ГЛАВА 7. ВРОЖДЕННЫЕ И ПРИОБРЕТЕННЫЕ ДЕФОРМАЦИИ КОСТЕЙ ЛИЦЕВОГО СКЕЛЕТА

Врожденные и приобретенные деформации костей лицевого скелета у детей являются тяжелой патологией челюстно-лицевой области. Это связано с особенностями роста, развития и формирования лицевого скелета.

По нашему мнению, все деформации костей лицевого скелета у детей можно разделить на группы в зависимости от основного заболевания, вследствие которого возникли эти деформации, а именно:

1) обусловленные врожденной расщелиной верхней губы, альвеолярного отростка и/или нёба;

2) после перенесенного вторичного деформирующего остеоартроза и анкилоза височно-нижнечелюстного сустава:

Одностороннего;

Двухстороннего;

3) обусловленные синдромами I и II жаберных дуг:

Несимметричные (синдромы Гольденхара, гемифациальной микросомии);

Симметричные (синдром Тричера-Коллинза, Франческетти и др.);

4) после удаления новообразований костей лицевого скелета;

5) обусловленные новообразованиями мягких тканей (лимфангиомой, гемангиомой, ней-рофиброматозом, ангиодисплазией и др.);

6) после травмы и воспалительных заболеваний (хронический остеомиелит челюстных костей: продуктивный, деструктивный, деструктивно-продуктивный);

7) врожденно-наследственного характера. Основными жалобами пациентов с зубоче-

люстными деформациями являются эстетические и функциональные нарушения.

КЛАССИФИКАЦИЯ ДЕФОРМАЦИЙ ЛИЦЕВОГО СКЕЛЕТА В.М. БЕЗРУКОВА (1981), В.И. ГУНЬКО (1986)

I. Деформации челюстей.

1. Макрогнатия (верхняя, нижняя, симметричная, несимметричная, различных отделов или всей челюсти).

2. Микрогнатия (верхняя, нижняя, симметричная, несимметричная, различных отделов или всей челюсти).

3. Прогнатия (верхняя, нижняя, функциональная, морфологическая).

4. Ретрогнатия (верхняя, нижняя, функциональная, морфологическая).

II. Сочетанные деформации челюстей (симметричные, несимметричные).

1. Верхняя микро- и ретрогнатия, нижняя макро- и прогнатия.

2. Верхняя макро- и прогнатия, нижняя микро- и ретрогнатия.

3. Верхняя и нижняя микрогнатия.

4. Верхняя и нижняя макрогнатия.

7.1. ДЕФОРМАЦИИ КОСТЕЙ ЛИЦЕВОГО СКЕЛЕТА, ОБУСЛОВЛЕННЫЕ ВРОЖДЕННОЙ РАСЩЕЛИНОЙ ВЕРХНЕЙ ГУБЫ, АЛЬВЕОЛЯРНОГО ОТРОСТКА И/ИЛИ НЁБА

Врожденная расщелина верхней губы и нёба относится к числу наиболее тяжелых и самых распространенных пороков развития и сопровождается совокупностью анатомических, функциональных и эстетических нарушений, что оказывает значительное влияние на каче-

ство жизни и социальную реабилитацию данной группы пациентов.

Многообразие методов лечения пациентов с врожденной расщелиной направлено на воссоздание анатомической целостности верхней губы, альвеолярного отростка и нёба с целью полноценного восстановления таких функций, как сосание, глотание, дыхание, жевание, речь, а также улучшения внешнего вида больного.

После основных этапов комплексной реабилитации данной группы пациентов (хейло- и уранопластики) нередко формируются вторичные деформации мягких тканей и скелета лица.

На развитие вторичных деформаций существенное влияние оказывают следующие факторы:

1. Сроки проведения хирургических вмешательств. Одна и та же манипуляция, проведенная в разные возрастные периоды, может приводить к различным последствиям для развития челюстно-лицевой области.

2. Нарушение техники операций. Осложнения (вторичное заживление), которые приводят к рубцовым деформациям мягких тканей, влияют на рост и развитие лицевого скелета.

По мере роста ребенка деформация верхней челюсти усугубляется и влечет за собой вторичную деформацию нижней челюсти, вызывая нарушение соотношения зубов, зубных рядов и челюстных костей, дизокклюзию в различных отделах, мезиальную окклюзию и т.д.

При внешнем осмотре и оценке контуров лица пациентов с зубочелюстными деформациями после хейло- и уранопластики отмечается уплощение средней зоны лица, нижняя губа перекрывает верхнюю, профиль лица вогнутый или прямой.

У данной категории пациентов, как правило, отмечается нарушение положения отдельных зубов, адентия, скученность зубов, ретрузия нижних зубов, сужение верхнего и/или нижнего зубных рядов, деформация альвеолярных отростков, мезиальная окклюзия.

Использование для лечения больных с зу-бочелюстными деформациями после хейло- и уранопластики только ортодонтических методов не всегда обеспечивает в полной мере ожидаемого результата, в связи с этим необходимо проведение комплексного ортодонтического и хирургического лечения (проведение ортогна-тических операций).

Ортогнатическое хирургическое лечение целесообразно проводить по завершении роста

мозгового и лицевого отделов черепа - в 16-18 лет и позже.

Непосредственно перед проведением ортог-натического хирургического лечения проводится клиническое и рентгенологическое обследование пациента, включающее орто-пантомографию, телерентгенографию головы в прямой и боковой проекциях, томографию ВНЧС. С целью планирования хирургического лечения проводится расчет телерентгенограмм для определения параметров костных структур лицевого и/или мозгового отделов черепа в цифровом аспекте и степени нарушения соотношения структур между собой. Изготавливаются гипсовые модели челюстей. Модели гипсуются в артикулятор, с помощью которого ортодонт и хирург совместно планируют конструктивный прикус, при котором может быть достигнут удовлетворительный функциональный и эстетический результат, и на основании этого изготавливается сплинт (жесткий позиционер), фиксирующий окончательное положение челюстей.

Ортогнатическое хирургическое лечение больных с врожденной расщелиной верхней губы и нёба в зависимости от результата расчета телерентгенограмм, условий и вида деформации может проводиться на нижней челюсти, верхней челюсти и одномоментно на обеих челюстях, в том числе с использованием различного вида трансплантатов.

Следует отметить, что одномоментная костная пластика дефекта передней стенки верхней челюсти и расщелины альвеолярного отростка, помимо стабилизации фрагментов верхней челюсти во время и после операции, создает оптимальные условия для проведения вторичной ринохейлопластики, обеспечивая необходимую костную основу для деформированного крыла носа на стороне расщелины, а также позволяет обеспечить стабильный результат для окончательного рационального протезирования.

