Лекции по пропедевтике внутренних болезней. Пропедевтика - это основа диагностики болезней

Терапия – обл. медицины, изучающая причины, клиническое проявление, лечение и проф. заболеваний вн. органов. Она начинается с пропедевтики внутренних болезней – введение в терапию, предварительное обучение. Пропедевтика – это диагностика – учение о методах распознавания болезней. Диагноз – распознавание – краткое заключение о сущности заболевания выраженное с помощью медицинской терминологии. DS – предварительный и окончательный. Болезнь- реакция организма на его повреждение, в результате воздействия на него различных внешних и внутренних факторов. Здоровье- состояние полного физического, психического и социального благополучия, а не только отсутствие болезней и недугов. Характеризуется тремя показателями- 1. отсутствие повреждений 2. достаточная приспособляемость к окружающей среде 3. хорошее самочувствие (субъективно). Нозология – учение о болезни. Периоды болезней. 1. Скрытый (латентный, инкубационный) – внешних проявлений болезни нет; 2. Продромальный (период между первыми симптомами и разгаром болезни); 3. Период полного развития болезни; 4. Период реконвалесценции; Характеры течения болезни. 1. Острый 2. Подострый 3. Хронический Течение: – рецидив (обострение) - ремиссия (улучшение) - осложнения - исход: выздоровление, длительная ремиссия, переход в хроническую форму, смерть EXITUS LETALIS(преждевременная, клиническая, биологическая) Реабилитация- возвращение больного к трудовой деятельности. Диспансерное наблюдение- наблюдение пациента, с какой либо патологией в условиях лечебного учреждения. Этиология- учение о причинах болезни. 1. Физический фактор- охлаждение, ожёг, радиация. 2. Химический - щелочи, кислоты, яды, уксус. 3. Механический - повреждения 4. Биологические - бактерии, мухи, вши. 5. Психогенные – стрессы 6. Социальные – голод, безработица. 7. Наследственность. 8. Нарушение питания – избыток, недоедание. Патогенез – механизм развития болезни. Симптом – проявление болезни, признак. Может быть ощущением больного – субъективным и объективным (при обследовании). Синдром – сочетание симптомов История болезни – медицинский документ, который заводится на стационарного больного. Амбулаторная карта – краткая история болезни на поликлинического больного. Назначение истории болезни – фиксирует данные, полученные при обследования больного врачом. Это юридический документ хранится 25 лет. Это финансовый документ – проверяется страховой компанией и по ней выдаётся справка о нетрудоспособности. Схема истории болезни. 1. Паспортная часть 2. Субъективные методы – жалобы, ANAMNESIS MORBI, ANAMNESIS VITAE. 3. Объективные методы обследования (STATUS PRAESENS – настоящее состояние) – осмотр(INSPECTIO) - органы дыхания осмотр - кровообращения пальпация - пищеварения перкуссия - мочевыделения аускультация 4. Диагноз - при поступлении - клинический (через 3-7 дней) - окончательный - при выписке (основной, сопутствующий, осложнения) - дифференциальный. Разделы истории болезни 1. Паспортная часть - Ф. И О - возраст, адрес - проффесия, место работы - кем отправлен - на чем доставлен - дата поступления - диагноз при поступлении 2. Субъективные методы обследования (опрос) – информация даётся самим пациентом, родственниками больного или свидетелями болезни. I. жалобы больного на день курации (дата) Вопрос – « Что вас беспокоит?» « На что вы жалуетесь?» Ознакомившись с основными жалобами, детализировав их, надо расспросить больного о жалобах со стороны других органов и систем. II. ANAMNESIS MORBI – описать течение болезни в хронологическом порядке - когда заболел, как оно началось, как протекало, какое лечение, какое исследование, эффект лечения, причина госпитализации. III. ANAMNESIS VITAE - где родился, как рос и развивался, образование и проффесия (контакт с проффесиональной вредностью), служба в армии, у женщин – гинекологический анамнез (с какого возраста месячные, беременность, роды, аборты, выкидыши, климакс) - вредные привычки (сколько курит, алкоголь, наркотики) - семейное положение - наследственность (только близкие) - аллергологический анамнез (указать на что аллергия, если нет, то пишем – аллергию отрицает) - вирусный гепатит (маркировать историю болезни и указать год) - венерологические заболевания и туберкулёз - гемотрансфузии и реакции на них - перенесенные заболевания (травмы, операции с указанием года и диагноза) 3. Объективные методы обследования. Осмотр – больной раздет по пояс, проводится при естественном освещении(habitus – общий вид больного) | Что осматриваем | Что пытаемся высмотреть | | | | |Общее состояние |Удовлетворительное – симптомы | | |болезни не мешают активности | | |больного. | | |Средней тяжести. | | |Тяжёлое и крайне тяжелое (выраженная| | |клиника болезни) – активные действия| | |совершает с трудом, в основном | | |находится в постели, сознание ясное | | |или спутанное. | |Положение больного |Активное, пассивное (больной не | | |может сам изменять положения, так | | |как слабый, беспомощный, без | | |сознания), вынужденное (принимает | | |больной для облегчения своего | | |состояния) | |Сознание |Ясное, оцепенение stupor(глубокое | | |торможение, на вопросы отвечает | | |медленно, с опозданием, | | |дезориентирован во времени и | | |пространстве), supor отупение | | |(спячка, словесный и речевой контакт| | |отсутствует, но сохранена реакция на| | |болевые раздражители), кома (полная | | |утрата сознания с отсутствием | | |рефлексов и реакции на боль), бред | | |(тихий, буйный, галлюцинации). | |Выражение лица | - спокойное | | |- страдальческое (одутловатое – при | | |отёках; лихорадочное – при | | |гипертермии; «лицо Гиппократа» - при| | |перитоните). | |Конституция (устройство, сложение) |Может быть - нормостеническое | | |- астеническое | | |- гиперстеническое | | |Указать рост и вес. | | |Индекс Кетле (ИМТ)= вес/рост м. кв. | | | | | |Меньше 18 – недовес | | |20-25 – идеально | | |25-30 – лёгкий перебор, | | |предожирение. | | |30-35 – ожирение 1 стадии. | | |35-40 – ожирение 2 стадии. | | |Больше 40 – ожирение 3 стадии или | | |смертельная полнота. | |Температура. | | |Кожа |Цвет – физиологической окраски | | |- бледная (малокровие, сосудистая | | |недостаточность) | | |- цианотичная (ССС и ДН) | | |- землистый оттенок (рак) | | |- желтушная | | |- vitiligo | | |- влажность (умеренная, повышенная, | | |сухая, шелушение, эластичность) | | |- тургор – складка кожи на тыле | | |ладони – сохранён (норма), понижен | | |(обезвоживание, старики) | | |- сыпи указать где| | | | | |- кровоизлияния если есть | | |- видимые опухоли | | |- рубцы | |Волосы |- выпадение | | |- облысение | | |- ломкость | |Ногти |- форма «часовых стёкол» - при | | |хроническом заболевании лёгких | | |- «барабанные палочки» | |Слизистые (рот, губы, нос, глаза) |Цвет - чистые | | |- бледные | | |- гиперемия | | |- желтушная (гепатит) | | |Высыпания (Herpes) | |Подкожная клетчатка |- измерение толщины складок под | | |лопаткой. В норме 1,5-2см. М.б. | | |развита – умерено | | |- чрезмерно | | |- слабо | | |- ожирение (избыток питания, | | |эндокринная патология) | | |- кахексия (рак, туберкулёз) | | |- отёки (локализация; м.б. общие при| | |заболевание почек и ССС и местные – | |____________________________________|венозная недостаточность) | |_____ | | |Лимфатические узлы |Последовательность осмотра и | | |пальпации – | | |- затылочные | | |- околоушные | | |- подчелюстные | | |- шейные | | |- над и подключичные | | |- подмышечные | | |- локтевые | | |- паховые | | |- подколенные | | |- подбородочные. | | |Форма | | |- овальная | | |- круглая (сравнивают с орехом, | | |горохом, фасолью) | | |Консистенция | | |- твёрдая (плотная) | | |- мягкая (эластичная) | | |Сращение (спаянность) – между собой | | |и окружающими тканями. | | |Боллезненость – при раке б. б.; при | | |воспалении – болезненны. | |КМС |- развитие правильное | | |- искривлены | | |- деформация сустава (атрофия мышц) | | |- отсутствие конечности | | |- болезненность при пальпации | | |- парез | | |- паралич | Специальные методы исследования. Пальпация – ощупывание. Метод исследования основанный на осязании, ощущении при ощупываниями пальцами. Правило – руки д. б. тёплыми, чистыми, с короткими ногтями, движения д. б. мягкими и осторожными – проводят одной рукой или двумя руками (бимануально) Она м. б. поверхностная – ладонь лежит плашмя и глубокая – проводится пальцами. Проводят с целью изучения физических свойств тканей и органов, определяют их расположение и патологические процессы. Перкуссия – выстукивание (через кожу). Она м. б. громкая (с нормальной силой перкуторного звука) и тихая (для определения границ и размеров органа). Перкуторный звук зависит от количества воздуха в органах, эластичности, напряжения. Правила перкуссии – 1. Больной раздет по пояс. 2. Помещение д. б. тёплым, руки тёплыми. 