5.3.2. Виды оперативных вмешательств при гэрб

Известно более 40 методов оперативной коррекции недостаточнос­ти кардии, включающие следующие приемы:

Крурорафия - сужение пищеводного отверстия диафрагмы путем сшивания ее ножек. (Harrington, 1949, Allison, 1951).

Гастропексия - низведение кардии и натяжение пищевода путем пришивания верхних отделов малой кривизны желудка к передней брюшной стенке или пищеводно-желудочного перехода - к другим образованиям поддиафрагмальной области. (Boerema, 1955, Nissen, 1959, Hill, 1967, видеолапароскопически- Kunath, 1994).

Восстановление острого угла Гиса путем фиксации дна желудка к левому «ребру» пищевода (эзофагофундорафия) или фиксация дна желудка к нижней поверхности диафрагмы (диафрагмофундопексия). (Lortat-Jacob et al., 1962, Lataste, 1968).

Операции, направленные на снижение кислотности желудочного сока и дренирование полости желудка (Wangen-Steen, 1949, Barret, 1962, В.И.Кукош и соавт., 1977, Hollender, 1985, Fekete, 1986).

Эзофагофундопликация (полная и неполная)- Nissen, 1961; Belsey Mark 1Y, 1972; Toupet, 1963, 1989, Dor; 1968; Nissen-Rosetti, 1984, Dalemange, 1991.

Операции при коротком пищеводе и стенозирующих рефлюксэзофагитах: медиастинизация кардии (Nissen-Rosetti, 1959), абдоминизация кардии (гастропластика по Collis, 1957, гастропликация по Н.Н.Каншину, 1962); рассечение суженного участка пищевода с созданием антирефлюксного клапана из стенки желудка (Thai, 1965); резекция суженного участка пищевода с эзофагопластикой желудочной трубкой (Silander, 1963), кишечной вставкой (Merendino, 1955); экстирпация пищевода с одномоментной пластикой изоперистальтической желудочной трубкой из абдоминоцервикального доступа (без торакотомии) (А.Ф.Черноусое и соавт., 1984), видеоторакоскопическая экстирпация пищевода с одномоментной пластикой желудком (В.И.Оскретков и соавт., 1999).

Повышение тонуса НПЗВД и укрепление пищеводно-желудочного перехода с помощью естественных и искуственных материалов: укрепление пищеводно-желудочного перехода круглой связкой печени (Narbona-Arnau В. et al., 1965, видеолапароскопически - L.K.Nachanson et al., 1991); выкраиванием мышечного лоскута из диафрагмы (Б.В.Петровский и соавт., 1966); использованием силиконового протеза (Angelchik, 1981); видеолапароскопической установкой сетчатого имплантанта из полипропиленовой сетки (А.В.Федоров и соавт., 2001).

Allison придавал большое значение в осуществлении замыкатель­ной функции кардии правой ножке диафрагмы и функции пищевод-но-диафрагмальной связки. Операция, разработанная им, направлена на укрепление этих образований, путем сшивания ножек диафрагмы между собой. Tanner и Hardy [ 1970] показали, что результаты улучша­лись при сшивании ножек диафрагмы только спереди от пищевода, при сшивании одновременно спереди и сзади или только сзади были менее удовлетворительными. Однако, Л.Г.Двали, И.С.Будилин считали крурорафию позади пищевода более эффективной. Б.В.Петровский и соавт. сообщили, что полное исчезновение желудочно-пищеводного рефлюкса после крурорафии наступает редко, и предлагали дополнить ее эзофагофундорафией. В последнее время крурорафия выполняется в сочетании с другими оперативными вмешательствами, корригирующи­ми недостаточность функции кардии и, как показал 5 международный конгресс по эндоскопической хирургии, полного единодушия среди хи­рургов в каких случаях выполнять крурорафию, а в каких отказаться от нее, еще не достигнуто .

Boerema (1955) предложил фиксировать малую кривизну желудка как можно ниже к передней брюшной стенке чтобы низвести кардию, и полагал, что при натянутом пищеводе восстанавливается замыкательная функция кардии. Nissen (1959) подшивал к передней брюшной стенке не только малую кривизну, но и дно желудка. Б.В. Петровский и соавт. (24) на примере 35 больных показали, что подшитый за малую кривизну же­лудок может явиться причиной возникновения болей, которые исчезают только после хирургического отделения желудка от передней брюшной стенки. Кроме того, эта операция не устраняет надежно желудочно-пи-щеводный рефлюкс, поэтому в открытой хирургии в последнее время не применялась, но с появлением видеолапароскопических технологий вновь вернулась в новом качестве . Наиболее эффективной из опера­ций этой группы А.А.Шалимов и соавт. считали операцию Хилла. По мнению Хилла, в основном фиксацию пищеводно-желудочного со­единения обеспечивает задняя часть пищеводно-диафрагмальной связ­ки, которая прочно связана с предаортальной связкой. Разработанная им операция направлена на создание прочной фиксации кардии и пищевода к предаортальной фасции. Несколько усовершенствовав эту методику, ее с успехом применяли на практике с помощью видеолапароскоиической техники U. Kunath , К.В.Лапкин и соавт. , подшивая заднюю часть кардии к сшитым ножкам диафрагмы.

