антиадренергические препараты, активаторы калиевых каналов, дезагреганты.

Антиишемические препараты уменьшают потребление кислорода миокардом (снижая частоту сердечных сокращений, артериальное давление, подавляя сократимость левого желудочка) или вызывают вазодилатацию. Информация о механизме действия рассмотренных ниже лекарств приведена в приложении.

Нитраты оказывают расслабляющее действие на гладкую мускулатуру сосудов, обусловливают расширение крупных коронарных артерий. По продолжительности действия различают нитраты короткого действия (нитроглицерин для сублингвального применения, спрей), средней продолжительности действия (таблетки сустака, нитронга, тринитролонга ) и продолжительного действия (динитрат изосорбита по -20 мг; пластыри, содержащие нитроглицерин , эринит по 10-20 мг). Дозу нитратов следует постепенно увеличивать (титровать) до исчезновения симптомов или появления побочных эффектов (головной боли или гипотензии). Длительное применение нитратов может привести к привыканию. По мере достижения контроля над симптомами в/в введение нитратов следует заменить на непарентеральные формы, обеспечивая при этом некоторый безнитратный интервал.

Блокаторы бета-адренорецепторов . Целью приема β-адреноблокаторов внутрь должно быть достижение ЧСС до 50-60 в 1 мин. Не следует назначать β-адреноблокаторы больным с выраженными нарушениями предсердно-желудочковой проводимости (ПЖ блокада I степени с PQ > 0,24 с, II или III степени) без работающего искусственного водителя ритма, БА в анамнезе, тяжелой острой дисфункцией ЛЖ с признаками СН. Широко используют следующие препараты - анаприлин, обзидан, индерал по 10-40 мг, суточная доза до 240 мг; тразикор по 30 мг, суточная доза - до 240 мг; корданум (талинолол ) по 50 мг, за сутки до 150 мг.

Противопоказания для применения β-адреноблокаторов: тяжелая СН, синусовая брадикардия, язвенная болезнь, спонтанная стенокардия.

Блокаторы кальциевых каналов подразделяют на препараты прямого действия, связывающие кальций на мембранах (верапамил, финоптин, дилтиазем ), и непрямого действия, обладающие способностью мембранного и внутриклеточного воздействия на ток кальция (нифедипин, коринфар, фелодипин, амлодипин ). Верапамил, изоптин, финоптин выпускаются в таблетках по 40 мг, суточная доза - 120-480 мг; нифедипин, коринфар, фенинидин по 10 мг, суточная доза - 30-80 мг; амлодипин - по 5 мг, за сутки - 10 мг. Верапамил можно сочетать с диуретиками и нитратами, а препараты группы коринфара - еще и с β-адреноблокаторами.

Антиадренергические препараты смешанного действия - амиодарон (кордарон ) - обладают антиангиальным и антиаритмическим действием.

Активаторы калиевых каналов (никорандил ) вызывают гиперполяризацию клеточной мембраны, дают нитратоподобный эффект за счет увеличения содержания цГМФ внутри клетки. В результате происходит расслабление ГМК и повышается «клеточная защита миокарда» при ишемии, а также коронарная артериолярная и венулярная вазодилатация. Никорандил уменьшает размеры ИМ при необратимой ишемии и заметно улучшает постишемические напряжения миокарда с транзиторными эпизодами ишемии. Активаторы калиевых каналов повышают толерантность миокарда к повторному ишемическому повреждению. Разовая доза никорандила - 40 мг, курс лечения - ориентировочно 8 нед.

Снижение частоты сердечных сокращений: новый подход к лечению стенокардии . Частота сердечных сокращений, наряду с сократимостью и нагрузкой левого желудочка, являются ключевыми факторами, определяющими потребление кислорода миокардом. Тахикардия, вызванная физической нагрузкой или электрокардиостимуляцией, позволяет индуцировать развитие ишемии миокарда и, по-видимому, служит причиной большинства коронарных осложнений в клинической практике. Каналы, по которым осуществляется поступление ионов натрия/калия в клетки синусового узла, были открыты в 1979 г. Они активируются в период гиперполяризации клеточной мембраны, модифицируются под влиянием циклических нуклеотидов и относятся к семейству HCN-каналов. Катехоламины стимулируют активность аденилатциклазы и образование цАМФ, который способствует открытию f-каналов, увеличению частоты сердечных сокращений. Ацетилхолин дает противоположный эффект. Первым препаратом, селективно взаимодействующим с f-каналами, является ивабрадин (кораксан , «Servier»), который избирательно снижает частоту сердечных сокращений, но не влияет на другие электрофизиологические свойства сердца и его сократимость. Он значительно замедляет диастолическую деполяризацию мембраны, не изменяя общую длительность потенциала действия. Схема приема: 2,5, 5 или 10 мг два раза в день 2 нед, затем по 10 мг два раза в день в течение 2-3 мес.

Антитромботические препараты .

Вероятность тромбообразования уменьшают ингибиторы тромбина - прямые (гирудин ) или непрямые (нефракционированный гепарин или низкомолекулярные гепарины) и антитромбоцитарные агенты (аспирин , тиенопиридины, блокаторы гликопротеиновых IIb/IIIа рецепторов тромбоцитов).

Гепарины (нефракционированный и низкомолекулярные). Рекомендуется применение нефракционированного гепарина (НФГ). Гепарин малоэффективен в отношении тромбоцитарного тромба и слабо влияет на тромбин, входящий в состав тромба.

Низкомолекулярные гепарины (НМГ) можно вводить п/к, дозируя их по весу больного и не проводя лабораторный контроль.

Прямые ингибиторы тромбина. Применение гирудина рекомендуется для лечения больных с тромбоцитопенией, вызванной гепарином.

При лечении антитромбинами могут развиваться геморрагические осложнения. Небольшие кровотечения обычно требуют простого прекращения лечения. Крупное кровотечение из ЖКТ, проявляющееся рвотой кровью, меленой, или внутричерепное кровоизлияние могут потребовать применения антагонистов гепарина. При этом увеличивается риск возникновения тромботического феномена отмены. Антикоагулянтное и геморрагическое действие НФГ блокируют введением протаминсульфата , который нейтрализует анти-IIа-активность препарата. Протаминсульфат лишь частично нейтрализует анти-Ха-активность НМГ.

Антитромбоцитарные агенты. Аспирин (ацетилсалициловая кислота) ингибирует цикло-оксигеназу-1 и блокирует образование тромбоксана А2. Таким образом, подавляется агрегация тромбоцитов, индуцируемая через этот путь.

Антагонисты рецепторов к аденозиндифосфату (тиенопиридины). Производные тиенопиридина тиклопидин и клопидогрель - антагонисты аденозиндифосфата, приводящие к угнетению агрегации тромбоцитов. Их действие наступает медленнее, чем действие аспирина. Клопидогрель имеет значительно меньше побочных эффектов, чем тиклопидин . Эффективно длительное применение сочетания клопидогреля и аспирина, начатого в первые 24 ч ОКС.

Варфарин . В качестве медикаментозного средства профилактики тромбозов и эмболии эффективен варфарин . Этот препарат назначают пациентам с нарушениями сердечного ритма, больным, перенесшим инфаркт миокарда, страдающим хронической сердечной недостаточностью после хирургических операций по поводу протезирования крупных сосудов и клапанов сердца и во многих других случаях.

Дозирование варфарина - очень ответственная врачебная манипуляция. С одной стороны - недостаточная гипокоагуляция (вследствие малой дозы) не избавляет пациента от сосудистого тромбоза и эмболии, а с другой - значительное снижение активности свертывающей системы крови увеличивает риск спонтанного кровотечения.

Для контроля состояния свертывающей системы крови определяют MHO (Международное нормализованное отношение, производное от протромбинового индекса). В соответствии со значениями МHO различают 3 уровня интенсивности гипокоагуляции: высокий (от 2,5 до 3,5), средний (от 2,0 до 3,0) и низкий (от 1,6 до 2,0). У 95% пациентов значение MHO составляет от 2,0 до 3,0. Периодический контроль MHO позволяет своевременно корректировать дозу принимаемого препарата.

При назначении варфарина подбор индивидуальной дозы обычно начинают с 5 мг/сут. Через трое суток лечащий врач, ориентируясь на результаты МНO, уменьшает или увеличивает количество принимаемого препарата и повторно назначается МНO. Такая процедура может продолжаться 3-5 раз, прежде чем будет подобрана необходимая эффективная и безопасная доза. Итак, при MHO менее 2 доза варфарина повышается, при МHO более 3 - понижается. Терапевтическая широта варфарина - от 1,25 мг/сут до 10 мг/сут.

Блокаторы гликопротеиновых IIb/IIIа рецепторов тромбоцитов. Препараты этой группы (в частности, абциксимаб ) высокоэффективны при кратковременном в/в введении у больных с ОКС, подвергаемых процедурам чрескожного коронарного вмешательства (ЧKB).

Цитопротективные препараты .

Новый подход в лечении ИБС - цитопротекция миокарда, заключается в противодействии метаболическим проявлениям ишемии. Новый класс цитопротекторов - препарат метаболического действия триметазидин , с одной стороны, уменьшает окисление жирных кислот, а с другой - усиливает окислительные реакции в митохондриях. В результате этого наблюдается метаболический сдвиг в сторону активации окисления глюкозы.

