Клиника и ведение родов при аномалиях сократительной деятельности матки

Современная медицина накопила большой фактический материал в области нарушения сократительной деятельности матки. Выделяют 2 варианта данной патологии:

1. первичная слабость родовой деятельности - неадекватное раскрытие Шейки матки при наличии сократительной деятельности;
2. вторичная слабость родовой деятельности - связана с прекращением схваток непосредственно в момент родового акта и возникает после нормальной сократительной деятельности матки.

Также в некоторых случаях выделяют и другие виды нарушения сократительной деятельности: атония (полное отсутствие сократительной активности мышц матки), беспорядочная сократительная деятельность, гипотоническая дисфункция матки, наличие нерегулярной сократительной деятельности, также отдельно выделяются стремительная родовая деятельность и контракционное кольцо - дистоция.
Гипертоническая дисфункция маточных сокращений - отдельный вид нарушения родовой деятельности, он имеет несколько вариантов течения - от сокращения мышц матки в виде песочных часов до судорожных сокращений. В некоторых случаях наблюдаются неуточненные изменения со стороны родовой деятельности матки, затягивающие процесс родов в общем или только один из его периодов.
Нарушения сократительной деятельности матки развиваются в результате различного рода сбоя в работе органов репродуктивной системы и других систем организма, влияющих на нормальные процессы подготовки к родам. При этом причины, вызывающие данную патологию, могут быть связаны с материнским организмом и с развитием плода.
Причины со стороны материнского организма следующие:

1. нарушения в нервной системе: снижение функциональной активности мозговых центров регуляции процессов подготовки материнского организма к родам;
2. заболевания органов, которые напрямую не связаны с репродуктивной (половой) системой женщины (печени, почек, сердечно-сосудистой системы и т. д.);
3. заболевания нейроэндокринных органов - надпочечников, щитовидной железы, гипоталамуса и др.;
4. структурные изменения мышечного слоя матки (вызывают проблемное течение родового акта). К таким изменениям приводят операции на матке, аборты, наличие фибромиомы и врожденных аномалий развития матки и придатков;
5. чрезмерное перерастяжение мышечного слоя матки в случае многоплодной беременности, крупного плода или большого количества околоплодных вод;
6. внутренние препятствия - анатомически узкий таз, поперечное расположение плода, неправильное вставление головки плода, а также внешние препятствия - опухоли в малом тазу;
7. генетически обусловленное белковое истощение мышц матки, в результате мышечной ткани не хватает сократительных белков, поэтому адекватная сократительная деятельность матки невозможна.

Со стороны плода наиболее частыми причинами развития нарушения сократительной деятельности матки в родах являются:

1. пороки развития нервной и эндокринной систем плода;
2. недоразвитие корковых структур надпочечников плода;
3. аномалии расположения плаценты;
4. недоразвитие структур плаценты или перезревание плаценты;
5. нарушения со стороны маточно-плацентарного и плацентарно-плодового кровотока.

Также на развитие нарушений предродового периода и родового акта влияет недостаточная готовность организма матери и плода к родовомуакту, что физиологически может объясняться большим количеством факторов, как внутренних, так и внешних: чрезмерное использование родостимулирующих или спазмолитических препаратов, применение наркотических анальгетиков. Так, прием последних обеспечивает некоторое торможение родовой деятельности мышц матки, что требуется в случае усталости больной и при неполном раскрытии шейки матки. В то время, пока действует препарат, обеспечивается восстановление сил организма, после чего сократительная деятельность возобновляется с должной силой.
Формирование нормального течения предродового периода и дальнейшего родового акта обусловливается соблюдением многочисленных мероприятий во время беременности. В первую очередь требуется полноценное питание. Важно, чтобы в период беременности женский организм получал необходимое количество белка, жиров, углеводов, витаминов, микроэлементов и аминокислот (арахидоновой, линолевой). Именно эти аминокислоты участвуют в синтезе простагландинов - главных биологических веществ, участвующих в сократительной активности мышц матки. Заменимые аминокислоты синтезируются в организме из поступающих питательных веществ. Незаменимые аминокислоты должны поступать с пищей в необходимом количестве для матери и плода, так как они не синтезируются в организме. Во многом изменение вкусовых пристрастий во время беременности объясняется недостатком тех или иных аминокислот, витаминов и микроэлементов. Но не всегда полноценное питание и поступление в организм матери нужных питательных веществ, витаминов и минералов покрывают возрастающие потребности организма беременной женщины. Нередко именно при беременности обнаруживается несостоятельность тех или иных органов и систем организма. За счет нарушений в работе органов и систем возникает недостаток тех или иных структурных белков, жиров, аминокислот. Поэтому даже на фоне адекватного поступления всех веществ возникают нарушения в предродовом периоде и родах.
Каждая из указанных причин способна привести к сбою в системе «мать - плацента - плод». Далее запускаются уже непосредственно те механизмы, которые вызывают нарушения сократительной активности мышц матки. Так, на адекватную сократительную деятельность матки оказывает влияние уровень гормонов организма: недостаток эстрогенов приводит к медленному процессу подготовки родовых путей к родам. Эстрогены в кровяном русле беременной женщины циркулируют постоянно, однако в определенный момент их уровень должен значительно повышаться, именно это обеспечивает созревание структурных элементов шейки и мышечного слоя матки к перерастяжению и сокращению в родах. Нерегулярный выброс гормона окситоцина оказывает не меньшее влияние на сократительную деятельность мышц матки. Но чрезмерный синтез простагландинов (производных ненасыщенных жирных кислот) вызывает излишнюю сократительную активность миометрия матки и, как правило, или приводит к стремительным родам, или вызывает дискоординированную родовую деятельность.
В формировании родовой деятельности особое место занимают формирование и работа α- и β-адренорецепторов, функция которых состоит в согласовании процессов сокращения и расслабления матки.
Дискоординация родовой деятельности в большинстве случаев связана с недостаточным количеством α- и β-адрено-рецепторов или невозможностью адекватно воспринимать импульсы от центральной нервной системы и периферических ее отделов как в предродовом периоде, так и во время родового акта.
Особого внимания заслуживает участие вегетативной нервной системы в подготовке к родам и родовом акте, так как благодаря ей становится возможной координация всего комплекса механизмов, обеспечивающих нормальную сократительную деятельность матки.
Иногда даже при нормальной работе всех механизмов наблюдаются нарушения сократительной деятельности матки, что связано с проблемами в структуре мышечной оболочки матки - замедлением биохимических реакций в мышце, поддерживающих энергетическую составляющую на должном уровне. Достаточно часто причиной проблем в родах становится изменение месторасположения непосредственного «водителя» ритма сократительной деятельности матки, который из трубного угла, где он располагается в норме, смещается к центру, в область тела или даже к нижнему сегменту матки.
Сочетание или преобладание тех или иных факторов нарушения изменяют весь процесс нормального физиологического течения сократительной деятельности матки, ослабляют силу и эффективность схваток в предродовом периоде и родовом акте.
Наиболее часто родовая деятельность на фоне сочетанных нарушений отличается слабым сокращением мышц матки и неполноценным раскрытием родовых путей для прохождения плода.
Тем не менее, патологический процесс слабости родовой деятельности во многом обоснован снижением тонуса вегетативной нервной системы и в мышечном слое матки.

