Какой бывает звук при пневмонии? Крупозная пневмония

Хрипы – шумы, возникающие в грудной клетке и выслушиваемые при дыхании. Такое явление наблюдается тогда, когда на пути воздушного потока, проходящего через дыхательные пути, встречается препятствие. В норме у полностью здорового человека шумов не обнаруживается. Обычно они появляются при болезнях дыхательных органов. Какие бывают хрипы при пневмонии и по каким признакам они различаются?

Существует несколько разновидностей хрипов, которые могут выслушиваться при пневмонии:

• крепитация;
• влажные;
• сухие;
• шум трения плевры;
• бронхофония.

Крепитация

Во время воспаления легких альвеолы заполняются жидкостью. Когда происходит процесс дыхания, они периодически слепляются и разлепляются, издавая тихий звук. Такое явление зачастую встречается в самом начале развития пневмонии, а также при выздоровлении. Этот звук напоминает легкий треск и выслушивается только при вдохе.

Крепитацию можно выявить при прослушивании легкого с помощью фонендоскопа. Врач при этом плотно прижимает его к коже пациента, уменьшая тем самым слышимость звуков низких частот. Если больным является мужчина и у него присутствует волосяной покров на груди, требуется смазать это место жиром, чтобы не вышла имитация крепитации при трении сухих волос.

Крепитация бывает застойная и воспалительная. Первый вид обычно наблюдается в нижних легочных отделах. Такая крепитация менее звучная, нежели воспалительная. В последнем случае вокруг альвеол обнаруживается уплотненная ткань, которая способна лучше проводить звук.

Влажные хрипы

Хрипы такого вида бывают мелкопузырчатыми, крупнопузырчатыми и среднепузырчатыми. Все зависит от вовлечения в процесс мелких, средних либо крупных бронхов. В них происходит накопление жидкости, образующейся во время воспалении. Она называется экссудатом. При дыхании жидкость булькает. Влажные хрипы выслушиваются на обеих фазах дыхания.

Если воспаление легких проходит без осложнений, часто наблюдаются мелкопузырчатые шумы. По звуку они походят на лопанье небольших пузырьков. Когда пневмония осложненная либо запущенная, возникают крупнопузырчатые хрипы. Звук можно услышать не с помощью специального прибора, а даже находясь на небольшом расстоянии от пациента. Среднепузырчатые шумы возникают при отеке легкого, попадании жидкости в мелкие или средние бронхи. По звуку они напоминают треск.

Сухие хрипы

Такой вид шумов проявляется в том случае, если воздух, проходя сквозь бронхи, не находит препятствия, в качестве чего выступает жидкость. Сухие хрипы появляются в начале развития воспаления легких, проходящего на фоне других заболеваний дыхательной системы, таких как, к примеру, бронхит. Они наблюдаются на обеих фазах дыхания и по звуку напоминают шуршание.

В процессе болезни иногда присоединяется обструкция бронхов. Зачастую это возникает у пациентов, страдающих бронхиальной астмой. При этом выслушивается свистящий звук. Воздушная струя проходит сквозь бронхи, как через трубу. Такой звук легко услышать без специального приспособления.

Шумы сухого характера говорят о сужении просвета в бронхах.

Это происходит по причине опухолей, отека слизистой оболочки, наличия комков из вязкой мокроты.

Шум трения плевры

Если к воспалению легких присоединяется другое заболевание, появляется шум трения плевры. Он напоминает скребущие звуки и имеет сходство с крепитацией. Однако такой шум выслушивает постоянно, на обеих фазах дыхания. Он появляется тогда, когда трутся друг об друга под воздействие потока воздуха.

Шум трения плевры характеризуется следующими свойствами:

• сухой прерывистый звук;
• поверхностность шума, ощущаемого вблизи от уха;
• изменчивость звука (способен появляться и исчезать) – исключение составляет хроническая форма болезни;
• небольшая распространенность звука;
• выслушивается в обеих фазах дыхания;
• присутствие боли.

Обычно шум трения плевры обнаруживается в нижней части грудной клетки, сбоку. Иногда его тяжело отличить от влажного хрипа. При этом необходимо знать некоторые нюансы. Во-первых, при надавливании с помощью стетоскопа шум плевры становится сильнее. Что касается кашля и глубоких вдохов, звук не изменяется и не пропадает.

Бронхофония

Бронхофония − усиление голова пациента при выслушивании легких. При этом он произносит слово шепотом, а врач прекрасно его слышит. Если бронхофония ярко выражена, присутствует еще металлический оттенок звука. Такой вид шумов свидетельствует об уплотнении в легких, которое появилось в результате воспалительной инфильтрации либо по другим причинам. При бронхофонии часто определяется голосовое дрожание.

Шумы при осложнениях пневмонии

Пневмония может давать осложнения. При этом хрипы могут оставаться продолжительное время. Осложнения сопровождают больных, у которых ослаблен иммунитет, присутствуют хронические недуги. Таким образом, возможно повторное проявление симптомов. У человека начинается кашель, повышается температура тела. При обращении в больницу врач выслушивает шумы в легких.

Их могут вызвать такие группы осложнений:

1. Легочные − спайки, пневмофиброз, абсцесс, гангрена, эмпиема плевры.
2. Внелегочные.

Шумы при легочных осложнениях

При воспалении легких в плевральной области могут образовываться спайки. Когда они растягиваются и трутся друг об друга, возникает шум трения плевры. После воспалительного процесса легочная ткань заменяется фиброзной, а также становится плотнее. В результате дыхательный орган имеет меньшую подвижность. При этом выслушиваются влажные мелкопузырчатые и сухие трескучие шумы. Наблюдается голосовое дрожание.

При пневмонии в виде осложнения может развиться абсцесс, который представляет собой воспалительный с гнойным содержимым. При этом повышается температура, ощущается слабость. Иногда в голосе прослушивается дрожание, возникают влажные хрипы. После вскрытия абсцесса в легких остается полость. При этом добавляются признаки амфорического дыхания.

Иногда воспаление легких осложняется гангреной. Она представляет собой гнилостное образование, которое локализуется на больших участках органа. В данном случае состояние пациента резко ухудшается, отмечаются влажные шумы во время дыхания.

Представляет собой воспалительные процессы на листках плевры гнойного характера. Они иногда перекидываются на ткань легкого. При этом выслушиваются влажный хрип.

Шумы при внелегочных осложнениях

Такой вид осложнений способен привести к сердечно-легочной недостаточности. Выражается это застоем крови в сосудах. Больной ощущает недостаток воздуха, учащенное сердцебиение. Хрип выслушивается в нижних отделах.

Сопровождающие симптомы

Кроме хрипов, при пневмонии возникает одышка, кашель с отделением мокроты, озноб, общая слабость, голосовое дрожание. Температура повышается до 39, 5 градусов, но может оставаться невысокой. В мокроте иногда просматриваются прожилки крови. Характерным признаком пневмонии является болезненность в грудной клетке. Обычно боль ощущается при попытке вдоха. Причем, она локализуется именно на тех участках легких, где развивается очаг воспаления. Зачатую боль проявляется при возникновении плевральной пневмонии.

Что касается кашля, он не относится к характерным симптомам. Инфекция способна локализоваться не возле основных дыхательных путей, а вдали от них. Болезнь могут сопровождать головные боли, лихорадка. Иногда больной теряет сознание, меняется цвет кожных покровов.

Аускультация легких

Аускультация – способ выслушивания шумов. Выявить хрип, определить его характер, а также точные признаки – все это входит в задачу данной процедуры. Аускультация легких осуществляется при разных положениях пациента. Поочередно выслушиваются все сегменты грудной клетки, как с правой, так и с левой стороны.

При выполнении аускультации легких используются разные режимы дыхания. Это дает возможность выявить шумы до и после откашливания, при произношении некоторых звуков, приема медикаментозных средств.

С целью дальнейших исследований принимается во внимание калибр, тональность, тембр, звучность, распространенность, однородность, количество шумов.

Пневмония – это заболевание, сопровождающееся большим количеством симптомов, к которым относится кашель, повышение температуры, голосовое дрожание и прочие. Очень часто эту коварную болезнь сопровождает хрип, возникающий при дыхании. В зависимости от течения недуга, локализации очага воспаления, сопутствующих осложнений и других нюансов, шумы могут различаться. Установить их характер – задача медицинских работников. От этого зависит правильное определение диагноза, и, соответственно, эффективное лечение.

Является одышка. При ее возникновении больному не хватает воздуха не только при малейших физических нагрузках, но и в состоянии покоя, а это создает определенный дискомфорт. Одышка при пневмонии увеличивает риск развития острой дыхательной недостаточности, что очень опасно для жизни.

