Ответная реакция организма на сильную боль. Боль – защитная реакция организма. Что нужно о ней знать? Как нервный импульс достигает головного мозга

Боль, вызванная не только извне, внешними причинами, но и раздражениями, идущими из внутренних органов при тех или иных заболеваниях, порождает как моментально возникающие, кратковременные, так и более длительные функциональные нарушения.

Установление этих реакций и определение их характера на болевые раздражения могут служить диагностическим признаком заболевания, вызывающего этот болевой синдром.

Болевое раздражение оказывает сильное влияние на высшую нервную систему и поведение животного. В лаборатории И.П. Павлова в процессе.экспериментирования неоднократно наблюдалось падение, а иногда полное исчезновение условных рефлексов в тех случаях, когда у животного выявлялось выраженное болевое раздражение.

Торможение условных рефлексов под влиянием болевого раздражения в дальнейшем подтвердилось.

Возбудимость центральной нервной системы под влиянием болевых раздражений падает. Болевые раздражения оказывают заметное влияние на деятельность органов чувств. Отмечалось, что даже кратковременное болевое раздражение повышает чувствительность темповой адаптации глаза (С.М. Дионесов).

Реакция на болевое раздражение имеет три формы (И.И. Русецкий): реакция на боль малой интенсивности - тахикардия, лабильность процессов расширения и сужения просвета сосудов, поверхностное дыхание; реакция на боль средней интенсивности - выраженное симпатическое возбуждение; реакция на сильную боль - (шоковый тип) с явлениями угнетения центров вегетативной нервной системы. Вахромеев и Соколова на основании своих опытов пришли к заключению, что болевое раздражение возбуждает и симпатическую, и парасимпатическую нервную систему, причем в каждом конкретном случае эффект появляется соответственно более мобильному отделу в данный момент.

Боли вызывают в организме самые разнообразные изменения. В крови и тканевой жидкости накапливаются чрезвычайно активные химические вещества, которые током крови разносятся по всему организму и воздействуют как непосредственно, так и рефлекторно на синокаротидную зону. Химические вещества, накапливающиеся при болевом раздражении в нервных окончаниях кожи и в клетках центральной нервной системы, переходят в кровь, тканевую жидкость и железы внутренней секреции, возбуждая или угнетая их. В первую очередь реагируют надпочечники, придаток мозга, щитовидная и поджелудочная железа.

Болевое раздражение оказывает заметное влияние на деятельность органов кровообращения. В свое время для того, чтобы определить, не симулируется ли боль, предложено было пользоваться счетом пульса. Однако болевое раздражение не всегда ускоряет деятельность сердца; сильная боль ее угнетает.

Боль вообще и боль в области сердца в частности отражается на сердечно-сосудистой системе, вызывая ускорение или замедление пульса, вплоть до полной остановки сердца; слабая боль приводит к учащению ритма, а сильная -- к замедлению. При этом изменяется и артериальное давление как в сторону повышения, так и понижения.

При определенной силе и частоте раздражения афферентных нервов повышается венозное и спинномозговое давление.

По Тинелю, болевое раздражение обычно вызывает сосудорасширяющий эффект на конечности, подвергающейся раздражению, и сосудосуживающий -- на противоположной. В специальных опытах показано уменьшение кровообращения в некоторых внутренних органах под влиянием боли. Изменения в сердечно-сосудистой системе объясняются сложными и многочисленными рефлексами, осуществляющимися на различных уровнях и в различных звеньях периферической и центральной нервной системы. Поэтому понятно, что болевое раздражение не только вызывает расстройства в области сердечно-сосудистой системы, но также отражается на функциях многих органов и систем, включая обмен веществ. Так, хорошо известно наступление при болевом раздражении. гиперкинетической реакции, выражающейся в судорожном сокращении отдельных мышц груди. Одним из эффектов болевого раздражения является мидриаз. Отмечено, что степень расширения зрачков увеличивается по мере усиления болевого раздражения.

Многочисленные исследования показали также, что под влиянием боли угнетается секреторная и нарушается (часто усиливается) моторная функция органов пищеварения; нарушается также потоотделение, изменяется сопротивление кожи гальваническому току, расстраивается водный и жировой обмен, появляется гипергликемия, :

Болевое раздражение, по мнению Кеннона, мобилизует сахар из углеводного депо -- печени. При этом для возникновения гипергликемии имеет большое значение усиленное отделение адреналина.

