Причины и лечение перфорации матки. Лечение перфорации матки у женщин

При использовании внутриматочной спирали может возникать ряд осложнений, о которых необходимо знать при выборе такого вида контрацепции.

Самопроизвольное изгнание спирали

Необходимо помнить, что внутриматочная спираль может самопроизвольно изгоняться из полости матки. Чаще всего такая ситуация возникает в первый год применения при использовании медь-содержащих спиралей.

Кроме того, первые три месяца, особенно периоды менструации, являются наиболее опасными в плане изгнания спирали. На частоту данного осложнения влияет множество факторов: возраст женщины, наличие родов в анамнезе, время введения и модель контрацептива.

Признаками изгнания спирали являются схваткообразные боли внизу живота, кровянистые выделения вне менструаций или при половом контакте, удлинение нитей, ощущение спирали во влагалище.

Маточная беременность

Ни один способ контрацепции не даёт стопроцентной гарантии

Ни один из существующих контрацептивов полностью не исключает возможность беременности. Маточная беременность может возникнуть при не диагностированном смещении или удалении спирали из полости матки. Это говорит о том, что после установлении спирали нужно быть очень внимательной к своему состоянию. При каких-либо неприятных ощущениях в интимной зоне необходимо обратиться к врачу. Также при «подозрении» на беременность, правильным решением является провести тест и прийти на прием к гинекологу.

При подтверждении диагноза маточной беременности спираль удаляют. Беременность желательно прервать. По статистическим данным, более половины беременностей, наступивших на фоне спирали, заканчиваются самопроизвольными выкидышами, преждевременными родами, также высок риск инфекции. Отмечены случаи развития аномалий плода, различных повреждений.

Однако выбор и принятие решение о судьбе данного малыша всегда зависит от самой женщины.

Внематочная беременность

Риск внематочной беременности гораздо выше, чем при других видах контрацепции. Это связано с тем, что установка спирали несколько изменяет перистальтику маточных труб. Также отмечена тенденция, что чем дольше женщина использует спираль, тем выше вероятность возникновения внематочной беременности.

Самым частым осложнением при использовании спирали является внематочная беременность. Данное состояние требует экстренной хирургической помощи.

Воспалительные заболевания репродуктивных органов

Воспалительные заболевания являются одним из самых частых осложнений при использовании спирали. Это могут быть как «свежие» инфекции, так и обострение хронических заболеваний.

При диагностике такого заболевания спираль, как правило, удаляют и проводят курс специфического лечения. Использовать внутриматочную контрацепцию снова можно через 6-12 месяцев.

Маточные кровотечения

На фоне использования спирали менструальные кровотечения могут стать обильными и приобретать характер массивных. Это связано с дополнительной травматизацией эндометрия и особенностей организма женщины. Регулярные сильные кровотечения могут привести к развитию анемии. Поэтому об изменениях характера менструации необходимо сообщить своему гинекологу. По результатам анализов крови (гемоглобин, гематокрит, количество эритроцитов) принимается решение о пролонгировании такого способа контрацепции.

Длительные и обильные менструации приводят к анемизации организма женщины. Это состояние является показанием для досрочного удаления спирали.

Боль

Если боли длятся более чем 2-3 месяца, это повод обратиться к врачу

Появление болевых ощущений может быть связано с повышением тонуса матки. Если боль появляется сразу после введения или в течение первых 2-3 менструаций, то вполне достаточно принять 1-2 таблетки аспирина. Этот препарат влияет на синтез ряда гормонов, что приводит к снижению сократительной активности матки. Более длительные болевые ощущения могут указывать на погрешности при введении спирали, что требует консультации гинеколога.

Содержимое

Перфорация матки - это опасное состояние, спровоцированное действиями медицинского работника. Патология требует незамедлительного лечения, так как является опасной для жизни. Современные диагностические методики позволяют вовремя определить перфорацию матки и предотвратить осложнения.

Причины и формы

Маточная перфорация возникает при проведении лечебных и диагностических манипуляций на области малого таза. Основными причинами патологии становятся:

• аборт (особенно на поздних сроках беременности);
• гистероскопия;
• биопсия;
• выскабливание с целью уточнения диагноза;
• установка внутриматочного контрацептива.

Предрасполагающими факторами риска являются:

• острый или хронический эндометрит;
• рубцевание мышечной ткани в результате операций;
• вмешательства, проведенные незадолго до очередной манипуляции;
• опухолевые процессы;
• гипоплазия матки;
• загиб;
• изменения, связанные с климаксом;

Выделяют полные и неполные повреждения стенок матки:

• к неполной перфорации относятся дефекты, при которых не нарушается внешний слой детородного органа (повреждение происходит внутри);
• полная перфорация является повреждением, проходящим через всю толщу органа.

Важной задачей медиков является дифференцирование патологических состояний. Полная перфорация представляет серьезную угрозу для здоровья и жизни женщины. Повреждение бывает неосложненным и осложненным. В последнем случае травмируется не только стенка матки, но и соседние органы.

Наиболее часто полная перфорация возникает при диагностическом выскабливании и хирургическом аборте. Для этих процедур используются инструменты с острием, которые легко режут слизистую оболочку.