Одышка при данном заболевании может быть гипоксемической, гиперкапнической или смешанной. Первый вариант возникает из-за недостаточного оксигенирования крови при нормальной вентиляции. Гиперкапническая сопровождается снижением легочной вентиляции. Смешанная одышка при воспалении легких включает два предыдущих типа и появляется довольно часто.

Диагностика пневмонии

Пневмония – острое заболевание, возникающее по причине поражения респираторных отделов легочной ткани и вызывающее их воспаление. Причиной развития недуга могут стать:

• вирусы;
• бактерии;
• гельминты;
• грибы;
• простейшие микроорганизмы.

Выделяют следующие симптомы воспаления легких:

• повышенная температура тела;
• головная боль;
• ломота в теле и ощущение слабости;
• одышка при небольших физических нагрузках;

Основным симптомом, по которому врач может распознать пневмонию, являются характерные отклонения в дыхании. О наличии воспаления легких говорит приглушенный звук при перкуссии, голосовое дрожание, жесткие вдох-выдох, множество различных (свистящих и жужжащих), крепитация над пораженным участком.

Для точной диагностики больного обязательно отправляют на . Про наличие пневмонии говорит скопление инфильтрата, который может занимать небольшой или целое легкое.

Общий анализ крови покажет увеличение лейкоцитов, сдвиг лейкоцитарной формулы влево и ускорение СОЭ.

При диагностике пневмонии проводят бактерицидный анализ мокроты, который поможет выявить возбудителя болезни. Длительность этого исследования составляет до 7 дней.

Типы дыхания и их проявления

Одышка при воспалении легких представляет собой чувство, при котором человек ощущает дыхательный дискомфорт в виде нехватки воздуха. Отягощенное дыхание сперва появляется только при физических нагрузках, а затем и в состоянии покоя. Существует 3 стадии одышки:

• Дыхание затрудняется и становится жестким только после механического напряжения, соотношение частоты пульса к дыханию составляет 2,5:1.
• Одышка возникает уже при небольшом мышечном напряжении, появляется тахикардия, соотношение пульса к дыханию составляет 1,5:1.
• Одышка наблюдается даже в состоянии покоя. Частота пульса к дыханию коррелирует. Сознание – на уровне сопора или комы.

При пневмонии иногда возникает дыхательная недостаточность – это состояние, при котором легкие не могут обеспечить тканям и клеткам достаточный уровень кислорода. Компенсаторные механизмы в данном случае истощаются.

Острая дыхательная недостаточность появляется в результате скопления в альвеолах экссудата. Это говорит о том, что нарушается механизм обмена кислорода и углекислого газа между альвеолоцитами и капиллярами. Для такого состояния характерно нарастание давления углекислого газа и уменьшение давления в крови кислорода.

Симптомами дыхательной недостаточности являются:

• учащенное сердцебиение;
• цианоз;
• втягивание межреберных участков грудной клетки;
• дезориентация и беспокойное состояние;
• гипертензия;

При подозрении на дыхательную недостаточность больному нужно срочно вызвать скорую помощь. Врачи положат пациента в реанимацию или терапевтическое отделение.

До приезда скорой следует оказать первую помощь. Для этого организовывают поступление влажного воздуха сквозь лицевую маску в легкие. Больной может находиться в полусидящем или полулежащем положении. Вентилирование легких проводят с помощью аппарата с эндотрахеальной трубкой, через которую должен поступать воздух.

Для нормализации дыхательной функции необходимо вылечить основное заболевание, которое привело к ее нарушению. С этой целью врачи назначают соответствующие процедуры, прием препаратов и витаминов.

В случае появления одышки при пневмонии следует сразу же обратиться к врачу, иначе стремительно развивающаяся болезнь приведет к значительному ухудшению состояния здоровья.

Правила дыхательной гимнастики при пневмонии

Нарушения дыхания при пневмонии с успехом лечат дыхательной гимнастикой. Она является важной составляющей комплексной терапии, в которую также входят медикаментозные препараты, массаж и другие процедуры. Выполнять дыхательную гимнастику можно только под контролем медперсонала, иначе неправильные действия приведут к усугублению состояния. Противопоказаниями к упражнениям являются:

• наличие температуры;
• сердечно-сосудистая недостаточность;
• истощение.

Приводит к усилению кровообращения и снижению объема лимфатической жидкости. Это способствует рассасыванию экссудата и ускоряет отхождение мокроты.

А также упражнения помогают наладить ритм дыхания, избавиться от одышки и увеличить амплитуду движения диафрагмы. В результате емкость легких приходит в норму, газообмен стабилизируется.

Начальные упражнения дыхательной гимнастики при одышке

Сначала делают упражнения, направленные на . Их выполняют не более 3 минут каждый час. Итак, начальный гимнастический комплекс при пневмонии состоит из следующих действий:

• Лежа на спине и вытянув руки, больной производит около 50 вдохов и выдохов.
• Ладони ставят на ребро с отставленным вверх большим пальцем и поворачивают вокруг своей оси до упора в пол, затем обратно на 180°. Повтор – 7 раз.
• Медленно поднимают руки вверх и одновременно делают вдох, опускают – выдох. Выполнить 4 раза.
• Сгибание и разгибание стоп – 8 раз.
• Руки ставят на пояс и подтягивают одну ногу, сгибая в колене и не отрывая пятку от пола. Затем аналогично поджимают вторую. Сделать 4 раза.
• Облокотившись на локти, делают вдох и одновременно прогибают грудную часть позвоночника. На выдохе опускаются. Повтор – 3 раза.
• Теперь можно отдохнуть, повторив первое упражнение.
• Смыкают руки и поднимают, поворачивают ладони наружу и делают при этом вдох. Возвращение в исходное положение – выдох. Повтор – 3 раза.
• Ноги по очереди двигают в стороны параллельно полу. Выполняют упражнение медленно 4 раза.
• Рекомендуется снова отдохнуть и повторить первое действие.
• Теперь больной каждой рукой по очереди должен медленно тянуться к предмету, находящемуся на отдалении 3–4 раза.
• Руки положить на плечи и развести в стороны – вдох. Вернуться в исходное положение – выдох. Повторить 4 раза.
• Снова отдохнуть и повторить упражнение №1.
• По очереди медленно поднимать прямые ноги, не привязываясь к дыханию. Выполняют 3 раза.
• Вытянутые руки постепенно заводят за голову на вдохе, возвращают вперед на выдохе. Повторяют 3 раза.
• В конце снова выполняют первое действие.

Повышение нагрузки

В процессе облегчения состояния нагрузку постепенно увеличивают. Делают это за счет повышения количества повторений. А также добавляют упражнения, которые выполняют в сидячем и стоячем положениях. Дыхательную гимнастику чередуют с лечебной физкультурой, чтобы организм постепенно адаптировался к физическим нагрузкам. Число упражнений для легких должно быть в 2 раза больше, чем для мышц. Длительность гимнастики нужно довести до 15 минут.

Следующий шаг подразумевает добавление ходьбы, упражнений на шведской стенке, с использованием тяжестей и т. д.

Если при пневмонии имеются ателектазы, гимнастику делают лежа на здоровой стороне. Для большего удобства используют валик. В данном случае понадобится помощь медперсонала.

Первое упражнение пациент должен выполнять лежа на здоровом боку, руки вытянуть. Он поднимает верхнюю руку на вдохе, затем опускает и надавливает ею на участок груди над пораженным легким на выдохе. Дышать при этом действии необходимо максимально глубоко.

Второе упражнение больной выполняет в той же позиции. Он делает сильный вдох, а при выдохе сгибает ногу и максимально надавливает ею на грудь над больным легким.

Повторить эти действия следует 5 раз. В сутки рекомендуют выполнить 6–8 подходов на протяжении трех дней.

Комплекс для облегчения одышки и кашля

При воспалении легких с одышкой или без нее важно, чтобы кашель был продуктивный и обеспечивал выход мокроты. Если он слабый или совсем отсутствует, следует усилить отхаркивание с помощью специальных упражнений.

Перед началом гимнастики больной должен покашлять и сделать глубокий вдох. Затем перестают дышать в течение нескольких секунд, а при выдохе надавливают на нижнюю часть грудной клетки. Так производят ее массаж.

«Шаги на месте» делают в течение 2 минут. При этом важно высоко поднимать колени. При движении одной ноги вверх, поднимают руки и делают глубокий вдох через рот. Поднимая вторую ногу, кисти опускают и выполняют выдох, издавая при этом звук «хуууу».

Воспаление легких – опасное заболевание, которое не терпит самодеятельности, поэтому все гимнастические процедуры должны назначаться только врачом. Нельзя самостоятельно увеличивать рекомендуемые нагрузки или добавлять другие упражнения.

