Определение подкожно жировой клетчатки у детей. Исследование подкожной жировой клетчатки. Недостаточное отложение жира

Подкожно-жировая клетчатка выявляется у плода на 3-ем месяце внутриутробной жизни в виде капелек жира в мезенхимальных клетках. Но особенно интенсивно идет накопление подкожно-жирового слоя у плода в последние 1,5-2 месяца внутриутробного развития (с 34 недели беременности). У доношенного ребенка к моменту рождения подкожно-жировой слой хорошо выражен на лице, туловище, животе и конечностях; у недоношенного же подкожно-жировой слой выражен слабо и чем больше степень недоношенности, тем больше недостаток подкожного жира. Поэтому кожа недоношенного ребенка выглядит морщинистой.

В постнатальной жизни накопление подкожно-жирового слоя идет интенсивно до 9-12 месяцев, иногда до 1,5 лет, затем интенсивность накопления жира уменьшается и становится минимальной к 6-8 годам. Затем начинается повторный период интенсивного жиронакопления, который отличается и по составу жира и по его локализации от первичного.

При первичном жироотложении жир плотный (этим обусловлена упругость тканей) за счет преобладания в нем плотных жирных кислот: пальмитиновой (29%) и стеариновой (3%). Это обстоятельство у новорожденных детей иногда приводит к возникновения склеремы и склередемы (уплотнение кожи и подкожной клетчатки иногда с отеком) на голенях, бедрах, ягодицах. Склерема и склередема возникают обычно у незрелых и недоношенных детей при охлаждении, сопровождается нарушением общего состояния. У хорошо упитанных детей, особенно при извлечении их щипцами, в первые дни после рождения на ягодицах появляются инфильтраты, плотные, красного или цианотического цвета. Это очаги некроза жировой клетчатки, возникающие в результате травматизации в родах.

Жир ребенка включает много бурой (гормональной) жировой ткани). С точки зрения эволюции это - медвежья жировая ткань, составляет 1/5 всего жира и расположена на боковых поверхностях тела, на груди, под лопатками. Она участвует в теплообразовании за счет реакции эстерификации непредельных жирных кислот. Теплообразование за счет обмена углеводов - это второй "запасной" механизм.

При вторичном жироотложении состав жира приближается к взрослому, с различной локализацией у мальчиков и девочек.

Склонность к отложению жирового слоя генетически обусловлена (закодировано количество жировых клеток), хотя большое значение имеет и фактор питания. Жировая ткань является энергетическим депо, причем в жир трансформируются и белки, и жиры, и углеводы.

Расходование жира определяется тонусом симпатической нервной системы, поэтому дети-симпатикотоники редко бывают полными. При голодании в организме человека образуются "гормоны голода", которые регулируют расход жира.

Толщина подкожного жирового слоя определяется захватыванием кожно-жировой складки двумя-тремя пальцами в определенных местах.
По толщине кожно-жировой складки в разных местах можно судить о выраженности и характере распределения жировой ткани, а при ожирении - о типе ожирения. При нормальном питании толщина кожно-жировой складки колеблется в пределах 1-2 см. Увеличение ее до 3 см и более указывает на избыточность питания, уменьшение менее 1 см - на недостаточность питания. Толщину кожно-жировой складки можно измерить специальным циркулем-калипером, однако в практической медицине их нет.

Наблюдаются случаи полного исчезновения подкожного жирового слоя при благополучном состоянии мышц, что может быть обусловлено врожденной генерализованной липодистрофией. Существует особый вариант липодистрофии - исчезновение подкожного жирового слоя на фоне чрезмерного развития мускулатуры - гипер-мускулярная липодистрофия, генез ее неясен. Эти особенности надо учитывать при оценке массы тела и расчета процентного содержания жира в организме.

Локальное увеличение жирового слоя или ограниченное скопление жировых масс наблюдается при липоматозе, липоме, болезни Деркума, после подкожных инъекций.
Ограниченное утолщение жирового слоя бывает при воспалении в подкожной жировой клетчатке - панникулите. Это сопровождается болью, покраснением, повышением местной температуры.

Локальное уменьшение или исчезновение жирового слоя возможно на лице, верхней половине туловища, голенях, бедрах. Генез его неясен. Очаговое исчезновение подкожного жирового слоя бывает в местах повторных инъекций. Подобное часто наблюдается в местах систематического введения инсулина - на плечах и бедрах.

Отеки у пациентов

Отеки - представляют собой избыточное накопление жидкости в тканях, приводящее к увеличению их объема, снижению эластичности. Отеки могут быть генерализованными и локальными. Они возникают при расстройствах общего или местного кровообращения, лимфообращения, болезнях почек, печени, голодании, нарушении водного, соляного, белкового обмена, нарушении иннервации, развитии воспаления, аллергии. Отеки бывают у больных, принимающих некоторые медикаменты: бутадион (фенилбутазон), минералокодтикоиды, андрогены, эстрогены, резерпин, корень солодки. Существуют идиопатические отеки, особенно у женщин детородного возраста, склонных к ожирению и вегетативным нарушениям, чаще они возникают в предменструальном периоде (циклические отеки).

Отеки возможны и у практически здоровых людей. Они наблюдаются при нормально протекающей беременности и обусловлены частичным сдавлением нижней полой вены увеличенной маткой. Отеки у здоровых могут быть при грубом нарушении солевого и водного режима. Так, при бесконтрольном ограничении в пище хлористого натрия возникают гипонатриемические отеки, отеки бывают при чрезмерном потреблении жидкости. Иногда отеки появляются у лиц, страдающих запорами и злоупотребляющих приемом слабительных, приводящих к хронической потере калия. Небольшие отеки в области стоп, голеностопных суставов нередко отмечаются у лиц с избыточным весом, особенно у женщин, в жаркое время года, при длительном пребывании на ногах (парикмахеры, продавцы, станочники, повара, стоматологи). Подобное часто встречается у страдающих варикозным расширением вен.

Кожа детей наиболее раннего возраста по своим морфологическим и физиологическим особенностям отличается значительным своеобразием.

Роговой слой тонок и состоит из 2-3 рядов слабо связанных между собой и постоянно слущивающихся клеток; основной слой развит сильно; можно всегда доказать энергичное деление в нем эпителиальных клеток.

