Понятие «внутренняя картина болезни» (ВКБ) – возникающий у больного целостный образ своего заболевания – введено Р. А. Лурия (1977). По сравнению с целым рядом сходных терминов медицинской психологии («переживание болезни», «сознание болезни», «отношение к болезни» и др.), термин «ВКБ» является наиболее общим и интегративным.

Первоначальное представление о структуре ВКБ, включающей два уровня (сензитивный и интеллектуальный), в дальнейшем было дифференцировано путем выделения четырех уровней:

1. Чувственный – комплекс болезненных ощущений;

2. Эмоциональный – переживание заболевания и его последствий;

3. Интеллектуальный – знание о болезни и ее реальная оценка;

4. Мотивационный – выработка определенного отношения к заболеванию, изменение образа жизни и актуализация деятельности, направленной на выздоровление.

ВКБ обычно выступает как целостное, нерасчлененное образование. На формирование ВКБ оказывают влияние различные факторы: характер заболевания, его острота и темп развития, особенности личности в предшествующий болезни период и др. В качестве методов исследования ВКБ используются метод клинической беседы, опросники, анкеты, интервью (Психология, 1990).

В литературе наиболее освещен когнитивный аспект ВКБ. В настоящее время ВКБ признается частным случаем «внутренней картины здоровья» (Каган, 1993). Разнородность определений одного и того же явления связана с полиморфностью переживаний больного. В зависимости от особенностей личности больного выделяют пять типов отношения к болезни: астено‑депрессивный, психастенический, ипохондрический, истерический и эйфорически‑анозогнозический (Рохлин, 1975). Предлагается классификация по уровням активности личности в ее противодействии заболеванию или его усугублению: варианты отношения к болезни разделяются на пассивно‑страдательное, активно‑положительное, или «уход в болезнь», отрицание наличия заболевания, спокойно‑выжидательное отношение, активное противодействие развивающемуся недугу (Рейнвальд, 1978). Наиболее подробная классификация отношений к болезни (Личко, Иванова, 1980) известна в связи с получившей широкое распространение методикой для психологической диагностики типов отношения к болезни – ТОБОЛ (Бурлачук, Коржова, 1998):

1. Гармоничный тип характеризуется трезвой оценкой своего состояния, активным содействием успеху лечения, нежеланием обременять других своей болезнью, переключением интересов на доступные для больного сферы жизни при неблагоприятном течении болезни.

2. Эргопатический тип отличается выраженным стремлением продолжать работу во что бы то ни стало, может быть описан как «уход от болезни в работу».

3. Анозогнозический тип характеризуется активным отбрасыванием мысли о болезни и ее последствиях, пренебрежительным отношением к болезни, нежеланием лечиться.

4. Тревожный тип отличается беспокойством и мнительностью в отношении неблагоприятного развития заболевания, поиском информации о болезни и ее лечении, угнетенным настроением.

5. Ипохондрический тип характеризуется сосредоточенностью на субъективных неприятных ощущениях и стремлением рассказывать о них окружающим.

6. Неврастенический тип характеризуется раздражительностью, особенно при болезненных ощущениях, нетерпеливостью.

7. Меланхолический тип отличается пессимистическим отношением к болезни, неверием в выздоровление.

8. Апатический тип отличается безразличием к себе и течению болезни, утратой интереса к жизни.

9. Сенситивный тип характеризуется озабоченностью о неблагоприятном отношении окружающих вследствие болезни, боязнью стать обузой.

10. Эгоцентрический тип характеризуется требованием исключительной заботы, выставлением напоказ страданий с целью безраздельного завладения вниманием окружающих.

11. Паранойяльный тип характеризуется крайней подозрительностью к лекарствам и процедурам, обвинениями окружающих в возможных осложнениях или побочных действиях лекарств.

12. Дисфорический тип отличается мрачно‑озлобленным настроением, ненавистью к здоровым, обвинениями в своей болезни других, деспотическим отношением к близким.

Возможно рассмотрение личностных реакций на болезнь в качестве различных видов психологических защит. Такое понимание реакции на болезнь характерно прежде всего для сторонников психоаналитической концепции. В настоящее время признается зависимость типов реакции на болезнь от особенностей функционирования Эго (Ford, 1984). Психологические защиты могут быть нормальными или, в случае их значительной выраженности, патологическими (табл. 2).

Таблица 2

Типы психологической защиты

При соматических заболеваниях особенно часто встречается такой вид психологической защиты, как отрицание.

При психосоматических заболеваниях наиболее частые формы психологической защиты – эйфорически‑анозогнозическое поведение, характеризующееся отрицанием тяжести болезни и невниманием к своему состоянию, и истерическое поведение, характеризующееся аггравационными тенденциями и эгоцентризмом (Губачев, Стабровский, 1981).

Когнитивный аспект ВКБ характеризуется понятием личностного значения болезни, которое является одним из компонентов психосоциальной реакции на заболевание, наряду с эмоциональной реакцией и способом адаптации к болезни. Существуют различные классификации личностных значений болезни. Приведем здесь одну из наиболее разработанных типологий (Lipowski, 1983), согласно которой болезнь может восприниматься как:

1. Препятствие, которое должно быть преодолено (например, потеря работы).

2. Враг, угрожающий целостности личности.

3. Наказание за прошлые грехи.

4. Проявление врожденной слабости организма.

5. Облегчение (может приветствоваться, т. к. позволяет уйти от социальных требований, ответственности; например, болезнь, освобождающая юношу от воинской обязанности).

6. Стратегия приспособления к требованиям жизни (например, использование болезни для получения денежной компенсации).

7. Невозвратимая потеря, ущерб (например, подросток с диабетом может считать всю жизнь испорченной).

8. Положительная ценность, помогающая личности обрести более возвышенный смысл жизни или лучшее понимание искусства.

Впоследствии типы значений болезни свелись к основным четырем: вызов (угроза), потеря, облегчение, наказание. По сходной классификации Vervoerdt (1972) в зависимости от опыта, знаний, ценностных ориентаций, потребностей болезнь может выступать как враг, соревнование, утрата, штраф, выигрыш, судьба.

В отечественной психологии становление субъективного отношения к болезни рассматривается как объективный познавательный процесс, имеющий несколько этапов (и в то же время компонентов) – сенсологический, оценочный и этап отношения к болезни. При этом адекватный тип реагирования, который называется соматонозогнозия, отличается от патологического. Врачам и психологам хорошо известно, что декомпенсация определяется чаще всего болезненной реакцией личности на болезнь и лишь во вторую очередь – самой болезнью. Изменения личности обусловлены многими причинами. Войтенко (1981) обобщил их и предложил учитывать:

Биологические факторы (соматическая патология, промышленные интоксикации, инфекции, черепно‑мозговые травмы);

Социогенные (изменения роли больного в семье, референтной группе, изменение отношения окружающих к больному – игнорирование болезни или снижение требовательности к больному);

Аутопсихологические (снижение самооценки, потеря жизненной перспективы, чувство неполноценности, беспокойство за свою судьбу и судьбу родных и близких).

Тип личности помогает понять, чем является болезнь для конкретного больного (Бурлачук, Коржова, 1998). Например, среди всего многообразия личностных типов применительно к психосоматике выделяют 10:

1. Зависимые, требующие.

2. Контролирующие, склонные к порядку (обсессивно‑компульсивные).

3. Драматизирующие, эмоциональные (актеры).

4. Долгострадающие, приносящие себя в жертву.

5. Подозрительные, принимающие меры предосторожности (паранойяльные).

6. «Лучшие» и «особые» (нарциссические).

7. Отчужденные, стремящиеся к уединению, холодные, равнодушные (шизоидные).

8. Импульсивные с тенденцией к немедленному осуществлению действия.

9. Лица, обладающие «скачущим» настроением (циклотимические).

10. Лица с хроническими нарушениями памяти и спутанностью сознания (с хроническим мозговым синдромом).

С развитием медицинской социологии связано возникновение концепции «роли больного», выдвинутой Т. Парсонсом (Parsons, 1986). Человек в роли больного занимает в обществе особое положение. У него есть обязанности: ожидается, что больной хочет выздороветь и потому искать помощи, помогать врачу в своем выздоровлении. Есть и особые права: он освобожден от обычных общественных обязанностей, например, от посещения работы или учебы; о нем заботятся другие.

Конфликты с обществом разрешаются «ролью больного». Это происходит неосознанно, поэтому предлагается психосоматические симптомы рассматривать в ряду неврозов. Некоторым нелегко принять такой тип зависимости, другие легко осваиваются с ним. Здесь имеют значение свойства личности. Операция сама по себе не освобождает больных от прежнего страха произвести неблагоприятное впечатление на окружающих, обременить семью. Показано, что на выход из «роли больного» после операции на открытом сердце не влияет сложность операции, тяжесть состояния: имеет значение лишь склонность к принятию роли больного. Лица, более устойчивые к вхождению в эту роль, легче и выходят из нее после операции (Brown, Rawlinson, 1975).

Существует также понятие «поведение больного», предложенное для описания различных типов поведения, возникающего у людей в результате восприятия и оценки симптомов. Часто трудно отграничить истинные признаки болезни от индикаторов «поведения больного».

Являясь психологическим образованием, ВКБ имеет определенный нейрофизиологический базис. Современные представления о нем облегчают подход к пониманию ВКБ. Важно учитывать, что некоторые черты ВКБ могут быть связаны с особенностями или патологией структурно‑функциональной организации мозга. В психологическом плане ВКБ может рассматриваться как элемент самосознания, сформированный в результате самопознания. Ее можно рассматривать также как сложный комплекс представлений, переживаний и идей, своеобразно отражающих в психике больного патологические изменения процессов жизнедеятельности организма и связанные с ними условия существования личности, определяемые патологией.

М. Кабановым с соавторами был осуществлен опыт теоретического моделирования ВКБ. В основу модели авторы положили понятие о «церебральном информационном поле болезни» – сохраняемой в долгосрочной памяти информации о проявлениях болезни. Его материальным субстратом являются матрицы долгосрочной памяти, которые ассоциируются в функциональные комплексы, а последние служат основой представлений личности о своей болезни. Эти матрицы и их комплексы могут влиять на различные стороны работы мозга, а следовательно, и психики (Березовский и др., 2001).

Большую роль в формировании ВКБ играет тип эмоциональных отношений больного к своей болезни, ее проявлениям, прогнозу и др. Существуют различные типы подобных отношений.

Гипонозогностический тип – больные игнорируют свою болезнь, пренебрежительно относятся к лечению. Больной может все знать о своей болезни, о ее серьезном прогнозе, но это не вызывает у него эмоций тревоги и беспокойства. У таких больных иногда легко образуется неадекватная (завышенная) модель ожидаемых результатов лечения и «сверхоптимальная» модель полученных результатов лечения.

Гипернозогностический тип – у больного имеется преувеличенно яркая эмоциональная окраска переживаний, связанных с болезнью, при этом формируется заниженная модель ожидаемых результатов лечения.

Прагматический тип эмоциональных отношений к болезни: больной находится в деловом контакте с врачами, стремится к реальной оценке болезни и прогноза, уделяет внимание оптимальной организации лечебных и профилактических мероприятий.

В основе формирования нозогностических эмоциональных отношений лежат определенные особенности структуры личности, сформированные прежде всего воспитанием. Психологические критерии имеют большое значение для дифференцирования поведения, определяемого типом нозогностических отношений, от симуляции и аггравации.

Как свидетельствуют клинические факты и результаты предварительных исследований, структура внутренней картины болезни может быть различной у больных разных нозологических форм. «Удельный вес» различных составляющих ВКБ зависит и от преморбидных особенностей личности. Неодинаково представлены в сознании отдельные элементы ВКБ.

Наблюдается определенная динамика ВКБ с различным соотношением ее элементов на разных этапах заболевания. При некоторых заболеваниях преобладающие вначале чувственные элементы ВКБ могут полностью исчезать. Их место могут занимать результаты рассудочной переработки больным факта заболевания и эмоциональная оценка болезни. Различная по структуре и динамике ВКБ создает специфические и чрезвычайно важные условия развития перестройки личности больного. Психологический анализ мотивационной сферы больных показывает, что изменение ВКБ может способствовать возникновению новой ведущей деятельности у больных, в рамках которой и происходит формирование патологических черт личности.

Без учета внутренней картины болезни невозможно ни одно лечение. Это то место, где сходится медицина и психология. Что же такое внутренняя картина болезни, почему ее важно учитывать и какой она бывает? Узнаете из этой статьи.

Восприятие человеком его болезни изучает направление в психологии – . Соматонозогнозия – восприятие больным своих проблем с телом (организмом).

При любом заболевании, особенно хроническом, человек постепенно начинает реагировать на него психически. Восприятие болезни у каждого человека разное, но у каждого больного формируется внутренняя картина болезни.

В чем ее суть? Человеку приходится пересматривать свои взаимоотношения с обществом и самим собой, заново адаптироваться. Внутренняя картина мира – психическое новообразование, позволяющее человеку решать задачи новых условий жизни.

Факторы формирования внутренней картины болезни

Формирование внутренней картины болезни зависит:

• от пола;
• возраста;
• самой личности;
• опыта болезни.

Пол

Считается, что женщины лучше переносят болевые ощущения, состояние обездвиженности и ограниченности. Это объясняется и психофизиологическими особенностями пола (например, высокий болевой порог), и социальными стереотипами, ролями в обществе.

У женщин среди реакций на критическую ситуацию болезни чаще встречается склонность к истерии, депрессии, ипохондрии. У мужчин – страхи, связанные с сексуальной дисфункцией.

Если говорить о страхах, то женщины больше переживают за влияние болезни на семейную жизнь, а мужчины – на трудоспособность, служебно-профессиональную сферу.

Возраст

Существует объективная классификация значимости болезней по возрастам, но кроме нее важно учитывать и субъективное осознание значимости болезни. Противоречие между этими элементами чаще возникает в молодом и старческом возрасте.

Дети

Дети тяжелее психологически переносят любые медицинские манипуляции и саму обстановку больницы. Наверное, это даже не требует объяснений. Думаю, вы сами можете вспомнить, как реагировали на зубного, будучи ребенком.

Но что интересно: ребенок не может сам воспринимать болезнь, его картина формируется со слов взрослого. Самостоятельное отношение начинает формироваться только в подростковом возрасте.

Потому в раннем, дошкольном и младшем школьном возрасте важно взрослым вести себя адекватно. Полезно использовать себе на руку внушаемость и отвлекаемость детей.

Подростки

Подростки тяжелее переносят любые болезни, влияющие на внешний вид, делающие непривлекательным подростка в собственных глазах или в глазах сверстников.

Очевидно, что это могут быть незначительные с медицинской точки зрения болезни, например, аллергия. Но воспримется она куда тяжелее, чем язва.

Только в подростковом возрасте отмечается феномен дисморфомании (речь о психически здоровых людях), что предполагает реальное видение человеком у себя уродств: то нос не такой, то ноги короткие, то уши лопоухие, то слишком много жира, то тело непропорциональное. Собственно из дисморфомании и вытекают нездоровые похудения и пластические операции.

• Раньше считалось, что внешностью больше озабочены девушки, юношам же свойственно не находить недостатки в росте или половой активности.
• Однако я не думаю, что на сегодняшний день стоит делать такое разграничение – по-моему, любая из этих проблем свойственна каждому полу. Это подтверждается фактом прогрессирования анорексии или подражанию куклам (Кен) в кругах мальчиков.

Молодые люди (18-35 лет)

Для этой возрастной категории характерна переоценка своего здоровья и недооценка силы болезни, то есть человек не верит, что с ним может случиться что-то страшное, опасное для жизни. Однако если болезнь затрагивает интимную сферу или внешность, то ее значение резко возрастает, как и переживания по этому поводу.

Зрелый возраст (36-59 лет)

Люди этой категории тяжело реагируют на хронические и тяжелые, особенно приводящие к инвалидизации болезни. На каждом возрастном этапе отношение к болезни продиктовано потребностями возраста. На этом этапе, как правило, преобладают потребности в благополучии, независимости, благосостоянии, то есть разного рода самореализации.

К болезням, ограничивающим эти потребности, относятся:

• онкологические,
• венерические,
• психические,
• хронические.