После избавления от пневмонии следует периодически повторять гимнастику, чтобы укрепить легкие. А также она является отличным профилактическим средством от появления других заболеваний органов дыхания.

Для диагностики такого заболевания, как пневмония, очень важна акустическая составляющая. Звук при пневмонии может быть разным, это будет зависеть от стадии заболевания. О разновидностях этих звуков и пойдет речь.

Что такое пневмония?

Пневмония - это заболевание, при котором воспалительный процесс охватывает какую-либо часть легкого. Она может быть разного происхождения - вирусного (подробнее ), бактериального (подробнее ), грибкового (подробнее ) и развиваться как самостоятельно, так и в виде осложнения после других заболеваний. Особенно часто такая патология развивается у малышей первого года жизни. Это связано с особенностями их дыхательной системы.

К факторам риска, способствующим развитию пневмонии относят:

• слабый иммунитет;
• наличие хронических инфекционных заболеваний в верхних дыхательных путях;
• неполноценный рацион питания;
• курение;
• частые простудные заболевания.

Проявления пневмонии следующие:

1. Признаки интоксикации организма (головная боль, повышение температуры тела, недомогание). Причем температура может быть как субфебрильной (37,5°С), так и очень высокой (39-40°С).
2. Кашель, сопровождающийся вязкой мокротой. При этом в легких прослушиваются нетипичные звуки.
3. Затруднение дыхания, одышка, цианоз (то есть синюшность) носогубного треугольника, что вызвано недостатком кислорода.

Это заболевание очень непредсказуемо и опасно. Особенно молниеносные его формы, когда от начала заболевания до необратимых изменений в легких проходит всего несколько суток. Поэтому при малейшем подозрении на пневмонию больного тут же госпитализируют.

Диагностика

При диагностике этого недуга используют несколько методов:

• выслушивание;
• клинические анализы;
• бронхоскопия.

Как услышать пневмонию?

Немаловажную роль в постановке диагноза при таком заболевании имеет характер звуков в легких, которые правильнее называть хрипами. Они бывают следующими:

1. Крепитация. Во время воспалительного процесса альвеолы, то есть пузырьки, из которых и состоят легкие, наполняются субфрактантом. Во время вдоха они слипаются и при этом издают звук, похожий на тихий треск. Как правило, такой звук можно услышать в самом начале болезни или, напротив, в период выздоровления. Этот звук врач может услышать с помощью фонендоскопа.
2. Влажные хрипы. Различают мелко-, средне-, крупнопузырчатые хрипы. Их характер зависит от того, какие именно бронхи вовлечены в воспалительный процесс. Звук этот похож на лопанье пузырьков, и в отдельных случаях его можно услышать даже без применения фонендоскопа.
3. Сухие хрипы. Они возникают, как правило, тогда, когда пневмония возникает на фоне других заболеваний дыхательной системы, к примеру, бронхита. Услышать их можно как на вдохе, так и на выдохе, напоминают они шуршание бумажного листа.
4. Шум трения плевры. Этот звук присоединяется, если к воспалению легких добавляется плеврит. Он происходит от того, что листки плевры трутся друг о друга. По звучанию этот звук схож с крепитацией, но возникает обычно только внизу и прослушивается как на вдохе, так и на выдохе.

Все эти хрипы возможно выявить с помощью аускультации. Это способ выслушивания легких, который даст точный ответ на интересующие врача вопросы. Выполняется такая диагностическая процедура при разных позах пациента. Также для более точного результата используются разные режимы дыхания. При этом становится более выраженной картина до и после откашливания, во время дыхания и его задержки, при произнесении определенных звуков.

Эффективное лечение

Лечение пневмонии - процесс серьезный. В первую очередь больному обеспечивают постельный режим и полный покой. Если заболел грудной малыш, то головку обязательно следует приподнимать, чтобы облегчить дыхание.

Очень важно соблюдать питьевой режим и полноценно питаться. Выпивать следует не менее 2 л жидкости в день. Это могут быть соки, вода без газа, морсы, компоты. Питание - разнообразное. Предпочтение следует отдавать легкоусвояемой пище.

Влажная уборка и регулярное проветривание в комнате больного - обязательны. Эти процедуры обеспечивают прохладный и чистый воздух в помещении, что значительно облегчает дыхание больного.

Что до лекарственных средств, то их может назначить только врач. Зачастую лечение не обходится без антибиотиков. При легком течении заболевания это могут быть таблетки, ну а при пневмонии средней тяжести и тяжелом ее течении не обойтись без инъекций или даже капельниц.

Важной составляющей лечения является физиотерапия. Сюда входят и массаж, и ЛФК, и всевозможные аппаратные методики: диатермия, электрофорез, УВЧ.

Пневмония - серьезный недуг, который сопровождается разными по характеру симптомами. Хрипы - один из них.

Установить характер хрипов и назначить правильное лечение - задача врача.

Ведь от этого будет зависеть быстрое и успешное излечение от этой болезни.

Вы человек достаточно активный, который заботится и думает о своей дыхательной системе и здоровье в целом, продолжайте заниматься спортом, вести здоровый образ жизни, и Ваш организм будет Вас радовать на протяжении всей жизни, и никакой бронхит вас не побеспокоит. Но не забывайте вовремя проходить обследования, поддерживайте свой иммунитет, это очень важно, не переохлаждайтесь, избегайте тяжелых физических и сильных эмоциональных перегрузок.

Этиопатогенез . (см. этиологию пневмонии). Воспаление легких вначале возникает чаще в бронхах и окружающей их паренхиме легких. Поэтому ее называют бронхопневмонией. Очаговой пневмонии часто предшест­вует острая респираторная вирусная инфекция, острый и обострение хронического бронхита, грипп, а затем инфекция распространяется на легкие. Кроме этого заболевание часто возникает у лиц с за­стоем крови в малом круге кровообращения при заболеваниях сердца.

Клиническая картина Жалобы . В начале заболевания больных беспокоит преимущественно сухой кашель, который через 3-4 дня сменяется влажным с отделением слизисто-гнойной мокроты; повышение температуры тела до 38-38,5°С, общая слабость, потливость. При поверхностно располженном очаге могут беспо­коить боли в грудной клетке при глубоком дыхании и кашле.

Объективно : цианоз бывает очень редко (только при полисегментарной и сливной пневмо­нии). Может отмечаться отставание пораженной половины грудной клетки в акте дыхания. Голосо­вое дрожание может быть усилено (если очаг уплотнения находится близко к поверхности). Перкус­сия : может определяться притупление перкуторного звука. Аускультация : в начале заболевания на стороне пневмонического очага может определяться на ограниченном участке жесткое дыхание за счет поражения бронхов. В последующем с переходом процесса на легочную ткань чаще всего опре­деляется ослабленное везикулярное или везикуло-бронхиальное дыхание. В последнем случае вдох несет черты везикулярного дыхания, а выдох - бронхиального. За счет очаговости процесса харак­терна мозаичность аускультативной картины. Из побочных дыхательных шумов характерны звучные влажные мелкопузырчатые хрипы, реже - воспалительная крепитация. Таким образом, клиническая картина очаговой пневмонии отличается выраженной вариа­бельностью. Она во многом зависит от характера возбудителя, выраженности морфологических из­менений в легком. Например, при мелкоочаговой пневмонии с глубоко расположенными одиночны­ми очагами воспаления, привычные классические признаки синдрома уплотнения легочной ткани (отставание пораженной половины грудной клетки в акте дыхания, усиление голосового дрожания, укорочение перкуторного звука, ослабленное везикулярное или элементы бронхиального дыхания) будут отсутствовать. В таких случаях диагноз очаговой пневмонии часто базируется лишь на рентге­нологических данных, на проявлениях более выраженной интоксикации по сравнению с клиникой банальной острой вирусной инфекции или бронхита, более выраженых лабораторных данных (ней-трофильный лейкоцитоз до 10-12х107л со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, длительное уве­личение СОЭ до 35-40мм/час). С другой стороны, массивная сливная мелкоочаговая или полисег­ментарная пневмония по своим клиническим проявлениям будет иметь черты, близкие к крупозной пневмонии с классическими признаками синдрома уплотнения легочной ткани, выявляемыми при осмотре, при пальпации, при перкуссии и аускультации.

Общий анализ крови : нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, ускорение СОЭ.

Общий анализ мокроты : слизисто-гнойная, увеличение количества лейкоцитов, клеток ци­линдрического эпителия.

Рентгенография легких . Очаговые, сегментарные затемнения легочной ткани обычно в ниж­них отделах легких с нечеткими размытыми внешними границами.