Первичная слабость родовой деятельности

При развитии первичной слабости родовой деятельности большую роль играет изначально низкий тонус мышц матки, что приводит к слабым и редким схваткам и малому раскрытию маточного зева. Оценить функциональную активность родовой деятельности можно по учету частоты схваток и их интенсивности. Первичная родовая слабость характеризуется частотой схваток 1 -2 за 10 мин. При этом длительность схватки составляет 15-20 сек, а интенсивность сокращений не превышает 20-25 мм рт. ст. Также отмечается удлинение периода расслабления между схватками в среднем в 1,4-2 раза по сравнению с нормально физиологически протекающими родами.
Оценка интенсивности сокращений матки, длительности и частоты схваток осуществляется с помощью специального прибора, действующего по принципу измерения электрокардиограммы. В результате сократительная активность матки записывается в виде кривой на бумаге. Далее врач оценивает о характеру этой кривой сократительную деятельность матки и состояние плода, так как одновременно с этим фиксируется сердечный ритм плода на бумаге второй кривой.
Причины слабости родовой деятельности многочисленны, но течение всех процессов в миометрии (мышечном слое матки) типично. В частности, отмечаются замедленные процессы в структурных изменениях шейки матки (укорачивание, сглаживание, раскрытие шеечного канала) в скрытую фазу. Так как родовые пути не готовы для прохождения плода, отмечается длительное нахождение предлежащей части плода, прижатой к входу в малый таз, что часто приводит к патологиям плода (гематоме, нарушениям нервно-рефлекторного аппарата).
При адекватной сократительной деятельности матки отмечается повышенное давление внутри плодного пузыря, поэтому плодный пузырь напряжен и способствует раскрытию родового канала. В свою очередь при слабости родовой деятельности плодный пузырь вялый, слабо наливается в схватку и не способствует раскрытию, а только мешает. Поэтому прибегают к преждевременному вскрытию пузыря для ускорения течения родового акта. На этом фоне процесс синхронного и должного раскрытия маточного зева и продвижения головки по родовому каналу нарушается, что не всегда удается восстановить без осложнений для матери и плода.
Помимо регистрации родовой деятельности прибором, оценку состояния родовой деятельности осуществляет врач-акушер после вагинального осмотра женщины. Врач подсчитывает частоту схваток и оценивает раскрытие маточного зева. Из-за длительной слабости родовой деятельности возникают трудности и в период прохождения плода по родовым путям, и в послеродовой период. Это становится в большинстве случаев причиной кровотечения.
Родовой акт в таком случае значительно удлиняется, а возникающее утомление роженицы может препятствовать самопроизвольному окончанию родов. Значительная продолжительность родового акта опасна в том случае, когда произошло преждевременное излитие околоплодных вод, так как подобная ситуация повышает риск восходящего занесения инфекции в полость матки и заражения плода. Вместе с этим повышается вероятность нарушения дыхания и внутриутробной гибели плода.

Неблагоприятным моментом является и длительное неподвижное стояние головки плода в одной плоскости, как для плода, так и для организма матери.
При выявлении нарушения сократительной деятельности матки необходимо учитывать и возможное влияние другой патологии - неполноценности мышечного слоя матки, связанной t несостоятельностью рубца на матке, после вскрытия ее полости, удаления опухолей на мышце матки, предыдущего кесарева сечения. К нарушению сократительной деятельности матки приводят и несоответствие размеров головки плода и таза роженицы (анатомически узкий таз), плохое состояние плода из-за нарушений маточно-плацентарного и плодово-плацентарного кровотоков, синдрома дыхательных расстройств ребенка, недостатка кислорода, пороков развития плода, задержки внутриутробного развития.

Вторичная слабость родовой деятельности

Для вторичной слабости родовой деятельности свойствен-о постепенное развитие, при этом начало родового акта характеризуется вполне нормальной частотой схваток и адекватным раскрытием маточного зева. В силу каких-либо причин родовая деятельность с определенного момента ослабевает, частота схваток снижается вплоть до постепенного полного прекращения. Одновременно с этим уменьшаются тонус возбудимость мышц матки даже на внешние раздражители и медикаментозные препараты.
В том случае, когда слабость родовой деятельности развивается до полного раскрытия маточного зева, на фоне пониженной сократительной активности матки замедляется раскрытие маточного зева, достигнув 5-6 см. В результате этого предлежащая часть плода не продвигается далее по родовому каналу, останавливается в одной из полостей малого таза.
В основном вторичная слабость сократительной деятельности матки развивается в конце периода раскрытия или уже в периоде рождения плода.
Как и первичная слабость родовой деятельности, вторичная слабость развивается из-за многих сбоев в работе репродуктивной системы и других органов и систем организма. Часто вторичная слабость родовой деятельности становится результатом истощения компенсаторных возможностей организма роженицы, которые до определенного момента справлялись с возрастающей нагрузкой.
Во многих случаях вторичная слабость родовой деятельности связана с усталостью роженицы после психоэмоциональной нагрузки (бессонной ночи, стрессовых ситуаций, негативных эмоций), разгрузочных дней. Но после должного отдыха (медикаментозный сон) слабость родовой деятельности исчезает, и родовой акт заканчивается самостоятельным рождением плода.

Механическими препятствиями во время родового акта могут стать:

1. имеющиеся рубцовые изменения шейки матки после прижигания эрозии шейки матки, удаления кист шейки матки;
2. анатомические сужения в отдельных плоскостях костного таза женщины;
3. клинически узкий таз - несоответствие размеров таза и размера плода;
4. неправильное вхождение головки плода в родовые пути, что препятствует свободному прохождению плода и легкому родоразрешению.

Необходимо отметить еще одну причину развития вторичной слабости родовой деятельности - необоснованное применение тех или иных медикаментозных препаратов в предродовом периоде и во время родов. В первую очередь это касается чрезмерного применения спазмолитических и обезболивающих препаратов, в том числе и наркотических анальгетиков.
Дополнительной причиной нарушения родовой деятельности может стать слабость мышц брюшного пресса, приводящая к неэффективности производимых потуг.
Для признаков течения вторичной слабости родовой деятельности мышц матки свойственно значительное удлинение активной фазы родов или периода рождения плода. В таком случае даже при полном раскрытии шейки матки головка плода не опускается на тазовое дно. Наблюдаются безрезультативные потуги, не оказывающие должного влияния на процесс рождения ребенка. В результате роженица быстро утомляется, проявляются физическая и психоэмоциональная истощенность, слабость, боль во всем теле, апатия и состояние тревога и беспокойства.
Преждевременные потуги возникают рефлекторно в ответ на ущемление шейки матки в области соприкосновения головки плода с задней стенкой лонного сочленения. Такая реакция матки наблюдается очень ярко при клиновидном вставлении головки плода при общеравномерносуженном тазе матки.
Единого подхода к лечению первичной и вторичной слабости родовой деятельности не существует. Основа эффективности всех лечебных мероприятий - индивидуальный подход в каждом конкретном случае. Во многом выбор метода обоснован причиной, вызывающей развитие слабости родовой деятельности. Оценка соответствия размеров таза женщины и предполагаемого размера плода осуществляется при решении вопроса о возможности дальнейшего стимулирования родовой деятельности матки. Данная оценка очень важна, так как подобное несоответствие приведет к значительному затягиванию родов естественным путем и к развитию различных осложнений - разрыву матки, истощению мышц матки, травматизации или гибели плода.
Не менее важна оценка внутриутробного состояния плода и его компенсаторных возможностей. Это исследование ведется путем оценки сердечного ритма плода (в норме сердцебиение плода составляет 140-160 уд./мин), проведения УЗИ плода для определения обвитая пуповины, характера околоплодных вод, кровоснабжения органов. Замедленная и чрезмерно сильная сердечная деятельность плода свидетельствует о нарастающей гипоксии плода, нехватке кислорода, угрожающей жизни плода.
При неблагоприятных результатах предпочтение отдается оперативному родоразрешению через кесарево сечение. В этом случае врач берет на себя большую ответственность за правильность сделанного выбора.
Сочетание слабости родовой деятельности с дородовым излитаем околоплодных вод создает для процесса родового акта дополнительные трудности и требует более тщательного подхода к лечению, так как безводный промежуток 8 часов и более опасен заносом инфекции. Максимально возможный безводный промежуток до момента родоразрешения (особенно оперативного) не должен превышать 10-12 часов. В том случае, когда причиной слабости родовой деятельности становится функциональная неполноценность плодного пузыря, его вскрывают искусственно, это же помогает устранению многоводия.

