Дегенеративно дистрофические заболевания позвоночника классификация. Дегенеративно-дистрофические изменения поясничного отдела позвоночника: симптомы и лечение. Что собой представляет дистрофия позвоночника

Боли в спине возникают почти у каждого человека, а у 80% они появляются в связи с дегенеративно-дистрофическими заболеваниями в области позвоночника. Есть мнение, что разрушения костных тканей – это признак старости. Но сегодня дегенеративные заболевания позвоночника поражают и молодых. Основная причина – малоподвижный образ жизни. Разрушение тканей может происходить и по другим причинам.

Дегенерация представляет собой разрушение костных тканей, а дистрофия – нарушение обмена веществ в частях позвоночного столба. Таким образом, дегенеративно-дистрофические изменения – это обобщенное название патологий в области позвоночника.

ДДЗП обобщает все заболевания, которые обладают общими признаками и индивидуальными особенностями. Они способны развиваться одновременно или по отдельности. К ним относятся:­­

• Остеохондроз. Это медленный процесс истончения межпозвоночных дисков. Форма заболевания хроническая.
• Хондроз. Заболевание молодого поколения, которое создает большие нагрузки на позвоночный столб. В такой момент в позвоночнике образуются микротрещины, которые впоследствии приводят к разрушению костных тканей.
• Спондилез. При таком заболевании на позвонках появляются наросты, в результате позвоночник окостеневает и пациент не может свободно двигаться.
• Cпондилоартроз. При этой болезни поражается и разрушается межпозвоночный сустав, происходит истончение дисков и на позвонках возникают наросты. Оно сопровождается сильной болезненностью при любом движении.
• Межпозвоночная грыжа. Образуется в момент разрушения фиброзного кольца и выпячивания пульпозного ядра, в результате чего сдавливаются нервные корешки.

Все перечисленные дегенеративно-дистрофические изменения, происходящие в позвоночнике, могут возникать по разным причинам.

Позвоночник способен равномерно распределять нагрузку на опорно-двигательный аппарат. При правильной осанке и крепком мышечном корсете даже серьезное физическое напряжение не вызовет дегенеративных и дистрофических изменений, то есть не принесет вреда здоровью. Но современный человек ведет малоподвижный образ жизни, а у 80% людей позвоночный столб в течение дня находится в неправильном положении. Такое состояние ослабляет позвоночные связки и мышцы.

Часто болезни позвоночника возникают из-за изменений межпозвоночных дисков. Эти фиброзно-хрящевые образования выполняют серьезные функции, обеспечивая амортизацию и подвижность позвонков. Но при неактивном образе жизни или больших физических нагрузках диски истончаются, теряют влагу, и, наконец, разрушаются. Восстановление этих «деталей» позвоночника длится очень долго, и при любой травме происходит их дегенерация.

При истощенных дисках на позвонки ложится большая нагрузка. Внутрь поврежденных костей попадают соли, и происходит кальцификация. Чаще всего страдают позвонки пояснично-крестцового отдела позвоночника – самого уязвимого у современного мало двигающегося человека.

По данным врачей, у 30% людей среднего возраста наблюдаются дистрофические изменения позвоночника в поясничном отделе. Только 40 % пациентов, страдающих от болей в спине, обращается за помощью к врачу, осложняя течение болезни.

Заболевания позвоночника считаются хроническими. Их появление связано с рядом факторов:

• слабым кровообращением в любом участке межпозвоночного диска;
• нарушением обмена веществ;
• травмами позвоночных и двигательных сегментов;
• сильными нагрузками на опорно-двигательный аппарат.

В редких случаях проблемы появляются у женщин во время родовой нагрузки. Дегенеративные изменения поясничного отдела позвоночника могут произойти при занятиях спортом, резких поднятиях тяжестей, травмах и при воспалительных заболеваниях.

Существуют четкие признаки, которые помогают врачу поставить диагноз в случае дегенеративных заболеваний позвоночника.

Начальный симптом – болезненность в области спины, в различных ее участках. Боль может быть различного характера: тупая и острая, резкая и тянущая. Человек ощущает ограничение подвижности в некоторых участках спины. Больной скован, ему трудно и больно наклоняться и так вплоть до полной потери работоспособности.

Изменения грудного отдела позвоночника сопровождаются болевыми симптомами межреберных мышц, а иногда – онемением конечностей.

Сам процесс дегенеративно-дистрофического поражения позвоночника происходит медленно. С развитием болезни костная ткань начинает терять форму, связки – эластичность.

На самом первом этапе развития патологии человек может заметить изменение походки, снижение работоспособности, сильную утомляемость, болезненность в области спины.

Позвоночник – наша опора! При первых же признаках болезни пациенту рекомендуется обратиться к врачу и пройти обследование. Своевременное лечение позволит сохранить активность на долгие годы.

Диагностика ДДЗП

Для определения причины болезненных изменений врач проводит внешний осмотр и уточняет симптомы. Дает оценку общего состояния здоровья больного. Пациенту назначается рентгеновское обследование, которое покажет возможные нарушения в позвоночнике и дегенеративные изменения межпозвонковых дисков. Для детального изучения патологии может рекомендуется МРТ.

Лечение назначается только после полного обследования и определения причины дегенеративных и дистрофических изменений в телах позвонков. Каким оно будет, зависит от степени запущенности заболевания.

Главным образом, помощь пациенту направлена на снятие болезненности в области спины, замедлением дистрофических изменений. Больному также назначаются процедуры для укрепления мышечной ткани, восстановления хрящей и тканей костей, а также улучшения подвижности позвоночного столба.

В острый период болезни применяется вытяжение позвонков. Лечение начинается с медикаментозного способа. Когда диагностированы заболевания позвоночника, пациенту назначается медикаментозное лечение. Его задача – снять воспаление, параллельно избавив человека от боли. Врач, как правило, выписывает:

• анальгетики;
• нестероидные препараты;
• спазмолитики;
• седативные препараты;
• витамины группы В.

После того, как болевые и воспалительные признаки сняты, пациенту назначают физиотерапию. Для этого используются массажи, мануальная терапия, иглоукалывание, УВЧ и магнитотерапия. Эти методы помогают снять болевые симптомы, улучшить кровообращение в позвоночнике и вернуть позвонкам их естественное положение.

Если терапия не дает результата, а болезненность сопровождается и усиливается, проводится хирургическое вмешательство.

Добавим, что лечение изменений в области поясничного и крестцового отдела позвоночника должно быть комплексным. Оно включает правильное питание с добавлением в пищу большого количества витаминов и кальция. При соблюдении всех рекомендаций специалиста полное восстановление происходит в течение года.

Чтобы восстановить подвижность позвоночника, больному назначается специальный курс лечебной физкультуры. Каждому пациенту – индивидуально, в зависимости от области поражения позвоночника и общего состояния организма.

ЛФК помогает замедлить разрушительный процесс позвоночных тканей, восстановить кровообращение и правильную осанку, укрепить мышечный корсет и сохранить эластичность всех сегментов позвоночного столба, особенно это важно для шейного отдела позвоночника.

Профилактика заболеваний

Несмотря на то, что описанные дистрофические заболевания позвоночника лечатся, необходимо соблюдать определенные правила, которые помогут избежать болезни.

Конечно, предотвратить старение невозможно, но его можно замедлить. Для этого необходимо укреплять мышцы спины зарядкой. Чтобы избежать резких нагрузок на позвоночный столб, при вставании следует опираться сразу на обе ноги.

Не стоит горбить спину – выпрямитесь – это поможет сохранить осанку. Спите на удобном матраце. Берегитесь инфекционных заболеваний – не переохлаждайтесь и не стойте на сквозняке. Когда возникают первые признаки заболеваний, малейшие симптомы дистрофических изменений в позвоночнике – сразу к врачу! Важно быстро начать лечение и не допустить осложнения ДДЗП.

Болевой синдром в спине знаком многим людям. За этим часто стоят дегенеративно-. Это бич современных людей среднего возраста, которые ведут малоподвижный образ жизни. Постоянные статические положения тела оказывают большую нагрузку на хребет. А если у человека еще при этом имеются нарушения осанки и избыточный вес, то проблема только усугубляется.

Что это такое?

Столкнувшись с проблемами в функционировании скелета, далеко не все знают, что такое дегенеративно-дистрофические изменения позвоночника. Этот комбинированный термин подразумевает 2 процесса:

• дегенеративные изменения - это разрушение тканей позвоночника;
• дистрофия - нарушение клеточного метаболизма, ведущее к структурным дефектам.

Это значит, что на фоне таких деструктивных изменений в будущем могут возникнуть такие патологии, как грыжи (смещение части деформированного межпозвонкового диска), трещины, защемление нервных окончаний (компрессия), скованность в движениях, частичная потеря трудоспособности. А в запущенных стадиях даже может развиться полная инвалидность.

Виды патологий

Дегенеративные (ДДЗП) - они диагностируются преимущественно в области межпозвонковых дисков. Реже данный процесс затрагивает фасеточные суставы и еще более редко - позвонковые тела. В основе дегенеративно-дистрофического поражения диска может лежать первичное разрушение желатинозного (центральная часть пульпозного) ядра.

Но большинство форм ДДЗП возникает на фоне отсутствия пропорции между желатинозным ядром, сохранившим свое нормальное внутреннее давление, и другими элементами фиброзно-хрящевого образования, подвергшихся разрушительному процессу и утративших способность сопротивляться стандартному влиянию ядра.

Кроме того, выделяют еще такие виды деструктивных изменений:

• патология периферической части и передних/задних продольных соединений позвоночника;
• первичная патология гиалинового хряща и фиброзного кольца;
• обызвествление (отложение солей кальция в любых мягких тканях или органах, в которых соли в нерастворённом состоянии содержаться не должны) диска и остеодистрофический процесс с преимущественным поражением связочной системы поясничной области позвоночника.

Дегенеративно-дистрофические поражения могут протекать изолированно, а могут сочетаться различным образом.

Причины появления

Дистрофические изменения позвоночника могут быть спровоцированы такими причинами:

Позвоночник подвержен процессу дегенерации не только у стариков, но в современном мире с ним все чаще сталкивается молодежь.