Лечение В стационарном лечении нуждаются больные долевой (крупозной) и очаговой пневмонией с инфекционно-токсическими явлениями, дыхательной и сердечной недостаточностью. В течение все­го периода лихорадки и выраженных симптомов интоксикации показаны постельный режим, обиль­ное питье (до 1,5-2 л в сутки), механически и химически щадящее питание с ограничением поварен­ной соли и достаточным количеством витаминов, особенно А и С. Диета должна состоять из разно­образных, легкоусвояемых продуктов, содержащих достаточное количество белков, жиров, углево­дов и микроэлементов

Основой лекарственной терапии является антибактериальная терапия, которая должна на­чинаться как можно раньше, еще до выделения и идентификации возбудителя болезни. Эта терапия проводится в период разгара болезни при высокой температуре и интоксикации не менее 7-12 дней. При отсутствии клинического эффекта от применяемого антибиотика в течение 3 дней следует за­менить его другим антибиотиком.

В большинстве случаев целесообразна монотерапия антибиотиками. Нежелательно одновре­менно применять антибиотики бактерицидного и бактериостатического действия, а также несколько антибиотиков широкого спектра действия или с однотипным токсическим влиянием.

В терапию обязательно включаются противовоспалительные средства: ибупрофен, диклофе-нак. При аллергии назначаются десенсибилизирующие средства - супрастин, тавегил и др. Для улучшения дренажной функции бронхов применяются отхаркивающие и муколитические средства (амброксол, бромгексин, ацетилцистеин).

Больным с выраженной одышкой и цианозом показаны длительные ингаляции увлажненного кислорода. При выраженных симптомах интоксикации применяются внутривенно капельно раство­ры Рингера, 5-10% глюкозы.

ПЛЕВРИТ - это воспалительные заболевания плевры.

Этиология. Очень часто - это emo/шч/шезаболевания (осложнение пневмонии, рака легкого, туберкулеза и др.). Плевриты делятся на сухиеи экссудативные. По характеру экссудата выделяют: 1) серозные, 2) серозно-фибринозные, 3)гнойные, 4) геморрагические, 5)гнилостные плевриты. Кроме этого различают плевриты инфекционной и неинфекционной природы. Причины инфекци­онных плевритов:

1) бактерии (пневмококк, стафилококк, грамотрицательные бактерии и др.),

2) туберкулез (20% больных),

3) вирусы, риккетсии, микоплазмы,

4) грибки.

Причины неинфекционных плевритов : опухоли, системные заболевания соединительной тка­ни, системные васкулиты, травма грудной клетки, тромбоэмболия легочной артерии, острый пан­креатит, лейкозы и др.

СУХОЙ ПЛЕВРИТ

Основная жалоба - это интенсивные боли в грудной клетке, усиливающиеся при глубоком дыхании, кашле. Может быть сухой кашель, повышение температуры тела до субфебрильных цифр, слабость, потливость.

Объективно: из-за боли вынужденное положение - на больном боку. Частое поверхностное дыхание, отставание пораженной половины в акте дыхания. Голосовое дрожание не изменено. Срав­нительная перкуссия - изменений нет. Топографическая перкуссия - уменьшение подвижности края легкого на стороне поражения. Аускультация: ослабление везикулярного дыхания из-за меньшего участия пораженного легкого в акте дыхания, шум трения плевры. Бронхофония не изменена. Лабораторные и инструментальные методы исследования.

Общий анализ крови : редко небольшой нейтрофильный лейкоцитоз и ускорение СОЭ.

Рентгенография легких : уменьшение подвижности купола диафрагмы на стороне поражения.

ЭКССУДАТИВНЫИ ПЛЕВРИТ

Основная жалоба - одышка. Может быть чувство тяжести в области экссудата, иногда боль. Отмечается повышение температуры тела до субфебрильных цифр. При гнойном плеврите темпера­тура повышается до высоких цифр с большими колебаниями в течение суток. В этом случае у боль­ных отмечаются выраженные признаки интоксикации (выраженная потливость, ознобы, отсутствие аппетита и др.). Иногда больные отмечают сухой рефлекторный кашель.

Объективно : при гнойном плеврите отмечается тяжелое состояние больного. При больших выпотах может быть вынужденное положение - сидя. Диффузный цианоз, учащение дыхания. Пора­женная половина грудной клетки увеличена в размерах, межреберные промежутки расширены, сглажены или выбухают. Эта половина грудной клетки отстает в акте дыхания. Голосовое дрожание не проводится. Перкуторно над областью скопления жидкости - тупой перкуторный звук. Верхняя граница тупости располагается в виде косой линии (линия Дамуазо). Наиболее высокий уровнь ее по задней подмышечной линии, а наиболее низкий - по околопозвоночной. При больших выпотах выде­ляют условно 2 треугольника: Гарлянда (он образован линией Дамуазо и позвоночником, это об­ласть компрессионного ателектаза легкого с притупленно-тимпаническим перкуторным звуком над ним) и Раухфуса-Грокко (обусловлен смещением органов средостения на здоровую сторону с тупым звуком над ним) (рис. 31). Аускультация : в области скопле­ния жидкости везикулярное дыхание и бронхофония отсутствуют, в области треугольника Гарлянда - тихое бронхиальное дыхание или везикуло-бронхиальное дыхание, в области треугольника Раухфуса-Грокко - резко ослабленное везикулярное дыхание. Рис. 31. Экссудативный плеврит: 1 - линия Дамуазо, - треугольник Гарлянда,

2 - треугольник Раухфуса-Грокко

Лабораторные и инструментальные методы исследования

Данные лабораторных исследований зависят от характера экссудата. При гнойных плевритах в общем анализе крови отмечается выраженный нейтрофильный лейкоцитоз, токсическая зерни­стость нейтрофилов, увеличение СОЭ. При туберкулезной природе плеврита более характерен лим-фоцитоз.

С целью уточнения диагноза показана плевральная пункция и исследование плеврального пунктата (смотри соответствующий раздел).

Рентгенологическое исследование легких : затемнение в зоне скопления жидкости с четкой верхней границей, которая имеет косое направление, совпадая с линией Дамуазо. При большом ско­плении жидкости органы средостения смещаются в "здоровую" сторону.

Ультразвуковое исследование : определяется жидкость в плевральной полости.

Лечение Так как плевриты в большинстве являются вторичными заболеваниями, то лечение должно, прежде всего, быть направленным на ликвидацию основного процесса, приведшего к его развитию.

При экссудативном плеврите проводят плевральную пункцию с максимальной эвакуацией жидкости. Она носит диагностический и лечебный характер. При гнойных плевритах полость дрени­руется и промывается антисептическими растворами, внутриплеврально вводятся антибиотики. Ан­тибиотики вводятся так же внутримышечно, а при тяжелом течении - внутривенно.

Целесообразно использовать нестероидные противовоспалительные препараты (диклофенак, немесулид, ибупрофен и др.) Симптоматическое лечение имеет целью обезболивание, ускорение рассасывания фибрина, предупреждение образования сращений в плевральной полости. При выра­женной интоксикации применяются внутривенно капельно растворы Рингера, 5-10% растворы глю­козы и др. Если плевральный выпот обусловлен сердечной недостаточностью, то вводят диуретики и препараты для лечения заболевания сердца.

СИНДРОМ НАЛИЧИЯ ВОЗДУХОСОДЕРЖАЩЕЙ ПОЛОСТИ В ЛЕГКОМ

Это бывает при остром абсцессе после вскрытия, хроническом абсцессе, туберкулезной кавер­не, крупных бронхоэктазах. В легком имеется воздухосодержащая полость, сообщающаяся с брон­хом.

Жалобы : кашель с отделением большого количества мокроты (200-400 мл и более за сутки) гнойного или слизисто-гнойного характера часто с примесью крови. Кашель зависит от положения больного - усиливается кашель и отделяется большое количество мокроты при определенном поло­жении больного (на здоровом боку, часто с опущенной головой - «постуральная поза»).

Осмотр и пальпация грудной клетки : отставание "больной" половины грудной клетки в акте дыхания; голосовое дрожание усилено. Перкуссия : тимпанический перкуторный звук. Если полость правильной формы, имеет гладкие стенки и расположена поверхностно - металлический звук. Но если полость окружена воспалительной тканью, то звук будет притупленно-тимпанический. Ау­скультация : амфорическое дыхание, при большой полости с гладкими стенками - металлическое, крупнопузырчатые звучные влажные хрипы. Бронхофония усилена.

Рентгенологическое исследование легких: При абсцессе обнаруживается полость (просветле­ние) часто с горизонтальным уровнем жидкости, а при туберкулезной каверне - кольцевидная тень.