В некоторых случаях для запуска сократительной активности матки производятся предварительный искусственный разрыв плодного пузыря, подготовка родовых путей с помощью введения биологически активных веществ и гормонов. Вместе с этим используют препараты для поддержания энергетического потенциала организма, улучшения маточно-плацентарного, плодово-плацентарного кровотока и предотвращения кислородного голодания плода.

Дискоординированная родовая деятельность

Для дискоординации родовой деятельности свойственно возникновение чрезмерно сильной родовой деятельности наряду с периодами слабой родовой деятельности. При этом варианты дискоординации связаны со степенью нарушения равновесия нервной системы. К развитию дискоординации родовой деятельности приводят биохимические нарушения, при которых организм не может поддерживать процессы обмена веществ на должном уровне, и энергетическое истощение сократительной активности матки.
По данным исследований все процессы, протекающие в матке, регулируются вегетативной нервной системой и корой головного мозга. Нарушение или полное отсутствие вегетативного влияния приведет к тяжелым расстройствам и к дискоординации родовой деятельности. Это объясняется взаимосвязью нервной системы с гуморальной регуляцией и гормональным насыщением тканей.

К дискоординации родовой деятельности могут привести:

1. патологические изменения мышц тела и шейки матки: пороки развития матки (двурогая, седловидная и т. д.), воспалительные и рубцовые изменения шейки матки после абортов, диагностических выскабливаний;
2. механическое препятствие в родах: узкий таз, неправильное положение плода, чрезмерная плотность водных оболочек;
3. чрезмерное перерастяжение матки, недостаточность маточно-плацентарного кровотока, различные заболевания сердечно-сосудистой системы, щитовидной железы, печени, почек, сахарный диабет родильницы и т. д.;
4. неправильная помощь женщине в родах, назначение родовозбуждения или родостимуляции сильными гормональными препаратами, недостаточное или чрезмерно выраженное обезболивание родов и т. д.

Дискоординированная родовая деятельность характеризуется нарушением всех характеристик сократительной деятельности матки, преждевременным излитием околоплодных вод при недостаточном открытии шеечного канала. На фоне выраженного напряжения мышц матки отмечается слабость внутреннего и наружного зева матки. Характерен неправильный ритм родовой деятельности, периоды сокращения и расслабления матки то длительные, то, наоборот, короткие. При подобном течении родовой деятельности появляются ярко выраженные боли не только в области крестца и поясницы, но и в подреберье, наружной поверхности бедер, чрезмерная утомляемость роженицы, беспокойство женщины за свою жизнь и за жизнь плода. Достаточно часто возникают затруднения при мочеиспускании.
При дискоординированной родовой деятельности процессы укорачивания сглаживания и раскрытия шейки матки значительно затягиваются, удлиняются обе фазы родового акта. Продвижение плода прекращается, а предлежащая часть длительно находится в одном и том же положении в каждой плоскости малого таза, на порядок удлиняется период рождения плода. Долгое нахождение головы в плоскости выхода из малого таза приводит к формированию гематом и травматизации плода. При этом нередко меняется предлежание плода, возникают задний вид или разгибание головки, нарушается члено-расположение плода. Повышенное напряжение мышц матки нередко приводит к выпадению пуповины, ножки или ручки, разгибанию позвоночника плода.
В зависимости от выраженности тех или иных симптомов выделяют три степени тяжести течения дискоординированной родовой деятельности.
I степень тяжести характеризуется умеренно болезненными схватками, длительность периода расслабления незначительно снижена, в структурных изменениях шейки матки имеются неоднородные участки размягчения.
II степень тяжести характеризуется достаточно выраженным болевым синдромом, дискоординация развивается с самого начала родового акта. Отмечается повышенное напряжение мышечного слоя матки.
III степень тяжести - тяжелое течение, дискоординация родовой деятельности в этом случае отличается обширным и длительным спазмом мускулатуры тела и шейки матки, раскрытие останавливается на самых ранних этапах. На фоне подобной выраженной дискоординации сократительной активности матки происходят замедление и приостановка родовой деятельности. Л
С учетом возможных нарушений и осложнений возрастает степень риска травмирования родовых путей, возникновения ранних и непродуктивных потуг, что приводит к развитию отека влагалища и шейки матки и повреждению отечной ткани. Водные оболочки не отслоены от нижних стенок матки и плотно прижаты к головке плода, а неполноценный плодный пузырь из-за малого давления амниотической жидкости свою роль в родах должным образом не выполняет. Это опасно преждевременной отслойкой плаценты.
Характерным осложнением дискоординации родовой деятельности является нарушение крово- и лимфообращения области внутреннего зева. Края шейки матки плотные, на ощупь более толстые, оцепенелые при прощупывании, не поддаются механическому растяжению. При этом основная задача врача-акушера - не только своевременно распознать данное осложнение, но и Отличить его от другой возможной патологии.
Осложнением дискоординации родовой деятельности матки являются также развитие различного рода вегетативных нарушений (тошноты, рвоты), чрезмерное сердцебиение или замедление частоты сердечных сокращений, повышение или понижение артериального давления, бледность или выраженное наполнение сосудов лица кровью, повышение температуры тела до 38 °С, озноб, слабость.
Нельзя исключить при дискоординированной родовой деятельности повышенный риск развития таких тяжелых осложнений, как разрыв матки, массивные и тяжелые кровотечения в последовом и раннем послеродовом периоде, развитие синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови и т. д.
При наличии дискоординированной родовой деятельности в первую очередь решается вопрос о способе родоразрешения: продолжать самостоятельные роды или прибегнуть к операции кесарева сечения. С этой целью тщательно анализируются все показатели размера таза и плода, оценивается состояние роженицы, плода, отмечаются время течения родового акта и наличие сопутствующих заболеваний органов и систем, которые могут осложнить течение родового акта. К такого рода прогностически неблагоприятным факторам относятся:

1. поздний и юный возраст матери;
2. наличие проблем в предыдущих родах;
3. бесплодие и ранее установленная гинекологическая патология;
4. развитие дискоординации схваток в самом начале родов;
5. гестоз второй половины беременности;
6. клинически узкий таз;
7. переношенная беременность;
8. несвоевременное излитие околоплодных вод;
9. хроническое кислородное голодание плода и диагностированные пороки его развития.

