Анатомо-физиологические особенности прямой кишки

Прямая кишка (rectum - лат., proctos- греч.) представляет собой дистальный отдел толстой кишки, расположенный в полости малого таза и заканчивающийся в области промежности. Переход сигмовидной кишки в прямую происходит несколько ниже мыса крестца (верхний край lll поясничного позвонка). На этом уровне исчезает брыжейка сигмовидной кишки. Продольный мышечный слой равномерно распределяется по всей окружности прямой кишки, не образуя 3-х мышечных лент, как на остальном протяжении colon. Изменяется направленность сосудов: они расположены не поперечно, как в ободочной кишке, а продольно. Общая длина прямой кишки составляет 15 - 20 см. Диаметр ее изменяется на протяжении: надампулярный отдел - 4 см, средняя часть ампулы - 7,5см, и, наконец, - размер щели на уровне заднего прохода.

Топография прямой кишки

В прямой кишке различают 2 отдела - тазовый и промежностный. Граница между ними - место прикрепления мышц, поднимающих задний проход - m. levtoris ani. Второй конец этих мышц, расширяющихся в виде веера, прикрепляется к сухожильной дуге фасции таза.

В тазовом отделе имеется ампулярная часть - самый широкий и протяженный участок прямой кишки и короткий участок над ней -надампулярный отдел, который вместе с конечным отделом сигмовидной кишки называют ректосигмоидным отделом толстой кишки.

Промежностный отдел прямой кишки называется заднепроходным или анальным каналом. Анальный канал открывается наружу отверстием заднего прохода, которое окружено анальной кожной воронкой. В обычном положении здорового человека анальный канал герметически замкнут, и препятствует выхождению наружу кишечного содержимого.

Общая длина прямой кишки - 15 - 20 см. Длина надампулярного отдела - 1/5 общей длины прямой кишки (3-4 см); ампулярного отдела - 3/5 - (10-15 см), анальный канал 1/5 (3-4 см). Анальный канал расположен между кожей наружного отверстия заднего прохода и местом прикрепления мышцы, поднимающей задний проход.

Прямая кишка имеет несколько изгибов: 1 - во фронтальной и 2 в сагиттальной плоскостях: она повторяет ход крестца и копчика.

Верхнеампулярная часть прямой кишки покрыта брюшиной с 3 сторон вплоть до уровня 4 крестцового позвонка, где брюшинный покров имеет только передняя стенка кишки. На этом уровне прямая кишка тесно прилегает у мужчин - к задней поверхности мочевого пузыря, у женщин - к матке. Ниже к передней стенке прямой кишки у мужчин предлежат семявыносящие протоки, семенные пузырьки, задняя поверхность предстательной железы; у женщин - задняя стенка влагалища.

Задняя поверхность прямой кишки повторяет ход крестца и копчика и прилежит к ним. Здесь между собственной фасцией прямой кишки и надкостницей имеется рыхлая жировая клетчатка.

Прямая кишка проходит по средней линии через тазовое дно, которое в основном образовано правой и левой мышцами, поднимающими задний проход. Волокна этих мышц тесно сплетаются с поперечно-полосатыми мышечными структурами анального канала. Наиболее мощным связочным образованием прямой кишки, кроме сухожильной пластинки леваторов, является фасция Вальдейера - Пирогова, расположенная между задней стенкой кишки и передней поверхностью крестца.

Строение стенок прямой кишки

Строение стенок прямой кишки отличается от строения стенок вышележащих отделов толстой кишки.

Слизистая оболочка

В тазовой части прямой кишки слизистая оболочка образует 3 поперечные складки (рис. 1). Верхняя расположена в 10 см от заднего прохода. Она занимает левую полуокружность ампулы как и нижняя. Средняя складка образуется в правой полуокружности ампулы. Тазовая часть прямой кишки покрыта однослойным цилиндрическим эпителием.

В промежностной части прямой кишки - анальном канале - имеется 8-10 продольных складок, называемых анальными столбиками или столбиками Морганьи. Между ними видны углубления, которые снизу ограничены полулунными заднепроходными заслонками и образуют анальные пазухи - синусы Морганьи. На дне этих синусов залегают анальные железы. В каждую заднепроходную пазуху открываются протоки 6-8 анальных желез. Область заднепроходных столбиков носит название столбиковой зоны. Все вместе по окружности полулунные заслонки создают зигзагообразную линию, - так называемую зубчатую (гребешковую) линию. Она покрыта переходным эпителием, среди которого могут обнаруживаться островки плоского эпителия.

Рис. 1. Строение стенок прямой кишки. Слизистая оболочка

Дистальнее столбиковой зоны, ниже зубчатой линии расположен кольцевой участок слизистой оболочки шириной около 1 см с гладкой поверхностью. Эта часть анального канала носит название геморроидальной или переходной зоны. Эпителий здесь многослойный плоский неороговевающий с сосочками. Дистальный отдел этой зоны носит название белой линии - линии Хилтона

Ниже линии Хилтона многослойный плоский эпителий, постепенно переходит в пигментированную складчатую кожу с ее придатками (сальные, потовые железы, волосы) - кожная зона (рис. 1).

Подслизистая основа

Подслизистая основа представлена рыхлой волокнистой соединительной тканью. Поэтому слизистая оболочка прямой кишки легко смещается относительно мышечного слоя. В области столбчатой зоны в подслизистой основе залегает подслизистое геморроидальное плетение, кровь из которого оттекает в верхнюю прямокишечную вену.

Мышечная оболочка

Мышечный слой образован гладкой мышечной тканью и состоит из двух слоев: внутреннего - циркулярного и наружного - продольного (рис. 2).

Наружный продольный мышечный слой, в противоположность другим отделам толстой кишки, - сплошной. Между обоими слоями имеется прослойка рыхлой волокнистой соединительной ткани, в которой лежат мышечно-кишечное нервное сплетение и сосуды.

Циркулярный мышечный слой распространяется вплоть до заднего прохода. Здесь он утолщается, образуя внутренний жом заднего прохода - внутренний сфинктер. Толщина этого гладкомышечного кольца - 1 см. Функция внутреннего сфинктера - тоническое сжатие заднего прохода. Сфинктер является непроизвольным.

Рис. 2. Строение стенок прямой кишки. Мышечная оболочка.

(Из Р. Д. Синельникова, 1963)

Внутренний сфинктер окружен еще одним циркулярным мышечным образованием - наружным анальным сфинктером, состоящим из поперечно-полосатых волокон (рис. 2.). Его высота составляет 2,5-3 см. Наружный сфинктер имеет 3 порции - поверхностная (подкожная) - прикрепляется к коже заднего прохода. Средняя порция продолжается от сухожильного центра промежности вокруг прямой кишки и прикрепляется к коже заднего прохода и надкостнице копчика. Третья, глубокая порция начинается от копчика, окружает внутренний сфинктер и сливается у женщин со сжимателем влагалища, а у мужчин - с луковично-пещеристой мышцей.

Функция наружного сфинктера - волевое сжатие и расслабление заднего прохода.

Кровоснабжение прямой кишки

Прямую кишку кровоснабжают 5 артерий. Непарная верхняя прямокишечная (ветвь нижнебрыжеечной артерии) и две парных - средние прямокишечные (ветви внутренней подвздошной артерии) и нижние прямокишечные (ветви внутренней половой артерии). Основным стволом прямой кишки является верхняя прямокишечная артерия.

Венозный отток прямой кишки осуществляется в две венозные системы - нижней полой и воротной вен. При этом образуются три венозных сплетения - подкожное, подслизистое и подфасциальное. Подкожное сплетение расположено под кожей, поверхностнее наружного сфинктера прямой кишки. Зарубежные авторы называют это сплетение нижним прямокишечным венозным сплетением. Здесь могут формироваться наружные геморроидальные узлы. Наиболее выражено подслизистое (иначе, верхнее) венозное сплетение, расположенное в самом дистальном отделе прямой кишки, в зоне продольных складок слизистой оболочки ампулы. Это сплетение образует так называемую геморроидальную зону. Венозная кровь от этой зоны оттекает по верхней прямокишечной вене в нижнюю брыжеечную артерию, в систему воротной вены. От подкожного сплетения - в систему нижней полой вены по нижним и средним прямокишечным венам.

В 1963 году Ф. Стелзнером (F. Stelzner) изучены и описаны сосудистые тельца прямой кишки (corpus cavernosus recti) с кровоснабжением из системы верхней прямокишечной артерии (рис. 3).

Рис. 3. Кровоснабжение кавернозных коллекторов из верхней

прямокишечной артерии (система нижней брыжеечной артерии)

Эта артерия имеет продольное по отношению к стенке кишки направление, в отличие от артерий проксимальных отделов толстой кишки. A. rectalis superior является непарной. Подходя непосредственно к прямой кишке, она делится на 3 ветви, идущие по линиям, проецирующимся на 3, 7 и 11 часов по условному циферблату часов (при положении тела на спине). Именно в этих участках и формируется 3 группы кавернозных телец. Эти тельца или коллекторы - не патология, а нормальные пещеристые образования, закладывающиеся в процессе эмбриогенеза, и имеющиеся у людей любого возраста, в том числе и у детей. До 16-18 лет кавернозные тельца развиты плохо, размеры их небольшие. С возрастом их величина возрастает.

Особенности строения кавернозных телец.

В дистальной части прямой кишки существует 2 типа вен:

Обычные, стенка которых состоит из трех слоев (интима, средний слой, адвентиция);

Кавернозные вены.

В стенках кавернозных вен имеются мелкие артерии, которые, не распадаясь на капилляры, открываются прямо в просвет вены. Эти внутристеночные артерии называются улитковыми. Они являются конечными ветвями верхней прямокишечной артерии (из системы нижней брыжеечной артерии). Стенка кавернозной вены имеет несколько глубоких складок, которые при наполнении артериальной кровью расправляются, значительно увеличивая просвет вены.