Не у всех пациентов с верхней микро- и ре-трогнатией, обусловленной врожденной расщелиной верхней губы и нёба, возможно проведение остеотомии верхней челюсти. Это относится к следующим группам пациентов: ранее перенесшим велофарингопластику; имеющим микростому в связи с неоднократными корригирующими хирургическими вмешательствами на мягких тканях средней зоны лица, а также при обширных дефектах нёба, замещенных тканями стебельчатого лоскута. Таким

пациентам с целью достижения оптимального анатомо-функционалыюго результата показано проведение ортогнатического хирургического вмешательства на нижней челюсти, с наиболее выгодной оптимизацией конструктивного прикуса и последующим рациональным протезированием.

При необходимости для достижения максимального эстетического результата проводят

такие операции, как вторичная ринохейлопла-стика, коррекция красной каймы верхней губы и т.д.

Ортогнатическое хирургическое лечение приводит к полному восстановлению функций и улучшению внешнего вида пациента, что является одним из завершающих этапов медицинской и социальной реабилитации данной категории подростков.

Рис. 7.1. а-в - внешний вид больных; г-е - состояние окклюзии; ж-и - телерентгенограмма (ТРГ) в боковой проекции

Рис. 7.2. Зубо-челюстно-лицевые деформации у пациентов с врожденными расщелинами губы и нёба: а-в - внешний вид больных; г-е - состояние окклюзии; ж-и - ТРГ в боковой проекции

Рис. 7.3. Пациент 18 лет. Врожденная полная левосторонняя расщелина верхней губы, альвеолярного отростка и нёба. Верхняя микро-ретрогнатия. Нижняя макрогнатия. Мезиальная окклюзия. Множественный кариес: а-в - внешний вид больного; г-з - состояние окклюзии

Рис. 7.4. Ребенок 12 лет. Врожденная полная двусторонняя расщелина верхней губы, альвеолярного отростка, твердого и мягкого нёба. Рубцы верхней губы, нёба после хейло- и уранопластики. Деформация кожно-хрящевого отдела носа: а, б - уплощение средней зоны лица, профиль лица вогнутый, нижняя губа выступает кпереди и перекрывает верхнюю; в-д - мезиальная окклюзия, сужение верхнего зубного ряда, адентия, нарушение положения отдельных зубов, тортоаномалия

Рис. 7.5. Состояние окклюзии пациентов с зубоче-люстными деформациями после хейло- и уранопластики, не получавших ортодонтического лечения

Рис. 7.6. Состояние окклюзии пациентов с зубочелюстными деформациями после хейло- и уранопластики, получающих ортодонти-ческое лечение на этапе подготовки к ортогнатической операции

Рис. 7.7. Ребенок 14 лет. Врожденная полная левосторонняя расщелина верхней губы, альвеолярного отростка, твердого и мягкого нёба. Дефект передней стенки верхней челюсти слева. Снимок сделан во время операции

Рис. 7.8. Ребенок 17 лет. Врожденная полная левосторонняя расщелина верхней губы, альвеолярного отростка, твердого и мягкого нёба. Верхняя ретромикрогнатия. Задняя ротация нижней челюсти. Мезиальная окклюзия. В течение года находилась на предоперационном ортодонтическом лечении: а, б - внешний вид больной; в, г - состояние окклюзии; д - ТРГ в боковой проекции

Рис. 7.9. Ребенок 17 лет. Врожденная полная левосторонняя расщелина верхней губы, альвеолярного отростка, твердого и мягкого нёба. Верхняя микро-ретрогнатия. Нижняя макрогнатия, задняя ротация нижней челюсти. Мезиальная окклюзия. Частичная адентия. Рубцы верхней губы, нёба. Деформация кожно-хрящевого отдела носа: а, б - внешний вид больной; в, г - состояние окклюзии; д - ТРГ в боковой проекции

в

д

Рис. 7.10. Ребенок 17 лет. Врожденная полная правосторонняя расщелина верхней губы, альвеолярного отростка, твердого и мягкого нёба. Дефект твердого и мягкого нёба, замещенный тканями стебельчатого лоскута. Верхняя микро-ретрогнатия. Нижняя макрогнатия. Мезиальная окклюзия. Частичная вторичная адентия зубов 13, 12, 11, 21-24. Внешний вид больного до (а) и после (б) лечения (остеотомии нижней челюсти). ТРГ в боковой проекции до (в) и после (г) лечения. Деффект нёба замещенный стебельчатым лоскутом (д)

Рис. 7.11. Ребенок 16 лет. Врожденная полная правосторонняя расщелина альвеолярного отростка твердого нёба. Умеренная макрогнатия: а, б

На верхней челюсти определяется костный дефект твердого нёба и альвеолярного отростка размером 9,4x38,2 мм, с неровными, нечеткими контурами, задняя носовая ость четко не визуализируется. Размеры нижней челюсти несколько увеличены

Рис. 7.12. Тот же ребенок через 6 месяцев. Состояние после остеотомии верхней и нижней челюстей, костной пластики дефекта передней стенки верхней челюсти и альвеолярного отростка. Положительный клинический и косметический эффект: а, б - мультиспиральные компьютерные томограммы в 30-реконструкции.

Визуализируются признаки остеорепарации в зоне остеотомий и костной пластики по нормотрофическому типу, несколько уменьшились размеры костного дефекта твердого нёба в переднем отделе

7.2. ДЕФОРМАЦИИ КОСТЕЙ ЛИЦЕВОГО СКЕЛЕТА ПОСЛЕ ВТОРИЧНОГО ДЕФОРМИРУЮЩЕГО ОСТЕОАРТРОЗА ВИСОЧНО-НИЖНЕЧЕЛЮСТНОГО СУСТАВА

Первично-костные заболевания ВНЧС возникают вследствие воспалительного процесса или травмы (см. гл. 4).

После лечения этого вида патологии, которое представлено остеотомией ветви (или ветвей - при двухстороннем поражении) нижней челюсти с удалением патологических разрастаний костной ткани, поражение ростковой зоны в области головки мыщелкового отростка нижней челюсти в детском возрасте приводит к отставанию в росте и возникновению деформации нижней челюсти и патогенетически связанных с этим деформациям и недоразвитию верхней челюсти (за счет развития зубоальвеолярного

удлинения в месте, противоположном дефекту) скуловых, височных костей, мышечным дисфункциям, нарушениям прикуса, снижению жевательной эффективности, эстетическим недостаткам.