Ощущение боли возникает при нарушении нормального течения физиологических процессов в организме, обусловленном воздействием вредных для него факторов. Появление боли сигнализирует о необходимости устранения или снижения действия повреждающего фактора. Субъективно человек воспринимает боль как тягостное чувство, гнетущее ощущение. Объективно боль сопровождается рядом вегетативных реакций (расширение зрачков, повышение кровяного давления, бледность кожных покровов лица и др.), характерной позой и движениями, направленными на уменьшение боли.

Боль возникает при раздражении чувствительных нервных окончаний, заложенных в органах и тканях. К ним относятся специальные неинкапсулированные рецепторные образования, представляющие разветвления окончаний нервов, от которых передается в центральной нервной системы по двум видам нервных волокон: безмиелиновые нервные волокна проводят болевые импульсы со скоростью 1-2 м/сек, миелиновые нервные волокна - со скоростью 10-45 м/сек. На уровне основным путем проведения болевых возбуждений в центральной нервной системе является спино-таламический тракт, волокна которого заканчиваются в вентральных ядрах таламуса, считающегося основной структурой, формирующей болевые ощущения.

В формировании болевых реакций организма значительную роль играет (см.) ствола и среднего мозга, обладающая широкими функциональными связями с другими структурами головного мозга и с обширными зонами его коры. Это определяет большую выраженность эмоциональных и двигательных проявлений организма при возникновении чувства боли. Снижение или подавление активности ретикулярной формации с помощью наркотических веществ приводит к ослаблению ощущения боли.

Характер болевых ощущений зависит от особенностей органа и силы разрушительного воздействия. Например боль при существенно отличается от боли при почечной колике, боль при ранении кожи отличается от головной боли. Следовательно, различия в ощущении боли связаны не столько с особенностями распространения болевого возбуждения на периферии, сколько с особенностями охвата и распределения его по различным структурам центральной нервной системы. Однако, как бы широко болевое возбуждение ни охватывало нервную систему, человек всегда может локализовать его, указать место, где впервые возникла боль. Это объясняется тем, что любое болевое раздражение неизбежно связывается с возбуждением различных чувствительных путей. Невозможно ранение кожной поверхности без одновременного возбуждения тактильных рецепторов в месте повреждения. Человек чувствует боль в той точке тела, где повреждены эти . Точная локализация болевых ощущений бывает затруднена при воспалительных поражениях нервных стволов, когда боль может ощущаться во всех органах, иннервируемых из этого нервного ствола. При травме нервных стволов возникает жгучее болевое ощущение-каузалгия. Боль обладает также тенденцией к широкой иррадиация в зоны, не иннервируемые пораженным нервом. Многочисленные заболевания характеризуются болью, которая указывает на наличие и локализацию процесса - так называемая симптоматическая боль. По месту возникновения различают два типа симптоматических болей.

1. Висцеральные боли появляются при поражении патологическим процессом внутренних органов ( , и др.). Эти боли характеризуются большой интенсивностью и широкой иррадиацией; возможны так назывые «отраженные боли», когда при поражении внутреннего органа боль ощущается в другой части тела.

2. Соматические боли возникают при патологических процессах в коже, костях, мышцах, . Эти боли точно локализованы, обычно соответствуют месту расположения патологического очага.

В случаях ампутации конечностей возможны фантомные боли, при которых человек испытывает интенсивные, разнообразные болевые ощущения, отнесенные к ампутированной части конечности.

Ослабление или полное устранение боли достигается воздействием лекарственных средств как на болевые рецепторы и нервные пути, так и на определенные структуры центральной нервной системы (см. Обезболивание).

Боль - это эмоциональная реакция организма на повреждающее воздействие. Боль в процессе эволюции приобрела значение могучего средства самосохранения от разрушающих воздействий окружающей среды. Только на основе боли как защитного фактора организмы способны формировать оборонительные реакции и наилучшим образом приспособляться к условиям существования. Оборонительные реакции организма строятся на основе врожденных механизмов болевых эмоций, известных под названием реакций страха, или «рефлексов биологической осторожности» (по ). На основе этих врожденных состояний и болевых реакций, возникающих в ответ на раздражения, в процессе индивидуальной жизни формируются условные оборонительные реакции, которые наилучшим образом помогают организму избегнуть повреждающих воздействий. Основное биологическое значение боли состоит в том, что она заставляет организм реагировать оборонительной реакцией на вредные воздействия значительно раньше, чем определены локализация, форма, тип, механизм и другие особенности разрушающих воздействий; единственным критерием реагирования являются болевые ощущения, что нередко служит главным условием сохранения жизни организма.

