Холинолитические (холиноблокирующие) лекарственные средства, действующие преимущественно в области периферических М-холинореактивных систем. Лекарства, особенно опасные для пожилых людей. Антихолинергический эффект - что это значит

Преферанская Нина Германовна
Доцент кафедры фармакологии фармфакультета Первого МГМУ им. И.М. Сеченова, к.фарм.н.

Вышеперечисленные факторы приводят к повреждению стенки желудка и способствуют возникновению пептических язв, язвенной болезни желудка или 12-перстной кишки, гиперацидного гастрита, рефлюкс-эзофагита и др. кислотозависимых заболеваний. Очень часто возникает раздражение уже имеющихся язв, что вызывает спазм мышц желудка и болевой синдром.

Язвенная болезнь поражает людей в активном работоспособном возрасте от 30 до 55 лет, причем мужчины по сравнению с женщинами страдают в 4 раза чаще.

Эффективность антисекреторных средств состоит в том, что они создают снижение секреции соляной кислоты в париетальных клетках желудка, максимальное устранение болей и способствуют исчезновению других симптомов, таких как изжога или рвота. При применении антисекреторных ЛС создаются благоприятные условия для регенерации слизистой с быстрым рубцеванием язвы

К патогенетическим факторам, инициирующим и провоцирующим язвенную болезнь, относят:

а) наследственную предрасположенность;
б) различные отрицательные эмоции, стрессовые ситуации, часто повторяющиеся и переходящие в хронические; нервно-психическое перенапряжение; трудности в установке социальных контактов и межличностных отношений;
в) избыток агрессивных посредников в желудке (гистамин, ацетилхолин, гастрин), повышающих секрецию и активность желудочного сока;
г) нарушение образования защитной слизи, в норме покрывающую внутреннюю поверхность желудка;
д) понижение резистентности и ослабление регенераторных процессов в слизистой, за счет расстройств местного кровообращения, возникновения гипоксии или повреждения лекарствами, обладающими ульцерогенными свойствами;
е) размножение спиралевидной бактерии Helicobacter pylori .

АНТИХОЛИНЕРГИЧЕСКИЕ ЛС И СИНТЕТИЧЕСКИЕ АНАЛОГИ ПРОСТАГЛАНДИНОВ

К препаратам, понижающим секреторную функцию желудка и уменьшающим выработку соляной кислоты, относятся антихолинергические средства и синтетические аналоги простагландинов.

Антихолинергические (холинолитические) ЛС ослабляют или прекращают передачу нервных импульсов в синапсах парасимпатических нервов, нарушая взаимодействие ацетилхолина с холинорецепторами. Ацетилхолин активизирует специфические рецепторы, связанные с системой кальций/протеинкиназа С. В результате уменьшается влияние парасимпатической системы на париетальные клетки слизистой оболочки желудка. Эта группа подразделяется на неселективные: М1, М2, М3-холиноблокаторы, блокаторы Нг-холинорецепторов, расположенных в ганглиях вегетативной нервной системы (ганглиоблокаторы) и селективные: М1-холиноблокаторы. Препараты различают по длительности и силе антисекреторного действия, способности проникать через ГЭБ и связываться с центральными холинорецепторами и по проявлению побочных нежелательных эффектов. Эти лекарства применяются для понижения секреции соляной кислоты и пепсина, при язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки, при болях, связанных со спазмами гладкой мускулатуры кишечника и др.

К М-холиноблокаторам неизбирательного типа действия относят средства растительного происхождения, иногда их объединяют под общим названием «группа атропина». В эту группу входит алкалоид красавки атропин , препараты красавки или белладонны (от латинского названия Atropa Belladonna ) - настойка белладонны, экстракт белладонны густой или сухой, Беллалгин, Белластезин, Бекарбон, Бесалол, Бускопан и алкалоид крестовника широколиственного ( Senecio platyphyllus ) - Платифиллин. Они снижают базальную и ночную секрецию соляной кислоты и пепсина, в меньшей степени влияют на стимулированную секрецию. Уменьшают количество и общую кислотность желудочного сока и снижают возможность травматизации слизистой оболочки ЖКТ. При введении препаратов «группы атропина» добиться глубокой блокады секреции не удается, поэтому их назначают в качестве дополнительных средств к основному лечению. Холиноблокаторы обладают непродолжительным действием (4-6 ч.), их рациональнее применять перед сном с целью воздействия на ночную секрецию соляной кислоты, которая особенно усиливается при язвенной болезни.

