Особенности менингизма: симптомы и лечение синдрома. Менингизм - это тяжелое заболевание от которого невозможно привиться

Менингеальный синдром – со­вокупность клинических симптомов, возникающих при поражении мозговых оболочек (головная боль, тошнота и рвота, общая гиперестезия, характерная поза, ригидность затылочных мышц, симптомы Керинга, Брудзинского, Лесажа и др.). Полный менингеальный синдром у детей до 3 лет наблюдается крайне редко.

Решающее значение для этиологической диагностики менингеального синдрома имеет люмбальная пункция с последующими бактериологическими и биохимическими исследованиями ликвора. Вместе с тем при целом ряде соматических заболевании менингеальный синдром может появляться в результате не воспаления, а лишь раздражении мозговых оболочек за счет интоксикации, отека мозга, острой гидроцефалии, в этом случае патологических изменений ликвора нет (явление Менингизма ).

Менингит – воспаление оболочек головного и спинного мозга.

Этиология менингита:

1. бактериальные менингиты: гнойные (менингококк, пневмококк, гемофильная палочка) и серозные (туберкулезная палочка, бледная трепонема и др.)

2. вирусные менингиты (энтеровирусы, вирус эпидемического паротита и др.)

3. грибковые (микотические) менингиты

4) протозойные менингиты и др.

Головной и спинной мозг покрыты тремя оболочками: твердой (dura mater), паутинной (arachnoidea) и мягкой (pia mater). Воспалительный процесс может захватить только одну мозговую оболочку (соответственно выделяют пахименингит, арахноидит и лептоменингит) или все оболочки сразу (панменингит). Пахименингиты подразделяются на церебральные (воспаление твердой оболочки головного мозга) и спинальные (воспаление твердой оболочки спинного мозга), а по характеру поражения на серозные, геморрагические и гнойные.

Практически удобнее всего разделять менингиты на Гнойные и серозные (в зависимости от характера воспалительного процесса и изменений цереброспинальной жидкости), Первичные и вторичные (возникают как осложнения при гнойном отите, абсцессе легкого, фурункулезе и др. септических процессах, общих инфекциях – туберкулезе, сальмонеллезе и т. д.)

Клинико-диагностические критерии менингеального синдрома обусловлены сочетанием общемозговых, локальных симптомов и изменений ликвора (см. вопрос 18).

– чаще возникает на фоне перинатальной патологии ЦНС, при инфицировании внутриутробно или в родах

– характеризуется отсутствием специфических менингеальных симптомов, наличием симптомов угнетения ЦНС (вялость, сонливость, угнетение сознания, адинамия, гипорефлексия, мышечная гипотония, болезненный крик), срыгиваниями, отказом от еды, тремором подбородка и конечностей, гиперестезией, судорогами тонического характера

– часто выражены стволовые нарушения в виде нистагма, плавающих движений глазных яблок, поражения лицевого нерва, апноэ, брадикардии, сходящегося косоглазия

– у большинства больных отмечается выбухание и напряжение большого родничка, у некоторых его западение

Особенности течения менингита у новорожденных:

– обычно острое начало с появления высокой температуры, признаков ОРВИ или кишечной инфекции

– дети становятся беспокойными, отказываются от еды, затем может появиться вялость, заторможенность

– менингеальные симптомы в первые дни заболевания не выражены или слабо выражены

– состояние постепенно ухудшается, появляются явления нейротоксикоза несмотря на АБТ

– для уточнения диагноза при подозрении на менингит обязательна диагностическая люмбальная пункция (особенно при наличии у ребенка упорной лихорадки, необычного беспокойства, сменяющегося порой адинамией, отсутствия аппетита, повторяющейся рвоты, монотонного или пронзительного крика, необъяснимой выявленными симптомами тяжести состояния, повторных судорог, воспалительных изменений в ОАК)

При выявлении у больного менингеального синдрома любой степени выраженности необходимо придерживаться следующего Плана обследования :

1. Общий анализ крови

2. Исследование толстой капли крови на менингококк (бактериоскопия)

3. Посев крови на менингококк

4. Посев слизи из носоглотки на менингококк

5. Люмбальная пункция с исследованием ликвора (цитоз, клеточный состав, белок, глюкоза, хлориды, при наличии возможности – СРБ и лактат); противопоказана при 1) наличии клинических симптомов отека мозга (сопорозное или коматозное состояние, выраженная очаговая неврологическая симптоматика и застойный сосок диска зрительного нерва); 2) ИТШ до проведения интенсивной терапии и стабилизации состояния; пациентам в коме или с очаговой симптоматикой показана КТ, и лишь при отсутствии на КТ признаков отека мозга и смещения срединных структур производится диагностическая люмбальная пункция.

6. Посев ликвора на менингококк (с бактериоскопией ликвора)

7. Консультация окулиста (исследование глазного дна)

8. Коагулограмма

9. Биохимический анализ крови (мочевина, креатинин, электролиты, общий белок и белковые фракции, АлАТ, СРБ), КЩС

Общий анализ крови и клинико-биохимическое исследование ликвора позволяют уже через несколько часов решить вопрос о наличии менингита и определить серозный или гнойный. Результаты микроскопического определения возбудителя гнойного менингита при помощи окраски по Граму позволяют уже в первые сутки сделать предварительное заключение о виде микроорганизма. Диагностически решающим при формулировке заключительного диагноза является рост бактерий в культуре ликвора, крови или секрета из носоглотки.

