Жаропонижающие средства для детей назначаются педиатром. Но бывают ситуации неотложной помощи при лихорадке, когда ребенку нужно дать лекарство немедленно. Тогда родители берут на себя ответственность и применяют жаропонижающие препараты. Что разрешено давать детям грудного возраста? Чем можно сбить температуру у детей постарше? Какие лекарства самые безопасные?
Патологоанатомический диагноз обязательно сравнивают с клиническим диагнозом. Результаты вскрытия и диагноз анализируют обычно вместе с лечащим врачом. Это необходимо для окончательного выяснения этиологии, патогенеза и морфогенеза болезни у данного пациента. Сравнение диагнозов - важный показатель качества работы лечебного учреждения. Большое количество совпадений клинического и патологоанатомического диагнозов говорит о хорошей работе больницы, высоком профессионализме сотрудников. Однако всегда существует тот или иной процент расхождений клинического и патологоанатомического диагнозов. Диагностику может затруднять тяжёлое состояние пациента или неадекватная оценка им своих ощущений. Возможны ошибки в лабораторных исследованиях, неправильная трактовка рентгенологических данных, недостаточный опыт врача и т.п. Расхождение клинических и патологоанатомических диагнозов неизбежно, речь идёт о количестве таких расхождений.
Причины расхождения клинического и патологоанатомического диагнозов могут быть объективнымиисубъективными.
● Объективныепричины диагностических ошибок: краткость пребывания пациента в стационаре, его тяжёлое, в том числе, бессознательное состояние, что не позволяет выполнить необходимые исследования, трудность диагностики, например, редкого заболевания.
● Субъективныепричины: недостаточное обследование пациента при наличии возможностей, неправильная трактовка данных лабораторных и рентгенологических исследований из-за недостаточных профессиональных знаний, ошибочное заключение консультанта, неправильное построение клинического диагноза.
Последствия диагностической ошибки и ответственность за это врача могут быть разными. В зависимости от характера, причин и последствий ошибок расхождения диагнозов делят на три категории. Дополнительно учитывают расхождение по основному заболеванию, осложнению основного заболевания, локализации патологического процесса. При расхождении клинического и патологоанатомического диагнозов необходимо указать причину расхождения.
В клинику экстренно доставлен пациент 65 лет в бессознательном состоянии. Родственники сообщили, что он страдал гипертонической болезнью. Доступное клиническое обследование, в том числе, пункция спинномозгового канала и консультация невропатолога позволили заподозрить кровоизлияние в головной мозг. Были проведены необходимые мероприятия в соответствие с поставленным диагнозом, однако они оказались неэффективны, и через 18 ч после поступления в реанимационное отделение больной умер. На секции обнаружен рак лёгкого с метастазами в головной мозг и кровоизлиянием в область метастаза. Имеет место расхождение диагнозов. Но винить в этом врачей нельзя, т.к. они сделали всё возможное, чтобы установить основное заболевание. Однако из-за тяжёлого состояния больного врачи смогли определить лишь локализацию патологического процесса, обусловившего клиническую симптоматику, и пытались спасти больного. Это расхождение диагнозов по нозологической форме 1 категории. Причины расхождения объективные: тяжесть состояния больного и краткость его пребывания в стационаре.
◊ Например, в клинике у больного был диагностирован рак головки поджелудочной железы, а на секции обнаружен рак большого дуоденального соска. Имеет место расхождение диагнозов по локализации патологического процесса. Причина расхождения диагнозов объективна, так как симптомы при обеих локализациях опухоли в терминальной стадии болезни идентичны, а диагностическая ошибка не повлияла на исход болезни.
◊ Возможна другая ситуация. В отделение поступает больная 82 лет с диагнозом: «Подозрение на рак желудка». При поступлении ей провели лабораторное обследование, сделали ЭКГ, установив наличие хронической ИБС. При рентгеноскопии желудка данных за наличие опухоли было недостаточно. Планировали через несколько дней повторить исследование, но этого не сделали. Тем не менее, рак желудка почему-то сомнений не вызывал и больную далее не обследовали. На 60-й день пребывания в отделении больная умерла, ей был поставлен клинический диагноз: «Рак тела желудка, метастазы в печень». На секции действительно обнаружен небольшой рак, но фундального отдела желудка, без метастазов и, кроме того, обширный инфаркт миокарда левого желудочка как минимум трёхдневной давности. Следовательно, имеют место конкурирующие заболевания - рак желудка и острый инфаркт миокарда. Нераспознавание одного из конкурирующих заболеваний - расхождение диагнозов, так как каждое из заболеваний могло стать причиной смерти. Учитывая возраст и состояние больной, вряд ли было возможно радикальное оперативное лечение рака желудка (гастрэктомия, наложение пищеводно-кишечного анастомоза). Однако инфаркт миокарда следовало лечить, и лечение могло быть эффективным, хотя утверждать это нельзя. Анализ истории болезни показал, что обходы лечащего врача и заведующего отделением носили формальный характер, никто не обратил внимания на то, что лабораторные анализы и ЭКГ не повторяли в течение 40 дней. Никто не заметил, что у больной возникли симптомы инфаркта миокарда, поэтому не были проведены необходимые исследования, что и привело к диагностической ошибке. Это 2 категория расхождения клинического и патологоанатомического диагнозов по конкурирующему заболеванию, но причина расхождения диагнозов субъективна - недостаточное обследование больной, хотя для этого были все условия. Ошибка - следствие халатного исполнения своих обязанностей врачами отделения.
