Периферия без патологии. Болезнь Вильсона: причины, симптомы, методы лечения и диагностики. А думали, что аллергия

СЗГМУ им. И.И. Мечникова

Кафедра неврологии

Тема: Болезнь Вильсона-Коновалова.

Составил студент 4 курса

Медико-профилактического факультета

402 группы - Круглов Степан Сергеевич

Преподаватель: Зуев Андрей Александрович

Санкт-Петербург 2013г.

Болезнь Вильсона-Коновалова

Болезнь Вильсона-Коновалова (или гепатоцеребральная дистрофия) - редкое наследственное заболевание, в основе которого лежит генетически обусловленное нарушение обмена меди с избыточным ее накоплением преимущественно в печени и нервной системе. Описано в 1883 г. Вестфалем и в 1912 г. Вильсоном. Термин «гепатоцеребральная дистрофия» предложен Н.В.Коноваловым.

Этиология и патогенез.

В основе лежит аутосомно-рецессивное наследственное нарушение метаболизма меди; ген расположен в длинной части хромосомы 13. Распространенность в различных регионах мира в среднем 1:30000 при частоте гетерозиготного носительства около 1 %.

Первоначально ген экспрессируется в печени, почках, плаценте. Продукт гена представляет собой катионтранспортирующий Р-тип АТФазного протеина. Следствием генетического дефекта является различной степени выраженности нарушение функции внутриклеточного транспорта меди. Это ведет к снижению экскреции меди с желчью и накоплению её в гепатоцитах.

С пищей в сутки поступает 2-5 мг меди. Она всасывается в кишечнике, поступает в печень, где связывается с синтезируемым печенью церулоплазмином, циркулирует в сыворотке крови, избирательно захватывается органами и экскретируется с желчью.

В норме экскреция меди с желчью 2 мг в сутки, при болезни Вильсона-Коновалова - только 0.2-0.4 мг, что приводит к повышенному накоплению меди в организме.

Включение меди в церулоплазмин происходит в аппарате Гольджи при участии гена гепатоцеребральной дистрофии. Незначительная часть меди находится в крови в ионизированной форме в виде лабильного комплекса с альбумином и выделяется с мочой.

При болезни Вильсона-Коновалова увеличена абсорбция меди в кишечнике, снижена экскреция меди с желчью. Снижение экскреции меди связано с дефектом гена гепатоцеребральной дистрофии, определяющего транспорт меди в аппарат Гольджи и последующее выделение лизосомами в желчь. Нарушается процесс включения меди в церулоплазмин. Из-за недостаточного использования меди происходит её депонирование в печени, мозге, почках, роговице. Депонированная в печени медь вторично ингибирует синтез церулоплазмина.

Уровень церулоплазмина в сыворотке крови имеет диагностическое, но не патогенетическое значение. У 5 % больных определяется нормальный уровень церулоплазмина. При биопсии печени у таких больных имеется избыточное количество меди, также увеличивается содержание меди в крови и тканях, выделение её с мочой.

Медь, являясь прооксидантом, оказывает токсическое действие на организм. Её накопление ведет к повышенной продукции свободных гидроксильных радикалов. При обследовании больных болезнью Вильсона-Коновалова и животных с экспериментальной перегрузкой медью в плазме крови определяется снижение уровня витамина Е, увеличение циркулирующих продуктов перекисного окисления липидов; в печени снижены уровни восстановленного глутатиона и витамина Е.

Митохондрии печени являются мишенями действия оксидантов. Нарушение дыхательной цепи и снижение активности цитохром-С-оксидазы увеличивает продукцию свободных радикалов благодаря утечке электронов из дыхательной цепи.

Свободная медь, накапливаясь в тканях, блокирует SH-группы ферментов, участвующих в окислительно-восстановительных реакциях. Это приводит к энергетическому голоданию, к которому наиболее чувствительна ЦНС.

В начале заболевания, когда клинические признаки отсутствуют (Iстадия), медь накапливается в цитозоле печеночных клеток. Медь, связанная сSH-группами цитозольных протеинов, затрудняет секрецию гепатоцитами белков и триглицеридов. Наступает стеатоз гепатоцитов и появление телец Маллори.

Во IIстадии медь перераспределяется из цитозоля в лизосомы гепатоцитов. Часть поступает в кровь. В связи с низкой специфической активностью лизосом билиарная экскреция меди понижается. Медь вызывает переокисление липидов и повреждение лизосомальных мембран с последующим выходом вредных кислых гидролаз в цитоплазму. Наблюдаются некроз гепатоцитов, развитие хронического гепатита и гемолитической анемии.

В IIIстадии усиленное накопление меди в печени приводит к фиброзу и циррозу. Повышенное накопление меди в головном мозге, роговице, дистальных отделах почечных канальцев приводит к развернутой картине болезни.

Морфология.

В печеночной ткани наблюдаются жировая дистрофия гепатоцитов, перипортальный фиброз, субмассивные некрозы гепатоцитов, макронодуллярный цирроз. В почках - жировая и гидропическая дистрофия с отложением меди в проксимальных канальцах.

Клиническая картина.

Клинические проявления:

Печеночные – цирроз печени, хронический активный гепатит, фульминантная печеночная недостаточность.

На начальной стадии изменения в печени неспецифические - мелко- и среднекапельная жировая дистрофия, некрозы единичных гепатоцитов, перипортальный фиброз. Далее развивается клиника хронического гепатита высокой степени активности с желтухой, высоким уровнем аминотрансфераз, гипергаммаглобулинемией. При прогрессировании - цирроз печени с портальной гипертензией и печеночноклеточной недостаточностью.

Фульминантная печеночная недостаточность - редкое проявление гепатоцеребральной дистрофии. Развивается у подростков и молодых людей. Характерные признаки, позволяющие дифференцировать её с фульминантным гепатитом вирусной этиологии: небольшое повышение активности трансаминаз (с преобладанием повышения активности АСТ), низкий уровень щелочной фосфатазы, крайне низкий уровень альбумина в сыворотке крови, высокий уровень прямого и непрямого билирубина (внутрисосудистый гемолиз), гемоглобинурия, высокий уровень меди в сыворотке печени и её экскреции с мочой. Часто сопровождается гемолитической анемией, связанной с массивным высвобождением меди из печени.

Существует абдоминальная форма Керара - поражение печени преобладает на всем протяжении болезни и рано осложняется печеночной недостаточностью. В дебюте – развитие отечно-асцитического синдрома, степень выраженности которого не соответствует выраженности других признаков портальной гипертензии. Постоянное наличие большого количества несвязанной меди в сыворотке крови и повышенное отложение её не только в печени, но и в других органах приводит к повреждению головного мозга, роговицы, почек, скелета, гемолизу эритроцитов.

Неврологические – экстрапирамидные, церебеллярные, псевдобульбарные нарушения, судорожные припадки.

Две основные формы заболевания - ригидно-аритмогиперкинетическая, или ранняя, и дрожательная - значительно различаются по своим клиническим проявлениям. Первая характеризуется быстрым развитием общей ригидности и наличием неритмичных гиперкинезов атетоидного или торсионно-спастического характера. Ригидность распространяется на мышцы туловища, конечностей и на мышцы, участвующие в глотании и речевом акте. Отмечаются амимия, дисфагия, дизартрия. Походка становится скованной, подпрыгивающей. Ригидность мышц может приступообразно усиливаться, особенно в связи с произвольными движениями и под влиянием эмоций. Больные часто застывают в самых неудобных позах. В дистальных отделах конечностей нередко образуются контрактуры. Нарастающая ригидность быстро приводит к полной обездвиженности. Эта форма заболевания начинается в детском возрасте - от 7 до 15 лет. Висцеральные расстройства могут проявляться раньше - в возрасте 3-5 лет. Как правило, выражены признаки печеночной патологии, которые часто предшествуют развитию неврологической симптоматики.

Флексорно-экстензорный тремор. Его выраженность колеблется от едва заметного дрожания рук до тремора всего тела. Тремор усиливается при волнении и целенаправленных действиях. Умеренный тремор у ряда больных может иметь акцент на одной стороне. Тремор пальцев вытянутых рук типичный, «порхающий».

Мышечная дистония наблюдается у всех больных. Проявления дрожательно-ригидной формы различной выраженности. Определяется гипомимия, гиперсаливация, затрудненная монотонная речь, снижение интеллекта. Акинетико-ригидная форма сопровождается ярко выраженным ригидным синдромом, затрагивающим различные группы мышц. В развернутой стадии выявляется гиперкинез по типу «бьющихся крыльев», к которому могут присоединяться интенционный компонент, дизартрия, дисфагия, мозжечковые расстройства, миоклонии. Без специфической терапии нарастание симптоматики приводит к выраженным контрактурам, обездвиженности, грубой деменции.

У больных с экстрапирамидной патологией могут развиваться пирамидные моно- и гемипарезы. Такие случаи относятся к экстрапирамидно-корковой форме гепатоцеребральной дистрофии, которая отличается от других форм значительным поражением коры больших полушарий. У больных часто отмечаются эпилептические припадки общего и особенно джексоновского характера, тяжелое нарушение интеллекта с грубыми нарушениям личности. Психические нарушения могут иметь место и у больных с другими формами заболевания. Они характеризуются изменениями эмоционально-волевой сферы, снижением психической активности и интеллекта. Наряду с этим наблюдаются случаи доброкачественного течения гепатоцеребральной дистрофии, когда у больных в течение длительного времени неврологическая симптоматика отсутствует или имеются очень легкие симптомы, которые не нарушают их трудоспособности. Такие больные, как правило, выявляются случайно при обследовании семей больных, с развернутой картиной заболевания.

Психиатрические - нарушения в эмоциональной сфере, психоз, нарушения поведения, познавательной деятельности.

Гематологические - гемолиз, анемия, тромбоцитопения, нарушения свертывающей системы крови. У 15 % больных могут наблюдаться явления острого внутрисосудистого гемолиза. Гемолиз обычно временный, проходит самостоятельно, предшествуя ярким клиническим признакам поражения печени в течение нескольких лет. Иногда может протекать одновременно с острой печеночной недостаточностью. Предполагается влияние больших количеств свободной меди в плазме на мембраны эритроцитов и гемоглобин.

Почечные - канальцевые нарушения (частичный или полный синдром Фанкони), снижение клубочковой фильтрации, нефролитиаз.

Поражение почек проявляется периферическими отеками, микрогематурией, незначительной протеинурией, повышением концентрации креатинина сыворотки крови. Как ранний симптом может наблюдаться макро- и микрогематурия. Наиболее часто в моче обнаруживают треонин, тирозин, лизин, валин, фенилаланин.

Офтальмологические - кольцо Кайзера-Флейшера, катаракта (содержащие медь отложения в капсуле хрусталика).

Эндокринологические - аменорея, спонтанные аборты, задержка полового развития, гинекомастия, гирсутизм, ожирение, гипопаратироидизм.

Сердечно-сосудистые - кардиомиопатия, аритмия.

Мышечно-скелетные - остеомаляция, остеопороз, артропатия, артралгии.

Желудочно-кишечные - холелитиаз, панкреатит, спонтанный бактериальный перитонит.

Дерматологические - голубые лунки у ногтевого ложа, сосудистая пурпура, гиперпигментация кожи,acantosisnigricans.

Сам Н.В.Коновалов выдел пять форм: брюшная форма, ригидноаритмогиперкинетическая, или ранняя форма, дрожательно-ригидная форма, дрожательная форма, экстрапирамидно-корковая форма. ГЛД может начать проявляться в детском, подростковом, юношеском, зрелом возрасте и очень редко - в 50-60 лет. В 40-50 % случаев заболевание манифестирует с поражения печени, в 35-50% - с различных неврологических и/или психиатрических расстройств.