При всех этих факторах целесообразно избрать метод оперативного родоразрешения - кесарево сечение.
В иных случаях возможно применение медикаментозной терапии без использования родостимулируюших препаратов (окситопина или простагландинов).
Лечение дискоординации родовой деятельности в первую очередь подразумевает применение обезболивающих и спазмолитических препаратов, средств для предупреждения преждевременных родов (токолитиков) или эпидуральной анестезии - обезболивания через спинномозговой канал.
Если дискоординация сокращения матки отмечается в первом периоде родов, вводятся спазмолитические препараты (но-шпа, баралгин), холинолитики (дипрофен, ганглерон). Достаточно часто дискоординацию блокируют наркотические анальгетики (промедол, морфиноподобные препараты). Применение спазмолитиков начинают уже в скрытой фазе родов даже при нормальном течении родов и заканчивают после рождения плода.
Во втором периоде родов одним из методов профилактики травмирования матери и плода, а также с целью ускорения периода рождения плода выполняется рассечение промежности. Данная манипуляция позволяет уменьшить механическое воздействие на головку плода. В этот же период необходимо проводить профилактику кровотечения путем введения метилэргометрина и окситоцина.
Применение препаратов эффективно в случае первой степени тяжести дискоординации родовой деятельности.

При второй степени тяжести целесообразны применение эпидуральной (спиннальной) анестезии, лечебного наркоза или повторное введение седуксена и фентанила для полного прекращения родовой деятельности. Это необходимо в целях остановки родовой деятельности для возможности дальнейшего самостоятельного родоразрешения.
В случае третьей степени тяжести дискоорднации родовой деятельности в большинстве случаев прибегают к оперативному родоразрешению.

Стремительные роды

Одной из разновидностей нарушений сократительной деятельности матки являются стремительные роды. Стремительными принято считать роды продолжительностью не более 3 часов, в свою очередь быстрыми родами называют роды продолжительностью не более 4-5 часов.
Для течения таких родов характерно выраженное повышение возбудимости мышц матки, в результате чего частота схваток значительная - более 5 за 10 мин. Из-за стремительности протекания такие роды очень опасны травматизацией роженицы и плода.
Как правило, для течения таких родов свойственна выраженная болезненность. При стремительных родах родовая деятельность возникает внезапно, а в связи с быстрым развитием может произойти даже на улице.
Предрасполагает к подобному течению родового акта низкое сопротивление перешейка и шейки матки, что чаще всего обусловлено патологией шейки матки, именно поэтому у таких женщин рано диагностируется угроза преждевременных родов.
Наиболее неблагоприятно протекают роды при изначально нормальной сократительной деятельности без признаков дискоординации, так как при этом отмечается лишь ускоренное выведение плода. Основные проблемы таких родов связаны с нарушением физиологического соотношения процессов раскрытия шейки матки и продвижения плода. В некоторых случаях причиной подобного течения родов служат не нарушения иннервации матки, а необоснованное применение родостимулирующих препаратов.
Вариантом стремительных родов могут быть роды при повышенном тонусе и нарушениях сократительной функции матки. При них схватки болезненные, продолжительные, частые, а время мышечного расслабления укорочено. Таким образом, одна схватка наслаивается на другую.

Основными причинами стремительных родов являются:

1. чрезмерно сильное воздействие на мышцы матки биологически активных веществ, гормонов - адреналина и норадреналина;
2. недоразвитие или аномалии развития плода;
3. одномоментное самопроизвольное излитие большого количества околоплодных вод при многоводии.

Основой лечебных мероприятий при стремительных родах является применение препаратов для немедленного расслабления мышц матки. В том случае, когда проводится родостимуляция, следует немедленно ее прекратить для нормализации родового акта.
В других ситуациях приостановить течение стремительных родов можно лишь с применением общего наркоза. В любом случае внутривенно вводятся вещества, которые расслабляют мышечный слой матки и улучшают маточно-плацентарный кровоток и поступление кислорода к плоду.
При стремительных родах не добиваются полного прекращения родовой деятельности. Применением лекарств лишь снижают возбудимость мышц и нормализуют тонус матки, уменьшают частоту схваток, увеличивают время расслабления между ними.
При ведении стремительно протекающих родов обязательно проводится профилактика кровотечения.
Любые аномалии сократительной деятельности матки вызывают нарушения, которые в дальнейшем приводят к скоплению токсинов в системе тканевого дыхания, что значительно осложняет состояние матери и плода. Подобные нарушения вызывают быстрое истощение запасов гликогена и глюкозы и мешают дальнейшему нормальному развитию родовой деятельности.

Клиническая классификация аномалий родовой деятельности (ВОЗ, 1995)

1. Первичная слабость родовой деятельности:

Отсутствие прогрессирующего раскрытия шейки матки

Первичная гипотоническая дисфункция матки

2. Вторичная слабость родовой деятельности:

Ослабление (прекращение)схваток в активной фазе родов

Вторичная гипотоническая дисфункция матки

3. Другие виды аномалий родовой деятельности:

Атония матки

Хаотические схватки

Слабые схватки

4. Стремительные роды

5. Гипертонические, некоординированные и затяжные сокращения матки:

Дистоция шейки матки

Дискоординированная родовая деятельность

Гипертоническая дисфункция матки

Тетаническиесокращения

Классификация аномалий родовой деятельности (Чернуха Е.А., 1999)

1. Патологический прелиминарный период

2. Слабость родовой деятельности (гипоактивность матки):

Первичная

Вторичная

Слабость потуг (первичная и вторичная)

3. Чрезмерная родовая деятельность (гиперактивность матки)

4. Дискоординация родовой деятельности

Дискоординация

Гипертонус нижнего сегмента матки (обратный градиент)

Циркуляторная дистония (контракционное кольцо)

Судорожные схватки (тетания матки)

Аномалии сократительной деятельности матки (клиника, диагностика)

Диагноз аномалий родовой деятельности устанавливается после динамического наблюдения за роженицей в течение 8 часов в латентной фазе и 4 часов в активной фазе в сравнении с графиком нормальной партограммы раскрытия шейки матки и продвижения предлежащей части по родовым путям.

Клиника

Патологический прелиминарный период характеризуется значительной болезненностью и беспорядочностью подготовительных сокращений матки и отсутствием структурных изменений шейки перед родами (незрелая шейка матки к сроку родов). Беременную беспокоят нерегулярные по частоте, длительности и интенсивности схваткообразные боли внизу живота и пояснице, продолжительностью более 6-10 часов, нарушающие режим сна и бодрствования, повышенная усталость.

Для слабости родовой деятельности характерны недостаточные сила, длительность и периодичность схваток, замедленное сглаживание и раскрытие шейки матки, продвижение плода по родовому каналу.

Первичная слабость родовой деятельности - патологическое состояние, при котором схватки с самого начала родов слабые и неэффективные. Она может продолжаться в течение первого и второго периодов.

Вторичная слабость родовых сил (вторичная гипотоническая дисфункция матки) наблюдается, как правило, на фоне нормального тонуса матки. Схватки вначале носят регулярный характер достаточной силы, а затем постепенно ослабевают, становятся все реже и короче. Раскрытие зева, достигнув 4–6 см, далее не происходит; продвижение плода по родовому каналу прекращается. Этиологические факторы вторичной слабости родовой деятельности те же, что и первичной, но к ним присоединяется утомление в результате длительных и болезненных схваток, несоответствие между размерами плода и тазом матери.