В растениях семейства пасленовых (красавка обыкновенная, белена черная, дурман обыкновенный), содержатся тропановые алкалоиды - гиосциамин, скополамин и их рацемическая смесь - А тропин . По биологической активности гиосциамин в 2 раза превышает атропин. Для медицинских целей получают атропина сульфат синтетическим путем. Атропин обладает болеутоляющим действием, выраженными спазмолитическими свойствами, слабыми ганглиоблокирующими и центральными холинолитическими эффектами. Антихолинергический эффект дозозависимый: меньшие дозы ингибируют секрецию слюнных и бронхиальных желез, снижают потоотделение, вызывают аккомодацию глаза, расширяют зрачок, повышают частоту сердечных сокращений; большие дозы снижают сократительную способность ЖКТ, мочевыводящих путей и подавляют желудочную секрецию. Уменьшая перистальтику ЖКТ, атропин увеличивает время пребывания в желудке пищи и перехода ее в дуоденум. Спазмолитический эффект распространяется на все гладкие мышцы, в т.ч. на желчевыводящие и мочевыводящие пути, желчный пузырь. Препарат выпускается в тб. по 500 мкг и 0,1% раствор 1 мл в амп.

Бесалол (препарат белладонны) содержит 10 мг экстракта красавки и 300 мг фенилсалицилата . Фармакологические свойства красавки в основном совпадают со свойствами атропина и оказывают спазмолитическое и болеутоляющее действие. Фенилсалицилат, представляющий собой фениловый эфир салициловой кислоты, обладает противовоспалительным и антисептическим действием и при этом малотоксичен, не вызывает дисбактериоза и др. осложнений.

Бускопан (гиосцина бутилбромид) является четвертичным аммониевым соединением, не проникает через ГЭБ и не оказывает центрального действия. Оказывает выраженное спазмолитическое действие на гладкую мускулатуру внутренних органов и снижает секрецию пищеварительных желез. Назначают в комплексной терапии кислотозависимых заболеваний (тб. и суппоз. ректал. 10 мг гиосцина бутилбромида).

Листья крестовника широколистного содержат высокоактивные алкалоиды, производные гелиотридана - платифиллин, сарацин, сенецифилин, обладающие атропиноподобными свойствами.

Платифиллин уступает аналогичному М-холинолитическому действию атропина, но отличается выраженным ганглиоблокирующим влиянием и проявляет миотропный эффект. Препарат проходит через ГЭБ, на ЦНС оказывает успокаивающее действие, угнетает функции сосудодвигательного центра. Платифиллин менее токсичен, чем атропин, его применяют в качестве спазмолитического и холинолитического средства при язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки. Выпускается 0,2% р-р в амп. по 1 мл, вводят подкожно 2 мг/мл платифиллина гидротартрата. Применяется 0,5% р-р по 10-15 кап. д/приема внутрь 2-3 раза в сут.; суппоз. - по 10 мг 2 раза в сутки и в микроклизмах 20 кап. 0,5-1% раствор - 2-3 раза в сут.

√ При применении препаратов «группы атропина» может возникнуть ряд нежелательных эффектов: сухость во рту (в носу, кожи), тахикардия, преходящее нарушение аккомодации, задержка мочи, у пожилых снижение памяти (30%). При резкой отмене возможно появление синдрома отмены. К неселективным холинолитикам быстро развивается привыкание, после чего их фармакологическое действие снижается.

Введение избирательных М1-холиноблокаторов реабилитировало использование холиноблокаторов в терапевтической практике лечения кислотозависимых заболеваний (гастритов, дуоденитов, гиперацидных состояний, язвы желудка и 12-перстной кишки). К селективным М1-холиноблокаторам относится препарат Пирензепин (гастроцепин) . Пирензепин избирательно блокирует М1-холинорецепторы энтерохромаффинных и G -клеток, расположенных в стенке желудка. Снижает секрецию соляной кислоты на 50%, угнетает выработку пепсина и снижает его активность. Препарат оказывает гастропротекторное действие, улучшает кровоток в слизистой желудка за счет расширения кровеносных сосудов, стимулирует желудочное слизеобразование и повышает устойчивость клеток слизистой оболочки желудка к повреждению, в небольшой степени снижает секрецию слюнных желез. Побочные эффекты у Пирензепина проявляются реже, чем у неселективных холиноблокаторов, т.к. он не влияет на рецепторы сердца (М2) и гладкую мускулатуру (М3). Выпускается в тб. по 25 мг, 50 мг; 10 мг сухого препарата в амп. по 2 мл с растворителем. При тяжелых формах язвенной болезни вводят в/в 10 мг каждые 8-12 ч.