Брюшная форма - характеризуется манифестацией заболевания до 40 лет и тяжелым поражением печени по типу хронического гепатита; цирроза печени; быстропрогрессирующего (фульминатного) гепатита.

Ригидно-аритмогиперкинетическая - дебютирует в детском возрасте. Начальными симптомами могут быть трудности при выполнении мелких движений, отмечается мышечная ригидность, брадикинезия, амимия, смазанность речи, нередки эпилептические приступы, психиатрические расстройства и умеренное снижение интеллекта; Течение заболевания прогрессирующее, с эпизодами обострений и ремиссий. Дрожательно-ригидная форма - одна из наиболее частых форм ГЛД, с пиком манифестации в ювенильном возрасте. Основными и ведущими симптомами являются мышечная ригидность и тремор, усиливающийся при физическом напряжении и исчезающий во сне. В некоторых случаях наблюдаются атетоидные и хореиформные гиперкинезы, расстройства глотания и речи.

Дрожательная форма - начинается на втором-третьем десятилетии жизни. В клинической картине преобладает тремор. Частыми симптомами являются брадилалия, брадикинезия, тяжелый психо-органический синдром, нередки эпилептические приступы. Экстрапирамидно-корковая форма - встречается реже других форм, начинается обычно как одна из вышеописанных форм. Типичные для данной формы ГЛД экстрапирамидные и пирамидные нарушения, эпилептические приступы и выраженный интеллектуальный дефицит.

Диагностика.

Подозрение на наличие болезни Вильсона-Коновалова должно возникнуть при:

неуточненной этиологии хронического гепатита и цирроза;

фульминантной печеночной недостаточности;

необъяснимом повышении уровня аминотрансфераз;

наличии соответствующих неврологических изменений неустановленной этиологии, изменении поведения;

психических симптомах, сочетающихся с признаками заболевания печени;

необъяснимой приобретенной гемолитической анемии;

семейном анамнезе по гепатоцеребральной дистрофии.

Основные (скрининговые) тесты для диагностики болезни Вильсона-Коновалова:

обнаружение кольца Кайзера-Флейшнера: не обнаруживается у 50-62 % больных без неврологических симптомов; может отсутствовать у 5 % больных с начальными признаками поражения ЦНС;

выявление снижения содержания церулоплазмина в сыворотке крови до уровня <20 мг/дл (норма 25-50 мг/дл): уровень <5 мг/дл - абсолютное доказательство болезни Вильсона-Коновалова. Умеренное снижение может встречаться у гетерозиготных носителей гена, при циррозе печени другой этиологии, при синдроме мальабсорбции, нефротическом синдроме и др.; у 10-15 % больных с абдоминальной формой заболевания уровень церулоплазмина может быть в пределах нормы;

увеличение содержания не связанной с церулоплазмином меди в сыворотке крови (300 мкг/л и >);

повышение экскреции меди с мочой (более 200 мкг в сутки при норме < 70 мкг в сутки);

D-пеницилламиновый тест - повышение суточной экскреции меди до уровня >1500 мкг, в норме значительного увеличения экскреции меди с мочой не наблюдается;

высокий уровень включения изотопа меди в церулоплазмин - в норме - отсутствие пика включения через 48 часов; тест диагностически значим только у больных с нормальным уровнем церулоплазмина;

генетические исследования: значимы у сибсов и других членов семьи пробанда.

Для количественного определения меди в биоптатах печени используют спектрофотометрию, рентгеноструктурный анализ.

Также для диагностики используют поглощение печенью радиоактивной меди. Соотношение радиоактивности печени через 24 и 2 часа после внутривенного введения радионуклида меди в норме равно 1.4-9, а при болезни Вильсона-Коновалова 0.2-0.3. Гетерозиготные носители и больные с другими заболеваниями печени имеют соотношение, равное единице. Кинетика радиоактивной меди позволяет дифференцировать болезнь Вильсона-Коновалова от гепатоцеребрального синдрома при заболеваниях печени.

При КТ/МРТ головного мозга визуализируют атрофию полушарий большого мозга и мозжечка, базальных ядер, в некоторых случаях - очаги некрозов в проекции скорлупы.

Лечение.

Терапия направлена на выведение избытка меди из организма для предупреждения её токсического воздействия.

Назначают диету № 5, богатую белком, с ограничением содержащих медь продуктов (баранина, куры, утки, колбасы, рыба, ракообразные, шампиньоны, кресс-салат, щавель, лук-порей, редис, бобовые, орехи, чернослив, каштаны, шоколад, какао, мед, перец и др.).

Основа терапии - использование препаратов, связывающих медь и выводящих её из организма:

Британский антилюизит (2,3-димеркаптопропанол) - вводят внутримышечно по 1.25-2.5 мг/кг 2 раза в день в течение 10-20 дней, перерыв между курсами 20 дней. Другая методика применения: введение 200-300 мг 2 раза в день в течение нескольких месяцев до получения эффекта. Применение препарата ограничено из-за болезненности инъекций и появления признаков интоксикации при длительном лечении.

Унитиол 5% - по 5-10 мл ежедневно или через день, на курс 25-30 внутримышечных инъекций. Повторные курсы через 2-3 месяца.

D -пеницилламин. Увеличивает выведение меди с мочой: образует комплексы, которые легко фильтруются через почечные клубочки. Дозы от 0.3-1.3 до 3-4 граммов в сутки в зависимости от величины экскреции меди с мочой. Оптимальная доза препарата 0.9-1.2 грамма в сутки.

Доза препарата должна устанавливаться ежегодно, а при длительном лечении каждые 2 года на основании выделения меди с мочой, контрольных биопсий печени и определения содержания меди в биоптатах печени.

Клиническое улучшение под влиянием лечения выражается в сглаживании неврологической симптоматики, снижении активности воспалительного процесса в печени. При успешной терапии D-пеницилламином выведение меди с мочой увеличивается в 3-5 раз. В первые 2-3 недели от начала лечения может наблюдаться усиление неврологической симптоматики и ухудшение функционального состояния печени, которое затем сменяется улучшением, обычно через несколько недель или месяцев. Есть описания полного исчезновения активности хронического гепатита и цирроза по данным биопсии печени спустя годы после применения препарата.

Трансплантация печени.

Показана при фульминантной печеночной недостаточности, прогрессировании печеночной недостаточности на фоне хронического гепатита и цирроза печени при неэффективности медикаментозной терапии.

Прогноз.

Течение заболевания прогрессирующее, ведущее к инвалидизации. Прогноз улучшается при назначении адекватной терапии на ранних стадиях заболевания. Терапия на поздней стадии существенно не влияет на развитие осложнений.

Смерть наступает преимущественно в молодом возрасте, как правило, от осложнений цирроза печени (кровотечения из варикознорасширенных вен пищевода, печеночная недостаточность) или фульминантного гепатита, реже - от осложнений, связанных с поражением ЦНС.

Профилактика.

Ранняя диагностика заболевания. При выявлении дефектного гена в гомозиготном состоянии лечение медьхелатирующими препаратами может быть начато в раннем детском возрасте.

Литература:

С.Д. Подымова. Болезни печени: Руководство. – 4 издание, переработанное и дополненное. – М.: ОАО «Издательство «Медицина», 2005. – 768 с. (сс. 567-578).

Ш. Шерлок, Дж. Дули. Заболевания печени и желчных путей: Практическое руководство.: Перевод с английского./Под редакцией З.Г. Апросиной, Н.А. Мухина. – М.: Гэотар Медицина, 1999. – 864 с. (сс. 476-483).

Справочник практического врача по гастроэнтерологии./Под редакцией В.Т. Ивашкина, С.И. Рапопорта. – М.: Советский спорт, 1999. – 432 с. (сс. 175-177).

Справочник Харрисона по внутренним болезням./Под редакцией К. Иссельбахера, Е. Браунвальда, Дж. Вильсон и др. – СПб: Издательство «Питер», 1999. – 976 с. (сс. 786-787).

Т.М. Игнатова. Ранняя диагностика болезни Вильсона-Коновалова: радикальное улучшение прогноза. Врач, 2004, № 12, сс. 36-39.

Интересная бледность, загадочный блеск печальных глаз, таинственный облик - таков очаровательный герой саги о вампирах «Сумерки» в исполнении Роберта Паттинсона исполнителя, по которому обмирают юные представительницы женского пола во всем мире. Так вот они, значит, какие, кровопийцы! А раньше упыри и вурдалаки казались людям куда менее симпатичными. Недаром их в течение многих веков истребляли почем зря. Причем вовсе не осиновыми колами и серебряными пулями, как предписывают легенды, а самым что ни есть обычным способом: их вешали или сжигали на костре. Только за одно столетие, начиная с 1520 года, в одной лишь Франции казнили более 30 тысяч человек, признанных оборотнями.

Про кровь голубую и простую

Современные ученые считают, что в охоте на вурдалаков пострадали, как это часто бывает, люди невиновные. Хотя повод у преследователей все-таки был. Нет, те, кого обвиняли в вампиризме, не пили чужую кровь и не оборачивались по ночам дикими зверями, но при этом выглядели они - не приведи бог, да и образ жизни вели, мягко говоря, подозрительный. Но обо всем по порядку.

Медики полагают, что люди, несправедливо обвиненные в вампиризме, на самом деле страдали редким генетическим заболеванием крови, называемым «порфирия» (от греческого «porphyros» - «пурпурный»). Считается, что распространению этой болезни способствовали браки между близкими родственниками. Порфирия была наиболее распространена в маленьких деревнях Трансильвании (родине графа Дракулы) примерно 1000 лет назад. Но ходят слухи, будто бы недуг не обошел стороной и королевские фамилии. Например, историк Эндрю Уилсон в своей книге «Викторианцы» упоминает о наследственной порфирии, свирепствовавшей в британской королевской семье, и утверждает, что именно эта болезнь лишила разума деда королевы Виктории короля Георга III. Однако с восшествием на престол Виктории венценосная семья избавилась от этого проклятия. Уилсон полагает, что тут дело не обошлось без адюльтера, в результате которого и появилась на свет будущая английская королева.

Так что же это за болезнь такая? Сегодня ученые знают точно, что именно делает людей похожими на вампиров. При порфирии нарушается воспроизводство гема - небелковой части гемо-глобина, что в свою очередь приводит к избыточному накоплению в организме токсических веществ - порфиринов и их предшественников, обладающих способностью связывать в организме металлы, прежде всего железо и магний. Избыток порфиринов оказывает токсическое воздействие на весь организм.

Болезнь вампиров

О связи двух этих явлений: болезни и древних верований о людях-кровососах впервые заявил доктор Ли Иллис из Великобритании. В 1963 году он представил в Королевское медицинское общество монографию «О порфирии и этиологии оборотней». Труд ученого содержал подробный сравнительный анализ сохранившихся исторических свидетельств, в которых описывались вампиры, и симптомов порфирии. Оказалось, что клиническая картина редкой болезни в точности копирует портрет самого колоритного вурдалака.

При запущенной форме порфирии кожа вокруг губ и десен у больных высыхает, отчего резцы обнажаются до десен, создавая впечатление оскала. К тому же на самих зубах откладывается особое вещество порфирин, которое окрашивает улыбку (а вернее, оскал) человека в красновато-бурый цвет. Кожа на лице и теле таких людей истончается и от воздействия солнечного света лопается, покрываясь шрамами и язвами. Болезнь повреждает еще и хрящи, а также те органы, из которых они состоят (прежде всего, это нос и уши). Пальцы становятся скрюченными. Солнечный свет доставляет бедолагам наиболее тяжкие мучения, ведь именно под воздействием ультрафиолета начинается распад гемоглобина. Поэтому днем люди, страдающие порфирией, стараются на улице не появляться, а активность проявляют только в сумерки, ближе к ночи. То ли от испытываемых мучений, то ли от вынужденного затворничества, то ли от каких-то внутренних процессов, происходящих в организме, эти люди страдают еще и нервно-психическими расстройствами и неадекватным, в том числе, агрессивным поведением.