Для некоторых людей сюда же относится аборт, геморрой и даже сердечные болезни (не дадут продвинуться по службе). Переживания связаны с мыслями о том, как эти болезни изменят статус и авторитет их носителя, если о болезни узнает их окружение.

Предстарческий возраста (60-74 года)

Для этого возраста характерно депрессивное и ипохондрическое реагирование на болезнь. Все переживания связаны со страхом смерти.

Старческий возраст (от 75 лет)

Наблюдается противоречивое сочетание преувеличения значимости болезни и недооценки, связанной с интеллектуальной возрастной слабостью или эйфорией, вызванной низким кровообращением.

Личность

Говоря о влиянии самой личности на восприятие болезни, я подразумеваю значение внутренней системы ценностей, мотивов, установок, потребностей и интересов. Влияние оказывает весь :

• принципы,
• религиозные убеждения,
• мировоззрение.

Например, из-за суеверий человек может списывать болезнь на порчу, сглаз, а потом находить виноватых.

Образование и личная культура – еще один важный элемент. Сюда же относится медицинская грамотность человека. Притом если человек совершенно не разбирается в медицине, то он может недооценивать значимость болезни. А если имеет большой багаж знаний, то может как преуменьшать значимость болезни, так и преувеличивать.

Опыт болезни

Речь идет о том, приходилось ли уже человеку сталкиваться с болезнью и лечением. Если имеется положительный опыт, то к лечению каждого заболевания пациент будет подходить оптимистично. Если имеется негативный опыт – пессимистично. Немалое значение играет и характер взаимоотношений с медперсоналом в предшествующей истории.

Этапы формирования внутренней картины болезни

Внутренняя картина болезни формируется в три этапа.

Сенсологический

Характеризуется ощущением общего дискомфорта, постепенно конкретизированного и локализованного.

• Самый популярный симптом – боль, которая требует большого эмоционального реагирования.
• Самые популярные реакции: страх, депрессия, недооценка (обесценивание) боли.

Оценочный

На этом этапе происходит оценка и осмысление человеком выявленных им же симптомов. Оценивается симптом с позиции медицины, общественно-социальной и профессиональной сферы, этических и эстетических влияний и в последнюю очередь с позиции интимных отношений. То есть человек оценивает свое состояние и сам выносит себе диагноз (не всегда медицинский). Да, и «гуглит» тоже на этом этапе.

Отношение к болезни

Собственно само становление внутренней картины, переоценка смыслов. Выстроенный образ болезни занимает определенное место в психической деятельности человека. Отношение может быть:

• пассивно-страдательным (нет мотивации на излечение);
• активно-положительным (уход в болезнь);
• спокойно-выжидательным (в основном продиктовано аутопрогнозом);
• активное противодействие болезни.

Трансформация и стадии внутренней картины

Внутренняя картина – не устойчивое новообразование. Она может меняться в связи с изменениями течения болезни, ее стадий и характера течения.

Можно выделить 3 стадии болезни и соответственно 3 стадии переживаний:

1. Начальная стадия, сопровождаемая отрицательными эмоциями. На этом этапе важно закладывать базовые представления у пациента о преодолении болезни.
2. Максимальная выраженность симптомов и переживаний. Вместе с этим активно идет адаптация пациента, вырабатываются новые навыки, стереотипы.
3. Выздоровление или смерть. С выздоровлением все понятно. Куда сложнее протекает принятие идеи смерти. Сначала человек включает все защитные механизмы и не верит в такой исход, потом принимает и протестует (асоциальное поведение, аффективные вспышки), затем следует торг и депрессия (саморазрушение) и в конце – смирение.

Таким образом, внутренняя картина мира подсказывает врачу, как вести себя с конкретным пациентом. Однако в то же время патологическая картина мира может мешать адекватной коррекции.

Личность является наиболее сложным психическим образованием, в ко­тором тесно переплетаются множество биологических и социальных ка­честв. Изменение даже одного из этих факторов существенно отражаются на его взаимоотношениях с другими факторами и на самой личности в целом. Различные аспекты изучения личности исходят из разных концепций, они отличаются в соответствии с тем, объектом какой науки оказывается исследование личности.

Так, например, личность в общественных науках рассматривается как особое качество человека, которое он приобретает в социокультурной среде в процессе со­вместной деятельности и общения. Личность в широком смысле определяется как ансамбль психической ор­ганизации человеческого индивида.

Личность в узком значении - уровень «интегральной индивидуальности», на котором осуществляются главные жизненные выборы, принимаются ре­шение. Это индивидуальная совокупность свойств человека (интеллектуаль­ных, эмоциональных, волевых, морально - этическому и др.), особенностей его психических процессов, которые образуют стойкое единство и детерминированы социальной средой. Личность - это совокупность врожденных и приобретенных психических черт, характерных для данного индивида и определяющая уникальность и неповторимость этого индивида.

Основу личности как носителя сознания и активного социального суще­ства, составляют способности, темперамент и характер, особенности течения других психических процессов, совокупность преобладающих чувств и мотивов деятельно­сти, мировосприятия, моральных установок и др.

Структура личности, которая была предложена К.К. Платоновым отобра­жает сложность ее формирования (соединение биологических и социально-психологических свойств) в совокупности разных характеристик личности: а) биологически обусловленные качества (задатки, темперамент, патологиче­ские изменения личности); б) социально обусловленные качества (духовные потребности, направленность, моральные качества); в) качества личности, обусловленные опытом (знания, привычки, умения, навыки); г) качества, обусловленные индивидуальными особенностями психических процессов (тип памяти, степень эмоционально-моторной устойчивости).

В последние годы, как в медицинской психологии, так и в клинической психиатрии значительно возрос интерес к исследованиям личностных осо­бенностей больных. Это объясняется рядом обстоятельств: а) изменения личности, обладая нозологической специфичностью могут использоваться при дифференциальной диагностике; б) анализ преморбидных свойств лич­ности полезен при установлении причин происхождения различных заболе­ваний (психических и соматических); в) понимание личностных изменений в течении заболевания обогащает представления о его патогенетических механизмах; г) учет особенностей личности важен при разработке комплекса реабилитационных мероприятий.

В сферу индивидуально-психологических особенностей личности вклю­чают способности, темперамент и характер личности. От способностей как психологических особенностей человека зависит успешность приобретения знаний, умений, навыков, но они к наличию этих знаний, навыков и умений не сводятся. Это возможность, а не действительность мастерства, знаний и умений, это индивидуально-психологические особенности личности, которые являются условиями успешного осуществления данной деятельности. Способности проявляются только в деятельности, и притом только в такой деятельности, которая не может осуществляться без наличия этих способностей. Они обна­руживаются в динамике приобретения знаний, умений и навыков. Высшей ступенью развития способностей есть талант- соединение способностей, которые дают человеку возможность успешно, самостоятельно и оригинально выполнять любую работу, то есть сложную трудовую деятельность. Непременным ус­ловием развития способностей есть обучение и воспитание, начиная с ранне­го детского возраста. Способности не передаются по наследству, но без за­датков трудно развить высокие способности. Биоло­гическими предпосылками способностей есть задатки. Задатками называют морфологические и функциональные особенности мозга, органов чувств и движений, которые выступают в качестве естественных предпосылок разви­тия способностей.

Выделяют качественную (организаторские, музыкальные, интеллектуаль­ные способности и др.) и количественную (уровень способностей к опреде­ленным знаниям и умениям) характеристику способностей. В зависимости от деятельности разделяют конкретные ведущие и вспомогательные способ­ности. Способности (умственные, художественные, музыкальные и др.) свя­заны с типом ВНД, то есть с преобладанием той или другой сигнальной сис­темой (мыслительный, художественный и средний типы).

Под темпераментом понимают такие врожденные индивидуальные свой­ства психики, которые определяют динамику психической деятельности че­ловека, одинаково обнаруживаются в разнообразной деятельности независимо от ее содержания, целей, мотивов и остаются постоянными в зрелом воз­расте.

Темпераменты впервые были описаны врачами древности Галеном и Гиппократом. Они разделили всех людей на четыре типа темперамента: хо­лерик, сангвиник, флегматик, меланхолик, характеризующиеся следующи­ми психологическими особенностями:

а) Сангвиник - экстраверт, живой, подвижный, стремится к частой смене впечатлений, сильный, быстро реагирующий на события вокруг себя, сравни­тельно легко переживающий неудачи и неприятности. Сангвиник- человек горячий, очень продуктивный, но только тогда, когда дело ему интересно.

б) Флегматик - интроверт, медлителен, невозмутим, с устойчивыми стремле­ниями и настроением, внешне слабо выражает свои переживания, спокоен и уравновешен, в делах настойчив, упорядочен в работе и поведении. Его мед­лительность компенсируется прилежностью в делах.

в) Холерик - экстраверт, быстрый, порывистый, способный отдаваться делу с исключительной страстью, но неуравновешен, склонен к бурным эмоцио­нальным вспышкам, резким сменам настроения. Увлекшись каким-либо де­лом, он расточительно расходует силы и очень быстро истощается.

г) Меланхолик- интроверт, легко раним, глубоко переживает даже незначи­тельные события, отличается повышенной впечатлительностью и легкой эмоциональной ранимостью.

Каждый тип темперамента имеет свои достоинства и недостатки. Так, сангвиник обладает высокой отзывчивостью, откликаемостью в сочетании с поверхностностью и непостоянством. Флегматика отличает наличие вы­держки и самообладания в сочетание с сухостью и недостаточной отзывчи­востью. Холерик обладает высоким потенциалом активности, с одной сторо­ны, и взрывчатостью - с другой. Меланхолика отличает глубокое пережива­ние и легкий эмоциональный отклик в сочетание с замкнутостью и застен­чивостью.

И.П. Павлов разработал физиологическую основу темпераментов, выде­лив типы высшей нервной деятельности по таким свойствам основных нерв­ных процессов (возбуждение и торможение), как сила, уравновешенность и подвижность. Согласно этой теории, слабый тип - меланхолик; сильный, безудержный - холерик; сильный, уравновешенный, подвижный - сангви­ник; сильный, уравновешенный, инертный - флегматик.

Кроме этих, общих для человека и животных типов ВНД, И.П. Павлов описал три человеческих типа по соотношению сигнальных систем. Люди, у которых в общении с окружающим миром равномерно задействованы обе сигнальные системы - средний, смешанный тип. Если преобладает первая сигнальная система - художественный тип, а если вторая - мыслительный тип. Так называемые крайние типы ВНД (слабый, сильный безудержный, мыслительный и художественный) труднее справляются с различными пси­хологическими трудностями и у них, нередко, в стрессовых ситуациях воз­никают различные болезненные проявления.

Темперамент предусматривает индивидуальный стиль деятельности, то есть индивидуальную систему приемов и способов действия, которая харак­терна для данного человека и индивидуально целесообразна. Характер – это совокупность индивидуальных психических свойств, которые обнаружи­ваются в типичных для данной личности способах деятельности и определяются отношениями личности к этим обстоятельствам. Это индивидуальная своеобразность отношений к себе и окружающим, удовлетворения потребностей, работы и т.д. Характер – это темпе­рамент (тип высшей нервной деятельности) плюс жизненный опыт, интел­лект, воля, эмоции и прочие психические процессы.

В каждой черте характера выражается отношение человека к определен­ным обстоятельствам и сторонам действительности. В зависимости от пре­обладающего влияния разных психических процессов (мышление, внима­ния, воли, эмоционального отношения, точности и ловкости движений и др.) на способы действия выделяют интеллектуальные, эмоциональ­ные и волевые черты характера. Черты характера могут быть побуждениями к деятельности и тормозами; они в особенности ярко обнаруживаются в трудных ситуациях, образуют сложную цельную совокупность, которая оп­ределяет особенности личности. Выделяют четыре системы свойств харак­тера, которые выражаются в:

а) отношении к коллективу и отдельным людям (доброта, чуткость, требова­тельность, заносчивость и т.д.);

б) отношении к работе (трудолюбие, лень, добросовестность, ответствен­ность или безответственность и т.п.);

в) отношении к вещам (аккуратность или неопрятность, заботливое или не­брежное обращение с вещами и др.);

г) отношении к самому себе (самолюбие, честолюбие, тщеславие, гордость, заносчивость, скромность и др.).

К индивидуальным особенностям характера относят степень целостности и глубины его свойств, активность и силу характера, устойчивость или из­менчивость убеждений, пластичность и др. Формирование характера проис­ходит на базе типов ВНД (темперамента) под влиянием условий воспитание и обучение, особенно в семье. Этот процесс происходит в течение всей жиз­ни, однако, основные черты характера формируются к 20-22 годам. Наиболее неблагоприятные последствия для формирования характера возникают от воспитания в условиях безнадзорности, жестокого обращения, "золушки", избалованности ("кумира семьи" и т.п.), лицемерия, святошества, зависти, воровства и др. В результате формируются такие типы, как добродушный, лицемерный, честолюбивый, забитый, злостно-забитый, угнетенный.

Сфера направленности личности включает в себя установки, интересы, мировоззрение, систему ценностей, мораль, идеологическую направлен­ность, трудовую и социальную активность. Вместе со способностями, тем­пераментом и характером они составляют ту цельную и полную характери­стику личности, которая определяет ее социальное значение. Направлен­ность - это система стимулов и ценностных ориентации, которая определяетвыборочное отношение и активное поведение человека, то есть направлен­ность, в сущности, стойкая система мотивов, которые ориентируют жизнедеятельность личности.

Наряду с нормальными (социально адаптированными) выделяют акцен­туированные и аномальные личности. К акцентуированным личностям отно­сят не патологические, а крайние варианты нормы, скрытое или заметное чрезмерное усиления отдельных черт характера, которое создает повышен­ную чувствительность к определенным психическим влияниям при относи­тельной устойчивости к другим, что наиболее четко обнаруживается в экс­тремальных, эмоционально-стрессовых ситуациях.

К. Леонгард (1981) выделил следующие варианты акцентуированных лич­ностей: 1) эмотивные - тревожные, боязливые, жалостливые и мягко сердечные; 2) возбудимые - вспыльчивые, раздражительные, склонные к импуль­сивной агрессии, но отходчивые; 3) эпилептоидные - возбудимые, мститель­ные, жестокие; 4) демонстративные (с истерическими чертами) - склонные к самовосхвалению и истерическим реакциям, лживые, жаждущие привлечь к себе внимание, демонстративные в общении, эгоистичные; 5) демонстративно-застревающие (с истерическими и параноическими чертами) - лживые, самоуверенные, наглые, склонные к оговорам и клевете, честолюбивые, бо­лезненно чувствительные, лицемерные, мстительные, без этических норм; 6) дистимические (депрессивные) - постоянно поглощенные своими заботами, нерешительные, склонные к пессимизму; 7) дистимично - застревающие (па­раноические) - озабоченные и нерешительные, в них соединяются скупость и подозрительность; 8) педантичные (ананкастные, психастенические) - бо­язливые, тревожные, недоверчивые, совестливые; 9) застревающие ("пара­нойяльные") - фанатичные, неуступчивые, негибкие, мстительные, уверен­ные в своей правоте ("я всегда прав"); 10) гипертимные- активные, жизнера­достные, оптимистичные; 11) аффективно-лабильные - эмоционально неус­тойчивые, с быстрым изменением настроения; 12) аффективно-экзальтированные - те, кто бурно реагирует на все в виде восторга или от­чаяния; 13) личности экстравертированные (открытые, товарищеские) и интровертированные (замкнутые, переживающие все в себе). Возможные раз­личные другие соединения личностных черт (темперамента, характера, ин­теллекта).

Черты характера и их проявления имеют большое значение для успешной профессиональной деятельности. Авторитетом у больных пользуются те медицинские работники, чей высокий профессионализм сочетается с положительными характерологическими чертами.

Обычно больные отдают предпочтение таким чертам характера врача как честность, внимательность, принципиальность, умение сочувствовать. Все больные испытывают потребность в положительном эмоциональном контакте, тёплых словах, искренней поддержке.

Больные с тревожно-мнительными чертами характера большое значение придают незначительным болезненным ощущениям, переоценивают свою боль, боятся обследования и лечения. Страх перед возможным отрицательным результатом осложняет течение заболевания.