√ Ганглиоблокатор - Пентамин (азаметония бромид), хотя и обладает противоязвенным эффектом, но в гастроэнтерологической практике не используется, т.к. появились препараты избирательного действия, обладающие меньшими побочными эффектами.

Синтетический аналог простагландина Е1 - мизопростол (Сайтотек) применяют для лечения эрозивно-язвенных поражений желудка и двенадцатиперстной кишки, возникших в результате приема лекарственных средств, обладающих ульцерогенным действием (например, НПВС, ГКС). Этот препарат оказывает дозозависимое угнетающее влияние на базальную и стимулированную секрецию соляной кислоты, не влияя на концентрацию гастрина. Защищает слизистую оболочку ЖКТ от воздействия разнообразных раздражителей, проявляет цитопротекторное действие. Предупреждает образование язв в ЖКТ, стимулирует секрецию слизи и гидрокарбонатов, усиливает региональное кровообращение. При его применении существенно уменьшается риск язвенных кровотечений. Противопоказания: беременность. Побочные эффекты: головная боль, схваткообразные боли в животе, тошнота, диарея (11-40%), кровянистые выделения из влагалища, аллергические реакции. Выпускается в таблетках по 200 мкг (0,0002 г), применяют 3 раза в сут. после еды и на ночь в течение всего периода лечения НПВС. У большинства больных при применении мизопростола без отмены НПВС позволяет добиться заживления эрозивно-язвенных поражений. Мизопростол 200 мкг + диклофенак натрия 50 мг или 75 мг (НПВС) выпускается в комбинированных таблетках с фиксированными дозами под ТН «Артротек».

Для лечения кислотозависимых заболеваний и купирования болей используют также средства, защищающие слизистую оболочку желудка и 12-перстной кишки от механических и химических повреждений, - гастропротекторы и антихеликобактерные ЛС, но об этом в следующих номерах.

Антихолинергический синдром (АХС) - относительно редкое, но потенциально опасное для жизни критическое состояние, в основе которого лежит абсолютное или относительное снижение холинергической активности. Обусловлено приёмом веществ, обладающих антихолинергическими (холинолитическими) свойствами.

Антихолинергический синдром впервые был описан V. G. Longo в 1966 году. В российских авторитетных источниках информации по этой теме почти нет; в зарубежных источниках описания обзорного характера немногочисленны.

Эпидемиология

Частота антихолинергического синдрома, по данным различных авторов, колеблется от 1 до 11,2%. Согласно отчётам Американской ассоциации центров контроля отравлений (англ.) русск. , в 2007 году он был выявлен у 8582 лиц; в 2008 году было выявлено около 20 000 случаев АХС. Однако смертельных исходов ни в 2007, ни в 2008 году не было, в то время как в предшествующий период (1997-2004 годы) был зарегистрирован 51 случай летальных исходов при антихолинергическом синдроме.

АХС встречается с примерно одинаковой частотой у лиц обоего пола; особенно часто он встречается у взрослых, но описан также у детей, у лиц пожилого и старческого возраста.

Патогенез

Механизм действия антихолинергических средств (иначе называемых М-холинолитическими средствами) заключается в том, что они устраняют эффекты одного из важнейших нейротрансмиттеров в организме - ацетилхолина , блокируя М-холинореактивные системы (рецепторы) нейронов центрального и вегетативного отделов нервной системы.

Действие ацетилхолина на периферические М-холинорецепторы сопровождается расширением кровеносных сосудов , замедлением сердечной деятельности, понижением артериального давления , усилением перистальтики , сужением зрачков, усилением сокращения гладкой мускулатуры бронхов (бронхоспазм), матки , жёлчного и мочевого пузырей, повышением секреции бронхиальных, слюнных и потовых желез. Действие антихолинергических средств на периферии приводит к противоположным эффектам.

В ЦНС ацетилхолин оказывает влияние на регуляцию сна и бодрствования, внимание, обучение и память, чувство жажды, болевую чувствительность , терморегуляцию , на некоторые аспекты локомоторной активности (включая модуляцию эффектов дофамина). Степень выраженности проявлений антихолинергического синдрома со стороны ЦНС связана со способностью препаратов, обладающих антихолинергическим действием, проникать через гемато-энцефалический барьер . Кроме того, имеет значение, что синапсы , содержащие М-рецепторы, располагаются как на тормозных, так и на возбуждающих нейронах коры и базальных ганглиев . По этой причине последствия блокады или активации М-рецепторов на поведенческом уровне очень индивидуальны: их выраженность и направленность зависят от химической структуры того или иного препарата.