Можно себе представить ужас тех, кто однажды вечером или ночью при свете луны встретил на узкой дорожке одного из таких «симпатяг». Тут не только в вампиров и оборотней поверишь, а во что угодно!

А думали, что аллергия

Конечно, пугающие симптомы характерны только для поздних этапов болезни, да и то не для всех ее видов. Тем не менее этот недуг, пусть и не в такой выраженной форме, существует и по сей день. Самой распространенной среди всех остальных форм, коих насчитывается великое множество, является острая перемежающаяся порфирия (ОПП).

Считается, что этой редкой генетической патологией страдает 1 человек из 200 тысяч (по другим данным, из 100 тысяч). Причем фактор наследственности является наиболее важным, ведь если болен один из родителей, то в 25% случаев дефектный ген перейдет и к его ребенку. Есть основания считать, что порфирия может являться и следствием инцеста. Но помимо генетики важна еще и роль сопутствующих обстоятельств и образа жизни. Дело в том, что почти 85% носителей аномального гена проживают жизнь, не зная об имеющейся у них болезни. А проявления фотодерматоза на коже считают простой аллергией. Но стоит произойти какому-то сбою в организме, как может возникнуть обострение.

Чаще всего вспышку болезни провоцируют :

● строгие диеты;

● стрессы;

● прием лекарств (включая фенобарбитал, тетрациклины, висмутсодержащие препараты, оральные контрацептивы и др.);

● контакт с ядохимикатами (к примеру, с сельскохозяйственными удобрениями) или работа на вредных, в том числе химических производствах;

● изменение гормонального профиля у женщин, связанное с наступлением менструации или беременностью;

● инфекционные заболевания (особенно перенесенный вирусный гепатит С;

● прием алкоголя (80% всех больных порфирией неравнодушны к спиртному).

Люди, страдающие порфирией, обычно попадают в больницы с жалобами на острую приступообразную боль в животе, не имеющую четкой локализации, а также на тошноту, рвоту и запор. Все эти признаки указывают на хирургическую патологию, поэтому диагностика и лечение могут пойти не по тому руслу. При неправильном диагнозе, а следовательно, и лечении, острые порфирии в 60% заканчиваются трагически. А своевременная диагностика и адекватная терапия спасают практически всех больных, возвращая их к полноценной жизни.

Болезнь Вильсона - наследственное заболевание, передающееся по аутосомно-рецессивному типу. Возникает в условиях мутаций в гене АТР7В, кодирующем белок медьтраснпортирующей АТФ-азы печени. Характерный признак болезни Вильсона - накопление меди в различных органах и тканях, в большей степени в печени и базальных ганглиях.

Первооткрыватель заболевания - А.К. Вильсон, описавший заболевание в 1912 году, в отечественной медицине - Н.А. Коновалов. Патогенез болезни Вильсона был выявлен в 1993 году. Понятию «болезнь Вильсона» соответствуют также: болезнь Вильсона-Коновалова, болезнь Вестфаля-Вильсона-Коновалова, дистрофия гепатоцеребральная, дистрофия гепатолентикулярная, дегенерация лентикулярная прогрессирующая.

Классификация болезни Вильсона

Согласно классификации Н.В. Коновалова различают пять форм болезни Вильсона:

• брюшная
• ригидно-аритмогиперкинетическая
• дрожательно-ригидная
• дрожательная
• экстрапирамидно-корковая

Этиология и патогенез болезни Вильсона

Ген АТР7В картирован на длинном плече хромосомы 13 (13q14.3-q21.1). Организм человека содержит около 50-100 мг меди. Суточная потребность меди для человека - 1-2 мг. 95% абсорбированной в кишечнике меди, транспортируется в форме комплекса с церулоплазмином (один из глобулинов сыворотки, синтезируемых печенью) и только 5% в форме комплекса с альбумином. Кроме того, ион меди входит в состав важнейших метаболических ферментов (лизилоксидаза, супероксиддисмутаза, цитохром-С-оксидаза и др.). При болезни Вильсона происходит нарушение двух процессов обмена меди в печени - биосинтез главного медьсвязывающего белка (церулоплазмина) и выведение меди с желчью, следствием чего становится повышение уровня несвязанной меди в крови. Концентрация меди в различных органах (чаще всего в печени, почках, роговице и головном мозге) увеличивается, что приводит к их токсическому поражению.

Клиническая картина болезни Вильсона

Для болезни Вильсона характерен клинический полиморфизм. Первые проявления заболевания могут появиться в детстве, юношестве, в зрелом возрасте и гораздо реже в зрелом возрасте. В 40-50% случаев Болезнь Вильсона манифестирует с поражения печени, в остальных - с психических и неврологических расстройств. С вовлечением в патологический процесс нервной системы обнаруживается кольцо Кайзера-Флейшера.

Брюшная форма болезни Вильсона развивается преимущественно до 40 лет. Характерный признак - тяжелое поражение печени по типу цирроза печени, хронического гепатита, фульминантного гепатита.

Ригидно-аритмогиперкинетическая форма болезни Вильсона манифестирует в детском возрасте. Начальные проявления - мышечная ригидность, амимия, смазанность речи, трудности при выполнении мелких движений, умеренное снижение интеллекта. Для этой формы заболевания характерно прогрессирующее течение, с наличием эпизодов обострения и ремиссии.

Дрожательная форма болезни Вильсона возникает в возрасте от 10 до 30 лет. Преобладающим симптомом является тремор. Кроме того, могут наблюдаться брадикинезия, брадилалия, тяжелый психоорганический синдром, эпилептические приступы.

Экстрапирамидно-корковая форма болезни Вильсона встречается весьма редко. Ее начало схоже с началом какой-либо из вышеперечисленных форм. Для нее характерны эпилептические припадки, экстрапирамидные и пирамидные нарушения и выраженный интеллектуальный дефицит.

Диагностика болезни Вильсона

Офтальмологическое исследование с помощью щелевой лампы выявляет кольцо Кайзера-Флейшера. Биохимические исследования мочи обнаруживают повышенную экскрецию меди в суточной моче, а также снижение концентрации церулоплазмина в крови. С помощью визуализационных методов (КТ и МРТ головного мозга) обнаруживают атрофию полушарий большого мозга и мозжечка, а также базальных ядер.

Дифференциальный диагноз

При диагностике болезни Вильсона неврологу необходимо дифференцировать ее от паркинсонизма, гепатоцеребрального синдрома, болезни Геллервордена-Шпатца. Основным дифференциально-диагностическим признаком этих заболеваний является отсутствие характерных для болезни Вильсона кольца Кайзера-Флейшера и расстройств обмена меди.

Лечение болезни Вильсона

Основой патогенетического лечения болезни Вильсона является назначение тиоловых препаратов, в первую очередь - D-пеницилламина либо унитиола. Главное преимущество купренила - низкая токсичность и возможность длительного приема при отсутствии побочных эффектов. Его назначают по 0,15 г (1 капсула) в сутки (только после еды), в дальнейшем, в течение 2,5-3 месяцев дозу увеличивают до 6-10 капсул/сутки (оптимальная доза). Лечение D-пеницилламином проводится годами и даже пожизненно с небольшими перерывами (на 2-3 недели) в случае появления побочных эффектов (тромбоцитопения, лейкопения, обострения язвенной болезни желудка и т. д.).

Унитиол назначают в случае непереносимости (плохой переносимости) D-пеницилламина. Длительность одного курса лечения - 1 месяц, после чего лечение приостанавливают на 2,5-3 месяца. В большинстве случаев наступает улучшение общего состояния пациента, а также регресс неврологических симптомов (скованности, гиперкинезов). В случае доминирования гиперкинезов рекомендовано назначение небольших курсов нейролептиков, при ригидности - леводопы, карбидопы, тригексифенидила.

В случае тяжелого течения болезни Вильсона, при неэффективности консервативного лечения за рубежом прибегают к трансплантации печени. При положительном исходе операции состояние пациента улучшается, восстанавливается обмен меди в организме. В дальнейшем лечение пациента составляет иммуносупрессивная терапия. В России на сегодня постепенно внедряется в клиническую практику метод биогемоперфузии с изолированными живыми клетками селезенки и печени (т. н. аппарат «вспомогательная печень).

Немедикаментозное лечение болезни Вильсона состоит в назначении диеты (стол №5) в целях исключения продуктов богатых медью (кофе, шоколад, бобовые, орехи и т. д.).

www.krasotaimedicina.ru

Основные сведения

Гепато-церебральная дистрофия (др.-греч. ἧπαρ/ἥπατος печень + лат. cerebrum мозг), син.: гепато-лентикулярная дегенерация, псевдосклероз Вестфаля, болезнь Вильсона-Коновалова - наследственное заболевание, характеризующееся сочетанием цирроза печени с дистрофическим процессом в головном мозге (преимущественно в чечевичных ядрах).

Английский невролог Вильсон (S. Wilson) в 1912 году описал типичные для гепато-церебральной дистрофии изменения в головном мозге, установил постоянное наличие цирроза печени и дал описание клиники нового заболевания, названного им прогрессивной лентикулярной дегенерацией (лат. lenticularis чечевицеобразный).

В качестве основных симптомов заболевания были отмечены разнообразные непроизвольные движения в конечностях и туловище, мышечная ригидность, приводящая к скованности, дисфагия и дизартрия, аффектные вспышки, иногда психические расстройства, но признаки поражения пирамидных путей отсутствовали. Ещё раньше К. Вестфалем (1883) и А. Штрюмпеллем (1898) было описано заболевание, которое по клиническому сходству с рассеянным склерозом получило название «псевдосклероз». Заболевание характеризовалось распространёнными, размашистыми, ритмичными непроизвольными движениями, повышением мышечного тонуса, амимией, дизартрией и выраженными психическими нарушениями вплоть до такого расстройства интеллекта, как слабоумие.

В дальнейшем оказалось, что прогрессивная лентикулярная дегенерация и псевдосклероз являются разными формами одного и того же заболевания, которое Галль (1921) назвал гепато-лентикулярной дегенерацией. Однако изменения в мозге при нём никогда не ограничиваются лентикулярными ядрами и нередко бывают даже сильнее выражены в других отделах мозга. Поэтому Н. В. Коновалов в 1960 году предложил название «гепато-церебральная дистрофия». Он значительно расширил представления о патофизиологии, патогенезе и клинике этой болезни и выделил новые её формы.

Этиология

Наблюдается аутосомно-рецессивный тип передачи, патологический ген расположен в длинном плече 13 хромосомы. Встречается в среднем в популяции 3:100000. Распространённость выше среди народностей где распространены близкородственные браки. Чаще болеют мужчины, средний возраст дебюта 11-25 лет. Для проявления заболевания имеют значение экзогенные воздействия, поражающие печень - интоксикация и инфекция.

Патологическая анатомия

В головном мозге при гепато-церебральной дистрофии размягчается чечевицеобразное ядро, особенно скорлупа, с образованием мелких кист. Поражаются и другие образования: хвостатое ядро, глубокие слои коры, мозжечок, в частности зубчатые ядра, подбугорные ядра; в остальных отделах головного мозга изменения выражены меньше.

Все изменения делятся на ангиотоксические и цитотоксические. Первые выражаются в атонии сосудов, особенно мелких, и изменении их стенок. В результате возникают стазы, распространённый периваскулярный отек с аноксией нервной ткани и её гибелью; часты геморрагии и следы их в виде скоплений гемосидерина.