Рис. 4. Строение кавернозной вены (схема); показано развитие

Артериального кровотечение при повреждении ее стенки

Кавернозные вены расположены в подслизистом слое анального канала, на уровне зубчатой линии группами, которые напоминают виноградную гроздь и называются кавернозными тельцами или кавернозными коллекторами. Отдельные кавернозные вены могут располагаться изолировано.

Венозный отток от коллекторов осуществляется по венам, имеющим обычное строение. Они сопровождают соименные артерии. Верхняя прямокишечная вена не имеет клапанов, в отличие от средней и нижней. Между этими венами имеются анастомозы.

Функция кавернозных телец : наполняясь кровью, эти образования герметизируют анальный канал, дополняя функцию сфинктеров.

Иннервация прямой кишки

Промежностный отдел прямой кишки (наружный сфинктер) иннервируется соматической нервной системой - срамным нервом, который содержит двигательные и чувствительные нервные окончания.

Остальная часть прямой кишки имеет симпатическую и парасимпатическую двигательную и чувствительную иннервацию. Симпатические волокна возникают из нижнего брыжеечного и аортального сплетений. Парасимпатические - из подчревных (тазовых) сплетений.

Лимфоотток от прямой кишки

Выделяют 3 зоны в отношении оттока лимфы от прямой кишки: нижнюю, среднюю и верхнюю. Отводящие сосуды из нижней зоны - промежностного отдела прямой кишки - направляются в паховые лимфатические узлы. Отводящие сосуды средней зоны (большая часть ампулы) заканчиваются в лимфоузлах первого этапа, расположенных позади прямой кишки. Отсюда лимфа оттекает во внутренние подвздошные узлы, в узлы области мыса крестца и боковые крестцовые.

Отводящие сосуды верхней зоны (верхнеампулярный и надампулярный отделы) направляются кверху, по ходу верхней прямокишечной артерии, вплоть до узлов нижней брыжеечной артерии. Это - главный путь оттока лимфы от прямой кишки, поскольку лимфа от нижележащих отделов частично оттекает и по этому пути.

Функции прямой кишки

Основная физиологическая функция прямой кишки - скопление и эвакуации кишечного содержимого. Пища от приема внутрь через рот до выбрасывания в виде каловых масс через задний проход пребывает в желудочно-кишечном тракте 18-24 часа. В толстой кишке содержимое продвигается в 10 раз медленнее, чем в тонкой кишке. Единственное препятствие при этом - сфинктер прямой кишки выше которого и происходит скопление каловых масс. Герметизирующую роль сфинктера дополняют кавернозные коллекторы геморроидальной зоны, заполненные артериальной кровью. Позыв на дефекацию появляется, когда давление на стенку ампулы достигает 30 - 40 мм ртутного столба.

Одна из функций прямой кишки - всасывание. Сравнительные исследования выявили, что всасывание из прямой кишки происходит несколько быстрее, чем из желудка. Его замедление происходит при перитоните, остром холецистите, при хронических воспалительных заболеваниях почек, при воспалительных инфильтратах в малом тазу. Эти воспалительные явления блокируют лимфатические сосуды прямой кишки, затрудняют отток из нее.

Обновлен 12 дек 2014 . Создан 02 дек 2014

Группировка рака прямой кишки по стадиям.

Метастазироваиие рака прямой кишки может происходить по лимфатическим путям и венам. Лимфогенное метастазирование ректального рака обусловлено путями оттока лимфы и локализацией лимфатических узлов. Расположение лимфатических узлов прямой кишки похоже на лимфоотток от других органов желудочно‑кишечного тракта. Через многочисленные небольшие узлы, располагающиеся рядом с кишкой или даже на ее стенке, происходит отток лимфы в более крупные узлы через сосуды брыжейки, а затем к группам узлов, расположенных около начала основных артериальных стволов. Таким образом, отток лимфы из прямой кишки осуществляется в узлы мезоректума, а затем в узлы на верхней прямокишечной артерии и далее на нижней брыжеечной. Эта модель лимфатического дренажа отличается от предложенной Эрнестом Майлсом (Ernest Miles), который логически обосновал целесообразность брюшно‑промежностной экстирпации прямой кишки, носящей его имя, как радикального оперативного вмешательства при ректальном раке. По его мнению, отток лимфы от прямой кишки, а следовательно и лимфогенное метастазироваиие происходит через узлы выше и ниже тазового дна. Это послужило основанием для выполнения брюшнопромежностной экстирпации прямой кишки при ректальном раке. Взгляды Майлса на лимфатическую систему прямой кишки представлены на рисунке 208. Сейчас считается, что инфралеваторного лимфатического оттока не существует, в связи с чем большинство ректальных опухолей может быть удалено с сохранением сфинктерного аппарата. Многочисленные наблюдения свидетельствуют, что в лимфатических узлах вне мезоректального «пакета» практически не бывает метастазов рака прямой кишки. Исключения могут быть при больших опухолях, распространяющихся на окружающие органы. Тогда преаортальные лимфатические узлы и даже латеральные тазовые узлы вокруг подвздошных сосудов могут быть вовлечены в опухолевый процесс. Вероятнее всего, это вызвано ретроградным лимфатическим током. Отображение современных представлений на лимфоотток от прямой кишки наложено на рисунок Майлса (рис. 209).

Рис. 208. Лимфатический отток от прямой кишки по Эрнесту Майлсу

Рис. 209. Сопоставление современной схемы оттока лимфы от прямой кишки со схемой лимфооттока по Майлсу

При анальных раках метастазы распространяются в паховые лимфоузлы. Помимо этих основных путей оттока лимфы имеются еще и дополнительные крестцовые пути.

Метастазирование по венам отмечается в 16–18 % случаев рака прямой кишки (отток венозной крови от прямой кишки осуществляется по прямокишечным венам, из которых верхняя является началом нижней брыжеечной и относится к системе воротной вены (метастазирование в печень), а средние и нижние относятся к системе нижней полой: средние впадают во внутренние подвздошные вены, а нижние – во внутренние срамные). При этом образуются висцеральные метастазы, особенно часто в печени, реже в легких. Возможны метастазы по брюшине.

Клиническая картина и данные объективного исследования

Клинические симптомы рака прямой кишки и степень их проявления определяются размерами, выраженностью инвазии, формой роста и локализацией опухоли, а также сопутствующими осложнениями и характером метастазирования. По мере роста и метастазирования опухоли симптомы заболевания становятся все более разнообразными, а степень их выраженности возрастает.

В зависимости от патогенетического механизма целесообразно различать следующие клинические симптомы:

Первичные, или местные – обусловленные наличием опухоли в прямой кишке.

Вторичные – обусловленные ростом опухоли, что приводит к нарушению проходимости и расстройству функции кишечника.

Симптомы, обусловленные прорастанием опухоли в соседние органы, а также сопутствующими раку осложнениями и метастазированием.

Общие – вызванные общим воздействием на организм ракового процесса.

Местные симптомы на ранних стадиях развития опухолевого процесса мало выражены, могут проявляться лишь периодически и не привлекают к себе должного внимания больного. Основными первичными и довольно тревожными симптомами является появление патологических выделений из кишки в виде крови и слизи.

Кровянистые выделения. В отличие от рака ободочной кишки, кровь бывает как старая – темная, так и свежая – алая, характерная для геморроя. Первоначально кровь в кале появляется в виде прожилок. В процессе роста опухоли количество выделяемой крови может увеличиться. На поздних стадиях болезни она может приобретать зловонный запах, выделяться в виде кровяных сгустков. Как уже отмечалось, при раке прямой кишки кровь в кале наблюдается при любом стуле (не обязательно плотном), при тенезмах и бывает перемешанной с калом, а при геморрое кровь покрывает кал.

Слизистые выделения. Чаще всего наблюдается выделение слизи с прожилками крови, с сукровичными выделениями либо на более поздних стадиях с примесью гнойно‑кровянистой жидкости или гноя со зловонным запахом.

Изменение формы испражнений. Наиболее характерен – лентовидный кал, с дальнейшим изменением формы по мере роста опухоли.

Чувство инородного тела в прямой кишке появляется также в процессе роста опухоли.

Когда опухоль достигает больших размеров, присоединяются вторичные симптомы, которые обусловлены сужением просвета прямой кишки и ригидностью стенок.

Симптомы обтурационной кишечной непроходимости разной степени выраженности более характерны для рака ректосигмоидного отдела, так как ампула прямой кишки достаточно широкая. Запоры, вздутие живота, усиленная перистальтика, урчание в животе, несколько позже схваткообразные боли в животе. Все вышеперечисленные симптомы обусловлены нарушением пассажа каловых масс по кишечнику. Особо следует обратить внимание на возможное сочетание стойких запоров с периодическими поносами. Механизм этого явления связан с тем, что плотные каловые массы не проходят через суженный просвет прямой кишки, что, в свою очередь, приводит к уменьшению всасывания воды, повышению секреторной деятельности и усилению перистальтики толстой кишки. При таком ложном поносе твердая часть кала не проходит через опухолевый канал и постепенно накапливается в толстой кишке выше опухоли.

Чувство неполного опорожнения прямой кишки после дефекации характерно для рака ампулярного отдела прямой кишки и обусловлено наличием в кишке опухоли больших размеров.

Тенезмы (ложные позывы на дефекацию, иногда мучительные) возникают при значительном сужении нижнеампулярного отдела прямой кишки опухолью. Их частота иногда достигает 15–20 раз в день. В результате из прямой кишки чаще не выделяется ничего, либо жидкий кал с патологическими примесями. Подобная симптоматика обусловлена симуляцией опухолью каловых масс в прямой кишке и запуском рефлекса дефекации. При этом твердые каловые массы не проходят через суженный участок кишки и у больного возникают симптомы толстокишечной непроходимости.

Боли в области заднего прохода, крестца, копчика, в поясничной области, в нижних отделах живота, затруднение мочеиспускания. Перечисленные симптомы возникают в связи с прорастанием опухолью кишечной стенки и распространением ее на соседние структуры и органы – анальный канал, ретроректальное пространство, на предстательную железу у мужчин, на влагалище у женщин, мочевой пузырь.

