Что такое знс в психиатрии. Основные клинические проявления и формы. Дифференциальная диагностика злокачественного нейролептического синдрома

Злокачественный нейролептический синдром был впервые описан еще в 60-х годах прошлого века, на сегодняшний момент его признают одним из наиболее опасных осложнений нейролептической терапии. Смертность при данном заболевании, по данным различных авторов, в зависимости от применения тех или иных методов лечения составляет от 2,94% до 38% случаев. Вплоть до 80-х годов прошлого века такую летальность в среднем оценивали как 28-30%, к настоящему времени летальность удалось понизить в среднем до 10-12%.

Частота развития ЗНС, по данным зарубежных публикаций, составляет от 0,02% до 3,23% от общего количества больных, госпитализируемых в стационар, которым назначалась нейролептическая терапия. тем не менее в последнее время некоторые исследователи отмечают уменьшение частоты развития злокачественного нейролептического синдрома.

Какие бывают факторы риска злокачественного нейролептического синдрома?

К сожалению, такие факторы риска до настоящего времени так и остаются малоизученными. Известно, что заболевание может развиваться при лечении нейролептиками больных различных возрастных групп и обоих полов. При этом чаще всего синдром развивается у лиц среднего возраста. Наиболее часто заболевание развивается при назначении нейролептиков с выраженным общим и избирательным антипсихотическим действием и высокой экстрапирамидной активностью: галоперидол, трифтазин, тиопроперазин. Вместе с тем отмечена возможность развития ЗНС и при лечении нейролептиками, не вызывающими выраженных экстрапирамидных побочных эффектов, такими как тиоридазин, клозапин, а также при лечении атипичным нейролептиком рисперидоном. При применении депо-нейролептиков злокачественный нейролептический синдром протекает значительно тяжелее и длится дольше.

Как утверждают некоторые исследователи, быстрое наращивание дозы нейролептиков и парентеральный способ их введения повышает риск развития заболевания, хотя другие не отмечают зависимости между частотой развития злокачественого нейролептического синдрома и способом введения препаратов. Предполагает, однако, что риск развития заболевания повышается при назначении нейролептиков пролонгированного действия, например, флуфеназина-деканоата.

Известно о многочисленных случаях развития злокачественного нейролептического синдрома при одновременном приеменейролептиков и препаратов для лечения болезни Паркинсона, а также без назначения корректоров.

Также не существует определенной закономерности в сроках развития заболевания от момента начала нейролептической терапии. Как правило, залокачественный нейролептический синдром развивается в течение первых трех-четырех недель с момента начала лечения нейролептиками. Более чем в одной трети случаев развитие заболевания можно связать с быстрым наращиванием дозы нейролептиков или добавлением новых препаратов с более мощным антипсихотическим действием и высокой экстрапирамидной активностью, например, при добавлении к аминазину галоперидола. Также отмечена возможность развития заболевания после внезапного прекращения приема психотропных препаратов.

Согласно мнению большинства исследователей, залокачественный нейролептический синдром может развиваться у больных с различной формой психической патологии, при неврологических заболеваниях и у психически здоровых лиц при назначении нейролептиков и препаратов, избирательно блокирующих Д2-дофаминовые рецепторы мозга. Однако наиболее часто синдром развивается в процессе нейролептической терапии больных шизофренией, аффективными расстройствами и при шизоаффективном психозе. Некоторые ученые отметили у многих больных со злокачественным нейролептическим синдромом приступообразнотекущие формы : рекуррентная и приступообразно-прогредиентная. Более того, у многих пациентов также была диагностирована или шизоаффективное расстройство.

Также известно, что развитие осложнений чаще наблюдалось у лиц, в анамнезе которых имели место церебрально органические проблемы (черепно-мозговая травма, психическое недоразвитие, обусловленное перинатальной патологией). Согласно одному из проведенных исследований по изучению факторов риска развития злокачественного нейролептического синдрома, к таким факторам можно отнести родовую травму, асфиксию, черепно-мозговую травму, инфекционные заболевания центральной нервной системы, токсикозы беременности у матери, недоношенность, пороки сердца, гипертоническая болезнь, ревматизм.. У больных также преобладали антенатальные и перинатальные проблемы, что указывало на наличие раннего органического поражения центральной нервной системы. Кроме того, у них также часто были обнаружены признаки нейроциркуляторной дистонии и аллергические реакции, что, по мнению авторов исследований, указывает на слабость диэнцефальных структур головного мозга и особый гиперергический фон.

По мнениию некоторых исследователей, физическое истощение и дегидратация также могут вызывать непереносимость нейролептиков и способствовать развитию ЗНС. Предполагается также, что высокая температура окружающей среды и влажный климат увеличивают риск развития осложнения.

Основы клинической диагностики злокачественного нейролептического синдрома

Клиническая картина заволевания характеризуется развитием генерализованной мышечной ригидности с центральной гипертермией, помрачнением сознания с развитием ступора и нарушением гомеостаза с выраженной дегидратацией. также можно обнаружить характерные изменения формулы крови (ускорение СОЭ, лимфопения, умеренный лейкоцитоз без палочкоядерного сдвига), а также повышение в плазме крови активности трансаминаз и креатинфосфокиназы.

Отмечают и тремор, экстрапирамидую симптоматику, дискинезии, дисфагию, слюнотечение, гипергидроз, тахикардию, повышение и неустойчивость артериального давления, бледность кожных покровов. Наиболее ранним признаком развития синдрома принято считать появление экстрапирамидной симптоматики с одновременным обострением психоза по экстрапирамидно-кататоническому типу с преобладанием в клинической картине выраженных кататонических расстройств, или ступора с явлениями каталепсии и негативизм.

Течение и исход злокачественного нейролептического синдрома в значительной степени зависят от быстроты и точности диагностики осложнений, отмены нейролептиков, назначения поддерживающей терапии, а также от сопутствующих соматических осложнений инфекционно-воспалительного генеза (пневмонии, цистита, пиелонефрита). Прогностически неблагоприятным фактором является присоединение буллезного дерматита, характеризующегося появлением пузырей различной величины в местах, подвергающихся сдавлению: пояснично-крестцовая область, пятки, локти. Пузыри, наполненные серозно-геморрагическим содержимым, быстро лопаются, и на их месте образуются пролежни с участками некроза, которые быстро нагнаиваются и могут приводить к развитию сепсиса. Возможность появления такого осложнения составляет 10-15%. Появление буллезного дерматита сопровождается резким ухудшением состояния больных с нарастанием гипертермии и расстройством гомеостаза.

Было обнаружено, что в зависимости от тяжести клинических проявлений и выраженности лабораторных сдвигов можно выделить различные варианты течения заболевания. Для легкого варианта течения характерны следующие признаки: подъем температуры до субфебрильных цифр, умеренные соматовегетативные нарушения (тахикардия до 100 ударов в 1 мин, колебание АД в пределах 150/90-110/70 мм рт.ст.) и сдвиги в лабораторных показателях (повышение СОЭ до 18-30 мм/ч, нормальное или несколько пониженное количество лимфоцитов от 15 до 19%). Отсутствуют нарушения гомеостаза и гемодинамические сдвиги. Психопатологическая картина определяется аффективно-бредовым или -кататоническими расстройствами.

Для течения средней тяжести характерны повышение температуры тела до фебрильных цифр (38-39?С), выраженные соматовегетативные нарушения (одышка с тахикардией до 120 ударов в 1 мин), существенные сдвиги в лабораторных показателях (повышение СОЭ до 35-50 мм/ч, лейкоцитоз до 10Ј109/л, снижение количества лимфоцитов до 10-15%). Отмечаются умеренно выраженная гиповолемия и гипокалиемия, повышение уровня трансаминаз и креатинфосфокиназы в плазме крови. Психопатологическая картина определяется расстройствами сознания ного и аментивноподобного уровня. Кататоническая симптоматика представлена ступором с негативизмом или оцепенением, с появлением в вечернее время эпизодов возбуждения с импульсивностью, речевыми и двигательными стереотипиями.

При тяжелом течении на фоне гипертермии, которая может достигать гиперпиректических цифр, происходит усиление соматовегетативных нарушений (тахикардия достигает 120-140 ударов в 1 мин, одышка до 30 дыханий в 1 мин), нарастают водно-электролитные нарушения, усиливаются гемодинамические расстройства, максимальные сдвиги обнаруживаются в лабораторных показателях (повышение СОЭ до 40-70 мм/ч, лейкоцитоз до 12Ј109/л, понижение количества лимфоцитов до 3-10%, значительное повышение уровня аланиновой и аспарагиновой тренсаминаз, креатинфосфокиназы в плазме крови). Помрачение сознания может достигать аментивного, сопорозного и коматозного уровней. Ступор с оцепенением и негативизмом сменяется нецеленаправленным, ограниченным пределами постели, хаотическим возбуждением или вялым ступором с понижением мышечного тонуса, а в крайне тяжелых случаях — полной обездвиженностью с арефлексией.