Цитотоксический компонент заключается в распространённых дистрофических изменениях макроглиии нервных клеток, часто заканчивающихся их гибелью. Характерно появление глии Альцгеймера, которая образуется из обычных астроцитов. Нередко встречаются изменённые нервные клетки, очень похожие на глию Альцгеймера; сходные клетки обнаруживаются также в печени и почках. В основе этих клеточных изменений лежит один и тот же фактор - однотипное нарушение клеточного обмена, вероятно, обмена нуклеиновых кислот.

Чем позднее начинается заболевание, тем медленнее оно протекает, тем более диффузны изменения в головном мозге и тем более цитотоксический компонент преобладает над ангиотоксическим. Печень вследствие атрофического цирроза уменьшена и бугристая; участки нормальной ткани чередуются с участками некротическими, дегенерирующими и с островками регенерации; обильное новообразование сосудов приводит к появлению анастомозов между ветвями воротной и нижней полой вены.

Патогенез

Основную роль в патогенезе играет нарушение обмена меди, её накопление в нервной (особенно поражены базальные ганглии), почечной, печёночной ткани и роговице, а так же токсическое повреждение медью данных органов. Нарушение метаболизма выражается в нарушении синтеза и снижении в крови концентрации церулоплазмина. Церулоплазмин участвует в процессе выведения меди из организма. В печени формируется крупноузловой или смешанный цирроз. В почках в первую очередь страдают проксимальные канальцы. В головном мозге поражаются в большей степени базальные ганглии, зубчатое ядро мозжечка и черная субстанция. Отложение меди в десцеметовой мембране глаза приводит к формированию кольца Кайзера-Флейшера.

Гепато-церебральная дистрофия начинается в детском или молодом возрасте и имеет хроническое прогрессирующее течение. Во многих случаях появлению симптомов поражения нервной системы предшествуют висцеральные расстройства виде нарушения деятельности печени и желудочно-кишечных расстройств(желтуха, боли в правом подреберье, диспептические явления). Порой развивается выраженный гепато-лиенальный синдром.

Со стороны нервной системы на первый план выступают экстрапирамидные симптомы в виде мышечной ригидности, гиперкинезов и расстройств психики. Пирамидные симптомы могут быть, но чаще отсутствуют. Чувствительность обычно не расстроена.

Типичным симптомом болезни является кольцо Кайзера-Флейшера - отложение по периферии роговой оболочки содержащего медь зеленовато-бурого пигмента; оно более выражено при поздних формах заболевания. Иногда отмечается желтовато-коричневая пигментация кожи туловища и лица. Часты геморрагические явления (кровоточивость дёсен, носовые кровотечения, положительная проба жгута), мраморность кожи, акроцианоз. Капилляроскопия обнаруживает атонию капилляров и застойность кровотока. Отмечаются суставные боли, профузные поты, остеопороз, ломкость костей. Патология печени клинически выявляется примерно у 30 % больных, а в ряде случаев она может быть обнаружена только функциональными пробами, например пробой с нагрузкой галактозой, пробой Квинка, пробой Бергмана-Эльботта, бромсульфофталеиновой пробой; количество билирубина в крови и уробилина в моче обычно увеличено; изменены осадочные реакции Таката-Ара и Грея, обычны лейкопения, тромбоцитопения, гипохромная анемия.

5 форм гепато-церебральной дистрофии:

Брюшная форма — тяжёлое поражение печени, приводящее к смерти раньше появления симптомов со стороны нервной системы; заболевают дети. Её продолжительность от нескольких месяцев до 3-5 лет.

Ригидно-аритмогиперкинетическая, или ранняя форма отличается быстрым течением; начинается также в детском возраста. В клинической картине преобладают мышечная ригидность, приводящая к контрактурам, бедность и замедленность движений, хореоатетоидные или торсионные насильственные движения. Характерны дизартрия и дисфагия, судорожный смех и плач, аффективные расстройства и умеренное снижение интеллекта. Заболевание длится 2-3 года, заканчивается летально.

Дрожательно-ригидная форма встречается чаще других; начинается в юношеском возраста, течёт медленнее, порой с ремиссиями и внезапными ухудшениями, сопровождающимися субфебрильной температурой; характеризуется одновременным развитием тяжёлой ригидности и дрожания, дрожание очень ритмичное (2-8 дрожаний в секунду), резко усиливается при статическом напряжении мышц, движениях и волнении, в покое и во сне исчезает. Иногда обнаруживаются атетоидные хореоформные насильственные движения; наблюдаются также дисфагия и дизартрия. Средняя продолжительность жизни около шести лет.

Дрожательная форма начинается в возраста 20-30 лет, течёт довольно медленно(10-15 лет и больше); дрожание резко преобладает, ригидность появляется лишь в конце болезни, а порой наблюдается гипотония мышц; отмечается амимия, медленная монотонная речь, тяжёлые изменения психики, часты аффективные вспышки. Наблюдаются эпилептиформные припадки.

Экстрапирамидно-корковая форма встречается реже других форм. Типичные для гепато-церебральной дистрофии нарушения в дельнейшем осложняются апоплектиформно развивающимися пирамидными парезами, эпилептиформными припадками и тяжёлым слабоумием (обнаруживаются обширные размягчения в коре больших полушарий). Длится 6-8 лет, заканчивается летально.

Клиника

Поражение печени протекает по типу хронического гепатита либо цирроза и клинически характеризуется гепатомегалией, гемолитической анемией, тромбоцитопенией, лейкопенией. Также наблюдается поражение нервной системы (гиперкинезы, повышенный мышечный тонус иили параличи, атетоз, эпилептические припадки, слюнотечение, дизартрия, нарушения поведения, речи).

Также наблюдается почечный тубулярный ацидоз - глюкозурия, аминоацидурия, фосфатурия, уратурия, протеинурия.

Течение

Течение прогрессирующее, с периодами ремиссий и обострений. Наибольшая летальность (50 %) отмечается при печёночной форме с массивным некрозом и гемолизом у детей до 6 лет. Смерть больных от неврологических нарушений при отсутствии лечения наступает через 5-14 лет. Основная причина при этом интеркуррентные заболевания или желудочно-кишечные кровотечения, портальная гипертензия

Диагностика

Основой диагностики является картина болезни. Диагноз заболевания подтверждается:

• Наличием кольца Кайзера-Флейшера или его «обломков».
• Снижение содержания меди в сыворотке ниже 80 мкг на 100 мл
• Снижение концентрации церулоплазмина ниже 20 мг на 100 мл
• Повышение экскреции меди с мочой более 100 мкг в сутки

Для диагностики используют:

• осмотр с помощью щелевой лампы (зелёное кольцо Кайзера-Флейшера на роговице у лимба)
• определение уровня церулоплазмина (типично снижение менее 1 мкмольл)
• определение уровня меди в сыворотке крови (снижение менее 9,4 ммольл)
• определение меди в суточной моче (повышение более 1,6 мкмоль или 50 мкг в сутки)

Лечение

• Диета № 5 - с ограничением меди до 1 мг в сутки - исключение шоколада, орехов, сухофруктов, раков, печени, цельной пшеницы.
• Препаратом выбора является купренил (пеницилламин), который эффективен в 90 % случаев. Д-пеницилламин или унитиол.
• Унитиол
• Витамин В6

Патогенетическое лечение при гепатолентикулярной дегенерации направлено на увеличение выведения меди из организма. Для этого применяются комплексоны (тиоловые соединения). Наиболее эффективным оказался пеницилламин. Его следует принимать постоянно по 1,5-2 г внутрь ежедневно.

Лечение пеницилламином сопровождается заметным улучшением состояния больных или даже приводит к полной ликвидации симптомов. Вполне удовлетворительные результаты получены и при применении унитиола.

Литература

• Болезни нервной системы под ред. Н. Н. Яхно, Д. Р. Шультмана, П. В. Мельничука. Москва «Медицина» 1995.
• С. Д. Подымова. Болезни печени Руководство для врачей. Москва. Медицина, 1993 г.
• Н. П. Шабалов - Детские болезни, СпБ, 2000, стр. 550
• В. Л. Пайков, С. Б. Хацкель, Л. В. Эрман - Гастроэнтерология детского возраста, СпБ, 1998, стр.198-203
• И. А. Иванова-Смоленская «Болезнь Вильсона-Коновалова» Журнал «Нервы», 2006, № 4

Смотри также

• Ацерулоплазминемия
• Болезнь Менкеса

dic.academic.ru

Все процессы, которые происходят в нашем организме, регулируются нервной системой. Она согласовывает работу различных органов и систем, а также отвечает за регуляцию их деятельности. Важной частью нервной системы человека является периферическая нервная система, которая состоит из черепных и спинальных нервов, а также участков вегетативной нервной системы. Все ее составляющие не защищены костями либо гематоэнцефалическим барьером, соответственно, они легко поражаются при механическом воздействии или же при атаке токсинов. Подобное агрессивное воздействие может вызвать заболевания периферической нервной системы, лечение и профилактика которых, и будет темой данного рассмотрения.

Существует довольно много заболеваний периферической нервной системы. При таких патологических состояниях происходит нарушение деятельности периферических нервов либо нервно-мышечного синапса. Данные болезни могут проявляться рядом неприятных симптомов и существенно ухудшать работоспособность. Их терапия осуществляется под присмотром разных специалистов: невропатолога, терапевта, хирурга и пр.

Какие бывают болезни периферической нервной системы?

Специалистам известно множество недугов периферической нервной системы. Они могут различаться по области локализации и по происхождению. В целом такие заболевания представлены:

— радикулитами (воспалениями нервных корешков);
— фуникулитами (воспалениями нервных канатиков);
— плекситами (воспалением сплетений);
— мононевритами (воспалениями периферических нервов);
— полиневритами (множественными воспалениями периферических нервов);
— мультиневритами либо множественными мононевритами (при такой патологии происходит поражение нескольких нервов на периферии, частенько асимметрично).

Чем лечить заболевания периферической нервной системы?

Лечение заболеваний периферической нервной системы состоит из лекарственной части, нелекарственного воздействия и оперативных вмешательств.

Лекарства при таких недугах часто направлены на устранение болезненных ощущений. Справиться с такой симптоматикой помогают нестероидные противовоспалительные средства – НПВП. В ряде случаев медики применяют более серьезные анальгетики или проводят блокады.

Чтобы нормализовать сосудистый тонус пациента и улучшить кровообращение используют подходящие сосудистые средства.

Для улучшения проведения по нервным тканям проводят курс витаминотерапии. Препаратами выбора чаще всего становятся препараты содержащие витамины группы В.

Кроме того пациентам с заболеваниями периферических нервов необходимы лекарства, нормализующие мышечный тонус.
Также медики используют и прочие лекарства, их подбирают в зависимости от наличествующей патологии.

Нелекарственная терапия подразумевает использование физиотерапевтических методов воздействия. Их подбирают в индивидуальном порядке, ориентируясь на наличие конкретной патологии, степень выраженности процесса и сопутствующие нарушения. Отличный эффект дает рефлексотерапия, массажи и занятия ЛФК. Кстати, об ЛФК при заболеваниях нервной системы центральной и периферической, писалось на страницах сайта. Также многим пациентам помогают методы альтернативной медицины – мануальная терапия, иглоукалывание и пр.

Если говорить о хирургических методах воздействия, то при заболеваниях периферических нервов оперативное лечение проводят лишь при продолжительных и стойких неврологических дефектах, а также в том случае, если консервативная терапия не дает положительного эффекта. Кроме того операция может осуществляться при острых состояниях либо при наличии к ней абсолютных показаний.

После нормализации состояния больного с заболеваниями периферических нервов ему показано санаторно-курортное лечение.