Общие симптомы. Похудание не относится к ранним симптомам, но иногда оно является основной причиной обращения пациента к врачу. Общее состояние больных при раке прямой кишки достаточно длительное время остается ненарушенным. Чем более выражены функциональные нарушения со стороны кишечника, тем чаще и в большей степени страдает состояние больного. Слабость, снижение трудоспособности, утомляемость, анемия, землистый цвет лица возникают лишь при распространенном опухолевом процессе.

Местное обследование должно начинаться с осмотра области заднего прохода, при котором может быть выявлен патологический процесс, локализующийся в области кожи вокруг заднепроходного отверстия. Рак этой локализации имеет вид плоских, реже округлых узлов или, чаще всего, болезненной и легко кровоточащей язвы с приподнятыми плотными краями.

После осмотра области заднего прохода производится пальцевое исследование прямой кишки.

Пальцевое исследование – является самым простым и доступным. Несмотря на простоту методики, пальцевое исследование позволяет обнаружить опухоль на расстоянии до 8‑12 см, оценить характер ее роста, протяженность. При этом определяют подвижность опухоли, ее отношение к окружающим тканям. У женщин обязательным является одновременное влагалищное исследование.

Пальцевое исследование прямой кишки следует проводить в коленно‑локтевом положении, или в положении на спине, или с приведенными к животу ногами в положении на правом и левом боку. Это исследование в положении больного на корточках, особенно при натуживании, позволяет осмотреть всю прямую кишку (длина которой в среднем 12 см).

Осложнения

При раке верхнеампулярного и ректосигмоидного отдела прямой кишки у мужчин опухоль может прорастать в стенку мочевого пузыря. Клинические проявления в этом случае возникают лишь при образовании ректовезикального свища. У таких больных отмечается лихорадка в связи с развитием восходящей инфекции мочевых путей. При мочеиспускании через уретру выделяются газы, иногда кал. Может отмечаться обратная картина – выделение мочи через прямую кишку, иногда присутствует и то и другое. У женщин при прорастании в матку клинических проявлений не возникает. При прорастании задней стенки влагалища может образоваться ректовагинальный свищ, при этом из влагалища выделятся кал и газы.

В прямой кишке происходит постоянная травматизация опухоли каловыми массами, что, в свою очередь, может привести к возникновению воспаления в самой опухоли с переходом на окружающие ткани. В этих случаях появляются симптомы, характерные для перифокального воспаления, тазового абсцесса (при локализации в ампулярном отделе), абсцесса брюшной полости, перфорации кишки в зоне самой опухоли

и, как следствие, перитонита (при локализации в ректосигмоидном отделе), а также свищи: ректовезикальный, ректовагинальный, ректопромежностный. Симптомы, характерные для перечисленных осложнений, в подавляющем большинстве случаев при раке прямой кишки присутствуют одновременно с первичными симптомами и клиническими проявлениями, обусловленными сужением просвета прямой кишки.

Метастазы рака прямой кишки в печень (метастазы не являются осложнением) встречаются наиболее часто и не имеют характерных клинических проявлений, лишь при значительном поражении печени можно увидеть увеличение этого органа. При локализации узлов в области ворот печени в ряде случаев бывает желтуха. При распаде и абсцедировании метастазов в печени развивается клиническая картина абсцесса печени.

Лабораторная и инструментальная диагностика

При лабораторном исследовании может быть выявлена анемия, гипопротеинемия, лейкоцитоз.

Основными методами диагностика рака прямой кишки являются пальцевое исследование, ректороманоскопия и рентгеноскопия толстой кишки.

При необходимости вслед за пальцевым ректальным исследованием производят осмотр дистального отдела прямой кишки с помощью ректального зеркала.

Ректороманоскопия выполняется специальным прибором – ректоскопом. Она обязательна даже если обнаруживается такой источник кровотечения, как геморрой. Последний может быть вызван опухолью, расположенной выше и нарушающей отток из геморроидальных вен (т. е. геморрой может быть симптомом опухоли прямой кишки).

Ректоскопию можно выполнить в коленно‑локтевом положении или на левом боку с приведенными к животу ногами. После прохождения сфинктера, дальнейшее продвижение ректоскопа должно осуществляться под контролем зрения. Ректороманоскопия позволяет обследовать дистальный участок толстой кишки на расстоянии 30 см от заднепроходного отверстия, более точно оценить вид и размер опухоли, взять материал для морфологического исследования (выполнить биопсию) и определить расстояние от зубчатой линии до нижнего края опухоли. Последнее имеет большое значение при выборе метода операции.

Морфологическое подтверждение диагноза даже при самой характерной картине рака прямой кишки обязательно. Биопсию целесообразно проводить в конце ректоскопии. Материал для гистологического исследования обычно берется из периферического участка (возвышенный край) язвы или из экзофитной опухоли с помощью конхотома или специальных биопсийных щипцов из ректоскопического набора.

Одновременно производится мазок – отпечаток марлевым шариком с поверхности опухоли для цитологического исследования.

Несмотря на то, что ректороманоскопия и является основным методом диагностики рака прямой кишки, она не может дать ответа на все вопросы о характере и особенно протяженности опухолевого процесса. В некоторых случаях при ректороманоскопии удается осмотреть только дистальный край опухоли, суживающий просвет кишки. Особые трудности возникают при сужении, сдавлении и перегибе кишки в верхнеампулярном и ректосигмоидном отделах. Препятствия неопухолевой этиологии нередко служат причиной гипердиагностики.

При использовании методик пальцевого исследования прямой кишки, ректороманоскопии и морфологического исследования биопсийного материала удается установить правильный, верифицированный диагноз рака прямой кишки у 80 % больных. И тем не менее современная диагностика не может заканчиваться на этапе верификации диагноза. Выбор метода лечения зависит не только от факта обнаружения опухоли, но и от точных представлений о протяженности опухолевого процесса, характере роста опухоли, возможном прорастании ее в соседние органы и ткани. Большое значение имеет изучение вышерасположенных отделов прямой и ободочной кишки. Ответы на эти вопросы дает рентгенологическое исследование.

Ирригоскопия – рентгенологическое исследование толстой кишки, производимое с помощью контрастной клизмы. В настоящее время применяют методику дозированного прерывистого заполнения кишки с периодической эвакуацией избыточной контрастной взвеси и двойным контрастированием (раздувание кишки после ее опорожнения).

Рис. 210. Ирригограммы прямой кишки: А – внутрипросветное образование диаметром около 3 см, с бугристым внутренним контуром и втяжением стенки кишки в основании его (черная стрелка) – полиповидный рак прямой кишки; Б – циркулярное сужение верхнеампулярного отдела прямой кишки с бугристыми контурами (белые стрелки), протяженностью около 5 см. У нижнего полюса сужения выявляется выраженный симптом «воротничка» (черные стрелки) – циркулярный рак прямой кишки

Методика заключается в следующем: на первом этапе дозированно, под минимальным давлением заполняется прямая и дистальный отдел сигмовидной кишки, производится изучение состояния стенок при различной степени заполнения. Взвесь частично эвакуируется и производится нагнетание воздуха. Непосредственно после этого контрастируются и исследуются вышележащие отделы ободочной кишки. После опорожнения кишки выполняются рентгенограммы рельефа кишки. Изменяют положение больного. Пациент ложится на живот, при этом в прямую кишку возвращается воздух из проксимальных отделов, и на рентгенограмме прямая кишка видна в условиях умеренного раздувания (двойное контрастирование). Ирригоскопия позволяет выявить следующие признаки: 1) дефект или обрыв складок слизистой, 2) ригидность стенки кишки, 3) дефект заполнения кишки с неровными контурами или нишей, 4) циркулярный стенозирующий дефект или трубчатое сужение кишки на том или ином ее участке, 5) расширение просвета кишки выше суженной области (рис. 210).

Кроме того, для исследования вышележащих отделов ободочной кишки используются сигмоскопия и колоноскопия. Необходимо отметить, что эндоскопические (ректороманоскопия, сигмоскопия и колоноскопия) и рентгенологический (ирригоскопия) методы исследования являются взаимодополняющими, но не исключающими друг друга.

Современные хирургические доктрины в лечении рака прямой кишки (экстрафасциальное удаление опухоли – мезоректумэктомия; контроль над достаточностью дистанции от бокового края опухоли при диссекции; низкие и сверхнизкие сфинктеросохраняющие вмешательства) требуют точного знания распространенности процесса. Правильная стадийная диагностика необходима и для определения показаний к комбинированным методам лечения. В связи с этим все более широкое распространение с точки зрения диагностики прямокишечного рака получают УЗИ, КТ и МРТ.

Ультразвуковое исследование (УЗИ) органов брюшной полости позволяет с достаточно высокой степенью достоверности (до 99 %) установить метастатическое поражение печени, а эндоректальное УЗИ – глубину инфильтрации опухолью стенки кишки и окружающих тканей, выявить наличие абсцессов в зоне опухоли. Чувствительность данного метода в определении глубины инвазии опухоли достигает 98 %, причем при инфильтрации всех слоев кишечной стенки – 100 %, а при наличии прорастания в клетчатку – 97 %.

Ранее считалось, что УЗИ органов, содержащих газ, невозможно, поскольку они содержат газ и полностью отражают ультразвуковые волны. С развитием ультразвуковой техники и разработкой новых методик исследования появилась возможность визуализации толстой кишки. Для этого ее просвет заполняют физиологическим раствором. В настоящее время существует две методики УЗИ прямой кишки:

УЗИ прямой кишки через переднюю брюшную стенку при хорошо наполненном мочевом пузыре.

Внутриполостное исследование прямой кишки с использованием ректального (эндоректальная ультрасонография), а в отдельных случаях – вагинального датчика (рис. 211).

В настоящее время компьютерная томография (КТ) для диагностики ректального рака применяется редко, так как традиционная КТ обладает низкой специфичностью для выявления ранних стадий рака (в первую очередь, из‑за невозможности оценить степень инфильтрации стенки кишки), также отмечаются определенные трудности в выявлении метастазов в регионарные лимфатические узлы (чувствительность в выявлении злокачественной лимфоаденопатии при раке ободочной кишки составляет около 45 %, процент выявляемости выше для опухолей прямой кишки, так как в этой области любой выявленный лимфатический узел считается патологическим).