Стоит отметить, что выделение вариантов течения заболевания по степени тяжести было условным, поскольку тяжесть течения заболевания является динамическим понятием. По сути, выделенные варианты течения являются этапами развития осложнения. В зависимости от прогностически неблагоприятных факторов, адекватности проводимой терапии, присоединения соматических заболеваний течение злокачественного нейролептического синдрома может остановиться на любом из выделенных этапов.

Диагностика синфрома основана на появлении связанных с приемом нейролептиков основных симптомов осложнения, описанных выше, а также характерных изменений в крови (ускорение СОЭ, лимфопения, умеренный лейкоцитоз без палочкоядерного сдвига). Согласно справочному руководству DSM-IV, выделяют следующие критерии для диагностики злокачественного нейрилептического синдрома.

• Развитие выраженной мышечной ригидности, в том числе и кататонической с одновременным повышением температуры тела на фоне нейролептической терапии;
• Наличие двух или более следующих сопутствующих симптомов: потливость, нарушение глотания, тремор, нарушение мочеиспускания, изменение сознания от бредового до коматозного, тахикардия, повышение или нестабильность артериального давления, лейкоцитоз, повышение активности креатинфосфокиназы;
• Симптомы группы А и В не должны быть обусловлены развитием какого-либо неврологического заболевания (вирусный энцефалит, сосудистое или объемное поражение ЦНС), а также приемом других препаратов, которые могут давать сходную с заболеванием симптоматику (фенциклидин, амфетамины, ингибиторы моноаминоксидазы, блокаторы дофаминергических структур);
• Симптомы группы А и В не должны быть следствием психопатологических состояний, протекающих с кататонической симптоматикой (кататоническая форма шизофрении, аффективные расстройства с кататонической симптоматикой).

Для исключения инфекционно-воспалительных и неврологических заболеваний все больные должны подвергаться тщательному динамическому соматическому, неврологическому и лабораторному обследованию. С целью объективизации диагностики помимо общего и биохимического анализа крови, анализа мочи, особенно в спорных случаях, необходимо проводить исследования спинно-мозговой жидкости, осуществлять посев крови на стерильность. Для исключения воспалительных респираторных заболеваний, которые могли бы явиться причиной лихорадки, необходимо проводить рентгеноскопию и рентгенографию грудной клетки. На инфекционно-воспалительный генез лихорадочной реакции могут указывать специфические воспалительные изменения формулы крови: высокий лейкоцитоз с палочкоядерным сдвигом, а также быстрая нормализация температуры тела после назначения антибактериальной терапии.

В отличие от злокачественного нейролептического синдрома при неврологических инфекционных заболеваниях (вирусный энцефалит, менингит), сосудистых и объемных поражениях центральной нервной системы характерно выраженное усложнение очаговой неврологической симптоматики, а также преобладание общемозговых симптомов (сомнолентности, оглушения, сопора, комы, делириозных расстройств сознания). Для исключения объемного поражения центральной нервной системы в спорных случаях необходимо проведение электроэнцефалографического и М-ЭХО исследований, а также компьютерной томографии.

Что известно о патогенезе злокачественного нейролептического синдрома?

Патогенез данного заболевания до настоящего времени остается неизученным. Большинство исследователей объясняет развитие осложнения блокадой дофаминергических структур в базальных ганглиях и гипоталамусе, а не прямым токсическим действием нейролептиков. Ряд исследователей объясняет развитие гипертермии, как основного симптома заболевания, периферическими механизмами, а именно появлением мышечной ригидности и развитием за счет этого гиперметаболического статуса в мышечной ткани, приводящего к повышенной теплопродукции.

На данный момент принято считать, что в патогенезе данного синдрома важную роль играют иммунологические нарушения и повышение проницаемости гематоэнцефалического барьера, приводящее к нейросенсибилизации организма с последующим аутоиммунным поражением центральной нервной системы и висцеральных органов. Возникающие на определенном этапе течения заболевания нарушения гомеостаза, в первую очередь водно-электролитного баланса, являются одной из основных причин развития тяжелых нарушений гемодинамики, глубоких расстройств сознания, приводящих к летальному исходу.

Также было обнаружено, что в патогенезе заболевания важную роль играет симпатоадреналовая и серотониновая гиперактивность с повышением содержания в плазме крови норадреналина, серотонина и снижением концентрации предшественника дофамина -3,4-диоксифенилаланина.

Современные методы лечения злокачественного нейролептического синдрома

Лечение подразумевает немедленную отмену нейролептиков и назначения интенсивной инфузионно-трансфузионной терапии, направленной на коррекцию основных параметров гомеостаза: водно-электролитного баланса, гемодинамики, кислотно-щелочного состояния, белкового состава, коагуляционных и реологических свойств крови. Лечение проводят по принципам интенсивной терапии с круглосуточными капельными инфузиями в центральную или периферическую вену. Одной из основных задач инфузионной терапии является борьба с дегидратацией и восстановление электролитного баланса. Инфузионную терапию начинают с восполнения объема циркулирующей крови и улучшения ее реологических свойств с помощью белковых и плазмозаменяющих растворов в виде сухой и свежезамороженной плазмы, альбумина, а также растворов полиглюкина и реополиглюкина. Наряду с этими препаратами вводят гемодез, обладающий наиболее сильным детоксикационным действием. Дальнейшую коррекцию водно-электролитного баланса осуществляют вливаниями солевых растворов, 5% раствора глюкозы, хлорида калия. Чаще всего применяют 5% или 10% глюкозо-инсулино-калиевую смесь, обладающую наиболее высокими способностями для утилизации глюкозы и калия. Назначают также ноотропы, витамины группы В и С, для купирования возбуждения используют реланиум, оксибутират натрия, гексенал.

Помимо этого предпринимают попытки оптимизировать лечение синдрома в соответствии с имеющимися гипотезами его патогенеза. Так, прежде всего рекомендуется назначение агониста Д2-дофаминовых рецепторов бромокриптина. Препарат обычно назначают внутрь через назогастральные зонды в дозе от 7,5 до 60 мг в сутки. Еще одним препаратом, рекомендуемым для лечения синдрома, является мышечный релаксант блокатор кальциевых каналов саркоплазматического ретикулума поперечно-полосатой мышечной ткани дантролен. Рекомендуемая доза препарата составляет от 1 до 2 мг на 1 кг массы тела больного. Отмечено, что назначение дантролена в комплексной терапии оказывается эффективным у большинства больных.

Дополнительное применение ЭСТ на фоне интенсивной инфузионной терапии позволяет значительно повысить эффективность лечения ЗНС. Применение ЭСТ в целом приводит к более быстрому купированию осложнения, более чем в два раза сокращает длительность его течения. При этом эффективность терапии в первую очередь зависит от исходной тяжести состояния больных и, главным образом, от глубины измененного сознания. В тех случаях, когда в статусе больных доминируют иллюзорно-фантастические и онейроидно-кататонические расстройства, эффективность ЭСТ бывает достаточно высокой. Если в статусе больных преобладают аментивные расстройства на фоне выраженных изменений в гомеостазе, ЭСТ оказывается малоэффективной и может приводить к ухудшению состояния больных.

Эффективным является и применение плазмафереза в комплексной терапии. Его эффективность связана со способностью этого метода лечения в короткие сроки купировать проявления эндотоксикоза с восстановлением гомеостаза общей и иммунобиологической реактивности и выведением из организма больных токсически активных метаболитов биохимической и иммунной природы (продуктов перекисного окисления липидов, средних молекул, ауто-и антилекарственных антител, циркулирующих иммунных комплексов). Летальность у больных ЗНС, которым помимо интенсивной инфузионной терапии назначали плазмаферез, составила, по данным автора, 2,4% (1 из 24 больных) по сравнению с летальностью в 10,7% в группе больных ЗНС, которым назначали только интенсивную инфузионную терапию.

Нейролептический синдром (NMS) достаточно редкое, но опасное для жизни состояние, - своеобразная реакция организма прием на нейролептических препаратов, которая характеризуется появлением повышенной температуры тела, мышечной ригидности, изменения психического состояния, и нарушения регуляции вегетативной нервной системы. NMS чаще всего развивается вскоре после начала лечения нейролептиками, или после увеличения дозировки принимаемых лекарств.

Код по МКБ-10

G21.0 Злокачественный нейролептический синдром

Эпидемиология

Нейролептический синдром встречается с частотой в 0.07-2.2% случаев у пациентов, принимающих нейролептики. Чаще встречается у мужчин, чем у женщин в соотношении 2:1. Средний возраст пациент 40 лет.