Больные с истерическими чертами характера склонны к самовнушению и преувеличению своих болезненных ощущений. Во время истерических реакций у таких больных медицинский работник должен быть уравновешенным, не проявлять тревоги и беспокойства. Разговаривать с больным рекомендуется спокойно, не повышая голоса, не показывая раздражения и невнимание к состоянию больного. Врач должен путём психотерапевтических воздействий убрать у больного привычку реагировать истерическими реакциями на различные трудности.

Больные сенситивного типа с тревогой относятся к проявлениям болезни. Они страдают от изменения устоявшихся условий жизни. Врач должен относиться к таким больным с излишним вниманием, убеждая, что их болезненные ощущения временные, настраивать на выздоровление.

К аномальным, патологическим формам развития личности относят оли­гофрению (малоумие), психопатии, психопатическое развитие и психопатизацию личности.

Психопатии - выраженные характерологические нарушения, проявляю­щиеся тотальной патологичностью характера, приводящей к социальной де­задаптации (основной признак психопатии).

Психопатическое развитие происходит под влиянием длительно дейст­вующих психогенных факторов.

Психопатизация личности - деформация характера вследствие какого-либо болезненного процесса (например, при алкоголизации, наркомании).

Личностные реакции на трудные ситуации зависят от возраста. У детей младшего и среднего школьного возраста часто наблюдаются такие реакции: протест и оппозиция (активного протеста - непослушание, грубость, агрес­сивное поведение, стремление делать все назло; пассивного протеста - ин­фантильное общение, псевдоутрата навыков опрятности, избирательный мутизм, уходы из школы или дома, аутоагресивное поведение;); отказа (отказ от пищи, игр, общение с окружающими, пассивность); имитации (относи­тельно продолжительные и стойкие изменения поведения, связанные с под­ражанием поведению окружающих - злословие, алкоголизация, курение, но­шение определенной одежды, причесок); тревожности и неуверенности.

Для подростков более характерны следующие реакции: эмансипации (преувеличенное стремление к самостоятельности, избавление от опеки, контроля родителей, учителей, наставников и т.п.); группирование со сверст­никами - с образованием неформальных групп просоциального (активно поддерживают и защищают господствующие в обществе идеалы), асоциаль­ного (пренебрегают господствующими в обществе идеалами) и антисоци­ального (активно выступают против господствующих в обществе идеалов) типа; увлечение, хобби-реакции (чрезмерное, преувеличенное увлечение чем-нибудь - музыкой и т.д.); обусловленные формирующимся сексуальным влечений, (онанизм, ранняя половая жизнь, транзиторный подростковый го­мосексуализм, петтинги др.).

У людей пожилого возраста (60-74 года) снижается темп умственной ра­ботоспособности, способность к быстрому переключению внимания, ухуд­шается самочувствие, возникают тревожные опасения, повышается чувстви­тельность к обидам, невнимательному отношению со стороны окружающих.

У людей старческого возраста (75-90 лет) появляются значительные труд­ности в усвоении нового материала. В характере преобладают эгоцентризм, заостряются некоторые черты характера. Настроение чаще угрюмое, старики недовольны своими близкими, требуют к себе повышенного внимания, нередко ипохондричны.

Индивидуально-психологические особенности личности играют сущест­венную роль в возникновении заболевания, обуславливают особенности его течения, определяют развитие (прогноз) и успех лечебных воздействий. Со­матически больной отличается от здорового человека тем, что у него наряду с изменениями функционирования внутренних органов и самочувствия каче­ственно меняется психическое состояние. Такие изменения личностных свойств очень разнообразны: снижение и ослабление памяти и мышления (интеллектуальных функций), способностей к определенной деятельности и эмоциональной стойкости, заострение или нивелирование характерологиче­ских черт, возникновение патологических черт характера (психопатизация) и т.д. Это следует учитывать при работе с больными с целью профилактики неблагоприятных психоэмоциональных реакций, ухудшающих течение ос­новного заболевания, возникновение психопатологических осложнений и т.п. При психических заболеваниях нарушения личности связаны с нарушением выбора цели и целенаправленности действий, возникновением патологиче­ских потребностей и мотивов, меняется эмоциональное отношение к миру, к другим людям, к себе, нарушается возможность контроля, регуляции и кри­тичности. Любая болезнь меняет восприятие и отношение личности к окружающим событиям, создает особое положение среди близких людей и в обществе.

Отражение внутренней картины болезни

Узкая специализация врачей в значительной степени может заслонять восприятие больного в целом, затрудняет возможность видеть личность страдающего человека во всей ее полноте, со всеми присущими ей индивидуальными особенностями, проблемами, стремлениями, огорчениями и надеждами. Было бы большой ошибкой думать, что аппаратная диагностика может заменить взгляд опытного врача–клинициста, который видит больного и понимает, как больной переживает свою болезнь. Одни больные погружаются в свой внутренний мир и переживания. Другие, наоборот, не могут преодолеть постоянной потребности обсудить свое состояние с окружающими. Одни боятся даже услышать о своей или чьей–то болезни, избегают разговоров об этом, другие же всячески стремятся расширить свои познания в этой области. Одни охотно посещают клиники, часто меняют врачей, другие занимаются «самолечением», «уходят в болезнь», создают свои «теории» болезни и ее лечения. Болезнь оказывает существенное влияние на жизнь каждого человека, изменяет его жизненный уклад, характер и возможности общения с окружающими, отношение к профессиональной деятельности. Перед врачом стоит нелегкая задача: поставить правильный диагноз. А для этого необходимо глубоко проанализировать внешнюю и внутреннюю картины болезни.

В процессе работы с больным врач должен учитывать, какие симптомы вызваны данным заболеванием и как больной их оценивает. Под влиянием болезни, особенно при хроническом течении, нередко изменяются характерологические свойства личности. Изменения характера различны и индивидуальны, поэтому и подход к каждому больному должен быть индивидуальным.

Внутренняя картина болезни - (англ. internal image of disorder, autogenic image of disorder) - отражение в психике больного своей болезни. Понятие внутренняя картина болезни введено в клиническую медицину советским терапевтом А.Р. Лурия (1944) и в настоящее время широко используется в медицинской психологии. «Под внешней картиной болезни я разумею все то, что врачу удается получить всеми доступными для него методами исследования,…все то, что можно описать и так или иначе зафиксировать графически, числами, кривыми, рентгенограммами и т.д…» – писал А.Р.Лурия в 1944 году. – «Внутренней же картиной болезни я называю всё то, что испытывает и переживает больной, всю массу его ощущений, не только местных болезненных, но и его общее самочувствие, самонаблюдение, его представления о своей болезни, о ее причинах, всё то, что связано для больного с приходом его к врачу, – весь тот огромный внутренний мир больного, который состоит из весьма сложных сочетаний восприятия и ощущения, эмоций, аффектов, конфликтов, психических переживаний и травм». В структуре внутренней картины болезни выделены сензитивный и интеллектуальный уровни. Первый включает в себя совокупность болезненных ощущений и связанных с ними эмоциональных состояний больного, второй – знание о болезни и рациональную ее оценку. Исследование структуры и динамики внутренней картины болезни используется в медицинской психологии для изучения личностных особенностей больных с различными заболеваниями, а также для оценки изменения личности в ходе болезни. Особенности внутренней картины болезни определяются действием ряда факторов, в т. ч. и характером заболевания. Наиболее распространенными методами исследования внутренней картины болезни являются клиническая беседа и специальные опросники. Она имеет следующие сферы: сенситивная, эмоциональная, волевая, рационально-информативная

Сенситивная сфера внутренней картины болезни определяется теми неприятными ощущениями (например, болезненными), которые она вызывает.

Эмоциональная сфера проявляется эмоциональными переживаниями: страхом, тревогой, надеждой.

Волевая сфера включает в себя усилия самого больного справиться с болезнью: обратиться за помощью к врачу, пройти необходимое обследование и получить адекватное лечение

Знание о болезни, её оценка представляет рационально-информационную сферу внутренней картины болезни.

Психические процессы всех этих сфер переплетаются в различных комбинациях. Во внутренней картине болезни существенно видна связь между субъективным и объективным. Не всегда определённому объёму и тяжести объективного патологического процесса адекватно соответствуют субъективные ощущения больного. Например, у больного с объективными признаками сколиоза часто не бывает субъективных неприятных ощущений.

Внутренняя картина болезни обусловлена также характером болезни (острое или хроническое течение, какая требуется помощь и лечебные мероприятия, имеются ли сильные боли, ограничение подвижности, неприятные косметические последствия), обстоятельствами в которых она протекает (т.е. проблемы, которые она создает: „кто будет заботиться о семье?”, „кто будет платить за лечение?”, „сохранится ли за мной моё рабочее место?”, „говорит ли мне врач правду?” и т.д.) и преморбидными особенностями личности. В благоприятной домашней обстановке больные легче переносят свою болезнь, чем вне дома. Имеет значение также характер больничной обстановки, в которой лечиться больной. Угнетающе действует пребывание с умирающими больными, нахождение в инфекционных или психиатрических отделениях закрытого типа.

Причина болезни, а именно считает ли больной виновником заболевания себя или других, играет определенную роль. Например, при травме, полученной по собственной вине, больной прикладывает больше усилий для скорейшего выздоровления, чем в тех ситуациях, когда травма была получена по вине других. Значение имеет также возраст больного. В детском возрасте на первый план выходит эмоциональная сторона болезни и ситуация вокруг неё: боязнь боли, страх перед разлукой с родителями. В среднем возрасте наибольшее значение приобретают опасения последствий болезни (например, уход с работы). В старости преобладает боязнь одиночества в болезни и страх смерти. Старый человек часто отождествляет себя со сверстниками, которые постепенно умирают, сравнивает их болезни со своими, рассуждает не подошла ли его очередь. Опасения и неуверенность больного нередко усиливаются поведением врача, который не уделяет ему должного внимания.

В формировании внутренней картины болезни немаловажную роль играет степень чувствительности к боли, шуму, непривычным обонятельным факторам. Больные с повышенной чувствительностью реагируют на непривычные раздражители более болезненно, чем другие. В то же время больные с повышенной сопротивляемостью, наоборот, недооценивают свои жалобы и поэтому с пренебрежением относятся к обследованию и лечению.

Следует учитывать так же и характер эмоциональной реактивности. Эмоциональные больные более подвержены страху, жалости, часто колеблются между безнадежностью и оптимизмом. Более сдержанные больные относятся к болезни рассудительно, но врач должен учитывать, что внешние проявления, особенно словесные выражения не всегда соответствуют внутреннему эмоциональному состоянию больного.

Особенности преморбида проявляются в шкале ценностей личности. Люди с низкой степенью ответственности к обществу иногда используют болезнь для получения личной выгоды. И наоборот, люди с повышенным чувством ответственности перед семьёй, обществом нередко недооценивают свои болезненные ощущения и уклоняются от обследования и лечения.

Реальная оценка болезни и соответственно оценка собственно ситуации зависит также от медицинской сознательности больного. Источниками взглядов по отношению к болезни, лечению и медицинским работникам являются с одной стороны воспитание в семье, с другой - личный опыт, санитарное просвещение населения, популяризация новейших медицинских данных. Медицинская сознательность своеобразно проявляется, когда пациентом становиться врач. Знания о болезнях являются защитой от извращенного взгляда на собственную патологию и могут помогать при индивидуальной профилактике заболевания. Но с другой стороны - знания всевозможных осложнений, схем лечения беспокоит врача сильнее, чем неспециалиста. Теоретически состояние здоровья и медицинских работников должно быть лучше, чем у остального населения. Практически же ситуация часто оказывается противоположной. Врачи, как правило, недооценивают начальные признаки заболевания.

Внутренняя картина болезни охватывает все переживания больного, связанные с болезнью. Практически нет таких сторон жизни больного, которые бы не находили отражение в видоизменённом болезнью сознании человека. Сюда входят представление о значении для него её начальных проявлений, особенностей изменения самочувствия, о начинающемся улучшении самочувствия на этапе обратного развития болезни и восстановлении состояния здоровья после ёё прекращения. Также представление о возможных последствиях болезни для себя, семьи, дальнейшей продуктивной профессиональной деятельности; представление об отношении в период болезни к нему членов семьи, сотрудников по работе, медицинских работников. Болезнь – это жизнь в изменённых условиях, которая рассматривается медицинскими работниками и наиболее полно обеспечивается помощью.

Все особенности сознания болезни можно разделить на 2 группы:

Обычные формы представляют собой лишь особенности психологии больного, который нуждается лишь в разумном повседневном щадящем подходе врача;

Состояния осознания болезни, сопровождающиеся аномальными реакциями на неё, дополняют и усложняют клиническую картину самой болезни.

Диапазон вариантов осознания болезни и реакций больных на неё обусловлен многообразием характерологических черт людей. Врач должен уметь определять отношение больного к своему заболеванию, чтобы найти соответствующий психологический подход к нему и тем самым предупредить возможность ятрогении.

Отношение больного к своему заболеванию может быть следующим:

Гармоничным, т.е соответствующим состоянию больного или тому, что было сообщено ему о заболевании.

Пренебрежительным, если больной недооценивает серьезность заболевания, не лечится и не бережет себя, в отношении прогноза болезни проявляет необоснованный оптимизм.

Анозогностическим, если больной «не обращает внимания на болезнь», не обращается к врачу, отгоняет от себя мысли о болезнях и соображении о ней. Сюда относится диссимуляция.

Нозофобним, если больной несоразмерный боится болезни, повторно обследуется, изменяет врачей. Больной в большей или меньшей степени понимает, что его опасение преувеличены, но не может преодолеть их.

Ипохондрическим, если больной догадывается или убежден в том, что он страдает тяжелым заболеванием или если он переоценивает серьезность менее тяжелой болезни.

Нозофильным, связанным с определенным успокоением и приятными ощущениями при болезни. Оно вытекает из того, что больные не должны исполнять свои обязанности, дети могут играть и мечтать, взрослые -читать или заниматься каким-нибудь любимым делом. Семья внимательна к больному и большее проявляет заботу о нем.

Утилитарным, что есть высшим проявлением нозофильной реакции. Оно может иметь тройное мотивирование:

а) получение сочувствия, внимания и лучшего обследования;

б) выход из неприятной ситуации, как, например, воинская служба, ненавистная работа, обязанность платить алименты;

в) получение материальных выгод: пенсия, отпуск, свободное время, которое можно использовать экономически выгодно.

Утилитарная реакция может быть более или менее сознательной; она может основываться на нетяжелом или на серьезном заболевании, а иногда может наблюдаться и у здорового человека.

С этой точки зрения мы различаем следующие типы реакций:

Аггравация - преувеличение признаков заболевания и субъективных жалоб. Такое преувеличение может быть целиком сознательным, но иногда скорее обусловленным эмоциональными мотивами более глубокого происхождения, например, страхом, недоверием, чувством одиночества, безнадежности, ощущением, что врач нему не верит. Переходы от сознательной к менее сознательной аггравации иногда бывают довольно незаметными, а иногда даже тяжело уловимыми.

Симуляция - это представления, с помощью которого стремятся создать впечатление о наличии болезни и ее признаков. Она реже встречается, чем аггравация. Как правило, к ней прибегают очень примитивные лица, в которых ее можно открыть относительно легко, или же наоборот, очень опытные, пронырливые и безответственные лица. Большой риск для симулянта представляет то обстоятельство, что он стремится к определенной выгоде, причем эта цель рано или поздно бывает выявлена. Если он достигает своей цели, например, получает пенсию, которая обещает ему обеспеченную жизнь с возможностью побочного заработка, то это обстоятельство нельзя надолго скрыть от окружающих, и пересмотр дела положит симуляции конец. Не следует торопиться с выводом о симуляции до тех пор, пока врач окончательно не убедится в правоте своих подозрений. Менее опытный врач всегда в таком случае должен посоветоваться с более опытным коллегой. В особенности важно обосновать и доказать симуляцию, если о ней дают письменный вывод. В медицинском выводе более целесообразно слово «симуляция» заменить формулировкой «сознательная продукция симптомов» ли «попытка сознательного притворного изображения болезни».

Диссимуляция - это утаивание болезни и ее признаков. Часто встречается в психиатрии при психозах. В других специальностях она встречается, главным образом, при таких заболеваниях, результатом которых есть некоторые объективные или субъективные невыгоды для больного, например, при туберкулезе - это продолжительное пребывание в санатории, при сифилисе - сообщение о заболевании, выявлении очаг инфекции, в хирургии - возможность операции. Чем в большей степени удается лишить больного от страха перед обследованием, лечением и следствиями болезни, тем более успешно удается предупредить диссимуляцию.