Рис. 211. Эндоректальное УЗИ. Рак прямой кишки (Т)

Компьютерная томография – довольно чувствительный метод в диагностике отдаленных метастазов ректального рака (до 98 %). Наиболее частыми из них являются метастазы в печень, которые визуализируются в виде множественных (реже одиночных) очагов пониженной плотности, обычно округлой формы, структура их неоднородная (из‑за наличия участков деструкции). Применение магнитно‑резонансной томографии (МРТ) позволяет с достаточно высокой точностью (более 80 %) определить боковое распространения опухоли, визуализировать взаимоотношение фронта опухолевой инвазии с мезоректальной клетчаткой и собственной фасцией прямой кишки, определить степень распространенности процесса относительно фасциально‑мышечных структур тазового дна (рис. 212). Кроме того, при этом исследовании возможно определение степени поражения лимфатических узлов. Для этого используют вещества с парамагнетической активностью. Непосредственно над зубчатой линией в подслизистый слой, после предварительного введения лидазы вводят Gd (гадолиний) – содержащий препарат «Omniscan» (Nycomed). Данная методика позволяет с высокой точностью (до 70 %) оценить состояние лимфатических узлов таза (рис. 213).

Таким образом, пальцевое исследование прямой кишки, реьсгорома‑носкопия, ирригоскопия и колоноскопия являются основными методами первичной диагностики рака прямой кишки, а УЗИ, КТ и МРТ в комплексе с вышеперечисленными методами играют незаменимую роль в уточнении распространенности опухолевого процесса, что позволяет выбрать для каждого конкретного больного оптимальный метод лечения.

Рис. 212. Магнитно‑резонансная томография (аксиальная проекция). Рак среднеампулярного отдела прямой кишки. На снимке видна инвазия опухоли в мезоректум на значительном протяжении –13 мм (белая стрелка), черными стрелками отмечена собственная фасция прямой кишки

Рис. 213. Магнитно‑резонансная томография (сагиттальная проекция).

Рак нижнеампулярного отдела прямой кишки. Непрямая магнитно‑резонансная лимфография. На снимке виден увеличенный, метастатически пораженный лимфоузел в мезоректуме (черная стрелка). Неравномерное распределение парамагнетика в лимфоузле.

Лечение рака прямой кишки

Основным методом лечения рака прямой кишки является хирургический.

В ряде случаев применяют комбинированное лечение – хирургическое и лучевое. Химиотерапии при раке прямой кишки отводится вспомогательная роль, поскольку эти опухоли относительно резистентны к воздействию цитостатиков (эффективность химиотерапии остается в пределах 20–30 %).

Радикальное лечение В 1826 г. J. Lisfranc впервые удалил опухоль нижних отделов прямой кишки из промежностного доступа. В 1882 г. М. Konig, начав операцию из промежностного доступа, вынужденно выполнил лапаротомию, удалил прямую кишку с опухолью из комбинированного доступа и закончил операцию формированием сигмостомы. В дальнейшем, в 1896 г. R. Quenu и в 1908 г. W.E. Miles, развили и усовершенствовали методики брюшно‑промежностной экстирпации прямой кишки (их имена носит эта операция). Н. Hartman в 1920 г. выполнил резекцию сигмовидной кишки с опухолью, с последующим формированием одноствольной колостомы на передней брюшной стенке и ушиванием наглухо дистального участка с погружением его под тазовую брюшину (операция Гартмана). В 1939 г. W. W. Babcock предложил низведение мобилизованной толстой кишки через сфинктер заднего прохода (первый вариант брюшно‑анальной резекции).

Из радикальных операций в настоящее время чаще всего применяют:

Переднюю резекцию прямой кишки;

Брюшно‑анальную резекцию с низведением сигмовидной кишки;

Операцию Гартмана;

Брюшно‑промежностную экстирпацию прямой кишки.

Подготовка кишки к операции Очень большое значение имеет подготовка толстой кишки к операции. С первого дня поступления из питания исключаются продукты, содержащие клетчатку (овощи, фрукты, как в сыром, так и в вареном виде). Назначается внутрь 25 % раствор сернокислой магнезии по 30 мл три раза в день. За три дня до операции рекомендуется употребление жидкой пищи (бульон, молоко, сливки, сметана, кефир, простокваша, соки без мякоти). Накануне операции утром натощак пациент выпивает 100 мл 25 % раствора сернокислой магнезии, то есть всю дневную дозу препарата. В дальнейшем прием любой пищи, а также сернокислой магнезии, запрещен. В течение этого дня можно пить только воду. Накануне операции вечером делают очистительные клизмы с промежутками в 20–30 минут до полного эффекта очистки.

Наиболее универсальным методом подготовки кишки следует считать использование растворов на основе комплексных препаратов полиэтиленгликоля (ПЭГ) молекулярной массой 3000–5000 и электролитов (лаваж). Концентрация ПЭГ в 5–6 % водном растворе сохраняет качество полимера, который способен удерживать от всасывания объем воды в кишечнике, желудке, а водно‑электролитный баланс и компенсация потерь ионов с кишечным секретом полностью корригируется введением электролитов с осмотическим давлением изотонического раствора (NaCI, KCI, NaHC03, KHC03, Na2S04, Mg S04). Наличие в растворе электролитов, соответствующих осмотическому давлению физиологического раствора, восполняет кишечную секрецию калия, натрия, хлора бикарбоната, в связи с чем не происходит изменения состава жидких сред организма. Питание не ограничено до операции или исследования, дополнительных клизм не требуется. Препарат в объеме 2–4 л пациент принимает самостоятельно по 200 мл через 20 мин. С этой целью применяются различные препараты: «Golytely», «Nulytely» фирмы «Brantree Laboratories» (США), «Fortrans» фирмы «Beaufour Ipsen» (этот препарат на практике применяется чаще всего) (Франция) и др. Методом кишечного лаважа удается в 92–95 % случаях добиться полной очистки толстой кишки от калового содержимого и вымывания условно‑патогенных микроорганизмов в процессе ортоградного прохождения жидкости по кишке при значительном уменьшении объема раствора, что приводит к быстрому восстановлению нормальной микрофлоры кишки.

Основными противопоказаниями к проведению кишечного лаважа являются:

Острая кишечная непроходимость;

Подозрение на перфорацию полого органа;

Кишечное или внутрибрюшное кровотечение;

Токсическая дилатация толстой кишки.

Передняя (чрезбрюшная) резекция прямой кишки. Современным стандартом в хирургии рака прямой кишки является сфинктеросохраняющая операция с полным иссечением параректальной клетчатки – мезоректумэктомия.

Чрезбрюшная резекция прямой кишки показана при расположении нижнего полюса опухоли в 7–8 см от анального кольца и проксимальнее. При этом вмешательстве от нижнего края опухоли необходимо отступить не менее чем на 5 см, а от верхнего полюса – на 12–15 см. После удаления пораженного сегмента прямой и части сигмовидной кишки формируется колоректальный анастомоз по типу конец в конец. При «высоких» передних резекциях обычно формируется двухрядный или однорядный анастомоз нитями на атравматичной игле. При «низких» передних резекциях анастомоз удобнее формировать с помощью сшивающих аппаратов. Исключительно надежны аппараты фирм «Autosuture» и «Ethicon». При использовании техники двойного прошивания (double‑stapling anastomosis), заключающейся в ушивании культи прямой кишки линейным аппаратом, а затем наложения колоректального анастомоза по типу конец в конец циркулярным сшивающим аппаратом, возможно выполнить низкую переднюю резекцию даже с расположением анастомоза на 1–2 см выше зубчатой линии (рис. 214).

Рис. 214. Передняя резекция прямой кишки: А – положение больного на операционном столе; Б – мобилизация прямой кишки (указаны границы резекции); В – формирование сигморектального аппаратного анастомоза; Г – аппарат фирмы «Autosuture» для формирования циркулярного анастомоза

Брюшно‑анальная резекция с низведением сигмовидной кишки. При расположении опухоли на расстоянии 6–7 см от края заднего прохода может быть выполнена и брюшно‑анальная резекция с низведением сигмовидной кишки в анальный канал и формированием колоанального анастомоза. У данной методики существует и ряд недостатков. В первую очередь, возможно развитие такого грозного раннего послеоперационного осложнения, как некроз низведенной ободочной кишки.

Рис. 215. Брюшно‑анальная резекция с формированием J‑образного резервуара: А – сформирован резервуаро‑анальный анастомоз; Б – J‑образный толстокишечный резервуар

Кроме того, удаление прямой кишки влечет за собой потерю ее резервуарно‑эвакуаторной функции. Это обстоятельство приводит к ухудшению функциональных результатов операции – частые (до 6 и более раз в сутки) дефекации; многомоментное, длительное и неполное опорожнение кишечника; императивные позывы на дефекацию; различной степени выраженности явления анальной инконтиненции (недержания кала) с подтеканием кишечного содержимого. Данный симптомокомплекс получил в мировой литературе название «синдром низкой передней резекции». Ведущим патогенетическим звеном подобных нарушений является удаление ампулы прямой кишки с потерей ее резервуарной и эвакуаторной функций. Для решения данной проблемы было предложено формирование толстокишечного резервуара в форме латинской буквы «J» (рис. 215). Но наряду с положительной оценкой резекций прямой кишки с формированием толстокишечного резервуара, существуют и функциональные недостатки таких операций: эвакуаторные нарушения, проявляющиеся запорами в отдаленном периоде и специфические осложнения (несостоятельность колоанального анастомоза, некроз и воспаление резервуара).

Операция Гартмана заключается в резекции кишки (по онкологическим правилам), ушивании культи прямой кишки наглухо и формировании одноствольной колостомы (снгмостомы) на передней брюшной стенке. Эту операцию выполняют при осложнениях рака прямой кишки, в частности обтурационной толстокишечной непроходимости, кровотечении, перфорации опухоли или при тяжелых сопутствующих заболеваниях.