Превентивные меры

Как известно, лучше не допускать болезнь, чем ее лечить. Это во многих случаях не дешево, но точно лучше для самочувствия и здоровья в целом в данный момент и на будущее. Если речь идет о вероятности заболевания периферической нервной системы — профилактика его появления тоже будет лучшим решением.

Для профилактики развития заболеваний периферической нервной системы человеку необходимо изменить свой образ жизни и внимательно относится к своему здоровью.

Чтобы избежать возникновения таких заболеваний необходимо обязательно придерживаться достаточной физической активности. Отличным выбором станет ежедневная гимнастика, плавание, ходьба, растяжка, йога и пр.

Медики утверждают, что для профилактики болезней периферической нервной системы нужно обеспечить себе удобное спальное и рабочее место. Отдыхать лучше на специальном ортопедическом матраце и небольшой подушке (желательно также ортопедической).

Есть данные, что недуги периферической нервной системы чаще всего появляются у людей, которые ведут малоподвижный образ жизни. Поэтому при длительном сидении и стоянии нужно периодически изменять положение тела и выполнять небольшую гимнастику.

Специалисты утверждают, что предупредить многие заболевания периферической нервной системы помогут систематические тепловые процедуры (походы в сауну). Они отлично очищают организм от солей, устраняют избыток жидкостей и снижают отечность. Также поход в сауну способствует ускорению обменных процессов и улучшению кровообращения, что помогает увеличить доставку кислорода и разных питательных элементов к тканям. Но такие процедуры возможны лишь при отсутствии противопоказаний.

Чтобы предупредить такие болезни, также нужно сбалансировано питаться, беречься от разных заболеваний, правильно и своевременно лечить любые возникающие недуги. Также своевременной коррекции требуют и самые разные травмы, даже, если они не сопровождаются потерей работоспособности.

При подозрении на развитие заболеваний периферической нервной системы нужно не медлить и поскорее обращаться за докторской помощью.

Екатерина, www.rasteniya-lecarstvennie.ru
Google

www.rasteniya-lecarstvennie.ru

Термин «периферийная невропатия» относится к состоянию, при котором нервные окончания, связанные с головным и спинным мозгом, повреждены или поражены болезнью.

Периферийные нервы объединены в хитроумную систему, позволяющую импульсам из головного и спинного мозга передаваться коже, мышцам и внутренним органам. Периферийные нервы исходят из спинного мозга и располагаются в соответствии с особыми линиями и сегментами тела под названием дерматомы. Как правило, поражение нервного корешка сказывается на чувствительности одного и более таких дерматом, относящихся к различным областям организма. Повреждение периферийных нервов прерывает передачу информации от мозга к определенным частям тела, что приводит к нарушению мышечных сокращений, потере чувствительности рук или ног, появлению болезненных ощущений.

Разновидности периферийной невропатии

Выделяют несколько видов периферийной невропатии, различающихся по вызвавшим их причинам. Описываемый ряд нарушений включает и кистевой туннельный синдром (повреждение нервных окончаний, обусловленное хроническими повторяющимися движениями ладоней и запястий, например, при работе за компьютером), и синдром Гиллана-Барре (редкий, внезапный паралич).

Как группа заболеваний, периферийная невропатия достаточно распространена, особенно у людей, перешагнувших 55-летний рубеж. Практически 3 - 4% представителей данного сегмента страдают от одного из недугов, объединенных периферийной невропатией.

Такие нарушения обычно классифицируются, исходя из конкретной проблемы и источника её возникновения. Также существуют медицинские термины, описывающие интенсивность повреждения нервов.

Мононевропатия

Поражение единственного периферийного нерва называют мононевропатией. Физическая травма, полученная, например, во время несчастного случая, является одной из самых частых причин. Длительное давление на нерв, вызванное продолжительными периодами малоподвижности (к ним относят сидение в инвалидном кресле или лежание прикованным к постели), а также повторяющиеся на протяжении долгого времени движения могут вызывать мононевропатию. Если волокнистые, амортизирующие диски, находящиеся между костями позвоночника, повреждены, они начинают давить на нервные окончания и также приводить к описанному недугу.

Кистевой туннельный синдром считается довольно распространенной проблемой офисных работников. Иначе называемый синдромом профессиональной перегрузки, он возникает, когда нерв, исходящий из запястья, постоянно зажат. Люди, чья деятельность состоит в повторяющихся движениях с задействованным запястьем (к ним относятся конвейерные работники, офисные служащие), находятся в группе риска.

Повреждение нерва проявляется в онемении, покалывании, необычных ощущениях и боли в первых трех пальцах, начиная от большого. Особенно ярко симптомы проявляются во время сна. Со временем кистевая туннельная травма вызывает ослабление мускулов руки. Перечисленные признаки недуга также могут ощущаться в руке или плече.

Ниже представлены примеры некоторых мононевропатий, которые приводят к слабости поврежденных частей тела, а именно рук или ног:

• Паралич локтевого нерва возникает, если травмировано нервное окончание, проходящее близко к поверхности кожи в области локтевого сгиба.
• Паралич лучевого нерва является следствием повреждения нервного окончания, проходящего по нижней стороне руки.
• Паралич перонеального нерва случается, если нерв в верхней части икры за коленом испытывает постоянное сдавливание. Данное нарушение приводит к состоянию, известному как «отвислая стопа», при котором невозможном вытянуть носок одной или обеих ног вверх.

Понятие «невропатия» также включает в себя нарушение работы нервов, контролирующих мышечные сокращения (моторные нервы) и отвечающий за такие ощущения, как холод или боль (сенситивные нервы). В некоторых случаях заболевание влияет на функционирование внутренних органов, а именно: сердца, кровеносных сосудов, мочевого пузыря и кишечника. Такую разновидность заболевания принято называть автономной невропатией.

Полиневропатия

Полиневропатия повинна в большинстве случаев, относящихся к периферийной невропатии. Она возникает, когда у нескольких периферийных нервных окончаний работоспособность нарушается одновременно. Послужить причиной развития полиневропатии могут разнообразные факторы, включая воздействие токсических веществ, несбалансированное питание (особенно нехватка витамина В) и осложнения таких серьезных заболеваний, как рак или почечная недостаточность.

Наиболее часто встречающимся видом хронической полиневропатии является диабетическая невропатия, возникающая у больных диабетом. Реже патологическое повышение сахара в крови становится причиной мононевропатии, характеризующейся слабостью мышц глаза или бедер.

Преобладающими симптомами полиневропатии называют:

• Покалывание
• Онемение
• Потерю чувствительности рук и ног

Пациенты, страдающие хронической полиневропатией, часто не могут ощутить разницы температур, они не испытывают боли. Поэтому опасность ожогов и ран, полученных вследствие длительного сжатия или трения, возрастает многократно. Если болезнь поразила нервы, связанные с внутренними органами, возможно появление диареи и запоров, а также неконтролируемое мочеиспускание и дефекация. Также следствиями полиневропатии выступают сексуальная дисфункция и аномально низкое кровяное давление.

Сильно подвержены травматизации суставы у людей с описанным недугом, так как нервы больше не передают сведения о боли, нефизиологичном положении конечности в мозг.

Одним из самых серьезных видов полиневропатии считается синдром Гиллана-Барре. Данное заболевание является очень редким, оно поражает организм внезапно, когда иммунная система человека начинает атаковать собственные нервы. Симптомы возникают очень быстро и ухудшаются со значительной скоростью, иногда приводя к полному параличу. Ранние сигналы болезни включают слабость, покалывание и потерю чувствительности в ногах, которая вскоре переходит и на руки. В критических случаях больной испытывает проблемы с кровяным давлением, сердечным ритмом и дыхательной системой. К счастью, несмотря на тяжесть и опасность указанного синдрома, вероятность выздоровления весьма высока, если пациент обратился за помощью достаточно рано.

Причины периферийной невропатии

Выделяют широкий ряд факторов, обусловливающих развитие периферийной невропатии, поэтому зачастую весьма сложно определить причину в конкретном случае. Расстройства появляются в результате одного из следующих состояний:

• Приобретенные невропатии вызваны факторами окружающей среды, к которым относят токсические вещества, травмы, предшествующие заболевания или инфекции. Известными причинами приобретенных невропатий являются:

1. Диабет
2. Некоторые редкие наследственные расстройства
3. Алкоголизм
4. Несбалансированное питание и недостаток витаминов
5. Грыжа межпозвоночного диска
6. Определенные виды рака
7. Состояния, при которых нервы ошибочно атакуются защитными силами организма или поражаются при чрезмерно агрессивной реакции на травму
8. Отдельные медикаменты
9. Нарушения работы почек и щитовидной железы
10. Инфекционные заболевания, вроде болезни Лайма, опоясывающего лишая и СПИДа

• Наследственные невропатии не столь распространены. Данная разновидность недуга объясняется болезнью периферийных нервов, переданной от родителей ребенку. Чаще всего встречается болезнь Шарко-Мари-Тута тип 1. Она характеризуется слабостью в ногах и, в меньшей степени, в руках. Симптомы расстройства возникают в период между средними детскими годами и 30-ю. Болезнь вызвана вырождением тканей, в норме окружающих нерв и облегчающих передачу электрических импульсов, которые необходимы для инициирования движения мышц.
• Идиопатические невропатии примечательны тем, что причин их возникновения распознать не удается. Примерно треть всех случаев заболевания классифицируется как идиопатическая.

www.yod.ru

• Определение уровня включения изотопа меди в церулоплазмин.

  С помощью этого исследования можно оценить метаболизм меди в печени. Сбор крови производится через 1, 2, 4, 24 и 48 часов после перорального приема изотопа меди (64Cu или 67Cu). У здоровых людей отмечается высокий уровень изотопа меди в крови после прохождения через печень (в течение первых 2 ч после приема препарата). Кроме того, отмечается второй пик включения меди — через 48 часов в результате включения его во вновь синтезированный (в печени) церулоплазмин и поступления в системный кровоток.

  У пациентов с болезнью Вильсона-Коновалова (даже имеющих нормальные показатели церулоплазмина) второго пика через 48 часов не наблюдается. Кроме того, уровень включения изотопа меди в церулоплазмин снижен и у гетерозиготных носителей заболевания.

• Эхо -КГ.

  В ходе этого исследования можно выявить кардиомиопатию, которая наблюдается у некоторых пациентов с болезнью Вильсона-Коновалова.

• УЗИ органов брюшной полости.

  УЗИ позволяет определить размеры и структуру печени и селезенки, наличие асцитической жидкости в брюшной полости, диаметр и повышение эхогенности воротной вены, печеночных вен и нижней полой вены; выявить места сдавления воротной и нижней полой вены. С помощью этого метода можно выявить коллатеральное кровообращение, варикозные вены пищевода.

  Это исследование информативно для диагностики асцита, портальной гипертензии, рака печени.

• Транскраниальное УЗИ головного мозга.

  В ходе этого исследования можно обнаружить повышенную эхогенность области базальных ганглиев головного мозга даже у пациентов с бессимптомным течением болезни Вильсона-Коновалова.

• ЭКГ.

  На ЭКГ у пациентов с болезнью Вильсона-Коновалова и поражением сердца можно выявить признаки гипертрофии левого или обоих желудочков, депрессию сегмента ST, инверсию зубца Т, различные виды нарушений ритма.

• Электроэнцефалография.

  Это исследование проводится пациентам с тяжелыми нарушениями со стороны ЦНС, у которых могут регистрироваться эпилептические приступы.

• Рентгенологические исследования.

  При проведении рентгенологического исследования костной ткани и двухфотонной рентгеновской абсорбциометрии у пациентов с болезнью Вильсона-Коновалова выявляется остеопороз.

• Рентгеновская компьютерная томография головного мозга.

