Диагноз ппр какие лекарство надо применять. Отсутствие полового развития. ППР и гермафродитизм у девочек

Преждевременным половое созревание называют в случае появления вторичных половых признаков у мальчиков возрастом младше 9 лет, у девочек – до 8 лет. Согласно данным статистики, этот симптомокомплекс распространен среди детей всего мира – болезнями, сопровождающимися им, страдает порядка 0.5 % детей. Однако наиболее часто регистрируют данный синдром в Америке и странах Африки.

В этой статье мы ознакомим читателя с видами преждевременного полового созревания (ППС), причинами и механизмами его развития, а также расскажем о симптомах, принципах диагностики и лечения этой патологии.

Виды

Классификация синдрома преждевременного полового созревания весьма условна, поскольку одни его формы в определенных условиях способны трансформироваться в другие. Тем не менее, выделяют 4 основных разновидности данного нарушения, каждая из которых включает в себя по нескольку подвидов. Рассмотрим их.

Истинное преждевременное половое созревание

Возникает в связи с повышенной активностью системы гипофиз-гипоталамус. Оно, в свою очередь, делится на 3 вида: идиопатическое (причин которого выявить не удается), церебральное и возникающее под воздействием половых гормонов.

Церебральное истинное ППС могут вызвать:

• опухоли центральной нервной системы (глиома зрительного тракта, гамартома гипоталамуса и прочие);
• кисты III желудочка;
• родовые травмы центральной нервной системы;
• гидроцефалия;
• инфекционные заболевания головного мозга ( , токсоплазмоз);
• оперативные вмешательства на головном мозге;
• лучевая терапия.

Истинное преждевременное половое созревание, возникшее в результате длительного воздействия на организм ребенка половых гормонов, может иметь место в таких случаях:

• при поздно начатом лечении врожденной дисфункции коры надпочечников;
• в результате удаления опухолей, вырабатывающих гормоны.

Ложное ППС

У девочек оно возникает, как правило, на фоне:

• опухоли (карциномы) яичников;
• овариальных фолликулярных кист.

У мальчиков причиной такой патологии становятся:

• опухоли, секретирующие ХГЧ (хорионический гонадотропин человека);
• опухоли (андростеромы) надпочечников;
• опухоли (лейдигомы) яичек;
• врожденная дисфункция коры надпочечников (а именно, дефицит ферментов 11-бета- и 21-гидроксилазы).

Формы, не зависимые от гонадотропинов

Такие варианты преждевременного полового созревания имеют место при тестотоксикозе и синдроме Мак-Кьюна-Олбрайта. Активность половых желез в данном случае обусловливают генетические нарушения, она не связана с уровнем в крови фолликулостимулирующего и лютеинизирующего гормонов.

Неполные (парциальные) формы ППС

Проявляются они преждевременным вторичным оволосением или изолированным ранним увеличением молочных желез.

Отдельным вариантом ППС является таковой на фоне первичного в стадии декомпенсации. Его нельзя отнести ни к одной из вышеперечисленных форм болезни, поскольку механизм развития данной патологии иной.

Причины и механизм развития

Как понятно из данных, предоставленных выше, преждевременное половое созревание – это не самостоятельная патология, а лишь синдром, комплекс симптомов, которые возникают в результате иных нарушений в организме, на фоне самых различных заболеваний.

Истинное ППС возникает в связи с преждевременной активацией секреции гонадолиберина – гормона, синтезируемого клетками гипоталамуса. Основная функция этого гормона – стимуляция выделения передней долей гипофиза гонадотропных гормонов – ФСГ (фолликулостимулирующего) и ЛГ (лютеинизирующего). Они, в свою очередь, стимулируют работу половых желез – выделение ими половых гормонов со всеми вытекающими из этого симптомами (развитием вторичных половых признаков). В здоровом организме все эти процессы активизируются в пубертатном периоде, а при патологии – раньше срока. В большинстве случаев причиной ранней активации секреции гонадолиберина становится опухоль гипоталамуса – гамартома.

Ложное ППС возникает, как правило, в результате дефицита ферментов 11-бета- и 21-гидроксилазы, результатом которого становится усиленное выделение надпочечниками гормонов-андрогенов. В отдельных случаях избыток в организме половых гормонов возникает при наличии опухолей, секретирующих их.

Гонадотропиннезависимое преждевременное половое созревание является следствием генетических мутаций. Они обусловливают гиперпродукцию половыми железами гормонов без участия в этом процессе ФСГ и ЛГ.

Клинические проявления

Истинное ППС у девочек проявляется следующими симптомами:

• рост молочных желез;
• вид «как у взрослых» наружных половых органов;
• активизируется рост волос в лобковой и подмышечных областях, однако оно все же меньше, чем у здоровых девочек в пубертатный период;
• повышенная потливость;
• , часто даже регулярные (наблюдаются у 40-50 % девочек, а у остальных они могут отсутствовать даже на фоне всех остальных симптомов ППС в течение нескольких лет после появления последних).

В возрасте 6-7 лет активизируется способность надпочечников вырабатывать андрогены, поэтому начиная именно с этого возраста и появляются симптомы преждевременного полового развития.

Симптомы истинного ППС у мальчиков:

• увеличение в размерах наружных половых органов (полового члена) и желез (яичек);
• акне;
• усиленное потоотделение;
• оволосение наружных половых органов, рост волос в подмышках;
• огрубение голоса;
• рост мышц.

При ложных формах ППС у мальчиков размер яичек остается прежним, либо они увеличены незначительно.

Также данная патология и у девочек, и у мальчиков сопровождается быстрыми темпами роста ребенка – как в пубертате. Такие дети вырастают на 10-15 см за 1 год. Имеет место ускоренная дифференцировка костей – это приводит к раннему закрытию зон роста и росту человека ниже среднего в итоге.

Принципы диагностики

На этапе постановки диагноза перед врачом стоят такие задачи:

• определить форму болезни;
• выяснить, активна ли функция половых желез (то есть имеет место гонадотропинзависимый или гонадотропиннезависимый вариант ППС);
• разобраться, почему же повышена секреция гонадотропинов и половых гормонов.

Чтобы ответить на все эти вопросы, специалист выслушивает жалобы больного, собирает анамнез его жизни и заболевания, проводит объективное обследование, определяет необходимость дополнительного обследования – лабораторного и инструментального.

Анамнез жизни и заболевания

Самое важное на данном этапе – выяснить, каким же было половое развитие у близких родственников пациента.

• Так, для тестотоксикоза характерно раннее половое созревание мужчин в семьях и матери, и отца.
• В пользу врожденной дисфункции коры надпочечников скажет ППС у братьев больного или симптомы вирилизации у его сестер.
• Гипоталамическая гамартома характеризуется ранним началом полового созревания и быстрым прогрессированием этого процесса.