Основная перепонка, разделяющая эпидермис и дерму, у новорожденных недоразвита, очень нежна и рыхла. Результатом этой морфологической недоразвитости основной перепонки является слабая связь между эпидермой и собственно кожей; в последней надо также отметить недостаточное количество эластических, соединительнотканных и мышечных элементов. Для детской кожи особенно характерно хорошее кровенаполнение, зависящее от хорошо развитой сети капилляров.

Сальные железы хорошо функционируют даже у новорожденных. У них очень часто на коже кончика и крыльев носа, а иногда и на прилегающих участках кожи щек заметны желтовато-белые точки (milia) - избыточное скопление секрета в кожных сальных железках. Потовые железы в течение первых
3-4 месяцев обнаруживают некоторую функциональную недостаточность.

Указанная морфологическая незрелость кожи в сочетании с недостаточностью местного иммунитета и известным несовершенством местной терморегуляции объясняют легкую ранимость кожи, склонность к мацерации, легкую инфицируемость и своеобразие течения кожных заболеваний у детей, особенно раннего возраста.

Богатая водой кожа новорожденных представляется сочной, несколько отечной, бледной или бледновато-цианотичной. При рождении она покрыта довольно толстым слоем творожистой смазки серовато-белого цвета, так называемой vernix caseosa. Творожистая смазка состоит из жира, слущивающихся элементов эпидермиса, содержит много холестерина, гликоген и элеидин.

После удаления смазки кожа обнаруживает реактивную красноту, иногда с цианотичным оттенком. Это как бы воспалительное состояние кожи носит название физиологического катара кожи новорожденных (erythema neonatorum). У недоносков эта краснота выражена особенно резко и держится значительно дольше, чем у детей доношенных. Через несколько дней краснота начинает постепенно исчезать и сменяется мелким отрубевидным шелушением.

Около 2-3-го дня жизни, реже - уже к концу 1-х суток или на 4-6-е сутки (а в виде исключения и позже) почти у 80% всех новорожденных появляется желтушное окрашивание кожи, слизистых оболочек и склер - физиологическая желтуха новорожденных (icterus neonatorum). Интенсивность окраски весьма различна - от едва уловимого субиктсричного оттенка до ярко-желтого цвета. Физиологический катар кожи затрудняет раннее улавливание легких степеней желтушной окраски кожи. Желтушные явления, достигнув наибольшей интенсивности в течение 2-3 дней, начинают ослабевать и совершенно исчезают к 7-10-му дню. Легкие формы проходят в течение 2- 3 дней; гораздо реже окраска держится 3-4 недели (icterus prolongatus). У недоношенных детей, как правило, желтуха выражена резче и нередко затягивается до 6-8 недель. Общее состояние новорожденных не нарушается, хотя иногда они и обнаруживают некоторую вялость.

Для желтухи новорожденных характерно отсутствие ахоличного стула и интенсивной окраски мочи. В основе патогенеза этого своеобразного состояния лежит гемолиз эритроцитов и вследствие этого физиологическая билирубинемия у детей периода новорожденности, несколько повышенная у них проницаемость капиллярной стенки и, по-видимому, некоторая функциональная малоценность печени.

На ощупь кожа новорожденных бывает бархатисто-мягкая, с хорошим тургором и по всей поверхности, особенно на плечах и спине, покрыта мягким пушком (lanugo); обилие его характерно для недоношенных детей и до известной степени дает право судить о степени зрелости ребенка. Впрочем, у некоторых вполне доношенных и крепких новорожденных иногда приходится также наблюдать обильную пушковую растительность.

Волосы на голове у новорожденных бывают большей частью темные. В количественном отношении они развиты у отдельных детей очень различно: некоторые новорожденные имеют при рождении почти лысую голову, другие, наоборот, - густую и длинную растительность. Очень обильная или, наоборот, крайне недостаточная растительность волосистой части головы у новорожденных, а также и первоначальная окраска волос не предрешают особенностей последних у ребенка в последующие годы его жизни.

Брови и ресницы у новорожденных развиты сравнительно мало. В дальнейшем рост их значительно усиливается, и у детей 3-5 лет они достигают почти такой же длины, как и у взрослых.

Ногти обычно хорошо выражены и доходят до кончиков пальцев не только у доношенных, но часто и у довольно сильно недоношенных детей.

Эти свойства кожи сохраняются в течение всего раннего детства и лишь постепенно меняются с возрастом ребенка.

Следует указать на некоторые своеобразные, граничащие с патологией состояния кожи и ее производных, часто наблюдаемые у детей первых дней жизни. У очень многих новорожденных на затылке и на лбу, реже в области бровей, имеются неправильной формы красные пятна вследствие местного расширения сосудов. Эти пятна имеют некоторое сходство с naevi vasculosi, но в отличие от последних они обычно проходят без всякого лечения, тогда как сосудистые родимые пятна обнаруживают тенденцию к увеличению.

Очень часто даже после совершенно нормальных родов у детей отмечаются точечные кровоизлияния на коже и конъюнктивах, возникающие в результате повреждения капилляров вследствие застоя при прорезывании головки во время родов. Такого же происхождения и так называемая родовая опухоль (caput succedaneum) - отечность мягких покровов предлежащей части ребенка. Чаще всего родовая опухоль располагается на голове, в области темени или затылка (рис. 36). Родовая опухоль сразу же после рождения ребенка начинает быстро уменьшаться и исчезает через 2-3 дня; кровоизлияния держатся 8-10 дней.

Рис. 36. Родовая опухоль (схема).
1 - dura mater; 2 - кость; 3-надкостница; 4 - galea aponeurotica; 6 - кожа; 6 - отек клетчатки.

В течение первых дней жизни у ребенка, независимо от пола, увеличиваются грудные железы, достигая максимума между 5 и 10-м днями (физиологическое набухание грудных желез новорожденных). Кожа над железами, достигающими различной величины - от горошины до лесного ореха, большей частью не изменена и лишь иногда слегка гиперемирована. При надавливании из увеличенных грудных желез можно выдавить секрет, напоминающий и по внешнему виду и по составу женское молоко первых дней послеродового периода.