Симптомы

Характерные признаки дегенеративно-дистрофических изменений:

1. боль ноющего характера с различной локализацией в спине, которая усиливается во время продолжительного статического положения или во время наклонов. По ночам она, как правило, стихает.
2. Могут появляться ягодичные боли, которые иррадиируют в одну или обе конечности. Кроме того, появляется онемение и покалывание.
3. Появляется скованность движений, уменьшается подвижность в разных сегментах спины.
4. Дегенеративные процессы в грудном отделе позвоночника приводят к межреберной невралгии и снижению чувствительности конечностей.
5. Если дегенеративный процесс затрагивает пояснично-крестцовый отдел, то эта область отекает и краснеет. Возникают функциональные нарушения работы тазовых органов.
6. Пациенты с дегенеративными изменениями позвоночника часто жалуются на общую слабость и быструю утомляемость.
7. На фоне скелетных дегенеративных процессов у человека может нарушаться походка.

Если при наличии симптомов не предпринять соответствующих мер, то дегенеративный процесс будет прогрессировать.

На фоне этого возникают смещения, грыжа диска, искривление позвоночника бокового характера. В более тяжелых случаях происходит корешковая компрессия и нарушение кровообращения, которые приводят к полному или частичному параличу конечностей, а также нарушению спинномозгового кровообращения.

Список заболеваний

Дистрофические изменения позвоночника принято делить на 3 основных заболевания:

1. остеохондроз. Если не оказывать своевременную помощь, то на фоне изменения высоты межпозвоночного диска может существенно сократиться дистанция между структурными единицами позвоночного столба. При остеохондрозе повышается трение между сегментами позвоночника, что способствует развитию более серьёзных осложнений.
2. суставов. Это воспалительное заболевание, которое ограничивает подвижность позвоночника.
3. Спондилез. Для этого заболевания свойственно формирование по краям тел позвонков остеофитов (костных наростов).

Какое именно заболевание поразило хребет и привело к нарушению работы опорного органа, способен определить только опытный специалист после физикального осмотра и инструментальных обследований.

Видео

Дегенеративные заболевания позвоночника

Методы терапии

Лечение дегенеративно-дистрофических изменений позвоночника преследует 2 основные задачи - купирование боли и предотвращение дальнейших деструктивных процессов. Терапия включает такие шаги:

1. медикаментозное лечение, которое преследует задачи - устранить болевой синдром и восстановить позвоночные ткани.
2. Ношение специального медицинского ортопедического пояса из воздухопроницаемой, эластичной ткани со специальными ребрами жесткости и стягивающими ремнями, а иногда постельный режим.
3. Физиотерапевтические мероприятия. Положительный результат достигается путем оказания воздействия непосредственно на очаг поражения.
4. Лечебная физкультура.
5. Мануальная терапия.

Если боли в спине слишком выражены, а состояние характеризуется запущенными деструктивными процессами в позвоночнике, то может даже понадобиться хирургическое вмешательство.

Медикаменты

Дистрофия позвоночника вызывает серьезные болезненные ощущения, поэтому пациентам назначаются нестероидные противовоспалительные препараты. Их принимают перорально, парентерально, ректально или наносят местно на проблемные отделы позвоночника. Иногда для купирования сильного болевого синдрома могут назначаться новокаиновые блокады.

Отдельное место в медикаментозном лечении занимает прием хондропротекторов. Такие лекарственные средства способствуют регенерации хрящевой ткани, а также снижают болевые ощущения. Однако они эффективны только на ранней стадии патологического процесса.

Физиотерапия

Дегенеративное изменение позвоночника приводит к нарушению его функциональных возможностей. Задумываясь о том, как лечить данную патологию, пациент может столкнуться с большим выбором физиотерапевтических процедур.

Наиболее популярные:

Также для лечения деструктивных патологий широко применяются водные ресурсы (бальнеотерапия).

Лечебная физкультура

Лечение дегенеративных заболеваний позвоночника не обходится без ЛФК. Однако следует помнить, что упражнения, как правило, выполняют в период ремиссии. Перед началом самостоятельных занятий необходимо проконсультироваться с врачом и согласовать с ним комплекс упражнений. Во время тренировок все движения должны быть плавными и без чрезмерных нагрузок на позвоночник.

Массаж

Дегенеративные изменения межпозвоночных дисков также требуют качественных сеансов массажа. Продолжительность первых процедур лечебного массажа не должна превышать 7 минут. Последующие сеансы можно увеличить до 12 мин. При этом пациенту не должно быть сильно больно, после сеанса он не должен чувствовать чрезмерную усталость или испытывать нарушение чувствительности кожных покровов.

Хирургическое вмешательство

Дистрофические изменения в телах позвонков в отдельных случаях требуют хирургического вмешательства. Как правило, это происходит, когда заболевание уже слишком запущено, быстро прогрессирует, а также имеет богатую неврологическую симптоматику. Если выраженный болевой синдром не удается купировать проверенными методами, то единственно верным решением может стать операция.

Профилактика

Чтобы дегенеративно-дистрофическое заболевание позвоночника не возникало и не прогрессировало,

Что такое ДДЗП? Дегенеративно-дистрофические заболевания позвоночника – это заболевания периферических участков нервной системы, относящееся к группе самых известных хронических патологий человека, которое способно не раз повторяться.

Большая часть населения сталкивается с такой проблемой как боль в спине. Этот симптом в основном встречается у людей после 30 лет. Заболевания позвоночника часто приводят к потере работоспособности, а вовремя не вылеченная патология – к инвалидности. Поэтому, затягивать с походом к врачу не стоит.

Опорно-двигательный аппарат постоянно ощущает разные нагрузки на позвоночный столб. Постепенно под влиянием некоторых факторов образуются патологические процессы, содержащие дегенеративно-дистрофическую природу. Зачастую они захватывают поясничную, шейную часть позвоночника. Эти отделы испытывают наиболее сильные нагрузки.

Дегенеративная болезнь не локализуется лишь позвоночником, отклонения могут быть заметны и на иных участках тела, органах. В этом случае болезненное течение становится системным. Болезнь позвоночника подразумевает:

• остеохондроз;
• спондилез;
• межпозвонковая грыжа;
• спондилоартроз.

Определить сразу конкретный диагноз бывает сложно, т.к. патологический процесс захватывает всякие структуры хребта.

Причина заболевания

Что такое дегенеративно-дистрофический недуг, из-за чего он возникает? ДДЗП – патология, которая продолжается годами, образующие в организме человека изменения оказываются непоправимыми. Поэтому основательно вылечить их не всегда удается.

Малоподвижный образ жизни у водителей, офисных работников часто приводит к нарушению позвоночного столба. Возникнуть дегенеративно-дистрофическое заболевание позвоночника способно вследствие следующих причин:

• регулярные тяжелые нагрузки;
• неправильное питание;
• наследственность;
• изменения, происходящие с возрастом;
• пережитые травмы;
• плохая физическая интенсивность;
• воспалительные патологии.

Вышеперечисленные факторы часто провоцируют дегенеративно-дистрофические отклонения не только тела позвонков, но и также межпозвонковых дисков. Позвонки в свою очередь меняются и мало эластичными оказываются межпозвоночные диски.

Из-за дегенеративного течения диски расходуют влагу, образуя разрывы или трещинки, что в дальнейшем сводит к образованию грыж. Затем появляется нарушение незначительных суставов позвоночного столба с образованием артрозных изменений. Под влиянием тяжелых перегрузок в позвонках активизируются остеофиты (излишний синтез костной ткани). Далее происходит снижение подвижности, что способствует переменам в мышечно-связочных структурах.

Лишь ликвидировав причину, возможно достичь уменьшения частоты болезней позвоночника у пациентов не преклонного возраста.

Симптомы

Симптоматика ДДЗП достаточно разнообразна. Вызвано это совокупностью структур, завлеченных в болезненный процесс, а также связью позвоночного хребта с функциональной интенсивностью др. органов, участков тела.

Главным симптомом у человека, страдающим дегенеративной патологией является боль, которая возникает не на первой стадии развития.

Болевой синдром может быть:

• постоянный или повторяющийся;
• интенсивный, не сильный, терпимый;
• короткий или долгий;
• пульсирующий, ноющий, постреливающий.

Размещение патологического процесса выявляет доминирующее купирование боли. Чаще всего наблюдаются нарушения поясничного, шейного отдела. Боль может быть, как позвоночная, так и в районе живота, головы, надплечий. Симптомы сильнее ощущаются при различных движениях (наклонах).

ДДЗП шейного отдела позвоночника

При ДДЗП шейного отдела позвоночника образуются особые комплексы симптомов, которые разделяются на:

1. . Он образуется при давлении в спинальных нервах корешков. Возникают боли, характерность их состоит от того, какие именно корешки испытали сжатие. Боли эти часто проходят от плеча к пальцам рук, возможно их покалывание. Боли жгучие, режущие. Побуждаются не сильными физическими перегрузками, поворотом головы, кашлем, чиханием.
2. Вегетативно-дистрофический. Выражается этот синдром своеобразно, поскольку появляется из-за нарушений вегетативных волокон, провоцируя симпаталгию. Увеличиваются боли при нажатии на сухожилия, связки, здесь располагаются наиболее вегетативные окончания. Еле подвижными делаются суставы, происходит расстройство чувствительности, остеопороз, гипотермия, возможны отложения солей.
3. Цервикальная дискалгия. В области шеи и затылка выявляются заметные прострелы. Мышцы шеи натужны и поворот головы делается с трудом. Шейные мускулы сильно напряжены. Наклоняя голову появляется хруст. Лордоз практически не заметен, голова приобретает нестандартное положение (нагнута в болезненную сторону).
4. Спинальный синдром наблюдается достаточно нечасто, появляется вследствие расстраивания вещества спинного мозга. Симптомы похожи на иные патологии (например, боковой амиотрофический склероз). Болезнь протекает очень тяжело.
5. Синдром передней лестничной мышцы. Боль образуется в предплечье, по внутренней плоскости плеча. Расширяется в область грудной клетки. Возможен гипертонус шейных мышц. Повреждается вазомоторная обеспеченность, которая проявляется холодностью конечностей, посинением, может теряться пульс в случае возведения руки, а также наклоном головы в тот самый бок.
6. Синдром позвоночной артерии. Способен появиться из-за шейного остеохондроза или после травмы. Больной чувствует постоянные боли в голове, в районе затылка, висков, темя. Возможна тошнота, помрачнение в глазах, головокружение.
7. Плече-лопаточный периартрит. Боль тянется с шеи на руку или же на плечевой пояс. Тянущие боли больше беспокоят в ночное время. В последствии может быть мышечная атрофия.