Объективное обследование

Собственно факт преждевременного полового созревания хорошо заметен «на глаз». Осматривая девочку, врач обратит внимание на:

• увеличение в объеме молочных желез, потемнение ареол;
• изменение телосложения (фигура девочки становится более округлой, женственной);
• изменения в области наружных половых органов;
• наличие, частоту, длительность и объем менструаций.

Обследуя мальчика, специалист:

• оценит размеры яичек и полового члена;
• уточнит факт наличия эрекций и их частоту;
• обратит внимание на степень развития мышц его пациента;
• оценит тембр голоса, уточнит у родителей ребенка, стал ли голос более грубым.

У детей и того, и другого пола врач обратит внимание на наличие высыпаний на лице (акне), оволосения подмышечных и лобковой областей, определит показатели роста и массы тела.

Кроме того, во время объективного обследования могут быть обнаружены симптомы различных заболеваний, проявлением которых является и ППС (пятна кофейного цвета, подкожные фибромы, признаки гипотиреоза и так далее).

Лабораторная диагностика

Больным с ППС могут быть назначены такие методы лабораторной диагностики:

Методы инструментальной диагностики

В диагностике преждевременного полового созревания могут быть использованы такие методы:

• рентгенография кистей с целью определения костного возраста (высокий уровень половых гормонов в крови увеличивает костный возраст);
• компьютерная или магнитно-резонансная томография черепа (позволяет исключить опухоли центральной нервной системы);
• УЗИ органов малого таза (с его помощью определяют степень увеличения половых органов – матки, яичников, обнаруживают фолликулярные кисты, опухоли, аденоматозные узлы);
• магнитно-резонансная или компьютерная томография надпочечников и почек (позволяет выявить опухоли этих органов).

Принципы лечения

Оно преследует такие цели:

• остановить процесс развития вторичных половых признаков;
• подавить скорость созревания костей, чтобы отсрочить закрытие зон роста, чем улучшить прогноз относительно него.

Истинное гонадотропинзависимое преждевременное половое созревание лечат путем приема препаратов группы агонистов гонадолиберина. Наиболее часто применяется диферелин, который активно связывается с рецепторами гонадолиберина в гипофизе, предотвращая связывание с ними самого гормона. Вводят это лекарственное средство внутримышечно, 1 раз в 28 дней. Дозу рассчитывают индивидуально, исходя из массы тела больного ребенка.

Формы преждевременного полового созревания, прогрессирующие медленно, возникшие в возрасте 5-6 лет у девочек, лечению обычно не подлежат.

Опухоль гипоталамуса – гипоталамическая гамартома – не угрожает жизни больного, поскольку, как правило, в размерах не увеличивается. Тем не менее, она сопровождается весьма неприятными для человека неврологическими симптомами, в том числе и судорогами, которые ухудшают качество его жизни и требуют лечения с применением радиохирургических методов, радиочастотной термокоагуляции. Если ППС – единственный признак данной патологии, оперативное вмешательство не проводят, а применяют аналоги гонадолиберина.

Глиомы хиазмальнооптической области могут являться показанием к хирургическому и лучевому лечению, но иногда пациенты, страдающие ими, просто находятся под динамическим наблюдением у врача. Это связано с тем, что в отдельных случаях такие опухоли могут сами собой инволюционировать (претерпевать обратное развитие). Поэтому если глиома не проявляет себя какими-то опасными для жизни или очень неприятными для больного симптомами, ее не трогают.

Синдром Мак-Кюьна-Олбрайта подлежит лечению, если он сопровождается длительным повышением уровня эстрогенов в крови и частыми кровотечениями с потерей больших объемов крови. Чтобы нормализовать уровень эстрогенов, применяют препараты Аримидекс и Фаслодекс.

При тестотоксикозе применяют кетоконазол. Ведущий его эффект – противогрибковый, но действует этот препарат путем угнетения стероидогенеза (блокирует превращение 21-стероидов в андрогены, снижая уровень в крови последних). На фоне лечения у отдельных больных возможно развитие недостаточности функций надпочечников и печени. Также могут быть использованы Ципротерон ацетат, Аримидекс и Бикалутамид, которые на синтез тестостерона не влияют.

Из немедикаментозных методов лечения чрезвычайно важны здоровый образ жизни и правильное питание. Больным необходимо избегать внешних источников тестостенона и эстрогена. Также им следует поддерживать нормальный вес при помощи регулярных физических нагрузок.

Поскольку дети, страдающие преждевременным половым созреванием, чувствуют свою непохожесть на сверстников, у них зачастую возникают комплексы и прочие психологические проблемы. В таких случаях им показана консультация и лечение у психотерапевта.

Преждевременное половое развитие у девочек классифицируют на:

• истинное, настоящее – наличие увеличения молочных желез, оволосения лобка и подмышечных ямок и менструального кровотечения.
• ложное - наличие роста молочных желез и адренархе (начало секреции андрогенов корой надпочечников) при отсутствии менструаций.
• неполное - появление только роста молочных желез или секреции андрогенов надпочечниками без ускорения роста тела и без менструаций.

Причины истинного преждевременного полового созревания у девочек:

1. Идиопатическое раннее половое развитие обусловлено преждевременной импульсной секрецией гонадолиберина – гормона гипоталамуса, стимулирующего выброс гипофизом гонадотропинов - фолликулостимулирующего (ФСГ) и лютеинизирующего (ЛГ) гормонов, которые в свою очередь стимулируют секрецию женских половых гормонов.

2. Некоторые заболевания вызывают чрезмерную секрецию названных в предыдущем пункте гонадолиберина, гонадотропинов или нарушения их регуляции в гипоталамо-гипофизарной системе.

• опухоли гипофиза и гипоталамуса,
• повреждение головного мозга: травмы, энцефалиты, менингиты, действие ионизирующего облучения, химических факторов,
• пороки развития центральной нервной системы и врожденные неврологические нарушения,
• гидроцефалия,
• запоздалое лечение адреногенитального синдрома.

Причины ложного преждевременного полового созревания у девочек:

1. Изосексуальное преждевременное половое развитие (при избытке женских половых гормонов эстрогенов ):

• эстрогенсекретирующие опухоли яичников,
• эстрогенсекретирующие опухоли надпочечников,
• ятрогенные (вследствие употребления препаратов эстрогенов или гонадотропинов).

2. Гетеросексуальное преждевременное половое развитие (при избытке мужских половых гормонов андрогенов ):

• андрогенсекретирующие опухоли яичников,
• андрогенсекретирующие опухоли надпочечников.