Стоит также отметить, что угнетение М-холинергической трансмиссии (блокада М-рецепторов) обусловлено не только антихолинергическим действием препаратов, но зависит и от патологических эффектов со стороны других нейротрансмиттерных систем.

Этиология

Антихолинергический синдром развивается при передозировке холинолитических средств либо (сравнительно редко) является патологической реакцией организма на их терапевтические дозы вследствие лекарственной непереносимости. Развитие АХС у пожилых лиц часто обусловлено взаимодействием различных препаратов.

Системный эффект, приводящий к развитию АХС, может оказаться результатом в том числе местного применения лекарств, содержащих антихолинергические средства, например глазных капель , накожных аппликаций (скополаминовый пластырь), назальных спреев . Нередко антихолинергический синдром развивается при дилетантском самолечении.

Антихолинергический синдром часто возникает вследствие приёма широкого разнообразия прописываемых лекарств и лекарств, принимаемых самостоятельно. Преднамеренное употребление галлюциногенных растений и препараты, а также многие растения. Поэтому АХС является большой проблемой в клинической практике.

К препаратам, обладающим М-холинолитическим действием, относятся следующие классы лекарств:

• холинолитики (атропин, скополамин, гиосцин, тропикамид, гоматропин, бензтропин, тригексифенидил, проциклидин, орфенадрин)
• антигистаминные препараты (димедрол, пипольфен, супрастин, тавегил, дифенгидрамин, дипразин, тримепразин)
• трициклические антидепрессанты (амитриптилин, кломипрамин, имипрамин, дезипрамин, доксепин, нортриптилин, протриптилин, амоксапин)
• бензодиазепины
• антипаркинсонические средства
• снотворные (доксиламин)
• жаропонижающие средства
• анальгетики
• кортикостероиды
• антигипертензивные средства
• галлюциногены
• антипсихотики (аминазин, пропазин, тиоридазин, дроперидол, клозапин, оланзапин, кветиапин и др.)
• спазмолитики (клидиниум, дицикломин, гиоксамин, оксибутин, пропантелин)
• мидриатики (циклопентолат, гоматропин, тропикамид)
• опиоиды
• антималярийные препараты (мефлоквин)
• внутривенные анестетики (кетанест, кетамин, пропофол)
• закись азота и ингаляционные анестетики (галотан, энфлуран)

Антихолинергические препараты - это лекарственные вещества, которые блокируют действие естественного медиатора - ацетилхолина - на холинорецепторы. В зарубежной литературе эта группа лекарственных веществ называется «делирианты» за счёт способности вызывать делирий.

Немного исторических фактов

Ранее, в середине 20 века, препараты антихолинергического действия использовали для терапии и бронхиальной астмы, но они были вытеснены более современными препаратами с меньшим количеством возможных побочных эффектов. С развитием фармакологии учёные смогли разработать такие холиноблокаторы, которые не обладают прежним огромным списком побочных эффектов. Лекарственные формы были усовершенствованы, и в терапевтической практике пульмонологических заболеваний вновь стали применяться антихолинергические препараты. Механизм действия этой группы лекарственных веществ довольно сложен, но возможно описать главные звенья.

Как работают холиноблокаторы?

Главное действие антихолинергического препарата заключается в блокировании холинорецепторов и невозможности воздействия на них медиатора - ацетилхолина. Например, в бронхах блокируются рецепторы, расположенные в гладкой мускулатуре.

Классификация препаратов

В зависимости от того, на какие рецепторы влияют антихолинергические препараты, список разделяется на большие группы:

• М-холиноблокаторы (атропин, скополамин, ипратропия бромид).
• Н-холиноблокаторы (пентамин, тубокурарин).

В зависимости от избирательности действия:

• Центральные, или неселективные (атропин, пирензепин, платифиллин).
• Периферические, или селективные (ипратропия бромид).

М-холиноблокаторы

Основным представителем данной группы лекарственных веществ является атропин. Атропин - который содержится в некоторых растениях, таких как красавка, белена и дурман. Наиболее выраженное свойство атропина - спазмолитическое. На фоне его действия понижается тонус мышц ЖКТ, мочевого пузыря, бронхов.

Атропин назначают внутрь, подкожно и внутривенно. Длительность его действия составляет около 6 часов, а при использовании атропина виде капель продолжительность увеличивается до семи дней.

Фармакологические эффекты атропина:

• Расширение зрачков глаз за счёт стимулирующего влияния на круговую мышцу радужки - мышцы радужки расслабляются, соответственно, зрачок расширяется. Максимальный эффект наступает через 30-40 минут после закапывания.
• - хрусталик растягивается и уплощается, антихолинергические лекарственные препараты настраивают глаз на дальнее видение.
• Учащение сердечных сокращений
• Расслабление гладкой мускулатуры в бронхах, желудочно-кишечном тракте, мочевом пузыре.
• Снижение секреции внутренних желез, таких как бронхиальные, пищеварительные и потовые.