3. Третий палец левой руки плотно прижат к телу, соседние пальцы раставленны в стороны и также плотно прижаты. 4. Третий палец правой руки согнут под углом 90. 5. Сгибание только в лучезапястном суставе. 6. Удары наносят перпендикулярно в область 2 фаланги 3 пальца левой руки. 7. Удары д.б. короткие и отрывистые, одинаковой силы. Перкуссия м.б. : топографическая – с целью определения границ органа – идут от ясного звука к тупому; - палец расположен параллельно искомой границе; - границу тупости определяют по наружному краю пальца. и сравнительная – перкутируются симметричные участки тела. Перкуторные звуки – 1. Ясный, лёгочный звук - в норме под лёгкими или органом, содержащим газ или воздух. Он м. б. укорочен или притуплён, когда в плевральной полости жидкость или раке лёгкого, т. Е. уменьшение или исчезновение воздуха на участке лёгких. 2. Коробочный – при эмфиземе лёгких 3. Тимпанический – в норме над кишечником и желудком, где газ и вода. 4. Тупой в норме над органами без воздуха – печень, селезёнка Аускультация – выслушивание звуков возникающих в организме. Есть: - непосредственная (ухо к телу больного) - посредственная (стетоскоп, фонендоскоп) Правила - тёплое помещение - больной раздет по пояс - выслушивают стоя, сидя, лёжа в положении, когда удобно больному и врачу - в помещении тишина - выслушивают вдох, выдох - прикладывают фонендоскоп к телу плотно. Дополнительные методы: 1. Лабораторные - клинические (кал, моча, кровь, мокрота, желудочный сок, желчь) - биохимические (кровь, моча) - бактериологические (кровь, моча) - иммунологическая (определяют антитела, маркеров гепатита, СПИДА) - гистологические (ткани) - цитологические (клетки) 2. Инструментальные - эндоскопические - радиоизотопные (сканирование, сцинтиграфия, УЗИ всех плотных органов) - функциональные (ЭКГ, ВЭМ, ХМТ) 3. Рентгенологические (графия, скопия) 4. Биопсия. Диагноз ставится на основании: 1. Субъективных методов обследования (жалоба, история болезни и жизни). 2. Объективных методов (осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация) 3. Дополнительных методов (указать всё, что сделано) Нозологии: Бронхит – воспаление слизистых бронхов. Пневмония – воспаление в лёгких. Абсцесс – гнойник в лёгких. Бронхоэктатическая болезнь – гнойное заболевание в лёгких. Бронхиальная астма – заболевание, протекающее с приступами удушья. Плеврит – воспаление листков плевры (м.б. сухой и экссудативный). Рак лёгкого – злокачественная опухоль лёгкого. Туберкулёз лёгких – инфекционное специфическое заболевание. Пневмокониоз – проффесиональное пылевое заболевание. Эмфизема лёгких – вздутие лёгких из-за разрушения альвеолярных перегородок. Пневмоторакс – попадание воздуха в плевральную полость. Жалобы. Кашель – одна из основных жалоб. Рефлекторный акт, возникающий при раздражении дыхательных путей слизью, инородными телами. Он м.б. 1. Сухой (не продуктивный) 2. Влажный (продуктивный) Мокрота м.б. 1. Серозная (жидкая, прозрачная). 2. Слизисто-гнойная (бронхит, пневмония). 3. «Ржавая» (крупозная пневмония). 4. «Стекловидная» (Б.А.) 5. Алая, пенистая (лёгочное кровотечение) 6. «Малиновое желе» (рак лёгких) 7. Желто-зелённая (гнойное заболевание лёгких) Количество м.б. 1. «Полный рот с утра» 2. Однократное в количестве 200-500 мл. (абсцесс лёгкого) 3. В течении дня (пневмония, бронхит) Причина кашля – стекание слизи из носа по задней стенке глотки. Кашель м.б. 1. Приступообразный 2. Постоянный 3. Периодический Боли в грудной клетке (синдром боли в грудной клетке) – боль связана с вовлечением в процесс плевры. Легкие не болят (паренхима лёгких болевых рецепторов не имеет). Боль при кашле, при глубоком вдохе. 1. Плеврит Длится 2. Пневмония часы, 3. Бронхит сутки. Боль по ходу межреберий – боль усиливается при дрожании туловища, при пальпации мышц грудной клетки – межрёберная невралгия, миозит, остеохондроз (длится часы, сутки). Боль за грудиной, не связанная с дыханием, снимающаяся нитроглицерином – стенокардия (длится минуты) Одышка (синдром ДН) Затруднение дыхания, чувство нехватки воздуха, изменение глубины, частоты и ритма дыхания. ЧДД в норме 16-20. Одышка м.б. – 1. Инспираторная (затрудненный вдох) – невроз, отёк лёгких. 2. Экспираторная (затрудненный выдох) – Б.А. из-за бронхоспазма. 3. Смешанная – отёк лёгких Одышка в виде приступа удушья (синдром бронхоспазма) характерно для Б.А. Интоксикационный синдром. Озноб, головная боль, слабость, понижение аппетита, потливость. Причины – 1. Инфекции (бактерии, вирусы) 2. Токсины (эндогенные и экзогенные) 3. Аллергия, рак Кровохаркание (синдром кровопотери), кровотечение. - примесь крови в мокроте, а при кровотечении массивное отхождение крови. Признак – рака, ТВ, травмы и инфаркта лёгкого, гнойных заболеваний. Лихорадка Febris: (синдром гипертермии). Причина: инфекции – субфебрильная до 38 С, фебрильная – 38-39 С, высокая 39-40 С, чрезмерная – 40 и выше. Осмотр: больной обнажен по пояс. - дыхание через нос: свободное, затрудненное - голос: ясный, осиплый, отсутствует - форма г/к: в виде усеченного конуса, соответствует телосложению. При патологии г/к бывает: эмфизематозная (бочкообразная) – у хронических лёгочных больных; паралитическая (астеническая), инфизиматозная, рахитическая – при искривлении позвоночника; воронкообразная – сколиоз; грудь «сапожника» - кифоз; углубление в нижней части г/к – лордоз. Движение г/к при дыхании: в N обе половины симметрично участвуют в акте дыхания, при плеврите, раке, пневмонии будет отставание больной половины г/к. Выбухание – признак экссудативного плеврита. Тип дыхания: грудной, брюшной, смешанный. Одышка: при лихорадке, пневмонии, БА, бронхите, плеврите. Указать тип одышки – м.б.: тахипноэ(20), брадипноэ, апноэ, удушье. Цианоз (синюшность) – признак СС и ДН, обусловленный накоплением в крови карбоксинов гипоксемия: акроцианоз (кончики пальцев, носа, щёки, уши, губы); диффузный. Положение тела: при ДН больной занимает положение ортопноэ – сидя на кровати опираясь руками о край, приподняв плечевой пояс. Пальцы в виде «барабанных палочек» и «часовых стёкол» - признак хронических гнойных заболеваний лёгких. Пальпация г/к. Проводится обеими руками по симметричным участкам тела. - болезненность мышц (миозит) - в межреберных промежутках (межрёберная невралгия) - увеличение лимфатических узлов (подмышечных, шейных) – при раке - определение голосового дрожания: проведение голоса по поверхности г/к – больной говорит 33, 34, трактор и в норме оно одинаково проводится с обеих сторон. М.б. ослаблено – в норме у полных людей; при плеврите, закупорке бронхов, раке, пневмотораксе, эмфиземе – ослаблено и не проводится совсем при выпотном плеврите и раке. Усилено – когда будет уплощение лёгочной ткани при пневмонии и ТВS, когда в лёгких происходит спадение легочной ткани. Перкуссия г/к М.б I. Сравнительная – сверху вниз, слева направо по симметричным участкам. Правило верхушки: 1. Палец II ключицы 2. По межреберьям, палец II рёбрам (слева только до третьего ребра, сердечная тупость) 3. Под ключицей лежит первое ребро, пальцы буквой V для отсчёта межреберий. Перкуторные звуки м.б.: 1. Лёгочный (ясный) идёт колебание эластичной стенки альвеол наполненных воздухом – N. 2. При патологии притуплён или тупой: чем меньше воздуха в лёгочной ткани, тем больше притупление. Причины безвоздушности: пневмония, рак, отёк, экссудативный плеврит. Глубина проникновения перкуторного звука 4-5 см. глубоко лежащие слои не обнаруживаются. Если толщина выпота в плевральной полости не менее 6см. звук тупой т.к. воздух вытеснен из альвеол. 3. Коробочный звук – возникает при увеличении воздушности лёгочной ткани. 4. Тимпанический – при пневмотораксе, когда лёгкое оттеснено от г/к из-за проникновения воздуха в плевральную полость и при абсцессе лёгкого. II. Топографическая (определение границ лёгких). Слева спереди не определяют из-за COR. - среднеключичная линия – VI ребро (L) - передняя подмышечная VII ребро - средняя подмышечная VIII ребро - задняя подмышечная IX ребро - задняя лопаточная IX- X ребро Смещение границ книзу будет при эмфиземе лёгких. Подвижность лёгочного края Определяется по средней подмышечной линии, рука больного за головой: максимальный вдох – перкутируем до притупления. Максимальный выдох – то же самое. В N 6-8 см. Ограничение подвижности при эмфиземе лёгких. Аускультация лёгких Выслушиваем сверху вниз, слева и справа г/к (симметричные участки), лёжа, сидя, стоя. В помещение тихо и тепло. Просим пациента задержать дыхание, фонендоскоп прижимать плотно. Дыхательные шумы в норме 1. Везикулярное (альвеолярное) – образуется от наполнения альвеол воздухом и похоже на букву «Ф» на вдохе. Слышим на вдохе и первой трети выдоха. Ослабление м.