Отсутствие движений нижней челюсти приводит к нарушению таких важных функций, как дыхание, глотание, жевание, речь, нанося серьезный ущерб здоровью ребенка, пагубно влияя на развитие многих систем организма. Неполноценность функции жевательного аппарата приводит к нарушению работы желудочно-кишечного тракта, углеводного, азотистого, водного обмена веществ, снижает работоспособность всего нейромышечного аппарата организма в целом, вызывая психоэмоциональный дискомфорт.

При одностороннем поражении развивается несимметричная микрогнатия, при двустороннем - симметричная микрогнатия («птичье лицо»).

Рис. 7.13. Ребенок 16 лет. Микрогнатия после двустороннего вторичного деформирующего остеоартроза ВНЧС. Дистальная окклюзия, скученность зубов: а, б - внешний вид больной; в - состояние окклюзии; г - мультиспиральная компьютерная томограмма с 3D-реконструкцией

Рис. 7.14. Ребенок 16 лет. Деформация тела и ветви нижней челюсти и верхней челюсти слева после лечения вторичного деформирующего остеоартроза левого ВНЧС: а, б - внешний вид больной; в - ортопантомограмма; г

Рис. 7.15. Ребенок 14 лет. Микрогнатия после двухстороннего вторичного деформирующего остеоартроза ВНЧС. Дистальная окклюзия, скученность зубов

7.3. ВРОЖДЕННЫЕ ДЕФОРМАЦИИ

ЧЕРЕПНО-ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ

ОБЛАСТИ, ОБУСЛОВЛЕННЫЕ СИНДРОМАМИ I И II ЖАБЕРНЫХ

ДУГ

I. Несимметричные - синдром Гольденхара, гемифациальной микросомии.

Различают три степени в зависимости от выраженности деформации лицевого отдела черепа.

Данные заболевания характеризуются недоразвитием половины нижней челюсти, гипоплазией или аплазией мыщелкового отростка, пороком развития височно-нижнечелюстного сустава, гипоплазией верхней челюсти, скуловой и височной костей на стороне поражения, односторонней макростомой (поперечной расщелиной лица), аномалией развития наружного уха, атрезией наружного слухового прохода, аномалией развития внутреннего уха, микро-или анофтальмом.

По мере роста ребенка отмечается асимметрия лица за счет недоразвития тела и ветви нижней челюсти на стороне поражения, смещение косметического центра подбородка в поражен-

ную сторону, уплощение тела нижней челюсти на здоровой стороне.

Данные деформации сопровождаются аномалией положения зубов, зубоальвеолярными деформациями, перекрестным прикусом, дис-тальной окклюзией; выражен наклон окклюзи-онной плоскости.

Лечение комплексное: ортодонтическое и хирургическое. Ортогнатические операции проводятся по окончании роста костей лицевого скелета. На этапах реабилитации в младшем и школьном возрасте применяется компрессионно-дистракционный остеогенез.

II. Симметричные - синдром Франческетти, Тричера-Коллинза.

Данное заболевание характеризуется симметричным недоразвитием нижней челюсти, микрогнатией, двухсторонней гипоплазией скуловых костей и орбит, антимонголоидным типом лица с опущенными в латеральной трети нижними веками, колобомой (дефектом) нижних век, арковидным нёбом или расщелиной твердого и мягкого нёба, деформацией ушных раковин.

Данные деформации сопровождаются скученностью зубов, зубоальвеолярным удлинением во фронтальном отделе, дистальной окклюзией.

Рис. 7.16. Ребенок 16 лет. Синдром Гольденхара. Несимметричная нижняя и верхняя микрогнатия: а-в - внешний вид больной; г - ТРГ в боковой проекции

Рис. 7.17. Тот же ребенок. Мультиспиральная компьютерная томограмма в 30-реконструкции. Синдром Гольденхара

Рис. 7.18. Ребенок 16 лет. Синдром Франческетти: а - внешний вид больной; б - состояние окклюзии; в, г - мультиспираль-ная компьютерная томограмма с 3D-реконструкцией; д - стереолитографическая модель; е, ж - планирование операции на стереолитографической и гипсовой моделях (продолжение рис. на с. 243, 244)

Продолжение рис. 7.18

Продолжение рис. 7.18

7.4. ДЕФОРМАЦИИ КОСТЕЙ ЛИЦЕВОГО СКЕЛЕТА ПОСЛЕ УДАЛЕНИЯ НОВООБРАЗОВАНИЙ

Резекция челюстных костей при удалении новообразований приводит к выраженным деформациям лица. Особенно деформации проявляются при отсроченных костно-пластических операциях или после таких осложнений, как воспаление ложа трансплантата при одномоментной костной пластике и др. Деформации зависят от локализации дефекта: ветвь, тело передний отдел нижней челюсти, ветвь и тело или тотальная резекция. При резекциях верхней челюсти деформации костей лицевого скелета выражены в меньшей степени и, как правило, замещаются сложными зубочелюстными протезами. Однако при этом могут возникать вторичные деформации на зубоальвеолярном уровне.

7.5. ДЕФОРМАЦИИ КОСТЕЙ ЛИЦЕВОГО СКЕЛЕТА, ОБУСЛОВЛЕННЫЕ НОВООБРАЗОВАНИЯМИ МЯГКИХ

ТКАНЕЙ

Формирование вторичных деформаций костей лица и зубочелюстных аномалий происходит вследствие длительного давления избыточного объема мягких тканей. Наиболее часто данные деформации происходят при лимфанги-оме различной локализации, нейрофиброматозе. При воспалении лимфангиомы и увеличении ее объема возрастает степень давления на структуры костного скелета и зубочелюстную систему, усугубляя выраженность вторичных деформаций костей лица и зубочелюстных аномалий.

У детей с лимфангиомой губы наблюдается задержка развития фронтального участка верхнего или нижнего апикального базиса (в зависимости от локализации лимфангиомы), что приводит к дизокклюзии.

У детей с диффузной лимфангиомой языка и мягких тканей нижней зоны лица определяется наличие вертикальной резцовой дизокклюзии различной степени выраженности в зависимости от выраженности макроглоссии. Наблюдается мезиальная окклюзия вследствие чрезмерного роста нижней челюсти, чрезмерное развитие подбородочного отдела, а также наличие трем и диастем в области нижнего зубного ряда.

При нейрофиброматозе половины лица отмечается макродентия, увеличение размеров альвеолярного отростка верхней и нижней челюстей на стороне поражения. Вследствие этого формируется верхняя и нижняя несимметричная макрогнатия, смещение косметического центра подбородка в здоровую сторону.