Причины неполного преждевременного полового созревания у девочек:

1. Преждевременный рост молочных желез.

2. Преждевременное начало секреции андрогенов корой надпочечников.

Заболевания, сопровождающиеся ускоренным половым развитием у девочек:

1. Кисты яичников.

2. Первичный гипотиреоз (недостаток гормонов щитовидной железы из-за патологического процесса или хирургического удаления), который сопровождается гиперсекрецией гонадотропных гормонов гипофиза, стимулирующих яичники, и гиперсекрецией пролактина , который воздействует на рост молочных желез.

3. Автономная гиперфункция яичников (синдром Мак-Кьюна - Олбрайта).

4. Гиперсекреция гонадотропинов (синдром Рассела- Сильвера).

Диагностика преждевременного полового развития у девочек.

Диагноз идиопатического преждевременного полового развития, которое возникает в результате импульсной секреции гонадолиберина и проявляется наличием регулярных менструаций и отсутствием неврологических, психических нарушений, устанавливают после исключения всех патологических причин преждевременного полового развития.

При истинном преждевременном половом развитии обнаруживается наличие малого промежутка времени между началом увеличения молочных желез, появлением оволосения и началом менструаций. В норме от начальных проявлений полового развития до первой менструации проходит 1,5-2 года, а при укорочении этого срока до 0,5-1 года следует искать патологические причины преждевременного полового развития. При лабораторном обследовании в крови обнаруживают повышенные уровни лютеинизирующего гормона ЛГ, фолликулостимулирующего гормона ФСГ. Для выявления опухоли назначают компьютерную томографию КТ или магниторезонансную томографию МРТ.

При ложном преждевременном половом развитии выявляется повышение концентрации ЛГ, ФСГ, тиреотропного гормона ТТГ, а также эстрогенов (вследствие автономной гиперсекреции последних яичниками, надпочечниками, употребления эстрогенов, хориогонина, первичного гипотиреоза). Наличие опухолей обнаруживается с помощью КТ, МРТ.

Гетеросексуальное преждевременное половое развитие у девочек появляется в пубертатном периоде признаками андрогенизации в виде гирсутизма (избыточного оволосения), угревых высыпаний, ускорения роста, признаков мужского телосложения, огрубения голоса и гипертрофии клитора, наличия гениталий неопределенного типа.

Адреносекретирующие опухоли, вирилизирующие формы адреногенитального синдрома диагностируют с помощью УЗИ, КТ или МРТ органов малого таза и надпочечников, а также с помощью исследования в крови содержания ЛГ, ФСГ, АКТГ (адренокортикотропного гормона гипофиза), кортизола , тестостерона , дегидроэпиандростерона, дегидроэпиандростерона сульфата ДЭА-S .

Лечение преждевременного полового развития у девочек.

При неполном преждевременном половом развитии, которое проявляется только ростом молочных желез или секрецией андрогенов надпочечниками без ускорения роста тела и без менструаций, лечение не проводится, пациентка находится под ежегодным диспансерным наблюдением. При идиопатической форме назначают андрокур и антагонисты гонадолиберина. При адреногенитальном синдроме применяют глюкокортикоиды. Опухоли мозга, яичников, надпочечников подлежат хирургическому удалению.

Девочка приобретает способность к продолжению рода, постепенно взрослея и формируясь. Но бывает и такое: на прием к врачу мама приходит с 3-летней дочкой, у которой… началась менструация. Как вести себя родителям в такой ситуации?
На вопросы отвечает Анжелика Солнцева, доцент 1-й кафедры детских болезеней БГМУ, канд. мед. наук, главный внештатный детский эндокринолог Минздрава.

Преждевременное половое развитие может давать поведенческие нарушения, социальную дезадаптацию. В неврологическом статусе девочек с истинной формой преобладает органический психосиндром. Для него характерны эмоциональная расторможенность, эйфория, назойливость, подражание взрослой манере поведения. Из-за выброса половых гормонов поведение ребенка похоже на подростковое. У детей с гамартомой гипоталамуса бывают приступы навязчивого смеха, который иногда сопровождается кратким выключением сознания, страхом, тревогой.

Малышка не понимает, почему она отличается от сверстниц. Родителям надо не только знать причину изменений в поведении и физиологии, но и научить ребенка гигиеническим навыкам.

Серьезное осложнение истинного ППР - формирование низкорослости, когда процессы ускорения костного созревания преобладают над линейным ростом.

В норме половое развитие у девочек начинается в 9–13 лет, но у большинства - в 10 лет. Развитие вторичных половых признаков оценивается по стадиям Таннера. I характеризуется их отсутствием и соответствует допубертатному периоду, IV и V - половозрелому статусу, - говорит Анжелика Викторовна. - Первый признак полового развития у девочек - увеличение молочных желез. Спустя 3–6 месяцев отмечается лобковое, а несколько позже аксилярное (подмышечное) оволосение. Через 2 года появляются менструации, или менархе (в среднем в 12–14 лет). Через год после установления менструального цикла половое созревание у девочек заканчивается (13–17 лет). Повышение уровня половых гормонов дает резкий скачок в росте (максимальная скорость - 8–10 см/год совпадает с началом менархе и сигнализирует о завершении процессов роста).
Многие нейроэндокринные факторы и гормоны контролируют и регулируют половое созревание - по принципу прямой и обратной связи между гипоталамусом (секретирует гонадотропин рилизинг-гормон - ГнРГ), гипофизом (выделяет тропные гормоны - лютеинизирующий (ЛГ) и фолликулостимулирующий (ФСГ)) и яичниками.

- Почему этот процесс вдруг запускается раньше срока?

При преждевременном половом развитии (ППР) некоторые или все вторичные половые признаки проявляются до 8 лет.

Выделяют истинное и периферическое (или ложное) ППР.

В первом случае вторичные половые признаки формируются по изосексуальному (женскому) типу. Данная форма вызвана ранней активацией гипоталамо-гипофизарной системы из-за спонтанного усиления секреции ГнРГ или гонадотропных гормонов. Встречается с частотой от 1:5 000 до 1:10 000 (по данным разных авторов).

Существуют два варианта истинного ППР - центральный и идиопатический. Первый развивается из-за нарушений в гипоталамической или гипофизарной областях: опухолей, травм при родах, мальформаций, облучения и др. Идиопатический требует исключения церебральной патологии. Этот тип составляет до 75% всех случаев ППР, 90% - истинного ППР. Ино-гда истинное ППР возникает у подвергшихся сексуальному насилию. Тогда при смене условий заболевание может регрессировать.