б.: физиологическое у полных людей и патологическое при эмфиземе, пневмонии, плеврите, раке. Может не выслушиваться при раке и плеврите. Отсутствие дыхания м.б. при астматическом статусе – «немое лёгкое» из-за закупорки бронхов вязким секретом. Усиление м.б.: физиологическое у худощавых людей и детей (пуэрильное); патологическое при бронхите «жёсткое дыхание» (набухшая слизистая сужает просвет бронхов) 2. Бронхиальное – выслушивается в норме над трахеей, гортанью и сзади на уровне VII ш.п. на вдохе и на выдохе, похож на букву «Х» на выдохе, возникает при прохождении воздуха через голосовую щель. Будет патологическим там, где оно не должно выслушиваться (пневмония, рак, плеврит). Патологические (добавочные) шумы: 1. Хрипы 2. Крепитация 3. Шум трения плевры. Хрипы – сухие и влажные (при выслушивании просим больного покашлять и глубоко подышать). Сухие хрипы: возникают в бронхах при накоплении вязкого секрета, который натягивается струёй воздуха, как струна и образуется звук. Выслушивается на вдохе и на выдохе. М.б. свистящие, жужжащие, а также слышимые на расстоянии (дистанционные). При бронхите, БА – над всей поверхностью лёгких, на ограниченном участке – рак, ТВ. Влажные хрипы – при прохождении и лопании пузырьков воздуха через жидкий секрет в бронхах. Выслушивается на вдохе и на выдохе. М.б. мелкопузырчатые и крупнопузырчатые. Выслушиваются при бронхите, пневмонии, абсцессе, отёке лёгкого, ТВS, бронхоэктазе. Над всей поверхностью – бронхит, отёк, на ограниченном участке – пневмония, бронхоэктазы, абсцесс. Крепитация (плеск) – возникает в альвеолах только на вдохе, когда идёт разлипание стенок альвеол, склеенных экссудатом. Звук напоминает треск волос над ухом. Возникает при пневмонии, ТВS, пневмосклерозе, застое в лёгких, отёке лёгких. Шум трения плевры – в норме скольжение листков плевры безболезненно и бесшумно. При сухом плеврите из-за фибринозных отложениях на листках, трение их вызывает боль и при аускультации шум трения плевры. Выслушивается на вдохе и на выдохе. Бронхофолия – определение голосового дрожания с помощью фонендоскопа. Дополнительные методы: Лабораторные: 1. ОАК (при воспалении лейкоцитоз со сдвигом влево, повышено СОЭ) 2. Анализы мокроты – общий: микроскопия осадка – много лейкоцитов (бронхит, пневмония, абсцесс); эозинофилов (БА); эритроцитов (лёгочное кровотечение); альвеолярных клеток (пневмония); эпителиальных клеток (рак); спирали Кушмана и кристаллы Шарко-Лейдена (БА). - на Б.К + 3-х кратная бактериоскопия (ТВ). - на бак. посев и чувствительность к антибиотикам. - на атипичные клетки. Рентгеновские: флюорография, рентгенография, бронхография (проходимость бронхов), томография, компьютерная томография. Инструментальные: с лечебной и диагностической целью – бронхоскопия (проходимость бронхов, бронхоэктатическая болезнь), плевральная пункция (атипичные клетки, БК), ЭКГ (тахикардия, увеличение правого отдела Cor), биопсия лёгкого, спирография (ЖЕЛ, ОФВ), пикфлоуметрия – измерение пиковой скорости выдоха, в норме 300-400. Нозологии: Стенокардия (гр. жаба) – синдром острой коронарной недостаточности из-за дефекта коронарного кровотока. ИМ – острый коронарный синдром. Миокардит Эндокардит Воспаление Перикардит оболочек Cor Аритмия – нарушение сердечного ритма. Пороки Cor – дефект клапанного аппарата. АГ - САД и ДАД. Обморок – кратковременная потеря сознания. Шок (коллапс) – САД 80 мм.рт.ст. Жалобы. Боль – синдром кардиолгии – попросить показать, где болит. Локализация за грудиной – стенокардия. Связь с физ. нагрузкой и эмоциями – на пике нагрузки: стенокардия; после нагрузки: остеохондроз, невроз. Продолжительность: от 1 мин. до 15 мин. – стенокардия; больше 30 мин. – ИМ; меньше 1 мин. – невроз. Иррадиация: в левую руку, лопатку, плечо, шею – стенокардия (м.б. вправо). Характер боли: давящая, сжимающая – стенокардия, ИМ; острая, колющая – невроз, остеохондроз. Чем купируется: нитроглицерин – стенокардия; валериана – невроз; анальгин – остеохондроз. Одышка – синдром СН. Вначале при сильной нагрузке, а далее в покое. Сердцебиение (тахикардия). Перебои (синдром аритмии). Отёки – отёчный синдром или синдром ХСН. В начале на ногах к вечеру, к утру проходят, затем не проходят + появляется асцит, гидроторакс, гидроперикардит, анасарка. Сердечные отёки возникают из-за венозного застоя, что ведёт накапливанию жидкости в тканях. Есть скрытые отёки, их определяют методом взвешивания и суточного диуреза; явные – методом пальпации. Пастозность – не явно выраженные отёки. Другие жалобы: ГБ – синдром АГ; обморок – синдром ССН. Осмотр. 1. Вынужденное положение тела (ортопноэ) – разгружается МКК. 2. Цианоз – ССН или м.б. бледность при S.Н. 3. Отёки – отёчный синдром. Осмотр области Cor. 1. Сердечный горб (если порок Cor с детства). 2. «Пляска каротид» - видимая на глаз пульсация артерий при недостаточности аортального клапана. 3. Набухание шейных вен из-за перегрузки МКК. Пальпация. - определение верхушечного толчка. В норме он расположен на 1-1,5 см. кнутри от среднеключичной линии (V межреберье). Рука расположена запястьем к грудине, пальцы в подмышечной области. Мякотью указательного пальца определяют площадь. В норме = 2 см.2 Если больше – признак гипертрофии левого желудочка (АГ, пороки Cor), и называют развитой. Определяют также «кошачье мурлыкание» - диастолическое дрожание г/к при митральном стенозе. Перкуссия. Определение границ относительно сердечной тупости (больной лежит или стоит). Проводят тихо. Правая граница – по среднеключичной линии справа до печёночной тупости, вверх на один палец, палец параллельно грудине. Норма – 1-1,5 см. от края. Верхняя граница – по парастернальной линии слева до притупления. В норме это III ребро. Левая граница – соответствует верхушечному толчку. Идёт от переднеподмышечной линии по V межреберью до притупления. Расширение границ будет при АГ, пороках и называется – кардиомегалия. Аускультация. В норме выслушиваются два тона. I тон (систолический) – образуется захлопыванием митрального и 3-х створчатого клапана + напряжение миокарда при сокращении. II тон (диастолический) – образуется закрытием аортального клапана лёгочного ствола и ударом крови о них при обратном токе. Правила выслушивания: больной раздет по пояс, тишина, слушать стоя, сидя, лёжа на боку после физической нагрузки. Попросить пациента задержать дыхание. Точки аускультации (метод «8») 1. Верхушка Cor по среднеключичной линии V м/р. – точка выслушивания митрального клапана. 2. II м/р. справа у грудины – Аорта и её клапаны. 3. II м/р. слева у грудины - лёгочный ствол. 4. На мечевидном отростке - 3-х створчатый клапан. 5. Место прикрепления III-IV ребра к грудине слева. Точка прослушивания аортального клапана (точка Боткина – Эрба). Тоны м.б.: 1. Ослабленные. Если умерено, то приглушены, если очень – глухие. 2. Усилены (акцент). 3. Ослабление обоих тонов: полные люди, миокардит, кардиосклероз, коллапс, ИМ. 4. Усиление обоих тонов: у худых и после физической нагрузки. Если мы слышим акцент первого тона на верхушке, а на аорте этого нет – митральный стеноз. Ослабление первого тона на верхушке – недостаточность аортального и митрального клапана. Акцент второго тона на аорте – АГ. Акцент второго тона на Arterie Pulmonalae – перегрузка МКК. I тон лучше выслушивается на верхушке, II на аорте и Arterie Pulmonalae. Шумы Cor - это звуковые явления, они м.б.: 1. Функциональные – в анатомически не измененном Cor (беременность, гипотония, анемия, в период роста). 2.Органические – в анатомически измененном Cor. Выслушивают шумы в точках аускультации. При перикардите м.б. шум трения перикарда – выслушивается над грудиной. Дополнительные методы. Исследования PS (колебания стенки артерий синхронно с систолой). Правило: 1. Исследовать сразу с обеих рук – синхронность. 2. Пальпируется 3-мя пальцами. 3. В N – 60-80, тахикардия, брадикардия. 4. Ритмичность – считать за 15 или 30 сек., при аритмии за 1 мин. Аритмия м.б.: мерцательная (считать дефицит PS); пароксизмальная (PS= 150- 200); экстрасистолия (внеочередное сокращение Cor). 5. Напряжение – напряжен при АГ; мягкий при гипотонии; нитевидный при шоке, коллапсе. 6. Наполнение – жесткий при АГ; слабый – гипотония. Измерение АД Классифицировать АД по ВОЗ (1999г.) | |Систолическое|Диастолическое | |оптимальное | 180 |>110 | |Изолированная |>140 |