  В ходе этого исследования в головном мозге визуализируются: расширенные передние рога латеральных желудочков головного мозга; диффузная атрофия коры больших полушарий и мозжечка; очаги пониженной плотности в области базальных ганглиев.

• Рентгеновская компьютерная томография органов брюшной полости.

  Это исследование позволяет получить информацию о величине, форме, состоянии сосудов печени, плотности паренхимы органа. Визуализация внутрипечёночных сосудов печени зависит от соотношения их плотности к плотности паренхимы печени. Так, в норме сосудистые стволы печени визуализируются в виде овальных и вытянутых образований, однако при снижении плотности печени изображения сосудов сливаются с паренхимой.

• Позитронно-эмиссионная томография головного мозга.

  С помощью этого исследования можно оценить состояние метаболизм глюкозы в головном мозге (в области мозжечка, полосатого тела базальных ганглиев, коры и таламуса). При болезни Вильсона-Коновалова этот метод позволяет обнаружить снижение активности допа-декарбоксилазы, которое свидетельствует о нарушениях в нигростриарной допаминергической системе. Эти изменения могут исчезать после назначения специфической терапии болезни Вильсона-Коновалова.

  На снимках визуализируются базальные ганглии пациента с болезнью Вильсона-Коновалова до (слева) и после (справа) начала лечения D-пеницилламином.
  На первом снимке отмечается снижение метаболизма глюкозы (в области скорлупы и хвостатого ядра справа). У пациента имелась экстрапирамидная симптоматика на противоположной стороне тела.
  После лечения наблюдается улучшение процесса утилизации глюкозы в области базальных ганглиев справа.

• Магнитнорезонансная томография головного мозга.

  Это исследование более информативно в диагностике болезни Вильсона-Коновалова, чем КТ головного мозга. На снимках визуализируются очаги пониженной плотности в области базальных ганглиев (хвостатое ядро, скорлупа и бледный шар), в таламусе, в области зубчатых ядер и коры мозжечка. Очаги поражения обычно билатеральные, 3-15 мм в диаметре. Желудочки мозга расширены.

  На снимке (А) головного мозга 11-летней девочки с болезнью Вильсона-Коновалова визуализируются очаги пониженной плотности в области бледного шара (указаны стрелками).
  На снимке (В) той же больной визуализируется увеличение объема поражения (указано стрелками) несмотря на проводимую терапию D-пеницилламином. У больной имеются также признаки поражения печени, асцит.

  На снимке (А головного мозга 12-летней девочки с болезнью Вильсона-Коновалова и дизартрией визуализируются очаги пониженной плотности в области скорлупы (указаны стрелками) и хвостатого ядра (стрелки-указатели).
  На снимке (В) головного мозга 13-летней девочки с болезнью Вильсона-Коновалова и дизартрией визуализируются двусторонние симметричные очаги пониженной плотности в области скорлупы (указаны черными стрелками), хвостатых ядер (указаны белыми стрелками), и бледного шара (белые стрелки -указатели).

  На снимках (А и В) головного мозга 13-летнего мальчика с болезнью Вильсона-Коновалова визуализируются очаги пониженной плотности в области бледного шара (указаны стрелками) и среднего мозга (стрелки-указатели).

• Магнитнорезонансная томография органов брюшной полости.

  Магнитнорезонансная томография позволяет получить изображение паренхиматозных органов брюшной полости, крупных сосудов, забрюшинного пространства. С помощью этого метода можно диагностировать заболевания печени и других органов; определить уровень блокады портального кровообращения и степень выраженности коллатерального кровотока; состояние отводящих вен печени и наличие асцита.

  На снимке 9-летней девочки с болезнью Вильсона-Коновалова визуализируются множественные очаги пониженной плотности в печени (до начала лечения). Стрелкой указана жидкость в брюшной полости (асцит).

  На снимке той же 9-летней девочки с болезнью Вильсона-Коновалова, выполненном через 7 месяцев после начала лечения визуализируется уменьшение количества очагов пониженной плотности в печени.

• Биопсия печени.

  При морфологическом исследовании биоптата печени выявляются дистрофические изменения клеток, некрозы, слабая воспалительная инфильтрация и фиброз различной степени выраженности.

  Биоптаты печени 9-летней девочки с болезнью Вильсона-Коновалова до (снимок слева) и через 3 месяца (снимок справа) после начала лечения. На фоне терапии наблюдается положительная динамика интенсивности воспалительного процесса в печени: визуализируется уменьшение выраженности дегенеративных изменений в гепатоцитах (стрелки-указатели) и некроза (указаны черными стрелками).

• Определение содержания меди в ткани печени.

  В качестве диагностического метода используется определение концентрации меди в ткани печени: повышение содержания меди более 250 мкг/г (до 3000 мкг/г) сухого вещества ткани печени подтверждает диагноз болезни Вильсона-Коновалова.

  Повышенное содержание меди печени наблюдается также при хронических холестатических заболеваниях печени.

• Консультация окулиста.

  Накопление меди в роговице (кольцо Кайзера-Флейшера) происходит после насыщения медью печени. Представляет собой желто-коричневую пигментацию по периферии роговицы. Иногда пигментация может иметь зеленоватый оттенок. Кольцо Кайзера-Флейшера всегда обнаруживается у больных с неврологическими проявлениями заболевания; редко у больных с симптомами поражения печени.

  Острота зрения у пациентов с кольцом Кайзера-Флейшера не снижается. Это кольцо можно рассмотреть с помощью щелевой лампы.

  Кольцо Кайзера-Флейшера становится менее выраженным или исчезает при назначении эффективной терапии.

Болезнь Вильсона-Коновалова (синоним: гепатолентикулярная дегенерация) - это редкое наследственное нарушение обмена меди в организме, при котором медь накапливается во внутренних органах (например, в печени, головном мозге), что приводит к патологическим изменениям в них и нарушениям функции. У пациентов с этим заболеванием развиваются цирроз печени, появляются нарушения со стороны нервной системы. По краям роговицы глаз образуются желто-коричневые кольца (кольцо Кайзера-Флейшера) за счет отложения меди.

• Почему возникает болезнь Вильсона-Коновалова?

  Впервые болезнь Вильсона-Коновалова упоминается в 1883 г. немецкими врачами C. Westphal и A. Strumpell. В дальнейшем более полно были изучены проявления этого заболевания, способы его лечения, а в 1985 г. был выявлен дефект (мутация) в гене (ATP7B), ответственном за развитие болезни Вильсона-Коновалова. Этот ген расположен на 13 хромосоме. Он кодирует белок (транспортирующий медь АТФ-азный протеин Р-типа), который участвует в процессе транспорта ионов меди в организме. Медь - важный микроэлемент, так как он входит в состав целого ряда ферментов. Но избыток меди приводит к повреждению клеток.

  В настоящее время известно более 200 мутаций гена, которые приводят к нарушениям выведения меди с желчью и к накоплению этого микроэлемента сначала в печени, а затем и в других органах и тканях (головном мозге, почках, сердце, костно-суставной системе). В результате возникает токсическое поражение этих органов и нарушение их функций.

• Кто может заболеть болезнью Вильсона-Коновалова?

  Болезнь Вильсона-Коновалова - редкое наследственное заболевание, проявляющееся преимущественно в молодом возрасте.

  Нарушения обмена меди в организме вызваны наличием у пациентов дефектного (патологического) гена (ATP7B), который был обнаружен в 1985 г. Передача такого гена от родителей к детям осуществляется аутосомно-рецессивно.

  То есть, если у обоих родителей нет таких генов, то у их детей болезни Вильсона-Коновалова не будет. Если у обоих родителей есть дефектный ген, то при каждой новой беременности вероятность рождения ребенка с этим заболеванием составляет 25%. При этом в 50% случаев могут рождаться дети-носители дефектного гена, но без признаков заболевания, и в 25% случаев - здоровый ребенок без дефектного гена.

  Таким образом, заболевание возникает в результате передачи дефектного гена от родителей-носителей к детям.

• Как проявляется болезнь Вильсона-Коновалова?

  В течении болезни Вильсона-Коновалова можно выделить две стадии:

  • Латентная стадия продолжительностью в среднем 5-7 лет.
  • Стадия клинических (печеночных, неврологических) проявлений.

    Болезнь манифестирует в возрасте 8-16 лет (хотя практически с рождения отмечаются повышенные уровни печеночных аминотрансфераз). У детей до 5 лет проявления болезни Вильсона-Коновалова могут отсутствовать.

  В соответствии с признаками заболевания можно выделить три его формы: болезнь Вильсона-Коновалова, протекающая с поражением печени; нервной системы и смешанная форма.

  Болезнь Вильсона-Коновалова может протекать остро и хронически.

  Примерно у 25% пациентов заболевание начинается внезапно, с появления желтухи, повышения температуры тела; возникновения слабости, расстройств аппетита. Иногда развивается тяжелое нарушение функции печени (печеночная недостаточность), которая может иметь молниеносное течение. В большинстве случаев болезнь заканчивается смертельным исходом, несмотря на лечение.

  При хроническом течении проявления заболевания развиваются медленно. Признаки болезни появляются в возрасте 8-16 лет (хотя у пациентов практически с рождения в крови отмечаются повышенные уровни печеночных ферментов). У детей до 5 лет проявления болезни Вильсона-Коновалова могут отсутствовать.

  В детском возрасте болезнь Вильсона-Коновалова начинается с поражения печени (в 42% случаев). В дальнейшем возникают цирроз печени , печеночная недостаточность.

  Цирроз печени развивается и прогрессирует медленно. У пациентов с циррозами печени наблюдаются носовые кровотечения, слабость, повышенная утомляемость, снижение работоспособности и аппетита, вздутие живота, неустойчивость стула, тупая боль в правой половине живота, быстрое насыщение при еде с чувством переполнения желудка, кожный зуд, повышение температуры тела.

  У пациентов с циррозом печени наблюдаются также: желтушность кожных покровов, склер глаз и видимых слизистых оболочек, ладонная эритема (покраснение ладоней), обилие мелких нитевидных подкожных сосудов на лице (телеангиэктазии) и теле («сосудистые звездочки»), кожный зуд; деформация концевых фаланг пальцев по типу «барабанных палочек», ногтей - по типу «часовых стекол». В большинстве случаев у больных увеличена печень.

  После развития портальной гипертензии (повышение давления в печеночных венах) и асцита (накопление свободной жидкости в брюшной полости) выявляются расширенные подкожные вены на передней брюшной стенке («голова медузы»); появляются отеки голеней, возникают желудочно-кишечные кровотечения.

  Возникновение при болезни Вильсона-Коновалова нарушений со стороны нервной системы связано с окончанием процесса насыщения печени медью и началом накопления этого микроэлемента в головном мозге. Признаки поражения нервной системы появляются только к 19-20 годам. К ним относятся: «маскообразное» лицо, повышенное слюноотделение; расстройства речи, координации движений, походки; дрожание конечностей (тремор), неспособность больных выполнять мелкие движения; у больных возникают непроизвольные червеобразные движения пальцев рук, ног (атетоз). Пациенты становятся агрессивными; у них появляются различные страхи, истерические реакции. Интеллект, как правило, сохранен.

  Характерным для болезни Вильсона-Коновалова признаком является формирование желто-коричневого кольца по краю роговицы глаза (кольцо Кайзера-Флейшера). Иногда это кольцо может иметь зеленоватый оттенок. Острота зрения у пациентов с кольцом Кайзера-Флейшера не снижается. Часто его может рассмотреть только офтальмолог с помощью специальных приспособлений.