Если лечение основного заболевания уже начато, то частота возникновения нейролептического синдрома будет зависть от нескольких факторов - выбранного лекарственного препарата, физического и психического состояния пациента, перенесенные травмы головы. Первые признаки развиваются уже в начале лечения, на 15-21 день. Третья часть случаев НС скорее связана с особенностями схемы лечения - быстрым ростом дозировки или введение дополнительных групп препаратов, обладающих усиленным эффектом. Один из примеров - при лечении аминазином и галоперидолом, для более быстрого достижения антипсихотического эффекта. Также экстрапирамидальные измененения могут обостриться и из-за резкой отмены лекартсв - "синдром отмены".

Нейролептический синдром и злокачественный нейролептический синдром развивается не только у пациентов со здоровой психикой, но и у тех, кто в анамнезе имеет шизофрению, аффективные расстройства, шизоаффективный психоз, а также патологии головного мозга, полученные внутриутробно или в родах (токсикоз при беременности у матери, недоношенность, перенесенные матерью инфекции в первой половине беременности, обвитие пуповиной и удушение, родовые травмы, недоношенность). Эти факты говорят о том, что мозг пациента уже в раннем возрасте получил органическое повреждение и более уязвим.

Что касательно тех пациентов, которые не имеют в анамнезе данных о ранних органических повреждениях мозга, то непереносимость нейролептических препаратов у них может спровоцировать нарушение водно-электролитного баланса и истощение.

Причины нейролептического синдрома

НС относится к группе неврологических расстройств, которые развиваются вследствие приема антипсихотических препаратов. По характеру проявления НС очень многоформенны, бывают и острыми, и хроническими. На заре разработки схемы лечения аминазином мозговые изменения считались нормальным явлениям, и многие врачи считали, что это признак положительной динамики лечения. Однако со временем более глубокое изучение данного явления выявило ряд очень серьезных и в некоторых случаях необратимых психосоматических изменений.

Тем не менее, наиболее качественный результат лечения достигается именно после применения нейролептиков, даже если не брать во внимание тот факт, что треть случаев развития болезни Паркинсона спровоцирована их употреблением. НС негативно сказывается на личности человека – он становится асоциальным, теряет трудоспособность, понижается качество жизни.

Существует три стадии проявления нарушения – ранняя, затяжная и хроническая. По характеру симптоматики существуют следующие формы:

• нейролептического паркинсонизма;
• острой дистонии;
• акитозии;
• поздней дискенезии;
• злокачественного нейролептического синдрома.

До конца причины развития нейролептического синдрома при приеме антипсихотиков так и не выявлены. Среди врачей выделена гипотеза, что причина нарушения в том, что блокируются дофаминовые рецепторы, что приводит к дисбалансу нейротрансмиттеров и прекращению связи между собой таламуса и подкорковых структур.

Факторы риска

Нейролептический синдром может развиться не только от приема антипсихотиком, но и по другим причинам. Факторы риска развития нейролептического синдрома:

Продолжительная терапия с применением атипичных нейролептических препаратов:

• бутирофенонов – галоперидола, домперидона, бенперидола;
• фенотиазинов – дибензотиазина, тиодифениламина, парадибензотиазина;
• тиоксантенов – клопиксола, труксала, флюанксола.

Побочное действие препаратов при антипсихотическом лечении:

• высокие начальные дозы нейролептиков;
• лечение высокомпонентными нейролептиками без четкой дозировки;
• инъекционное введение нейролептиков;
• лечение основного психического заболевания при явном экстрапирамидном расстройстве;
• слишком быстрое увеличение дозировки препаратов;
• введение несовместимых с нейролептиками препаратов.

Фиксация в анамнезе характерных особенностей:

• назначение эст без диагностики и контролирования самочувствия;
• факт обезвоживания организма;
• факт физического истощения (недостаточное или неполноценное питание);
• факт психомоторного возбуждения;
• кататония;
• алкоголизм в хронической форме;
• нарушение водно-электролитного баланса;
• дисфункция работы щитовидной железы.

Поражение мозгового вещества органического характера:

• черепно-мозговая травма;
• энцефалопатия на почве перенесенной травмы;
• деменция;
• стойкое экстрапирамидное расстройство.

Патогенез

Суть неврологического расстройства заключается в слабой нейронной проводимости около базальных ядер. Патогенез нейролептического синдрома в угнетении дофаминергической нейропередачи, что вызывает экстрапирамидальное нарушение, повышенный мышечный тонус. В результате чего освобождается кальций, и мышечная ткань постепенно разрушается. Параллельно блокируются вегетативные центры в гипоталамусе, что приводит к потере контроля над теплопродукцией и является причиной высокой температуры. Также дофаминовая блокада вегетативных ядер приводит к гиперкатехоламинемии, гиперсимпатикотонии, гиперкортизолемии. Указанные изменения являются отклонением от нормы и несут прямую угрозу жизни.

Однако, лечение нейролептиками не всегда может стать причиной тяжелых неврологических изменений. Немаловажную роль играют и предрасполагающие факторы – схема и длительность лечения, основные и дополнительные препараты, черепно-мозговые травмы и физическое состояние пациента.

Антипсихотики – очень сильные препараты, при длительном приеме, самолечении или увеличении назначенных доз способны привести к серьезным психосоматическим изменениям, нетрудоспособности и асоциализации. Поэтому принимать их нужно с осторожностью, а пациенту оказать необходимую помощь и поддержку.

Симптомы нейролептического синдрома

В основе нейролептического синдрома лежит группа симптомов, заметив которые на ранней стадии можно избежать серьезного нарушения психики в дальнейшем. Ключевые симптомы нейролептического синдрома:

• усугубление мышечной слабости и высокая температура. Может выражаться в небольшом гипертонусе мышц и доходить вплоть до невозможности совершить движение (симптом "свинцовая труба").
• появление симптомов из группы экстрапирамидальных расстройств - появление хореи, дизартрии, брадикинезии, невозможности глотать из-за спазма жевательных мышц, неконтролируемы движения глаз, "блуждающий взгляд", гипервыразительная мимика, повышенные рефлексы, дрожание рук, ног, головы, невозможность держать равновесие, потерянность в пространстве, затрудненная ходьба.
• высокая температура, вплоть до 41-41 градусов, требующая срочного врачебного вмешательства.
• соматические отклонения - появление тахикардии, скачки артериального давления, побледнения кожи и гипергидроза, слюнотечения, энуреза.
• нарушение водно-электролитного баланса, истощение - впалые глаза, сухая слизистая, дряблая кожа, налет на языке.
• психические нарушения - тревога, бред, появление кататонии, затуманенность сознания.

Первые признаки

НС, как правило, начинается не резко, поэтому первые признаки нейролептического синдрома помогут вовремя распознать начало заболевания, когда его можно очень быстро и без вреда для здоровья купировать.

Брадикинезия - становится заметной трудность движений, они замедленны, повороты даются с трудом. Движения происходят в неполном объеме, ступенчато - симптом "зубчатого колеса", пациент не может держать равновесие, становится тяжело передвигаться, тремор распространяется на голову, руки, ноги, выражение лица больше похоже на маску, речь медленная или отсутствует, повышено слюноотделение. Психические изменения личности становятся более заметными - подавленность, необщительность, плохое настроение, торможение мышления.

Этот синдром формируется в первую неделю терапии, ему более подвержены пожилые люди.

Явления паркинсонизма особенно выражены при лечении нейролептиками со слабой связью (при назначении галоперидола, фторфеназина, трифтазина). При лечении атипичными антипсихотиками явления паркинсонизма встречаются крайне редко.

Лекарственный паркинсонизм имеет недлительный характер и проходит после отмены лечения, но зафиксированы спорадические случаи, когда симптоматика необратима и остается на всю жизнь.

Таким образом, первые клинические признаки нейролептического синдрома следующие:

• Мышечная ригидность.
• Гипертермия (температура > 38 ° С).
• Потоотделение.
• Слюнотечение.
• Бледность кожных покровов.
• Дисфагия.
• Одышка.
• Тахипноэ, респираторный дистресс (в 31% случаев).
• Тахикардия.
• Увеличение или лабильное АД.
• Гипоксемия.
• Тремор.
• Недержание мочи и кала.
• Нарушение походки.
• Психомоторное возбуждение.
• Бред, летаргия, ступор, кома.

Стадии

Достоверные причины экстрапирамидных нарушений так и не выявлены, но большинство специалистов из сферы психиатрии и неврологии придерживаются гипотезы блокады дофаминовых рецепторов с последующим разрушением связи таламуса и подкорковой зоны. Нарушения могут быть спровоцированы приемом любых нейролептических препаратов, но наиболее выраженным бывает после терапии типичными антипсихотическими средствами.