Применение атропина

• В офтальмологии: исследования глазного дна, определение рефракции глаза.
• В кардиологии атропин применяют при брадикардии.
• В пульмонологии применяются антихолинергические препараты при бронхиальной астме.
• Гастроэнтерология: при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, гиперацидном гастрите (за счет снижения секреции соляной кислоты пищеварительными железами). Препарат эффективен при кишечных коликах.
• В анестезиологи атропин используют в виде премедикации перед различными хирургическими вмешательствами.

Побочные эффекты атропина.

Характерны и гортани, светобоязнь, нарушение ближнего видения, запоры, затруднение мочеиспускания.

Атропин категорически противопоказанно применять при глаукоме за счёт эффекта повышения внутриглазного давления. Противопоказаны антихолинергические препараты при недержании мочи, так как расслабляют мускулатуру мочевого пузыря. Холинолитики нуждаются в точном подборе дозировки. При превышении дозы наступает отравление организма, для которого характерно двигательное и эмоциональное возбуждение, расширение зрачков, осиплость голоса, затруднение при глотании, возможно повышение температуры. При более тяжелом отравлении больные начинают терять ориентацию в пространстве, перестают узнавать окружающих людей, проявляются галлюцинации и бред. Возможно развитие судорог, которые переходят в кому, а за счёт паралича дыхательного центра быстро наступает смерть. Наиболее чувствительны к превышению дозы дети - их смертельная дозировка составляет 6-10 мг.

Скополамин по строению схож с атропином, но в отличие от него оказывает преимущественно угнетающее воздействие на ЦНС, действуя как успокоительное. Именно это свойство используют в практической медицине - скополамин применяют при различных расстройствах вестибулярного аппарата - головокружении, нарушении походки и равновесия, для предотвращения развития морской и воздушной болезни.

Антихолинергические препараты включены в состав препарата «Аэрон», который часто применяется перед предстоящими поездками на самолётах и кораблях. Действие таблеток длится около 6 часов. Существует нетаблетированная форма - трансдермальная терапевтическая система - пластырь, который клеится за ухо и выделяет препарат на протяжении 72 часов. Эти антихолинергические препараты - антидепрессанты, в особо запущенных случаях помогают быстро поднять настроение больному, который находится в хронической депрессии.

Ипратропия бромид («Атровент») - бронхорасширяющее средство. При ингаляционном применении практически не всасывается в кровь и не оказывает системного воздействия. За счёт блокады холинорецепторов гладкой мускулатуры бронхов производит их расширение. Эти антихолинергические препараты выпускаются в виде раствора для ингалятора или дозированного аэрозоля, и эффективны при бронхиальной астме и ХОБЛ. Побочные эффекты - тошнота и сухость во рту.

Тиотропия бромиды - антихолинергические препараты, по свойствам схожие с ипратропия бромидом. Выпускаются в виде порошка для ингаляции. Отличительная особенность этого препарата заключается в том, что он более длительно воздействует на холинорецепторы, поэтому более эффективен, чем ипратропия бромид. Применяется при ХОБЛ.

Платифиллин - алкалоид крестовика. В отличие от других холиноблокаторов, платифиллин способен расширять кровеносные сосуды. За счёт этого свойства происходит незначительное снижение кровяного давления. Препарат выпускают в виде раствора и ректальных свечей. Применяют при спазмах в гладкой мускулатуре внутренних органов, печёночной и почечной коликах, бронхиальной астме, а также при болях, вызванных спазмом при обострении язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки. В офтальмологической практике платифиллин применяют в виде глазных капель для расширения зрачков.

Пирензепин - преимущественно блокирует клетки желудка, выделяющие гистамин. За счёт уменьшения секреции гистамина снижается выделение соляной кислоты. В обычных терапевтических дозах этот препарат практически не влияет на зрачки и сердечные сокращения, поэтому в основном пирензепин принимают внутрь для лечения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки.

Н-холиноблокаторы (ганглиоблокаторы)

Механизм действия заключается в том, что антихолинергические препараты данной группы блокируют симпатическую и парасимпатическую иннервацию на уровне нервных узлов, уменьшают выделение адреналина и норадреналина, препятствуют возбуждению дыхательного и Причём чем большее влияние симпатической или парасимпатической иннервации, тем больше проявится блокирующее действие.