Госпитализм (лат. hospitalis - гостеприимный; госпиталь - лечебное учреждение) – совокупность психических и соматических расстройств, обусловленных длительным пребыванием человека в больничном стационаре в отрыве от близких людей и дома, характеризуется социальной дезадаптацией, утратой интереса к труду и трудовых навыков, уменьшением и ухудшением контактов с окружающими, тенденцией к хронификации заболевания.

Особенности осознания болезни выражаются не только в содержании переживаний больного, но и в мимике, движениях, речи, во всём его поведении. Врач должен уметь анализировать жалобы больного, их содержание и эмоциональную окраску, определять их актуальность для него. При гипернозогностических вариантах отношения к болезни, субъективной переоценке тяжести заболевания жалобам нередко придаётся гротескное, преувеличенное звучание. Они приобретают упорный характер, настойчиво повторяются, несмотря на уверения врача в их необоснованности и неоднократные попытки разубеждения больного.

Наиболее ярко внутренняя картина болезни проявляется при ятрогенных заболеваниях, когда у больного под влиянием нанесенной ему врачом психической травмы возникает ряд новых ощущений. Например, диспепсические явления, когда он узнает об отсутствии у него соляной кислоты в желудочном соке; головокружение, сердцебиение, боли и давление в груди, возникающие в связи с информацией рентгенолога о расширении аорты на полсантиметра или ничтожном изменения кровяного давления. Так возникает интеллектуальная часть внутренней картины болезни. Возникают, а иногда и ярко развиваются в сознании человека ощущения несуществующей болезни, и это вполне закономерное следствие теснейшей связи психической и соматической его жизни.

Нередко тонкие особенности психической жизни больных очень мало интересуют терапевтов. Как во времена Сократа и Платона, мы все еще делим врачей на врача тела и врача души. Считаем совершенно естественным, что терапевт, ставя себе целью «объективное» исследование больного и, владея в совершенстве этой методикой, особенно лабораторной, в анализе внутренней болезни ограничивается только формальным собиранием анамнеза и одной только сухой регистрацией субъективных жалоб больного, предоставляя весь его огромный внутренний мир специалисту: психиатру, невропатологу или психотерапевту. Старые опытные врачи, даже в то время, когда почти не было лабораторных методов серологического исследования, неплохо умели отличать в ранних стадиях сыпной, возвратный, брюшной тиф от малярии и гриппа не только по объективным симптомам, но и по состоянию психики больного.

Интеллектуальная часть внутренней картины болезни проявляется, как результат проекции соматических процессов на психику больного и отражается в ней. Поэтому субъективные жалобы больного являются для терапевта часто важнейшими, а нередко и единственными факторами, определяющими его болезненное состояние. И если врач хочет понять больного, он должен все свои способности, искусство и желание посвятить пониманию внутренней картины болезни страдающего человека.

Клинические наблюдения показывают, как сильно, в свою очередь, отражаются психические процессы на функциях целого ряда органов и их систем: сердечно–сосудистой системы, пищеварительной системы, мочевыводящих органов, процессах обмена веществ, эндокринной, сексуальной и т. д. Формы реакции на болезнь многообразны и сложны. Вначале возникает болезнь, а затем в самосознании больного появляется отношение к ней.

В структуре ВКБ можно выделить два основных момента:

– симптом болезни, как первичную реакцию организма на внешнее и (или) внутреннее изменение, нарушающее гомеостаз;

– психологическую защиту от симптома, как вторичную реакцию, направленную на минимизацию отрицательных переживаний, связанных с конфликтами, которые ставят под угрозу целостность личности.

Болезнь - это та ситуация, в которую рано или поздно попадает любой человек. И вне зависимости от тяжести течения или симптомов, болезнь с неизбежностью занимает центральное место в его мыслях, становясь источником тревог и надежд. Личностные изменения при болезни наиболее отчетливо проявляются во внутренней, душевной картине болезни. Биологические закономерности у человека не существуют вне связи с психологическими. При заболевании личность может оказаться в известной мере измененной в результате прямого воздействия патологического процесса на нервную систему.

Преморбидные особенности, преморбидное состояние - (от лат. prae - перед и morbus - болезнь) (предболезнь) состояние организма, предшествующее развитию болезни.

Классификация отношения к болезни в зависимости от особенностей личности больного:

Астено - депрессивный, психастенический, ипохондрический, истерический и эйфорически - анозогнозический.

Психастения - болезненное расстройство психики, характеризующееся крайней нерешительностью, боязливостью, склонностью к навязчивым идеям.

Эйфорически - анозогнозическое отношение к заболеванию - тип отношения, при котором не только отрицается болезнь, но и настроение пациентов оказывается необоснованно приподнятым.

Классификация по уровням активности личности в ее противодействии заболеванию или его усугублению: пассивно-страдательное, активно-поло­жительное (уход в болезнь), отрицание наличия заболевания, спокойно-выжидательное отношение, активное противодействие развивающемуся недугу.

Формирование отношения личности к болезни происходит в процессе его индивидуального развития и воспитания, так как человек уже с детства видит, как болеют окружающие его люди. Страдая сам, он сопоставляет проявления болезни у себя и свои переживания с тем, что он усвоил, наблюдая страдания других. В результате у человека вырабатывается свое понятие о болезни. Причем больной не только оценивает ее в целом, но и анализирует отдельные симптомы. Он имеет собственный «диагноз» болезни, свои суждения о причинах, прогнозе и лечении заболевания. Психологическая картина заболевания преломляется в каждом конкретном случае по-своему, приобретает соответствующую индивидуальную окраску. Изучение и своевременное определение типа реагирования личности на болезнь имеют большое значение для правильной оценки состояния больного, тактики врача и методов лечения с целью предупреждения отрицательного влияния личности на течение заболевания и мобилизации защитных реакций организма.

Контрольные вопросы

1. Пациент 52 лет, поступил на судебно-психиатрическую экспертизу после совершения преступления. Врачам говорил, что потерял память, не помнит, что случилось, где он был, что делал, сейчас не может писать, читать и считать. Данные психологического и неврологического обследования патологии не выявили. Какое отношение к своей болезни у данного больного?

А. симуляция

B. аггравация

C. диссимуляция

D. утилитарное

E. нозофильное

2. Больной П., 43 лет находясь в терапевтическом отделении с диагнозом: ГБ 3 ст., прединфарктное состояние, требует выписки из стационара т.к. ему необходимо срочно лететь в командировку. Какое отношение к своей болезни у данного больного?

А. симуляция

B. анозогностическое

C. нозофобное

D. нозофильное

E. пренебрежительное

3. Какой тип акцентуации характера описывается данным определением: «особенностью данной личности является выраженная импульсивность поведения. Вся манера общения и поведения в значительной мере зависит не от логики, не от рационального оценивания своих поступков, а обусловлена импульсом, влечением, инстинктом или неконтролируемым побуждениями. В области социального взаимодействия, общения для них характерна крайне низкая терпимость, что часто может характеризоваться как отсутствие терпимости вообще»?

А. циклотимический

В. тревожный

С. возбудимый

D. демонстративный

Е. дистимический

4. Какому типу темперамента соответствует следующее описание: интровертированность, медлительность, устойчивость стремлений и настроения, внешняя выдержка, спокойствие, настойчивость в делах, недостаточная эмоциональная отзывчивость, трудности в переключении на новые условия жизни и работы.

А. Меланхолик

В. Сангвиник

С. Флегматик

D. Холерик

Е. Ни одно не подходит

5. Что такое агровация?

А. приувеличение признаков болезни и субъективных жалоб болезни

В. стремление создать впечатление о наличии болезни

С. скрывание болезни

D. страх выписаться из больницы

Е. притворство

6. Акцентуации характера это:

В. патологическое изменение характера

С. краевой вариант нормы

D. Все, перечисленное выше

Е. Ни одно не подходит

7. понятие «акцинтуированная личность» было введено:

А. Е. Блейлером

В. Э. Крепелином

С. К. Леонгардом

D. Е. Личко

Е. П. Ганнушкин

8. Какое свойства личности обусловлены биологически?

А. темперамент

В. направленность

С. навыки

Е. духовные потребности

Уровни внутренней картины болезни (по В.В. Николаевой).

Структура внутренней картины болезни (ВКБ), по В.В.Николаевой , включает четыре уровня:

- чувственный, или сенситивный, – комплекс субъективных болезненных ощущений;

- эмоциональный – эмоциональные реакции на вызванные болезнью ощущения и на последствия болезни в жизни человека;

- интеллектуальный – знания о болезни и ее рациональная оценка, глубина осознания остроты, тяжести, последствий заболевания;

- мотивационный – возникновение новых мотивов и перестройки преморбидной – доболезненной – мотивационной структуры и восстановлению здоровья (или отношение пациента к своему заболеванию и восстановлению здоровья).

Предложенная схема учитывает весьма важный факт, что болезнь – это не только болезненные ощущения и их переживание, но и изменение мотивации.

Для исследования ВКБ используют беседы с больным, анкеты, опросники, интервью и др.

Рассмотрим сущность и деонтологическую значимость каждого уровня ВКБ с точки зрения их важности в диагностике, лечении, уходе, общении с больными.

Чувственный уровень отражает весь комплекс субъективных ощущений больного, вызванных болезнью. Это могут быть боль, зуд, тошнота, головокружение и др. Субъективные ощущения пациенты динамичны, они то ослабевают, то снова набирают силу, нередко связаны с положением тела, приемом пищи, физической нагрузкой и др. Следует учитывать способность больного детально рассказать о своих болезненных ощущениях, поскольку подробный анамнез является залогом правильной диагностики. Беседуя с больным, следует быть максимально внимательным к его рассказу, проявляя терпение и выдержку. Недопустимы спешка, прерывание рассказа больного, повышенный тон и повелительный голос. Пациент ожидает не только помощи, но и внимания. Облегчать страдания можно с помощью не только лекарств или других медицинских манипуляций, но и рациональной психотерапии. Доброе слово, успокаивающая беседа, вселяющая надежду на благоприятный исход болезни, уверенные действия медицинского работника приносят неоценимую пользу.

Эмоциональный уровень отражает переживание больного своего заболевания. Он взаимосвязан с чувственным уровнем. Эмоциональное переживание болезненных ощущений, болезни в целом во многом зависит от остроты, продолжительности и характера субъективных проявлений. Чем острее ощущение болезни, тем ярче будет ее эмоциональная окраска. Ни одна болезнь, особенно вначале, не бывает источником положительных эмоций (радости, восторга, удовлетворения т.д.). Следовательно, речь может идти только об отрицательных эмоциях – о снижении настроения от боли, грусти, тоске из-за необходимости прерывать работу, жизненных сложностей из-за госпитализации и др. Эмоциональное состояние больного также динамично.

По мере стихания острых проявлений болезни на смену отрицательным эмоциям приходят положительные; пациент успокаивается, у него улучшается настроение, он радуется предстоящему выздоровлению и др. Положительные эмоции могут возникать и тогда, когда пациент узнает о меньшей опасности заболевания, например, врач отвергает инфаркт миокарда при болях в области сердца или устанавливает диагноз излечиваемой гонореи вместо предполагавшегося СПИДа и т.д. Медицинский персонал должен чутко и внимательно относится к любым эмоциональным переживаниям больного, не оставаясь безучастным к его жалобам и просьбам, проявлять сочувствие, по возможности нейтрализовать отрицательные эмоции. Следует использовать свой опыт, чтобы поднять настроение больного, успокоить, вселить надежду на благоприятный исход заболевания. Эмоциональные переживания больного динамичны, поэтому не следует ограничиваться впечатлениями от первых встреч с ним.

Интеллектуальный уровень включает представление пациента о своей болезни, основные знания о ее причинах, сущности, тяжести, течении и возможных последствиях. Естественно, что этот уровень зависит от общей культуры пациента и его интеллекта. За последние десятилетия культурный и интеллектуальный уровень пациентов заметно вырос. Можно отметить существенные различия в осознании своего заболевания некоторыми категориями больных. В частности, больные хроническими заболеваниями, часто обращаются за помощью в различные медицинские учреждения, о своем заболевании знают, как правило, много. Эти сведения они черпают из бесед с медицинскими работниками, из популярной и специальной медицинской литературы, СМИ и т.д. Такие пациенты охотно вступают в беседу, высказывают свое отношение (согласие и несогласие) к проводимым обследованиям и лечению. Естественно, медицинскому работнику любого уровня следует грамотно использовать знания больного о своем заболевании, в пределах разумного пользоваться опытом лечения, приобретенным пациентом, строить свои индивидуальные взаимоотношения на принципах партнерства, не отвергать категорически просьбы и сведения, которыми располагает пациент.

Мотивационный уровень играет важнейшую роль в формировании ВКБ. Это в свою очередь ставит определенные деонтологические задачи перед медицинским работником, который должен помочь больному в выборе путей борьбы с болезнью. Сирийский врач Абуль Фарадж, живший в XIII веке, говорил больному: «Нас трое – ты, болезнь и я. Если ты будешь с болезнью, вас будет двое, а я останусь один – вы меня одолеете. Если ты будешь со мной, нас будет двое, болезнь останется одна, мы ее одолеем». Эта древняя мудрость показывает, что в борьбе с болезнью многое зависит от больного, от его оценки собственной болезни, выбора путей борьбы с ней и умения медицинских работников привлечь пациента на свою строну. ВКБ есть отражение внутренней картины здоровья. Доказано, что люди, которые чувствуют источник силы внутри себя, болеют реже, чем те, кто видит источник силы в других людях. Будучи больным, человек должен по возможности продолжать заботится о себе сам, продолжать какую-нибудь деятельность, не относящуюся к болезни. Помогать пациенту надо уметь. Поддержка не должна превращать человека в беспомощного ребенка.

Важно, считает ли вообще человек себя больным. К.Ясперс по этому поводу замечает, что то, что в целом могло бы считаться болезнью, меньше зависит от мнения врача, чем от суждения пациента и от господствующей в данной культуре установок. Болезнь, по Ясперсу, - это понятие общественное, а не научное. Нет общепринятого понятия и четкого ограничения болезни, которое можно обозначить совершенно объективно.

3. Факторы, влияющие на внутреннюю картину болезни (пол, возрастные особенности, профессиональный статус, особенности темперамента, воспитания, личности больного). Хотя и не определяющими ВКБ в основном, но вносящими в нее определенные нюансы факторами являются: пол, возраст, профессия, темперамент, воспитание и мировоззрение пациента.

Пол . Женщины лучше переносят болевые ощущения, вследствие физиологических особенностей. Кроме того, для них менее травматичными являются ограничения активности и подвижности (они все же менее озабочены работой). Однако субъективное переживание болезни у них усугубляется ограничением общения.

Возраст . А. Для детей и подростков, в общем, свойственен более повышенный фон настроения; тревога выражена меньше. Однако, заболевания вызывающие изменения внешности (эндокринные и др.), могут ими переживаться тяжелее, чем пациентами других возрастных групп. Частые аллергические высыпания, упорный фурункулез могут вызывать у них отчаяние и депрессию. Для подростков характерна «дисморфомания» - убеждение в своей некрасивости и даже уродстве (чрезмерные с их точки зрения полнота, худоба, «уродливая» форма носа, чрезмерно большая или малая грудь и т.д.). Они часто прибегают к самолечению или настойчиво добиваются пластических операций.

В зрелом возрасте . Наибольшую озабоченность вызывают инвалидизирующие заболевания, снижающие работоспособность, препятствующие увлечениям, сказывающиеся на благополучии близких. Ряд заболеваний (венерические, психические, геморрой и др.) часто считаются «постыдными» и вызывают большую тревогу. Люди лечатся при этом самостоятельно и прибегают к диссимуляции, что приводит к хронизации болезни или ее усугублению (особенно душевного расстройства).

У пожилых и старых людей наибольшую тревогу вызывают заболевания, угрожающие смертью. Инфаркт, инсульт, злокачественные опухоли страшны для них ни тем, что могут приводить к потере трудо- и работоспособности, а тем, что ассоциируются со смертью. У ряда индивидуумов тревога может достигнуть степени психотической.