Выделяют следующие стадии нейролептического синдрома:

• Формирование нейролептического паркинсонизма. Движения становятся прерывистыми, человек малоактивен, лицевые мышцы неподвижны, появляется слюнотечение и потливость, сложно концентрироваться, снижается способность запоминать и усваивать информацию, теряется интерес к окружающему миру.
• Состояние острой дистонии. Возникает либо в начале лекарственной терапии, либо после увеличения дозировки основного препарата. Появляются непроизвольные мышечные спазмы, причиняющие дискомфорт, а в тяжелых случаях приводящие к вывихам суставов.
• Ранняя или поздняя формы акатизии. Повышается моторика, потребность в движении, действиях. Человек чувствует тревогу, беспокойство, постоянно трогает или одергивает одежду. Состояние часто отягощается депрессиями, что осложняет течение первоначального заболевания и может даже привести к суициду.
• Состояние поздней дискинезии. Развивает по истечению длительного срока от начала лечения, встречается преимущественно в пожилом возрасте. Характерны мышечные спазмы, искажение походки, проблемы социализации, речевые нарушения.
• Формирование злокачественного нейролептического синдрома. ЗНС составляет четверть всех случаев осложнений после лечения нейролептиками. Опасность заключается в том, что даже при неотложной госпитализации и курса интенсивной терапии благоприятный исход не гарантирован и изменения личности уже необратимы.

Формы

В зависимости от скорости развития принято различать острое, затяжное и хроническое нейролептическое расстройство. При острой форме, развивающейся на ранних сроках лечения, серьезных необратимых изменений не наблюдается. Для нормализации состояния достаточно отменить или уменьшить дозу введения нейролептиков.

Затяжное течение наблюдается при длительной терапии антипсихотическими медикаментами, но это состояние более тяжелое, в зависимости от тяжести поражений может потребоваться лечение под наблюдением в условиях стационара. Симптоматика проходит через несколько месяцев после отмены препарата.

Хроническая форма возникает на фоне довольно продолжительного приема нейролептиков, все изменения уже необратимы и не корректируются в зависимости от тактики медикаментозного лечения.

Симптоматика, объединяющая виды нейролептического синдрома:

• Вялость, заторможенность, плохая ориентация в пространстве, проблемы с движением, мышечные спазмы и дрожание.
• Аэмоциональность, депрессивный настрой, асоциальность.
• При злокачественном течении – полная обездвиженность, неконтактность, гипертермия.

НС – очень серьезное состояние, требует не только грамотного своевременного лечения, но и ухода за пациентом, чтобы не допустить развития вторичной инфекции, пролежней, пневмонии и случайной травматизации.

Зокачественный нейролептический синдром

В результате затянувшейся нейролептической терапии развивается такое тяжелое для жизни пациента осложнение, как злокачественный нейролептический синдром. Однако развиться он может и после приема друг препаратов, блокирующих дофаминовые рецепторы. ЗНС составляет четверть всех случаев осложнений после лечения нейролептиками. Опасность заключается в том, что даже при неотложной госпитализации и курса интенсивной терапии благоприятный исход не гарантирован и изменения личности уже необратимы.

Злокачественный нейролептический синдром важно уметь дифференцировать с другими заболеваниями, чтобы успеть оказать помощь на раннем этапе. Клиника наиболее схожа с:

• серотониновым синдромом;
• летальной кататонией;
• инфекционными заболеваниями - энцефалитом, столбняком, менингитом, бешенством, сепсисом;
• эпилептиформным состоянием;
• абстиненций (алкогольной, барбитуратной, седативной);
• ишемическим инсультом;
• злокачественной формой гипертермии;
• тепловым ударом, перегревом;
• отравлением лекарственными препаратами (амфетамином, салицилатами, солями тяжелых металлов, фосфорорганическими соединениями антихолинергическими средствами, стрихнином, литием);
• аутоиммунными нарушениями;
• опухолями ЦНС.

Экстрапирамидный нейролептический синдром

Лечение нейролептиками в подавляющем большинстве случаев приводит к двигательным, вегетативным и психическим нарушениям. Экстрапирамидный нейролептический синдром – это совокупность симптомов, говорящих о поражении пирами­­­дальных структур головного мозга. К этой категории относятся случаи паркинсонизма, дистонии, дрожания рук, головы, хореи акатизии, миоклонических судорог. Двигательные нарушения, вызванные приемом антипсихотиков делятся на:

• Паркинсонизм. Характерно неострое течение, зеркальность поражений, высокий уровень пролактина, медлительность движений, заторможенность, потеря равновесия, блуждающий взгляд, слабость и ограниченность в объемах движений.
• Острая дистония.
• Острая акатизия. Характерно беспокойство, постоянная потребность в перемещении, повторяющиеся движения, депрессивность, асоциальность.
• Поздняя дискинезия.

Экстрапирамидный нейролептический синдром может быть спровоцирован приемом и других лекарств (антагонисты кальция, антидепрессанты, холиномиметики, препараты лития, противосудорожные). Экстрапирамидные нарушения требуют специализированной медицинской помощи в условиях стационара, без подобающего лечения высокий риск летального исхода.

Нейролептический дефицитарный синдром

Лечение типичными нейролептиками приводит к нейролептическому дефекту, который не всегда обратим после их отмены. Нейролептический дефицитарный синдром характеризуется аффективным нарушением, угнетением когнитивной и социальной функций. Симптоматика во многом схожа с развитием шизофрении и делится на первичную и вторичную. Первичная связана непосредственно с заболеванием, вторичная же связана с побочным нейролептическим эффектом и поддается медикаментозной корректировке.

Нейролептический дефицитарный синдром имеет следующую симптоматику:

• Угнетение силы воли, вялое безынициативное состояние, отсутствие эмоциональной реакции на события. Интерес к жизни снижается, отсутствует мотивация, привычные интересы не вызывают никакой реакции, человек ограничивает круг общения и уходит в себя.
• Торможение двигательной и психической активности, снижение скорости мыслительной деятельности, невозможность сконцентрироваться на задаче, снижение памяти, чувство «опустошения» в голове, как следствие и снижение интеллекта.
• Уход от общества, отстраненность, депрессивное состояние, сопровождающееся нарушением сна, тревогой, раздражительностью и озлобленностью, акатизией. В практике есть случаи, когда нейролептический синдром без надлежащего лечения и ухода, сочетающийся с депрессией, приводил человека к самоубийству.

Острый нейролептический синдром

В зависимости от длительности заболевания принято различать острый, затяжной и хронический вариант течения нейролептического синдрома. Острый нейролептический синдром - это ранняя форма заболевания, развивается в первые дни медикаментозного лечения основного заболевания. На этой стадии резкая отмена препарата приводит к начальному состоянию.

Течение заболевания сопровождается рядом симптомов, которые невозможно сгруппировать как уникальные, что заметно тормозит дифференциальную диагностику. К общим признакам относится замедленность движений, помутнение сознания, нарушение мышления, трудности в передвижении ("зубчатое колесо"), нарушение координации, дрожание рук, головы (паркинсонизм). Пациент необщителен, не проявляет эмоции, замкнут, мимика невыразительна. Характерная черта - гиперкинез (навязчивые, циклически повторяющиеся движения, которые невозможно остановить силой воли, только после введения успокоительных).

При продолжении приема препаратов возможна трансформация в самую тяжелую форму - злокачественный нейролептический синдром. Помимо указанных нервно-психических признаков появляются и соматические изменения - высокая температура (41-42 градуса), полная обездвиженность. Если на данном этапе не проводить интенсивную терапию, то высока вероятность летальности.

Осложнения и последствия

Любой лекарственный препарат помимо положительного эффекта оказывает на организм и другое влияние. Особенно это касается нейролептических препаратов. Если их принимать продолжительный период времени или резко повысить дозировку, развиваются следующие последствия и осложнения нейролептического синдрома:

1. Все движения ускоряются, человеку все время нужно двигаться, ходить, при чем очень быстро. Приостановить двигательную активность человека возможно только при помощи седативных препаратов.
2. Еще одна характерная особенность - постоянная двигательная активность глаз - взгляд беглый, не фиксируется длительное время на чем-либо, выраженная мимическая игра, человек часто показывает язык. Наряду с этим отмечается появление гиперлордоза.
3. Поражаются лицевые мышцы, что ведет к изменению привычных черт лица, это состояние может остаться фиксированным.
4. Наряду с физическими изменениями лечение нейролептиками сопровождается депрессивными состояниями.
5. Нарушения со стороны ЖКТ - замедленное слюноотделение, тяжесть в эпигастрии, чувство "распирания" в области печени.

При резкой отмене нейролептиков появляется агрессия, боль во всем теле, ломота, нарушение сна, депрессивные состояния - пациент плаксив, неусидчив. Самое опасное при резкой отмене препарата то, что может наступить рецидив основного заболевания, с которым боролись с помощью этих препаратов. В Данной ситуации нужно обратиться с проблемой к лечащему врачу, чтобы он снизил оптимальную дозу препарата. Это подготовит организм к завершению курса не нанесет большого вреда на психосоматическом уровне.

Другие потенциальные осложнения нейролептического синдрома:

• Острый некроз скелетных мышц.
• Почечная недостаточность.
• Сердечные аритмии и инфаркт миокарда.
• Аспирационная пневмония.
• Нарушение дыхания.
• Легочная эмболия и тромбоз глубоких вен.
• Печеночная недостаточность.
• ДВС-синдром.
• Рецидив психиатрического заболевания после отмены нейролептиков.