Вместе с тем клиническая практика знает множество примеров того, как боль из защитной реакции превращается в патогенный фактор, когда избавление больного от боли является первостепенной задачей врача.

Острая боль обусловлена нейроэндокринной стрес­совой реакцией, пропорциональной интенсивнос­ти боли. Пути проведения боли являются аффе­рентным звеном этой реакции, они рассмотрены ранее. Эфферентное звено реализуется симпати­ческой нервной системой и эндокринными органа­ми. Активация симпатической нервной системы вызывает повышение тонуса эфферентных симпа­тических нервов внутренних органов и выброс катехоламинов из мозгового вещества надпочечни­ков. Гормональные реакции обусловлены повыше­нием симпатического тонуса и рефлексами, опос­редованными через гипоталамус.

При небольших по объему или поверхностных хирургических операциях стресс незначителен или вообще отсутствует, в то время как вмешатель­ства на верхнем этаже брюшной полости и органах грудной клетки сопровождаются выраженным стрессом. Послеоперационная (после абдоминаль­ных и торакальных вмешательств) и посттравма­тическая боль оказывает непосредственное влия­ние на функцию дыхания. Иммобилизация или постельный режим при периферической локализа­ции боли влияют на дыхание и состояние крови опосредованно. Умеренная и интенсивная боль, не­зависимо от локализации, может оказывать влия­ние практически на все органы, увеличивая риск развития осложнений и летальность в послеопера­ционном периоде. Последнее положение доказыва­ет, что лечение боли в послеоперационном периоде (см. ниже) является не просто гуманным требова­нием, но ключевым аспектом терапии.

А. Кровообращение. Боль вызывает выражен­ные изменения - подъем артериального давления, тахикардию, увеличение ОПСС. У лиц без сопут­ствующей патологии сердечный выброс обычно увеличивается, но при дисфункции левого желудоч­ка может снижаться. Боль увеличивает потребность миокарда в кислороде и, соответственно, может усиливать или провоцировать ишемию миокарда.

Б. Дыхание. Увеличение потребления кисло­рода и выработки углекислого газа делает необхо­димым соответствующее повышение минутного объема дыхания. Повышение минутного объема дыхания увеличивает работу дыхания, особенно при сопутствующих заболеваниях легких. Болъ в области операционной раны после абдоминальных и торакальных вмешательств затрудняет дыха­ние - пациент "щадит" болезненное место. Сни­жение амплитуды дыхательных движений при­водит к уменьшению дыхательного объема и функциональной остаточной емкости, что повы­шает риск развития ателектазов, внутрилегочного шунтирования, гипоксемии и, реже, гиповентиля-ции. Уменьшение жизненной емкости легких дела­ет невозможным эффективный кашель и удаление мокроты из дыхательных путей. Длительный по­стельный режим и иммобилизация тоже могут вы­зывать подобные нарушения функции легких, причем независимо от локализации боли.

В. Желудочно-кишечный тракт и мочевыводя-щие пути. Усиление активности симпатической нервной системы приводит к увеличению тонуса сфинктеров и снижению моторики кишечника и мочевыводящих путей, что вызывает соответ­ственно илеус и задержку мочи. Гиперсекреция желудочного сока чревата стрессовыми язвами, а ее сочетание с угнетением моторики предрас­полагает к развитию тяжелых аспирационных пневмонитов. Тошнота, рвота и запоры являются распространенным явлением при боли. Вздутие кишечника приводит к снижению объема легких и нарушению функции дыхания.

Г. Органы внутренней секреции. При стрессе концентрация катаболических гормонов (катехол-амины, кортизол и глюкагон) увеличивается, а ана­болических (инсулин и тестостерон), наоборот, снижается. Развиваются отрицательный азотис­тый баланс, непереносимость углеводов и повы­шенный липолиз. Повышение концентрации кор­тизола в сочетании с увеличением концентрации ренина, альдостерона, ангиотензина и антидиуре­тического гормона вызывает задержку натрия, воды и вторичное увеличение объема внеклеточно­го пространства.