Дифференциальный диагноз различных менингитов по ликвору – см. вопрос 18.

Основные принципы лечения менингитов:

1. на догоспитальном этапе перед транспортировкой вводят жаропонижающие средства, если нет признаков обезвоживания – лазикс (1 мг/кг массы), при наличии признаков шока – ГКС, при подозрении на бактериальный менингит – пенициллин 50 тыс. ЕД/кг в/м при отсутствии геморрагической сыпи и симптомов шока

2. в стационаре лечение проводится по следующим направлениям:

– этиотропная терапия;

– при необходимости противошоковая терапия

– лечение и профилактика развития отека мозга (дегидратация лазиксом, затем диакарбом или глицерином в сочетании с в/в введением жидкости для поддержания нормоволемии и для дезинтоксикации)

– инфузионная терапия с ингибиторами протеолиза (контрикал, гордокс), витаминами гр. В, С, препаратами, улучшающими мозговое кровообращение и метаболизм (актовегин, пентоксифиллин, инстенон, ксантинола никотинат и др.), ноотропами (пирацетам, энцефабол, пантогам) и др.

– симптоматическая терапия.

– иммунокоррекция (нормальный человеческий иммуноглобулин)

Подробнее – см. вопрос 18 (лечение менингококкового менингита).

Разбирая осложнения крупозной пневмонии, мы указывали, что терапевту нередко приходится иметь дело с заболеванием и раздражением мозговых оболочек, причем поражения последних зачастую могут развиться крайне остро. Заболевание мозговых оболочек чаще всего вызывается туберкулезной инфекцией и менингококком, давая в последнем случае эпидемический цереброспинальный менингит. Кроме того, известны вторичные гнойные менингиты при проникновении инфекции из гнойных очагов, например при гнойном отите, нагноении придаточных полостей носа и т. п., а также острый серозный менингит вирусной этиологии и как осложнение различных острых инфекций, особенно брюшного тифа, пневмонии , эпидемического паротита и гриппа.

Помимо этого, различные общие инфекции, особенно брюшной тиф и крупозная пневмония, могут давать симптомы раздражения мозговых оболочек, во многом сходные с настоящим менингитом.

Наиболее ранними симптомами менингита являются резкие головные боли, усиливающиеся при постукивании по черепу и скуловым костям, раздражительность, общее недомогание, рвота и более или менее глубокое расстройство сознания. Одновременно с этими общими явлениями возникают типичные оболочечные симптомы: симптом Кернига, Брудзинского, ригидность затылочных мышц, а при базилярном менингите - признаки пареза черепномозговых нервов в виде птоза, косоглазия, асимметрии лица и т. п. Симптом Кернига заключается в следующем: больному, лежащему на спине, сгибают ногу в тазобедренном и коленном суставах под прямым углом, а затем пытаются разогнуть ее в коленном суставе; это не удается вследствие рефлекторного сокращения сгибателей голени и возникающей боли от раздражения корешков. Вторым существенным симптомом менингита является симптом Брудзинского. Различают верхний и нижний симптомы Брудзинского: первый заключается в сгибании ног и подтягивании их к животу при резком пассивном сгибании головы, а второй - в сгибании ноги в коленном и тазобедренном суставах при пассивном сгибании другой ноги. Почти постоянным симптомом менингита является также симптом Бабинского, зависящий от сопутствующего энцефалита. Кроме того, для менингита типичны чайн-стоксовское или биотовское дыхание, выраженная брадикардия как следствие повышения внутричерепного давления, ладьеобразный втянутый живот и характерное положение больного в постели с согнутыми в тазобедренных и коленных суставах ногами, причем можно отметить, что если больному вытянуть ноги, то он, предоставленный самому себе, немедленно вновь принимает исходное положение. Из симптомов эпидемического менингита следует назвать бурное начало, более высокую температуру, herpes labialis et nosalis, появляющийся на 5-6-й день болезни, а иногда экзантему, благодаря которым его можно отличить от туберкулезного менингита.

В диагностическом и прогностическом отношении бывает чрезвычайно важно отграничить менингизм, т. е. раздражение мозговых оболочек, от истинного менингита, а также дифференцировать эпидемический менингит от туберкулезного. Для этой цели необходимо произвести люмбальную пункцию с последующим исследованием спинномозговой жидкости. Для гнойного менингита характерна мутная жидкость, содержащая нейтрофилы и специфические возбудители, для туберкулезного - прозрачная жидкость с повышенным содержанием белка (в норме 0,2-0,3%), дающая при стоянии паутинообразный сгусток и в осадке лимфоциты: при менингизме спинномозговая жидкость бывает в пределах нормы, но внутричерепное давление всегда повышено. Дифференцировать менингит и менингизм зачастую, основываясь только на клинических симптомах, представляется затруднительным. Дифференциальная диагностика между менингитом и менингизмом иногда может быть произведена только па основании течения заболевания и анализов ликвора.