● Категория 3 расхождения диагнозов - диагностическая ошибка привела к неправильной врачебной тактике, имевшей фатальные последствия для больного. Эта категория расхождения диагнозов часто граничит с врачебным преступлением, за что врач может нести уголовную ответственность.
Например, в отделении лечится пациент с диагнозом «интерстициальная пневмония», но симптоматика заболевания не совсем типична, проводимое лечение неэффективно. Приглашают консультанта-фтизиатра. Он заподозрил туберкулёз лёгких и назначил ряд диагностических исследований, в том числе, кожные туберкулиновые пробы, повторные исследования мокроты, томографическое исследование правого лёгкого. Однако лечащий врач выполнил только одну рекомендацию: направил мокроту на анализ, получил отрицательный результат и больше мокроту не исследовал. Остальные рекомендации врач не выполнил, но продолжал проводить неэффективное лечение. Через три недели после консультации фтизиатра больной умер. В клиническом диагнозе основным заболеванием была названа интерстициальная пневмония нижней и средней долей правого лёгкого. На секции обнаружена туберкулёзная казеозная пневмония правого лёгкого, ставшая причиной выраженной интоксикации и смерти больного. В данном случае неправильная диагностика, причём без объективных причин привела к неправильному, неэффективному лечению и смерти больного. При выполнении рекомендаций консультанта-фтизиатра, диагноз можно было поставить правильно, перевести больного во фтизиатрическую клинику, где было бы проведено специальное лечение. Таким образом, это расхождение диагнозов третьей категории, когда неправильная клиническая диагностика привела к неправильному лечению и фатальному исходу заболевания. Причина диагностической ошибки носит субъективный характер, она стала возможна в результате недостаточного обследования больного и невыполнения рекомендаций консультанта.
Диагностические ошибки требуют всестороннего анализа, чтобы больше их не повторять. Для такого анализа нужныклинико-анатомические конференции, которые должны проводиться в каждой больнице раз в квартал в присутствии главного врача и заведующего патологоанатомическим отделением. В конференциях участвуют все врачи больницы. Обсуждают произошедшие случаи расхождения клинического и патологоанатомического диагнозов, докладывают врачи-клиницисты и патологоанатомы. Кроме того, обязательно назначают оппонента - одного из наиболее опытных врачей больницы, не имевшего отношения к разбираемому случаю. Общая дискуссия помогает раскрыть причины диагностической ошибки, в необходимых случаях администрация больницы принимает соответствующие меры. Кроме диагностических и лечебных ошибок, на клинико-анатомических конференциях обсуждают редкие случаи, тем более, если их правильно диагностировали. Клинико-анатомические конференции - необходимая профессиональная школа для всех врачей больницы.
План и хронометраж занятия:
1. Лекция - 45 мин.
2. Проведение вскрытия - 45 мин.
3. Оформление патологоанатомической документации - 45 мин.
4. Решение ситуационных задач - 45 мин.
Сличение диагнозов проводится по всем рубрикам: по основному заболеванию, осложнениям основного заболевания и сопутствующим заболеваниям.
При сличении диагнозов учитывается только тот клинический диагноз, который вынесен на титульный лист истории болезни или указан как заключительный в амбулаторной карте умершего. Неру- брифицированные или со знаком вопроса клинические диагнозы не позволяют провести их сличение с патологоанатомическим, что во всех случаях должно рассматриваться как расхождение диагнозов по II категории (причина - неправильная формулировка или оформление диагноза).
При решении вопроса о совпадении или расхождении диагнозов сличаются все нозологии, указанные в основном заболевании. При комбинированном основном заболевании недиагностированное любое из конкурирующих, сочетанных, фоновых заболеваний, а также их гипердиагностика представляет собой расхождение диагнозов.