Профессиональный статус . Человек, особенно зрелого возраста, очень часто оценивает тяжесть болезни, исходя из влияния симптомов заболевания на его настоящую и будущую трудоспособность. Значимым становится профессионально обусловленная ценность того или иного органа. К примеру, оперный певец может более тяжело психологически относится к ангине или бронхиту, чем к гастриту и язве желудка. Это связано с тем, насколько существенно влияют симптомы болезни на качество исполнения профессиональных обязанностей. Для спортсмена или человека, занятого активным физическим трудом повышенно значимым может оказаться скорее остеохондроз позвоночника, нежели депрессия, а для человека творческой профессии – наоборот.

Особенности темперамента . По определению, темперамент – это характеристика индивида со стороны динамических особенностей его психической деятельности, т.е. темпа, ритма и интенсивности отдельных психических процессов и состояний. К значимым для выработки определенного типа психического реагирования на заболевание параметров темперамента можно отнести эмоциональность, переносимость боли , как признак эмоциональности и ограничения движений и обездвиженности , отражающий параметр активности.

Боль как нейрофизиологический феномен формируется на основе интеграции «ноцицептивных» и «антиноцицептивных» систем и механизмов головного мозга. Субъективное чувство интенсивности ощущаемой боли оказывает существенное влияние на степень сосредоточения внимания человека на этом ощущении и, как следствие, на ее переносимости. Кроме того известно, что экстраверты и интраверты различно реагируют на боль. По мнению Айзенка, экстраверты воспринимают все уровни стимуляции (в том числе болевой) менее интенсивно, чем интраверты.

Разное восприятие боли у разных людей зависит от их различных «болевых порогов». У одного человека в силу психофизиологических особенностей может быть низкий порог, и он испытывает боль при незначительном повреждении или воздействии извне, тогда как у другого – высокий порог, и он чувствует боль только при серьезном повреждении. Нередко болевой порог коррелирует с уровнем эмоциональности. В рамках известных типов темперамента более низкие болевые пороги у холерика и меланхолика по сравнению с сангвиником и флегматиком.

Составной частью темперамента является параметр общей двигательной активности или импульсивности, т.е. режим двигательной активности, подвижность, скорость движений и прочие моторные характеристики человека обусловлены наследственными психофизиологическими факторами. Вследствие этого ограничение подвижности или обездвиженность, вызванные болезнью (прикованность к постели, необходимость соблюдать постельный режим), могут служить психологической фрустрацией для лиц, двигательный режим которых нацелен на быстроту действий, склонность к интенсивной физической нагрузке. Некоторыми исследователями плохая переносимость состояний вынужденного ограничения движений относится к свойствам экстраверсии или интраверсии.

Фактор воспитания . В определенных семьях воспитывается либо «стоическое», либо «ипохондрическое» отношение к болезни. «Стоическое» воспитание отвергает повышенное внимание к своему телу, и от подростка требуют, чтобы он продолжал вести тот же образ жизни, что и до болезни. «Ипохондрическое» воспитание предписывает повышенное внимание к своему телу, улавливание первых же признаков болезни, обращение к окружающим за помощью, что, естественно, иметь место в условиях стационара или при амбулаторном наблюдении.

Особенности личности . К личностным особенностям, как правило, относят ценностные ориентации человека, его морально-нравственные критерии и иные социально обусловленные феномены. Из личностных особенностей, влияющих на формирование отношения к болезни следует отметить мировоззрение и философскую позицию по вопросам жизни и смерти (смысла жизни и бытия после смерти). Психологические реакции на заболевание разнятся у глубоко верующих людей и воинствующих атеистов. Верующие люди более адекватно, психологически комфортно относятся к болезням, ведущим к смерти; им не свойственно агрессивное реагирование, а вера в загробную жизнь облегчает подготовку к уходу. Атеисты же нередко реагируют на появившуюся болезнь, которая может привести к утрате трудоспособности или даже к смерти, обидой. Они начинают искать виновника заболевания, создают вокруг себя враждебную обстановку и сами психологически неадекватно реагируют на все.

Выделяют несколько мировоззренческих установок в отношении происхождения заболеваний. Первая – болезнь может восприниматься:

Как кара;

Как испытание;

Как назидание другим;

Как расплата за грехи предков.

Все перечисленные трактовки происхождения болезней основаны на вере в связь между поведением человека, его нравственностью и возникновением у него недуга. При этом подчеркивается пассивная роль индивида. Он не способен противостоять болезни за исключением возможности кардинально изменить свое поведение и искупить вину и замолить грех.

Другой мировоззренческой установкой является представление о болезнях как вызванных наследственными или средовыми причинами:

Болезнь как неизбежность;

Болезнь как стечение обстоятельств;

Болезнь как собственная ошибка.

В рамках этого мировоззрения все процессы (в том числе, и происхождение болезни) рассматриваются сквозь призму внешней или внутренней заданности. Многие люди убеждены в том, что «дурная наследственность» является фатальным фактором в генезе заболеваний. Все, что происходит с человеком трактуется представителями этой позиции, базируясь на наследственно-конституциональном принципе причинности («И твой отец так хромал», «Вся в мать - дальнозоркая»). Противоположная тенденция полностью отрицает значение наследственности и рассматривает возникновение болезни, основываясь на внешних факторах и поведении человека («Говорила тебе – не жуй жвачку – вот и заболел СПИДом»). Обе представленные позиции отражаю обывательскую платформу, и являются крайне стойкими и консервативными. Позиция «Сам виноват» обычно связана с «локусом контроля» человека.

Третья мировоззренческая платформа оценки происхождения заболеваний базирует на мистицизме:

Болезнь вследствие зависти;

Болезнь вследствие ревности.

В рамках подобного подхода источники болезней видятся в предвзятом отношении близких окружающих (соседей, знакомых, родственников, сослуживцев) к человеку. Процесс возникновения болезней рассматривается как экстраполяция «негативной энергии» ревнующего или завидующего на реципиента.

К особенностям личности, влияющим на выбор типа психологического реагирования на заболевание, относятся и околомедицинские суеверия . Спектр их широк и включает мистическое (иррациональное) истолкование истоков их болезни («сглазили», «навели порчу», «подействовал энергетический вампир» и т.д.). Мистическая концепция болезни носит характер убежденности, пациент не способен критически оценивать свои высказывания и требует от врача не лечения, а «снятия порчи» и пр. мистических манипуляций.

В личностные особенности, повышенно значимые для понимания механизмов становления типов психического реагирования на заболевание, входит и т.н. «антиципационная состоятельность ». Суть ее заключается в особенности предвосхищать ход событий, предвидеть поведение окружающих и собственные реакции в процессе изменения ситуации. К антиципационной состоятельности относится способность построения программы собственных действий, к примеру, в случае появления тяжелой болезни, которая может изменить обычный жизненный стереотип, привести к инвалидности или смерти. В антиципационную программу включается готовность к любому исходу болезни (худшему, нежелательному или лучшему, желательному). Пациент, обладающий антиципационной состоятельностью, создает несколько программ, распределяет между ними вероятности и готовит себя ко всему. Его размышления носят характер предположений типа: «Что я буду делать, если у меня выявят рак?», «Учитывая, что у меня возможно тяжелое заболевание, которое не позволит мне в дальнейшем профессионально заниматься моим любимым спортом, чем я буду заниматься?» и т.д. Если пациент не вырабатывает антиципационной программы, нацеливается лишь на один - желанный – исход событий («это – не онкологическое заболевание, врачи ошибаются»), то реальный факт болезни может стать для него серьезной психической травмой и вызвать неадекватный тип психологического реагирования на болезнь.

Уровень образования и культуры человека как личностные свойства также оказывают влияние на оценку субъективной тяжести болезни. Особо это относится к уровню медицинской образованности и культуры. Негативным в психологическом отношении оказываются крайности. Как низкая медицинская культура, так и высокая с одинаковой вероятностью способны вызвать психологически тяжелые реакции. Однако механизмы их будут разниться, в одном случае это будет связано с недостатком, в другом – с избытком информации о болезнях, их тяжести, течении и исходах.

Место проведения: учебная аудитория.

Продолжительность: 2 часа

Цель: Изучить типологию отношения к болезни. Разобрать уровни ВКБ.

Студент должен знать:

1. Уровни внутренней картины заболевания.
2. Масштаб переживания болезни.
3. Типы реакции на болезнь.
4. Типы отношения к болезни (Личко Е.А., Иванов Н.Я.)
5. Психосоциальные реакции на болезнь.

Студент должен уметь:

1. Во время беседы с больным на практических занятиях определить тип отношения его к заболеванию.
2. Выявлять тип отношения больного к болезни при помощи методики ТОБОЛ.

Темы проектов, рефератов:

Основная литература:

1. Сидоров П.И., Парняков А.В. Клиническая психология: учебник. - 3-е изд., перераб. и доп. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008. - 880 с.: илл.
2. Клиническая психология: Учебник / Под ред. Б.Д. Карвасарского. - СПб.: Питер, 2002.
3. Менделевич В.Д. Клиническая и медицинская психология. - М.:МЕД-пресс, 1998.
4. Абрамова Г.С. Юдчиц Ю.А. Психология в медицине. - М.: Кафедра-М, 1998.

Дополнительна литература:

1. Анастази А. Психологическое тестирование: Пер. с англ. - М., 1982.
2. Шапарь В.Б. Рабочая книга практического психолога / Виктор Шапарь, Александр Тимченко, Валерий Швыдченко. - М.: АСТ., Харьков: Торсинг, 2005.
3. Сидоров П.И., Парняков А.В. Клиническая психология: учебник. - 3-е изд., перераб. и доп. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008. - 880 с.: ил.

Исходный контроль уровня знаний:

1. Дайте определение «здоровья»?
2. Какое влияние оказывает соматическое состояние на психику человека?
3. Какие типы реагирования больного на заболевание вы знаете?
4. Как сказываются длительные по времени или хронические заболевания на психическом состоянии больного?
5. Как вы считаете, влияет ли возраст больного на его отношение к заболеванию?

Основные вопросы темы:

1. Внутренняя картина болезни
2. Влияние болезни на психику человека.
3. Типы реакции на болезнь (Якубоа Б.А., Личко А.Е.)
4. Амбивалентность отношения больного к болезни.
5. Переживание болезни во времени.
6. Возрастные особенности внутренней картины болезни.

Итоговый контроль уровня знаний:

1. Какие существуют виды патогенного влияния на психику человека соматической болезни? Чем различаются понятия «соматогения» и «психогения»?
2. Как меняется степень осознанности больным своей болезни при некоторых очаговых поражениях мозга?
3. Как классифицируют типы личностной реакции на болезнь? Что собой представляет понятие «амбивалентность отношения к болезни» больного?
4. Какие фазы в переживаниях и отношении человека к своей болезни можно выделить в динамике при хронических заболеваниях?
5. Каковы особенности внутренней картины болезни у детей и в старческом возрасте?

Внутренняя картина болезни

Влияние соматического состояния на психику человека может быть как патогенным, так и саногенным (оздоравливающим). Что касается последнего аспекта, то врачам хорошо известно, как с каж-дым днем при выздоровлении от тяжелого соматического недуга происходит и улучшение (санация) психического состояния боль-ного: улучшается настроение, появляется бодрость и оптимизм. Вероятно, не случайно широко распространено известное выраже-ние: «В здоровом теле - здоровый дух». Физически здоровые люди всегда легче переносят жизненные неурядицы, чем больные. По-видимому, в ряде случаев даже можно говорить о «внутренней кар-тине здоровья» и ее влиянии на психическую сферу человека (Ни-колаева В.В., 1987).

Широкое признание получило позитивное определение здоро-вья, данное ВОЗ: «состояние полного физического, душевного и со-циального благополучия, а не только отсутствие болезней и физи-ческих дефектов» (Устав ВОЗ, 1946). Таким образом, здоровье складывается из трех компонентов: физического, психического и со-циального. И в настоящее время здоровье трактуется как способ-ность к адаптации, способность сопротивляться и приспосабливать-ся, способность к самосохранению и саморазвитию, ко все более содержательной жизни во все более разнообразной среде обитания (Лишук В. А., 1994). Благодаря позитивному определению здоровья в медицине, наряду с патоцентрическим подходом (борьба с болезня-ми), утверждается и саноцентрический подход (направленность на здоровье и его обеспечение).

Считается, что определить степень физического здоровья че-ловека достаточно просто - здоровый человек удовлетворен функционированием своего организма. Эту степень здоровья достоверно устанавливает медицина, используя соответствую-щие методики осмотра, лабораторные исследования. Сложнее оценить психическое состояние человека, найти критерии пси-хического и социального благополучия человека. В частности, одним из центральных в психологии здоровья является понятие о норме психического развития, которое позволяет говорить о со-ответствии биологического и психологического возрастов чело-века. Думается, что психолог и врач, которые работают с показа-телями здоровья человека, должны исходить из того, что у любого человека на уровне житейской психологии присутствуют свои представления о нормальности человека в любой конкрет-ный период его жизни. В этом смысле бытовое представление человека о возрасте, о возможностях возраста - чувствования, действия, самоотношения - является тем конкретным материа-лом, который определяет содержание внутренней картины здо-ровья

Как человек относится к своему здоровью, т.е. без понимания его внутренней картины здоровья, невозможно понять внутреннюю картину болезни, которая, как полагают, является лишь частным слу-чаем первой. Переживание чувства здоровья связа-но не только с отсутствием болезни и инвалидности, но и с наличием полноценного физического, психического и нравственного состоя-ния, которое позволяет оптимально, без всяких ограничений осуще-ствлять общественную и прежде всего трудовую деятельность. Внутренняя картина здоровья - составная часть самосознания, представление о своем физическом состоянии, со-провождающееся своеобразным эмоциональным, чувственным фоном.

При оценке психологии здоровья важно различать понятия "со-стояние здоровья" и «самочувствие». Состояние здоровья - истин-ное положение дел в организме по данным врачебного осмотра. Са-мочувствие же субъективно и не всегда точно отражает объективное состояние здоровья. Неполнота и искажения внутренней картины болезни возможны у маленьких детей, а также в силу своеобразия структуры личности - нестабильности само-оценки, «Я-образа» в целом и физического «Я», зависимости соб-ственной самооценки от оценок других людей.

1 -я группа - совершенно здоровые, жалоб нет;

2-я группа - легкие функциональные нарушения, эпизоди-ческие жалобы астено-невротического характера, связанные с конкретными психотравмирующими событиями, напряжение адаптационных механизмов под влиянием отрицательных микро-социальных факторов;

3-я группа -лица с доклиническими состояниями и клинически-ми формами в стадии компенсации, стойкие астено-невротические жалобы вне рамок трудных ситуаций, перенапряжение механизмов адаптации (в анамнезе у таких лиц неблагополучие беременности, родов, диатезы, травмы головы и хронические инфекции);

4-я группа - клинические формы заболевания в стадии субком-пенсации, недостаточность или поломка адаптационных механизмов.

Критерии психического здоровья основываются на понятиях «адаптация», «социализация» и «индивидуализация».

Понятие «адаптация» включает способность человека осоз-нанно относиться к функциям своего организма (пищеварения, выделения и др.), а также его способность регулировать свои пси-хические процессы (управлять своими мыслями, чувствами, же-ланиями). Пределы индивидуальной адаптации существуют, но адаптированный человек может жить в привычных для него гео-социальных условиях.

Социализация определяется по трем критериям, связанным со здоровьем человека.

• Первый критерий связан со способностью че-ловека реагировать на другого человека как на равного себе («дру-гой такой же живой, как и Я»).
• Второй критерий определен как реак-ция на факт существования определенных норм в отношениях с другими и как стремление следовать им.
• Третий критерий - как человек переживает свою относительную зависимость от других людей.

Существует для каждого человека необходимая мера одино-чества, и если человек эту меру переступает, то он чувствует себя плохо. Мера одиночества - это своеобразная соотнесенность не-обходимости в независимости, уединенности от других и своего места среди своего окружения.

Индивидуализация, по К.Г. Юнгу, позволяет описывать ста-новление отношения человека к самому себе. Человек сам созда-ет в психической жизни свои качества, он осознает свою собствен-ную неповторимость как ценность и не позволяет разрушать ее другим людям. Способность признавать и сохранять индивиду-альность в себе и других - один из важнейших параметров психи-ческого здоровья.