АБСЦЕСС ЛЕГКОГО - это очаг некроза легочной ткани, развивающийся вследствие нагноения ле­гочной паренхимы. Выделяют первичные (при ранениях грудной клетки, аспирации инородных тел) и вторичные абсцессы (как осложнение пневмонии).

Этиология. Чаще всего абсцедирование наблюдается при острых пневмониях, вызванных стафилококком, клебсиеллой и стрептококком. Очаг нагноения может развиваться при гематогенном попадании микробов из вен малого таза при тромбофлебите, инфекционном эндокардите. Абсцеди-рованию способствует значительное снижение защитных реакций организма. Это бывает при алко­голизме, у старых людей, при лечении цитостатиками, у больных СПИДом.

Клиническая картина В клинической картине абсцесса выделяют два периода: до вскрытия и после вскрытия гнойника. Морфологически абсцесс легкого до вскрытия представляет участок (часто массивный) воспалительной инфильтрации легочной ткани, практически не отличимый от такового при пневмо­нии. В последующем глубинные структуры этого инфильтрата, испытывающие гипоксию и внутри­тканевое давление под влиянием протеолитических ферментов микрофлоры некротизируются и ли-зируются. В центре инфильтрата образуется гнойник без оболочки, окруженный воспалительной ин­фильтрированной легочной тканью. В дальнейшем в наиболее слабом месте гнойник вскрывается и его содержимое попадает либо в бронх и откашливается в виде гнойной мокроты, либо в плевраль­ную полость с развитием эмпиемы плевры и пневмоторакса (пиопневмоторакса). До вскрытия абс­цесса клиническая картина заболевания напоминает пневмонию. Данные объективного обследования соответствуют синдрому очагового уплотнения легочной ткани.

Жалобы . Беспокоит сухой кашель, часто боли на пораженной стороне, усиливающиеся при глубоком дыхании и кашле. Характерна высокая температура тела с ознобом и выраженной потливо­стью. Температура гектическая (большие колебания между утренней и вечерней температурой, 2 и более градусов). Если абсцесс развивается как осложнение пневмонии, то в температурной кривой появляются так называемые "температурные свечи" (периодические подъемы до 39-40° С). Больного беспокоит также выраженная общая слабость, снижение аппетита.

Осмотр грудной клетки . Часто одышка (частота дыхания 30-35 в 1 мин). Иногда больные за­нимают вынужденное положение - на больном боку (из-за боли). Пораженная половина грудной клетки отстает в акте дыхания. Голосовое дрожание усилено. Перкуссия : притупление перкуторного звука, при абсцедирующей крупозной пневмонии тупой звук. Кроме этого отмечается уменьшение подвижности нижнего края легкого на стороне поражения. Аускультация : ослабленное везикулярное дыхание или бронхиальное дыхание (при больших очагах). Из побочных дыхательных шумов может быть крепитация и шум трения плевры (он возникает при поверхностно расположенных очагах).

При прорыве в бронх, больной отмечает появление сильного кашля с отхождением большого количества (до 200-300 мл) гнойной и часто зловонной мокроты полным ртом («бронхиальная рво­та»). Часто прорыву абсцесса предшествует усиление болей в грудной клетке на стороне поражения.

При прорыве абсцесса в плевральную полость состояние больного значительно ухудшается: развивается клиника эмпиемы плевры иногда с бактериально-токсическим шоком, выраженной ин­токсикацией и дыхательной недостаточностью.

Клиническая картина после прорыва абсцесса соответствует синдрому воздухосодержащей полости в легких.

Жалобы . Кашель с отхождением большого количества гнойной мокроты. Много мокроты вы­деляется по утрам, особенно в положении лежа на здоровом боку с приопущенным головным кон­цом.

При осмотре больные могут занимать вынужденное положение на больном боку. Это умень­шает кашель, так как в таком положении из полости абсцесса меньше выделяется мокроты. При ос­мотре грудной клетки отмечается отставание пораженной половины в акте дыхания. Голосовое дро­жание усилено. Перкуторно над большой полостью (>5см в диаметре) определяется тимпанический звук. При небольших полостях, которые окружены большим количеством инфильтрированной ткани, звук притупленно-тимпанический (на полость указывает тимпанический оттенок).

Аускультация . Характерно амфорическое дыхание, звучные крупно- и среднепузырчатые влажные хрипы, усиленная бронхофония. При небольших полостях, а также при расположении их в прикорневой зоне амфорическое дыхание может не выслушиваться. В таких случаях может опреде­ляться тихое бронхиальное дыхание.

Течение болезни : достаточно часто наблюдается хронизация процесса, то есть формируется фиброзная капсула и развивается хронический абсцесс легких. Особенно часто он наблюдается при расположении полости в нижних долях легких. Этому способствует плохое дренирование полости абсцесса. Высок процент перехода в хроническое заболевание у лиц с ослабленным иммунитетом (злоупотребляющих алкоголем).

Течение хронического абсцесса растягивается на многие годы (десятилетия). Периоды обост­рения чередуются с периодами ремиссии. Основная жалоба этих больных - постоянный кашель с большим количеством слизисто-гнойной или гнойной мокроты, особенно по утрам («утренний туа­лет бронхов»). В периоды обострения - кашель, количество отделяемой мокроты увеличивается, по­вышается температура, отмечается повышенная потливость, общая слабость. За многие годы для об­легчения отхождения мокроты у больных вырабатываются «постуральные позы»: обычно ежедневно утром после сна они ложатся на здоровую половину грудной клетки с приопущенной вниз головой. Именно в такой позе обеспечивается оптимальное дренирование полости абсцесса и больные в тече­ние дня чувствуют себя лучше.

Объективная симптоматика хронического абсцесса соответствует типичному синдрому воз-духосодержащей полости в легком. При общем осмотре может быть диффузный цианоз. Пальцы в виде «барабанных палочек», ногти в виде «часовых стекол» (Синдром Пьер-Мари-Бамбергера).

При осмотре грудной клетки пораженная половина может отставать в акте дыханя. Голосовое дрожание усилено за счет резонирующих свойств полости. Перкуторно над большой полостью опре­деляется тимпанический звук, а над большими гладкостенными поверхностнорасположенными по­лостями - металлический звук. Аускультация: характерно амфорическое дыхание, а так же звучные крупно- или среднепузырчатые влажные хрипы. При полостях меньше 5см в диаметре перкуторно определяется притуплённый и притуплено-тимпанический звук, а аускультативно - тихое бронхи­альное дыхание.

Лабораторные и инструментальные методы исследования

Общий анализ крови: в период обострения также характерен нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом влево, увеличенная СОЭ.

Анализ мокроты: в отличие от острого абсцесса, как правило, отсутствуют элементы деструк­ции легочной ткани - эластичные волокна и альвеолярный эпителий (из-за наличия жесткой фиброз­ной капсулы вокруг абсцесса, ограничивающей полость от здоровой легочной ткани).

Рентгенологически определяется полость с четкой фиброзной оболочкой, на дне полости -горизонтальный уровень жидкости.

Осложнения хронического абсцесса легких: «отсев» абсцессов в пределах других долей лег­ких, в головной мозг и другие внутренние органы, развитие амилоидоза внутренних органов, осо­бенно печени, почек с последующим нарушением их функции. При длительном течении абсцесса развивается эмфизема легких и признаки дыхательной недостаточности.

Лечение Питание больных острым абсцессом должно быть высококалорийным, витаминизированным и содержать большое количество белка. Проводятся массивная дезинтоксикационная инфузионная терапия (внутривенное введение раствора Рингера, 10% глюкозы, растворов аминокислот и др.). При тяжелом течении применяются гемосорбция, плазмаферез, экстракорпоральное ультрафиолетовое облучение крови.

Основными являются антибактериальные препараты широкого спектра действия в высоких дозах, как правило, внутривенно вводятся два антибиотика в сочетании с метронидазолом. Целесо­образно бактериологическое исследование содержимого бронхов с идентификацией возбудителей и их чувствительности к антибиотикам.

Для усиления дренажной функции бронхов внутривенно вводят 10-20 мл 2,4 % раствора эуфиллина, назначают внутрь муколитики - ацетилцистеин, бромгексин и др., постуральный дренаж 8­10 раз в сутки (в том числе и ночью).

Эффективным и обязательным лечебным мероприятием является фибробронхоскопия с ак­тивной эвакуацией мокроты из дренирующего бронха (бронхосанация). В зависимости от вида микрофлоры и чувствительности к антибиотикам производится санация соответствующими антибактериальными препаратами с интервалом в 1-2 дня, иногда ежедневно, а по мере улучшения состояния и уменьше­ния интоксикации - через большие промежутки времени.