Расхождением диагнозов считается несовпадение любой нозологии из рубрики основного заболевания по ее сущности (наличие другой нозологии - гиподиагностика, или отсутствие данной нозологии - гипердиагностика), по локализации (в том числе в органах, таких как желудок, кишечник, легкие, головной мозг, матка и ее шейка, почки, поджелудочная железа, сердце и др.), по этиологии, по характеру патологического процесса (например, по характеру инсульта - ишемический инфаркт или внутримозговое кровоизлияние), а также случаи поздней (несвоевременной) диагностики.
Для клинико-экспертного анализа при расхождении диагнозов указываются категория расхождения (категория диагностической ошибки) и причина расхождения (из группы объективных и субъективных).
Категории расхождения диагнозов указывают как на объективную возможность или невозможность правильной прижизненной диагностики, так и на значение диагностической ошибки для исхода заболевания.
I категория расхождения диагнозов - в данном лечебном учреждении правильный диагноз был невозможен, и диагностическая ошибка (нередко допущенная еще во время предыдущих обращений больного за медицинской помощью) уже не повлияла в данном лечебном учреждении на исход болезни. Причины расхождения диагнозов по I категории всегда объективные.
II категория расхождения диагнозов - правильный диагноз в данном лечебном учреждении был возможен, однако диагностическая ошибка, возникшая по объективным или субъективным причинам, существенно не повлияла на исход заболевания. Таким образом, часть случаев расхождения диагнозов по II категории является следствием объективных трудностей диагностики (и не переводится при этом в I категорию), а часть - субъективных причин.
III категория расхождения диагнозов - правильный диагноз в данном лечебном учреждении был возможен, и диагностическая ошибка повлекла за собой ошибочную врачебную тактику, т.е. привела к недостаточному (неполноценному) или неверному лечению (терапевтическому, хирургическому), что сыграло решающую роль в смертельном исходе. Причины диагностической ошибки при расхождении диагнозов по III категории также могут быть как объективными, так и субъективными.
Объективные причины расхождения диагнозов включают в себя:
Кратковременность пребывания больного в медицинском учреждении. Для большинства заболеваний нормативный срок диагностики составляет 3 суток, но для острых заболеваний, требующих экстренной, неотложной, интенсивной терапии, в том числе случаев ургентной хирургии, этот срок индивидуален и может быть равен нескольким часам;
Трудность диагностики заболевания. Использован весь спектр имеющихся методов диагностики, но диагностические возможности данного медицинского учреждения (низкая материально-техническая база), атипичность и стертость проявлений болезни, редкость данного заболевания не позволили выставить правильный диагноз;
Тяжесть состояния больного. Диагностические процедуры полностью или частично были невозможны, так как их проведение могло ухудшить состояние больного (имелись объективные противопоказания).
Субъективные причины расхождения диагнозов включают в себя:
Недостаточное обследование больного;
Недоучет анамнестических данных;
Недоучет клинических данных;
Недоучет или переоценка данных лабораторных, рентгенологических и других дополнительных методов исследования;
Недоучет или переоценка заключения консультанта;
Неправильное построение или оформление заключительного клинического диагноза.
Важно отметить, что каждый клинико-анатомический эпикриз протокола вскрытия должен содержать заключение врача-патолого- анатома о факте совпадения или расхождения диагнозов, а также о распознанных или нераспознанных осложнениях (особенно смертельного) и важнейших сопутствующих заболеваниях. В случае расхождения диагнозов следует указать категорию и причину расхождения, а при совпадении диагнозов, но нераспознанных смертельном осложнении или сопутствующих заболеваниях - причины диагностических ошибок. Это заключение выносится патологоанатомическим отделением на заседание комиссии по изучению летальных исходов (КИЛИ) или далее - лечебно-контрольной комиссии (ЛКК), на клинико-анатомическую конференцию, где врач-патологоанатом или заведующий патологоанатомическим отделением аргументированно доказывает представленную точку зрения. Допустимо в исключительных случаях, требующих дополнительного клинико-анатомического анализа, выносить на комиссии вопрос о категории и причинах расхождения диагнозов, но не сам факт расхождения или совпадения диагнозов. Окончательное клинико-экспертное заключение по каждому конкретному летальному исходу принимается только коллегиально, комиссией (КИЛИ, ЛКК). В случае несогласия патологоанатома или другого специалиста с заключением комиссии это фиксируется в протоколе заседания комиссии, и вопрос передается в вышестоящую комиссию в соответствии с нормативными документами.
Вопросы тестированного контроля
Выберете правильные ответы:
1. Виды врачебных ошибок в зависимости от этапа и характера профессиональных действий врача:
а) диагностические;
б) связанные с врачебными мероприятиями;
в) связанные с неадекватным поведением пациента;
г) организационные;
д) связанные с проведением профилактических мероприятий;
е) связанные с недостаточностью материально-технической базы учреждения.