Кроме того, следует иметь в виду возможность субарахноидального кровоизлияния, при котором наблюдаются типичные оболочечные симптомы, мало отличающиеся от таковых при менингите. Субарахноидальные кровоизлияния наблюдаются при сосудистых заболеваниях и особенно при гипертонической болезни . Поэтому при появлении менингеальных симптомов у гипертоников, особенно если они возникли остро, необходимо прежде всего подумать о возможности субарахноидального кровоизлияния. В сомнительных случаях вопрос разрешается люмбальной пункцией, показания к которой должны устанавливаться невропатологом. Своевременно обнаружить субарахноидальное кровоизлияние важно ввиду того, что подобного рода больные нуждаются в максимальном покое и транспортировка их сопряжена с известным риском.

В качестве иллюстрации приводим следующие наблюдения.

Больная К., 17 лет, находясь в пригороде, во время танцев почувствовала внезапную сильную головную боль в голове, упала и потеряла сознание на 10 ми-нут, после чего были сильные головные боли, рвота и повышение температуры до 37,2°. Рвота держалась в течение 2 дней, по поводу чего больная была направлена в больницу (за 5 км), где пролежала 5 дней. По приезде в Ленинград больная обратилась в поликлинику, где ей в выдаче больничного листка отказали. Вечером того же дня у больной усилились головные боли, вновь появилась повторная рвота и потеря сознания. В нервной клинике был установлен диагноз субарахноидального кровоизлияния и, несмотря на все принятые меры, больная погибла. На секции было обнаружено спонтанное субарахноидальное кровоизлияние со скоплением кровяных сгустков под оболочками правой теменной доли в сильвиевой борозде, в области зрительного перекрестка и обонятельных трактов, с небольшим размягчением коры мозга в области нижней поверхности правой лобной доли и левосторонняя очаговая пневмония.

Приведенное наблюдение чрезвычайно поучительно, так как оно показывает, что врач поликлиники нередко оценивает заболевание только по состоянию внутренних органов или, что еще хуже, по наличию или отсутствию повышения температуры, забывая о возможности тяжелых поражений нервной системы или других систем без температурной реакции и не учитывая достаточно анамнестические данные.

Другая больная Г., 44 лет, у которой также внезапно развились явления тяжелого субарахноидального кровоизлияния, была срочно госпитализирована, и после длительного лечения трудоспособность ее была полностью восстановлена, и она работает до настоящего времени (свыше 6 лет).

Эти два примера показывают исключительное значение правильности тактики врача при субарахноидальном кровоизлиянии.

Лечение менингита всегда должно проводиться в стационаре ввиду необходимости применения люмбальных пункций, внутривенных вливаний и т. п., поэтому малейшее подозрение па менингит должно всегда являться поводом к госпитализации больного. Лечение менингита должно быть направлено на устранение инфекции, вызвавшей заболевание, а также на ликвидацию болезненных симптомов.

В настоящее время при лечении цереброспинального менингита с успехом применяются сульфаниламидные препараты, особенно сульфазол, норсульфазол и сульфатиазол по 1,0 6 раз в день, а также пенициллин по 50 000-80 000 ед. через 3 часа, т. е. по 400 000-500 000 ед. в день, причем лечение необходимо начать возможно раньше, даже только при подозрении на менингит. Кроме того, при лечении цереброспинального менингита можно назначать 40% раствор уротропина по 5,0-10,0 в вену и противоменингококковую сыворотку по 15-30 мл внутримышечно или прямо в спинномозговой канал после предварительного извлечения такого же количества ликвора; но применение сульфаниламидов и пенициллина столь эффективно, что лечение уротропином и менингококковой сывороткой в настоящее время почти оставлено.

Для лечения туберкулезного менингита применяется стрептомицин , от которого нередко наблюдаются поразительные результаты.

Симптоматическое лечение менингита заключается прежде всего в люмбальной пункции, направленной на уменьшение внутричерепного давления. Люмбальная пункция обычно дает прекрасный, правда кратковременный, эффект, уменьшаются головные боли, больной выводится из коматозного состояния, его общее состояние значительно улучшается.

Кроме того, рекомендуется назначать холод на голову, а также люминал, бромурал и другие успокаивающие средства. При появлении слабости сердца показаны сердечные средства и особенно инъекции камфоры по 1,0-2,0 несколько раз в день.

Роль врача-терапевта у постели больного менингитом в сущности должна ограничиваться своевременным обнаружением симптомов заболевания и своевременной консультацией с невропатологом, так как возможность транспортировки больного и особенно терапия должны устанавливаться невропатологом.

– инфекционно-воспалительный процесс, затрагивающий мозговые оболочки. Течение менингита у детей сопровождается общеинфекционным (гипертермией), общемозговым (головной болью, рвотой, судорогами, нарушением сознания) и менингеальным синдромом (ригидностью затылочных мышц, общей гиперестезией, менингеальной позой, положительными симптомами Кернига, Лессажа, Брудзинского, выбуханием большого родничка). Диагностика менингита у детей требует проведения люмбальной пункции, исследования ликвора и крови. Основными принципами лечения менингита у детей являются: госпитализация ребенка, постельный режим, проведение антибактериальной/противовирусной, дезинтоксикационной, дегидратационной терапии.