Д. Кровь. При стрессе повышается адгезив-ность тромбоцитов и угнетается фибринолиз, что приводит к гиперкоагуляции.

E. Иммунитет. Стресс приводит к лейкоцитозу и лимфопении, а также угнетает ретикулоэндоте-лиальную систему. Последнее увеличивает риск развития инфекционных осложнений.

Ж. Общее самочувствие. Наиболее распростра­ненной реакцией на острую боль является тревож­ность. Типичны нарушения сна. При продолжитель­ных болях часто развивается депрессия. В некоторых случаях появляется раздражительность, часто на­правленная на медицинский персонал.

Хроническая боль

При хронической боли нейроэндокринная стрессо­вая реакция отсутствует или ослаблена. Стрессо­вые реакции встречаются при сильных рецидиви­рующих болях, обусловленных периферическими ноцицептивными механизмами, а также при болях явно центрального происхождения (например, боль, сочетанная с параплегией). Весьма выраже­ны нарушения сна и аффективные расстройства, особенно депрессия. У многих больных наблюда­ются значительные нарушения аппетита (как по­вышение, так и угнетение) и затруднение взаимо­отношений в социальной сфере.

Обследование при боли

Тактики лечения пациента при острой и хроничес­кой боли различаются. Если при острой боли мож­но приступать к лечению практически сразу, то при хронической боли часто бывают необходимы дополнительные исследования. Например, боль­ные с послеоперационными болями нуждаются в гораздо меньшем объеме обследования, чем больные с 10-летними хроническими болями в по­яснице, по поводу которых они многократно обра­щались к врачам и подвергались различным видам лечения. Если у первых можно ограничиться обыч­ным сбором анамнеза и стандартным обследовани­ем, включая количественную оценку интенсивнос­ти боли, то у вторых необходимо чрезвычайно скрупулезно собрать анамнез и провести физи-кальное, психологическое и социологическое об­следование, а также изучить сопроводительную медицинскую документацию.

Первое обследование всегда очень важно как для врача, так и для больного. Помимо диагности­ческой ценности первое обследование позволяет врачу искренне продемонстрировать сочувствен­ное и внимательное отношение к больному. Пись­менные опросники помогают получить цен­ную информацию о природе боли, характере ее возникновения и продолжительности, а также о предшествующем лечении. Схематичное изобра­жение человека облегчает обозначение иррадиа­ции боли. Письменные опросники позволяют вы­явить влияние боли на физическое состояние, активность и социальную адаптацию, что помога­ет составлению плана лечения. Во время исследо­вания целесообразно уделить особое внимание опорно-двигательному аппарату и нервной систе­ме. Часто возникает необходимость в применении методов визуализации, которые включают рентге­нографию, компьютерную томографию (KT), маг­нитно-резонансную томографию (MPT) и изотоп­ную сцинтиграфию костей. Эти исследования позволяют выявить незамеченные ранее травмы, опухоли и метаболические заболевания костей. MPT - высокочувствительный метод визуализа­ции мягких тканей, в том числе позволяющий об­наружить сдавление нервов.

Оценка боли

Достоверная количественная оценка интенсивности боли помогает назначить лечение и отслеживать его эффективность. Количественная оценка может быть весьма затруднена, потому что боль представ­ляет собой субъективное ощущение, которое зави­сит от психологических, культурных и прочих фак­торов. Необходимы четкие критерии и определения, потому что боль можно описать двояко - как в тер­минах, характеризующих разрушение тканей, так и в понятиях физиологических и эмоциональных ре­акций. Описательные оценки - например вербальная цифровая шкала, разделение боли на легкую, уме­ренную и тяжелую - содержат мало информации и не могут быть признаны удовлетворительными.