В результате гипертонической дисфункции матки (чрезмерно сильной родовой деятельности) роды могут быть стремительными. Для стремительных родов характерны частые, очень сильные схватки и потуги, процесс сглаживания шейки матки происходит очень быстро. Сразу же после излития вод начинаются бурные, стремительные потуги, изгнание плода и последа может произойти за 1–2 потуги. Длительность стремительные родов у первородящих составляет менее 4 часов, у повторнородящих – менее 2 часов.У рожениц часто возникают глубокие разрывы мягких тканей родовых путей, возможны преждевременная отслойка плаценты или нарушение процесса отслоения ее в последовом периоде, гипо- и атонические кровотечения. У плода нередко наблюдаются гипоксические и травматические поражения.

При дискоординации родовой деятельности смещается зона генерации и распространения импульсов действия (водитель ритма) из трубного угла на середину тела или на нижний сегмент матки (смещение водителя ритма по вертикали). Миометрий теряет основное свойство - синхронность сокращения и расслабление отдельных участков матки. Развивается неадекватно высокий базальный тонус миометрия, сопряженный с повышенной частотой и ослаблением эффективности схваток. При кажущихся сильных сокращениях матки и резко болезненных схватках раскрытия шейки матки не происходит, и, как итог, возникает тетанус матки и прекращение родовой деятельности. Особый риск при этой патологии представляют такие тяжелые осложнения, как разрыв матки, а также тяжелые кровотечения в последовом и раннем послеродовом периодах, обусловленные патологией сократительной деятельности матки. Возникает риск дистресс-синдрома плода.

Аномалии сократительной деятельности матки (этиология, патогенез, классификация)

Аномалии родовой деятельности – это состояние, когда частота, продолжительность, ритм и сила схваток и потуг не обеспечивают динамичного, в границах физиологических параметров времени, продвижения плода и его изгнания без нарушения биомеханизма родов.

Этиология аномалий родовой деятельности весьма разнообразна. Основными причинами являются следующие:

1) чрезмерное нервно-психическое напряжение (волнения, отрицательные эмоции, неблагоприятные следовые реакции);

2) инфекции, эндокринные и обменные нарушения в организме беременной;

3) патологическое изменение миометрия: эндомиометрит, склеротические и дистрофические изменения, неполноценный рубец на матке, пороки развития, гипоплазия матки;

4) перерастяжение матки вследствие многоводия, многоплодия, крупного плода;

5) генетическая (врожденная) патология миоцитов, при которой отсутствует или резко снижена возбудимость клеток миометрия;

6) возраст первородящей 30 лет и старше и юный возраст (до 18 лет);

7) механические препятствия для раскрытия шейки матки и продвижения плода (анатомически и клинически узкий таз, неправильные положения плода, опухоли, травмы, пороки развития и другие патологические изменения шейки матки и малого таза);

8) ятрогенные факторы: необоснованное или чрезмерное применение родостимулирующих, токолитических, спазмолитических и аналгезирующих средств.

Патогенез аномалий родовой деятельности определяется разнообразными факторами и зависит от нейроэндокринных и гуморальных факторов регуляции сократительной деятельности миометрия. В основе лежат нарушения со стороны функционирования нервной системы, нарушение равновесия между симпатическим и парасимпатическим отделами вегетативной нервной системы. Основная причина развития аномалий родовой деятельности является отсутствие сформированной родовой доминанты. Большое значение также отводится активности гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы, концентрации кининов, катехоламинов, ферментов, некоторых гормонов беременной и плода, простагландинов, витаминов, электролитов, микроэлементов и др. Определенное значение отводится степени маточного кровотока, рецепторному аппарату матки, иммунным нарушениям и т.д.

– расстройства интенсивности, скоординированности, силы, ритма, продолжительности сократительной активности матки во время родов. Аномалии родовой деятельности вызывают кровотечения и гипоксию плода, увеличивают вероятность развития инфекций и родовых травм. Могут становиться причиной гибели плода. Диагноз выставляется с учетом жалоб, данных осмотра и дополнительного обследования. При развитии аномалий родовой деятельности проводится консервативная терапия. При невозможности самостоятельных родов осуществляются акушерские операции.

Слабость потуг – аномалия родовой деятельности, возникающая при ослаблении мышц живота в результате плохого физического состояния, ожирения , инфантилизма, миастении , парезов и параличей, грыж в области передней брюшной стенки либо многочисленных родов в анамнезе. План лечения данной патологии предусматривает отмену анестетиков и транквилизаторов в сочетании с назначением окситоцина. При неэффективности медикаментозной терапии осуществляют родоразрешение с использованием акушерских щипцов .

Чрезмерно сильная родовая деятельность

Чрезмерно сильная родовая деятельность – аномалия родовой деятельности, характеризующаяся значительным ускорением процесса родов (т. н. быстрые роды). Обычно выявляется при повышенной эмоциональности и возбудимости. Сопровождается частными интенсивными схватками. Длительность первых родов может сокращаться до 1-3 часов. Нередки «роды на улице», до приезда скорой помощи и доставки больной в специализированное учреждение. Возможны тяжелые травмы ребенка в результате падения на пол при родах в положении стоя.

Данная аномалия родовой деятельности нередко осложняется отслойкой плаценты, разрывами, кровотечениями, гипоксией плода и родовыми травмами новорожденного . Пациентку срочно транспортируют в медицинское учреждение, назначают строгий постельный режим, укладывают на бок, противоположный позиции плода. Осуществляют инфузии токолитиков. После восстановления родовой деятельности токолитики заменяют спазмолитиками.

Дискоординация родовой деятельности

Дискординация родовой деятельности – аномалия родовой деятельности, при которой водитель ритма (группа клеток, обеспечивающих сокращения матки в родах) смещается из угла матки в среднюю либо нижнюю часть органа. У некоторых пациенток появляется несколько водителей ритма. Синхронность сокращений миометрия нарушается. В норме волна сокращений распространяется сверху вниз, при дискоординации направление волн меняется на противоположное. Схватки становятся частыми, сильными, болезненными, неравномерными и неэффективными. Из-за спазмов ухудшается местный крово- и лимфоток.

При этой аномалии родовой деятельности нередко наблюдается преждевременное отхождение вод. Шейка матки либо раскрывается очень медленно, либо «застывает» на этапе раскрытия до 4-5 см. Наблюдаются беспокойство, тошнота, рвота, затруднение мочеиспускания и уменьшение количества выделяемой мочи. Возможна гипоксия плода, отслойка плаценты и массивные кровотечения. Терапия – анестетики, успокоительные и спазмолитические средства. При отсутствии результата требуется кесарево сечение.

Тетанус матки – редкая аномалия родовой деятельности, возникающая при дальнейшем усугублении дискоординации родовых процессов и сопровождающаяся тетаническими сокращениями матки. Выявляются частые, короткие, неритмичные, несогласованные между собой сокращения отдельных участков миометрия, напоминающие сокращения сердечной мышцы при фибрилляции или трепетании . Резкие болезненные схватки сменяются остановкой родовой деятельности. Отмечается ухудшение общего состояния, бледность кожи, тахикардия и прекращение самостоятельного мочеиспускания. Больным с данной аномалией родовой деятельности необходимо кесарево сечение.

РЕФЕРАТ

На тему: Аномалии родовой деятельности матки.

выполнила:

Студентка 4 курса

Лечебного факультета

Федорова О.О.