Ложная форма вызвана автономной избыточной секрецией гормонов половыми железами и надпочечниками; нет зависимости от секреции гонадотропных гормонов. Причина - стероидсекретирующие опухоли или врожденные ферментативные дефекты надпочечникового стероидогенеза. Ложное ППР может протекать по изо- (женскому) и гетеросексуальному (мужскому) типу.

Дополнительно выделяют конституциональную форму, имеющую наследственную предрасположенность (0,6% детей в популяции). Характерно появление вторичных половых признаков ближе к возрасту раннего нормального пубертата у девочек - в 6–8 лет.

Истинное ППР, как правило, наблюдается уже в 3–5 лет, а у пациенток с гипоталамической гамартомой (наиболее частое образование ЦНС) симптомы есть до 3 лет. Последовательность развития вторичных половых признаков при истинном ППР обычно схожа с физиологическим течением. Увеличиваются молочные железы, затем наступает адренархе (физиологическая активация функций надпочечников). Половое оволосение менее интенсивно, чем в норме. Другие андрогензависимые проявления (акне, активность потовых желез, жирная себорея) отмечаются после адренархе в 6–7 лет. Линейный рост ускоряется за полгода–год до возникновения вторичных половых признаков; дифференцировка костного скелета опережается (соотношение костного возраста к хронологическому - более 1,5–2). Скорость роста достигает показателей пубертатного скачка. Быстрые темпы костной зрелости приводят к преждевременному закрытию зон роста. В итоге вытянуться так и не удается: предел - 150 см.

При высокой активности патологического процесса наступает менархе. У некоторых девочек появление его и телархе (увеличение молочных желез) отмечается задолго до адренархе; связано с независимой регуляцией секреции эстрогенов в яичниках и андрогенов в надпочечниках. Для девочек с гипоталамической гамартомой характерно раннее начало менструации - через несколько месяцев после возникновения заболевания. В 10% случаев идиопатического истинного ППР устанавливается ановуляторный цикл. УЗ-исследование органов малого таза выявляет пубертатные размеры матки (длина более 35 мм, в форме луковицы, утолщение эндометрия). Овариальная структура представлена крупными фолликулами. Степень увеличения яичников не соответствует стадии пубертата и не имеет диа-гностического значения.

- Какие диагностические сложности ожидают врача?

Диагностика ППР включает несколько этапов. Клинический предполагает сбор анамнеза с уточнением сроков и последовательности появления вторичных половых признаков, наличия ростового скачка. Здесь важно выяснить характер полового развития родственников, были ли кровнородственные браки, прием гормональных препаратов ребенком или матерью в период беременности, лактации. Необходимо измерить девочку, построить ростовую кривую с использованием соматограммы, уточнить скорость роста.

На этапе лабораторной диа-гностики определяется костный возраст. При истинном ППР он опережает хронологический (паспортный) более чем на год. С использованием специальных индексных таблиц рассчитывается прогнозируемый (конечный) рост и сравнивается с генетическим. Объем гормональных исследований для установления формы заболевания зависит от конкретной клинической ситуации.

С помощью УЗИ органов малого таза оцениваются размеры матки и яичников, выясняется, нет ли фолликулярных кист, опухолевых образований яичника. КТ или МРТ головного мозга эффективны только на заключительных этапах диагностического поиска ППР. Их цель - исключить либо подтвердить опухолевое или другое образование головного мозга.

Этиологическая диагностика ищет причины преждевременной половой зрелости.

Для дифференциации истинной и ложной форм показан стимуляционный тест с ГнРГ, это «золотой стандарт». В первом случае секреция ЛГ на введение ГнРГ резко усиливается и соответствует пубертатным значениям. При ложном ППР - нормальная и со-впадает с допубертатным уровнем.

К сожалению, взрослые часто не замечают перемен с их детьми. Бывает, обращаются с совсем другой проблемой, а при осмотре обнаруживается ППР. Диагностировать заболевание нужно своевременно, при первых признаках отвести ребенка на прием к детскому эндокринологу - именно он занимается лечением.

- Что включает в себя терапия этого заболевания?

Основная задача в лечении истинного ППР - задержка полового развития с регрессом вторичных половых признаков, снижение скорости роста до возрастной нормы, улучшение прогнозируемого окончательного результата.
Медикаментозные методы направлены на подавление импульсной секреции гонадотропных гормонов. Для терапии истинного ППР применяют агонисты ГнРГ.
Опубликованные данные свидетельствуют о положительном влиянии агонистов ГнРГ на конечный рост ребенка. На отечественном фармрынке представлены несколько агонистов ГнРГ с эффективным веществом трипторелином. Препараты в 100 раз активнее натурального пептида.

Спустя 3 месяца лечения вторичные половые признаки регрессируют. Уменьшаются молочные железы, матка и яичники; к концу первого года лечения их размеры достигают допубертатных показателей. Из-за резкого прекращения секреции эстрогенов в первый месяц терапии возможно маточное кровотечение, поэтому дополнительно назначают антиандрогены.

Скорость роста снижается до допубертатных значений. Параллельно отсутствует прогрессирование скелетного созревания у пациенток, костный возраст которых в начале терапии соответствует 11–12 годам.
Лечение нужно прекращать, когда достигнут возраст нормального пубертата. Еще один показатель отмены курса - благоприятный прогноз конечного роста по расчетному критерию костного возраста.
После курса агонистов ГнРГ отмечается обратимость гонадотропной супрессии и восстановление процесса полового созревания. Уровни гонадотропных гормонов и половых стероидов нормализуются через 3–12 месяцев после последней инъекции препарата. Менструальная функция стабилизируется через 0,5–2 года.

- У мальчиков тоже встречается ППР?

Реже, чем у девочек. К тому же 90% случаев имеют органическую природу и связаны с образованиями в головном мозге. Внешне такие ребята выглядят выше, крепче, сверстников; половые органы у них увеличиваются. Родителей это обычно не смущает, они думают, что все хорошо. Потому поздно обращаются к врачу. Из-за повышенного выделения тестостерона меняется поведение: ребята становятся более агрессивными, грубыми, их действия носят сексуально ориентированный характер.

В 2012 году с диагнозом «преждевременное половое развитие» на учете в рес-публике состояли 100 девочек. Неполное ППР (изолированное увеличение молочных желез) зарегистрировано у 723.

Половое созревание - генетически детерминированный процесс, обеспечивающий переход морфофункционального состояния организма от детства к зрелости. На сроки начала и темпы полового созревания оказывают влияние как генетические, так и множество разнообразных эндо- и экзогенных факторов. Их чрезмерно сильное или продолжительное воздействие может привести к нарушениям процесса полового созревания в течение этого важного периода онтогенеза. Одной из форм таких нарушений, представляющих значительные трудности для практикующих врачей, является преждевременное половое развитие (ППР).