Диагностика нейролептического синдрома

Экстрапирамидный синдром как таковой не имеет общепринятых диагностических критерием, поэтому диагностика нейролептического синдрома сводится к исключению схожих патологических состояний. Однако дифференциация может быть затруднительной при летальной кататонии, злокачественной гипертермии ненаследственного характера, серотониновом синдроме. Для подтверждения собирают анамнез, проводят серию анализов и функциональных проб и назначают в полном объеме необходимые исследования.

Анализы

Самые информативные анализы при нейролептическом синдроме базируются исследование биологически активных жидкостных сред организма, а именно:

• проведение общего анализа крови (повышение СОЭ до 70мм/ч, низкий процент лейкоцитов, низкий процент белковых фракций в сывороточном образце, мочевина и креатинин выше нормы).
• артериальная кровь на определение уровня содержания в ней газов. (повышенное содержание азота).
• печеночные тесты;
• сыворотка крови и моча на проведение токсикологического исследования;
• пункция для анализа спинномозговой жидкости, что исключить менингит, энцефалит и др.;

Если в анализах зафиксированы значительные отклонения от нормы, инструментальная и дифференциальная диагностика исключает другие заболевания, пациент с нейролептическим синдромом требует госпитализации и дальнейшего лечения. В зависимости от формы и стадии заболевания можно говорить о дальнейшем прогнозе в отношении здоровья пациента.

Инструментальная диагностика

К самым информативным лабораторным анализам можно отнести исследование биологически активных жидкостных сред организма, а именно:

• проведение общего анализа крови;
• моча для клинического анализа;
• артериальная кровь на определение уровня содержания в ней газов;
• печеночные тесты;
• сыворотка крови и моча на проведение токсикологического скрининга;
• пункция для анализа спинномозговой жидкости;
• определение скорости свертываемости крови.

Инструментальная диагностика нейролептического синдрома проходит в два этапа:

• организация рентгенографии легких;
• назначение электроэнцефалографии для мониторинга электропроводимости импульсов в головном мозге.

По результатам анализов на НС указывают следующие данные:

• выявление лейкоцитоза, сдвиг формулы влево;
• высокая креатинофосфокиназа;
• подтверждение метаболического ацидоза.

На злокачественное течение нейролептического синдрома указывает дисбаланс электролитов, высокая аланинаминотрансфераза, аспартатаминотрансфераза, альдолаза, лактатдегидрогеназа или молочная кислота, низкое сывороточное железо, высокое содержание азота в крови, распад мышечного белка и появление его в моче.

Дифференциальная диагностика

Распознать нейролептический синдром на ранней стадии бывает довольно сложно, в основном из-за того, что его симптоматику приписывают основному заболеванию. Опасно пропустить первые симптомы еще и потому, что запоздалая дифференциальная диагностика нейролептического синдрома приводит к его озлокачествлению, что ухудшает психосоматическое состояние пациента и может быть необратимым.

Установить диагноз и дифференцировать данное состояние сложно и из-за обширного выбора похожих состояний. При осмотре необходимо исключить факт:

• доброкачественного нейролептического экстрапирамидального синдрома (протекает без повышения температуры);
• потери ясности сознания, рабдомиолизных процессов);
• кататонического состояния (необходимо уточнить данные при сборе анамнеза);
• менингита;
• энцефалита;
• кровоизлияния в подкорку головного мозга (подтверждается после проведения люмбальной пункции);
• теплового удара (кожные покровы сухие, а мышцы, в сравнении с НС, в гипотонусе);
• исключить вероятность злокачественной гипертермии (в анамнезе может быть обезболивание с использованием галогенированного анестетика, инъекции сукцинилхолина);
• бессудорожной эпилепсии;
• лихорадки инфекционной этиологии,;
• серотонинового синдрома (в анамнезе прием антидепрессантов, диарея, тошнота, но нет выраженного мышечного истощения);
• отравлений (амфетамины, кокаин, алкоголь, барбитураты).

Лечение нейролептического синдрома

Врачебная тактика при возникновении нейролептического синдрома у пациентов требует как можно скорейшей отмены основного нейролептика с последующим поэтапным восстановлением всех функций. Лечение нейролептического синдрома осуществляется следующим образом:

• Прекращается введение нейролептика или других лекарств, повлекших за собой нарушения (литий, антидепрессанты, сетроны).
• Прекращение введения препаратов, усугубляющих проявления рабдомиолиза.
• Удаление остатков лекарственного препарата, детоксикация – промывание полости желудка, кишечника, введение энтеросорбента, введение диуретиков и по показаниям проводят очищение плазмы.
• Назначается дантролен – препарат, блокирующий выход кальция из клеток мышц, устраняющий мышечное напряжение, нормализующий температуру и блокирующий нарастание рабдомиолиза.
• Проведение процедуры электросудорожной терапии.
• Введение антагонистов дофамина и препаратов его корректирующих – амантадин, бромокриптин. Обязательно назначение циклодола, мидокалма, баклофена. Чтобы снизить мышечный тонус.
• Для высвобождения дофамина – дексаметазон, метилпреднизалон.
• Восстановление водно-электролитного баланса. Контроль уровня электролитов, сахара, профилактические меры в отношении работы почек.
• Профилактика развития язвенной болезни желудка – введение ранитидина, омепразола.
• Профилактика образования тромбов.
• Нормализация температуры тела, антиперетики, литическая смесь, холод на большие артерии.
• Постоянный уход за пациентом – профилактика пролежней, воспаления легких.

Бредовое состояние после приема циклодола, бомокриптина представляют минимальную опасность и легко блокируются с помощью успокоительных, а гипертермия, мышечные спазмы и неподвижность представляют прямую угрозу жизни.

Неотложная помощь при нейролептическом синдроме

Нейролептический синдром можно назвать негативным последствием лечения антипсихотическими препаратами. Неотложная помощь при нейролептическом синдроме направлена на устранение опасных для жизни симптомов. Симптоматика проявляется в трех сферах:

1. Вегетативная. Появление тахикардии, понижение давления, потливость, слюнотечение, недержание мочи, бледность кожи, светочувствительность, вялость и общая слабость.
2. Неврологическая. Повышенный тонус гладкой мускулатуры, снижена гибкость конечностей по типу «зубчатого колеса», судороги, дрожание рук, ног, головы, гиперводвижность. Мышцы лицевого черепа и мимические неподвижны («маскообразность»), появление синдрома Куленкампффа-Таранова (судороги глотательных мышц совмещенные с потребностью высовывания языка).
3. Психическая. Появление тревоги, внутреннего беспокойства, гиперподвижности, назойливости, проблемы со сном.

Самое опасное состояние при лечении нейролептиками – злокачественный нейролептический синдром. Для него характерны критическая гипертермия, нарушения вегетативного характера, равитие токсической формы дерматита.

Неотложная помощь при нейролептическом синдроме заключается в следующем:

1. Полная отмена нейролептиков и госпитализация в отделение интенсивной терапии.
2. Введение жаропонижающих препаратов.
3. Борьба с обезвоживанием и нарушением водно-электролитного баланса.
4. Амантадины внутривенно, после стабилизации состояния – перорально.
5. Бензодиазепины внутривенно.
6. Улучшение микроциркуляции крови.
7. При проблемах с дыханием – искусственная вентиляция легких.
8. Зондирования желудка через полость носа – для питания и гидратации.
9. Гепарин для улучшения текучести крови.
10. Профилактические меры для предотвращения вторичной инфекции.
11. При необходимости проведение электросудорожной терапии.

Лекарственное лечение

Экстрапирамидные расстройства, как и другие психосоматические нарушения, требует неотложной медикаментозной коррекции. Лекарства при нейролептическом синдроме назначаются в зависимости от формы и стадии, поэтому дозировка базовых препаратов может корректироваться врачом.

При дискинезии для облегчения состояния назначают акинетон в дозировке 5 мг, при его отсутствии – аминазин, по 25-50 мг инъекционно + 2% раствор кофеина под кожу. Акинетон нельзя назначать с леводопой – это усугубляет дискинетическое расстройство, при приеме с алкоголем угнетается работа ЦНС. Аминазин нельзя назначать при циррозах, гепатитах, миксидеме, почечной недостаточности, пороках сердца, тромбоэмболии, ревматизме, артрите, а также при алкогольной, барбитуратной, наркотической интоксикации.

При экстрапирамидальном синдроме на острой стадии вводят антипаркинсонические корректоры – циклодол от 6 до 12 мг, акинетон, инъекционное введение треблекса (вводить только в комплексе с флуспириленом одной инъекцией) для купирования мышечных спазмов и нормализации двигательной активности. Циклодол стоит назначать под постоянным контролем врача, так как в большой дозировке он может провоцировать бредовые состояния и рвоту.