Пропедевтика внутренних болезней

Propaideo – в переводе с греческого языка обозначает – обучать предварительно, поэтому слово пропедевтика переводится как подготовительное обучение или введение в науку. То есть, пропедевтика – это вводный курс в изучаемую клиническую дисциплину, дающий основ тех знаний, которые будут использованы в дальнейшем в процессе детального изучения терапии на старших курсах и после окончания института в течение всей профессиональной жизни.

Основной задачей пропедевтики внутренних болезней является обучение методам исследования больного, распознавания ведущих клинических синдромов, построения синдромального диагноза, основ врачебной этики и деонтологии.

По мнению С.П. Боткина, основной задачей клинической медицины, смыслом деятельности практического врача является «предупреждение болезни, лечение болезни развившейся и, наконец, облегчение страданий больного человека». Однако решение этой задачи невозможно без точной и своевременной диагностики заболевания Не случайно с древних времен медики понимали, что только тот хорошо лечит, кто хорошо диагностирует. Поэтому изучение клинических дисциплин начинается с изучения методов клинической диагностики, т. е. методов сбора информации о больном и его болезни, анализа и синтеза полученной информации, построения синдромального, а затем и нозологического диагноза.

Диагностика – это процесс распознавания болезни (в переводе с греческого языка слово diagnosis обозначает распознавание). Так как основной задачей кафедры пропедевтики внутренних болезней является обучение методам клинической диагностики заболеваний внутренних органов, то существует второе название нашей кафедры – кафедра диагностики внутренних болезней.

Диагностика, как научная дисциплина, состоит из 3 разделов:

1. Методы наблюдения и исследования больного, собственно врачебная техника, которая включает:

– расспрос больного или его родственников, позволяющий получить информацию о субъективных симптомах заболевания,

– физические (осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация) или объективные методы исследования и

– дополнительные (лабораторные, инструментальные и аппаратные) методы исследования, позволяющие получить представление об объективных симптомах заболевания.

2. Семиотика или семиология (semeoticon – знак, признак), учение о симптомах (symptom – в переводе с греческого языка обозначает случай, признак), признаках болезни, их происхождении, механизме возникновения, диагностическом значении.

Симптомы, явленные при расспросе больного, рассматриваются как субъективные, при объективном и дополнительном исследовании – как объективные. Однако следует помнить, что это деление условно, так как субъективные симптомы иногда довольно точно отражают сущность болезни, в то время как объективные могут вводить врача в заблуждение вследствие их субъективной оценки.

Данный раздел включает также и понятие о синдроме. Синдром – это устойчивая совокупность симптомов, имеющих единое происхождение, то есть единый патогенез. В переводе с греческого языка синдром (syndrom) – это стечение, скопление, совокупность.

Синдром неравнозначен болезни как нозологической единице, один и тот же синдром может встречаться при нескольких заболеваниях внутренних органов (например, синдром геморрагического диатеза, синдром дыхательной и сердечной недостаточности и др.). Но если ведущий клинико-патогенетический синдром отражает нозологическую сущность болезни, он может быть использован вместо нозологического диагноза (например, ишемическая болезнь сердца, гипертоническая болезнь).

3. Общая методология и методика диагноза – учение о диагнозе и методике его построения.

Диагноз – это врачебное заключение о болезни, представленное в виде краткого и четкого определения. Диагноз включает такие сведения о болезни, как ее нозологическая форма, (например, ревматизм, туберкулез), этиология заболевания (стрептококковая пневмония), характер и тяжесть морфологических и функциональных нарушений (порок сердца, сердечная недостаточность), характер клинического течения заболевания (медленно– или быстропрогрессирующее), фазы развития болезни (обострение или ремиссия).

В зависимости от объема информации, полученной в процессе клинического исследования больного, диагноз может быть полным, развернутым или синдромальным. Последний используется в случае, если не известна этиология заболевания (например, идиопатическая кардиомиопатия) или если ведущий клинико-патогенетический синдром определяет суть болезни (например, острый инфаркт миокарда).

Обычно синдромальный диагноз выполняет роль промежуточного диагностического звена, объединяющего внешние проявления болезни (симптомы) с ее глубинной сущностью, и нередко рассматривается как предварительный.

Диагностический процесс имеет четкую логическую последовательность:

1 этап – сбор информации в виде клинических признаков болезни (клинических симптомов),

2 этап – анализ полученной информации с определением механизмов формирования явленных субъективных и объективных симптомов,

3 этап – синтез информации с объединением симптомов в логически связанные группы, то есть клинико-патогенетические синдромы,

4 этап – построение предварительного (синдромального) диагноза,

5 этап – дифференциальная диагностика,

6 этап – построение окончательного диагноза.

Врачебная техника.

Исследование больного должно проводится в строго определенной последовательности. Сбор диагностически значимой информации начинается с расспроса больного.

Расспрос больного. Так как расспрос касается воспоминаний больного, что по-гречески звучит как anamnesis, по сути, он позволяет составить представление об истории развития заболевания (anamnesis morbi) и истории жизни больного (anamnesis vitae).

Расспрос состоит из четырех разделов:

1. Паспортные данные

2. Жалобы на момент поступления

3. Anamnesis morbi

4. Anamnesis vitae

Паспортные данные включают сведения о возрасте больного, его профессии, месте работы и жительства. Эта информация полезна для определения образовательного ценза больного, уровня его интеллекта и культуры. Некоторые данные могут помочь в диагностике основного заболевания, так как нередко прослеживается связь болезни с возрастом и полом больного (например, первая ревматическая атака чаще возникает у детей, подростков и молодых людей, подагра, ишемическая болезнь сердца – болезнь лиц старших возрастных групп, системная красная волчанка развивается в основном у молодых женщин, узелкой периартериит – у мужчин).

Воздействие неблагоприятных факторов окружающей среды и профессиональных вредностей могут привести к развитию профессиональных болезней (например, пневмоканиозы и вибрационная болезнь у шахтеров, эпидермальная форма бронхиальной астмы или экзогенный аллергический альвеолит у фермеров).

Сведения о постоянном месте жительства полезны при подозрении на эндемические заболевания (эндемический зоб, описторхоз).

После получения паспортных данных выясняют основные жалобы больного, проводят их детализацию, затем приступают к сбору общих жалоб и жалоб с посистемным уточнением.

Основными жалобами являются жалобы, обусловленные основным заболеванием, то есть заболеванием, которое определяет тяжесть состояния больного. К общим относятся жалобы, указывающие на характер и выраженность общих симптомов (повышение температуры тела, слабость, потливость, нарушение сна, снижение аппетита, снижение работоспособности, быстрая утомляемость, снижение или увеличение массы тела и т. д.). Жалобы с посистемным уточнением позволяют определить характер и тяжесть сопутствующей патологии.

Детализация основных жалоб проводится с целью уточнения характера явленных субъективных симптомов (например, локализация и зона иррадиации болевых ощущений, их интенсивность, продолжительность, периодичность, связь с временем суток, провоцирующими факторами и т.д.), и выяснения характера их взаимосвязи и взаимозависимости.

Анализ полученной субъективной информации с определением возможных патогенетических механизмов формирования явленных симптомов, а также объединение симптомов в логически связанные между собой группы, позволяет делить основные клинико-патогенетические синдромы и построить адекватную диагностическую гипотезу.

История развития заболевания (anamnesis morbi) отражает динамику развития болезни с момента появления первых симптомов до поступления больного в стационар или до момента первой встречи больного с врачом.

При сборе информации об истории развития заболевания необходимо получить ответы на следующие вопросы:

– время и последовательность появления первых симптомов заболевания,

– особенности первых клинических проявлений патологического процесса (субъективных и объективных симптомов),

– характер начала болезни (острое, постепенное),

– преморбидный фон, то есть самочувствие больного до появления первых симптомов заболевания,

– моменты, предшествующие, определяющие или провоцирующие появление первых симптомов заболевания,

– характер клинического течения болезни (частота и продолжительность обострении, глубина и длительность клинических ремиссий, скорость и характер прогрессирования основных симптомов),

– время первого обращения за медицинской помощью,

– результаты дополнительного исследования в динамике наблюдения за больным (при необходимости данную информацию получают из амбулаторной карты больного),

– характер медикаментозной терапии на предшествующих этапах наблюдения (лекарственный анамнез),

– наличие и характер осложнений лекарственной терапии.