Со 2-3-й недели железы начинают уменьшаться и к концу 1-го месяца жизни возвращаются к первоначальным размерам (нормальная железка едва прощупывается в виде зернышка). У недоношенных детей набухание грудных желез выражено очень слабо.

Набухание грудных желез у новорожденных - явление физиологическое и не требует никакого лечения; выдавливание секрета безусловно противопоказано.

Влияние эндокринных желез в значительной мере отражается в пубертатный период на особенностях растительности на лобке, в подмышечных впадинах, верхней губе и т. д. У нормальных детей вторичный рост волос происходит в следующем порядке: лобковая область, подмышечные впадины, затем у мальчиков усы и борода. Пушковые волосы на теле и конечностях сменяются более жесткими, постоянными. Рост волос у девочек происходит в том же порядке, но общая волосистость выражена значительно слабее. Время окончательного выявления вторичной растительности может колебаться в весьма широких пределах.

Кожа прежде всего является защитным органом, предохраняющем глубже лежащие ткани от случайных вредных механических и химических воздействий. Эта функция кожи у детей выражена значительно слабее, чем у взрослых.

Теплорегуляторная функция детской кожи с характерными для нее тонкостью и нежностью, обилием кровеносных сосудов, некоторой недостаточностью функции потовых желез и особой лабильностью вазомоторов отличается относительным несовершенством и делает ребенка склонным и к переохлаждениям, и к перегреваниям.

Кожа до некоторой степени орган выделения и орган дыхания, так как принимает участие в водно-минеральном и газовом обмене.

Кожа является местом образования ферментов, иммунных тел и специфических начал роста - витастеринов, приобретающих активность под влиянием действия ультрафиолетовых лучей. Кожа отдает в кровь и лимфу гистамин. Эта гуморальная связь кожи со всем организмом у детей пока еще совсем не изучена. Гораздо большее значение имеет воздействие кожи на организм не гуморальным, а нервнорефлекторным путем.

В коже заложены многочисленные и разнообразные рецепторы, воспринимающие раздражения, падающие на нее из внешней среды, окружающей ребенка. Кожа - один из пяти органов чувств (стр. 174), обеспечивающих приспособление ребенка с первых дней его жизни к окружающей среде. От кожи импульсы, воспринимаемые нервными окончаниями, идут по центростремительным (афферентным) путям к центральной нервной системе, откуда по центробежным (эфферентным) проводникам поступают к коже. Между кожей и центральной и вегетативной нервной системой имеется постоянное взаимовлияние.

Раздражение кожи бесспорно отражается на равновесии тонуса вегетативной нервной системы, на морфологических особенностях крови, физико-химических ее свойствах, функции полостных органов и т. д.

Способность детской кожи к образованию и накоплению пигментов подвержена широким колебаниям. Одни дети быстро и хорошо загорают под влиянием солнечных лучей или кварцевой лампы, другие при тех же условиях дают плохое пигментообразование; это различие, по-видимому, зависит не от возраста ребенка, а от его индивидуальных особенностей.

Подкожный жировой слой у плода накопляется главным образом в течение последних 1,5-2 месяцев внутриутробной жизни и бывает хорошо выражен у нормальных доношенных новорожденных. Во внеутробной жизни ребенка он интенсивно нарастает в течение первых 6 месяцев, главным образом на лице, медленнее - на животе. У девочек, особенно начиная с препубертатного периода, подкожный жировой слой выражен сильнее, чем у мальчиков.

Химический состав подкожного жира у детей разных возрастов бывает различен: у детей раннего возраста относительно больше твердых жирных кислот - пальмитиновой и стеариновой, что и обусловливает большую плотность жира и более высокую точку его плавления.

По-видимому, подкожный жир в различных частях тела имеет различный состав, чем и объясняется известная закономерная последовательность в накоплении и исчезании жира при нарастании веса и его падении. Жир легче всего исчезает со стенок живота, затем - с туловища, потом - с конечностей и позже всего - с лица в области щек. При накоплении жира отложение его происходит в обратном порядке.

Кожа ребенка состоит из двух слоев: эпидермиса и дермы. Толщина эпидермиса у новорожденного и детей раннего возраста невелика и составляет приблизительно 0,15 - 0,25 мм, а у взрослого человека - от 0,25 до 0,35 мм. Три слоя эпидермиса у детей имеют ряд особенностей. Базальный слой у новорожденных выражен хорошо и представлен двумя видами клеток: базальными и меланоцитами. У новорожденных детей белой расы вследствие недоразвития меланоцитов кожа светлая, у новорожденных африканцев - более темная, красноватого оттенка.

Чем меньше ребенок, тем зернистый слой кожи менее выражен, поэтому кожа у новорожденного прозрачная. Сквозь нее видны капилляры (через увеличительное стекло, микроскоп). В клетках зернистого слоя отсутствует кератин. Сверху располагается роговой слой эпителия. Он также тонкий, а у новорожденного состоит всего из двух-трех слоев ороговевшего эпителия и содержит больше, по сравнению с детьми старше 1 года, что создает впечатление большой толщины этого слоя. Граница между эпидермисом и дермой неровная, извилистая. В коже вследствие слабого прикрепления эпидермиса к дерме легко образуются пузыри, что часто наблюдается при инфекциях кожи (стафило- и стрептодермия). У новорожденного кожа покрыта сыровидной смазкой, представляющей собой секрет сальных желез, слущенного эпителия, . В ней также много гликогена. Вначале кислотность кожи у детей близка к нейтральной, затем она сдвигается в кислую сторону, что имеет немаловажное значение для защиты кожи от вредного влияния.

У детей кожа имеет клеточную структуру, у взрослых же она волокнистая, с отдельными клетками. Гистологическое строение кожи приближается к взрослому состоянию примерно с 6 лет. Но максимум развития достигается к 35 годам.

Роговые придатки кожи (ногти, волосяной покров, сальные и потовые железы) продолжают развиваться после рождения. Например, волосы у новорожденных в основном пушковые, затем они выпадают, и начинается рост постоянных волос. На голове они растут медленно, с возрастом становятся толще, в период полового созревания появляются в подмышечных впадинах и на лобке.