Симптоматика и диагностика

Перфорация матки, для которой характерны яркие симптомы, не может остаться незамеченной. С этой патологией невозможно жить и не подозревать о своем состоянии. Зачастую пациентка в тот момент, когда происходит повреждение слизистого слоя матки находится в бессознательном состоянии, поэтому врачи не всегда могут быстро установить развитие патологического процесса. Главным признаком перфорации является внезапное кровотечение. Также врачи могут обнаружить, что у пациентки снизилось артериальное давление, и повысилась частота сердечных сокращений. Если говорить о симптомах, которые беспокоят женщину, то о маточной перфорации свидетельствует боль в области живота и спины, головокружение и слабость.

О том, что такое перфорация матки, знают все гинекологи. Поэтому врач может легко заподозрить повреждение мышечного слоя уже в момент операции. Основным признаком становится проваливание инструмента. В большинстве случаев вмешательство проводится вслепую, поэтому неожиданное углубление кюретки или другого приспособления наводит на мысль о перфорации.

Диагностировать патологию нетрудно, если во врем операции извлекается петля кишечника, сальник или яичник. В этом случае у врачей не остается никаких сомнений. Проведение гистероскопии требует создания давления в полости матки. Если произошло повреждение стенок, то оно снижается. При этом гистероскоп опускается на большую глубину, чем это было задумано.

Если перфорация возникла при установке внутриматочной спирали или в процессе ее эксплуатации, то врач обнаруживает отсутствие усиков в шейке матки. При попытке вытащить контрацептив возникает затруднение. При диагностике обязательно учитываются жалобы пациентки, если она находится в сознании.

Подозрение на перфорацию матки заставляет врача провести более детальную диагностику. Для этого осуществляется ультразвуковое сканирование. Во время обследования можно обнаружить присутствие свободной жидкости в брюшной полости, что сообщает о внутреннем кровотечении. Более точную картину повреждения соседних органов и состояния стенок матки покажет диагностическая лапароскопия, которая при необходимости сразу переходит в лечебную.

Лечение

Перфорация матки в большей части случаев лечится хирургически. Только неполное повреждение стенок детородного органа допускает консервативную терапию. Лечение предполагает применение антибактериальных препаратов, предотвращающих инфицирование раны, и кровоостанавливающих средств. В ряде случаев назначаются спазмолитики, противовоспалительные и сокращающие лекарства. При консервативной терапии осуществляется тщательное наблюдение за состоянием пациентки. Отсутствие улучшений обязывает применить хирургические методики восстановления целостности поврежденных стенок матки.

Полная перфорация предполагает проведение экстренной операции. В зависимости от возможностей медицинского учреждения, хирургическое вмешательство осуществляется лапароскопическим или лапаротомическим методом. Время проведения операции определяется тяжестью состояния пациентки. Ушивание повреждений занимает не более 30-60 минут. Если обнаружены перфорированные органы брюшной полости, то лечение может затянуться.

Ампутация матки осуществляется при множественных повреждениях и массивном кровотечении, угрожающем жизни пациентки.

После хирургического вмешательства женщина находится под наблюдением специалистов в течение 1-2 недель. В этот срок терапия дополняется медикаментозными средствами.

Осложнения

Перфорация матки сама по себе является осложнением лечебной или диагностической процедуры. Повреждение стенок детородного может усугубиться следующими обстоятельствами:

• прободение органов, расположенных поблизости (когда нарушается целостность кишечника, мочевого пузыря, яичника, фаллопиевых труб);
• перитонит (внутренняя оболочка брюшины воспаляется из-за проникновения патогенной флоры);
• гематома (в органах, расположенных возле матки, образуется сгусток крови);
• летальный исход (возникает из-за большой кровопотери и поздней диагностики перфорации матки).

Во избежание повреждения толщи матки, необходимо тщательно готовиться к любым видам вмешательства. Перед процедурой важно исключить воспалительный процесс. Предварительно следует сделать УЗИ и провести гинекологический осмотр для оценки размеров и положения обследуемого органа. Перфорацию можно предотвратить, если проводить любое вмешательство под контролем ультразвукового сканера.

При неправильном положении детородного органа перед проведением внутриматочного вмешательства на шейку накладывают щипцы, устраняющие угол преломления.

Прогноз

Перфорация детородного органа, обнаруженная своевременно, не представляет угрозы для жизни пациентки. Однако с репродуктивной функцией в будущем могут быть проблемы. Полная перфорация предполагает наложение швов, а это ведет к рубцеванию места повреждения. На протяжении всей беременности для женщины сохраняется риск разрыва этой зоны, так как в ней мышечная ткань заменяется соединительной. За женщинами, вынашивающими ребенка после маточной перфорации, осуществляется особый контроль и учащенный ультразвуковой мониторинг.