В отличие от препаратов «гемодинамического» типа (нитраты, бета-блокаторы, антагонисты кальция) не имеет ограничений к применению у пожилых больных со стабильной стенокардией. Добавление триметазидина к любой традиционной антиангинальной терапии позволяет улучшить клиническое течение заболевания, переносимость проб с физической нагрузкой и качество жизни у пожилых больных со стабильной стенокардией напряжения, при этом применение триметазидина не сопровождалось значимым влиянием на основные гемодинамические показатели и хорошо переносилось больными.

Триметазидин выпускается в новой лекарственной форме - триметазидин МBi, 2 таблетки в день по 35 мг, который принципиально по механизму действия не отличается от формы триметазидина 20 мг, но имеет ряд ценных дополнительных особенностей. Триметазидин MB , первый 3-КАТ-ингибитор, вызывает эффективную и селективную ингибицию последнего фермента в цепи бета-окисления. Препарат обеспечивает лучшую защиту миокарда от ишемии в течение 24 ч, особенно в ранние утренние часы, так как новая лекарственная форма позволяет увеличить значение минимальной концентрации на 31 % при сохранении максимальной концентрации на прежнем уровне. Новая лекарственная форма позволяет увеличить время, в течение которого концентрация триметазидина в крови сохраняется на уровне не ниже, чем 75% от максимальной, т.е. значительно увеличить плато концентрации.

Еще один препарат из группы цитопротекторов - милдронат . Является структурным синтетическим аналогом гамма-бутиробетаина - предшественника карнитина. Ингибирует фермент гамма-бутиробетаин-гидроксилазу, снижает синтез карнитина и транспорт длинноцепочечных жирных кислот через клеточные мембраны, препятствует накоплению в клетках активированных форм неокисленных жирных кислот (в том числе ацилкарнитина, блокирующего доставку АТФ к органеллам клетки). Оказывает кардиопротективное, антиангинальное, антигипоксическое, ангиопротективное действие. Улучшает сократимость миокарда, увеличивает толерантность к физической нагрузке. При острых и хронических нарушениях кровообращения способствует перераспределению кровотока в ишемизированные участки, тем самым улучшает циркуляцию крови в очаге ишемии. При стенокардии назначают по 250 мг внутрь 3 раза/сут в течение 3-4 нед, возможно увеличение дозы до 1000 мг/сут. При инфаркте миокарда назначают 500 мг - 1 г в/в струйно один раз в сутки, после чего переходят на прием внутрь в дозе 250 -500 мг 2 раза/сут в течение 3-4 нед.

Коронаропластика.

Коронарная реваскуляризация. ЧKB или аортокоронарное шунтирование (АКШ) при КБС выполняются для лечения повторяющейся (рецидивирующей) ишемии и для предотвращения ИМ и смерти. Показания и выбор метода реваскуляризации миокарда определяются степенью и распространенностью стенозирования артерий, ангиографическими характеристиками стенозов. Кроме того, необходимо учитывать возможности и опыт учреждения в проведении как плановых, так и экстренных процедур.

Баллонная ангиопластика вызывает разрыв бляшки и может увеличивать ее тромбогенность. Эта проблема в значительной степени решена применением стентов и блокаторов гликопротеиновых IIb/IIIа рецепторов тромбоцитов. Смертность, связанная с процедурами ЧKB, в учреждениях с большим объемом выполняемых процедур низка. Имплантация стента при КБС может способствовать механической стабилизации разорвавшейся бляшки в месте сужения, особенно при наличии бляшки с высоким риском осложнений. После имплантации стента больные должны принимать аспирин и в течение месяца тиклопидин или клопидогрель . Комбинация аспирин + клопидогрель лучше переносится и более безопасна.

Коронарное шунтирование. Операционная смертность и риск развития инфаркта при АКШ в настоящее время низки. Эти показатели выше у больных с тяжелой нестабильной стенокардией.

Атерэктомия (ротационная и лазерная) - удаление атеросклеротических бляшек из стенозированного сосуда путем их «высверливания» либо разрушения лазером. В различных исследованиях выживаемость после транслюминальной баллонной ангиопластики и ротационной атерэктомии отличается, но без статистически достоверных различий

Показания к чрескожным и хирургическим вмешательствам .

Больным с поражением одного сосуда, как правило, следует проводить чрескожную ангиопластику, желательно с установкой стента на фоне введения блокаторов гликопротеиновых IIb/IIIа рецепторов. Хирургическое вмешательство у таких больных целесообразно, если анатомия коронарных артерий (выраженная извитость сосудов или изогнутость) не позволяет провести безопасную ЧKB.

У всех больных при вторичной профилактике оправдано агрессивное и широкое воздействие на факторы риска. Стабилизация клинического состояния больного не означает стабилизации лежащего в основе патологического процесса. Данные о длительности процесса заживления разорвавшейся бляшки неоднозначны. Согласно некоторым исследованиям, несмотря на клиническую стабилизацию на фоне медикаментозного лечения, стеноз, «ответственный» за обострение ИБС, сохраняет выраженную способность к прогрессированию.

Больные должны прекратить курить. При постановке диагноза «ИБС» без промедления нужно начинать гиполипидемическое лечение (см. раздел «Атерокслероз») ингибиторами ГМГ-КоА редуктазы (статинами ), которые существенно снижают смертность и частоту осложнений у больных с высоким и средним уровнем холестерина липопротеинов низкой плотности (ЛПНП). Назначение статинов целесообразно сделать уже во время первого обращения больного, используя в качестве ориентира для выбора дозы уровни липидов в пробах крови, забранных при поступлении. Целевыми уровнями общего холестерина и холестерина ЛПНП должны быть соответственно 5,0 и 3,0 ммоль/л, однако существует точка зрения, согласно которой следует стремиться к более выраженному снижению ХС ЛПНП. Есть основания считать, что определенную роль во вторичной профилактике ИБС могут играть иАПФ. Так как атеросклероз и его осложнения обусловлены многими факторами, то для уменьшения частоты сердечно-сосудистых осложнений особое внимание следует уделять воздействию на все модифицируемые факторы риска.

Профилактика . Больные с факторами риска развития ИБС нуждаются в постоянном наблюдении, систематическом контроле липидного зеркала, периодическом выполнении ЭКГ, своевременном и адекватном лечении сопутствующих заболеваний.

Ишемическая (коронарная) болезнь сердца (ИБС), развивающаяся вследствие атеросклероза коронарных артерий, является ведущей причиной инвалидности и смертности трудоспособного населения во всем мире. В России распространенность сердечно-сосудистых заболеваний и ИБС растет, а по смертности от них наша страна находится на одном из первых мест в мире, что обусловливает необходимость использования врачами современных и эффективных методов их лечения и профилактики. Среди населения России сохраняется высокое распространение основных факторов риска развития ИБС, из которых наибольшее значение имеют курение, артериальная гипертония, гиперхолестеринемия.

Атеросклероз является главной причиной развития ИБС. Он протекает скрытно длительное время до тех пор, пока не приведет к таким осложнениям, как инфаркт миокарда, мозговой инсульт, внезапная смерть, либо к появлению стенокардии, хронической цереброваскулярной недостаточности, к перемежающейся хромоте. Атеросклероз приводит к постепенному локальному стенозированию коронарных, мозговых и других артерий за счет образования и роста в них атеросклеротических бляшек. Кроме того, в его развитии принимают участие такие факторы, как дисфункция эндотелия, регионарные спазмы, нарушение микроциркуляции, а также наличие первичного воспалительного процесса в сосудистой стенке как возможного фактора формирования тромбоза . Нарушение баланса вазодилатирующих и вазоконстрикторных стимулов также может существенно изменить состояние тонуса коронарных артерий, создавая дополнительный динамический стеноз к уже имеющемуся фиксированному.

Развитие стабильной стенокардии может быть предсказуемым, например, при наличии факторов, вызывающих увеличение потребности миокарда в кислороде, таких, как физическая или эмоциональная нагрузка (стресс).

Пациенты со стенокардией, включая уже перенесших инфаркт миокарда, составляют самую многочисленную группу больных ИБС. Этим объясняется интерес практикующих врачей к вопросам правильного ведения больных стенокардией и выбора оптимальных методов лечения.

Клинические формы ИБС . ИБС проявляется множеством клинических форм: хроническая стабильная стенокардия, нестабильная (прогрессирующая) стенокардия, бессимптомная ИБС, вазоспастическая стенокардия, инфаркт миокарда, сердечная недостаточность, внезапная смерть. Преходящая ишемия миокарда, возникающая обычно в результате сужения коронарных артерий и повышения потребности в кислороде, — основной механизм появления стабильной стенокардии.

Хроническую стабильную стенокардию принято делить на 4 функциональных класса по тяжести симптоматики (Канадская классификация).

Основными целями лечения являются улучшение качества жизни пациента за счет снижения частоты приступов стенокардии, профилактика острого инфаркта миокарда, улучшение выживаемости. Успешным антиангинальное лечение считается в случае полного или почти полного устранения приступов стенокардии и возвращения больного к нормальной активности (стенокардия не выше I функционального класса, когда болевые приступы возникают только при значительных нагрузках) и при минимальных побочных эффектах терапии .

В терапии хронической ИБС применяются 3 основных группы препаратов: β-адреноблокаторы, антагонисты кальция, органические нитраты, которые существенно уменьшают количество приступов стенокардии, снижают потребность в нитроглицерине, повышают переносимость физической нагрузки и улучшают качество жизни больных.