Ногти у доношенных новорожденных достигают концов фаланг пальцев, что является одним из признаков зрелости плода. Ногтевая пластинка очень чувствительна к различным неблагоприятным факторам. Дефицит питания ведет к деформации ногтей. Витаминная недостаточность, дефицит железа и меди также сказываются на их росте и форме.

Сальные железы достигают зрелости уже к 7 месяцу внутриутробной жизни, и к рождению ребенка они хорошо функционируют, могут образовывать мелкие беловато-желтые кисты на носу, щеках (milia). На голове у детей раннего возраста часто появляются «молочные корки» или «молочный струп» за счет повышения секреции сальных желез.

Количество потовых желез у детей к моменту рождения такое же, как у взрослого, но функционировать они начинают с 3-5 месяцев. При этом у детей функция потовых желез формируется постепенно: сначала на голове, лбу, затем на туловище и в последнюю очередь на конечностях. Адекватное потоотделение складывается к 7 годам. У маленьких детей усиленное потоотделение часто бывает при охлаждении тела.

Апокриновые потовые железы начинают функционировать только к 8-10 годам. У только что родившегося ребенка кожа покрыта сыровидной смазкой, которую удаляют чистой пеленкой, ватным тампоном. Кожа у новорожденных отечная, бледноватая. После снятия смазки появляется гиперемия кожи с цианотическим отеком, так называемая физиологическая эритема новорожденных (физиологический катар). У недоношенных детей катар кожи еще более выражен по сравнению с доношенными детьми. Физиологический катар продолжается 1-2 дня, после чего появляются шелушение кожи и желтушное окрашивание кожи и склер. Это так называемая желтуха новорожденных. Она наблюдается у 80% здоровых доношенных детей. Ее продолжительность обычно не более 7-10 дней. У недоношенных детей желтушность сохраняется до 3-4 недель. Затянувшаяся желтуха у доношенного новорожденного всегда требует установления ее причин. В роддомах строго следят за показателями уровня билирубина у детей. Если его уровень превышает 320 ммоль/л, то проверяется наличие несовместимости крови плода и матери по группам крови и Kh-фактору. У ребенка может также быть врожденный гепатит, гемолитическая анемия, сепсис, атрезия желчевыводящих путей.

Кожа выполняет ряд функций. Во-первых - функцию защиты. Благодаря своей прочности она предохраняет организм от растяжения, давления, сжатия. У детей раннего возраста защитная функция снижена. Поэтому их кожа легко ранима, часто инфицируется, склонна к шелушению. Эти особенности создают предпосылки для появления на коже эритемы (покраснения), опрелости, себорейного дерматита (усиленное шелушение, продуктивное воспаление), мацерации.

Другая важная функция кожи - дыхательная. Чем меньше ребенок, тем в большей степени кожа выполняет дыхательную функцию. Вследствие малой толщины, богатого развития капилляров резорбция кислорода через кожу у ребенка в 8 раз выше, чем у взрослого.

Выделительная функция кожи у детей раннего возраста, по сравнению со старшими детьми, развита хуже. Потовые железы начинают функционировать приблизительно в 3 месяца. Чем меньше ребенок, тем хуже развита терморегуляция. Поэтому при изменении температуры окружающей среды ребенок легко охлаждается или перегревается. Кожа грудного ребенка испаряет жидкость. Из-за обилия сосудов она обладает повышенной всасывательной (резорбтивной) способностью. Поэтому для детей существуют строгие показания и противопоказания к назначению мазей, кремов и паст.

Кожа ребенка является также и сложным органом чувств. В ней заложено много рецепторов, воспринимающих раздражения внешней среды. У новорожденного и ребенка первых месяцев жизни кожа играет большую роль в приспособлении к факторам внешней среды. Кожа является также местом образования биологически активных веществ, необходимых для осуществления различных функций.

Исследование кожи

Кожа является «зеркалом» состояния ребенка. Для оценки состояния кожных покровов необходимо собрать тщательный анамнез, провести осмотр и пальпацию кожи. При сборе анамнеза обращают внимание на время появления тех или иных изменений на коже, что предшествовало появлению этих изменений (заболевание или контакт с инфицированными больными, прием какой-либо пищи, лекарственных средств и др.). Затем уточняют локализацию поражения кожи, единичные они или множественные, как изменялись во времени по окраске, форме, величине элементов, появлению шелушения, наконец, были ли ранее подобные изменения.

Осмотр кожи производят в хорошо освещенном теплом помещении, в проходящем потоке света. Детей раннего возраста раздевают догола. Детей более старшего возраста раздевают постепенно, но осматривают обязательно всю кожу сверху вниз. Особенно внимательно осматривают кожные складки, кожу за ушами.

Цвет кожи зависит от расы ребенка. Кожа европейцев обычно бледно-розового цвета, африканцев - темная, у монголоидов - с желтым оттенком. Цвет кожи зависит от количества красящего пигмента кожи (меланина).

У ребенка-европейца кожа под влиянием различных факторов может изменить цвет. Бледность характерна для анемии (падение уровня эритроцитов и гемоглобина), она сопровождается и бледностью слизистых оболочек. При сосудистых нарушениях (охлаждение, страх, рвота, сердечная недостаточность) наблюдается бледность только кожи. Желтушная окраска кожи характерна при гемолитических желтухах, каротинемии. Гиперемия кожи бывает при высокой или низкой , при психическом возбуждении. Патологическая гиперемия кожи наблюдается при увеличении количества эритроцитов (эритроцитоз). Ограниченная гиперемия на лице в виде бабочки - симптом красной волчанки. Местная гиперемия кожи отмечается в очаге воспаления (воспаление суставов, раны, инфильтраты).

В первые 7 дней жизни у ребенка отмечается желтуха новорожденных. Наличие желтухи в дальнейшем свидетельствует о патологии (гепатиты). Желтушное окрашивание может появиться в связи с избыточным приемом каротина, каротинсодержащих продуктов (морковь, апельсины, мандарины). Другой причиной желтухи у детей может быть прием лекарств, содержащих красящие вещества (например, акрихина). Истинную (патологическую желтуху) нужно отличать от пищевой и лекарственной. При истинной желтухе помимо кожных покровов прокрашиваются склеры, верхнее небо, а при ложной желтухе нет.