Точная, в смысле размеров повреждения, диагностика имеет весьма существенное значение: такая диагностика предопределяет дальнейшие мероприятия, так как если при простом и неосложненном прободении матки в отдельных случаях еще возможно применение консервативного лечения, то при повреждении органа брюшной полости категорически показано немедленное оперативное вмешательство. К сожалению, точная диагностика размеров повреждения при прободении матки часто весьма затруднительна. Мы наблюдали случаи, когда врач даже и не подозревал перфорации или когда объективные симптомы не давали никаких указаний на повреждение какого-нибудь органа брюшной полости, и тем не менее такие осложнения обнаруживались при лапаротомии.

Осложненные повреждения диагностируются чаще, чем неосложненные. В осложненных случаях прободное отверстие обычно большое, вследствие чего бывает сильное кровотечение и нередко наблюдается шок. Главным же симптомом осложненного прободения матки является выпадение через перфорационное отверстие кишечной петли, сальника и других органов. Объективное исследование при обильном внутреннем кровотечении может обнаружить наличие свободной крови в брюшной полости или быстро растущую гематому между листками широкой связки.

Следует указать еще на один симптом, на основании которого нам несколько раз удавалось диагностировать прободение матки в тех случаях, когда врач, производивший выскабливание, этого прободения не распознал. Данные, которые на словах сообщались оперировавшими и истолкование которых приводило нас к указанному диагнозу, заключались в следующем: во время выскабливания врач замечает, что кюретка перестает удалять части плодного яйца, а кровотечение продолжается или даже усиливается и, следовательно, нет данных, указывающих на то, что полость матки вполне опорожнена. Если это отмечается в самом начале операции, когда плодное яйцо полностью еще не могло быть удалено, подобное кровотечение весьма подозрительно на перфорацию.

Если же кровотечение происходит в конце операции и кюретка, свободно экскурсируя в полости, новых масс плодного яйца не выводит, а кровотечение продолжается, то либо опорожнение матки не закончено и в ней остался кусочек плодного яйца, либо кюретка находится не в полости матки, а в брюшной полости или в клетчатке таза. В подобных случаях нередко внезапно возникает острая боль или наступают явления шока, что служит значительным подтверждением диагноза прободения. Разумеется, что приведенный симптом начинающий и неопытный врач может усмотреть там, где перфорации нет, как, например, в начале операции, когда он еще не определил кюреткой места прикрепления плодного яйца и манипулирует в полости матки между ее стенкой и плодным яйцом или даже в канале шейки.

Уверенность в том, что произошло прободение, появляется, повторяем, главным образом тогда, когда из матки выпадает или извлекается какой-либо орган брюшной полости. В других же случаях можно лишь заподозрить перфорацию, так как многие симптомы, появляющиеся при перфорации, встречаются и при других патологических состояниях. Так, например, шок, явления внутреннего кровотечения, внезапные боли могут вызвать подозрение на внематочную беременность, с которой иногда и приходится дифференцировать прободение матки. Впрочем, дифференциальная диагностика между перфорацией матки и внематочной беременностью большого практического значения не имеет, так как и в том, и в другом случае необходимо немедленное оперативное вмешательство.

Одним из методов диагностики прободения матки является контрольное зондирование полости матки. Следует сказать, что даже при многократном введении зонда в полость матки и тщательном ощупывании им стенок матки можно не обнаружить прободного отверстия, если оно мало. При настойчивых же попытках отыскать перфорационное отверстие зонд может прибавить новые перфорационные отверстия или произвести прободение в матке, которая только ошибочно была сочтена за перфорированную. Контрольное зондирование противопоказано в тех случаях, когда полость матки инфицирована или имеется подозрение на инфекцию, так как при зондировании из полости матки новые массы инфекционного начала могут проникнуть в брюшную полость или тазовую клетчатку. Таким образом, контрольное зондирование допустимо прежде всего только в тех случаях, в которых возможность инфекции совершенно исключена. В тех случаях, когда имеется более или менее реальное подозрение на перфорацию и выжидательно-консервативное лечение представляет опасность, необходимо прибегнуть к другим диагностическим методам. При наличии инфекции можно применить с диагностической целью заднюю кольпотомию. Эта операция проста и менее опасна для инфицированной больной, нежели пробное брюшно-стеночное чревосечение. В настоящее время, когда мы, применяя местную и общую пенициллинотерапию, успешно боремся с инфекцией брюшной полости и при брюшно-стеночном чревосечении, задняя кольпотомии в значительной степени потеряла свои преимущества. В настоящее время в тех случаях, когда возникает необходимость уточнить диагноз прободения матки, методом выбора является брюшно-стеночное чревосечение.

Необходимые сведения для дифференциального диагноза можно иногда найти в анамнестических данных. Так, если достоверно известно, что до выскабливания у больной никакого воспалительного процесса не было и перитонеальные явления начались непосредственно после выскабливания, то подозрение на перфорацию получает некоторое подтверждение, ибо асцендирующий путь инфекции через трубы требует обычно больше времени, чем инфекция брюшины через перфорационное отверстие. Необходимо подчеркнуть, что такой ход развития заболевания наблюдается далеко не всегда. Иногда, впрочем, и после перфорации воспалительный процесс брюшины развивается медленно и не сразу приводит к тяжелому состоянию; с другой стороны, острое воспаление брюшины может начаться бурно непосредственно после аборта, хотя перфорации при этом не произошло. Так, например, может случиться при прорыве в брюшную полость гнойника, не распознанного перед выскабливанием, но такие случаи очень редки. Обычно же бурное начало и быстрое нарастание перитонеальных явлений непосредственно после выскабливания указывают на перфорацию особенно в тех случаях, когда эти явления разыгрываются на глазах врача, производившего выскабливание и хорошо, следовательно, знакомого с ходом операции.