Общие сведения

При правильном лечении менингита у детей в фазу обратного развития происходит резорбция воспалительного экссудата, нормализация ликворопродукции и внутричерепного давления. В случае нерационального лечения менингита у детей может произойти организация гнойного экссудата и формирование фиброза, следствием чего будет являться нарушение ликвородинамики с развитием гидроцефалии .

Классификация менингита у детей

Первичные менингиты у детей возникают без предшествующего локального воспалительного процесса или инфекции; вторичные менингиты у детей развиваются на фоне основного заболевания и выступают его осложнением.

С учетом глубины поражения в структуре менингитов у детей различают: панменингит – воспаление всех мозговых оболочек; пахименингит – преимущественное воспаление твердой мозговой оболочки; лептоменингит – сочетанное воспаление паутинной и мягкой мозговых оболочек. Отдельно выделяют арахноидит - изолированное поражение паутинной оболочки, имеющее свои клинические особенности.

По выраженности интоксикационного и общемозгового синдрома, а также воспалительных изменений в спинно-мозговой жидкости, различают легкую, среднюю и тяжелую форму менингита у детей. Течение нейроинфекции может быть молниеносным, острым, подострым и хроническим.

В этиологическом отношении, в соответствии с принадлежностью возбудителей, менингиты у детей делятся на вирусные , бактериальные, грибковые, риккетсиозные, спирохетозные, гельминтные, протозойные и смешанные. В зависимости от характера ликвора, менингиты у детей могут быть серозными, геморрагическими и гнойными. В структуре патологии в педиатрии преобладают серозные вирусные и бактериальные (менингококковый, гемофильный, пневмококковый) менингиты у детей.

Симптомы менингита у детей

Независимо от этиологической принадлежности, течение менингита у детей сопровождается общеинфекционными, об­щемозговыми, менингеальными симптомами, а также типичными воспалитель­ными изменениями ликвора.

Общеинфекционная симптоматика при менингите у детей характеризуется резким повышением температуры, ознобами, тахипноэ и тахикардией , отказом ребенка от еды и питья. Может отмечаться бледность или гиперемия кожных покровов, геморрагическая сыпь на коже, связанная с бактериальной эмболией или токсическим парезом мелких сосудов. Отдельные неспецифические симптомы встречаются при определенных формах менингита у детей: острая надпочечниковая недостаточность - при менингококковой, дыхательная недостаточность - при пневмококковой, тяжелая диарея - при энтеровирусной инфекции.

Для общемозгового синдрома, сопровождающего течение менингита у детей, типичны интенсивные головные боли, связанные как с токсическим, так и механическим раздражением мозговых оболочек. Головная боль может быть диффузной, распирающей или локализованной в лобно-височной или затылочной области. Вследствие рефлекторного или прямого раздражения рецепторов рвотного центра в продолговатом мозге возникает повторная, не связанная с приемом пищи и не приносящая облегчения рвота. Нарушение сознания при менингите у детей может выражаться в сомнолентности, психомоторном возбуждении, развитии сопорозного состояния или комы. Нередко при менингите у детей возникают судороги , выраженность которых может варьировать от подергиваний отдельных мышц до генерализованного эпиприступа. Возможно развитие очаговой симптоматики в виде глазодвигательных расстройств, гемипареза, гиперкинезов.

Наиболее типичным для менингита у детей является менингеальный синдром . Ребенок лежит на боку, с запрокинутой головой; руками, согнутыми в локтях и ногами, согнутыми в тазобедренных суставах («поза взведенного курка»). Отмечается повышенная чувствительность к различным раздражителям: гиперестезия, блефароспазм, гиперакузия. Характерным признаком служит ригидность за­тылочных мышц (невозможность прижать подбородок ребенка к грудной клетке из-за напряжения затылочных мышц). Вследствие повышенного внутричерепного давления у грудных детей отмечается напряжение и выбухание большого родничка, выраженная венозная сеть на голове и веках; при перкуссии черепа возникает звук «спелого арбуза». К характерным для менингита у детей оболочечным знакам относятся симптомы Кернига, Брудзинского, Лессажа, Мондонези, Бехтерева.

Подозрение на менингит у детей является показанием к проведению люмбальной пункции и получению ликвора для биохимического, бактериологического/вирусологического и цитологического исследования. Результаты исследования цереброспинальной жидкости позволяют дифференцировать менингизм и менингит, определить этиологию серозного или гнойного менингита у детей.

С помощью серологических методов (РНГА, РИФ, РСК, ИФА) выявляется наличие и нарастание специфических антител в сыворотке крови. Перспективно ПЦР-исследование спинномозговой жидкости и крови на наличие ДНК возбудителя. В рамках диагностического поиска проводятся бактериологические посевы крови и отделяемого носоглотки на селективные питательные среды.

Этиотропная терапия менингита у детей предполагает внутримышечное или внутривенное назначение антибактериальных препаратов: пенициллинов, цефалоспоринов, аминогликозидов, карбапенемов. При тяжелом течении менингита у детей антибиотики могут вводится эндолюмбально. До установления этиологии антибиотик назначается эмпирически; после получения результатов лабораторной диагностики проводится коррекция терапии. Длительность антибиотикотерапии при менингите у детей составляет не менее 10-14 дней.