Из тестов, позволяющих оценить боль, в клини­ке наибольшее распространение получили визуаль­ная аналоговая шкала (ВАШ) и опросник Мак-Гил-ла (McGiIl Pain Questionnaire, MPQ). Визуальная аналоговая шкала представляет собой горизонталь­ную 10-сантиметровую линию, на одном конце ко­торой написано "нет боли", а на другом - "самая сильная боль, которую можно представить". Боль­ного просят поставить на этой линии точку, которая соответствует уровню переживаемых им болевых ощущений. Расстояние, измеренное между концом линии "отсутствие боли" и отмеченной точкой, яв­ляется цифровой оценкой боли. Визуальная анало­говая шкала - простая, эффективная и минимально обременительная для больного методика, которая хорошо коррелирует с другими достоверными тес­тами. К сожалению, ВАШ определяет только интен­сивность боли, не предоставляя информации о каче­ственных характеристиках.

Опросник Мак-Гилла (MPQ) представляет собой анкету, содержащую различные характеристики боли. Качественные особенности боли разделены на три большие группы: 1) сенсорно-дискриминатив-ные (ноцицептивные пути проведения); 2) мотива-ционно-аффективные (ретикулярная формация и лимбические структуры); 3) когнитивно-оценоч­ные (кора головного мозга). Опросник содержит 20 позиций со словами, разделенными на четыре груп­пы: 1) 10 слов, определяющих сенсорные аспекты;

2) 5 слов, описывающих аффективные аспекты;

3) 1 слово, описывающее когнитивно-оценочный аспект; 4) 4 многоаспектных слова. Больной отбира­ет позиции, соответствующие его ощущениям, и об­водит кружком слова, наиболее точно их описываю­щие. В позициях слова расположены по порядку в соответствии с интенсивностью боли. Индекс боли определяется в зависимости от количества выбранных слов; кроме того, результаты можно проанализировать по каждой группе параметров (сенсорная, аффективная, оценочная и многоаспек­тная). Опросник Мак-Гилла дает достоверные ре­зультаты и может быть заполнен в течение 5-15 мин. Особенно важно то, что выбранные слова соответствуют определенным болевым синдромам, поэтому опросник можно использовать с диаг­ностической целью. К сожалению, при высокой тревожности и психологических отклонениях ре­зультаты, полученные с помощью опросника Мак-Гилла, не всегда достоверны.

Похожая информация.

46528 0

Боль - важная адаптационная реакция организма, имеющая значение сигнала тревоги.

Однако, когда боль становится хронической, она теряет свое физиологическое значение и может считаться патологией.

Боль является интегративной функцией организма, мобилизирующей различные функциональные системы для защиты от воздействия повреждающего фактора. Она проявляется вегетосоматическими реакциями и характеризуется определенными психоэмоциональными изменениями.

Термин "боль" имеет несколько определений:

- это своеобразное психофизиологическое состояние, возникающее в результате воздействия сверхсильных или разрушительных раздражителей, вызывающих органические или функциональные нарушения в организме;
- в более узком смысле боль (dolor) - это субъективное тягостное ощущение, возникающее в результате воздействия указанных сверхсильных раздражителей;
- боль - физиологический феномен, информирующий нас о вредных воздействиях, повреждающих или представляющих потенциальную опасность для организма.
Таким образом, боль - как предупредительная, так и защитная реакция.

Международная Ассоциация по изучению боли дает следующее определение боли (Merskey, Bogduk, 1994):

Боль - неприятное ощущение и эмоциональное переживание, ассоциированное с действительным и потенциальным повреждением тканей или состояние, описываемое словами такого поражения.

Феномен боли не ограничивается исключительно органическими или функциональными нарушениями в месте ее локализации, боль также влияет на деятельность организма как индивидуума. На протяжении многих лет исследователи описывали неисчисляемое количество неблагоприятных физиологических и психологических последствий не облегченной боли.

Физиологические последствия не излеченной боли любой локализации могут включать всё, начиная от ухудшения функции желудочно-кишечного тракта и дыхательной системы и заканчивая усилением метаболических процессов, увеличением роста опухолей и метастазов, снижением иммунитета и удлинением сроков заживления, бессонницей, увеличением свертываемости крови, потерей аппетита и снижением трудоспособности.

Психологические последствия боли могут проявляться в виде гнева, раздражительности, чувства страха и тревоги, негодования, упадка духа, уныния, депрессии, уединения, потери интереса к жизни, снижения способности к выполнению семейных обязанностей, снижения сексуальной активности, что приводит к семейным конфликтам и даже к просьбе об эвтаназии.

Психологические и эмоциональные эффекты часто оказывают влияние на субъективную реакцию пациента, преувеличение или преуменьшение значимости боли.