Несмотря на то, что пациентки с ППР всегда привлекали к себе внимание специалистов разного профиля и что неоднократно предпринимались попытки объяснить этот феномен, многие проблемы такого варианта полового развития далеки от разрешения.

Установить истинную распространенность этой патологии чрезвычайно сложно. По данным литературы, такой вариант полового развития встречается у 0,5-10% девочек дошкольного возраста . Последний показатель, безусловно, значительно превосходит действительную распространенность этой патологии.

Впервые преждевременное появление вторичных половых признаков и менструаций, по нашим данным, основанным на обследовании 280 девочек с ППР, наиболее часто отмечаются в раннем возрасте (до 3 лет) или в 5-6 лет (рис. 1), что согласуется с литературными источниками.

Неполная форма ППР по изосексуальному типу характеризуется преждевременным началом развития МЖ (преждевременное изолированное телархе, ПИТ) или появлением только менструаций (преждевременное изолированное менархе). При неполной форме ППР по гетеросексуальному типу первым признаком полового развития является появление лобкового (реже подмышечного) оволосения, причина которого в большинстве случаев состоит в повышении андрогенпродуцирующей активности надпочечников (постнатальная форма адреногенитального синдрома, гиперфункция или опухоль коры надпочечников) или андрогенпродуцирующей опухоли яичника .

Полная форма ППР обусловлена преждевременной активацией функции оси гипоталамус-гипофиз-гонады и потому расценивается как истинное ППР.

При отсутствии лечения такие девочки остаются низкорослыми в связи с преждевременным закрытием зон роста трубчатых костей, имеют диспластическое телосложение (короткие конечности, длинное туловище, широкий таз). В дальнейшем у них часто наблюдаются ранняя сексуальность, навязчивость, нарушения функции половой системы (пубертатные маточные кровотечения, дисфункциональные маточные кровотечения в репродуктивном возрасте, синдром поликистозных яичников), ранний климакс.

Общепризнанным является необходимость лечения пациенток с истинным ППР. Терапевтическая тактика ведения больных с данной патологией преследует следующие основные цели:

• регресс вторичных половых признаков;
• прекращение менструаций;
• улучшение ростового прогноза путем замедления ускоренных темпов оссификации скелета.

На протяжении 20 лет, до середины 90-х годов прошлого столетия, для лечения девочек со всеми формами ППР наиболее часто использовали ципротерона ацетат (андрокур), даназол, медроксипрогестерона ацетат. Однако вышеназванные препараты не обеспечивали полный регресс вторичных половых признаков и не улучшали ростовой прогноз. Более того, при лечении даназолом нередко появлялись признаки гиперандрогении.

В связи с этим в последние 10 лет использование андрокура при ППР в США и европейских странах прекращено.

В настоящее время для лечения девочек с истинным ППР существует эффективный, практически без побочных эффектов метод, используемый во всем мире, - введение синтетических аналогов люлиберина (декапептил депо, диферелин и др.), которые снижают чувствительность гипофиза к собственному рилизинг-гормону . В настоящее время в Украине наиболее широко используется аналог люлиберина пролонгированного действия - трипторелин (коммерческое название диферелин), который вводится 1 раз в 28 дней (3,75 мг) или 1 раз в 3 мес (11,25 мг). Доза препарата зависит от массы тела. При массе тела до 30 кг вводят половину дозы, свыше 30 кг - полную дозу. Лечение диферелином приводит к нормализации уровня лютеинизирующего гормона (ЛГ) и к снижению концентрации эстрадиола в крови. В среднем содержание ЛГ в крови снижается с 7,7 ± 0,4 до 1,9 ± 0,2 МЕ/л, эстрадиола - с 464 ± 22,3 до 37,4 ± 7,2 пг/мл. При этом торможение гонадотропной активности гипофиза обратимо. Терапию рекомендуется продолжать до возраста, в котором начинается половое развитие в норме (до 11-12 лет). По окончании лечения развитие девочки протекает по физиологическим законам.

Среди всех форм неполного ППР наиболее редкой является преждевременное изолированное менархе , при котором яркие кровянистые выделения из половых путей появляются на фоне отсутствия даже самых начальных признаков формирования МЖ. Однако следует иметь в виду, что кровянистые выделения из половых путей у детей дошкольного возраста, часто расцениваемые как преждевременное менархе, на самом деле могут возникать и по другим причинам, которые необходимо исключить. Наиболее опасной из них является доброкачественная или злокачественная опухоль влагалища, шейки матки или матки. Нередко девочки с кровянистыми выделениями из половых путей направляются нами к детскому онкологу для подтверждения наличия опухоли половых органов, и в большинстве случаев такое предположение подтверждается. Значительно чаще причиной появления кровянистых выделений из половых путей являются травмы влагалища, хронический вульвовагинит, фолликулярные кисты яичников, реже - варикозное расширение вен влагалища, гематологические заболевания, аномалии развития сосудов матки, уретральный или вагинальный пролапс. Следовательно, все пациентки дошкольного и младшего школьного возраста, обратившиеся к гинекологу в связи с появлением кровянистых выделений из влагалища, после предварительного подробного сбора анамнеза должны быть тщательно обследованы с проведением УЗИ органов малого таза. После исключения всех явных причин кровотечения необходимо проведение магнитно-резонансной томографии (МРТ) органов малого таза для диагностики или исключения аномалий сосудов матки.

Под нашим наблюдением находилась 6-летняя девочка, у которой при отсутствии признаков формирования МЖ появлялись яркие кровянистые выделения из влагалища без какой-либо периодичности. Причем эти кровотечения были от умеренно выраженных до очень обильных, требующих применения кровоостанавливающих средств и даже гемотрансфузий. При поступлении в наше отделение, после всестороннего обследования и исключения отклонений в гормональном статусе, пациентке было проведено МРТ-обследование, по результатам которого был установлен диагноз «аномалия развития сосудов матки».

Девочки с ПИТ привлекают к себе повышенное внимание окружающих - как ровесников, так и взрослых. Они избегают посещения бассейнов, пляжей, спортивных секций, часто не посещают детские дошкольные учреждения, постоянно остаются только под наблюдением родителей или бабушек, что значительно затрудняет их социализацию.

Необходимо отметить, что в ряде случаев ПИТ может быть начальным этапом истинного ППР. Известны клинические признаки риска перехода ПИТ в полную форму ППР . К ним относятся:

• рост выше среднего для данного возраста;
• опережение показателя костного возраста на 2 года и более;
• быстрое прогрессирование развития МЖ;
• увеличение размеров матки и яичников относительно возрастной нормы;
• признаки эстрогенизации наружных половых органов;
• преобладание поверхностных и промежуточных клеток в вагинальных мазках.