Показания к операции . Не подлежит сомнению, что в ряде случаев прободение матки может окончиться благополучно без всякого оперативного вмешательства. Доказательством являются те случаи, при которых прободение своевременно не было распознано и последствия его в виде рубца на матке были случайно обнаружены при лапаротомии, предпринятой по другому поводу. Еще убедительнее обнаружение при лапаротомии врастания сальника в толщу стенки матки.

Но, для того чтобы применить консервативный метод лечения, необходимо быть совершенно уверенным, что прободное отверстие мало, внутреннего кровотечения нет, больная не инфицирована, в полость матки не выпала кишечная петля или сальник, брюшные органы не повреждены и нет никаких других побочных повреждений. Об этом можно думать лишь тогда, когда прободение произведено зондом, тонким расширителем, но отнюдь не такими инструментами, как кюретка, абортцанг или корнцанг. При перфорации зондом или тонким бужом маленькое отверстие может благодаря сокращению маточной мускулатуры быстро закрыться и не вызвать значительного кровотечения, однако все внутриматочные манипуляции должны быть немедленно прекращены. Влагалище плотно тампонируют, впрыскивают питуикрин Р или эрготин, на живот кладут давящую повязку, лед. Против развитая инфекции проводят общую пенициллинотерапию. При такой консервативно-выжидательной терапии необходимо, однако, внимательно следить за состоянием больной, чтобы не упустить момента, когда кровотечение или начинающийся перитонит потребуют оперативного вмешательства.

Если при операции выскабливания применялись большие кюретки, то и отверстие в матке будет большое. В случаях же большого отверстия в асептических и не осложненных ранениями других органах всегда показано оперативное вмешательство, во-первых, потому, что при больших повреждениях бывает сильное кровотечение, во-вторых, потому, что если такая рана и закроется самостоятельно, то оставшийся после нее широкий рубец представит собой locus minoris resistentiae: на месте этого рубца при последующих родах может произойти разрыв матки.

Методика операции . Операции по поводу прободения матки принадлежит к числу неотложных. Подготовка к операции производится поэтому только непосредственно перед операцией и состоит в основном лишь в опорожнении мочевого пузыря и дезинфекции брюшной стенки и наружных половых органов. Что касается дезинфекции влагалища и влагалищной части матки (при операции может возникнуть необходимость удалить матку), то их следует тщательно протереть стерильными марлевыми тупферами, смоченными спиртом, а затем смазать 5% йодной настойкой. Делать влагалищные спринцевания ни в коем случае недопустимо, так как промывная жидкость вместе с содержимым влагалища может попасть в матку и через перфорационное отверстие - в брюшную полость или тазовую клетчатку.

Обезболивание может быть произведено любым способом, применяемым при чревосечениях. Учитывая же нервно-психическое состояние, в котором в большинстве случаев находится больная, столь неожиданно подвергающаяся чревосечению, следует предпочесть общий наркоз, чаще всего ингаляционный эфирный наркоз.

Разрез брюшной стенки. Если нет подозрения на наличие побочных повреждений, то можно применить поперечный или продольный разрез брюшной стенки. Если подозревают повреждение органов брюшной полости, следует предпочесть продольный разрез.

Вопрос о том, как поступить с перфорированной маткой, решают главным образом в зависимости от наличия или отсутствия инфекции. При наличии инфекции удаление матки является наиболее надежным методом лечения. В тех случаях, когда инфекция только подозревается, решение зависит от ряда условий, среди которых играет роль возраст больной и наличие у нее детей. Если больная уже не молода и у нее есть дети, то при подозрении на инфекцию следует матку удалить; если больная молодая и детей у нее нет, то лишь при подозрении на инфекцию нужно сохранить матку, зашить перфорационное отверстие (после того, как края его будут сглажены скальпелем или иссечены) отдельными кетгутовыми лигатурами. Кроме этого, надо изолировать зашитое перфорационное отверстие от общей брюшной полости. Изоляцию зашитого перфорационного отверстия в матке можно произвести брюшиной мочевого пузыря, которая при беременности легко отделяется вместе с мочевым пузырем от шейки матки так, что ею можно покрыть и дно матки. Если перфорационное отверстие находится в задней стенке матки, то для его прикрытия можно воспользоваться сальником или сигмовидной кишкой.

Перед закрытием брюшной полости в нее вводят пенициллин, а в послеоперационном периоде проводят общую пенициллинотерапию.

Что касается метода операция при наличии развившегося перитонита, то при тяжелом состоянии больной иногда приходится ограничиться вскрытием и дренированием брюшной полости. Но если состояние больной позволяет, то, конечно, лучше удалить матку.