Однако до сих пор практикующие врачи неохотно назначают новые эффективные препараты в достаточных дозах. Кроме того, при наличии большого выбора современных антиангинальных и антиишемических препаратов следует исключить устаревшие, недостаточно эффективные. Правильно выбрать метод лечения помогает откровенная беседа с больным, объяснение причины болезни и ее осложнений, необходимости проведения дополнительных неинвазивных и инвазивных методов исследования.

Согласно результатам исследования ATР-survey (Angina Treatment Patterns), в России при выборе антиангинальных препаратов с гемодинамическим механизмом действия в режиме монотерапии предпочтение отдается нитратам (11,9%), затем b-адреноблокаторам (7,8%) и антагонистам кальция (2,7%) .

β-адреноблокаторы являются препаратами первого выбора для лечения больных со стенокардией, особенно у больных, перенесших инфаркт миокарда, так как они приводят к уменьшению смертности и частоты повторного инфаркта. Препараты этой группы применяются в лечении больных ИБС более 40 лет.

β-адреноблокаторы вызывают антиангинальный эффект путем снижения потребности миокарда в кислороде (за счет урежения частоты сердечных сокращений, снижения артериального давления и сократительной способности миокарда), увеличения доставки к миокарду кислорода (в силу усиления коллатерального кровотока, перераспределения его в пользу ишемизированных слоев миокарда — субэндокарда), антиаритмического и антиагрегационного действия, снижения накопления кальция в ишемизированных кардиомиоцитах.

Показаниями к применению β-блокаторов являются наличие стенокардии, стенокардия при сопутствующей артериальной гипертонии, сопутствующая сердечная недостаточность, «немая» ишемия миокарда, ишемия миокарда при сопутствующих нарушениях ритма. При отсутствии прямых противопоказаний β-блокаторы назначают всем больным ИБС, особенно после инфаркта миокарда. Цель терапии заключается в улучшении отдаленного прогноза больного ИБС.

Среди β-блокаторов широко применяются пропранолол (80-320 мг/сут), атенолол (25-100 мг/сут), метопролол (50-200 мг/сут), карведилол (25-50 мг/сут), бисопролол (5 -20 мг/сут), небиволол (5 мг/сут). Препараты, обладающие кардиоселективностью (атенолол, метопролол, бетаксолол), оказывают преимущественно блокирующее влияние на β 1 -адренорецепторы.

Одним из наиболее широко применяемых кардиоселективных препаратов является атенолол (тенормин). Начальная доза составляет 50 мг/сут. В дальнейшем она может быть увеличена до 200 мг/сут. Препарат назначают однократно в утренние часы. При выраженном нарушении функции почек суточная доза должна быть уменьшена.

Другим кардиоселективным β-адреноблокатором является метопролол (беталок). Его суточная доза в среднем составляет 100-300 мг, препарат назначают в 2 приема, поскольку β-блокирующий эффект может прослеживаться до 12 ч. В настоящее время получили распространение пролонгированные препараты метопролола — беталок ЗОК, метокард, продолжительность эффекта которых достигает 24 ч.

Бисопролол (конкор) в сравнении с атенололом и метопрололом обладает более выраженной кардиоселективностью (в терапевтических дозах блокирует только β 1 -адренорецепторы) и большей продолжительностью действия. Его применяют однократно в сутки в дозе 2,5-20 мг.

Карведилол (дилатренд) оказывает сочетанное неселективное β-, α 1 -блокирующее и антиоксидантное действие. Препарат блокирует как β 1 -, так и β 2 -адренорецепторы, не обладая собственной симпатомиметической активностью. За счет блокады α 1 -адренорецепторов, располагающихся в гладкомышечных клетках стенки сосудов, карведилол вызывает выраженную вазодилатацию. Таким образом, он сочетает в себе β-адреноблокирующую и вазодилатирующую активность, с чем и связано главным образом его антиангинальное и противоишемическое действие, сохраняющееся при длительном применении. Карведилол оказывает также гипотензивное действие и подавляет пролиферацию гладкомышечных клеток, играющую проатерогенную роль. Препарат способен уменьшать вязкость плазмы крови, агрегацию эритроцитов и тромбоцитов. У пациентов с нарушением функции левого желудочка (ЛЖ) или недостаточностью кровообращения карведилол благоприятно влияет на гемодинамические показатели (уменьшает пред- и постнагрузку), повышает фракцию выброса и уменьшает размеры ЛЖ. Таким образом, назначение карведилола показано в первую очередь больным ИБС, перенесшим инфаркт миокарда, с сердечной недостаточностью, поскольку у этой группы больных доказана его способность существенно улучшать прогноз заболевания и увеличивать продолжительность жизни. При сравнении карведилола (средняя суточная доза 20,5 мг) и атенолола (средняя суточная доза 25,9 мг) было показано, что оба препарата, назначаемые 2 раза в день, одинаково эффективны при лечении больных стабильной стенокардией напряжения . Одним из ориентиров адекватности используемой дозы β-адреноблокаторов является снижение ЧСС в покое до 55-60 уд/мин. В отдельных случаях у больных с тяжелой стенокардией ЧСС в покое может быть снижена менее 50 уд/мин.

Небиволол (небилет) — новый селективный β 1 -адреноблокатор, стимулирующий также синтез оксида азота (NO). Препарат вызывает гемодинамическую разгрузку сердца: снижает АД, пред- и постнагрузку, повышает сердечный выброс, увеличивает периферический кровоток. Небиволол является b-блокатором с уникальными свойствами, которые заключаются в способности препарата участвовать в процессе синтеза клетками эндотелия релаксирующего фактора (NO). Это свойство придает препарату дополнительный вазодилатирующий эффект. Препарат применяется прежде всего у больных артериальной гипертонией с приступами стенокардии.

Целипролол (200-600 мг/сут) — β-блокатор третьего поколения — отличается от других β-блокаторов высокой селективностью, умеренной стимуляцией β 2 -адренорецепторов, прямым вазодилатирующим действием на сосуды, модуляцией высвобождения оксида азота из эндотелиальных клеток, отсутствием неблагоприятных метаболических эффектов. Препарат рекомендуется больным ИБС с хроническими обструктивными заболеваниями легких, дислипидемиями, сахарным диабетом, заболеваниями периферических сосудов, вызванными курением табака . Целипролол (200-600 мг/сут), атенолол (50-100 мг/сут), пропранолол (80-320 мг/сут) обладают сопоставимой антиангинальной эффективностью и в одинаковой степени увеличивают толерантность к физической нагрузке больных со стабильной стенокардией напряжения.

β-блокаторам следует отдавать предпочтение, назначая больным ИБС при наличии четкой связи между физической нагрузкой и развитием приступа стенокардии, при сопутствующей артериальной гипертонии; наличии нарушений ритма (суправентрикулярной или желудочковой аритмии), при перенесенном инфаркте миокарда, выраженном состоянии тревоги. Большинство неблагоприятных эффектов β-блокаторов связано с блокадой β 2 -рецепторов. Необходимость контроля за назначением β-блокаторов и встречающиеся побочные эффекты (брадикардия, гипотония, бронхоспазм, усиление признаков сердечной недостаточности, блокады сердца, синдром слабости синусового узла, чувство усталости, бессонница) приводят к тому, что врач не всегда использует эти препараты. Основными врачебными ошибками при назначении β-адреноблокаторов являются применение малых доз препаратов, назначение их реже, чем нужно, и отмена препаратов при возникновении ЧСС в покое менее 60 уд/мин. Следует также иметь в виду возможность развития синдрома отмены, в связи с чем β-блокаторы необходимо отменять постепенно.

Блокаторы кальциевых каналов (антагонисты кальция). Основной точкой приложения препаратов данной группы на уровне клетки являются медленные кальциевые каналы, по которым ионы кальция переходят внутрь гладкомышечных клеток кровеносных сосудов и сердца. В присутствии ионов кальция происходит взаимодействие актина и миозина, обеспечивающих сократимость миокарда и гладких мышечных клеток. Кроме того, кальциевые каналы задействованы в генерации пейсмекерной активности клеток синусового узла и проведении импульса по атриовентрикулярному узлу.

Установлено, что вазодилатирующий эффект, вызванный антагонистами кальция, осуществляется не только посредством прямого действия на гладкую мускулатуру сосудистой стенки, но и опосредованно, через потенцирование высвобождения оксида азота эндотелия сосудов. Этот феномен был описан для большинства дигидропиридинов и исрадипина, в меньшей степени — для нифедипина и негидропиридиновых препаратов. Для длительного лечения стенокардии из производных дигидропиридинов рекомендуется использовать только пролонгированные лекарственные формы или длительно действующие генерации антагонистов кальция. Блокаторы кальциевых каналов — мощные вазодилататоры, они снижают потребность миокарда в кислороде, расширяют коронарные артерии. Препараты могут применяться при вазоспастической стенокардии, сопутствующих обструктивных легочных заболеваниях. Дополнительным показанием к назначению антагонистов кальция являются синдром Рейно, а также (для фенилалкиламинов — верапамила и бензодиазепинов — дилтиазема) мерцательная аритмия, наджелудочковая тахикардия, гипертрофическая кардиомиопатия. Из антагонистов кальция в лечении ИБС применяются: нифедипин немедленного действия 30-60 мг/сут (по 10-20 мг 3 раза) или пролонгированного действия (30-180 мг однократно); верапамил немедленного действия (80-160 мг 3 раза в день); или пролонгированного действия (120-480 мг однократно); дилтиазем немедленного действия (30-60 мг 4 раза в день) или пролонгированного действия (120-300 мг/сут однократно); долгодействующие препараты амлодипин (5-1 0 мг/сут однократно), лацидипин (2-4 мг/сут).