Брюшно‑промежностная экстирпация прямой кишки (операция Кеню‑Майлса) – показана при низколокализованном раке прямой кишки (ниже 5–7 см от ануса) и невозможности выполнения сфинктеросохраняющей операции. Операция заключается в удалении всей прямой кишки вместе со сфинктерным аппаратом, клетчаткой, лимфатическими узлами, дистальной частью сигмовидной кишки и формировании постоянной одноствольной колостомы (сигмостомы) на передней брюшной стенке (рис. 216).

Рис. 216. Брюшнопромежностная экстирпация прямой кишки: А – границы резекции;

Б – сформирована одноствольная колостома;

В – ушитая промежностная рана с дренажем в полости малого таза

Принципы радикальной операции Дистальный и проксимальный края отсечения кишки должны быть на достаточном расстоянии от опухоли, чтобы при микроскопическом исследовании они не содержали опухолевых клеток. Проксимальная граница резекции должна располагаться на 12–15 см от опухоли. Дистальная граница резекции зависит от локализации опухоли. Для опухолей верхней трети прямой кишки (12–16 см выше зубчатой линии) актуальным является «правило 5–6 сантиметров» (с обязательной резекцией такого же отрезка мезоректума). При локализации опухоли ниже 12 сантиметров это расстояние может и должно быть ограничено двумя сантиметрами. Объясняется это тем, что интрамуральное (внутри стенки прямой кишки) распространение опухоли в дистальном направлении является исключительной редкостью и возможно только в запущенных стадиях, приводящих к блокаде лимфооттока. Но даже в этих случаях внутристеночная инвазия не превышает одного сантиметра. Именно поэтому почти все опухоли прямой кишки могут быть резецированы с сохранением сфинктера, что обуславливает значительное улучшение качества жизни пациентов с раком прямой кишки.

Вместе с опухолью должны быть удалены все регионарные лимфатические узлы. Поскольку практически все дренирующие среднюю и нижнюю треть прямой кишки лимфоузлы находятся в пределах мезоректума, то удаление и резекция прямой кишки должны выполняться без нарушения целостности ее висцеральной фасции, «в футляре» – т. н. «мезоректумэктомия».

Лучевая терапия Предоперационная лучевая терапия рака прямой кишки преследует следующие цели: а) сокращение массы опухоли и перевод ее в операбельное состояние; б) резорбцию или инактивацию метастазов в регионарных лимфоузлах; в) снижение потенции раковых клеток к приживлению в отдаленных органах (профилактика отдаленных метастазов).

Лучевая терапия проводится по двум программам:

Обычное (классическое) фракционирование дозы по 2 Гр (Грэй) за сеанс до суммарной дозы 46–48 Гр. Операция выполняется через 2–3 недели после окончания курса лучевой терапии.

Крупное фракционирование – по 5 Гр за сеанс ежедневно до суммарной дозы в 25 Гр, что по биологическому действию и терапевтическому эффекту равноценно 44 Гр обычного фракционирования. Больного оперируют через 24–48 часов после завершения курса, до развития лучевой реакции.

Прямая кишка - самый конечный отдел пищеварительной трубки. Она является продолжением толстой кишки, однако по своим анатомическим и физиологическим особенностям существенно от нее отличается.
Длина всей прямой кишки составляет 13-15 см, из которых на промежностный отдел и анальный канал (заключительный отдел кишки, который открывается на коже отверстием заднего прохода - анусом) приходится до 3 см, на подбрюшинный отдел - 7-8 см, а на внутрибрюшинную часть - 3-4 см.
Прямая кишка состоит из слизистой оболочки, подслизистого слоя и мышечной оболочки. Снаружи она покрыта довольно мощной фасцией, которая отделена от мышечной оболочки тонким слоем жировой клетчатки. Эта фасция окружает не только прямую кишку, но у мужчин также и предстательную железу с семенными пузырьками, а у женщин шейку матки.

Кровоснабжение прямой кишки (цветн. табл., рис. 1 и 2) осуществляется через непарную верхнюю прямокишечную (a. rectalis sup.) и через две парные - среднюю и нижнюю - прямокишечные артерии (аа. rectales med. et inf.). Верхняя прямокишечная артерия является конечной и самой крупной ветвью нижней брыжеечной артерии. Хорошая сосудистая сеть сигмовидной кишки позволяет сохранить полноценное ее кровоснабжение при условии оставления в целости краевого сосуда даже после высокого пересечения верхней прямокишечной и одной-трех нижних сигмовидных артерий. Безопасность пересечения артерии выше «критической точки Зудека» может быть обеспечена лишь при сохранении целости краевого сосуда. Кровоснабжение всей прямой кишки до анальной части осуществляется главным образом за счет верхней прямокишечной артерии, которая делится на две, а иногда и больше ветвей на уровне III-IV крестцовых позвонков.

Лимфатическая система . Лимфатические сосуды прямой кишки имеют важное значение, так как по ним могут распространяться опухоли и инфекция.
В слизистой оболочке прямой кишки находится однослойная сеть лимфатических капилляров, соединенная с подобной сетью подслизистого слоя, где также образуется сплетение лимфатических сосудов I, II и III порядков. В мышечной оболочке прямой кишки образуется сеть лимфатических капилляров, составленная капиллярами циркулярного и продольного слоев прямой кишки. В серозной оболочке прямой кишки располагаются поверхностная (мелкопетлистая) и глубокая (широкопетлистая) сети лимфатических капилляров и лимфатических сосудов.
Отводящие лимфатические сосуды в основном следуют по ходу кровеносных сосудов. Различают три группы экстрамуральных лимфатических сосудов: верхние, средние и нижние. Верхние лимфатические сосуды, собирая лимфу из стенок прямой кишки, направляются вдоль ветвей верхней прямокишечной артерии и впадают в так называемые лимфатические узлы Героты. Средние прямокишечные лимфатические сосуды идут от боковых стенок кишки под фасцией, покрывающей мышцу, поднимающую задний проход, по направлению к лимфатическими узлам, расположенным на стенках таза. Нижние прямокишечные лимфатические сосуды берут начало в коже области заднего прохода и связаны с лимфатическими сосудами слизистой оболочки анального канала и ампулы. Они идут в толще подкожной жировой клетчатки к паховым лимфатическими узлам.
Отток лимфы, а следовательно, и перенос опухолевых клеток может идти по многим направлениям (см. ниже).
Иннервация ректо-сигмовидной и ампулярной частей прямой кишки осуществляется в основном симпатической и парасимпатической системами, промежностной - преимущественно ветвями спинномозговых нервов (цветн. рис. 2). Этим объясняются сравнительно малая чувствительность ампулы прямой кишки к боли и высокая болевая чувствительность анального канала. Внутренний сфинктер иннервируется симпатическими волокнами, наружный - ветвями срамных нервов (nn. pudendi), сопровождающими нижние прямокишечные артерии. Мышца, поднимающая задний проход, иннервируется ветвями, идущими главным образом из III и IV крестцовых нервов, а иногда и из прямой кишки. Это имеет важное значение при резекции нижних крестцовых позвонков для доступа к прямой кишке, так как указывает на необходимость пересечения крестца ниже третьих крестцовых отверстий во избежание серьезных нарушений функций не только мышцы, поднимающей задний проход, и наружного сфинктера, но и других тазовых органов.

Аномалии первой группы зависят от того, что не совершается перфорация покрышки клоаки и не происходит соединение конечной эндодермальной кишки с идущей к ней навстречу анальной эктодермальной воронкой. Это будут атрезии заднего прохода, атрезии прямой кишки, атрезии заднего прохода и прямой кишки. Выхода для содержимого кишечника нет. Аномалии второй группы зависят от неполного опускания вертикальной перегородки клоаки и поэтому нет совершенного разобщения урогенитального синуса от аноректального. Покрышка клоаки при этом своевременно перфорируется. У новорожденного прямая кишка и задний проход развиты и функционируют нормально. В то же время имеется свищ, идущий из прямой кишки в один из полых органов малого таза или открывающийся на промежности. Это будут врожденные ректовагинальные, ректоуретральные, промежностные и другие свищи. В третью группу включены врожденные сужения прямой кишки. Комбинация аномалии первой и второй групп дают четвертую группу уродств. При этом покрышка клоаки не перфорируется. Следовательно, у новорожденного имеется атрезия заднего прохода, нередко в комбинации с частичной или полной атрезией прямой кишки. Одновременно происходит неполное опускание вертикальной перегородки клоаки. К моменту рождения у ребенка имеется атрезия заднего прохода и свищ прямой кишки, открывающийся в один из полых органов малого таза или в кожу промежности. Наконец, совершенно необходимо выделить еще пятую и шестую группы - очень редко встречающихся уродств прямой кишки, а именно задержку формирования на стадии клоаки - пятая группа уродств. При этом у новорожденного на промежности имеется одно отверстие, в которое открываются прямая кишка, половые органы (влагалище) и мочеиспускательный канал. Шестая группа аномалий - удвоения и врожденные дивертикулы прямой кишки.

Прямая кишка (rectum), являясь конечным отделом желудочно-кишечного тракта, находится в малом тазу и прилежит к передней поверхности крестца и копчика. Переход сигмовидной кишки в прямую соответствует III крестцовому позвонку в месте, где сигмовидная кишка полностью теряет свою брыжейку. Кпереди от прямой кишки у мужчин расположены мочевой пузырь, семенные пузырьки, семявыносящие протоки, предстательная железа, луковичная и перепончатая части мочеиспускательного канала, у женщин - матка и задняя стенка влагалища.

Форма прямой кишки может быть разнообразной, но чаще в сагиттальной полости она имеет два изгиба соответственно изгибам крестца, что придает ей серповидную форму. Длина прямой кишки составляет 15-20 см. Анатомы делят ее на две части: тазовую и промежностную. Но клиницисты выделяют три отдела: первый - надампулярный (реатосигмоидный) длиной 3,5-5 см, второй - ампулярный имеет длину 8-12 см, третий - анальный (2,5-3 см).