Для восстановления замыкательной функции кардии большое число хирургов выполняли операции, направленные на воссоздание острого угла Гиса и отмечали хорошие послеоперационные результаты . Однако имеется немало наблюдений, опровергающих это утверждение - стойкого сдерживания желудочно-пищеводного рефлюкса не происходит, эзофагофундорафия, произведенная у больных с язвенным и стенозирующим эзофагитом, была не эффективной .

Имелись попытки устранить патологический желудочно-пищевод-ный рефлюкс операциями «дренажного» типа - дуоденоеюностомия , фундоеюностомия по Ру . Ю.М.Панцырев и соавт. применяли оперативные вмешательства с ваготомией (антрумэктомия или дренирующая желудок операция), выполняемые по поводу пи-лородуоденального язвенного стеноза и считали их эффективными в лечении начальных проявлений рефлюкса, так как они нормализуют эвакуацию пищи из желудка, снижают его кислотопродуцирующую функцию. При стенозирующем эзофагите H.Schwarz у нескольких больных выполнял резекцию желудка по Ру и отмечал удовлетворитель­ные послеоперационные результаты.

Большинство хирургов предпочитают фундопликацию другим операциям, выполняемым при ГЭРБ и рефлюкс-эзофагите, посколь­ку считают эффект других операций менее продолжительным . В 4-5% возникал рецидив желудочно-пищеводного рефлюкса вследствие недостаточно плотного сдавления пищевода дном желудка . Чтобы не вызвать гиперфункцию манжетки, некоторые исследователи формируют ее протяженностью не более 1,5-2 см. при нахождении в пищеводе толстого желудочного зонда . Вместе с тем, наблюдения Н.Н.Каншина показали, что короткая манжетка, прикрывающая всего 2-3 см. терминального отдела пищевода, при легком потягивании за пищевод высвобождает его из этой манжетки и ликвидирует клапан. В ряде случаев при проведении вмешательства возникает случайное повреждение блуждающих нервов, что вызывает пилороспазм. Соче­тание пилороспазма с гиперфункцией манжеты вызывает «Gas-bloat» синдром, когда больной не может вызвать у себя рвоту или отрыжку воздухом, чтобы облегчить свое состояние . У ряда больных до­полнительно при выполнении крурорафии может появиться так называ­емый телескопический эффект, возникающий вследствие натяжения пи­щевода и соскальзывании манжетки с него, проявляющийся сильными болями в эпигастральной области и дисфагией . Многие авторы отмечали после фундопликации по Nissen и Nissen-Rosetti грубую деформацию желудка в виде «песочных часов», что иногда приводило к задержке пищи в заворотах и образованию в них язв . Наличие этих осложнений Н.Ю.Лорие и соавт. считали показанием к реконструктивной операции.

Учитывая указанные недостатки «полной» фундопликации некото­рые хирурги предпочитают выполнять «неполные» фундопликации, суть которых заключается в том, что манжетка окутывает пищевод частично на 180-270 градусов. Предложено несколько вариантов «неполной» фундопликации, отличающихся по степени охвата пищевода и расположению манжетки . Известны операции Toupet (1963), Dor (1968), заключаю­щихся в частичном смещении дна желудка кпереди от пищевода (Dor) или кзади (Toupet). Несколько позднее Toupet предложил 270-градусную фундопликацию. По мнению авторов, они лишены указанных недостат­ков, присущих «полной» фундопликации. Однако вероятность рецидива желудочно-пищеводного рефлюкса возрастает .

Использование тканей больного для укрепления зоны пищевод-но-желудочного перехода (круглая связка печени, сальник, мышечный лоскут диафрагмы) по мнению многих авторов нецелесообразно, из-за их последующего склероза и атрофии, что делает эффект операции непродолжительным . Применение протеза Ангельчика в отечест­венной литературе мы не встречали, а иностранная литература описы­вает результаты очень противоречиво, приводя серьезные осложнения в виде некроза и пролежня абдоминального отдела пищевода, что на наш взгляд делает его использование небезопасным.

Внедрение B.Dalemange в 1991г. видеолапароскопической фундопликации по Nissen-Rosetti открыло новые перспективы развития антирефлюксной хирургии. Вместе с тем это привело к развитию ос­ложнений, которые не встречаются при открытых операциях. Наиболее грозным осложнением является перфорация задней стенке пищевода, которая составляет 3%-12% . P.R.Schauer и соавт. на основании анализа сводных данных клиник США сообщили о 17 перфорациях пищевода и желудка во время видеолапароскопических антирефлюкс-ных вмешательств и установили, что большинство из них произошли при выполнении хирургами первых десяти фундопликаций по Nissen. У десяти больных перфорация явилась результатом повреждения пи­щевода при ретроэзофагеальной диссекции, в пяти наблюдениях - при проведении бужа-дилататора или назогастрального зонда, у двух паци­ентов перфорация развилась в послеоперационном периоде вследствие прорезывания швов эзофагофундопликационной манжетки.