Активация дигидропиридинами (нифедипин, амлодипин) симпатоадреналовой системы в настоящее время рассматривается как нежелательное явление и считается основной причиной некоторого повышения смертности больных ИБС при приеме короткодействующих дигидропиридинов при нестабильной стенокардии, остром инфаркте миокарда и, по-видимому, при длительном их применении больными стабильной стенокардией напряжения. В связи с этим в настоящее время рекомендуется использовать ретардные и пролонгированные формы дигидропиридинов. Принципиальных различий в характере фармакодинамического действия с препаратами короткого действия они не имеют. За счет постепенного всасывания они лишены ряда побочных эффектов, связанных с симпатической активацией, столь характерных для дигидропиридинов короткого действия.

В последние годы появились данные, свидетельствующие о возможности замедления поражения сосудистой стенки с помощью антагонистов кальция, особенно на ранних стадиях развития атеросклероза.

Амлодипин (норваск, амловас, нормодипин) — антагонист кальция третьего поколения из группы дигидропиридинов. Амлодипин расширяет периферические сосуды, уменьшает постнагрузку сердца. Ввиду того, что препарат не вызывает рефлекторной тахикардии (так как не происходит активация симпатоадреналовой системы), потребление энергии и потребность в кислороде миокарда уменьшаются. Препарат расширяет коронарные артерии и усиливает снабжение миокарда кислородом. Антиангинальный эффект (уменьшение частоты и длительности приступов стенокардии, суточной потребности в нитроглицерине), увеличение толерантности к физической нагрузке, улучшение систолической и диастолической функции сердца при отсутствии угнетающего влияния на синусовый и атриовентрикулярный узел и другие элементы проводящей системы сердца выдвигают препарат на одно из первых мест в лечении стенокардии.

Лацидипин — препарат третьего поколения из класса антагонистов кальция — обладает высокой липофильностью, взаимодействием с клеточной мембраной, а также независимостью тканевых эффектов от его концентрации. Указанные факторы являются ведущими в механизме антиатеросклеротического действия. Лацидипин положительно влияет на эндотелий, тормозит образование молекул адгезии, пролиферацию гладкомышечных клеток и агрегацию тромбоцитов. Кроме того, препарат способен тормозить перекисное окисление липопротеидов низкой плотности, т. е. может воздействовать на один из ранних этапов образования бляшки.

В Европейском исследовании влияния лацидипина на атеросклероз (European Lacidipine Study on Atherosclerosis, ELSA) проводилось сравнение толщины «интима-медиа» сонной артерии у 2334 пациентов с артериальной гипертонией на фоне 4-летней терапии лацидипином или атенололом. У включенных в исследование пациентов сонные артерии исходно были нормальными и/или измененными. Лечение лацидипином сопровождалось достоверно более выраженным по сравнению с атенололом уменьшением толщины «интима-медиа» как на уровне бифуркации, так и общей сонной артерии. На фоне лечения лацидипином по сравнению с атенололом увеличение числа атеросклеротических бляшек у пациентов было меньше на 18%, а количество пациентов, у которых количество бляшек уменьшилось, было на 31% больше .

Таким образом, антагонисты кальция наряду с выраженными антиангинальными (антиишемическими) свойствами могут оказывать дополнительное антиатерогенное действие (стабилизация плазматической мембраны, препятствующая проникновению свободного холестерина в стенку сосуда), что позволяет назначать их чаще больным стабильной стенокардией с поражением артерий разной локализации. В настоящее время антагонисты кальция считаются препаратами второго ряда у больных стенокардией напряжения вслед за β-блокаторами. В качестве монотерапии они позволяют добиться столь же выраженного антиангинального эффекта, как и β-блокаторы. Безусловным преимуществом β-блокаторов перед антагонистами кальция является их способность снижать смертность больных, перенесших инфаркт миокарда. Исследования применения антагонистов кальция после инфаркта миокарда показали, что наибольший эффект достигается у лиц без выраженной дисфункции левого желудочка, страдающих артериальной гипертонией, перенесших инфаркт миокарда без зубца Q.

Таким образом, несомненным достоинством антагонистов кальция является широкий спектр фармакологических эффектов, направленных на устранение проявлений коронарной недостаточности: антиангинального, гипотензивного, антиаритмического. Благоприятно сказывается терапия этими препаратами и на течении атеросклероза.

Органические нитраты . В основе антиишемического действия нитратов лежит значительное изменение гемодинамических показателей: снижение пред- и постнагрузки левого желудочка, снижение сосудистого сопротивления, в том числе коронарных артерий, снижение АД и др. Основные показания к приему нитратов — стенокардия напряжения и покоя у больных ИБС (также в целях их предупреждения), приступы вазоспастической стенокардии, приступы стенокардии, сопровождающиеся проявлениями левожелудочковой недостаточности.

Нитроглицерин сублингвально (0,3- 0,6 мг) или аэрозоль нитроглицерина (нитроминт 0,4 мг) предназначены для купирования острых приступов стенокардии из-за быстрого начала действия. При плохой переносимости нитроглицерина для купирования приступа стенокардии можно использовать нитросорбид, молсидомин или антагонист кальция нифедипин, разжевывая или рассасывая таблетки при приеме их под язык.

Органические нитраты (препараты изосорбида динитрат или изосорбида-5- мононитрат) применяют для предупреждения приступов стенокардии. Эти препараты обеспечивают долговременную гемодинамическую разгрузку сердца, улучшают кровоснабжение ишемизированных областей и повышают физическую работоспособность. Их стараются назначать перед физическими нагрузками, вызывающими стенокардию. Из препаратов с доказанной эффективностью наиболее изученными являются кардикет (20, 40, 60 и 120 мг/сут), нитросорбид (40-80 мг/сут), оликард ретард (40 мг/сут), моно мак (20-80 мг/сут), моно мак депо (50 и 100 мг/сут), эфокс лонг (50 мг/сут), моно чинкве ретард (50 мг/сут). Больным стабильной стенокардией I-II ФК возможно прерывистое назначение нитратов перед ситуациями, способными вызвать появление приступа стенокардии. Больным с более тяжелым течением стенокардии III-IV ФК нитраты следует назначать регулярно; у таких больных надо стремиться поддерживать эффект на протяжении всего дня. При стенокардии IV ФК (когда приступы стенокардии могут возникать и в ночное время) нитраты следует назначать таким образом, чтобы обеспечить эффект в течение всех суток .

К нитратоподобным препаратам относится молсидомин (корватон, сиднофарм, диласидом), препарат, отличный от нитратов по химической структуре, но ничем не отличающийся от них по механизму действия. Препарат уменьшает напряжение стенки сосудов, улучшает коллатеральное кровоообращение в миокарде, обладает антиагрегационными свойствами. Сопоставимыми дозами изосорбида динитрата и корватона являются соответственно 10 мг и 2 мг. Эффект корватона проявляется через 15-20 мин, продолжительность действия от 1 до 6 ч (в среднем 4 ч). Корватон ретард 8 мг принимают 1-2 раза в сутки, так как действие препарата длится более 12 ч.

Слабой стороной нитратов являются развитие толерантности к ним, особенно при длительном приеме, и побочные эффекты, затрудняющие их использование (головная боль, сердцебиение, головокружение), вызванные рефлекторной синусовой тахикардией. Трансдермальные формы нитратов в виде мазей, пластырей и дисков в силу трудности их дозирования и развития к ним толерантности не нашли широкого применения. Также неизвестно, улучшают ли нитраты прогноз больного стабильной стенокардией при длительном использовании, что делает сомнительным целесообразность их назначения в отсутствии стенокардии (ишемии миокарда).

При назначении препаратов с гемодинамическим механизмом действия пожилым больным следует соблюдать следующие правила: начинать лечение с более низких доз, тщательно контролировать нежелательные эффекты и всегда рассматривать возможность замены препарата при его плохой переносимости и недостаточной эффективности.

Комбинированная терапия . Комбинированная терапия антиангинальными препаратами больных со стабильной стенокардией III-IV ФК проводится по следующим показаниям: невозможность подбора эффективной монотерапии; необходимость усиления эффекта проводимой монотерапии (например, в период повышенной физической активности больного); коррекция неблагоприятных гемодинамических сдвигов (например, тахикардии, вызванной нитратами или антагонистами кальция из группы дигидропиридинов); при сочетании стенокардии с артериальной гипертонией или нарушениями ритма сердца, которые не компенсируются в случаях монотерапии; в случае непереносимости больным общепринятых доз препаратов при монотерапии, при этом для достижения необходимого эффекта можно комбинировать малые дозы препаратов.

Синергизм механизмов действия различных классов антиангинальных препаратов является основой для оценки перспективности их комбинаций. При лечении больного стабильной стенокардией врачи часто используют различные комбинации антиангинальных средств (β-блокаторы, нитраты, антагонисты кальция). При отсутствии эффекта от монотерапии часто назначается комбинированная терапия (нитраты и β-блокаторы; β-блокаторы и антагонисты кальция и др.).