Синюшность (цианоз) кожи обычно появляется при уровне оксигемоглобина крови ниже 95%. Цианоз может быть тотальным или периферическим, когда окрашиваются участки тела: пальцы рук и ног, носогубный треугольник, уши. Обычно цианоз возникает у детей с синдромом дыхательных расстройств, на фоне бронхита, пневмонии, ателектаза, попаданий инородного тела в легкие. Часто та или иная степень цианоза наблюдается при врожденных и приобретенных пороках сердца, при отравлении угарным газом или нитратами.

Бронзовая окраска кожи возникает на фоне гормональной недостаточности надпочечников.

При недостаточности витамина РР кожа имеет грязный цвет (пелагроидная).

У детей монголоидов можно обнаружить синюшные пятна на пояснице, которые исчезают к 5-6 годам.

При осмотре тела обращают внимание на развитие венозной сети, сосудистые образования (ангиомы), родимые пятна (невусы).

У новорожденных тщательно осматривают пупок, так как при инфицировании ребенка в этом месте может быть воспалительная реакция. Обращают также внимание на любые сыпи, которые появляются на коже. Характер сыпи самый разнообразный. Одни из них могут быть проявлением пищевой аллергии, другие - инфекционных заболеваний, третьи - заболевания самой кожи. У детей, страдающих атопическим дерматитом, можно отметить появление различных сыпей, гиперемию и мацерацию кожи.

Из морфологических элементов кожи обычно различают пузырек, пузырь, гнойничок, пятно, папулу, узел, волдырь, бугорок. Вторичными элементами являются чешуйка, корка, язва, рубец.

Кроме осмотра кожу необходимо пальпировать, проверив ее влажность, температуру и эластичность. Влажность и температуру определяют поглаживающими движениями ладонной и тыльной поверхностью руки. Эластичность определяют на тыльной стороне руки и животе при захватывании кожи большим и указательными пальцами. Когда кожу отпускают, складка должна быстро расправиться, что свидетельствует об эластичности кожи.

Подкожный жировой слой

У новорожденных детей подкожный жировой слой значительно отличается от взрослых. В первые месяцы жизни происходит значительный рост клеток подкожного жирового слоя. Чем меньше ребенок, тем жировые клетки мельче и в них содержатся ядра. С течением времени клетка накапливает жир, и ядра уменьшаются. Если подсчитать количество жировой на килограмм массы тела, то можно отметить, что чем меньше ребенок, тем этот показатель больше (с 3 месяцев).

У детей до 5 -7 лет жировой ткани в полостях очень мало. Поэтому у них наблюдается легкая смещаемость органов.

Чем меньше ребенок, тем больше у него в подкожном жировом слое эмбриональной ткани, обладающей как жиронакапливающей, так и кровообразующей функцией.

В период новорожденное у всех детей имеются скопления бурой жировой клетчатки, расположенной в задней шейной области, вокруг щитовидной железы, в аксиллярной области. Основная функция этой ткани - теплопродукция, не связанная с мышечным сокращением. Под влиянием холодового раздражителя идет распад этой ткани с высвобождением большого количества тепла. Максимум способности к такому распаду наблюдается в первые дни после рождения, когда новорожденный приспосабливается к новым условиям существования. Если пониженная температура продолжает действовать на ребенка, то бурая жировая клетчатка быстро исчезает. А при голодании наблюдается другая реакция организма: сначала исчезает белая жировая клетчатка, а затем бурая.

К рождению у доношенного ребенка подкожный жировой слой уже развит равномерно, но максимальное развитие его происходит к 6-й неделе после рождения. На 4-6-й неделе подкожный жировой слой хорошо выражен на животе. С возрастом происходят изменения в степени развития и составе жировой ткани по полу и возрасту.

Методика исследования подкожного жирового слоя

Представление о распределении и количестве жировой ткани можно получить при осмотре ребенка. Окончательное суждение о развитии подкожного жирового слоя можно сделать при пальпации и измерении складок особым прибором - калипером.

Для субъективной оценки развития подкожной жировой клетчатки двумя пальцами (большим и указательным) захватывают кожу и подкожную клетчатку на определенном участке тела: на животе (слева или справа от пупка), на груди (у края грудины), под лопатками, на руках и ногах (внутренние поверхности плеча или бедра) и в области щек. При этом обращают внимание на толщину складки и ее симметричность.

Для проверки результатов используют специальные таблицы, номограммы, которые позволяют оценить общее развитие подкожного жирового слоя. При пальпации обращают внимание также на консистенцию подкожного жирового слоя.

У детей наблюдается уплотнение подкожного жирового слоя на отдельных участках или общее (склерема). Для определения отеков на ногах и других участках тела тремя-четырьмя пальцами нажимают на область голени. При отеках образуются ямки от пальцев. При уплотнении подкожного жирового слоя и при нормальном состоянии ямки не образуются. Отеки могут располагаться на лице, веках. При патологии наблюдаются общие отеки - анасарка.

Тургор тканей определяют на плече или бедре. Для этого всей ладонью захватывают внутренний слой в верхней трети плеча или бедра и сжимают до ощущения плотности, но не травмируя их. В нормальных условиях тургор у детей плотный, при его снижении выявляется дряблость тканей.

Имеется целый ряд заболеваний, в основе которых лежат нарушения жирового обмена: многие болезни печени, щитовидной железы, ожирение, атеросклероз и др. Исследования жирового обмена тем актуальнее, чем пациент старше.

Нарушение жирового обмена

Как проводятся исследования жирового обмена в организме?

Для начала заметим, что жиры и липиды - почти синонимы.

Общие липиды

Исследование уровня общих липидов - это оценка общего количества жиров в сыворотке крови.

Уровень общих липидов постоянно колеблется в зависимости от приема пищи, но его повышение натощак может иметь место при сахарном диабете, панкреатите, болезнях печени и почек, атеросклерозе.

Диапазон нормы:

• дети 1-2 месяца 4-5 г/л;
• старше 2 месяцев 4,5-7 г/л.