После установления этиологии менингита у детей может осуществляться введение противоменингококкового гамма-глобулина или плазмы, антистафилококковой плазмы или гамма-глобулина и др. При вирусных менингитах у детей проводится противовирусная терапия ацикловиром, рекомбинантными интерферонами, индукторами эндогенного интерферона, иммуномодуляторами.

Патогенетическая подход к лечению менингита у детей включает дезинтоксикационную (введение глюкозо-солевых и коллоидных растворов, альбумина, плазмы), дегидратационную (фуросемид, маннитол), противосудорожную терапию (ГОМК, тиопентал натрия, фенобарбитал). С целью профилактики мозговой ишемии используются ноотропные препараты и нейрометаболиты.

Ультрасонографии).

В числе мер, направленных на снижение заболеваемости менингитом, главная роль принадлежит вакцинопрофилактике . При выявлении ребенка, больного менингитом в детском учреждении, осуществляются карантинные мероприятия, проводится бакобследование контактных лиц, введение им специфического гамма-глобулина или вакцины . Неспецифическая профилактика менингита у детей заключается в своевременном и полном лечении инфекций, закаливании детей, приучению их к соблюдению норм личной гигиены и питьевого режима (мытью рук, употреблению кипяченой воды и т. д.).

Менингизмом называют клинический синдром, который развивается при раздражении мозговых оболочек. В этой статье мы расскажем о заболеваниях, которые могут стать причиной развития менингизма.

Общие заболевания

У лихорадящих детей менингизм с положительными симптомами Кернига и Брудзинского даже без головных болей - нередкое явление. Излишнюю люмбальную пункцию можно избежать, если удается обнаружить болезненные лимфатические узлы в области шеи, ангину , перитонзиллярный абсцесс или пневмонию (прежде всего в верхних долях). Затем надо проверить, не является ли ограничение подвижности в области затылка чисто мышечным или не обусловлено ли оно суставными болями в отдельных позвонках. Чаще при этом ограничен наклон головы, в то время как повороты головы или наклоны в стороны не вызывают жалоб. Если в анамнезе нет указаний на травму, надо думать о редком ревматоидном артрите в области шеи. Ригидность затылка и затруднения движений при спастическом церебральном параличе или аномалиях позвонков не представляет дифференциально-диагностических трудностей.

Менингизм, обусловленный заболеваниями центральной нервной системы

Предположение о связи менингеальных симптомов с заболеванием центральной нервной системы является показанием к люмбальной пункции. Увеличение числа клеток, повышенное содержание белка, повышение давления спинномозговой жидкости характерны для менингита. У новорожденных и обезвоженных грудных детей при этом может отсутствовать выбухание родничка, указывающее на повышение давления спинномозговой жидкости, а также может отсутствовать менингизм. Нередко ведущим симптомом является спонтанно принятое в покое положение опистотонуса. После окостенения швов о повышении внутричерепного давления свидетельствуют головная боль, брадикардия, рвота, застойные соски зрительных нервов. У детей более старшего возраста можно проверить спинальный симптом (при нагибании в положении сидя губы ребенка не достают колени) и признаки Дрейфуса-Циена (например, невозможность сидеть без поддержки двумя руками).

Менингит и менингоэнцефалит . Исследование спинномозговой жидкости позволяет дифференцировать бактериальный менингит (мутная спинномозговая жидкость, гранулоцитарный плеоцитоз, повышенное содержание белка, сниженное содержание сахара) и вирусный менингит (прозрачная спинномозговая жидкость, лимфоцитарный плеоцитоз, повышенное содержание белка и повышенное или нормальное содержание сахара). Среди серозных, негнойных менингитов с лимфоцитарным плеоцитозом содержание сахара значительно снижено только при туберкулезном менингите. Отношение концентрации сахара в спинномозговой жидкости к его уровню в крови составляет 1: 2 - 3: 4.

Признаки вовлечения в патологический процесс головного мозга: беспокойство, вскрикивание, нарушение сознания вплоть до комы, периодическое дыхание, скрежет зубами, вегетативные симптомы (потливость, слюнотечение, "напомаженное лицо"), нарушение черепно-мозговой иннервации, нарушение речи, выраженная атаксия, приступы судорог.

При бактериальных менингитах эти симптомы являются результатом отека мозга и быстро исчезают при дегидрационной терапии.

Абсцесс . Во всех случаях обнаружения воспалительных изменений спинномозговой жидкости надо исключать гнойные процессы вблизи оболочек мозга (абсцесс мозга, мастоидит, эмпиема придаточных полостей). С другой стороны, необходимо учитывать, что при обширных абсцессах мозга спинномозговая жидкость может остаться без изменений.

Люмбальную пункцию при подозрении на менингит нужно делать до начала антибиотикотерапии, чтобы выделить возбудитель и определить его резистентность. Лечение антибиотиками при ригидности затылка без попытки уста попить точный диагноз является ошибкой.

Опухоли мозга . При подозрении на объем пью процессы или опухоль мозга люмбальную пункцию следует делать с осторожностью (возможно острое вклинение продолговатого мозга!).

При ряде опухолей мозга, особенно при медуллобластоме и невриноме, находят легкий плеоцитоз и увеличение содержания белка в спинномозговой жидкости. Морфологические исследования клеток осадка спинномозговой жидкости нередко позволяют провести первичную видовую диагностику, диагностировать поражение менингеальной оболочки лейкозом .