выясняются также вопросы трудоспособности больного (наличие группы инвалидности), длительность пребывания на больничном листе.

В истории жизни больного (anamnesis vitae) отражаются краткие биографические данные, начало трудовой деятельности, условия труда и быта, контакт с профессиональными вредностями, семейно–бытовой анамнез, характер и регулярность питания, наличие вредных привычек (курение, наркотическая, алкогольная и лекарственная зависимость).

У женщин выясняются вопросы, связанные с овариальной функцией: начало месячных, их регулярность, продолжительность, время прекращения, количество беременностей, родов, выкидышей, абортов, мертворожденных и выживших детей.

Выясняется также, какими заболеваниями переболел пациент в предшествующие годы, были ли травмы, операции, гемотрансфузии, не болел ли больной вирусным гепатитом, туберкулезом. Выясняется наличие контактов с больными открытой формой, туберкулеза легких, вирусным гепатитом, ВИЧ–инфицированными больными, наличие сопутствующих заболеваний.

Наследственный анамнез включает выяснение вопросов, связанных с наследственной патологией, наличием онкологических, сердечно–сосудистых, эндокринных, психических заболеваний у ближайших родственников, причины их смерти.

Аллергологический анамнез позволяет выяснить наличие и характер аллергических реакций (крапивница, отек Квинке, анафилактический шок и т.д.) и аллергических заболеваний (аллергический ринит, бронхиальная астма и другие), уточнить характер и спектр специфической сенсибилизации больного (к пищевым, лекарственным, бытом аллергенам, аллергенам пыльца цветущих растений, патогенным и плеснем грибам и т.д.).

Техника расспроса может быть различной. Обычно врач ведет диалог, то есть направляет и систематизирует рассказ больного. В некоторых случаях врач дает возможность больному свободно излагать свои представления о характере и динамике изменений своего состояния в процессе развития болезни.

В первом случае существует опасность получить неполную или искаженную информацию и полный отказ больного от продолжения диалога в случае, если расспрос превращается в допрос, то есть ведется очень жестко и схематизировано. Во втором – существует опасность получения избыточной и неконкретной, а иногда и заведомо ложной информации. При этом нередко больной теряет путеводную нить и прекращает рассказ, оставляя его незавершенным.

Чтобы избежать подобных ошибок, необходимо придерживаться более гибкой методики, учитывающей особенности личности больного, его контактность, степень заинтересованности в результативности врачебного осмотра, его отношение к собственной болезни.

Существуют определенные установки по проведению расспроса больного, выработанные многими поколениями врачей, которые успешно используются и в наше время. Прежде всего, необходимо воспитать в себе умение слушать больного, войти в психологический контакт, внушить больному доверие к себе как к человеку, личности и профессионалу.

Небрежное, формальное отношение к больному, неделикатность в обращении, неосторожно сказанное слово, грубость, особенно в вопросах интимной жизни больного, разрушают доверительный тон беседы, снижают ее информативность, могут звать развитие ятрогенной (внушенной врачом) патологии.

Необходимо учитывать, что расспрос больного позволяет иногда с высокой степенью точности построить правильную диагностическую гипотезу по основному и сопутствующему заболеванию или определить долю участия того или иного органа в патологическом процессе, выяснить характер и степень нарушений функции пораженных органов и систем, а также сделать довольно точное заключение о причинах развития болезни, то есть получить представлении об этиологии заболевания.

Если в связи с тяжестью состояния расспрос больного невозможен, опрашиваются его родственники и окружающие.

Объективное исследование больного начинают с общего осмотра, затем переходят к осмотру областей тела (голова, шея, кисти, стопы, позвоночник), после чего приступают к осмотру по системам (система дыхания, кровообращения, пищеварения, мочевыделения).

При общем осмотре определяют тяжесть состояния больного, оценивают характер и тяжесть нарушения сознания, определяют положение больного, его телосложение, тип конституции, рост и массу тела, соответствие физиологического возраста паспортному, оценивают выражение лица, звучность голоса, особенности речи, осанку и походку больного.

Далее оценивается состояние кожи (ее цвет, наличие высыпаний и опухолевых образований, влажность и эластичность), слизистых оболочек, волосяного покрова, подкожно–жирового слоя. Определяют наличие отеков, их локализацию, характер, степень выраженности, симметричность, цвет кожи в области отеков, исследуют периферические лимфатические узлы, мышцы, суставы, кости и позвоночник.

Затем приступают к осмотру областей тела, после чего исследуют состояние органов дыхания, сердечно–сосудистой системы, органов пищеварения и мочевыделения.

Полученная объективная информация анализируется и группируется (вместе с субъективными симптомами) в клинико-патогенетические синдромы, отражающие сущность болезни, что позволяет уточнить диагностическую гипотезу, построить адекватный план дополнительного обследования и лечения.

Дополнительные (вспомогательные) методы исследования проводятся с использованием инструментов и сложных медицинских аппаратов, которые позволяют не только определить температуру, массу тела, рост, объем грудной клетки и т. д., но и оценить характер и тяжесть морфо–функциональных нарушений отдельных органов и систем.

Большое количество методов дополнительного исследования больного, неуклонное повышение их точности и информативности увеличивают эффективность диагностического процесса. Но быстрое расширение возможностей параклинической диагностики имеет и свои минусы, так как ведет к снижению интереса к традиционным методам сбора информации путем детального расспроса больного и тщательного его физического исследования.

При этом быстро утрачиваются наки мануального исследования больного, способность налаживать контакт с больным, что существенно обедняет наши представление о больном и его болезни, лишает возможности психологического воздействия на больного.

Нередко из поля зрения врача ускользает информация, свидетельствующая об отношении больного к собственному состоянию, своим перспективам. Отсутствие контакта с больным лишает последнего психологической поддержки, разрушает веками выработанный стереотип отношений врача и больного, как ведущего и ведомого, существенно уменьшает эффективность проводимых лечебных мероприятий.

Информативность и достоверность информации, получаемой с помощью дополнительных методов исследования, существенно увеличивается, если лечащий врач сам владеет методами инструментальной и аппаратной диагностики и может достаточно точно интерпретировать результаты дополнительного исследования.

Знание особенностей клинического течения заболевания и возможность сосредоточить всю информацию в одних руках позволяет лечащему врачу с высокой степенью точности и достоверности оценивать результаты дополнительного исследования, существенно повышает эффективность диагностического и лечебного процесса.

Информация, полученная в процессе расспроса, объективного и дополнительного исследования больного, фиксируется в клинической истории болезни, которая является не только медицинским, но и юридическим, и финансовым документом.

В истории болезни отражается динамика субъективного и объективного статуса больного, фиксируются результаты дополнительного исследования, данные по лекарственной терапии, лечебной физкультуре, физиотерапевтических процедурах и все этапы диагностического процесса, начиная с обоснования предварительного и заканчивая оформлением клинического или окончательного диагноза. Завершается история болезни выписным или посмертным эпикризом.

Необходимо подчеркнуть, что работа врача не только самая гуманная, но и одна из труднейших. Эта работа требует от врача глубочайших знаний, полной отдачи моральных и физических сил, и к сожалению, не всегда заканчивается успехом. Процесс формирования врача – труден и длителен. Особенности медицинской деятельности определяют специфические требования к личностным качествам врача, таким как альтруизм и самодисциплина.

Такие душевные качества человека, как равнодушие к больному, халатность, отсутствие самоконтроля и самокритики, абсолютно несовместимы с профессией врача, требующей не только глубокого ума, но и горячего сердца.

Известно, что студенты, не обладающие достаточным жизненным и профессиональным опытом, имеют весьма смутные представления о совокупности моральных качеств, которыми должен обладать современный врач, об идеале медика–специалиста в современном обществе.

Еще со времен Гиппократа считалось, что тот, кто не является хорошим человеком, не может быть хорошим врачом. Нравственная чистота врача всегда ставилась в один ряд с уровнем врачебной эрудиции и интеллектом клинициста. Именно гуманистическая направленность личности врача помогает ему преодолевать усталость, постоянно совершенствовать свои профессиональные знания, оттачивать диагностические приемы, вырабатывать творческое клиническое мышление.

Для врача–гуманиста его врачебная память, наблюдательность, логическое мышление приобретают особый личный смысл, становятся его неотъемлемыми качествами и средством самоутверждения.

Человеколюбие помогает ему стать психологом и педагогом по отношению к больному, подсказывает правильный ход из сложной ситуации, водит из состояния депрессии в случае постигших профессиональных неудач и ошибок.

Упорный труд по формированию личности должен начинаться с первых дней обучения в институте, при этом имеет значение не только воспитание, но и самовоспитание, предполагающее развитие способности ставить перед собой задачи и решать их, организовать и контролировать свою деятельность.