Например, на величину зрачков сильнее оказывает влияние парасимпатическая иннервация - как правило, зрачки обычно сужены. В этом случае холиноблокаторы будут воздействовать на парасимпатическую нервную систему - в результате Практически все кровеносные сосуды находятся под воздействием симпатической нервной системы - препараты устраняют её влияние и расширяют кровеносные сосуды, за счёт чего снижается давление.

Н-холиноблокаторы обладают бронхорасширяющим действием и применяются при спазме бронхов, снижают тонус мочевого пузыря, поэтому могут назначаться эти антихолинергические препараты при Дополнительно эти лекарственные вещества снижают секрецию внутренних желез, а также замедляют перистальтику ЖКТ. В медицинской практике используется в основном гипотензивное действие, которым обладают эти антихолинергические препараты. Список обширный:

• Со стороны ЖКТ: сухость во рту и запор.
• Со стороны респираторной системы: кашель, возможно ощущение местного раздражения.
• Со стороны ССС: аритмии, выраженное сердцебиение. Эти симптомы встречаются редко и легко устраняются.
• Другие эффекты: возможно снижение остроты зрения, развитие острой формы глаукомы, отёки.

Противопоказания к применению антихолинергических препаратов

• Повышенная чувствительность к производным атропина и другим компонентам препаратов.
• Беременность (особенно 1 триместр).
• Лактация.
• Детский возраст (относительное противопоказание).
• Абсолютно противопоказано применение препаратов при закрытоугольной глаукоме, у пациентов с почечной недостаточностью необходимо тщательно следить за состоянием крови и мочи.

Замучил гипергидроз?
А ведь от него так просто избавиться!
Dryzer - натуральное средство интенсивного действия на основе нативного комплекса из лекарственных растений и природных компонентов, действие которых направлено против избыточного потоотделения (гипергидроза).

Существует широкий ряд лекарственных препаратов, которые используются для управления чрезмерным потоотделением, а именно – для его снижения. Лекарства работают системно, различными методами. Оказывая влияние на весь организм в целом, они предотвращают стимуляцию потовых желез, а значит, уменьшают общую потливость.

Пероральные лекарственные средства лучше всего подходят для пациентов с определенными видами избыточного потоотделения, таких как черепно-лицевой гипергидроз (чрезмерная потливость лица) или генерализованный, а также для тех, кому не помогли другие методы лечения – антиперспиранты, ионофорез, ботокс.

Люди, страдающие от компенсаторного потоотделения на больших областях тела (таких как спина или грудь), могут принимать таблетки для особого случая (например, спектакль или совещание). Наиболее часто используемыми препаратами для управления повышенной потливостью являются холинолитики. Многие пациенты, страдающие от гипергидроза, успешно понижают потоотделение антихолинергическими препаратами.

Еще по теме: Бета-блокаторы при гипергидрозе

Свойства, принцип действия, назначение

К сожалению, холинолитические средства не были изучены в контролируемых клинических испытаниях специально для борьбы с гипергидрозом. Но с другой стороны, на основе исследований, связанных с другими заболеваниями, они одобрены FDA (Агентство Министерства здравоохранения и социальных служб США).

Некоторые холинолитики, такие как гликопирролат, оксибутинин, даже были признаны безопасными для детей. Но следует отметить, что недавние исследования выявили потенциальную связь между атрофией мозга и долгосрочным приемом антихолинергические таблеток пожилыми людьми в возрасте 60 лет и старше.

Поскольку антихолинергические препараты работают системно и не могут предназначаться для какой-то одной области тела, соответственно, они уменьшают потливость по всему телу , даже в тех местах, где она не является проблемой. Это общее снижение потоотделения может вызвать риск перегрева, так как механизм охлаждения организма отключается.

Еще по теме: Какие таблетки применять от потливости

Таким образом, спортсменам и людям, работающим на открытом воздухе, необходимо использовать дополнительную защиту – следить за температурой тела, объемом потребляемой воды, нагрузками, не допуская никаких симптомов перегрева, таких как бледность кожных покровов, головокружение, мышечные спазмы, слабость, головная боль, тошнота.

Сейчас нередко назначают антихолинергические препараты в жидкой форме, удобной для детей, которые страдают от гипергидроза. В частности, FDA уже одобрила раствор

Антихолинергические препараты

Классические антагонисты мускариновых холинергических рецепторов (атропин и его аналоги) неизбирательны, т.е. блокируют все M-холинорецепторы независимо от их подтипа. В настоящее время выделяют два подтипа M-холинорецепторов (M1 и M2), различающиеся по плотности в различных органах. Синтезирован селективный (избирательный) блокатор M1-холинорецепторов - пирензепин (гастроцепин).