Кровоизлияния . Внезапная острая боль в затылке у здорового ребенка с нарастающим нарушением сознания и менингеальными симптомами может наблюдаться при субарахноидальном кровоизлиянии. Другие симптомы: рвота, напряженный пульс, повышенное артериальное давление, иногда лихорадка, очаговые двигательные нарушения и судороги. Возможны преходящие глюкозурия и гипергликемия, что затрудняет диагноз. В большинстве случаев в основе субарахноидальных кровоизлияний лежат пороки развития сосудов, у маленьких детей - чаще всего ангиомы, в более старшем возрасте - артериовенозные аневризмы. Важное диагностическое значение имеет сосудистый шум над черепом.

Субдуральное кровоизлияние, субдуральный выпот . Спинномозговая жидкость без примеси крови, так как субдуральное и субарахноидальное пространства не сообщаются. Но если произошел прорыв паутинной оболочки, полученная при люмбальной пункции спинномозговая жидкость кровянистая даже при субдуральном кровоизлиянии. Если кровотечение прекратилось, то излившаяся кровь постепенно превращается в серозный выпот. Диагностируя причину кровоизлияния, следует иметь в виду, что субдуральный выпот может образоваться не только в результате родовой травмы или травмы черепа, но и после менингита, особенно пневмококкового, после алиментарных токсикозов и вследствие особого гиперосмолярного гипернатриемического эксикоза. В этих случаях симптомы развиваются медленно: всегда отчетливые менингеальные знаки, боли в затылке, судороги, повышение внутричерепного давления (рентгенологически определяется расхождение швов!), позднее - явления ущемления и большое отверстие. Часто длительное время субдуральный выпот остается малосимптомным, проявляется лишь повторной рвотой, отказом от пищи, гиперрефлексией или гипокинезией, оболочечные симптомы отсутствуют, клиническая картина напоминает таковую медленно прогрессирующей гидроцефалии . При субдуральном выпоте у детей первых месяцев жизни при диафаноскопии можно обнаружить повышенную транслюминесценцию (если выпот локализуется на глубине менее 5 мм). Субдуральный выпот (гематома) можно диагностировать также с помощью пробной пункции родничка.

Эпидуральное кровоизлияние . Редко сопровождается менингеальными симптомами, поскольку, как правило, строго локализовано. На фоне прогрессирующего повышения внутричерепного давления появляются очаговые неврологические симптомы или признаки ущемления среднего мозга: гомолатеральный мидриаз, контралатеральный гемипарез с положительным симптомом Бабинского (показание к неотложному нейрохирургическому вмешательству). На эпидуральное кровоизлияние указывает травма в анамнезе.

Отравление свинцом . У грудных детей проявляется менингеальными симптомами (свинцовая менингопатия). Затем возникают другие симптомы свинцового отравления.

Аскаридоз и цистицеркоз . При массовом заражении аскаридами могут наблюдаться менингеальные симптомы, спутанность сознания и судороги. Спинномозговая жидкость при этом чаще всего нормальная. Для менингита, обусловленного цистицеркозом, характерно сочетание симптомов раздражения оболочек, повышения внутричерепного давления и нарушения черепно-мозговой иннервации (как при базальном менингите) с выраженным эозинофильным плеоцитозом в спинномозговой жидкости.

Женский журнал www.. Эвербек

Клинические аспекты дифференциальной диагностики менингеального симптомокомплекса (МСК)как наиболее частого и важного синдрома практической инфектологии сохраняют свою актуальность до настоящего времени. Основными причинами пристального внимания к данному синдрому являются: увеличение числа инфекционных и неинфекционных болезней, при которых возникает МСК, высокая частота осложнений патологии, проявляющейся МСК, включая летальные исходы, несвоевременная диагностика и связанная с ней отсроченная терапия основной патологии, приводящая к инвалидизации. Особую актуальность приобретает доклиническая диагностика МСК в последние годы в связи с нарастающей частотой энтеровирусной, герпетической, арбовирусной, менингококковой других нейроинфекций.

Менингеальный синдром (МС) – это раздражение нервных рецепторов в мягкой мозговой оболочке вследствие ее недифференцированного воспалительного процесса. Этиологически диагноз (МС) устанавливается на основании сочетания следующих клинико-патогенетических синдромов: [1 ] синдромов инфекционного заболевания (общеинфекционные симптомы: недомогание, повышенная раздражительность, гиперемия лица, овышение температуры тела, сдвиг формулы крови влево, брадикардия, затем тахикардия и аритмия, учащение дыхания, в тяжелых случаях – дыхание Чейн-Стокса) [2 ] менингеального (оболочечного) синдрома; [3 ] изменений спинномозговой жидкости.

МС лежит в основе клинической картины острых форм менингита вне зависимости от их этиологии. Этот синдром в сочетании с общемозговыми, а нередко и локальными симптомами может варьировать по степени выраженности отдельных его компонентов в самых широких пределах. Общемозговые симптомы являются выражением реакции нервной системы на инфекцию вследствие интоксикации, отека мозга, поражения мягких мозговых оболочек и нарушения ликвородинамики. Основными элементами МС являются: головная боль, рвота, мышечные контрактуры, изменения со стороны спинномозговой жидкости.