Холестерол

Холестерол - природный жирный спирт. До настоящего времени его иногда неправильно называют холестерином. Холестерол образуется в организме (главным образом в печени) и поступает с продуктами питания (сливочное масло, жирное мясо, яйца, рыбий жир). Холестерол участвует в синтезе гормонов и витамина D, является одним из важнейших компонентов клеточных мембран, выполняет ряд других не менее важных функций. Холестерол плохо растворяется в крови, поэтому он соединяется с особыми белками-транспортерами, которые и обеспечивают его (холестерола) циркуляцию. Белки-транспортеры, соединенные с холестеролом, называются липопротеинами.

Диапазон нормы для общего холестерола:

• 1 месяц - 1 год 2-5 ммоль/л;
• > 1 года 3,7-6,5 ммоль/л.

Липопротеины

Липопротеины бывают разными. Суть различий состоит в том, что разные липопротеины имеют разную плотность. Липопротеины высокой плотности - их даже называют «хорошими» липопротеинами - эффективно и без проблем осуществляют транспортировку холестерола. Липопротеины низкой плотности справляются с задачей намного хуже, поскольку обладают плохой растворимостью и могут оседать на стенках сосудов. Доказано, что избыток липопротеинов низкой плотности является одной из причин развития атеросклероза.

Диапазон нормы для липопротеинов высокой плотности:

• 1-13 лет - 0,9-2,15 ммоль/л;
• 14 - 19 лет - 0,9-1,65 ммоль/л.

Триглицериды

Триглицериды (нейтральные жиры) синтезируются в жировой ткани печени и кишечника, а также поступают в организм с продуктами питания. Играют огромную роль в обеспечении человека энергией. Уровень триглицеридов повышается при атеросклерозе, ожирении, болезнях поджелудочной железы, печени, почек; понижается - при некоторых заболеваниях щитовидной железы.

Диапазон нормы:

• до 10 лет 0,34-1,13 ммоль/л;
• старше 10 лет - 0,5-2,0 ммоль/л.

Фосфолипиды

Фосфолипиды - липиды, имеющие в своем составе остаток фосфорной кислоты. Активные участники жирового обмена, в частности играют огромную (!) роль в работе клеточных мембран. Повышение уровня фосфолипидов характерно для тяжелых форм сахарного диабета, для некоторых болезней печени и почек. Снижение уровня фосфолипидов чаще всего отмечается при голодании (истощении), при лихорадочных состояниях, может иметь место при некоторых болезнях щитовидной железы.

Диапазон нормы:

• до 1 года 1,4-2,0 ммоль/л;
• от 1 года до 10 лет 1,6-2,2 ммоль/л;
• старше 10 лет 2-3 ммоль/л.

Глюкоза

Определение уровня глюкозы крови - главное и наиболее информативное исследование, позволяющее дать оценку состоянию углеводного обмена в организме.

Гипергликемия (повышение уровня глюкозы выше нормы) - главный диагностический признак и критерий тяжести состояния при сахарном диабете; может иметь место при повышении гормональной активности гипофиза, надпочечников, щитовидной железы, при эмоциональных стрессах, судорогах и ряде других состояний.

Самая частая причина гипогликемии (снижения уровня глюкозы ниже нормы) - передозировка инсулина (используемого для лечения сахарного диабета). Другие возможные причины - голодание, опухоли поджелудочной железы, снижение гормональной активности гипофиза, надпочечников и щитовидной железы.

Подкожная жировая клетчатка

Жировую ткань, состоящую преимущественно из белого жира, обнаруживают во многих тканях. Небольшое количество бурого жира у взрослых расположено в средостении, вдоль аорты и под кожей в межлопаточной области. В клетках бурого жира функционирует естественный механизм разобщения окислительного фосфорилирования: энергия, освобождающаяся при гидролизе триглицеридов и метаболизме жирных кислот, не используется для синтеза аденозинтрифосфорной кислоты (АТФ), а преобразуется в тепловую. Эти процессы обеспечивает специальный разобщающий белок термогенин.

Анатомо-физиологические особенности жировой клетчатки

У доношенного новорождённого жировая ткань составляет до 16% массы тела. К рождению жировой слой хорошо развит на лице (жировые тельца щеки - комочки Биша), конечностях, груди, спине, слабо - на животе. У недоношенных жировой слой тем меньше, чем больше степень недоношенности. В грудной и брюшной полостях и забрюшинном пространстве даже у доношенных новорождённых жировой клетчатки почти нет, поэтому их внутренние органы легко смещаются. К 6 мес количество жира в организме ребёнка увеличивается приблизительно в 1,5 раза, составляя около 26% массы тела. Жировая ткань у новорождённых имеет сероватый цвет, в последующем она становится белой или слегка желтоватой.

Жировая клетчатка у детей заметно увеличивается от рождения до 9 мес, а затем начинает постепенно уменьшаться и к 5 годам в среднем уменьшается в 2 раза по сравнению с 9 мес жизни. У новорождённых и грудных детей жировые клетки мелкие и содержат более крупные ядра. Со временем размеры клеток увеличиваются, а ядер - уменьшаются. Считают, что в конце внутриутробного периода и на первом году жизни рост жировой ткани происходит как за счёт увеличения количества, так и размеров жировых клеток (к 9 мес жизни ребёнка масса одной клетки возрастает в 5 раз). Наименьшую толщину подкожного жирового слоя отмечают у детей в возрасте 6-9 лет, когда жир составляет в среднем 13-14% массы тела. Значительное увеличение толщины подкожного жирового слоя происходит в пубертатном периоде. У девочек-подростков до 70% жира расположено в подкожной клетчатке, что придаёт девочкам округлость форм, в то время как у мальчиков на подкожный слой приходится лишь 50% общего количества жира.

Консистенция жира у новорождённых и детей первых месяцев жизни более плотная, а температура плавления более высокая, чем у старших детей, что обусловлено особенностями состава жира (большим содержанием тугоплавких жиров, имеющих в составе пальмитиновую и стеариновую жирные кислоты).

Предполагают, что жир имеет разный состав на разных участках тела. Это объясняет закономерность его появления и исчезновения: в первую очередь жир накапливается на лице, затем на конечностях и в последнюю очередь на животе, а исчезает в обратном порядке.