Отделы прямой кишки имеют разное отношение к брюшине. Надампулярная часть и небольшая верхняя передняя часть ампулярного отдела покрыты брюшиной. Ниже брюшинного покрова прямая кишка имеет хорошо выраженную висцеральную фасцию (капсула Амюсса), которая на передней стенке образует апоневроз Денонвилье. Последний состоит из трех тесно соединенных между собой слоев: собственной фасции, и двух листков эмбрионального заворота брюшины. Тщательная препаровка апоневроза Денонвилье во время операции предотвращает повреждение предстательной железы и семенных пузырьков у мужчин и задней стенки влагалища - у женщин.

Стенка прямой кишки не считая фасции и брюшины содержит мышечный слой и слизистую оболочку. Мышечный слой содержит две порции гладкой мускулатуры: продольную и круговую. Продольная мускулатура прямой кишки развита равномерно и не образует подобно тому, как в ободочной кишке, три слоя. На уровне диафрагмы таза в мускулатуру прямой кишки вплетаются волокна m.levator ani.

Внутренний круговой мышечный слой прямой кишки в надампулярном и ампулярном отделах выражен умеренно. В нижней части ампулярного отдела постепенно утолщается и над верхней частью анального отдела образует кольцо из гладких мышечных волокон внутренний сфинктер (непроизвольный). Его частично прикрывает снаружи, но преимущественно располагается дистальнее наружный сфинктер прямой кишки (произвольный), состоящий из поперечно-полосатых мыщечных волокон. Кроме того, примерно на расстоянии 10 см от анального отверстия круговой слой мышц, образует еще одно утолщение - т.sphincter ani tertias (непроизвольный), называемое иногда мышцей Гепнера.

В обычном положении у здорового человека просвет анального канала в результате тонического сокращения сфинктеров прямой кишки замкнут и препятствует выходу наружу кишечного содержимого. Длина спавшейся части анального канала равна в среднем 2-2,5 см.

Слизистая оболочка прямой кишки отличается некоторым своеобразием. Рельеф ее в верхнеампулярном отделе характеризуется имеющимися тремя поперечными складками Гаустона. В нижнеампулярном и анальном отделах образуется несколько (8-14) продольных складок в виде чередующихся валиков и углублений. Они получили название колонн и синусов Morgagnii. Нижние части валиков соединены поперечно расположенными складками слизистой оболочки. Эти складки снизу окаймляют синусы и называются полулунными морганиевыми заслонками. Эти заслонки по окружности создают зубчатую или гребешковую линию - linea pectinea.

Ниже зубчатой линии располагается наиболее выстоящая часть внутреннего анального сфинктера. Гребешковая линия является линией перехода однослойного цилиндрического или кубовидного эпителия слизистой оболочки прямой кишки в многослойный плоский эпителий кожи. В месте перехода имеется переходная складка или белая линия Хилтона шириной 0,5-0,7 см. Кожа этой белой линии тонкая растяжимая, не имеет потовых и сальных желез, волосяных луковиц.

Цилиндрический эпителий слизистой оболочки прямой кишки не покрыт ворсинками. Он образует железистые трубки с большим количеством бокаловидных клеток, содержащих слизь. Собственная пластинка слизистой оболочки образована рыхлой волокнистой неоформленной соединительной тканью. Мышечная пластинка состоит из двух полосок гладких мышечных клеток. В толще слизистой оболочки расположены лимфатические фолликулы, много либеркюновых желез. Подслизистая основа представлена рыхлой клетчаткой, что позволяет отделить слизистую оболочку от мышечной.

Прямая кишка хорошо васкуляризирована. Она кровоснабжается пятью артериями: верхней прямокишечной (curectalis superior); двумя средними прямокишечными (aa.rectales mediates) и двумя нижними прямокишечными (aa.rectales inferior). Основной из них является верхняя прямокишечная артерия, которая отходит от нижней брыжеечной артерии или, точнее, является ее конечной ветвью. Она проходит в корне брыжейки сигмовидной кишки и подходит к задней поверхности прямой кишки.

Эта артерия делится на 3 ветви: правую, левую и заднюю. Они, дихотомически разветвляясь, кровоснабжают надампулярный, ампулярный отделы и верхнюю часть анального отдела. Средняя прямокишечная артерия отходит от внутренних подвздошных артерий и их ветвей, располагается на диафрагме таза и кровоснабжает ампулярный отдел прямой кишки.

Нижние прямокишечный артерии - конечные ветви половой артерии. Они кровоснабжают наружный и внутренний анальные сфинктеры, анальный канал ниже анальных заслонок и кожу промежности.

Венозный отток прямой кишки осуществляется венами, формирующимися из трех сплетений: подкожного вокруг анального отверстия; основного, подслизистого, клубки вен которого проникают между пучками круговых мышц (zona haemorhoidalis); подфасциального - между мышечным слоем и собственной фасцией. Вены подслизистого сплетения на уровне анальных стволов расширены и носят название гломерул, клубочков, гломусов, кавернозных телец, залегают по всей окружности прямой кишки и связаны между собой анастомозами.

В эти венозные гломерулы, не распадаясь на капилляры, входят конечные ветви верхней прямокишечной артерии. Таким образом, образуются артериовенозные анастомозы и появляется возможность артериальных кровотечений из геморроидальных вен. От каждого клубочка, гломерулы отходит по одной венозной ветви, которые соединяясь образуют верхнюю прямокишечную вену. Средние и нижние прямокишечные вены, возникая из венозных сплетений, сопровождают одноименные артерии.

Вены нижней половины прямой кишки впадают во внутренние подвздошные вены и несут кровь в нижнюю полую вену, минуя печень. Вены верхней половины прямой кишки несут кровь в нижнюю брыжеечную вену и далее в воротную вену. Таким образом, венозные сплетения прямой кишки являются естественными портокавальными анастомозами, что имеет большое практическое значение, обусловливая особенности течения опухолей прямой кишки.

Лимфатическая система прямой кишки осуществляет лимфооток из прямой кишки в следующих направлениях. Из надампулярного отдела и верхней части ампулярного отдела лимфа направляется вверх по ходу нижней брыжеечной артерии.

Из средней и нижней части ампулярного отдела в двух направлениях:

1) вверх по ходу ветвей верхней прямокишечной артерии;
2) в стороны по ходу средних прямокишечных артерий. От дистального участка анального отдела лимфооток направляется в паховые и боковые крестцовые лимфатические узлы.

Вообще, лимфатические сосуды, осуществляющие лимфоотток от прямой кишки, дренируются в 11 групп лимфатических узлов:

1. Верхние прямокишечные лимфатические узлы располагаются у места отхождения верхней прямокишечной артерии. В них впадают лимфатические сосуды от проксимальных отделов прямой кишки и дистальных отделов сигмовидной кишки. Далее лимфа направляется в нижние брыжеечные лимфатические узлы.

2. Нижние брыжеечные лимфатические узлы находятся вокруг нижней брыжеечной артерии. К ним оттекает лимфа от сигмовидной кишки, проксимальных отделов прямой кишки, левой половины ободочной кишки. Выносящие лимфатические сосуды идут в поясничные лимфатические узлы.

3. Лимфатические узлы промонториума располагаются у передней поверхности тела V поясничного позвонка за брюшиной. Принимают лимфу от проксимальных отделов прямой кишки, матки, влагалища, предстательной железы, мочеточников. Далее ток лимфы направляется в общие подвздошные узлы.

4. Общие подвздошные лимфатические узлы находятся вокруг общей подвздошной артерии. В них поступает лимфа от прямой кишки, мочеточников, мочевого пузыря, предстательной железы, матки и влагалища. Они являются также транзитными для нижних конечностей, в них впадают лимфатические сосуды от наружных и внутренних подвздошных лимфоузлов. От общих подвздошных лимфоузлов лимфа направляется в поясничные лимфатические узлы.

5. Крестцовые лимфатические узлы лежат у передней поверхности крестца. К ним лимфа оттекает от прямой кишки, матки или предстательной железы. Далее - в поясничные лимфатические узлы.

6. Поясничные лимфатические узлы локализуются в забрюшинном пространстве вокруг брюшной аорты и нижней полой вены. К ним лимфа оттекает от яичников, матки, маточных труб, яичек, почек, надпочечников, печени. Эта группа лимфатических узлов является транзитной для общих подвздошных узлов, крестцовых и нижних брыжеечных лимфатических узлов. Далее лимфа оттекает в правый и левый поясничные стволы, образуя цистерну грудного протока, и далее в грудной проток.

7. Околопрямокишсчные лимфатические узлы располагаются по бокам от прямой кишки в ее дистальной трети вдоль средних прямокишечных сосудов. В эти узлы дренируется лимфа от средней трети прямой кишки. Далее лимфа оттекает в верхние прямокишечные лимфоузлы.

8. Внутренние подвздошные лимфатические узлы локализуются по ходу внутренней подвздошной артерии, на боковой стенке малого таза. В них поступает лимфа от прямой кишки, мочевого пузыря, матки, влагалища, предстательной железы. Выносящие лимфу сосуды направляются к общим подвздошным лимфатическим узлам.

9. Поверхностные паховые лимфатические узлы располагаются под паховой связкой на бедре, в бедренном треугольнике. Они получают лимфу от дистального участка анального отдела прямой кишки. Кроме того они дренируют лимфу от тканей промежности, ягодичной области, наружных половых органов, нижней половины живота. Далее лимфа оттекает в глубокие паховые и наружные подвздошные лимфатические узлы.

10. Глубокие паховые лимфатические узлы находятся в проекции поверхностных паховых, но под широкой фасцией бедра и принимают лимфу от последних, а также от нижних конечностей. Отток в дальнейшем направляется в подвздошные лимфоузлы.

11. Наружные подвздошные лимфатические узлы расположены вокруг наружных подвздошных сосудов. Эти узлы являются транзитными для лимфы анального отдела прямой кишки. В них впадают лимфатические сосуды из глубоких и поверхностных паховых лимфатических узлов. Далее лимфа направляется в общие подвздошные и поясничные лимфоузлы.