Абсолютно показана экстирпация перфорированной матки при злокачественных новообразованиях (рак шейки матки , пузырный занос , хорионэпителиома). Иногда экстирпацию матки приходится произвести при значительном повреждении в области шейки матки, которое сопровождается образованием большой гематомы в параметрии.

При повреждениях, локализующихся в области шейки, в клетчатке таза, между листками широкой связки образуется гематома, принимающая иногда большие размеры. Через перфорационное отверстие в подбрюшинные пространства могут попасть и части плодного яйца. В этих случаях главной задачей является не только удаление гематомы и частей плодного яйца, а надежный гемостаз, для чего нередко приходится отыскать и перевязать поврежденный сосуд. Что касается выбора метода операции, то многие авторы считают наличие гематомы в широкой связке показанием к удалению матки, другие этого не признают. Мы считаем, что если гематома небольшая и больная не инфицирована, то можно применить консервативный метод операции: вскрыв брюшную полость и обнаружив в подбрюшинном пространстве гематому, разрезаем над ней листок брюшины, покрывающий ее, удаляем сгустки крови, обкалываем кровоточащие сосуды и снова зашиваем брюшину двухъярусным швом.

При наличии инфекции консервативный метод операции нецелесообразен. Так как при остановке кровотечения в поврежденном параметрии легко поранить мочеточник, то прежде чем приступить к перевязке сосудов и обкалыванию кровоточащих мест, следует проследить ход мочеточника. Для этого необходимо рассечь передний листок широкой связки вплоть до мочевого пузыря, после удаления гематомы проследить ход мочеточника и маточных сосудов и перевязать последние.

Если при прободении матки была извлечена и повреждена кишечная петля, то Д. О. Отт не рекомендует делать попыток к ее вправлению, во-первых, чтобы не загрязнить брюшную полость и, во-вторых, чтобы не искать среди кишечных петель поврежденного участка. Кишечную петлю, подлежащую резекции, не нужно при лапаротомии извлекать из перфорационного отверстия не только до резекции, но и после нее. Резецированная часть кишки остается в матке и извлекается из влагалища.

При повреждении сальника или кишки могут потребоваться самые разнообразные мероприятия, начиная от простого обкалывания кровоточащего сосуда сальника или наложения ламбертовского шва на поврежденный серозный покров кишки и кончая резекцией того или иного отрезка кишки, наложения противоестественного заднего прохода и пр.

Удаление из перфорированной матки остатков плодного яйца. Если при операции брюшно-стеночным или влагалищным путем матку экстирпируют, то вопрос об удалении остатков яйца из полости матки отпадает. Если же перфорационное отверстие в матке зашивают, то возникает вопрос, как поступить с оставшимися в полости матки частями плодного яйца.

Мы предпочитаем и считаем единственно правильным производить опорожнение матки через перфорационное отверстие, которое в случае необходимости увеличиваем при помощи разреза. Это легко произвести как при кольпотомии , так и при лапаротомии. При этом мы тщательно обкладываем матку марлевыми салфетками, которые предохраняют брюшную полость от попадания в нее остатков плодного яйца.

Удаление остатков плодного яйца через перфорационное отверстие при лапаротомии имеет то преимущество, что не требуется перемены положения больной.

Желательно также применять при операциях по поводу прободения матки, даже при отсутствии подозрения на инфекцию, общую и местную пенициллинотерапию (введение пенициллина в брюшную полость, подбрюшинные пространства и клетчатку, в полость матки, если она сохраняется).

Какую же операцию предпочтительнее применять при про­бодениях матки при аборте, если решено оперировать? Влагалищные операции - передняя или задняя кольпотомия с осмотром матки и зашиванием прободного отверстия приме­нимы, если нет предположения о возможности ранения других органов брюшной полости. Эти операции легче переносятся больной, менее опасны при наличии инфекции, позволяют хо­рошо дренировать брюшную полость через заднее кольпотомное отверстие. Однако техника этих операций, особенно осмотр матки и устранение повреждений, требуют определенного на­выка в проведении влагалищных операций.

Предпочтение следует все же отдать чревосечению , техника которого более доступна широкой массе врачей. Чревосечение позволяет произвести более тщательный осмотр всех органов брюшной полости, а при подозрении на их повреждение, а так­же при гематомах в широкой связке, лапаротомия является, ме­тодом выбора.

Вскрыв брюшную полость, производят тщательный осмотр матки и, восстановив ее нарушенную целость, приступают к осмотру сальника и кишечных петель. При подозрении на сквоз­ное повреждение кишечника лучше сначала осмотреть кишечник и восстановить целость кишечных, петель, выведя повреж­денную петлю из брюшной полости и обложив ее салфет­ками.