Симптомы поясничного отдела

Дегенеративные заболевания позвоночника разрушают поясничный отдел. Боль может локализоваться в пояснице и отдавать на ногу или исключительно быть в ноге. Ноющие боли увеличиваются при резких поворотах, долгом нахождении в одной позе, но в горизонтальном положении она снижается.

Расстройство функций внутренних органов

Вследствие дегенеративного заболевания нарушается и работа внутренних органов. При повреждении шейного отдела возможно нарушение деятельности щитовидной железы. Болезни поясничного отдела могут являться причиной неполадок тазовых органов (непроизвольное выделение мочи, дефекации, половые расстройства).

Иногда симптомы позвоночника способны как бы подражать патологии внутренних органов. Это объясняется тем, что боли могут возникать в любых частях тела. При остеохондрозе различают несколько синдромов:

• кардиальный;
• цефалгический;
• абдоминальный.

Если дегенеративная болезнь протекает долго, то происходит обострение хронических патологий внутренних органов.

Последствия

Дегенеративное заболевание носит хроническое и усиливающее направление. Со временем оно наиболее заметно, создает пациентам много неприятностей. С помощью повреждения жизнестойкости структур в районе поясницы и шеи отмечается малоустойчивость позвоночного столба.

При , а также грыж больших размеров, которые переходят в спинномозговой канал, часто возникают проводниковые разлады. Вид их обусловливается степенью расположения, влияния болезненного процесса.

Диагностика

Распознается дегенеративно-дистрофическая болезнь позвоночника первым делом с осмотра врачом. Пациент рассказывает все симптомы, в каком месте появляется боль и какая. Врач выясняет имелись ли травмы спины, сопровождающие патологии.

Специалист ощупывает околопозвоночные мышцы, так можно заметить выпадение позвонков и есть ли напряжение мышц.

Проводится анализ крови для определения возможных инфекций в организме. Также возможно проведение:

• рентгенографии;
• компьютерную томографию;
• ЭНМГ.

Лечение

Лечение дегенеративно-дистрофического поражения позвоночника устремлено на удалении боли, снятии воспаления, а также:

• уменьшить распадение хряща;
• устранить боль;
• снизить сжатие позвонков;
• нормализовать кровообращение мягких тканей;
• помочь больному вернуть нормальную подвижность.

Медикаментозное лечение

Лекарственные препараты при болезни ДДЗП иногда приходится принимать довольно долго. Для лечения понадобятся:

• Миорелаксанты (Мидокалм);
• Нестероидные средства противовоспалительного действия (Тексамен, Диклофенак, Ибупрофен);
• Анальгетики (Баралгин);
• Хондропротекторы (Хондроксид);
• Стероидные (Гидрокортизон, Дексаметазон);
• Противосудорожные (Габапентин, Карбамазепин);
• Витамины групп В;
• для сосудов (Солкосерил).

При обострении патологии хорошо делать уколы, когда состояние нормализуется можно принимать таблетки. Назначить лечение должен обязательно врач, самолечение способно усугубить ситуацию.

Физиотерапия

Дистрофическое поражение позвоночника подразумевает кроме лекарственных препаратов использование ортопедических корсетов (они способны уменьшить боль). Если нарушается ШОП (шейный отдел), тогда применяют (оказывает согревание, уменьшает движение шеи, сокращает спазмирование мышц, воспроизводит нарушенные структуры).

Физиотерапия нормализует кровообращение, расслабляет мышцы, помогает скорейшему выздоровлению. При возникновении остеохондроза или иных дегенеративных патологий можно использовать такие способы:

• магнитотерапия;
• лечение при помощи лазера;
• рефлексотерапия;
• электрофорез;

Такие процедуры хорошо влияют на организм, налаживаются обменные процессы, нормализуется состояние больного.

Массажи

Лечить позвоночник можно массажами. Они выполняются уже тогда, когда болезненные симптомы уменьшились. Классический массаж производит разминающие действия, поглаживающие, растирающие, вибрирующие. У каждого человека лечение массажами происходит индивидуально в зависимости от тяжести болезни. Например, массаж шейного участка должен делать врач.

Массажи помогают расслабить мышцы, восстановить кровоток, еще имеют тонизирующее действие.

Однако, если долгий период дегенеративно-дистрофическая патология не проходит с помощью консервативного лечения, тогда может понадобиться оперативное вмешательство.

Поэтому, чтобы избежать дегенеративных болезней позвоночника нужно вести здоровый образ жизни, при сидячей работе постоянно делать упражнения и укреплять мышцы. Спина должна находиться всегда в тепле и ни в коем случае не переохлаждаться.

Люди привыкли уже винить остеохондроз во всех бедах шейного отдела, и это заболевание и впрямь продолжает оставаться краеугольным камнем всех проблем ОДС. Но бывает, что причиной боли могут быть деформирующий сколиоз, воспалительный миозит, остеомиелит и иные недуги, прямо не относящиеся к хрящевой дистрофии. И всё же, придя к врачу, можно быть почти на 90% быть уверенным, что он обнаружит дегенеративно-дистрофические изменения шейного отдела позвоночника. Итак, что это за диагноз, и можно ли считать, что такое врачебное заключение означает неизбежно остеохондроз?

До того момента, пока в руках специалиста нет рентгеновского снимка шейного отдела, любая диагностика является предварительной. И хотя остеохондроз — это основополагающее дегенеративно-дистрофическое заболевание позвоночника (ДДЗП, ДДЗ), помимо него, существуют еще и такие, часто диагностируемые патологии:

• cпондилоартроз;
• унковертебральный артроз;
• шейная межпозвонковая грыжа;
• спондилез;
• спондилолистез;
• стеноз стенок позвоночного канала:
• Врожденные аномалии.

В основе всех этих болезней лежат приобретенные или врожденные изменения, происходящие в подвижных и полуподвижных соединениях позвоночника — его суставах и МПД (межпозвоночных дисках).

Отчего начинаются ДДЗП

В последнее время возрастная теория уже не превалирует, так как он поражает отделы позвоночника, особенно шейный, у совсем молодых людей.

Причины развития ДДЗ разнообразны, к ним можно отнести:

• нарушения костного метаболизма;
• аномалии костеобразования, например, сращение позвонков, спондилолиз (незаращение дужек)
• недостаток необходимых для хрящевой ткани элементов, таких как коллаген и хондроитинсульфат;
• наследственная предрасположенность;
• сопутствующие болезни (спондилоартрит, ревматоидный артрит, травмы).

Факторы, предрасполагающие к ДДЗ, вплотную связаны с образом современной жизни:

гиподинамией, непродуманным пищевым рационом, постоянным переутомлением, стрессами и т. д.

Как проявляется ДДЗП шейного отдела позвоночника

Клиника подобных болезней очень обширна и затрагивает не только позвоночник — по периферической нервной системе, связанной с позвоночными нервами, она распространяется на другие члены тела и органы, порождая ложные симптомы и ставя в тупик порой даже врачей.

Отдаленные (иррадиирующие) боли

Боль при шейной дистрофии может отдавать:

• в плечевую/лопаточную области, как при плечелопаточном периартрите;
• в область крепления плечевых мышц, как при эпикондилите;
• боковую шейную поверхность и плечо (лестничный синдром);
• локальную область головы (темя, затылок, висок, надбровная дуга) и т. д.

Синдром позвоночной артерии

Головная боль при ДДЗП шейного отдела позвоночника специфическая:

Она возникает внезапно как сильный спазматический прострел с одной стороны, при котором может ощущаться пульсация в зоне позвоночной артерии на уровне первых шейных позвонков.

Следующие симптомы способны напугать:

• головокружения с приступами тошноты;
• нарушение равновесия и координации, внезапные падения;
• шум в ушах, ухудшение слуха;
• плавающие в зрительном поле предметы, туманность зрения и др.

Пациент может и не догадываться, что у него синдром позвоночной артерии — спутник позднего дистрофического процесса в шее.

Диэнцефальный синдром

Дистрофические изменения позвоночника, происходящие в шейном отделе, затрагивают симпатические и парасимпатические нервы, порождая диэнцефальный синдром или вегетососудистую дистонию (ВСД). Она определяется такими симптомами:

• Резкая смена ощущения климатического комфорта (человек то мерзнет, то ему жарко).
• Увеличение потливости, причем пот выделяется, даже когда холодно.
• Скачки давления на 30 — 50 единиц за короткий промежуток (давление более привязано к психологическому состоянию: стоит успокоиться, и оно падает).
• Учащение пульса.
• Бессонница, тревожное, особенно ночью, состояние.
• Депрессия.

Шейно-грудной остеохондроз

Остеохондроз шейного отдела часто называют шейно-грудным. Это связано с тем, что дегенеративный процесс всегда поражает переходные позвоночные сектора, и в шейном остеохондрозе неизбежно возникают признаки дегенеративно-дистрофических изменений грудного отдела позвоночника. Поэтому неудивительно, что на фоне привычных симптомов ДДЗ шеи у пациента начинаются вдруг грудные, межреберные боли, проблемы с дыханием. Это также ложная симптоматика, которая приводит больного к самостоятельному приему бесполезных сердечных, бронхолитических, противоастматических средств.

Грудной остеохондроз развивается медленно, в силу анатомии грудной клетки и грудных позвонков, и способен привести к многочисленным соматическим болезням. Деформация грудной клетки нарушает положение и работу сердца и легких, сказываясь на ритмике сердечных сокращений, уменьшая дыхательный объем.

Как отличить все ДДЗП друг от друга

Как понять, какое именно дегенеративные процессы из приведенного выше списка развивается в позвоночнике?

Удивительно, но почти все эти заболевания (кроме спондилолистеза и врожденных аномалий) — это одна и та же болезнь, но на различных стадиях и в различных местах скелетно-мышечной системы). Выходит, все дегенеративные заболевания позвоночника — это остеохондроз? И да, и нет.