Иннервация прямой кишки

Иннервация прямой кишки осуществляется парасимпатическими и симпатическими стволами. Симпатическая иннервация осуществляется из нижнего брыжеечного сплетения и сплетения у средних и нижних прямокишечных артерий. Парасимпатическая иннервация из nn.splanohnici pelvini от крестцового парасимпатического ядра. В стенке кишки формируется подслизистое и межмышечное нервные сплетения. Наружный анальный сфинктер иннервируется половым нервом (p.pudendus).

Большое практическое значение имеют сведения об окружающих прямую кишку клетчаточных пространствах. Они разъединены мышечными пластинами и содержат жировую клетчатку, лимфатические сосуды и узлы, кровеносные сосуды и нервы. Пельвеоректальное пространство (spatium pelvirectale) представляет собой треугольное пространство, направленное своим основанием кверху и ограниченное сверху брюшиной тазового дна, медиально - прямой, снизу и с боков - t.levator ani. Сзади прямой кишки оба пельвеоректальных пространства соединяясь образуют ретроректальное пространство.

Исшиоректальное пространство (spatium ischiorectale) внизу ограничено кожей, с боков - фасцией внутренней запирательной мышцы, сверху - t.levator ani. Сзади анального отдела билатеральные исшиоректальные пространства связаны между собой ретроанальным пространством. Тонкая поперечная перегородка отделяет от исшиоректального прстранства узкое подкожно расположенное перианальное пространство.

Основные физиологические функции прямой кишки сводятся к окончательному формированию, накоплению и выведению из кишечника каловых масс. Резервуарная функция осуществляется, в основном верхними (проксимальными) отделами прямой кишки. Эта функция прямой кишки обусловлена способностью ее стенок, несмотря на поступление в нее кишечного содержимого за счет тонуса поддерживать на определенном уровне внутримышечное давление, которое у здоровых людей вне акта дефекации составляет 2-4 мм рт.ст. Это оказывается возможным на протяжении определенного промежутка времени, точнее того времени, пока давление за счет переполнения кишки не поднимется до 40-50 мм рт.ст. При этом рефлекторно стимулируется моторная деятельность мышечного аппарата и возникает реакция сфинктеров и позыв на дефекацию.

Резервуарная функция обеспечивается также дистальным отделом прямой кишки. Участие анального отдела определяется деятельностью запирательного аппарата. Анальные сфинктеры находятся в состоянии постоянного тонического напряжения. Уровень его зависит от положения тела, внутрибрюшного давления, а также от колебаний давления в прямой кишке.

Удержание каловых масс при повышении этого давления обеспечивается рефлекторным и произвольным сокращением наружного анального сфинктера и мышц, поднимающих задний проход (m.levator ani). Особое значение в удержинии каловых масс имеет лонно-прямокишечная мышца, которая при сокращении изменяет угол между ампулярным и анальным отделами прямой кишки и способствует таким образом герметизации ее просвета.

Эвакуаторная функция прямой кишки обеспечивается сложным физиологическим актом дефекации. В нем участвуют мышечный аппарат всей прямой кишки. Начало акта дефекации связано с возникновением сокращения продольной и циркулярной мускулатуры. Увеличивается амплитуда пропульсивных волн, возникает ответная реакция сфинктеров. Внутренний сфинктер расслабляется вследствии действия ректоанального рефлекса. В результате возникает контакт кишечного содержимого со слизистой оболочкой анального канала, где имеется сенсорная зона. Контроль за деятельностью наружного сфинктера осуществляется произвольно.

Всасывательная функция слизистой оболочки прямой кишки значительно менее значима, чем в других отделах кишечника. Однако, возможно всасывание воды, некоторых ионов. На этом основано интраректальное введение некоторых лекарственных средств.

Яицкий Н.А., Седов В.М.

ЗАБОЛЕВАНИЯ ПРЯМОЙ КИШКИ
СТРОЕНИЕ И ТОПОГРАФИЯ ПРЯМОЙ КИШКИ

Прямая кишка располагается в полости малого таза, начинаясь проксимально у верхнего края III крестцового позвонка и оканчиваясь на промежности заднепроходным отверстием. Прямая кишка занимает самый задний отдел малого таза, прилегая изнутри к впадине крестца и коп­чика; вследствие этого кишка делает на своем протяжении два изгиба - верхний, обращенный выпуклостью кзади, и нижний- выпуклый. Спереди от кишки у женщин располагается влагалище с маткой и мочевой пузырь, а у мужчин - предстательная железа, семенные пузырьки с семявыносящими протоками и мочевой пузырь с уретрой

Конечный отдел сигмовидной кишки теряет свою брыжейку у верхнего края III крестцового позвонка, в том месте, где сигма непосредственно переходит в прямую кишку. Таким образом, прямая кишка нигде не имеет брыжейки; сверху на протяжении 3-4 см она покрыта брюшиной только спереди и по бокам, а ниже уровня дугласова кармана она целиком лежит вне брюшины.

Диафрагма таза делит прямую кишку на два отдела: верхний - тазовый и нижний (дистальный) - промежностный. Тазовый отдел со своей стороны подразделяется на внутрибрюшинную и подбрюшинную части; последняя включает в себя ампулу прямой кишки.

Длина всей прямой кишки составляет 13-15 см, из которых на промежностный отдел и анальный канал падает 3 см, на подбрюшинный отдел 7-8 см. , а на внутрибрюшинную часть 3-4 см. . С помощью введенного в прямую кишку указательного пальца, длина которого составляет 8-9 см, можно ощупать промежностную и почти всю подбрюшинную часть прямой кишки. Прямая кишка состоит из слизистой оболочки, подслизистого слоя и мышечной оболочки. Снаружи кишка покрыта довольно мошной фасцией (fascia propria rectij, которая отделена от мышечной оболочки тонким слоем жировой клетчатки. Важно отметить, что эта фасция окружает не только прямую кишку, но у мужчин

также и предстательную железу с семенными пузырьками, у женщин шейку матки.

^ СТРОЕНИЕ СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ ПРЯМОЙ КИШКИ

Слизистая оболочка прямой кишки покрыта цилиндрическим эпителием с большим количеством бокаловидных клеток; она содержит очень много либеркюновых желез, состоящих почти целиком из слизистых клеток. В случаях катаррального воспаления слизистой или полипоза ее из прямой кишки может выделяться очень большое количество слизи до 1-2 л в сутки.

Прямая кишка сообщается с расположенным на коже наружным отверстием заднего прохода посредством так называемого анального канала длиной в 2-2,2 см. Анальный канал иннервируется по преимуществу чувствительными ветвями срамного нерва, что важно знать при производстве обезболивания или заднего прохода и анального зуда.

В самом нижнем отделе прямой кишки, на 2-2,2 см выше анального отверстия, слизистая оболочка образует ряд вертикально расположенных параллельных возвышений. Это так называемые столбики Морганьи. Столбики Морганьи образованы складкой слизистой оболочки, покрывающей валик, созданный более или менее значительным мышечным пучком. Между каждыми двумя столбиками Морганьи получается углубление в виде желобка, который заканчивается дистально слепым кармашком или синусом, замкнутым снизу складкой слизистой оболочки - полулунной заслонкой.

Полулунные заслонки образуют в дистальном отделе прямой кишки на уровне гребешковой линии отдельные полости или кармашки. Каждый кармашек ограничен с наружной стороны слизистой оболочкой прямой кишки, с внутренней стороны полулунной заслонкой, а по бокам - столбиками Морганьи. Эти кармашки обозначаются анатомами как ректальные синусы, клиницистами - прямокишечными криптами. Глубина крипт колеблется от 0,2 до 0,8 см.

В ректальных криптах могут застревать различного рода инородные тела или твердые частички кала. Как раз здесь в области ректальных крипт возникает чаще всего гнойное воспаление слизистой прямой кишки, которое может дать повод к развитию острого парапроктита и служить источником прямокишечных свищей.

Мышечная оболочка прямой кишки состоит из двух хорошо выраженных слоев - наружного продольного и внутреннего циркулярного. Внутренний циркулярный мышечный слой прямой кишки, равномерный в тазовом ее отделе, заметно утолщается в самом дистальном отрезке кишки, образуя здесь внутренний жом заднего прохода (sphincter ani interims).

^ СФИНКТЕР ЗАДНЕГО ПРОХОДА

Наружный сфинктер заднего прохода (m. sphincter ani externus) играет основную роль в удалении кала и кишечных газов. Наружный сфинктер заднего прохода представляет наиболее поверхностную мышцу промежности, так как самые дистальные круговые волокна ее лежат тотчас под кожей заднепроходного отверстия. Наружный жом в виде широкого кольца окружает самый нижний участок прямой кишки и весь анальный канал. Кольцо сфинктера охватывает анальный канал не правильной трубкой, а как бы конусом, который суживается книзу в сторону анального отверстия. Высота его составляет 2 0- 2 5 мм, а толщина - 8-10 мм.

Наружный сфинктер заднего прохода разделяется на три обособленные части.

1. Первая самая поверхностная (дистальная) и самая внутренняя часть жома носит название подкожной порции наружного сфинктера. При трещинах заднего прохода наблюдается спазм подкожной порции сфинктера. Рассечение этой порции жома безопасно - оно не отражается на запирательной функции наружного сфинктера в целом.

2. Вторая часть наружного жома расположена несколько глубже и концентрически по отношению к первой, обозначается как поверхностная порция наружного жома. Важной отличительной особенностью этой мышцы, несколько более мощной, чем подкожная часть жома, является то, что она, окружая задний проход, прикрепляется спереди и сзади на некотором расстоянии от него к неподвижным

образованиям тазового дна: спереди - к сухожильному центру промежности, а также к луковично-пещеристой мышце, сзади же - к верхушке копчика.

3. Третья, самая глубокая и самая мощная часть сфинктера состоит только из круговых непрерывных мышечных волокон, образующих сплошное кольцо вокруг анального канала на уровне гребешковой линии.
^ КРОВОСНАБЖЕНИЕ ПРЯМОЙ КИШКИ И ПРОМЕЖНОСТИ

Кровоснабжение прямой кишки осуществляется верхней, средней и нижней геморроидальными артериями. Из них первая артерия непарная, а остальные две парные, подходящие к кишке с боковых сторон.