Из интраоперационных осложнений, иногда требующих конвер­сии, кроме перфорации пищевода имеются указания на кровотечение из левой доли печени, сосудов пищевода или диафрагмы. Возможно возникновение левостороннего пневмоторакса, при котором необходимо дренирование левой плевральной полости. Среди ранних после­операционных осложнений описан некроз манжетки, что потребовало проведения повторной операции на 8-е сутки после лапароскопической фундопликаций . Для профилактики интраоперационного повреж­дения пищевода Е.И.Сигал и соавт. , Б.В.Крапивин и соавт. предлагают проводить трансиллюминацию кардиоэзофагеальной зоны во время вмешательств для лучшей визуализации элементов пищевода и кардии.

Е.И.Сигал и соавт. , основываясь на результатах собственных наблюдений, полагают, что лапароскопический доступ менее травмати­чен, чем «открытая» коррекция ГЭРБ, легче переносится больными, и по ряду показателей (длительность операции, сроки восстановления моторики кишечника, длительность применения наркотических анальгетиков и их суточная доза, сроки пребывания в стационаре) выгоднее традиционного доступа. Некоторые хирурги полагают, что безопас­ность и успех лапароскопических антирефлюксных операций зависят от выбора методики вмешательства, опыта хирурга, надежности использу­емых при выполнении операций приемов .

Оперативное лечение ГЭРБ должно предполагать восстановление замыкательного механизма кардии с такими условиями, чтобы степень сдавления пищевода фундопликационной манжеткой не превыша­ла возможности сократительной способности пищевода обеспечить прохождение пищи в желудок, но и предотвращала возникновение желудочно-пищеводного рефлюкса. Мы разработали технику видеола­пароскопической дозированной эзофагофундопликации, на наш взгляд, отвечающей этим требованиям.

Фундопликация — операция на желудке и пищеводе. Она проводится для лечения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ) . Она возникает, когда кислота из желудка попадает в пищевод. Наиболее частой причиной гастро-эзофагального рефлюкса является грыжа пищеводного отверстия диафрагмы . Этот тип грыжи возникает, когда часть желудка проникает в грудную полость.

Показания к операции при ГЭРБ

Тяжёлые формы ГЭРБ, не поддающимся другим способам лечения, включая изменение образа жизни, рациона питания и медикаментозную терапию.
. Молодой возраст при отсутствии сопутствующих заболеваний. Хирургическое лечение в этих случаях позволяет избавить пациентов от длительного (иногда пожизненного) приема лекарств.
. Наличие у пациента рефлюкса несмотря на проведённую лекарственную терапию, а также несостоятельность антирефлюксной защиты при нормальной двигательной активности пищевода.
Решение об операции должно приниматься лечащим врачом после консультации с хирургом, диетологом и, при необходимости, с другими специалистами.

Преимущества операции при ГЭРБ

Эффективность хирургического лечения ГЭРБ была подтверждена результатами многих исследований. В частности, отдаленные (проверенные в течение длительного времени после операции) результаты лапароскопических операций по поводу рефлюксной болезни, оценивались на протяжении 5 и более лет. При этом более 90% пациентов, которым была выполнена лапароскопическая фундопликация, были удовлетворены результатами операции, хотя у части пациентов наблюдались некоторые побочные эффекты. Хирургическое лечение способствовало уменьшению таких симптомов заболевания, как изжога, боль, отрыжка, тошнота, рвота, ночной кашель, хрипы в легких.

У пациентов, страдающих рефлюксной болезнью, значительно ухудшается качество жизни, особенно у больных тяжелыми формами рефлюкс-эзофагита. Это состояние можно сравнить с состоянием больных с сердечной недостаточностью. После лапароскопической фундопликации пациенты отмечают, что качество их жизни становится сравнимым со здоровыми людьми.
Анализ исследований, в которых сравнивались результаты хирургического и медикаментозного лечения рефлюксной болезни, также показал, что хирургическое лечение дает лучшие исходы по сравнению с лекарственной терапией. Это касается и субъективных ощущений пациентов: после операции они отмечают уменьшение симптомов заболеваний в большей степени, чем после медикаментозного лечения, и в целом результатами хирургического лечения обычно больше удовлетворены.

Основными аргументами в пользу хирургического лечения ГЭРБ являются
. Операция воздействует на саму причину возникновения рефлюкса, в то время как лекарственная терапия в большей степени направлена на снятие симптомов (проявлений) заболевания.
. Более 90% пациентов обычно удовлетворены результатами хирургического лечения.
. После операции значительно снижается необходимость в лекарственной терапии (только в 14% случаев требуется продолжить прием препаратов).
. Снижается необходимость в постоянном медицинском наблюдении.

Недостатком хирургического лечения ГЭРБ является возможность развития осложнений.
По данным исследований, эти осложнения развиваются достаточно редко (в 2-5%), в то время как улучшение самочувствия и исчезновение основных симптомов наблюдается более чем в 90% случаев. Кроме того, эффект после хирургического вмешательства сохраняется в течение довольно длительного времени. Однако во многих подобных исследованиях наблюдение пациентов ограничивалось не более чем 2 годами. Некоторые исследования показывают, что процент успешных операций и их эффективность ниже. Кроме того, некоторые пациенты нуждаются в повторных операциях в связи с развитием осложнений или появлением новых симптомов после операции.