  При болезни Вильсона-Коновалова поражаются также другие органы и системы органов организма человека:

  • Почки - возникают отеки голеней; появляются камни в почках.
  • Кожа - возникают голубые лунки вокруг ногтей, появляются участки повышенной пигментации кожи.
  • Сердце - наблюдаются нарушения ритма.
  • Кости - наблюдается снижение плотности костной ткани; могут возникать внезапные переломы.
  • Суставы - поражение суставов отмечается у 25-50% пациентов в возрасте старше 20 лет; патологические изменения возникают в крупных (коленных, тазобедренных) и мелких (запястий, позвоночника) суставах.
  • Эндокринная система - у пациентов с болезнью Вильсона-Коновалова может быть задержка полового созревания; у мужчин наблюдается увеличение грудных желез - гинекомастия; при возникновении беременности высока вероятность самопроизвольных абортов.

• Как протекает болезнь Вильсона-Коновалова?

  Примерно у 25% пациентов заболевание возникает остро, с появления желтухи, повышения температуры тела; возникновения слабости, расстройств аппетита. Иногда развивается тяжелое нарушение функции печени (печеночная недостаточность), которая может иметь молниеносное течение.

  При хроническом течении проявления заболевания развиваются медленно. Сначала возникают признаки поражения печени, а к 20 годам - нарушения со стороны нервной системы.

• В каких случаях необходимо обратиться к врачу?

  Консультация врача необходима, если у пациента в биохимическом анализе крови выявляются повышенные уровни печеночных ферментов ( аланинаминотрансферазы , аспартатаминотрансферазы), которые свидетельствуют о нарушении функции печени.

  Эти изменения могут не сопровождаться появлением других признаков поражения печени или нарушений со стороны нервной системы, особенно на начальной стадии заболевания. Однако, если в семьях людей с изменениями печеночных ферментов в крови и отсутствием признаков болезни Вильсона-Коновалова, имеются родственники, страдающие данной патологией, то можно заподозрить болезнь Вильсона-Коновалова, пройти обследование, уточнить диагноз и как можно раньше начать лечение.

  Кроме того, поводом для обращения к врачу может послужить возникновение таких заболеваний печени у пациентов, как: хронический гепатит, цирроз печени, печеночная недостаточность (часто имеющая молниеносное течение), при которой у больных наблюдаются желудочно-кишечные кровотечения, признаки печеночной энцефалопатии (сонливость, нарушения поведения; на последней стадии заболевания - кома). Важно помнить, что эти проявления болезни Вильсона-Коновалова являются следствием хронического течения этой болезни, а начальные признаки обнаруживаются в возрасте 8-16 лет.

  У многих пациентов с болезнью Вильсона-Коновалова, у которых развивается цирроз печени, уровни печеночных ферментов в биохимическом анализе крови могут оставаться в пределах нормы. В этих случаях важно обследоваться для уточнения диагноза и начать лечение, направленное на причину появления этих патологических изменений.

  Кроме того, следует обратиться к врачу, если у больного имеются такие признаки поражения нервной системы, как: «маскообразное» лицо, повышенное слюноотделение, расстройства речи, координации движений, походки; дрожание конечностей (тремор); неспособность больных выполнять мелкие движения; у больных возникают непроизвольные червеобразные движения пальцев рук, ног (атетоз). Эти проявления могут свидетельствовать о целом ряде заболеваний нервной системы, но в сочетании с указанными признаками поражения печени, они создают картину, характерную для болезни Вильсона-Коновалова.

  Типичным для болезни Вильсона-Коновалова признаком является появление желто-коричневого кольца по краю роговицы глаза (кольцо Кайзера-Флейшера). Иногда оно может иметь зеленоватый оттенок. Острота зрения у пациентов с кольцом Кайзера-Флейшера не снижается. Многие больные могут самостоятельно обнаружить у себя это кольцо, но в большинстве случаев (особенно в ранней фазе заболевания), его может рассмотреть только офтальмолог с помощью специальных приспособлений (с помощью щелевой лампы).

• Осложнения болезни Вильсона-Коновалова
  • Цирроз печени.

    Необходимо помнить, что у большинства пациентов с болезнью Вильсона-Коновалова возникает цирроз печени, несмотря на неизмененные показатели функции печени.

  • Транскраниальное УЗИ головного мозга.

    В ходе этого исследования можно обнаружить повышенную эхогенность области базальных ганглиев головного мозга даже у пациентов с бессимптомным течением болезни Вильсона-Коновалова.
    

  • ЭКГ.

    На ЭКГ у пациентов с болезнью Вильсона-Коновалова и поражением сердца можно выявить признаки гипертрофии левого или обоих желудочков, депрессию сегмента ST, инверсию зубца Т, различные виды нарушений ритма.
    

  • Электроэнцефалография.

    Это исследование проводится пациентам с тяжелыми нарушениями со стороны ЦНС, у которых могут регистрироваться эпилептические приступы.
    

  • Рентгенологические исследования.

    При проведении рентгенологического исследования костной ткани и двухфотонной рентгеновской абсорбциометрии у пациентов с болезнью Вильсона-Коновалова выявляется остеопороз.
    

  • Рентгеновская компьютерная томография головного мозга.

    В ходе этого исследования в головном мозге визуализируются: расширенные передние рога латеральных желудочков головного мозга; диффузная атрофия коры больших полушарий и мозжечка; очаги пониженной плотности в области базальных ганглиев.
    

  • Рентгеновская компьютерная томография органов брюшной полости.

    Это исследование позволяет получить информацию о величине, форме, состоянии сосудов печени, плотности паренхимы органа.
    

  • Позитронно-эмиссионная томография головного мозга.

    С помощью этого исследования можно оценить состояние метаболизм глюкозы в головном мозге (в области мозжечка, полосатого тела базальных ганглиев, коры и таламуса).
    

  • Магнитнорезонансная томография головного мозга.

    Это исследование более информативно в диагностике болезни Вильсона-Коновалова, чем КТ головного мозга.
    

  • Магнитнорезонансная томография органов брюшной полости.

    Магнитнорезонансная томография позволяет получить изображение паренхиматозных органов брюшной полости, крупных сосудов, забрюшинного пространства.
    

  • Биопсия печени.

    При морфологическом исследовании биоптата печени выявляются дистрофические изменения клеток печени.
    

  • Определение содержания меди в ткани печени.

    В качестве диагностического метода используется определение концентрации меди в ткани печени: повышение содержания меди более 250 мкг/г (до 3000 мкг/г) сухого вещества ткани печени подтверждает диагноз болезни Вильсона-Коновалова.
    

  • Консультация окулиста.

    Накопление меди в роговице (кольцо Кайзера-Флейшера) происходит после насыщения медью печени. Представляет собой желто-коричневую пигментацию по периферии роговицы. Иногда пигментация может иметь зеленоватый оттенок. Кольцо Кайзера-Флейшера всегда обнаруживается у больных с неврологическими проявлениями заболевания; редко у больных с симптомами поражения печени.

    Острота зрения у пациентов с кольцом Кайзера-Флейшера не снижается. Это кольцо можно рассмотреть с помощью щелевой лампы.

    Кольцо Кайзера-Флейшера становится менее выраженным или исчезает при назначении эффективной терапии.

• Критерии диагностики болезни Вильсона-Коновалова

  Критериями диагностики болезни Вильсона-Коновалова являются:

  • Обнаружение кольца Кайзера-Флейшера.
  • Снижение содержания церулоплазмина сыворотки крови (менее 20 мг/дл).
  • Снижение содержания меди в сыворотке крови (менее 12 мкг/дл).
  • Повышение экскреции меди с мочой (более 100 мкг/сут).
  • Положительные результаты пеницилламинового теста.
  • Повышенное содержание меди в ткани печени (более 250 мкг/г сухого вещества).
  • Отсутствие включения изотопа меди в церулоплазмин.

  У больного с нейропсихическими симптомами (или другими проявлениями, позволяющими заподозрить болезнь Вильсона-Коновалова) наличие кольца Кайзера-Флейшера и снижение содержания церулоплазмина сыворотки (менее 20 мг/дл) будут свидетельствовать в пользу болезни Вильсона-Коновалова.

  Если у пациента имеются признаки хронического заболевания печени, но нет кольца Кайзера-Флейшера, то для установления диагноза болезни Вильсона-Коновалова достаточно получить доказательства повышенного содержания меди в ткани печени (более 250 мкг/г сухого вещества) и снижения содержания церулоплазмина сыворотки крови.

• Как лечат болезнь Вильсона-Коновалова?

  Целями лечения являются: уменьшение количества поступающей с пищей меди; снижение запасов меди в организме.

  После начала лечения болезни Вильсона-Коновалова улучшение состояния пациентов наступает примерно через 5-6 месяцев и сохраняется в течение 2 лет. Как правило, исчезают нарушения со стороны нервной системы.

  Без лечения заболевание приводит к смертельному исходу (примерно в возрасте 30 лет) в результате печеночной, почечной недостаточности, а также в результате кровотечений.

  Лечение пациентов с болезнью Вильсона-Коновалова проводится немедикаментозными, медикаментозными и хирургическими методами.

  • Немедикаментозное лечение

    Немедикаментозные мероприятия направлены на изменение образа жизни пациента: отказ от алкоголя, соблюдение диеты, отказ от применения гепатотоксических препаратов.

    Пациенты с болезнью Вильсона-Коновалова должны придерживаться диеты, которая направлена на уменьшение поступления меди в организм.

    С этой целью необходимо исключить продукты с высоким содержанием меди, к которым относятся: баранина, свинина, мясо фазана, уток, гусей, кальмары, семга, субпродукты (печень, почки, сердце), морепродукты (устрицы, креветки, крабы, лобстер, морские гребешки, мидии), соевые продукты, орехи, грибы, сухофрукты (изюм, финики, чернослив), некоторые фрукты (авокадо), фасоль, горох, чечевица, пшено, ячмень, ржаной хлеб, свежий картофель, молочный шоколад, какао, минеральная вода.

    В одной порции потребляемого продукта должно содержаться менее 0,1 мг меди. Порцией можно считать 3-4 унции мяса, рыбы, дичи (1 унция - 28,35 г); ½ чашки овощей; 1 кусок хлеба.

    • Содержание меди в различных продуктах

      Продукт	Содержание меди (мг/г веса)	Стандартная порция	Содержание меди в порции
      Мясные и рыбные продукты
      Рыба	0,61	120	0,07
      Индейка	0,71	120	0,09
      Цыпленок	0,34	120	0,04
      Говядина	0,82	120	0,10
      Свиная печень	141,14	120	16,94
      Яйца и молочные продукты
      Яйцо	0,8	40	0,03
      Сыр Чеддер	0,44	120	0,05
      Мягкий сыр	0,45	120	0,05
      Молоко	0,33	120	0,04
      Хлебобулочные изделия
      Хлеб из пшеничной муки	1,07	30	0,03
      Кекс	0,60	30	0,02
      Морепродукты
      Морские гребешки	0,27	120	0,03
      Моллюски	6,08	120	0,73
      Крабы	7,39	120	0,89
      Креветки	1,75	120	0,21
      Устрицы	2,89	120	0,35
      Мидии	4,75	120	0,57
      Лобстер	36,60	120	4,39
      Сладости
      Патока	43,36	15	0,65
      Леденцы	1,18	15	0,02
      Овощи
      Горох	2,38	120	0,29
      Фасоль обыкновенная	3,95	120	0,47
      Соя	109	120	0,13
      Фрукты
      Консервированный яблочный сок	0,20	120	0,02
      Авокадо	1,68	120	0,20
      Изюм	1,68	30	0,05
      Орехи
      Грецкие орехи	6,51	30	0,20
      Арахисовое масло	8,53	30	0,26
      Супы
      Луковый суп	1,49	15	0,20
      Бульон из говядины	0,20	15	0,00
      Грибы
      Высушенные	2,12	50	0,11
      Консервированные	2,30	50	0,12
      Напитки
      Чай	0,025	120	0,03
      Кока-Кола (в бутылках)	0,001	356	0,00
      Кока-Кола (в банках)	0,004	356	0,001
      Спрайт (в бутылках)	0,004	356	0,001
      Спрайт (в банках)	0,001	356	0,00
      Апельсиновый сок (в бутылках)	0,003	356	0,001

    Пациенты с болезнью Вильсона-Коновалова должны употреблять деминерализованную или дистиллированную воду, если питьевая вода содержит значительные количества меди (более 100 мкг/л). В литре воде, которая предназначена пациентам с болезнью Вильсона-Коновалова должно быть не более 1 мкг меди.