Нижняя брыжеечная артерия начинается от аорты на уровне

II поясничного позвонка; она довольно быстро делится на
свои основные ветви:

a. Colica sinistra, a.sigmoidea и a.haemorrhoidalis superior. A. Colica sinistra распадается на восходящую ветвь и нисходящую ветвь, направляющуюся к сигме.

A. Haemorrhoidalis superior является конечной ветвью нижней брыжеечной артерии; она разделяется на уровне

III крестцового позвонка на 2-3 ветви, из которых одна
проходит книзу по задней поверхности кишки, а две
другие - по боковым ее стенкам.

Средние прямокишечные артерии (снабжают кровью ампулу прямой кишки.

Нижние прямокишечные артерии, как правило, в виде одного ствола или, чаще, 2-3 ветвей. Пройдя клетчатку седалищно-прямокишечных впадин, они вступают в стенку прямой кишки в границах промежностного ее отдела, снабжая кровью также наружный сфинктер и перинеальную кожу. Добавочные ветви дистальный отдел кишки получает от средней крестцовой артерии (a. sacralis media).

Вены прямой кишки идут вместе с артериями. Отток венозной крови осуществляется по двум направлениям - через систему воротной вены и через систему полой вены (средние и нижние прямокишечные вены). В стенке дистального отдела кишки располагаются густые венозные сплетения - подслизистое и связанное с ним подфасциальное и подкожное, расположенное в области сфинктера и анального канала.
^ ЛИМФАТИЧЕСКАЯ СИСТЕМА ПРЯМОЙ КИШКИ

Лимфатическая система имеет значение в распространении инфекции и метастазирования рака прямой кишки. Всеми авторами описываются густые лимфатические сети в коже и подкожной клетчатке заднего прохода, в слизистой и подслизистой оболочках прямой кишки. Эти лимфатические сети связаны между собой многочисленными коллатералями. Установлены четыре самостоятельных пути оттока лимфы из различных отделов прямой кишки.

1. 
   Лимфатические пути, дренирующие лимфу из
   промежностного отдела прямой кишки, анального канала и
   клетчатки ишио-ректальной впадины, направляются к
   паховым лимфатическим узлам, проходя через бедренно-
   паховую складку. По этим путям происходит распро­странение анаэробной инфекции из параректальной
   клетчатки на мошонку, паховую область и переднюю
   брюшную стенку, а также метастазирование низких раков
   прямой кишки в паховые лимфатические узлы.
2. 
   Из участка задней стенки прямой кишки,
   расположенного в области гребешковой линии, берут
   начало крестцовые лимфатические сосуды, которые
   проникают в ретро-ректальное пространство выше уровня
   тазовой диафрагмы и впадают в крестцовые лимфатические
   узлы. Таким путем возникают обычно позади-прямокишечные
   абсцессы.

3. В лимфатической сети нижней половины ампулы
прямой кишки, где разветвляются средние и нижние
прямокишечные артерии, начинаются лимфатические пути,
которые сопровождают ветви упомянутых сосудов и
вливаются в лимфатические узлы боковой стенки таза в
области деления подчревных сосудов. Кроме того, часть
лимфатических сосудов этого отдела кишки направляется
вверх вдоль ветвей верхней прямокишечной артерии и
вливается в лимфатические узлы брыжейки сигмы.

4. От проксимальной половины прямой кишки
лимфатические сосуды идут только кверху вдоль а.
haemorrhoidalis superior и вливаются в лимфатические
узлы нижней брыжеечной артерии и аорты.
^ ИННЕРВАЦИЯ ПРЯМОЙ КИШКИ И МЫШЦ ТАЗОВОГО ДНА

В стенке прямой кишки заложены ауэрбахово и мейснерово нервные сплетения, обладающие автономной функцией. Периферическая иннервация прямой кишки осуществляется симпатическими и спинальными нервами. Симпатическая иннервация прямой кишки и всех тазовых органов берет начало в нижнем брыжеечном сплетении, которое образуется из ветвей 2-3-4-го поясничных узлов пограничного симпатического ствола и нижнего мезентериального узла расположенного по соседству с одноименной артерией. Из нижнего мезентериального спле­тения образуется: а) верхнее прямокишечное сплетение проникающее в мышечную стенку прямой кишки; б) довольно мощный подчревный нерв, который опускается в малый таз разделяясь при этом на множество взаимно связанных ветвей.

Из этого сплетения отходят многочисленные ветви, которые образуют вторичные нервные сплетения для прямой кишки, предстательной железы, мочевого пузыря и семенных пузырьков у мужчин, а у женщин - для матки, влагалища и мочевого пузыря.

Для практических целей важно знать, что разветвления симпатических нервов вызывают депрессирующий эффект, т. е. расслабление мышечной оболочки прямой кишки при одновременном сокращении внутреннего сфинктера. Спинальные нервы, т. е. разветвления передних

корешков II, III, IV сакральных нервов, обусловливают сокращение обеих мышечных оболочек прямой кишки и расслабление внутреннего жома. Кроме того, ряд авторов указывает, что в этих спинальных нервах заложены чувствительные волокна, передающие ощущение заполнения кишки и позывы к дефекации.

Большое практическое значение имеет нижний геморроидальный нерв, который иннервирует наружный сфинктер заднего прохода. Этот нерв является первой ветвью общего срамного нерва, который возникает из передних корешков II, III, IV сакральных нервов.
^ ОБЪЕКТИВНОЕ ИССПЕДОВАНИЕ БОЛЬНЫХ

Осмотр и ощупывание области заднего прохода является

первым этапом объективного исследования. Его следует производить в коленно-локтевом положении или уложив больного на операционное кресло как бы для операции геморроя. Хорошее освещение - естественное или искусственное совершенно обязательно. После разведения ягодиц руками в первую очередь осматривается крестцово-копчиковая область, для выяснения вопроса об эпителиальном копчиковом ходе. При осмотре заднего про­хода легко обнаруживаются узлы наружного геморроя, или бахромки, наружные отверстия прямокишечных свищей, мацерация эпителия и экскориации, наблюдаемые при вторичном зуде, гиперкератоз кожи и радиальные складки, ее, характерные для первичного зуда, а также более редкие патологические состояния (кондиломы, эпителиомы, туберкулезные язвы заднего прохода). Простым осмотром определяется отек анального отверстия и выбухание наружу внутренних узлов при обострении геморроя, а также выпадения этих узлов или опущение слизистой прямой кишки. Во время осмотра рекомендуют больному натужиться, при этом обнаруживается выпадение прямой кишки или полипов, сидящих на длинной ножке.

При ощупывании анальной области концом указательного пальца определяется болезненное уплотнение, характерное для инфильтративной формы парапроктита, в некоторых случаях направление свищевого хода.

Пальцевое исследование прямой кишки является совершенно необходимым методом распознавания многих заболеваний прямой кишки, в том числе и злокачественных ее опухолей. Это исследование выполняется указательным пальцем правой руки хирурга, на которую надевают тонкую резиновую перчатку. Пальцевое исследование при трещинах прямой кишки бывает часто совершенно невыполнимым из-за очень сильных болей и спазма сфинктера. Ощупывание пальцем слизистой прямой кишки при внутреннем геморрое не обнаруживает обычно никакой патологии. При жалобах больного на периодические кровотечения это является диагностическим признаком именно геморроя. Однако примерно у 5% больных в этих условиях кровотечение может зависеть от высоко расположенных, недоступных пальцу полипов или рака проксимального отдела прямой кишки и сигмы.

С помощью пальцевого исследования определяются полипы прямой кишки, стриктуру ее и часто рак.

Исследование пальцем является очень важным диагностическим приемом при остром и хроническом парапрок-тите. В первом случае оно дает возможность обнаружить болезненную инфильтрацию, а иногда и выбухание той или иной стенки прямой кишки. Во втором случае, т. е. при свищах прямой кишки, пальцевое ощупывание гребешковой линии позволяет выявить по меньшей мере у 75% всех больных внутреннее отверстие свища, расположенное в виде кратера, воронки, или каллезного инфильтрата. При введении в прямую кишку всего указательного пальца верхушка его достигает высоты 9 см от уровня анального отверстия, что дает возможность обследовать почти весь надбрюшинный отдел прямой кишки, имеющей протяженность 10 см.

Ректороманоскопия важный и широко распространенный метод исследования. Ректороманоскопия позволяет не только хорошо осмотреть и выявить патологические изменения слизистой оболочки прямой кишки и сигмы, но и выполнить иногда через тубус инструмента некоторые важ­ные для диагностики и лечения манипуляции. К этим последним относятся: взятие мазка с помощью тупфера или соскоба острой ложечкой со слизистой оболочки прямой кишки и сигмы для микроскопического анализа, производства биопсии опухолевидных образований; прижигание (электрокоагуляция) полипов и аденом.

Лабораторные и инструментальные методы исследования включают в себя также:

анализ крови, исследование кала, анализ мочи, коагулограмму, фистулографию, аноскопию, лапароскопию.

^ РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ПРЯМОЙ КИШКИ

Рентгенологическое исследование дистального отдела толстых кишок вместе с прямой имеет в ряде случаев большое диагностическое значение. Оно показано в следующих случаях: 1) когда при наличии болезненных симптомов со стороны прямой кишки (выделение крови и слизи при дефекации, длительные поносы или упорные запоры) мы не можем с помощью ректороманоскопии выяснить причины заболевания; 2) когда по характеру обнаруженных в прямой кишке и сигме патологических изменений (язвенное поражение слизистой, множественные полипы) можно заподозрить распространение болезненного процесса сторону вышележащих отделов толстых кишок; 3) когда ректоромано-скопия невыполнима вследствие органических препятствий в области прямой кишки (рубцовые стриктуры, трубчатые воспалительные сужения, опухоли, обтурирующие просвет прямой кишки).

1. 
   Рентгенологическое исследование толстых кишок, особенно дистального их отдела, производится с помощью контрастной бариевой клизмы.