Г. Москва

1. Введение

2. Этиология и патогенез патологии сократительной деятельности матки

3. Патологический прелиминарный период

4. Первичная слабость родовой деятельности

5. Вторичная слабость родовой деятельности

6. Чрезмерно сильная родовая деятельность

7. Дискоординация родовой деятельности

8. Профилактика аномалий родовой деятельности

9. Список используемой литературы

Введение

Патология сократительной деятельности матки продолжает оставаться одной из главных проблем акушерства и проявляется аномалиями родовой деятельности, маточными кровотечениями, перенашиванием и невынашиванием беременности, различными осложнениями в родах и послеродовом периоде. Нарушения сократительной деятельности матки до настоящего времени являются основной причиной материнской и перинатальной заболеваемости и смертности, для снижения которых в последние годы стали чаще применять кесарево сечение, что характеризует несовершенство методов терапии и профилактики этой патологии.

К аномалиям родовой деятельности относятся:

· Патологический прелиминарный период;

· Первичная слабость родовой деятельности (первичная гипотоническая дисфункция матки);

· Вторичная слабость родовой деятельности (вторичная гипотоническая дисфункция матки);

· Чрезмерно сильная родовая деятельность (гиперактивность матки);

· Гипертоническая дисфункция матки;

· Дискоординация родовой деятельности;

· Тетанус матки.

Причины нарушения родовой деятельности многочисленны. Они затрагивают все звенья формирования родовой деятельности (центральная и периферическая нервная система; эндокринная система; матка; фето-плацентарный комплекс).

В группу риска в отношении развития аномалий родовой деятельности входят пациентки:

· В возрасте до 18 лет и старше 30лет;

· С измененным нервно-психическим статусом (слабый тип нервной системы, отрицательные эмоции и т.д.);

· С эндокринными заболеваниями (диэнцефальный синдром, нарушение менструальной функции и т.д.);

· С изменением структуры миометрия (дистрофические изменения, послеоперационные рубцы на матке, пороки развития, чрезмерное перерастяжение при многоводии, многоплодии, крупном плоде).

Этиология и патогенез патологии сократительной деятельности матки (СДМ)

Характер и течение родов определяется совокупностью многих факторов, которые определяются как готовность организма беременной к родам. Готовность организма к родам формируется длительное время за счет процессов, которые происходят в материнском организме от момента оплодотворения и развития плодного яйца до наступления родов. По сути, роды являются логическим завершением многозвеньевых процессов в организме беременной и плода. Во время беременности с ростом и развитием плода возникают сложные гормональные, гуморальные, нейрогенные взаимоотношения, которые обеспечивают течение родового акта. Доминанта родов есть не что иное как единая функциональная система, которая объединяет следующие звенья: церебральные структуры – гипофизарная доля гипоталамуса – передняя доля гипофиза – яичники – матка с системой плод – плацента. Нарушения на отдельных уровнях этой системы как со стороны матери, так и плода – плаценты приводят к отклонению от нормального течения родов, что, в первую очередь, проявляется нарушением СДМ.

Важная роль как в индукции, так и в течение родов принадлежит плоду. Масса плода, генетическая завершенность развития, иммунные взаимоотношения плода и матери влияют на родовую деятельность. Сигналы, поступающие из организма зрелого плода, обеспечивают информирование материнских компетентных систем, ведут к подавлению синтеза иммуносупрессорных факторов, в частности пролактина, а также хориального гонадотропина. Меняется реакция организма матери к плоду как к аллотрансплантату. В фетоплацентарном комплексе меняется стероидный баланс в сторону накопления эстрогенов, увеличивающих чувствительность адренорецепторов к норадреналину, окситоцину, простагландину. Суммирование этих сигналов обеспечивает тот или иной характер родовой деятельности.

При аномалиях родовой деятельности происходят процессы дезорганизации структуры миоцитов, приводящие к нарушению активности ферментов и изменению содержания нуклеотидов, что указывает на снижение окислительных процессов, угнетение тканевого дыхания, понижение биосинтеза белков, развитие гипоксии и метаболического ацидоза.

Одним из наиболее важных звеньев патогенеза слабости родовой деятельности является гипокальциемия. Ионы кальция играют главную роль в передаче сигнала с плазматической мембраны на сократительный аппарат гладкомышечных клеток. С обменом ионов кальция тесно связан обмен цАМФ, что связано с угнетением окислительного цикла трикарбоновых кислот и повышением содержания в миоцитах лактата и пирувата.

В патогенезе развития слабости родовой деятельности играет роль и ослабление функции адренергического механизма миометрия, тесно связанного с эстрогенами.

При аномалиях родовой деятельности обнаружены выраженные морфологические и гистохимические изменения в гладкомышечных клетках матки. Эти дистрофические процесс являются следствием биохимических нарушений, сопровождающихся накоплением конечных продуктов обмена.

При неосложненном течении родов наблюдают так называемый ауксотонический эффект, т.е. постепенное нарастание тонуса матки по мере прогрессирования родового акта. Физиологические параметры сократительной деятельности матки, присущие не осложненным родам, характеризуются наличием феноменов тройного нисходящего градиента и доминанты дна. Их суть заключается в следующем. Каждое очередное сокращение начинается в области одного из трубных углов, где располагается водитель ритма ("пейсмекер"). В дальнейшем волна сокращения распространяется сверху вниз (первый градиент), при этом наблюдается уменьшение силы и продолжительности сокращения (второй и третий градиенты). Таким образом, наиболее сильные и продолжительные сокращения наблюдают в области дна матки (доминанта дна). Для физиологически развивающейся родовой деятельности характерна также реципрокность (взаимосвязанность) сократительной активности тела матки и нижних ее отделов, а также координированность по вертикали по горизонтали. Кроме того, наблюдается отчетливо выраженная разница в продолжительности отдельных фаз маточного цикла сокращения: длительность фазы начала и нарастания сокращения матки в несколько раз короче фазы расслабления миометрия. В зависимости от наличия конкретной клинической формы аномалий родовых сил выявляют нарушения перечисленных выше физиологических параметров сократительной деятельности матки.

В последнее время установлено, что особенности развития родовых сил во многом определяет готовность организма женщины к родам. Физиологическое течение родов возможно лишь при наличии сформированной родовой доминанты, которая приходит на смену истощенной доминанте беременности и объединяет в единую динамическую систему как высшие, нервные центры, так и исполнительный орган. Клинически готовность организма к родам вырабатывается во время подготовительного периода к родам. У большинства беременных этот период протекает без изменений их самочувствия. Вместе с тем у некоторых беременных наблюдают клинически выраженный подготовительный период, во время которого происходят сокращения матки, симулирующие родовые схватки. От истинных схваток они отличаются тем, что не приводят к характерным структурным изменениям шейки матки. Клиническую диагностику готовности к родам проводят путем изучения характерных изменений, наступающих в шейке матки. Появление признаков "зрелости" шейки матки обусловлено рядом морфологических, био- и гистохимических преобразований, отчетливо обнаруживаемых в конце беременности.

К факторам риска аномалий СДМ до наступления беременности можно отнести: экстрагенитальные заболевания, нейроэндокринную патологию, заболевания половых органов, отягощенный анамнез репродуктивной функции (мертворождения, кровотечения в родах, выкидыши и т.д.), биологические и конституционные показатели (возраст до 18 и после 30 лет, длина тела 150см и менее, узкий таз), профессиональные вредности, бытовые трудности и вредные привычки. Число причин и факторов, способствующих нарушениям СДМ, увеличивается в период беременности: гестозы и другие виды патологии беременности, аномалии развития плода и последа, неправильные вставления головки и положения плода, тазовые предлежания, преждевременное излитие околоплодных вод, многоводие и многоплодие, крупный и гигантский плод. Наконец, в процессе родового акта могут возникнуть причины, приводящие к нарушению или усугублению имеющейся патологии СДМ: длительный прелиминарный период, роды, начинающиеся при недостаточной степени "зрелости" шейки матки, патология отделения последа, неправильное и необоснованное назначение фармакологических средств и другие вмешательства.