    Пациенты с болезнью Вильсона-Коновалова должны регулярно консультироваться с диетологом о составе своего пищевого рациона.

    Пациенты должны отказаться от приема алкоголя и избегать применения гепатотоксических препаратов.

    К гепатотоксичным относятся следующие лекарственные средства: нестероидные противовоспалительные препараты (индометацин, ибупрофен); изониазид; вальпроевая кислота; эритромицин; амоксициллина/клавуланат; кетоконазол; хлорпромазин (Аминазин) ; эзетимиб; аминогликозиды; (амиодарон (Кордарон); метотрексат; метилдопа (Допегит); толбутамид).

  • Медикаментозное лечение

    Медикаментозное лечение проводится на протяжении всей жизни больного с момента установления диагноза или обнаружения гомозиготного носительства дефектного гена.

    Непрерывное лечение является залогом повышения показателей выживаемости. Необоснованное прекращение лечения чревато развитием необратимых изменений (в частности, печеночной недостаточности) и смертью больного.

    • D-пеницилламин.

      Препарат выбора в лечении болезни Вильсона-Коновалова - D-пеницилламина (Купренил).

      Купренил - это хелатор меди. Применяется внутрь, натощак (не следует принимать пищу за 1,5 ч до и после приема). Взрослым назначается c постепенным увеличением дозы с 250 мг/сут (до 2 г в день). Начальная доза для детей составляет 150 мг, в дальнейшем повышается до 750 мг в день. Доза делится на 4 приема. Увеличение дозы производится на 250 мг в неделю.

      Повышение дозы проводят до достижения уровня экскреции меди с мочой 2000-5000 мкг/сутки.

      В дальнейшем проводят поддерживающую терапию в дозе 750-1250 мг/сутки. Экскреция меди с мочой должна уменьшиться до 500-1000 мг/сутки. Связывает ионы меди, ртути, свинца, железа и кальция. При болезни Вильсона-Коновалова препарат усиливает экскрецию с мочой избытка меди, нормализуя ее содержание в тканях. Необходим постоянный мониторинг функции почек и печени. В первые 4-6 недель после начала специфической терапии контроль осуществляется еженедельно, далее в течение 6 месяцев - ежемесячно.

      При адекватном лечении через 3-5 лет после начала терапии у 80% больных происходит полное исчезновение симптомов.

      Побочные эффекты терапии купренилом:

      • Ранние побочные эффекты:

        На ранних этапах (в первый месяц) терапии у 20% пациентов наблюдается появление или ухудшение неврологической симптоматики, что связано с мобилизацией меди из депо. Приходится снизить дозу до 250 мг/сутки и постепенно повышать под контролем экскреции мочи.

        В первые месяцы развиваются реакции гиперчувствительности - лихорадка, кожный зуд, сыпь, лимфаденопатия. При временной отмене препарата эти явления проходят. После купирования симптоматики терапию возобновляют в дозе 250 мг/сутки в комбинации с преднизолоном (Преднизолон табл.) в дозе 20-30 мг/сутки. В течение месяца дозу D-пеницилламина увеличивают с постепенной отменой преднизолона.

      • Поздние побочные эффекты:

        У 5-7% больных поздние побочные эффекты терапии развиваются после года лечения: дерматопатия, миастения, аутоиммунные расстройства (волчаночный синдром, синдром Гудпасчера). При развитии этих побочных реакций D-пеницилламин отменяется и назначается триентин.

        D-пеницилламин должен быть также отменен при развитии значительной протеинурии -более 1 г/сутки.

    • Пиридоксин.

      D-пеницилламин дает антипиридоксиновый эффект. Поэтому к терапии необходимо добавить пиридоксин в дозе 25-50 мг/сутки внутрь.

    • Триентин.

      Триентин - это хелатор меди. Используется при невозможности применения D-пеницилламина. Дозы: 1-2 г/сутки в 3 приема натощак. Тяжелым побочным эффектом является сидеробластная анемия.

    • Препараты цинка.

      Применяется цинка сульфат (Цинктерал) внутрь перед едой взрослым 0,4-1,2 г/сут в 3 приема.

      Цинк способствует абсорбции меди и переводит медь в нетоксическую форму. Прием препаратов цинка относительно безопасен. Побочные эффекты: пищеварительные расстройства и головная боль. Цинк рекомендуется назначать пациентам с бессимптомным течением болезни Вильсона-Коновалова на ранних стадиях заболевания. Одновременное назначение цинка и D-пеницилламина (Купренил) не рекомендуется.

  • Хирургическое лечение

    Пациентам с развившейся портальной гипертензией проводится трансюгулярное внутрипеченочное шунтирование.

    Лечение варикозных вен пищевода, желудка, кишечника, а также асцита проводится как консервативными, так и хирургическими методами.

    Ортотопическая трансплантация печени показана больным с развившейся фулминантной печеночной недостаточностью или пациентам с циррозом печени на поздней стадии, прогрессирующем, несмотря на проводимую терапию.

• Что должен знать и делать сам пациент?

  Пациенты должны отказаться от приема алкоголя, соблюдать диету и избегать применения препаратов, способных оказать повреждающее действие на печень.

  При наступлении беременности лечение препаратами, способствующими выведению меди из организма, не должно прекращаться.

  Всем пациентам с болезнью Вильсона-Коновалова проводится пожизненное лечение. В первый год после установления диагноза осмотры больных проводятся каждые 2 месяца. В дальнейшем такие консультации должны стать ежегодными.

  Ежегодно больные должны осматриваться офтальмологом для оценки состояния колец Кайзера-Флейшера: на фоне эффективного лечения может уменьшиться интенсивность окрашивания колец или они могут полностью исчезать. При эффективном лечении они исчезают у 80% пациентов в течение 5 лет.

  Больным с признаками поражения печени необходимы консультации гастроэнтеролога. При появлении симптомов печеночной недостаточности важно обсудить с хирургом вопрос необходимости трансплантации печени.

• Прием каких препаратов должен ограничивать пациент с болезнью Вильсона-Коновалова?

  Пациенты должны отказаться от применения препаратов, способных оказать повреждающее действие на печень. К ним относятся: нестероидные противовоспалительные препараты (индометацин, ибупрофен (Нурофен)); изониазид; вальпроевая кислота (Депакин) ; эритромицин; амоксициллина /клавуланат (Аугментин, Амоксиклав) ; кетоконазол (Низорал) ; хлорпромазин (Аминазин) ; эзетимиб (Эзетрол) ; аминогликозиды; амиодарон (Кордарон); метотрексат; метилдопа (Допегит); толбутамид.

• Профилактика болезни Вильсона-Коновалова

  Нарушения обмена меди в организме вызваны наличием у пациентов дефектного (патологического) гена.

  У пациентов с болезнью Вильсона-Коновалова можно выявить мутации гена ATP7B и подтвердить предполагаемый диагноз. В настоящее время известно более 200 дефектов (мутаций) этого гена. Целесообразно проводить это генетическое тестирование и ближайшим родственникам больного для выявления носителей дефектного гена с течением болезни Вильсона-Коновалова без каких бы то ни было проявлений. Это важно, так как таким образом можно раньше начать лечение заболевания.

• Прогноз при болезни Вильсона-Коновалова

  Прогноз зависит от длительности заболевания и сроков начала лечения. Он благоприятный у тех пациентов, лечение которых было начато до начала поражения печени и нервной системы.

  Кроме того, передача дефектного гена от родителей к детям осуществляется аутосомно-рецессивно. То есть, если у обоих родителей нет таких генов, то у их детей болезни Вильсона-Коновалова не будет. Если у обоих родителей есть дефектный ген, то при каждой новой беременности вероятность рождения ребенка с этим заболеванием составляет 25%. При этом в 50% случаев могут рождаться дети-носители дефектного гена, но без признаков заболевания, и в 25% случаев - здоровый ребенок без дефектного гена.

  Поэтому если родители ребенка с болезнью Вильсона-Коновалова планируют иметь других детей, они должны проконсультироваться с генетиком и оценить возможный риск рождения других детей с данной патологией.

Болезнь Вильсона (гепатоцеребральная дистрофия, синдром Вильсона - Коновалова) — довольно редкое генетическое заболевание, которое связано с нарушением обмена меди в организме и сопровождается поражением печени и центральной нервной системы.

Впервые подобные симптомы были зафиксированы еще в 1883 году. Проявления болезни были схожи с поэтому в то время заболевание было названо «псевдосклерозом». Глубоким исследованием этой проблемы занялся английский невролог Сэмюэль Вильсон, которые в 1912 году практические полностью описал клинику болезни.

Болезнь Вильсона: причины

Как уже упоминалось, данное заболевание носит генетический характер и передается от родителя к ребенку по аутосомно-рецессивному типу. Нарушение метаболизма меди связано с мутацией гена, расположенного в длинном плече тринадцатой хромосомы. Именно этот ген кодирует белок специфической формы АТФ-азы, которая отвечает за транспорт меди и ее включение в церулоплазмин.

Причины подобной мутации еще до конца не изучены. Можно лишь сказать, что болезнь Вильсона намного чаще диагностируется среди народов, где распространены браки между близкими родственниками. Кроме того, этот синдром намного чаще диагностируется среди мужчин и мальчиков, возраст которых составляет от 15 до 25 лет.

Болезнь Вильсона: основные симптомы

Данное заболевание может проявляться по-разному. В результате нарушения метаболизма медь скапливается в человеческом организме, при этом поражая печень и чечевицеобразные ядра

У пациентов заболевание может проявляться либо печеночными, либо неврологическими симптомами. Иногда наблюдается также боль в суставах, сильный жар и ломота в теле. Скопление меди со временем при отсутствии лечения может привести к циррозу печени. В некоторых случаях первыми проявляются неврологические симптомы — изменение поведения и эмоционального состояния, а также тремор. К сожалению, довольно часто признаки болезни воспринимаются как проявления подросткового периода.

При отсутствии лечения накапливаемая в организме медь ведет к бесчисленному количеству нарушений, включая сахарный диабет, аневризмы, атеросклероз и рахит.

Болезнь Вильсона - Коновалова: диагностика

Диагностика этого заболевания обязательно должна включать в себя биохимический анализ крови. Во время лабораторного исследования образца крови особое внимание обращают на уровень меди: в крови он понижет, так как все молекулы вещества скапливаются в тканях. Иногда необходимой является и При изучении образцов в печеночной ткани определяют повышенное количество меди.

Есть и еще один важный диагностический момент. При осмотре глаз у больных на роговице можно увидеть коричневатые кольца — это так называемый симптом Кайзера - Флейшера.

Болезнь Вильсона - Коновалова: лечение

На сегодняшний день единственным эффективным средством лечения является купренил, на основе которого и изготавливают все существующие препараты. Это вещество снижает уровень меди в организме и выводит ее излишек. Избавиться от заболевания навсегда нельзя. Но подобная терапия позволяет пациентам вести нормальную, активную жизнь.

К сожалению, если болезнь Вильсона обнаружена слишком поздно, то повреждения организма, особенно уже необратимы. Именно поэтому так важно вовремя диагностировать болезнь и начать лечение.