Широко используются средства заместительной (пассивной) иммунотерапии. К ним относятся инфузии плазмы, содержащей антитела, а также ряд факторов неспецифической защиты. Использу­ются антистафилокковый гамма-глобулин, иммуноглобулин с повышенным содержанием антител к синегнойной палочке, протею и другим грамотрицательным бактериям. Применяют иммуномодулирующие средства: Т-активин и тималин.

При неэффективности консервативных мероприятий производится оперативное вмешательст­во (10% больных). Хронические абсцессы легкого подлежат хирургическому лечению в тех случаях, когда при рентгенологически определяемой полости клинические проявления (постоянный кашель с гнойной мокротой, кровохарканье, лихорадка) сохраняются 3-6 месяцев после ликвидации острого периода. Производится резекция пораженной доли и большей части легкого. В фазе затухания и ремиссии воспалительного процесса, а также в послеоперационном пе­риоде важное значение приобретают методы реабилитации (ЛФК, массаж, физиопроцедуры).

БРОНХОЭКТАТИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ (БЭБ) - представляет собой приобретенное заболевание, харак­теризующееся, как правило, локализованным хроническим нагноительным процессом (гнойным эн-добронхитом) в необратимо измененных (расширенных, деформированных) и функционально не­полноценных бронхах, преимущественно нижних отделов легких.

Бронхоэктазы - это расширения бронхов. По своей форме они бывают: 1) цилиндрические, 2) мешотчатые, 3) веретенообразные и 4) смешанной формы. Различают бронхоэктазы первич­ные (врожденные или приобретенные в раннем детстве при коклюше) и вторичные (возникают при длительном течении хронического бронхита). К бронхоэктатической болезни относят также заболе­вание, которое развивается при нагноении первичных бронхоэктазов.

Этиология и патогенез . Бронхоэктазы возникают чаще всего в раннем детстве при острых респираторных заболеваниях, которые сопровождаются сильным кашлем (коклюш). Их развитию способствует генетически обусловленная неполноценность бронхиального дерева (недостаточное развитие гладкой мускулатуры, эластической и хрящевой ткани). В последующем происходит инфи­цирование и возникновение хронического воспалительного и нагноительного процесса в этих брон­хоэктазах. Формирование вторичных бронхоэктазов обусловлено несколькими основными момента­ми. Повторные острые вирусные, бактериальные воспаления бронхов приводят к повреждению их стенки, особенно гладкомышечного слоя. Он атрофируется, тонус бронхов снижается. Важнейшее значение имеет также развивающийся перибронхит: хронический воспалительный процесс перибро-ниальных структур приводит к развитию там склеротических процессов и локальных ателектазов с последующей деформацией и растяжением стенок бронхов. Существенную роль играет также дли­тельный постоянный кашель, сопутствующий больным с хроническим бронхитом, что приводит к повышению давления внутри бронха и способствует растяжению потерявших тонус бронхов. Этому же способствует накопление слизисто-гнойного или гнойного секрета в расширенных и деформированных участках бронхов.

Клиническая картина заболевания включает в себя симптомы, характерные для хронического бронхита и хронического нагноительного заболевания легких. Кроме этого в клинической картине наблюдаются симптомы осложнений этой болезни: эмфиземы легких и дыхательной недостаточно­сти. Заболевание протекает с периодическими обострениями. В период обострения беспокоит ка­шель с отхождением большого количества (200-500 мл) слизисто-гнойной или гнойной мокроты час­то с прожилками крови. Могут быть легочные кровотечения и кровохарканье. Много мокроты выде­ляется утром (симптом "утреннего туалета бронхов") и при определенном положении больного (это зависит от расположения бронхоэктазов). Больных беспокоит повышение температуры тела, потли­вость, выраженная общая слабость, нередко одышка. Ее интенсивность зависит от степени выражен­ности дыхательной недостаточности. При общем осмотре может быть диффузный (легочной) цианоз. Наблюдается сухость кожи, ломкость волос и их выпадение, похудание. Пальцы в виде "барабанных палочек", ногти в виде "ча­совых стекол". При осмотре грудной клетки может выявляться эмфизематозная грудная клетка. Голосовое дрожание тогда ослаблено, но в области бронхоэктазов может быть усилено. Перкуторно над легки­ми может быть коробочный перкуторный звук (это признак эмфиземы), но для больших бронхоэкта­зов характерен тимпанический перкуторный звук. Аускультативно жесткое дыхание, звучные сред­не- и крупнопузырчатые влажные хрипы, могут быть сухие рассеянные хрипы (признак хроническо­го бронхита).

Лабораторные и инструментальные методы исследования

Общий анализ крови . Лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом формулы влево, иногда токсиче­ская зернистость нейтрофилов, ускорение СОЭ, может быть анемия.

Биохимическое исследование крови : снижение содержания альбуминов, увеличение количе­ства а 2 и у-глобулинов.

Общий анализ мокроты : гнойный характер, при отстаивании отмечается три слоя (слизистый, серозный и гнойный), при микроскопии много нейтрофилов, эритроциты и могут быть эластические волокна.

Рентгенография легких . Часто признаки эмфиземы легких, диффузного пневмосклероза. При поражении одного легкого может отмечаться уменьшение объема пораженной части. Симптом "пче­линых сот" (ячеистый легочной рисунок). Наиболее достоверные признаки бронхоэктазов получают при бронхографии (при этом контраст вводят в бронхи). Уточняет диагноз и фибробронхоскопия.

Течение болезни : несмотря на проводимое лечение, заболевание характеризуется постепен­ным ухудшением. Развивается эмфизема легких, диффузный и очаговый пневмосклероз, дыхатель­ная, а потом и легочно-сердечная недостаточность. У ряда больных из-за постоянной гнойной инток­сикации развивается амилоидоз внутренних органов, в первую очередь почек и печени. Из других осложнений необходимо отметить возможное абсцедирование бронхоэктазов, профузное легочное кровотечение, эмпиема плевры, спонтанный пневмоторакс.

Лечение Прежде всего, необходимо определить основной метод лечения - хирургический или консер­вативный. Хирургическое лечение показано при ограниченных в пределах отдельных сегментов или даже долей легкого бронхоэктазах без выраженного хронического обструктивного бронхита.

Консервативное лечение проводится при начальных формах болезни и иноперабельных дву­сторонних процессах. Оно обязательно при подготовке больных к бронхологическим исследованиям и оперативному лечению. Консервативное лечение заключается в определенном лечебном режиме, полноценном, богатом белками питании, эффективном дренаже бронхов, воздействии на гноеродную микрофлору, повышении общей реактивности организма, санации верхних дыхательных путей и придаточных пазух носа, ЛФК и массаже, физиотерапевтическом и санаторно-курортном лечении.

В фазе обострения БЭБ проводится антибактериальная терапия. При этом следует учитывать микрофлору выделяемой мокроты. Учитывая частую встречаемость у больных БЭБ антибиотикоре-зистентных штаммов, чаще применяются фторхинолоны: офлоксацин, ципрофлоксацин, пефлокса-цин, ломефлоксацин.

Обязательно назначение отхаркивающих средств (смотри лечение хронического бронхита). Дренажную функцию бронхов у больных БЭБ можно улучшать с помощью лечебных бронхоскопий (2-4 процедуры с интервалом в 3-7 дней) с интратрахеальным введением лекарств (антибиотиков; муколитических препаратов - ацетилцистеина, химотрипсина, рибонуклеазы; антисептических рас­творов - фурагина и др.). Для эндобронхиального введения применяются также производные хиноксалина (10 мл 1% раствора диоксидина), и антисептические средства природного происхождения (хлорофиллипт).

СИНДРОМ ДЫХАТЕЛЬНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ (ДН) - это состояние организма, при котором не обеспечи­вается поддержание нормального газового состава крови, либо оно достигается за счет более интен­сивной работы аппарата внешнего дыхания и сердца.

Классификация Выделяют несколько классификаций ДН: 1) по скорости развития; 2) по патогенезу; 3) по сте­пени тяжести и др.

I. По скорости развития различают острую и хроническую (ХДН) дыхательную недостаточ­ность. Острая дыхательная недостаточность (ОДН) развивается в течение нескольких дней, ча­сов или даже минут и требует проведения интенсивной терапии, так как может представлять угрозу для жизни больного. При быстром развитии ОДН не успевают включиться компенсаторные меха­низмы со стороны систем дыхания и кровообращения. ХДН развивается в течение нескольких месяцев или лет. Длительное существование ХДН по­зволяет включиться компенсаторным механизмам - увеличению количества эритроцитов и гемогло­бина, повышению сердечного выброса, задержке почками бикарбонатов (приводящей к коррекции респираторного ацидоза).