Результаты исследования ATP-survey (обзор лечения стабильной стенокардии) показали, что в России 76% пациентов получают комбинированную терапию препаратами гемодинамического действия, при этом в более чем 40% случаев — комбинацию нитратов и b-блокаторов . Вместе с тем, их аддитивные эффекты подтверждены далеко не во всех исследованиях. В методических рекомендациях Европейского общества кардиологов (1997) указывается, что при неэффективности одного антиангинального препарата лучше сначала оценить действие другого, а уже затем использовать комбинацию . Результаты фармакологических контролируемых исследований не подтверждают, что комбинированная терапия b-адреноблокатором и антагонистом кальция сопровождается положительным аддитивным и синергичным действием у большинства больных ИБС. Назначение 2 или 3 препаратов в комбинации не всегда эффективней, чем терапия одним препаратом в оптимально подобранной дозе . Нельзя забывать о том, что применение нескольких препаратов существенно повышает риск нежелательных явлений, связанных с воздействием на гемодинамику.

Современный подход к комбинированной терапии больных стабильной стенокардией подразумевает преимущество сочетания антиангинальных препаратов разнонаправленного действия: гемодинамического и цитопротективного.

К основным недостаткам отечественной фармакотерапии стабильной стенокардии следует отнести зачастую ошибочный, по современным представлениям, выбор группы антиангинальных препаратов (как правило, назначаются нитраты (в 80%)), частое использование клинически незначимых дозировок и необоснованное назначение комбинированной терапии большим количеством антиангинальных препаратов .

Метаболические средства. Триметазидин (предуктал) вызывает ингибирование окисления жирных кислот (путем блокирования фермента 3-кетоацил-коэнзим А-тиолазы) и стимулирует окисление пирувата, т. е. осуществляет переключение энергетического метаболизма миокарда на утилизацию глюкозы. Препарат защищает клетки миокарда от неблагоприятных воздействий ишемии, при этом уменьшается внутриклеточный ацидоз, метаболические расстройства и повреждения клеточных мембран. Однократный прием триметазидина не способен купировать или предотвращать возникновение приступа стенокардии. Его эффекты прослеживаются в основном при проведении комбинированной терапии с другими антиангинальными препаратами или при курсовом лечении. Предуктал эффективен и хорошо переносится, особенно в группах высокого риска развития коронарных осложнений, таких, как больные с сахарным диабетом, лица пожилого возраста и с дисфункцией левого желудочка.

Комбинация предуктала с пропранололом оказалась значительно более эффективной, чем комбинация этого β-блокатора с нитратом. Триметазидин (предуктал 60 мг/сут), предуктал МВ (70 мг/сут) обладают антиишемическим эффектом, однако чаще они применяются в сочетании с основными гемодинамическими антиангинальными препаратами.

В России было проведено многоцентровое простое слепое рандомизированное плацебо-контролируемое в параллельных группах исследование ТАСТ (Trimetazidin in patients with Angina in Combination Therapy), охватившее 177 больных, страдающих стенокардией II-III ФК, частично купируемой нитратами и β-блокаторами с целью оценки эффективности предуктала в комбинированной терапии нитратами или β-блокаторами. Оценка эффективности лечения проводилась согласно следующим критериям: время до появления депрессии сегмента ST на 1 мм в ходе нагрузочных проб, время появления стенокардии, прирост продолжительности нагрузочной пробы. Было установлено, что предуктал достоверно повышал указанные показатели. Существует целый ряд клинических ситуаций, в которых триметазидин, по-видимому, может быть препаратом выбора у больных пожилого возраста, при недостаточности кровообращения ишемического генеза, синдроме слабости синусового узла, при непереносимости антиангинальных средств основных классов, а также при ограничениях или противопоказаниях к их назначению .

К числу препаратов, обладающих антиангинальными свойствами, относятся амиодарон и другие «метаболические» препараты (ранолазин, L-аргинин), а также ингибиторы АПФ, селективные ингибиторы ЧСС (ивабрадин, проколаран). Их используют в основном как вспомогательную терапию, назначаемую дополнительно к основным антиангинальным средствам .

Проблемой медикаментозного лечения больных ИБС является недостаточная приверженность пациентов избранной терапии и недостаточная готовность их последовательно изменять образ жизни. При медикаментозном лечении необходим надлежащий регулярный контакт врача с больным, информирование больного о сущности заболевания и пользе назначаемых препаратов для улучшения прогноза. Пытаясь повлиять на прогноз жизни больных с помощью медикаментозной терапии, врач должен быть уверен, что предписываемые им лекарственные средства действительно принимаются больным, причем в соответствующих дозах и по рекомендуемой схеме лечения.

Хирургическое лечение . При неэффективности медикаментозной терапии применяются хирургические методы лечения (процедуры по реваскуляризации миокарда), к которым относятся: чрескожная транслюминальная коронарная ангиопластика, имплантация коронарных стентов, операция аортокоронарного шунтирования. У больных ИБС важно определить по клиническим и инструментальным показателям индивидуальный риск, который зависит от соответствующей клинической стадии болезни и проводимого лечения. Так, максимальная эффективность коронарного шунтирования отмечена у больных с наибольшим предоперационным риском развития сердечно-сосудистых осложнений (с тяжелой стенокардией и ишемией, обширными поражениями коронарных артерий, нарушением функции ЛЖ). При низком риске развития осложнений ИБС (поражением одной артерии, отсутствием или незначительно выраженной ишемией, нормальной функцией ЛЖ) хирургическая реваскуляризация обычно не показана до тех пор, пока не будет установлена неэффективность медикаментозной терапии или коронарной ангиопластики. Когда решается вопрос об использовании коронарной ангиопластики или коронарного шунтирования для лечения больных с поражением нескольких коронарных артерий, выбор метода зависит от анатомических особенностей коронарного русла, функции ЛЖ, необходимости достижения полной реваскуляризации миокарда и предпочтений больного .

Таким образом, при существующих сегодня способах борьбы с сердечно-сосудистыми заболеваниями (табл.) для врача важно быть в курсе последних достижений медицины и сделать правильный выбор метода лечения.

По вопросам литературы обращайтесь в редакцию .

Д. М. Аронов , доктор медицинских наук, профессор В. П. Лупанов , доктор медицинских наук ГНИЦ профилактической медицины Минздрава РФ, Институт клинической кардиологии им. А. Л. Мясникова Российского кардиологического научно-производственного комплекса Минздрава РФ, Москва

В настоящее время еще не разработаны лекарственные препараты, которые способны излечить такое серьезное заболевание, как ишемическая болезнь сердца полностью. Речь идет о назначении специальных средств на начальном этапе развития болезни с целью предупреждения ее дальнейшего прогрессирования.

Своевременная диагностика и активное начало терапевтических и профилактических мероприятий способно притормозить дальнейшее течение патологии, устранить в какой-то мере негативную симптоматику, способствовать предотвращению осложнений. С помощью грамотно назначенных лекарств улучшить качество жизни и увеличить продолжительность жизни.

Это ряд ключевых моментов, которые в комплексе создают условия для успешного лечения заболевания в общем, а именно показано назначение:

• Специальных гипотензивных препаратов, предназначенных для нормализации артериального давления.
• Ингибиторов (АПФ, блокаторы фермента ангиотензина-2).
• Бета-адреноблокаторов.
• Блокаторов рецепторов ангиотензина-2.
• Сердечных гликозидов.
• Нитратов.
• Средств, влияющих на вязкость крови.
• Диуретиков.
• Препаратов, регулирующих уровень глюкозы в крови.
• Нестероидных противовоспалительных средств.
• Антигипоксантов.
• Витаминных комплексов.

Внимание! Для обеспечения успешного лечения необходим ряд обязательных факторов, кроме обязательного приема лекарств, назначенных врачом.

Обязательное устранение всех негативных факторов – необходимое условие для пациентов, страдающих ИБС. Только в этом случае можно говорить о сколько-нибудь положительном результате терапии.

Пациент обязан:

• Изменить образ жизни.
• Отказаться от вредных привычек (курение, алкоголь и т.д.).
• Обеспечить меры по нормализации показателей глюкозы в крови, уровня холестерина.
• Контролировать показатели кровяного давления.
• Всыпаться.
• Избегать по возможности стрессов.
• Вести активный образ жизни и т. д.

Принимать лекарства, которые назначает врач-кардиолог, следует не время от времени, а постоянно. Лечение проводится исключительно под контролем специалистов, замена препаратов и коррекция доз при необходимости осуществляется только врачом. Прием препаратов показан в течение всей жизни с момента постановки диагноза.

Если самочувствие ухудшилось, следует провести новое обследование и пройти курс лечения в специализированном медицинском кардиологическом центре или отделении кардиологии больницы по месту жительства. Рекомендуется также проводить регулярные курсы терапии в стационаре независимо от состояния с целью недопущения осложнений. Хорошие результаты получены в кардиологических санаториях, где предусмотрены специальные программы для таких больных.

Терапия ИБС всегда носит комплексный характер. Только в таком случае существует высокая вероятность успешности лечебных мер.

Гипотензивные средства и блокаторы фермента ангиотензина-2 в лечении ИБС

Колебания артериального давления и увеличение показателей его до значительных значений крайне негативно сказывается на состоянии коронарных сосудов, а также на состоянии других органов и систем организма.