Да, потому что суть у них одинакова — разрушение хряща. Нет, потому что в мировой современной ортопедии спорное отношение к названиям дегенеративных процессов:

1. Остеохондроз нашими отечественными и английским ортопедами относится непосредственно к дискам.
2. В США термина «остеохондроз» нет вовсе, а есть только «грыжа».
3. В международной классификации МКБ-10 вообще-то такое заболевание есть, но в зашифрованном виде, как вид дорсопатии:

• Остеохондроз считается видом деформирующей дорсопатии, при этом взрослый и ювенильный остеохондроз выделен в отдельные группы.
• Дископатия (поражение диска с радикулопатией или миелопатией) находится вообще в разделе «другие дорсопатии». (Расшифровка «дископатии» — грыжа").

Это порождает путаницу в терминах при диагностике, так как часть врачей уже перешла на новую классификацию, а часть — нет.

Давайте расшифруем, что значат остальные термины в приведенном списке дегенеративно-дистрофических изменений позвоночника относительно шейного отдела.

Спондилоартроз шейного отдела

Самый частый дегенеративный процесс шейного отдела — артроз позвонковых суставов. Собственно, и остеохондроз — это артроз, ведь межпозвоночные диски являются полуподвижными суставами, соединяющими позвонки. Поэтому любые дистрофические процессы позвоночника, разрушающие как суставы, так и диски, можно обобщенно называть и артрозом, и остеохондрозом.

Артроз обычно является системным заболеванием, поэтому если он начался в дисках, то одновременно идет и в суставах. Это объясняет частые боли при дегенеративно-дистрофических изменениях грудного отдела позвоночника: в грудном отделе самое большое из всех отделов количество суставов (помимо позвонковых, сюда входят суставы 12 пар ребер). Поэтому ДДЗ грудного отдела правильней называть артрозом, а не остеохондрозом.

Характерные признаки шейного артроза:

• боль, связанная с движением или с пальпацией позвонков;
• хруст при движении шеей;
• укрупнение суставов, отечность кожных покровов над суставом;
• сужение межсуставной щели, разрушение хряща;
• разрастание остеофитов;
• сращение позвонков и суставов.

При артрозе дистрофии и дегенерации подвергаются и периартикулярные ткани (мышцы, сухожилия, связки, суставные и сухожильные сумки и т. д.).

Параллельно артрозу самого сустава в околосуставных тканях начинаются:

• синовит;
• фиброз мышц, связок и сухожилий,
• тендинит и др.

При синовите и тендините идет повышенное выделение синовии, что приводит к отечности, покраснению кожи, повышению температуры.

При фиброзе структура мышечно-связочного аппарата изменяется:

• ткани становятся малоэластичными и твердыми;
• связки и сухожилия кальцинируются и укорачиваются (развивается контрактура).

Унковертебральный артроз

Когда артроз развивается в боковых суставных отростках первого-шестого шейных позвонков, он называется унковертебральным.

При унковертебральном артрозе симптоматика более угрожающая, так как в поперечных отростках шейных позвонков, кроме нервов, проходят генеральные сосуды, снабжающие головной мозг кровью — позвоночные артерии. Когда отверстия в позвонках в результате деформации или разрастания остеофитов в поздней стадии артроза сужаются настолько, что входят в контакт с нервно-сосудистой ветвью, начинаются:

1. Острые боли при самых малейших движениях, отдающие в разнообразные места — классическая картина корешкового синдрома, описанного выше.
2. Прострелы головной боли, головокружения, симптомы ишемии (помутнение сознания, провалы в памяти, снижение умственных способностей, глухота, снижение зрения и т. д).
3. Ишемические симптомы, напрямую связанные с кровотоком: сплющенная в боковом канале артерия пропускает меньший объем крови, и нервные клетки мозга, не получая питание, угнетаются и постепенно атрофируются.
4. Внезапные головокружения по типу «вертиго», потеря равновесия и координации движений вызываются вестибулярного-стволовым синдромом — нарушением работы вестибулярного аппарата из-за ишемии артерии.

Унковертебральный артроз не развивается сам по себе, он идет параллельно системному спондилоартрозу и является его поздней стадией.

Шейная межпозвоночная грыжа

Это дегенеративно-дистрофическое изменение позвоночника является также поздней стадией артроза, но в межпозвоночном диске. Шейный канал узок, поэтому появление здесь, особенно задненаправленной (дорзальной) может стать критической ситуацией. Если и нужно исследовать позвоночник на предмет наличия грыжи, то в первую очередь здесь. Еще одно опасное сужение — 4-й — 5-й позвонки поясничного отдела позвоночника и первый крестцовый. Однако большинство грыж, в шейном отделе и в пояснице не ощущается никак из-за того, что они расположены вдали от позвоночного нерва. Порой возникает вопиющая ситуация, когда пациенту удаляют шейную грыжу просто на всякий случай, проводя далеко небезопасную операцию, а потом выясняется, что причиной боли была не грыжа, а спондилоартроз.

Стеноз позвоночного канала шейного отдела

Стенозом называют анатомическое сужение канала, которое может быть таким от природы (врожденное сужение), или возникшим в результате дегенеративно-дистрофических изменений позвоночника (грыжа, спондилоартроз, остеофиты). Условно в позвоночнике выделяют три вида каналов:

• центральный, вместилище спинного мозга;
• боковой, образованный поперечными отростками;
• канал позвоночной артерии шейного отдела.

Стеноз приобретенный является поздней стадией ДДЗ позвоночника. В зависимости от локализации, он порождает три вида синдрома:

1. Центральный стеноз порождает корешковый синдром и ишемический синдром спинного мозга.
2. Стеноз фораминального отверстия — корешковый синдром.
3. Стеноз канала позвоночной артерии — корешковый синдром и синдром позвоночной артерии (ишемию артерии).

Ишемия спинного мозга и позвоночной артерии представляют наивысшую опасность ДДЗП шейного отдела. Симптомы при ишемии мозга связаны с конкретной парой нервных корешков, выходящих из сегмента спинного мозга, подвергаемого компрессии

Компрессия спинного мозга шейного отдела приводит:

• к параличу дыхания;
• параличу всех конечностей в результате нарушения двигательных путей проводимости;
• нарушениям мочевыделительной системы;
• другим симптомам миелопатии.

Спондилёз шейного отдела — поздняя стадия ДДЗ

Это дегенеративно-дистрофическое заболевание позвоночника означает конечную остановку всякого ДДЗП, буквально означая: «Все, приехали!» Если до этого момента, еще возможно что-то сделать по восстановлению свойств хрящей (по крайней мере кто-то еще что-то обещает), возобновлению подвижности и пр., то после постановки этого диагноза нужно свыкнуться с мыслью, что шея теперь — неподвижное соединение, и чтобы повернуть ее, придется поворачивается всем туловищем.

Спондилёз — это:

• полностью разрушенные хрящи;
• зацементированные связки;
• краеугольные остеофиты;
• сросшиеся в один массив позвонки и суставы.

Спондилёз — компенсационная средство природы для предотвращения нарушения стабильности позвоночника на поздних стадиях дегенеративно-дистрофических процессов.

Подобное возникает также и при спондилоартрите (болезни Бехтерева). Однако болезнь Бехтерева начинается не с шейного, а поясничного отдела позвоночника.

Спондилолистез шейного отдела позвоночника

Спондилолистез при дистрофическом процессе может произойти при соскальзывании или вылете межпозвоночного диска. Поврежденный протрузией или грыжей диск смещается вперед либо в центральный канал. Однако это происходит довольно редко и, в основном, при нагрузках или травме.

Чаще является результатом спондилолиза — врожденного дефекта костеобразования, при этом дужки ламинарной дуги позвонка не сращиваются до конца.

В патологическом сегменте возникает искривление, стабильность всего отдела нарушается.

Спондилолистез приводит к нарушению биомеханики всего позвоночника, так как в других отделах для сохранения стабильности начинаются компенсационный сколиоз.

Спондилолистез шейного отдела новорожденных обычно связан с травмой при рождении (вывихами и подвывихами суставов).

Врожденные аномалии шейного отдела

Шейных аномалий много, львиная их доля расположена в области краниовертебрального перехода — соединении позвоночника и черепа. Одно из них — сращение (ассимиляция) атлантам с затылочной кости.

Еще одна аномалия — синдром Клиппеля-Файля:

У новорожденного короткая шея по причине меньшего количества позвонков либо из-за наличия синостоза (неподвижного соединения между позвонками)

Эти две патологии приводят к затрудненному движению тела, миофасциальному синдрому в шейном отделе, к головным болям и другим симптомам.

Другая аномалия противоположна по сути:

Первый позвонковый сектор С1 — С2 ослаблен из-за неполного сращения дужек, в результате чего возникают симптомы:

• Ребенку трудно держать голову прямо.
• Из-за гипермобильности суставов часто происходят вывихи шеи.
• Развивается шейный сколиоз и нестабильность шейного отдела.

Лечение ДДЗП шейного отдела

Общую единую схему лечения для всех ДДЗП можно дать только в стадии обострения корешкового, ишемического или вегетативного синдрома.

Лечимся при синдромах

• При корешковых болях предписывается несколько дней покоя и прием нестероидных противовоспалительных медикаментов: диклофенак, кетанол, мовалис, нимесил и пр. НПВС сегодня очень много, и появляются все время новые лекарства, более дорогие и, по рекламе, менее вредные. Но надо знать, что даже НПВС последнего поколения всё равно наносят удар по слизистой желудка и кишечника, в какой бы форме они не принимались. Поэтому покупать ли современное дорогое лекарство или обойтись дешевым диклофенаком, принципиально важного значения не имеет. Прием всех абсолютно лекарств такого рода нужно сочетать с протекторами ЖКТ, например, омепразолом.
• Если артроз сопровождается синовитом и отечностью, назначаются глюкокортикостероиды (ГКС), которые также принимаются с большой осторожностью и не более 3 — 5 дней.
• Прием таких препаратов, как мидокалм, баклофен, сирлалуд ослабляют тонус мышц, боль и симптомы сосудистой ишемии.
• Мягкое, безвредное, обезболивающее и восстанавливающее действие на костно-мышечную и нервную систему оказывают витамины группы В.
• Ишемия сосудов ДДЗП шейного отдела лечится сосудорасширяющими и сосудо-восстанавливающими средствами, а также препаратами, активизирующими мозговую деятельность.
• Ишемия спинного мозга бывает при грыже или стенозе. Как правило, это случается при достижении критических стадий течения данных болезней, при которых необходима операция.
• Унковертебральный артроз также требует оперативного вмешательства, в случае критического сужения канала, образованного суставными отростками шейных позвонков.
• Вегетососудистую дистонию лечат седативными средствами, транквилизаторами, физиотерапией, фитотерапией.