а) основному заболеванию;
б) осложнению основного заболевания;
в) сопутствующему заболеванию;
г) нозологической форме в составе комбинированного основного заболевания;
д) нозологической форме в составе полипатии.
3. Диагностическая ошибка оценивается как расхождение диагнозов по основному заболеванию в случае:
а) трактовки основного заболевания в клиническом диагнозе в качестве сопутствующего;
б) применения синонима для обозначения основного заболевания, не указанного в международной номенклатуре и классификации болезней;
в) нераспознавания одного из заболеваний, входящих в состав комбинированного основного заболевания;
г) нераспознавания одного из заболеваний из семейства или ассоциации болезней;
д) несовпадения по локализации поражений и по этиологии патологического процесса.
а) заболевание не распознано на предыдущем этапе оказания медицинской помощи, а в этом учреждении установление правильного диагноза было невозможно из-за объективных трудностей (смерть в приемном покое и т.д.).
б) нераспознавание заболевания привело к ошибочной лечебной тактике, что сыграло решающую роль в неблагоприятном исходе.
в) заболевание не распознано в данном лечебном учреждении по субъективным причинам, однако диагностическая ошибка не оказала решающего влияния на исход болезни.
г) заболевание не распознано в данном учреждении по объективным причинам, однако правильная диагностика не оказала бы решающего влияния на исход болезни.
Эталон ответа: 1 - а, б, г, д, 2 - а, б, г, д, 3 - а, в-д, 4 -б.
Если принято решение разобрать наблюдение из практики на учебной клинико-анатомической конференции, то студенты должны получить задание для самостоятельной работы с учетом распределения ролей в деловой игре:
1. Изучить историю болезни и сделать выписку из нее для доклада в роли клинициста.
2. Выделить найденные морфологические изменения на вскрытии, необходимые для установления причины смерти больного и формулировки патологоанатомического диагноза.
3. Оформить патологоанатомический диагноз.
4. Заполнить свидетельство о смерти.
5. Сличить клинический и патологоанатомический диагнозы, выявить диагностические ошибки и определить причины их возникновения.
6. Отметить неправильности в формулировке клинического диагноза.
7. Оценить правильность ведения истории болезни и лечения.
8. Написать клинико-анатомический эпикриз.
История болезни № 1040.
Отделение реанимации.
Выписка из истории болезни
Диагноз направившего учреждения. Очаговая бронхопневмония стафи- локкокковой этиологии с кардиоваскулярным синдромом, токсический миокардит.
Диагноз при поступлении. ОРВИ, осложненная двусторонней бронхопневмонией; кардиореспираторный, бронхообструктивный синдромы. Сепсис?Полидефицитная анемия смешанной этиологии. Гипотрофия 2-3 ст. Гипоксическая энцефалопатия. Состояние после реанимации.
Мальчик, 3 месяца, поступил с резким кашлем, одышкой, повышением температуры тела, плохой прибавкой веса. Вес 3660 г. Болел около 1,5 мес.
Состояние ребенка тяжелое, выражена дыхательная недостаточность. Питание резко снижено. Кожа бледно-серая, цианоз носогубного треугольника. Тоны сердца приглушены. Число сердечных сокращений 140 в мин. Сердце увеличено (рентгенологически). В легких на фоне коробочного оттенка перкуторного звука мелкопузырчатые звучные, влажные хрипы. Дыхание 60-80 в мин. Живот мягкий, печень выступала на 3 см ниже края реберной дуги.
Клинический анализ крови: эритроциты 3,5х10 12 /л гемоглобин - 92 г/л, лейкоциты -16,7х10 9 /л (эоз. - 1%, п/я - 16%, с/я - 16%), тромбоциты - 105х10 9 /л, СОЭ - 54 мм/час. Рентгенологически - мелкоочаговая пневмония.
Из анамнеза известно, что ребенок от 1-й беременности, 1-х родов. Беременность протекала без осложнений, роды срочные, вес при рождении 3700 г. До выписки из роддома отмечался полужидкий стул до 10 раз в сутки, зеленый с примесью слизи. Около 1,5 месяца назад появился кашель, слизистое отделяемое из носа. Ребенок стал вялым, появились срыгивания. Обратились за медицинской помощью в поликлинику, где ребенок наблюдался в течение месяца, после чего переведен в детскую больницу в отделение реанимации.
В реанимационном отделении сразу начата комплексная посин- дромная терапия. Постоянно проводилась оксигенотерапия. После проведенных мероприятий (лаваж трахеобронхиального дерева, физиопроцедуры, медикаментозная терапия) несколько уменьшился обструктивный синдром, но общее состояние было без улучшения. На фоне гипоксии, при нарастающих симптомах сердечной и легочной недостаточности наступила остановка дыхания и кровообращения в 6 марта в 5 час 15 мин. Реанимационные мероприятия без эффекта. В 5 час 45 мин. констатирована биологическая смерть. Труп ребенка направлен на патологоанатомическое вскрытие.