Попутно с медикаментозным лечением положительная динамика достигается при проведении очищения плазмы, что за 2-3 процедуры полностью устраняет экстрапирамидальное расстройство, ослабляется проявление акинезии, гипертонуса мышц, тремора, гиперкинезии. Проходит депрессивное состояние, тоска, эмоциональное состояние нормализуется.

Профилактика

Употребление нейролептических препаратов должно происходить под контролем лечащего врача, при строгом соблюдении доз и сроков приема. Профилактика нейролептического синдрома заключается в наблюдении за физическим и психическим состоянием пациента и контроле его жизненно важных функций.

Если же психическое расстройство, в отношении которого назначались нейролептики требует продолжения терапии после факта нейролептического синдрома в любой форме, то повторный курс можно возобновлять только с момента устранения симптомов ЗНС.

Кроме того, повторный курс нейролептических препаратов проводится только под клиническим контролем в условиях стационара. Это жизненно необходимо, так как поможет предотвратить рецидив нейролептического синдрома и избежать опасных для жизни осложнений.

Нейролептики - очень сильная группа препаратов, бесконтрольное употребление и самолечение может привести не только к угнетению работы мозга, нарушению ясности сознания и социальной закрытости, но и к летальному исходу.

Прогноз

Длительный прием нейролептиков часто в дальнейшем является причиной осложнений. Прогноз нейролептического синдрома осложняется еще и тем, что в большинстве случаев развивается вторичная форма заболевания, которая отличается тяжелым течением и преобладанием неврологических нарушений. Это приводит к злокачественному течению заболевания и может привести к летальному исходу.

Среди патологий, развивающихся на базе вторичного и злокачественного нейролептического синдрома зафиксированы случаи рабдомиолиза (истощения мышечных волокон и атрофии тканей), функциональные нарушения дыхания - случаи легочной эмболии, пневмонии аспирационного характера, отека легочной ткани, респираторного дистресс-синдрома. Также поражается пищеварительная система (развитие печеночной недостаточности), сердечно-сосудистая (нарушение ритма, электрической проводимости сердца вплоть до его остановки), многоочаговые инфекции организма (заражение крови, инфекционные болезни мочеполовой системы), поражение нервной системы - развитие церебральной недостаточности.

Без надлежащего лечения первичный факт НС переходит в более тяжелую форму течения, но даже при правильном лечении не исключаются рецидивы. Поэтому заболевание требует четкого соблюдения медицинских предписаний и дополнительного ухода за человеком.

В настоящее время смертность от нейролептического синдрома оценивается в 5-11.6%. Смертность вызвана одним или более осложнениями (например, дыхательная недостаточность, сердечно-сосудистый коллапс, почечная недостаточность, аритмии, тромбоэмболии, ДВС). Почечная недостаточность является причиной смерти в 50% случаев.

Клинически он отличается от злокачественной гипертермии и не является аллергической реакцией. Средний возраст пациентов составляет 40 лет. Летальность приблизительно равна 10%.

Злокачественный нейролептический синдром характеризуется изменением психического состояния, мышечной ригидностью, гипертермией и автономной гиперактивностью, которые развиваются при приеме некоторых нейролептиков. Клинически злокачественный нейролептический синдром подобен злокачественной гипертермии. Диагноз ставится по клиническим проявлениям. Лечение должно быть инвазивным и поддерживающим.

Определение злокачественного нейролептического синдрома включает:

• А: развитие тяжелого оцепенения и гипертермия на фоне лечения нейролептиками;
• В (два или более симптомов): сильная потливость, дисфагия, тремор, недержание, расстройство сознания, мутизм, тахикардия, повышенное давление крови, лейкоцитоз, повышенный уровень креатинкиназы, указывающий на поражение мыши.

Причины злокачественного нейролептического синдрома

Причиной развития этого синдрома может стать прием различных антипсихотиков и антиэметиков. Общим для всех препаратов фактором является снижение дофаминергической трансмиссии, однако эта реакция не аллергическая, а скорее идиосинкразическая. Этиология и механизм неизвестны. Факторы риска включают прием высоких доз препарата, быстрое повышение дозировки, парентеральное введение и переход от приема одного потенциально причинного препарата к другому.

Злокачественный неролептический синдром также может развиться у пациентов, прекращающих прием агонистов леводопы и дофамина.

Лекарственные препараты, которые могут вызвать заболевание:

• Галоперидол
• Фенотиазины
• Локсапин
• Тиоксантины
• Препараты, истощающие запасы допамина
• Метоклопрамид
• Тетрабеназин
• Отмена леводопы или амантадина

Симптомы и признаки злокачественного нейролептического синдрома

• Мышечная ригидность, сопровождаемая ранним возникновением дисфагии и дизартрии (96%).
• Экстрапирамидные симптомы (псевдопаркинсонизм), тремор (90%).
• Кататония: немота (95%).
• Нарушение сознания вплоть до комы.
• Повышение активности КФК и ACT в крови (97%).
• Лихорадка (в редких случаях выше 40 °С), развивающаяся при появлении ригидности.
• Синдром может развиться в течение нескольких часов после начала лекарственной терапии, но обычно развивается в течение недели.
• Он также может возникнуть при увеличении дозы препарата, который пациент раньше хорошо переносил.

Чаще всего симптомы начинают проявляться в течение первых 2 нед лечения, но могут проявиться как раньше, так и спустя много лет.

Четыре характерных симптома обычно развиваются в течение нескольких дней и часто в следующей последовательности:

• изменение психического состояния. Обычно самым ранним проявлением является изменение психического состояния, часто делирий, сопровождающийся резким возбуждением, которое может прогрессировать до стадии летаргии или отсутствия реакций (отражающей энцефалопатию);
• нарушение двигательной функции. У больных может развиться генерализованная тяжелая мышечная ригидность (иногда в совокупности с тремором, приводящим к ригидности по типу «шестеренки» или, реже, листании, хореи или другие аномалии. Рефлексы обычно снижены;
• гиперемия: обычно температура тела >38°С и часто >49°С;
• автономная гиперактивность, повышается автономная активность, что может приводить к развитию тахикардии, различных форм аритмии, тахикардии и транзиторной гипертензии.

Злокачественный нейролептический синдром: осложнения

• Рабдомиолиз.
• Почечная (15%) и печеночная недостаточность.
• Судорожные подергивания наблюдают редко.
• Сердечно-сосудистый коллапс.
• ДВС-синдром.
• Дыхательная недостаточность.

Дифференциальная диагностика злокачественного нейролептического синдрома

• Злокачественная гипертермия.
• Тепловой удар.
• Другие причины кататонии.
• Тиреотоксический криз.
• Феохромоцитома.
• Гипертермия, вызванная приемом лекарственных препаратов и наркотиков (кокаин, LSD, фенциклидин, амфетамин, трициклические антидепрессанты и ацетилсалициловая кислота).

Подозрение на диагноз должно основываться на результатах клинического обследования. Ранние проявления можно пропустить, поскольку у пациентов с психозами можно не обратить внимания на изменение психического состояния или не придать им значения.

Другие нарушения могут давать такую же клиническую картину.

• Серотониновый синдром может вызывать мышечную ригидность, гипертермию и автономную гиперактивность, но обычно причиной этих расстройств является прием СИОЗС, и у пациентов развивается гиперрефлексия. Повышение температуры тела и мышечная ригидность менее тяжелые, чем при злокачественном нейролептическом синдроме. Тошнота и диарея могут предшествовать развитию серотонинового синдрома.
• Злокачественная гипертермия и отказ от перорального приема баклофена могут дать клиническую картину, подобную таковой при злокачественном нейролептическом синдроме, но обычно их легко дифференцировать по анамнезу.
• Системные инфекции, включая сепсис, пневмонию и инфекцию ЦНС, могут привести к изменению психического состояния, гипертермии, тахипноэ и тахикардии, но негенерализованным нарушениям двигательной функции. Кроме того, в отличие от большинства инфекций, при злокачественном нейролептическом синдроме и нарушения двигательной функции обычно предшествуют гипертермии.

Подтверждающих тестов нет, но пациентам необходимо пройти исследование на наличие осложнений, включая анализ на уровень электролитов сыворотки, азот мочевины крови, содержание кальция, магния и креатинкиназы, моноглобулинов в моче, а также обычно выполняют нейровизуализацию и анализ цереброспинальной жидкости. Можно выполнить ЭЭГ, чтобы исключить неконвульсивный эпилептический статус.

Лечение злокачественного нейролептического синдрома

• Быстрое охлаждение организма, контроль возбужденного состояния и другие инвазивные поддерживающие мероприятия.
• Отменить провоцирующие вещества/препараты
• Стабилизировать систему кровообращения; при гипотонии и признаках эксикоза/вазодилатации, введение жидкости
• Обеспечить функцию дыхания: дача кислорода пациентам в состоянии помутненного сознания, в случае коматозных пациентов - ранняя интубация (в том числе как защита от аспирации), установка желудочного зонда
• Дантролен (мышечный релаксант)
• Амантадин
• Бромокриптин.