ІІ Патогенетическая классификация ДН. Различают два вида ДН: гипоксемиче-скую(диффузионную, паренхиматозную, или ДН I типа) и гиперкапническую - вентиляционную, или ДН II типа.

Гипоксемическая (диффузионная) ДН характеризуется гипоксемией и не сопровождается гиперкапнией, так как скорость диффузии углекислого газа в 20 раз выше, чем кислорода. Проявля­ется артериальной гипоксемией и усиленной вентиляцией. Эта форма ДН возникает при утолщении альвеолярно-капиллярной мембраны, вызывающем нарушение диффузии газов (так называемые пневмонозы). Сюда относится фиброзирующий альвеолит, легочные фиброзы, саркоидоз. Диффу­зионная дыхательная недостаточность в "чистом" виде встречается очень редко и чаще всего сочета­ется с рестриктивной дыхательной недостаточностью.

Основным признаком вентиляционной ДН является гиперкапния, гипоксемия также присут­ствует, но она обычно хорошо поддается терапии кислородом.

Вентиляционная дыхательная недостаточность делится на:

Центрогенную (угнетение дыхательного центра при мозговой травме, ишемии мозга, отравлении морфином, барбитуратами и др.)

Нервномышечную (нарушение проведения нервного импульса к дыхательным мыш­цам при поражении спинного мозга, полиомиелите; болезнях дыхательных мышц - миастении).

Торакодиафрагмалъную (ограничение движений грудной клетки при кифосколиозе, артритах реберно-позвоночных сочленений, ограничении движения диафрагмы).

Бронхолегочную или легочную (нарушение проходимости дыхательных путей, умень­шение дыхательной поверхности и растяжимости альвеол). Она, в свою очередь, делится на об­структивный, рестриктивный и смешанный тип нарушения вентиляционной функции.

ІІІ Классификация дыхательной недостаточности по степени тяжести.

Тяжесть ОДН оценивают, как правило, по изменениям газового состава крови, а хронической - основываясь и на клинических симптомах. Наибольшее распространение в клинической практике получило предложенное А.Г. Дембо (1957 г.) выделение трех степеней тяжести ХДН в зависимости от физической нагрузки, при которой у больных отмечается одышка: I степень - одышка появляется только при необычной для больного повышенной нагрузке; II степень - при привычных нагрузках; III степень - в покое.

Этиология Причинами ОДН могут быть различные заболевания и травмы, при которых нарушения ле­гочной вентиляции или кровотока в легких развиваются внезапно или быстро прогрессируют. К ним относятся закупорка дыхательных путей при аспирации инородных тел, рвотных масс, крови или других жидкостей; западение языка; аллергический отек гортани; ларингоспазм, приступ удушья и астматический статус при бронхиальной астме; тромбоэмболия легочной артерии и ее ветвей, респи­раторный дистресс-синдром, массивные пневмонии, пневмоторакс, отек легких, массивный плев­ральный выпот, травма грудной клетки, паралич дыхательных мышц при полиомиелите, ботулизме, столбняке, миастеническом кризе, травмах спинного мозга, при введении миорелаксантов и отравле­ниях курареподобными веществами; поражения дыхательного центра при черепно-мозговых трав­мах, нейроинфекциях, отравлениях наркотиками и барбитуратами.

Причинами ХДН являются бронхолегочные заболевания - хронический бронхит, ХОБЛ, эм­физема легких, пневмокониозы, туберкулез, опухоли легких и бронхов, фиброзы легких, например при саркоидозе, фиброзирующем альвеолите, пульмонэктомия, диффузный пневмосклероз в исходе различных заболеваний. Редкими причинами ХДН являются легочные васкулиты (в т.ч. при диффуз­ных болезнях соединительной ткани) и первичная гипертензия малого круга кровообращения. ХДН может быть следствием медленно прогрессирующих заболеваний ц.н.с, периферических нервов и мышц (полиомиелит, боковой амиотрофический склероз, миастения и др.), развивается при кифоско­лиозе, болезни Бехтерева).

Клинические проявления ОДН являются одышка и диффузный цианоз, на фоне которых отмечаются симптомы расстройства деятельности различных органов и систем орга­низма, обусловленные гипоксией.

ОДН характеризуется быстрым нарастанием гипоксии головного мозга с ранним появлением психических расстройств, которые начинаются с выраженного возбуждения и беспокойства больно­го - «дыхательная паника», а впоследствии сменяются угнетением сознания, вплоть до комы. Фаза психического возбуждения может отсутствовать при ОДН вследствие поражения ц.н.с. (при черепно-мозговой травме, стволовом инсульте, отравлении барбитуратами и наркотиками). В таких случаях ОДН наблюдается либо редкое и поверхностное дыхание (олигопноэ), либо дыхательная аритмия с периодами апноэ, во время которых цианоз нарастает, несколько уменьшаясь в периоды появления дыхания (при дыхании Чейн - Стокса, Биота).

Паралич дыхательных мышц у больных ботулизмом проявляется прогрессирующим сниже­нием дыхательного объема с параллельным повышением частоты дыхания. Больные беспокойны, пытаются найти положение, облегчающее вдох, лицо часто гиперемировано, кожа влажная, диффуз­ный цианоз, который постепенно усиливается.

При напряженном пневмотораксе больные ощущают стеснение и боль в груди, вдох за­труднен, они «ловят воздух ртом», принимают вынужденное положение для включения вспомога­тельных дыхательных мышц. При этом отмечается выраженная бледность кожи, цианоз (вначале только языка, а затем и лица); выявляется тахикардия, АД вначале несколько повышено, затем сни­жается (особенно пульсовое).

Тромбоэмболия крупных ветвей легочных артерий проявляется учащением дыхания (до 30-­60 в 1 мин) с увеличением минутного объема дыхания, быстрым возникновением диффузного циано­за, признаками гипертензии малого круга кровообращения и остро развивающегося легочного сердца (расширение границ сердца и отклонение его электрической оси вправо, набухание шейных вен и увеличение размеров печени, тахикардия, акцент и расщепление II тона сердца над легочным ство­лом), нередко коллапсом.

Для ОДН при обтурации дыхательных путей инородным телом характерно резкое психиче­ское и двигательное возбуждение пострадавшего; с первых же секунд появляется и быстро прогрес­сирует диффузный цианоз, более всего выраженный на лице. Больной теряет сознание в ближайшие 2 мин, возможны судороги, дыхательные движения грудной клетки и живота становятся хаотичны­ми, а затем прекращаются.

При ларингостенозе вследствие острого воспаления или аллергического отека гортани воз­никает резкая инспираторная одышка, появляется стридорозное дыхание с затрудненным шумным вдохом. В фазе вдоха отмечается втяжение кожи в яремной, надключичной и подключичной ямках, в межреберьях, часто наблюдается осиплость голоса, иногда афония. По мере прогрессирования стено­за дыхание становится поверхностным, появляется и быстро нарастает диффузный цианоз, наступает асфиксия.

Острый респираторный дистресс-синдром (ОРДС) - тяжёлая форма острой дыхательной недостаточности, характеризующаяся специфическими изменениями в лёгких - диффузной ин­фильтрацией, сопровождающейся некардиогенным отёком, альвеолярным коллапсом, острой дыха­тельной недостаточностью. Этот синдром известен под названиями «шоковое», «травматические», «влажное» лёгкие.

Наиболее частыми причинами ОРДС являются сепсис, панкреатит, генерализованные лёгоч­ные инфекции. К развитию ОРДС может привести аспирация кислого желудочного содержимого, пресной или солёной воды, вдыхание ядовитых газов или дыма, травма и травматический шок, ожо­ги и механические повреждения, травмы головы, ушиб лёгких, повреждения внутренних органов. При ОРДС наблюдается повреждение (разрушение) лёгочного альвеолярно-капиллярного барьера, набухание и отёк альвеолярно-капиллярной мембраны, образование в ней межклеточных щелей, раз­витие интерстициального отёка. ОРДС приводит к дисфункции не только лёгких, но и других орга­нов и систем. При ОРДС из-за лёгочного отёка происходит уменьшение лёгочных объёмов, значи­тельное снижение податливости лёгких и развитие внутрилёгочных шунтов. Кроме этого наблюдает­ся разрушение лёгочного сурфактанта и уменьшение его синтеза. Увеличение поверхностного натя­жения альвеол снижает гидростатическое давление в интерстиции и способствует повышению со­держания воды в лёгких. Уменьшение податливости отёчного лёгкого приводит к интенсификации работы органов дыхания и сопровождается усталостью дыхательной мускулатуры. Кроме этого на­блюдается образование внутрисосудистых тромбов в системе лёгочной артерии и повышение давле­ния в ней.