Для подтверждения формирующейся полной формы ППР используется дифференциально-диагностическая проба с синтетическими аналогами рилизинг-фактора ЛГ (ЛГРГ). Ее суть заключается в определении уровня ЛГ до введения 0,1 мг препарата и через час после этого .

В настоящее время предлагается несколько разных вариантов трактовки результатов пробы с ЛГРГ. Одни исследователи считают, что после введения гонадолиберина концентрация ЛГ в крови при истинном ППР должна достигать 10-12 МЕ/л, однако это зависит от чувствительности тест-наборов, используемых для определения содержания в крови ЛГ. Другие авторы большое значение придают соотношению уровня ЛГ к уровню фолликулостимулирующего гормона (ФСГ). При истинном ППР значение ЛГ/ФСГ должно превышать 1, при ПИТ - всегда меньше 1. Однако при этом результат также зависит от чувствительности тест-наборов. Более обоснованной и не зависящей от используемых средств определения гонадотропинов, на наш взгляд, является другая интерпретация результатов пробы, основанная на физиологических закономерностях реакции гипофиза на стимулирующее влияние люлиберина.

В исследованиях, посвященных изучению реакции гонадотропной функции гипофиза на введение ЛГРГ, было установлено, что у здоровых девочек в препубертатном периоде после введения люлиберина уровень ЛГ повышался в 2-4 раза, а в пубертатном периоде - в 7-10 раз .

При проведении такой пробы у 112 девочек с ПИТ начальная стадия формирования истинного ППР выявлена у 16% из них, что практически полностью совпадает с результатами других исследований .

Если по поводу необходимости лечения маленьких пациенток с истинным ППР проблем практически не возникает, то вопрос о тактике ведения таковых с ПИТ все еще дискутируется . Многие врачи (в т.ч. и гинекологи) считают это состояние безвредным, не оказывающим влияния на их дальнейшую судьбу. Доказать, так ли это, очень сложно. Такие исследования требуют многолетних наблюдений.

Под нашим наблюдением находились 39 подростков (катамнез до 12 лет), у которых в дошкольном возрасте было установлено наличие ПИТ, но их по тем или иным причинам не лечили. Оказалось, что только у 18% таких девочек период полового созревания протекал по физиологическим законам. У абсолютного же большинства (74%) детей наблюдалось раннее менархе (средний возраст 10,5 года), что на 2 года ниже среднепопуляционного.

В предыдущих исследованиях нами было доказано, что раннее менархе (до 11 лет) относится к факторам высокого риска нарушений менструальной функции, возникающих через 2-3 года после менархе и позже (дисфункциональные, в т.ч. пубертатные маточные кровотечения, синдром поликистозных яичников, гипоталамический синдром периода полового созревания) .

Только у 19% пациенток с ПИТ в анамнезе показатель роста соответствует возрастной норме, у остальных - опережает его или же отстает. Костный возраст опережает паспортный на 2 года и более у абсолютного большинства обследованных, т.е. существует риск преждевременного закрытия зон роста, низкорослости и диспластического телосложения в будущем.

Таким образом, результаты обследования девочек с ПИТ в анамнезе, не получавших соответствующего лечения, достаточно убедительно свидетельствуют о том, что изолированное преждевременное увеличение МЖ далеко не всегда является безвредным, эпизодическим вариантом полового развития. В большинстве случаев дети с таким вариантом развития нуждаются не только в постоянном наблюдении, но и в адекватной терапии. Выбрать же наиболее рациональный метод для их лечения можно, лишь оценив состояние других систем организма и патогенетический вариант патологии.

При комплексном обследовании практически у всех девочек с ПИТ специалисты разного профиля обнаруживают сопутствующие экстрагенитальные заболевания. Наиболее часто выявляется патология ЦНС в виде резидуально-органической энцефалопатии, токсико-ишемического поражения ЦНС с синдромом ликворной гипертензии, выраженных диссомнических расстройств (затрудненное засыпание, поверхностный фрагментарный сон с частыми пробуждениями и беспокойством ребенка). У девочек с ПИТ нередко диагностируются синдром повышенной нервно-рефлекторной возбудимости и эмоциональные расстройства, проявляющиеся чрезмерной раздражительностью, капризностью, сниженным фоном настроения или, наоборот, эйфоричностью, двигательной расторможенностью, агрессивностью.

Важной, неописанной ранее находкой оказались особенности морфологии сердца, выявленные при УЗИ: множественные хорды в полостях сердца, пролапс митрального клапана с миксоматозной трансформацией створок, пролапсы трехстворчатого и легочного клапанов, истончение миокарда. У трети девочек с ПИТ регистрируется расширение правого желудочка. Обнаруженные изменения морфологии сердца являются постнатальными проявлениями дисэмбриогенеза, которые относятся к факторам риска функциональных нарушений миокарда в будущем.

Чаще, чем среди девочек без признаков ППР, диагностируется и другая экстрагенитальная патология (заболевания ЛОР-органов, болезни пищеварительной системы и пр.). Выявляемые нарушения не только затрудняют социальную адаптацию детей, но и создают предпосылки для формирования различной психоневрологической, хронической соматической патологии и снижения качества жизни в будущем.

В литературе приводятся разноречивые данные о гормональном обеспечении организма девочек с ПИТ. Это в значительной степени обусловлено неоднородностью обследованных по паспортному возрасту и степени выраженности патологии при проведении исследований разными авторами.

При тщательном гормональном обследовании 135 пациенток с ПИТ нами установлено, что гормональный статус зависит от возраста девочек: до 5 лет уровень ФСГ у большинства из них превышает возрастную норму, затем снижается до нормы. У половины детей в первые 3 года жизни уровень пролактина повышен, в 5-6 лет это наблюдается уже реже (27,9%). Содержание в крови половых гормонов и лептина из расчета на 1 кг массы тела не выходит за пределы нормативных возрастных колебаний.

Выбор метода лечения девочек с ПИТ, как и при любом другом заболевании, должен основываться на патогенетическом варианте патологии.