Важная особенность жировой ткани детей раннего возраста - скопления бурого жира, его масса у новорождённых составляет 1-3% массы тела. Бурый жир расположен в задней шейной и подмышечной областях, вокруг щитовидной и вилочковой желёз, вокруг почек, в межлопаточном пространстве, области трапециевидной и дельтовидной мышц и вокруг магистральных сосудов. Запасы бурой жировой ткани у доношенного новорождённого способны обеспечить защиту ребёнка от умеренного переохлаждения. Таким образом, наличие у новорождённых бурой жировой ткани, способной образовывать и сохранять тепло, следует отнести к естественным защитным механизмам. При голодании у ребёнка сначала исчезает белая жировая ткань и только затем - бурая. Количество бурой жировой ткани на первом году жизни ребёнка существенно уменьшается.

Методика исследования подкожной жировой клетчатки

Состояние подкожной жировой клетчатки оценивают при осмотре и пальпации.

Степень развития

Степень развития подкожной жировой клетчатки оценивают по толщине кожной складки на животе (на уровне пупка), груди (у края грудины), спине (под лопатками) и конечностях (на внутренней поверхности бедра и плеча). Для приблизительной практической оценки можно ограничиться исследованием 1-2 складок.

По данным А.Ф. Тура, в среднем толщина складки на животе составляет у новорождённых 0,6 см, в 6 мес - 1,3 см, в 1 год - 1,5 см, в 2-3 года - 0,8 см, в 4-9 лет - 0,7 см, в 10-15 лет - 0,8 см. Толщина кожных складок над трицепсом и под лопаткой (10-й и 90-й центили по данным А.В. Мазурина и И.М. Воронцова) приведена в таблице.

Более объективно толщину подкожного жирового слоя определяют циркулемкалипером над трицепсом, бицепсом, под лопаткой и над подвздошной костью и сравнивают с существующими нормативами. Разработаны формулы, позволяющие на основании толщины складок подкожной жировой клетчатки рассчитать массу жира в организме ребёнка.

Таблица. Толщина кожных складок у детей

Распределение подкожного жирового слоя у детей

Равномерность и правильность распределения подкожного жирового слоя определяют при осмотре и пальпации на нескольких участках, так как при некоторых заболеваниях отложение жира происходит неравномерно. При осмотре выявляют половые различия: у мальчиков в старшем возрасте распределение равномерное, а у девочек отмечают скопление подкожной клетчатки в области бёдер, живота, ягодиц и передней поверхности грудной клетки.

Консистенция подкожного жирового слоя у детей

Консистенция подкожного жирового слоя в норме однородная, мелкозернистая. Возможно выявление уплотнений и/или очагов атрофии.

Тургор мягких тканей у детей

Тургор мягких тканей определяют по ощущению сопротивления и упругости при сдавливании кожи и всех мягких тканей на внутренней поверхности плеча или бедра большим и указательным пальцами. При снижении тургора создаётся ощущение вялости или дряблости этой складки.

Ожирение у детей

Семиотика изменений подкожной жировой клетчатки.

Избыточное отложение жира у детей

Избыточное отложение жира (ожирение) чаще всего развивается у детей в возрасте до 4 лет и от 7 до 11 лет. Ожирение констатируют в том случае, если масса тела ребёнка составляет 120% и более по отношению к средней массе тела при данном росте. В развитии ожирения играют роль социальные, эмоциональные и генетические факторы и физическая активность.

Ожирение у детей может быть первичным (экзогенным) и вторичным:

При первичном ожирении калорийность пищи превышает энергетические затраты организма, что происходит при избыточном питании, недостаточно подвижном образе жизни и т.д.

Вторичное ожирение развивается при эндокринной патологии (например, гипотиреозе, нарушении функции яичников, синдроме Иценко-Кушинга, опухоли гипофиза и т.д.), краниофарингиоме, нервной булимии и др. Ожирение также развивается при многих наследственных заболеваниях (болезнях Дауна, Прадер-Вилли, Лоренса-Муна, БардеБидля, адипозогенитальной дистрофии и др.).

Избыточная масса тела, снижение тургора тканей и чрезмерная гидрофильность подкожной клетчатки с её неравномерным распределением возможны при паратрофии, обусловленной нерациональным вскармливанием.

Одновременно с избыточным отложением жира возможно его неравномерное распределение. Например, при синдроме Иценко-Кушинга жир откладывается преимущественно на лице (лунообразное лицо), шее, в области верхней части туловища и на животе.

Липоматоз у детей

Липоматоз - множественное отложение жира в виде диффузного или опухолевидного разрастания жировой ткани, обусловленное нарушением обмена веществ. Липоматоз регистрируют при синдроме Маделунга (шейном доброкачественном семейном липоматозе), болезни Деркума (множественных болезненных липомах, сопровождающихся нервнопсихическими расстройствами, очаговой гиперпигментацией, эозинофилией, изменениями ногтей и волос) и др.

Недостаточное отложение жира

Недостаточное развитие подкожного жирового слоя у детей раннего возраста обозначают термином гипотрофия. У детей старше года при недостаточном отложении жировой ткани говорят о дистрофии. Крайняя степень исхудания носит название кахексии.

Недостаточное развитие подкожного жирового слоя может быть обусловлено конституциональными особенностями (астеническим типом телосложения), недостаточным или несбалансированным питанием, заболеваниями органов пищеварения, длительной интоксикацией, хроническими инфекционными заболеваниями, глистной инвазией, патологией ЦНС, психическими и эндокринными болезнями, злокачественными новообразованиями.

Липодистрофия (липоатрофия) у детей

Полное отсутствие подкожного жирового слоя наблюдают при врождённой общей липодистрофии. При этой патологии адипоциты не заполняются жиром из-за нарушенной чувствительности рецепторов к инсулину. Отдельно выделяют парциальную липодистрофию, сопровождаемую отсутствием жира в определённых областях. При болезни Барракера-Симонса отмечают атрофию подкожной жировой ткани верхней половины тела (лица, грудной клетки и рук), на нижней части жировая ткань присутствует. Атрофию мягких тканей (в том числе и подкожной жировой клетчатки) половины лица наблюдают при синдроме Парри-Ромберга. Также существует липодистрофическая форма тиреотоксикоза. Участки истончения подкожной жировой клетчатки возникают в местах многократного введения инсулина (у больных сахарным диабетом).