Основой патогенеза нарушений СДМ являются дискоррелятивные взаимоотношения высших отделов ЦНС и подкорковых структур, эндокринных желез и матки, что чаще имеет место при недостаточной биологической готовности к родам, нарушениях стероидогенеза и простагландиногенеза, патологических морфологических изменениях в матке, различных нарушениях нейроэндокринной системы. Патология СДМ тесно связана причинно-следственными отношениями с различными осложнениями беременности, родов и другими генеративными процессами в течение всего половозрелого периода жизни женщины и представляет собой своего рода синдром, обусловленный многими причинами, с разнообразными проявлениями.

Факторы, приводящие к развитию АСДМ

Акушерские (несвоевременное излитие вод, перерастяжение матки, узкий таз, тазовые предлежания плода, поздние гестозы и пр.)

Патология репродуктивной системы (инфантилизм, критический репродуктивный возраст, аномалии половых органов, миома матки, НМФ)

- Общесоматические заболевания, инфекции, интоксикации

- Плодовые (крупный плод, ЗВУР, ВУИ, пороки развития, ФПН, иммуноконфликт)

- Ятрогенные

Причины аномалий СДМ

Недостаточная выработка гормонов и биологически активных веществ, необходимых для физиологического течения родового акта

- Нарушение рецепции на периферии при достаточной выработке гормонов и биологически активных веществ

Классификация АСДМ

Патологический прелиминарный период

Слабость родовой деятельности

- Первичная

- Вторичная

Слабость потуг

Чрезмерно сильная (бурная) родовая деятельность

Дискоординированная родовая деятельность

Группы риска. Пациентки:

1. В возрасте до 18 лет либо старше 30

2. С измененным нервно-психическим статусом (слабый тип НС, отрицательные эмоции)

3. С эндокр.заболеваниями (диэнцефал.синдром, нарушения менстр.функции)

4. С изменением структуры миометрия (рубцы, пороки развития, перерастяжение)

3. Задача

Ранний послеродовый период.

Серозный мастит левой молочной железы площадью 3*4 см с локализацией в верхнее-наружнем квадранте.

Лечение консервативное.

1. Медикаментозное прекращение лактации (парлодел, достинекс)

2. Сцеживание молока

3. Антибактериальное лечение (антибиотики широкого спектра. Клиндамицин +метронидазол)

4. Противогистаминные препараты (супрастин, димедрол)

5. Физические методы лечения (микроволны дециметрового или сантиметрового диапазона, ультразвук, ультрафиолетовые лучи)

Восстановление лактации возможно при полном купировании клинических проявлений.

Билет 5

1) Лактационный мастит:

КЛИНИКА И ДИАГНОСТИКА

Для типичной клинической формы серозного мастита характерно острое начало обычно на 2-4 неделе послеродового периода. Температура тела быстро повышается до 38-39°С, нередко сопровождается ознобом. Развиваются общая слабость, разбитость, головная боль. Возникает боль в молочной железе. Однако могут быть такие варианты клинического течения маститов, при которых общие явления предшествуют местным. При неадекватной терапии начинающийся мастит в течение 2-3 дней переходит в инфильтративную форму. В молочной железе начинают пальпировать довольно плотный болезненный инфильтрат. Кожа над инфильтратом - всегда гиперемирована.

Переход мастита в гнойную форму происходит в течение 2-4 дней. Температура повышается до 39°С, появляются ознобы, нарастают признаки интоксикации: вялость, слабость, плохой аппетит, головная боль. Нарастают местные признаки воспалительного процесса: отек и болезненность в очаге поражения, участки размягчения в области инфильтративно-гнойной формы мастита, встречающейся примерно у половины больных гнойным маститом.

ЛЕЧЕНИЕ

Основные принципы терапии начинающегося (серозного) мастита

Важнейшим компонентом комплексной терапии лактационных маститов является комплексное применение антибиотиков. Перед началом антибактериальной терапии производят посев молока из пораженной и здоровой молочных желез на флору. В настоящее время золотистый стафилококк обнаруживает наибольшую чувствительность к полусинтетическим пенициллинам (метициллин, оксациллин, диклоксациллин), линкомицину фузидину и аминогликозидам (гентамицин, канамицин).

При использовании полусинтетических пенициллинов курс лечения продолжают 7-10 дней. Оксациллина натриевую соль вводят по 100 мг 4 раза в сутки внутримышечно, ампициллина натиревую соль - по 750 мг 4 раза в сутки внутримышечно.

Помимо антибактериальной терапии, важное место в лечении начинающихся маститов принадлежит мероприятиям, направленным на уменьшение лактостаза в пораженной железе. Наиболее эффективен в этом отношении парлодел, назначаемый внутрь по 2,5 мг 2 раза в день в течение 3 суток. Высокоэффективной составной частью комплексного лечения начинающегося мастита является применение физических факторов воздействия.

При выраженных явлениях интоксикации показана инфузионная терапия. При средней массе тела больной (60-70 кг) в течение суток внутривенно вводят 2000-2500 мл жидкости.

Профилактикой

является грамотное и своевременное расцеживание. С этой целью в Курортной клинике женского здоровья применяют ультразвуковые аппараты последнего поколения и магнитолазерную терапию. Ультразвук позволяет эмульгировать капли жира (сделать молоко однородным), расширить и освободить млечные ходы от закупоривших их жировых капель, что позволяет хорошо и практически безболезненно расцедить молочную железу. Магнитолазерная терапия оказывает противовоспалительное и иммуномодулирующее действия, позволяя купировать воспалительный процесс без применения антибиотиков.

Родовые спинальные и краниоспинальные травмы

Причины и патогенез

Основная причина поражения головного мозга у плода и новорождённого - гипоксия, развивающаяся при неблагополучном течении беременности, асфиксии, а также сопровождающая родовые травмы, гемолитической болезни новорожденных, инфекционные и другие заболевания плода и новорождённого. Возникающие при гипоксии гемодинамические и метаболические нарушения приводят к развитию гипоксически-ишемических поражений вещества головного мозга и внутричерепных кровоизлияний. В последние годы большое внимание в этиологии перинатального поражения ЦНС уделяют внутриутробным инфекциям. Механический фактор в перинатальном поражении головного мозга имеет меньшее значение.

Основная причина поражений спинного мозга - травмирующие акушерские пособия при большой массе плода, неправильном вставлении головки, тазовом предлежании, чрезмерных поворотах головки при её выведении, трак-ции за головку и т.д.