При соответствующем возрасту уровне половых гормонов и повышенном содержании в крови ФСГ преждевременное развитие МЖ связывают с высокой чувствительностью ткани МЖ к эстрогенам. Сегодня в такой ситуации широко применяют свежеприготовленный картофельный сок, содержащий фитоэстроген, который блокирует рецепторы эстрадиола в МЖ. Его принимают, начиная от одной десертной ложки до 0,5 стакана, 3 раза в сутки перед едой в течение 3-6 мес. При регулярном приеме картофельного сока у 80% пациенток с ПИТ отмечается уменьшение размеров МЖ, а затем и полный их регресс. При этом содержание в крови ФСГ нормализуется. Недостатком метода являются неудовлетворительные органолептические свойства картофельного сока: либо девочки отказываются его принимать, либо лечение проводится нерегулярно, что снижает его эффективность. Кроме того, неудовлетворительные результаты терапии могут быть обусловлены другими особенностями гормонального обеспечения организма девочки, которые необходимо учитывать.

При определении суточной экскреции этого гормона у девочек без признаков полового развития уровень мелатонина в среднем составляет 25,9 ± 3,5 нмоль/сут, при ПИТ он достоверно ниже - 15,4 ± 0,8 нмоль/сут (Pu < 0,05); при полной форме ППР суточная экскреция мелатонина не отличается от контрольной (28,3 ± 2,4 нмоль/сут). Пониженная экскреция мелатонина обнаруживается у большинства обследованных с ПИТ.

При невозможности определения уровня мелатонина следует обращать внимание на наличие или отсутствие клинических проявлений гипомелатонинемии. К ним относятся: диссомнические расстройства разной степени выраженности, плаксивость, пониженный фон настроения, агрессивность, повышенная раздражительность. Указанные проявления гипомелатонинемии легко обнаруживаются при прицельном опросе родителей. Выявленные особенности уровня мелатонина в сочетании с типичными клиническими симптомами позволяют говорить о патогенетической роли этого гормона в возникновении ПИТ.

Низкая экскреция мелатонина регистрируется у абсолютного большинства девочек (94,7%) в первые три года жизни. Тем не менее такая ситуация наблюдается и после 3 лет почти у половины (46,1%) девочек с ПИТ. Для таких пациенток на фоне низкой экскреции мелатонина нами предложено лечение с использованием препарата мелатонина (мелаксен). Положительный эффект - уменьшение и полная регрессия МЖ, нормализация сна, снижение раздражительности и агрессивности - отмечен у 93,7% пролеченных девочек.

Хорошо известно, что на развитие МЖ значительное влияние оказывает пролактин. В публикациях, посвященных патогенезу ПИТ, указывалось на возможную роль повышения уровня этого гормона в преждевременном формировании МЖ , однако без наличия при этом доказательной базы.

Необходимо подчеркнуть, что ни у одной из обследованных девочек не выявлено истинной гиперпролактинемии (уровень пролактина не превышал 25 нг/мл).

Повышенный уровень пролактина относительно верхней границы возрастной нормы (13,9 нг/мл) у детей с ПИТ обнаруживается достоверно чаще, чем среди девочек с истинным ППР до начала лечения. На фоне терапии диферелином частота умеренной гиперпролактинемии повышается вдвое (рис. 3).

В последние годы для лечения пациенток любого возраста с гиперпролактинемией наиболее часто применяют препарат с выраженным допаминэргическим эффектом каберголин (торговое название достинекс). Однако следует учитывать, что этот препарат выпускается только в таблетках и имеет довольно высокую стоимость. Ранее нами было доказано, что у девочек-подростков с умеренной гиперпролактинемией хороший терапевтический эффект (нормализация содержания пролактина в крови, появление менструаций при аменорее) оказывает фитопрепарат Циклодинон (компания «Бионорика»). Действующее вещество Циклодинона - специальный экстракт Agnus Castus (BNО 1095) - также обладает отчетливым допаминергическим действием. Этот препарат мы использовали и при умеренной гиперпролактинемии у маленьких пациенток с ПИТ. Циклодинон назначали от 5 до 40 капель или от 1/8 таблетки до целой таблетки утром, строго натощак, за 30 мин до приема пищи. Дозу препарата подбирали индивидуально в зависимости от возраста пациентки и степени увеличения МЖ.

К концу 3-месячного курса лечения Циклодиноном содержание пролактина в крови нормализовалось практически у всех пациенток, чего не наблюдалось у девочек, не принимавших этот препарат (рис. 4).

Представленные результаты проведенного исследования показали, что девочки с длительно сохраняющимся ПИТ нуждаются в лечении, а применение патогенетически обоснованных методов терапии не только высокоэффективно в отношении регресса МЖ, но и способствует улучшению общего соматического и эмоционального состояния.

Итак, как полная форма ППР, так и изолированное телархе относятся к числу серьезных нарушений процесса полового созревания у девочек. Длительно сохраняющееся изолированное преждевременное развитие МЖ нередко является одним из симптомов нарушения здоровья девочки в целом. Следовательно такие пациентки требуют повышенного внимания специалистов различного профиля с продолжительным динамическим наблюдением и проведением ряда лечебных мероприятий. Комплекс обследования детей с ПИТ не должен отличаться от такового при истинном ППР. У пациенток с ППР на фоне лечения аналогами ЛГРГ необходимо определять уровень пролактина в крови, поскольку даже при соблюдении всех правил введения аналогов люлиберина при гипепролактинемии не удается добиться полного регресса МЖ.