Возможные осложнения лапароскопической фундопликации
. Инфекция
. Кровотечение
. Затруднённое глотание
. Возобновление симптомов рефлюкса
. Ограничение способности отрыжки или рвоты
. Повреждение органов
. Реакция на анестезию.

В редких случаях процедуру необходимо будет повторить. Это может произойти в том случае, если появился новый очаг грыжи.

Некоторые факторы, которые могут увеличить риск осложнения:
. существующие заболевания сердца или лёгких;
. ожирение;
. курение;
. диабет;
. предыдущая верхняя абдоминальная хирургия.

Перед операцией
Может быть назначено следующее:
. физический осмотр
. рентген
. эндоскопия — используется трубка с прикрепленным смотровым прибором (эндоскоп) для изучения внутренней слизистой оболочки пищевода и желудка. При этом может быть выполнена биопсия;
. манометрия — тест, чтобы измерить мышечные сокращения внутри пищевода и его ответ на глотание.

Обратитесь к врачу по поводу принимаемых лекарств. За неделю до операции вас могут попросить прекратить принимать некоторые лекарства:
- противовоспалительные препараты (например, аспирин);
- разжижающие кровь, такие как варфарин;
. клопидогрель.
. Нужно организовать поездку на процедуру и назад. Кроме того, позаботьтесь о помощи на дому;
. накануне операции вечером можно съесть лёгкую пищу. Не ешьте и не пейте после полуночи.

Анестезия
Используется общая анестезия, которая блокирует любую боль и поддерживает пациента в состоянии сна во время операции.

Описание лапароскопической операции фундопликации
Врач делает небольшой разрез. Лапароскоп (небольшой хирургический инструмент с камерой на конце) будет вставлен в брюшную полость. Это позволит врачу видеть внутренние части тела на мониторе. В брюшную полость для улучшения обзора закачивается газ. Врач сделает дополнительные небольшие разрезы в коже, через которые будут вставлены малые хирургические инструменты. С их помощью желудок оборачивается вокруг пищевода. Если есть необходимость, будет проведена процедура по закрытию грыжи.
В некоторых случаях врач может перейти на открытую операцию фундопликации. Он сделает широкий разрез в брюшной полости и продолжит выполнение операции.
Лапароскопическая фундопликация длится 2-4 часа.

После операции
Во время восстановления у вас будет дискомфорт. Врач назначит обезболивающие, чтобы снизить неприятные ощущения.
Начинайте ходить с посторонней помощью на следующий день после операции.
Держите область разрезов чистой и сухой. Спросите врача, когда безопасно принимать душ, купаться, или подвергать место разреза воздействию воды.
Начать есть можно с жидкой пищи. Вы постепенно сможете перейти на твердую еду. После успешной фундопликации больше не нужно принимать лекарства для ГЭРБ.
Обязательно следуйте указаниям врача.
Восстановление займет около шести недель.

После возвращения домой нужно обратиться к врачу, если появились следующие симптомы:
. признаки инфекции, включая лихорадку и озноб
. покраснение, отек, усиление боли, кровотечение или любые выделения из разреза
. тошнота и/или рвота, которые не исчезают после приема назначенных лекарств, и сохраняются в течение более двух дней после выписки из больницы
. увеличение отека или боли в животе
. затруднённое глотание
. боль, которая не проходит после приёма назначенных обезболивающих лекарств
. боль, жжение, частое мочеиспускание или постоянное наличие крови в моче
. кашель, одышка или боли в груди
. другие болезненные симптомы.

Оперативное вмешательство - не самая крайняя мера при лечении болезней органов пищеварения. Зачастую, это вынужденная необходимость, которая обусловлена многими факторами и показателями. А в случае с ГЭРБ, хирургическое лечение может стать основным приемлемым методом избавления от выраженных загрудинных болей и невыносимой изжоги.

Решение о проведении операции принимают не только врачи-хирурги, но и терапевты, а так же и гастроэнтерологи, поэтому любое вмешательство серьезно взвешено и всегда оправдано.

Виды операций при лечении ГЭРБ

Условно хирургические операции, проводимые для лечения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, можно разделить на два типа.

1. Операция для лечения непосредственных причин ГЭРБ.
2. Устранение последствий или осложнений, которые развились в результате неправильного или несвоевременного лечения.

Первый вид оперативного лечения проводят в плановом порядке. Второй вид нередко проводится экстренно, к примеру, в результате открывшегося массивного кровотечения.

Показания к проведению операции при ГЭРБ

В каких случаях стоит прибегнуть именно к оперативному виду лечения.

1. Об операциях идет речь, когда длительные курсы лекарственных веществ в максимальных дозах не приносят облегчения человеку, страдающему этим неприятным недугом.
2. Агрессивное молниеносное течение ГЭРБ тоже показание к операции. Когда количество рефлюксов (забросы кислоты или другого желудочного содержимого в пищевод) ежедневно превышает 50 и более, боли не купируются препаратами, изжога беспокоит постоянно не зависимо от приема пищи, а при исследовании выявляется эзофагит 5 степени.
3. Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы при сочетании с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью тоже исправляется хирургическим методом.
4. Любое осложнение - это показание к операции: пищеводное кровотечение, пищевод Барретта, множественные язвы и значительное сужение органа - стриктуры.
5. Относительное показание к оперативному лечению - это отсутствие денег для длительной терапии. Курсы лечения могут затянуться от двух-трех месяцев, как в случае с эзофагитом 3 и 4 степени тяжести, до года и более, что характерно для пищевода Барретта. При этом необходимо постоянно использовать блокаторы протонного насоса, курсами антациды (альгинаты) и прокинетики. И это в лучшем случае, иногда терапия сочетает препараты пяти групп и более. Не всегда бюджет человека выдерживает такие траты.
6. Тяжелые аллергические реакции на все группы препаратов против ГЭРБ.