ЛЕКЦИЯ №

по военной травматология и ортопедии

на тему: «Дегенеративно-дистрофические заболевания позвоночника»

для клинических ординаторов, слушателей I и VI факультетов

ЛИТЕРАТУРА

а) Использованная при подготовке текста лекции:

1. Абелева Г.М. Хирургическое лечение остеохондроза поясничного отдела позвоночника // Сборник СПб НИИТО "остеохондрозы и пограничные состояния". Санкт-Петербург -1993- 105-119.

2. Антипко Л.Э. Стеноз позвоночного канала. - Воронеж, - 2001.- 272 с.

3. Берснев В.П., Давыдов Е.А., Кондаков Е.Н. Хирургия позвоночника, спинного мозга и периферических нервов. Санкт-Петербург- 1998- 368 с.

4. Васильева Л.Ф. Мануальная диагностика и терапия (клиническая биомеханика и патобиомеханика). Руководство для врачей, Санкт-Пктербург: ИКФ «Фолиант», 1999. – 400 с.

5. Гэлли Р.Л., Спайт Д.У., Симон Р.Р. Неотложная ортопедия: позвоночник. Москва, «Медицина», 1995.

6. Никитин Г.Д., Салдун Г.П., Корнилов Н.В., Коваленко К.Н., Рак А.В., Тиходеев С.А., Михайлов С.А. Костная и металлическая фиксация позвоночника при заболеваниях, травмах и их последствиях. Санкт-Петербург -1998- 448 с.

7. Холин А.В., Макаров А.Ю., Мазуркевич Е.А. Магнитная резонансная томография позвоночника и спинного мозга. Санкт-Петербург- 1995-132 с.

8. Цивьян Я.Л. Хирургия позвоночника, Новосибирск, 1993.

9. Юмашев Г.С., Фурман М.Е. Остеохондрозы позвоночника. М.: Медицина, 1984. - 384 с.

10. Elzayat S.G., Faanaos.C, Elzayat I.M. Failed Back Surgery: A Prospective Study // J. Neurol. Orthop. Med. Surg.- 1995. - №16. - p.165 – 166.

11. Hijikata S. Percutaneous nucleotomy // Clin. Orthop. -1989. -N238. -p. 9-23.

12. Kaech D.L. Lumbar Disc Herniation, Spinal Stenosis and Segmental Instability: Role of Diagnostic Imaging // Rivista di Neuroradiologia. - 1995. - №8. - p. 99 – 109.

13. Zdeblick T. A. The treatment of degenerative lumbar disorders. A critical review of the literature// Spine. - 1995. - Dec 15- p. 126-137.

НАГЛЯДНЫЕ ПОСОБИЯ

1. Мультимедийная презентация

ТЕХНИЧЕСКИЕ СРЕДСТВА ОБУЧЕНИЯ

1 .Компьютер, программное и мультимедийное обеспечение.

1. Введение. Дегенеративно-дистрофические заболевания позвоночника относятся к числу наиболее сложных и актуальных проблем современной ортопедии. Заболеваемость и связанные с ней трудопотери создали социальную проблему в развитых странах мира, о чем свидетельствуют многочисленные сообщения последних лет отечественных и зарубежных вертеброневрологов. Это наиболее частая причина ограничения физической активности взрослого населения, болевого синдрома, который за свою жизнь испытывает практически каждый взрослый.

1.1. Статистика. Согласно проведенному исследованию сотрудниками Российского НИИТО им. Р.Р. Вредена установлено, что по поводу дегенеративно-дистрофического заболевания позвоночника обращаемость за медицинской помощью составляет 51,2 на 1000 жителей. Дегенеративно-дистрофические заболевания позвоночника составляют до 40 % всех ортопедических заболеваний. Являясь ведущей вертебральной патологией, дегенеративно-дистрофическое поражение составляет до 90 % заболеваний позвоночника. Среди взрослого населения межпозвонковый остеохондроз, преимущественно пояснично-крестцового отдела позвоночника, диагностируется практически у каждого четвертого (15-25 %) работающего.

Статистика показывает, что среди причин первичной инвалидности при заболеваниях опорно-двигательной системы дегенеративные заболевания позвоночника занимают первое место (45,1 %), при этом половина (47,7 %) ставших инвалидами фактически полностью утрачивают всякую трудоспособность. По данным Новосибирского НИИТО (1994г.) из 100 больных поясничным межпозвонковым остеохондрозом 2,7 % становятся инвалидами. Только по поводу остеохондроза пояснично-крестцового отдела позвоночника в хирургическом лечении нуждается 450 человек на миллион жителей США, в Швеции этот показатель составляет 250 человек. По частоте выполнения поясничная дискэктомия занимает третье место среди всех хирургических вмешательств на опорно-двигательной системе (Nachemson, 1991).

1.2. Актуальность. Вопросы диагностики и лечения дегенеративных заболеваний позвоночника вследствие распространенности в основном у лиц трудоспособного возраста - от 25 до 50 лет, имеют не только медицинское, но и социальное значение, а также весьма актуальны для военной медицины.

Несмотря на неослабевающий интерес хирургов-вертебрологов к проблеме дегенеративных заболеваний, до настоящего времени в диагностике и лечении дегенеративных заболеваний позвоночника много спорных и нерешенных вопросов. Показания к консервативному и оперативному лечению и рекомендуемые методики варьируют в широком диапазоне. Имеющиеся в литературе данные порой противоречивы, что объясняется различными подходами к этиопатогенезу, классификациям, наименованиям многочисленных и сложных проявлений дегенеративных заболеваний позвоночника. До сих пор имеются существенные разногласия в подходах к хирургическому лечению, осуществляемому в ортопедических и нейрохирургических стационарах. В связи с этим, практические врачи часто сталкиваются с трудностями в диагностике, назначении адекватного и своевременного лечения, что приводит к большому числу неблагоприятных исходов.

2. Классификация. В настоящее время понятие «дегенеративно-дистрофическое поражение позвоночника» включает целый ряд заболеваний, объединенных общим морфологическим процессом и часто сочетающихся друг с другом.

По данным Schmorl (1932), основанным на патоморфологическом материале, к дегенеративным заболеваниям относятся: 1. хрящевые узлы дисков в телах позвонков (грыжи Шморля); 2. остеохондроз; 3. спондилез или деформирующий спондилез; 4. спондилоартроз.

Внутрителовые хрящевые узлы Шморля. Впервые описаны Шморлем в 1932 году, наблюдалась им у 40 % обследованных секционных препаратов лиц старше 40-50 лет. Выявленные на обзорных рентгенограммах позвоночника грыжи Шморля чаще клинически не проявляются какими-либо неврологическими проявлениями, за исключением невыраженного дискомфорта. Грыжи Шморля являются в основном проявлением функционально-статической недостаточности позвоночника. Микротравмы, как и статические перегрузки, ведут к локальным разрывам хряща и пролиферации его в губчатое вещество тела позвонка.

Грыжи Шморля могут быть множественными, но чаще встречаются одиночно. По расположению хрящевые узлы подразделяются на передние, центральные и тотальные.

Межпозвонковый остеохондроз – дегенеративно-дистрофическое заболевание позвоночника, в первую очередь межпозвонковых дисков, сопровождающееся их деформацией, уменьшением высоты и расслоением, приводящее к специфическим клиническим проявлениям и требующее специального лечения.

Спондилез . Это одна из разновидностей дегенеративного поражения межпозвонкового диска – его фиброзного кольца. В основе спондилеза лежит локальная дегенерация наружных волокон фиброзного кольца, которая приводит к развитию краевых «остеофитов», обрамляющих каудальную и краниальную замыкательные пластинки тел позвонков (деформирующий спондилез). В патогенезе деформирующего спондилеза ведущая роль принадлежит состоянию межпозвонкового диска. При развитии дегенеративных изменений диска происходит перераспределение перегрузки путем образования добавочных опорных структур - костных бахромчатых разрастаний, исходящих из места прикрепления продольных связок, которые как бы окаймляют межпозвонковый диск. Эти разрастания и являются анатомическим субстратом деформирующего спондилеза. Следует отметить, что деформирующий спондилез поясничного отдела позвоночника отличается относительно медленно прогрессирующим, доброкачественным течением, особо не отражающимся на трудоспособности больных, часто является рентгенологической находкой при обследовании пациентов по поводу других заболеваний.

Спондилоартроз . Дегенеративный процесс позвоночника, приводящий к деформирующему остеоартрозу дуго-отростчатых суставов. Хрящевой покров суставов замещается соединительной тканью, субхондральный слой претерпевает склеротические изменения, суставные площадки отростков увеличиваются за счет костных разрастаний. В ряде случаев между суставными отростками смежных позвонков могут образовываться неоартрозы или костные анкилозы, обусловленные окостенением связок.

Цивьян Я.Л. (1993) к дегенеративным заболеваниям позвоночника относит: 1.межпозвонковый остеохондроз; 2.спондилез; 3. спондилоартроз; 4. болезнь Форестье; 5. «задний» Форестье (по Я.Л. Цивьяну) и 6. сегментарные стенозы позвоночника.

Болезнь Форестье. Анкилозирующий гиперостоз, приводящий к выраженному окостенению и утолщению продольных связок позвоночника рядом авторов относятся в группу дегенеративных заболеваний позвоночника. Клинически более значимо утолщение и обызвествление задней продольной связки, как вариант болезни Форестье (Я.Л.Цивьян, 1993) или «японская болезнь» (А.В.Холин, 1999). Болезнь наиболее характерна для поражения шейного и грудного отделов позвоночника, по некоторым данным встречается у 12% лиц пожилого возраста. В основе заболевания – своеобразный аллергический неспецифический воспалительный процесс (Тагер И.Л., В.А. Дьяченко, 1971).