Литература

1. Дедов И.И. Половое развитие детей: норма и патология / И.И. Дедов, Т.В. Семичева, В.А. Петеркова // М.: Медицина, 2002. - 232 с.
2. Зелінський О.О. Передчасний статевий розвиток у дівчат / О.О. Зелінський, Н.В. Сербенюк, Л.С. Будяк // Одеса: ОКА, 2003. - 152 с.
3. Гуркин Ю.А. Современный взгляд на лечение девочек и девушек, страдающих патологией МЖ / Ю.А. Гуркин // Журнал акушерства и женских болезней. - 2001. - № 3. - С. 55-58.
4. Puberte precocse transitore / A. Caufries et al. // Gynecologie. - 1980. - Vol. 31, N 1. - P. 448-457.
5. Блунк В. Детская эндокринология / В. Блунк. - М.: Медицина. - 1981. - С. 212-228.
6. Руководство по эндокринной гинекологии / Е.М. Вихляева и др. - М.: Мед. информ. - 1997. - С. 97-150.
7. Гарден А. Детская и подростковая гинекология / Гарден А.; пер. с англ. - М., 2001. - С. 251-282.
8. Предтеченская О.А. Преждевременное развитие молочных желез у девочек: дифференциальная диагностика различных форм, тактика ведения и выбор метода терапии / О.А. Предтеченская, Н.С. Мартыш // Гинекология. - 2000. - № 1. - С. 1-5.
9. Treatment of true precocious puberty with a potent luteinizing hormone-releasing factor against: effect of growth, sexual maturation, pelvic sonography and hypothalamic-pituitary-gonadal axis / D.M. Styne et al. // J. Clin Ebdocr. - 1985. - Vol. 61, N 1. - P. 142-151.
10. Нарушения полового развития / М.А. Жуковский и др. - М.: Медицина, 1989. - 272 с.
11. Передчасне телархе, диференціальна діагностика та її корекція / Веропортвелян П.М. та ін. // Педіатрія, акушерство та гінекологія. - 2008. - № 6. - С. 90-93.
12. Diagnostic differentiation between precocious puberty and premature the larch using ultrasonography and stimulated LH/FSH / V. Pelzer et al. // Geburtshife-Frauenheilked. - 1990. - N 12. - P. 964-968.
13. Midyett L.K. Are pubertal changes in girls before age 8 benign? / L.K.Midyett et al. // Pediatrics. - 2003. - N 111. - P.47-51.
14. Руководство по гинекологии детей и подростков: рук. / под ред. В.И. Кулакова, Е.А. Богдановой. - М.: Триада-Х, 2005. - 336 с.
15. Klein K.O. Precocious Puberty: Who Has It? Who Should Be Treated? / K.O. Klein // The Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism. - 2001. - Vol. 84, N 2. - P. 411-414.
16. Раннє менархе - фактор ризику розладів менструальної функції у дівчат-підлітків / Левенець С.О. та ін. // Педіатрія, акушерство та гінекологія. - № 1. - С. 97-99.
17. Плехова Е.И. Моноаминергический контроль полового созревания женского организма / Е.И. Плехова, С.А. Левенец // Акушерство и гинекология. - 1987. - № 3. - С. 13-16.
18. Плехова Е.И. К вопросу нейроэндокринной регуляции полового созревания женского организма / Е.И. Плехова // Нейрогормональна регуляція жіночої репродуктивної системи у періоді її становлення в нормі та при патології: матеріали. симп. - Х., 2001. - С. 3-7.
19. Plasma prolactin and thyrotropin and the response to thyrotropin-releasing factor in children with primary and hypothalamic hypothyroidism / S.N. Suter et al. // J. Clin. Endocr. Metabolism. - 1978. - Vol. 47, N 5.
20. Чайка В.К. Молочная железа от 0 до 18 / В.К. Чайка, М.Ю. Сергеенко, С.А. Ласачко. - Донецк: Альматео, 2006. - 120 с.

II. МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ, ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ

Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий

Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне

При изосексуальных формах:

МРТ головного мозга с контрастным усилением;

Определение в крови уровней ЛГ, ФСГ гормонов, у девочек - эстрадиола и пролактина, у мальчиков - тестостерона;

У девочек - УЗИ органов малого таза;

У мальчиков - УЗИ яичек (тестикул);

Проба с диферилином 0,1 (в случае сомнительных результатов гормонального исследования).

При гетеросексуальных формах ППР у детей с гермафродитным строением наружных гениталий:

Определение кариотипа;

Рентгенография левой кисти с лучезапястным суставом;

УЗИ органов малого таза;

Исследование в крови содержания дегидроэпиандростерона (ДГЭА), 17-оксипрогестерона (17-ОН прогестерона), тестостерона, кортизола;

Исследование электролитов крови - калия, натрия;

УЗИ надпочечников.

Дополнительные диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне:

Вагинография;

УЗДГ сосудов головного мозга;

УЗИ грудных желез;

ЭхоЭЭГ.

Минимальный перечень обследования, который необходимо провести при направлении на плановую госпитализацию:

Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне (при экстренной госпитализации проводятся диагностические обследования, не проведенные на амбулаторном уровне) - см. п. Показания для госпитализации с указанием типа госпитализации.

При изосексуальных формах:

МРТ головного мозга с контрастированием с прицельным изучением гипоталамо-гипофизарной области;

Рентгенография левой кисти с лучезапястным суставом;

Определение в крови уровней лютеинизирующего (ЛГ), фолликулостимулирующего (ФСГ) гормонов, у девочек - эстрадиола и пролактина, у мальчиков - тестостерона; у девочек - УЗИ органов малого таза, у мальчиков - яичек (тестикул);

По показаниям - консультации детского нейрохирурга, детского уролога, детского онколога.

В случае сомнительных результатов гормонального исследования - проба с диферилином 0,1.

В случаях ППР, протекающих по гетеросексуальному типу , у детей с гермафродитным строением наружных гениталий,

Для уточнения возможной врожденной дисфункции коры надпочечников (ВДКН) - определение кариотипа,

Рентгенография левой кисти с лучезапястным суставом,

УЗИ органов малого таза,

Исследование в крови содержания дегидроэпиандростерона (ДГЭА), 17 - оксипрогестерона (17-ОН прогестерона), тестостерона, кортизола, электролитов - калия, натрия

УЗИ надпочечников.

Дополнительные диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне:

Вагинография,

УЗДГ сосудов головного мозга,

УЗИ грудных желез,

ЭхоЭЭГ.

Диагностические мероприятия, проводимые на этапе скорой неотложной помощи: нет.

Диагностические критерии

Жалобы и анамнез

Появление вторичных половых признаков у девочек до 8-летнего, у мальчиков - до 9-летнего возраста

Анамнез:

Ускорение роста;

Наличие ППР в анамнезе у матери.

Физикальное обследование:

Клинические признаки изосексуального полового развития (появление грудных желез и/или вторичного оволосения, увеличение полового члена,

Раннее менархе) у детей обоего пола при истинном ППР и у мальчиков при вирильной форме ВДКН;

Клинические признаки гетеросексуального полового развития (увеличение клитора, раннее пубархе, адренархе, мужской тип телосложения) при вирильной форме ВДКН у девочек;

Высокорослость или низкорослость с диспропорциональным телосложением;

Повышение АД на фоне гермафродитного строения наружных гениталий.

Лабораторные исследования

Интерпретация результатов лабораторного исследования:
1 вариант: повышение уровней ЛГ и/или ФСГ и эстрадиола или тестостерона в крови (в зависимости от пола) - при истинном ППР
2 вариант: повышение уровней ДГЭА, 17-ОН прогестерона, тестостерона в крови - при вирильной, а также сольтеряющей вирильной форме ВДКН.

В случае сомнительных результатов гормонального исследования у девочек с подозрением на истинное ППР проводится проба с диферилином 0,1. Подтверждением истинного ППР является увеличение уровней ЛГ (более 10 мМЕ/л) и/или ФСГ в крови через 1 и/или 4 часа после инъекции препарата.

Консультация детского уролога - при гермафродитном строении наружных гениталий для решения вопроса о целесообразности пластики наружных половых органов;

Консультация детского онколога - при обнаружении опухолей гонад.