Кроме того, определенную роль на выраженность психологических последствий боли может играть степень самоконтроля боли и заболевания пациентом, степень психосоциальной изоляции, качество социальной поддержки и, наконец, знание пациентом причин возникновения боли и ее последствий.

Врачу практически всегда приходится иметь дело с развившимися проявлениями боли-эмоциями и болевым поведением. Это означает, что эффективность диагностики и лечения определяется не только умением выявлять этиопатогенетические механизмы соматического состояния, проявляющегося или сопровождающегося болью, но и умением увидеть за этими проявлениями проблемы ограничения привычной жизни пациента.

Изучению причин возникновения и патогенеза боли и болевых синдромов посвящено значительное количество работ, в том числе и монографий.

Как научное явление боль изучают уже более ста лет.

Различают физиологическую и патологическую боль.

Физиологическая боль возникает в момент восприятия ощущений болевыми рецепторами, она характеризуется небольшой продолжительностью и находится в прямой зависимости от силы и длительности повреждающего фактора. Поведенческая реакция при этом прерывает связь с источником повреждения.

Патологическая боль может возникать как в рецепторах, так и в нервных волокнах; она связана с длительным заживлением и является более разрушающей из-за потенциальной угрозы нарушения нормального психологического и социального существования индивидуума; поведенческая реакция при этом - появление тревоги, депрессии, угнетенности, что усугубляет соматическую патологию. Примеры патологической боли: боль в очаге воспаления, невропатическая боль, деафферентационная боль, центральная боль.

Каждый вид патологической боли имеет клинические особенности, которые позволяют распознать ее причины, механизмы и локализацию.

Типы боли

Выделяют два типа боли.

Первый тип - острая боль, вызванная повреждением ткани, которая уменьшается по мере ее заживления. Острая боль имеет внезапное начало, короткую продолжительность, четкую локализацию, появляется при воздействии интенсивного механического, термического или химического фактора. Она может быть вызвана инфекцией, повреждением или хирургическим вмешательством, продолжается в течение нескольких часов или дней и часто сопровождается такими признаками как учащенное сердцебиение, потливость, бледность и бессонница.

Острой болью (или ноцицептивной) называют боль, которая связана с активацией ноцицепторов после тканевого повреждения, соответствует степени тканевого повреждения и длительности действия повреждающих факторов, а затем полностью регрессирует после заживления.

Второй тип - хроническая боль развивается в результате повреждения или воспаления ткани или нервного волокна, она сохраняется или повторяется в течение месяцев или даже лет после заживления, не несет защитной функции и становится причиной страдания пациента, она не сопровождается признаками, характерными для острой боли.

Невыносимая хроническая боль оказывает отрицательное влияние на психологическую, социальную и духовную жизнь человека.

При непрерывной стимуляции болевых рецепторов порог их чувствительности со временем снижается, и неболевые импульсы тоже начинают вызывать болевые ощущения. Развитие хронической боли исследователи связывают с неизлеченной острой болью, подчеркивая необходимость адекватного ее лечения.

Неизлеченная боль в последствии приводит не только к материальной нагрузке на пациента и его семью, но и влечет за собой огромные расходы общества и системы здравоохранения, включая более длительные сроки госпитализации, снижение трудоспособности, многократное посещение амбулаторных клиник (поликлиник) и пунктов неотложной помощи. Хроническая боль является наиболее частой общераспространенной причиной длительной частичной или полной нетрудоспособности.

Существует несколько классификаций боли, одну из них см. в табл. 1.

Таблица 1. Патофизиологическая классификация хронической боли

Ноцицептивная боль 1. Артропатии (ревматоидный артрит, остеоартрит, подагра, посттравматическая артропатия, механический шейный и спинной синдромы) 2. Миалгия (миофасциальный болевой синдром) 3. Изъязвление кожи и слизистой оболочки 4. Несуставные воспалительные расстройства (ревматическая полимиалгия) 5. Ишемические расстройства 6. Висцеральная боль (боль из внутренних органов или висцеральной плевры) Невропатическая боль 1. Постгерпетическая невралгия 2. Невралгия тройничного нерва 3. Болезненная диабетическая полинейропатия 4. Посттравматическая боль 5. Постампутационная боль 6. Миелопатическая или радикулопатическая боль (спинальный стеноз, арахноидит, корешковый синдром по типу перчаток) 7. Атипичная лицевая боль 8. Болевые синдромы (сложный периферический болевой синдром) Смешанной или недетерминированной патофизиологии 1. Хронические повторяющиеся головные боли (при повышении артериального давления, мигрень, смешанные головные боли) 2. Васкулопатические болевые синдромы (болезненные васкулиты) 3. Психосоматический болевой синдром 4. Соматические расстройства 5. Истерические реакции

Классификация боли

Предложена патогенетическая классификация боли (Лиманский, 1986), где она разделена на соматическую, висцеральную, нейропатическую и смешанную.