Возможности адаптации, социализации и индивидуализации имеются у каждого человека, степень их реализации зависит от соци-альной ситуации его развития, идеалов нормативного человека дан-ного общества в данный конкретный момент. Однако можно заметить и недостаточность этих критериев для полного описания внут-ренней картины здоровья. Она в частности связана еще и с тем, что любой человек потенциально имеет возможность посмотреть на свою жизнь со стороны и оценить ее (рефлексия).

Существенной особенностью рефлексивных переживаний яв-ляется то, что они возникают помимо воли и индивидуальных уси-лий. Они являются предпосылками духовной жизни человека, в которой, в отличие от психической жизни, результатом является переживание жизни как ценности. Духовное здоровье человека, как подчеркивают многие психологи (Маслоу А., Роджерс К. и др), проявляется прежде всего в связи человека со всем миром. Это может проявляться разнообразно - в религиозности, в чув-ствах красоты и гармонии, восхищения перед самой жизнью, ра-дости от жизни. Переживания, в которых осуществляется связь с другими людьми, соответствие конкретному идеалу человека и составляют содержание внутренней картины здоровья как транс-цендентального целостного представления о жизни.

Влияние болезни на психику человека

Наибольшее значение для практической деятельности врача представляет патогенное влияние соматического состояния на психику, под которым подразумевается не что иное, как наруше-ние психической деятельности человека в условиях соматической болезни.

На сегодняшний день является достаточно установленным, что имеются два основных вида патогенного влияния соматической бо-лезни на психику человека: соматогенный и психогенный. Реально оба вида влияний представлены в единстве нарушений психики, од-нако соматогенный и психогенный компоненты могут выступать в различных соотношениях в зависимости от заболевания.

Соматогенное влияние болезни на психику. Связано с непос-редственным воздействием на центральную нервную систему со-матических вредностей (нарушение гемодинамики или интоксика-ция) и самих интенсивных болевых ощущений. Особенно большую роль соматогенные влияния на психику играют при врожденных пороках сердца и заболеваниях почек. Мучительная боль бывает при метастазах злокачественных опухолей в позвоночнике. Интен-сивная боль, накапливающиеся в крови вредные вещества или кис-лородная недостаточность, непосредственно воздействуя на голов-ной мозг, вызывают нарушения в нервно-психической сфере. Весь

комплекс нарушений в нервно-психической сфере при этом часто именуют термином «соматогения». По своей структуре соматогении характеризуются полиморфизмом проявлений - от неврозоподобных нарушений до психотических (с бредом, галлюцинация-ми) расстройств.

Психогенное влияние болезни на психику. Следует признать, что интоксикационные воздействия на центральную нервную систе-му наблюдаются лишь при некоторых соматических заболеваниях, тяжелом их течении и специфическими для клиники внутренних бо-лезней не являются. Основной же формой влияния соматического заболевания на психику человека является психологическая реакция личности на сам факт заболевания и его последствия, имеющиеся при болезни астению, болезненные ощущения и нарушения общего самочувствия.

Субъективно-психологическую сторону любого заболевания чаще всего обозначают понятием «внутренняя (или аутопластическая) картина болезни». Последняя характеризуется формирова-нием у больного определенного рода чувствований, представлений и знаний о своем заболевании.

В отечественной литературе проблема целостного рассмотрения личности и болезни поднималась в трудах таких врачей-интернистов, как М.Я. Мудров, СП. Боткин, Г.А. Захарьин, Н.И. Пирогов и другие. В последующем этот клинико-личностный подход развивался на основе положений нервизма (Сеченов И.М., Павлов И.П.) и кортико-висцеральной теории (Быков К.М., Курцин И.Т).

Соматопсихическое направление как таковое, в центре внимания ко-торого находится вопрос влияния соматической болезни на личность, в отечественной медицине было заложено в трудах психиатров С.С. Кор-сакова, П.Б. Ганнушкина, В.А. Гиляровского, Е.К. Краснушкина, В.М. Бехтерева.

Болезнь как патологический процесс в организме двояким обра-зом участвует в построении внутренней картины болезни:

1. Телесные ощущения местного и общего характера приводят к возникновению сенсорного уровня отражения картины заболева-ния. Степень участия биологического фактора в становлении внут-ренней картины болезни определяется тяжестью клинических прояв-лений, астенией и болевыми ощущениями.
2. Болезнь создает трудную для больного жизненно-психологи-ческую ситуацию. Эта ситуация включает в себя множество разно-родных моментов: процедуры и прием лекарств, общение с врача-ми, перестройка отношений с близкими и коллегами по работе.

Эти и некоторые другие моменты налагают отпечаток на соб-ственную оценку болезни и формируют окончательное отношение к своему заболеванию.

В механизмах взаимоотношений психики и сомы большую роль играют так называемые механизмы «замкну-того круга». Нарушения, первоначально возникающие в сомати-ческой (равно и в психической) сфере, вызывают реакции в психике (соме), а последние являются причиной дальнейших соматических (психических) нарушений. Так по «замкнутому кругу» развертыва-ется целостная картина болезни. Особенно велика роль «замкнуто-го круга» в патогенезе психосоматических болезней и маскирован-ной депрессии.

В научной литературе для описания субъективной стороны заболева-ния используется большое количество терминов, которые были введены различными авторами, но часто употребляются весьма сходным образом.

Аутопластическая картина болезни (Гольдшейдер А., 1929) - создается самим больным на основе совокупности его ощущений, пред-ставлений и переживаний, связанных с его физическим состоянием («сенситивный» уровень болезни базируется на ощущениях, а «интел-лектуальный» уровень болезни является результатом размышлений больного о своем физическом состоянии).

Внутренняя картина болезни - в понимании известного тера-певта Лурия Р.А. (1944-1977) не соответствует обычному понима-нию субъективных жалоб больного; структура ее в отношении как сенситивной, так и интеллектуальной части аутопластической карти-ны болезни, по Гольдштейну, находятся в очень большой зависимос-ти от личности больного, его общего культурного уровня, социаль-ной среды и воспитания.

Переживание болезни (Шевалев Е.А., Ковалев В.В., 1972) - об-щий чувственный и эмоциональный тон, на котором проявляются ощу-щения, представления, психогенные реакции и другие психические об-разования, связанные с болезнью. «Переживание болезни» тесно связано с понятием «сознание болезни», хотя и не идентично ему.

Отношение к болезни (Рохлин Л.Л., 1957, Скворцов К.А., 1958) - вытекает из понятия «сознание болезни», что и формирует соответ-ствующее реагирование на болезнь. Отношение к болезни складывается из восприятия больным своей болезни, ее оценки, связанных с ней пере-живаний и вытекающих из Такого отношения намерений и действий.

Внутренняя картина болезни

Углубление знаний о психологической стороне заболеваний в отечественной теории и практике медицины привело к появлению к настоящему времени множества различных концептуальных схем, раскрывающих структуру внутреннего мира больного человека. Многообразие терминов, в которых описывается субъективная сто-рона болезни, характерно и для зарубежных исследователей. Однако в большинстве современных психологических исследований внут-ренней картины заболевания при различных нозологических формах болезней в ее структуре выделяется несколько взаимосвязанных сторон (уровней):

1. болевая сторона болезни (уровень ощущений, чувственный уровень) - локализация болей и других неприятных ощущений, их интенсивность и т.п.;
2. эмоциональная сторона болезни связана с различными видами эмоционального реагирования на отдельные симптомы, заболева-ние в целом и его последствия;
3. интеллектуальная сторона болезни (рационально-инфор-мационный уровень) связана с представлениями и знаниями больного о его заболевании, размышлениями о его причинах и последствиях;
4. волевая сторона болезни (мотивационный уровень) связана с оп--ре-де-ленным отношением больного к своему заболеванию, необ-ходимостью изменения поведения и привычного образа жизни, ак-туализацией деятельности по возвращению и сохранению здоровья.

На основании этих сторон у больного создается модель заболева-ния, т.е. представление о ее этиопатогенезе, клинике, лечении и про-гнозе, которая определяет «масштаб переживаний» и поведение в целом.

Между истинным положением дел со здоровьем и «моделью бо-лезни» больного часто нет знака равенства. Значение болезни в вос-приятии больного может как преувеличиваться, так и приумень-шаться.

При адекватном типе реагирования (нормонозогнозия) больные правильно оценивают свое состояние и перспективы, их оценка со-впадает с оценкой врача.

При гипернозогнозии больные склонны переоценивать значи-мость отдельных симптомов и болезни в целом, а при гипонозогнозии - склонны их недооценивать.

При диснозогнозии у больных наблюдаются искажение восприятия и отрицание наличия болезни и ее симптомов с целью диссимуляции или из-за страха ее последствий. Анизогнозия - полное отрицание болезни как таковой, типична для больных с алкоголизмом и онкологическими заболеваниями.

Внутренняя картина болезни, характеризуя целостное отноше-ние к заболеванию, тесно связана с осознанием больным своей бо-лезни. Степень осознанности своего заболевания во многом зависит от образованности и общего культурного уровня пациента, хотя пол-ного соответствия здесь часто не наблюдается (как, например, при анизогнозиях). Даже при психических заболеваниях больной не мо-жет не давать естественных, психологически понятных и характерных для его личности реакций на свое заболевание. Причем при этом у некоторых больных имеется иногда смутное и неотчетливое осозна-ние своей болезни, но бывает и так, что отчетливое осознание болез-ни может сочетаться с безразличным, тупым отношением к ней.

Степень осознанности своей болезни больным может нару-шаться при некоторых очаговых поражениях мозга. Например, по-ражениям задних отделов левого полушария чаще сопутствует адекватная внутренняя картина болезни, в то время как при пора-жении задних отделов правого полушария наблюдалось сочетание адекватного когнитивного уровня осознания внутренней картины болезни с неадекватным эмоциональным представлением больных о своих перспективах, расхождение между планами на будущее и реальными возможностями. Неадекватная внутренняя картина бо-лезни (неполное представление о своем состоянии) в сочетании с недостаточным ее эмоциональным переживанием характерна для лиц с поражением левой лобной области, а поражение правой лоб-ной доли мозга также сопровождается расхождением между когни-тивными и эмоциональными планами внутренней картины болез-ни (Виноградова Т.В., 1979).

Задача врача - коррекция модели болезни, коррекция "масшта-ба переживаний". Однако при коррекции внутренней картины бо-лезни следует учитывать множество факторов. Например, если для успешного лечения алкоголизма анизогнозию требуется ликвидиро-вать, то надо ли устранять таковую при онкологических заболеваниях, однозначного ответа нет.

Типы реакции на болезнь

Можно выделить три главных типа реакции больного на свое за-болевание: стеническая, астеническая и рациональная.

При активной жизненной позиции больного к лечению и обсле-дованию говорят о стенической реакции на болезнь. Есть, однако, и негативная сторона этого типа поведения, так как больной может быть слабо способным к выполнению необходимых ограничений стереотипа жизни, накладываемых заболеванием.

При астенической реакции на заболевание у больных имеется наклонность к пессимиз-му и мнительности, но они относительно легче, чем больные со сте-нической реакцией, психологически приспосабливаются к заболева-нию.

При рациональном типе реакции имеет место реальная оценка ситуации и рациональный уход от фрустрации.

Ряд авторов (Рейнвальд Н.И., 1969; Степанов А.Д., 1975; Лежепекова Л.Н., Якубов П.Я., 1977) описывает типы отношения к болезни, имея в виду характер взаимодействия, складывающийся при этом между врачом и пациентом.

Типы личностной реакции на заболевание (Якубов Б.А., 1982)

Содружественная реакция. Эта реакция характерна для лиц с развитым интеллектом. Они как бы с первых же дней заболевания становятся "ассистентами" врача, демонстрируя не просто послу-шание, но и редкую пунктуальность, внимание, доброжелатель-ность. Они безгранично доверяют своему лечащему врачу и при-знательны ему за помощь.

Спокойная реакция. Такая реакция характерна для лиц с ус-тойчивыми эмоционально-волевыми процессами. Они пункту-альны, адекватно реагируют на все указания врача, точно выпол-няют лечебно-оздоровительные мероприятия. Они не просто спокойны, а даже представляются «солидными» и «степенными», легко вступают в контакт с медицинским персоналом. Могут иногда не осознавать свою болезнь, что мешает врачу выявить влияние психики на болезнь.

Неосознаваемая реакция. Такая реакция, имея патологическую основу, выполняет в ряде случаев роль психологической защиты, и эту форму защиты не всегда следует устранять, особенно при тяже-лых заболеваниях с неблагоприятным исходом.

Следовая реакция. Несмотря на то, что заболевание заканчива-ется благополучно, больные находятся во власти болезненных со-мнений, в ожидании рецидива заболевания. После болезни астенизированы, угнетены, даже депрессивны, склонны к ипохондрическим реакциям, продолжают посещать лечебное учреждение и считают, что стали хроническими, неизлечимыми больными.

Негативная реакция. Больные находятся во власти предубеж-дений, тенденциозности. Они подозрительны, недоверчивы, с трудом вступают в контакт с лечащим врачом, не придают серьез-ного значения его указаниям и советам. У них часто возникает конфликт с медицинским персоналом. Несмотря на психическое здоровье, они демонстрируют подчас так называемую «двойную ориентировку».

Паническая реакция. Больные находятся во власти страха, легко внушаемы, часто непоследовательны, лечатся одновременно в раз-ных лечебных учреждениях, как бы проверяя одного врача другим врачом. Часто лечатся у знахарей. Их действия неадекватны, ошибоч-ны, характерна аффективная неустойчивость.

Разрушительная реакция. Больные ведут себя неадекватно, неосторожно, игнорируя все указания лечащего врача. Такие лица не желают менять привычный образ жизни, профессиональную нагрузку. Это сопровождается отказом от приема лекарств, от ста-ционарного лечения. Последствия такой реакции бывают часто не-благо-при-ят-ны-ми.

В типологии реагирования на болезнь Н.Д. Лакосиной и Г.К. Ушако-ва (1976) в качестве критерия, взятого за основу классификации типов, выделяется система потребностей, которые фрустрируются заболева-нием: витальная, общественно-професси-о-нальная, этическая, эстетичес-кая или связанная с интимной жизнью. Другие авторы полагают, что реакция на болезнь в значительной степени обус-лавливается прогнозом заболевания.

В любом случае, в целях преодоления изменившегося самочувствия и различных проявлений болезни личностью вырабатывается комплекс адаптационных (приспособительных) приемов. Е.А. Шевалев (1936) и О.В. Кербиков (1971) определяют их как реакции адаптации, которые могут быть как компенсаторного (искусственное ограничение контак-тов, подсознательная маскировка симптомов, сознательное изменение режима дня, характера работы и т.п.), так и псевдокомпенсаторного ха-рактера (отрицание и игнорирование болезни).

Другими словами, заболевший на основе своей концепции болезни определенным образом изменяет привычный образ жизни, свою тру-довую деятельность и в этом отношении самые разные соматические заболевания могут создать однотипные жизненные обстоятельства для человека.

Р. Баркер (Barker R., 1946) выделяет 5 типов отношения к болезни: избегание дискомфорта с аутизацией (характерен для пациентов с невы-соким интеллектом); замещение с нахождением новых средств достиже-ния жизненных целей (лица с высоким интеллектом); игнорирующее поведение с вытеснением признания дефекта (у лиц со сред-ним интел-лектом, но высоким образовательным уровнем); компенсаторное поведение (тенденции агрессивного переноса неадекватных переживаний на окружающих и др.), невротические реакции.

Патологические формы реагирования на болезнь (переживание болезни) описываются исследователями в психиатрических терми-нах и понятиях: депрессивный, фобический, истерический, ипохонд-рический, эйфорически-анизогнозический и другие варианты (Ше-валев Е.А., 1936; Рохлин Л.Л, 1971; Ковалев В.В., 1972; Квасенко А.В., Зубарев Ю.Г., 1980 и др.). В этом аспекте довольно широкую попу-лярность приобрела классификация типов отношения к болезни, предложенная А.Е. ЛичкоиНЛ. Ивановым (1980). Типы отношения к болезни данной классификации могут идентифицироваться и с по-мощью специальной психологической методики (опросник), пред-ложенной авторами.

Тип отношения к болезни (Личко А.Е.)