Рис. 7.19. Ребенок 12 лет. Дефект нижней челюсти справа от зуба 43 до средней трети ветви после удаления пролиферирующей фибромы: а, б - внешний вид больного; в - ортопантомограмма; г - обзорная рентгенограмма костей лица в прямой проекции

Рис. 7.20. Ребенок 16 лет. Деформация нижней челюсти после удаления новообразования

Рис. 7.21. Ребенок 15 лет. Нейрофиброматоз I типа: а-в - внешний вид; г - деформация зубных рядов и состояние окклюзии

Рис. 7.22. Ребенок 4 лет. Лимфангиома языка и дна полости рта: а, б - внешний вид больного; в - ТРГ в боковой проекции. Тот же пациент в 11 лет с деформацией нижней и средней зоны лица после: г, д - внешний вид больного; е - ТРГ в боковой проекции

Рис. 7.23. Ребенок 5 лет. Дефект и деформация верхней челюсти после удаления новообразования (гемангиома правой половины верхней челюсти). Мультиспиральная компьютерная томограмма с 3D-реконструкцией

Рис. 7.24. Ребенок 17 лет. Посттравматическая деформация верхней и нижней челюстей, дефект фронтального отдела нижней челюсти, вторичная адентия 32, 31, 41, 42. Сужение нижнего зубного ряда: а, б - внешний вид больного; в - модели челюстей; г - ТРГ в боковой проекции

Рис. 7.25. Ребенок 13 лет. Дефект и деформация ветви и тела нижней челюсти справа после перенесенного хронического деструктивно-продуктивного одонтогенного остеомиелита: а - внешний вид больного; б - ортопантомограмма

7.6. ВТОРИЧНЫЕ ДЕФОРМАЦИИ ЧЕЛЮСТНЫХ КОСТЕЙ ПОСЛЕ ТРАВМЫ И ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ

ЗАБОЛЕВАНИЙ

Травматические повреждения челюстно-лицевой области у детей составляют 9-15 % по отношению к травмам других локализаций и 25-32 % от всех повреждений лица у взрослых. Практически каждый четвертый пациент с челюстно-лицевой травмой - ребенок. В городах травмы лица у детей происходят в 10 раз чаще, чем в сельской местности.

Удельный вес больных с травматическими повреждениями челюстей составляет около 5 % от общего количества травм челюстно-лицевой области у детей, у 4,5 % больных эти повреждения сочетаются с ранами или ушибами мягких тканей.

Переломы челюстей чаще возникают при падении с высоты и в результате дорожно-транспортных происшествий. В подавляющем большинстве случаев травмируется нижняя челюсть. В 30 % случаев переломы сопровождаются закрытой черепно-мозговой травмой.

При травме лица и челюстей у детей повреждаются зоны роста, из-за чего нарушается гармоничное развитие тканей различных отделов лица. Это, а также проведенная неадекватно повреждению хирургическая обработка раны, является причиной разнообразных посттравматических и послеоперационных деформаций, приводящих к вторичным деформациям челюстных костей и нарушениям различных жизненно важных функций.

7.7. ЗУБОЧЕЛЮСТНЫЕ

ДЕФОРМАЦИИ ВРОЖДЕННО-

НАСЛЕДСТВЕННОГО ХАРАКТЕРА

В литературе имеются различные данные о частоте аномалий и зубочелюстных деформаций у детей и взрослых. Исследования показали, что зубочелюстные деформации встречаются у 33,7-95,3 % обследованных.

Этиология зубочелюстных аномалий и деформаций разнообразна. Ведущим этиологическим фактором, влияющим на формирование фенотипа лица в период эмбриогенеза, является наследственный. Роль экзогенных факторов

в формировании зубочелюстных аномалий всем известна.

В зависимости от силы проявления компенсаторных механизмов на окклюзионном, гнатическом, суставном и мышечном уровнях челюстно-лицевой области в процессе роста и развития лицевого скелета в разные возрастные периоды после рождения, а также продолжительности и силы воздействия этиологических факторов, происходит морфоорганная адаптация с формированием различных деформаций лицевого скелета. Патогенетическим механизмом их развития является угнетение или частичное прекращение роста основания и свода черепа, а также челюстных костей, убыль костного вещества, одной из причин которых являются эндокринные нарушения в организме.

У таких пациентов могут возникать нарушения со стороны различных систем органов, приводящие к возникновению хронической патологии, которая влечет за собой необратимые нарушения и декомпенсаторные изменения.

Деформации челюстно-лицевой области, приводящие к нарушению эстетики и функции, формируют определенное психологическое состояние у пациента, в результате чего меняется качество его жизни.

При выявлении степени деформации лицевого скелета необходимо оценить не только дисгнатические нарушения челюстно-лицевой области, которые могут формироваться из-за изменений в размерах и положении челюстных костей в разных плоскостях, но также и определить возможную компенсацию со стороны мягких тканей лица, которая может «камуфлировать» челюстную патологию, что способствует эстетической декомпенсации аномалии.

Дополнительные методы исследования проводятся с целью:

1) определения типа лица, выявления асимметричности патологии (изучение фотографий лица анфас и в профиль);

2) изучения окклюзионных соотношений верхнего и нижнего зубных рядов, выявления степени выраженности деформации на окклю-зионном уровне (антропометрическое исследование моделей);

3) проведения дифференциальной диагностики между дентоальвеолярной формой и гна-тической, а также исследования мягкотканого профиля лица пациента (рентгенологическое исследование: ОПТГ, ТРГ в боковой и прямой проекциях);

4) исследование нейромышечной и суставной адаптации (используют различные методики ЭМГ-исследования, миотонометрию, кине-зиографию, фонографию, аксиографию, МРТ и т.д.).

Существует множество классификаций зубо-челюстных аномалий, которые характеризуют положение зубов, зубных рядов, челюстных костей в трех плоскостях.

При изучении ТРГ головы в прямой и боковой проекциях определяются размеры челюстей (макрогнатия, микрогнатия, симметричная или асимметричная форма), положение челюстей в сагиттальной плоскости (прогнатия и ретрогна-тия), положение подбородочного отдела (проге-ния и ретрогения); характеристика положения челюстного комплекса в вертикальной плоскости (передняя и задняя ротации относительно плоскости переднего основания черепа, франкфуртской горизонтали).

Положение и размеры челюстных костей компенсируются на дентоальвеолярном уровне с образованием протрузии или ретрузии, интрузии и экструзии зубов, с изменением окклю-зионных взаимоотношений верхнего и нижнего зубных рядов, что приводит к формированию аномальной окклюзии.

Приведенные выше морфометрические изменения зубочелюстной системы формируют симптомокомплексы, характерные для различных разновидностей патологии.