Результат повышенного давления в отношении ИБС:

1. Сжатие коронарных и других сосудов.
2. Гипоксия.

Нормализация кровяного давления до приемлемых показателей – ключевой фактор в общих терапевтических и профилактических мероприятиях при диагнозе ИБС.

Норма артериального давления при ИБС

Целевой уровень 140/90 мм. рт. ст. и даже меньше (большая часть пациентов).

Оптимальный уровень в 130/90 (для пациентов, страдающих сахарным диабетом).

Удовлетворительный уровень 130/90 мм. рт. ст. (для больных, у которых диагностированы заболевания почек).

Еще более низкие показатели – для пациентов, которые имеют разнообразные тяжелые сопутствующие патологии.

Примеры:

АПФ

АПФ относят к классу блокаторов фермента ангиотензина-2. Именно этот фермент «виновен» в механизме запуска повышения кровяного давления. Кроме этого, ангиотензин-2 оказывает негативное влияние на функциональное состояние сердца, почек, кровеносных сосудов.

Факты. В настоящее время получено множество данных о положительном влиянии АПФ на организм больных, страдающих ИБС. Прогноз при приеме ингибиторов фермента ангиотензина более благоприятный, потому сейчас эти препараты назначаются весьма широко (при условии серьезных противопоказаний и значительных побочных действий.)

Некоторые препараты, которые относятся к группе АПФ:

• Лизиноприл
• Периндоприл.

Длительный прием или превышение дозировок у некоторых больных вызывает ряд побочных результатов, распространенная жалоба. Потому АПФ употребляются только по рекомендации кардиолога.

Ингибиторы рецепторов ангиотензина

В некоторых случаях данная группа препаратов (БРА) оказывает эффект выше, так как терапевтическое действие в этом случае направлено на рецепторы ангиотензина, не на сам ангиотензин. Рецепторы находятся в миокарде и других органах.

Блокаторы рецепторов ангиотензина (БРА):

• Эффективно понижают кровяное давление.
• Снижают риск разрастания сердца (устраняют риски гипертрофии).
• Способствуют уменьшению уже имеющейся гипертрофии сердечной мышцы.
• Могут назначаться тем пациентам, кто не переносит блокаторы фермента ангиотензина.

БРА применяются по назначению кардиолога всю жизнь.

Список средств:

1. Лозартан и его аналоги:

1. Валсартан и его аналоги:

1. Кандесартан и его аналог Атаканд
2. Телмисартан, аналог Микардис и др.

Подбор препарата осуществляется только кардиологом, который учитывает все имеющиеся факторы – вид заболевания, тяжесть его течения, индивидуальные проявления симптоматики, возраст, сопутствующие патологии и т.д.

Медикаменты для улучшения функциональных способностей сердца

Данная группа препаратов предназначена для длительно применения и предназначена для улучшения деятельности миокарда.

Средства разработаны специально для блокировки адреналовых рецепторов и других гормонов стресса.

Действие:

• Уменьшение частоты сердечных сокращений.
• Нормализация артериального давления.
• Общее благоприятное действие на сердечную мышцу.

Показания:

• Постинфарктное состояние.
• Дисфункции левого желудочка (с одновременной сердечной недостаточностью или без нее при условии отсутствия противопоказаний).

Курсы:

Длительное употребление.

Краткосрочный прием.

Противопоказания:

• Бронхиальная астма.
• Сахарный диабет (так как бета-блокаторы способны повысить сахар в крови).

Примеры:

• Анаприлин (устаревший, но еще назначается)
• Метопролол, Эгилок
• Бисопролол, Конкор
• Небилет

Данная группа медикаментозных средств предназначена для быстрого купирования болевого приступа (стенокардия).

• Нитроглицерин, Нитроминт
• Изосорбида динитрат, Изокет
• Мононитрат, Моночинкве.

Результат применения:

• Расширение коронарных сосудов.
• Снижение кровяного притока к сердечной мышце вследствие расширения глубоких вен, в которых скапливается кровь.
• Уменьшение потребности сердца в кислороде.
• Болеутоляющее действие за счет совокупности общего терапевтического эффекта.

Внимание! При длительном применении таких препаратов наступает привыкание, и они не могут оказывать эффект.

ПРОСЛЕ ПЕРЕРЫВА В ПРИЕМЕ ДЕЙСТВИЕ ВОССТАНАВЛИВАЕТСЯ.

Сердечные гликозиды

Назначаются при наличии:

• Мерцательной аритмии
• Выраженной отечности.

Примеры:

• Дигоксин

Действие:

• Усиление сердечных сокращений.
• Замедление частоты сокращений сердца.

Особенности:

Развитие большого количества негативных побочных эффектов, при этом совместный прием, например, с мочегонными препаратами, увеличивает риск побочного результата и яркость его проявления. Назначаются такие препараты не часто и только в случае четких показаний.

• не более 5 ммоль/л (общий холестерин),
• не выше 3 ммоль/л (уровень липопротеинов, «плохой» холестерин с низкой плотностью);
• не ниже 1,0 ммоль/л («хороший» холестерин высокой плотности, липопротеины).

Внимание! Не менее важную роль играют индексы атерогенности и количество триглицеридов. Целая группа пациентов, включая тяжелых больных, страдающих сахарным диабетом, нуждаются в постоянном контроле этих показателей, наряду с вышеперечисленными.

Примеры некоторых средств (группа статинов):

• Аторвастатин

Кроме приема таких средств обязательным пунктом лечебно-профилактической программы является нормализация питания. Недостаточно применения одной, даже самой эффективной диеты, без приема лекарств, и наоборот. Народные методы являются хорошим дополнением к основному лечению, но полностью его заменить не могут.

Препараты, действующие на вязкость крови

При повышенной вязкости крови увеличивается риск тромбоза в коронарных артериях. Кроме этого, вязкая кровь препятствует нормальному кровоснабжению миокарда.

Потому при лечении ИБС активно используются специальные средства, которые делятся на две группы:

• Антикоагулянты
• Антиагреганты.

Это наиболее распространенный, эффективный и доступный препарат для разжижения крови, который рекомендуется применять при наличии ИБС в течение длительного времени.

Доза:

70 – 150 мг в сутки. После хирургической операции на сердце доза часто повышается.

Противопоказания:

• Болезни ЖКТ (язва желудка)
• Болезни кроветворной системы.

Этот антикоагулянт назначается при постоянной форме мерцательной аритмии.

Действие:

• Обеспечение поддержания показателей МНО (свертываемость крови).
• Растворение тромбов.
• Нормальный уровень МНО 2,0 – 3,0.
• Основное побочное действие:
• Возможность кровотечения.

Особенности приема:

• после комплексного обследования
• под контролем лабораторных анализов крови.

В настоящее время используется критерий контроля сахара в крови, которые отображает количество глюкозы у пациента за последние семь дней – это определение уровня гликированного гемоглобина. Однократное проведение анализа от случая к случаю не может дать полной картины течения заболевания.

Норма:

HbA1c (гликированный гемоглобин) не более 7%.

Стабилизация сахара в крови достигается путем нелекарственных мер:

• применение специальной диеты
• увеличение физических нагрузок
• снижение избыточной массы тела.

Кроме этого, в случае необходимости назначаются лекарства (врачом-эндокринологом).

Другие препараты – мочегонные, антигипоксанты, нестероидные противовоспалительные

Мочегонные (диуретики)

Действие:

• Понижение артериального давления (в низких дозировках).
• С целью выведения из тканей избыточной жидкости (высокие дозы).
• При симптомах застойной сердечной недостаточности (высокие дозы).

Примеры:

• Лазикс

Некоторые из препаратов обладают повышающим сахар действием, потому применяются с осторожностью в случае диабета.

Антигипоксанты

Действие:

Уменьшение потребности сердечной мышцы в кислороде (на молекулярном уровне) .

Пример средства:

Нестероидные противовоспалительные средства

НВПС до недавнего времени часто использовались пациентами с ИБС. Широкомасшабные исследования в Америке подтвердили негативный эффект данных препаратов в отношении пациентов инфаркт миокарда. Исследования показали ухудшение прогноза для таких больных в случае употребления НВПС.

Примеры средств:

• Диклофенак
• Ибупрофен.