3. Этиология и патогенез. Особое внимание на основании клинических, патоморфологических и экспериментальных исследований уделено пусковым механизмам дегенеративных изменений позвоночника. Ведущее значение в этиопатогенезе дегенеративно-дистрофического заболевания позвоночника большинство авторов отводит поражению межпозвонкового диска (Попелянский Я.Ю., 1989).

Сосудистая теория. Межпозвонковый диск считается самой плохо кровоснабжаемой, аваскулярной тканью в организме. Облитерация сосудов межпозвонковых дисков завершается к 4-8 годам. Незначительное капиллярное кровоснабжение сохраняется лишь в периферических отделах фиброзного кольца (Цивьян Я.Л., 1968). Метаболизм дисков осуществляется посредством активной диффузии веществ через замыкательные пластинки тел позвонков. Активным стимулятором поступления питательных веществ в межпозвонковый диск является дозированная нагрузка, действие которой ограничено в условиях статических нарушений.

Аутоиммунная концепция патогенеза дегенеративных изменений пояснично-крестцового отдела позвоночника, впервые выдвинутая Антоновым И.П. и Дривотиновым Б.В. в 1968 году, получила свое развитие и позволяет объяснить ряд механизмов развития заболевания: стадийность морфологических изменений, чередование ремиссий и рецидивов, реактивные изменения в нервных корешках и окружающих их тканях. Была выявлена дисфункция Т- и В- систем иммунитета при неврологических нарушениях поясничного остеохондроза, которая проявлялась в усиленной выработке антител к различным структурам позвоночника в результате дефицита Т- супрессорных клеток.

Инволютивная теория. Многие авторы в этиологии и патогенезе дегенеративного поражения позвоночника существенное значение отдают инволютивным изменениям в тканях межпозвонкового диска. Изменение качественного состава (снижение гидрофильности), синтезируемых хондроцитами, гликозоаминогликанов приводит к дегидратации пульпозного вещества и ряду других биохимических изменений. Процесс старения межпозвонкового диска развивается постепенно после 30 лет. Следует отметить, что уровень физиологической регенерации межпозвонкового диска резко снижен из-за малоклеточности его ткани. Серьезным провокатором возникновения дегенеративных процессов диска является так же отсутствие в нем нервных проводников. Этим объясняется слабый ответ ткани на функциональное напряжение в виде активизации метаболизм. Инволютивные процессы развиваются медленно, часто без клинического проявления. Однако в сочетании с другими факторами (биомеханическими, генетическими и метаболическими) приводят к быстрой дегенерации хрящевой ткани.

Биомеханическая теория . Ряд авторов считают дегенерацию межпозвонкового диска причиной механической изнашиваемости. Отмечая повышенную нагрузку на позвоночник в результате ортостатического положения тела, они указывают на его несущественную структурную перестройку в развитии млекопитающих, что привело к эволюционной неполноценности позвоночника. Конституциональные аномалии, акселерация, частое и длительное нахождение в фиксированной позе, автомобильная езда в условиях быстродействующих ускорений, занятия некоторыми видами спорта, низкая тренированность мышц тела, а так же ряд экологических факторов, сочетаясь с некоторыми анатомическими предпосылками, приводят к развитию и прогрессированию дегенеративно-дистрофических изменений позвоночника.

Таким образом, дегенеративно-дистрофическое заболевание пояснично-крестцового отдела позвоночника – полиэтиологическое заболевание, в развитии которого принимают участие биомеханичские, метаболические, генетические и возрастные факторы.

Как правило, дегенеративные заболевания являются следствием инволютивных изменений структур позвоночника. Дегидратация пульпозного ядра межпозвонкового диска начинается уже со второй-третьей декады жизни человека и приводит к развитию ряда морфологических изменений, которые характеризуются дегенерацией хряща замыкательных пластинок тел позвонков (хондроз), с последующим переходом патологического процесса на костную ткань замыкательных пластинок (остеохондроз). Дегенерация периферических волокон фиброзного кольца вызывает натяжение прободающих волокон (коллагеновых нитей ядра, переходящих в кость) в месте их примыкания к замыкательной пластинке и формирование остеофитов (спондилез). Рентгенологически остеофиты обнаруживаются у 60-80% лиц старше 50 лет.

Прогрессирование дегенеративного процесса в позвоночно-двигательном сегменте приводит к вторичному поражению дугоотростчатых суставов - эрозии хряща (остеоартрит), а затем к патологическому увеличению суставных отростков (остеоартроз). Возникновению и прогрессированию дегенеративных заболеваний способствуют острые и хронические травмы, аномалии развития, деформации позвоночника, эндокринные и аутоиммунные заболевания.

Основное значение в патогенезе заболевания при дегенеративно-дистрофических заболеваниях позвоночника придается: 1. компрессии спинного мозга, спинномозговых корешков и невральных структур задними или заднебоковыми грыжами межпозвонковых дисков; 2. нестабильности сегментов позвоночника, вызывающей повреждение или раздражение спинного мозга или нервных корешков; 3. компрессии нервно-сосудистых образований остеофитами, варикозно измененными венами эпидуральной клетчатки, эпидуральными рубцами и спайками; 4. стенозу позвоночного канала вследствие гипертрофирования суставных отростков.

Патогенез патологических ситуаций при поясничном межпозвонковом остеохондрозе по Цивьяну Я.Л. (1993).

1. Сегментарная нестабильность. Наиболее раннее функциональное проявление дегенерации межпозвонкового поясничного диска. В этой стадии возникают чрезмерная степень сгибания и разгибания, а также несвойственные позвоночному сегменту движения по горизонтали в виде скольжения кпереди и кзади. Возникшая ненормальная подвижность между сочленяющимися позвонками приводит к характерным изменениям и клиническим проявлениям в виде люмбалгии и люмбоишиалгии. Сегментарная нестабильность, при неадекватном лечении, приводит к быстрому изнашиванию костно-хрящевой ткани.

2. Сегментарное переразгибание. Вследствие прогрессирования дегенеративного процесса, пораженные сегменты позвоночника получают возможность к переразгибанию в большем объеме, чем в норме. Причиной этому служит потеря эластичности вентральных отделов межпозвонкового диска, участвующих в ограничении разгибания позвоночника. Постоянные чрезмерные нагрузки на межпозвонковые суставы, выходящие за пределы физиологических параметров, приводят к выраженным дегенеративным изменениям суставного хряща и костной ткани. Постоянное «раскачивание» дугоотростчатых суставов в сочетании с дегенеративными изменениями приводит к возникновению подвывихов. Клинически эта стадия проявляется тяжелым люмбоишиалгическим синдромом, боль более выражена при ротационных движениях в поясничном отделе позвоночника.

3. Потеря высоты межпозвонкового диска. Следующая стадия дегенеративно-дистрофического процесса. Снижение высоты диска приводит к инклинации суставных отростков, ранее возникший подвывих усиливается, возникает ретроградный спондилолистез. При выраженной инклинации суставных отростков уменьшается диаметр межпозвонкового отверстия, что может привести к компрессии соответствующего нервного корешка. Клинически возникает истинная корешковая боль, купирующаяся тракционным лечением.

4. Протрузия поясничного межпозвонкового диска. Вследствие снижения тургора межпозвонкового диска и преобразования вертикальной нагрузки в радиальных направлениях, фиброзное кольцо диска выступает за пределы свойственных ему в норме границ. Наименее прочными являются задне - наружные отделы фиброзного кольца, где чаще и возникает протрузия межпозвонкового диска в виде валика, выстоящего в просвет позвоночного канала. Часто возникающая при нагрузке протрузия диска, приводит к раздражению эпидуральной клетчатки, стимулирует склерозирующий процесс. Образовавшиеся фиброзные тяжи могут деформировать спино-мозговой корешок, вызывать его натяжение и сдавление. При возникновении рубцового перерождения диска возможно клиническое выздоровление. Если дегенеративный процесс прогрессирует, частое возникновение протрузий диска приводит к разрыву фиброзного кольца в виде трещины, через которую за пределы диска выпадает дегенеративно измененное пульпозное ядро.

5. Грыжа поясничного межпозвонкового диска. Выпавшая часть межпозвонкового диска может подвергнуться рубцовому сморщиванию, что приведет к уменьшению невральной компрессии. Прогрессирование симптомов болезни происходит при пролиферации грыжевого содержимого, кальцификации грыжи, ее миграции в позвоночном канале. Клинические проявления грыжи поясничного межпозвонкового диска зависят от локализации грыжи, ее величены и уровня. Эта стадия представлена характерными неврологическими и ортопедическими нарушениями. Компрессионный корешковый синдром может возникнуть и при одной из разновидностей возникающего сегментарного спинального стеноза.

При дегенеративном поражении пояснично-крестцового отдела позвоночника частота стеноза позвоночного канала составляет 11,5 случаев на 100 000 населения в год. А.В. Холин с соавт. (1995) стеноз позвоночного канала наблюдал у 13 % больных с неврологическими проявлениями поясничного остеохондроза. Дегенеративный стеноз позвоночного канала на основании классификаций Nelson (1976) и Verbiest (1954, 1980) подразделяется на центральный и латеральный, стеноз бокового кармана и межпозвонкового отверстия (корешкового канала), стеноз при дегенеративном спондилолистезе. Неврологические проявления могут быть преходящими, умеренными, выраженными и с полным нарушением проводимости спинного мозга или корешков конского хвоста Клиническая диагностика стеноза поясничного позвоночного канала складывается из разлитой боли и нарушений чувствительности в ногах, нейрогенной перемежающейся хромоты (слабости в ногах).