Неизбирательные антагонисты

Атропина сульфат вызывает блокаду M-холинорецепторов, делает их нечувствительными к ацетилхолину, образующемуся в области окончания постганглионарных парасимпатических (холинергических) нервов. Атропин уменьшает секрецию слюны, желудочных, бронхиальных, потовых желез, поджелудочной железы, вызывает тахикардию и снижает тонус гладкомышечных органов. T1/2 атропина составляет от 1 до 1,5 ч, поэтому требуется частое (каждые 2-3 ч) введение препарата.

Атропин показан при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, пилороспазме, холецистите, желчно-каменной болезни, спазме кишечника и мочевых путей, бронхоспазме.

Дозы атропина индивидуальны. Обычно применяют его в виде таблеток или порошка по 0,0005 г 1-2 раза в день, или по 5-10 капель 0,1% раствора перед едой 2-3 раза в день, или по 0,5-1,0 мл 0,1% раствора подкожно, внутримышечно, реже - внутривенно 2-3 раза в день в период обострения язвенной болезни двенадцатиперстной кишки и выраженном болевом синдроме.

Препарат нельзя назначать при глаукоме.

Близок по своим свойствам к атропину платифиллин, который в качестве спазмолитического средства нередко используется для фармакотерапии в виде таблеток по 5 мг или 0,2% р-ра.

Метацин относится к M-холиноблокаторам, в эффективности уступает атропину. Показан при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, спазмах гладкой мускулатуры кишечника.

Применяют его по 0,2 мг 1-3 раза в день или по 0,5-1,0 мл 0,1% раствора 2 раза в день. Метацин противопоказан при глаукоме.

Хлорозил является отечественным препаратом, превышающим эффект атропина по обезболивающему действию и проценту заживления язв. Его дозы составляют: 1 мл 0,1% 2 раза в день подкожно 6-8 дней, затем - в таблетках 0,002 г по 2 таблетки (0,004) 3-4 раза 2-3 недели. В сочетании с антацидами препарат более эффективен.

Пропантелин бромид (пробантин) относится к холинолитикам пролонгированного действия. Пробантин применяется по 15 мг 3 раза в день до еды.

Пропантелин бромид назначают при язвенной болезни, остром панкреатите, при проведении эндоскопии.

Препарат противопоказан при глаукоме, обструктивных заболеваниях желудочно-кишечного тракта и мочевых путей, тяжелом неспецифическом язвенном колите, рефлюкс-эзофагите и диафрагмальной грыже, миастении. Несмотря на подавление желудочной секреции, неселективные блокаторы M-холинорецепторов не имеют большого значения для лечения язвенной болезни. Это связано с тем, что они не тормозят секреторную функцию желудка в достаточной степени и уменьшают панкреатическую секрецию. Кроме того, антисекреторный эффект неизбирательных блокаторов M-холинорецепторов выражен лишь при назначении максимальных доз, что сопровождается побочными эффектами (сухость во рту, нарушения аккомодации, тахикардия, расстройства мочеиспускания) и препятствует их широкому назначению.

Блокаторы M-холинорецепторов нормализуют моторно-эвакуаторную функцию желудка и двенадцатиперстной кишки, с чем, вероятно, связан их анальгезирующий эффект. Показанием к их применению служит выраженная, особенно ночная, боль. Они могут также использоваться при синдроме Золлингера - Эллисона, обеспечивая в сочетании с блокаторами H2-рецепторов гистамина более выраженное торможение секреторной функции желудка, чем при использовании одних блокаторов H2-рецепторов гистамина.

Избирательные антагонисты M-холинорецепторов

В настоящее время признана теория о существовании двух подтипов мускариновых рецепторов (M1 и M2). Был синтезирован новый высокоселективный блокатор M1-рецепторов пирензепин (гастрозепин). По химическому строению гастрозепин представляет собой трициклическое соединение бензодиазепина. От типичных трициклических бензодиазепинов с нейротропной активностью он отличается относительно низкой липофильностью. В то же время препарат обладает хорошей гидрофильностью, что увеличивает полярность молекулы. Указанные физико-химические свойства гастрозепина определяют особенности его фармакокинетики: относительно низкую биодоступность, незначительное проникновение через гематоэнцефалический барьер, отсутствие выраженных межиндивидуальных колебаний в абсорбции, распределении и элиминации препарата, низкий уровень метаболизма в печени. Выделяется в основном с желчью. Гастрозепин не угнетает систему цитохрома P450, что позволяет применять его при хронических поражениях печени.