1. Никогда нельзя принимать никакой самый дорогой и популярный препарат, который хорошо помог родному или знакомому, даже если у него такой же диагноз, как у вас. Неграмотный подбор лекарства и неоптимальная его дозировка не просто не поможет, но и причинит вред здоровью.
2. Категорически нельзя подбирать любые лекарственные препараты по инструкциям к ним, которые содержаться в упаковке. Вкладыш дается с целью ознакомительной информации, но не для самолечения и подбора доз. Кроме того, дозы, указанные в инструкции и те, которые рекомендовал врач-кардиолог, могут отличаться.
3. Не стоит руководствоваться в выборе лекарств рекламой (ТВ, СМИ, газеты, журналы и т. д). Особенно это касается различных «чудодейственных» лекарств, которые распространяются не через официальную аптечную сеть. Аптеки, которые имеют допуск к продаже медикаментов, обязательно получают также специальную лицензию, подтверждающую это право. Их деятельность регулярно проверяется соответствующими органами. Недобросовестные реализаторы, деятельность которых не может подлежать контролю, зачастую обещают в таких случаях практически мгновенное исцеление и часто пропагандируют полное исключение традиционных медикаментозных средств, которые назначил врач из курса лечения. Это чрезвычайно опасно для больных, страдающих любимыми формами ИБС.
4. Не стоит доверять подбор любых препаратов аптечному работнику. У такого специалиста другие задачи. Лечение больных не входит в компетенцию фармацевта, даже если он имеет достаточный опыт работы в своей сфере.
5. Грамотно назначить препарат, определить продолжительность лечения, подобрать оптимальные дозы, проанализировать лекарственную совместимость и учесть все нюансы способен только опытный врач-кардиолог с большим стажем клинической практики. Врач производит подбор лечения только после комплексного серьезного и достаточно длительного по времени обследования организма, в которое входят аппаратные и лабораторные исследования. Не стоит пренебрегать рекомендациями специалистов и отказываться от такого исследования. Лечение ИБС – непростая и не быстрая задача.
6. В случае, когда медикаментозная терапия не дает желаемого эффекта пациенту обычно предлагается хирургическая операция. Отказываться от нее не нужно. Успешная операция при тяжелом течении ИБС способна сохранить жизнь пациенту и поднять ее на новый, более качественный уровень. Современная кардиохирургия достигла ощутимых успехов, потому хирургического вмешательства не стоит бояться.

Выводы. Терапия при диагнозе ишемическая болезнь сердца должна осуществляться всю жизнь. То же самое можно сказать и в отношении наблюдения специалистами. Самостоятельно прекращать лечение медикаментами нельзя, так как резкая отмена может вызвать серьезные осложнения, например, инфаркт миокарда или остановку сердца.

Мы стараемся дать максимально актуальную и полезную информацию для вас и вашего здоровья. Материалы, размещенные на данной странице, носят информационный характер и предназначены для образовательных целей. Посетители сайта не должны использовать их в качестве медицинских рекомендаций. Определение диагноза и выбор методики лечения остается исключительной прерогативой вашего лечащего врача! Мы не несёт ответственности за возможные негативные последствия, возникшие в результате использования информации, размещенной на сайте сайт

К основным антиангинальным препаратам относятся нитраты, бета-блокаторы и антагонисты кальция.

Нитраты. Хорошо известна эффективность нитратов при купировании приступов стенокардии и при профилактическом приеме перед нагрузкой. Однако при постоянном приеме нитратов, например, ежедневно 3-4 раза в день, возникает толерантность к нитратам с уменьшением или исчезновением антиишемического действия. Чтобы предотвратить развитие толерантности, целесообразно делать перерыв не менее 10-12 ч в течение суток, т.е. назначать нитраты или преимущественно в дневное время, или только на ночь (в зависимости от конкретной ситуации), а для постоянного приема использовать препараты других групп.

Следует помнить, что применение нитратов не улучшает прогноз, а только устраняет стенокардию, т.е. является симптоматическим.

Бета-блокаторы. бета-блокаторы являются средством выбора при лечении стенокардии напряжения. Кроме антиангинального эффекта, признаком достаточной бета-блокады является урежение ЧСС менее 60 в мин и отсутствие выраженной тахикардии при нагрузке. При исходной выраженной брадикардии, например, при ЧСС менее 50 в мин, используют бета-блокаторы с внутренней симпатомиметической активностью (бета-блокаторы с ВСА), например, пиндолол (вискен).

Антагонисты кальция. Антагонисты кальция являются средством выбора при спонтанной («вазоспастической») стенокардии. При стенокардии напряжения такие антагонисты кальция, как верапамил и дилтиазем, почти также эффективны, как и бета-блокаторы. Следует напомнить, что применение короткодействующих форм нифедипина в настоящее время не рекомендуется. Предпочтение следует отдавать верапамилу, дилтиазему и пролонгированным формам дигидропиридиновых антагонистов кальция (амлодипин, фелодипин).

Назначение других препаратов обосновано при рефрактерности к «стандартной» терапии, наличии противопоказаний к назначению той или иной группы антиангинальных препаратов или их непереносимости. Например, при наличии противопоказаний к бета-блокаторам и верапамилу можно попробовать использовать кордарон.

Имеются сообщения об антиангинальном эффекте эуфиллина: прием эуфиллина уменьшает проявление ишемии при пробе с нагрузкой. Механизм антиангинального действия эуфиллина объясняют т. н. «эффектом Робин Гуда» - уменьшение вазодилатации непораженных коронарных артерий (антагонизм с аденозином) и перераспределение кровотока в пользу ишемизированных участков миокарда (явление, противоположное «феномену обкрадывания»). В последние годы появились данные, что добавление к антиангинальной терапии препаратов цитопротекторного действия милдроната или триметазидииа может усилить антиишемический эффект антиангинальных препаратов. Более того, эти препараты обладают собственным антиишемическим действием.

С целью предупреждения возникновения инфаркта миокарда и внезапной смерти всем больным назначают аспирин по 75-100 мг/сут, а при его непереносимости или наличии противопоказаний - клопидогрель. Многие специалисты считают, что назначение статинов также показано всем больным ИБС, даже при нормальном уровне холестерина.

Антиангинальные препараты

Особенности лечения различных вариантов стенокардии

Стенокардия напряжения

Сравнительно малоактивным больным с умеренно выраженной стенокардией, особенно в пожилом возрасте, нередко достаточно рекомендовать прием нитроглицерина в случаях, когда приступ не проходит самостоятельно после прекращения нагрузки в течение 2-3 мин и/или профилактический прием изосорбида динитрата перед нагрузкой, например, нитросорбид 10 мг (под язык или внутрь) или изосорбида-5-мононитрат 20-40 мг внутрь.

При более выраженной стенокардии напряжения к лечению добавляют бета-блокаторы. Дозу бета-блокаторов подбирают не только по антиангинальному эффекту, но и по влиянию на ЧСС. ЧСС должна быть около 50 в мин.

При наличии противопоказаний для бета-блокаторов или при недостаточной эффективности лечения бета-блокаторами применяют антагонисты кальция или нитраты пролонгированного действия. Кроме этого, вместо бета-блокаторов можно использовать амиодарон. При стенокардии III-IV ФК нередко используют сочетания 2-3 препаратов, например, постоянный прием бета-блокаторов и антагонистов кальция и профилактический прием пролонгированных нитратов перед нагрузкой.

Одной из самых частых ошибок при назначении антиангинальных препаратов является их использование в недостаточных дозах. Прежде чем заменять или добавлять препарат, необходимо оценить эффект каждого препарата в максимально переносимой дозе. Еще одной ошибкой является назначение постоянного приема нитратов. Нитраты целесообразно назначать только перед планируемой нагрузкой, которая вызывает стенокардию. Постоянный прием нитратов бесполезен или даже вреден, т.к. вызывает быстрое развитие толерантности - прогрессивное уменьшение или полное исчезновение антиангинального действия. Эффективность препаратов постоянно контролируют по увеличению переносимости физических нагрузок.

Больным с сохранением тяжелой стенокардии (ФКIII-IV), несмотря на медикаментозное лечение, показано проведение коронароангиографии для уточнения характера и степени поражения коронарных артерий и оценки возможности хирургического лечения - баллонной коронароангиопластики или аортокоронарного шунтирования.

Особенности лечения больных с синдромом X. Синдромом X называют стенокардию напряжения у больных с нормальными коронарными артериями (диагноз устанавливают после проведения коронарографии). Причиной синдрома X является снижение способности к вазодилатации мелких коронарных артерий - «микроваскулярная стенокардия».

У больных с синдромом X проведение хирургического лечения невозможно. Фармакотерапия при синдроме X также менее эффективна, чем у больных со стенозами коронарных артерий. Часто отмечается рефрактерность к нитратам. Антиангинальный эффект наблюдается примерно у половины больных. Медикаментозное лечение подбирают методом проб и ошибок, в первую очередь оценивают эффективность нитратов и антагонистов кальция. У больных с наклонностью к тахикардии лечение начинают с бета-блокаторов, а у больных с брадикардией может наблюдаться положительный эффект от назначения эуфилли-на. Кроме антиангинальных препаратов при синдроме X могут быть эффективны а-1-блокаторы, например доксазозин. Дополнительно используют такие препараты, как милдронат или триметазидин. Учитывая, что у больных с синдромом X очень хороший прогноз, основой лечебных мероприятий является рациональная психотерапия-объяснение безопасности этого заболевания. Добавление к антиангинальным препартам имипрамина (по 50 мг/сут) повышает эффективность лечебных мероприятий.

Спонтанная стенокардия

Для купирования приступов спонтанной стенокардии в первую очередь используют сублингвальный прием нитроглицерина. При отсутствии эффекта применяют нифедипин (таблетку разжевывают).

Для предупреждения возникновения повторных приступов спонтанной стенокардии средством выбора являются антагонисты кальция. Антагонисты кальция эффективны примерно у 90% больных. Однако нередко приходится использовать максимальные дозы антагонистов кальция или сочетание несколько препаратов этой группы одновременно, вплоть до использования всех трех подгрупп одновременно: верапамил + дилтиазем + нифедипин. При недостаточном эффекте к лечению добавляют пролонгированные нитраты. В течение нескольких месяцев у большинства больных отмечается заметное улучшение или полная ремиссия. Особенно часто быстрое исчезновение наклонности к спастическим реакциям и длительная ремиссия наблюдается у больных с изолированной спонтанной стенокардией, без сопутствующей стенокардией напряжения (у больных с нормальными или малоизмененными коронарными артериями).