В большинстве случаев перфорационное отверстие стенки матки зашивают. Если края отверстия рваные, то их предвари­тельно иссекают ножницами и зашивают в два этажа уз­ловатыми кетгутовыми швами. После этого ушитое прободное отверстие, расположенное на передней стенке, прикрывают брюшиной пузырно-маточного углубления которая во время беременности рыхло соединена с мочевым пузырем и весьма подвижна. С этой же целью (если прободное отверстие рас­положено в верхней части тела матки) можно использовать передний листок широкой связки или круглые связки. При рас­положении перфорационного отверстия на задней стенке (если его ушивание было трудным, швы прорезывались) для его изо­ляции от брюшной полости можно воспользоваться куском ре­зецированного сальника. Последний несколькими швами под­шивается к стенке матки, прикрывая как заплаткой участок, где расположено ушитое прободное отверстие. Под брюшину в область зашитого прободного отверстия вводят разовую до­зу раствора антибиотика, избранного для данной больной. И. И. Яковлев рекомендует вводить антибиотик в стенку матки по протяжению шва.

Если предполагается прободное отверстие зашить, то полость матки предварительно должна быть опорожнена от остатков плодного яйца. В большинстве случаев выскабливание матки производят со стороны брюшной полости через перфорацион­ное отверстие, при. необходимости несколько увеличив послед­нее небольшим разрезом. В тех же случаях, когда перфораци­онное отверстие ведет в подбрюшинное пространство или раз­меры его очень малы, опорожнение матки можно произвести через влагалище. Выскабливание выполняет один из ассистен­тов, а оператор со стороны брюшной полости контролирует его действия, удерживая матку рукой и обложив ее марлевыми салфетками. Выскабливание матки после ее зашивания и закрытия брюшной полости не следует применять - оно опасно, так как можно нарушить целость швов и произвести повторно прободение маточной стенки. Выбирать метод опорожнения матки следует с учетом возраста женщины и ее будущей дето­родной функции, не применяя в соответствующих случаях спе­циальные разрезы маточной стенки или добавочное рассечение небольшого прободного отверстия. Опорожнение матки в по­добных случаях целесообразнее произвести, применив выскаб­ливание через влагалище при контроле со стороны брюшной полости.

При наличии гематомы в подбрюшинном пространстве, ча­ще всего между листками широкой связки, одни акушеры пред­почитают удалять матку, другие придерживаются противопо­ложного мнения. По нашему мнению, удаление матки при небольших гематомах является необоснованным, а при обшир­ных кровоизлияниях этот вопрос следует решать индивидуаль­но. Если после удаления крови удается хорошо осуществить гемостаз, нет признаков выраженной. инфекции и обширных повреждений маточной стенки, - удалять матку нет основа­ний.

При прободениях матки, осложненных образованием гема­томы, производится чревосечение. Вскрыв брюшную полость и определив расположение гематомы в подбрюшинном пространстве, рассекают над ней брюшину, в разрез вводят пластинча­тые, зеркала и разводят края раны. Чаще всего над гематомой рассекают передний листок широкой связки, проводят разрез между трубой и круглой связкой в направлении от матки к стенке таза. При надобности такой разрез можно увеличить, проводя его снаружи от воронкотазовой связки. И. Л. Брауде рекомендует предварительно перевязать воронкотазовую связку, пожертвовав придатками одной стороны, а затем рассечь передний листок широкой связки вплоть до мочевого пузыря. В этом возникает необходимость при обширных гематомах, дохлдящих до почечной области. Если гематома располагается в пузырно-маточном углублении, то рассекают брюшину пере­водной складки между маткой и мочевым пузырем, увеличивая разрез в сторону широких связок.

После рассечения брюшинного листка марлевыми шариками, захваченными в зажим, удаляют сгустки крови, захваты­вают и перевязывают кровоточащие сосуды. Обкалывание кро­воточащих мест необходимо производить осторожно, следя за тем, чтобы не поранить мочеточник. С этой целью лучше всего после удаления гематомы проследить ход мочеточника и маточных сосудов, а затем перевязать последние, если они повреж­дены. При невозможности остановить кровотечение в пропитанной кровью параметральной клетчатке приходится идти на перевязку маточной артерии у места ее отхождения от подчревной или же перевязывать последнюю. У двух больных при обширных гематомах, возникших в результате прободения мат­ки и ранения маточной артерии, нам удалось остановить силь­ное кровотечение только перевязкой подчревной артерии, так как попытки отыскать поврежденную маточную артерию ока­зывались безуспешными, а кровотечение при этом принимало профузный характер. Подчревную артерию осторожно, чтобы не повредить вены, выделяют из клетчатки на протяжении 3- 4 см, начиная от бифуркации общей подвздошной артерии и идя постепенно книзу. После этого тупой иглой Дешана подводят под артерию толстую шелковую лигатуру и со­суд перевязывают, но ни в коем, случае не перерезают(!).

Больным, у которых прободение матки осложнено инфек­цией, имеются обширные разрушения стенки матки или ране­ния маточных сосудов с образованием большой гематомы, а также проникающие ранения кишечника, мочевого пузыря, ап­пендикса, показано удаление матки. Придатки матки, если они не повреждены, необходимо оставлять. Особенно бережно сле­дует относиться к сохранению яичников.

Обычно при осложненном прободении матки производят экстирпацию матки, что предупреждает от повторных поступ­лений инфекции из матки и создает наилучшие условия для. дренирования подбрюшинных пространств. Экстирпацию матки производят и при отсутствии признаков инфекции, если име­ются обширные разрывы шейки с образованием больших гематом в параметриях. При локализации таких же повреж­дений в области тела матки достаточно произвести надвлагалищную ампутацию матки. При экстирпации или ампута­ции матки отпадает необходимость удалять остатки плодного яйца.