Противопоказания

Оперативное лечение не всегда показано, есть случаи в которых его применять не имеет смысла.

1. При наличии тяжелой сопутствующей патологии: нарушение ритма сердца, почечная недостаточность.
2. Преклонный возраст.

Способы хирургического лечения ГЭРБ

Одной из ведущих причин развития болезни является несостоятельность нижнего пищеводного сфинктера (это та мышца, которая не дает проходить пище обратно из желудка вверх). В результате чего, желудочное содержимое постоянно попадает в пищевод - получаются рефлюксы, что чувствуется в виде изжоги и боли за грудиной.

Чтобы убрать эти симптомы нужно основательно укрепить мышцу. Существует несколько способов.

1. Одна из самых распространенных операций при ГЭРБ - это фундопликация. Суть такого метода укрепления сфинктера заключается в подшивании части желудка к пищеводу (в процессе самой операции желудок подтягивают кверху, им окутывают нижнюю часть трубки пищевода). Есть несколько видов таких операций, которые называются по имени автора, ее придумавшего (самая часто применяемая на сегодня - фундопликация по Ниссену).
2. Еще один вариант - эндоскопическая коррекция сфинктера (через зонд).

На что только не отваживались хирурги при коррекции сфинктера - были попытки наложения шва на мышцу с целью ее укрепления, врачи даже пытались ввести силикон в сфинктер. Все это дополнительно сопровождалось физиотерапевтическим воздействием на пищевод изнутри. Но пока такое лечение не принесло видимых результатов.

Зависимость способа операции от осложнений ГЭРБ

Вид и способ хирургического лечения, зависит от полученных осложнений гастроэзофагеальной рефлюксной болезни.

1. Множественные язвы длительно лечат поочередно в условиях стационара и амбулаторно. Если они не заживают и начинают обильно кровоточить в результате поражения сосудов, то такие дефекты ушивают.
2. Стриктуры (сужения пищевода в результате замещения рубцовой тканью) стараются устранить, так как просвет органа значительно сужается. Для этого их «вырезают», восстанавливая естественную проходимость пищевода.
3. Пищевод Барретта лечат двумя способами: лазерная коагуляция (прижигание) участков замещенного эпителия либо полное хирургическое удаление пораженной части пищевода.

Не стоит бояться оперативного лечения в случае с ГЭРБ. Это простые операции с небольшими разрезами и минимальными последствиями. Они помогают людям, страдающим этой малоприятной болезнью почувствовать свободу от вынужденного постоянного применения лекарств. Любое лечение важно тщательно взвесить.

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) нередко лечится оперативным путем. Применяется в плановом режиме по показаниям или экстренно при развитии тяжелых осложнений. Есть 2 техники хирургического вмешательства - фундопликация и эндоскопическая коррекция. Решение о проведении операции принимают не только хирурги, но и гастроэнтерологи и терапевты на основании результатов анализа и общего осмотра пациента.

3 основных показания

При разрыве пищевода возникает пневмоторакс - опасное осложнение , воздух проходит плевральную полость и сразу сжимается легкое. Если не сделать вовремя операцию, есть опасность остаться инвалидом или даже умереть.

• Утяжеленные формы рефлюкса, что не поддается лечению консервативным путем: диетой, медикаментами.
• Молодость и отсутствие фоновых болезней. В этом случае хирургическое вмешательство избавляет от необходимости пожизненно принимать дорогостоящие препараты.
• Осложненный несостоятельностью антирефлюксной защиты вид ГЭРБ при сохранении активности пищевода.

Как проводится оперативное вмешательство?

Хирургическое лечение основано на укреплении сфинктерной мышцы. Проводится под общей анестезией. Предварительно проводится диагностика, отменить лекарства, что разжижают кровь. Перед операцией кушать легкую еду, но не пить и не есть после полуночи. Применяются 2 техники:

Коррекция дефекта сфинктера может быть проведена по методу Ниссена.

• Фундопликация по Ниссену. Часть желудка подшивается к пищеводу.
• Эндоскопическая коррекция сфинктера (через зонд).

Положительные стороны хирургии:

• Устраняется причина появления рефлюкса, тогда как медикаменты устраняют лишь симптомы.
• В 90% случаев больные избавляются от основных признаков болезни.
• Только 14% прооперированных больных требуется дополнительный прием лекарств в связи с индивидуальными особенностями.