I. КЛИНИЧЕСКИЕ, МОРФОМЕТРИЧЕСКИЕ РАЗНОВИДНОСТИ ГНАТИЧЕСКОЙ ФОРМЫ МЕЗИАЛЬНОЙ ОККЛЮЗИИ

Дисгнатические изменения (проявляющиеся со стороны размеров и положения челюстей в вертикальной и сагиттальной плоскостях) в челюстно-лицевой области при мезиальной окклюзии могут иметь эстетическую компенсацию со стороны мягких тканей лица, но чаще всего этого не происходит.

На ТРГ головы в боковой проекции помимо сагиттальных изменений в положении и размерах челюстей отмечается вертикальное смещение (задняя ротация) верхней и нижней

челюстей относительно плоскости основания черепа.

На дентоальвеолярном уровне - протрузия и экструзия фронтального отдела верхнего зубного ряда; экструзия фронтальной группы зубов нижнего зубного ряда.

II. КЛИНИЧЕСКИЕ, МОРФОМЕТРИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ГНАТИЧЕСКОЙ ФОРМЫ

ДИСТАЛЬНОЙ ОККЛЮЗИИ

Изменения в челюстно-лицевом скелете, приводящие к формированию симптомокомплекса дистальной окклюзии, связаны с сагиттальными размерами челюстей и их положением в трех плоскостях относительно плоскости основания черепа.

Патология окклюзии на гнатическом уровне может формироваться за счет деформации альвеолярной кости как верхней, так и нижней челюсти. Эти изменения, как правило, образуют «десневую улыбку».

При возникновении сагиттальных окклюзи-онных нарушений из-за деформации альвеолярного отростка верхней и нижней челюстей с образованием сагиттальной щели происходят изменения в положении челюстного комплекса по вертикали с задней ротацией верхней и нижней челюсти. Это приводит к формированию ретрогнатического положения верхней и нижней челюстей относительно плоскости основания черепа.

Существуют деформации челюстно-лицевой области, при формировании которых не определяется межчелюстного сагиттального нарушения. Все патологические процессы, которые приводят к изменению эстетики и функции, возникают за счет нарушения вертикальных параметров, как на гнатическом уровне, так и на дентоальвеолярном. При этом формирование аномалии происходит на уровне зубных рядов, с мезиализацией их в сагиттальной плоскости и изменением наклона фронтальной группы зубов и возникновением сначала «биальвеолярной», а затем «бимаксиллярной» протрузии, которая имеет специфичный комплекс фенотипических проявлений.

Рис. 7.26. Ребенок 16 лет. Гнатическая форма мезиальной окклюзии, обусловленная нижней макро-, прогнатией, верхней микро-, ретрогнатией, обратная резцовая дизокклюзия, сагиттальная щель 8 мм, вертикальная щель 3 мм: а - внешний вид больной; б - состояние окклюзии; в г - ортопантомограмма

Рис. 7.27. Ребенок 16 лет. Гнатическая форма мезиальной окклюзии, нижняя макро-, прогнатия, верхняя микро-, ретрогнатия, обратная резцовая дизокклюзия, сагиттальная щель 15 мм: а - внешний вид больного; б - состояние окклюзии; в - ТРГ в боковой проекции с расчетами; г - ортопантомограмма

Рис. 7.28. Ребенок 17 лет. Гнатическая форма мезиальной окклюзии, обусловленная нижней макро-, прогнатией, верхней микро-, ретрогнатией. Двустороннее сужение и ретракция верхнего зубного ряда. Обратная резцовая дизокклюзия, сагиттальная щель 15 мм, вертикальная щель 3 мм. Скученное положение фронтальной группы зубов, суправестибулоположение клыков верхнего зубного ряда: а - внешний вид больного; б - гипсовые модели больного; в - ТРГ в боковой проекции с расчетами; г - орто-пантомограмма

Рис. 7.29. Ребенок 16 лет. Дистальная окклюзия, гнатическая форма. Двухстороннее сужение и протракция верхнего и нижнего зубных рядов за счет деформационных изменений альвеолярного отростка верхней и нижней челюстей. Верхняя и нижняя ретрогнатия. Глубокая резцовая травмирующая дизокклюзия, сагиттальная щель 20 мм. Скученное и протрузионное положение фронтальной группы зубов верхнего и нижнего зубных рядов. Частичная вторичная адентия зубов 3.6, 4.7: а - внешний вид больного; б - состояние окклюзии; в - ТРГ в боковой проекции с расчетами; г - ортопантомограмма

вг

Рис. 7.30. Ребенок 16 лет. У пациентки определяется вертикальная лицевая асимметрия за счет изменения вертикальных параметров верхней и нижней челюстей. Бимаксиллярная протрузия. Нейтральная окклюзия в боковых отделах зубных рядов, прямая резцовая окклюзия: а - внешний вид больной; б - состояние окклюзии; в - ТРГ в боковой проекции с расчетами; г - ортопантомограмма

Рис. 7.31. Ребенок 16 лет. Значительная деформация лицевого скелета обусловлена преимущественно увеличением размеров нижней челюсти и смещением верхней челюсти кзади.

Макрогнатия. Ретрогения. Умеренно выраженная гипоплазия правого ВНЧС: а-в - мультиспиральные компьютерные томограммы. 3D-реконструкции

г

Рис. 7.32. Ребенок 17 лет. Верхняя микро-, ретрогнатия. Нижняя макрогнатия. Мезиальная окклюзия: а - внешний вид больного; б - состояние окклюзии; в - мультиспиральные компьютерные томограммы в 30-реконструкции; г - ТРГ в боковой проекции

Плоская спина - это отсутствие поясничного лордоза. Уплощение происходит из-за мышечного дисбаланса, вызывающего отклонение тазовых костей назад. Первый признак - потеря рельефа ягодиц, что заметно по джинсам.

Однако отсутствие кифоза и - это отражение сходной проблемы, но сверху.

Спина не будет казаться плоской из-за сохраненного изгиба в пояснице, но естественные изгибы выше грудного отдела стираются.

Варианты событий

Чаще всего изгибы позвоночника реагируют на проблемы связок передней части тела:

• грудной кифоз создан для того, чтобы защитить легкие и перикард. При фиксации диафрагмы на вдохе, данные структуры опускаются, натягивая связки, и кифоз выпрямляется;
• поясничный лордоз создан, чтобы уравновесить давление между грудной полостью, брюшной и малым тазом, и в случае опускания диафрагмы происходит смещение органов малого таза назад ;
• сглаживание поясничного лордоза происходит при фиксации диафрагмы на выдохе, спазме мышц живота, смещении центра тяжести вперед.

С чего начинать?