Признаки ОРДС могут быть вначале невыраженными и оставаться незамеченными, могут раз­виваться в течение нескольких часов или дней. Иногда развитие ОРДС совпадает с инцидентом, ко­торый может вызвать это осложнение (например, аспирация желудочного содержимого).

Общие признаки : одышка, сухой кашель, дискомфорт за грудиной, состояние неполной адек­ватности. Более отчётливые признаки появляются при умеренно выраженной или тяжёлой форме ОРДС. В этот период развивается цианоз. При аускультации лёгких: бронхиальное дыхание, воз­можна крепитация. Состояние пациента ухудшается: у него нарастает тяжёлая дыхательная недоста­точность по гипоксемическому варианту. ОРДС достигает пика в среднем через 24-48 часов от начала повреждения и заканчивается массивным, обычно двусторонним поражением лёгочной ткани. У больных бронхиальной астмой ОДН проявляется резко выраженной экспираторной одыш­кой и нарастающими нарушениями газообмена при характерных клинических проявлениях приступа бронхиальной астмы или астматического статуса (см. «Бронхиальная астма»).

Клинические проявления ХДН Одним из первых признаков ХДН является одышка. При дыхательной недостаточности орга­низм использует те же компенсаторные механизмы, что и у здорового человека при выполнении им тяжелой физической работы. Однако эти механизмы включаются в работу при такой нагрузке, при которой у здорового человека потребности в них нет. Вначале они включаются лишь при выполне­нии большой физической работы, следовательно, имеется только снижение резервных возможностей аппарата внешнего дыхания. В дальнейшем и при небольшой нагрузке, а затем даже и в покое на­блюдаются одышка, тахикардия, цианоз, определяются признаки усиленной работы дыхательной мускулатуры, участие в дыхании дополнительных групп мышц. В более поздние сроки дыхательной недостаточности, когда исчерпываются компенсаторные возможности, выявляются гипоксемия и ги-перкапния, накопление в крови и в тканях недоокисленных продуктов клеточного метаболизма (мо­лочной кислоты и др.). Потом к легочной недостаточности присоединяется сердечная недостаточ­ность. Развивается она вследствие гипертензии малого круга, которая возникает сначала рефлектор-но в ответ на недостаточную вентиляцию легких и альвеолярную гипоксию (рефлекс Эйлера-Лильестранда), а в дальнейшем в результате развития соединительной ткани и облитерации сосудов легких. Гипертензия малого круга создает повышенную нагрузку на миокард правого желудочка, развивается гипертрофия правых отделов сердца ("легочное сердце"). Потом постепенно развивается недостаточность правого желудочка и возникают застойные явления в большом кругу кровообраще­ния.

При первой стадии ДН (скрытой ДН) одышка и тахикардия возникает лишь при повышен­ной физической нагрузке. Цианоза нет. Показатели функции внешнего дыхания (жизненная емкость легких (ЖЕЛ), минутный объем дыхания (МОД)) не изменены и только снижена максимальная вен­тиляция легких (МВЛ) и резерв дыхания (РД).

При II стадии ДН (явная, выраженная ДН) одышка и тахикардия появляется уже при незна­чительной физической нагрузке. Цианоз. ЖЕЛ уменьшена, МВЛ значительно снижена. В альвеоляр­ном воздухе снижается р0 2 и увеличивается рС0 2 . Содержание газов в крови благодаря перенапря­жению вентиляции не изменено или изменено незначительно. Определяется дыхательный алкалоз.

При III стадии ДН (легочно-сердечная недостаточность) одышка и тахикардия наблюда­ется в покое, резко выражен цианоз, значительно снижен показатель ЖЕЛ; МВЛ невыполнима. Вы­ражены гипоксемия и гиперкапния. Дыхательный ацидоз. Выраженная легочно-сердечная недоста­точность по правожелудочковому типу (отеки ног, увеличение печени, асцит).

Вентиляционная ДН подразделяется на обструктивный, рестриктивный и смешанный типы.

Обструктивный тип характеризуется затруднением прохождения воздуха по бронхам. На­блюдается у больных с острым обструктивным бронхитом, бронхиолитом, ХОБЛ, при приступе бронхиальной астмы.

Больные жалуются на одышку с выраженным затруднением дыхания экспираторного харак­тера, кашель со скудным отделением трудно отхаркиваемой мокроты. При осмотре грудной клетки -одышка с удлиненным выдохом, участие вспомогательных мышц в акте дыхания, частота дыхания остается в пределах нормы или незначительно увеличивается. Форма грудной клетки эмфизематоз­ная, при пальпации грудная клетка ригидная. Голосовое дрожание с обеих сторон ослабленное. Пер­куторно над всеми легочными полями определяется коробочный звук, расширение полей Кренига, увеличение высоты стояния верхушек легкого, нижние границы легких опущены. Отмечается снижение подвижности нижнего края легких. При аускультации над верхними легочными полями может быть жесткое дыхание с удлиненным выдохом за счет обструктивного бронхита. Над средними и особенно нижними легочными полями, ослабленное везикулярное дыхание за счет развивающейся эмфиземы легких. Одновременно могут выслушиваться рассеянные сухие свистящие хрипы. Спиро­графия : выраженное снижение экспираторной форсированной жизненной емкости легких (ЭФЖЕЛ), объема форсированного выдоха за одну секунду (ОФВ 1), МВЛ, РД и незначительное снижение ЖЕЛ, уменьшение показателей пневмотахографии (пиковая объемная скорость выдоха (ПОС ВЫ д)).

Рестриктивный тип (ограничительный) наблюдается при ограничении легочной ткани к расширению и спадению (пневмосклероз, цирроз легкого, плевральные спайки, кифосколиоз), уменьшении дыхательной поверхности легких (пневмонии, экссудативный плеврит, гидроторакс, пневмоторакс). Больные жалуются на одышку, но без затруднения вдоха и выдоха, чувство «нехват­ки воздуха». При осмотре грудная клетка часто уменьшена в объеме, может быть ассиметрична, одна половина запавшая. Дыхание частое, поверхностное, вдох и выдох короткие. Пальпаторно над участ­ками пневмосклероза или цирроза легкого можно выявить усиление голосового дрожания, перкутор­но над этими участками притупление легочного звука. При аускультации - ослабленное везикуляр­ное дыхание, при выраженном пневмосклерозе или циррозе может быть бронхиальное дыхание. Од­новременно могут выслушиваться мало меняющиеся звучные «трескучие» хрипы, а при сопутст­вующих бронхоэктазах - влажные звучные средне- и крупнопузырчатые хрипы. При спирографии повышенная частота дыхания, уменьшение дыхательного объема (ДО). МОД может оставаться в пределах нормы за счет увеличения частоты дыхания Смешанный тип объединяет признаки обоих предыдущих типов.

Лечение больных с ДН должно быть комплексным, включающим при необходимости коррек­цию нарушений газообмена, кислотно-щелочного и электролитного баланса, этиотропную и патоге­нетическую терапию, применение симптоматических средств. Содержание и очередность лечебных воздействий определяются причиной и темпами ее развития.

При острой и хронической ДН с быстрым прогрессированием, больные после оказания им возможной помощи на месте (например, ингаляция кислорода, введение бронхолитика) часто нуж­даются в проведении интенсивной терапии в условиях стационара. Патогенетическая терапия предполагает введение бронхолитиков, глюкокортикоидов, дренирование бронхов при бронхиальной обструкции, применение дыхательных аналептиков при угнетении дыхательного центра, траквилизаторов или морфина (урежает и углубля­ет дыхание) при центрогенном тахипноэ, холиномиметиков при миастеническом кризе, проведение обезболивания при травме грудной клетки и др.

КОНТРОЛЬ ЗНАНИЙ (один правильный ответ)

ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ

ЛИТЕРАТУРА

1. Скорая медицинская помощь. Руководство для фельдшеров А.Л. Верткин –М. ГЭОТАР-Медиа, 2007,-400с

2. Терапия для фельдшера. А.В.Тараканов, 2001г.

3 Доказательная медицина. Ежегодный справочник. Вып. 3. Медиа Сфера. 2004.

4. Протоколы диагностики и лечения заболеваний МЗ РК (Приказ №239 от 07.04.2010)

5. Мухин Н.А.,Моисеев Н.С. «Внутренние болезни» в 2-х томах, 2009

6 Н.И.Федюкевич «Внутренние болезни»

7 А.Н.Окороков «Диагностика внутренних болезней»

8 Лекарственные средства. Машковский М.Д.-М., 2009.

9 Пропедевтика внутренних болезней М.А. Лис Ю.Т. Солоненко К.Н. Соколов

10 Пропедевтика внутренних болезней В.М. Нечаев ГЭОТАР-Медиа, 2011.