Уплотнения у детей

Уплотнения подкожного жирового слоя могут быть на небольших участках или иметь распространённый характер (например, при подкожном адипонекрозе новорождённых). Наряду с уплотнением возможна и отёчность подкожного жирового слоя. Уплотнение и отёчность подкожной жировой клетчатки лица, шеи, верхней части туловища и проксимальных отделов верхних конечностей наблюдают в типичных случаях склередемы Бушке.

Развитие плотного отёка кожи и подкожной клетчатки в очагах поражения отмечают в начальной стадии ССД. Очаговые уплотнения подкожной жировой клетчатки могут представлять воспалительные инфильтраты, фиброзные или опухолевые узлы, а также локальное скопление жировой ткани (липому).

Отеки у детей - симптомы и диагностика

Симптомы отеков

Большое значение имеет выявление отёков, возникающих в первую очередь в подкожной клетчатке из-за её пористой структуры. При осмотре кожа над отёчным участком кажется припухшей, лоснящейся. Растянутая и напряжённая кожа при отёке иногда кажется прозрачной. На отёчность указывают глубокие вдавления, образующиеся на коже от элементов тесной одежды (ремней, поясов, резинок) и обуви.

Локализация отеков

Выраженность и распространённость отёков может быть различной.

Периферические отёки локализуются на симметричных ограниченных участках конечностей.

Выраженные и распространённые по всему телу отёки (анасарка) очень часто сочетаются с водянкой серозных полостей (асцитом, гидротораксом, гидроперикардом). Распространённые отёки наблюдают при нарушении механизмов, регулирующих водноэлектролитный баланс или способствующих удержанию жидкости в сосудистом русле:

• повышение давления в венозном русле большого круга кровообращения;
• вторичный гиперальдостеронизм (активация ренинангиотензинальдостероновой системы, способствующая задержке натрия и воды);
• снижение онкотического давления плазмы при гипопротеинемии;
• резкое снижение фильтрации в почках (почечная недостаточность);
• нарушение сосудистой проницаемости (гломерулонефрит, системные васкулиты и др.)

Отёки, обусловленные нарушением венозного оттока, обычно сопровождаются выраженным цианозом кожи. Гипопротеинемия может развиться при недостаточном поступлении белка в организм (недостаточном или несбалансированном питании), нарушениях пищеварения (недостаточной секреции пищеварительных ферментов), всасывания продуктов питания (поражении тонкой кишки, глютеновой энтеропатии и др.), синтеза альбумина (заболеваниях печени), а также потере белков с мочой (нефротический синдром) и через кишечник (экссудативная энтеропатия). При заболеваниях сердца, почек и других внутренних органов формирование отёков обычно обусловлено сочетанием нескольких патологических факторов.

На ранних стадиях сердечной недостаточности отёки локализуются в области стоп (синдром "тесной обуви") и нижней трети голеней, нарастают к вечеру и уменьшаются после ночного отдыха. В последующем они распространяются на бёдра, живот, поясничную область и сопровождаются водянкой полостей.

При заболеваниях почек отёки в первую очередь появляются на лице (особенно заметны утром), затем на нижних и верхних конечностях и передней брюшной стенке. При них также могут возникнуть анасарка и водянка полостей.

В редких случаях отёчный синдром может быть вызван избыточной секрецией антидиуретического гормона (АДГ) гипофизом. Распространённые отёки характерны для отёчной формы ГБН. Микседема - плотный на ощупь, не оставляющий углубления при надавливании отёк подкожной клетчатки, обусловленный накоплением в ней муциноподобных веществ. Образуется при гипотиреозе и чаще всего располагается на лице, передней поверхности голеней, тыле стоп и кистей, в надключичных ямках.

Местные отёки у детей

Местные отёки чаще всего обусловлены следующими причинами:

Местной аллергической реакцией кожи, отёком Квинке (наиболее часто начинает развиваться на губах, веках, ушных раковинах, языке, наружных половых органах).

Острой воспалительной реакцией кожи, подкожной жировой клетчатки и подлежащих тканей, обусловленной инфекцией (флегмоной, рожей, периоститом, остеомиелитом и др.), ишемией, воздействием химических веществ.

Регионарным нарушением венозного (тромбофлебитом) или лимфатического (слоновостью, филяриозом) оттока.

Местные отёки могут быть проявлением инфекционных заболеваний, например токсической дифтерии (отёчность кожи и подкожной жировой клетчатки шеи), коклюша (отёчность лица), эпидемического паротита (отёк тестоватой консистенции в области слюнных желёз). Своеобразные плотные отёки над поражёнными мышцами обнаруживают в начальном периоде дерматомиозита.

Диагностика отеков у детей

Для выявления отёков следует двумя-тремя пальцами на 2-3 с прижать кожу и подлежащие ткани к поверхности большеберцовой кости. При отёке обнаруживают медленно исчезающие углубления в подкожной жировой клетчатке. При незначительной отёчности отмечают тестоватую консистенцию (пастозность) подкожной клетчатки. Развитие отёков сопровождается увеличением массы тела и уменьшением количества выделяемой мочи.

Наличие скрытых отёков можно выявить при помощи пробы МакКлюра-Олдрича. Для её проведения внутрикожно вводят 0,2 мл изотонического раствора натрия хлорида и отмечают время рассасывания образовавшегося волдыря. В норме у детей до года волдырь рассасывается через 10-15 мин, в возрасте от 1 года до 5 лет - через 20-25 мин, у детей старше 5 лет - через 40-60 мин.

При осмотре можно выявить вздутие кожи в определённых областях - подкожную эмфизему, возникающую вследствие накопления воздуха или газа в подкожной клетчатке. При пальпации выявляют характерный крепитирующий звук, напоминающий хруст снега, после пальпации на месте нажатия остаётся углубление. Подкожная эмфизема может быть последствием трахеотомии или возникнуть при проникающем ранении грудной клетки, газовой гангрене конечности и др.