1. Гармоничный (Г) (реалистичный, взвешенный). Оценка своего состояния без склонности преувеличивать его тяжесть, но и без недооценки тяжести болезни. Стремление во всем активно содействовать успеху лечения. Стремление облегчить близким тяготы ухода за собой. В случае понимания неблагоприятного прогноза заболевания - переключение интересов на те области жизни, которые останутся доступными больному, сосредоточение внимания на своих делах, заботе о близких.

2. Эргопатический (Р) (стенический). «Уход от болезни в работу». Характерно сверхответственное, подчас одержимое, стеничное отношение к работе, которое в ряде случаев выражено еще в большей степени, чем до болезни. Избирательное отношение к обследованию и лечению, обусловленное, прежде всего стремлением, несмотря на тяжесть заболевания, продолжать работу. Стремление во что бы то ни стало сохранить профессиональный статус и возможность продолжения активной трудовой деятельности в прежнем качестве.

3. Анозогнозический (З) (эйфорический). Активнее отбрасывание мысли о болезни, о возможных ее последствиях, вплоть до отрицания очевидного. При признании болезни - отбрасывание мыслей о возможных ее последствиях. Отчетливые тенденции рассматривать симптомы болезни как проявления «несерьезных» заболеваний или случайных колебаний самочувствия. В связи с этим нередко характерны отказ от врачебного обследования и лечения, желание «разобраться самому» и «обойтись своими средствами», надежда на то, что «само все обойдется». При эйфорическом варианте этого типа - необоснованно повышенное настроение, пренебрежительное, легкомысленное отношение к болезни и лечению. Желание продолжать получать от жизни все, что и ранее, несмотря на болезнь. Легкость нарушений режима и врачебных рекомендаций, пагубно сказывающихся на течении болезни.

4. Тревожный (Т) (тревожно-депрессивный и обсессивно-фобический). Непрерывное беспокойство и мнительность в отношении неблагоприятного течения болезни, возможных осложнений неэффективности и даже опасности лечения. Поиск новых способов лечения, жажда дополнительной информации о болезни и методах лечения, поиск «авторитетов», частая смена лечащего врача. В отличие от ипохондрического типа отношения к болезни, в большей степени выражен интерес к объективным данным (результаты анализов, заключения специалистов), нежели к субъективным ощущениям. Поэтому - предпочтение слушать о проявлениях заболевания у других, а не предъявлять без конца свои жалобы. Настроение тревожное. Как следствие тревоги - угнетенность настроения и психической активности.

При обсессивно-фобическом варианте этого типа - тревожная мнительность, которая, прежде всего, касается опасений не реальных, а маловероятных осложнений болезни, неудач лечения, а также возможных (но малообоснованных) неудач в жизни; работе, взаимоотношениях с близкими в связи с болезнью. Воображаемые опасности волнуют более чем реальные. Защитой от тревоги становятся приметы и ритуалы.

5. Ипохондрический (И). Чрезмерное сосредоточение на субъективных болезненных и иных неприятных ощущениях. Стремление постоянно рассказывать о них врачам, медперсоналу и окружающим. Преувеличение действительных и выискивание несуществующих болезней и страданий. Преувеличение неприятных ощущений в связи с побочными действиями лекарств и диагностических процедур. Сочетание желания лечиться и неверия в успех, постоянных требований тщательного обследования у авторитетных специалистов и боязни вреда и болезненности процедур.

6. Неврастенический (Н). Поведение по типу «раздражительной слабости». Вспышки раздражения, особенно при болях, при неприятных ощущениях, при неудачах лечения. Раздражение нередко изливается на первого попавшегося и завершается раскаянием и угрызениями совести. Неумение и нежелание терпеть болевые ощущения. Нетерпеливость в обследовании и лечении, неспособность терпеливо ждать облегчения. В последующем - критическое отношение к своим поступкам и необдуманным словам, просьбы о прощении.

7. Меланхолический (М) (витально-тоскливый). Сверхудрученность болезнью, неверие в выздоровление, в возможное улучшение, в эффект лечения. Активные депрессивные высказывания вплоть до суицидных мыслей. Пессимистический взгляд на все вокруг. Сомнение в успехе лечения даже при благоприятных объективных данных и удовлетворительном самочувствии.

8. Апатический (А). Полное безразличие к своей судьбе, к исходу болезни, к результатам лечения. Пассивное подчинение процедурам и лечению при настойчивом побуждении со стороны. Утрата интереса к жизни, ко всему, что ранее волновало. Вялость и апатия в поведении, деятельности и межличностных отношениях.

9. Сенситивный (С). Чрезмерная ранимость, уязвимость, озабоченность возможными неблагоприятными впечатлениями, которые могут произвести на окружающих сведения о болезни. Опасения, что окружающие станут жалеть, считать неполноценным, пренебрежительно или с опаской относиться, распускать сплетни и неблагоприятные слухи о причине и природа болезни и даже избегать общения с больным. Боязнь стать обузой для близких из-за болезни и неблагожелательного отношения с их стороны в связи с этим. Колебания настроения, связанные, главным образом, с межличностными контактами.

10. Эгоцентрический (Э) (истероидный). «Принятие» болезни и поиски выгод в связи с болезнью. Выставление напоказ близким и окружающим своих страданий и переживаний с целью вызвать сочувствие и полностью завладеть их вниманием. Требование исключительной заботы о себе в ущерб другим делам и заботам, полное невнимание к близким. Разговоры окружающих быстро переводятся «на себя». Другие люди, также требующие внимания и заботы, рассматриваются как «конкуренты», отношение к ним - неприязненное. Постоянное желание показать другим свою исключительность в отношении болезни, непохожесть на других. Эмоциональная нестабильность и непрогнозируемость.

11. Паранойяльный (П). Уверенность, что болезнь - результат внешних причин, чьего-то злого умысла. Крайняя подозрительность и настороженность к разговорам о себе, к лекарствам и процедурам. Стремление приписывать возможные осложнения или побочные действия лекарств халатности или злому умыслу врачей и персонала. Обвинения и требования наказаний в связи с этим.

12. Дисфорический (Д) (агрессивный). Доминирует гневливо-мрачное, озлобленное настроение, постоянный угрюмый и недовольный вид. Зависть и ненависть к здоровым, включая родных и близких. Вспышки озлобленности со склонностью винить в своей болезни других. Требование особого внимания к себе и подозрительность к процедурам и лечению. Агрессивное, подчас деспотическое отношение к близким, требование во всем угождать.

Амбивалентность отношения больного к болезни

Следует учитывать двойственное (амбивалентное) отношение больного к своему заболеванию. Традиционное понимание болезни связывают с негативной ее стороной. Однако наблюдения психоло-гов показывают, что есть и позитивная сторона заболевания. Задача врача - искать положительную сторону болезни и показать ее больному. Это часто помогает наладить нужный психотерапевти-ческий контакт и ободряет больного.

«Преимущества» болезни ясны в местах заключения. Но и в по-вседневной жизни болезнь может «снять» с больного необходимость принимать какие-либо решения по службе или в быту, освободиться от тех или иных трудностей, давать определенные преимущества (психологические, социальные) перед другими людьми, может слу-жить компенсацией чувства неполноценности.

Существуют классификации типов реакции на болезнь, которые учитывают социальные последствия заболевания. По мнению Z.J. Lipowski (1983), психосоциальные реакции на болезнь склады-ваются из реакций на информацию о заболевании, эмоциональных реак-ций (типа тревоги, горя, депрессии, стыда, чувства вины) и реакций преодоления болезни.

Реакции на информацию о заболевании зависят от "значения болез-ни" для больного:

1. болезнь - угроза или вызов, а тип реакций - противодействие, тревога, уход или борьба (иногда паранойяльная);
2. болезнь - утрата, а соответствующие типы реакций - депрес-сия или ипохондрия, растерянность, горе, попытка привлечь к себе вни-мание, нарушения режима;
3. болезнь - выигрыш или избавление, а типы реакций при этом - без-раз-личие, жизнерадостность, нарушения режима, враждебность по отношению к врачу;
4. болезнь - наказание и при этом возникают реакции типа угне-тенности, стыда, гнева.

Реакции преодоления болезни дифференцируются по преобла-данию в них компонентов: когнитивного (приуменьшение личност-ной значимости болезни либо пристальное внимание ко всем ее проявлениям) или поведенческого (активное сопротивление либо капитуляция и попытки «ухода» от болезни).

Переживание болезни во времени

В переживаниях и отношении человека к своей болезни в дина-мике можно наблюдать следующие этапы:

1. Предмедицинская фаза - длится до начала общения с врачом, появляются первые признаки болезни и заболевший стоит перед ре-шением вопроса об обращении за медицинской помощью.
2. Фаза ломки жизненного стереотипа-переход в такую стадию болезни, когда больной становится изолированным от работы, а часто и от семьи при госпитализации. У него нет уверенности в характере и прогнозе своего заболевания и он полон сомнений и тревог.
3. Фаза адаптации к болезни, когда снижается чувство напряжен-ности и безысходности, т.к. острые симптомы болезни постепенно уменьшаются, больной уже приспособился к факту заболевания.
4. Фаза «капитуляции» - больной примиряется с судьбой, не предпринимает активных усилий к поиску «новых» методов лечения и понимает ограниченность возможностей медицины в его полном излечении. Он становится равнодушным или негативно угрюмым.
5. Фаза формирования компенсаторных механизмов приспособ-ления к жизни, установки на получение каких-либо материальных или иных выгод от болезни (рентные установки).

Возрастные особенности внутренней картины болезни

Наибольшие расхождения между субъективной оценкой болезни и ее объективными проявлениями выражены в молодом и старчес-ком возрасте (Квасенко А.В., Зубарев Ю.Г., 1980).

При оценке субъективной стороны заболеваний у детей всегда следует учитывать возраст ребенка, соответствие степени его пси-хической развитости паспортному возрасту. Длительное сомати-ческое заболевание у детей нередко становится источником задер-жки общего физического и психического развития. Кроме того, при заболеваниях в детском возрасте часто происходит не только задер-жка в развитии, но и явления регрессии (возврат к типам психичес-кого реагирования, характерного для более младших возрастных периодов), которая рассматривается как защитный психологичес-кий механизм. Защитная активность личности детей способствует тому, что объективное значение понятия «болезнь» часто не усваи-вается ими, не происходит осознания ее тяжести и последствий для дальнейшей жизни.

У детей до 6-летнего возраста часто можно встретиться с фантас-тическими представлениями о болезни, навеянными переживания-ми страха уколов, других медицинских манипуляций. У подростков наиболее часто формируются защитные явления типа «ухода в про-шлое», которое оценивается ими как эталон счастья, или «ухода» от болезни в фантазии и своеобразной устремленности в будущее (тог-да болезнь воспринимается как временная преграда).

Для относительно внезапного серьезного заболевания, которое не сопровождается многолетней астенией, справедливо мнение Л.С. Выготского (1983) о том, что любой дефект есть всегда источник силы. Одновременно с дефектом даны «психологические тенденции противоположного направления, даны компенсаторные возможно-сти для преодоления дефекта; ...именно они выступают на первый план в развитии ребенка и должны быть включены в воспитательный процесс как его движущая сила». Ориентация на компенсаторные возможности, на тенденции к сверхкомпенсации очень важна при реабилитационно-восстановительной работе с детьми, страдающи-ми хроническими тяжелыми заболеваниями.

Заболевания в пожилом возрасте переносятся физически тяже-лее и на длительное время ухудшают общее самочувствие больных. С возрастом к человеку приходит целая гамма возрастных психоло-гических феноменов: здесь и возмущение против старости, и суще-ственная трансформация личностных реакций и жизненного стерео-типа. Появляется неуверенность, пессимизм, обидчивость, страх перед одиночеством, беспомощностью, материальными затрудне-ниями. Заметно снижается интерес к новому и вообще к внешнему миру с фиксацией на переживаниях прошлого и их переоценке. По мере старения снижается психическая реактивность человека. Одна-ко и здесь нельзя однозначно говорить только о регрессе личности в пожилом возрасте, так как многие люди до глубокой старости сохра-няют свои позитивные качества и творческие возможности.

Врачу следует помнить, что в старческом возрасте гораздо более интенсивно выражены соматогенные влияния физического заболе-вания на психику. Иногда первым признаком соматического заболе-вания или утяжеления его течения являются признаки ухудшения психического состояния пожилого человека. Особенно частым при-знаком ухудшившегося соматического состояния у лиц старческого возраста являются ночные делирии - беспокойство и галлюциниро-вание по ночам.

Практическая часть

Методика: ТОБОЛ

Цель методики: психологическая диагностика типов отношения к болезни.Методика позволяет диагностировать следующие 12 типов отношения: сенситивный, тревожный, ипохондрический, меланхолический, апатический, неврастенический, эгоцентрический, паранойяльный, анозогнозический, дисфорический, эргопатический и гармоничный.

Правила работы испытуемого с опросником

Испытуемому предлагается в каждой таблице-наборе выбрать 2 наиболее подходящих для него утверждения и обвести кружком номера сделанных выборов в регистрационном листе. Если больной не может выбрать два утверждения по какой-либо теме, то он должен отметить последнее утверждение в соответствующей таблице-наборе. Время заполнения регистрационного листа не ограничено. Исследование можно проводить одновременно с небольшой группой испытуемых при условии, что они не будут совещаться друг с другом.

Кроме того, в регистрационный лист заносятся данные о больном в соответствии с практическими и исследовательскими задачами, стоящими перед врачом и клиническим психологом, например: развернутый клинический диагноз и ведущий синдром, длительность заболевания, инвалидность, прогноз заболевания, изменение социального и семейного статуса в связи с заболеванием и др

Текст опросника ТОБОЛ

1. Самочувствие

С тех пор как я заболел, у меня почти всегда плохое самочувствие 1

Я почти всегда чувствую себя бодрым и полным сил 2

Дурное самочувствие я стараюсь перебороть 3

Плохое самочувствие я стараюсь не показывать другим 4

У меня почти всегда что-нибудь болит 5

Плохое самочувствие у меня возникает после огорчений 6

Плохое самочувствие появляется у меня от ожидания неприятностей 7

Я стараюсь терпеливо переносить боль и физические страдания 8

Мое самочувствие вполне удовлетворительно 9

С тех пор как я заболел, у меня бывает плохое самочувствие с приступами раздражительности и чувством тоски 10

Мое самочувствие очень зависит от того, как ко мне относятся окружающие 11

2. Настроение

Как правило, настроение у меня очень хорошее 1

Из-за болезни я часто бываю нетерпеливым и раздражительным 2

У меня настроение портится от ожидания возможных неприятностей беспокойства за близких, неуверенности в будущем 3

Я не позволяю себе из-за болезни предаваться унынию и грусти 4

Из-за болезни у меня почти всегда плохое настроение 5

Мое плохое настроение зависит от плохого самочувствия 6

У меня стало совершенно безразличное настроение 7

У меня бывают приступы мрачной раздражительности, во время которых достается окружающим 8

У меня не бывает уныния и грусти, но может быть ожесточенность и гнев 9

Малейшие неприятности сильно огорчают меня 10

Из-за болезни у меня все время тревожное настроение 11

Ни одно из определений мне не подходит 12

3. Сон и пробуждение ото сна

Проснувшись, я сразу заставляю себя встать 1

Утро для меня - самое тяжелое время суток 2

Если меня что-то расстроит, я долго не могу уснуть 3

Я плохо сплю ночью и чувствую сонливость днем 4

Я сплю мало, но встаю бодрым. Сны вижу редко 5

С утра я более активен и мне легче работать, чем вечером 6

У меня плохой и беспокойный сон и часто бывают мучительно-тоскливые сновидения 7

Утром я встаю бодрым и энергичным 8

Я просыпаюсь с мыслью о том, что сегодня надо будет сделать 9

По ночам у меня бывают приступы страха 10

С утра я чувствую полное безразличие ко всему 11

По ночам меня особенно преследуют мысли о моей болезни 12

Во сне мне видятся всякие болезни 13

4. Аппетит и отношение к еде

Нередко я стесняюсь есть при посторонних людях 1

У меня хороший аппетит 2

У меня плохой аппетит 3

Я люблю сытно поесть 4

Я ем с удовольствием и не люблю ограничивать себя в еде 5

Мне легко можно испортить аппетит 6

Я боюсь испорченной пищи и всегда тщательно проверяю ее доброкачественность 7

Еда меня интересует, прежде всего, как средство поддержать здоровье 8

Я стараюсь придерживаться диеты, которую сам разработал 9

Еда не доставляет мне никакого удовольствия 10

5. Отношение к болезни

Моя болезнь меня пугает 1

Я так устал от болезни, что мне безразлично, что со мной будет 2

Стараюсь не думать о своей болезни и жить беззаботной жизнью 3

Моя болезнь больше всего угнетает меня тем, что люди стали сторониться меня 4

Без конца думаю о всех возможных осложнениях, связанных с болезнью 5

Я думаю, что моя болезнь неизлечима и ничего хорошего меня не ждет 6

Считаю, что моя болезнь запущена из-за невнимания и неумения врачей 7

Считаю, что опасность моей болезни врачи преувеличивают 8

Стараюсь перебороть болезнь, работать как прежде и даже еще больше 9

Я чувствую, что моя болезнь гораздо тяжелее, чем это могут определить врачи 10

Я здоров, и болезни меня не беспокоят 11

Моя болезнь протекает совершенно необычно - не так, как у других, и поэтому требует особого внимания 12