Соматическая боль возникает при повреждении или стимуляции кожи тела, а также при повреждении более глубоких структур - мышц, суставов и костей. Костные метастазы и хирургические вмешательства являются обычными причинами соматической боли у пациентов, страдающих опухолями. Соматическая боль, как правило, постоянна и довольно четко ограничена; она описывается как боль пульсирующая, грызущая и т.д.

Висцеральная боль

Висцеральная боль обусловлена растяжением, сжатием, воспалением или другими раздражениями внутренних органов.

Она описывается как глубокая, сжимающая, генерализованная и может иррадиировать в кожу. Висцеральная боль, как правило, постоянна, пациенту трудно установить ее локализацию. Нейропатическая (или деафферентационная) боль появляется при повреждении или раздражении нервов.

Она может быть постоянной или неустойчивой, иногда стреляющей и обычно описывается как острая, колющая, режущая, жгучая или как неприятное ощущение. Вообще, нейропатическая боль наиболее серьезная по сравнению с другими видами боли, она труднее поддается лечению.

Клинически боль

Клинически боль можно классифицировать следующим образом: ноцигенная, нейрогенная, психогенная.

Эта классификация может быть полезной для первоначальной терапии, однако, в дальнейшем подобное деление невозможно из-за тесного сочетания этих болей.

Ноцигенная боль

Ноцигенная боль возникает при раздражении кожных ноцицепторов, ноцицепторов глубоких тканей или внутренних органов. Появляющиеся при этом импульсы следуют по классическим анатомическим путям, достигая высших отделов нервной системы, отображаются сознанием и формируют ощущение боли.

Боль при повреждении внутренних органов является следствием быстрого сокращения, спазма или растяжения гладких мышц, поскольку сами гладкие мышцы нечувствительны к жару, холоду или рассечению.

Боль от внутренних органов, имеющих симпатическую иннервацию, может ощущаться в определенных зонах на поверхности тела (зоны Захарьина-Геда) - это отраженная боль. Наиболее известные примеры такой боли - боль в правом плече и правой стороне шеи при поражении желчного пузыря, боль в нижней части спины при заболевании мочевого пузыря и, наконец, боль в левой руке и левой половине грудной клетки при заболеваниях сердца. Нейроанатомическая основа этого феномена не совсем понятна.

Возможное объяснение состоит в том, что сегментарная иннервация внутренних органов та же, что и отдаленных областей поверхности тела, однако это не объясняет причины отражения боли от органа к поверхности тела.

Ноцигенный тип боли терапевтически чувствителен к морфину и другим наркотическим анальгетикам.

Нейрогенная боль

Этот тип боли может быть определен, как боль вследствие повреждения периферической или центральной нервной системы и не объясняется раздражением ноцицепторов.

Нейрогенная боль имеет много клинических форм.

К ним можно отнести некоторые поражения периферической нервной системы, такие как постгерпетическая невралгия, диабетическая нейропатия, неполное повреждение периферического нерва, особенно срединного и локтевого (рефлекторная симпатическая дистрофия), отрыв ветвей плечевого сплетения.

Нейрогенная боль вследствие поражения центральной нервной системы обычно бывает обусловлена цереброваскулярной катастрофой - это известно под классическим названием "таламического синдрома", хотя исследования (Bowsher et al., 1984) показывают, что в большинстве случаев очаги поражения расположены в иных областях, чем таламус.

Многие боли являются смешанными и клинически проявляются ноцигенными и нейрогенными элементами. Например, опухоли вызывают и повреждение тканей и компрессию нервов; при диабете ноцигенная боль возникает вследствие поражения периферических сосудов, а нейрогенная - вследствие нейропатии; при грыжах межпозвонкового диска, компрессирующих нервный корешок, болевой синдром включает жгучий и стреляющий нейрогенный элемент.