Однако следует помнить, что, не смотря на то, что МС – это симптомокомплекс, отражающий диффузные поражения оболочек головного и спинного мозга и МС может быть обусловлен воспалительным процессом (менингит, менигоэнцефалит), из-за различной микробной флорой (в случае воспаления этиологическим фактором могут быть бактерии - бактериальные менингиты, вирусы - вирусные менингиты, грибы - грибковые менингиты, простейшие - токсоплазмы, амёбы), однако МС быть обусловлен невоспалительными поражениями оболочек мозга. В этих случаях употребляют термин «менингизм»

Подробнее о симптомокомплексе М С :

МС складывается из общемозговых и собственно менингеальных симптомов. К общемозговым симптомам относятся очень интенсивная, мучительная головная боль распирающего, диффузного характера, рвота, нередко без предшествующей тошноты, не приносящая больному облегчения; При тяжелом течении психомоторное возбуждение, бред, галлюцинации, судороги, периодически сменяющиеся вялостью и нарушением сознания (оглушенность, сопор, кома).

Собственно менингеальные симптомы можно разделить на 4 группы. К 1-й группе относится общая гиперестезия повышенная чувствительность к раздражителям органов чувств световым (светобоязнь), звуковым (гиперакузия), тактильным. При тяжелом течении менингита очень характерна поза больного: голова запрокинута назад, туловище максимально разогнуто, в т.ч. ноги. В рамках этих симптомов характерен феномен Фанкони: (проверяется в положении больного лежа на спине): при наличии положительного симптома больной не может самостоятельно сесть в постели при разогнутых и фиксированных коленных суставах; и симптом Амосса: больной может сидеть в постели лишь опираясь на обе руки (в позе «треножника») и не может губами достать колено. Ко 2-й группе менингеальных симптомов относятся ригидность затылочных мышц, симптом Кернига, симптомы Брудзинского верхний, средний и нижний (симптом Кернига: пациент лежит на спине с согнутой в тазобедренном и коленном суставах под углом в 90° ногой, в силу болезненной реакции не удается распрямить конечность в коленном суставе до 180°; симптомы Брудзинского (проверяются у пациента, лежащего на спине): различают верхний, средний и нижний симптомы, верхний: попытка наклонить голову к груди приводит к сгибанию нижних конечностей в коленных и тазобедренных суставах; средний (лобковый): при надавливании на лобок происходит сгибание (приведение) ног в коленных и тазобедренных суставах; нижний (контралатеральный): при пассивном разгибании ноги, согнутой в коленном и тазобедренном суставах, происходит непроизвольное сгибание (подтягивание) другой ноги в тех же суставах). Ригидность длинных мышц спины приводит к тому, что больной изогнут кзади и не может согнуться вперед. У детей отмечаются также напряжение и выпячивание большого родничка как проявление внутричерепной гипертензии. При выявлении менингеальных симптомов необходимо дифференцировать тоническое мышечное напряжение от ложной ригидности мышц, обусловленной болью (миозиты, радикулиты и пр.), которая может симулировать ригидность мышц затылка. К 3-й группе менингеальных симптомов относятся реактивные болевые феномены: болезненность при надавливании на глазные яблоки, в местах выхода на лице ветвей тройничного нерва, в местах выхода больших затылочных нервов (точки Керера); на переднюю стенку наружного слухового прохода (симптом Менделя); усиление головной боли и болевая гримаса при перкуссии скуловых дуг (симптом Бехтерева) и черепа (симптом Пулатова). К 4-й группе менингеальных симптомов можно отнести изменения брюшных, периостальных и сухожильных рефлексов: вначале их оживление, а затем неравномерное снижение.

Запомните ! Менингизм - наличие менингеальных симптомов при отсутствии признаков воспаления в СМЖ, при ее нормальном клеточном и биохимическом составе. Менингизм может быть при следующих состояниях (заболеваниях): [1 ] раздражение мозговых оболочек и изменение давления СМЖ: субарахноидальное кровоизлияние, острая гипертоническая энцефалопатия, окклюзионный синдром при объемных процессах в полости черепа (опухоль, паренхиматозная или подоболочечная гематома, абсцесс и др.), карциноматоз (саркоидоз, меланоматоз) мозговых оболочек, синдром псевдоопухоли, радиационная энцефалопатия; [2 ] токсический процесс: экзогенные интоксикации (алкогольная, гипергидратация и др.), эндогенные интоксикации (гипопаратиреоз, злокачественные новообразования и др.), инфекционные заболевания, которые не сопровождаются поражением мозговых оболочек (грипп, сальмонелез и др.); [3 ] псевдоменингеальный синдром (само раздражение оболочек отсутствует, есть лишь аналогичная менингеальным знакам симптоматика, обусловленная другими причинами: психические [паратонии], вертеброгенные [например, спондилез] и др.).