4. Клиника. Основными патологическими факторами, определяющими клиническую картину при остеохондрозе позвоночника являются нестабильность позвоночно-двигательного сегмента и компрессия нейрососудистых элементов. При поражении шейного отдела позвоночника в начале заболевания пациенты предъявляют жалобы на боль в шее, усиливающуюся при движениях головой. При вовлечении в патологический процесс нервных корешков, в зависимости от уровня поражения, отмечается иррадиация боли в область верхнего края лопатки, надплечья, левую половину грудной клетки (С4), по наружной поверхности плеча (С5), в предплечье с распространением на 1 и 2 пальцы кисти (С6). Интенсивность отраженной боли увеличивается при форсированном боковом наклоне головы (симптом Шпурлинга). Наблюдают гипостезию в зонах иннервации нервных корешков, ослабление или утрату сухожильных рефлексов. Характерные комплексы симптомов, обусловленные остеохондрозом шейного отдела позвоночника, нередко выделяют в виде синдромов (вегето-висцеральный, вегетативно-сосудистый, передней лестничной мышцы, плечелопаточный периартроз, плечевой эпикондилит, синдром позвоночной артерии). Вегето-висцеральный синдром проявляется болью в области сердца и между лопаток, которая резко усиливается при движениях головы и руки и не купируется приемом нитроглицерина. В отличие от истинной стенокардии, признаки ишемии миокарда на ЭКГ отсутствуют. Синдром передней лестничной мышцы обусловлен продолжительной компрессией плечевого сплетения и подключичных сосудов напряженной передней лестничной мышцей или шейным ребром. Пациентов беспокоит интенсивная боль и тяжесть в руке, усиливающаяся при ее отведении. Отмечают припухлость в надключичной ямке, болезненность и напряжение передней лестничной мышцы. На пораженной стороне кожа кисти бледнеет или приобретает цианотичный оттенок, определяется гипотермия кисти. После новокаиновой блокады лестничной мышцы боли и парестезия в руке исчезают, что способствует установлению правильного диагноза. Для синдрома плечелопаточного периартроза характерна боль в области плечевого сустава и возникновение приводящей контрактуры плеча. При обследовании отмечают атрофию мышц надплечья и определяют болезненную точку в проекции большого бугорка плечевой кости. Плечевой эпикондилит проявляется стойкой болью в области надмыщелка плеча (чаще страдает наружный надмыщелок). Боль усиливается при сжатии кисти в кулак, рукопожатии. В основе синдрома позвоночной артерии (синдром Барре) лежит унковертебральный артроз на уровне С4С5, С5С6 сегментов, приводящий к ее сдавлению. Пациентов беспокоит головная боль, шум в ушах, снижение зрения («туман перед глазами»), тошнота, глоточные симптомы (дисфония, глоточные парестезии). При резкой перемене положения головы возникают головокружения, иногда кратковременная потеря сознания вследствие нарушения кровоснабжения в бассейне позвоночной артерии.

Для остеохондроза грудного отдела позвоночника характерны локальные вертеброгенные боли, симптом торакалгии, а также вегетовисцеральные синдромы с иррадиацией боли в область лопатки, сердца, живота, паха.

На ранних стадиях остеохондроза пояснично-крестцового отдела позвоночника пациентов беспокоит боль в поясничной области, возникающая при длительной физической и статической нагрузках в результате сегментарной нестабильности. При осмотре нередко обнаруживаются статические нарушения в виде выпрямления поясничного лордоза и напряжения длинных мышц спины. Во время пальпации определяется боль при надавливании на остистые отростки и паравертебральные точки.

В случае возникновения грыжи межпозвонкового диска к описанной выше картине присоединяются неврологические нарушения. Клинические проявления грыжи межпозвонкового диска зависят от ее уровня, локализации, размера, взаимоотношений со структурами позвоночного канала. Наиболее часто возникают грыжи межпозвонковых дисков L4-L5, L5-S1 с компрессией L5 и S1 корешков. Пациенты предъявляют жалобы на выраженную простреливающую боль в ноге, при этом люмбалгия, беспокоившая их ранее, нередко исчезает. Неврологическое обследование позволяет определить нарушения чувствительности кожи, ослабление сухожильных рефлексов с нижних конечностей, снижение силы подошвенного (S1) или тыльного сгибания стопы и ее первого пальца (L5). Характерен тест подъема выпрямленной ноги (ПВН) – появление или усиление боли по задней или задне-наружной поверхности бедра и голени во время подъема выпрямленной ноги, которая возникает вследствие натяжения седалищного нерва. У части больных возникает рефлекторный анталгический сколиоз, направленный в сторону смещенного диска (гомолатеральный) или противоположную (гетеролатеральный). При больших срединных грыжах межпозвонковых дисков в результате сдавления дурального мешка наблюдаются признаки полирадикулоишемии, нарушения функций тазовых органов по периферическому типу.

5. Диагностика. Традиционное рентгенологическое исследование при остеохондрозе позвоночника выявляет сужение межпозвонковых промежутков, неровные контуры замыкательных пластинок и незначительные клювовидные разрастания по их краям, признаки обызвествления студенистого ядра или фиброзного кольца, «вакуум феномен» (щелевидные просветления в передних отделах дисков), грыжи Шморля. Функциональная рентгенография (наклоны вперед и назад, в стороны) позволяет обнаружить различные формы нестабильности позвоночника. На функциональных рентгенограммах признаком гипермобильности является увеличение (при разгибании) или уменьшение (при сгибании) высоты передних отделов межпозвонкового диска в исследуемом сегменте более чем на 1/4, по сравнению, с соседними. Нестабильность в исследуемом позвоночном сегменте констатируют при наличии смещения тел смежных позвонков относительно друг друга на 3 мм и более. Позитивная миелография (рентгенография с контрастированием подоболочечных пространств) выявляет уровень и степень сужения позвоночного канала, а в некоторых случаях источник компрессии нервно-сосудистых элементов. Компьютерная томография позвоночника при дегенеративных заболеваниях позвоночника позволяет определить переднезадний и поперечный размеры, площадь позвоночного канала, ширину «бокового кармана», толщину желтой связки, размер межпозвонкового отверстия. Магнитная резонансная томография является одним из самых информативных методов диагностики при остеохондрозе позвоночника и дает возможность оценить состояние межпозвонкового диска (на Т2 взвешенных томограммах пораженные дегенеративным процессом диски имеют темный цвет); выявить протрузии и грыжи дисков, а также уточнить их взаимоотношения со структурами позвоночного канала. Электромиография позволяет оценить нервно-мышечную проводимость и определить уровень компрессии нервного корешка. Электрофизиологическое исследование включают оценку скорости проведения по чувствительным и двигательным нервам верхних и нижних конечностей, оценку параметров F- волны и Н- рефлекса, произвольной мышечной активности.

6. Лечение. Лечение больных дегенеративно-дистрофическими заболеваниями позвоночника может осуществляется путем проведения консервативных и хирургических методов.

6.1. Консервативное лечение. Комплекс мероприятий консервативного лечения пациентов с остеохондрозом позвоночника включает:

1. Ограничительный режим (иммобилизация позвоночника с использованием шейных и пояснично-крестцовых полужестких корсетов, в некоторых случаях палатный или постельный режим);

2. Медикаментозная терапия (противовоспалительная, сосудистая, дегидратационная, седативная), витамины группы "В";

3. Лечебные новокаиновые внутрикожные паравертебральные и корешковые блокады.

4. Физиотерапевтические процедуры (диадинамические токи, фонофорез с гидрокортизоном, лазеротерапия и др.).

5. Тракционная терапия (вытяжение позвоночника на плоскости, подводное вытяжение, вытяжение шейного отдела позвоночника при помощи специальных аппаратов);

6. Лечебная физкультура , направленная на формирование мышечного «корсета» вокруг позвоночника; массаж; электромиостимуляция, мануальная и рефлексотерапия .

6.1.1. Мануальная терапия. После опубликования результатов классических морфологических исследований G. Schmorl и H. Yunghans (1932) дегенеративных поражений межпозвонковых дисков механический генез болевого синдрома позвоночника предопределил развитие, в том числе, и ручных методов терапевтического воздействия на позвоночник. Одни из первых сообщений об успешном применении мануальной терапии позвоночника были работы H. Still (1870), D. Palmer (1895), П.А. Останкова (1900). Мануальная терапия развивалась в нескольких направлениях, основными из которых были школы остеопатов и хиропрактиков, которые разработали специальные приемы мануальной диагностики и терапии, руководствуясь представлениями о генезе вертеброгенных болей в виде функционального блока и локальной гипермобильности позвоночного двигательного сегмента, регионального постурального дисбаланса мышц, сублюксации межпозвонковых суставов. В настоящее время мануальная терапия оформилась в самостоятельный раздел медицины.

6.2. Хирургическое лечение. Основными задачами хирургического лечения являются: устранение компрессии невральных элементов позвоночного канала, коррекция анатомических взаимоотношений и фиксация пораженных двигательных сегментов позвоночника.

6.2.1 Показания к хирургическому лечению:

1. Абсолютным показанием к хирургическому лечению при дегенеративно-дистрофическом заболевании позвоночника является синдромы сдавления дурального мешка или нервного корешка, с нарастающей клинической картиной и двигательными расстройствами. Больные с быстропрогрессирующими тяжелыми неврологическими расстройствами требуют немедленного оперативного лечения.

2. Относительными показаниями являются: длительный, часто рецидивирующий болевой синдром, синдромы компрессионной радикуло(миело)патии, наличие нестабильности позвоночных сегментов в сочетании с неврологическим дефицитом при неэффективности консервативной терапии. Рекомендуемый срок консервативной терапии колеблется от 3-4 недель до 3-4 месяцев. Следует отметить, что затягивание сроков консервативного лечения более 3-4 месяцев при малой эффективности терапии и частых рецидивах неврологической симптоматики, может привести к стойким, необратимым дистрофическим изменениям со стороны нервной системы.

6.2.2. Хемонуклеолиз, пункционная нуклеотомия . Пограничнымимежду консервативным и хирургическим лечением являются хемонуклеолизис и чрескожная пункционная нуклеотомия в начальных стадиях дегенеративного заболевания позвоночника.

Впервые для лечения остеохондроза внутридисковое введение папаина осуществил Н.Смит в 1964 году. Смысл хемонуклеолиза заключается в избирательном разрушении пульпозного ядра пораженного диска с последующим его фиброзом, способствующему фиброзному сращению смежных позвонков. Отечественные популяризаторы данного метода лечения межпозвонкового остеохондроза– А.И.Осна, А.И.Казьмин и др.- высказывались в 70-х годах о его высокой эффективности даже при грыжевых выпячиваниях. В настоящее время ввиду часто развивающихся осложнений (анафилактический шок, миелит, дисцит) метод непопулярен и даже был временно запрещен в клинической практике в США. Об этом говорит значительное снижение числа публикаций о применении папаина за последние годы.