Прием причинного препарата прекращают и осложнения лечат с помощью поддерживающей терапии в отделении интенсивной терапии. Тяжелая гипертермия лечится весьма агрессивно, обычно посредством насильственного охлаждения. Некоторым больным может потребоваться трахеальная интубация и индуцированная кома. Для контроля возбужденного состояния можно назначать внутривенное введение высоких доз бензодиазепинов. Можно использовать дополнительную медикаментозную терапию, хотя ее эффективность не была доказана клиническими испытаниями. При гипертермии можно назначать дантролен. Бромокриптин или, альтернативно, амантадин можно назначать перорально или вводить через назогастральный зонд, что поможет восстановить дофаминергическую активность. Это состояние может не поддаваться даже безотлагательному и агрессивному лечению, а после лечения показатель смертности составляет приблизительно 10 - 20%.

Двигательные нарушения сопровождают многие заболевания - как соматические, так и поражающие психику человека. Они отличаются разнообразием клинических проявлений и форм. Одним из самых распространенных является нейролептический синдром, который сопровождает некорректное использование некоторых лекарственных средств. Антипсихотические препараты способны вызывать множество двигательных расстройств, которые для удобства диагностики и терапии объединены в единую группу.

При остром течении подобного нарушения лечение заключается в отмене медикамента, вызвавшего появление состояния. При этом если средство используется длительное время, то возможно формирование опасных для жизни осложнений, справиться с которыми удается не всегда.

Причины развития нейролептического синдрома

Проблема выявляется как осложнение приема лекарственных средств, оказывающих воздействие на работу центральной нервной системы. В редких случаях симптоматику способны вызвать и препараты, не влияющие на кору головного мозга. Нейролептический синдром вызывают следующие факторы:

1. Имеющиеся в анамнезе неврологические заболевания повышают риск развития недуга. Это связано с уже присутствующими нарушениями работы нейронов и усугублением положения при приеме лекарств.
2. Основной причиной возникновения подобной симптоматики является использование нейролептиков. Эти средства распространены в психиатрии для купирования основных проявлений расстройств высшей нервной деятельности. Применять их следует осторожно, согласно инструкции и указаниям врача.
3. Такое вещество, как метоклопрамид, входящее в состав препарата «Церукал», употребляется при борьбе со рвотой. При некорректном дозировании он может провоцировать развитие злокачественной формы нейролептического синдрома, лечение которого не всегда возможно.

Классификация и основные признаки

Первые симптомы поражения диагностируются как в течение 2–3 часов после приема соответствующих препаратов, так и спустя несколько суток с начала курса. Максимального проявления клиническая картина достигает в течение 14–30 дней. Классическими признаками нейролептического синдрома является триада мышечная ригидность-повышение температуры-психические отклонения. Однако симптоматика этого нарушения отличается разнообразием. Существуют специальные медицинские рекомендации для диагностики и интерпретации подобных патологий. В литературе описана и определенная последовательность развития признаков. Первоначально возникает ригидность мышц, после чего в течение нескольких часов формируется повышенная температура тела. Это предположительно связано с изменением метаболических процессов. Последними регистрируются психические отклонения, выражающиеся в сонливости или возбуждении. В тяжелых случаях пациенты страдают от бреда и галлюцинаций.

Изменения работы нейронов сказываются и на функциях сердечно-сосудистой системы. У человека поднимается артериальное давление, возникают учащенный пульс, тахипноэ и усиленное потоотделение. При отсутствии лечения максимальная интенсивность проявлений регистрируется на третьи сутки.

Брадикинезия

Подобная симптоматика формируется на фоне приема нейролептиков, причем клинические признаки регистрируются в течение первой недели использования лекарственных препаратов. Наиболее характерно для лиц пожилого возраста. Отмечают расстройства речи, тревожность и агрессивность, реже - подавленность и депрессию, а также затрудненность движений. Пациенту трудно контролировать работу мышц, в связи с чем ему требуется помощь для перемещения.

Паркинсонизм

Этот вид синдрома наиболее распространенный. Несколько лет назад подобные последствия приема нейролептиков считались нормальными и, по мнению многих врачей, свидетельствовали об успешности проводимой терапии. На сегодняшний день известно, что данное предположение ошибочно. Расстройство произвольных движений, которое является основным симптомом болезни Паркинсона, возникает при применении некоторых нейролептиков. У пациентов регистрируется тремор мышц, ухудшается мелкая моторика, движения становятся медленными и скованными. При своевременной отмене или снижении дозы лекарственных средств нейролептический синдром проходит и не вызывает осложнений, поскольку организму удается вывести соединение из крови без утраты функций нейронов. Однако в случае хронических нарушений подобная клиническая картина сохраняется у человека до конца жизни и приводит к инвалидизации.

Острая дистония

Для данного процесса характерно резкое начало. Он формируется на фоне приема антипсихотических препаратов, причем осложнение может возникнуть уже в первый день использования средства. При этом в большинстве случаев формированию острого состояния способствуют уже имеющиеся нарушения работы внутренних органов, сопровождающиеся эндокринопатиями, метаболическим дисбалансом и неврологическими проблемами. Чаще дистония диагностируется у молодых представителей мужского пола. Она проявляется спазмами мышц шеи, причем двигательное расстройство сказывается и на мимике. Пациенты непроизвольно делают гримасы, запрокидывают голову. Постепенно процесс распространяется на весь корпус. Человек принимает странные и неудобные позы, извивается. При этом руки и ноги остаются не вовлеченными. Спазмы скелетной мускулатуры настолько сильные, что сопровождаются интенсивной болью и провоцируют формирование растяжений и вывихов. Купирование приступов достигается симптоматическим лечением и отменой нейролептиков.

Акатизия

Это расстройство, в отличие от предыдущего, более характерно для женщин. Данная клиническая картина формируется как на начальном этапе использования соответствующих препаратов, так и при их длительном приеме. Особенно распространены данные нейролептические проблемы при некорректной дозировке медикаментов в сторону увеличения количества действующего вещества. В редких случаях они представляют собой синдром отмены нейролептиков. Пациенты жалуются на непрекращающееся и усиливающееся чувство дискомфорта или боли. Они страдают от сильнейшей потребности активно двигаться и искать удобную позу. Такому человеку трудно усидеть на месте. Симптомы могут исчезать и самопроизвольно. Зачастую подобное расстройство сочетается и нейролептической депрессией, поскольку причиняет пациенту сильный дискомфорт.

Злокачественный нейролептический синдром

Затяжное течение нарушения приводит к усугублению клинической картины. Во многих случаях свести на нет последствия патологии становится невозможно. У больных развивается такое опасное состояние, как злокачественный нейролептический синдром. Осложнение наиболее характерно при приеме препаратов, блокирующих дофаминовые рецепторы. Вся трудность в борьбе с этим недугом заключается в необратимости происходящих изменений. Даже при оказании своевременной и неотложной помощи выздоровление пациента остается под вопросом. Симптомы данного вида нейролептического синдрома сходны с проявлениями таких проблем, как ишемический инсульт головного мозга, злокачественные опухолевые поражения, тяжелые отравления и сепсис. Подобное осложнение в 15% случаев заканчивается летально.

Диагностика

Точных методов, позволяющих подтвердить нейролептический синдром, на сегодняшний день не существует. Поскольку в большинстве случаев клиническая картина спровоцирована приемом лекарственных препаратов, то их отмена положительно сказывается на самочувствии пациента. К сожалению, данный способ не всегда применим, поскольку при злокачественном течении процесса требуется быстрая медицинская помощь. Врачи прибегают к симптоматической терапии и стабилизации состояния человека, после чего проводится тщательный сбор анамнеза для выяснения перечня принимаемых пострадавшим препаратов.

Гематологические тесты, как правило, неспецифичны и свидетельствуют лишь о повреждении мышечной ткани, а также о развитии воспалительной реакции. Инструментальные и визуальные методы диагностики тоже не дают значимых результатов.

Лечение

Основная борьба с нейролептическим синдромом заключается в отмене препарата, который вызвал развитие патологии. После выведения медикамента из организма исчезают и двигательные нарушения. Для облегчения состояния пациента применяется симптоматическая терапия, основанная на использовании транквилизаторов. Эти препараты снижают мышечный тонус и способствуют расслаблению, а также имеют успокоительное действие. Наиболее популярны «Диазепам», «Лоразепам» и «Хлордиазепоксид».

Лечение показывает высокие результаты при госпитализации пациента. В специализированных учреждениях персонал способен обеспечить должный уход, а также мобильную помощь. В стационарных условиях производят и коррекцию электролитных нарушений за счет внутривенных инфузий. Это способствует более быстрому выведению продуктов обмена нейролептиков и улучшению состояния пациента. Для контроля суточного диуреза требуется установка уретрального катетера. При серьезном повышении температуры применяются антипиретики и нестероидные противовоспалительные средства. Используются и антиоксиданты, такие как «Мексидол», защищающие нервную ткань от отрицательного воздействия недостаточной концентрации в крови кислорода. Если во время приступа судорог пациент навредил себе, то после стабилизации состояния может потребоваться операция по остеосинтезу или репозиции переломов и вывихов.