Экстирпацию перфорированной матки производят, как пра­вило, при наличии злокачественных новообразований (рак, хорионэпителиома, деструирующий пузырный занос). При пробо­дении матки, осложненном перитонитом, больная может быть в таком тяжелом состоянии, что не перенесет экстирпацию мат­ки, тогда лучше ограничиться лишь вскрытием брюшной по­лости и дренировать ее через задний свод и брюшную рану, обеспечив отток гноя и создав условия для применения перитонеального диализа с антибиотиками (см. главу «Перито­нит»).

При каждом прободении матки, особенно если имеется ос­ложненная перфорация, необходимо произвести тщательный осмотр органов брюшной полости, чтобы обнаружить повреж­дения кишечника, его брыжейки или сальника. Весь тонкий кишечник, петля за петлей, пропускают между пальцами и ос­матривают вместе с брыжейкой. После этого производят осмотр слепой кишки с аппендиксом, сигмы и видимой со стороны брюшной полости части прямой кишки. Затем осматривают сальник, повреждение которого может сопровождаться крово­течением.

Если кишечная петля разорвана на значительном протяже­нии или оторвана от брыжейки, приходится применять резек­цию поврежденного участка. При извлечении поврежденной кишки через перфорационное отверстие во влагалище и если она подлежит резекции, ее не следует извлекать ни до, ни после резекции, чтобы не загрязнить брюшную полость.

Д. О. Отт (1929) рекомендует не вправлять извлеченную во влагалище и поврежденную кишку, чтобы не загрязнить брюшную полость и не разыскивать потом между петлями ки­шечника этот поврежденный участок. Bumm (1905) советует резецированную часть кишки оставлять в матке и извлекать ее затем через влагалище.

Небольшие проникающие повреждения кишечника ушивают узловатыми шелковыми, швами с помощью круглой (кишечной) иглы. Швы следует накладывать в поперечном направлении по отношению к кишечной трубке, чтобы не вызвать сужения про­света последней. При повреждении только серозного покрова или серозно-мышечного слоя кишки раневые поверхности также следует ушить с помощью узловатых шелковых швов. Кровоточащие сосуды сальника или брыжейки нужно осто­рожно обколоть и перевязать. При этом следует осторожно проводить иглу, минуя сосуды, так как ранение последних, особенно в брыжейке, вызывает быстро нарастающую гема­тому.

При обследовании брюшной полости нужно обращать вни­мание и на удаление частей плодного яйца, которою при пер­форации могли туда попасть.

Перед закрытием брюшной полости в нее и в параметральную клетчатку вводят антибиотики и зашивают брюшную рану. При перитоните дренируют брюшную полость через влагалище и разрезы брюшной стенки. Для дренажа следует пользоваться толстыми резиновыми трубками, через которые в после­операционном периоде лучше осуществляется оттек воспали­тельного экссудата и можно вводить в брюшную полость анти­биотики.

В послеоперационном периоде больным с перфорацией мат­ки назначают переливание крови, сердечные средства, антибио­тики. При перитонеальных явлениях очень хороший эффект оказывает введение капельным методом больших количеств кровезамещающих жидкостей (до 2 и более литров) с добав­лением 250-500 мл крови.

Таким образом, в каждом отдельным случае при операции индивидуально решается вопрос оставить или удалить перфо­рированную матку, учитывая возраст женщины, наличие у нее детей, обширность повреждения матки, наличие гематомы, по­вреждений других внутренних органов и признаков инфекции.

Неотложная помощь в акушерстве и гинекологии, Л.С. Персианинов, Н.Н. Расстригин, 1983г.

Перфорация матки - ятрогенное заболевание. Перфорация (от лат. perforatio; «пробуравливание»; синоним -прободение) - возникновение сквозного дефекта в стенке полого органа.

КОД ПО МКБ-10
О71.5 Перфорация матки как акушерская травма.
Т83.3 Перфорация матки внутриматочным противозачаточным средством.
О08.6 Перфорация матки, связанная с абортом.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

Перфорацию матки вследствие внутриматочных вмешательств диагностируют у 1% больных. У 0,7% - следствиеискусственного аборта, диагностического выскабливания, гистероскопии, у 0,3% - следствие введения ВМК.

ПРОФИЛАКТИКА

Соблюдение условий и техники оперативного вмешательства на матке.

СКРИНИНГ

Трансвагинальное УЗИ органов малого таза с целью определения свободной жидкости в позадиматочном пространстве.

КЛАССИФИКАЦИЯ

Перфорация матки может быть:

• Полная (повреждается вся стенка матки):
  - неосложнённая (без повреждения органов малого таза и брюшной полости);
  - осложнённая (с травмами кишечника, сальника, мочевого пузыря, придатков матки и других органов).
• Неполная (при этом серозная оболочка матки остается неповреждённой).