Постановка диагноза начинается в приемном покое инфекционного стационара. Если нет сомнений в наличии менингита, что подтверждается имеющимися анамнестическими и объективными данными принимается решение о срочном проведении люмбальной пункции. Диагностическую спинномозговую пункцию следует проводить и при бессознательном состоянии больного. Спинномозговая пункция отсрочивается, если есть подозрение на отсутствие менингита при наличии у больного характерной клинической триады (головная боль, рвота, повышенная температура), ригидности мышц затылка, положительных симптомов Кернига, Брудзинского. Подобная картина характерна для менингизма, в основе которого лежит токсическое раздражение мозговых оболочек. Менингизм может наблюдаться при различных общих острых инфекционных заболеваниях (грипп, ОРВИ, пневмония, дезинтерия, вирусный гепатит и др.) или при обострений хронических заболеваний.

Дополнительным признаком менингизма может служить диссоциация менигиального синдрома выражающаяся между наличием ригидности затылочных мышц и верхнего симптома Брудзинского, и отсутствием симптома Кернига и нижнего симптом Брудзинского. Дифференциация менингизма от менингита возможна лишь на основании исследования спинномозговой жидкости (СМЖ). При люмбальной пункции у большинства больных определяется повышение внутричерепного давления (до 250 мм вод. ст.), при нормальном цитозе и незначительном снижении белка (ниже 0,1 г/л). Характерной особенностью менингизма следует считать быстрое (в течение 1 - 2 дней) исчезновение симптомов при падении температуры и уменьшении интоксикации. Не исключена возможность рецидивов менингизма при повторных заболеваниях.

Вывод :

Менингеальный синдром обусловливается как воспалительным процессом, вызванным различной микробной флорой (менингит, менигоэнцефалит), так и невоспалительными поражениями оболочек мозга.

Некоторые инфекционные и неинфекционные заболевания протекают с наличием менингеального симптома, что в свою очередь усложняет постановку правильного диагноза.

Постановка диагноза должна основываться на клинических данных, с учетом всей совокупности клинических, эпидемиологических и лабораторных данных, включая консультации узких специалистов.

Запомните !

Патогенез . Имеются 3 пути инфицирования менингеальных оболочек: 1. при открытой черепно-мозговой и позвоночно-спинальной травмах, при переломах и трещинах основания черепа, сопровождающихся ликвореей; 2. контактное, периневральное и лимфогенное распространение возбудителей на менингеальные оболочки при существующей гнойной инфекции придаточных пазух носа, среднего уха или сосцевидного отростка, глазного яблока и др.; 3. гематогенное распространение.

К патогенетическим механизмам клинических проявлений менингита относятся : 1. воспаление и отек мозговых оболочек; 2. дисциркуляция в мозговых и оболочечных сосудах; 3. гиперсекреция цереброспинальной жидкости и задержка ее резорбции, что приводит к развитию водянки мозга и повышению внутримозгового давления; 4. перераздражение оболочек мозга и корешков черепных и спинальных нервов; 5. общее воздействие интоксикации.

Диагностика менингита основана на выявлении следующих синдромов :

Общеинфекционного - озноб, жар, повышение температуры, вялость (астения), тахикардия, тахипное воспалительные изменения со стороны носоглотки, ЖКТ и в периферической крови (лейкоцитоз, увеличение СОЭ и др.), иногда кожные высыпания;

общемозгового - головная боль, рвота, общая гиперестезия (к свету, звуку и прикосновнеим), судороги, нарушение витальных функций, изменение сознания (психомоторное возбуждение, угнетение), выбухание и напряжение родничка;

оболочечного (менингеального) - менингеальная поза («поза легавой собаки»), ригидность шейных мышц, симптомы Кернига, Брудзинского (верхний, средний, нижний), симптом «подвешивания» Лесажа у детей;

воспалительных изменений цереброспинальной жидкости - клеточно-белковая диссоциация - повышение количества клеток (нейтрофилов при гнойных и лимфоцитов при серозных менингитах) и белка, но в меньшей степени, чем содержания клеток.

читайте также статью: Алгоритм догоспитальной диагностики бактериальных гнойных менингитов (на сайт)

© Laesus De Liro

Уважаемые авторы научных материалов, которые я использую в своих сообщениях! Если Вы усматривайте в этом нарушение «Закона РФ об авторском праве» или желаете видеть изложение Вашего материала в ином виде (или в ином контексте), то в этом случае напишите мне (на почтовый адрес: [email protected] ) и я немедленно устраню все нарушения и неточности. Но поскольку мой блог не имеет никакой коммерческой цели (и основы) [лично для меня], а несет сугубо образовательную цель (и, как правило, всегда имеет активную ссылку на автора и его научный труд), поэтому я был бы благодарен Вам за шанс сделать некоторые исключения для моих сообщений (вопреки имеющимся правовым нормам). С уважением, Laesus De Liro.

Posts from This Journal by “нейроинфекция” Tag

• Туберкулез центральной нервной системы

  … наиболее тяжелое и прогностически неблагоприятное проявление туберкулеза - туберкулез и центральной нервной системы (ЦНС), диагностика которого…

• Корь

  СПРАВОЧНИК НЕВРОЛОГА Корь - это острая антропонозная (источником инфекции является только больной человек) высококонтагиозная вирусная…

• 
  Клещевые инфекции

  Введение. Среди десятков заболеваний, переносчиками которых являются клещи (наиболее значимы для нашей территории клещи рода Ixodes - I.…