Прогноз и профилактика

Исход заболевания зависит от своевременности оказания медицинской помощи и индивидуальных особенностей пациента. При быстрой отмене нейролептиков удается избежать осложнений состояния. Профилактика сводится к соблюдению рекомендаций врача и контролю состояния человека, принимающего антипсихотические средства.

– неврологические нарушения, возникающие вследствие приема нейролептиков и других средств, влияющих на дофаминергические рецепторы. Наблюдаются двигательные расстройства: паркинсонизм, тики, гиперкинезы, стереотипии, двигательное беспокойство, дрожание туловища и конечностей. Диагноз выставляется на основании анамнеза (прием нейролептиков), неврологического обследования и данных дополнительных исследований, проводимых для исключения заболеваний со сходной симптоматикой. Лечение нейролептического синдрома - отмена или уменьшение дозы нейролептика, фармакотерапия для устранения возникших нарушений.

Общие сведения

Нейролептический синдром (нейролептические экстрапирамидные расстройства) – неврологические расстройства, возникающие при лечении антипсихотиками. Отличаются большим разнообразием, могут быть острыми или хроническими. В первые годы применения нейролептиков (в основном – аминазина) экстрапирамидные расстройства были настолько распространенными, что специалисты даже считали их обязательным следствием фармакотерапии и признаком, по которому можно оценивать эффективность того или иного препарата. В последующем, после более детального изучения принципов действия антипсихотиков и появления лекарственных средств нового поколения (атипичных нейролептиков) эта точка зрения была признана неверной.

Несмотря на уменьшение распространенности данного синдрома, проблема возникновения экстрапирамидных расстройств при лечении антипсихотиками не теряет своей актуальности. Исследователи утверждают, что каждый третий случай развития паркинсонизма обусловлен приемом лекарственных средств. Нейролептический синдром ухудшает качество жизни больных, влечет за собой снижение или утрату трудоспособности и негативно влияет на социализацию. Лечение нейролептического синдрома осуществляют специалисты в области психиатрии и неврологии .

Причины и классификация нейролептического синдрома

Причины развития нейролептического синдрома окончательно не выяснены. С учетом свойств антипсихотиков психиатры и неврологи предполагают, что неврологические расстройства провоцируются блокадой дофаминовых рецепторов и последующими компенсаторными реакциями, обуславливающими нарушение баланса нейротрансмиттеров и разрушение связей между таламусом и подкорковыми структурами. Нейролептический синдром может возникать при использовании любых нейролептиков, однако некоторые нарушения чаще выявляются при терапии типичными антипсихотиками.

С учетом времени появления различают три разновидности нейролептического синдрома: ранний, затяжной и хронический. Ранние экстрапирамидные расстройства появляются в первые дни лечения и исчезают после прекращения приема антипсихотиков. Затяжной нейролептический синдром диагностируется при продолжительной лекарственной терапии, нарушения исчезают в течение нескольких месяцев. Хронические экстрапирамидные расстройства развиваются при многолетней терапии и иногда сохраняются на протяжении всей жизни. С учетом преобладающей симптоматики выделяют пять видов нейролептического синдрома: нейролептический паркинсонизм, острая дистония, акатизия, поздняя дискинезия и злокачественный нейролептический синдром.

Клинические формы нейролептического синдрома

Нейролептический паркинсонизм

Является самой распространенной разновидностью нейролептического синдрома. Выявляется у 15-60% больных, получающих антипсихотические средства. Обычно возникает на начальном этапе лечения. Чаще наблюдается у пожилых женщин. Факторами риска являются когнитивные расстройства, курение, ЧМТ , сахарный диабет , органические поражения ЦНС и наличие случаев болезни Паркинсона в семье.

Острая дистония

Острая дистония возникает сразу после начала лечения или увеличения дозы. Вероятность развития нейролептического синдрома увеличивается при кокаинизме , алкоголизме , органической патологии ЦНС, гипокальциемии, нарушении функции щитовидных и паращитовидных желез. Чаще страдают молодые мужчины. Наблюдаются неврологические нарушения в виде медленных или быстрых непроизвольных движений. Вначале внезапно появляются мышечные спазмы в области головы и шеи. Возможно гримасничанье, высовывание языка, запрокидывание головы и т. п. Иногда развиваются ларингоспазм, фарингоспазм и обструкция дыхательных путей.

В последующем в насильственные движения вовлекаются мышцы туловища. Больной переразгибает спину в поясничном отделе, изгибается вправо или влево, иногда скручивается. Руки и ноги, как правило, не задействованы или мало задействованы. Спазмы часто причиняют боль и бывают настолько выраженными, что становятся причиной вывиха суставов . Выраженный ларингоспазм может представлять угрозу для жизни больного. Для устранения нейролептического синдрома уменьшают дозу или отменяют антипсихотик, вводят антихолинергические препараты.

Акатизия

Акатизия может начинаться как сразу после начала лечения (ранняя акатизия), так и на фоне длительной терапии (поздняя акатизия). Факторами риска являются женский пол, средний возраст, алкоголизм, лечение большими дозами препаратов, резкое увеличение дозы и использование типичных нейролептиков. Иногда эта форма нейролептического синдрома возникает после отмены или снижения дозы лекарственного средства и исчезает после возобновления терапии или увеличения дозы.

Данная патология проявляется непреодолимой потребностью в движении для устранения дискомфорта и внутреннего беспокойства. Больные ерзают, раскачиваются, переминаются, качают или стучат ногой, поглаживают голову, поправляют одежду и пр. Состояние тяжело переносится, может провоцировать депрессию и попытки суицида . Дифференциальный диагноз нейролептического синдрома проводят с другими неврологическими расстройствами, психозами и ажитированной депрессией. Лечение – отмена или снижение дозы антипсихотика. Иногда назначают антихолинолитики, бензодиазепины, бета-блокаторы и антигистаминные препараты. При неэффективности лекарственной терапии используют ЭСТ.

Поздняя дискинезия

Эта разновидность нейролептического синдрома возникает спустя несколько месяцев или лет после начала терапии. Факторами риска являются пожилой возраст, острый нейролептический синдром, женский пол, сахарный диабет, постклимактерический период, аффективные расстройства , болезнь Паркинсона у родственников, органические поражения головного мозга, курение, алкоголизм, использование типичных нейролептиков, большие дозы препаратов, прерывистое медикаментозное лечение и ЭСТ.

Вначале появляются непроизвольные движения лицевых мышц. Пациент высовывает язык, чмокает, облизывает губы, совершает сосательные или жевательные движения, гримасничает, надувает щеки. В тяжелых случаях возможны нарушения дыхания, ларингоспазм и фарингоспазм. В последующем в процесс вовлекаются туловище и конечности. Больной раскачивает и скручивает корпус, сгибает и разгибает кисти и пальцы стоп. Из-за мышечных спазмов ходьба искажается, приобретает причудливый характер.

Обычно нейролептический синдром не прогрессирует, неврологические нарушения выражены слабо или умеренно. Реже наблюдаются выраженные расстройства, становящиеся причиной инвалидизации пациентов. Поздняя дискинезия негативно влияет на самовосприятие, вызывает тревогу, гнев, стыд и чувство вины, затрудняет социализацию, может провоцировать депрессию, суицидальные намерения и действия. Лечение – отмена или уменьшение дозы нейролептика. Эффективность других способов лечения при данной форме нейролептического синдрома пока не удается точно оценить. Обычно психиатры используют холинолитики, антиоксиданты, бета-блокаторы, большие дозы витаминов и ботулинический токсин.

Злокачественный нейролептический синдром

По различным данным, злокачественный нейролептический синдром выявляется у 0,1-3,2% больных, получающих антипсихотики в условиях стационара. Может провоцироваться любыми нейролептиками и развиться на любом этапе лечения, однако чаще всего возникает в первую неделю терапии. Факторами риска являются истощение, нарушения водно-солевого обмена, аллергии, органическая патология ЦНС, деменция , ЧМТ, алкоголизм, инфекционные заболевания, высокая температура и влажность окружающей среды, ЭСТ, большие дозы или быстрое повышение дозы антипсихотиков.

Сопровождается выраженной гипертермией, вегетативными расстройствами (потливостью, гиперсаливацией, учащением пульса и дыхания, нестабильностью АД, недержанием мочи), повышением тонуса мышц и расстройствами сознания . Психические проявления могут варьировать от тревоги и возбуждения до спутанности сознания, острой почечной или печеночной недостаточности , отека легких , аспирационной пневмонии , шокового легкого, легочной эмболии , острой сердечной патологии, эпилептиформных припадков или инфекционных осложнений.