ЭТИОЛОГИЯ

Причина перфорации матки - несоблюдение техники внутриматочного оперативного вмешательства. Факторами рискавозникновения перфорации матки могут быть острое и хроническое воспаление матки, рубец на матке после оперативныхвмешательств, частые или недавние (до 6 мес) операции на матке, в т.ч. медицинские аборты и диагностическиевыскабливания.

ПАТОГЕНЕЗ

Наиболее опасна перфорация матки кюреткой и абортцангом, имеющими острые края, при этом часто наблюдаютповреждения внутренних органов. Расширитель Гегара имеет закруглённый конец, поэтому вероятность повреждениявнутренних органов минимальна.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Пациенты обычно предъявляют жалобы на резкие боли в нижних отделах живота, мажущие кровянистые выделения изполовых путей, повышение температуры (обычно до 37,5 °С), слабость и головокружение. При значительной кровопотереотмечают снижение АД, тахикардию, бледность кожи.

Если перфорационное отверстие прикрыто какимнибудь соседним органом малого таза или брюшной полости (например,большим сальником), клиническая картина заболевания имеет стёртые клинические симптомы.

ДИАГНОСТИКА

Поскольку внутриматочные манипуляции (искусственный аборт, гистероскопия) производят чаще всего под наркозом, ипациенты не могут предъявить жалобы, то о перфорации матки следует думать, когда во время выполнения манипуляцииинструмент внезапно уходит на большую глубину, не встречая сопротивления стенок матки. Внимательное отношениеврача ко всем манипуляциям при проведении аборта почти полностью исключает возможность не заметить перфорациюстенки матки.

Исходя из анамнеза (искусственный аборт, введение ВМК), клинических данных, у больных легко заподозрить перфорациюматки. При подозрении на перфорацию проводят оценку общего состояния больной: цвет кожного покрова и видимыхслизистых оболочек, измерение пульса, АД, осмотр и пальпацию живота. Как правило, отмечают бледность кожи ивидимых слизистых, холодный пот, тахикардию, АД может быть нормальным или пониженным. Живот напряжённый,болезненный в нижних отделах, могут быть симптомы раздражения брюшины. Дополнительно выполняюттрансвагинальное УЗИ органов малого таза, при котором определяют свободную жидкость в малом тазу.

При подозрении на ранение органов брюшной полости показана консультация хирурга.

ЛЕЧЕНИЕ

Цель лечения: устранение перфорационного отверстия в матке.

ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ

При подозрении на перфорацию матки показана немедленная госпитализация в гинекологический стационар. Надогоспитальном этапе обязательны: холод на низ живота, инфузионная терапия, объём и компоненты которой будутзависеть от общего состояния больной.

МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ

Основной метод лечения - хирургический. Немедикаментозные методы лечения не проводят. Во всех случаяхперфорации матки с целью диагностики и лечения показана лапароскопия, во время которой хирург проводит ревизиюорганов малого таза и брюшной полости для оценки состояния внутренних органов.

Объём оперативного вмешательства, как правило, минимальный: сшивание краёв раны и промывание брюшной полости. Впослеоперационном периоде всем больным показана превентивная антибактериальная терапия.

При перфорации маточным зондом (инструмент небольшого диаметра), а также в случае отсутствия клинических(тахикардия, снижение АД, симптомы раздражения брюшины) и ультразвуковых признаков внутреннего кровотечениявозможна выжидательная тактика: холод на живот, назначение сокращающих матку средств, динамическое наблюдение,
ультразвуковой контроль.

При перфорации матки во время проведения аборта расширителем большого размера, абортцангом или кюреткой во всехслучаях показано хирургическое лечение (лапароскопическим, либо лапаротомическим доступом).

При повреждении органов брюшной полости показана консультация хирурга и/или уролога в зависимости от локализацииповреждения.

СРОКИ НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ

7 дней при неосложнённой полной перфорации.

ДАЛЬНЕЙШЕЕ ВЕДЕНИЕ

Женщины с рубцом на матке после перфорации должны быть поставлены на диспансерный учёт по месту жительства. Впоследующем при наступлении беременности требуется особенно тщательное наблюдение за беременной.

ИНФОРМАЦИЯ ДЛЯ ПАЦИЕНТКИ

Внутриматочное оперативное вмешательство может осложниться перфорацией матки. Чтобы избежать этого, необходимасоответствующая подготовка, особенно для женщин группы риска.

К группе риска относят женщин в постменопаузе, а также имеющих в анамнезе:

• острый и хронический эндомиометрит;
• большое количество внутриматочных оперативных вмешательств (диагностические выскабливания, медицинские
  аборты);
• рубец на матке после операций (кесарево сечение, консервативная миомэктомия);
• внутриматочное оперативное вмешательство, выполненное менее 6 мес назад.

Объём и длительность предоперационной подготовки определяет врач.

ПРОГНОЗ

При своевременно диагностированной перфорации матки и адекватно оказанной медицинской помощи прогноз для жизнии здоровья благоприятный.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
Кулаков В.И. Гинекология. Учебник для студентов медицинских вузов / Кулаков В.И., Серов В.Н., Гаспаров А.С. - М.:Медицинское информационное агентство, 2005. - С. 16.