Самообразование в формировании личности врача также играет большую роль, так как постоянно развивает и совершенствует интеллект, общую и профессиональную культуру, способствует повышению деловых качеств врача, таких как внимание и аккуратность, врачебная наблюдательность, методичность, профессиональная память, быстрота анализа и синтеза информации, строгая логичность мышления при постановке диагноза, чуткое отношение к больному.

Все эти качества способствуют быстрому росту профессионализма врача, повышают эффективность его врачебной деятельности.

Во все времена требования к культуре врача (общей и профессиональной) оставались очень высокими не только потому, что врач принадлежит к наиболее культурной части населения, но и потому, что его профессиональный успех во многом зависит от культуры общения с пациентами, коллегами и жителями села, города, поселка. Всякое несоответствие данному стереотипу поведения вызывает недоумение, разочарование и даже гнев окружающих.

Для формирования высокой этической культуры, кроме гуманистической направленности личности врача, достаточно высокого уровня общей культуры и опыта профессиональной деятельности, необходимо знание и правильное понимание этических и деонтологических вопросов и проблем врачебной деятельности и способов их решения.

Что мать и отец больного страдали гипертонической болезнью; на основании данных объективного осмотра: расширение границ сердца влево, - можно поставить предварительный диагноз основного заболевания: гипертоническая болезнь III ст., тяжёлая артериальная гипертензия. На основании жалоб больного на высокую утомляемость в последнее время на работе, на основании данных анамнеза жизни, в котором...

Бы обеспечить тот же кровоток по сосудам. В норме среднее давление равно 80-90 мм рт.ст. и относится к ряду важнейших физиологических констант._Академик Н.Н.Савицкий., руководивший кафедрой пропедевтики внутренних болезней ВМедА с 1936 по 1962 гг., усовершенствовал метод артериальной осциллографии. С помощью созданного им механокардиографа стало возможным определять все виды АД (диастолическое, ...

Год выпуска: 2001

Жанр: Внутренние болезни

Формат: PDF

Качество: OCR

Описание: Настоящий учебник «Пропедевтика внутренних болезней» предназначен студентам медицинских вузов, изучающим пропедевтику внутренних болезней, но может быть также полезен студентам старших курсов и практическим врачам. В нем подробно излагаются классические и новейшие методы исследования, применяемые для диагностики заболеваний внутренних органов.
В учебнике «Пропедевтика внутренних болезней» освещаются также теоретически важные вопросы, знание которых необходимо будущему врачу: определение понятия болезни, основы врачебной деонтологии, история развития диагностики и представлений о внутренних болезнях, общая методология диагноза и прогноза, перспективы развития диагностики.
Первое издание учебника «Пропедевтика внутренних болезней» было подготовлено коллективом кафедры пропедевтики внутренних болезней под руководством и при непосредственном участии академика В. X. Василенко и профессора А. Л. Гребенева и вышло в свет в 1974 г. В его написании принимали активное участие также доценты В. С. Голочевская и М. Д. Заикин, ассистенты И. А. Кикодзе, Н. Г. Плетнева, Н. Д. Михайлова, профессор К. И. Широкова, В. С. Яковлева. Учебник получил высокую оценку преподавателей медицинских вузов, студентов, практических врачей, а авторы учебника были удостоены звания лауреатов Государственной премии СССР.
В дальнейшем учебник «Пропедевтика внутренних болезней» неоднократно переиздавался: вышло в свет еще два издания на русском языке в 1982 и 1989 гг., а также на английском (1982 и 1987 гг.) и испанском (1982 и 1984 гг.) языках. Каждое издание детально перерабатывалось, в него вносились изменения, отражающие достижения в области диагностики внутренних болезней за прошедший период.
За 20 лет, прошедших с момента выхода первого издания учебника, изменился его авторский состав: ушли из жизни многие авторы, замечательные педагоги - академик В. X. Василенко, профессор К. И. Широкова, доцент М. Д. Заикин, ассистент И. А. Кикодзе, чей вклад в подготовку и дальнейшее совершенствование учебника неоценим.
В настоящее, в общей сложности восьмое и четвертое на русском языке, издание учебника также внесены большие изменения. Заново написаны раздел «Частная патология» системы дыхания, разделы «Пищевод», «Желудок», «Кишечник» системы пищеварения, «Система желез внутренней секреции и обмен веществ», во все другие главы учебника внесены дополнения и исправления, отражающие современное состояние медицины.
Настоящее издание учебника «Пропедевтика внутренних болезней» подготовлено профессором А. Л. Гребеневым и коллективом кафедры пропедевтики внутренних болезней 1-го лечебного факультета Московской медицинской академии им. И. М. Сеченова: доцентом В. С. Голочевской, доктором мед. наук доцентом А. А. Шептулиным, ассистентом Н. Г. Плетневой.

Некоторые разделы, имеющие неоценимое значение для теории и практики внутренней медицины, методологии диагноза, прогноза и не потерявшие своей значимости и в настоящее время, которые принадлежали академику В. X. Василенко - знаменитому терапевту, педагогу и ученому, также включены в данное издание учебника (с небольшими изменениями А. Л. Гребенева). Ряд разделов по лабораторной диагностике (исследование мокроты и плевральной жидкости, ко-прологическое исследование) был написан в свое время Н. Д. Михайловой. Они отражают классические подходы к этим исследованиям, которые не претерпели существенных изменений за последние годы. В настоящем издании учебника эти разделы публикуются с некоторыми изменениями.
В четвертое издание учебника включены в качестве приложений новые таблицы нормальных значений основных лабораторных показателей, подготовленные профессором Т. Д. Большаковой1 (с некоторыми изменениями). Отдельные приведенные лабораторные показатели несколько отличаются от опубликованных в предыдущих изданиях учебника, так как являются более современными.
Большинство иллюстраций и схем в учебнике - оригинальные. Фотографии, рентгенограммы представлены зав. рентгенологическим отделением клиники Р. Н. Гурвичем, фотографии результатов ультразвуковых исследований выполнены также сотрудниками клиники, специалистами по ультразвуковой диагностике. Некоторые рисунки взяты из Большой и Малой медицинских энциклопедий, монографии Р. Хегглина «Дифференциальная диагностика внутренних болезней» (М., 1993), А. А. Шелагурова «Методы исследования в клинике внутренних болезней» (М., 1964) и некоторых других изданий.
Настоящее издание учебника «Пропедевтика внутренних болезней», которое выходит спустя более 20 лет после первого, авторы посвящают светлой памяти нашего дорогого учителя академика В. X. Василенко (1897 - 1987), под чьим непосредственным руководством начиналась и проходила подготовка 1-го и 2-го изданий «Пропедевтики внутренних болезней».
Следует иметь в виду, что, хотя учебник является основной книгой по изучению пропедевтики внутренних болезней, для более глубокого усвоения предмета студенты должны также использовать и дополнительную литературу - монографии по методам исследования и диагностике, систематически читать основные медицинские журналы («Клиническая медицина», «Терапевтический архив» и др.), посещать заседания научных терапевтических обществ.

Осенний семестр

1. Пневмония
2. Бронхиальная астма
3. ИБС. Стенокардия. Инфаркт миокарда
4. Артериальная гипертензия
5. Митральные и аортальные пороки
6. Гастриты
7. Язвенная болезнь
8. Хронические гепатиты и циррозы печени
9. Пиелонефрит. Гломерулонефрит
10. Анемии. Лейкозы

Весенний семестр

1. Методы обследования больного с патологией дыхательной системы
2. Методы обследования больных с патологией дыхательной системы
3. Аускультация легких.
4. Методы обследования больных с патологией сердечно-сосудистой системы
5. Аускультация сердца
6. Методы обследования больных с патологией желудочно-кишечного тракта.
7. Методы обследования больных с патологией печени.
8. Методы обследования больных с патологией почек.

Темы занятий

Осенний семестр

Весенний семестр

Тестовые задания для студентов 2-4 курсов

• (PDF)
• Тестовые задания для проверки базового уровня знаний студентов (MS Word)

Поздравляем Вас с началом учебного года. На 3 курсе для Вас начинается долгий и интересный путь, направленный на освоение новой для Вас дисциплины - внутренние болезни.

На нашей кафедре - пропедевтики внутренних болезней - Вы начинаете делать первые шаги на врачебном поприще, для того чтобы после окончания академии стать достойными врачами.

Вам необходимо будет овладеть очень сложной и важной наукой взаимоотношений с больными, научиться проводить расспрос, осмотр, правильно провести физикальное обследование больного (осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация), грамотно назначить и в дальнейшем интерпретировать полученные результаты лабораторных и инструментальных методов исследования, что в последующем поможет Вам обосновать не медикаментозную и медикаментозную терапию Вашему пациенту. Все это имеет только одно направление, цель которого - выздоровление больного.

Основные требования к студентам на кафедре:

• - на практические занятия и лекции приходить в халате и сменной обуви;
• - отключать на период занятий и лекций мобильные телефоны;
• - иметь при себе фонендоскоп, тетрадь и ручку;
• - не опаздывать и не пропускать занятия и лекции;
• - пропущенные контрольные занятия будут вынесены в качестве дополнительных вопросов на экзамен.