Существует множество утверждений о том, с чем связано уплощение изгибов позвоночника или синдром плоской спины. Чаще всего советуют использовать растяжки, укрепление мышц:

• на самом деле являются спазмированными и потому ослабленными, поскольку берут на себя функцию по удержанию статики без остальных мышечных цепочек. Совершенно не подойдут упражнения на разгибание спины, вызовут обострение болей в пояснице.
• Нельзя растягивать поясничные мышцы с помощью валика или полотенца. При спазмировании многораздельных, подвздошно-реберных мышц происходит разворот позвонков, который будет усиливаться при попытке вытянуть позвоночник.
• Нельзя восстанавливать изгибы с помощью йоги. Она не заставляет мышцы работать, а добавляет компенсации.

Людям с плоской спиной необходимо для восстановления биомеханики мышц спины выполнить две вещи:

1. Освободить диафрагму: взять мягкий, но упругий мяч, лечь на него животом у края ребер, расслабиться и дышать. Постепенно боль, связанная со спазмом, будет утихать. Затем передвигать дальше мячик вдоль ребер, освобождая все связки.
2. Укрепить ягодичные мышцы: лечь на пол, положив подушку под живот, поднимать ноги над полом. Если тяжело, то выполнять упражнение каждой ногой поочередно.

Лучшими упражнениями будут те, которые стимулируют правильное дыхание и укрепляют несколько групп мышц одновременно:

1. Тяга , закрепленного сверху: встать с легким наклоном, сгибая ноги в коленях, втянуть шею в подбородок, смещая голову назад. Захватить концы резиновой ленты и тянуть на себя, выпрямляя руки и отводя их за спину на выдохе
2. Подъемы в собаку мордой вниз: встать на четвереньки, отвести лопатки назад, стабилизируя плечи, подкрутить таз, чтобы напрячь мышцы живота. Из этого положения поднять таз вверх, выпрямляя постепенно ноги. Отталкиваться руками от пола, чтобы работали широчайшие мышцы. Направлять копчик вверх.
3. Выпады назад с разворотом тела: Встать прямо, сделать шаг правой ногой назад, одновременно вытянуть правую руку вперед и влево. Повторять с другой стороной.

Синдром плоской спины начинается с вертикального положения копчика и спазма мускулатуры тазового дна. Чтобы привести малый таз в порядок, нужно лежать на полу по 1-2 минуты в день, подкладывая под ребра и голову подушки. Ноги сгибать в коленях и плавно разводить в стороны.

← + Ctrl + →

Патология позвоночного столба

Врожденный кифоз

В основе врожденного кифоза лежит наличие клиновидных позвонков и аномалия их развития. Характер деформации определяется количеством клиновидных позвонков или полупозвонков. Возникает одновременно и искривление позвоночного столба во фронтальной плоскости, и искривление в сагиттальной плоскости, что приводит к возникновению горба. Чаще кифотический компонент преобладает над сколиотическим.

Симптомы . Кифозы на ранних стадиях не выявляются (до 5- 7 лет), затем появляется деформация позвоночного столба, мышечные валики в области длинных мышц спины. С возрастом деформация прогрессирует, а затем стабилизируется, но всегда она носит ригидный характер. Это заболевание сопровождается усталостью, через 10-15 лет появляется боль, неврологические симптомы за счет вторичных дегенеративных изменений в межпозвонковых дисках. Поясничному кифозу сопутствует лордоз. У больных в тяжелом состоянии наблюдается компрессия спинного мозга.

Рентгенологически выявляется клиновидный один или несколько позвонков. В смежных с ним позвонках с годами появляются костные разрастания различной формы и величины.

Лечение . В младшем детском возрасте кифоз лечат консервативно: укладки, ЛФК, разгрузка позвоночника, у более старших детей и взрослых - оперативно. Степень эффекта зависит от тяжести деформации, но обычно врожденные деформации позвоночного столба поддаются коррекции труднее. Производится либо спондилодез с применением костных трансплантатов и металлических фиксаторов, либо сегментарная вертебротомия в сочетании со спондилодезом.

Прогноз в раннем детстве более благоприятен, чем у подростков и тем более взрослых людей. Указанные операции определенно являются мерой предотвращения дальнейшего прогрессирования деформации позвоночного столба.

Синдром Кюммеля - Вернея (Kummel-Verneuil)

Синонимы : травматический спондилит, посттравматический кифоз позвоночного столба.

Через несколько недель или даже лет после травмы (2-3 года) в поясничном отделе развивается кифотическая деформация позвоночного столба на месте клиновидной деформации позвонка. Деформация позвонка развивается вследствие асептического некроза губчатого вещества позвонка как результат кровоизлияния после травмы. Болезнь Кюммеля-Вернея чаще возникает в поясничном1 отделе у взрослых лиц, занимающихся тяжелым физическим трудом, и спортсменов, преимущественно у мужчин.

Симптомы заболевания появляются внезапно, иногда же после повторной незначительной травмы, постепенно образуется болезненное выпячивание - горб (gibbus).

Рентгенологически определяется расширение межпозвонковых промежутков и развитие клиновидной формы пораженного позвонка. Болезнь Кюммеля-Вернея следует дифференцировать прежде всего с туберкулезным спондилитом и болезнью Кальве.

Лечение симптоматическое, разгрузка, ЛФК, массаж.

Прогноз не вполне благоприятный.

Спондилолистез

Смещение позвонка с нижерасположенного кпереди, кзади, в сторону. Соответственно различают передний, задний и боковой спондилолистез. И. М. Митбрейт (1978) установил 5 степеней смешения, нестабильный и стабильный спондилолистез. Различают спондилолистез диспластический (врожденная аномалия развития крестца), спондилолизный (дефект дуги), дегенеративный, травматический и «патологический», связанный с общим заболеванием (болезнь Пэджета и др.).

«Инволютивный» спондилолистез является синонимом «псевдоспондилолистеза», при нем смещение позвонка минимальное.

Спондилолиз

Врожденное недоразвитие дуги и разъединение позвонка на 2 части, встречается у 4-7% людей, при нем не отмечается смещение позвонка, однако считают, что он может служить в последующем основой спондилолистеза. Спондилолиз достигает 7-10% из числа наблюдений, чаще он проявляется у взрослых, у детей - редко. До 20 лет эта патология выявляется преимущественно у мужчин, после 40 лет - у женщин.

Начало заболевания выражается в деструктивных процессах в дисках. Фиброзное кольцо разволокняется, появляются ворсинчатые образования, позвонок соскальзывает, находят изменения и в замыкательных пластинках тел позвонков, в телах появляются кисты, диски разрушаются.