Психогенная боль

Утверждение, что боль может быть исключительно психогенного происхождения, является дискуссионным. Широко известно, что личность пациента формирует болевое ощущение.

Оно усилено у истерических личностей, и более точно отражает реальность у пациентов неистероидного типа. Известно, что люди различных этнических групп отличаются по восприятию послеоперационной боли.

Пациенты европейского происхождения отмечают менее интенсивную боль, чем американские негры или латиноамериканцы. У них также отмечается низкая интенсивность боли по сравнению с азиатами, хотя эти отличия не очень значительны (Faucett et al., 1994). Некоторые люди более устойчивы к развитию нейрогенной боли. Поскольку эта тенденция имеет вышеупомянутые этнические и культуральные особенности, она кажется врожденной. Поэтому так заманчивы перспективы исследований, направленных на поиск локализации и выделение "гена боли" (Rappaport, 1996).

Любое хроническое заболевание или недомогание, сопровождающееся болью, влияет на эмоции и поведение личности.

Боль часто ведет к появлению тревоги и напряжения, которые сами увеличивают восприятие боли. Это поясняет важность психотерапии в контроле над болью. Биологическая обратная связь, релаксационный тренинг, поведенческая терапия и гипноз, применяемые в качестве психологического вмешательства, оказываются полезными в некоторых упорных, рефрактерных к лечению случаях (Bonica, 1990, Wall, Melzack, 1994, Hart, Alden, 1994).

Лечение бывает эффективным, если учитывает психологическую и др. системы (окружающую среду, психофизиологию, поведенческую реакцию), которые потенциально влияют на болевое восприятие (Cameron, 1982).

Обсуждение психологического фактора хронической боли ведется на основе теории психоанализа, с бихевиористских, когнитивных и психофизиологических позиций (Gamsa, 1994).

Г.И. Лысенко, В.И. Ткаченко

Существует пять видов реакции на боль – сенсорная, двигательная, аффективная и вегетативная. Участие каждой из этой реакций в оценке и выражении боли зависит от источника боли, её природы.

Более того, оценка одной из реакций влияет на другую. Кратко опишем все реакции:

1. Сенсорная реакция – проявляется в возбуждении кожных нервных рецепторов, например при контакте с горячими веществами. Рецепторы передают импульсы несущие информацию в мозг о расположении источника боли, начале и окончании взаимодействия с источником (прикоснулись – отдернули руку), интенсивности боли. Последнее позволяет определить и температуру горячего вещества. Это всё мы принимаем как ощущение, через сенсорное восприятие.
2. Двигательная реакция – проявляется в хорошо знакомом нам отдергивании от горячего, ещё до того как мы осознаем наличие боли. Это неосознанная реакция организма проявляется как рефлекс защиты.
3. Аффективная или эмоциональная реакция. Все ощущения передаваемые в мозг через органы чувств (зрение, слух, осязание, вкус и обоняние) могут быть как приятными, так и неприятными. Это справедливо для всего кроме боли. Суть боли в исключительно неприятном воздействии, портящим самочувствие и мешающем жить.
4. Вегетативная реакция. Наличие боли в том или ином участке тела обеспечивает не только передачу импульса в мозг, но и особую реакцию организма. Так, при контакте кожи с горячей водой расширяются сосуды и, соответственно, увеличивается кровоток и проявляется покраснение. Вегетативная реакция на боль проявляется в изменении давления, сердцебиения, расширении зрачков, учащенном дыхании и др. действиях. Всё это автономные действия нервной системы, не контролируемые мозгом. Эта реакция может быть достаточно сильной, выражаться в виде тошноты, выделения пота, падения давления и др. неприятных симптомов.
5. Психомоторные реакции. В эту категорию входят все проявления поведенческого характера, которые возникают вследствие её оценки головным мозгом. Здесь многое зависит от индивидуального восприятия человека.

Компоненты боли

Как правило, все вышеперечисленные реакции взаимосвязаны и возникают вместе, хотя и в разной степени. Однако каждая из них проходит по отдельному центральному пути и поэтому они могут возникать отдельно друг от друга. Так, например, во сне человек может непроизвольно отдернуть руку без сознательного ощущения боли.