План изучения дисциплины - пропедевтики внутренних болезней складывается их двух больших частей:

• - общая часть, где Вы получите общие представления о внутренних болезнях и задачах клинической медицины;
• - освоите методы клинического обследования больного и общую симптоматологию заболеваний внутренних органов;
• - специальная часть, где будут подробно изложены все методы клинического обследования больного по системам (система дыхания, кровообращения, пищеварения, мочеотделения, крови, костно-мышечная система, желез внутренней секреции и обмена веществ).

Уровни изучения дисциплины.

Пропедевтика внутренних болезней (от греческого «propaideueo» - предварительно обучаю) - это подготовительный вводный курс во внутренние болезни, систематически изложенный в сжатой и логичной форме.

Цели и задачи пропедевтики внутренних болезней - предполагают обучение основным и наиболее значимым дополнительным методам обследования больного.

Важным разделом дисциплины является семиотика - учение о признаках (симптомах) болезней. Большое внимание в пропедевтике внутренних болезней уделяется также и различным синдромам (или симптомокомплексам). При этом под синдромом понимается совокупность симптомов, объединенных единым патогенезом.

Одной из важных задач пропедевтики внутренних болезней является воспитание у будущего врача высоких морально-нравственных качеств, его готовности всегда прийти на помощь больному человеку.

Наука о взаимоотношении врача и больного, о профессиональном долге носит название - медицинской деонтологии (от греч. deon, deontos - долг, должное + logos - учение). Многие принципы медицинской деонтологии (в частности, сохранение врачебной тайны) студенты должны соблюдать при общении с больным уже в процессе изучения пропедевтики внутренних болезней.

Значение пропедевтики внутренних болезней в системе подготовки врача невозможно переоценить. В курсе пропедевтики внутренних болезней изучаются симптомы и признаки болезни, методы их выявления, студент овладевает логикой построения диагноза. Знание пропедевтики необходимо для дальнейшего изучения не только терапии, но и других клинических дисциплин: уметь распознавать симптомы заболевания, знать основные диагностические методы, владеть методологией диагноза должен не только терапевт, но и хирург, гинеколог, невропатолог и врачи всех других специальностей.

Методы изучения пропедевтики внутренних болезней.

Пропедевтика внутренних болезней предполагает обучение основным и наиболее значимым основным и дополнительным методам обследования больного.

Основными клиническими методами исследования больного являются расспрос, осмотр, пальпация (ощупывание), перкуссия (выстукивание), аускультация (выслушивание). Они не только позволяют во многих случаях сразу поставить диагноз заболевания или его осложнения, но и помогают врачу решить вопрос о том, какие дополнительные методы исследования нужно будет провести в том или ином случае.

Дополнительные (лабораторные и инструментальные) методы исследования часто выполняют не лечащие врачи, а другие специалисты. К таким методам относят лабораторные (например: общий анализ крови, биохимический анализ крови и др.) и инструментальные методы (рентгенологические, эндоскопические, морфологические, ультразвуковые и другие методы исследования), позволяющие уточнить или опровергнуть первоначальный диагноз.

Клинические понятия, используемые при изучении пропедевтики внутренних болезней.

Симптом (греч. symptom - совпадение) - представляет собой характерный признак или проявление болезни или болезненного состояния.

Виды симптомов:

• - субъективные;
• - объективные;
• - специфические;
• - неспецифические;
• - патогномоничные;
• - ранние;
• - поздние.

Субъективные - основаны на описании больным своих ощущений, например боли.

Объективные - основаны на данных полученных при обследовании больного врачом.

Специфические - это симптомы характерные для конкретного заболевания

Неспецифические - это симптомы, встречающиеся при целом ряде заболеваний.

Патогномоничные - это симптомы, однозначно описывающие определенную болезнь, что в значительной степени помогает врачу в постановке диагноза.

Ранние симптомы - это симптомы, появляющиеся в начале болезни.

Поздние симптомы - симптомы, появляющиеся на поздних стадиях течения болезни.

Методы выявления симптомов разделяются на основные и дополнительные.

Основными клиническими методами являются расспрос, осмотр, пальпация (ощупывание), перкуссия (выстукивание), аускультация (выслушивание).

Дополнительные (лабораторно-инструментальные) исследования часто выполняют не лечащие врачи, а другие специалисты. К таким методам относят лабораторные (например: общий анализ крови, биохимический анализ крови и др.) и инструментальные методы (рентгенологические, эндоскопические, морфологические, ультразвуковые и другие методы исследования).

Представляет собой устойчиво воспроизводящуюся от одного клинического наблюдения к другому группу (совокупность) симптомов, объединенных общим патогенезом.

Синдром выступает или как важное звено патогенеза болезни, или как ее существенное проявление, или как осложнение болезни.

Синдром отражает способность организма реагировать относительно ограниченным числом типовых реакций на многочисленные раздражающие факторы. Поэтому диагностика синдрома служит важнейшей ступенью к диагнозу болезни, а также основание к назначению патогенетической терапии еще до получения окончательного клинического диагноза.

В настоящее время известно более 1500 синдромов.

Различают 2 виды синдромов - анатомические и функциональные.

Анатомические синдромы - это сочетания физических симптомов или признаков, которые соответствуют структурным изменениям органов.

Функциональные синдромы - это сочетание функциональных симптомов.

Различают простые и сложные (или большие) синдромы. Большой синдром - представляет собой сочетание симптомов, патогенетически связанных между собой и охватывающих весь организм.

Характерной чертой синдрома является то, что он может быть следствием влияния на организм разных патогенетических причин.

Необходимо помнить, что понятия «синдром» и «симптом» не равнозначны определению болезни как нозологической единицы.

Понятие болезни.

Здоровье и болезнь - это различные, но взаимосвязанные формы жизнедеятельности организма в окружающей среде - физической и социальной.

Болезнь - это жизнь, нарушенная в своем течении повреждением структуры и функций организма под влиянием внешних и внутренних факторов при мобилизации его компенсаторно-приспособительных механизмов. Болезнь характеризуется общим или частичным снижением приспособительности к среде и ограничением свободы жизнедеятельности больного. Первым существенным признаком болезни - является повреждение организма (нарушение анатомической целостности или функционального состояния ткани, органа или части тела, вызванное внешним воздействием). К повреждениям относятся и отсутствие ферментов или других веществ, недостаточность механизма гомеостаза и др.

Вторым существенным признаком болезни - является реакция организма на различные повреждения.

Повреждение и реакция на него - признаки, необходимые и в то же время достаточные для основного определения болезни, т. е., болезнь можно рассматривать как реакцию организма на его повреждение.

Понятие об этиологии.

Этиология («aetia» - причина + «logos» - учение) - наука о причинах возникновения болезней.

К факторам (причинам), вызывающим заболевания внутренних органов, относят:

• - физические (ионизирующее излучение, термическое воздействие, механическая травма и др.);
• - химические (воздействие кислот, щелочей, ядов);
• - биологические (патогенные микроорганизмы, их токсины, эндогенные вещества);
• - социальные (вредные условия труда, недостаточное, неполноценное питание, низкий уровень жизни, злоупотребление алкоголем и т. д.).

Наряду с вышеперечисленными причинами в возникновении патологических состояний важную роль играет индивидуальная способность внутренней среды человека отвечать на внешние факторы воздействия. Другими словами - возникновение болезни во многом зависит от индивидуальной реактивности («reactio» - противодействие) организма.

Понятие о патогенезе.

Патогенез («pathos» - страдание + «genesis» - зарождение) - учение о механизмах развития болезней и патологических процессов на различных уровнях организма - от молекулярных нарушений до изменений в органах и системах. Патогенез в значительной степени зависит от этиологических факторов, которые являются пусковым механизмом, а в некоторых случаях - и решающим фактором на протяжении всего заболевания.

Понятие о диагностическом (клиническом) мышлении.

Отношение врача и больного в значительной мере определяется диагнозом. Сквозь призму диагноза врач оценивает прогноз заболевания и лечебную тактику применительно к данному больному.

Диагноз добывается в процессе диагностики (греч. diagnosticos - способный распознавать).

Диагностика представляет собой первостепенный раздел клинической медицины.

Диагностика как деятельность врача включает в себя:

• - целенаправленное медицинское обследование;
• - истолкование выявленных симптомов, синдромов, лабораторных, инструментальных и морфологических признаков;
• - обобщение полученных данных в виде установленного диагноза.

Следовательно, содержательной частью диагноза выступают три раздела:

• - семиотика (процесс собирания, выявления и оценки проявлений, признаков, симптомов различных заболеваний);
• - диагностическая техника (методы диагностического обследования больного);
• - теория и методы диагностики (методология диагностики).

В соответствии с основными положениями клинического мышления необходимо стремиться, в каждом конкретном случае, рассматривать диагностическое исследование как предпосылку для лечения, исходя при этом из общих установок:

• 1. Болезнь является реакцией организма на его повреждение, поэтому клинический анализ конкретного больного обязывает различать оба этих момента и при этом выявлять приспособительную тенденцию реакции;
• 2. Принцип целостности организма обязывает к полноте диагностики болезни и оценки состояния всех физиологических систем, а также личности больного;
• 3. Принцип единства организма и среды лежит в основе этиологического анализа отношений больного - внешняя среда, включая социальные факторы;
• 4. Принцип нервизма требует конкретного изучения роли нервной системы, включая высшую нервную деятельность, в развитии заболевания.