Вид операции выбираются в зависимости от тяжести ГЭРБ и наличия осложнений:

• Если в результате постоянных рефлюксов развились долго незаживающие язвы, их ушивают.
• Если имеются стриктуры (рубцовая ткань, что разрастаясь сужает пищевод), рассекают сложный участок электрохимическим методом и расширяют бужированием.
• При пищеводе Баретта применяют 2 методики: лазерное прижигание частиц замещенного эпителия или оперативное иссечение пораженных частей пищевода.

Послеоперационные трудности

• Инфекция, кровотечение.
• Трудности с глотанием, отрыжкой и рвотой.
• Повреждение органов (при обращении к неграмотным хирургам).
• Аллергия на анестезию.
• Малый риск рецидива, например, при появлении нового очага грыжи.

Представления о причинах и механизмах развития гастроэзофагеального рефлюкса и методах его лечения за истекшие два десятилетия претерпели существенные изменения. Прогрессивное увеличение распространенности симптомов заболевания среди различных групп населения экономически развитых государств выдвинуло ГЭРБ в ряд социально-значимых проблем.

В настоящее время не существует универсальной доктрины терапии гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. Патогенетическая разнородность и многообразие клинических вариантов заболевания являются причиной имеющихся полярных подходов к коррекции ГЭРБ и ее осложнений.

Наиболее признанным на сегодняшний день основанием для выполнения антирефлюксного оперативного вмешательства считается развитие симптомов ГЭРБ у пациентов с хиатальными грыжами (грыжами пищеводного отверстия диафрагмы, рис. 1, 2).

Рис.1 и 2. Хиатальная грыжа - причина гастро-эзофагеального рефлюкса (Интраоперационное фото)

Изменение естественных анатомических взаимоотношений в зоне гастроэзофагеального перехода относится к наиболее частым причинам механической несостоятельности нижнего сфинктера пищевода. Органическая причина заболевания предопределяет малую результативность химиотерапевтического воздействия на его разнообразные симптомы. С другой стороны, минимальные проявления гастро-эзофагеального рефлюкса, возникающего на фоне хиатальной грыжи, во многих случаях поддаются коррекции простыми изменениями режима или стандартной медикаментозной терапией. Таким образом, взвешенный подход к определению показаний для оперативного лечения ГЭРБ, обусловленной (или усугубляющейся) грыжей пищеводного отверстия диафрагмы, обязан учитывать тяжесть клинических проявлений гастроэзофагеального рефлюкса и его осложнений. Основанием для выполнения антирефлюксной реконструкции является резистентность пищеводных (или внепищеводных) проявлений заболевания к медикаментозной терапии. Кратковременный эффект консервативного лечения, необходимость постоянного приема антисекреторных препаратов, а тем более возникновение осложнений, в настоящее время рассматриваются в качестве объективных показаний к оперативному вмешательству.

Открытым до настоящего времени остается вопрос обоснованности хирургических реконструкций у пациентов с несостоятельностью замыкательной функции нижнего пищеводного сфинктера (НПС) (рис. 3, 4).

Рис. 3. Пептический эзофагит на фоне недостаточности НПС (Эзофагоскопия)
Рис. 4. Пептический эзофагит на фоне недостаточности НПС (Эзофагоскопия в режиме NBI)

Отсутствие четких представлений о причинах преходящей (или стойкой) релаксации НПС не позволяет сформулировать патогенетически оправданную стратегию их коррекции. Очевидно, что фармакологическое подавление секреторной активности желудка или стимуляция пропульсивной моторики пищевода являются недостаточно эффективными способами нивелирования повреждающего воздействия рефлюктата.

Механизм антирефлюксных хирургических вмешательств у пациентов с несостоятельностью нижнего эзофагеального сфинктера реализуется за счет моделирования из дна желудка конструкции “чернильницы-непроливайки” и компрессии дистального отдела пищевода фундальной муфтой.

Предметом активного обсуждения по-прежнему остается выбор лечебной стратегии у пациентов с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью, развившейся на фоне изменений перистальтической функции пищевода (рис. 5, 6).

Рисунок 5. Диффузный эзофагоспазм на фоне эзофагита (картина “пилы”)
Рисунок 6. Диффузный эзофагоспазм на фоне эзофагита (картина “штопора”)

Нейрофизиологические механизмы, лежащие в основе данных нарушений, подразумевают проведение химиотерапевтической стимуляции моторной функции органа на различном уровне. С другой стороны, не лишенной смысла в подобной ситуации представляется идея создания искусственного антирефлюксного барьера за счет расположения дна желудка выше дистального сфинктера пищевода. Воспроизведение модели “чернильницы-непроливайки” в зоне пищеводно-желудочного перехода без изменения функционального состояния кардии является теоретической базой всех парциальных фундопликаций. Оправданность выполнения подобных реконструкций в настоящее время не вызывает сомнений, и подтверждена многолетним клиническим опытом.

Таким образом, существующие в настоящее время взгляды на терапию данного варианта желудочно-пищеводного рефлюкса имеют свои отрицательные и положительные стороны. Вероятно, как и в любых спорных вопросах, истина заключена в разумном компромиссе между фармакологической и оперативной концепциями.

Доказанным и весьма распространенным механизмом возникновения гастроэзофагеального рефлюкса является стойкое повышение внутрижелудочного давления. В основе указанного состояния лежат различные виды нарушения эвакуаторной деятельности желудка или двенадцатиперстной кишки.