Профилактика

Очень важны принципы антенатальной охраны плода и мониторинг его состояния в родах, совершенствование акушерской тактики. Существует старый афоризм «вся наша жизнь - компромисс с акушером». Н.М.Максимович-Амбодик в 1785 году писал: «Поистине счастливы жены, кои с пособием природы рожают детей благополучно сами, не имея нужды в помощи чужой», а А.Ю.Ратнер (1991) говорил еще более резко: «Счастлив ребенок, к которому не прикоснулась рука акушера».
В настоящее время считается, что избыточная активность акушерки вредна: женщина должна рожать по возможности самостоятельно, а акушерка - не извлекать плод, а лишь поддерживать его, чтобы он не провисал во время рождения, не стремясь «защитить промежность», изменить естественный ход событий. Целостность промежности нередко сохраняется ценой травмы ребенка (особенно часто позвоночника). Не следует разгибать, поворачивать голову ребенка, тянуть за нее, нужно чаще проводить оперативное расширение вульварного кольца, аккуратнее извлекать ребенка при кесаревом сечении, не тянуть время с принятием решения о нем.

Диагноз: Беременность 39-40 недель.

Преэклампсия.

Преждевременная отслойка плаценты.
Острая гипоксия плода.

План: ИВЛ, экстренное родоразрешение путем операции кесарева сечения.

Интенсивная терапия гестоза: инфузионная, гипотензивная терапия.

Билет 6

Этиология

Инфекционно токсический шок – состояние, которое развивается на фоне тяжёлого инфекционного поражения организма. Инфекционно токсический шок может быть вызван различными видами бактерий, вирусов, грибков, риккетсий при генерализации инфекционного процесса. Инфекционно токсический шок часто развивается при чуме, сибирской язве, менингитах, брюшном тифе. И если эти болезни в современной жизни достаточно редко встречаются, то бета гемолитический стрептококк, распространён очень широко.Инфекционно токсический шок , может возникать при сепсисе, который может развиваться при осложнённом течении инфекции вызванной БГСА (ангина, хронический тонзиллофарингит). Инфекционно токсический шок обусловлен воздействием эндотоксинов (токсины выделяемые бактерией при её распаде), которые выделяют инфекционные агенты (бактерии, вирусы, грибки и так далее) в кровоток. Безусловно, кроме токсинов в процессе развития инфекционно токсического шока большое значение имеет ответ организма, происходящий на фоне снижения защитных сил. Токсины, выделяемые бактериями, влияют на сердечно сосудистую систему, запуская каскад патологических реакций, которые вытекают одна из другой, образуя порочный круг.

Клиника

I фаза (компенсации): общая гиперестезия , боль в мышцах, суставах, животе, без определенной локализации, резкая головная боль, беспокойство, одышка, тахикардия, гиперемия лица, бледность кожи, акроцианоз, возможно рвота и судороги. АД в пределах нормы или незначительно повышено, снижение диуреза. Конечности теплые на ощупь.

II фаза (субкомпенсации): критическое снижение АД, тахикардия, пульс слабого наполнения, гипотермия, бледность, цианоз кожи, нарастание частоты дыхания, заторможенность, апатия. Кожа холодная на ощупь, возможна геморрагическая сыпь .

III фаза (декомпенсации): снижение АД, нарастание тахикардии. Пульс слабый, аритмичный. Тоны сердца глухие, прогрессирует одышка, заторможенность, олигоанурия, возможны кровотечения.

ІVфаза (поздняя стадия шока): понижение температуры до субнормальной, кожа холодная, землистого оттенка, цианотичные пятна , анурия, пульс нитевидный, нарушение сознания, сопор, кома.

Лечение

Неотложная помощь

1. Положить под ноги грелку (ноги приподнять до 30°), дать увлажненный кислород. Немедленно сообщить врачу.

2. По назначению врача ввести:
- реополиглюкин – 10-15 мл/кг внутривенно капельно;
- 20% раствор альбумина 100-150 мл;
- кристаллоидные растворы (лактосоль, квартосоль) ;
- 10% раствор глюкозы с инсулином (1 ЕД на 5 г глюкозы) в объеме до 1500 мл под контролем АД и диуреза.

3. Ввести контрикал – 1000 ЕД/кг или гордокс – 7000 ЕД/кг внутривенно.

4. Ввести раствор дофамина 0,5% – 15 мл в 400 мл 5% раствора глюкозы, внутривенно медленно (18-20 капель в 1 мин).

5. Гепарин – 500 ЕД/кг в сутки, внутривенно капельно.

6. 5% раствор аскорбиновой кислоты – 4,0 внутривенно струйно.

7. 0,05% раствор строфантина – 0,5 внутривенно капельно на изотоническом растворе хлорида натрия.

8. 2,5% раствор пипольфена – 2 мл внутривенно струйно.

9. Кокарбоксилаза – 100 мг внутривенно на 10% растворе глюкозы.

10. 4% раствор натрия гидрокарбоната – 200,0 внутривенно капельно.

11. 2,4% раствор эуфиллина – 10 мл внутривенно струйно после нормализации АД.

12. 5% раствор аминокапроновой кислоты – 250 мл внутривенно капельно.

13. Трентал – 2-4 мг на 1 кг массы внутривенно капельно на изотоническом растворе натрия хлорида.

14. Лазикс – 4,0 внутривенно струйно.

15. Антибактериальные средства внутривенно:
- цефалоспорины – 100 мг на 1 кг массы в сутки;
- аминогликозиды – 10 мг на 1 кг массы в сутки.

2) Первичный туалет новорожденного:

Первичный туалет новорожденного - одна из первых процедур, которая проводится медперсооналом сразу после рождения ребенка. Первой процедурой является отсасывание содержимого ротовой полости и носоглотки. Она проводится как только появляется головка ребенка в родовых путях, для предотвращения аспирации околоплодных вод. Отсасывание содержимого проводится с помощью стерильной резиновой груши или отсоса.

Следующей процедурой является перевязка пуповины и ее обработка. Этот элемент ухода за новорожденным состоит из двух этапов. Сразу после рождения ребенка в течении первых десяти-пятнадцати секунд на пуповину накладывают два стерильных зажима Кохера. Расстояние между ними - 2 см. Первый зажим накладывается в 10 см от пупочного кольца. Пуповина между зажимами обрабатывается 5% спиртовым раствором йода или 96% этилововым спиртом и пересекается стерильными ножницами.

Затем, ребенка заворачивают в стерильную теплую пеленку и помещают на пеленальный стол, который должен обогреваться сверху источником лучистого тепла. Это позволяет избежать охлаждения ребенка а так же уменьшает потери тепла с испаряющейся околоплодной жидкостью. После этого продолжают обработку пуповинного остатка, то-есть переходят ко второму этапу. Пуповину обрабатывают салфеткой, смоченной в спиртовом растворе, а затем, сухой стерильной марлевой салфеткой. Далее, на расстоянии 0,2-0,3см от пупочного кольца на пуповину накладывают специальную скобу Роговина. На расстоянии 1,5см от скобы производят пересечение пуповины. Место пересечения обрабатывают 5% раствором калия перманганата, и накладывают стерильную марлевую повязку
Чистяковой.

Следующим этапом первичного туалета новорожденного является обработка кожи ребенка. Стерильной марлевой салфеткой, предварительно смоченной в стерильном вазелиновом или растительном масле, удаляется избыточнная первородная смазкаи и слизь. Не мало важным при проведении первичного туалета новорожденного является профилактика гонобленореии. она проводиться 20% раствором натрия сульфата (альбуцидом) сразу после рождения, в прервые минуты жизни. Закапывают по одной капле раствара под конъюктивы нижниних век. Повторяют через 2 часа. Можно для этого так же использовать 1% тетрацеклинувую глазную мазь. Девочкам в половую щель однократно закапывают 1-2 капли 1-2% раствора нитрата серебра.