Моя болезнь меня раздражает, делает нетерпеливым, вспыльчивым 13

Я знаю по чьей вине я заболел и не прощу этого никогда 14

Я всеми силами стараюсь не поддаваться болезни 15

Ни одно из определений мне не подходит 16

6. Отношение к лечению

Избегаю всякого лечения - надеюсь, что организм сам переборет болезнь, если о ней поменьше думать 1

Меня пугают трудности и опасности, связанные с предстоящим лечением 2

Я был бы готов на самое мучительное и даже опасное лечение только бы избавиться от болезни 3

Я не верю в успех лечения и считаю его напрасным 4

Я ищу новые способы лечения, но, к сожалению, во всех них постоянно разочаровываюсь 5

Считаю, что мне назначают много ненужных лекарств и процедур, уговаривают меня на никчемную операцию 6

Всякие новые лекарства, процедуры и операции вызывают у меня бесконечные мысли об осложнениях и опасностях, с ними связанных 7

Лекарства и процедуры нередко оказывают на меня такое необычное действие, что это изумляет врачей 8

Считаю, что среди применяющихся способов лечения есть настолько вредные, что их следовало бы запретить 9

Считаю, что меня лечат неправильно 10

Я ни в каком лечении не нуждаюсь 11

Мне надоело бесконечное лечение, хочу, чтобы меня только оставили в покое 12

Я избегаю говорить о лечении с другими людьми 13

Меня раздражает и озлобляет, когда лечение не дает улучшения 14

7. Отношение к врачам и медперсоналу

Главным во всяком медицинском работнике я считаю внимание к больному 1

Я хотел бы лечиться у такого врача, у которого большая известность 2

Считаю, что я заболел, прежде всего, по вине врачей 3

Мне кажется, что врачи мало что понимают в моей болезни и только делают вид, что лечат 4

Мне все равно, кто и как меня лечит 5

Я часто беспокоюсь о том, что не сказал врачу что-либо важное, что может повлиять на успех лечения 6

Врачи и медперсонал нередко вызывают у меня неприязнь 7

Я обращаюсь то к одному, то к другому врачу, так как не уверен в успехе лечения 8

С большим уважением я отношусь к медицинской профессии 9

Я не раз убеждался, что врачи и персонал невнимательны и недобросовестно исполняют свои обязанности 10

Я бываю нетерпеливым и раздражительным с врачами и медперсоналом и потом сожалею об этом 11

Я здоров и в помощи врачей не нуждаюсь 12

Считаю, что врачи и медперсонал попусту тратят на меня время 13

Ни одно из определений мне не подходит 14

8. Отношение к родным и близким

Я настолько поглощен мыслями о моей болезни, что дела близких перестали волновать меня 1

Я стараюсь родным и близким не показывать виду, что я болен, чтобы не омрачать им настроения 2

Близкие напрасно хотят сделать из меня тяжело больного 3

Меня одолевают мысли, что из-за моей болезни моих близких ждут трудности и невзгоды 4

Мои родные не хотят понять тяжесть моей болезни и не сочувствуют моим страданиям 5

Близкие не считаются с моей болезнью и хотят жить в свое удовольствие 6

Я стесняюсь своей болезни даже перед близкими 7

Из-за болезни я утратил всякий интерес к делам и волнениям близких и родных 8

Из-за болезни я стал в тягость близким 9

Здоровый вид и беззаботная жизнь близких вызывает у меня неприязнь 10

Я считаю, что заболел из-за моих родных 11

Я стараюсь поменьше доставлять тягот и забот моим близким из-за моей болезни 12

Ни одно из определений мне не подходит 13

9. Отношение к работе (учебе)

Болезнь делает меня никуда не годным работником (неспособным учиться) 1

Я боюсь, что из-за болезни я лишусь хорошей работы (придется уйти из хорошего учебного заведения) 2

Моя работа (учеба) стала для меня совершенно безразличной. 3

Из-за болезни мне теперь стало не до работы (не до учебы) 4

Все время беспокоюсь, что из-за болезни могу допустить оплошность на работе (не справиться с учебой) 5

Считаю, что заболел из-за того, что работа (учеба) причинила вред моему здоровью 6

На работе (по месту учебы) совершенно не считаются с моей болезнью и даже придираются ко мне 7

Не считаю, что болезнь может помешать моей работе (учебе) 8

Я стараюсь, чтобы на работе (по месту учебы) поменьше знали и говорили о моей болезни 9

Я считаю, что несмотря на болезнь, надо продолжать работу (учебу) 10

Болезнь сделала меня неусидчивым и нетерпеливым на работе (в учебе) 11

На работе (за учебой) я стараюсь забыть о своей болезни 12

Все удивляются и восхищаются тем, как я успешно работаю (учусь), несмотря на болезнь 13

Мое здоровье не мешает мне работать (учиться) там, где я хочу 14

Ни одно из определений мне не подходит 15

10. Отношение к окружающим

Мне теперь все равно, кто меня окружает, и кто около меня 1

Мне хочется, чтобы окружающие только оставили меня в покое 2

Здоровый вид и жизнерадостность окружающих вызывают у меня раздражение 3

Я стараюсь, чтобы окружающие не замечали моей болезни 4

Мое здоровье не мешает мне общаться с окружающими, сколько мне хочется 5

Мне бы хотелось, чтобы окружающие на себе испытали, как тяжело болеть 6

Мне кажется, что окружающие сторонятся меня из-за моей болезни 7

Окружающие не понимают моей болезни и моих страданий 8

Моя болезнь и то, как я ее переношу, удивляет и поражает окружающих 9

С окружающими я стараюсь не говорить о моей болезни 10

Мое окружение довело меня до болезни, и я этого не прощу 11

Общение с людьми теперь стало мне быстро надоедать и даже раздражать меня 12

Моя болезнь не мешает мне иметь друзей 13

Ни одно из определений мне не подходит 14

11. Отношение к одиночеству

Предпочитаю одиночество, потому что одному мне становится лучше 1

Я чувствую, что болезнь обрекает меня на полное одиночество 2

В одиночестве я стремлюсь найти какую-нибудь интересную или нужную работу 3

В одиночестве меня начинают особенно преследовать нерадостные мысли о болезни, осложнениях, предстоящих страданиях 4

Часто, оставшись наедине, я скорее успокаиваюсь: люди стали меня сильно раздражать 5

Стесняясь болезни, я стараюсь отдалиться от людей, а в одиночестве скучаю по людям 6

Избегаю одиночества, чтобы не думать о своей болезни 7

Мне стало все равно, что быть среди людей, что оставаться в одиночестве 8

Желание побыть одному зависит у меня от обстоятельств и настроения 9

Я боюсь оставаться в одиночестве из-за опасений, связанных с болезнью 10

Ни одно из определений мне не подходит 11

12. Отношение к будущему

Болезнь делает мое будущее печальным и унылым 1

Мое здоровье пока не дает никаких оснований беспокоиться за будущее 2

Я всегда надеюсь на счастливое будущее, даже в самых отчаянных положениях 3

Аккуратным лечением и соблюдением режима я надеюсь добиться улучшения здоровья в будущем 4

Не считаю, что болезнь может существенно отразиться на моем будущем 5

Свое будущее я целиком связываю с успехом в моей работе (учебе) 6

Мне стало безразлично, что станет со мной в будущем 7

Из-за моей болезни я в постоянной тревоге за свое будущее 8

Я уверен, что в будущем вскроются ошибки и халатность тех, из-за кого я заболел 9

Когда я думаю о своем будущем, меня охватывает тоска и. раздражение на других людей 10

Из-за болезни я очень тревожусь за свое будущее 11

Ни одно из определений мне не подходит 12

Регистрационный лист к опроснику ТОБОЛ

Фамилия, имя, отчество ____________

Возраст________ Пол_____М_____Ж

(ненужное зачеркнуть)

В графе «Номера выбранных ответов» обведите кружком те номера утверждений из таблиц, которые наиболее для вас подходят. На каждую тему разрешается делать два выбора.

		Номера выбранных утверждений
	Самочувствие	1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
	Настроение	1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
	Сон и пробуждение ото сна
	Аппетит и отношение к еде	1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
	Отношение к болезни
	Отношение к лечению	1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
	Отношение к врачам и медперсоналу	1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
	Отношение к родным и близким	1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
	Отношение к работе (учебе)	1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
	Отношение к окружающим	1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
	Отношение к одиночеству	1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
	Отношение к будущему	1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

Результаты обследования

50

Шкалы Темы

Г

Р

П

Г Р З Т И Н М А С Э П Д

Диагностируемый тип отношения к болезни:_____________________________

Тестовый контроль знаний

1. Восстановите последовательность

Этапы переживания болезни человека во времени.

1. предмедицинская фаза
2. фаза ломки жизненного стереотипа
3. фаза адаптации к болезни
4. фаза «капитуляции»- примирения с болезнью
5. фаза формирования компенсаторных механизмов

2. Определите тип реагирования: больные правильно оценивают свое состояние и перспективы, их оценка совпадает с оценкой врача

1. нормонозогнозия
2. гипонозогнозия
3. анозогнозия
4. гипернозогнозия

3. Больные, склонные переоценивать значимость отдельных симптомов болезни, этот тип реагирования на болезнь называется:

1. нормонозогнозия
2. гипернозогнозия
3. анозогнозия
4. диснозогнозия

4. Тип реагирования на болезнь, при котором пациент недооценивает своего состояния и тяжести заболевания:

1. нормонозогнозия
2. гипонозогнозия
3. анозогнозия
4. гипернозогнозия

5. Полное отрицание болезни как таковой, активное отбрасывание мыслей о болезни, это

1. нормонозогнозия
2. гипернозогнозия
3. анозогнозия
4. диснозогнозия

6. Какой тип реагирования свойствен при гипернозогнозическом типе реагирования на болезнь?

1. паника
2. адекватная реакция
3. отрицание болезни

7. Какой тип реагирования свойствен при гипонозогнозическом типе реагирования на болезнь?

1. паника
2. адекватная реакция
3. отрицание болезни
4. искажение восприятия с целью диссимуляции

8. Какой тип реагирования свойствен при нормонозогнозическом типе реагирования на болезнь?

1. паника
2. адекватная реакция
3. отрицание болезни
4. искажение восприятия с целью диссимуляции

9. Ситуация: больной на приеме у врача с трудом вступает в контакт, проявляя подозрительность и недоверие. Впоследствии не придает серьезного значения его указаниям и рекомендациям, осложняя взаимодействие, что может привести к конфликту с медицинским персоналом. Какой описывается тип личностной реакции пациента?

1. содружественная реакция
2. паническая реакция
3. негативная реакция
4. неосознаваемая реакция

10. Ситуация: после полученной травмы спортсмен вновь возвращается к усиленным тренировкам, игнорируя указания врача на время реабилитации снизить интенсивность профессиональных нагрузок. Какой тип личностной реакции описывается у пациента?

1. спокойная реакция
2. разрушительная реакция
3. неосознаваемая реакция
4. следовая реакция

11. Ситуация: пациентка одновременно лечится в разных лечебных учреждениях, после просмотра телепередачи о своей болезни находится во власти страха, по совету соседки обращается к знахарке. Какой тип личностной реакции описывается у пациента?

1. содружественная реакция
2. паническая реакция
3. негативная реакция
4. неосознаваемая реакция

12. Ситуация: пациент всегда вовремя приходит на консультацию к врачу, со вниманием и послушанием относится ко всем рекомендациям и назначениям. Он безгранично доверяет своему лечащему врачу и признателен ему за помощь. Какой тип личностной реакции описывается у пациента?

1. содружественная реакция
2. спокойная реакция
3. негативная реакция
4. неосознаваемая реакция

13. Ситуация: пациент с устойчивыми эмоционально-волевыми процессами относится к своему заболеванию очень спокойно, хотя точно выполняет лечебно-оз-до-ровительные мероприятия и всегда вовремя приходит на консультации к врачу. Зачастую такой пациент не осознает свою болезнь. Какой тип личностной реакции описывается у пациента?

1. содружественная реакция
2. спокойная реакция
3. негативная реакция
4. неосознаваемая реакция

14. Ситуация: пациент благополучно прошел курс лечения, однако он постоянно находится во власти болезненных сомнений в ожидании рецидива заболевания. Какой тип личностной реакции описывается у пациента?

1. спокойная реакция
2. разрушительная реакция
3. неосознаваемая реакция
4. следовая реакция

15. Тип отношения к болезни (по Личко). Правильная, трезвая оценка состояния, нежелание обременять других тяготами ухода за собой.

1. дисфорический
2. паранойяльный
3. гармонический
4. эргопатический

16. Тип отношения к болезни (по Личко). Доминирует мрачно-озлобленное настроение, зависть и ненависть к здоровым. Вспышки гнева с требованиями от близких угождения во всем.

1. апатический
2. дисфорический
3. анизогнозический
4. тревожный

17. Тип отношения к болезни (по Личко). «Уход» от болезни в работу, желание сохранить работоспособность.

1. эргопатический
2. апатический
3. ипохондрический
4. меланхолический

18. Тип отношения к болезни (по Личко). Уверенность. Что болезнь является результатом чьего-то злого умысла, а осложнения в лечении результатом халатности медицинского персонала.

1. дисфорический
2. паранойяльный
3. гармонический
4. эргопатический

19. Тип отношения к болезни (по Личко). Активное отбрасывание мысли о болезни, игнорирование всех симптомов.

1. апатический
2. дисфорический
3. анизогнозический
4. тревожный

20. Тип отношения к болезни (по Личко). «Уход в болезнь» с выставлением на показ своих страданий, требование к себе постоянного внимания и особого отношения.

1. апатический
2. гармонический
3. паранойяльный
4. эгоцентрический

21. Тип отношения к болезни (по Личко). Беспрерывное беспокойство и мнительность, вера в примеры и ритуалы, поиск новых способов лечения, жажда дополнительной информации о болезни.

1. апатический
2. дисфорический
3. анизогнозический
4. тревожный

22. Тип отношения к болезни (по Личко). Чувствительный к межличностным отношениям, очень раним и впечатлителен, полон опасений, что окружающие его избегают из-за болезни, боязнь стать обузой для близких.

1. сенситивный
2. анизогнозический
3. апатический
4. ипохондрический

23. Тип отношения к болезни (по Личко). Преувеличение действительных и выискивание несуществующих болезней и страданий. Стремление постоянно рассказывать о своих переживаниях врачу и всем окружающим.

1. эргопатический
2. апатический
3. ипохондрический
4. меланхолический

24. Тип отношения к болезни (по Личко). Полное безразличие к своей судьбе, пассивное подчинение процедурам и лечению, утрата интереса к жизни.

1. апатический
2. гармонический
3. паранойяльный
4. эгоцентрический

25. Тип отношения к болезни (по Личко). Поведение по типу «раздражительной слабости». Нетерпеливость и вспышки раздражения на первого встречного (особенно при болях), затем - слезы и раскаяние.

1. дисфорический
2. неврастенический
3. гармонический
4. эргопатический

26. Тип отношения к болезни (по Личко). Неверие в выздоровление, удрученность болезнью, депрессивное настроение (опасность суицида).

1. анизогнозический
2. апатический
3. ипохондрический
4. меланхолический

Ответы

Номер вопроса		Номер вопроса		Номер вопроса		Номер вопроса