Выбор между хирургической (или эндоскопической) коррекцией и медикаментозной терапией данного состояния должен определяться его патофизиологическими причинами. Диабетическая гастроэнтеропатия, висцеральные мионейропатии, сопровождающиеся гипокинезией верхних отделов пищеварительного тракта, и некоторые другие состояния предусматривают терапевтическую тактику лечения. Напротив, механические причины гипертензии верхних отделов пищеварительного тракта (язвенный стеноз пилородуоденальной зоны или опухоли желудка, артериомезентериальная компрессия, крупный дивертикул двенадцатиперстной кишки) подразумевают хирургическое создание антирефлюксного барьера и надежное устранение причины повышения гастродуоденального давления.

Рассматривая показания к лечению ГЭРБ, нельзя не коснуться традиционно терапевтической области вопроса: снижения резистентности слизистой оболочки пищевода к повреждающему действию желудочного рефлюктата. На первый взгляд, подобная причина развития заболевания предусматривает исключительно фармакологический путь коррекции его клинических проявлений. Однако искусственное создание дополнительного препятствия минимальным по объему и кратковременным эпизодам гастроэзофагеального рефлюкса может быть эффективным способом устранения фактора агрессии. Разумеется, оперативное лечение в подобной ситуации не является методом выбора, и должно рассматриваться как запасной вариант при неудаче медикаментозной терапии.

При изложении современных тенденций хирургического лечения ГЭРБ представляется обоснованным отдельно остановиться на наиболее распространенных в повседневной практике осложнениях заболевания.

Наибольший интерес из названной группы состояний справедливо занимает феномен цилиндроклеточной метаплазии пищеводного эпителия (рис. 7, 8).

Рисунок 7 и 8. Цилиндроклеточная метаплазия на фоне пептического эзофагита (Хромо-эзофагоскопия)

Актуальность проблемы лечения пищевода Барретта определяется его известной ролью в патогенезе эзофагеальной аденокарциномы.

Следует отметить, что по мере расширения знаний о причинах и механизмах развития указанного синдрома, представления о рациональных подходах к терапии пищевода Барретта претерпели существенную эволюцию. Надежный медикаментозный контроль клинических проявлений (дуодено-) гастроэзофафагеального рефлюкса, отсутствие отрицательной эндоскопической и гистологической динамики, позволяют воздержаться от необоснованных оперативных вмешательств. Безопасность и рациональность подобной концепции нашли подтверждение в многочисленных исследованиях последнего времени.

В то же время, логичной представляется позиция сторонников активной хирургической тактики в отношении данного осложнения ГЭРБ. Бесспорной положительной стороной этого направления является идея однократной и радикальной редукции ключевого звена патогенеза цилиндроклеточной метаплазии пищеводного эпителия и устранения вероятного риска развития аденокарциномы.

Рассматривая вопрос целесообразности оперативного лечения пищевода Барретта, нельзя упускать из внимания роль дуодено-гастро-эзофагеального заброса в развитии заболевания. В арсенале современной фармакологии отсутствуют средства, устраняющие воздействие дериватов желчи на слизистый покров пищевода.

Отдельным вопросом лечебной стратегии при пищеводе Барретта остаются показания к проведению эндоскопической деструкции метаплазированного эпителия. С позиции современных знаний о морфогенезе аденокарциномы Барретта, выполнение абляции при различных вариантах желудочной транcформации слизистой оболочки пищевода считается необоснованным. Напротив, целесообразность осуществления данной процедуры при развитии кишечной метаплазии c неоплазией, до настоящего времени остается предметом дискуссии. Сторонники консервативной концепции в качестве показания к выполнению эндоскопической деструкции рассматривают прогрессирование диспластических нарушений на фоне проводимой фармакологической терапии.

Альтернативный подход предполагает превентивное устранение основного патогенетического фактора метаплазии – желудочно-пищеводного заброса и абляцию минимально опасных с точки зрения развития аденокарциномы Барретта участков слизистой оболочки пищевода. В качестве первого этапа лече-ния выполняется эндоскопическая деструкция измененного эпителия, далее - антирефлюксная реконструкция гастро-эзофагеального перехода (с возможной коррекцией желудочной или дуоденальной гипертензии).

Анализируя различные аспекты современных концепций лечения пищевода Барретта и профилактики эзофагеальной аденокарциномы, нельзя оставить без внимания социально-экономическую сторону проблемы. Однократно затратная, но радикальная хирургическая санация дает возможность отказаться от цепочки взаимосвязанных диагностических и фармакологических мероприятий.

Обсуждение различных осложнений гастро-эзофагеального рефлюкса не может не коснуться вопроса помощи пациентам с пептическими эзофагитами. Фармакологическое воздействие на тяжелые деструктивные изменения слизистой оболочки пищевода в подавляющем большинстве случаев имеет минимальный и непродолжительный эффект. Напротив, создание хирургического антирефлюксного барьера и коррекция желудочно-дуодено-гастральной гипертензии позволяют устранить ведущие факторы патогенеза заболевания и достичь надежного контроля его клинических проявлений.

Отдельной проблемой коррекции проявлений гастроэзофагеальной рефлюксной болезни считается развитие рубцового сужения дистального отдела пищевода (рис 9, 10).