Симптомы . Постепенно появляется боль в пояснице, в нижних конечностях, сначала спорадическая, затем постоянная. Вскоре возникает уступ - углубление над остистым отростком сместившегося позвонка, усиление лордоза, изменение положения таза (наклон кпереди или кзади), крестец приобретает вертикальный вид, туловище кажется укороченным. На животе появляется поперечная складка, спина плоская, атрофия ягодичных мышц. С утяжелением заболевания могут появиться контрактуры в суставах нижних конечностей,

Рентгенологически . По мере смещения позвонка рост тела смещающегося позвонка замедляется, форма его деформируется. Чаще наблюдается смещение V поясничного позвонка. Иногда можно видеть клиновидный вырост на передне-нижнем крае сместившегося позвонка. Смещаться может один или несколько позвонков. Если это происходит в период роста, то позвонки приобретают трапециевидную форму. При крайней степени смещения позвонка - спондилолистезе V поясничный позвонок "висит" на связке, крестцовые позвонки приобретают удлиненную форму (И. М. Митбрейт, 1978).

Остистые отростки на смещенном позвонке отсутствуют или недоразвиты.

Лечение консервативное (разгрузка позвоночного столба, корсет, ЛФК, массаж, плавание, общеукрепляющее), в тяжелых случаях - оперативное - спондилодез и другие вмешательства).

Прогноз благоприятный при своевременном и правильном лечении.

Спондилоартроз (остеохондроз)

При деформирующем спондилоартрозе поражаются межпозвонковые диски, сочленения и тела позвонков. Это заболевание чаще встречается у мужчин в возрасте 40- 50 лет, иногда раньше. У больных астенией эта патология наблюдается в 10%, у лиц пикнического типа - в 83% (В. Д. Чаклин).

Симптомы . В начале заболевания появляется чувство неловкости и болевые ощущения, которые с течением времени становятся острыми, нередко иррадиирующими в межреберные промежутки, область ягодицы, бедро, голень, Затем появляется ограничение подвижности в позвоночнике, особенно боковой. Больные начинают страдать от передвижения, что заставляет их принимать вынужденную позу и изменять походку.

Рентгенологически выявляется наличие костных шипов или остеофитов в краевых отделах тел позвонков, иногда соседние позвонки «связываются» костными перемычками. Межпозвонковые хрящи и диски подвергаются дегенеративным изменениям, суживаются межпозвонковые щели. С течением времени может наступить анкилозирование пораженных позвонков.

Лечение консервативное, при неэффективности - оперативное: удаление межпозвонковых дисков с последующим спондилодезом. Рекомендуется разгрузка позвоночного столба, ношение ортопедических корсетов, санаторно-курортное лечение.

Прогноз относительно благоприятный.

Болезнь Кальве (Calve)

Синонимы : асептический некроз тела позвонка, vertebra plana, остеохондропатия тела позвонка.

В основе заболевания лежит асептический некроз тела позвонка с развитием в последующем деформации.

Симптомы . Отмечается боль и небольшой кифоз, напоминающий гиббус при туберкулезном спондилите. Боль часто иррадиирует в нижние конечности. В результате постоянной боли дети становятся малоподвижными, пассивными, избегают игр и охотнее лежат. Температурная реакция обычно отсутствует, хотя в некоторых случаях начало заболевания может быть более острым с повышением температуры тела до 37,2-37,8°. При осмотре обращает внимание пуговчатое выстояние остистого отростка пораженного позвонка. Чаще локализация болезни Кальве распространяется на нижние грудные позвонки (даже на верхнепоясничные).

Рентгенологически начало заболевания характеризуется остеопорозом центральной части тела позвонка, легким неравномерным уплощением замыкательных пластинок, затем резким уплощением тела до 1/3 или 1/4 его высоты. Уплощение тела позвонка равномерное, с ровными верхними и нижними краями. Кпереди уплощение более выражено. Плоский позвонок отделен от соседних расширенными межпозвонковыми дисками. Функция позвоночника нарушается, появляется боль, легкое ограничение подвижности. Болезнь протекает медленно, годами. Часто болезнь Кальве является случайной находкой рентгенолога.

Лечение консервативное (разгрузка позвоночника, физиотерапевтические процедуры, ЛФК, массаж, протеолитические ферменты).

Прогноз благоприятный.

Остеохондропатия апофизов позвонков (юношеский апофизит, болезнь Шойерманна - May)

Это заболевание описано Scheuermann в 1921 г., оно сопровождается появлением кифоза, чувства усталости, боли в позвоночнике в период 11-18 лет.

Симптомы. Искривление позвоночного столба имеет дугообразную форму, а не угловую, как при туберкулезе. Боль менее интенсивная, но распространенная, нет ригидности мышц.

Рентгенологически выявляются типичные изменения в апофизах позвонков, получившие название «позвонковый апофизит». Появляется клиновидная деформация тел позвонков. Изменяются и позвонковые диски, появляются «хрящевые узелки». В основе этой патологии лежит расстройство энхондральной оссификации в нижней части тела позвонка от давления, что влечет за собой клиновидную деформацию позвонка (May), сужение межпозвоночных пространств.

Лечение консервативное, массаж, ЛФК, постельный режим в па-чале заболевания.

Прогноз при юношеском кифозе благоприятный.

← + Ctrl + →
Врожденные пороки развития кисти и пальцев. Расщепление кисти Врожденные пороки развития тазового пояса и нижних конечностей

Рентгенологическое исследование позвоночника показано во всех случаях при подозрении на его первичные или вторичные изменения. Все применяемые при рентгенологическом исследовании позвоночника проекции можно разделить на основные и дополнительные. Основными проекциями для всех отделов позвоночника являются прямая и боковая, дополнительными для шейного отдела (рис.27) - проекция с поворотом на 15-20° (при этом хорошо выявляются суставные отростки и дужки шейных позвонков) и рентгенограммы атланто-окципитальной зоны в прямой проекции через открытый рот. Для грудного отдела в целях уточнения состояния суставов весьма пригодна полубоковая проекция при повороте туловища на 15-20°, аналогичная проекция применима также для получения «трудных» для проецирования верхних грудных позвонков. Для поясничного отдела в качестве дополнительных проекций применяют рентгенограммы в I и II косых положениях, т. е. с поворотом туловища пациента на 45°. Подобные рентгенограммы производят отдельно для каждой стороны (правой и левой); они незаменимы для уточнения состояния суставных отростков и щелей крестцово-подвздошных сочленений (рис. 28).

Рис. 27. Специальная проекция шейного отдела для изолированного выявления суставных отростков и дужек одной стороны.

Рис. 28. Проекция в I косом положении пояснично-крестцового отдела.

Рис. 29. Остеокластическая форма метастазов рака молочной железы, резкое разрежение губчатого вещества, патологическая компрессия VII позвонка. Томограмма грудного отдела позвоночника в боковой проекции.