Выписка из протокола вскрытия
Внешний осмотр. Труп мальчика 3 мес., правильного телосложения, резко сниженного питания. Вес тела 3600 г. Кожа на туловище и конечностях морщинистая, сухая. Подкожно-жировой клетчатки почти нет. Голова вытянута в передне-заднем направлении, несколько асимметричен мозговой череп. Трупное окоченение отсутствует. Трупные пятна располагаются по задней поверхности тела, синюшнобагровые. Костно-суставная система без видимых изменений. Слизистые оболочки носа, полости рта сухие, бледно-серые,
Брюшнаяполость. Брюшина блестящая, слабого кровенаполнения. Свободной жидкости нет. Петли кишечника расправлены, вздуты, содержат небольшое количество крошковато-замазкообразных светложелтых масс. Большой и малый сальники жировой клетчатки почти не содержат. Печень выступает из-под края реберной дуги на 2-2,5 см, упруго-эластичная. Селезенка располагается по краю реберной дуги.
Грудная клетка. Легкие полностью выполняют плевральные полости, передними краями прикрывают переднее средостение на всем протяжении. Свободной жидкости в плевральных полостях нет. Плевральные листки тусклые, мутные, ослизненные. В паравертебральных отделах справа имеются плотные, с трудом разделяемые сращения. Клетчатка в области тимуса отечна, имеет ослизненный вид. Тимус контурируется слабо, вместе с отечной клетчаткой весит 3 г, на разрезе представлен узким телом мясистой консистенции, ткань на разрезе бледно-серая, толщина - 0,2-0,3 см.
Полость черепа. Кости черепа неравномерной плотности, целы. Твердая мозговая оболочка блестящая, чистая. Мягкая мозговая оболочка отечная, полнокровная, прозрачная, блестящая. Извилины головного мозга сглажены. Граница между серым и белым веществом на разрезе четкая. Ткань мозга влажная, за исключением паравентрикулярных зон, где определяются диффузные массивные «омозолелые» участки, переходящие в обычную ткань без четких границ. Желудочки несколько расширены, эпендима полнокровна, содержимое - прозрачный ликвор. Придатки мозга правильного строения,
Органы дыхания. Слизистая оболочка гортани, трахеи и бронхов бледно-розовая, тускловатая. В просвете дыхательных путей небольшое количество (следы) слизистых масс. В заднебоковых отделах легкие (2/3 объема) печеночной плотности, местами бугристые, темносинюшные с поверхности. На разрезе - темно-синюшные участки переходят в серо-красные. В участках паравертебральных зон анатомический рисунок легких стерт. При подробном визуальном осмотре определяются маленькие полости (до 10-12 в каждом легком), выполненные сметанообразной, иногда с желтоватым оттенком, массой. Передние отделы легких повышенной воздушности, нежно-розового цвета. При сдавливании с поверхности разреза выделяется небольшое количество пенистой розоватой жидкости, а из бронхов, преимущественно мелких, - вязкие, желтовато-белесоватые (гноевидные) массы.
Органы кровообращения. Сердце размером 4x3x3 см, правильного анатомического строения. Миокард дряблый, тусклый, бледно-розовый. Эндокард, клапаны сердца и интима крупных сосудов прозрачные, чистые. В полостях сердца - смешанные свертки крови. Интима аорты и легочной артерии гладкая, матово-белого цвета.
Органы пищеварения. Слизистая оболочка желудочно-кишечного тракта бледно-розовая с повышенным кровенаполнением верхушек складок. Печень размером 10x8x7x3 см, гладкая с поверхности, упруго-эластичная. На разрезе анатомический рисунок сохранен, поверхность разреза коричневато-розового цвета. Желчные протоки проходимы, желчный пузырь содержит студнеобразную стекающую жидкость цвета крахмала. Стенки пузыря истончены (толщина папиросной бумаги). Содержимое ввиду вязкости не поступает в проток при надавливании. Поджелудочная железа размером 7x1x1 см, деревянистой плотности. В области хвоста имеется бугристое утолщение, плотное на ощупь. На разрезе подчеркнут мелкодольчатый рисунок.
Органы мочевыделения. Почки размером 4x3x2 см, капсула снимается легко, поверхность дольчатая. На разрезе корковое и мозговое вещество четко разграничены. Поверхность разреза красновато-синюшная. Слизистая оболочка мочевыводящих путей бледно-серая, блестящая. Половые органы сформированы соответственно возрасту и полу.