В основе чрескожной нуклеотомии лежит пункционная биопсия с целью уменьшения объема пораженного диска посредством частичного удаления пульпозного ядра. Разработана в 1936 году Martin H.E. и Stewart R.W. В клинической практике впервые применена Hijikata S. в 1975 году. Автор отмечает стойкое выздоровление в 72 %. Однако 19 % больных потребовали в дальнейшем хирургического повторного вмешательства. По данным симпозиума по чрескожной нуклеотомии, состоявшегося в 1989 году, многими специалистами отмечено, что результаты вмешательства в 1/3 признаются неудовлетворительными и заставляют прибегать к повторным «более широким» операциям. Чрескожная нуклеотомия не дает эффекта при секвестрации диска, его миграции, а также при дегенеративном стенозе позвоночного канала. Не рекомендуется применение чрескожной нуклеотомии и у лиц старше 40 лет с выраженными дегенеративными изменениями позвоночника. Большинство отечественных и зарубежных авторов считают показаниями к чрескожной нуклеотомии: корешковый ирритативный синдром, рецидивирующий болевой синдром, корешковый синдром с наличием органической неврологической симптоматики. Отмечая выгоды чрескожной нуклеотомии, специалисты придерживаются мнения, что метод имеет больше ограничений, чем показаний. Последние годы появились сообщения о пункционном внутридисковом введении быстротвердеющих пластмасс на ранних стадиях остеохондроза, а также об эндоскопических пункционных перкутанных методиках дискэктомии. Но пока небольшое число сообщений не позволяет сделать окончательного вывода об эффективности данных методик.

6.2.3. Оперативное лечение. При дегенеративных заболеваниях позвоночника оперативные вмешательства подразделяются на операции, выполняемые задним и передним хирургическими доступами.

Для декомпрессии нервных корешков и их оболочек задним доступом подход осуществляется нарушением целостности задних костно-связочных структур позвоночника - выполняются различные варианты ламинэктомии. Секвестрэктомия предложена в 1939 году И. Лоув. Задачей оперативного вмешательства является удаление выпавшей части межпозвонкового диска (секвестра), чем достигается устранение компрессии невральных элементов позвоночного канала. Устраняя проявления болевого компрессионного корешкового синдрома, операция не приводит к клиническому излечению. Остается высокой вероятность повторного выпадения тканей диска в позвоночный канал и рецидива дискорадикулярного конфликта. По различным данным число неблагоприятных исходов может достигать 50 %. Дискэктомия разработана В. Денди в 1942 году. Помимо удаления выпавшей части, В. Денди предложил с помощью острой костной ложки удалять все ткани пораженного межпозвонкового диска.

С развитием микрохирургических технологий ляминэктомию стало возможно заменить на различные варианты частичной резекции задних структур позвоночника при локальной декомпрессии (гемиламинэктомия, интерляминэктомия, междужковая фенестрация и др.). Недостатком операции является утрата высоты межпозвонкового диска и изменение анатомических взаимоотношений в пораженном сегменте. Второй недостаток заключается в ненадежности фиброзного сращения между телами позвонков и, как следствие нагрузки, возникновение послеоперационной нестабильности. Несмотря на условно-радикальный характер, операция является наиболее частой в нейрохирургических и ортопедических стационарах. Однако практически всеми авторитетными вертебрологами указывается, что отдаленные результаты хирургического лечения значительно хуже ближайших. По материалам разных авторов благоприятные результаты дискэктомий составляют от 50 до 85 %, при выполнении спондилодеза этот показатель колеблется от 33 до 95 %. От 3 до 15 % больных вынуждены оперироваться повторно. С целью устранения вышеперечисленных недостатков Р. Кловард в 1951 году предложил методику формирования межпозвонкового костного блока из заднего доступа. Для этого после удаления диска через отверстие в наружных слоях фиброзного кольца в межтеловое пространство устанавливается костный трансплантат. Это позволяет сохранить высоту межпозвонкового пространства, создаются условия для формирования межтелового костного блока. И.Лоув и Р.Сикаром были предложены методики дополнять удаление диска различными вариантами задней костной пластики с использованием структур заднего опорного комплекса. Методика получила большую популярность в связи с ее малотравматичностью и относительной простотой исполнения. Отмечая низкую костную репаративную возможность задних отделов позвоночника многие авторы приводят значительный удельный вес псевдоарторозов после выполнения задней костной пластики 25-35 %.

Для обеспечения надежной фиксации оперированных сегментов, создания условий для формирования костного блока и ранней реабилитации больных костно-пластические операции дополняются фиксацией металлическим имплантом. Используются различные виды погружных и наружных металлоконструкций в виде дистракторов, пластин, стержней, транспедикулярных систем. Внедрение в клиническую практику Рой-Камилле в 1970 году методики транспедикулярной фиксации позвоночника позволило шире применять «задние» методики операций на пояснично-крестцовом отделе позвоночника, наиболее адекватно позволяя стабилизировать позвоночник на этом уровне. В настоящее время широко используются специализированные системы транспедикулярной фиксации позвоночника: Diapason, 2S- Stryker Implants; CD, Tenor- Sophamor- Danek Inc., Socon spinal system- Aesculap, US system - Mathys Medical LTD и др.

Целесообразность использования металлоконструкции обосновывается тем, что она исключает патологическую подвижность в нестабильных сегментах, обеспечивает оптимальные условия для формирования костного блока, препятствует развитию псевдоартроза трансплантата, способствует ранней активизации больных без длительного ношения корсета.

С целью полного удаления патологического диска и формирования переднего костного блока выполняются операции передним доступом. Первую операцию на вентральных отделах позвоночника – спондилодез пояснично-крестцового отдела - выполнил в 1906г. в германии W. Muller, используя трансперитонеальный доступ. В нашей стране пионером хирургии на передних отделах позвоночника считается В.Д. Чаклин, разработавший в 1931г. внебрюшинный доступ к телам поясничных позвонков. В 1959 году Я.Л. Цивьян предложил тотальную дискэктомию и передний расклинивающий корпородез. Г.С. Юмашевым и М.Е. Фурманом была предложена дискэктомия с передним «окончатым» спондилодезом. Операции относятся к числу наиболее радикальных, позволяющих сохранить высоту межпозвонкового пространства, осуществить реклинацию суставных отростков, приводящей к коррекции анатомических соотношений в пораженном позвоночном сегменте, создать оптимальные условия для формирования костного блока.

Так как при дегенеративном поражении отмечается недостаточность артериального кровоснабжения пораженных сегментов, предложены способы переднего несвободного корпородеза. Однако, по мнению ряда специалистов, операции не лишены немаловажных недостатков. Являясь сложным оперативным пособием, они доступны исключительно для специализированных стационаров. Этому способствует сложный в анатомическом отношении доступ к вентральной поверхности позвоночника. Риск возможных осложнений ограничивает популярность операций. Даже в опытных руках задача удаления секвестрированных фрагментов межпозвонкового диска из переднего доступа подчас трудновыполнима. В таком случае не устраненные явления компрессионной радикулопатии приводят к неудовлетворительным результатам лечения. Первично-стабилизирующий спондилодез по А.А.Коржу и Н.И.Хвисюку предусматривает применение керамических эндопротезов. Применение последних, так же как и вентральных стабилизирующих конструкций, устраняет необходимость длительного постельного режима. В настоящее время применяются специализированные передние фиксирующие системы позвоночника (Zplate- Sophamor- Danek Inc., Kaneda Rod, Universal Plate – Acromed Inc., VentroFix – Mathys Medical LTD и др.). Широкое применение нашли никелид-титановые и керамические импланты.

Сочетая в себе положительные моменты передней и задней декомпрессии, применяются методики комбинированного или циркулярного спондилодеза, осуществляемого в один или два этапа.

Последние годы появились сообщения об использовании быстротвердеющих полимеров и функциональных протезов межпозвонковых дисков. На данный момент число клинических наблюдений невелико, а результаты еще малоубедительны.

6.2.4 Осложнения. Причинами неблагоприятных исходов при оперативном лечении являются: латеральный стеноз позвоночного канала (57-58%), центральный стеноз (7-14%), адгезивный арахноидит (6-16 %), рецидив грыжи межпозвонкового диска (12-16%), эпидуральный фиброз (6-8%), интраопрационные повреждения нервов (до 5 %), псевдоартрозы (до 5 %), ошибки диагностики (до 5 %), прогрессирование дегенеративно-дистрофических изменений (до 5 %).

По данным отечественных авторов частота осложнений в ближайшем послеоперационном периоде достигает 15 %. К числу осложнений относятся гематомы, нагноения послеоперационных ран пневмонии, тромбозы и эмболии, острая задержка мочи, парез кишечника (Юмашев Г.С. с соавт., 1984). По данным Deyo et al. (1992), проанализировавшего данные более 18 тысяч операций на поясничном отделе позвоночника в США, общая частота послеоперационных осложнений составила 9,1 %, летальность – 0,07%. Частота осложнений была при стенозе позвоночного канала – 14,4%, нестабильности позвоночника – 12,8 %, при грыже межпозвонкового диска – 5,7 %. Наиболее часто встречались неспецифические осложнения 2,5 %, случайные повреждения, интраоперационные кровотечения- 1,6%, гематома и послеопераионное кровотечение – 1 %, механические и инфекционные осложнения связанные с имплантом - 1 %, осложнения со стороны желудочно-кишечного тракта, мочевыводящей системы и дыхательные осложнения составили по 0,9 %. Послеоперационные инфекции отмечены 0,4 % прооперированных.

7. Военно-врачебная экспертиза .

Военно-врачебная экспертиза больных дегенеративно-дистрофическими заболеваниями позвоночника проводится в соответствии со статьей 66 Положения о Военно-врачебной экспертизе – Приказа Министра Обороны Российской Федерации № 315-1995г. (Постановления Правительства Российской Федерации № 390-95г.). Ведущими факторами при экспертной оценке являются объективные данные лучевого исследования позвоночника, амплитуда движений шейного, грудного и поясничного отделов позвоночника, а также характер болевого синдрома.

Майор медицинской службы

А. Теремшонок