Бета-блокаторы могут усилить наклонность к вазоспастическим реакциям коронарных артерий. Тем не менее, если приступы спонтанной стенокардии появляются у больного с выраженной стенокардией напряжения, антагонисты кальция используют в сочетании с бета-блокаторами. Наиболее целесообразно применение нибиволола. Есть сообщения о довольно высокой эффективности кордарона. У некоторых больных эффективно назначение доксазозина, клонидина или нико-рандила.

Ночная стенокардия

Возможны 3 варианта: стенокардия минимальных напряжений (стенокардия, возникающая в положении лежа - «стенокардия decubitus» и стенокардия при сновидениях с увеличением ЧСС и АД), стенокардия вследствие недостаточности кровообращения и спонтанная стенокардия. В двух первых случаях стенокардия является эквивалентом пароксизмальной ночной одышки. При всех 3-х вариантах может быть эффективным назначение нитратов пролонгированного действия на ночь (пролонгированные формы изосорбида динитрата и мононитрата, пластырь нитродерма, нитроглицериновая мазь). При предположительном диагнозе стенокардии малых напряжений - целесообразно оценить эффект бета-блокаторов. При спонтанной стенокардии наиболее эффективны антагонисты кальция. При недостаточности кровообращения назначают нитраты и ингибиторы АПФ. Последовательно оценивая эффективность назначения различных препаратов и их комбинаций, подбирают наиболее приемлемый вариант лечения.

Хирургические способы лечения ИБС

Основным показанием для хирургического лечения ИБС является сохранение тяжелой стенокардии (ФК III-IV), несмотря на интенсивное медикаментозное лечение (рефрактерная стенокардия). Само наличие стенокардии III-IV ФК означает, что фармакотерапия недостаточно эффективна. Показания и характер хирургического лечения уточняются на основе результатов коронароангиографии, в зависимости от степени, распространенности и особенностей поражения коронарных артерий.

Существует 2 основных способа хирургического лечения ИБС: баллонная коронароангиопластика (КАП) и аортокоронарное шунтирование (АКШ).

Абсолютными показаниями к АКШ являются наличие стеноза ствола левой коронарной артерии или трехсосудистого поражения, особенно если фракция выброса снижена. Кроме этих двух показаний проведение АКШ является целесообразным у больных с двухсосудистым поражением, если имеется проксимальный стеноз левой передней нисходящей ветви. Проведение АКШ у больных со стенозом ствола левой коронарной артерии увеличивает продолжительность жизни больных по сравнению с медикаментозным лечением (выживаемость в течение 5 лет после АКШ - 90%, при медикаментозном лечении - 60%). Несколько менее эффективно проведение АКШ при трехсосудистом поражении в сочетании с дисфункцией левого желудочка.

Коронароангиопластика является методом т. н. инвазивной (или интервенционной) кардиологии. При проведении коронароангиопластики, как правило, в коронарные артерии вводят стенты - металлические или пластиковые эндоваскулярные протезы. На фоне применения стентов отмечено уменьшение частоты возникновения реокклюзий и рестенозов коронарных артерий на 20-30%. Если после КАП в течение 1-го года нет рестеноза - прогноз на последующие 3-4 года очень хороший.

Отдаленные результаты КАП пока не достаточно изучены. В любом случае, симптоматический эффект - исчезновение стенокардии - отмечается у большинства больных.

Ишемическая болезнь сердца (ИБС) является одной из основных причин временной и стойкой утраты трудоспособности населения в развитых странах мира. В связи с этим проблема ИБС занимает одно из ведущих мест среди важнейших медицинских проблем XXI века.

Судьба больных ИБС во многом зависит от адекватности проводимого амбулаторного лечения, качества и своевременности диагностики тех клинических форм болезни, которые требуют оказания больному неотложной помощи или срочной госпитализации.

О современных методах лечения ишемической болезни сердца рассказал Александр Горьков, заведующий отделением рентгенохирургических методов диагностики и лечения Окружного кардиологического диспансера (г. Сургут, ХМАО - Югра).

В.: Александр Игоревич, что представляет собой ИБС?

Ишемическая болезнь сердца характеризуется абсолютным или относительным нарушением кровоснабжения миокарда вследствие поражения коронарных артерий сердца. Иными словами, миокард нуждается в большем количестве кислорода, чем его поступает с кровью. Если ИБС проявлялась бы только симптомами ишемии, то достаточно было бы постоянно принимать нитроглицерин и не беспокоиться о работе сердца. Термин ишемическая болезнь сердца включает в себя целый ряд заболеваний (артериальная гипертония, нарушения ритма сердца, сердечная недостаточность и др.), имеющих в своей основе одну причину - атеросклероз сосудов.

В.: Боль в сердце и нитроглицерин - удел людей старшего поколения?

Раньше считалось так, но сейчас ишемическая болезнь сердца не обходит стороной и молодое поколение. На такое развитие ИБС оказывают роль многие факторы современной действительности: экология, наследственная предрасположенность, образ жизни, связанный с курением, гиподинамией и богатой жирами диетой.

В.: Какие эффективные методы лечения ишемической болезни сердца появились в арсенале кардиологов за последние десятилетия?

Современное развитие техники сопровождает и совершенствование методов лечения, но основной его принцип остается прежним - восстановление кровотока по суженой или закупоренной коронарной артерии для нормального питания миокарда. Этого можно достичь двумя способами: медикаментозно и хирургически.

Медикаментозная терапия современными препаратами с доказанным уровнем эффективности на сегодняшний день является базовой основой лечения хронической ИБС. Лечение направлено на улучшение качества жизни больного, то есть уменьшение выраженности симптомов, предотвращение развития таких форм ИБС, как инфаркт миокарда, нестабильная стенокардия, внезапная сердечная смерть.

Для этого в арсенале кардиологов есть различные препараты, которые снижают в крови содержание «плохого» холестерина, ответственного за образование бляшек на стенках сосудов. Кроме того в лечении ишемической болезни сердца применяются препараты, которые нужно принимать один раз в день: это антиагреганты (разжижают кровь), антиаритмические, антигипертензивные и другие. Следует отметить, что только кардиолог может назначить эти медикаменты, исходя из объективной картины заболевания.

При более тяжелых случаях ИБС используются хирургические методы лечения. Самым эффективным методом лечения ишемической болезни сердца считается эндоваскулярная хирургия. Это сравнительно молодое направление медицины уже завоевало прочные позиции в лечении ИБС. Все вмешательства проводятся без разрезов, через прокол под рентгеновским наблюдением. Эти особенности важны тем пациентам, которым противопоказано (из-за сопутствующих заболеваний или общей ослабленности организма) традиционное хирургическое вмешательство.

Из методов эндоваскулярной хирургии при ИБС применяются баллонная ангиопластика и стентирование, которые позволяют восстановить проходимость в пораженных ишемией артериях. Суть метода в том, что в сосуд вводят специальный баллон, затем он раздувается и «отодвигает» в стороны атеросклеротические бляшки или тромбы. После этого в артерии устанавливается стент цилиндрической формы (проволочная конструкция из особого сплава), который способен сохранять приданную сосуду форму.

Общепризнанной и эффективной методикой оперативного кровотока в суженной или закупоренной артерии является операция аортокоронарного шунтирования, когда перекрытая бляшкой или тромбом артерия замещается «искусственным сосудом», который берет на себя проведение кровотока. Эти операции почти всегда выполняются на неработающем сердце в условиях искусственного кровообращения, для выполнения которых существуют чёткие показания.

Тем не менее, положительный эффект после хирургического и эндоваскулярного лечения устойчивый и длительный.

В.: Александр Игоревич, что является причиной выбора используемого метода?

Состояние здоровья человека, степень поражения коронарных артерий атеросклеротическими бляшками или тромбами, и один из важных показателей - это время! В рамках эффективной работы в ХМАО - Югре проекта «Югра-Кор», пациенты со всего округа в первые часы от начала болевого синдрома попадают в один из трёх Центов интервенционной кардиологии, в их числе Окружной кардиологический диспансер, и врачи успевают оказать помощь с применением хирургических малотравматичных методов. В 2012 году в кардиоцентре было выполнено около 1100 операций ангиопластик, из них около 300 - пациентам с острым коронарным синдромом в рамках проекта «Югра-Кор».

В.: Александр Игоревич, расскажите, как должна измениться жизнь человека с диагнозом ишемическая болезнь сердца?

Лечение ИБС предполагает совместную работу кардиолога и пациента по нескольким направлениям. Прежде всего, необходимо позаботиться об изменении стиля жизни и о воздействии на факторы риска ишемической болезни сердца. Это отказ от курения, коррекция уровня холестерина при помощи диеты или лекарств. Очень важным моментом немедикаментозного лечения ИБС является борьба с малоподвижным образом жизни путем повышения физической активности больного. И, конечно же, предварительное лечение сопутствующих заболеваний, если развитие ИБС происходит на их фоне.

Современные методы лечения ишемической болезни сердца достаточно эффективно помогают людям прожить более качественную и длительную жизнь. Но здоровье - это ежедневный результат труда человека над собой. Направьте свои силы на сохранение собственного здоровья и берегите здоровье своего сердца!