Следует остановиться на таком понятии как расхождение диагнозов, которое может выявиться при сличении клинического и патологоанатомического диагноза.
В каждом лечебном учреждении обязательно проводится сличение клинических и патологоанатомических диагнозов. Это позволяет оценивать качество диагностики в клинических и поликлинических отделениях независимо от мнения и влияния медицинской администрации лечебнопрофилактических учреждений, а также способствует комплексному профессиональному разбору случаев расхождения диагнозов на внутрибольничных форумах и облегчает экспертную оценку последних.
Целью сличения является установление:
Что из имевшейся у умершего патологии не было распознано при жизни;
Что из имевшейся у умершего патологии было распознано при жизни несвоевременно;
Какую роль сыграли дефекты прижизненной диагностики в смертельном исходе заболевания.
Сличению подлежат все разделы клинического и патологоанатомического диагнозов: основное заболевание, его осложнения, сопутствующие заболевания и их осложнения. Эти разделы диагнозов должны быть четко выделены и не иметь различных толкований.
Сличается клинический заключительный диагноз, вынесенный на титульный лист карты стационарного больного или четко сформулированный диагноз в амбулаторной карте, если лечение проводилось на дому. Без даты установления диагноз не может считаться полноценным.
Если заключительный диагноз (клинический) установлен посмертно, а не в процессе обследования и лечения больного и не совпадает с прижизненно установленным диагнозом, то для сличения берется последний (предшествующий смерти больного) клинический диагноз.
Сличению подлежит окончательный патологоанатомический диагноз, вписанный в карту стационарного или амбулаторного больного патологоанатомом.
При сличении диагнозов по основному заболеванию устанавливаются следующие виды оценок:
А) совпадение клинического и патологоанатомического диагнозов при своевременной диагностике основного заболевания;
Б) совпадение клинического и патологоанатомического диагнозов при запоздалой диагностике основного заболевания. Запоздалой диагностикой в данном лечебном учреждении считается установление правильного диагноза на том этапе заболевания, когда лечебное мероприятие не успевает оказать должное действие и оказывается неэффективно;
В) расхождение основного клинического и патологоанатомического диагнозов.
Расхождение диагнозов устанавливается в случаях если:
1) неправильно диагностирована нозологическая форма основного заболевания, его этиология или локализация;
2) не распознано одно из заболеваний, составляющее основное комбинированное заболевание;
3) основное заболевание записано в клиническом диагнозе в разделе «сопутствующие заболевания», в связи с чем основные лечебные мероприятия были направлены на лечение другого заболевания, ошибочно трактовавшегося как основное заболевание;
4) заключительный клинический диагноз установлен посмертно, а не в процессе обследования и лечения больного.
После установления факта расхождения диагнозов по основному заболеванию необходимо указать причину и определить категорию расхождения.
К I категории следует относить случаи, при которых заболевание не было распознано на предыдущих этапах, а в данном лечебном учреждении установление правильного диагноза было невозможно из-за объективных трудностей (коматозное состояние больного, кратковременность его пребывания, смерть в приемном отделении и т. д.). Расхождения диагнозов I категории должны быть отнесены к тем лечебно-профилактическим учреждениям, которые оказывали медицинскую помощь больному в более ранние сроки (на предыдущем этапе лечения) и имели объективные возможности правильной диагностики.
2. Ко II категории следует относить случаи, при которых заболевание не было распознано в данном лечебном учреждении в связи с недостатками в обследовании больного, при этом следует учитывать, что правильная диагностика необязательно оказала бы решающее влияние на исход заболевания, однако правильный диагноз мог и должен быть поставлен.
В качестве основных причин расхождения диагнозов следует учитывать:
А) недостаточность обследования больного;
Б) объективные трудности исследования (тяжелое, бессознательное состояние больного, кратковременность пребывания в стационаре);
В) недоучет клинических данных;
Г) недоучет анамнестических данных;
Д) недоучет лабораторных и рентгенологических данных;
Е) переоценка лабораторных и рентгенологических данных;
Ж) переоценка диагноза консультантов;
З) неправильное оформление и построение диагноза;
И) прочие причины.
Наряду с оценкой случая по основному заболеванию следует проводить
Сличение диагнозов по важнейшим смертельным осложнениям и ведущим сопутствующим заболеваниям, при этом могут иметь место 4 вида оценки:
1) своевременное распознание;
2) совпадение диагнозов при запоздалой диагностике;
3) отсутствие распознания;
4) избыточное диагностирования (гипердиагностика).