Рисунок 9. Пептическая язва и пептическая стриктура пищевода (Эзофагоскопия)
Рисунок 10. Пептическая стриктура пищевода (Эзофагоскопия в режиме NBI)

Клинико-морфологическими предпосылками формирования пептических стриктур являются эрозивно-язвенные эзофагиты. Преобладание в механизмах репарации поврежденных тканей фиброзного компонента приводит к уменьшению просвета органа (рис. 11, 12).

Рисунок 11. Короткая пептическая стриктура на фоне аксиальной (I тип) хиатальной грыжи
Рисунок 12. Короткая пептическая стриктура на фоне смешанной (III тип) хиатальной грыжи

Рентгеноконтрастные исследования

Спектр предложенных для лечения технологий весьма широк. Во многих случаях оправданной является тактика поддерживающего бужирования стриктур, проводимого на фоне комбинированной медикаментозной терапии. Своих сторонников имеют комбинации малоинвазивных оперативных методик: эндоскопическая дилятация сужения с последующей антирефлюксной реконструкцией, эндо- или лапароскопическое рассечение стриктуры, дополняемое фундопликацией, а также их различное сочетание.

Очевидно, выбор оптимального варианта лечения должен определяться клиническими проявлениями заболевания в каждом конкретном случае. Минимальные симптомы дисфагии, хороший и стойкий эффект эндоскопической дилятации сужения, надежный фармакологический контроль проявлений гастро-эзофагеального рефлюкса позволяют воздержаться от хирургических мероприятий. Напротив, развитие протяженной стриктуры пищевода, тяжелой дисфагии, непродолжительный положительный результат бужирования следует рассматривать в качестве абсолютного показания к оперативному лечению.

Рациональным подходом в подобной ситуации следует считать эндоскопическую дилятацию сужения с последующей антирефлюксной реконструкции пищеводно-желудочного перехода. Необходимость осуществления одномоментной эзофагопластики определяется индивидуально, и основывается на протяженности и степени выраженности рубцовых изменений пищевода.

Рассматривая частные вопросы лечения ГЭРБ, необходимо кратко остановиться на бессимптомном варианте заболевания. Клиническое значение данного состояния обусловлено сложностями его диагностики и доказанной ролью в развитии тяжелых осложнений желудочно-пищеводного рефлюкса. Терапевтическая стратегия у пациентов с латентным течением рефлюксной болезни должна отталкиваться от выявленных последствий заболевания (эзофагита, стриктуры или метаплазии) и причин их возникновения.

При развитии внепищеводных осложнений ГЭРБ выбор рациональной тактики лечения должен осуществляться коллегиально всеми заинтересованными специалистами. Невозможность адекватной медикаментозной коррекции рефлюкс-индуцированных изменений со стороны дыхательной, сердечно-сосудистой систем, глотки, гортани, полости рта и т.д. предусматривает необходимость хирургического лечения.

Резюмируя обзор имеющихся на сегодняшний день представлений о показаниях к оперативной коррекции различных вариантов течения ГЭРБ и ее наиболее распространенных осложнений, необходимо лаконично сформулировать основные положения современной хирургической доктрины.

Хирургическое лечение гастроэзофагеальной рефлюксной болезни целесообразно во всех случаях, когда проведение всего комплекса консерва-тивных мероприятий неэффективно или невозможно.

Оперативное вмешательство показано пациентам с фармакологической зависимостью, т.е. когда отмена лекарственных средств приводит к возврату симптомов заболевания.

Выполнение антирефлюксной реконструкции является необходимым в случаях, когда симптоматика ГЭРБ обусловлена грыжей пищеводного отверстия диафрагмы.

Оперативное лечение целесообразно при сочетании клинических проявлений хиатальной грыжи (болевого синдрома и т.д.) и гастро-эзофагеального рефлюкса.

Комбинированное (эндоскопическая абляция и антирефлюксное вмешательство) хирургическое лечение оправданно у пациентов с пищеводом Барретта при наличии кишечной метаплазии с неоплазией.

Комбинированное (эндоскопическая дилятация и антирефлюксная реконструкция гастро-эзофагеального перехода) лечение показано при осложнении ГЭРБ пептическими стриктурами пищевода.

Оперативное вмешательство оправдано у пациентов с тяжелыми формами внепищеводных осложнений гастро-эзофагеальной рефлюксной болезни при неэффективности фармакологической терапии.

В заключении хотелось бы отметить очевидную симптоматическую направленность и идеологическую неоднозначность представленных положений. Создание унифицированной лечебной концепции, учитывающей все возмож-ные варианты течения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, в настоящее время вряд ли осуществимо. Несовершенство современных представлений о механизмах желудочно-пищеводного рефлюкса, сложность выявления и коррекции его ключевых патогенетических факторов, позволяют рассматривать существующие практические и экспериментальные достижения в качестве промежуточного этапа решения проблемы. Дальнейшее развитие теории ГЭРБ, совершенствование клинических методов исследования, разработка новых фармакологических средств, без сомнения, составит фундамент будущих достижений в данной области практической медицины.

(Все иллюстрации являются оригинальными и принадлежат Ленинградской областной клинической больнице)