Рис. 30. Резко выраженные дегенеративные изменения в шейном отделе: артроз, (функциональная рентгенография; снимок в положении разгибания, смещение лестницеобразного типа мало заметно).

За последнее время в диагностике заболеваний позвоночника получили большое распространение еще две методики рентгенологического исследования - послойное (см. Томография) и функциональное. При томографии значительно увеличивается разрешающая способность метода в выявлении очаговых и диффузных остеокластических процессов в губчатом веществе тел позвонков при таких поражениях, как туберкулезный спондилит, метастазы злокачественных опухолей, миеломная болезнь (рис. 29). Функциональное исследование (рентгенография в положении сгибания позвоночника и максимального разгибания) оказалось весьма полезным для уточнения степени смещения позвонков и функционального состояния межпозвонковых дисков при дегенеративных процессах в них («разболтанность дисков» при дегенеративных остеохондрозах позвоночника) (рис. 30, 31). Высокое качество рентгенограмм позвоночника может быть достигнуто только при применении отсеивающих решеток, оптимальных для каждого из отделов позвоночника укладок и (специально для пояснично-крестцовой области) надлежащей компрессии живота люфой и компрессионным поясом для рентгенографии в прямой проекции.

При травме позвоночника в задачи рентгенологического исследования входят определение типа перелома и его уточненной локализации и выявление наличия или отсутствия травматических смещений (переломовывихи). Практически следует иметь в виду, что при некоторых типах переломов, а особенно при переломовывихах, состояние дужек позвонков, их отростков (в частности, суставных) может иметь большее клиническое значение, чем перелом тела позвонка. Это особенно важно при травме шейного отдела позвоночника, когда односторонний вывих в какой-либо суставной паре (правой или левой) может быть просмотрен при использовании только шаблонной боковой проекции. При компрессионных переломах позвоночника симптом уплощения или клиновидной деформации тела позвонка (или тел при множественных переломах) при относительной сохранности высоты межпозвонковой щели является характерным. При часто встречающихся компрессионно-отрывных переломах тел позвонков, кроме снижения высоты тела позвонка, легко выявляются (на боковых рентгенограммах) отрыв и смещение кпереди передне-верхнего края его (анатомически - передне-верхней части апофизарного компактного кольца с частью губчатого слоя). Травматическое внедрение межпозвонкового диска в тело позвонка может быть легко просмотрено в тех случаях, когда при свежей травме хрящ диска внедряется в центральную часть верхней губчатой пластинки. В результате подобной травматической «хрящевой грыжи»), просмотренной при первоначальном рентгенологическом исследовании, впоследствии может развиться асептический некроз позвонка с прогрессирующим уплощением и другими рентгенологическими признаками (так называемый травматический спондилит Кюммеля - Вернея). При рентгенологическом динамическом наблюдении за последствиями травмы тел позвонков следует иметь в виду, что компрессионные переломы тел позвонков консолидируются по эндостальному типу, а следовательно, без рентгенологически выявляемого образования периостальной мозоли. Как правило, не срастаются переломы суставных и остистых отростков. Напротив, переломы поперечных отростков консолидируются иногда с обильным развитием костной мозоли. Как правило, при переломовывихах тел позвонков со смещениями образуется хорошо заметная мозоль, что объясняется костеобразующей функцией продольных связок позвонков (рис. 32 и 33).

Рис. 31. То же наблюдение, что и на рис. 30. Снимок в положении сгибания кпереди. Отчетливо видно смещение II и III позвонков.

Рис. 32. Консолидировавшийся компрессионно-отрывной перелом III поясничного позвонка (травматическая передняя хрящевая грыжа).

Рис. 33. Переломовывих I поясничного позвонка в стадии консолидации. Разрыв диска и перелом правого нижнего суставного отростка I поясничного позвонка, вывих I поясничного позвонка со смещением вправо, образование костной мозоли (указано стрелкой).

Рис. 34. Выраженные дегенеративные изменения тел суставов и дисков позвонков (слева полубоковая проекция, справа боковая проекция). Рентгенограмма полумацерированного препарата поясничного и крестцового отделов позвоночника.

При туберкулезном спондилите основными рентгенологическими признаками являются: 1) сужение межпозвонковой щели; 2) деструктивные деформации тел позвонков с образованием краевых дефектов на смежных поверхностях позвонков; 3) развитие натечного абсцесса в виде паравертебральной тени; 4) длительное отсутствие репаративного костеобразования (в отличие от других инфекционных спондилитов, при которых наблюдается быстрое анкилозирование с окостенением связок). Следует подчеркнуть большое значение послойного исследования именно при туберкулезе позвоночника, главным образом для выявления невидимых на обычных рентгенограммах свежих и остаточных каверн в телах позвонков, натечных абсцессов, уточнения наличия или отсутствия костных спаяний и т. д. (подробнее - см. Спондилит).

При опухолевых поражениях позвоночника наибольшее значение имеет выявление метастазов.

В то время как выявление остеосклеротических метастазов не представляет трудностей, метастазы остеокластического типа, особенно так называемые диффузные, нередко выявляются с трудом. В этом отношении томография оказывает неоценимую помощь. Самыми общими рентгенологическими признаками остеоклазии при метастазах злокачественных опухолей являются следующие: 1) очаговое или диффузное разрежение структуры; 2) уплощение тел позвонков, часто с патологической компрессией (при этом, в отличие от травматической компрессии, вдавливаются и каудальная, и краниальная пластинки); 3) нередкое распространение процесса на дужки и их элементы; 4) отсутствие сужения межпозвонковых щелей, за исключением случаев патологических компрессий с внедрением диска в тело позвонка. Аналогичные рентгенологические признаки могут давать некоторые системные поражения позвоночника и всего скелета, в частности эндокринно-дистрофические платиспондилии у пожилых людей (так называемая старческая платиспондилия), болезнь Кушинга, миеломная болезнь, ретикулезы и т. д. Во многих случаях только при учете клинико-лабораторных данных (включая пункцию костного мозга), эндокринологического профиля и т. п. удается расшифровать полученные рентгенологические данные.

Дегенеративные процессы в позвоночнике - наиболее частая находка при рентгенологическом исследовании. Следует различать (образование клювовидных остеофитов на телах позвонков), межпозвонковый остеохондроз (сужение межпозвонковых щелей с краевыми остеофитами) и спондилоартроз (дегенеративная деформация суставов позвоночника). Нередко все эти три состояния комбинируются, однако наибольшее значение имеют дегенеративные изменения в межпозвонковых дисках как причина сдавлений корешков и вторичных радикулоплекситов. Снимки в косых положениях, томография и функциональная рентгенография дают в этом отношении очень ценную информацию (рис. 34).