Следует помнить, что сличение клинического и патологоанатомического диагноза проводится для совершенствования работы как конкретного врача или врачебного коллектива, так и в целях совершенствования работы учреждения в целом. Поэтому следует подходить к вопросам сличения диагнозов и оценки причин расхождения предельно объективно и ответственно. За исполнение данной части лечебно-диагностического процесса отвечает клинико-патологоанатомическая конференция. Клинико-патологоанатомические конференции имеют своей задачей всесторонний и объективный анализ клинических и секционных материалов с обращением особого внимания на причины и источники ошибок в сроках организации помощи, диагностики и лечении больных. На клинико-патологоанатомических конференциях подлежат изучению случаи, представляющие научный или практический интерес. Также это относится и к материалу, удаленному при хирургических вмешательствах. Обсуждаются все случаи лекарственной болезни и лекарственного патоморфоза, случаи смерти пациентов на операционном столе или вследствие иного врачебного вмешательств; все случаи смерти от аппендицита, пневмонии как основного заболевания, кишечные инфекции; случаи, оставшиеся неясными после секции. Разбору на конференциях подлежат случаи запоздалого диагноза основного заболевания, осложнений основного заболевания, имевших значение для смертельного исхода; дефекты медицинской документации.
Понятия “совпадение” или “расхождение” клинического и патологоанатомического диагнозов применимы только для сопоставления (сличения) рубрик “основное заболевание” (первоначальная причина смерти). Сличение диагнозов по другим рубрикам, в частности, по осложнениям, по смертельному осложнению (непосредственной причине смерти), основным сопутствующим заболеваниям проводится отдельно, представляет собой самостоятельный статистический анализ и при несовпадении не фиксируется как расхождение диагнозов, а указывается дополнительно, например в клинико-анатомическом эпикризе: диагнозы совпали, но не распознано смертельное осложнение (или сопутствующее заболевание).
При сличении диагнозов учитывается только тот заключительный клинический диагноз, который вынесен на титульный лист истории болезни или указан как заключительный в амбулаторной карте умершего. Нерубрифицированные или со знаком вопроса клинические диагнозы не позволяют провести их сличение с патологоанатомическим, что во всех случаях должно рассматриваться как расхождение диагнозов по II категории (причина - неправильная формулировка или оформление диагноза).
При решении вопроса о совпадении или расхождении диагнозов сличаются все нозологические единицы, указанные в составе основного заболевания. При комбинированном основном заболевании недиагностированное любое из конкурирующих, сочетанных, фоновых заболеваний, а также их гипердиагностика представляет собой расхождение диагнозов. В патологоанатомическом диагнозе по сравнению с клиническим может измениться очередность конкурирующих или сочетанных заболеваний (то, которое было на первом месте перейдет на второе и наоборот). Этого следует избегать и, в случаях совпадения диагнозов, оставлять очередность, принятую в клиническом диагнозе. Однако, если есть убедительная обьективная причина для изменения очередности нозологических форм в диагнозе, но все нозологические единицы, входящие в комбинированное основное заболевание совпадают, выставляется совпадение диагнозов, а в клинико-анатомическом эпикризе обосновывается причина изменения структуры диагноза.
Расхождением диагнозов считается несовпадение любой нозологической единицы из рубрики основного заболевания по ее сущности (наличие другой нозологии - гиподиагностика, или отсутствие данной нозологии (гипердиагностика), по локализации (в том числе в органах, таких как желудок, кишечник, легкие, головной мозг, матка и ее шейка, почки, поджелудочная железа, сердце и др.), по этиологии, по характеру патологического процесса (например, по характеру инсульта - ишемический инфаркт или внутримозговое кровоизлияние), а также случаи поздней (несвоевременной) диагностики.
Для клинико-экспертного анализа при расхождении диагнозов указывают категорию расхождения (категория диагностической ошибки) и причину расхождения (одну из групп обьективных и субьективных).
Категории расхождения диагнозов указывают как на обьективную возможность или невозможность правильной прижизненной диагностики, так и на значение диагностической ошибки для исхода заболевания.
I категория расхождения диагнозов - в данном лечебном учреждении правильный диагноз был невозможен и диагностическая ошибка (нередко допущенная еще во время предыдущих обращений больного за медицинской помощью) уже не повлияла в данном лечебном учреждении на исход болезни. Причины расхождения диагнозов по I -ой категории всегда обьективные.
П категория расхождения диагнозов - правильный диагноз в данном лечебном учреждении был возможен, однако диагностическая ошибка, возникшая по обьективным или субьективным причинам, существенно не повлияла на исход заболевания. Таким образом, часть случаев расхождения диагнозов по II категории является следствием обьективных трудностей диагностики (и не переводится при этом в I категорию), а часть - субьективных причин.