Современные требования к врачебному диагнозу. При оформлении диагноза обязательно требуется выделить:

• 1. Основное заболевание, по поводу которого больной лечиться или от которого он умер. При этом нужно указать нозологическую единицу, степень компенсации или стадию болезни, характер морфологического процесса, преимущественную локализацию изменений, характер и степень функциональных нарушений, патогенез и этиологию болезни;
• 2. Конкурирующее или фоновое заболевание (если оно имеется);
• 3. Осложнения основного заболевания;
• 4. Сопутствующие заболевания.

Принципы диагностического мышления. Различают следующие принципы диагностики и виды диагноза.

По методу построения:

• 1. Диагноз прямой или по аналогии (диагноз по аналогии является наиболее простым и элементарным. При этом признаки заболевания, выявляемые у больного, сравниваются с симптомами известных врачу болезней. При сходстве признаков, выявленных у больного, с проявлениями какого-нибудь заболевания считается, что больной страдает идентичным заболеванием. Сходство признаков при первичном осмотре может быть кажущимся, поверхностным. Поэтому метод построения диагноза по аналогии должен применяться только лишь в исключительных случаях, когда время для размышлений у врача ограничено и нет возможности для более глубоко обследовать больного);
• 2. Дифференциальный диагноз (diagnosis differentialis) и как часть его - диагноз путем исключения (diagnosis per exclusionem);
• 3. Синтетический, или полный, диагноз (diagnosis morbid et aegroti) (Синтетический, или патогенетический, диагноз, опирающийся на синтез и установление патогенетической связи явлений, служит для конкретного определения заболевания у больного с его индивидуальными морфо-функциональными проявлениями. Метод построения синтетического диагноза основывается на разграничении болезней среди групп патологических состояний и болезней, которые проявляются единым ведущим симптомокомплексом - синдромом. Синдромы значительно отличаются друг от друга, их количество сравнительно невелико. Это облегчает диагностику заболеваний и суживает круг поиска конкретных нозологических форм. Установление синтетического диагноза часто определяется как решение научно-познавательной логической задачи. При этом диагноз - есть логическая формула, в которой отражается суть болезни в понятиях современной медицинской науки и лексики. Процесс построения диагноза обычно проходит в 2 этапа: 1 - аналитический, 2 - синтетический. Анализ и синтез как логические приемы диагностического исследования являются альфой и омегой врачебной деятельности, без которых клиническое мышление невозможно);
• 4. Диагноз путем наблюдения (diagnosis ex observatione);
• 5. Диагноз по лечебному эффекту (diagnosis ex juvantibus);

По времени выявления заболевания:

• 1. Ранний диагноз;
• 2. Поздний диагноз;
• 3. Ретроспективный диагноз;
• 4. Посмертный диагноз.

По степени обоснованности:

• 1. Диагноз предварительный, т. е., гипотетический;
• 2. Диагноз окончательный, или обоснованный;
• 3. Диагноз под вопросом - при отсутствии уверенности в правильности диагностики.

Методы диагностического мышления:

• - диагностирование по сходству (сравнение симптомов, присутствующих у данного больного, с симптомами известных болезней);
• - индуктивное диагностирование (основан на совпадении и сходстве нескольких симптомов, наблюдающихся у больного, с симптомами предполагаемой болезни, основывается на гипотетическом первичном обобщении и последующей проверке врачебного заключения по совокупности наблюдаемых факторов. Характерной чертой индуктивного метода является предположение или гипотеза);
• - дифференциальный диагноз (основан на исключении возможности какого-либо другого заболевания и основан на поисках различий между данным, конкретным случаем и всеми возможными случаями с исключением предположений, не выдержавших проверки).

Дифференциальный диагноз имеет пять фаз:

• 1 фаза - выделение наиболее специфичного симптома или симптомокомплекса;
• 2 фаза - привлечение всех возможных для данного случая симптомов;
• 3 фаза - сравнение изучаемого случая с рядом возможных заболеваний;
• 4 фаза - первоначально предполагавшееся заболевание исключают при нахождении различий или противоречий на основании трех основных принципов дифференцирования:
  • - 1 принцип - существенного различия;
  • - 2 принцип - исключение через противоположность (присутствует симптом противоречащий диагнозу);
  • - 3 принцип - несовпадение признаков.
• 5 фаза - на основе логических выводов и полученных данных исключаются все наименее вероятные заболевания, и ставится окончательный диагноз. В своей диагностической работе врач применяет три основных подхода:
  • - нозологический;
  • - синдромальный;
  • - диагностический алгоритм.

На основании нозологического подхода врач устанавливает диагноз путем совпадения всей имеющейся клинической симптоматики болезни с известными и описанными в учебниках и руководствах проявлениями данной нозологической формы. При синдромальном подходе выявление ведущего клинического синдрома, определяющего прогноз заболевания, служит промежуточным этапом на пути к формированию развернутого диагноза.

Диагностический алгоритм представляет собой многоэтапный процесс мысленного или практического исключения менее вероятных диагнозов для обоснования наиболее вероятного.

Такой подход наиболее широко применяется при проведении дифференциального диагноза.

Существует определенный свод правил, который постоянно должен держать в голове врач и который помогает в диагностической работе:

• - диагноз должен следовать из имеющихся симптомов (синдромов);
• - диагноз не должен вступать в противоречие ни с одним из имеющихся симптомов;
• - диагноз должен выступать в качестве обобщающего вывода: этот вывод следует проверять новыми выявленными симптомами, в том числе и противоречащими первоначальному диагнозу;
• - предпочтение следует отдавать диагнозу, в котором все многообразие симптоматики охватывается наименьшим числом включаемых в диагноз нозологических форм;
• - из двух равно удовлетворяющих диагнозов выбирают тот, который проще. пропедевтика врач патогенез

Основные положения этики и деонтологии.

С первого шага на врачебном поприще, для того чтобы после окончания академии стать хорошими врачами, студентам необходимо овладеть очень сложной и важной наукой взаимоотношений с больными, цель которой - выздоровление больного. Это не только наука, но и талант, врачебное чутье. Здесь нет общих, строго заданных фраз и правил, поскольку каждый больной из-за особенностей своего заболевания, образования, интеллекта, конкретных условий (усталость, неприятности, радость, раздражение) требует особого подхода и такта.

Наука о взаимоотношениях врача и больного, о долге и обязанностях врача носит название врачебной деонтологии (от греч. deon, deontos - должное, logos - учение). Медицинскую деонтологию можно также определить как совокупность этических норм выполнения медицинскими работниками своих профессиональных обязанностей.

Начиная работу в клинике, студенты должны помнить, что первое впечатление на больного производит внешний вид врача. Любая неопрятность в одежде, недостаточно чистый халат, неухоженные или плохо вымытые руки врача оставляют у больного неприятный осадок, что в известной степени снижает авторитет врача. Во время перерыва в занятиях или лекциях студенты не должны забывать, что они уже в какой-то степени врачи, им нельзя заниматься в отделении посторонними делами и устраивать шумные обсуждения. К тому же шум, громкие разговоры в палатах и коридоре отделения беспокоят больных. В лечебных учреждениях вся организация работы и обстановка должны обеспечивать больным хорошее настроение, покой и отдых (лечебно-охранительный режим), что укрепляет их нервную систему. Следует помнить, что больные обращают внимание на то, как сам врач относится к рекомендациям, которые он дает. Например, если врач советует больному прекратить курить, а сам в это время курит, то его совет не будет принят всерьез. Врачебная деонтология включает необходимость сохранения врачебной тайны. Все сведения о больном, характере его заболевания и лечении врач должен держать в тайне, иначе он может повредить больному, причинить ему моральный, а в некоторых случаях и материальный ущерб. Это требование не включает, однако, случаев, когда сохранение врачебной тайны может причинить вред окружающим. Например, если человек болен инфекционной болезнью, его необходимо госпитализировать как для лечения, так и в целях изоляции, ограничения распространения инфекции, а окружающих его лиц в ряде случаев нужно поставить в известность о характере заболевания в целях более строгого соблюдения ими санитарно-гигиенических требований и своевременного выявления новых вспышек болезни. Вопросы врачебной деонтологии тесно соприкасаются с профессиональной этикой. Между врачами отношения должны быть действительно товарищескими, основываться на взаимной поддержке и помощи для блага больного. Если врач обнаружил ошибку или неточность в назначениях своего коллеги, он должен их исправить, однако в такой форме, чтобы не подорвать у больного веру в медицину и успех лечения. Правила врачебной этики с самого начала своей работы должны усвоить и студенты - будущие врачи.

Заключение

Таким образом, современный врач должен быть высокообразованным клиницистом, имеющим обширные знания, способным правильно оценить общее состояние больного, выявить при осмотре симптомы и синдромы, свидетельствующие о тех или иных заболеваниях внутренних органов, грамотно сформулировать диагноз и назначить необходимое лечение.