Эти особенности определяют однотипный характер клиренса гастрозепина у здоровых лиц. T1/2 равен около 10 ч, максимальная концентрация наблюдается через 2 ч, а в терапевтических границах его уровень сохраняется от 24 до 48 ч. У больных с язвенной болезнью имеется существенное различие по параметрам кинетики гастрозепина. В условиях патологии есть основания полагать, что может меняться как проницаемость клеточных мембран для гастрозепина, так и его физико-химические характеристики, которые во многом зависят от pH среды (растворимость, гидрофобность, фазовое распределение), что не может оказывать влияния на кинетические параметры препарата. При замедлении T1/2 гастрозепина могут развиваться побочные реакции: сухость во рту, нарушение аккомодации, сонливость в результате прогрессирующего повышения концентрации препарата в крови.

Он слабее, чем атропин, подавляет секрецию соляной кислоты (базальную и стимулированную), но не блокирует продукцию защитной слизи и ферментов, улучшает микроциркуляцию в слизистой желудка и двенадцатиперстной кишки, подавляет интрагастральный протеолиз, т.е. выступает как цитопротектор и не имеет тех побочных действий, как атропин (за исключением сухости во рту, послабления стула в ряде случаев).

Его можно применять у больных с глаукомой, аденомой простаты.

Интервал между терапевтической и токсической дозами широкий (побочные явления появляются в виде вестибулярных расстройств при пике концентрации 200 мг/мл и выше).

У больных язвенной болезнью и синдромом Золлингера - Эллисона препарат вначале лучше вводить внутримышечно или внутривенно по 10 мг 2 раза (утром, вечером) 7-8 дней и 1 таблетку в обед; затем по 1 таблетке 2 раза в день.

Если препарат назначается в таблетках, то по 1-2 таблетки утром и 2 таблетки вечером, а по стихании болей - 1 таблетка 2 раза перед едой - по 4-5 недель. Иногда используют препарат и более длительное время - 3-4 мес.

Метоклопрамид и сульпирид

Метоклопрамид (церукал, реглан) является дериватом ортопрокаинамида. Механизм действия препарата связан с блокадой допамин-рецепторов и подавлением высвобождения ацетилхолина. Препарат подавляет рвотный рефлекс, тошноту, икоту и моторную функцию желудка . На продукцию HCl и пепсина не влияет.

Препарат быстро и полностью всасывается в желудочно-кишечном тракте, его биоусвояемость составляет около 80%, через 1 ч после приема наблюдается пик концентрации в крови, где 40% препарата связано с белками, остальное количество - с форменными элементами. С мочой экскретируется 20% метоклопрамида в неизмененном виде, метаболиты его представлены сульфатированными соединениями и глюкуронидами. Почечный клиренс препарата равен 0,16 л/кг.ч, общий - 0,7 л/кг. T1/2 препарата составляет 3,5-5 ч и зависит от дозы препарата и способа его введения. Объем распределения равен 3 л/кг массы тела. У больных с почечной недостаточностью выведение препарата резко замедлено.

Метоклопрамид показан при рвоте различного происхождения, икоте, тошноте, комплексном лечении язвенной болезни, дискинезии органов брюшной полости, метеоризме. Используется как вспомогательное средство при рентгенодиагностических исследованиях.

Препарат принимают внутрь по 5-10 мг 2-3 раза в день до еды, внутримышечно или внутривенно вводят по 2 мл (10 мг) 2-3 раза в день.

Побочные действия в виде экстрапирамидных симптомов наблюдаются редко (1%), но часто у детей.

Вследствие усиленного пассажа лекарств через желудочно-кишечный тракт уменьшается всасывание ряда лекарств (дигоксин, окситетрациклин, фенацетин и т.д.).

Сульпирид (эглонил, догматил) близок по происхождению и фармакологическим свойствам метоклопрамиду, однако является селективным антагонистом допамин-рецепторов. Оказывает противорвотное действие, умеренный антисеротониновый эффект, обладает слабыми антидепрессивными (нейролептическим, тиолептическим и стимулирующим) свойствами.

Сульпирид применяется в психиатрии. При язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки его принимают внутрь по 100-300 мг/сут или по 2 мл 5% раствора 2 раза в день.

Среди побочных явлений наблюдаются пирамидные нарушения, возбуждение, нарушения сна, повышение артериального давления; нарушение менструаций, редко галакторея и гинекомастия вследствие усиления синтеза пролактина. Ускоряет половое созревание у детей, поэтому детям до 16 лет назначать не рекомендуется.

Сульпирид противопоказан при феохромоцитоме, выраженной артериальной гипертонии.