Ш категория расхождения диагнозов - правильный диагноз в данном лечебном учреждении был возможен, и диагностическая ошибка повлекла за собой ошибочную врачебную тактику, т.е. привела к недостаточному (неполноценному) или неверному лечению (терапевтическому, хирургическому), что сыграло решающую роль в смертельном исходе заболевания. Причины диагностической ошибки при расхождении диагнозов по III категории также могут быть как обьективными, так и субьективными.
Обьективные причины
- кратковременность пребывания больного в медицинском учреждении (краткость пребывания). Для большинства заболеваний нормативный срок диагностики составляет 3 суток, но для острых заболеваний, требующих экстренной, неотложной, интенсивной терапии, в том числе случаев ургентной хирургии этот срок индивидуален и может быть равен нескольким часам.
- трудность диагностики заболевания. Использован весь спектр имеющихся методов диагностики, но диагностические возможности данного медицинского учреждения, атипичность и стертость проявлений болезни, редкость данного заболевания не позволили выставить правильный диагноз.
- тяжесть состояния больного. Диагностические процедуры полностью или частично были невозможны, так как их проведение могло ухудшить состояние больного (имелись обьективные противопоказания).
Субьективные причины расхождения диагнозов включают в себя:
недостаточное обследование больного,
недоучет анамнестических данных,
недоучет клинических данных,
недоучет или переоценка данных лабораторных, рентгенологических и других дополнительных методов исследования,
недоучет или переоценка заключения консультанта,
неправильное построение или оформление заключительного клинического диагноза.
Следует стремиться выделить одну, главную причину расхождения диагнозов, так заключение содержащее несколько причин одновременно либо неверно (сочетание обьективной и субьективной причин), либо малоинформативно и крайне затрудняет последующий статистический анализ.
Важно отметить, что каждый клинико-анатомический эпикриз протокола патологоанатомического вскрытия должен содержать заключение врача-патологоанатома о факте совпадения или расхождения диагнозов, а также о распознанных или нераспознанных осложнениях (особенно смертельного) и важнейших сопутствующих заболеваниях. В случае расхождения диагнозов должны быть указаны категория и причина расхождения, а при совпадении диагнозов, но нераспознанных смертельном осложнении или сопутствующих заболеваниях - причины диагностических ошибок. Это заключение выносится патологоанатомическим отделением на заседание подкомиссии по изучению летальных исходов (ПИЛИ) или, далее - лечебно-контрольной комиссии (ЛКК), на клинико-анатомическую конференцию, где врач-патологоанатом или заведующий патологоанатомическим отделением аргументированно доказывает представленную точку зрения. Допустимо в исключительных случаях, требующих дополнительного клинико-анатомического анализа выносить на комиссии вопрос о категории и причинах расхождения диагнозов, но не сам факт расхождения или совпадения диагнозов. Окончательное клинико-экспертное заключение по каждому конкретному летальному исходу принимается только коллегиально, комиссией (ПИЛИ, ЛКК, КАК). В случае несогласия врача-патологоанатома или другого специалиста с заключением комиссии, это фиксируется в протоколе заседания комиссии и вопрос передается в вышестоящую комиссию в соответствие с нормативными документами.
Для внебольничной летальности – для умерших на дому, сопоставление заключительного клинического и патологоанатомического диагнозов имеет свои особенности. Прежде всего, необходимо требовать оформления амбулаторных карт, передаваемых в патологоанатомическое отделение в соответствии с нормативными документами МЗ РФ и Департамента здравоохранения Москвы. Должны быть сформулированы посмертный эпикриз и заключительный клинический диагноз, а их отсутствие в амбулаторной карте отмечается как замечание в клинико-анатомическом эпикризе (сопоставление диагнозов не может быть выполнено).
В случаях, когда клинический диагноз сформулировать не представляется возможным и тело умершего направляется на патологоанатомическое вскрытие для установления причины смерти, сопоставления диагнозов не производится и такие случаи выделяются в особую группу для анализа на клинико-экспертных комиссиях и для годовых отчетов.
При наличии заключительного клинического диагноза при его сопоставлении с патологоанатомическим выясняют наличие совпадения или расхождения диагнозов. При расхождении диагнозов - не определяют категорию расхождения (она применима только для умерших больных в стационарах). Среди обьективных и субьективных причин расхождения диагнозов указывают лишь те, которые не подразумевают госпитализацию больного (исключены такие причины, как краткость пребывания в стационаре, ошибки консультантов и др.).
Рекомендуется регулярно (ежеквартально) проводить совместно с амбулаторно-поликлиническими учреждениями заседания клинико-экспертных комиссий по анализу летальных исходов. При необходимости следует привлекать к такому анализу специалистов и руководство Управлений здравоохранения административных округов или Департамента здравоохранения Москвы.
